FORMA: 14-04

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO

1. PENSION

2. ASIGNACION

INVALIDEZ

VEJEZ

SOBREVIVIENTE

N:

3. INDEMNIZACION

NUPCIAS

FUNERARIA

INVALIDEZ

UNICA

VEJEZ

SOBREVIVIENTE

OTRA

ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA UNICA INFORMACION QUE DEBERA SUMINISTRAR EL INTERESADO
DATOS DEL ASEGURADO CAUSANTE
NOMBRES:

4.

APELLIDOS:

6.

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRES:

APELLIDOS:

9. ESTADO CIVIL:
SOLTERO CASADO

14.

15.

5.

DIVORCIADO

VIUDO

10. FECHA
DIA

DE NACIMIENTO:
MES

11.

EDAD:

12.

7.

CEDULA DE IDENTIDAD N:

PARENTESCO CON ASEGURADO:

8.

NACIONALIDAD:

13. ACTUA
PROPIO

AO

DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA:

DOCUMENTOS QUE ANEXA

NUMERO DEL ASEGURADO

EN NOMBRE:
DE OTROS

TELEFONO:

16. FIRMA

DIA

DEL SOLICITANTE:

ACTA DE MATRIMONIO

FECHA DE
SOLICITUD

ACTA DE TESTIGOS

LUGAR:

MES

AO

CEDULA DE IDENTIDAD DEL ASEGURADO (copia)

17.

CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE HIJOS(s) 14 a 18 aos

SOLO PARA USO DEL IVSS

OFICINA LOCAL:

REMITIDO A CARACAS
OFICIO N

FECHA
DIA

MES

AO

CONSTANCIA DE TRABAJO (F: 14-100)

DECLARACION DE ACCIDENTE

RECIBIDO POR:

INFORME MEDICO DE INVALIDEZ

RECIBIDO EN EL IVSS, CARACAS:

Por:

OTRA(s) CEDULA(s) DE IDENTIDAD (copia)

PARTIDA DE DEFUNCION
PARTIDA DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO
PARTIDA DE NACIMIENTO DEL CONYUGE o CONCUBINA
PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los) HIJO(s)
SELLO FECHADOR

SELLO FECHADOR

PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los) HERMANO(s)

TARJETA DE SERVICIO
JUSTIFICATIVO JUDICIAL

18. OBSERVACIONES:

DOS/06.2004

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EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

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