Duelo Complicado Por Suicidio Del Maltratador Revi PDF

DUELO COMPLICADO POR SUICIDIO DEL MALTRATADOR
Marta Santandreu Oliver

Victoria A. Ferrer Prez
Universitat de les Illes Balears
COMPLICATED GRIEF BECAUSE OF SUICIDE ABUSER

Marta Santandreu Oliver
Victoria A. Ferrer Prez
Universitat de les Illes Balears
Direccin de contacto y envo de correspondencia:

Universidad de las Islas Baleares
Facultad de Psicologa
Edificio Guillem Cifre de Colonya
Carretera de Valldemossa, KM. 7,5
(07122) Palma de Mallorca (Islas Baleares)
Correo electrnico: mrtsantandreu@gmail.com
Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 2: 39-55
Recibido Julio del 2013
Aceptado Agosto del 2013
Santandreu Oliver, M. y Ferrer Prez, V.A.
Duelo complicado por suicidio del maltratador

La violencia de gnero supone una grave problemtica social, habiendo sido
considerada recientemente por la Organizacin Mundial de la Salud como una epidemia
de carcter mundial, afectando hasta un tercio de mujeres en el mundo. Se presenta un
caso clnico donde se inicia tratamiento psicolgico para una mujer que informa de estar
padeciendo esta situacin. El maltratador haba ejercido violencia fsica y psicolgica
sobre la vctima, mostrando conductas aadidas de tipo errtico e impulsivo adems de
numerosos intentos de autolisis a lo largo de los treinta y cuatro aos de relacin.
Finalmente, el acto de suicidio consumado sucede una vez iniciado el tratamiento, lo
que precipita nuevos sntomas psicopatolgicos e incrementando el nivel de distress.
Dicha situacin, oblig a reordenar los objetivos de tratamiento y tratar de manera
prioritaria la sintomatologa ms interferente. Como tratamiento se realiz una terapia
de tipo cognitivo conductual orientada a trabajar previamente el duelo y, de manera
secundaria, las secuelas padecidas por la relacin de malos tratos. Por ltimo, se
plantean las peculiaridades que puede suponer tratar este tipo de prdida vital respecto a
otras.
Palabras clave: Violencia de gnero, suicidio, duelo complicado, tratamiento
psicolgico.
Complicated grief because of suicide abuser

Intimate Partner Violence means a serious social problem, considered recently by World
Health Organization as epidemic, concerning to one-third of women in the world. A
clinical case study of intimate partner violence and its psychological treatment is
presented. The abuser committed physical and psychological aggression against the
victim, erratic and impulsive behavior, besides suicide attempts along the thirty-fouryear relationship. Finally, the suicidal act happen once treatment started, producing new
psychopathological symptoms and increasing distress. Treatment goals were revised.
The most interfering symptoms were considered as a priority. A cognitive-behavioral
therapy was applied to treat grief in the first place, as well as psychological
consequences of intimate partner violence. Distinctive features are suggested in order to
treat this kind of loss.
Key words: Intimate partner violence, suicide, complicated grief, psychological
treatment.
Duelo complicado por suicidio del maltratador.
Duelo complicado por suicidio del maltratador

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.
Descripcin del caso
Se presenta el caso de una mujer de 53 aos de edad, casada y con dos hijos
mayores de edad. Trabaja como limpiadora del hogar. Ha realizado estudios de
graduado escolar. Actualmente vive en casa de su hija menor, la cual est realizando
estudios universitarios. Acude a consulta de manera puntual y aspecto cuidado.
Explica que ha padecido una situacin de maltrato fsico y psicolgico de treinta
y cuatro aos de evolucin por parte de su marido, el cul actualmente est de baja por
depresin y lleva sin trabajar varios meses.
Ha abandonado el hogar para vivir en casa de su hija, ante una situacin de
maltrato psicolgico.
Motivo de consulta
La paciente acude a consulta derivada desde el servicio de informacin a la
mujer del Institut Balear de la Dona, tras haberse informado con una abogada acerca de
los trmites de divorcio. Solicita tratamiento psicolgico por ansiedad y sentimiento de
culpa.
Informa de haber padecido una situacin de maltrato fsico y psicolgico de
treinta y cuatro aos de evolucin. Actualmente, ha decidido abandonar el domicilio
conyugal tras un ltimo episodio de vejaciones y amenazas.
Historia del problema
La relacin de la paciente con sus dos hijos es muy buena. No refiere haber
vivido situaciones de conflicto familiar ms all que con el padre de sus hijos. Mantiene
una buena relacin con su madre y el resto de sus hermanos y hermanas. No refiere
antecedentes de enfermedades psiquitricas ni presenta una historia de asistencia a
recursos de salud mental por lo que hubiera sido tratada. Se define como una persona
tranquila, conciliadora y cumplidora con los dems.
Los hechos informados acerca de los malos tratos padecidos se basan en
insultos, humillaciones (no sirves para nada, ests por debajo de m y eres ma
hasta el final), maltrato econmico (control del dinero, gastos e inaccesibilidad a
cuentas bancarias), prohibicin y coaccin ante la toma de decisiones, culparla, adems
de humillarla en pblico.
Explica que fue abandonada junto a su hijo (cuando ste era pequeo) en la
carretera y tuvieron que volver caminando hasta casa. Junto con estas situaciones de
maltrato psicolgico argumenta que se dieron episodios de maltrato fsico como:
bofetadas, un puetazo en el ojo derecho (que deriv en un hematoma), numerosos
empujones, apretones en los brazos y retenciones contra la pared. Tambin ha sido

amenazada con arma blanca en varias ocasiones.
No ha denunciado nunca los hechos. Cuando se le pide que defina a su pareja
explica que es un hombre muy dominante y machista, adems de muy celoso. Al mismo
tiempo cuenta como en las numerosas ocasiones que ha acudido al psiquiatra ha sido
diagnosticado de Trastorno Lmite de Personalidad y que ha hecho hasta cuatro
intentos de autolisis a lo largo de su vida, los ltimos, con una alta letalidad. De hecho,
en la ltima ocasin que lo intent, ella estaba todava conviviendo con l e intent
ahorcarse, por lo que fue ingresado en UCI resultando en un estado de coma. Tras este
ltimo episodio, qued ingresado en la unidad de psiquiatra y era visitado por ella y sus
hijos, con una frecuencia pactada con el profesional de referencia. Respecto a este
comportamiento errtico, cabe explicar que siempre la ha culpabilizado de empujarle a
tomar la decisin de hacerse dao y querer acabar con su vida. Es preguntada por el
consumo de txicos de su marido y responde que en el pasado fue consumidor de
cannabis.
Tcnicas de evaluacin. Procedimiento y recogida de datos.
a) Primera sesin
La frecuencia que se establece de terapia psicolgica es quincenal. Mientras la
realice, estar viviendo en casa de su hija sin ser obligada a tomar decisiones
concernientes a su situacin conyugal (divorcio o denuncia por violencia de gnero).
Exploracin psicopatolgica
La paciente refiere sensacin de ahogo, taquicardia, insomnio de mantenimiento,
prdida de peso y cefaleas tensionales, sentimiento de indefensin, pensamiento
negativo de tipo depresigeno (personalizacin, pensamiento dicotmico), se detecta
presencia de pensamiento mgico asociado probablemente a rasgos obsesivoides de tipo
caracterial. A partir de verbalizaciones autorreferentes impresiona de baja autoestima,
adems de intrusiones sobre acontecimientos traumticos relacionados con el maltrato
padecido, y sentimientos encontrados de culpa y pena, as como dificultad para la toma
de decisiones. Tendente al aislamiento y al llanto fcil.
b) Segunda sesin
Fase de evaluacin psicomtrica
Escala de Depresin de Beck (BDI-I Adaptacin de Vzquez y Sanz, 1999).
Consta de 21 tems para evaluar la intensidad de sntomas depresivos.Se evalan
aspectos cognitivos, conductuales y somticos de la depresin.Los autores destacan que
se trata de un instrumento vlido de deteccin y cuantificacin de sntomas depresivos.
Escala de gravedad de sntomas del Trastorno de Estrs Postraumtico
(Echebura et al., 1997). Se trata de una escala hetero-aplicada que evala la gravedad
de sntomas de estrs post-traumtico correspondiente a la estructura diagnstica del
DSM-IV-TR. Resulta sensible al cambio teraputico. Explora los tres clusters en los
que se basa la entidad nosolgica postraumtica: re-experimentacin, evitacin e hiper Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 2: 39-55
activacin. Cuenta con una sub-escala complementaria de manifestacin somtica de

ansiedad. Esta ltima escala se considera importante para orientar al terapeuta en la
eleccin de diferentes tcnicas de intervencin.
Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosemberg, 1965) tiene por objetivo
evaluar el sentimiento de satisfaccin que una persona tiene consigo misma.
Anlisis funcional y diagnstico diferencial.

A partir de la exploracin de sntomas y la aplicacin de los instrumentos
previamente descritos se confirm la existencia de un doble diagnstico: trastorno
depresivo grave y trastorno por estrs postraumtico crnico (Tabla 1).
Estmulos antecedentes
Respuestas
-Insultos
-Humillaciones (no sirves
para nada eres ma
hasta el final
-Maltrato econmico
-Amenazas de autoagresin
-Empujones
-Bofetadas y puetazo
-Retencin
-Omisin de trato.
- Intentar conciliar e iniciar
fase de luna de miel o
arrepentimiento.
-Culpabilizarla de sus
problemas de salud.
- Le explica nuevos planes
de autoagresin
responsabilizndola.
- Sistema Fisiolgico:
sensacin de ahogo,
taquicardia, prdida de
peso, cefaleas, insomnio de
mantenimiento.
- Sistema Cognitivo:
Indefensin, culpa, miedo,
intrusiones traumticas,
pena y rabia.
- Sistema Motor:
evitacin, llanto y
enlentecimiento.
Consecuencias
A corto plazo:
-Sensacin de alivio
cuando cede a sus
manipulaciones.
- Ceder significa calma y
tranquilidad (aunque sea
por un tiempo), por tanto,
se da un refuerzo
intermitente.
A largo plazo:
-No dejarle calma su
sentimiento de culpa.
-Atencin social de
familiares e hijos que se
preocupan por sus
decisiones y bienestar.
Tabla 1.- Anlisis funcional de conductas problema.
El hecho de no llevar a cabo la denuncia o bien realizar una demanda de divorcio

por miedo mantena la secuencia de violencia que reforzaba el resto de respuestas en la
vctima. Al mismo tiempo, dicha espiral de violencia (ciclo de la violencia segn
Leonor Walker), proporciona a la vctima una situacin de disonancia e incapacidad
para la toma de decisiones dada la incoherencia cognitiva, emocional y conductual del
agresor. A partir de ese momento, se produce el sentimiento de indefensin, elemento
cognitivo clave para iniciar la sintomatologa depresiva tpica en casos de violencia de
gnero.
La paciente contacta con el servicio de Psicologa 48 horas despus de la ltima
sesin de evaluacin para anunciar que su marido se ha suicidado. Explica que, ste se
person en su lugar de trabajo y le pidi que volviera con l, adems de intentar varios
gestos y caricias hacia ella incoherentes con la situacin y que sta rechaz. Se enfad
con ella por su respuesta, acusndola de nuevo y culpabilizndola de su estado de salud,
adems de indicarle que era la responsable de las intenciones autolticas que l tena
intencin de llevar a cabo. Explica que sta fue la ltima ocasin que vio a su ex pareja
con vida.
En la 3 sesin, ya habiendo fallecido su ex pareja, se realiza nuevamente una
evaluacin y exploracin de sntomas. La necesidad de realizar una intervencin por la
situacin vivida de violencia de gnero se ve agravada por una sintomatologa
tpicamente de duelo tras una prdida por suicidio definida por: pensamientos de culpa
incrementada, rabia y enfado, llanto fcil e irritabilidad. Se detecta adems una
tendencia hacia las creencias basadas en la trascendencia espiritual del fallecido y la
capacidad de este para seguir guiando su conducta. En consecuencia, la paciente
inicia numerosas conductas de evitacin para mantener la homeostasis relacionada con
un estado de nimo triste y coherente con la situacin de duelo o viudedad: no
interaccionar con hombres, evitar sonrer, e intentar hablar mucho de l para tenerle
presente. Todo ello, con el fin de neutralizar el sentimiento de culpa, aunque se da un
proceso de reforzamiento negativo subyacente que lo incrementa.
A continuacin, en la Figura 1, se presentan las puntuaciones indicativas de la
gravedad de ambos sntomas en los dos momentos temporales en los que se realiz la
evaluacin.
Figura 1.- Temporalidad sntomas depresivos, postraumticos y autoestima
35
30
25
20
Depresin
15
Estrs Postraumtico
10
Autoestima
5
0
Pre tratamiento
Suicidio maltratador
Se puede observar como todas las puntuaciones de la evaluacin inicial en

depresin, estrs postraumtico y autoestima se ven ligeramente reducidas en la
reevaluacin (que se realiz tras el suicidio). La reduccin ms significativa se produce
en el caso de los sntomas traumticos. No aparece el miedo y las re-experimentaciones
traumticas parecen ser sustituidas por intrusiones con distinta valencia afectiva,
imgenes que elicitan sentimiento de culpa y pena (episodios de viajes familiares y
ancdotas donde su expareja se mostraba divertido).
Aspectos a considerar respecto el pronstico del caso. Dificultades del proceso.

Algunas dificultades encontradas en el caso tienen que ver con la tendencia que
tiene la paciente a la supersticin y a las creencias relacionadas con lo espiritual.
Explica que cree que su marido, ya fallecido, puede ver su comportamiento, y que a ello
se debe para llevar a cabo una conducta adecuada. Ha referido que tras la prdida
reciente de su ex marido ha experimentado en varias ocasiones un sentido de presencia
aunque ste se considere dentro de la normalidad en casos de duelo y estados crnicos
de ansiedad. (Belloch, Sandn y Ramos, 1995).
Las creencias religiosas y de tipo extrasensorial aunque comnmente extendidas
pueden constituir una dificultad para la respuesta a corto plazo en el proceso de
reestructuracin cognitiva.
Por otra parte, cabe destacar la disposicin de la paciente a la personalizacin
como principal distorsin cognitiva, lo que facilita que el sentimiento de culpa residual
y frecuente en supervivientes de suicidios consumados, se vea reforzada.
Al mismo tiempo, se consideran aquellos factores que favorezcan la buena
evolucin del caso. La paciente cuenta con un buen apoyo familiar y social. Su hijo
mayor la visita durante muchos das a la semana y pasan tiempo con la familia de ste.
Su hija, est en Europa durante varios meses, con una beca Erasmus que ha decidido no
interrumpir. Hablan por telfono a diario.
Sigue trabajando como limpiadora del hogar, sin que se haya tramitado ninguna
baja laboral por parte del mdico de atencin primaria para facilitar la activacin
conductual y evitar recadas en el estado de nimo depresivo.
INTERVENCIN. OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTO.

En base a la sintomatologa actual que exhibe la paciente y de acuerdo con los
resultados de la reevaluacin en cuanto a la reduccin de sntomas, se iniciar el
tratamiento del duelo para poder abordar posteriormente la sintomatologa residual
derivada de la situacin de violencia (sntomas traumticos y prevencin de violencia).
Segn indica J. W. Worden el suicidio es la crisis de duelo ms difcil que ha
de afrontar y resolver cualquier familia (Worden, 2010). Aparecen en los
supervivientes nuevas emociones como la vergenza, la rabia y la culpa. En el
tratamiento del duelo cabe tener en cuenta el tipo de apego que mantenan la persona
fallecida y el familiar superviviente (Bowlby, 1980). En nuestro caso, un apego
inseguro, ambivalente y lleno de conflictos, lo que podra complicarlo.
Segn Beck (1976), una situacin de prdida har que se activen los esquemas y
producir la trada cognitiva. En ella radica la clave para entender la conducta de la
persona deprimida en contra de sus instintos y necesidades ms bsicas.
Cabe destacar que en la elaboracin del duelo el individuo es un agente activo
implicado en el trnsito por sus diferentes etapas (aceptar la prdida, trabajar las
emociones, adaptarse al medio sin el fallecido y recolocar emocionalmente al ser

querido que ya no est) (Kbler-Ross y Kessler, 2005).
La planificacin del tratamiento, basado en doce sesiones con periodicidad
quincenal, se realiza en base a dichas fases del duelo, con unos objetivos asociados a
tcnicas psicolgicas y tareas a realizar entre sesiones. Se le indica a la paciente en qu
consiste y se consensa su seguimiento. Todo ello queda descrito a continuacin, en la
Tabla 2.
Tabla 2.- Objetivos de tratamiento, tcnicas y tareas entre sesiones
Sesin
1
Objetivos
Tcnicas teraputicas
Tareas entre sesiones
- Evaluacin psicolgica.
- Alianza terapetica y
adherencia al tratamiento.
- Conocer el ciclo de la
violencia (Walker, 1979)
- Adherencia al tratamiento
- Activacin conductual
- Devolucin de resultados
- Evaluacin psicomtrica
- Revisin de tareas y
discusin.
- Reduccin de ansiedad
discusin.
- Modificacin de
pensamientos irracionales.
discusin.
- Abordaje de sentimiento de
culpa (hacia uno mismo y
hacia otros).
discusin.
rabia y enfado hacia el
fallecido (sentimiento de
ambivalencia).
discusin.
- Gestin del alivio por el
fallecimiento del
maltratador.
- Desactivar objetos de
vinculacin.
discusin.
culpa suscitado por
sentimientos de alivio y
desvinculacin de objetos.
- Redefinicin de la imagen
del fallecido.
- Entrevista
- Encuadre del servicio y
seguimiento de sesiones.
- Psicoeducacin en
Violencia de Gnero.
- Explicacin de AR para
llevar a cabo tareas
placenteras.
- Respiracin diafragmtica
para reducir ansiedad
fsica.
- Autoinstrucciones.
- Reestructuracin
cognitiva.
- Deteccin de
pensamientos irracionales
- Reestructuracin
cognitiva.
- Deteccin de
pensamientos de auto y
heteroacusacin.
- Reestructuracin
cognitiva.
- Deteccin de
pensamientos de rabia y
enfado.
- Informacin sobre la
situacin de violencia
vivida.
- Reestructuracin
cognitiva.
- Identificacin de objetos
de vinculacin todava
permanentes.
- AR de pensamientos
negativos asociados a la
gestin del alivio.
- Lista de objetos de
vinculacin.
- Reestructuracin
cognitiva.
- Autoinstrucciones.
- Despedirse de los objetos

de vinculacin y retirarlos
del contexto familiar
diario.
- Exposicin a fotografas
elicitadoras de recuerdos
traumticos vs. no
violentos.
- Ver las fotografas junto

con sus hijos e identificar
reaccin cognitiva,
emocional y conductual.
- Autoregistro a realizar de
tareas placenteras.
- Prctica de respiracin
diaria en fragmentos de
diez minutos.
- AR de tareas placenteras
- Respiracin diafragmtica.
- AR de tareas placenteras.
- AR de pensamientos
irracionales.
- AR de pensamientos de
culpa.
- AR de pensamientos de
culpa.
10
- Transformar memorias
traumticas en
autobiogrficas.
- Exposicin en
imaginacin a memorias
traumticas.
- Fantasa de acabar el duelo

y despedida.
- Recapitulacin de lo
vivido.
- Evaluacin del control

emocional de la paciente y
adaptacin.
- Evaluacin de sntomas
traumticos, depresivos y
autoestima.
- Post de escalas
psicomtricas.
11
12
- Acudir a lugares, ver a

personas o realizar
actividades vinculadas con
el agresor y que eliciten
sentimiento de culpa.
- Revisin de tareas
llevadas a cabo durante la
intervencin.
- Escribir una carta de
despedida al fallecido.
- Autoinstrucciones y
autorefuerzo.
Objetivos
1. Asegurar una buena alianza teraputica y adherencia al tratamiento. Se plantea
desde el primer momento cul va a ser el ritmo y objetivos a conseguir para que
sea partcipe de ello. Firma un contrato teraputico para el compromiso de la
realizacin y ejecucin de tareas. Respecto la relacin terapeuta-paciente, se
refuerzan las conductas adaptativas y se adopta una aceptacin positiva,
emptica e incondicional.
2. Reducir niveles de ansiedad. A partir de las tcnicas de respiracin
diafragmtica se pretende abordar la angustia fsica informada como dolor en el
pecho y descrito en casos de duelo como anhelo.
3. Eliminar afectividad negativa asociada a los sntomas depresivos y traumticos.
Cabe tener en cuenta la culpa, rabia y vergenza por el abandono tras el suicidio
y cmo estas emociones interceden o no en el proceso traumtico previo cuando
el agresor viva y llevaba a cabo un maltrato.
4. Extincin de las respuestas traumticas. A partir de tcnicas de exposicin en
imaginacin e in vivo se pretende provocar la extincin de aquellas conductas y
cogniciones asociadas a la culpa por el suicidio, o bien comportamientos de
evitacin o escape desarrollados por la vctima ante estmulos asociados a la
situacin de abuso.
Procedimiento
La intervencin psicolgica se llev a cabo por una sola terapeuta, mujer, en
formato individual. Las sesiones se desarrollaron a lo largo de un periodo de seis meses
a razn de una sesin quincenal. El ltimo seguimiento se realiz una vez transcurridos
seis meses desde la onceava sesin, coincidiendo con el aniversario del fallecimiento
del maltratador y en l se realiz la post evaluacin de sntomas.
El contexto donde se desarrollaron las sesiones fue un despacho individual, con
luz natural, un cmodo silln donde realizar las tcnicas de control de ansiedad y
aislamiento acstico para garantizar la confidencialidad del discurso teraputico.
Descripcin de las tcnicas teraputicas

a) Informacin relativa al proceso de duelo
Se explica a la paciente las etapas de duelo, emociones ms frecuentes y
aspectos a tener en cuenta para afrontar la prdida. Consideramos de gran importancia la
identificacin del proceso y aquello que puede suceder de aqu en adelante para tener
un mejor control sobre ello.
b) Informacin relativa al ciclo de la violencia y desigualdad de gnero.
En base al ciclo de la violencia de gnero descrito por Leonor Walker (1979), se
identifican los episodios violentos vividos. Se instruye a la paciente en deteccin de
micromachismos y estereotipos de gnero. Debe identificar todo aquello que haya
vivido con su ex pareja y ubicarlo en las distintas fases del ciclo violento: fase de
tensin, explosin y luna de miel. Habiendo informado del sentimiento de pena y culpa
creemos que para realizar una buena concienciacin debe conocer la manipulacin a la
que ha sido sometida.
c) Respiracin diafragmtica
Se realiz una primera explicacin terica acerca de los beneficios de la
respiracin abdominal. Con una mano como gua, deba hinchar el abdomen para
facilitar la activacin parasimptica y facilitar la relajacin. Deba entrenarlo en casa y
llevarlo a cabo en aquellas situaciones donde se activara la respuesta ansiosa. En el caso
que nos ocupa, se daban muchos estmulos elicitadores de respuesta fisiolgica. La
respiracin deba actuar como proceso de contracondicionamiento hasta extinguir la
respuesta.
d) Programacin de actividades
Con el objetivo de facilitar el cambio cognitivo, se propuso la programacin de
actividades desde el principio del tratamiento para facilitar la autonoma, mejorar su
motivacin y modificar pensamientos de inutilidad. Se trata de una manera progresiva
de avanzar en su independencia personal permitindose no prestar atencin al xito de
las tareas. Dada la puntuacin en sintomatologa depresiva grave al inicio del proceso, y
en base a las tcnicas conductuales de la terapia cognitiva (Beck, 1976) se consider
oportuno iniciar as el tratamiento.
e) Autorregistros
Se utilizaron AR para la programacin de actividades agradables y para la
deteccin de pensamientos distorsionados y su modificacin. Como parte del proceso de
autoinstruccin, tras la observacin de la propia conducta, sobre todo de evitacin y
escape, adems de los pensamientos de culpa y vergenza.
f) Autoinstrucciones
Considerado el contenido negativo en el discurso de la paciente donde poda
intuirse una alta afectividad negativa se la entrena en la deteccin de verbalizaciones
autoinculpatorias en su relato. Adems de todo aquel material relacionado con una

probable baja autoestima. A continuacin, se modifica el propio lenguaje para facilitar
as el cambio cognitivo. Se trata de una tcnica complementaria a la programacin de
actividades con el objetivo de modificar pensamientos irracionales.
g) Reestructuracin cognitiva
Una vez han sido detectados los pensamientos distorsionados se llevan a debate
y puesta en prctica para su desafo.
Se utiliza la tcnica de descenso vertical para hacer frente a la ansiedad
cognitiva anticipatoria que maneja la paciente con pensamientos tipo y si?. As pues
se le expone la posibilidad que pueda debatir qu sucedera si? Por qu seras la
culpable?
Los experimentos conductuales o bien registros diarios de acontecimientos que
confirmen o desconfirmen un pensamiento. Se le pide expresamente que lo haga en la
sesin 8.
h) Exposicin in vivo y en imaginacin
Al identificar los principales elementos elicitadores de ansiedad fsica y cognitiva se
programa gradualmente su exposicin hasta la extincin de la respuesta. En aquellos
casos que la paciente se mostraba motivada, se realizaban inundaciones, consistentes en
exponer a la paciente al tem correspondiente a una mayor respuesta de ansiedad.
Este tipo de tcnicas se aplicaron en imaginacin en el caso de las intrusiones de
pensamiento vinculadas con el sentimiento de culpa.
La exposicin en vivo se realiz con todas aquellas conductas evitadas hasta el
momento y que mantenan el mismo sentimiento de culpa o bien, mantenan presente al
fallecido.
Las sesiones de tratamiento
1 y 2 sesin
Se lleva a cabo una primera entrevista donde se definen los antecedentes y
consecuentes de la respuesta psicolgica y se perfilan los objetivos de intervencin. La
paciente fue informada acerca del ciclo de la violencia y se establecieron las bases para
la alianza y el compromiso teraputico.
Junto con la entrevista, se pasan las escalas de evaluacin anteriormente
descritas. El diagnstico diferencial llevado a cabo a partir de la evaluacin permite
confirmar que se trata de un trastorno depresivo mayor y trastorno por estrs
postraumtico.
En la segunda sesin, y tras haber informado la paciente del suicidio de su ex
pareja se reconduce a la paciente a nuevos objetivos de tratamiento. Para poder lleva a
cabo una contencin de la situacin de crisis, se interviene para mitigar el impacto
inmediato de la prdida. La segunda parte de la sesin est orientada a instruir a la

paciente en la confeccin del autorregistro para llevar a cabo una adecuada activacin
conductual y prevenir posible sintomatologa depresiva de mayor gravedad tras la
prdida.
3 y 4 sesin
Se pasaron nuevamente las mismas pruebas psicomtricas que en la primera
sesin para conocer el alcance de la variacin respecto a los sntomas tras el suicidio.
Con el objetivo de controlar la angustia fsica informada por el sentimiento de
culpa y la prdida se inicia psicoeducacin en control de ansiedad y prctica de
respiracin diafragmtica. Se pidi a la paciente que interrumpiera la prctica cuando no
consiguiera desactivar los sntomas de ansiedad.
En la cuarta sesin se inicia una aproximacin al continuo pensamientosentimiento-conducta y la presencia de material cognitivo de tipo irracional e intrusivo.
5 y 6 sesin
En la quinta sesin se aborda el sentimiento de culpa asociado al maltrato y a la
prdida. Recordemos que el fallecido, antes del acto suicida, responsabiliz
directamente a la paciente de su muerte: Sers la culpable de lo que me ocurra por
rechazarme.
Los pensamientos autoinculpatorios detectados aparecen a continuacin, en la
Tabla 3.
Pensamiento
Ansiedad (0-10)
Si hubiera aceptado sus disculpas y hubiera vuelto con l no se

habra ahorcado
10
Soy la responsable de su muerte, no supe ayudarle
No me merezco que hablen bien de m, no le tienen en cuenta a l
Tendra que haberle comprendido, era mi obligacin
Tabla 3.- Registro de pensamientos autoinculpatorios.
A partir del registro de estos pensamientos irracionales, se detectan conductas de

evitacin que incrementan el sentimiento de culpa a partir de un proceso de
reforzamiento negativo. A continuacin, se presentan en la Tabla 4.
Conductas de evitacin reforzadoras del sentimiento de culpa
Sonrer
Cumplidos hacia ella
Cantar alguna cancin que suene en la radio
Aceptar una actividad ociosa invitada por otra persona
Hablar con hombres
Soportar que la gente hable mal de l
Tabla 4.-Conductas de evitacin reforzadoras del sentimiento de culpa.
Tras haber detectado la cadena de conducta que elicita el pensamiento de culpa

se lleva a cabo la tcnica de Reatribucin, pidindole a la paciente que considere otras
causas de la situacin que vivi, es decir, que busque otros posibles motivos al suicidio
de su ex pareja. Adems se introduce por primera vez el concepto de derecho al rechazo
como frase gua para utilizar a lo largo del tratamiento.
En la sexta sesin se realiza el mismo proceso, para la deteccin de
pensamientos que generen rabia respecto al abandono y a la prdida. Existe un nico
pensamiento relacionado con dicha emocin: Por qu abandonaste a tus hijos cuando
ellos dieron todo por ti?.
Se aborda el sentimiento de rabia con el debate socrtico acerca de la capacidad
afectiva y de relacin que tena su pareja y lo vulnerable que era al abandono y al
rechazo. Cmo sola reaccionar l al rechazo?; Formas de tolerar o no la
frustracin del maltratador; gestin del estrs y la toma de decisiones a pesar de la
ayuda familiar objetiva; dependencia emocional del maltratador abordada desde el
mito del amor romntico.
Aplicamos la tcnica de descenso vertical preguntando a la paciente qu
hubiera ocurrido si tus hijos hubieran intentado evitar que se hiciera dao?, Qu
tipo de relacin hubiera mantenido con sus hijos si no se hubiera suicidado?, Y
contigo?.
7 y 8 sesin
Con el objetivo de desactivar objetos de vinculacin se elabora una lista (Tabla
5) con la cul trabajar entre sesiones:
Objetos de vinculacin
Pijama sobre la cama
Afeitadora y cepillo de dientes en el bao
Colonia sobre el tocador de la habitacin
Reloj de pulsera
Ropa en el armario
Tabla 5.- Objetos de vinculacin
Se le pide que guarde dichos objetos en una caja y decida guardarlos o bien
regalarlos para un uso de segunda mano a alguien desconocido.
Confrontamos el alivio que puede suponer la ausencia del fallecido, elaborando una lista
(Tabla 6) de todo aquello que ahora es ms fcil con su ausencia.
Conductas asociadas a la ausencia del fallecido y el alivio
Tomar decisiones
Equivocarme y no dar explicaciones
Hablar con todas las personas que quiera
Decir que NO
Ayudar a los dems
Tabla 6.- Conductas asociadas a la ausencia del fallecido y el alivio.
Se le pide a la paciente que lleve a cabo las conductas descritas en las Tabla 3 y
Tabla 4 como tarea entre sesiones. Debe revisar la culpa que pueda aparecer y an as,
continuar con la conducta hasta extinguir el sentimiento de autoacusacin.
9 sesin
Tras haber observado en la paciente una mayor frecuencia de material mnsico
positivo, en cuanto a la imagen y conductas del fallecido, se le pide que pueda traer
fotografas donde aparezcan escenarios o muestren imgenes relativas a episodios donde
se dieron actos relativos al maltrato (viaje conyugal, en casa), junto con otras fotografas
que mostrasen momentos conyugales o familiares totalmente opuestos (fiestas de
cumpleaos, viajes familiares o eventos sociales).
10 sesin
Considerando que la reduccin ms significativa en sntomas tras el suicidio se
dio en el material traumtico, se exploran aquellos estmulos asociados al maltrato o al
suicidio y que todava deban ser afrontados.
La mayora de conductas han sido abordadas con el tratamiento del duelo, ya que
estaban asociadas al sentimiento de culpa por hacer todo aquello que l no quera que
hiciera.
11 sesin
Se introduce la metfora de despedir un recuerdo traumtico y una respuesta de
miedo y angustia asociada al hombre con quien comparti la vida con ella durante
treinta y cuatro aos. Se le pide que la sustituya y le d la bienvenida a la imagen de su
compaero y padre de sus hijos, el cul sufri viviendo y provoc sufrimiento a los que
convivan con l, ya que opt por no intentarlo de otro modo. La despedida se facilita
con una carta de adis.
12 sesin (seguimiento)
Una vez transcurridos seis meses de la finalizacin del tratamiento, se lleva a
cabo un seguimiento para el control emocional despus de un periodo de no
intervencin. Al mismo tiempo, se realiza nuevamente la post evaluacin psicomtrica
para conocer el alcance del cambio teraputico y la medicin de efectividad teraputica.
Cabe destacar que el seguimiento coincide con el aniversario de la muerte del
fallecido, por lo que se espera cierta recuperacin espontnea de sntomas ya
probablemente extinguidos. A continuacin, en la Figura 2 se detalla la evolucin en la
sintomatologa antes, tras el suicidio y despus del tratamiento.
35
30
25
20
Depresin
15
Estrs Postraumtico
10
Autoestima
5
0
Pre tratamiento
Suicidio
maltratador
Post tratamiento
Figura 2.- Resultados del proceso de evaluacin de sntomas pre-post tratamiento
DISCUSIN Y COMENTARIOS
El tratamiento cognitivo conductual aplicado puede considerarse efectivo. El
abordaje de un caso de violencia de gnero donde el maltratador haba consumado la
amenaza de autolisis reverta especial inters a nivel clnico, puesto desconocamos
cmo se comportaban los sntomas tpicos (depresin, baja autoestima y estrs
postraumtico) tras un nuevo suceso traumtico.
La colaboracin teraputica y la inclusin de coterapeutas (hijos y amigos/as)
como modelado participante en tareas de exposicin (ver fotografas, acudir a lugares
evitados o realizar conductas prohibidas elicitadoras de pensamientos de culpa)
facilitaron el proceso.
Podramos destacar que gran parte del tratamiento psicolgico se ha centrado en
la elaboracin del duelo patolgico, aadiendo elementos a considerar relacionados con
la perspectiva de gnero y la prevencin de violencia.
Aunque los valores en autoestima se han mantenido prcticamente igual a lo

largo de todo el proceso, se opt por incluir a la paciente en un taller socioeducativo
para la mejora de la autoestima, todo ello, tras el seguimiento y finalizacin del
tratamiento individual.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Los resultados que arroja el planteamiento de objetivos y aplicacin de tcnicas
teraputicas para el proceso de duelo en Violencia de Gnero resultan satisfactorios.
Las peculiaridades aadidas de la prdida respecto a quien se ha mostrado hostil
son especiales y deben tenerse en cuenta. La relacin ambivalente y el apego inseguro
que genera van ms all de la simple prdida.
Consideramos recomendable el abordaje prioritario de aquellos sntomas que
revierten mayor gravedad. En este caso, y en primer lugar, es conveniente elaborar la
ausencia de violencia cuando siempre la hubo y por tanto, de quien la ejerca: esto es, la
ausencia del maltratador. De manera secundaria es conveniente trabajar el producto de
la violencia: el sntoma.
Resulta complejo mejorar el auto-concepto de la vctima si antes existen
pensamientos auto-inculpatorios acerca de la ausencia por quien debera haberlo
hecho mejor. Evidentemente, las circunstancias de esa ausencia, y como conciernan a
la vctima, resultarn determinantes.
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DUELO COMPLICADO POR SUICIDIO DEL MALTRATADOR

Marta Santandreu Oliver

COMPLICATED GRIEF BECAUSE OF SUICIDE ABUSER

Direccin de contacto y envo de correspondencia:

Santandreu Oliver, M. y Ferrer Prez, V.A.