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TABLA DE CONTENIDO
1. JUSTIFICACIN ............................................................................................................................. 1
2.
OBJETIVO ................................................................................................................................ 2
3.
DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES ...................................................................... 2
3.1
EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................ 2
3.1.1
Factores condicionantes y determinantes de la transmisin......................................... 2
3.1.2
Factores de proteccin .................................................................................................. 2
3.2
DEFINICION DE LA ENFERMEDAD .................................................................................. 2
3.2.1
Descripcion clinica ......................................................................................................... 2
3.2.1.1
Complicaciones ...................................................................................................... 2
4.
POBLACION OBJETO............................................................................................................. 3
5.
CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN ................................................................................ 3
5.1
DIAGNSTICO .................................................................................................................... 3
5.1.1
Criterios y elementos de diagnstico, clasificacin ....................................................... 3
5.1.1.1
Leishmaniasis cutnea........................................................................................... 3
5.1.1.2
Leishmaniasis mucosa ........................................................................................... 4
5.1.1.3 Leishmaniasis visceral ............................................................................................................ 4
5.1.2
Diagnstico diferencial................................................................................................... 5
5.1.2.1
Leishmaniasis cutnea........................................................................................... 5
5.1.2.2 Leishmaniasis mucosa ............................................................................................................ 5
5.1.2.3 Leishmaniasis visceral ............................................................................................................ 5
5.2
TRATAMIENTO ................................................................................................................... 5
5.2.1
Primer nivel de atencin ................................................................................................ 5
5.2.1.1
Medicamentos de primera eleccin. ...................................................................... 5
5.2.1.2 Criterios de remisin al Segundo Nivel. .................................................................................. 5
5.2.2
Segundo nivel de atencin ............................................................................................ 6
5.2.2.1
Presentacin de los medicamentos ....................................................................... 6
5.2.2.2 Vas de administracin ............................................................................................................ 6
5.2.2.3 Esquemas de tratamiento ...................................................................................................... 6
5.2.2.4
Tratamiento de casos especiales........................................................................... 7
5.2.2.5 Efectos txicos ........................................................................................................................ 7
5.2.2.6 Seguimiento pos-tratamiento. ................................................................................................. 7
5.2.2.7 Criterios de curacin. .............................................................................................................. 8
5.2.3
Tercer nivel de atencin ................................................................................................ 8
5.2.3.1 Criterios de Remisin al Tercer Nivel...................................................................................... 8
5.2.3.2 Tratamiento. ............................................................................................................................ 8
5.3
ACTIVIDADES DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA ...................................................... 9
5.3.1 Objetivo ...................................................................................................................................... 9
5.3.2 Definicin de casos .................................................................................................................... 9
5.3.2.1 Caso probable ......................................................................................................................... 9
5.3.2.2 Caso confirmado ..................................................................................................................... 9
5.3.2.3 Caso descartado ..................................................................................................................... 9
5.3.3 Deteccin de casos .................................................................................................................... 9
5.3.3.1 Vigilancia pasiva...................................................................................................................... 9
5.3.3.2 Vigilancia activa....................................................................................................................... 9
5.3.4 Notificacin ................................................................................................................................. 9
5.3.4.1 Notificacin inmediata individual: ............................................................................................ 9
5.3.4.2 Notificacin inmediata colectiva: ............................................................................................. 9
BIBLIOGRAFA...................................................................... ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
1. JUSTIFICACIN
La Leishmaniasis es en Colombia una enfermedad de inters en salud pblica considerando su gran poder
epidmico, la gravedad de las lesiones que produce y la posibilidad de ser evitable mediante medidas
preventivas y acciones regulares de vigilancia y control. En los ltimos cinco aos (1994- 1998) se han
reportado en promedio alrededor de 5.000 casos nuevos de Leishmaniasis en Colombia, siendo una
patologa endmica en casi todo el territorio colombiano, una vez que hay reas endmicas en todos los
departamentos, con excepcin de San Andrs Islas, Atlntico y el distrito de Santaf de Bogot. Se estima
que en el pas existen alrededor de 10 millones de personas en riesgo, siendo la transmisin principalmente
rural.
En el pas se presentan las tres formas clnicas de la enfermedad, siendo la ms frecuente la cutnea (95%
de los casos). La leishmaniasis visceral es endmica principalmente en el Valle del Ro Magdalena y sus
tributarios, existiendo focos sinantrpicos bien estudiados en el Tolima, Huila, Cundinamarca, Bolivar,
Crdoba y Sucre Frente a esta problemtica, que se revela de gran magnitud, se hace necesaria la elaboracin
y presentacin por parte del Ministerio de Salud, de la Gua para la atencin de la Leishmaniasis en Colombia,
en lo que ha venido trabajando el equipo tcnico del Ministerio y del Instituto Nacional de Salud (INS), bajo la
revisin de expertos de trayectoria en la materia, reconocidos por la Asociacin Colombiana de Sociedades
Cientficas y la Asociacin Mdica Colombiana (AMC).
2.
OBJETIVO Ofrecer un diagnstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado que garantice la
remisin las lesiones y la mejora del cuadro clnico, permita prevenir las complicaciones y secuelas y evitar
muertes asociadas a cuadros de la forma visceral de la enfermedad.
3.
DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES La gua para la atencin de la leishmaniasis, da
cuenta del conjunto de actividades procedimientos e intervenciones orientadas a la proteccin especfica, el
diagnstico y el tratamiento de las personas que padezcan alguna de las formas de esta enfermedad.
3.1
EPIDEMIOLOGIA
3.1.1 Factores condicionantes y determinantes de la transmisin
El territorio nacional situado por debajo de los 1.750 metros s.n.m con clima clido, humedad relativa
adecuada,. temperatura media entre 25 y 30C presenta condiciones geo-ecolgicas adecuadas para la
transmisin de la enfermedad en focos ubicados en bosques tropicales primarios, con abundancia de
reservorios y vectores; bosques secundarios, selva hmeda tropical, bosque seco tropical y de galeras.
Estos lugares ofrecen la mayor variedad de lugares de descanso, y en ellos habitan la mayora de las
especies. El suelo es el microhbitat ms usado por los flebtomos para posarse, igualmente, las hojas de
pequeos arbustos y plantas, troncos de arboles, guaridas de mamferos, etc. Cuando el hombre entra a
estas reas eco-epidemiolgicas favorables se infecta. Las migraciones poblacionales que se realizan en
lugares enzoticos, aumentan las probabilidades de infeccin del hombre que penetra a estos lugares dada
la interaccin del hombre con los reservorios y los vectores de los parsitos. La colonizacin de reas
semiforestales, el movimiento de tropas insurgentes y militares, y la explotacin extensiva y desordenada de
recursos naturales y la malas condiciones de vida de la poblacin son los principales condicionantes de
produccin de la enfermedad. En Colombia se han encontrado flebtomos desde el nivel del mar hasta
2.640 metros de altura. Se han descrito 125 especies vlidas de Lutzomya y han sido incriminadas como
vectores Lu. trapidoi con Leishmania panamensis; Lu.umbratilis con Leishmania guyanensis; Lu. spinicrasa
con Leishmania braziliensis; Lu. evansi con leishmania infantun; Lu.flaviscuetela con Leishmania
amazonensis y Lu. harmanni con Leishmania colombiensis. El principal vector de Leishmania chagasi es la
Lu. longipalpis, la cual se encuentra distribuida en regiones ridas y semiridas de la regin del valle del ro
Magdalena y sus tributarios, con gran adaptacin al ambiente peridomstico. Los reservorios encontrados
han sido Choloepus hoffmani, Metachirus nudicaudatus, Didelphis marsupialis, Rattus rattus, Akadon sp y
Choendu sp. El reservorio ms importante de Leishmaniasis visceral es el perro.
3.1.2 Factores de proteccin
Despus de realizados los estudios entomolgicos y una vez identificadas las caractersticas de los vectores
se deben implementar medidas como:
Proteccin personal y de viviendas
Despejar de maleza y rboles los alrededores de viviendas y caminos.
Construir los establos, cocheras y gallineros alejados de las viviendas.
Utilizacin de toldillos con orificios menores de 1 mm, impregnados con deltametrina
Colocacin de mallas protectoras y mallas metlicas en puertas y ventanas de las vivendas.
3.2
DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
3.2.1 Descripcion clinica
Las Leishmaniasis son Zoonosis que afectan la piel, las mucosas o vsceras, resultan del parasitismo de los
macrfagos por un protozoario flagelado del gnero Leishmania, introducido al organismo por la picadura de
un insecto flebotomneo. La leishmanisis cutnea americana es una enfermedad polimorfa de la piel y de las
membranas mucosas. Comienza con una ppula que se agranda y tpicamente se transforma en lcera
indolora. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples y, ocasionalmente, no ulceradas y difusas. Pueden
cicatrizar espontneamente en trmino de semanas o meses o persistir durante un ao o ms . La
leishmaniasis visceral es una enfermedad crnica generalizada. Se caracteriza por fiebre,
hepatoesplenomegalia, linfadenopata, anemia, leucopenia, trombocitopenia y debilidad progresiva. La fiebre
tiene comienzo gradual o repentino, es persistente e irregular, a menudo con dos exacerbaciones al da.
3.2.1.1 Complicaciones
En algunas personas, algunas especies parsitas se diseminan y producen lesiones de mucosas, incluso
aos despus que ha curado la lesin cutnea primaria. Estas secuelas, que afectan los tejidos
nasofarngeos, se caracterizan por destruccin tisular progresiva y a menudo por la presencia de pocos
parsitos; pueden ser muy desfigurantes. La ocurrencia de las lesiones cutneas despus de la cura
aparente puede observarse en forma de lceras, ppulas o ndulos en la lcera original cicatrizada o muy
cerca de ella. En presencia de un cuadro clnico manifiesto de leishmaniasis visceral, si no es tratado, por lo
comn culmina con la muerte.
4.
POBLACION OBJETO
Poblacin afiliada a los regmenes contributivo y subsidiado que reside o que circula por reas endmicas de
leishmaniasis y a todas las personas con diagnstico de cualquiera de las formas de esta enfermedad.
5.
CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN
5.1
DIAGNSTICO
5.1.1 Criterios y elementos de diagnstico, clasificacin
5.1.1.1 Leishmaniasis cutnea
Las formas clnicas varan desde lesiones cerradas como ppulas, ndulos y placas que pueden ser de
aspecto verrugoso hasta las formas abiertas como la lcera franca, la lcera vegetante. La lcera tpica es
redondeada, de bordes elevados, eritematosos, acordonados, con centro granulomatoso, limpio y base
infiltrada. Regularmente son indoloras, de crecimiento lento y se asientan sobre piel sana. Cuando hay
sobreinfeccin bacteriana se tornan dolorosas, de fondo sucio, secrecin purulenta, recubiertas por costra de
aspecto melisrico, eritema en su periferia y signos inflamatorios locales.
Ante la sospecha clnica o
epidemiolgico de leishmaniasis es necesario visualizar el parsito para corroborar el diagnstico. Para ello
existen diversos mtodos de complejidad variable pero siempre se debe buscar el parsito en cualquiera de
ellos.
5.1.1.1.1
Examen directo
El examen directo es un mtodo rpido, econmico y de fcil realizacin en unidades de salud con recursos
mnimos. Su sensibilidad vara de acuerdo con el tiempo de evolucin de la lesin (a menor tiempo de
evolucin mayor sensibilidad) y de acuerdo con la tcnica de la toma y coloracin de la muestra, la
capacitacin del personal que realiza su lectura y el inters que se tenga por parte de la entidad y de quien
lee las lminas. En general puede decirse que la sensibilidad del examen directo es de un 85% a 90% en
pacientes cuya enfermedad no supere los cuatro meses de evolucin.
5.1.1.1.2
Reaccin de Montenegro.
Es la prueba intradrmica de sensibilidad tarda que generalmente comienza a hacerse positiva hacia la
cuarta semana despus de la exposicin al parsito, aunque algunos pacientes demoran hasta 8 a 12
semanas en hacerlo. Permanece positiva de ah en adelante. Se utiliza con varios fines: estudio
epidemiolgico y mtodo diagnstico complementario.
El antgeno de Montenegro (leishmanina) es una mezcla de parsitos inactivados de las especies L.
6
panamensis y L. amazonensis a una concentracin de 1 x 10 clulas/ml. Es producido por el Laboratorio de
Parasitologa del Instituto Nacional de Salud y distribuido a travs de las Direcciones de Salud. Para
0
conservar su actividad debe almacenarse en refrigeracin a 4 C. En el segundo nivel de atencin se debe
realizar los procedimientos de comprobacin diagnstica de mayor complejidad que no es posible realizar en
el primer nivel, o cuando los primeros procedimientos de diagnstico para identificar el parsito (frotis) han
resultado negativos, pero la sospecha clnica-epidemiolgica es alta. En este nivel es adems importante
realizar los procedimientos de comprobacin diagnstica de casos con sospecha de leishmaniasis mucosa y
visceral.
5.1.1.1.3
Biopsia de piel.
La biopsia es un procedimiento til en el estudio de las leishmaniasis y debe llevarse a cabo despus de que
en el estudio del frotis de las lesiones no fue posible comprobar la presencia del amastigote. Su utilidad,
adems, radica en que:
Se realiza con relativa facilidad y se puede remitir desde cualquier lugar para examen en los centros
adecuados.
Establece un diagnstico concluyente al demostrar los parsitos.
Determina otros procesos con los cuales se confunde la enfermedad clnicamente.
Sugiere el diagnstico de leishmaniasis an si los organismos no son demostrables
5.1.1.1.4
Otros mtodos diagnsticos
Existen otras pruebas con grados variables de complejidad, costos y sensibilidad, que slo es posible
realizar en centros especializados de atencin o investigacin y por lo tanto no estn al alcance de unidades
de salud con recursos mnimos. Por ello su utilidad es limitada y depende de consideraciones especficas
para casos particulares.
Cultivos: No existe un nico medio que sirva para aislamiento de todas las especies de Leishmania ya que
stas difieren en su capacidad de crecer in vitro. Por esto, se han desarrollado diversos medios tales como
el NNN, el medio de Seneijke o el medio de LIT. El cultivo se utiliza para obtener grandes cantidades de
Frecuencia
Diaria
Diaria
Diaria
Duracin
del
Tratamiento
20 das
28 das
28 das *
* Hasta un mximo de 40 das, de acuerdo con los criterios de curacin, relacionados ms adelante. En caso
de no respuesta, debe emplearse un medicamento alterno. Todos stos pacientes deben ser estabilizados
hidroelectrolticamente.
Cuadro 2. Clculo de la posologa de las Sales Antimoniales Pentavalentes segn el peso
CANTIDAD EN CC.
CANTIDAD EN CC.
CANTIDAD EN CC.
R
R
R
PESO EN KG.
GLUCANTIME
PENTOSTAM
PENTACARINAT
15
3.5
3.0
1.0
25
6.0
5.0
1.6
35
7.5
7.0
2.3
45
10.0
9.0
3.0
55
12.5
11.0
3.6
65
15.0
13.0
4.2
75
17.5
15.0
4.9
85
20.0
17.0
5.5
95
22.5
19.0
6.2
R
La Anfotericina B, viene en frasco ampolla de 50 mg. para diluir en Dextrosa en Agua Destilada al 5 %.
La va de administracin de la Anfotericina B, debe ser endovenosa en infusin, para diluir en Dextrosa en
Agua Destilada al 5 % y su uso exclusivamente hospitalario. La dosificacin de Anfotericina B se
esquematiza
en
el
Cuadro
4.
Cuadro 4. Administracin de la Afotericina B en la Leishmaniasis mucosa y visceral
Forma clnica
Mucosa
Visceral
Dosis diaria
0.5 a 1.0mg/K/da
0.5 a 1.0mg/K/da
Va de admn
IV en infusin
IV en infusin
Frecuencia
Diaria
Diaria
Dosis mxima
Hasta 1.5 gr.
Hasta 1.5 gr.
dosis acumulativa
dosis acumulativa
Duracin del tratamiento
20-40 das segn respuesta 20-40 das segn respuesta
clnica
clnica
5.3