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05.005 Cáncer de Pleura
05.005 Cáncer de Pleura
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ACTUALIZACIN
Cncer de pleura
R. Lasso de la Vega Gonzlez, M. D. Pineda Pineda
y R. Gonzlez Mancha
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Introduccin
La pleura est compuesta por capas de tres diferentes tejidos,
cada uno responsable de un distinto tipo de tumor. La capa
intersticial es rica en capilares y linfticos, y origen de metstasis, linfomas y leucemias. La submesotelial es una capa
fibrosa donde se origina mesotelioma fibroso localizado o tumor fibroso localizado de pleura y peritoneo, para diferenciarlo del mesotelioma propiamente dicho. Y, por ltimo la
superficie mesotelial, compuesta por clulas indiferenciadas
capaces de distinguirse morfolgicamente en clulas semejantes a las epiteliales o fibroblsticas, aunque se pueden diferenciar de stas ultraestructural e immunofenotpicamente.
Su transformacin maligna se conoce como mesotelioma difuso maligno o simplemente mesotelioma.
PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. Enfermedad relacionada
con la exposicin al asbesto e infeccin
por el virus 40 del simio (SV40). Afecta ms
a hombres por encima de los 50 aos.
Puede originarse en otras localizaciones
mesoteliales, pero es ms frecuente en
la pleura.
Diagnstico. El diagnstico es patolgico, siendo
preciso recurrir a la inmunohistoqumica para
diferenciarlo de las metstasis.
Evaluacin quirrgica. Tras el diagnstico los
pacientes suelen evaluarse con tcnicas de
imagen (TAC y/o RM de trax) y pruebas de
funcin respiratoria para definir los candidatos a
ciruga inicial, a la que puede complementar la
radioterapia.
Tratamiento sistmico. El resto de los
pacientes suelen tratarse con
poliquimioterapia si tienen un ndice de
actividad (performance status) y pronstico
vital adecuado, valorando de nuevo la ciruga
y radioterapia de ser posible. Los dems
suelen tratarse con los mejores cuidados
de soporte.
Tumores pleurales
Las metstasis son los tumores ms frecuentes de la pleura, y
en la tercera parte de las ocasiones se localizan nicamente
en la pleura visceral (tabla 1). Su origen son los carcinomas
ms frecuentes, pulmn, mama, ovario y estmago. Los sarcomas metastatizan infrecuentemente a la pleura y cuando lo
hacen suele ser en una fase tarda de la enfermedad.
La participacin de la pleura en los linfomas sistmicos
suele ser por derrame citolgicamente negativo secundario a
bloqueo linftico mediastnico. En los linfomas primarios
pulmonares el intersticio pleural puede participar como lo
hace el pulmonar, del que es indistinguible. Tambin se ha descrito el linfoma primario de caviTABLA 1
dades. Igualmente la pleura puede
Tumores pleurales
afectarse en la leucemia linfoide
Metstasis
crnica o en las crisis blsticas de la
(carcinoma/sarcoma)
leucemia mieloide crnica1.
Mesoteliomas (malignos
difusos)
El tumor fibroso localizado de
Tumor fibroso localizado pleural
la pleura, que ya hemos mencioLinfoma
nado antes, no es un mesotelioma,
Leucemia
pues no deriva de dichas clulas.
1574
Epidemiologa
El mesotelioma es un tumor que afecta a personas mayores
de 50 aos. Es ms frecuente en hombres (2 a 8:1). Su incidencia en la poblacin masculina adulta de los EE. UU. se
estima entre 7 y 13 casos por milln de habitantes1,3,4.
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CNCER DE PLEURA
TABLA 2
Localizaciones
Pleura
Peritoneo
Pericardio
Albugnea
Localizaciones
Es cinco veces ms frecuente en
pleura que peritoneo. La incidencia en las dos ltimas localizaciones es menor del 5% de todos los
casos3,4 (tabla 2).
Diagnstico
Puede hacerse por citologa del lquido pero generalmente
ser precisa una biopsia para realizar estudios complementarios a la microscopa ptica2,3. Se distinguen tres tipos histolgicos (tabla 3).
El epitelial es ms frecuente,
tiene estructuras tbulo-papilares
y en el 5% cuerpos de psammoTABLA 3
ma, para diferenciarlo de los adeTipos histolgicos
nocarcinomas es preciso recurrir a
Epitelial
la immunohistoqumica2 (tabla 4)
2
Fibroso o sercomatoso
o a la microscopa electrnica (taBifsico o mixto
bla 5).
TABLA 4
Clnica
Los pacientes suelen aquejar disnea y dolor torcico no pleurtico, constatndose derrame pleural unilateral. El lado derecho suele ser el que ms veces est afectado, un 60%, y la
enfermadad puede ser bilateral pocas veces, un 5%.
En la radiografa de trax puede verse fibrosis o placas
pleurales en el 20% de las ocasiones, adems del derrame. En
la TAC se aprecian en el 50% y en la autopsia en el 87%. El
tumor crece localmente pudiendo ocasionar sndrome de
vena cava superior, de Horner, plexopata braquial, compresin medular y disfagia. Igualmente puede infiltrar la pared
torcica produciendo dolor, esto puede estar favorecido por
las siembras a travs del trayecto de toracocentesis. En principio la pleurodesis est contraindicada, pues podra dificultar la ciruga en caso de poder hacerse.
Se ha descrito fiebre, que de ir acompaada de descenso
ponderal y del ndice de actividad (PS) se asocia a proximidad de muerte y tambin hipoglucemia. Igualmente son frecuentes las alteraciones de la coagulacin con coagulacin
intravascular diseminada, trombosis venosa profunda con o
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Mesotelioma
Adenocarcinoma
Calretinina
+++
Citoqueratina
+++
+++
Ber-EP4
0+
++
CEA
0+
+++
B72.3
Leu-M1
+++
0+
+++
TABLA 5
Mesotelioma
Adenocarcinoma
+++
+-+++
++
+ ++
+ +++
0+
Membrana basal
++
++
Glucgeno
++
0+
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TABLA 8
Pacientes
Respuestas (%)
Carboplatino
89
11
Cisplatino
73
18
Docetaxel
41
15
Doxorrubicina
51
14
Epirrubicina
69
12
Etopsido
88
Gemcitabina
60
12
Ifosfamida
83
Irinotecan
28
Metotrexate
60
37
Mitomicina
19
21
60
Paclitaxel
Rampirnase
105
Topotecn
22
Vinorelbina
29
24
ZDO473
41
Estadificacin
Slo los pacientes en estadio I, que puedan soportar una neumonectoma son sometidos a neumonectoma extrapleural,
siendo sus resultados difciles de interpretar3,4 (tabla 7).
La radioterapia puede tener un papel en la paliacin, ya
que el 67% de los pacientes irradiados responden, pero
la mayora de forma temporal. Tambin para disminuir las
recidivas tras la ciruga, aunque esto no est demostrado
adecuadamente hay grupos que lo hacen de forma sistemtica3.
Tratamiento sistmico
sta es la nica forma de tratamiento posible para la mayora de los pacientes diagnosticados de mesotelioma. Prcticamente casi todos los citostticos se han evaluado en pacientes con mesotelioma, pero pocos
han producido repuestas por encima del 20% y ninguno ha proTABLA 6
Estudios preoperatorios
longado la supervivencia, llevando al desnimo (tabla 8).
TAC y/o RM del trax
A pesar de no existir ensayos
Estudios funcionales
respiratorios
que comparen quimioterapia
Fibrobroncoscopia
contra los mejores cuidados de
Mediastinoscopia
soporte, la existencia de respuesTAC: tomografa axial
tas y sobre todo beneficio clnico
computarizada; RM: resonancia
con mejora de los sntomas y de
magntica.
TABLA 7
Estadificacin
I Tumor encapsulado por la pleura parietal: pleura, pulmn, pericardio y diafragma
II Invade pared torcica, esfago, corazn o pleura contralateral. Adenopatas
homolaterales
TABLA 9
Actividad de antifolatos
Pacientes
Respuesta
Edatrexate
20
25
IV Metstasis a distancia
Metotrexate
60
37
Pemetrexed
62
145
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Frmacos
60
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CNCER DE PLEURA
Bibliografa
TABLA 10
Nuevos agentes
Dianas
Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF)
Frmacos
SU5416
Bevacizumab
Talidomida
PTK787
Tetratiomolibdate
ZD1839
Imatinib
PK787
De la mano de los avances en el conocimiento de la biologa molecular de la enfermedad se han desarrollado otras
dianas teraputicas y frmacos dirigidos contra ellas que se
estn investigando actualmente (tabla 10).
Hasta ahora el imatinib es inactivo en un estudio fase II
de la Universidad de Chicago6-8, el tetratiomolibdate merece
futura investigacin segn otro estudio fase II de la Universidad de Michigan y el resto se continan estudiando.
61
2. Enziner FM, Weiss SW. Soft tissue tumors. 1995; chapter 30:789.
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