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El ABC de
la anestesia
Pastor Luna Ortiz
Profesor Titular del Curso Universitario de Anestesiologa,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Departamento de Anestesia,
The American British Cowdray Medical Center;
Miembro Honorario del Colegio Mexicano de Anestesiologa.
Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiologa.
Investigador invitado del Departamento de Farmacologa del
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Editorial
Alfil
El ABC de la anestesia
Todos los derechos reservados por:
E 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9786078045242
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Dibujos:
Alejandro Rentera
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Enero de 2011
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles
con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
VI
El ABC de la anestesia
(Colaboradores)
Colaboradores
VII
VIII
El ABC de la anestesia
(Colaboradores)
Colaboradores
Dra. Thalpa Guadalupe Montoya Peuelas
Mdico Adscrito al Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC.
Captulo 27
Dr. Gerardo Ochoa Anaya
Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC.
Captulo 33
Dr. Horacio Olivares Mendoza
Mdico Adscrito, Centro Mdico ABC.
Captulo 22
Dr. Jaime Pablo Ortega Garca
Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC, Campus Santa F.
Captulos 2, 15
Dr. Enrique Pazos Alvarado
Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC.
Captulo 19
Dra. Nourghia Soraya Peredo Guzmn
Residente de Anestesia. Centro Mdico ABC.
Captulo 31
Dr. Mario A. Quintero Garca
Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulos 15, 39
Dr. Francisco Jos Ramrez Flores
Residente del Tercer Ao de Anestesiologa, Centro Mdico ABC.
Captulos 25 y 26
Dra. Sandra Raya Santoyo
Mdico Cirujano. Maestra en Ciencias Mdicas: especialidad en Investigacin Clnica.
Captulo 13
Dra. Elisa Rionda
Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulo 15
Dra. Mara Vanessa Rodrguez Prez
Anestesiologa General, Centro Mdico ABC, y Anestesiologa Peditrica por INP de la SSA.
Captulo 19
Dr. Joel Rodrguez Reyes
Mdico Adscrito, Anestesiologa y Terapia Intensiva, Centro Mdico ABC.
Captulo 18
Dr. Jorge Romero Borja
Profesor Adjunto de Anestesiologa, UNAM. Anestesia Cardiotorcica, Centro Mdico ABC.
Captulos 17, 28
Dr. Juan Pablo Snchez Rodrguez
Mdico Staff de Anestesia, Centro Mdico ABC.
Captulo 9
Dr. Gustavo Snchez Torres
Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Departamento de Instrumentacin Electromecnica.
Captulo 7
IX
El ABC de la anestesia
(Colaboradores)
Contenido
Captulo 1.
Captulo 2.
Captulo 3.
Captulo 4.
Captulo 5.
Captulo 6.
Captulo 7.
Captulo 8.
Captulo 9.
Captulo 10.
Captulo 11.
Captulo 12.
Captulo 13.
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XV
Pastor Luna Ortiz, Carlos Hurtado Reyes, Jorge Romero Borja
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Leobardo C. Ruiz Prez
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Jos Halabe Cherem
Valoracin preanestsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Carlos Hurtado Reyes, Sofa Lpez, Ildefonso Aorve Ramrez
Fisiologa respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Jaime Pablo Ortega Garca, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
Pruebas de funcin pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Edmundo Alvarado Sil
Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Marco Antonio Montes de Oca Sandoval
Farmacologa de los anestsicos intravenosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
Adalberto L. Toro Matos
La farmacognosia en el campo de la anestesiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
137
Leonardo del Valle Mondragn
Aparato cardiovascular. Una red de control vital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
147
Gustavo Snchez Torres
Frmacos vasoactivos en anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
161
Janet Aguirre Snchez
Tcnicas anestsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
169
Juan Pablo Snchez Rodrguez, Mariana G. Garca Hernndez,
Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
Manejo de la va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
183
Juan Pablo Camacho Montoya, Jos Luis Garca Flores
Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
215
Martn Martnez Rosas, Roxana Carb Zabala, Pastor Luna Ortiz
Transfusin y ahorro hemtico perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
231
Juan Antonio Covarrubias Vela, Fabiola de los Santos Crdenas, Jos Luis Garca Flores
Seleccin de literatura cientfica en anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
243
XI
XII
El ABC de la anestesia
Captulo 14.
Captulo 15.
Captulo 16.
Captulo 17.
Captulo 18.
Captulo 19.
Captulo 20.
Captulo 21.
Captulo 22.
Captulo 23.
Captulo 24.
Captulo 25.
Captulo 26.
Captulo 27.
Captulo 28.
Captulo 29.
Captulo 30.
Captulo 31.
Captulo 32.
Captulo 33.
Captulo 34.
(Contenido)
251
257
273
283
295
299
429
439
471
481
493
503
519
539
551
563
575
585
597
609
619
Contenido
XIII
629
637
653
665
677
689
701
Prefacio
Dr. Pastor Luna Ortiz, Carlos Hurtado Reyes, Jorge Romero Borja
XV
XVI
El ABC de la anestesia
(Prefacio)
Prlogo
Leobardo C. Ruiz Prez
llo de la especialidad, sino tambin la formacin de nuevos especialistas y el reconocimiento por parte de la
Academia Nacional de Medicina.
En los diferentes captulos, los autores del libro El ABC
de la anestesia cubren ampliamente los conocimientos,
tcnicas y equipo necesarios para la prctica profesional
de la especialidad, al mismo tiempo que ofrecen al paciente la seguridad necesaria en los diferentes procedimientos. La evaluacin, consulta y preparacin del paciente para la anestesia constituye hoy en da el paso
inicial y fundamental; el mdico anestesilogo conoce
con anticipacin e integralmente a la persona y de esa
manera es capaz de seleccionar la tcnica anestsica ms
segura, lo cual permite una mejor evolucin posoperatoria. El dominio de la farmacologa es fundamental para
el manejo adecuado de los medicamentos y para prever
las posibles complicaciones. Igual de importante es conocer la fisiologa cardiopulmonar, no slo para el periodo transoperatorio, sino tambin para el mejor desempeo de los anestesilogos en los servicios de cuidados
intensivos.
El manejo del dolor constituye en la actualidad un
campo de importancia capital para lograr el bienestar y
mejorar la calidad de vida de los pacientes. De ah que
sea necesario destacar el tratamiento de este sntoma, no
slo durante el acto quirrgico, sino tambin inmediatamente despus, as como en la obstetricia y en la realizacin de procedimientos diagnsticos o teraputicos.
En esta obra se le otorga la importancia debida a la
anestesia en grupos poblacionales especficos, como los
ancianos, los cardipatas y los enfermos crnicos. El
nio representa un reto especial por su vulnerabilidad,
por lo que en el captulo 19 se analiza ante diferentes situaciones y problemas.
(Prlogo)
mente en los hospitales de segundo y tercer niveles, para
de esa manera hacer realidad el Derecho a la proteccin
de la salud, consignado en la Ley Suprema de la Nacin.
Introduccin
Jos Halabe Cherem
El libro el ABC de la Anestesia engloba en sus 40 captulos los temas actualizados a los que un mdico anestesilogo se va a enfrentar en la prctica cotidiana. En cada
uno de los captulos se vierten los adelantos ms importantes para que el mdico anestesilogo brinde en forma
oportuna el mejor manejo al paciente. Este libro incluye
varios de los temas que el Programa nico de Especialidades Mdicas (PUEM) exige en el adiestramiento de un
mdico residente. Los editores del libro el Dr. Pastor
Luna Ortz, el Dr. Carlos Hurtado Reyes y el Dr. Jorge
Romero Borja, profesores del Curso de Anestesia de
Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Autnoma de Mxico, durante muchos aos
han tenido la visin de realizar este libro con la inclusin
de todos los residentes de anestesia, siempre asesorados
por un mdico anestesilogo tratante del Centro Mdico
ABC.
El Centro Mdico ABC es una institucin de asistencia privada, con una gran trayectoria acadmica, que
cuenta con 170 residentes de posgrado inscritos en la
Divisin de Estudios Superiores de la Facultad de Medi-
XIX
XX
El ABC de la anestesia
(Introduccin)
Captulo
Valoracin preanestsica
FASES DE LA VALORACIN
PREANESTSICA
Entrevista y documentacin
El primer paso en la valoracin preanestsica lo constituye la documentacin de las condiciones preexistentes
y su optimizacin.
Se inicia con la identificacin de la necesidad del
procedimiento quirrgico, el impacto que tendr el mismo sobre la condicin actual, si es urgente o no realizarlo y la anticipacin de las consecuencias en caso de que
1
El ABC de la anestesia
(Captulo 1)
Efectos adversos
Tolerancia a los frmacos anestsicos
Bradicardia, broncoespasmo, alteracin de la respuesta del sistema nervioso simptico, depresin miocrdica
Prolongacin de los efectos de los relajantes musculares
Alteracin de la respuesta del sistema nervioso simptico
Riesgo de sangrado
Tolerancia a frmacos anestsicos
Hipotensin
Arritmias cardiacas o alteracin de la conduccin
Hipocalemia, hipovolemia
Exagerada respuesta a los frmacos simpaticomimticos
Exagerada respuesta a los frmacos simpaticomimticos
Valoracin preanestsica
Otro aspecto muy importante de la entrevista preoperatoria es la oportunidad del anestesilogo para informar al
paciente y a los familiares acerca de los aspectos relacionados con el procedimiento anestsico, que en muchas ocasiones es la parte ms inquietante de la ciruga.
Deben contar con una clara explicacin sobre los riesgos
asociados con la anestesia, como son nusea, vmito,
mialgias, dao a piezas dentarias, neuropata perifrica,
arritmias cardiacas, infarto del miocardio, atelectasias,
aspiracin, evento vascular cerebral, reaccin alrgica
a medicamentos e incluso la muerte. Se debe explicar
tambin la va de administracin de los frmacos a utilizar, as como las reacciones adversas asociadas con
ellos, el tiempo de espera aproximado desde que trasladan al paciente a quirfano hasta su regreso a su habitacin, la probable presencia de dispositivos catter venoso central, tubo orotraqueal, sonda orogstrica, sonda
urinaria y catter arterial o perifrico y la existencia
de dolor posoperatorio y los mtodos para su control.
Clasificacin de riesgo
La fase de evaluacin de riesgo utiliza la informacin
obtenida por la documentacin para obtener una apre-
II
III
IV
VI
Descripcin
Paciente sano
El procedimiento quirrgico no implica alteracin
sistmica
El problema quirrgico es localizado
Enfermedad sistmica controlada
Ejemplo
Paciente sano
HAS: hipertensin arterial sistmica; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IRC: insuficiencia renal crnica;
EVC: evento vascular cerebral; PIC: presin intracraneal; SAOS: sndrome de apnea obstructiva del sueo; HAP: hipertensin arterial pulmonar;
TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilacin ventricular.
El ABC de la anestesia
(Captulo 1)
Cuadro 13. Riesgos del procedimiento quirrgico
Riesgo
Descripcin
Riesgo bajo
Ejemplo
Ciruga de catarata, artroscopia diagnstica, biopsia de
mama, cistoscopia, colonoscopia, vasectoma, circuncisin
Colecistectoma, histerectoma abdominal
Clase I: ms de 3 cm.
Clase II: de 2.6 a 3 cm.
Clase III: de 2 a 2.5 cm.
Clase IV: menos de 2 cm.
Una distancia menor de 3 cm se correlaciona con dificultad para la visualizacin en una laringoscopia directa.
Escala PatilAldreti o distancia
tiromentoniana
Tcnica: Se coloca paciente en posicin sedente; con la
boca cerrada y la cabeza extendida se mide la distancia
Valoracin preanestsica
II
III
IV
Distancia esternomentoniana
Tcnica: se coloca al paciente en posicin sedente, con
la cabeza en extensin y la boca cerrada; se valora la distancia que existe entre el borde superior del manubrio
esternal y la punta del mentn (figura 14).
S
S
S
S
Clase I: ms de 13 cm.
Clase II: de 13 a 13 cm.
Clase III: de 11 a 12 cm.
Clase IV: menos de 11 cm.
El ABC de la anestesia
(Captulo 1)
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Valoracin preanestsica
complicaciones perioperatorias. Una forma sencilla de
evaluar la capacidad funcional es preguntndole al paciente sobre su capacidad para realizar diversas tareas
o actividades, medidas como equivalentes metablicos
(MET). Un MET consiste en 3.5 mL/kg/min de oxgeno,
lo cual representa el consumo basal de oxgeno en reposo
de un hombre de 40 aos de edad de 70 kg de peso.
S Menos de 4 METS: paciente que se cuida por s
mismo. Se desplaza por toda la casa. Hace trabajos
livianos en casa, como sacudir y lavar platos. No
llega a subir un piso de escaleras.
S De 4 a 10 METS: sube un tramo de escaleras o una
colina. Camina a 6.4 km/h. Corre una distancia
corta. Hace trabajos pesados en casa, como mover
muebles. Participa en actividades moderadas recreativas: jugar golf o tenis, bailar.
S Ms de 10 METS: participa en deportes: natacin,
ftbol, baloncesto.
S 20 o ms METS: deportista de alto rendimiento.
La ACC/AHA menciona que los pacientes con capacidad para realizar 4 o ms METS tienen una adecuada
capacidad funcional. Sin embargo, a los pacientes que
son capaces de realizar menos de 4 METS se les debe
realizar una prueba cardiaca no invasiva.
Finalmente se debe estimar el riesgo cardiaco de un
paciente programado para ciruga no cardiaca. Lee y
col. elaboraron el ndice de riesgo cardiaco revisado
(RCIR), un sistema moderno y simple usado como predictor de complicaciones cardiovasculares en ciruga no
cardiaca. Consta de seis predictores independientes que
al sumarlos incluyen a los pacientes de bajo, intermedio
o alto riesgos (cuadro 14).
Tasa de acontecimiento
0.4 (0.05 a 1.5)
0.9 (0.3 a 2.1)
6.6 (3.9 a 10.3)
11 (5.8 a 18.4)
El ABC de la anestesia
(Captulo 1)
Ciruga no complicada en pacientes < de 40 aos de edad, con inmovilidad posoperatoria mnima, sin factores de riesgo
Cualquier ciruga en pacientes entre 40 y 60 aos de edad. Ciruga mayor en pacientes > 40 aos sin factores de riesgo. Ciruga menor en pacientes con uno o ms factores de riesgo
Ciruga en pacientes mayores de 60 aos de edad. Ciruga mayor en pacientes entre 40 y 60 aos de edad
con uno o ms factores de riesgo
Ciruga mayor en pacientes > 40 aos de edad con tromboembolismo venoso previo, cncer, estado de
hipercoagulabilidad, ciruga ortopdica mayor, neurociruga, trauma mltiple y dao espinal
Riesgo muy
alto
Factor de riesgo
(1 punto)
(2 puntos)
(3 Punto)
Edad de 41 a 60 aos
Permanencia en cama o inmovilizacin
por ms de 12 h
Tratamiento con estrgenos
Factor de riesgo
Factor de riesgo
Edad de 61 a 70 aos
Ciruga mayor
Malignidad
Valoracin preanestsica
anestsico y sobre los resultados posteriores al procedimiento, tomando siempre en cuenta el estado actual del
paciente. Posteriormente se debe evaluar la prevalencia
de patologa con base en la edad, el sexo, el lugar de origen y los factores de riesgo, incluso cuando el paciente
se encuentre asintomtico y sin diagnstico de patologa existente; solicitar una prueba de laboratorio en un
paciente con baja prevalencia y sin sntomas sera de
poca utilidad y representara un costo innecesario. Lo
siguiente que se debe hacer es considerar la especificidad y la sensibilidad de cada prueba de laboratorio que
se desee solicitar; la baja sensibilidad de las pruebas
puede brindar resultados falsos negativos y las pruebas
con baja especificidad falsos positivos que pondrn en
riesgo el xito del procedimiento quirrgico y anestsico as como el incremento del riesgo de complicaciones.
Con base en lo anterior se puede decir que actualmente no se deben solicitar pruebas de laboratorio de
manera rutinaria si el paciente se encuentra en ptimas
condiciones mdicas para realizar su vida cotidiana y el
procedimiento es de mnima invasin. Se deben solicitar en las siguientes condiciones:
Plan y optimizacin
Con base en la informacin recopilada a travs del interrogatorio, la exploracin fsica y las pruebas de laboratorio adicionales, el objetivo en esta etapa consiste en
proponerle al paciente la mejor tcnica anestsica, que
10
El ABC de la anestesia
(Captulo 1)
larios se debe suspender cinco das previos al procedimiento, ya que stos tienen propiedades antiplaquetarias y anticoagulantes. La warfarina se debe suspender
entre cuatro y cinco das antes de la ciruga y se sugiere
siempre confirmar la presencia de tiempos de coagulacin normales.
Los pacientes en los que no se pueda revertir la anticoagulacin se recomienda iniciar la administracin de
heparina de bajo peso molecular posterior a la suspensin de warfarina, ya que sta tiene una vida media de
cuatro a seis horas, lo que permite un retorno de la hemostasia a la normalidad en un corto tiempo.
En los pacientes que presentan riesgo para isquemia
cardiaca, de acuerdo con las ACC/AHA Guidelines, se
recomienda el uso de betabloqueadores antes del procedimiento quirrgico en las siguientes circunstancias,
con base en el ndice de riesgo cardiaco revisado
(RCRI):
S Pacientes con un ndice de riesgo 0: no se recomienda el uso de betabloqueador.
S Pacientes con un ndice de riesgo I: no se recomienda el uso profilctico de un betabloqueador,
a menos que la ciruga sea de alto riesgo y la capacidad funcional sea escasa.
S Pacientes con ndice de riesgo II: se recomienda el
uso de betabloqueador.
S Pacientes con ndice de riesgo III o ms: altamente
recomendado el uso de betabloqueador.
Cuando se usa un betabloqueador el objetivo consiste en
mantener una frecuencia cardiaca de 50 a 65 latidos por
minuto.
En los pacientes con enfermedad pulmonar crnica
o antecedente de importante reactividad de la va area
se recomienda el uso de broncodilatadores y esteroides
sistmicos. En los casos con antecedentes de bronquitis
crnica se puede iniciar un esquema de antibitico previo al procedimiento. Para disminuir las complicaciones posoperatorias de estos pacientes se recomiendan:
ejercicios de respiraciones profundas, espirometra incentiva y respiracin con presin positiva intermitente.
A los pacientes con tabaquismo positivo se les recomienda la suspensin del mismo antes del procedimiento quirrgico; la eliminacin de monxido de carbono
y nicotina ocurre despus de 12 a 24 h posteriores a la
suspensin; por lo que la suspensin del tabaquismo 24
h previas lograr una mejora en la oxigenacin tisular.
La suspensin del tabaquismo una o dos semanas antes
disminuir el riesgo de complicaciones de manera importante, ya que mejorar el movimiento ciliar y disminuir la produccin de secreciones.
Valoracin preanestsica
11
REFERENCIAS
12
El ABC de la anestesia
(Captulo 1)
Captulo
Fisiologa respiratoria
Jaime Pablo Ortega Garca, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
ANATOMA FUNCIONAL
DEL TRACTO RESPIRATORIO
Se extienden a travs de siete generaciones con sus dimetros disminuyendo progresivamente de 3.5 a 1 mm. A
nivel de los bronquios ms pequeos se encuentran las
ramas de la arteria pulmonar y los vasos linfticos, los
cuales se ven afectados en presencia de edema pulmonar.
Trquea (generacin 0)
Tiene un dimetro promedio de 1.8 cm y una longitud
de 11 cm. Se encuentra formada por cartlagos en forma
de U, los cuales estn unidos posteriormente por bandas de msculo liso.
Bronquiolos respiratorios
(generacin 15 a 18)
En este punto existe una transicin gradual de la conduccin al intercambio gaseoso. En las cuatro genera13
14
El ABC de la anestesia
(Captulo 2)
Msculo
liso
Bonquiolo respiratorio
primera generacin
Septum
lobar
Epitelio respiratorio
Desde la cavidad nasal hasta los bronquiolos, el tracto
respiratorio se encuentra rodeado de un epitelio seudoestratificado columnar ciliado, que es productor de clulas mucosas. En los bronquiolos, el epitelio comienza
a hacerse cuboide. Adems de las clulas productoras
de moco, que fungen como protectoras de la va area,
tambin se encuentran las clulas basales, las cebadas,
las claras y las APUD (amine precursor uptake descarboxilase) (figuras 21 y 22).
Las primeras 16 generaciones corresponden a las
vas areas de conduccin y las ltimas siete a las zonas
de transicin y respiratoria.
Las funciones del epitelio respiratorio en general
son: humidificacin del aire, limpieza de partculas nocivas y defensa contra infecciones.
Ductos
alveolares
Trquea
Z
0
Zona de conduccin
Segunda
generacin
Tercera
generacin
Sacos
alveolares
Bronquios
1
2
3
Bronquiolos
4
5
Bronquiolos
terminales
Zonas de transicin
y respiracin
Bronquiolo
terminal
Bronquiolos
respiratorios
Conductos
alveolares
Sacos
alveolares
16
17
18
19
20
21
22
23
Fisiologa respiratoria
2. Difusin de oxgeno y dixido de carbono entre el
alveolo y la sangre.
3. Transporte de oxgeno y dixido de carbono en la
sangre y en los fluidos corporales.
4. Regulacin de la ventilacin.
MECNICA VENTILATORIA
La respiracin consiste en cambios rtmicos en el volumen pulmonar a travs de neuronas respiratorias medulares. Los msculos de la faringe y la laringe controlan
la resistencia de la va area superior. El diafragma, la
parrilla costal y los msculos del cuello participan en la
inspiracin; finalmente, los msculos de las paredes abdominal y torcica son usados cuando se requiere la espiracin.
La presin en la faringe durante la inspiracin a travs de la nariz debe caer por debajo de niveles atmosfricos, a una cantidad igual al producto del flujo de gas
inspiratorio y la resistencia a ste alcanzada por la nariz.
Durante una respiracin tranquila el movimiento de
las cuerdas vocales es utilizado para el control de la
resistencia de la va area. En la inspiracin, la actividad
fsica de los msculos cricotiroaritenoideos posteriores, que actan rotando los cartlagos aritenoides, abducen las cuerdas vocales para minimizar la resistencia.
Un mayor efecto ocurre en la espiracin, cuando la actividad fsica elctrica de los msculos tiroaritenoideos
indica la aduccin de las cuerdas vocales y, por lo tanto,
hay un aumento en la resistencia. Esto ayuda a prevenir
el colapso de las vas areas inferiores.
Msculos respiratorios
de la cavidad torcica
15
La respiracin normal se lleva a cabo casi por completo a travs del primer mtodo. Durante la inspiracin,
la contraccin del diafragma empuja las superficies inferiores de los pulmones hacia abajo; posteriormente, durante la espiracin, el diafragma se relaja y las fuerzas
elsticas de los pulmones, la pared torcica y las estructuras abdominales comprimen los pulmones y expulsan
el aire. En condiciones de espiracin forzada las fuerzas
elsticas no son suficientes para lograr una espiracin
completa; los msculos abdominales desempean aqu
un papel importante, debido a que desplazan el contenido abdominal hacia los pulmones.
El segundo mtodo para expandir los pulmones se logra por medio de la elevacin de las costillas; cuando
esto sucede, la proyeccin de las costillas permite que
el esternn se mueva hacia adelante, haciendo que el
dimetro anteroposterior aumente aproximadamente 20%
en la inspiracin. Debido a esto, todos los msculos que
elevan la caja torcica se clasifican como msculos de
la inspiracin y todos los que la deprimen se clasifican
como msculos de la espiracin.
Los msculos que elevan la caja torcica son principalmente los intercostales externos y los que fungen
como secundarios son el esternocleidomastoideo el
cual eleva el esternn, el serrato anterior y el escaleno
que elevan las primeras dos costillas.
Los msculos que desplazan la caja torcica durante
la espiracin son principalmente los rectos abdominales
y los intercostales internos (figura 23).
El pulmn es una estructura elstica que tiende a colapsarse y a expulsar el aire a travs de la trquea cuando
no existe fuerza para mantenerlo inflado. El pulmn se
encuentra suspendido en la caja torcica y se encuentra
rodeado de una delgada capa, el lquido pleural, que sirve para lubricar sus movimientos dentro de la caja torcica. Existe una fuerza de succin continua por parte de
los vasos linfticos, la cual mantiene una presin negativa entre la superficie visceral de la pleura pulmonar y
la superficie parietal de la cavidad torcica.
Presin pleural
16
El ABC de la anestesia
(Captulo 2)
Msculos intercostales internos
Msculos intercostales externos
Diafragma
Msculos abdominales
Msculos accesorios
Figura 23. Accin del mayor grupo de msculos de la respiracin (intercostales, abdominales, diafragma y accesorios).
Distensibilidad pulmonar
Para que el aire pueda entrar en los pulmones es necesario que se desarrolle un gradiente de presin para vencer
las fuerzas elsticas de stos y de la caja torcica para
su expansin. La relacin entre este gradiente de presin (DP) y el aumento del volumen resultante de los
pulmones y el trax es independiente del tiempo y se conoce como distensibilidad total (CT), la cual est relacionada con la distensibilidad de los pulmones (CL),
dada principalmente por la colgena y la elastina, y la
caja torcica (CCW).
La distensibilidad total de los pulmones en un adulto
sano es de aproximadamente 200 mililitros de aire por
centmetro de agua de presin transpulmonar.
Durante una inspiracin de presin negativa o positiva de suficiente duracin el gradiente de presin trans-
Presin transpulmonar
pulmonar primero aumenta a un volumen pico y posteriormente disminuye a un valor meseta. El valor de la
presin pico transtorcico se debe a la presin requerida
para vencer la resistencia elstica y de la va area; posteriormente sta disminuye a un valor meseta, debido a
Volumen pulmonar
0.50
0.25
0
2
Presin alveolar
0
Presin (cmH2O)
2
Presin transpulmonar
4
6
Presin pleural
8
Inspiracin
Espiracin
Figura 24. Cambios en el volumen pulmonar, la presin alveolar, la presin pleural y la presin transpulmonar durante
la respiracin normal.
Fisiologa respiratoria
que, con el tiempo, el gas se distribuye hacia alveolos
ms distensibles. Por lo tanto, se requiere menor presin
para contener la misma cantidad de gas, lo que explica
la disminucin de la presin. De aqu se derivan los
tipos de distensibilidad.
La distensibilidad dinmica es el cambio de volumen
dividido entre la presin pico inspiratoria transtorcica.
La distensibilidad esttica es el cambio de volumen
dividido por la presin meseta inspiratoria transtorcica.
Los alveolos estn delimitados por una capa de lquido en forma de una superficie curvada (esfrica o cilndrica), la cual crea una tensin de superficie que mantiene a las molculas de agua ms unidas. Cuanto mayor es
la disminucin del tamao alveolar, ms aumentarn el
grado de curvatura y la tensin de superficie de retraccin.
La ley de Laplace se escribe as:
P = 2 x T/R
Trabajo respiratorio
Durante la respiracin tranquila normal toda la contraccin muscular ocurre durante la inspiracin, mientas
17
que la espiracin es mayormente un proceso pasivo causado por las fuerzas elsticas de los pulmones y la caja
torcica, almacenando esta energa potencial en los tejidos, la cual permite que el trabajo de la espiracin sea
transferido a los msculos inspiratorios.
El trabajo realizado por los msculos respiratorios es
muy pequeo en los sujetos sanos. En estas circunstancias el consumo de oxgeno de los msculos respiratorios es de aproximadamente 3 mL/min, o menos de 2%
de la tasa metablica. La eficiencia de los msculos respiratorios es de alrededor de 10%. sta se puede reducir
en mltiples condiciones de base, como enfermedades
respiratorias, deformidades, embarazo y reduccin del
volumen minuto. Cuando se requiere una mxima ventilacin la eficiencia cae a niveles tan bajos que el oxgeno adicional necesario ser completamente consumido por los msculos respiratorios.
El trabajo respiratorio se puede dividir de acuerdo
con las fuerzas que tiene que vencer:
S El trabajo requerido para expandir los pulmones
en contra de sus propias fuerzas elsticas y las de
la caja torcica, llamado trabajo elstico o de distensibilidad. El producto de ste tiene como unidad de trabajo o energa a los Joules (J), y representa la energa potencial disponible para la
espiracin.
S El trabajo requerido para vencer la viscosidad del
pulmn y las estructuras torcicas, llamado trabajo de resistencia del tejido.
S El trabajo requerido para vencer la resistencia de
la va area y el movimiento del aire hacia los pulmones.
El valor normal de trabajo respiratorio es de 0.3 a 0.65
J/L (figura 25).
Medicin de la ventilacin
La forma de analizar la ventilacin pulmonar se logra
por medio de registros de movimiento de volmenes de
aire dentro y fuera de los pulmones a travs de la espirometra.
Un espirmetro consiste en un tambor invertido sobre una cmara de agua, con el tambor contrarrestado
por un peso. En el tambor existe un gas de la respiracin,
usualmente oxgeno, y un tubo que conecta la boca con
la cmara de gas. El tambor se levanta y cae, y se realiza
un registro apropiado sobre una hoja de papel.
Para facilitar la descripcin de la ventilacin pulmonar el aire en los pulmones se ha subdividido en volme-
18
El ABC de la anestesia
(Captulo 2)
Trabajo realizado
por el pulmn con
cada respiracin
Volumen
Trabajo total residual
Trabajo elstico
Trabajo de friccin
Capacidad residual
funcional
Volumen pulmonar
Capacidad pulmonar
total
Figura 25. Trabajo respiratorio. El trabajo combinado del pulmn y la pared torcica en expansin (elstico) y la resistencia al
flujo areo (friccin) normalmente es el ms bajo al alcanzar la capacidad funcional residual.
Capacidades pulmonares
La combinacin de dos o ms volmenes dan por resultado las capacidades pulmonares:
1. Capacidad inspiratoria: volumen corriente ms el
volumen de reserva inspiratorio. Es la cantidad de
aire que una persona puede inspirar, iniciando en
Fisiologa respiratoria
19
6 000
5 000
Inspiracin 4 000
Volumen
pulmonar
(mL)
3 000
2 000
Capacidad
inspiratoria
Volumen
inspiratorio
de reserva
Capacidad
vital
Capacidad
pulmonar total
Volumen
corriente
Volumen de reserva
espiratorio
Capacidad
funcional residual
1 000
Volumen
residual
Espiracin
Tiempo
Figura 26. Diagrama que muestra los volmenes y capacidades pulmonares durante la respiracin normal y durante la inspiracin y la espiracin mximas.
INTERCAMBIO GASEOSO
Bases fisiolgicas
La difusin de un gas es el proceso mediante el cual la
transferencia neta de molculas ocurre desde una zona
de alta presin hasta una zona de menor presin.
La presin es causada por mltiples impactos de molculas en movimiento en contra de una superficie. Por
lo tanto, la presin de un gas actuando sobre la superficie de las vas areas y los alveolos es proporcional a la
sumatoria de la fuerza del impacto de las molculas de
ese gas. La presin es directamente proporcional a la
concentracin de las molculas de gas.
La tasa de difusin de cada gas es directamente proporcional a la presin causada por el gas por s solo.
Las molculas pequeas se difunden ms fcilmente
que las molculas grandes, de acuerdo con la ley de Graham, en la que se menciona que la tasa de difusin del
gas es inversamente proporcional a la raz cuadrada de
su densidad. Adems, los gases se difunden con mayor
facilidad a temperaturas ms altas.
La resistencia en la difusin est directamente relacionada con la longitud y es inversamente proporcional
al rea disponible.
Adems de la diferencia de presin, existen otros factores que afectan la difusin del gas en un fluido:
20
El ABC de la anestesia
los dos pulmones; cada alveolo tiene un dimetro promedio de 0.2 mm. Las paredes alveolares son extremadamente delgadas; entre los alveolos existe una slida
red de capilares interconectados.
Los gases alveolares estn ntimamente relacionados
con la sangre de los capilares pulmonares. El intercambio gaseoso del aire alveolar y la sangre pulmonar ocurre en las membranas de las porciones terminales de los
pulmones y no solamente en los alveolos. Todas estas
membranas en conjunto se denominan membrana respiratoria, tambin llamada membrana pulmonar.
Las capas de esta membrana respiratoria son las siguientes:
1. Capa que delimita al alveolo y que contiene surfactante que reduce la tensin superficial del lquido alveolar.
2. Epitelio alveolar compuesto de una delgada capa
de clulas epiteliales.
3. Membrana basal epitelial.
4. Espacio intersticial entre el epitelio alveolar y la
membrana capilar.
5. Membrana capilar que se fusiona con la membrana alveolar epitelial.
6. Membrana capilar endotelial.
A pesar del nmero de capas, el grosor de la membrana
respiratoria en algunas reas llega a ser de 0.2 micrmetros, pero el promedio es de 0.6 micrmetros. Mediante
estudios histolgicos se ha estimado que el total de la
membrana respiratoria en humanos adultos es de aproximadamente 70 m2.
El dimetro promedio de los capilares pulmonares es
de aproximadamente 5 mm, lo que significa que los eritrocitos tienen que ajustarse para atravesarlos, tocando
la pared capilar, por lo que el oxgeno y el dixido de
carbono no necesitan pasar a travs de grandes cantidades de plasma mientras difunden entre el alveolo y el
eritrocito. Esto tambin incrementa la rapidez de la difusin.
Los factores que determinan la rapidez del paso de un
gas a travs de la membrana incluyen:
1. Grosor de la membrana.
2. rea de superficie de membrana.
3. Coeficiente de difusin del gas en la sustancia de
la membrana.
4. Diferencia de presin parcial de gas entre ambos
lados de la membrana.
El grosor de la membrana aumenta en ocasiones, por
ejemplo, en edema del espacio intersticial de la mem-
(Captulo 2)
brana y el alveolo, por lo que los gases no pueden atravesar con facilidad. Existen enfermedades que causan
fibrosis pulmonar y pueden aumentar el grosor de ciertas partes de la membrana respiratoria. Debido a que la
tasa de difusin de la membrana es inversamente proporcional a su grosor, cualquier factor que aumente ste
de dos a tres veces de lo normal puede interferir significativamente con el intercambio de gases normal.
El rea de superficie de la membrana respiratoria
puede disminuir en varias condiciones, por ejemplo, en
la reseccin pulmonar. En el enfisema muchos alveolos
se colapsan, con la subsecuente disolucin de la pared
alveolar. Por lo tanto, las nuevas cmaras alveolares son
mucho ms amplias que las originales, pero la superficie total de membrana respiratoria disminuye aproximadamente cinco veces, debido a la prdida de dichas
paredes alveolares. Cuando el total del rea de superficie disminuye una tercera parte de lo normal, el intercambio de gases a travs de la membrana se encuentra
alterado de forma significativa.
El coeficiente de difusin de cada gas para atravesar
la membrana respiratoria depende de la solubilidad de
ste en la membrana y es inversamente proporcional a
su peso molecular. El dixido de carbono se difunde
aproximadamente 20 veces ms rpido que el oxgeno
y ste dos veces ms rpido que el nitrgeno.
La diferencia de presin a travs de la membrana respiratoria es la diferencia entre la presin parcial del gas
en el alveolo y la presin parcial del gas en el capilar
pulmonar. La presin parcial representa una medida del
total de molculas de un gas en particular chocando con
una unidad de superficie alveolar. La presin del gas en
la sangre representa el nmero de molculas que intentan escapar de la sangre en direccin opuesta. Por lo tanto, la diferencia entre estas dos presiones es una medida
de la tendencia neta de las molculas del gas para moverse a travs de la membrana. Cuando la presin parcial del gas en el alveolo es mayor que la presin del gas
en la sangre, como la del oxgeno, la difusin neta del
alveolo a la sangre ocurre; cuando la presin del gas en
sangre es mayor que la presin parcial en el alveolo,
como en el caso del dixido de carbono, ocurre la difusin neta de la sangre al alveolo.
Capacidad de difusin
de la membrana respiratoria
La habilidad de la membrana respiratoria para el intercambio de un gas entre un alveolo y la sangre pulmonar
se expresa en trminos de capacidad de difusin de la
membrana respiratoria, la cual se define como el volumen de gas que difundir a travs de la membrana cada
Fisiologa respiratoria
minuto para una diferencia de presin parcial de 1
mmHg. Los factores ya discutidos que afectan la difusin a travs de la membrana respiratoria pueden alterar
la capacidad de difusin.
Capacidad de difusin de oxgeno
Es la captacin de oxgeno dividido entre el gradiente
de presin parcial del gas alveolar a la sangre del capilar
pulmonar, expresada por la siguiente frmula:
CDO2 = captacin de oxgeno/PO2 alveolarpromedio PO2
capilar pulmonar
CDO2 = capacidad de difusin de oxgeno
21
S Las patologas.
Los cambios en las propiedades fsicas de la membrana
incluyen:
S Engrosamiento.
S Reduccin en la permeabilidad.
S Insuficiencia cardiaca crnica y edema pulmonar.
La captacin de gases por hemoglobina incluye:
S Concentracin de hemoglobina.
S Disminucin del tiempo de trnsito capilar.
Otros factores que afectan la capacidad de difusin son:
S
S
S
S
El sexo.
El ejercicio.
El origen racial.
El tabaquismo.
Factores de la perfusin en el
intercambio gaseoso
Es importante considerar la relacin que existe entre la
ventilacin y la perfusin (V/Q). Cada valor se mide en
litros por minuto. Los valores normales son de 4 L por
minuto para la ventilacin alveolar y de 5 L por minuto
para el flujo sanguneo pulmonar; por lo tanto, el ndice
normal ventilacin/perfusin es de 0.8.
La ventilacin y la perfusin no estn distribuidas de
manera uniforme.
Los alveolos no ventilados pero bien perfundidos,
presentan un ndice V/Q de cero y los alveolos bien ventilados pero mal perfundidos, un ndice infinito.
Los alveolos no ventilados (V/Q = 0) tendrn valores
de PO2 y PCO2 iguales a aquellos en la sangre venosa
mezclada, porque el aire atrapado en stos se equilibrar
con la sangre venosa. Los alveolos no perfundidos (V/Q
= 8) tendrn valores de PO2 y PCO2, que son iguales al
aire inspirado, debido a que no existe intercambio gaseoso para alterar la composicin del gas inspirado.
Los alveolos con valores intermedios del ndice V/Q
tendrn valores intermedios de PO2 y PCO2 entre los de
la sangre venosa mezclada y el gas inspirado.
En el adulto joven la ventilacin y la perfusin estn
principalmente confinadas a los alveolos con ndices
V/Q en el rango de 0.5 a 2.0. No hay distribucin medible en reas de ndices infinito (espacio muerto alveolar) o cero (cortocircuito intrapulmonar).
En una persona en posicin supina el flujo capilar
pulmonar y la ventilacin alveolar estn considerable-
22
El ABC de la anestesia
(Captulo 2)
Zona 1
PA > Pa > PV
Pa
Alveolar
PA
Arterial
Zona 2
Pa > PA > PV
PV
Venoso
Distancia
Zona 3
Pa > PV > PA Flujo sanguneo
Figura 27. Explicacin de la distribucin no uniforme del
flujo sanguneo en el pulmn.
Espacio muerto
Se considera espacio muerto a las regiones pulmonares
en las que no existe intercambio gaseoso, por lo que en
el aire espirado existe una fraccin que permanece sin
cambios.
La otra fraccin que es efectiva se denomina ventilacin alveolar; para calcularla se requiere:
Ventilacin alveolar = frecuencia respiratoria
(volumen corrienteespacio muerto)
Fisiologa respiratoria
HIPOXEMIA
Todos los componentes de la fisiologa respiratoria pueden afectar la oxigenacin de la sangre y todos, excepto
la difusin, pueden afectar de manera importante la eliminacin de CO2. A grandes rasgos, las causas de hipoxemia se pueden clasificar en hipoventilacin, alteracin en el V/Q, difusin alterada y cortocircuito de
derecha a izquierda. La hipercapnia puede ser causada
por hipoventilacin, alteracin en el V/Q y cortocircuito, aunque en la prctica la hipoventilacin es la causa
de real importancia.
Hipoventilacin
Si la ventilacin es baja en proporcin con la demanda
metablica, la eliminacin de CO2 ser inadecuada y se
acumular en el alveolo, la sangre y otros tejidos. La hipoventilacin se define como ventilacin que resulta en
una PaCO2 por encima de 45 mmHg. sta se puede presentar aun cuando la ventilacin minuto es alta si la demanda metablica o el espacio muerto aumenta por encima de la ventilacin minuto
El aumento de PCO2 reduce el espacio disponible
para el oxgeno en el alveolo. La PAO2 se puede estimar
por la siguiente ecuacin:
23
TRANSPORTE DE GASES
Alteracin en la ventilacinperfusin
Para un intercambio gaseoso ptimo la ventilacin y la
perfusin se deben igualar en todas las regiones pulmonares. En reposo, la ventilacin y la perfusin aumentan
en la parte inferior del pulmn. La perfusin aumenta
ms que la ventilacin, la diferencia entre los segmentos
ms apicales y los ms basales es de tres veces para la
ventilacin y de 10 veces para la perfusin.
Difusin alterada
La difusin alterada, al grado que reduzca la PaO2, puede ocurrir si las membranas alveolocapilares estn engrosadas y fibrosadas, as como en las enfermedades
El ABC de la anestesia
saturacin decae abruptamente y la cantidad de hemoglobina no combinada con el O2 aumenta de forma importante por cada mnima disminucin en la PO2. La
sangre venosa tiene una PO2 de aproximadamente 40
mmHg y est saturada a cerca de 75%. Debido a que la
sangre que deja los pulmones y entra en las arterias sistmicas usualmente tiene una PO2 de 95 mmHg, esta saturacin casi siempre equivale a 97%.
La sangre de una persona sana contiene aproximadamente 15 g de hemoglobina por cada 100 mL de sangre.
Cada gramo de hemoglobina puede unir un mximo de
1.34 mL de oxgeno (1.39 cuando la hemoglobina es
qumicamente pura); 15 g de hemoglobina en 100 mL
de sangre se pueden combinar con un total de 20 mL de
oxgeno si la hemoglobina est saturada a 100%.
La cantidad total de oxgeno unido con la hemoglobina en la sangre arterial sistmica, la cual est saturada
a 97%, es de alrededor de 19.4 mL por 100 mL de sangre.
En circunstancias normales, por cada 100 mL de flujo sanguneo, se transportan cerca de 5 mL de oxgeno
de los pulmones a los tejidos.
(Captulo 2)
Vol (%)
20
100
90
Sat Hb (%)
24
Sangre oxigenada
18
80
16
70
14
60
12
50
40
Sangre proveniente
de los tejidos
10
8
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100110120130140
(PO2) (mmHg)
Transporte de oxgeno
de los capilares a los tejidos
La PO2 del oxgeno es de alrededor de 104 mmHg,
mientras que la PCO2 de la sangre venosa entrando en
los capilares pulmonares es de 40 mmHg. La diferencia
de presin inicial que causa el oxgeno al difundir al
capilar pulmonar es de 10440 o 64 mmHg.
Cuando la sangre arterial alcanza los tejidos perifricos la PO2 en los capilares es de 95 mmHg.
La PO2 en el fluido intersticial que rodea los tejidos
es de cerca de 40 mmHg. Existe una diferencia de presin que causa que el oxgeno se difunda rpidamente
de los capilares sanguneos a los tejidos; la PO2 de los
capilares alcanza los 40 mmHg en el intersticio. Por lo
tanto, la PO2 la sangre que deja los capilares y entra en
el sistema venoso es de 40 mmHg aproximadamente.
La PO2 intracelular en las clulas perifricas es menor que en los capilares perifricos. Adems, existe una
distancia considerable entre los capilares y las clulas.
La PO2 intracelular normal vara entre 5 mmHg y 40
mmHg, con un promedio de 23 mmHg. Se necesitan
slo de 1 a 3 mmHg de presin para realizar los procesos
qumicos intracelulares. Esta presin es ms que adecuada y provee un amplio margen de seguridad.
Cuando el oxgeno se usa a travs de las clulas, la
mayora se convierte en dixido de carbono, aumentando la PCO2 intracelular. Debido a este aumento, el dixido de carbono difunde de las clulas a los capilares y
Fisiologa respiratoria
de ah es transportado por la sangre a los pulmones. En
los pulmones difunde de los capilares pulmonares al
alveolo, en el que finalmente es espirado.
En cada punto de la cadena de transporte el dixido de
carbono difunde en direccin opuesta a la del oxgeno;
hay que recordar que el dixido de carbono puede difundir hasta 20 veces ms que el oxgeno. Por tanto, las
diferencias de presin requeridas para causar una difusin de dixido de carbono son menores que las necesarias para que se lleve a cabo la difusin de oxgeno. Las
presiones de CO2 son aproximadamente las siguientes:
S La PCO2 intracelular es de 46 mmHg, mientras
que la intersticial es de 45 mmHg. Existe 1 mmHg
de presin diferencial.
S La PCO2 de la sangre arterial que entra en el tejido
es de 40 mmHg, mientras que la PCO2 de la sangre
venosa que abandona los tejidos es de 45 mmHg.
S La PCO2 de la sangre entrando en los capilares pulmonares al final arterial es de 45 mmHg; la PCO2
de aire alveolar es de 40 mmHg. Slo 5 mmHg de
presin diferencial causan la difusin de CO2 fuera
de los capilares pulmonares a los alveolos.
hidrgeno tiene un efecto significativo, dado que precipita la liberacin del oxgeno de la sangre en los tejidos
y promueve la oxigenacin de la sangre en los pulmones. Los cambios en el pH afectan los enlaces electrostticos que mantienen la estructura cuaternaria de la hemoglobina, de forma que se reduce su afinidad por el
oxgeno.
Estos efectos desvan la curva de disociacin a la derecha y hacia abajo, forzando al oxgeno a separarse de
la hemoglobina y, por lo tanto, aumentando la cantidad
de entrega de oxgeno a los tejidos.
En los pulmones ocurre lo contrario, cuando el dixido de carbono difunde de la sangre a los alveolos se reduce la PCO2 de la sangre y disminuyen las concentraciones de iones hidrgeno, desviando la curva de
disociacin a la izquierda y hacia arriba.
La cantidad de oxgeno que se une con la hemoglobina a cualquier PO2 alveolar aumenta, permitiendo un
mayor transporte de oxgeno a los tejidos.
Coeficiente de utilizacin
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
25
Efecto Bohr
El desvo de la curva hacia la derecha en respuesta al
aumento en el dixido de carbono sanguneo y los iones
Transporte de dixido de
carbono en la sangre
El dixido de carbono es producto del metabolismo aerobio. Es producido en su mayora en la mitocondria,
donde la PCO2 es ms alta. Desde este punto se llevan
a cabo una serie de gradientes de presin, haciendo que
pase a travs del citoplasma y el lquido extracelular
26
El ABC de la anestesia
(Captulo 2)
Una pequea cantidad de dixido de carbono tambin reacciona con las protenas plasmticas en los capilares tisulares, aunque en menor proporcin.
La cantidad de dixido de carbono que puede ser
transportado de los tejidos perifricos hacia los pulmones por la combinacin con la hemoglobina y las protenas plasmticas equivale a casi 30% de la cantidad total
transportada; esto es, 1.5 mL de CO2 en cada 100 mL de
sangre.
Efecto Haldane
Aunque la cantidad de dixido de carbono transportado
en la sangre por el grupo carbamino es pequea, la diferencia entre la cantidad de sangre venosa y arterial es de
alrededor de una tercera parte de la diferencia arterial/
venosa total.
La combinacin del oxgeno con la hemoglobina
hace que sta se convierta en un cido ms fuerte. Este
proceso desplaza al dixido de carbono de la sangre y
hacia los alveolos mediante dos formas:
1. Cuanto ms cida sea la hemoglobina, tendr menos tendencia a combinarse con el dixido de carbono.
2. La aumentada acidez de la hemoglobina tambin
causa liberacin de iones hidrgeno, los cuales se
unen a los iones bicarbonato para formar cido
carbnico; posteriormente se disocia en agua y
dixido de carbono, el cual es liberado de la sangre
hacia el alveolo y finalmente hacia el exterior.
El cido carbnico formado cuando el dixido de carbono entra a la sangre en los tejidos perifricos disminuye
el pH sanguneo. Sin embargo, la reaccin de este cido
con los amortiguadores cidobsicos de la sangre previene que aumente la concentracin de iones hidrgeno
y, por consiguiente, que el pH caiga de forma importante.
Fisiologa respiratoria
Para una dieta normal el ndice de intercambio respiratorio es de 0.825.
REGULACIN DE LA RESPIRACIN
El sistema nervioso normalmente ajusta la tasa de ventilacin alveolar a las demandas del cuerpo, as como a la
presin parcial de oxgeno y de dixido de carbono.
El centro respiratorio es un grupo de neuronas localizado bilateralmente en la mdula oblongada y el puente
del tallo cerebral. Se divide en tres colecciones mayores
de neuronas:
27
28
El ABC de la anestesia
del tratamiento en pacientes asmticos y en desrdenes restrictivos.
6. Puede ser muy sensible para evaluar la progresin
de la enfermedad, en especial si existen valores
basales obtenidos al inicio de sta, para su comparacin.
7. Es una excelente prueba para la deteccin de obstruccin crnica, pero tambin para detectar desrdenes restrictivos.
8. Debe ser parte de una evaluacin clnica inicial en
todos los pacientes adultos. Si los resultados basales son anormales en pacientes con ciertos factores
de riesgo, se debe repetir regularmente (cada uno
a cinco aos).
(Captulo 2)
como un predictor independiente de un declive subsecuente en la funcin pulmonar; por lo tanto, puede ser
usada para detectar a fumadores con riesgo alto de desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva.
Para determinar la capacidad vital espiratoria de mximo esfuerzo el sujeto debe inhalar a su capacidad total
pulmonar y despus exhalar rpida y forzosamente. El
volumen se registra en el eje de las ordenadas y el tiempo en el eje de las abscisas. La curva obtenida es la llamada capacidad vital forzada. El anlisis de la curva
permite la computacin del volumen exhalado durante
el tiempo seguido al inicio de la maniobra (volumen
espiratorio forzado o FEV1).
Tiempo (s)
0
1
Volumen espiratorio
forzado en 1 seg
2
Capacidad
vital forzada
Flujo (L/s)
Fisiologa respiratoria
29
9
8
7
6
5
4
3
1s
2
1
Capacidad vital
forzada
0
0
3
4
Volumen espirado
Figura 210. Curva espiratoria flujovolumen normal. Maniobra de espiracin forzada en la cual el flujo de aire espirado alcanza un pico en la fase temprana de la exhalacin;
posteriormente disminuye progresivamente hasta que el flujo cesa al alcanzar el volumen residual.
A pesar de estas desventajas, puede ser til en circunstancias especiales, por ejemplo, se correlaciona
bien con sujetos con disnea y es til en la evaluacin de
la tolerancia al ejercicio. Parece tener un valor pronstico en la evaluacin preoperatoria; provee de una medicin de la condicin de los msculos respiratorios que
puede ser importante en la evaluacin de la fatiga muscular, ya sea por defectos ventilatorios obstructivos o
restrictivos o por enfermedades neuromusculares especficas.
La curva flujovolumen durante la exhalacin forzada tiene una apariencia caracterstica. La curva demuestra un rpido ascenso a un flujo pico y despus un descenso lineal lento proporcional al volumen. La porcin
inicial de la curva (primeros 25 a 33% del volumen exhalado) depende del esfuerzo. Cuando el sujeto realiza
un mayor esfuerzo durante la exhalacin, asociada con
una mayor presin intratorcica, se genera un aumento
en el flujo. Esta porcin de la curva tiene un limitado uso
diagnstico, porque su aparicin depende principalmente del esfuerzo muscular del paciente ms que de las
caractersticas mecnicas del pulmn.
Despus del desarrollo del pico del flujo la curva
contina reproducindose, independientemente del esfuerzo, mientras el flujo disminuye en proporcin al volumen hasta que se alcanza el volumen residual. Para
cada punto del eje del volumen existe un flujo mximo
que no puede exceder a pesar de la presin generada por
30
El ABC de la anestesia
(Captulo 2)
fermedades del parnquima o afecciones difusas de la
va area.
La parte inspiratoria de la curva flujovolumen tiene
una gran utilidad diagnstica cuando se sospecha la presencia de alguna obstruccin de las vas areas centrales, una situacin en la cual una espirometra ordinaria
revela patrones no especficos (cuadro 21 y figura
211).
FUNCIN RESPIRATORIA
DURANTE LA ANESTESIA
La anestesia causa una alteracin en la funcin pulmonar, ya sea en la ventilacin espontnea o en la ventilacin mecnica despus de la parlisis muscular. La alteracin de la oxigenacin de la sangre ocurre en la
mayora de los sujetos anestesiados.
Efectos en la ventilacin
La reduccin en la ventilacin y la hipercapnia son instancias comunes durante la anestesia. La reduccin en
FVC
FEV1
FEV1/FVC
FEF2575
FIVC
MVV
PEF
Descripcin
Interpretacin
Capacidad vital
Volumen de aire desplazado por una exhalacin
mxima o una inspiracin mxima
Capacidad vital forzada
Volumen exhalado, forzosamente resultado de una
inspiracin mxima y una exhalacin mxima
Volumen espiratorio forzado en un segundo
Relacin FEV1/FVC
Flujo espiratorio forzado (25 a 75%)
Tasa de flujo espiratorio promedio al momento de
la mitad de la maniobra de ventilacin voluntaria
mxima
Capacidad vital forzada inspiratoria
Volumen mximo inhalado despus de una espiracin mxima
Ventilacin mxima voluntaria
Estima el desplazamiento mximo de aire por minuto, producto de esfuerzos repetidos inspiratorios y espiratorios
Flujo de pico espiratorio
Mxima cantidad de aire sostenido durante la maniobra de ventilacin voluntaria mxima
escasamente reproducible,
d ibl pues
vara con el esfuerzo y el tiempo de espiracin
Los flujos inspiratorios estn reducidos en la obstruccin
extratorcica
de llas vas
i d
areas
Fisiologa respiratoria
Normal
31
Obstruccin al flujo
Capacidad residual
funcional
Volumen residual
Figura 211. La obstruccin severa al flujo se asocia con un aumento en el volumen residual. El flujo espiratorio prolongado puede
continuar hasta que la inspiracin subsecuente y el aire alveolar son atrapados en las vas areas estrechas y cerradas. La capacidad funcional residual y la capacidad pulmonar total tambin aumentan con respecto al volumen corriente.
Patrn de contraccin de
los msculos respiratorios
La anestesia generalmente causa obstruccin de la faringe. El paladar blando cae en contra de la pared posterior de la faringe, ocluyendo la nasofaringe en la mayora de los pacientes; esto se debe probablemente a la
interferencia que existe con la accin de los msculos
tensor del paladar, palatogloso o palatofarngeo. Otros
cambios ocurren cuando el paciente intenta respirar.
Una obstruccin superior usualmente causa un colapso
secundario de la faringe. ste se debe sobre todo a una
32
El ABC de la anestesia
Atelectasias
Fueron descritas por primera vez en 1963 por Bendixen
y col. como una explicacin del incremento de la diferencia en la PO2 alveolar/arterial durante la anestesia. El
grupo de Hedenstierna, en Suecia, fue el primero en demostrar opacidades pulmonares en la tomografa computarizada de sujetos sometidos a anestesia. Su extensin se correlacion fuertemente con el cortocircuito
intrapulmonar. Ocurren en alrededor de 90% de los pacientes anestesiados, durante la ventilacin espontnea
y despus de parlisis muscular, sea con anestsicos intravenosos o inhalados.
Entre 15 y 20% del pulmn se colapsa en la base durante la anestesia y las atelectasias pueden permanecer
durante varios das en el periodo posoperatorio. Esto es
un foco de infeccin que contribuye a que se desarrollen
complicaciones pulmonares. Despus de una ciruga torcica o de bypass cardiopulmonar se puede colapsar
ms de 50% del pulmn.
Existe una relacin entre el tamao de las atelectasias
y el peso del paciente y el ndice de masa corporal. Los
pacientes obesos presentan atelectasias de mayor tamao que los pacientes con peso normal. Por otro lado, las
atelectasias son independientes de la edad.
En cambio, los pacientes con EPOC presentan un nmero menor de atelectasias. El mecanismo que previene
(Captulo 2)
a los pulmones del colapso no es claro, pero se cree que
se debe al cierre de la va area antes de que se lleve a
cabo el colapso alveolar.
Existen atelectasias por compresin, las cuales pueden ocurrir debido a cambios en la posicin de la caja
torcica y el diafragma, lo que da como resultado transmisin de una alta presin intraabdominal al trax y a
las reas de compresin del pulmn. Las atelectasias
por absorcin se desarrollan cuando una va area se
cierra total o parcialmente y el gas contenido se absorbe
en la sangre.
Prevencin de atelectasias
durante la anestesia
Existen varias intervenciones que pueden ayudar a prevenir la formacin de atelectasias o a reabrir los alveolos colapsados.
Fisiologa respiratoria
La funcin pulmonar permanece alterada en el posoperatorio y se pueden observar complicaciones pulmonares entre 1 y 2% despus de una ciruga menor y hasta
de 20% despus de una ciruga abdominal o torcica.
Resistencia de la va area
La mayora de los cambios ocurren en los componentes
pulmonares/va area ms que en la caja torcica. Adems, es comn que el incremento en la resistencia se
deba a sistemas de respiracin, vlvulas, anormalidades
en el tubo endotraqueal, conectores, etc.
Distensibilidad
La distensibilidad total del sistema respiratorio se reduce durante la anestesia de forma muy temprana, ya que
cae de un valor de 95 mL/cmH2O a 60 mL/cmH2O. Este
cambio no es progresivo. La explicacin de este mecanismo no es clara; sin embargo, se cree que se debe principalmente a la reduccin del volumen pulmonar.
33
Alteracin en la ventilacinperfusin
La eliminacin de CO2 y la oxigenacin de la sangre se
alteran en la mayora de los pacientes sometidos a anestesia. La eliminacin de CO2 se ve afectada por aumento
en el espacio muerto, que en realidad se trata de regiones
pulmonares poco perfundidas, las cuales son llamadas
regiones con ndices altos de V/Q (en donde la presin
alveolar excede la presin de la vasculatura).
La alteracin en la oxigenacin arterial durante la
anestesia se considera ms grave en los pacientes de
edad avanzada, los obesos y los fumadores.
Posicin
Debido a que la capacidad funcional residual se encuentra reducida por los efectos combinados de la posicin
supina y la anestesia, se ha estudiado cul es el efecto en
pacientes en posicin de semifowler, pero no se han encontrado datos claros de mejora en la oxigenacin. El
flujo sanguneo pulmonar se ve alterado en esta posicin debido a una posible disminucin del gasto cardiaco y una aumentada redistribucin de ste.
En la posicin en decbito lateral existen diferencias
en la mecnica pulmonar, los volmenes pulmonares y
la formacin de atelectasias entre las porciones dependientes y no dependientes del pulmn, adems de que
causan alteraciones en la ventilacinperfusin.
Se ha demostrado que la redistribucin del flujo heterognea es menor en la posicin prona.
Esto indica que pueden existir diferencias regionales
en la configuracin vascular, las cuales promueven la
perfusin de las regiones pulmonares dorsales, sin importar si se encuentran en una posicin dependiente o no
dependiente.
Obesidad
La reduccin de la capacidad residual funcional promueve el cierre de la va area en mayor proporcin que
en los sujetos sanos. El uso de altas concentraciones de
oxgeno inspirado promueve la formacin acelerada de
atelectasias en estas reas. Existe una relacin entre el
IMC y el tamao de las atelectasias durante la anestesia
y en el posoperatorio, y entre el IMC y el cortocircuito
pulmonar. La prevencin en la cada de la CRF por medio de CPAP durante la induccin de la anestesia previene o reduce la formacin de atelectasias y ayuda a mantener una mayor oxigenacin arterial. El menor tiempo
de tolerancia a la apnea durante la induccin de la anestesia, como se observa en pacientes obesos mrbidos,
puede ser prevenido por medio de PEEP o CPAP. Esto
34
El ABC de la anestesia
Anestesia regional
Los efectos ventilatorios de la anestesia regional dependen del tipo y la extensin del bloqueo motor.
Con bloqueos extensos que incluyen todos los segmentos torcicos y lumbares la capacidad inspiratoria
se reduce 20% y el volumen de reserva espiratorio se
acerca a cero. No obstante, la funcin diafragmtica se
mantiene aun en casos de extensin inadvertida de bloqueo o bloqueo sensorial por encima de los segmentos
cervicales.
La anestesia regional hbilmente manejada afecta el
intercambio gaseoso pulmonar de manera mnima. La
oxigenacin arterial y la eliminacin de dixido de carbono se mantienen de forma adecuada durante la anestesia espinal y epidural.
(Captulo 2)
se lleva a cabo con ambos pulmones colapsados y con
el paciente conectado a una bomba extracorprea. Si no
se toman precauciones de forma temprana, en el periodo
posoperatorio inmediato el pulmn se reclutar de forma lenta y ms de la mitad de los pulmones se colapsarn uno o dos das despus con un cortocircuito de 20 a
30% del gasto cardiaco.
Una maniobra de reclutamiento, que consiste en insuflar los pulmones a una presin de la va area de 30
cmH2O por un periodo de 20 seg, es suficiente para reabrir las unidades alveolares colapsadas.
Neumoperitoneo
La insuflacin de CO2 puede interferir con las funciones
cardiacas y circulatorias, as como tambin con la funcin respiratoria. El CO2 del neumoperitoneo puede
causar hipercapnia y acidosis. Los efectos directos en el
dixido de carbono y en la acidosis dan como resultado
disminucin en la contractilidad cardiaca, sensibilizacin del miocardio a los efectos arritmognicos de las
catecolaminas y vasodilatacin sistmica. Inclusive
puede haber efectos a largo plazo en el control de la respiracin.
El neumoperitoneo puede causar cambios respiratorios severos, como disminucin en la capacidad funcional residual y capacidad vital, formacin de atelectasias
y reduccin en la elasticidad respiratoria, aumento en la
presin pico, etc. Sin embargo, el cortocircuito se reduce y la oxigenacin arterial aumenta. Un mayor nmero
de atelectasias y un menor cortocircuito durante la insuflacin con CO2 indican una redistribucin eficaz del
flujo.
Fisiologa respiratoria
35
REFERENCIAS
36
El ABC de la anestesia
(Captulo 2)
Captulo
INTRODUCCIN
Las pruebas de funcin pulmonar son de especial utilidad en la evaluacin de enfermedades, como el asma y
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), y
como valoracin preoperatoria, sobre todo en los pacientes que sern intervenidos quirrgicamente. Tambin sirven como evaluacin pronstica en los pacientes
quirrgicos que sern sometidos a algn grado de reseccin pulmonar y en los pacientes con EPOC (iniciativa
mundial sobre la enfermedad pulmonar obstructiva
GOLD) o con asma o crisis asmticas. La preparacin general para dicha prueba consiste en evitar todos
los factores que puedan disminuir el mximo esfuerzo
del paciente, as como los medicamentos broncodilatadores, los cuales pueden ser aplicados de segunda intencin durante la prueba para valorar la respuesta del paciente con respecto a sus esfuerzos basales.
Las PFR difieren de otros estudios (biometras y radiografas), porque son dependientes del operador y del
esfuerzo del paciente; la prueba se deber encaminar a
la obtencin del mejor esfuerzo del paciente de acuerdo
con los consensos internacionales (ATS/ERS: American
Thoracic Society/European Respiratory Society). Para
ello se deber contar con un equipo con calibraciones in
vitro e in vivo validadas y aceptadas internacionalmente, que certifiquen la precisin y exactitud de los datos
que obtenga el equipo empleado. Hay que recordar que
las mediciones en mililitros o en litros de un gas son
afectadas por las condiciones atmosfricas, de las cua-
38
El ABC de la anestesia
ESPIROMETRA
(Captulo 3)
nos dos veces tanto en las mediciones numricas como
en la forma de las curvas, sin artefactos, como tos, doble
exhalacin, exhalacin incompleta, etc. La prueba se
lleva a cabo con el paciente sentado (de preferencia) o
de pie y se le explica y demuestra el esfuerzo que realizar y que soplar a travs de una boquilla con filtro antiviral y antibacteriano nuevo, la cual debe sellar con los
labios de forma completa, sin obstruir con la lengua y
con la nariz ocluida.
La prueba debe cumplir con los siguientes criterios:
inicio de la exhalacin inmediatamente despus de la inhalacin pulmonar total, exhalacin completa y rpida
en un solo intento durante al menos seis segundos; se
debe asegurar que la exhalacin es completa al registrar
salida de aire de 25 mL/seg o menos (EOT: end of test
criteria), visible como meseta en la curva volumen/
tiempo, y que el volumen extrapolado (EV) no sea mayor de 5% del FVC o mayor de 150 mL diferencia entre los volmenes inhalados y exhalados.
A continuacin se incluyen los valores encontrados
en la espirometra y su significado.
S FVC: capacidad vital forzada. Es el mximo volumen de aire exhalado a partir de una inspiracin
mxima, por medio de un esfuerzo mximo; tambin es definida como una maniobra de capacidad
vital exhalada en esfuerzo mximo. Se mide en litros (BTPS).
S FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer
segundo, expresado en litros (BTPS), que se mide
en una exhalacin forzada mxima desde el segundo cero de la exhalacin en mxima inhalacin hasta el segundo uno de la exhalacin.
S FEV1/FVC: explica la relacin, expresada en
porcentaje, entre el volumen espirado forzado en
el primer segundo con respecto del FVC; cuanto
ms alto es, mayor porcentaje del total es espirado
en un segundo; si es menor, significa que menos
volumen en relacin con el total sale en un segundo, debido a que se encuentra alguna obstruccin.
S FEF2575: expresa el flujo espiratorio forzado
promedio en litros por segundos (L/s), medido entre 25 y 75% del FVC, llamado flujo mximo de
la mitad de la exhalacin.
S PEF: expresa el flujo espiratorio pico o mximo,
en L/s.
Los patrones patolgicos observados y claramente distintos en la espirometra son dos: el obstructivo y el restrictivo.
El patrn obstructivo implica que la relacin FEV1/
FVC disminuya por debajo del lmite inferior de la nor-
Volumen
39
Flujo
Flujo
Flujo
Volumen
Volumen
RESPUESTA A LOS
BRONCODILATADORES
VOLMENES PULMONARES
40
El ABC de la anestesia
(Captulo 3)
TLC
ERV
Vt
FRC
IRV IRC
RV
VC
Figura 32. Vt: volumen tidal (corriente); IRV: volumen inspiratorio de reserva; IRC: capacidad de reserva inspiratoria;
ERV: volumen de reserva espiratoria; FRC: capacidad residual funcional; VC: capacidad vital; RV: volumen residual;
TLC: capacidad pulmonar total.
CAPACIDAD DE DIFUSIN DE
MONXIDO DE CARBONO (DLCO)
Es la determinacin de la capacidad de captura del monxido de carbono (CO) por parte del organismo; implica
la interaccin del sistema respiratorio, de la membrana
alveolocapilar, de la relacin V/Q y de las caractersticas del gasto cardiaco. El mtodo para realizar esta
prueba comnmente se describe como la tcnica de una
sola respiracin (single breath), aunque existen otras
tcnicas, como la de steadystate, la de intrabreath y
la de mltiples reinhalaciones; los datos se reportan en
unidades SI (mmol/min1/KPa1) o en unidades estndar (mLSTDP/min1/mmHg1) (STDP: standard
temperature, pressure and dry).
Para que sean aceptables los resultados, el equipo deber contar con pruebas de calibracin y fugas dentro de
lmites aceptados, lograr durante la prueba un volumen
inspirado (Vi) de ms de 85% del VC mayor, as como
ser alcanzado en menos de cuatro segundos; sostener dicha inspiracin durante 10 " 2 seg sin evidencia de fugas, maniobra de Valsalva o de Muller; y finalmente,
realizar una espiracin en menos de 4 seg, ya que el
tiempo de coleccin del gas espirado deber ser < 3 seg,
para obtener una muestra representativa del gas alveolar.
Al final dicha medicin se debe poner en perspectiva
con el resto de los datos de la prueba de funcin pulmonar y de los predichos para el paciente.
Los resultados posibles pueden incluir tasas de captura de CO normales, elevadas o disminuidas.
Se puede observar una reduccin de la capacidad de
difusin de monxido de carbono (DLCO) en los casos
en que se disminuye el rea pulmonar de intercambio
(VA: alveolar volume), como disminucin de la eficiencia muscular por debilidad, problemas neuromusculares o deformidades torcicas; en todo estado en que disminuya el aporte sanguneo (Vc: volume of pulmonary
capillary blood), como anemia, embolismo pulmonar,
alteraciones en la hemoglobina transportadora (HbCO,
FiO2 1.0) o incremento de la presin intratorcica (maniobra de Valsalva); y todo caso en que se modifica en
conjunto la capacidad de transporte de la membrana al-
41
REFERENCIAS
1. Miller MR, Crapo R, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F
et al.: General considerations for lung function Testing.
42
El ABC de la anestesia
2. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi
R et al.: Standardization of spirometry. Sereis ATS/ERS task
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2005;26:319338.
3. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F
et al.: Interpretative strategies for lung function tests. Series
ATS/ERS task force: standardization of lung function testing.
Eur Respir J 2005;26:948968.
4. MacIntyre N, Crapo RO, Viegi G, Johnson DC, van der
Grinten CPM et al.: Standardization of the singlebreath
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ATS/ERS task force: standardization of lung function testing.
Eur Respir J 2005;26:720735.
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(Captulo 3)
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6. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and
the American College of Chest Physicians (ACCP): ATS/
ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J
Respir Crit Care Med 2003;167:211277.
7. Pawels RA, Buist AS, Calverley PM et al.: Global strategy
for the diagnosis, management and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease: NHLBI/Who Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop
summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256 1276.
8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease:
Guidelines: workshop report; global strategy for diagnosis,
management and prevention of COPD. 2009. www.goldcopd.com.
Captulo
INTRODUCCIN
Caracterstica
Hipoxmica
Hipercpnica
Restrictiva
Cardiovascular
43
44
El ABC de la anestesia
(Captulo 4)
Ventilacin/perfusin VA/Q
La ventilacin
alveolar es nula
(efecto shunt)
Normalidad
Q
No se perfunden
los alveolos
(efecto espacio muerto)
Ha habido intercambio
gaseoso entre
alveolo y sangre
Alveolo
Q
Vena
pulmonar
Arteria
pulmonar
(Efecto shunt)
Normal
DEFINICIONES
Sndrome de insuficiencia
respiratoria aguda
Proceso inflamatorio pulmonar que condiciona insuficiencia respiratoria:
1. Inicio agudo.
45
Oxigenacin
Radiografa de trax
LPA
Aparicin aguda
Infiltrados bilaterales en la
radiografa de trax
SIRA
Aparicin aguda
Infiltrados bilaterales en la
radiografa de trax
MANIFESTACIONES
CLNICAS Y SNTOMAS
La LPA y el SIRA constituyen una condicin inflamatoria aguda en los pulmones y no una enfermedad en s
misma, por lo que siempre se debe a una enfermedad
subyacente.
La inflamacin pulmonar se produce por:
1. Lesin pulmonar directa (primaria o pulmonar).
2. Lesin indirecta (secundaria o extrapulmonar).
46
El ABC de la anestesia
La LPA/SIRA tiene tres fases, cada una con una caracterstica histolgica y cambios fisiopatolgicos, los cuales pueden ocurrir al mismo tiempo.
S Primera fase: inicio agudo de unos das a una semana, que se caracteriza por edema pulmonar no
cardiognico debido a fuga capilar.
S Segunda fase: comprende entre una y dos semanas, con una reaccin inflamatoria y la organizacin del edema (membrana hialina).
S Tercera fase: la fibrosis y los cambios estructurales de los tejidos pulmonares son dominantes.
La formacin de edema intersticial y alveolar hace que
el agua pulmonar extravascular (EVLW) se incremente,
lo que resulta en aumento de la rigidez pulmonar que
lleva a una reduccin de la distensibilidad, disminucin
de la capacidad residual funcional y aumento de cortocircuitos intrapulmonares. Estos cambios se ven aumentados por el desarrollo de atelectasias basales de
compresin producida por el peso del pulmn edematoso. La tendencia a la formacin de atelectasias se incrementa por el aumento de la presin intraabdominal, que
es comn en la LPA y el SIRA secundarios. Al inicio los
signos clnicos no son tan notorios, pero se hacen ms
marcados conforme progresa la enfermedad.7,8
SNTOMAS Y MANIFESTACIONES
EXTRAPULMONARES
(Captulo 4)
jorar con la administracin de oxgeno, lo cual indica un
aumento de los cortocircuitos un mecanismo de hipoxemia diferente a V/Q, que es caracterstico de la TEP.
Los dmeros D se encuentran elevados, aunque esto
tambin es comn en LPA/SIRA. En la radiografa de
trax en ocasiones se observa disminucin de llenado de
los vasos pulmonares y no edema, mientras que en la
ecocardiografa se puede demostrar insuficiencia ventricular derecha y dilatacin de las cavidades. El diagnstico definitivo se podra obtener con una gammagrafa de ventilacin/perfusin, tomografa computarizada
helicoidal o angiografa pulmonar, que constituye la regla de oro.
El edema cardiognico y la sobrecarga de lquido
pueden resultar en un cuadro radiogrfico y clnico similar al de LPA/SIRA, por lo que aqu la historia clnica
es importante. El edema cardiognico se desarrolla en
pacientes con historia de insuficiencia cardiaca aguda o
crnica sin ningn tipo de proceso inflamatorio reciente.
Por otra parte, las presiones de llenado son elevadas. El
diagnstico definitivo se obtiene mediante ecocardiografa. En el paciente con sobrecarga de lquidos despus de
ciruga el balance de lquidos durante la anestesia y la
ciruga es positivo y las presiones de llenado son elevadas. En estas circunstancias los pacientes responden rpidamente a las pequeas dosis de diurticos. Sin embargo, ya que la LPA y el SIRA pueden ser causados por la
ciruga o las complicaciones quirrgicas, es importante
estar alerta en los pacientes con sntomas respiratorios
despus de los procedimientos quirrgicos.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
La patologa subyacente podra dominar el cuadro clnico y enmascarar la fase temprana de LPA/SIRA. En
los traumatismos, los signos locales, el dolor y el choque circulatorio son ms notorios, mientras que en la
sepsis, la fiebre, los signos clnicos y los signos de laboratorio con alteracin de la perfusin son manifestaciones ms importantes.8,9
47
S
S
S
S
La profundidad de la sedacin.
La respiracin y la frecuencia respiratoria.
La FiO2.
La saturacin perifrica de oxgeno por pulsioximetra.
La concentracin de CO2 espirada.
Cuando el paciente est bajo asistencia respiratoria mecnica todos los parmetros del ventilador
se obtienen de forma automtica y continua del
ventilador. Es importante comprobar que los lmites de alarma para los volmenes corriente y las
presiones se establezcan correctamente.
Hay que tomar nota a intervalos regulares de los
parmetros ventilatorios (modo, PEEP, autoPEEP,
presiones pico y meseta, volumen corriente, relacin inspiracinespiracin y frecuencia respiratoria).
Los gases arteriales se deben tomar al menos una
vez al da y cuando el deterioro de la condicin del
paciente es clnicamente evidente.
Se debe realizar una radiografa de trax al menos
dos veces por semana si el curso es benigno y con
mayor frecuencia en los casos ms graves.
La medicin de la presin arterial sistmica se
debe hacer por lo menos cada 30 min (de preferencia de forma continua).
El balance de lquidos y el gasto de orina deben ser
actualizados cada hora.
48
El ABC de la anestesia
Inicio de la AMV
Inicialmente los sntomas de LPA/SIRA puede ser sutiles, pero pueden llegar a ser ms pronunciados con el
tiempo como consecuencia del deterioro de la funcin
pulmonar, as como por un aumento del metabolismo
con una mayor demanda de oxgeno y un aumento de la
produccin de dixido de carbono.
Como regla general, todos los pacientes con LPA/
SIRA deben recibir oxgeno suplementario de inmediato.
Si persiste la hipoxemia y la situacin clnica no mejora se deben tomar medidas de urgencia. La condicin
clnica del paciente es ms importante que los valores
obtenidos mediante el anlisis de gases en sangre para
decidir cundo iniciar la asistencia respiratoria. Si el
paciente est totalmente despierto, tiene una estabilidad
hemodinmica y no est fatigado, no existe la necesidad
inmediata de un respirador, aunque los gases en sangre
pueden indicar hipoxemia leve.
Sin embargo, como casi todos los pacientes con LPA/
SIRA requieren algn tipo de soporte ventilatorio, el
apoyo mecnico se debe considerar siempre al principio
del proceso de la enfermedad.
La AMV se debe iniciar si el paciente est agotado,
tiene una frecuencia respiratoria por encima de 30 a
35/min, los gases en sangre indican hipoxemia (PaO2 <
50 mmHg) ya con oxgeno mediante mscara, existe un
incremento del dixido de carbono en la sangre arterial
(PaCO2) o el pH est por debajo de 7.30 (mostrando que
el paciente no puede mantener un pH normal con respiracin espontnea).14
(Captulo 4)
Plenamente conscientes.
Cooperadores.
Hemodinmicamente estables.
Tolerantes a periodos cortos sin soporte ventilatorio.
S Capaces de tener respiraciones eficaces.
S Que no presenten fatiga.
La prueba se debe dar por concluida si el paciente no
mejora de forma sensible durante la primera hora posterior. El personal debe tener experiencia en el manejo de
AMVni y la ventilacin invasiva se debe iniciar sin
demora si la AMVni no tiene xito.
Hay que considerar la AMVni de forma temprana en
pacientes que estn inmunosuprimidos, debido a la importancia en la prevencin de las infecciones nosocomiales (la intubacin endotraqueal se asocia con neumona nosocomial y sinusitis).
49
INTUBACIN ORAL
INTUBACIN Y TRAQUEOTOMA
Incremento de la hipoxemia.
Aspiracin del contenido gstrico.
Mala colocacin del tubo endotraqueal.
Compromiso hemodinmico.
Confirmacin de la correcta
colocacin del tubo endotraqueal
Existen tres formas de confirmar que el tubo se encuentra en la trquea:
1. Va endoscpica.
2. Detector esofgico.
50
El ABC de la anestesia
3. Capnografa del aire espirado.
Traqueostoma
S La traqueostoma pocas veces es una medida de
primera lnea, excepto cuando se sospecha que el
paciente tiene compromiso de la va area superior.
S Se lleva a cabo cuando se prev que el paciente necesita apoyo ventilatorio prolongado o para facilitar el proceso de destete, como en un traumatismo
craneoenceflico grave.
S Est relativamente contraindicado durante la fase
crtica cuando el paciente necesita altas concentraciones de oxgeno y la configuracin avanzada del
ventilador.
S Est contraindicado en pacientes con tendencia a
la hemorragia o alteraciones de la coagulacin.
S No est claro si la traqueostoma o el tiempo para
llevarla a cabo reducirn la morbilidad o la mortalidad en comparacin con la intubacin endotraqueal prolongada.
S En la experiencia clnica es ms cmodo para el
paciente, adems de que facilita la aspiracin y la
higiene bucal, as como el proceso de destete.
(Captulo 4)
Modalidades de ventilacin
No hay modalidades ventilatorias (incluida la ventilacin de alta frecuencia) que hayan demostrado ser supe-
51
Inconvenientes de la ventilacin
con volumen corriente bajo
PRESIN POSITIVA AL
FINAL DE LA ESPIRACIN
52
El ABC de la anestesia
S Inmediatamente despus de una maniobra de reclutamiento pulmonar se debe elevar el nivel de
PEEP entre 18 y 20 cmH2O y posteriormente disminuirlo hasta encontrar el punto en el que se evite
el colapso alveolar. Esta presin (presin de colapso) se encuentra en la parte espiratoria de la
curva presinvolumen.2527
Debido a que estas medidas rara vez se llevan a cabo clnicamente, es posible utilizar otros dos mtodos:
S El de la mejor oxigenacin arterial.
S El de la mejor distensibilidad.
(Captulo 4)
El valor de la presin en la cual disminuye es la presin
de colapso. La presin en el valor mximo es similar
a la presin de colapso. El procedimiento es el mismo
que el descrito anteriormente, pero en lugar de disminuir la oxigenacin, la presin de colapso es indicada
por una disminucin en la distensibilidad al reducirse la
PEEP.30,31
En las fases tempranas de LPA/SIRA la inflamacin
y extravasacin son importantes, seguidas por la organizacin de los exudados y la fibrosis. Los pulmones edematizados, pesados e inflamados durante la primera
fase comprimen sus propias partes basales causando
atelectasia, que ms tarde se organizan y consolidan.
Para abrir el colapso pulmonar es importante hacerlo
en las fases tempranas del proceso de la enfermedad, es
decir, durante los primeros das despus del diagnstico. Los intentos tardos por reclutar el volumen pulmonar, cuando las partes colapsadas de los pulmones estn
organizadas y consolidadas, usualmente no son exitosos
y condicionan un aumento del riesgo de lesin pulmonar.
Nota: en la LPA y el SIRA los pulmones se colapsan rpidamente cuando se retira la presin. Por lo tanto, se debe instituir una adecuada PEEP inmediatamente despus de una
maniobra de reclutamiento y la FiO2 se debe mantener lo
ms baja posible.3234
HIPERINFLACIN MANUAL
53
Medidas de apoyo
En esta seccin se revisan las terapias propuestas para
aumentar la oxigenacin y la resolucin del SIRA, las
infecciones, la nutricin y el manejo de fluidos.
54
El ABC de la anestesia
(Captulo 4)
infusiones muy grandes o rpidas de soluciones intravenosas de lpidos especialmente los lpidos de cadena
larga se deben utilizar con prudencia.4244
Posicin prona
La filtracin y la absorcin de fluidos en los capilares
pulmonares normalmente siguen la ley de Starling. As,
el movimiento de lquido fuera de los capilares hacia el
intersticio se debe principalmente a la presin hidrosttica capilar y se ve contrarrestado por la reabsorcin de
lquido en los capilares, que depende de la diferencia de
presin osmtica coloidal entre los capilares y el intersticio. Adems, el sistema linftico elimina el exceso de
lquidos intersticiales, por lo que la filtracin neta de
fluido al intersticio puede ser disminuido por el aumento de la presin coloidosmtica, lo cual puede incrementar la reabsorcin o disminuir la presin hidrosttica capilar. Esto implica que la administracin de
coloides es beneficioso cuando las membranas capilares mantienen su integridad, sobre todo si la presin coloidosmtica intravascular es baja. De hecho, los animales de experimentacin toleran una mayor presin
hidrosttica capilar pulmonar sin desarrollar edema
pulmonar si la presin coloidosmtica intravascular se
mantiene alta.
En el SIRA la permeabilidad vascular para macromolculas se incrementa (el coeficiente de reflexin es
baja), lo cual origina que la presin coloidosmtica en
el intersticio y en el espacio intravascular se equilibren.
As, cuando aumenta la presin coloidosmtica intravascular, tambin lo hace la presin osmtica coloidal
intersticial, por lo que no siempre es til la administracin de coloides con el fin de reabsorber los fluidos del
intersticio hacia el espacio intravascular.
Una manera de reducir la formacin de edema consiste en reducir la presin hidrosttica capilar pulmonar,
como se puede hacer con la disminucin de las presiones
de llenado. Esto tambin puede ser benfico al disminuir
la presin de reflujo de las venas centrales, mejorando el
drenaje linftico pulmonar. Tambin es importante reconocer que la depuracin del edema alveolar en el SIRA
ocurre principalmente por un transporte activo del sodio
en el epitelio alveolar, que no depende del mecanismo
anterior.
Los pacientes con SIRA pueden tener aumentado el
gasto energtico en reposo y con ello una prdida de
protenas musculares, por lo que deben contar con una
adecuada nutricin. Se prefiere la nutricin enteral; de
hecho, existen algunos datos que indican que este tipo
de nutricin con inmunomoduladores puede ser benfica en el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, las
Fisioterapia
La fisioterapia pulmonar no ha demostrado una mejora
concluyente de los resultados. Sin embargo, una higiene
cuidadosa de la boca, las fosas las nasales y las regiones
subglticas, as como la aspiracin pueden reducir la incidencia de las infecciones nosocomiales. La aspiracin
endotraqueal se debe hacer solamente a demanda, debido a que la aspiracin en estos pacientes puede provocar
un colapso pulmonar grave e hipoxemia. Adems, la fisioterapia y la aspiracin endotraqueal pueden aumentar la tasa metablica y acentuar an ms la hipoxemia.
55
lgico, consiste en mantener el pulmn abierto utilizando una maniobra de reclutamiento pulmonar inmediatamente despus de la aspiracin endotraqueal.
Terapias farmacolgicas
Los agentes antiinflamatorios y antioxidantes, la inmunoterapia y los agentes para mejorar la oxigenacin se
han probado experimentalmente en animales y en humanos como profilaxis o para el tratamiento del SIRA.
Ya han sido probados las prostaglandinas, la Nacetilcistena, el ketoconazol, el ibuprofeno, la pentoxifilina,
la antiendotoxina, el xido ntrico inhalado (ONi), la
prostaciclina inhalada, la almitrina, el surfactante y los
corticoides. Sin embargo, ninguno de ellos ha mostrado
algn beneficio importante en los resultados en los
grandes ensayos clnicos humanos.46,47
FRMACOS PULMONARES
VASOACTIVOS
El xido ntrico inhalado y la prostaciclina inhalada actan como vasodilatadores pulmonares selectivos, mejoran la relacin V/Q y la oxigenacin, y reducen el aumento de la presin arterial pulmonar.
El ONi tiene una duracin limitada de sus beneficios
(de uno a dos das) y no tiene efectos sobre el resultado.
La almitrina, que es un vasoconstrictor, puede mejorar la oxigenacin en casos seleccionados mediante el
aumento de la vasoconstriccin pulmonar hipxica.
An no existen datos sobre el resultado.
Hay un efecto aditivo sobre la oxigenacin con combinaciones de ONi, prostaciclina inhalada, almitrina y
posicin prona.43,44
ESTEROIDES
Los corticosteroides en grandes dosis durante un periodo limitado (24 h), como profilaxis o tratamiento efectivo del SIRA, no tienen ningn efecto sobre la oxigenacin, la resolucin del SIRA o el resultado. El uso de
dosis ms pequeas de esteroides durante un largo periodo se ha propuesto en las fases temprana y tarda del
SIRA. Un metaanlisis reciente indic que quiz los
corticosteroides podran reducir los das en el respirador
56
El ABC de la anestesia
y la mortalidad. Los ensayos adicionales podran responder si los esteroides en el SIRA tiene un beneficio
claro.45,46
SURFACTANTE
COMPLICACIONES DE LA AMV
(Captulo 4)
S Hemodinmicas.
S Infecciosas.
S Lesiones pulmonares y orgnicas inducidas por la
presin y el volumen.
Hemodinamia
Dado que la AMV genera una presin positiva en el
trax, dificulta el retorno venoso y la eyeccin del ventrculo derecho, por lo que se reduce el gasto cardiaco.
La presin media de la va area es tal vez ms importante que la PEEP o la presin pico de la va area. La
disminucin intermitente en el llenado venoso causada
por la presin intratorcica positiva produce una variacin en la presin arterial sistmica (presin sistlica o
variacin de la presin de pulso). Si ocurren signos de
disminucin de la perfusin perifrica, por ejemplo hipotensin, disminucin del gasto urinario, acidosis metablica o lactato acidosis, se deben administrar lquidos intravenosos hasta que las variaciones de presin se
reduzcan al mnimo o hasta que el llenado intracardiaco
sea adecuado, lo cual se documenta por ecocardiografa, por mediciones del volumen intravascular o por elevacin pasiva de las piernas. Las presiones de llenado
(venosa central y presin de oclusin de la arteria pulmonar) pueden estar elevadas y es posible que no representen fielmente el estado del volumen del corazn. La
administracin intravenosa de lquidos generalmente es
suficiente para contrarrestar la influencia en el llenado
cardiaco mediante el uso de presin positiva.
Debido a que la presin intratorcica aumenta drsticamente durante una maniobra de reclutamiento pulmonar, se debe evitar si el paciente tiene compromiso
cardiovascular o est hipovolmico.55,56
Infecciones
Los pacientes con SIRA son ms propensos a desarrollar infecciones secundarias o nosocomiales, debido a
que muchos factores de riesgo independientes relacionados con las infecciones nosocomiales estn presentes: tubo endotraqueal, ventilacin mecnica, larga estancia en la UCI y catteres vasculares y urinarios.
Los pacientes que permanecen en la UCI ms de tres
das son ms de tres veces propensos a tener una infeccin. En estos pacientes se deben obtener cultivos de
bacterias a la menor sospecha de infeccin. La infeccin
ms frecuente es la neumona asociada con ventilacin
mecnica (NAMV).
La frecuencia de neumona nosocomial es mayor en
los pacientes con SIRA que en los pacientes sin SIRA.
Los factores de riesgo de NAV son todos los relacionados con la enfermedad subyacente: trauma, coma, enfermedades cardiopulmonares o factores relacionados
con la ventilacin mecnica, la duracin de la ventilacin mecnica y la presencia de traqueostoma.57,58
Tambin los factores generales de gestin son importantes, como la posicin en decbito supino, la aspiracin, la sedacin, los relajantes musculares y el uso de
agentes de proteccin de la mucosa gstrica.
Las acciones que se pueden tomar para reducir la incidencia de NAVM son el lavado de manos, la posicin
vertical con elevacin de cabecera a 35 y la aspiracin
subgltica.
57
Enfisema intersticial.
Enfisema mediastnico.
Neumotrax.
Enfisema subcutneo.
Enfisema retroperitoneal.
Enfisema peritoneal.
PREVENCIN
LESIONES PULMONARES
MICROSCPICAS
58
El ABC de la anestesia
(Captulo 4)
La medida preventiva ms importante es la ventilacin con volmenes corriente bajos y bajas presiones de
la va area.
La PEEP podra ser protectora al disminuir el grado
de apertura y el cierre unidades pulmonares, sobre todo
si va precedida de una maniobra de reclutamiento pulmonar.
S La LPA/SIRA es una enfermedad inflamatoria en
los pulmones que causa el deterioro del intercambio gaseoso.
S La LPA/SIRA se asocia siempre con una enfermedad subyacente, la cual se debe solucionar de manera urgente y competente.
S La ventilacin de proteccin pulmonar para evitar
grandes volmenes corrientes y altas presiones
meseta inspiratorias es importante para evitar una
mayor lesin pulmonar y de otros rganos.
S El manejo cuidadoso del equilibrio hdrico, la nutricin y la infeccin es esencial, igual que en otros
pacientes con enfermedades crticas.
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Captulo
Sin embargo, estas observaciones estuvieron inoperantes hasta mediados del siglo XIX, en virtud de la invencin de la aguja y las jeringas hipodrmicas entre
1845 y 1853 por parte de Francis Ryand y Christopher
Gabriel Pravaz, respectivamente, aunque este material
inicialmente no fue utilizado para administraciones EV,
pues el empleo de esta modalidad se inici hasta fines
del propio siglo.
El cirujano francs PierreCypriene Or es considerado pionero de la anestesia EV, quien en la ciudad de
Lyon, Francia, realiz en 1872 en forma experimental
las primeras aplicaciones de hidrato de cloral; se menciona que el 8 o 9 de febrero de 1873 llev a cabo la primera anestesia en humanos; sin embargo, su presentacin de 53 casos con dos fallecimientos en el Congreso
de Bruselas de 1875 fue severamente criticada, llevando
al autor a la suspensin de la prctica profesional. Las
limitaciones debidas a las desfavorables caractersticas
farmacolgicas de los medicamentos, as como las dificultades para el establecimiento de la va venosa durante las intervenciones alentaron muy poco el desarrollo de este tipo de anestesia.
A principios del siglo XX se realizaron diversos intentos. Entre 1903 y 1905 Fedorov y Krawkow, de San
Petersburgo, emplearon el hedonal, mientras que
Burckhard y otros alemanes intentaron la aplicacin de
los anestsicos voltiles por esta va con escasa aceptabilidad. En 1913 Noel y Souttar informaron sobre los
efectos del paraldehdo y en 1916 Peck y Meltzer utilizaron sulfato de magnesio para estos fines. Esta etapa
termin con la anestesia mediante la perfusin de alcohol etlico en solucin de dextrosa por parte de Naragawa, en Japn, Constantin, Cardot y Laugier, en Francia
(experimental), y Garca Marn, en Mxico. Es impor-
El principio de la tcnica endovenosa (EV) para la prctica anestsica tuvo su origen en las primeras administraciones y consecuentes publicaciones sobre barbitricos de accin breve empleados por esta va. Inicialmente
fueron sealados como de accin ultracorta por los doctores alemanes Weese y Scharpff, que utilizaron hexobarbital, y los estadounidenses Waters y Lundy, que
usaron tiopental durante la dcada de 1930. En un principio fueron utilizados ventajosamente para la induccin
al estado anestsico, pero el desarrollo subsecuente de
medicamentos con efectos breves, amplio margen de
seguridad y efectos especficos procurando hipnosis,
analgesia y relajacin muscular han permitido el desarrollo de la anestesia intravenosa total (AET).
ANTECEDENTES HISTRICOS
La razn del efecto de los frmacos por esta va se dedujo nicamente con el conocimiento de la circulacin
sangunea por parte de W. Harvey, en 1628; posteriormente, entre 1657 y 1965, las ilustres observaciones de
Percival Christopher Wrenn y Daniel Johan Mayor, segn referencias de Charles Boyle en su magistral publicacin Transacciones filosficas, mencionan que la
administracin de soluciones de opio por va EV (venodiseccin) en perros, utilizando ingeniosamente la ranura de plumas de ave acopladas a una vejiga de cerdo,
produjeron efectos soporferos durante algn tiempo
y posteriormente se constat la recuperacin del animal.
61
62
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
agitados y posteriormente propuesto por el Dr. Randall
para medicacin preoperatoria. El mismo Dr. Sternbach
sintetiz el diazepam para tratamientos antipsicticos y
nuevamente Randall lo prescribi para fines de tranquilizacin preoperatoria.
Otro elemento importante es el lorazepam, que fue
dado a conocer en 1971. En 1976 Fryer y Walser sintetizaron el midazolam, que es el primer elemento hidrosoluble de corta duracin utilizado en las diversas etapas
de los procedimientos anestsicos.
Como resultado del conocimiento del mecanismo del
efecto central de este grupo, los investigadores desarrollaron el flumazenil, un antagonista competitivo al receptor correspondiente.
A mediados del siglo XX se inici el desarrollo de variantes por las asociaciones medicamentosas, con base
en los conocidos barbitricos, los opioides, el N2O y los
relajantes musculares. Las combinaciones de frmacos
depresores neurolpticos, del tipo de la clorpromazina,
la prometazina y el narctico meperidina, fueron denominadas coctel ltico, al cual si adems se le agregaba
hipotermia, produca el estado de hibernacin artificial. Con los nuevos preceptos establecidos para la
proteccin neurovegetativa y la homeostasis aparecieron tcnicas como la neuroleptoanalgesia tipo I, que
asociaba un opioide (fenoperidina) con un neurolptico
(haloperidol), y la neuroleptoanalgesia tipo II, que inclua los agentes ms recientes, como el fentanilo y el
dehidrobenzoperidol, y si adems se agregaba N2O, se
generaba la neuroleptoanestesia.
La prctica de la anestesia endovenosa tom otras
orientaciones, como la aplicacin del gamma hidroxibutirato sdico en 1962, que tena un efecto prolongado,
poco predecible, y careca de analgesia, lo cual tambin
limit su utilidad. En 1965 la propanidida, un derivado
eugenlico de rpida instalacin y de escasa duracin
por ser hidrolizado por esterasas plasmticas y aparente
estimulacin respiratoria, llam poderosamente la atencin, pero la inestabilidad hemodinmica consecuente
y las frecuentes reacciones anafilcticas dieron lugar a
su exclusin.
La ketamina, sintetizada en 1962 por Stevens e introducida en la clnica por G. Corssen y E. F. Domino en
1965 y constituy un cambio hacia la forma de establecer el estado anestsico (anestesia disociativa), caracterizado por escasa depresin respiratoria, magnfica
analgesia y estimulacin cardiovascular.
En las aportaciones ms recientes se incluye el etomidato, introducido por E. Doenicke en 1973; actualmente se utiliza nicamente como agente inductor en
pacientes con inestabilidad hemodinmica y respiratoria, pero est restringido en aplicaciones sucesivas o
EVOLUCIN DE CONCEPTOS
63
64
El ABC de la anestesia
15. til en los portadores de porfiria e hipertermia
maligna.
16. No reactivo con el plstico, el cristal u otros recipientes; estable en solucin.
17. No genera nusea, vmito ni efectos psicomimticos o residuales, tipo cruda.
18. Disminucin del CmO2, el FSC y la PIC.
Despus de un siglo de investigaciones sobre el mecanismo de accin de los anestsicos generales sobre el
SNC, ste an no se ha establecido; sin embargo, lo ms
probable es que los canales inicos ligando activados y
sus variantes medien para sus efectos, de estos los del
tipo GABAA y NmetilDaspartato parecen ser el
blanco de estos agentes.
Se han considerado algunos criterios que se deben
cumplir para ser considerados candidatos sobre sus
efectos consensuales, en este caso EV.
1. Debe alterar las funciones del receptor a las concentraciones que modifican el sensorio, aunque
estos niveles sanguneos pueden no corresponder
por razones farmacocinticas; no es fcil establecer las concentraciones en estado de equilibrio cerebrales. Para algunos, el propofol y los barbitricos se han aproximado, pero en otros, como la
ketamina y los esteroides, no ha sido posible, situaciones por las que frecuentemente se sobreestima la concentracin cerebral y subestima su potencia.
2. La localizacin del receptor debe corresponder al
sitio anatmico apropiado para explicar los efectos conductuales, lo cual no es fcil, puesto que
existe controversia respecto a cules circuitos sinpticos son responsables de los diferentes reflejos y complejas manifestaciones neurolgicas que
son afectadas por los anestsicos generales.
3. Estereoselectividad. Si la molcula del agente
muestra efectos estereoselectivos, stos debern
ser reproducidos in vitro a nivel del receptor. Diversos agentes tienen un tomo de carbono asimtrico (quiral) que da lugar a dos o ms enantimeros y ejercen diferentes potencias anestsicas in
vivo; as, ambos ismeros del etomidato actan
sobre el mismo R GABAA y otros, como el barbitrico y la ketamina, muestran diferentes sitios de
unin. Habitualmente la presentacin farmacutica contiene la mezcla racmica, dado que es difcil la separacin de estos compuestos. La generacin de enantimeros puros, aun con un alto costo,
seguramente mejorar el conocimiento del perfil
clnico para los distintos agentes anestsicos.
(Captulo 5)
4. La potencia del compuesto a nivel del receptor deber corresponder a la potencia del anestsico in
vivo; originalmente se plante de acuerdo con la
teora de MeyerOverton, pero esta relacin se
rompe cuando se incluyen homlogos hidrofbicos no anestsicos y aunque la teora no sugiere
mecanismos especficos de accin en los anestsicos generales sobre las membranas lipodicas, actualmente se interpreta que los anestsicos se unen
a los dominios parcialmente hidrofbicos de las
protenas del receptor y se sabe que los miembros
hidrofbicos de una serie de compuestos son ms
potentes en el blanco que sus anlogos ms hidroflicos.
Se carece de modelos apropiados para medir las capacidades anestsicas, pues slo se investiga la inmovilidad
y el reflejo palpebral, en tanto que en otros se investiga
el efecto neurolgico, como la amnesia y la analgesia.
Actualmente se dispone de algunos mtodos experimentales:
S
S
S
S
S
ELEMENTOS DE LA FARMACODINAMIA
La anestesiologa se debe considerar como farmacologa aplicada, pero en el entendido de que se manejan frmacos sumamente potentes, fcilmente sobredosificables o que puedan causar efectos txicos, cuyo empleo
juicioso podr conducir al final de un evento quirrgico
al mantenimiento de la homeostasis.
La finalidad de este tipo de teraputica es hacer llegar
a un frmaco (F) a su sitio de accin, con el fin de que
produzca el efecto deseado. La eleccin y las dosificaciones adecuadas demandan un claro entendimiento de
su sitio de accin y de los mecanismos que determinan
las interacciones de tales agentes (sustancias qumicas)
con los diversos sistemas biolgicos (biofase), es decir,
la farmacodinamia trata desde un punto de vista cualitativo el sitio y el mecanismo de accin de los medicamentos y, en forma cuantitativa, la relacin que existe
entre su concentracin plasmtica y la magnitud de los
efectos temporales reflejados en los parmetros clnicos
1. Modificando el estatus fsicoqumico de los diferentes medios o tejidos (pH gstrico y urinario,
diurticos osmticos, reversin de heparina por
protamina, etc.).
2. Actuando sobre los sistemas enzimticos (inhibidores de las ciclooxigenasas 1 y 2, la convertasa,
la anhidrasa carbnica y la neostigmina) y sobre
los sistemas trasportadores, como los glucsidos
cardiacos.
3. Ejerciendo su actividad sobre los sitios receptores
(R) especficos (macromolcula) de la membrana
celular, casi siempre protenas o glucoprotenas, o
bien en estructuras subcelulares que a su vez forman parte integral de los mecanismos fisiolgicos.
Con frecuencia condicionan la permeabilidad en diferentes tipos de canales inicos, incrementando o reduciendo as las seales transmembrana (comunicacin
neuronal).
El blanco principal de los frmacos anestsicos es el
sistema nervioso central (SNC) y sus vas perifricas;
para entender cmo estos agentes pueden afectar la funcin neural se dispone actualmente de las descripciones
de la neurobiologa y la farmacologa celular. Estas disciplinas estudian la composicin de la doble capa de
fosfolpidos que constituyen la membrana y como sta
es susceptible de reorganizarse y transformarse al alterar su matriz. Asimismo, describen el movimiento de
las protenas tal como se presentan ante los cambios de
temperatura y el efecto de los anestsicos. La forma en
que las neuronas generan seales elctricas que permiten una rpida comunicacin plantea el entendimiento
de la forma en que se generan los gradientes inicos que
existen en reposo y cmo se transforman en motores
bsicos para la conduccin de la actividad elctrica (teoras de la anestesia).
Los primeros experimentos orientados a la descripcin del efecto del frmaco sobre un receptor se documentaron desde 1873. El Dr. John Newport Langley
describi que el extracto de jaborandi estimulaba la secrecin salival y que la atropina era capaz de bloquear
este efecto; el mismo autor describi sitios especficos
en las terminaciones nerviosas a los que llam sustancia
receptora. Por medio de experimentos en tejidos coloreados, veneno de serpientes y toxinas bacterianas, en
1913 Paul Elrich estableci la teora hasta hoy vigente
de llave y cerradura. Para el decenio de 1920 se estableci que la ley de accin de masas de Menten y
65
Respuesta
66
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
Sitios de unin
Cation
+ permeante
Sensor de
voltaje + Poro
Extracelular
Membrana celular
Filtro
selectivo
Intracelular
Puerto de
canal inico Puerto
de
activacin
Puerto de
inactivacin
Canal
Acetilcolina
Poro
g
a
Bicapa
lipdica
COOH
Extracelular
M1 M2 M3 M4
Intracelular
4 nm
Intracelular
Compuerta
P
Figura 52. Ligandoactivados.
opioides, etc.). Dicha protena enlaza al R transmembrana con los sistemas de mensajeros intracelulares y, puesto que cada unidad de R cataliza la activacin de varias molculas de
protena G, da lugar a una amplificacin del estmulo inicial, magnificando la seal; esta amplificacin requiere un tiempo mayor para la
respuesta de las diferentes cascadas de reacciones enzimticas; al final casi siempre terminan
por fosforilar una protena de alta actividad
energtica, como la del R b adrenrgico en la
que el efecto final sera la generacin de glucgeno y la apertura de canales de Ca++, como las
que incrementan la conduccin, y la fuerza de
contraccin miocrdicos.
Otro grupo con actividad enzimtica intrnseca est constituido por R que atraviesan la
membrana; el sitio de unin es un dominio extracelular que transmite la actividad a otro citoslico que genera actividad enzimtica propia
y puede dar lugar a eventos intracelulares. Los
representantes de este grupo estn constituidos
por R de membrana relacionados con la activacin de la adenilciclasa (AC) por las subunidades
aGTP que resulta en la produccin de cAMP, un
segundo mensajero que regula la fosforilacin
de protenas; otro ejemplo de la capacidad de la
protena G es la activacin en la cascada de la
Seal
extracelular
Neurotransmisor
u hormona
Impulso
nervioso
Neurotransmisor
u hormona
Extracelular
Intracelular
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
67
Segundo mensajero
Mecanismo de
transduccin
Defosfoprotenas
ATP
PO4
Protena
fosfatasa
Protenas cinasa
ADP
Fosfoprotenas
Respuesta
Efectos biolgicos
Figura 53.
Ligando
hidroflico
(Captulo 5)
Ligando
hidroflico
Protena
transportadora
Receptor
Membrana
celular
HSP50
Protena de
acoplamiento
Dominio
intracelular
HSP90
Segundo
mensajero
Receptor
intracelular
El ABC de la anestesia
100
50
0
10
Protena
efectora
Protena
diana
Membrana
nuclear
Cambios en la
expresin del gen
Figura 54. Clulas que contienen R en el citosol.
50
100
Dosis (mg)
200
68
100
50
0
10
20
50 100
Dosis (mg)
200
Cuando el antagonista se disocia lentamente de los sitios receptores, generalmente porque estn acoplados
por uniones qumicas ms estables, seguramente covalentes, o bien porque desorienta o distorsiona la molcula receptora, se le denomina antagonista competitivo no
% Respuesta
100
Agonista
puro
Agonistas +
antagonista
competitivo
log (L)
Figura 57. Interacciones entre agonistas y antagonistas.
100
% Respuesta
Otros medicamentos no son capaces de procurar el Emx aun cuando todos los R estn ocupados;
se denominan agonistas parciales.
c. Pendiente o inclinacin (g): se interpreta como el
nmero de R que se debe ocupar para que se produzca un efecto que puede estar entre nulo y mximo; si tiende a la vertical, se interpreta como un
menor requerimiento de molculas agonistas para
tal efecto. Tambin proporciona informacin sobre la afinidad intrnseca para cada medicamento
y manifiesta que con un incremento pequeo en la
dosis puede producir un efecto importante, adems de que la dosis teraputica est prxima a la
dosis txica.
d. Antagonismo: es la caracterstica por la cual los
frmacos son capaces de unirse al R pero no de
generar una respuesta biolgica; previene o modifica los efectos farmacolgicos de los agonistas.
En la literatura clsica se consideran dos tipos: los
competitivos reversibles o superables, en los que
la unin al R del agonista y antagonista son mutuamente excluyentes, pero se unen en los mismos
sitios por fuerzas intermoleculares dbiles tipo
van der Waals y puentes de H; bajo estas circunstancias es posible predecir el incremento de uno u
otro para obtener un efecto que abata su respuesta
o bien la supresin; la presencia de un antagonista
de este tipo desplaza a la derecha, en forma paralela, la curva del efecto agonista (figura 57).
69
Agonista
puro
Agonista puro
+
Agonista parcial
Log (L)
Figura 58. Antagonismo competitivo.
70
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
100
% Respuesta (r*/R)
Agonista parcial
Basal
Antagonista competitivo
o superable
Agonista inverso
Log (L)
REGULACIN DE RECEPTORES
EN NMERO Y FUNCIN
Desensibilizacin (tolerancia)
RECEPTORES DE RESERVA
El fenmeno se interpreta cuando la respuesta al medicamento no es lineal, dado que la mxima se produce
con menos de la totalidad de R activados, como cuando
se requiere una ocupacin de ms de 70% de los R muscarnicos en la placa neuromuscular (pnm) por parte del
bloqueador correspondiente para establecer una disminucin en la respuesta al estmulo nervioso; por lo tanto,
se requieren dosis mayores para un bloqueo de 80% y
obtener una respuesta completa. Esta misma situacin
Corresponde a una disminucin en la respuesta farmacolgica a la aplicacin repetida o continua de un medicamento o bien por incrementos sucesivos en las dosificaciones para obtener el efecto deseado. Cuando se
presenta a corto plazo se denomina tolerancia aguda, rpida o taquifilaxia.
Esta forma es reversible en un periodo breve (succinilcolina/pnm) y se explica porque la forma activada del
complejo DR* (activada) se convierte a DR (inactivada), pues en este caso, aun cuando exista la unin al agonista, no se generan las modificaciones en la permeabilidad inica.
Variabilidad individual
Potencia
Se desarrolla con ms lentitud, no es fcilmente reversible y se explica como prdida y secuestro de R por fenmenos de endocitosis tambin llamado fenmeno de
internalizacin, con cambios conformacionales e
irreversibles, y degradacin del R badrenrgico por la
enzima badreno recepto quinasa. La exposicin crnica a un frmaco, hormona o neurotransmisor da lugar a
una disminucin de la poblacin de R (down regulation). Esta forma ocurre tambin en condiciones de autoinmunidad, como en la miastenia gravis.
Supersensibilidad
Dosis del frmaco
Figura 510. Variabilidad individual.
MARGEN DE SEGURIDAD
O NDICE TERAPUTICO
(D L50)
(D E50)
Este parmetro tambin se establece en la curva correspondiente en la dosificacin, con la que se produce 50%
del efecto requerido. Estos ndices son una medida de
seguridad para los diferentes F, ya que cuanto ms amplio es el valor, mejor indicar que las dosis efectivas
estn ms lejanas de las txicas (figura 511).
100
% Respuesta
Interacciones
Cuando dos agonistas se administran conjuntamente
puede haber varios resultados, segn la magnitud de los
efectos.
a. Simple suma de efecto o adicin (1 + 1 = 2).
b. Un efecto mayor a la suma algebraica corresponde
a sinergismo (1 + 1 = 3).
c. La interaccin de un frmaco sin efecto agonista
y otra con efecto agonista le confiere actividad
biolgica a la primera y se le seala como efecto
de potenciacin (0 + 1 = 2).
Puede haber respuestas anormales, como alergia, en la
que una segunda exposicin da lugar a una respuesta diferente mediada por una reaccin antgenoanticuerpo
con diversos riesgos, incluida la muerte.
El trmino hipersensibilidad se refiere a respuestas
anormales dependientes de mecanismos inmunitarios,
las cuales constituyen 10% de los efectos indeseables.
Las variaciones genticas que originan anormalidades
enzimticas (seudocolinesterasas, desarrollo de hipertermia maligna, deficiencia de 6 fosfato dehidrogenasa,
etc.) condicionan tambin la presencia de respuestas
anormales.
Idiosincrasia. Corresponde a un efecto diferente al
esperado.
ELEMENTOS DE LA FARMACOCINTICA
Los primeros conceptos sobre esta rama de la farmacologa fueron introducidos en la anestesiologa por Brodie y Katty a principios de la dcada de 1950, pero el trmino fue propuesto por el Dr. Dost en 1953. Desde un
punto de vista cualitativo, la farmacocintica estudia los
procesos de transferencia de los medicamentos en el organismo desde su sitio de aplicacin en funcin de la va
de administracin hasta su eliminacin; se consideran
las siguientes etapas.
120
71
80
60
40
Absorcin
20
0
E50
Log concentracin del frmaco
72
El ABC de la anestesia
S Simple difusin (difusin pasiva). Obedece a
gradientes de concentracin, superficie y grosor
de las membranas, y a la capacidad del frmaco
para disolverse en la bicapa lipdica de la membrana celular; no es saturable ni requiere transportadores y ocurre en los medicamentos que se presentan con molculas no ionizadas, con peso
molecular (PM) < 500 Da y que no se encuentran
unidos a las protenas plasmticas.
S Difusin facilitada. Mecanismo de transferencia
que ocurre generalmente a travs de una protena
transportadora que facilita el paso de molculas de
mayor tamao (sustancias endgenas, glucosa,
etc.); no requiere energa, es saturable y es susceptible de ser inhibida.
S Transporte activo. Este proceso requiere protenas transportadoras especficas; se efecta contra
gradientes de concentracin y electroqumicos, es
unidireccional, competitivo y requiere energa generalmente derivada de la hidrlisis de ATP; es el
ms importante para fines de eliminacin (ametildopa y 5fluorouracilo).
S Endocitosis y exocitosis. Ocurre para el trasporte
de molculas de gran tamao. Por el mecanismo
de la endocitosis, la clula envuelve las molculas
del frmaco (F) y las transporta a su interior, donde
se rompen las vesculas cargadas (vitamina B12).
En la exocitosis ocurre el fenmeno inverso; la
clula secreta diversas sustancias que intervienen
en un mecanismo para la formacin de vesculas.
(Captulo 5)
Distribucin
Independientemente de la va de administracin, al menos alguna fraccin de la dosis administrada alcanza la
circulacin sistmica, de modo que todos los medicamentos estn sujetos a influencias farmacocinticas. La
va EV, donde la captacin ocurre en forma instantnea
y completa, el efecto se aprecia a corto plazo dependiendo de la dosis, aunque reproducible y con limitada variedad individual. De todas formas, en el torrente sanguneo es distribuida a los diferentes rganos y tejidos,
para ejercer sus efectos biolgicos (rgano blanco).
El proceso distributivo que se efecta a partir de la
circulacin general se lleva a efecto inicialmente en los
rganos de alta perfusin (corazn, pulmones, cerebro,
hgado y riones), pero inmediatamente la relativa elevada concentracin plasmtica inicial (nivel pico) da
lugar a corto plazo a un descenso en favor de otros tejidos menos perfundidos, en los que el proceso distributivo se lleva a efecto de manera ms lenta y tarda.
En trminos generales, la llegada del frmaco a su sitio
blanco (captacin) depende de los siguiente factores:
1. Generales:
a. Flujo sanguneo regional.
b. Gradiente de concentracin; hay que considerar la masa de tejido donde se va a distribuir.
c. Afinidad especfica del frmaco para cada tejido (coeficiente de particin sangre/tejido).
d. Integridad de la barrera hematoenceflica, en el
caso de los frmacos que actan sobre el sistema nervioso central.
2. Particulares:
a. Grado de ionizacin.
b. Unin a protenas.
c. Lipofilidad.
d. Tamao de la molcula.
e. Captacin por parte de los glbulos rojos.
f. Facilidad para su transporte.
Grado de ionizacin
Condiciona en gran medida la facilidad para que un frmaco sea capaz de atravesar el componente lipdico de
las membranas biolgicas. Como todo soluto, cuando
un medicamento se encuentra en el torrente sanguneo
no se encuentra en simple solucin; alguna proporcin
se convierte a forma ionizada o polar y otra porcin a
fraccin no ionizada; esta ltima se considera farmacolgicamente activa, pues atraviesa con facilidad las
membranas biolgicas, en tanto que la fraccin ionizada sufre rechazo por las porciones de la clula con carga
Base dbil
100
80
[Base]
+ antilog 10 (pH * pKa)
[cido]
60
40
20
0
6
7
8
pH de la solucin
10
Figura 512. Porcentaje ionizado y no ionizado para los frmacos cidos o bases dbiles.
73
Por otro lado, las bases dbiles pueden liberar un H+; sin
embargo, la forma protonada de los frmacos bsicos
est cargada y la prdida de un protn produce la forma
no cargada de la base:
(HB B + H+)
base (sal)
cido
Inactivo
Agua
No ionizada
Activo
Lpidos 1 000 a
10 000 ms lipoflicas
+
+
+
74
El ABC de la anestesia
Recirculacin enteroheptica
Algunos metabolitos son eliminados mediante la bilis,
donde por el cambio de pH en el intestino o por efecto
enzimtico local pueden ser hidrolizados compuestos
previamente conjugados (inactivos), para reconstruir el
medicamento o sus metabolitos activos y de esta manera
ser reabsorbido nuevamente por la circulacin portal y
manifestarse una segunda elevacin sangunea, como
es el caso de la somnolencia posprandial observada con
algunos diazepnicos.
Unin a protenas
La mayor parte de los frmacos se unen a las protenas
plasmticas (aun en el espacio extravascular) en forma
reversible, formando un complejo frmaco/protena
(Captulo 5)
(F/P) generalmente mediante uniones dbiles (puentes
de H+, uniones inicas y fuerzas de van der Waalls).
Mientras los frmacos de naturaleza cida o neutra (barbitricos, diazepnicos, etc.) se unen a la albmina, las
bases dbiles lo hacen a fuerzas ms importantes, a la
gammaglobulina, a las lipoprotenas y a las glucoprotenas, especficamente la AGA (a1glucoprotena cida
y protena del estrs o de la fase aguda).
La fraccin libre o no combinada es la que tiene posibilidades de ser distribuida fuera del espacio extravascular y, por lo tanto, de atravesar las barreras biolgicas; de ah que el efecto biolgico sea proporcional a
esta fraccin.
Se debe considerar que a una mayor unin proteica,
menor ser la proporcin que abandone el plasma, con
lo cual se ver reducido su volumen de distribucin
(Vd), siendo entonces inversamente proporcional a dicha unin.
La reaccin de unin a protenas es muy reversible y
el complejo se disocia donde existe menor concentracin de frmaco libre, generalmente a nivel del rgano
blanco, donde la fraccin libre da lugar al efecto.
El frmaco se puede unir en uno o varios sitios de
alguna protena y puede haber competencia por otros
frmacos en los mismos sitios; esta unin tambin es
gobernada por la ley de accin de masas, dado que a medida que la concentracin del frmaco aumenta, la
unin a los sitios vacantes disminuye y viceversa. Algunos frmacos poco potentes, como los salicilatos, alcanzan altas concentraciones plasmticas y ocupan una
gran proporcin de los sitios disponibles, compitiendo
con otros, como la warfarina, la tolbutamida y algunas
sulfonamidas. Un incremento relativamente pequeo
en su concentracin total al encontrar los sitios de unin
ocupados da lugar a un aumento desproporcionado en
su fraccin libre y, en consecuencia, a un incremento en
el efecto teraputico o txico. Para un frmaco unido en
98% la fraccin libre ser de 2%, pero si la unin anterior desciende 2%, es decir a 96%, la fraccin libre se
incrementar a 4%, lo que implica un incremento de
100% (warfarina vs. diazepam), aunque en circunstancias normales el efecto farmacolgico de este exceso en
el frmaco libre se atena por la dilucin en los lquidos
corporales. En los frmacos con uniones menores de
70% el descenso de 2% solamente incrementar la fraccin libre de 30 a 32%, lo cual implica un aumento limitado de 7% en la porcin activa y sin repercusiones clnicas significativas
La unin a protenas en alguna forma puede condicionar los procesos de eliminacin, puesto que la fraccin unida permite poco acceso a los mecanismos de
biotransformacin. A continuacin se sealan algunos
Albmina
Salicilatos
Barbitricos
Acetaminofn
AINEs
Ampicilina
Liposolubilidad (lipofilidad)
Dado que las membranas son estructuras lipdicas, la liposolubilidad desempea un papel importante en el
transporte de frmacos y est relacionada, entre otros
factores, con su estructura qumica. Para aclarar el trmino, un tanto confuso, es conveniente referir que el parmetro se asocia con el coeficiente de particin en un
sistema lpido/amortiguador, en el que se determinan las
partculas de un frmaco distribuidas entre un solvente
orgnico y una fase acuosa amortiguada (semejando a las
membranas celulares); esto se enuncia como ndice octanol/agua (zow) y ocasionalmente hheptano. Las mediciones se hacen en diversas cifras de pH (2 a 10) y abarcan al frmaco desde el estado completamente ionizado
hasta la forma no ionizada. Estas mediciones no corresponden a los coeficientes de particin grasa/sangre.
Albmina
Quemaduras
Enfermedades
renales y hepticas
Procesos inflamatorios
Sndrome nefrtico
Insuficiencia cardiaca
Posoperatorio
Carcinoma
Neonatos
AGA
AGA
Quemaduras
Infeccin
Neonatos
Anticonceptivos
Trauma
Embarazo
Dolor crnico
Infarto agudo del
miocardio
Posoperatorio
Carcinoma
Artritis reumatoide
Ancianos
Enfermedad de
Crohn
Embarazo (toxemia) Obesidad
Estrgenos
75
Algunas de las caractersticas de la estructura qumica condicionan su grado de ionizacin y, por lo tanto,
su lipofilidad. Las molculas polares tienen una escasa
solubilidad, como la morfina, con dos grupos OH en
posiciones 3 y 6 que le confieren un alto grado de ionizacin e hidrosolubilidad; sin embargo, sustituyendo dichos
grupos por acetilos (CH3 CO.O) se produce la diacetilmorfina o herona, que es un compuesto no polar y francamente liposoluble, que mejora su capacidad de absorcin. Esta propiedad puede conducir a un efecto de todo
o nada para atravesar las membranas, por lo que es determinante si se trata de penetrar el SNC. Esta situacin
ocurre con la fisostigmina, que aun con un peso mayor
al de la neostigmina es una amina terciaria liposoluble
y difusible, en tanto que esta ltima es una amina cuaternaria que no penetra el SNC. La escasa lipofilidad de los
relajantes musculares limita en forma categrica su acceso a estas estructuras.
La liposolubilidad afecta tambin la capacidad de la
distribucin en los componentes celulares, sea a nivel
de la membrana o en otros integrantes. Los anestsicos
locales lipoflicos son captados por la membrana lipdica del axn, por lo que inician y mantienen el efecto con
gran facilidad; otro tanto podra ocurrir con la captacin
de halotano (moderadamente lipoflico) mediante la
clula heptica.
Tamao de la molcula
El grado de permeabilidad se encuentra dentro de un limitado rango en su PM. Las sustancias hidroflicas tienden a desplazarse a travs de la membrana lipdica con
una velocidad en razn inversa al tamao de la molcula. Las que tienen un PM < 50 se difunden fcilmente
siempre y cuando no se encuentren ionizadas (el manitol con un PM > 100 no atraviesa la membrana y funciona como diurtico), en tanto que para las lipoflicas
el lmite al movimiento se ampla, alcanzando entre 600
y 1 000. Las membranas porosas de hecho no presentan
barreras para la transferencia de frmacos, sean hidroflicas o lipoflicas, como el glomrulo renal que filtra
partculas de hasta 1.8 a 2.0 hm (albmina mide 3.5
hm). Hay que recordar que la fraccin de frmaco unida
a las protenas no se difunde a travs de las membranas,
pero funciona como reserva y puede servir como reemplazo a medida que la fraccin libre es eliminada.
76
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
Eliminacin
El efecto de un frmaco sobre su R puede terminar por
difusin local (ley de accin de masas), inactivacin enzimtica in situ o bien, como ms frecuentemente ocurre, porque es conducido a los rganos encargados de su
biotransformacin y excrecin, casi siempre en forma
de productos metablicos inactivos o menos activos,
transformando los menos liposolubles o ms polares a
productos ionizados.
La eliminacin en esta ltima forma se define, o mejor dicho se enuncia, en trminos de depuracin o
aclaramiento (clearance), lo cual se refiere al volumen de sangre o plasma del cual un frmaco es removido por completo en la unidad de tiempo y puede considerarse como la suma de diferentes vas de eliminacin
efectuada por diversos rganos corporales (Cltotal = ClH
+ ClR +Clotros); se considera como una constante. La mayora de los frmacos siguen este lineamiento farmacocintico, es decir, el ndice de la disminucin en la concentracin plasmtica es directamente proporcional a su
concentracin (cada exponencial), lo cual constituye
un proceso de eliminacin de primer orden (figura
513).
El trmino aclaramiento no describe precisamente la
cantidad de frmaco (masa) ni la velocidad a la que es
1000
500
250
C (t) corresponde a la concentracin del frmaco en determinado tiempo (t); C0 es la concentracin en el tiempo 0; e representa la base del logaritmo natural (2.7183)
y k representa la constante en la disminucin de la concentracin. Cuando esta cada alcanza la mitad de la
concentracin inicial el tiempo en el que se lleva a cabo
se conoce como tiempo medio o vida media de eliminacin, y se expresa como tb.
En algunos frmacos con escaso Cl o con concentraciones tan altas como para saturar la capacidad de las
enzimas para su correspondiente metabolismo, la eliminacin ya no depende de su concentracin plasmtica,
por lo que nicamente se efecta eliminando una cantidad constante de medicamento; en tal caso se denomina
del orden cero o cintica por saturacin, como ocurre con el etanol y los barbitricos utilizados en altas dosis con fines de proteccin cerebral.
100
Depuracin heptica
50
20
0
0
3
4
Tiempo (horas)
Figura 513.
En el caso particular de los rganos encargados de remover el frmaco de la circulacin se aplica el mismo
principio de aclaramiento, es decir, el ndice de eliminacin/unidades de concentracin en la que este fenmeno ocurre. El parmetro se puede deducir con base en el
principio de Fick, que indica que el flujo de un rgano
es igual a la velocidad con que una sustancia es agregada
o lo que es igual:
ndice de eliminacin + Q (Ca * Cv)
(Ca * Cv)
Ca
ClH = Q X IE
Aclaramiento (L/min)
2.5
Q + ndice de eliminacin
Ca * Cv
2
1.5
77
o sustrada del plasma por el rgano de referencia, dividida entre la diferencia de las concentraciones entrante
y saliente del plasma; se plantea de la siguiente manera:
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0
0.5
1
1.5
2
2.5
Flujo sanguneo heptico (L/min)
78
El ABC de la anestesia
caminos metablicos que siguen dependen de sus caractersticas fsicas y qumicas, ms que de su clasificacin
teraputica; el hgado es el sitio principal para llevar a
cabo el efecto. Tratndose de frmacos lipoflicos (como
los reabsorbidos por el tbulo renal), la finalidad del Mb
es convertirlos a formas hidrosolubles (menos lipoflicos) e incrementar su polaridad (ms ionizados) a fin de
que sean ms eliminados con mayor eficacia. La mayora
de los frmacos requieren dos etapas para su Mb:
Fase I o fase rpida
Incluye procesos de oxidacin, hidrlisis e hidratacin.
Oxidacin
Es la ms importante de las reacciones y se puede efectuar sobre tomos de C, N y S, se puede llevar a cabo por
fenmenos de hidroxilacin aliftica o aromtica,
Ndeaminacin, N y Odealquilacin, Soxidacin y
otras variantes como desulfuracin, dehalogenacin, etc.
Este proceso es catalizado principalmente por efecto
de las enzimas del sistema P450 para formar el complejo DP450; a continuacin se requiere donacin de
electrones transferidos a partir del sistema de flavoprotenas mediante la oxidacin de NADPH a NADP+ por
parte de la enzima NADPH citocromo P450 xidoreductasa. El sistema requiere la presencia de O2; el complejo retiene un tomo de este elemento para formar una
molcula de agua y otro para oxidar la molcula del frmaco, segn el siguiente esquema:
Frmaco + O2 + NADPH + H+ frmaco modificado
+ H2 O+ NADP+
(Captulo 5)
son las responsables del metabolismo de diversos medicamentos utilizados en la prctica anestsica, como el
sufentanilo, el fentanilo, las benzodiazepinas, la lidocana, la ropivacana, los inmunosupresores, etc. (cuadro 54).
Esterasas
No tienen una ubicacin microsomal, pero se encuentran en el hepatocito, as como en el plasma y en el tubo
digestivo; tal es el caso de la carboxilesterasa poco selectiva (que acta sobre amidas), la colinesterasa, la
anticolinesterasa verdadera, plasmtica o srica (seudocolinesterasa), la butirilcolinesterasa, la monooxigenasa y otras no especficas, que son responsables de
hidrolizar uniones ster presentes en la succinilcolina,
el atracurio, el esmolol, el remifentanilo y algunos anestsicos locales con este tipo de unin. Su actividad tambin se determina genticamente, como es el caso de la
colinesterasa atpica. Otras enzimas con actividad
xenobitica incluyen la aldehdo deshidrogenasa y la
alcohol deshidrogenasa, MAO, etc.
Fase II o de conjugacin
a. En este tipo de reacciones los frmacos se modifican en sus formas originales o en las producidas en
la fase I mediante la unin a sustratos endgenos,
sobre todo al cido glucurnico, pero tambin a
grupos SO4, acetatos, metilos, glutamina, etc. La
glucuronidacin depende de las enzimas del retculo endoplsmico heptico, que mediante la enzima glucuroniltransferasa cataliza el paso de residuos glucuronato provenientes del grupo UDP
glucuronato al frmaco, como en el caso de la
morfina a morfina3 y 6 glucuronato, el metabolito activo 1hidroximidazolam, los esteroides, el
propofol, la AspirinaR, el propranolol, etc.; estos
productos dan lugar a sustancias con pKa cido,
ionizados y ms hidrosolubles, que facilitan la excrecin heptica y renal.
b. Sulfatacin. Ocurre en la pared intestinal por parte
de la enzima sulfotransferasa del hepatocito y utiliza fosfatos de alta energa, como los utilizados
para el metabolismo de paracetamol, cloranfenicol, fenol, alcohol, esteroides, propofol, etc.
c. Metilacin. Ocurre con la intervencin de la ACoA
en el bazo, los pulmones y las clulas de Kpffer,
que acta sobre la isoniazida y la hidralazina.
d. Glutatin. Es un tripptido que, mediante la enzima glutatinStransferasa, acta sobre el grupo
thiol de la cistena y capta epxidos, superxidos,
compuestos aromticos, halogenados, pesticidas,
etc., que son eliminados por el rin en forma de
CYP2
CYP 1A
Isoforma
enzimtica
CYP 1A1
Benzopireno (o)
Teofilina
CYP 1A2
Fenacetina (D)
Paracetamol
Cafena (D)
Teofilina (D)
Estrgenos
Ropivacana
Ondansetrn
Cumarina (O)
Etoxicumarina (D)
Dietilnitrosamina
Ciclofosfamida
CYP 2A
CYP 2A6
CYP 2B
CYP 2B6
CYP 2C
CYP 2C8
CYP 2C9
CYP 2C10
CYP
2618719
CYP 2D
CYP3
Sustratos
CYP 2D6
(25%)
CYP 2E
CYP 2E1
CYP 3A
CYP 3A3
CYP 3A475
(20 a 60%)
Propiedades biolgicas
Ampliamente distribuida en tejido extrahepticos
Inducida por hidrocarbonos aromticos
Variantes interindividuales, presente nicamente en el
hgado
Inducida por cigarrillo y ejercicio
Variabilidad por polimorfismo gentico
Codena
Betabloqueadores
Tradol
Antihipertensivos
Paranitrofenol (O)
Clorzoxazona (O)
Paracetamol (O)
Etanol (O)
Anest. fluorinados
Nifedipino (O)
Midazolam (O)
Lidocana (D)
Fentanilo, sufentanilo
Codena
Hidrocortisona
79
80
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
Cuadro 54. Principales formas de citocromo P450 involucradas en el metabolismo de los frmacos
Familia Subfamilia
gentica gentica
Isoforma
enzimtica
CYP 3A5
CYP4
CYP 4B
Sustratos
Granisetrn
Buprenorfina
Calcioantagonistas
Testosterona (O)
Midazolam (O)
Cafena
Diltiazem
CYP 4B1
Propiedades biolgicas
Expresada en el pulmn y otros tejidos epiteliales no hepticos media para algunos procesos de (w) oxidacin?
Modificado de Calvey TN, Williams NE: Principles and practice of pharmacology for anaesthetists. 4 ed. 2001.
Anlisis farmacocintico
Cuando la dosis conocida de un frmaco es administrada en forma de bolo directamente en el torrente sanguneo se distribuye uniformemente y en un corto plazo
(2 a 3 tiempos de circulacin) en un continente correspondiente al volumen circulante (volumen o compartimento central); este espacio incluye el lquido intravascular y los rganos altamente perfundidos (cerebro,
corazn, hgado, rin y pulmones), por lo que el medicamento es captado con rapidez. Si se supone que se
mantiene confinado en ese solo espacio y se mide la
concentracin que alcanza inmediatamente despus de
la aplicacin, se puede conocer el espacio en que ha sido
distribuido mediante el siguiente planteamiento:
Vd +
Cantidad de frmaco
Concentracin sangunea
Inductores
Inhibidores
Sin embargo, son pocos los medicamentos que permanecen en dicho compartimento, pues generalmente se
distribuyen a otros espacios segn los factores que rigen
el fenmeno distributivo. Estos nuevos espacios o volmenes de distribucin no se relacionan con ninguna estructura anatmica especfica y su movimiento se puede
extender a cualquier momento durante su estancia, aun
cuando parte de l haya sido eliminado.
Se considera conveniente comparar la distribucin
del frmaco con los volmenes de los compartimentos
acuosos corporales. El clculo del volumen de distribucin (Vd) para diferentes frmacos muestra una amplia
variacin; para los que permanecen en el compartimento central (Vdi, Vd0 o Vdcc) se deben considerar
0.057 L/kg para una persona de 70 kg, como en el
caso de la heparina. Cuando el medicamento alcanza el
lquido intersticial la distribucin corresponde a la suma
de ambos compartimentos alrededor de 0.2 L/kg,
como en el caso de los antibiticos aminoglucsidos,
mientras que cuando alcanza tambin el lquido intracelular se observan valores superiores a 0.6 L/kg. No obstante que estas cifras pueden resultar mayores al volumen total de agua (volumen aparente de distribucin),
no dejan de ser valederas, pues indican la simple relacin
entre la masa corporal del frmaco y su concentracin
plasmtica; esta relacin se puede extender a cualquier
momento despus de su administracin, aun cuando una
parte haya sido eliminada. El clculo es til para explicar las concentraciones plasmticas determinadas e incluso cuando su valor no sea real permite calcular la dosis requerida para obtener la concentracin plasmtica
necesaria para el efecto deseado; se puede plantear de
la siguiente manera:
Dosis = Vd x Cp
Cl +
0 . 693 V d
t12b
Hasta ahora se ha supuesto que la eliminacin y la distribucin se efectan en un solo compartimento (central,
uno, volumen central o inicial), que desde luego incluye
los rganos de alta perfusin de acuerdo con la figura
515. Sin embargo, este modelo es la excepcin. Habitualmente el frmaco se moviliza hacia otros tejidos o
grupos de tejidos que a su vez constituyen lo que se denominan compartimentos perifricos (C2,3 o V2,3, etc.),
desde luego en diferente proporcin y tiempo, segn los
factores ya sealados que condicionan el proceso de distribucin, hasta obtener un equilibrio entre los compartimentos perifricos y el central.
El fenmeno que tiene lugar por el paso a los compartimentos perifricos se denomina depuracin intercompartimental o interna. Dado que los modelos fisiolgicos requieren un gran nmero de casos para determinar
con buena confiabilidad estas mediciones se ha recurrido a los modelos compartimentales basados en el anlisis matemtico de la relacin entre la Cp a travs del
tiempo en modelos de dos o ms compartimentos mediante ecuaciones multiexponenciales para el anlisis
cuantitativo de la cada de la Cp; as, un modelo de tres
K el + Cl
Vd
1
2
3
4
5
Cantidad de
frmaco
eliminado (%)
50
75
87.5
93.75
96.87
Cantidad de
frmaco
retenido (%)
50
25
12.5
6.25
3.13
Concentracin plasmtica
81
C = C0ekt
Administracin
del frmaco
I
0.5
V
Volumen de
distribucin
central
0.1
0.005
K
0.01
10 20 30 40 50 60 70
Tiempo
Figura 515.
Un compartimento
82
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
K12
V2
compartimento
perifrico
A+B
A
V2
compartimento
central
K21
K10
Distribucin
1
2
B
3
Dos compartimentos
Concentracin
100
V2
compartimento
perifrico
K12
V2
compartimento
central
K21
K13
V2
compartimento
perifrico
K31
C(t) = Aeat
10
C(t) = Bebt
C(t) = Cegt
C(t) = Aeat + Bebt + Cegt
K10
Tres compatimentos
60
120
160
240
Minutos desde la inyeccin del bolo
no de acumulacin, en el que la masa de frmaco corporal se incrementa hasta haber obtenido el equilibrio con
el Cc y muestra que se logr el equilibrio entre la admi-
100
Concentracin
Otros autores utilizan un modelo hidrulico para describir esta fenomenologa; en l se cuenta con recipientes
cilndricos que contienen un determinado volumen que
equivale al correspondiente a los compartimentos central y perifricos con vasos comunicantes por donde se
establecen estos equilibrios (figura 517).
Como se puede observar, inicialmente se presenta una
cada rpida en la Cp, que corresponde a un proceso de
distribucin conocido como tiempo de distribucin rpida y expresado como tp; a esta primera etapa le sigue una fase donde la cada se hace ms lenta y constituye un proceso de distribucin ms lento, representado
con ta. Una vez que se alcanza el equilibrio, la concentracin cae en forma exponencial, dando lugar a la
fase de eliminacin; se representa con tb.
La administracin repetida o en infusin continua en
intervalos iguales o menores al tb da lugar al fenme-
Rpido
10
Intermedio
Lento
1
0
120
240
360
480
600
Minutos desde la inyeccin del bolo
5
4
3
2
1
2
3
4
5
6
Tiempo (expresado como mltiplos de tb)
Figura 518.
83
Para obtener y mantener en forma rpida las concentraciones plasmticas se aplica el esquema que propusieron
KrgerThiemer (1968), en el que la etapa de impregnacin se calcula con un rgimen de infusin decreciente
exponencial (infusin controlada por computadora alimentada con el frmaco y su perfil farmacocintico, sea
monoexponencial, biexponencial o triexponencial).
No obstante que el conocimiento del tb nicamente
refleja lo que ocurre en el Cc, durante la fase de eliminacin no siempre permite considerar el total de frmaco
remanente en el organismo, que seguramente incrementar el tiempo de eliminacin en funcin de la dosis y el
tiempo de su administracin (contexto). Para apreciar
mejor las variantes anteriores, en 1992 Hughes y col. introdujeron el concepto de t contextosensitivo (contextual), que cuantifica el tiempo requerido para abatir
50% la concentracin plasmtica en el Cc despus de
haber suspendido la infusin (figura 519).
A partir de 1983 Shafer describi los nomogramas de
isoconcentracin para obtener la Cp en forma oportuna
y segura; ellos se construyen mediante simulaciones de
250
250
Fentanilo
150
Tiopental
150
Fentanilo
100
50
Midazolam
Alfentanilo
Sufentanilo
Propofol
0
0
Figura 519.
El ABC de la anestesia
2.0
(Captulo 5)
DTC ritmo de infusin ( m g/kg/min)
16.8
1.2
Ritmo de infusin
(mg/mL)
1.5
1.0
0.8
0.4
0.2
0.5
0.0
1
10
Tiempo (min)
Efecto o fraccin de la
concentracin plasmtica pico
84
1.0
DTC:
= Concentracin
plasmtica
= Efecto parlisis
0.8
0.6
0.4
0.2
100
0
5 10 15 20
Tiempo (min)
Figura 520.
K12
2
K21
Ke
K1e
1.0
Efecto
K20
E
E+
A ge
A ge ) A e(50) g)
0
Ae
Figura 521.
S Morfinomimticos.
S Hipnoanalgsicos.
S Narcticos (del griego narkoo, que significa estupor).
V
K
K
V
K
Historia
K
Figura 522. El compartimento efector.
nfima cantidad (masa) del frmaco y en esa misma proporcin retorna al plasma, por lo que este movimiento
no modifica el modelo Fc.
La salida del Ce (Ke0) es de primer orden y caracteriza el aspecto temporal del equilibrio en ambos compartimentos, con una cintica regida por las constantes
ya sealadas.
T12ke0 + 0 . 693
t12ke0
OPIOIDES
Definicin
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
85
Nomenclatura
S Opioides: frmacos con efecto similar al de los
pptidos opioides endgenos, exgenos, naturales
o sintticos que se unen a receptores morfnicos
especficos e incluyen agonistas, agonistas parciales (agonistasantagonistas) y antagonistas.
S Opiceos: derivados del opio (del griego jugo).
S Morfinosmiles.
86
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
1976: Martin WR, Eades CG et al.: The effects of
morphine and narlophine like drugs in the nonedependent and morphinedependent chronic spinal dog. J
Pharmacol Exp Ther 197:517532.
1977: Lord, Waterfield, Hughes et al.: Multiple agonists and receptors. Nature 267:495499. (Descubrimiento de los receptores d y e).
1981: Kosterlitz: Characterization of the ksubtype
of k opiate receptors in the Guinea pig brain. Br J Pharmacol 73:939.
Pptidos endgenos
1975: Hughes J, Smith TW, Kosterlitz HW et al.: Identification of to related pentapeptides from the brain with
potent opiate agonist activity. Nature 258:577579.
1976: Bradbur AF, Smyth DG et al.: C fragment of
lipotropine has a high affinity for brain opiate receptors.
Nature 260:793795.
1977: Roberts JL, Herbert E: Characterization of a
common precursor to corticotropin and blipotropine:
cellfree synthesis of the precursor and identification of
corticotropin peptides in the molecule. Proc Natl Acad
Sci 74:48264830.
tanto que si estos anillos se alteran, el compuesto resultante se considera sinttico. El benzomorfano carece del
anillo C; para los derivados fenilpiperidnicos se abre
adems el anillo B, mientras que para los difenlicos
nicamente se mantiene intacto el anillo A.
Aunque a simple vista la conformacin qumica de
estos agentes parece no relacionarse, al contemplar dicha estructura en tercera dimensin la mayora mantienen el mismo patrn; el anillo piperidnico se encuentra
perpendicular en forma de T al anillo aromtico (fenlico). Es de notar la presencia de un nitrgeno terciario cargado positivamente, separado por dos tomos de
carbono. El receptor opioide es estereoespecfico y nicamente reconoce el lismero.
Al sustituir algunos elementos de la estructura molecular opioide se modifica su actividad y se obtiene una
mxima potencia cuando el grupo fenlico libre est en
la tercera posicin y, a la inversa, cuando se enmascara
(la morfina es 10 veces ms potente que la codena),
alargando la cadena lateral en el grupo del hidroxilo 6,
que incrementa su potencia y lipofilidad, facilitando su
transferencia a travs de la barrera hematoenceflica
(herona vs. morfina).
Alterando el grupo bsico amino en la posicin 17
tambin se modifica su actividad en forma importante,
reemplazando el grupo metilo por una cadena lateral alil
que da por resultado agonistas parciales u otros compuestos kagonistas (nalorfina); la nalbufina y el butorfanol disponen de una cadena Nciclobutilmetil. La
sustitucin por cadenas laterales l alquil por cadenas
ms largas da lugar a incremento en la potencia (fentanilo); asimismo, la adicin de un sustituto OH en el C14
se conforma el antagonista naloxona y el de efecto prolongado naltrexona; el nalmefene contiene un grupo
metileno en el mismo sitio.
Morfina
Constituye el 10% de la goma del opio, aunque su utilidad en anestesia EV ha sido debatible, pero no cabe
duda de que est jugando un papel importante en la analgesia posoperatoria. Es el prototipo de agonista y punto
de comparacin del grupo; ejerce sus efectos actuando
sobre receptores m1 y m2. Es til para el manejo de todo
tipo de dolor (no necesariamente especfico) (figura
523).
El efecto analgsico se acompaa de abatimiento de
la capacidad de concentracin, sopor, ansilisis (especialmente cuando se teme al dolor), parestesia de extremidades, sensacin de cuerpo caliente y disminucin
del reflejo tusgeno; en ocasiones, la ausencia de dolor
da lugar a disforia.
S Propiedades fsicas: se presenta en forma de cristales incoloros o polvo blanco; es soluble en agua.
S Propiedades qumicas: peso molecular (PM) de
285, como Cl o SO4.
Farmacocintica
Por va oral presenta un efecto pico entre 45 y 90 min;
por va IM el efecto aparece en 20 o 30 min y por va EV
el efecto se aprecia entre 10 y 20 min, con una biodisponibilidad de 20 a 35%.
Tiene un perfil farmacodinmico de tres compartimentos con proceso de eliminacin de primer orden.
S tp: 0.9 a 2.4 min.
S ta: 10 a 20 min; efecto de primer paso pulmonar
3%.
S tb: dos a cuatro horas; sin embargo, el efecto clnico suele ser mayor, por su escasa salida del SNC.
CH3
CH3
N
N
10
11
16
9
H
1
12
15
13
HO
S
S
Morfina
OH
OH
O
HO
OH
87
HO
O
Morfina 6glucuronato
O
COOH
88
El ABC de la anestesia
S
S
S
S
S
S
S
Biotransformacin y excrecin
Se efecta fundamentalmente por procesos de fase II a
nivel heptico (alguna proporcin a nivel intestinal)
mediante reacciones de conjugacin a morfina3glucuronato como metabolito principal y nicamente alrededor del 5 a 10% a morfina6glucuronato; este ltimo con una actividad hasta nueve veces mayor que el
frmaco madre, apareciendo en el plasma a los siguientes 30 min; cruza la barrera hematoenceflica y seguramente contribuye a su efecto analgsico; no obstante su
lenta penetracin (3 a 16 h), puede ser el responsable de
50% o ms de la depresin respiratoria que se presenta
una hora despus de su administracin EV; tiene un
efecto ms prolongado en los portadores de insuficiencia renal con trastornos para la eliminacin de glucuronatos y contribuye a la intoxicacin morfnica (habr
que recordar que en el neonato existe inmadurez para su
metabolismo). Aunque el hgado es el rgano principal
de conjugacin, su eliminacin puede ocurrir en el rin
y posiblemente en el intestino. Alguna proporcin se
elimina en forma de sulfato.
En 5% se transforma en normorfina, mediante la enzima CYP3A4; 10% se elimina sin cambios en la orina.
Farmacodinamia
IT +
Sistema nervioso
El efecto depresor se traduce en hipnosis, sopor, euforia
y disforia en ausencia de dolor, aumento del umbral doloroso y modificacin de la actitud, con abatimiento del
temor y la ansiedad; a menudo el paciente informa que
el dolor persiste pero que se siente ms cmodo (peritonitis, dolor posoperatorio, infarto, politrauma, etc.). Di-
(Captulo 5)
cho efecto es el resultado de interacciones complejas en
diversos sitios del cerebro, especficamente en la sustancia gris periacueductal, el locus coeruleus y la
mdula espinal; en esta regin acta a nivel presinptico
sobre los nociceptores aferentes primarios, que dan por
resultado la disminucin en la liberacin de sustancia P;
tambin hiperpolariza las interneuronas de las lminas
I, II y V de Rexed a travs de R m2. En determinadas
condiciones, sobre todo en el estado inflamatorio de los
tejidos perifricos, afecta los receptores m1 y m2.
La morfina produce abatimiento del reflejo tusgeno
por efecto sobre centros bulbares especficos no involucrados en la respiracin y da lugar a nusea y vmito,
por efecto directo en la zona gatillo quimiorreceptora en
el rea postrema; este efecto se puede incrementar por estmulos labernticos (incorporarse o deambular) e intestinales. Est referido que las altas dosis de opioide pueden
superar el efecto emtico (efecto de dosis altas).
El efecto mitico se produce por accin directa sobre
el ncleo solitario vagal de EdingerWestphal, con incremento del tono parasimptico; este signo se considera diagnstico de la administracin opioide; se puede
observar midriasis en casos de hipoxemia severa.
Los cambios en el EEG son mnimos en dosis bajas,
pero a medida que se incrementa aparece un patrn de
aumento en el voltaje y menor frecuencia de las ondas
(ritmo d), por lo que no se puede considerar como anestsico. Con dosis altas se ha reportado la aparicin de
nistagmus y movimientos oculares inespecficos y mioclnicos que se inician en alguna extremidad hasta producirse en forma generalizada con apariencia de gran
mal; sin embargo, no hay datos que indiquen en el EEG
dao neurolgico consecutivo a esta estimulacin (incremento del FSC y Mb focal).
Disminuye el CAM para halogenados; en dosis importantes (1 mg/kg EV) abate el MACBAR hasta 50%.
En la hemodinamia cerebral da lugar a una disminucin
del FSC en forma moderada, as como a una reduccin
de la PLCR, la PIC y el CmO2, siempre y cuando se
mantenga la PaCO2 en rango normal; mantiene la autorregulacin cerebral. No modifica en forma importante
el registro de los potenciales evocados somatosensitivos (PESS) ni auditivos.
Aparato respiratorio
Con el descenso inicial de la frecuencia y posteriormente en la amplitud respiratoria (m2), la hipoventilacin
conduce a hipercarbia, hipoxemia y acidosis respiratoria, as como a desviacin de la curva de estimulacin de
CO2 a la derecha y a disminucin de la respuesta a la hipoxemia en sitios del rea respiratoria bulbar, con efecto
de agregacin o sinergia con otros depresores; este efecto
puede ser revertido por la naloxona. Adems de la depresin central ya anotada, da lugar a interferencia en la regulacin recproca bulboprotuberancial (CheyneStokes). El efecto mximo por va EV se aprecia en siete
minutos y entre 30 y 40 min por va IM, con una duracin de cuatro a siete horas. Puede haber una cada de
la lengua por abatimiento del tono geniogloso, as como
de los msculos farngeos y de los reflejos protectores.
Abate la actividad ciliar y tiende a producir broncoconstriccin, seguramente por liberacin de histamina, por lo
que constituye una contraindicacin para el paciente asmtico y portador de enfermedad bronquial obstructiva crnica (EBOC).
Puede aparecer el fenmeno de trax leoso, caracterizado por hipertona del msculo estriado, establecindose en forma aguda y progresiva (dedos, mueca, codo, trax y abdomen), y con un aumento del
tono en la musculatura de la faringe y la laringe, originando estrechez de la va area; este efecto compromete
la ventilacin espontnea que, an bajo presin positiva, cursa con un incremento de la PAP, la PVC y la
PIC; actualmente se relaciona con estmulos centrales
a partir de R opioides de la sustancia nigra, el putamen,
el globus pallidus y el ncleo accumbens, con un incremento en la produccin de dopamina e inhibicin en el
corpus striatum y el ncleo del rafe magno, para la liberacin de GABA. El efecto se presenta en dosis moderadas y depende de la velocidad de administracin; el
compromiso se revierte con relajantes musculares y naloxona, y se atena con el empleo previo de diazepnicos est referido el empleo de ketanserina, un medicamento anti5Ht.
Sistema cardiovascular
Aunque se refiere un breve periodo de estimulacin en
la tensin arterial (TA) y la frecuencia cardiaca (FC) de
10 a 15 min despus de su administracin EV, que se ha
relacionado con la liberacin de catecolaminas en forma dependiente de la dosis, habitualmente se presenta
una moderada depresin, particularmente con dosis mayores de 50 mg/kg en los pacientes con abatimiento del
tono simptico.
El efecto moderador sobre la FC obedece a un efecto
sobre el NSA, a inhibicin simptica y al estmulo vagal
central; la vagotoma suprime este efecto, abate la velocidad de conduccin y muy poco la fuerza de contraccin; estos efectos se pueden moderar con el empleo de
atropina y otros frmacos con efecto vagoltico. La reduccin de la TA se relaciona tanto con el abatimiento
del tono simptico central (centro vasomotor) y el efecto vasodilatador perifrico directo, como con la liberacin de histamina. Los bloqueadores H1 y H2 parecen
89
90
El ABC de la anestesia
Aparato genitourinario
En dosis bajas da lugar a un incremento de la liberacin
de HAD, quiz por un efecto dopaminrgico a nivel hipotalmico (efecto k); sin embargo, en dosis mayores
no la modifica. El abatimiento de la diuresis est mejor
relacionado con el patrn hemodinmico, como volemia, osmolaridad plasmtica, vasoconstriccin, hipotensin, hipotermia, estrs, etc.; por otra parte, se manifiesta un incremento en el tono del uretero, por lo que
no es til en el manejo del clico de este origen. Puede
dar lugar a trastornos en la miccin por aumento o disminucin del tono del detrusor, as como al incremento
del tono del esfnter interno, con prdida de la sensacin
de distensin y la urgencia para la miccin (retencin);
estos efectos son ms importantes en los pacientes masculinos o en los que el medicamento se administra por
va raqudea.
Atraviesa la barrera placentaria y ocasiona depresin
respiratoria neonatal; sin embargo, en dosis pequeas
por vas subaracnoidea (0.5 a 1 mg) o peridural (2 a 5
mg) procura buena analgesia durante el trabajo as
como en el caso de la operacin cesrea sin afectar al
neonato. El efecto analgsico con esta aplicacin puede
durar de 6 a 24 h e incluso 40. Efectos hormonales: inhibe la liberacin de los factores liberadores de gonadotrofina y corticotropina, HACT, cortisol y bendorfina,
e incrementa la produccin de HAD y prolactina.
Empleo
Medicacin preanestsica: de 100 a 150 /kg por va IM
(invasin preoperatoria).
Induccin: de 1 a 3 mg/kg (a razn de 5 mg/min).
Mantenimiento: con administracin lenta (100 a 200
mg/kg).
Analgesia en el posoperatorio: 100 a 200 mg/kg IM
cada cuatro a seis horas, o bien en infusin en dosis de
10 a 30 mg/kg/h.
ACP: bolo inicial de 50 a 100 mg/kg 10 a 20 mg/kg;
candado de 10 a 20 min.
La administracin del medicamento se extendi para
su uso en el grupo peditrico; su farmacodinamia y farmacocintica en nios de cinco meses de edad en adelante es semejante a la de los adultos; en los neonatos a
trmino el tb se puede prolongar hasta 8.75 h y los niveles sanguneos mayores de 20 hg/mL pueden ocasionar una importante depresin respiratoria; sin embargo,
las infusiones de 10 y 20 mg/kg entre las edades de 1 y
15 aos han mostrado una magnfica analgesia en los
menores sometidos a ciruga mayor, incluyendo la cardiaca y la abdominal, el trauma torcico, las quemadu-
(Captulo 5)
ras y los procedimientos ortopdicos. Un estudio inform la aplicacin posterior a la apendicectoma de 4
mg/kg/h ms bolos por ACP de 10 a 20 mg/kg. Habr que
recordar que los nios pueden presentar fenmenos de
mioclona con ms frecuencia, por lo que este procedimiento se debe efectuar bajo estrechas medidas de vigilancia y control (Sat Hb, FC, estado de conciencia, etc.),
y con personal especialmente adiestrado para ello.
Aplicacin raqudea
Los primeros informes para esta aplicacin aparecieron
en 1979. A nivel subaracnoideo se ha utilizado el depsito de 0.1 a 1 mg, con el establecimiento de la analgesia
de 20 a 30 min y una duracin de 4 a 12 h, con un buen
efecto y una escasa depresin respiratoria (dependiente
de la dosis). A nivel peridural con dosis de 5 a 10 mg en
10 mL de solucin el efecto aparece tambin en forma
lenta (24 min), con un efecto pico entre 30 y 60 min y
una duracin de entre 12 y 24 h a 40 h. Se ha observado
un pico sanguneo a los ocho minutos (captacin circulatoria venosa), en tanto que en el LCR se presenta a los
120 min. Por infusin continua se recomiendan entre 1
y 6 mL/h de solucin a 0.01% (2 a 6 mg/kg/h).
Con la administracin por estas vas se ha presentado
una depresin respiratoria tarda entre 6 y 12 h despus de su aplicacin, en virtud de que su escasa lipofilidad es captada torpemente por el tejido nervioso raqudeo y permite la migracin ceflica.
Es conveniente hacer referencia a los efectos indeseables o colaterales por aplicacin raqudea:
1. Prurito: este efecto colateral es muy frecuente y
se presenta entre 10 y 70%, pero en 1% puede ser
severo; es ms frecuente en las pacientes obsttricas; se duda que pueda estar relacionado con la
liberacin de histamina, en virtud de que su efecto
es tardo y los bloqueadores H1 y H2 dan escasos
o moderados resultados; se postula que se puede
originar por R opioides en el nervio trigmino.
Otros autores refieren un centro de la comezn
en el piso del cuarto ventrculo; su control puede
demandar la administracin de naloxona; tambin se han recomendado pequeas dosis de propofol (10 mg); la clorofenilamina puede ser de
utilidad.
2. Retencin urinaria: se presenta entre 11 y 50% de
los pacientes, sobre todo del sexo masculino, y se
relaciona con la relajacin del detrusor, el abatimiento del reflejo a la miccin (inhibicin de la
va aferente primaria parasimptica) y el incre-
91
Sndrome de abstinencia
Se presenta aproximadamente 72 h despus de la supresin del frmaco y declina entre 7 y 10 das. Se desarrollan signos de bostezo, inquietud, lagrimeo, midriasis,
postracin, rinorrea, estornudos, salivacin, piloereccin, temblores, fiebre, demanda imperiosa de la sustancia, diarrea, enuresis, calambres abdominales, espasmos musculares, orgasmos, eyaculaciones y hasta
convulsiones, los cuales se pueden controlar con pequeas dosis de narctico.
El mecanismo de accin no est bien aclarado, pero
se refiere que el narctico establece un efecto inhibidor
crnico; la supresin da lugar a una desinhibicin y,
como resultado, a un estado hiperadrenrgico consecuente a cambios en la densidad y respuesta de receptores, as como disminucin en la produccin de opioides
endgenos (desestabilizacin del sistema opioide). En
esta situacin tiene lugar la limitacin en la actividad de
la AC tipos I y VIII con acumulacin del cAMP (incremento en la actividad del locus coeruleus) y fosfoprotenas tipo CREB, que originan modificaciones en el
92
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
S Depuracin: 10 a 17 mL/kg/min; menos de una
semana 2.05; ms de tres semanas 2.72.
S I.E.: 0.7 a 0.8.
S pKa: 8.5 a 8.7, porcentaje no ionizado a pH de 7.4,
7%.
S zow de la fraccin no ionizada a pH 7.4, 24 a 28,
coeficiente de particin 1.4.
CH3CH2OC
O
N CH3
Meperidina
Es el primer opiceo sinttico (Eisleb y Schaumann,
1939) 10 veces menos potente que la morfina; es un
agonista m OP3, con algn efecto k. Tiene un PM de 253.
Actualmente slo se emplea con fines de analgesia
(figura 524).
Farmacocintica
Por va oral se absorbe 50% (biodisponibilidad de 47 a
73%) y por va IM su efecto es apreciable entre 15 y 20
min.
Sigue un modelo farmacodinmico de dos compartimentos; algunos autores sealan una eliminacin del orden cero.
S tp: 1.4 min.
S ta: 5 a 15 min; efecto de primer paso pulmonar
65%, liberada a partir de 1 min.
S tb: cuatro horas; neonatos 13 a 63 h.
S Vdcc: 1 a 2 L/kg.
S Vdee 4 L/kg; menos de una semana 5.6.
S tg: tres a cinco horas.
Metabolismo
Tiene dos vas de eliminacin: hidrlisis a cido meperidnico sin actividad farmacolgica y Ndesmetilacin
a normeperidina con actividad de 50%, potencialmente
txica, que da lugar a excitabilidad, temblores, mioclonas, delirio y alucinaciones que no remiten con naloxona; su tb es de 15 a 40 h; en el RN es de tres a seis
das. En los pacientes con insuficiencia renal el efecto
es ms prolongado.
Hasta 70% de la meperidina es excretada por la orina
en 24 h, incrementada por la acidificacin y reducida
por la alcalinizacin; nicamente entre 7 y 20% se elimina sin cambios.
Puede producir efectos adversos en los pacientes que
reciben inhibidores de la MAO, los cuales incluyen una
forma excitatoria caracterizada por agitacin sbita,
delirio, cefalea, hipotensin, hipertensin arterial, rigidez, fiebre, convulsiones y coma, la cual se piensa que
es originada por un incremento en las concentraciones
cerebrales de 5HT (inhibicin de la MAO), cuya asociacin con la meperidina bloquea la recaptacin del
neurotransmisor. La forma depresiva, a menudo severa
y fatal, se presenta con depresin respiratoria, cardiovascular y coma; es el resultado de la inhibicin sobre
enzimas microsomales hepticas que dan lugar a la acumulacin del frmaco. Estos efectos pueden tambin
ocurrir con antidepresores tricclicos. Su empleo prolongado puede producir una induccin enzimtica.
Farmacodinamia
IT +
D L50 2 . 97 mgkg
+4.8
D E50 620 mgkg
Cp analgesia superficial
Efectiva
Importante
Anestesia balanceada
Quirrgica
Recuperacin de la actividad
respiratoria
En mg/mL
100 a 200
455
200 a 500 (400 a 700)
700 a 800
2 000
150
93
Efectos
En el sistema nervioso central produce analgesia, hipnosis, miosis moderada, nusea y vmito por estmulo
de ZQGCV, as como disforia por efecto anticolinrgico
central.
Existe poca informacin sobre la hemodinmica cerebral; CmO2 aun en presencia de N2O.
En el aparato respiratorio ocasiona depresin semejante a la de la morfina, pero con mayor efecto sobre el
volumen corriente; es antagonizada por la naloxona;
deprime poco el reflejo tusgeno y libera alguna proporcin de histamina, por lo que tampoco se considera til
en el paciente asmtico.
En el sistema cardiovascular produce de la FC
(efecto anticolinrgico o por normeperidina); en dosis
analgsicas tiene escaso efecto en los pacientes sin compromiso hemodinmico, pero un efecto significativo en
los pacientes comprometidos o con abatimiento de la
fuerza de contraccin. Hay RVP y el retorno venoso
da lugar al abatimiento en el GC (en dosis de 2.25
mg/kg); tiene un efecto aditivo con otros depresores,
por lo que puede originar serias catstrofes cardiovasculares.
En el tubo digestivo ocasiona nusea y vmito, retardo en el vaciamiento gstrico no reversible por metoclopramida y menor efecto sobre el tono y la motilidad
intestinales, incluyendo el efecto sobre el esfnter de
Oddi (presin intrabiliar). Hay presencia de boca seca
y visin borrosa.
Es til en el dolor clico vesicular y ureteral, pero se
debe asociar con medicacin antiemtica.
Atraviesa la placenta en una proporcin de 1:1 a 1:1.2
y se presenta el fenmeno de atrapamiento inico en el
producto, con riesgo de compromiso respiratorio neonatal; hay que recordar el tb en este periodo.
Empleo
Medicacin preanestsica por va IM en dosis de 1
mg/kg.
Analgesia en el posoperatorio: 0.75 a 1.5 mg/kg cada
cuatro a seis horas por va IM.
Infusin: Imp. de 1 mg/kg 7 a 8 mg/kg/min; 30
mg/h.
ACP: bolo inicial de 0.5 a 1 mg/kg, subsecuentes de
100 a 200 mg/kg, candado 10 min.
Va intratecal: 10 a 100 mg (analgesia y anestesia);
duracin del efecto de 40 a 120 min.
Va peridural: Imp. de 30 a 100 mg en solucin de 2
a 5 mg/mL, inicio 5 a 10 min, efecto pico en 12 a 30 y
duracin de cuatro a seis horas.
CH3CH2CN
O
N CH2CH2
Fentanilo
Fue sintetizado en 1960; es entre 60 y 80 veces ms potente que la morfina (60 a 270); puede originar dependencia fsica y adiccin (figura 525).
Tiene un PM de 336; es un polvo blanco soluble en
agua, que se presenta en forma de citrato.
Farmacocintica
Sigue un modelo multicompartimental (cuando menos
tres).
S tp: uno a dos min; efecto de primer paso pulmonar alrededor de 75%, liberado en forma bimodal;
una fraccin a 0.1 min y otra a 5.8, limitando as
la fraccin que alcanza inicialmente la circulacin
sistmica.
S ta: 10 a 15 min.
S tKe0: cinco a seis minutos; efecto que no presenta en pacientes que reciben propranolol.
S tb: tres a cuatro horas; vara con la edad, el paciente, el procedimiento quirrgico, etc.
S Vdcc: 0.5 a 1 L/kg, V1 14.4 L (0.2 L/kg), V2 36.4
L (0.52/kg), V3 169 L (2.41/kg).
S Vdee: 4.78 L/kg; el msculo permite una gran captacin hasta 56% y la grasa 16%; cuando se han
utilizado dosis mltiples o infusiones continuas
los tejidos inactivos presentan saturacin progresiva y pueden condicionar recuperacin prolongada y efecto de rebote en la recuperacin.
S Up: 80 a 85%, 44% a la a1 GA y en buena proporcin (40%) al g.r.
S pKa: 8.43, fraccin no ionizada a pH de 7.4, 8.5%.
S zow 816 Fraccin no ionizada hasta 9 550.
S Depuracin: 10 a 22 mL/kg, Dep. V1 11.7 mL/kg/
min, Dep. V2 32.85 mL/kg/min, Dep. V3 19.2 mL/
kg/min.
S I.E.: 0.8 a 1 dependiente del FSH.
S t: contexto sensitivo, para una dosis, 30 min,
para dos horas, dos horas y en cuatro horas, 4.33 h.
94
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
Biotransformacin: ocurre preponderantemente a nivel heptico por la subespecie microsomal CYP3A4 por
Ndesmetilacin para transformarse en norfentanilo,
oxidacin a hidroxipropionilfentanilo o bien hidrlisis
amdica, que son productos sin efecto clnicos y eliminados a travs de la bilis y la orina. El fentanilo se elimina por estas vas en 6 a 8% sin cambios. Con dosis
mayores de 10 mg/kg o infusiones prolongadas las Cp no
declinan rpidamente, por lo que se convierte en un frmaco de efecto prolongado.
El metabolismo se puede retardar por hipotensin arterial en presencia de halotano y vasopresores; la cimetidina prolonga el efecto por inhibicin enzimtica.
Farmacodinamia
Facilidad de entrada al sistema nervioso central: 155 vs.
morfina 1. Unin especfica al receptor: 75%.
IT +
DL50 3 . 1mgkg
+ 282
DE50 11 mgkg
En hg/mL
1a2
1
1a2
2.5
2a5
5 a 10
3a6
10 a 30 (60)
1
3 a 6.9
3
15 a 60
1.5 a 10
1.5 a 4
0.72
0.96
1.5
0.7 a 1.4
Hemodinamia cerebral: FSC modesto (vasoconstriccin) y dependiendo de la dosis. Algunos autores refieren zonas de vasodilatacin mediadas por receptores
m; se mantiene la reactividad a cambios de la PaCO2 y
no se modifica la autorregulacin; PIC siempre y
cuando se mantenga la normocardia; la CmO2 tiende a
disminuir, pero tambin depender de la asociacin medicamentosa, por ejemplo N2O, halotano, propofol,
etc.; estos cambios presentan un efecto en meseta hasta
100 mg/kg (Michenfelder).
Se establece que las altas dosis pueden dar lugar a
convulsiones en el animal de experimentacin, situacin que en el humano no se ha establecido; se han referido algunos episodios de esta naturaleza con dosis de
50 mg/kg o 620 hg/mL, aunque el patrn EEG no siempre ha correspondido a convulsin. Poco efecto sobre el
registro de PESS y auditivos. En dosis moderadas (6 a
8 mg/kg) se atena en forma significativa la elevacin de
la PIC y la PIO, consecutiva a laringoscopia e intubacin. til para neuroanestesia.
Aparato respiratorio
Desva la curva de estimulacin de CO2 a la derecha, se
presenta mejor tolerancia al tuboendotraqueal, permite
muy buen intercambio gaseoso, pues condiciona menores cortocircuitos, y es ms favorable para el atrapamiento de embolias areas (mejor que los halogenados).
No libera histamina y es til en el paciente asmtico. No
afecta la vasoconstriccin pulmonar hipxica.
Hay diversos factores que afectan la magnitud y
duracin de la depresin respiratoria posoperatoria o su
reaparicin (renarcotizacin) (cuadro 57).
Aunque algunos anestesilogos opinan que el empleo
de narcticos transoperatorios o posoperatorios conducen a hipoxemia, incrementan la morbimortalidad, pero
se considera ms gravoso para el paciente carecer de
analgesia adecuada, por lo que es mejor estar correctamente informado de la farmacodinamia y la farmacocintica para obtener sus mejores efectos y minimizar los
adversos.
Cuadro 57.
Ausencia de dolor u otros estmulos
Asociacin a otros medicamentos depresores (diazepnicos, etc.)
Dosis totales; bolos vs. infusin
Hipotermia, hipovolemia, hipotensin, GC
Alcalosis respiratoria con recaptacin del medicamento
por el SNC
Fenmenos de redistribucin a partir de otros compartimentos, como msculo, grasa, pulmn, intestino, etc.
Edad
Trax leoso
Se puede presentar dependiendo de la dosis y la velocidad, alrededor de 10 a 20 mg/kg bajo la forma de infusin
o en dosis menores cuando se aplica en bolos y coincide
con abatimiento del estado de conciencia; se han sealado como origen las vas serotoninrgicas y dopaminrgicas a partir de los ncleos accumbens, ncleo caudado,
putamen y globus pallidus, sustancia nigra y corpus
striatum; se atena con propofol, diazepnicos y cede
con relajante muscular; se incrementa en asociacin con
N2O.
Sistema cardiovascular
Proporciona buena estabilidad; se requieren hasta 3 000
hg/mL para abatir la fuerza de contraccin 30%; a 75
mg/kg se aprecia una disminucin de la TA, la FC y el
IC, pero en un rango no comprometedor atena el funcionamiento de quimiorreceptores; tiene escasas modificaciones en la precarga y la poscarga; limita la respuesta presora ante la laringoscopia y la intubacin.
Desde luego que es til ante compromisos de la funcin
miocrdica y, por supuesto, ofrece mejores condiciones
que otros agentes. Considerando que existen receptores
opioides en reas que regulan el SNA, se desprende su
capacidad para modular la respuesta hemodinmica al
estmulo nociceptivo.
Tiene poco efecto sobre la circulacin coronaria y
tiende a proteger ante la isquemia (TA y FC con del
tiempo del llenado diastlico). Los efectos indeseables
se derivan de la inhibicin simptica en pacientes con
vasoconstriccin previa y que dependen de este tono
para mantener la estabilidad hemodinmica, as como
en diabticos y pacientes bajo terapia normotensora;
tambin se derivan de las dosis y de la velocidad de su
administracin.
Por otra parte, aun las dosis altas tampoco son capaces de obtundir la respuesta cardiovascular a estmulos
importantes (esternotoma). Se pueden presentar bradicardia importante sumada a otros frmacos, estmulos
e hipoxemia. Durante la exclusin cardiopulmonar los
efectos no son sido suficientes, tal vez por la hemodilucin, el incremento en el Vd y una significativa proporcin que se adhiere a la superficie del circuito circulatorio extracorpreo. No sensibiliza al miocardio al efecto
de las catecolaminas.
Se presenta interaccin medicamentosa con barbitricos y diazepnicos dando lugar a TA, FC, PVC y GC
por abatimiento del tono simptico central y la liberacin de catecolaminas, as como precarga y poscarga,
funcin barorreceptora y resistencias vasculares sistmica, pulmonar y coronaria. Adicionado a N2O ocasio-
95
na del GC e incrementa las resistencias en los territorios mencionados con probable disminucin del flujo.
Asociado con medicacin a2 adrenrgica disminuye
los requerimientos transanestsicos y posoperatorios,
mejora el GC y favorece la hemodinamia coronaria; tambin se abate el nivel de catecolaminas y el desarrollo de
escalofro; ha permitido extubaciones ms tempranas.
Los efectos indeseables son bradicardia e hipotensin.
Tubo digestivo
Tiene un efecto semejante al de la morfina, incluyendo
el efecto sobre el esfnter de Oddi.
Se justifica su empleo en los clicos vesicular o renal
y, desde luego, asociado a medicacin antiespasmdica
y antiemtica.
Sobre el sistema endocrino las dosis adecuadas atenan la respuesta al trauma, reflejada en menores cambios de los niveles de catecolaminas, cortisol, HAD,
HST, glucemia, relacin lactato/piruvato, renina, aldosterona, etc.
Pediatra
Aun cuando la principal objecin sera la escasa depuracin en los nios prematuros y en los neonatos de 20 a
30 das, a partir de esta edad se encuentran niveles ordinarios en el FSH, se mejoran los niveles del sistema
P450, y las sensibilidades respiratoria y cardiovascular
son semejante a las del adulto; hay que recordar que un
mayor Vd en estas etapas puede simular resistencia. Ha
probado su utilidad en la ciruga neonatal, tanto en la
mayor de tipo general enteritis necrosante como en
la correccin de defectos congnitos atresia de esfago y diversas cardiopatas.
Otros efectos
No adiciona el efecto relajante muscular; se puede utilizar en pacientes portadores de hipertermia maligna y
porfiria.
Empleo
Medicacin preanestsica: nicamente para efecto inmediato y bajo control; las dosis de 1 a 2 mg/kg aplicadas
con vigilancia estrecha permiten limitar las molestias en
los procedimientos invasivos previos a la induccin.
S Induccin. Ante ciruga mayor con una duracin intermedia a prolongada, a fin de obtener la respuesta
CV; con 10 a 50 mg/kg (30 a 75) se alcanzan niveles
de 5 a 40 hg/mL (hay recordar la histresis contrarreloj y la desaparicin a corto plazo en el SNC).
S Anestesia balanceada. Con N2O 66%, impregnacin con 4 a 20 mg/kg 2.5 a 10 mg/kg/h (41 a 166
96
El ABC de la anestesia
mg/kg/min). En una concentracin de 1 hg/mL
CAM isoflurano 39%, a 3 hg/mL 63%.
En la prctica un bolo inicial de 3 mg/kg en cinco minutos seguido de una infusin de 1 mg/kg/ h
permite concentraciones plasmticas de 1 hg/mL,
con incremento a dos si se doblan las dosis mencionadas (las concentraciones mayores de 2
hg/mL condicionan depresin respiratoria significativa). Como dosis de rescate se pueden ofrecer
bolos adicionales de 1 a 2 mg/kg.
La anestesia endovenosa total (AET) asociada
con otros agentes con perfil farmacocintico semejante y farmacodinmico complementario: 30 a
75 mg/kg 150 obtiene Cp mayores de 5 hg/mL.
Como agente nico no suprime por completo la
conciencia, la memoria ni la respuesta autonmica
y, desde luego, el efecto es prolongado.
Se ha utilizado para anestesia CV con impregnacin de 20 a 40 hasta 100 mg/kg para obtener niveles de 10 a 20 hg/mL 500 a 750 hg/kg/min
(300 a 1 000).
De todas formas ser conveniente seguir las siguientes polticas:
1. Elegir una Cp que considere dos o tres desviaciones estndar por arriba de la DE50 en forma
anticipada (para proteger ante una mxima estimulacin); quiz esta situacin conduzca a una
sobredosis relativa (mayor duracin de la hipnosis y la posible depresin respiratoria), pero
sin compromiso cuando se requiera apoyo ventilatorio posoperatorio.
2. Elegir una Cp blanco alrededor de la CE50 y
agregar otro tipo de agente EV o inhalatorio.
3. Trazar un plan para titular la infusin hacia el
efecto analgsico y disminuirlo si no hay datos
de percepcin dolorosa, e incrementarla anticipadamente ante eventos que condicionan un estmulo quirrgico mayor o bien para atenuar algn movimiento o actividad autonmica refleja
que indiquen analgesia inadecuada. Recordar
el concepto de Cp para analgesia mnima
(CAEM), a fin de moderar la respuesta autonmica basal (MACBAR).
S Analgesia posoperatoria. Impregnacin con 0.5 a
1.5 mg/kg 10 a 30 hg/kg/min o 0.5 a 1 mg/kg/h.
Hay que considerar la asociacin con otros analgsicos (AINEs, medicacin a2 adrenrgica, etc.).
ACP: impregnacin con 0.5 a 1 mg/kg o 0.5 a 1
mg/kg/h 25 a 50 hg/kg (20 a 100 mg/h); candado
de 6 a 10 min.
S Va peridural: colocar el catter prximo al dermatoma intervenido; 1 mg/kg inicial 0.5 a 1
(Captulo 5)
mg/kg/h en concentraciones de 2.5 a 10 mg/mL; se
recomienda una infusin de 4 a 12 mL/h. El efecto
a nivel peridural puede tambin ser el resultado de
la absorcin al torrente sanguneo. Hay que considerar la asociacin con anestsicos locales.
S Va espinal: bolo de 25 a 50 mg infusin continua mediante catter del No. 28, lo cual ha probado utilidad en la artroplastia en ancianos.
S Va transdrmica: parches con 25 a 100 mg, cada
72 h.
Se utiliza ampliamente para la atencin de los pacientes
peditricos en la unidad de terapia intensiva peditrica
(88 vs. 35% en los adultos), debido a su alta potencia y
duracin intermedia; adems, presenta un perfil de eliminacin ms rpido alrededor de tres y 10 meses de
vida por incremento en Vd y Cl; condicionar las mnimas modificaciones hemodinmicas no da lugar a la liberacin de histamina y no interfiere en la respuesta
vascular pulmonar. Se han recomendado dosificaciones
de hasta 30 mg/kg iniciales > 0.3 a 3 mg/kg/h hasta por
10 das en pacientes intervenidos por hernia diafragmtica. Se debe mencionar que se ha encontrado un alto
ndice de dependencia y sndrome de abstinencia (50 a
57%) cuando la administracin va ms all de cinco a
nueve das.
Ventajas para su empleo en rgimen de infusin continua:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dosis totales.
Mayor estabilidad hemodinmica.
Efectos colaterales.
Incidencia de fenmenos de escape y dosis suplementarias.
Tiempo de recuperacin de la conciencia.
Depresin respiratoria y apoyo ventilatorio; menor empleo de antagonistas.
Dolor en el posoperatorio inmediato.
Tiempo para el alta.
CH2CH2N
Sufentanilo
Anlogo tienil del fentanilo, estudiado por van Bever,
Niemegeer y col. (SUFENTA, Janssen Pharma, 1976).
Es entre 5 y 10 veces ms potente que el fentanilo y
4 520 que la morfina. Fue sintetizado con el fin de incrementar la potencia y especificidad, con mayor afinidad
a R opioides (se requiere un menor nmero de molculas para atravesar la barrera hematoenceflica y ocupar
el R), y reducir los efectos colaterales (figura 526).
Tiene un PM de 578.68.
Farmacocintica
Polvo cristalino soluble en agua.
Sigue un modelo farmacocintico de tres compartimentos (5 mg/kg).
Cuadro 58.
Cl2OCH3
NOCH2CH3
97
Farmacodinamia
del sufentanilo
Analgesia moderada
Analgesia importante
Analgesia profunda
Incisin en la piel
Induccin de la anestesia (inconsciencia)
Intubacin
CAM 50% de isoflurano
N2O inhalado
Agente nico
Respiracin espontnea
Analgesia
Concentracin
plasmtica
0.1 a 0.3
0.25 a 1
1a3
1a3
0.5
0.4 a 0.6
0.145
0.25 a 0.50
2a8
0.25 a 0.4
0.2 a 0.5
Metabolismo
Es rpidamente transformada por Ndealquilacin del
anillo piperidnico y Odemetilacin; ambos con 10%
del efecto original e hidroxilacin aromtica; 30% aparecen conjugados en la bilis bajo forma de glucuronato.
El FSH es dependiente pero poco trastornado por modificaciones en el funcionamiento, como en la cirrosis. De
1 a 2% aparecen sin cambios en la orina (en 24 h se elimina 90% y en 96 h se elimina 99%); la insuficiencia
renal prolonga la eliminacin de metabolitos.
Farmacodinamia
Afinidad al R: 90% (12 a 17 veces superior al fentanilo)
(cuadro 58).
Bolo de 5 mg 0.1 hg/mL.
IT +
D L50 17 . 9 mgkg
D E50 710 hgkg
98
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
O
N CH2CH2N
CH3CH2N
Sistema cardiovascular
Los cambios parecen ofrecer una mejor proteccin a los
cambios hiperdinmicos condicionados por la laringoscopia y la intubacin, aunque tampoco es completa para
la esternotoma y la circulacin extracorprea. Se toman las mismas consideraciones sobre la estabilidad
neuroendocrina.
Analgesia controlada
por el paciente
Analgesia peridural
Analgesia labor
Cesrea
Cesrea analgesia
posoperatoria
NCCH2CH3
O
Empleo
Medicacin (analgesia)
Induccin
Incisin de piel
Anest. balanceada;
impregnacin
Ciruga cardiaca
Mantenimiento
Anestesia endovenosa
total; impregnacin
Mantenimiento
Analgesia posoperatoria
CH2OCH3
En mg/kg
0.2 a 0.5
0.5 a 3 (durante un minuto)
1a3
1a2
10 a 30
0.025 a 0.25 mg /kg/min
3 a 10
0.15 a 0.150 mg/kg/min
0.15 a 0.30 mg/kg 0.02 a
0.07 mg/kg/min
0.1 a 0.2 mg/kg 4 a 30 mg/h,
0.05 a 0.4 kg/h (candado 3 a
10 min)
15 a 30 mg 0.15 a 0.3 mg/
kg/h (10 mg/h) (por esta va es
nicamente dos veces ms
potente que F)
10 mg + bupi. 0.125% en 10 mL
15 a 20 mg + bupi. 0.5% en 20
mL (analgesia por tres a seis
horas)
6 a 10 mg + bupi. 0.125 a
0.175% en 6 a 10 mL, cada
cuatro horas
Se ha utilizado el sufentanilo en conjunto con ropivacana por va subaracnoidea en dosis de 5 a 10 mg + ropivacana a 0.0625%; aunque el uso de la ropivacana no
est aprobado por la FDA por esta va, parece ser que la
combinacin de estos agentes en las dosis sealadas ha
tenido resultados prometedores.
Alfentanilo
Farmacocintica
Presenta un modelo de dos o tres compartimentos.
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Metabolismo
Hasta 90% se efecta por Ndealquilacin en el anillo
piperidnico a noralfentanilo, Ndealquilacin amdica
a Nfenilpropionamida y otros procesos, como Odemetilacin e hidroxilacin aromtica; estos procesos
son llevados a efecto por la subfamilia enzimtica del
P450 CYP3A3y4 y posteriormente glucuronatos; 1% se
elimina sin cambios a travs del rin. Estos productos
no tienen actividad opioide. Su eliminacin se retrasa
por efecto de la eritromicina y la cimetidina, as como
en pacientes cirrticos.
Farmacodinamia
IT +
D L50 4 . 8 mgkg
+ 1080
D E50 40 mgkg
En hg/mL
50 a 150
150 a 300
300 a 600
500 a 1 000
92 a 322
475
279
309
412
150
50
150 a 300
100 a 300
475
376
2500
125
50 a100
Aparato cardiovascular
Habr que tener presente que los efectos aparecen ms
rpidamente y que en los primeros momentos pueden
ser comprometedores (FC y TA).
Se deber utilizar con precaucin en los pacientes con
enfermedad de Parkinson no controlada, pues se han observado episodios de distona aguda, tal vez por una disminucin en la transmisin dopaminrgica central.
Empleo
S Induccin: 150 a 300 mg/kg; intubacin: 10 mg/kg.
S Anestesia balanceada: impregnacin 50/150
mg/kg; mantenimiento 0.5 a 3 mg/kg/min.
S Agente nico: impregnacin 100 a 200 mg/kg;
mantenimiento 7 a 12 mg/kg/min.
S Pueden utilizarse bolos adicionales de 5 a 10
mg/kg.
S Se deber suspender entre 10 y 15 min antes de finalizar la intervencin.
S Anestesia bajo vigilancia: 0.25 a 0.75 mg/kg/min.
S Analgesia posoperatoria de 43 a 65 mg/kg 5 a
10 mg/kg/h.
99
Remifentanilo
Incorpora un grupo metil ster unido al nitrgeno del
anillo piperidnico.
Compuesto GI 187084B Ultiva, investigado por Egan,
Feldman y col. en 1991; la farmacodinamia fue descrita
por Egan, Lemmens y col. en 1993.
Opioide de instalacin y duracin breves (ultracorta), agonista m con estructura ster susceptible de ser hidrolizado por enzimas de tipo esterasas sanguneas y tisulares; se equilibra a corto plazo y atraviesa fcilmente
la barrera hematoenceflica (figura 528).
Farmacocintica
Modelo de dos a tres compartimentos (biexponencial o
triexponencial), sigue una cintica de orden cero y de
primer orden con el mismo perfil para cualquier edad.
Los parmetros informan:
Dosis 2 mg/kg (min):
S tp: 0.4 a 0.6 min.
S ta: 2 a 4.
S No existe efecto de primer paso pulmonar.
S tb: 9 a 16.
S tKe0: 1 a 1.5.
S Ke0: 1.3.
S Vdcc: 0.12 a 0.4 L/kg.
S Vd1: 5 L/kg.
S Vd2: 9.82 L/kg.
S Vd3: 5.42 L/kg.
S Vdee: 0.34 a 0.46 L/kg .
100
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
Remifentanilo
G190291
Mayor
O
O
C
N
H 3C
H 3C
G194219
O
C
CH3
O
N
CH3
O
C
CH3
O
O
C
CH3
O
H 3C
OH
O
N
H
Figura 528. Remifentanilo.
32 a 60 veces mayor; sin embargo, este valor vara segn se compare con la magnitud en la depresin, como
en la prdida de conciencia, que es de 16.2 veces, en tanto que en la analgesia y la depresin respiratoria es de
15 a 20.
Analgesia
Prdida de la conciencia, induccin
CAM 50% (isoflurano)
Emx
CE50
Ciruga menor
Ciruga mayor
Asociado a N2O 70%
Asociado a propofol
Incisin en piel
Agente nico
Abatimiento EEG
Recuperacin de la ventilacin
Analgesia posoperatoria
En hg/mL
0.5 a 5
11 a 22
1a2
5.5
13 a 19
1a7
5 a 10
4 a 7.5
4
3a4
13 a 25
20
0.5 a 3
0.6
Los incrementos de 100 hg/kg/min dan lugar a modificaciones sanguneas del orden de 2.5 hg/mL. Habr que
considerar la rapidez del efecto narctico en las funciones respiratorias y el efecto cardiovascular, la hipotensin por accin vasodilatadora directa y la bradicardia.
El medicamento ha sido til para intervenciones que
requieren pronta recuperacin, como las cirugas neurolgica y cardiaca, lo cual permite una extubacin ms
N2 O
Proteccin a intubacin
Ciruga laparoscpica
ambulatoria + propofol
Anestesia vigilada
Anestesia con midazolam 1
mg
Anestesia con propofol 1
mg/kg
Analgesia posoperatoria
9.5 a 12
1a2
que la morfina). Est constituido por una mezcla racmica con dos enantimeros (imagen en espejo) (+) y (),
con efectos separados a nivel opioide y no opioide; se
presenta en la mezcla racmica del ismerotrans debido a que bajo esta forma tiene un efecto ms potente.
Es un agonista dbil a todos los R opioides con alguna
selectividad para los m, pero la afinidad es de 1 000 a
6 000 veces menor que la morfina y tiene escaso efecto
sobre los k y d.
El metabolito Odesmetiltramadol presenta mayor
afinidad por los receptores centrales m (200 veces), con
una potencia analgsica de dos a cinco veces mayor,
bloqueando la transmisin de seales dolorosas a este
nivel. Es tambin conocido el hecho de que el tramadol
inhibe la recaptacin neuronal de los transmisores naturales, la serotonina el compuesto (+) y la norepinefrina
(), efectos que sugieren otro mecanismo adicional de
tipo no opioide, que da lugar a fenmenos de inhibicin
de las vas descendentes supraespinales de estirpe serotoninrgica (mecanismo monoaminrgico de analgesia)
y adrenrgica a2.
El efecto antinociceptivo no es completamente antagonizado por la naloxona (figura 529).
Farmacocintica
Biodisponibilidad de 68 a 70%, aunque puede llegar a
ser de 90 a 100% con dosis repetidas, lo que permite su
administracin por diferentes vas: EV e IM 100% y
rectal 78%. Por va oral alcanza una concentracin pico
0.25 a 2 mg/kg/min
1 a 2 0.25 a 0.5 mg/kg/
min
1 a 2 0.6 mg/kg/min
11
2 0.150 mg/kg/min
1 mg/kg 50 a 200 hg/kg/
min
0.5 mg/kg 50 hg/kg/min
0.5 a 2 mg/kg 25 a 100
hg/kg/min
0.5 mg/kg 0.025 a 100
hg/kg/min
Tramadol (HCl)
Es un derivado fenilpiperidnico sinttico anlogo a la
codena y equipotente a la meperidina (10 veces menos
101
OH
O
CH3
Desmetilacin
CYP2D6
OH
H
N
OH
H
CH3
CH3
H 2C
H 2C
Tramadol N desmetilacin
M1 Odesmetiltramadol
CYP2B6 y CYP3A
O
CH3
OH
H
NH
H 2C
M2 Ndesmetiltramadol
Figura 529. Tramadol.
102
El ABC de la anestesia
tp: 6 min.
ta: 1.7 h.
tb: 6.3, metabolito principal 7.4 h.
Vdee: 3 a 4 L/kg.
Up: 20%.
Duracin: 6.67 mL/kg/min, por va oral 10.
(Captulo 5)
nes una dosis de 100 mg incrementa ligeramente la TA
y la FC.
Comparte los efectos colaterales de los opioides
nusea y vmito (30 a 35%), no retarda el vaciamiento gstrico y tiene un menor efecto sobre el trnsito
intestinal y el esfnter de Oddi. No libera histamina, prurito slo ocasionalmente, sin efecto inmunosupresor.
Se pueden presentar en forma colateral mareo (26 a
33%), cefalea (18 a 32%), somnolencia y obnubilacin
(16 a 25%), sudoracin y un estado de letargo con actitud de indiferencia, boca seca y ocasionalmente rash
cutneo. Las manifestaciones de toxicidad incluyen
temblor y convulsiones.
La carbamazepina disminuye la Cp y la eficacia analgsica (induccin enzimtica).
Ha sido til en analgesia posoperatoria y se requieren
los mismos cuidados que con otros opioides, es decir, O2
suplementario, elementos de registro electrnico y vigilancia del personal. Las dosis recomendadas van de 1 a
2 mg/kg iniciales y se puede repetir el 50% de la dosis
inicial cada seis a ocho horas, con un mximo de 600 mg
en 24 h durante dos a tres das; hay que recordar su
efecto acumulativo (metabolitos) y asociarlo con medicacin antiemtica. Aun cuando no existe acuerdo para
su empleo en menores de 12 aos de edad, los resultados
en esta poblacin han sido favorables para el autor de
este captulo.
Existen informes sobre su utilidad en el trabajo de
parto, angina, infarto agudo del miocardio, clico ureteral, etc. y en casos de escalofro posanestsico.
Ha sido til en el manejo del dolor crnico (incluyendo CA), puesto que manifiesta escasa tolerancia o adiccin aun en lapsos de hasta seis meses (50 mg va oral
cada 12 h), permitiendo la medicacin en forma ambulatoria.
No se debe utilizar en pacientes que reciben inhibidores de la MAO y antidepresores tricclicos; est contraindicado cuando existen antecedentes de epilepsia.
Agonistas parciales y
agonistasantagonistas
Medicamentos opioides sintticos o semisintticos relacionados estructuralmente con la morfina; se unen a
R m, en los que pueden producir respuestas limitadas
(agonista parcial) o ningn efecto (antagonista competitivo).
Aun cuando en anestesiologa se utilizan con poca
frecuencia, revisten importancia histrica y en su empleo para efectos especficos. Tienen efecto sobre los receptores m y k.
En 1940 se sintetiz la nalorfina (equianalgsica a
morfina), con efecto antagonista a los efectos de la mor-
1. Que poseen actividad agonista parcial o antagonista sobre uno o ms tipos de receptores opioides.
2. Que pueden ser capaces de antagonizar los efectos
de un agonista puro en uno o ms tipos de receptor,
incluyendo k y d; de ah que sus efectos antagonistas sean el resultado de una actividad agonista parcial o un verdadero antagonismo.
3. Que tienen la caracterstica de producir analgesia
y depresin limitada sobre la respiracin.
4. Que poseen efecto en meseta, pues el aumento de
dosis no da lugar a un incremento en las respuestas.
5. Que sus efectos pueden atenuar la eficacia de los
agonistas completos o puros.
6. Que tienen escaso potencial para producir dependencia fsica.
103
NCH2
OH
O
HO
Figura 530. Nalbufina.
En tanto no se conozcan o determinen satisfactoriamente los R opioides no ser fcil hacer una correlacin entre la estructura qumica y sus efectos agonistasantagonistas.
Aparato respiratorio
Depresin moderada semejante a la de la morfina hasta
30 mg; las dosis mayores no incrementan la depresin,
por lo que se han utilizado dosis de 200 a 800 mg/kg. No
produce trax leoso ni libera histamina.
Nalbufina
Sistema cardiovascular
Aun cuando no est totalmente estudiada, participa de
algn efecto estimulante del grupo benzomorfano (pentazocina) sobre la TA, FC, RVS, PAP y PDFVI, pero ha
sido utilizada para la analgesia en cardipatas, dolor
anginoso y durante el cateterismo.
Analgesia posoperatoria. De 100 a 150 mg/kg (300)
IM cada cuatro a seis horas con efecto pico en 30 min;
sin embargo, habr que considerar el sopor y la disforia
durante esta etapa. Se han hecho estudios de ACP con
20 a 50 mg/kg seguidos de infusin de 15 a 100 mg/kg/h.
Existen algunas referencias sobre su empleo en el trabajo de parto mediante va peridural. Es til en el manejo
del dolor por clico biliar, renal y de tipo crnico, como
el CA; sin embargo, est documentada la aparicin de
signos de adiccin en periodos variables.
ta: 8 a 15 min.
tb: dos a cuatro horas.
Up: 25 a 40%.
Vdcc: 0.45 L/kg.
Vdee: 2.9 a 4.42 L/kg.
Duracin: 15 a 22 mL/kg/min.
pKa: 8.7.
104
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
Se ha utilizado con ventaja para revertir el efecto depresor respiratorio por agonistas puros. Compite en los
sitios de unin, pero habr que considerar que si la ocupacin es por parte de un agonista dbil o si se utiliza en
dosis bajas la asociacin puede incrementar sus efectos.
Se preserva mejor la analgesia tal vez por efecto k, por
lo que ofrece una mejor estabilidad circulatoria. Se han
recomendado dosis muy variables, que van de 15 a 200
mg/kg cada tres a cinco minutos hasta lograr un efecto;
desde luego, dependiendo de la dosis y del tiempo en
que el agonista se haya utilizado, es poco probable la
renarcotizacin, aunque hay que recordar que el efecto slo se mantiene de dos a tres horas. Se han reportado
casos aislados de inestabilidad circulatoria y aun de
edema pulmonar.
Buprenorfina
Se relaciona qumicamente con la tebana y la etorfina,
y es 30 veces ms potente que la morfina. Se considera
un agonista parcial m (50 veces mayor que para la morfina) y probable antagonista k. Su disociacin del R es
trpida, aun en presencia de naloxona. Recientemente
se ha sealado una unin al R ORL1/nociceptina (figura
531).
Tiene buena absorcin en las membranas biolgicas.
Su biodisponibilidad va de 15 a 30%: por va sublingual
es de 55%. El principio del efecto es lento por va IM y
EV (5 a 15 min), quiz por una lenta asociacin con el
receptor. Se ha observado un mejor efecto en el gnero
masculino, tal vez porque los estrgenos limitan el efecto opioide. Tiene un escaso potencial de abuso.
S ta: no hay datos.
S tb: tres a cinco horas, y hasta ocho horas; efecto
pico en 30 min.
S Vdcc: 0.2 L/kg.
S Vdee: 2 a 2.8 L/kg.
S Up: 96 a 98%.
CH2NCH2
C(CH3)3
C
CH3
OH
OCH3
HO
O
Figura 531. Buprenorfina.
ANTAGONISTAS
Naloxona
Netilen metil oximorfona. Fue sintetizada por Blumberg en 1961 e introducida por Foldes en 1963; es el derivado Nalil de la oximorfona, primer antagonista
competitivo de sntesis, especfico para receptores m y
en menor proporcin para k, d y s. No tiene actividad
agonista; en dosis altas puede dar lugar a somnolencia y
nusea. Su biodisponibilidad es de 20% (figura 532).
105
3. Aun cuando la reversin se haga en forma comedida pudiera revertirse simultneamente la analgesia, originando la aparicin de dolor agudo rebelde y la consecuente ansiedad.
4. Se pueden presentar nusea, vmito, mareo, inestabilidad, nerviosismo, temblores y escalofro,
dando lugar al temible incremento del CmO2.
5. El efecto ms deplorable es la precipitacin de una
catstrofe cardiovascular por incremento en la actividad del SNA y tambin por la percepcin sbita de dolor, que se traduce en hipertensin (TA de
350 a 150), lo que origina ruptura de aneurismas,
hemorragia cerebral e infarto agudo del miocardio; arritmias por incremento en la excitabilidad
auricular y ventricular hasta la fibrilacin; edema
pulmonar cardiognico o neurognico, y finalmente asistolia. Estos efectos coinciden con la elevacin en los niveles de catecolaminas, la cual ha
sido referida tanto en sujetos de riesgo como en
personas jvenes y sanas. Tambin se han observado en condiciones experimentales en perros bajo
estado de inconsciencia. Algunos autores consideran estas complicaciones como cuadros agudos de
abstinencia. El frmaco revierte la analgesia producida por acupuntura o placebo.
Por lo tanto, actualmente no se recomienda su empleo
indiscriminado, sino que se debe limitar a condiciones
especficas, en las que el beneficio supere al riesgo.
1. Permitir la valoracin del estado de alerta o conciencia en el posoperatorio inmediato en los procedimientos neuroquirrgicos.
2. Revertir el efecto de los agonistas parciales (propoxifeno y dextrometorfano).
3. Suprimir las convulsiones por opioides (acorta la
inconsciencia posterior a la crisis).
4. Sobredosificacin en personas adictas.
5. Reversin de sobredosis por clonidina y captopril.
6. Ha sido til para conocer el efecto de las endorfinas
en los choques hemorrgico, endotxico y espinal;
as como en la acidosis, la hipoxemia y la sobrevida. Las dosis mayores de 1 mg/kg EV parecen
mejorar en ratones sometidos a estos daos experimentales. Retarda el inicio de la FV por sobredosis
digitlica o ligadura de arterias coronarias.
7. Revierte o limita el efecto de otros depresores del
sistema nervioso central: etanol, diazepnicos,
barbitricos, halotano, ketamina, etc., tal vez por
activacin del sistema de despertar colinrgico
cerebral e independiente de R opioides.
8. En el prurito originado por opioides y colestasis.
106
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
HO
H3CO
3metilnaltrexona
Es un antagonista opioide cuaternario altamente ionizado que limita su paso a travs de la barrera hematoenceflica, por lo que es selectivo para receptivos opioides
perifricos, probablemente ms especfico hacia el agonista M6glucuronato; abrevia el retardo del vaciamiento gstrico y las nuseas; este ltimo efecto quiz
se deba al antagonismo en la zona quimiorreceptora.
Actualmente se utilizan la 3metilnaltrexona y el
alvimopan para el manejo de la paresia intestinal, debido a sus escasas absorciones en el tubo digestivo, pues
sus efectos se restringen a los receptores perifricos (>
200 veces) (figura 534).
Naltrexona
Nciclopropil metiloximorfona. Tiene un mecanismo
de accin semejante al de la naloxona, pero con dos ventajas farmacocinticas importantes: tiene mayor duracin de accin y no est sujeta a metabolismo de primer
paso tan alto como el de la naloxona, por lo que es efectiva para su administracin oral; una sola dosis de 50 mg
tiene actividad durante 24 h.
Ha sido de valor para el mantenimiento de la terapia
en los adictos a la morfina, ya que bloquea los efectos
eufricos de las altas dosis de opioides en los casos de
recada (figura 533).
Nalmefene
6metilen naltrexona (Glass y col., 1994). Es un antagonista puro competitivo, anlogo metilen de la naltrexona;
es equipotente a la naloxona, con una mayor duracin de
accin que protege la depresin respiratoria tarda por
efecto residual opioide (figura 535). tb 8 a 11 h.
Tiene metabolismo heptico por conjugacin; menos
de 5% se elimina sin cambios a travs de la orina. Se recomiendan dosis de 0.25 mg/kg cada tres a cinco minutos hasta obtener el efecto deseado, pero no se debe exceder de 1 mg/kg.
N CH2
N CH2
HO
HO
HO
HO
O
O
Figura 533. Naltrexona.
CH3
Figura 535. Nalmefene.
BARBITRICOS Y DIAZEPNICOS
Barbitricos
Ncleo del cido barbitrico
Se derivan de la reaccin del cido malnico con la urea
para formar el anillo del cido barbitrico (von Baeyer,
1864), con propiedades excitatorias, pero el primer barbiturato sintetizado con propiedades hipnticas fue sintetizado por Fisher y von Mering en 1903 (figura 536).
S 1932: Weese y Scharpf introdujeron el hexobarbital.
S 1934: R. Waters y J. Lundy, por separado, emplearon el tiopental e informaron acerca de l.
S 1957: Stoelting emple el metohexital sdico.
Los barbitricos son cidos dbiles escasamente solubles en agua, casi siempre preparados como mezclas
racmicas en forma de sales sdicas hidrosolubles, a las
que se les agrega carbonato sdico para mantener un pH
alcalino de 10 a 11 y as prevenir su precipitacin de los
cidos libres por la acidificacin del CO2 atmosfrico,
aunque por otra parte ocasionan precipitacin al mezclarse con cidos dbiles.
En alguna poca fueron clasificados de acuerdo con
su duracin de accin (prolongada, intermedia, corta, ul-
Tiopental sdico
Actualmente es sujeto de estudios enantiomtricos; se
presenta en mezcla racmica.
Es un polvo amarillento higroscpico, con olor aliceo; como es inestable en agua se agrega Na2CO3 anhidro a 6%, a fin de prevenir su precipitacin por la exposicin al CO2 atmosfrico. Se presenta en ampolleta o
en frasco ampolleta bajo atmsfera de nitrgeno inerte,
para evitar una reaccin con el aire contenido. El pH de
la solucin a 2.5% se establece entre 9 y 10.5, lo cual lo
hace bacteriosttico. En pH fisiolgico se vuelve menos
soluble y da lugar a la formacin de microcristales; se
precipita con la mayora de los frmacos con pH cido,
como la solucin de Hartmann y diversos frmacos bsicos y algunos cidos (figura 537).
Farmacocintica
Tiene patrn multicompartimental; abandona rpidamente el espacio intravascular hacia los tejidos altamente perfundidos.
O
NH2
O
H
N
HCO
CH2
5 CH2 + 2H2O
C 2
HCO
N
H
O
Urea
cido malnico
107
O
cido barbitrico
108
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
O
H
N
CH2CH3
CHCH2CH2CH3
CH3
O
Figura 537. Tiopental sdico.
S
S
78 mgkg
+ 29 . 65
2 . 63 mgkg
Hipnosis; somnolencia
Inconsciencia
Supresin de actividad respiratoria
Supresin de descarga EEG
Silencio EEG
Laringoscopia
Intubacin
Recuperacin de la conciencia
En mg/mL
7 a 10
10 a 19.2
30.3
40 a 75
> 50
50
78.8
4.4 a 7.8
tacin de la transmisin sinptica del GABA principal inhibidor del sistema nervioso central, incrementando la duracin de la apertura en el canal de Cl
transmembrana. Este receptor est constituido por cinco subunidades que se ensamblan para formar el canal
y estn constituidas por 2a, b, g y d, y pueden variar
entre a1a6, b1b3, g2s, g2L, g3 y d, identificando as
a cada subtipo receptor. Cada subunidad contiene a su
vez cuatro segmentos ensanchados (M1 a M4); el M2
contribuye a la integracin del poro o canal inico para
el Cl. Las variantes en la subunidad a influyen la cintica del canal y, por lo tanto, la potencia y la eficacia del
efecto agonista. A nivel molecular el residuo TM2 de la
subunidad b1 del receptor GABAA es indispensable
para el efecto barbitrico.
Los efectos relevantes sobre los subtipos receptores
GABAA se dirigen en dos sentidos, por una parte incrementan las acciones del neurotransmisor en su receptor
y por otra son capaces de activarlo directamente, aun en
ausencia de GABA, y pueden mantener al canal inico
dependiente del receptor GABAA en estado de apertura
prolongado (estabilizacin).
Esta potenciacin no es abolida por mutaciones especficas en el receptor, aunque por otra parte s suprimen
la potenciacin por anestsicos voltiles y propofol.
Mediante registros electrofisiolgicos se ha demostrado la inhibicin de la transmisin sinptica, posiblemente postsinptica, de subtipos de receptores excitatorios de glutamato (no NMDA); tambin involucra los
nicotnicos colinrgicos (pez torpedo) y de adenosina.
Deprime selectivamente la transmisin en los ganglios simpticos del SNA (hipotensin).
En dosis altas en las neuronas del hipocampo produce inhibicin de las corrientes activadas por agonistas
excitatorios en el R de glutamato, lo cual da lugar a un
efecto anticonvulsivante.
Sistema nervioso central
El tiopental sdico ocasiona desde somnolencia, hipnosis, inconsciencia y anestesia, hasta coma; el efecto aparece entre 1 y 1.5 min, con una duracin de 4 a 8. Con
dosis habitual de induccin la rpida prdida de la conciencia obedece a dos factores:
1. La extrema vascularidad del tejido cerebral (25%
del GC).
2. La alta lipofilidad, la gran proporcin de la fraccin no ionizada y la relativa baja unin a protenas dan lugar al rpido traslado de tiopental por los
capilares cerebrales que forman la barrera hematoenceflica.
109
110
El ABC de la anestesia
dos, y favorece la reperfusin de zonas isqumicas resultantes de vasoconstriccin en zonas normales de robo
inverso.
Actualmente se considera ineficaz como parte de las
maniobras de reanimacin posisquemia global (paro
cardiaco).
Es til para el registro de los PESS y motores, pero
causa limitacin en los auditivos.
Aparato respiratorio
Depresin con sumacin o sinergismo a otros depresores, desviacin de la curva de estimulacin de CO2 a la
derecha y posible relajacin de la musculatura en las
vas areas superiores, dando lugar a obstruccin; sin
embargo, no hay abatimiento de la reflectividad y se pueden generar laringoespasmo y broncoespasmo durante la
instrumentacin bajo efecto nicamente hipntico.
Se ha medido la resistencia de las vas areas durante
su administracin, al parecer porque prevalece una depresin del sistema simptico y predominio del tono vagal. Inhibe el movimiento ciliar y se ha documentado
una mayor incidencia de sibilancias con respecto a otros
inductores. Puede originar hipo y tos en 5% de los pacientes. Mantiene la vasoconstriccin pulmonar hipxica.
No es raro algn efecto anafilactoide en alguna proporcin por liberacin de histamina, relacionado con el
rash cutneo que aparece en cara, cuello y la porcin superior del trax consecutivo a su administracin; habitualmente cede de manera espontnea. No se debe administrar en pacientes asmticos; se han documentado
manifestaciones de anafilaxia entre 1:14 000 y 1:20 000
pacientes, de los cuales la mayora tuvieron historia de
atopia crnica y a menudo recibieron el medicamento
previamente, por lo que necesariamente requirieron tratamiento agresivo con amplio aporte de lquidos y la
administracin de epinefrina.
Sistema cardiovascular
La volemia es correcta dependiendo de la velocidad; los
parmetros se afectan de la siguiente manera:
S
S
S
S
S
FC +10 a +36%.
PAM 18 + 8% (normal).
RVS 0 + 19% (normal).
PAP, PVD, PAI y POP sin cambios.
Vol. latido 12 a 35%, ITVI 0 a 26%, dP/dt 14%, IC
0 a 24%, ? PDFVI.
S RVC FSC con CMO2 de acuerdo con la
FC y la TA.
(Captulo 5)
Se traduce una inhibicin simptica central en los centros vasomotores y los ncleos hipotalmicos, inhibicin ganglionar y disminucin de la contractilidad de
las paredes del msculo liso vascular; as como vasodilatacin (incrementando la capacitancia) y estancamiento en la periferia, lo cual disminuye el retorno venoso (precarga) y el volumen latido, y conduce al
abatimiento de la TA; sin embargo, se conserva el reflejo barorreceptor compensatorio va seno carotdeo, que
mantiene la resistencia vascular sistmica y en forma
refleja incrementa la frecuencia cardiaca para mitigar la
reduccin de la TA.
No obstante, los pacientes con el tono simptico
afectado, hipovolmicos (Pearl Harbor), bajo el efecto
de betabloqueadores, vasodilatadores y bloqueadores de
los canales de Ca++, diabticos, con cardiopata valvular
o isqumica, tamponamiento, IC, etc. son ms sensibles
a estos efectos.
Las dosis hipnticas producen una escasa depresin
miocrdica, pero las dosis mayores deprimen en forma
categrica la contractilidad; se ha considerado un efecto
anestsico local estabilizando la membrana y abatiendo
el flujo de Ca++ a los miocitos con menor disponibilidad
en los sitios correspondientes al sarcolema.
No es arritmognico, pero puede sensibilizar el efecto de las catecolaminas (perro); sin embargo, no limita
la respuesta hiperdinmica a la laringoscopia y la intubacin. Pueden aparecer trastornos del ritmo por situaciones de hipoxemia, acidosis y trastornos electrolticos.
Aparato digestivo
Baja incidencia de nusea y vmito posoperatorios; el
retardo en el vaciamiento gstrico y la limitacin de la
motilidad intestinal no tienen significado clnico. No
hay alteraciones en el funcionamiento heptico en ausencia de hipoxia e hipercarbia y nicamente en un modelo experimental hipxico se puede detectar un mnimo trastorno hepatocelular. Hay que recordar que el
ndice de unin a protenas se puede modificar por el
abatimiento en la sntesis de albmina.
La administracin crnica de barbituratos da lugar a
una induccin enzimtica despus de dos a siete das de
su administracin de hasta 20 a 40% en el sistema
P450, incluyendo tambin el sistema de la glucuroniltransferasa.
Funcin renal
Durante sus efectos tiende a existir oliguria por abatimiento del filtrado glomerular y del FSR, as como en
la excrecin de agua y electrlitos, efectos que son principalmente relacionados con un incremento en la libera-
111
112
El ABC de la anestesia
O
(Captulo 5)
N
H
N
CH2CH = CH2
Farmacodinamia
O
CH3
CH3
Metohexital Na
Es un oxibarbiturato metilado que, en virtud de que dispone de 2 C asimtricos, presenta cuatro posibles ismeros activos; este elemento es dos o tres veces ms potente que el tiopental.
Es un polvo blanco fcilmente soluble en agua, con
6% de CaCO3; la solucin a 1% tiene un pH de 11 con
una duracin de la estabilidad de 24 h; es incompatible
con otros frmacos (figura 538).
Farmacocintica
Sigue un modelo farmacocintico de dos compartimentos.
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
IT
Hipnosis
Anestesia
Supresin en el EEG
Despertar
S/D
3 a 5 mg/mg
5 a 15 mg/mg
10.7 mg/mg
1 a 3 mg/mg
0 + 34%
0 10%
0 + 12%
0 + 15%
Diazepnicos
Fueron descubiertos e investigados en la dcada de 1950,
por sus capacidades para producir relajacin muscular;
113
La mayora de los efectos diazepnicos son el resultado del incremento de los estmulos inhibitorios por
parte de los receptores GABAA en los mamferos; estn
constituidos por una estructura pentamrica con tres
diferentes tipos (2a, b y g), asociados al canal de cloro
en la membrana neuronal postsinptica, cuya combinacin puede dar lugar a mltiples isoformas, por lo que
los receptores GABAA constituyen un grupo heterogneo. Parece ser que los efectos de somnolencia radica en
las subunidades a1, en tanto que el efecto ansioltico se
debe a la actividad de subunidades a2.
Han sido mapeados en detalle mediante su identificacin por sealamiento de uniones de radioligandos y
fotoafinidad especficas, complementados con los efectos electrofisiolgicos. Una forma ms reciente ha sido
la remocin de genes endgenos en el ratn, por ejemplo, suprimiendo la subunidad GABAA g2, que se hace
insensible al efecto diazepnico (figura 539).
Los receptores GABAB (perifricos) se han encontrado a nivel presinptico en las terminaciones del SNA
sobre las neuronas noradrenrgicas, dopaminrgicas y
serotoninrgicas, cuya actividad da lugar a una disminucin en la liberacin de neuropptidos y neurotransmisores excitatorios, reduciendo la espasticidad y los
reflejos flexores, tal vez por inhibicin a nivel espinal.
Funcionan acoplados a la protena Gi y AC; su activacin da lugar a una disminucin de cAMP, con efectos
secundarios sobre los canales de Ca++ y K+.
A la fecha, con base en la presencia de siete familias
de al menos 18, se sabe que los receptores que contienen
subunidades con a1,2,3 y 5, en combinacin con una b y
una g2, prevalecen en el cerebro y son sensibles a la modulacin por diazepnicos, los cuales contienen a1 y
constituyen el subtipo ms abundante, con 60% del total
a nivel cerebral; los constituidos por a2 se encuentran
principalmente en el hipocampo, la amgdala, los ncleos accumbens y striatum. Los a3 se disponen en las
terminaciones de neuronas noradrenrgicos, serotoninrgicas y colinrgicas del tallo cerebral y del ncleo
reticular del tlamo, mientras que los a5 se encuentran
principalmente en el hipocampo y carecen de afinidad
para el zolpidem. La mayora de ellos contienen sitios de
unin tanto para el GABA como para los diazepnicos, e
interactan entre s; existen pruebas de que las subunidades a y b contribuyen con el sitio de unin GABA (ms
prximo al canal de cloro), en tanto que las a y g se
requieren para el sitio de unin diazepnico. La recombinacin de subunidades a ha permitido precisar la distincin entre diferentes tipos de receptores; entre los hallazgos ms interesantes est el descubrimiento de un solo
residuo de histidina en la subunidad a, la cual es categrica para la actividad clnica til de estos medicamentos.
114
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
GABA
Ca 2
Neuroesteroides GABA
Barbituratos
Etomidato
Propofol
Enflurano
Isoflurano
Etanol
Benzodiazepinas
Transportador
GABA
g butirolactonas
Receptor
GABA B
Zn 2+
Pricrotoxina
Receptor GABAA
Benzodiazepinas
Los benzodiazepnicos actan incrementando la afinidad del GABA por su receptor, facilitando sus efectos
a expensas de un aumento de la frecuencia de apertura
del canal inico, permitiendo as el flujo de entrada vs.
el gradiente electroqumico en la neurona, dando lugar
a hiperpolarizacin, por lo que disminuye las posibilidades de conducir el potencial de accin, que implica un
efecto inhibitorio (el barbitrico prolonga el tiempo de
apertura). Estos efectos pueden ser modulados por diversas clases de compuestos que interactan en distintos sitios del complejo RGABAdiazepnico, como
los barbitricos, la picrotoxina, los esteroides neuroactivos y el butilbiciclofosforotionato, que crean potencial para el cooperativismo, sea heterotpico en + o en
el sentido de que su efecto en un sitio aumenta la afinidad para otro y viceversa (figura 540).
La capacidad de unin in vitro se correlaciona en forma aproximada con su potencia clnica. Por otra parte,
se ha establecido que debe haber una mayor fraccin de
R ocupados para producir los diferentes efectos (concepto de eficacia). Se ha intentado relacionar la proporcin de ocupacin con diferentes efectos, por ejemplo,
20% para ansilisis, de 30 a 40% para sopor (hipnosis)
y ms de 60% para la inconsciencia. Al igual que en el
R opioide, es evidente la existencia de agonistas endgenos (endozepinas), pues se han demostrado derivados
benzodiazepnicos (cerebro de rata, cerdo y orina humana), que probablemente se encuentran incrementados en la encefalopata heptica. Por otra parte, se ha
considerado un neuropptido como factor inhibitorio al
R diazepnico, el compuesto DBI, cuyo efecto recuerda
Diazepam
Tiene un efecto prolongado, es insoluble en agua y es
soluble en solventes orgnicos; se requiere agregar propilenglicol (40%), etanol (10%) y benzoato de Na, y cido benzoico como amortiguadores y alcohol benzlico
como preservativo; el pH de la solucin es de 6 a 6.9, es
irritante para las venas, puede ocasionar tromboflebitis
y se enturbia prcticamente con todos los lquidos de
Cl
Protenas RBDZ
+
+
2
Agonistas
Antagonistas
Agonistas BDZ 3
inversos
+
Barbitricos
BARB Picrotoxina
Ro 53663
1
8
5
4
Protena GABAR
GABA
+
+
Agonistas GABA
Antagonistas GABA
est retrasada en los pacientes obesos. Se encuentra incrementada en la raza caucsica y disminuida
en la oriental. Cl2 perifrica rpida 15.71, Cl3 perifrica lenta 4.85.
S pKa: 3.3 a 3.4, fraccin no ionizada a 7.4 a 99.99.
S zow 820 a 840.
Cl
115
S tp: 10 a 15 min.
S ta: una hora.
S tb: de 24 a 50 h en jvenes, 98 en ancianos y 71
en ancianas.
S Insuficiencia heptica > 100.
S tg: 45 h; gran efecto acumulativo.
S Vdcc: 0.049 L/kg.
S Vd2: 0.12 (distribucin rpida).
S Vd3: 1.25 (distribucin lenta).
S Vdee: de 1 a 1.5 L/kg en jvenes, de 1.8 en ancianos
masculinos y de 2.64 en ancianas; IH de 1.74
S Up de 96 a 98%; principalmente albmina, razn
por la que no es til la hemodilisis en el tratamiento de la sobredosis. La fraccin no unida atraviesa la placenta y puede concentrarse en el producto.
S Duracin: metablica Cl1 0.42 mL/kg/min. 0.24
mL/kg/min en ancianos, 0.48 mL/kg/min en ancianas y 0.25 mL/kg/min en enfermedad heptica;
Es metabolizado por enzimas microsomales del citocromo P450 CYP3A4 en va oxidativa a su principal
metabolito, ndesmetildiazepam o nordiazepam con
tb 30 a 200 h. Es tambin hidrolizado a 3 OH diazepam y ste a su vez es desmetilado a 3 OH desmetildiazepam y tb de 3 a 21 h. Posteriormente son eliminados
en forma de glucuronato. Menos de 2% del frmaco inicial es eliminado por la orina.
Farmacodinamia
IT +
20% de R ocupados
30 a 50% de R ocupados
> 60% de R ocupados
Ansilisis
Somnolenciahipnosis
Inconsciencia
En mg/mL
Somnolencia
Visin borrosa, torpeza mental, falta de
coordinacin
Cambios en el EEG
Amnesia
Ansilisis
Anticonvulsivante
Inconsciencia
40
100 a 400
100 a 269
235
400
400 a 500
1 000
116
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
S Vol. latido 0 a 8%, ITV 0 a 36%, ITVD 0 a
21%, dP/dt sin cambios, PDFVI.
Produce vasodilatacin coronaria; a 160 mg/kg incrementa 22% el FSC y abate 10% la RVC y el CmO2 en
pacientes sanos, aun con reducciones en la TA. En los
portadores de coronariopatas el FSC se incrementa
hasta 75% y el CmO2 se abate hasta 15%. Se refiere un
leve a moderado efecto sobre la autorregulacin; no se
incrementa la produccin de lactato; algunos de estos
efectos se han comparado con los de la nitroglicerina.
La escasa repercusin cardiovascular se puede comprometer por asociacin con otros depresores.
Otros efectos
Atraviesa la barrera placentaria y se equilibra en escasos
minutos con fijacin a las protenas fetales (secuestro);
aunado a la baja capacidad metabolizante fetal (tb 25
a 100 h) y a la presencia del metabolito nordiazepam los
efectos se prolongan. Sin embargo, se ha utilizado en el
manejo de la toxemia gravdica.
Est contraindicado en pacientes con miastenia gravis y sndromes miastnicos.
Empleo
Medicacin preanestsica mediata oral: 100 a 200 mg/kg
una o dos horas antes del procedimiento; hay que recordar la buena absorcin en el tubo digestivo (94%); la va
IM no es recomendable, debido a que es impredecible
y errtica. Se pueden administrar en forma inmediata
por va EV, lenta y diluida, de 50 a 100 mg/kg, titulando
al grado de tranquilidad e hipnosis.
Induccin: 300 a 500 mg/kg, es ms lento y de efecto
prolongado que el barbitrico y el propofol, pero ha sido
el preferido en los pacientes cardipatas o coronarios,
debido a su mejor estabilidad hemodinmica; el efecto se
inicia en un minuto y se establece entre tres y cuatro, con
una duracin de la inconsciencia de 22 min. Sin embargo, no abate la respuesta a la laringoscopia y la intubacin. Hay que recordar que la hipotensin y la hipovolemia limitan su empleo; as como en los casos en los
que no es conveniente reducir la RVS, como en el tamponamiento cardiaco.
Mantenimiento: como parte de una anestesia balanceada reduce el CAM; sin embargo, por su perfil farmacodinmico ya no se recomienda (tal vez en algunos
casos de ciruga prolongada con apoyo mecnico posoperatorio). Como suplemento para anestesia de conduccin se ha sustituido por el midazolam, aunque la administracin en microbolos de 30 a 50 mg/kg es de utilidad
(bajo costo); hay que recordar el efecto depresor respiratorio. Como complemento de la anestesia disociativa
Midazolam
CH3
CH3
N
N
CH2NH2
Cl
Cl
F
Liposoluble
pH > 4
Hidrosoluble
pH < 4
117
118
El ABC de la anestesia
Se hace referencia a la proporcin y variedad (subunidades a1, 2 y 3) de receptores ocupados para determinado efecto:
Ansilisis: 20 a 40%
Anticonvulsivante: 20 a
25%
Hipnosis: 60 a 70%
Hipnosis
Cambios en el EEG
Amnesia
CME
Tolerancia al tubo ET
Anestesia balanceada
Inconsciencia
Anestesia EV total
Niveles plasmticos en
hg/mL
40 a 100
35 a 150
50 a 100
160
133 a 163
50 a 250
300
250 a 350 (ancianos 135)
(Captulo 5)
660 mg/kg/h en perros y encontr un abatimiento de
25% en ambos parmetros.
En pacientes con incremento de la PIC prcticamente
no se modifica y tampoco limita su incremento por laringoscopia e intubacin. Permite el registro de PESS y
auditivos. Como anticonvulsivante, en ocasiones tiene
un efecto cuando fallan el diazepam y el lorazepam.
Aparato respiratorio
Muestra una franca depresin, aun mayor que con el
diazepam. En dosis mayores de 100 a 200 mg/kg abate
la respuesta hipxica y desva la curva de CO2 a la derecha, los cuales son efectos que dependen de la velocidad, especialmente en los portadores de EPOC, pacientes que muestran un aplanamiento de la citada curva, en
que se obtunde la respuesta a la hipoxia y se presenta
una mayor duracin al efecto. De todas formas, se han
registrado muchas tragedias por no vigilar los patrones
respiratorio y cardiovascular cuando se asoci un opioide, por ejemplo, 50 mg/kg de midazolam asociados con
2 mg/kg de fentanilo produjeron apnea en 50% de sujetos sanos sometidos al estudio. Existe sinergismo con
anestesia espina.
Sistema cardiovascular
En dosis de 150 a 200 mg/kg se observan:
S
S
S
S
S
S
FC 21 a +10%.
PAM 12 a 26% (a los cuatro o cinco minutos).
RVS 15 a 25% (sobre vasos de capacitancia).
PAP, RVP y PAD sin cambios.
POP y AI 0 a 25%.
IC 25% volumen latido 0 a 18%, ITSVI e ITSVID 28 a 42% dP/dt 0 a 12%.
OH
Cl
Empleo
Medicacin preanestsica oral con 50 a 100 mg/kg y un
efecto til en 30 min. En los nios se sugieren de 300 a
500 o a 750 mg/kg (dosis decreciente a mayor edad); por
va nasal se administran de 200 a 300 mg/kg aqu se
absorbe 90% con efecto entre 10 y 15 min; estas dosificaciones no retardan el tiempo de estancia en la sala de
recuperacin.
Por va EV inmediata hay que administrar de 25 a 50
mg/kg.
Induccin: de 200 a 300 mg/kg; aunque la magnitud
del efecto no es muy predecible, la conciencia se pierde
en 1 a 1.5 min, con efecto pico en tres minutos, pero con
mayor duracin que el tiopental o el propofol; se debe
reducir en ancianos y pacientes debilitados, y bajo medicacin con hipnoanalgsicos.
Se hace referencia al triple sinergismo (opioide,
midazolam e inductor) para limitar las correspondientes
dosificaciones.
Mantenimiento: en anestesia balanceada abate el
CAM para halogenados y proporciona el componente
de hipnosis anestsica.
Impregnacin: de 50 a 150 mg/kg 0.25 a 1 mg/kg/
min asociado con N2O, halogenado u otros agentes endovenosos.
AIT impregnacin (Cp 200 a 400 hg/mL x Vd 1.6):
de 100 a 400 mg/kg fentanilo con impregnacin de 5
a 15 mg/kg + infusin 30 a 100 hg/kg/min, o con remifentanilo 1 a 2 mg/kg (60 a 90 seg), o en infusin rpida
de 0.5 a 1 infusin 50 a 100 hg/kg/min (se puede iniciar con dosis fragmentadas): el remifentanilo deber
suspenderse hasta el final de la intervencin. Bajo estos
regmenes es poco probable que se requiera el empleo
de un antagonista.
Como coadyuvante para la anestesia de conduccin
u otros procedimientos de diagnstico se utilizan de 10
a 50 mg/kg en dosis sucesivas cada cinco minutos; como
impregnacin hasta el nivel del efecto deseado y como
bolos de mantenimiento (cada 15 a 80 min) que se pueden calcular con 25% de la dosis inicial.
Para fines de asistencia respiratoria y tranquilizante
se ha recomendado el esquema de impregnacin de 10
a 60 mg/kg de infusin 0.2 a 1.5 mg/kg/min, recordando que el periodo de recuperacin para el estado de
conciencia y memoria van a depender del tiempo de administracin.
119
Cl
Lorazepam
Es un polvo blanco, insoluble en agua y poco soluble en
lpidos; es entre 5 y 10 veces ms potente que el diazepam, se presenta en ampolleta de 2 mg a los que se agregan polietilenglicol y propilenglicol como solventes, y
alcohol benclico preservativo, por lo que puede causar
irritacin venosa; 17% de los pacientes experimentan
una sensacin dolorosa o quemadura durante la aplicacin IM (figura 543).
Farmacocintica
Buena absorcin por va oral, biodisponibilidad de 90
a 93%, efecto pico en 1.5 a 2.5 h y por va EV a los 30
a 60 min; es til por va IM, con pico en una hora.
Modelo farmacodinmico de dos compartimentos.
S
S
S
S
S
S
S
S
S
120
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
Flumazenil (Ro151788)
Para el tratamiento de la sobredosis por diazepnicos se
haban utilizado medicamentos antagonistas fisiolgicos, como la fisostigmina (400 mg/kg) o la aminofilina
(2 mg/kg) (figura 544).
En 1979 Hunkeler y col. encontraron el antagonista
competitivo para revertir el efecto depresor sobre el sistema nervioso central. Dispone de gran afinidad tanto in
vivo como in vitro e interacta en el complejo R GABA/
diazepnico, desplazando en forma competitiva a los
agonistas centrales pero no a los perifricos. Ha sido estudiado en animales, voluntarios y pacientes comatosos
por diazepam, flunitrazepam y clonazepam; revierte
prcticamente todos los efectos conductuales, bioqu-
COCH2CH3
N
F
O
CH3
S La afinidad relativa al R.
S La dosificacin total y en su caso la Cp. del agonista.
S El grado de antagonismo deseado; no es conveniente suprimir el efecto anticonvulsivante y ansioltico, en tanto que se ajustar la dosificacin
para aproximar al estado consciente.
Otros usos
Se ha utilizado como diagnstico diferencial para la intoxicacin medicamentosa, brinda una recuperacin a
corto plazo en procedimientos de pacientes comprometidos, incrementa el flujo de vctimas en casos de desastre y ayuda en el destete de la ventilacin mecnica.
Brinda una mejora en cuadros de encefalopata heptica (incremento en la poblacin de R GABAA/Dz,
elevacin de diazepnicos endgenos). Se ha observado
que algunos ligandos benzodiazepnicos endgenos se
encuentran incrementados hasta cuatro veces; otro antagonista, el CGS 8216, ha revertido tambin los signos
conductuales y el EEG de la encefalopata en insuficiencia heptica fulminante experimental.
No limita el efecto depresor de frmacos que actan
sobre otros receptores.
ANESTSICOS ENDOVENOSOS
R()
Cl
Cl
HNCH3
HC3NH
Cl
121
S(+)
Ketamina
Fue sintetizada por Stephans en 1963, con estudios preliminares de McCarthy y los primeros resultados clni-
122
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
El ABC de la anestesia
tp: 0.5 a 1 min.
ta en dosis de 2 mg/kg entre 10 y 16 min.
tke0: 1.03 min.
tb: 2.5 a 4 h. La redistribucin de los tejidos altamente perfundidos a los de sostn es la responsable de su relativa corta duracin. Para la S (+) se
ha determinado de 140 min, en tanto que para la R
() es de 429.
t: contexto sensitivo 79 min.
Vdcc: 0.7 a 1.42 L/kg.
Vdee: 2.5 a 3.5 L/kg; en neonatos es de 3.72, en preescolares es de 3.36 y en escolares es de 2.8.
Up: 12 a 40%; tanto la albmina como la a1GA
dependen del pH; nicamente 10% en las protenas fetales vs. 35% en las maternas.
Duracin: 12 a 19 mL/kg/min con un IE de 0.7 a
0.85, por lo que es dependiente de FSH.
pKa: 7.5; prcticamente 50% (44 a 45) est en forma no disociada al pH corporal.
zow: de 5 a 10 veces ms liposoluble que el tiopental. Solucin en lpidos de 60.
La ketamina es biotransformada en el hgado por enzimas microsomales CYP, en 97% a norketamina (Mb I)
con una potencia de 20 a 33% veces menor, con efecto
clnico significativo y ms prolongado; posteriormente
es hidroxilada a 4hidroxi y 5hidroxi ketamina y norketamina, posteriormente 5,6dehidroxinorketamina;
finalmente todos ellos, mediante la unin a cido glucurnico, estn sujetos a eliminacin renal en una proporcin de 80 y 5% por va digestiva; por va renal no hay
cambios entre 2.5 y 4%. Hasta 20% del compuesto S (+)
es eliminado con ms eficacia que la mezcla racmica
y el enantimero R ().
Su administracin crnica puede dar lugar a una induccin enzimtica con la consecutiva tolerancia. Actualmente en Europa ya se encuentra disponible el ismero S (+).
Farmacodinamia
El efecto anestsico general de la ketamina es el resultado de la inhibicin de la trasmisin sinptica excitatoria mediante un antagonismo no competitivo en el sitio
de reconocimiento del receptor NMDA, subtipo de receptor de glutamato excitatorio ionotrpico, que da por
resultado la inhibicin para la liberacin de glutamato
a nivel presinptico y en cierta forma facilita los efectos
del neurotransmisor inhibitorio GABA; estos efectos
parecen ocurrir por mayor afinidad y estereoselectividad para el ismero S(+). La transmisin nociceptiva
(Captulo 5)
mediada por glutamato a nivel de la mdula espinal desempea un papel importante en la conduccin de impulsos dolorosos en los haces espinotalmicos, por lo que
la ketamina puede ser la responsable de los efectos analgsicos a este nivel. Se ha informado tambin que interacta con R opioides, que sugieren un efecto agonista k
y antagonista m y aun cuando el R s ya no es considerado
parte de la familia opioide, mantiene cierto grado de
interaccin; no se ha mencionado actividad d. Sin embargo, los efectos a estos niveles no son antagonizados
por la naloxona. Algn autor seala que la inhibicin de
citocinas sanguneas por el medicamento contribuye a
su efecto analgsico. Otros sitios de interaccin estudiados son los R monoaminrgicos, colinrgicos muscarnicos y en canales de Ca++ y Na+ dependientes del voltaje, compartiendo sitios de unin con los anestsicos
locales.
IT +
224 mgkg
+ 120,
4 mgkg
la fraccin S(+) es 2.5 veces mayor
Somnolencia
Analgesia
Anestesia superficial
Anestesia profunda
c/N2O
En ng/mL
0.5 a 2.0
100 a 200
600 a 700
640 a 1000
650 a 1300
123
neana o con masas ocupativas; sin embargo, el establecimiento de hiperventilacin y la administracin de diazepnico, barbitrico o propofol modera estos efectos.
Incrementa la amplitud de los PESS y atena los auditivos y visuales.
Las manifestaciones psicodislcticas posoperatorias
se caracterizan por alteraciones en la percepcin de imgenes (distorsin, diplopa, ciclopleja y percepciones
multicolores), experiencias de ingravidez (viaje espacial), despersonalizacin (la mente se separa del cuerpo) y confusin mental; ocasionalmente se presenta delirio y ceguera cortical estos efectos son pasajeros y
se disipan al eliminarse el medicamento. Se informa alguna recurrencia hasta semanas despus tanto en nios
como en adultos. Estos efectos quiz se deben a la depresin del colliculus y del ncleo geniculado medial,
pero indican tambin un efecto agonista k.
La incidencia de dislepsia va de 5 a 30% y se asocia
con mayor frecuencia en personas mayores de 16 aos
de edad, sobre todo mujeres, bajo administracin rpida, altas dosis y personalidad premrbida. La asociacin con diazepnicos es la forma ms efectiva de minimizar estos efectos (lorazepam y diazepam). Los
efectos referidos tienen una presentacin de en 5% para
el compuesto S (+), de 15% para la mezcla racmica y
de 37 para el R ().
Se ha planteado que tiene un efecto protector cerebral
por su capacidad para regular los niveles de Ca++ intracelular e inducir la actividad de la NO sintetasa posterior a eventos hipxicos y que el enantimero S (+) tiene
un mayor potencial en este sentido.
La instalacin de los efectos anestsicos requiere un
funcionamiento cortical intacto, puesto que se ha observado que puede no instalarse en pacientes con amnesia
primaria simple y parlisis cerebral infantil; tambin es
recomendable informar al paciente y los familiares sobre las manifestaciones durante la instalacin del estado
anestsico y la secuencia posoperatoria. Se ha recomendado tambin durante este periodo un ambiente tranquilo, carente de estmulos.
La incidencia de nusea y vmito es semejante a la
de otros inductores, exceptuando el propofol, por lo que
tal vez sea conveniente utilizar alguna medicacin antiemtica.
Sistema cardiovascular
En dosis de 0.5 a 1.5 mg/kg durante cinco minutos se
aprecian los siguientes cambios con un SNA intacto:
S FC + 33 a 59%.
S PAM + 28 a 40%.
S RVS + 16 a 36%.
124
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
El ABC de la anestesia
PAP + 40 a 44%.
RVP + 33 a 40%.
PAD + 15 a 33%.
IC 0 + 29 a 42%.
Vol. sistlico 0 a + 29%.
ITVD + I0 a 40%.
dP/dt + 68%.
PDFVI sin cambios.
en la conduccin AV y en el CmO2.
del cortocircuito intrapulmonar a 20%.
(Captulo 5)
De todas formas se considera favorable ante situaciones de inestabilidad hemodinmica aguda, como en
choque, hipovolemia, etc., aunque en el paciente crtico
comprometido crnicamente, bajo apoyo prolongado
con inotrpicos como en los casos de sepsis y con
deplecin en sus depsitos de catecolaminas el efecto
inotrpico negativo se hace evidente y puede dar lugar
a una mayor inestabilidad.
En el modelo experimental el ismero () bloquea los
efectos cardioprotectores del preacondicionamiento isqumico, no as el (+).
Aparato respiratorio
Se aprecia una moderada depresin al final de su administracin (entre uno y tres minutos); aun cuando no se
requiera asistencia la frecuencia decae transitoriamente
y puede ocurrir apnea por el incremento de la dosis o por
la velocidad de infusin (hipertona muscular con dificultad para la ventilacin espontnea y asistida). Los
neonatos y los lactantes menores son ms susceptibles
y presentan una mayor duracin del efecto. Se mantiene
el tono y la reflectividad de las vas areas superiores,
lo cual puede ser benfico durante el estado de inconsciencia, pero de todas formas no previene la broncoaspiracin manifiesta o silenciosa.
Tambin estimula las secreciones salivales y traqueobronquiales, que pueden originar tos y laringoespasmo, por lo que se recomienda la administracin previa o conjunta de un anticolinrgico glucopirrolato, de
preferencia atropina.
La ketamina produce un efecto broncodilatador que
la hace sumamente til en los pacientes portadores de
asma; el mecanismo no ha sido totalmente aclarado,
pero puede mediar la inhibicin en la recaptacin de catecolaminas y establecer un efecto b adrenrgico y un
bloqueo de los canales dependientes de voltaje de Ca++
en el msculo de la pared bronquial; como anticolinrgico (muscarnico y nicotnico) antagoniza los efectos
broncoespsticos de la histamina o el carbacol. Se refieren casos anecdticos de alivio de broncoespasmo perioperatorio y status asthmaticus en los servicios de urgencias; sin embargo, se puede incrementar la actividad
refleja de las vas areas, por lo que es inadecuada su
manipulacin, sobre todo si existen estados inflamatoriosinfecciosos en su porcin superior.
Se ha considerado til como anestsico en la ciruga
con pulmn excluido, dado que mantiene la vasoconstriccin pulmonar hipxica.
Otros efectos
Produce aumento del tono uterino; se discute su utilidad
en el manejo del prolapso del cordn y del abrupto pla-
centa puesto que acta a corto plazo y mantiene la estabilidad ante el inminente sangrado.
Inhibe la agregacin plaquetaria quiz por supresin
en la formacin de 1,4,5trifosfato de inositol. No da
lugar a la liberacin de histamina ni dispara hipertermia
maligna, pero habr que usarla con cautela en la porfiria
intermitente aguda, ya que se ha observado a nivel experimental un incremento de la actividad de la aminolevuln sintetasa cida.
No afecta las funciones hepticas ni renales y prcticamente no da lugar a reacciones alrgicas.
Empleo
Medicacin preanestsica en nios para efecto de traslado, separacin del familiar y venopuncin; se administran de 4 a 5 mg/kg IM asociados a anticolinrgico y
midazolam. El efecto aparece en dos a cuatro minutos
y la recuperacin ocurre en 20 min, aunque se requieren
de 60 a 90 min para recuperar la orientacin. Es necesario sensibilizar a los familiares acerca de la fenomenologa de la disociacin. Algunos autores la consideran
til para el manejo de pacientes fuera del quirfano (cateterismo, radioterapia y procedimientos de imagenologa). Recientemente se ha utilizado por va oral a razn
de 5 a 7 mg/kg o bien por vas rectal e intranasal a razn
de 7 a 10 mg/kg.
Induccin: se recomienda en situaciones de inestabilidad hemodinmica y bajo gasto cardiaco (anemia aguda, choque hipovolmico, tamponamiento, pericarditis
constrictiva, etc.) en tanto se efectan las maniobras de
reanimacin y estabilizacin en cardiomiopatas, malformaciones congnitas con potencial de cortocircuito
de derecha a izquierda. Es til en la induccin y el mantenimiento del paciente asmtico y en procedimientos
tocoquirrgicos (mantiene el tono uterino), como el legrado, el desprendimiento prematuro, la placenta previa
y el prolapso del cordn. Las dosis recomendadas de
acuerdo con las condiciones del paciente y la medicacin preanestsica son de 1 a 2 mg/kg EV, aplicados con
lentitud.
Se ha utilizado en las maniobras de intubacin ciega,
en ciruga menor de la cavidad oral, en reduccin de
fracturas, en curacin de quemaduras y en la aplicacin
de injertos, debido a su excelente analgesia y a que permite reanudar la va oral a corto plazo.
Tambin es til en caso de mltiples vctimas de desastre, rescates, ciruga militar, etc., puesto que requiere
poco equipo.
Mantenimiento: cuando se maneja asociada con N2O,
diazepnico, hipnoanalgsico y relajante muscular se
recomienda una impregnacin con 1 o 2 mg/kg (4 a 6
mg/kg por va IM) seguida de infusin a 25 a 75 mg/kg/
125
min (28 a 85 mg/kg). Recientemente se recomend asociarlo a propofol, dado que ha atenuado los efectos indeseables cardiovasculares, hemodinmicos y dislpticos
de uno y otro. Para el ismero S (+) la induccin se reduce a 0.5 o 1 mg/kg o 2 a 4 IM, con mantenimiento de
0.5 a 3 mg/kg/h.
Se ha utilizado para fines de analgesia posoperatoria
y anestesia vigilada con impregnacin de 0.5 a 1 mg/kg,
seguida de 10 a 20 mg/kg/min; todo ello de acuerdo con
asociaciones y requerimientos juzgados segn la respuesta. El mismo esquema se ha considerado para el
apoyo en la respiracin mecnica.
Ha sido controvertido su empleo a niveles espinal y
peridural, puesto que su afinidad a los R opioides es
10 000 veces menor que la de la morfina; se han utilizado dosificaciones de 4 a 30 mg y por va caudal en nios
con 0.5 mg/kg a bupivacana a 0.25% y de 5 a 50 mg en
3 mL por va intratecal.
Entre las contraindicaciones se deben considerar la
HA no controlada, la presencia de aneurismas intracerebrales, torcicos y abdominales, la eclampsia, la preeclampsia, las lesiones oculares con cmara abierta, la tirotoxicosis, la ICC izquierda, la angina inestable, el
infarto agudo del miocardio reciente, la HIC, la HIO y
la obstruccin de las vas areas en el recin nacido, en
los lactantes menores, en los pacientes psiquitricos y
en los que reciben inhibidores de la MAO.
Etomidato
Es un compuesto carboxilado imidazlico, sintetizado
por Godefroi y col. en 1965. Janssen y Niemeyeers mostraron su efecto en animales y Doenicke refiri los primeros estudios clnicos entre 1972 y 1974. Su empleo
se ha limitado a procedimientos cortos y a su funcin
como inductor y protector cerebral. Muestra escasos
cambios en la esfera cardiorrespiratoria, pero con aparicin de mioclonas, dolor en el sitio de inyeccin y
tromboflebitis (figura 546).
Tiene un PM de 342 y es 25 veces ms potente que
el tiopental; el compuesto dispone de dos ismeros: el
R(+) tiene una actividad anestsica cinco veces ms potente que el S() y, al igual que el midazolam, sufre reordenamiento molecular a pH fisiolgico al cerrar la estructura del anillo y aumentar su liposolubilidad. Se
presenta en forma de sulfato y es inestable en agua, por
lo que se utiliza como solvente propilenglicol a 35%
(pH de 6.9) agregando NaHPO4, Na2PO4 ms glucosa
para presentarlo a un pH de 8.1. Estos solventes le confieren una osmolaridad de 4 600 a 4 965 mOsm (4 950),
lo cual ha originado hemlisis y en forma tarda y pro-
126
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
H
H
H 3C
CH3
O
O
N
COCH2CH3
CH3CH2OC
S()
R(+)
Figura 546. Etomidato.
Se metaboliza en el hgado mediante enzimas microsomales e hidrlisis estertica plasmtica, que da lugar al
cido carboxlico hidrosoluble inactivo y al alcohol etlico, y posteriormente a glucuronatos, de los cuales 85%
Cp. hipnosis
Incisin en piel
Anestesia balanceada, N2Onarctico
Fentanilo
Abatimiento del reflejo corneano
Despertar
En hg/mL
100 a 300
400 a 600
300 a 500
400 a 600
1 000
200 a 300
Sistema cardiovascular
Con dosis de 300 mg/kg, tres minutos despus se han determinado:
S
S
S
S
S
S
S
S
FC 10 +22%.
PAM 0 a 20%.
RVS 0 a 17%.
PAP 0 a 11%.
POP 0 a 11%.
RVP 0 a +27%.
IC 0 a +14%.
Vol. Sist. 15% (disminuye el retorno venoso por
efecto vagoltico o propilenglicol).
S ITVI 0 a 27%.
S PDFVD 0 a 11%.
S dP/dt sin cambios.
127
No ha sido posible documentar un efecto inotrpico negativo in vivo, dados los efectos concurrentes en la precarga y poscarga, la actividad del SNA y la actividad
refleja barorreceptora; sin embargo, el frmaco se recomienda para la induccin anestsica en pacientes con
escasa reserva cardiaca. No es arritmognico.
Sin cambios en la presin de perfusin coronaria y en
el CmO2 miocrdico mantiene la autorregulacin, disminuye la RVC y abate la diferencia AV de lactato, lo
cual implica una perfusin de lujo.
En pacientes con enfermedad valvular produce cambios hemodinmicos escasos, pero puede ocurrir un
descenso de estos parmetros de 8 a 20% que, desde luego, son menos comprometedores que los producidos
por el tiopental y el propofol.
En resumen, la estabilidad hemodinmica se basa en
escasos cambios tanto en el balance aportedemanda de
O2 como en la limitada actividad sobre el SNA y la respuesta refleja barorreceptora.
No protege al efecto cardiovascular ante laringoscopia e intubacin, puesto que carece de efecto inhibitorio
simptico. Se debe considerar la posibilidad de bradicardia ocasionada por opioides y succinilcolina. No interacta con N2O, hipnoanalgsicos o normotensores,
incluida la ametildopa.
Aparato respiratorio
En dosis de 150 mg/kg se afecta poco la actividad y mantiene los reflejos protectores; igual que con otros inductores, la administracin rpida en ancianos y pacientes
ASA IIIIV puede originar apnea transitoria de 20 a 25
min, con una incidencia de 12 a 30%, por lo que debe
haber un descenso de la PaO2 y un incremento de la
PaCO2; estos efectos son menos importantes en los nios. Puede aparecer laringoespasmo, tos e hipo, los cuales se reducen con la administracin previa de opioide
(a expensas de incrementar su efecto y duracin). No
limita la vasoconstriccin pulmonar hipxica.
Ocasionalmente produce rash (propilenglicol), pero
no da lugar a una liberacin significativa de histamina
y se ha considerado til en el paciente asmtico y en el
portador de EBOC. Ha sido excepcional la presencia de
reacciones anafilactoides; en un caso se comprob activacin del complemento C3 y en otro elevacin de nivel
plasmtico de IgE; asimismo, se observ un como paciente que haba presentado urticaria, broncoespasmo y
paro cardiaco por hipoxemia despus de la induccin.
Otros efectos
Localmente produce sensacin de quemadura en 50 a
80% de los pacientes y el dolor puede durar hasta 10 das
en 33% de los casos; este efecto se puede limitar con la
128
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
canulacin de mayor calibre de la va venosa, la administracin lenta y diluida, la asociacin con lidocana o
fentanilo, o ambos, y la dosis reducida desensibilizante
sealada anteriormente.
La incidencia de nusea y vmito es alta (30 a 40%),
por lo que es conveniente utilizar medicacin antiemtica.
En la revista Lancet de 1983 Ledingham y Watt informaron un incremento de 50% de la morbimortalidad de
pacientes crticos, spticos o politraumatizados, en quienes se utiliz el medicamento para fines de apoyo respiratorio; se observaron bajos niveles de cortisol con abatimiento en la respuesta de HACT al estrs: estos efectos
se mantuvieron hasta cuatro das despus de la infusin.
Posteriormente se investigaron los efectos sobre el sistema adrenocortical, en el que se comprob que una dosis habitual del medicamento da lugar a un descenso de
los niveles plasmticos de cortisol y aldosterona durante un periodo de cuatro a ocho horas. El efecto se relacion con inhibicin de las enzimas mitocondriales del
sistema P450 CYP (probablemente porque el radical
imidazlico libre se une al sistema mencionado), que
afectan la esteroidognesis, especficamente inhibiendo
la enzima 11bhidroxilasa (enzima clave en la biosntesis de cortisol, aldosterona, 17hidroxiprogesterona y
corticosterona), con acumulacin de 11desoxicorticosterona. Afecta tambin la 17ahidroxilasa, impidiendo
la conversin de 17hidroxiprogesterona a progesterona,
y la 11a hidroxilasa, limitando la gnesis de corticosterona a partir de 11desoxicorticosterona. Tambin se ha
hecho referencia a que en altas dosis abate la bdesmutasa, que interviene en la resntesis de vitamina C. Por
estas razones no se recomienda para infusin continua.
Inhibe la colinesterasa plasmtica y puede prolongar
el efecto de la succinilcolina (deficientes de colinesterasa); asimismo, puede potenciar el efecto de los relajantes no despolarizantes.
A nivel experimental se ha documentado elevacin
de los niveles de la enzima aminolevunil sintetasa cida
(ALA), por lo que se debe evitar en pacientes portadores
de porfiria aguda intermitente.
No afecta las funciones heptica y renal.
Empleo
Induccin de 200 a 300 mg/kg y de 150 a 200 mg/kg para
ancianos, pacientes de alto riesgo cardiorrespiratorio o
con inestabilidad hemodinmica, trastornos en la funcin ventricular, tamponamiento, hipovolemia, etc., o
que presenten inestabilidad cardiopulmonar y requieran
ciruga de urgencia.
Se recomienda en los portadores de incremento en las
presiones intracerebral y ocular, y en procedimientos de
OH
PROPOFOL
Es un compuesto alquilfenol, 2,6diisopropilfenol (carece de ismeros). Las primeras descripciones las hicieron Kay y Rolley en 1977 y posteriormente James y
Glen en 1980; su uso clnico fue aprobado en 1989. Es
una sustancia oleosa a la temperatura ambiente, que se
presenta en solucin a 1%; inicialmente se agregaba cremofor como solvente, pero la gran incidencia de reacciones anafilactoides oblig a prepararlo en forma de emulsin con aceite de soya a 10%, glicerol a 2.25% (como
agente osmtico) y lecitina de huevo purificada; est
compuesto por cadenas largas de triglicridos en 1.2%;
el pH de la solucin es de 7 a 8.5 (prximo a pH fisiolgico). Recientemente se han agregado el agente quelante
etilendiaminotetractico (EDTA) o metabisulfito sdico
para limitar el crecimiento bacteriano (figura 547).
Se ha utilizado el profrmaco en forma de fosfato hidrosoluble, que es liberado por hidrlisis. Tambin se
han hecho investigaciones de reformulacin con 2hidroxipropil bciclodextrina, pero los intentos generaron bradicardia e hipotensin en ratas.
Farmacocintica
Como ocurre con todos los agentes intravenosos, el
efecto es rpido e induce a anestesia en un tiempo de circulacin brazocerebro. Se ajusta mejor a un modelo
farmacodinmico de dos o tres compartimentos.
S tp: un minuto.
(CH3)2CH
CH(CH3)2
129
130
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
La microinyeccin de propofol directa a los tuberomamilares del hipotlamo induce sueo, efecto que
puede ser revertido con antagonistas GABAA. Flood y
col. encontraron que el propofol, igual que el isoflurano,
inhibe los receptores colinrgicos nicotnicos por efecto
en las subunidades a4 y b2, cuyo papel en la produccin
de anestesia general es incierto. El frmaco puede tambin bloquear los canales de voltaje activados de Na+ y
Ca++, as como potenciar los receptores de glicina. Es
probable que la inhibicin sobre los receptores 5HT3
procure sus propiedades antiemticas. De todas formas,
los efectos sobre las estructuras del sistema nervioso
central han sido mapeados y se ha determinado que son
localizado y no globales. Estos hallazgos apoyan la hiptesis de que los mecanismos de la anestesia parecen
ser especficos para cada agente y que los diversos sitios
de interaccin frmacoefector median los diferentes
componentes de la anestesia general.
IT +
42 mgkg
+ 21
2 mgkg
Concentracin plasmtica
en mg/mL
Aturdimiento, responde a
estmulos
Prdida del reflejo ciliar
Prdida de la conciencia
Ciruga menor
Anestesia balanceada, ciruga mayor
Anestesia balanceada
opioide N2O
Nios; de 3 a 10 aos se
considera hasta del
doble
1a3
Agente nico
Supresin de descargas en
el EEG
Laringoscopia
Intubacin
No hay respuesta al estmulo elctrico
6 a 12
6.3
Anestesia vigilada
Orientacin
Despierto
2.78
4.4
3a5
2a3
2a6
>4
9.8
17.4
6.63 (con medicacin a2
0.66 hg/mL), 3.89
0.5 a 2
< 1.2
0.8 a 1.8
131
Abate el FSC, la RVC y el CmO2, mantiene el equilibrio entre el aporte y la demanda, y no se ha encontrado
un aumento del contenido de lactato del seno coronario.
De todas formas, es el agente con mayor efecto depresor
cardiovascular entre los inductores, pero ha sido til
para el manejo de pacientes con buena reserva ventricular en ciruga cardiaca. Se informan resultados favorables en las cirugas aortocoronaria y valvular; asociado
con diazepam, opioide y halogenado, como moderador,
permite una buena perfusin preoclusin, transoclusin
y posexclusin, as como una recuperacin ms rpida
y predecible, y una extubacin temprana. Actualmente
se prefieren el sevoflurano o el isoflurano para fines de
preacondicionamiento hipxico.
Aparato respiratorio
Es un importante depresor central tanto en la frecuencia
como en la profundidad y produce apnea en 25 a 35%
de los pacientes inducidos; estos efectos son incrementados por los opioides. Da lugar a desviacin de la curva
de estimulacin de CO2 a la derecha y abate la respuesta
a la hipoxemia, los cuales son efectos ms importantes
en la etapa infantil.
La reactividad en la va area es menor que con otros
inductores; se presentan mejores condiciones para la colocacin de mascarilla larngea y algunos autores refieren intubacin traqueal en ausencia de relajante muscular. Existe la posibilidad de un efecto broncodilatador,
que limita el desarrollo de broncoespasmo y abate la resistencia en las vas areas, por lo que permite el empleo
de menor presin positiva para la insuflacin pulmonar
durante la ventilacin mecnica en pacientes sanos y portadores de EBOC. Se ha observado que atena la constriccin traqueal en ratones sensibilizados con oroalbmina por inhibicin de 5HT en accin directa sobre el
msculo liso y accin indirecta en las terminaciones parasimpticas. Un estudio reciente refiri una menor incidencia de sibilancias inmediatas a la induccin, en comparacin con las que se presentaron con el tiopental. Sin
embargo, se reportan reacciones anafilactoides en una proporcin de 1:250 000 (1 500 veces menos que con el etomidato). No libera histamina y se considera til en el paciente asmtico aun con trastornos en la IgE.
Mantiene la vasoconstriccin pulmonar hipxica.
La administracin rpida en venas de pequeo calibre o bien por fenmenos de precipitacin (mezclas) o
cambios en el pH dan lugar a tromboflebitis, que en ciertas condiciones produce y desprende fragmentos endoteliales que se depositan y atrapan en la microcirculacin
pulmonar, dando lugar al desarrollo de una respuesta
inflamatoria local en relacin con las prostaglandinas
(incremento en los niveles de triptasa), sin liberacin de
132
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
S Presencia frecuente de dolor en el sitio de administracin entre 10 y 80% de los casos, que mejora
con las maniobras ya conocidas y el mtodo de microbolos (little shot); aun cuando ocurre enrojecimiento o molestia en el trayecto venoso la incidencia de flebitis hasta el dcimo da posoperatorio es
menor de 1%.
S El vehculo para su presentacin carece de anticontaminantes, por lo que constituye un buen medio biolgico para el desarrollo de bacterias, como
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y
Candida albicans; hay diversas elevaciones trmicas posquirrgicas que se han atribuido a la
contaminacin extrnseca del propofol.
S El medicamento se debe mantener en refrigeracin, manejarse con extremos cuidados de asepsia
y, desde luego, desechar los residuos despus de
seis horas. Recientemente se presentan nuevos
componentes para limitar este desarrollo, como el
cido etilendiaminotetractico o edetato sdico
(EDTA), o bien metilbisulfito sdico, aunque con
este ltimo se report un caso de acidosis metablica severa cuando se administr durante 48 h.
S Se ha reportado la aparicin en el posoperatorio de
algunos trastornos del sensorio y de la personalidad, as como sintomatologa no bien aclarada y
no revisada, manifestada por confusin, depresin, postracin, temblores, parestesias, sensacin
de quemadura en cara y piernas, y nervios en las
piernas (acatisia). Algunos pacientes mostraron
enamoramiento hacia el anestesilogo o refirieron que haban sido objetos de abuso sexual en el
transoperatorio. Esta sintomatologa ocasionalmente ha sido tratada con buenos resultados con
medicacin antiparkinsoniana (AkinetnR).
S Puede dar lugar a trastornos en el transporte de
electrones mitocondriales y simular defectos en
estas estructuras.
S Se han reportado personas adictas al medicamento.
Empleo
Induccin: DE50 2.3 mg/kg, DE95 2.5 (1.5 a 2.5), lactantes 2.8, preescolares 2.8 a 4.5 y escolares 2.2 a 3 (mayor Vd y aclaramiento), con duracin de la inconsciencia de 10 a 15 min. Para los ancianos (menor Vd y
aclaramiento), debilitados o medicados en forma importante bastarn entre 1 y 2 mg/kg. En tanto sea posible, se recurrir a mtodos de infusin rpida o en bolos
de 5 a 10 mg/seg; hay que recordar la posible fenomenologa de actividad involuntaria, sobre todo en la poblacin infantil por molestia en el trayecto venoso.
133
134
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
S Limitacin de los requerimientos de terapia vasodilatadora y frmacos especficos en pacientes hiperdinmicos (vs. betabloqueadores).
S Disminucin del CmO2 e incremento en la saturacin sangunea con mejora de la diferencia AV
de O2 en sangre mezclada como ndice de mejor
perfusin.
S Permite la evaluacin neurolgica y de conciencia
peridicas; el efecto se disipa a plazos ms cortos
que el midazolam o los opioides. Desde luego que
se debe ofrecer una vigilancia continua de los parmetros cardiovasculares, pulmonares y metablicos (cetosis, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, etc.).
Se hace referencia al posoperatorio de ciruga cardiaca,
particularmente a la intervencin aortocoronaria. Un
estudio con 25 mg/kg/min durante seis horas mostr un
abatimiento en la respuesta adrenrgica y una mayor
estabilidad hemodinmica; habr que evaluar los resultados de los estudios actuales con agentes inhalatorios
sobre el preacondicionamiento hipxico.
ltimamente se ha adquirido buena informacin sobre los pacientes peditricos; aun cuando los textos no
se comprometen a su empleo en menores de tres aos de
edad, tal vez por la necesidad de una va venosa operativa y la molestia local, la introduccin de anestesia tpica permite mejores condiciones para la venopuncin.
La disposicin en el solvente de triglicridos de cadena media causan menor dolor a la inyeccin (habr que
considerar tambin la induccin con sevoflurano). La
dosis de induccin en preescolares es mayor que en el
adulto, desde luego que limitada por la medicacin preanestsica (30 a 50% menor), en tanto que en los neonatos la inconsciencia se obtiene con alrededor de 1
mg/kg. Ha sido til para los estudios en esta etapa con
infusiones de 50 a 100 mg/kg/min, aunque algunos prefieren utilizar bolos de 0.5 a 1 mg/kg cada 10 a 12 min.
Tambin se refiere una menor reactividad de la va area
y su repercusin hemodinmica para la intubacin traqueal; de todas formas su recuperacin es rpida y de
excelente calidad.
En los pacientes menores de 17 aos de edad, con una
infusin mayor de 24 h, ha dado lugar al sndrome de
acidosis metablica por infusin de propofol, caracterizado por depresin miocrdica, rabdomilisis, hepatomegalia, hiperlipidemia y muerte. Existe referencia
para su tratamiento con hemofiltracin. Actualmente
no se autoriza su empleo para el apoyo respiratorio durante ms de 24 h.
Ha quedado en suspenso su utilidad en la operacin
cesrea electiva; se equilibra rpidamente con el pro-
135
remifentanilo o sufentanilo.
Actualmente se contraindica en los pacientes con
trastornos del metabolismo graso o hipersensibles al
medicamento.
Agradezco cumplidamente la decidida participacin del Dr. Adrin Palacios Chavarra (R III de
Anestesiologa), quien contribuy en la preparacin y traduccin de los esquemas y figuras aqu
presentados, as como en la informacin complementaria sobre sufentanilo.
REFERENCIAS
1. Wood M, Alastair JJ: Drugs and anesthesia. Pharmacology for anesthesiologists. 2 ed. 990.
2. Hughes MA et al.: Contextsensitive halftime in multicompartment pharmacocinetic models for intravenous anesthetic drugs. Anesthesiology 1992;76:334341.
3. Feldman SA, Paton W, Scurr C: En: Arnold E: Mechanisms of drugs in anaesthesia. 2 ed. 1993.
4. Bowdle TA, Horita A, Kharasch ED: The pharmacologic
basis of anesthesiology. Churchill Livingstone, 1994.
5. Fragen RJ: Drug infusions in anesthesiology. 2 ed. 1996.
6. Calvin TN, Williams NE: Principles and practice of pharmacology for anaesthetists. 3 ed. Blackwell Science, 1997.
7. White PF: Textbook of intravenous anesthesia. Williams &
Wilkins, 1997.
8. Bivill JG, Howie MB: Clinical pharmacology for anaesthetics. W. B. Saunders, 1999.
136
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
Captulo
La farmacognosia en el campo
de la anestesiologa
La farmacognosia estudia los principios activos de origen natural, sea de procedencia vegetal, microbiana
(hongos y bacterias) o animal. Examina tanto sustancias
con propiedades teraputicas como txicas y de tipo excipiente que pueden poseer un potencial curativo, lo
cual es de gran importancia en el desarrollo de la factora farmacutica con repercusin en las ciencias mdicas, teniendo relevancia no slo en el campo de la salud,
sino tambin en las industrias alimenticia, cosmtica,
plstica y textil, entre otras.14
La palabra farmacognosia significa conocimiento
de los frmacos. Proviene del griego pharmakon
(farmako), que significa frmaco o remedio, y
gnosis (gnwshs), que quiere decir conocimiento, por
lo que es considerada considerada una rama de la farmacologa.2,3 El trmino como tal fue utilizado por primera
vez en 1815 por Seydler1 en su publicacin titulada Analecta pharmacognstica, en la que define a la farmacognosia como una ciencia enfocada en el estudio del conocimiento de las drogas medicinales. A pesar de esta
denominacin, en algunos pases se le designa de otra
manera. Por ejemplo, a principios del siglo XX el farmacutico GmezPamo1,2 denomin a la farmacognosia
como la materia mdica vegetal y la describi como
parte de la farmacia que estudia las caractersticas de las
especies naturales, sus partes y su aplicacin, as como
su recoleccin, conservacin, usos y comercializacin.1,4 En Francia se define de manera tradicional
como matire medicale, mientras que en Alemania se le
designa con el trmino de biologa farmacutica. Sin
embargo, la denominacin generalmente aceptada a nivel mundial para la ciencia encargada del estudio de las
sustancias de origen natural con aplicacin farmacutica es la de farmacognosia.13 As, en un sentido ms
137
138
El ABC de la anestesia
mica de la sustancia, tanto cualitativa como cuantitativamente, sobre todo en lo que se refiere a los principios
activos. Obtiene los extractos de las sustancias que contienen los principios activos y controla la calidad de las
mismas, con base en metodologas que permiten comprobar los contenidos requeridos de principios activos,
asegurando as la ausencia de ciertos productos txicos
y evitando la adulteracin y la falsificacin.1,3,5 Por otro
lado, establece las propiedades farmacolgicas de los
activos de las sustancias e investiga nuevos principios
activos que puedan constituir un punto de partida para
el diseo de nuevos frmacos en el futuro. Entre las
reas teraputicas de la farmacognosia estn la fitoterapia, que es una rama encargada de utilizar las sustancias
de origen vegetal para el tratamiento de enfermedades,
y la opoterapia, que utiliza sustancias de origen animal
para el mismo fin.68
Los inicios de la farmacognosia son inciertos; no
obstante, se puede inferir que desde sus orgenes el
hombre tuvo que aprender a sobrevivir alimentndose
de lo que su hbitat le proporcionaba. As aprendi a cazar, a cultivar, a vestirse y a curar sus males fsicos y espirituales. Las primeras sociedades primitivas practicaban de forma emprica, mediante la prueba de ensayo y
error. Para sobrevivir tenan que ser espectadores cuidadosos de la naturaleza, lo cual conllev a que tuvieran
un dominio sobre las ciencias bsicas, muy triviales,
pero que en s mismas fueron la base del conocimiento
cientfico que hoy en da mantiene el entorno en el cual
se desenvuelve el hombre.1,79
El hombre primitivo, para curar los diversos males
que le aquejaban, debi observar que algunos animales
con aspecto enfermizo ingeran una determinada planta
y a la postre sanaban. Probablemente, alguno de nuestros antepasados al sentirse enfermo imit esa conducta
animal y san en el mejor de los casos, por medio del ensayo y el error. Fue su conducta de nmada lo que lo llev a seleccionar vegetales o animales que tenan la propiedad de sanar o mitigar el dolor, pero tambin a
descubrir sustancias txicas que le podan producir alucinaciones o incluso la muerte. Estas ltimas sustancias
derivadas de las plantas o los animales ponzoosos le
fueron tambin tiles para la caza de animales o para resolver conflictos tribales. Estos fenmenos aparentemente inexplicables, el poder curar o matar, fueron asociados con las nacientes creencias mgicoreligiosas
que ya deban estar ms o menos desarrolladas en aquel
entonces.1,5,911
Con el paso de los aos y el cambio de tribus nmadas
a sedentarias, los conocimientos mgicoreligiosos, entre otros, se consolidaron y el desarrollo de un lenguaje
estructurado permiti su difusin con mucha mayor efi-
(Captulo 6)
cacia. La jerarquizacin de labores en las sociedades
primitivas permiti que algunos integrantes del grupo
comenzaran a especializarse en el manejo y utilizacin
de plantas, animales y minerales con fines curativos.
Probablemente, los primeros encargados de esta tarea
hayan sido miembros del grupo que se encontraban imposibilitados para el ejercicio de funciones fundamentales, como la caza, pero que necesitaban ganar su permanencia y respeto dentro del grupo.1,7 Esta tendencia
evolucion y la capacidad de sanar o matar signific poder e influencia dentro del grupo, propiciando una incipiente ciencia mdica que qued en manos del llamado
chamn o brujo. No obstante, muchos de esos conocimientos antiqusimos que estuvieron envueltos en un
ambiente mgicoreligioso fueron pasando verbalmente de generacin en generacin hasta consolidarse como
una materia de estudio, con la finalidad de mantener el
bienestar del ser humano y obtener materias primas naturales que le proporcionaran una mejor calidad de vida.
Es aqu donde se inici de manera primitiva el progreso
de la farmacognosia hasta llegar a nuestros das como
una ciencia consolidada, con un profundo conocimiento
del uso y manejo de los recursos naturales para el bienestar de la humanidad.3,5,11,12
A travs del tiempo, las diversas civilizaciones han
organizado estos conocimientos en forma utilizable, de
manera que las nuevas generaciones puedan aprenderlos. As, en el mundo actual existen testimonios de aquel
antiguo conocimiento, como lo es el herbario Pen tsao
kangmou, la obra escrita ms antigua sobre plantas
medicinales, escrita en tiempos del emperador chino
Shen Nung (2700 a.C.), en la cual se describen aproximadamente 8 160 formulaciones medicinales; algunas
de ellas son estudiadas en nuestros das, mientras que
otras no pudieron evadir el matiz mgico y carecen de
un sustento cientfico.1 El Papiro Ebers, de Egipto, que
contiene la descripcin de varios cientos de sustancias,
es otro testimonio del inicio de la farmacognosia.1,4
Tambin se encuentran descripciones en la literatura
vdica en la India, principalmente en el Rigveda, que
es un antiguo texto que data de aproximadamente 2 000
aos a.C., en el que se describen una gran cantidad de
informacin y frmulas medicinales.1,4,11 El Cdice de
Hammurabi, rey de Babilonia (1730 a 1685 a.C.), contiene numerosas referencias sobre el uso de plantas curativas que se siguen utilizando hasta nuestros das.1 El
libellus de medicinalibus indorum herbis, conocido
como Cdice Badiano, elaborado en nhuatl por el mdico indgena Martn de la Cruz es otro testimonio que
fue traducido al latn por el indgena Juan Badiano, y es
slo una pequea muestra del conocimiento teraputico
de las plantas que tenan nuestros antepasados, ya que los
139
Cdice Badiano
Figura 61. Testimonios del antiguo conocimiento sobre las plantas medicinales.
Por otra parte, mediante las inscripciones de los templos de civilizaciones antiguas, se sabe que desde hace
ms de 6 000 aos ya eran conocidas algunas sustancias
importantes, como la mandrgora (Europa Central), la
amapola o adormidera que da origen al opio y la
morfina (Asia), el trtago del aceite de castor (Amrica
del Norte), diversos aceites esenciales y cidos biliares
de la bilis (Medio Oriente), las antraquinonas del aloe
(Mesoamrica), el curare (Amrica del Sur), el estrofanto (frica), la cebolla marina (Europa Mediterrnea)
y las grasas animales como vehculos en ungentos curativos, entre cientos de drogas naturales.4,8,12 Los babilonios y los asirios tenan registros similares encontrados en tabletas con escritura cuneiforme, que refieren al
empleo de preparados de plantas medicinales, como la
Manlaha, que debi ser una mezcla de opio, cebolla
marina y aceites esenciales de una variedad de Syzygium, cuyo empleo no est bien definido, debido a que
las tabletas no estaban bien conservadas cuando se encontraron en 1872.11,12
En la antigedad clsica (Grecia y Roma) el progreso
fue menor. Herodoto (historiador griego del ao 500
a.C.) menciona que la materia mdica haba alcanzado altos niveles y se enseaba de una manera prodigiosa
en la escuela de Thebas, en Egipto, pero los griegos no
140
El ABC de la anestesia
fueron particularmente innovadores en estos estudios.1,11 En la educacin griega la capacidad de raciocinio era fundamental y la experimentacin cientfica,
como la conocemos hoy, no se aplicaba. Los griegos tenan centros mdicos (Aesclepion) en varias de sus ciudades; eran templos a Apolo (como dios relacionado
con la medicina) y a Esculapio y su hija Hygea (como
dioses especficos). En esos centros mdicos curaban a
los enfermos que acudan a ellos, mediante diversas tcnicas y remedios naturales; tambin en esos sitios se enseaba a los discpulos en la prctica diaria.11,13 El mentor ms importante fue Hipcrates de Kos (430 a.C.),
que tuvo la originalidad de comenzar a ensear a discpulos que no eran sus descendientes y familiares, con lo
que estableci las actuales bases de la enseanza mdica. Escribi varios tratados sobre diversos temas, uno
de los cuales est relacionado con el uso de plantas medicinales y describe las caractersticas botnicas y las
propiedades curativas, por lo que se considera uno de
los fundadores de la farmacognosia.1,14 Por su parte,
Claudio Galeno (201 a 130 a.C.), el famoso mdico de
Marco Aurelio, se inspir en la obra hipocrtica. En la
actualidad se utiliza su nombre para denotar la rama que
se dedica a la ciencia de las materias mdicas y los preparados: la galnica. Avicena (930 a 1037 d.C.), en
cambio, fue un gran erudito progresista en varias ciencias y escribi El canon de la medicina, basado en frmulas herbarias.1,13,14
En la edad media surgi la medicina monstica (s.
IX), a cargo de los monjes, la cual le dio un gran impulso
a la farmacognosia mediante el empleo de la herboristera y la compilacin y clasificacin de plantas medicinales y frmulas.11 A partir de esa poca surgieron grandes
hombres de ciencia que escribieron libros de medicina,
en los cuales utilizan plantas para el tratamiento de diversas enfermedades y padecimientos; entre ellos destacan Alberto Magno o Alberto el Grande (1193 a 1280
d.C.) y Paracelso (1493 a 1541 d.C.), mdico y alquimista que introdujo en la teraputica algunos minerales
y los efectos curativos del agua, dando suma importancia al uso de la flora autctona.1,14 Samuel Hahnemann
(1755 a 1843), basado en Hipcrates y Paracelso, desarroll la homeopata con base en el lema simila similibus curantur (lo similar cura lo similar), o sea, que en
ciertas dosis una sustancia produce determinados sntomas patolgicos en un organismo sano y la misma sustancia, en otras dosis, cura patologas similares en un
individuo.1,12
Fue tanto el auge del empleo de plantas y animales
para tratar padecimientos en la edad media, que muchas
empresas farmacuticas y qumicas de la actualidad tuvieron su origen en aquellos hombres de estudio, cuyos
(Captulo 6)
apellidos an conservan (Merck, Squibb, Brand,
etc.).1,14
Son tan diversas las contribuciones al campo de la
farmacognosia y es tan extensa su aplicabilidad en materia de salud, que su incursin en la anestesiologa data
de hace ms de 3 900 aos, pues los papiros de Ramesseum (1900 a.C.) describen pcimas, elixires y extractos de plantas y animales que causan un sueo profundo
y relajacin en el cuerpo.4 Asimismo, los papiros de
Hearst (1500 a.C.) poseen informacin quirrgica y de
cmo los enfermos eran sometidos a un sueo profundo
para intervenirlos quirrgicamente.4 El empleo de plantas y animales en este sentido ha sido tan extenso y a la
vez tan limitado, en cuanto a los efectos de toxicidad
excesiva que poseen, que aun hoy en da su aplicacin
requiere un extremo cuidado en su manejo para obtener
los resultados deseados.47,12
El trmino anestesia se deriva del vocablo griego
anaisqhsia), el cual se define como la privacin total o
parcial de la sensibilidad. El filsofo griego Dioscrides us por primera vez el trmino anestesia en el siglo
I d.C. para describir los efectos similares a los narcticos de la planta mandrgora.14 El trmino apareci subsecuentemente en An Universal Etymological English
Dictionary, de Bailey, en 1721, como un defecto de
sensacin, y nuevamente en la Enciclopedia Britnica
(1771), como privacin de los sentidos.14 El uso actual
de la palabra para denotar un estado similar al sueo,
que hace posible la prctica de una ciruga indolora, se le
atribuye a Oliver Wendell Holmes en 1846.10,14 En EUA
el trmino anestesiologa, para sealar la prctica de la
anestesia, fue propuesto por primera vez en la segunda
dcada del siglo pasado, con objeto de recalcar la base
cientfica creciente de la especialidad.14 As, la anestesia
general se puede definir como un estado funcional alterado que se caracteriza por la prdida de la conciencia,
una analgesia de cuerpo completo, amnesia y cierto grado de relajacin muscular, por lo que la anestesia contempla en alto grado una mezcla de ciencia y arte.1417
La prctica de la anestesiologa se ha ampliado ms
all de generar insensibilidad al dolor en los pacientes
durante la ciruga o el parto obsttrico, lo cual caus que
el American Board of Anesthesiology revisara su definicin en 1989.14 La especialidad es singular, puesto que
requiere una familiaridad prctica con la mayor parte de
las dems especialidades, incluyendo la ciruga y sus
subespecialidades, la medicina interna, la pediatra y la
obstetricia, as como la farmacologa clnica, la fisiologa aplicada y la tecnologa biomdica, aunque recientemente se hizo evidente la introduccin de la farmacognosia como un marco integral de la especialidad
misma.10,14,15 La aplicacin de los adelantos recientes
141
142
El ABC de la anestesia
Mandrgora
Clchico
(Captulo 6)
Planta de Curare
Rauwolfia
Acnito
Cicuta
143
144
El ABC de la anestesia
(Captulo 6)
Epipedobates tricolor
H
Cl
H
HO
Morfina
O
N
H
HO
CH3
Papaver somniferum
mostrado caractersticas qumicas y biolgicas muy interesantes.20,21 La epibatidina natural se produce en cantidades mnimas, apenas 60 mg obtenidos a partir de un
extracto de 750 ranas, y es el nico alcaloide conocido
hasta ahora, producido por una rana venenosa que contiene un radical cloro.20,21 Se ha visto que las ranas nacidas en cautiverio o las que viven en las plantaciones de
Cl
N
ABT594
N
H
Figura 64. El ABT594 derivado de la epibatidina es 50
veces ms potente que la morfina; se encuentra en ensayos
clnicos en fase II y constituye una nueva esperanza para el
tratamiento del dolor.
145
146
El ABC de la anestesia
(Captulo 6)
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14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Captulo
Aparato cardiovascular.
Una red de control vital
Gustavo Snchez Torres
El sistema cardiovascular es una trascendente red madre de control que se encuentra apoyada por redes subsidiarias, que proporciona una perfusin sangunea adecuada a las necesidades esenciales de los tejidos,
preservando de este modo la integridad vital de los seres
humanos13 (cuadro 71).
Esta manera de actuar depende de un proceso hemodinmico circulatorio efectivo generado por diferentes mecanismos adaptativos que garantizan la aportacin orgnica de oxgeno y nutrientes, la extraccin de deshechos,
la distribucin de mensajes bioqumicos y la regulacin
del volumen sanguneo regional. El sistema cardiocirculatorio se ha dividido en varias partes, cada una de las
cuales cuenta con una participacin especfica4 (figura
71) para garantizar el desempeo normal de numerosas
redes de control interrelacionadas entre s de forma lineal
o de manera casi determinista (ver ms adelante).
El sistema circulatorio en los animales vertebrales apareci hace aproximadamente 500 millones de aos, cuando
los primeros peces marinos dieron origen a los peces de
agua dulce en la evolucin de la lnea pezanfibioreptilmamferohomo.7 Se debe recordar que estos seres
ancestrales se desarrollaron en un medio donde los ingredientes sanguneos eran abundantes, de tal forma que la
circulacin estaba constituida por un sistema sistema de
baja presin con un corazn de dos cmaras que bombea
sangre a las branquias oxigenadoras y a travs de arterias
sistmicas proporciona a los rganos corporales oxgeno
y nutrientes vitales, para despus regresar la sangre por
Digestivas
Respiratorias
Cardiacas
Excretoras
Cerebrales
Reproductivas
Endocrinas
Etc.**
* Son determinantes en el comportamiento humano.
** La funcin de los rganos requiere controles locales de la adecuacin de la bioindividualidad y de la coherencia de las redes de
control.
147
148
El ABC de la anestesia
(Captulo 7)
4
1
2
Bomba
120
100
80
60
40
20
0
3
Vasos sistmicos Vasos de resistencia
Parte Vasos de
de amortiguamiento
precapilares
de los intercambio
capilares
vasos
esfinterianos
5
Vasos de
resistencia
poscapilares
Vasos de
capacidad
Sistema venoso
100 mmHg
25 mmHg
1
2
3
4
5
Bomba cardiaca
Fenmeno de prensa hidrulica
Resistencia arteriolar perifrica
Capilares
Resistencia venosa
Figura 71. Divisin del sistema vascular segn puntos de vista morfolgicos y funcionales. La presin sangunea y la amplitud
estn representadas de forma simplificada. Observe que la presin es claramente pulstil en las partes distales del sistema (Folkow EN: Circulation. Londres, Oxford University Press, 1971).
medio de venas al corazn. Los anfibios tienen un corazn con tres cavidades y la circulacin est dividida en
una regin de baja presin, que lleva sangre al pulmn,
y en un circuito de alta presin, que oxigena y nutre a los
tejidos, lo cual segn Farrier8 constituye una adaptacin
favorable a la vida terrestre; adems, el sistema de alta
presin es til para contraponerse al efecto de la gravedad que impone el vivir fuera de la vida marina.
La mayora de los vertebrados tienen un corazn de
tres cmaras mientras, que el de los mamferos tiene cuatro. Para Bennett9 esta ltima situacin proporciona una
mejor regulacin trmica y cubre con ms facilidad las
demandas metablicas y de comportamiento de estas especies. Es importante resaltar la importancia del surgimiento de los sistemas cardioneurohormonales (sistemas
simptico autnomo, reninaangiotensinaaldosterona
y vasopresina), responsables de la regulacin del sistema
cardiovascular de los vertebrados, que desde entonces rige
una serie de acomodos beneficiosos6 que culminaron,
como atinadamente dice Smith en su libro De pescado a
filsofo, en el establecimiento de la evolucin humana.
Sistema reninaangiotensina
aldosterona
El mecanismo de este sistema evolucion como una ayuda a los peces ancestrales para la navegacin en aguas de
diferentes salinidades. Est presente en las lampreas, los
tiburones, las rayas y los animales del gnero Teleostum,
con la principal funcin de conservar sodio, lo cual apareci un tanto tardamente en la evolucin.6
El sistema consta sobre todo de receptores de estiramiento en las clulas yuxtaglomerulares de los vasos renales, que registran los cambios de volumen sanguneo
y de la concentracin celular de cloro en las clulas de
Ambiente
Tono
central
simptico
FC
FC
Vasoconstriccin
Supresin de la
vasoconstriccin**
Otros sistemas
amplificadores
de respuesta
( o )
Tono
parasimptico
Aumento
Disminucin
Figura 72. El sistema autnomo como modificador de respuestas. FC: frecuencia cardiaca. La presin arterial sigue
a la FC de ciertos lmites. La FC se acompaa de la contractilidad miocrdica.* Asa simptica. ** Asa parasimptica
(vasodilatacin).
la mcula densa renal, regulando la produccin de orina; esta influencia favorece la sobrevida cuando existen
reducciones de la presin arterial o bien prdidas de volumen circulatorio.12 Todo ello sucede en concierto con
la actividad simptica y otros mecanismos.
El principal componente del sistema es la angiotensina II, una protena que tiene tres importantes desempeos:
intensa sed capaz de aumentar el volumen sanguneo y actuacin en las glndulas suprarrenales, provocando la liberacin de aldosterona, vinculada con la retencin renal
de sodio que acta en los trastornos de deplecin del ion.
EVOLUCIN DE LA VASOPRESINA
149
PPTIDOS NATRIURTICOS
PATOLOGA CARDIOVASCULAR
150
El ABC de la anestesia
(Captulo 7)
Fisiologa
Dao
Clnica
Tratamiento
Aplicacin
regional
Poblacin
Paciente
Figura 73. Pasos que siguen los conocimientos para alcanzar la interaccin mdicopaciente.
REDUCCIONISMO
El reduccionismo como tendencia del pensamiento podra definirse como el todo slo puede ser explicado
por la suma de sus partes constituyentes.14 El estudio
del soma humano y de sus enfermedades se ha adquirido
fundamentalmente a travs de esta concepcin y ha sido
paradigma de la medicina durante milenios (o sea,
abundar el conocimiento de las partes ms sencillas del
Mecanismos bsicos
Biologa celular
y molecular
Integracin
Adrenrgicos
Neurognicos
Adrenalina
Angiotensina II
Genes
Control bsico (rganos)
Natriuresis de presin
Reflejos renorrenales
(renocerebral)
Flujocizallamiento
Barorrecepcin (presin ,
presin ) mecnica
arterioventricular
Reestructuracin, etc.
Aldosterona
Calcicrena
Control celular
Bradicinina
Pptidos natriurticos
Cininas
xido ntrico prostanoides
Endotelina
Apoptosis
Factor hiperpolarizante, vasopresina, etc.
151
Barorrecepcin
APA
GAM = GC x RPT
Reestructuracin
mecnica arterial
Respuesta
de sensores*
Un mecanismo bsico de control est formado por una cadena de elementos que regulan la funcin, por ejemplo, los
mecanorreceptores y los quimiorreceptores localizados
en sitios estratgicos de la circulacin. La actividad de
estas estructuras expresan la funcin ajustadora del mecanismo, la cual se ejerce fundamentalmente por sustancias vasoactivas que interactan entre s. A veces,
paradjicamente, los efectos de estas sustancias son
contrapuestos (vasodilatacinvasoconstriccin), debido a
ciertas modalidades de los sistemas (densidad y caractersticas propias de los receptores, variacin de los estmulos, participacin no selectiva de otros mecanismos,
etc.).1 Una red de control implica la actuacin de varios
mecanismos bsicos que a su vez interactan entre s sobre todo por va refleja o por comandos que parten de
centros nerviosos centrales, los cuales son influidos por
estmulos ambientales.1 Algunos ejemplos notables de
este tipo de control son los sistemas de barorrecepcin
(figura 75),17 renocerebrales y de flujoxido ntrico
cizallamiento.
As, la existencia a un nivel ms alto de organizacin
biolgica de mecanismos controladores de un parmetro facilita una regulacin ptima del sistema.3 Se debe
tener en mente que las sustancias reguladoras de un mecanismo bsico (p. ej., la angiotensina II, la noradrenalina o el xido ntrico) pueden actuar tambin en la interrelacin con otros mecanismo de la red, lo que tambin
agrega complejidad al entendimiento fisiopatolgico.1
El ABC de la anestesia
ESTABILIZACIN DE LA
CIRCULACIN SANGUNEA
Intervalo RR (ms)
Serie de tiempo
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
0
50
100
150
200
250
300
Tiempo (s)
Espectro de potencia
Potencia (ms2 /Hz)
(Captulo 7)
160
140
120
100
80
60
40
20
0
FB
0.03
FA
0.15
Frecuencia (Hz)
0.40
Espacio de fase
1200
1100
1000
RRn + 1 (ms)
152
900
800
700
600
500
500
600
700
800
900
RRn (ms)
Figura 76. La variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC)
representa los cambios de oscilaciones en el intervalo RR
con respecto al tiempo. A. El espectro de potencia permite
conocer la amplitud (potencia) que tienen las oscilaciones
lentas o de frecuencia baja (FB) y las oscilaciones rpidas
o de frecuencia alta (FA). B. En el espacio de fase B se grfica cada valor de intervalo RR en el tiempo n respecto del
siguiente intervalo RR (en el tiempo n+1). C. En el espacio
de fase C se forma un objeto o atractor, en el que se revelan
ciclos o trayectorias lentas y amplias en el exterior, mezcladas con las variaciones rpidas y pequeas agrupadas
en el centro.
80 a 180 mmHg
40 a 80 mmHg
< 50 mmHg
153
Calicrenacinina
ciningeno
Reninaangiotensina
Angiotensingeno
Angiotensina I
Calicrena
Bradicinina
(vasodilatacin)
Enzima convertidora
de angiotensina
Pptidos inactivos
Angiotensina II
(Prdida de
vasodilatacin)
(Aumento de
vasoconstriccin)
La investigacin sobre este aspecto ha sido considerable y se han puesto en evidencia una serie de interrelaciones entre factores compensadores. En la figura 77
se resalta la interrelacin entre la vasodilatacin bradicinnica y el asa vasoconstrictora del sistema reninaangiotensinaaldosterona (SRAA).22 Recientemente se
describi otra asa vasodilatadora (angio II, 1.7) vinculada con el receptor AT2 de la angiotensina II23 y otros factores que interactan con los procesos inflamatorios y
apoptsicos, y los mediadores de radicales libres.24
La secrecin adrenal de aldosterona es un factor controlador de la circulacin que puede actuar a mediano o a
largo plazo. Hay que tomar en cuenta que cuando la presin arterial disminuye la hormona incrementa la reabsorcin de sodio y normaliza el parmetro hemodinmico. Lo inverso ocurre con elevaciones tensionales, lo
cual persiste en situaciones crnicas.3
Aqu es relevante un poderoso mecanismo denominado fluidocorporalrenopresivo con un asa de natriuresis de presin17 (figura 78). En efecto, numerosas
observaciones demuestran que durante la elevacin de
la presin arterial, por ejemplo, de 100 a 200 mmHg, la
excrecin renal de agua y sal sube seis tantos, de tal forma que el decremento de volumen sanguneo originado
de esta manera termina por normalizar el estado hipertensivo inicial. Por otra parte, el descenso de la presin
arterial disminuye drsticamente el volumen urinario y
Normal
(Captulo 7)
Hipertensin
sensible a sal
El ABC de la anestesia
Hipertensin
insensible a sal
154
SISTEMAS DE CONTROL EN
DIVERSAS PATOLOGAS
Hipertensin arterial
Presin arterial media (mmHg)
Figura 78. Natriuresis de presin. Se puede observar la
desviacin a la derecha de los casos hipertensos. Hay un
paralelismo entre los casos normales y la hipertensin no
dependiente de sal.
Insuficiencia cardiaca
La definicin del sndrome que nos ocupa implica una
falla de la bomba cardiaca para proporcionar un flujo
adecuado a las necesidades metablicas de los tejidos o
bien que esta funcin solamente se realiza con un gran
consumo energtico y con elevadas presiones intracavitarias.26 La situacin puede ocurrir de manera abrupta
(como la prdida anatomofuncional de una parte importante del msculo cardiaco en el infarto del miocardio
o en la miocarditis sobreaguda) o bien en forma crnica,
como es habitual en la mayora de las cardiopatas. El
primo movens de este cuadro es la disminucin del gasto
cardiaco, lo cual establece un estado circulatorio hipovolmico capaz de ocasionar invalidez o la muerte. Sin
embargo, en la mayora de los casos intervienen una serie de redes de compensacin que normalizan, o al menos atenan, el estado crtico desencadenado por la falla
hemodinmica. Entre estas ltimas destacan la retencin renal de sodio y la puesta en marcha de los sistemas
adrenrgicos,26 del sistema reninaangiotensinaaldosterona,27 la activacin de familias de sustancias vasodilatadoras (pptido natriurtico, xido ntrico y prostaglandinas) y otras protenas (endotelina, factor de
necrosis tumoral y citocinas)2830 que intentan minimizar la disfuncin al reforzar la retencin de Na+, incrementar la contractilidad cardiaca y favorecer el flujo perifrico para mantener una adecuada circulacin de los
rganos vitales. Esta actividad inminentemente compensadora, producto del actuar de los modelos cardiorrenal, hemodinmico y neurohormonal de la disfuncin
155
Fisiopatologa circulatoria
Vasoconstriccin"
Vasodilatacin #
Red de
control
Reabsorcin
renal Na "
Resistencia
arteriolar "
Volumen
vascular "
GC " x RP "
Edad, diabetes,
obesidad,
aterosclerosis
Rigidez
arterial
PAM "
Organopatas*
parenquimatosas
Hipertensin
arterial
Reflexin
circulatoria "
(pulsatilidad)
Rigidez
arterial
Distensibilidad
Permeabilidad
endotelial
Vasculosis
Hialinosis
Fibrosis
Depsito C/E "
Autorregulacin #
Figura 79. Patogenia del dao hipertensivo. Las entidades en el recuadro resaltado pueden afectar varios mecanismos en grado
variable. En todos los procesos los elementos moleculares intervienen como mediadores de dao. Observe la interrelacin de
los crculos patolgicos. * Retinopata, nefropata, cardiopata y encefalopata. C/E: colgenas/elastina; GC: gasto cardiaco; RA:
rigidez arterial; PAM: presin arterial media.
Modelo
neurohormonal
Gasto cardiaco #
Modelo
cardiorrenal
Compensacin
Retencin Na+
Sistema andrenrgico
Sistema reninaangiotensinaaldosterona
Pptido natriurtico
NO, prostaglandina, endotelina, etc.
Figura 710. Mecanismos de control.
156
El ABC de la anestesia
(Captulo 7)
100
80
SNDROME DE INTOLERANCIA AL
ORTOSTATISMO POR SECUESTRO
SANGUNEO INFRAFLEBOSTTICO
Sncope
SIO
60
%
40
20
0
Adol
Inf
IS
AS
Los rasgos epidemiolgicos son interesantes. El sndrome es ms frecuente en la niez tarda y en la adolescencia, con predominio en el sexo femenino y en sujetos
confinados al clinostatismo forzado o en astronautas a
su regreso a la tierra, lo que resalta el vnculo entre los
efectos circulatorios de la gravedad terrestre y el sndrome, lo cual resalta que su gnesis es ms dinmica que
estructural. Se trata de una genuina alteracin de las redes de control circulatorio con aspectos cualitativos y
cuantitativos, que interesan la bsica funcin bipedalista del homo sapiens (figura 711).36
La fisiopatologa resalta la participacin de redes de
control circulatorio regional y global. El cuadro se inicia con un secuestro de volumen sanguneo en la regin
corporal infraflebosttica, identificada en el ortostatismo en la parte baja transcorporal del nivel de la aurcula
derecha. Debido al efecto de la gravedad ocurre una sustraccin sangunea, sobre todo en el territorio venoso de
las extremidades inferiores y de las vsceras abdominales (ocasionado por una venodilatacin congnita o por
lesin adquirida de las vlvulas venosas). El retorno venoso a la aurcula derecha disminuye, as como el volumen sanguneo central, lo cual menoscaba el gasto cardiaco izquierdo y la perfusin cerebral, con las
siguientes consecuencias clnicas: inquietud, mareo referido como oscurecimiento de la visin, palidez, taquicardia, inestabilidad motora, diaforesis y finalmente
prdida del estado de alerta y cada al suelo.33
Estas manifestaciones son producto de la puesta en
marcha de las redes de control: a nivel cerebral ocurre
una vasoconstriccin que intenta mejorar la perfusin
Ortostasia
(secuestro)
Taquicardia
Vasoconstriccin
cerebral
Actividad
simptica "
Hiperventilacin
Hipotensin*
(bradicardia)
Etiologa:
Disautonoma parcial?
Volumen sanguneo# ?
Secuestro Es Is
Hipersensibilidad receptor beta?
Respuesta
hipertensiva
(compensacin " )
Hipertensin arterial
sistmica?
* A veces sncope
157
158
El ABC de la anestesia
(Captulo 7)
Cerebro
Plexo de
arteriolas
Arteria
cartida
Vlvulas
Vena yugular
Corazn
Otras patologas
Las valvulopatas en la mayora de los casos tienen una
larga historia clnica de regulacin del desempeo intracardiaco que permiten compensar la disfuncin hemodinmica mediante redes regionales de control: moleculares, bioqumicas y hemodinmicas que mantienen un
gasto cardiaco normal y una tolerancia crnica del padecimiento (mecanismos de hipertrofia, dilatacin, regulacin cronotrpica, etc.).
Estos efectos se originan mediante razones fisiopatolgicas, aunque con cierto menoscabo energtico, una
compensacin hemodinmica que mantiene la funcin
cardiocirculatoria con pocos sntomas o sin ellos por
temporadas variables (de acuerdo con la gravedad de la
disfuncin valvular).
La dilatacin y la hipertrofia de las cavidades cardiacas, las adaptaciones cronotrpicas y los cambios en el
comportamiento etolgico (sedentarismo) interactan
entre s para proporcionar una etapa de compensacin,
la cual eventualmente acaba por fallar y desencadena el
estadio terminal de los procesos que producen la muerte.
ANESTESIA
A pesar de que los anestsicos actuales tienden a ser menos cardiotxicos que los agentes primitivos, incluso se
habla de que la anestesia tiene un papel de proteccin
circulatoria; la mayora de los que se utilizan ahora tienen efectos sobre el control cardiovascular que el anestesilogo debe conocer, de la misma manera que toma
en cuenta las caractersticas de la funcin cardiaca del
paciente intervenido, sin olvidar que la induccin, la in-
159
EPLOGO
El impulso vital no puede prescindir de las redes de control. En virtud de una investigacin floreciente da con
da se conocen ms las adaptaciones compensadoras
que mantienen la vida y se sabe que esta lnea de investigacin resalta y ayuda a establecer teraputicas efectivas de las complicaciones (o quiz mejor de la falta de
adaptacin) de la patologa cardiovascular. Sin duda, el
desarrollo reciente de esta nueva concepcin dar frutos
que beneficiarn al paciente, el cual representa el inters
toral de nuestra disciplina.
Simptico autnomo
Origen
Sitios de formacin
Protenas activas
Telesteos
Nervios simpticos y ganglios
Norepinefrina, epinefrina
Angio: angiotensina
Contragonismo
Reninaangiotensina aldosterona
Lampreas, tiburones
Vasos renales yuxtaglomerulares, mcula densa
Reninaangiotensina, angiotensingenoangio Iangio IIaldosterona
Produccin de orina, sed, vasoconstriccin arterial, retencin
de sodio
Navegacin en aguas de salinidad variable
Excrecin de sodio, vasodilatacin, hipovolemia, normalizacin de la presin arterial
Vasopresina
Celenterados en adelante
Hipotlamo, glndula pituitaria
Vastocin (ancestral) vasopresina
160
El ABC de la anestesia
(Captulo 7)
REFERENCIAS
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29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
Captulo
INTRODUCCIN
Los frmacos vasoactivos son medicamentos especficos; se llaman as porque estn compuestos por grupos
qumicos especiales que les permiten combinarse con
receptores celulares tambin especiales, como es el caso
de la adrenalina, la noradrenalina, la dopamina, etc. Estos receptores son estructuras moleculares situadas generalmente en la superficie de la membrana celular,
aunque tambin existen en el interior de la clula, en
donde reaccionan a los frmacos para producir una respuesta determinada. Adems, son secciones especializadas de las macromolculas proteicas de la clula, que
constituyen entidades tridimensionales de forma aproximada a la de las molculas del frmaco, por lo que se
pueden unir fcilmente a ellas para formar un complejo
mantenido por enlaces qumicos. Los frmacos de accin especfica o de alta selectividad son muy potentes,
es decir, actan en dosis muy pequeas, en cuyo caso su
accin farmacolgica est en relacin con grupos qumicos funcionales que se unen con los receptores celulares; esto indica que actan a nivel molecular.
Para que un frmaco de accin especfica produzca
su efecto el proceso debe transcurrir por tres etapas:
162
El ABC de la anestesia
(Captulo 8)
Clasificacin de los
frmacos vasoactivos
1. Inotrpicos no glucsidos adrenrgicos:
a. Dobutamina.
b. Dopamina.
c. Dopexamina.
d. Noradrenalina.
2. Inotrpicos no glucsidos no adrenrgicos (inhibidores de la fosfodiesterasa):
a. Amrinona.
b. Milrinona.
c. Enoximona.
d. Piroximona.
3. Agentes sensibilizantes al calcio:
a. Levosimendn.
DOBUTAMINA
Es una catecolamina sinttica con propiedades agonistas de receptores beta1 predominantemente. Tiene una
modesta actividad agonista de receptores beta2 y alfa.
La dobutamina no media sus efectos por liberacin
de noradrenalina intramiocrdica. La activacin de los
receptores beta1 representa el principal mecanismo del
efecto inotrpico positivo.
La estimulacin de los receptores beta2 perifricos
ocasiona vasodilatacin y aumenta la contractilidad del
miocardio. An no se ha esclarecido la importancia far-
Dobutamina
Receptor
glucagn
Receptor
beta1
Receptor
beta2
Receptor
alfa
Receptor
dopamina DA1
Adenilciclasa
Inotrpico
ATP
Cronotrpico
AMP cclico
b 1 corazn
b 2 otros tejidos
Arritmognico
Vasodilatacin coronaria
Vasodilatacin perifrica
Figura 81.
Receptor
dopamina DA2
DOPAMINA
163
DOPEXAMINA
164
El ABC de la anestesia
(Captulo 8)
Dopamina
Molcula flexible
muchos receptores fijos
Liberacin de norepinefrina
Receptor
glucagn
Receptor
beta1
Receptor
beta2
Adenilciclasa
Receptor
alfa
Receptor
dopamina DA1
Receptor
dopamina DA2
Altas dosis
vasoconstriccin
Vasodiltacin renal
Inhibe la liberacin
de norepinefrina
Inotrpico
ATP
Cronotrpico
AMP cclico
b 1 corazn
Vasodilatacin
perifrica
Arritmognico
b 2 otros tejidos
Vasodilatacin coronaria
Vasodilatacin perifrica
Figura 82.
NORADRENALINA
ADRENALINA
AMRINONA
Receptor
beta1
Receptor
beta2
Receptor
alfa
Receptor
dopamina DA1
165
Receptor
dopamina DA2
Adenilciclasa
Inotrpico
ATP
Cronotrpico
AMP cclico
Amrinona
b 1 corazn
Milrinona
Arritmognico
b 2 otros tejidos
Inactivado por la
fosfodiesterasa
Vasodilatacin coronaria
Vasodilatacin perifrica
Figura 83.
MILRINONA
LEVOSIMENDN
166
El ABC de la anestesia
(Captulo 8)
La vasopresina tambin se utiliza durante las maniobras de soporte vital avanzado para sustituir la primera
o la segunda dosis de adrenalina. Se recomiendan 40
unidades de vasopresina por va intravenosa en bolo, en
una sola dosis. Esta estrategia tiene dos posibles beneficios:
e iniciar con la dosis de impregnacin, que puede fluctuar entre 6 y 12 mg/kg en 10 min; posteriormente contina con una infusin de mantenimiento durante 30 a 60
min en dosis de 0.1 mg/kg/min. Es necesario evaluar la
respuesta a los 30 o 60 min, con la posibilidad de dos
alternativas: si se requiere una mayor respuesta y la
dosis es bien tolerada, hay que aumentar a 0.2 mg/kg/
min; si la dosis no es bien tolerada, hay que reducir a
0.05 mg/kg/min o bien interrumpir la administracin si
es necesario. La infusin se debe administrar durante 24
h como tratamiento nico.
VASOPRESINA
Dobutamina
CONCLUSIONES
Dopamina
DA2
b1 > b 2 > a
Inotrpico
b1
Inotrpico
b1, b 2
b1 (b2)
DA1
Vasodilatacin perifrica
Dosis alta
a
DA1
Vasoconstriccin alfa1
Flujo
sanguneo renal
Inotrpico
Noradrenalina
Adrenalina
b1 > a >b2
b1 = b2 > a
Figura 84.
167
REFERENCIAS
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168
El ABC de la anestesia
(Captulo 8)
Captulo
Tcnicas anestsicas
Juan Pablo Snchez Rodrguez, Mariana G. Garca Hernndez, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
Anestesia general
El nombre anestesia se deriva del vocablo griego a
aisthesis (a aisthesis), que implica la privacin total o
parcial de la sensibilidad producida por causas patolgicas o provocada con finalidad mdica. El filsofo griego Dioscrides us por primera vez el trmino anestesia
en el siglo I d.C., para describir los efectos similares a
los de los narcticos de la planta mandrgora. El trmino
apareci subsecuentemente en An Universal Etymological English Dictionary, de Bailey (1721), como un defecto de sensacin, y nuevamente en la Enciclopedia
Britnica (1771) como privacin de los sentidos. El
uso actual de la palabra para denotar un estado similar al
del sueo, que hace posible la prctica de ciruga indolora, se le atribuye a Oliver Wendell Holmes, en 1846.
Los efectos inconstantes del opio podan producir
efectos secundarios, con una presentacin farmacolgica muy diferente segn su origen. Serturner, farmacutico de Westphalia se dio cuenta de que todos estos productos tenan un fondo comn. Al tratar el opio con
amoniaco observ unos cristales blancos, que purific
con cido sulfrico y alcohol, y descubri que los residuos producan sueo en los animales y los denomin
morfium en honor al dios del sueo Morfeo. Al igual que
Davy, prob la morfina durante una afeccin dental y
apreci una considerable disminucin del dolor. Serturner abri un nuevo campo a la investigacin: el de los
principios activos de las plantas. As, en poco tiempo se
desentraaron los misterios del beleo, de la mandrgora y de la belladona, y dejaron de ser hierbas diablicas
170
El ABC de la anestesia
perando la conciencia el paciente. Esta recuperacin vara segn la eliminacin del frmaco por
parte del paciente.4
Para que el paciente se mantenga bajo un plano anestsico son necesarios los hipnticos, que como se ha indicado pueden ser intravenosos o inhalatorios. A su vez,
se debe proteger la va area para evitar la aspiracin del
contenido gstrico. En la mayora de las ocasiones se recurre a la intubacin orotraqueal. Para que esto se pueda
hacer son necesarios los relajantes musculares. La
mayor parte de los hipnticos no proporcionan analgesia al paciente, por lo que han sido utilizado diversos
analgsicos; los ms empleados en el quirfano son los
derivados de la morfina. Tambin se deben evitar ciertos efectos vagales, para lo cual se cuenta con los anticolinrgicos.
La anestesia general no se limita al uso de agentes inhalados, sino al uso de mltiples frmacos que tienen
una accin sedante, hipntica, analgsica y relajante, y
se utilizan de forma intravenosa, incluso se llega a administrar anestesia intravenosa total, la cual ha sido de
mucha utilidad en las ltimas dos dcadas para el manejo de pacientes externos o con ciruga ambulatoria.
(Captulo 9)
una de las ms utilizadas en la prctica clnica habitual.
El trmino se introdujo para definir la combinacin de
xido nitroso con un narctico, extendindose luego a
las tcnicas de anestesia inhalatoria que utilizan suplementos intravenosos de analgsicos o hipnticos.
Se denomina anestesia balanceada, porque cada
compuesto intravenoso se utiliza para un fin concreto,
como la analgesia, la inconsciencia, la amnesia, la relajacin muscular o el bloqueo de los reflejos autonmicos.
La anestesia balanceada nos permite minimizar el riesgo
del paciente y maximizar su comodidad y seguridad. El
objetivo de la anestesia balanceada es mantener un equilibrio fisiolgico del paciente y disminuir los efectos
adversos de los diversos frmacos anestsicos y analgsicos administrados por va intravenosa e inhalada.2,5
Anestesia inhalada
Se refiere a la administracin de agentes inhalados en
todas las fases de un evento anestsico, incluyendo la induccin y el mantenimiento. Se hace de forma pura y
con la administracin de oxgeno o en combinacin con
otros agentes inhalados, como el xido nitroso. Los
agentes anestsicos inhalatorios son sustancias voltiles empleadas en algunos procedimientos quirrgicos
tanto en seres humanos como en animales, para aumentar el umbral de sensibilidad al dolor y eliminar el estado
de vigilia.
Hipcrates y Galeno utilizaron una esponja impregnada en opio, beleo y mandrgora, conocida como esponja soporfera. A finales del siglo XVIII muchos
hombres comenzaron a investigar la qumica de los gases, como el oxgeno y el xido nitroso (llamado gas hilarante), demostrando que su mezcla provocaba inconsciencia.
La era del ter y del cloroformo trajo cambios en la
historia de la anestesia, llamados por Holmes estado
anestesia (insensibilidad a objetos en contacto con las
personas). Faraday public en 1818 que si se inhala la
mezcla de vapores de ter con aire comn se producan
efectos similares a los observados por el xido nitroso.
Davy y Faraday estaban abriendo las puertas al futuro
de la anestesia. Aunque el cloroformo y el ter se dejaron de usar hace tiempo por problemas de toxicidad,
continan usndose agentes por inhalacin, como el
xido nitroso, el halotano, el isoflurano, el sevoflurano
y el desflurano.6
Los primeros estudios acerca de los efectos nocivos
de estos agentes los hizo Hewit en 1893. Kirschner
(1925) y Hirsch y Kappurs (1929) determinaron las
alteraciones agudas y crnicas que se producan con los
Tcnicas anestsicas
171
Metabolismo
> 90%
60 a 80%
80%
> 70%
5% en el hgado
2.5% en el hgado
0.2%
0.02%
3%
xido nitroso
Halotano
Enflurano
Isoflurano
Desflurano
Sevoflurano
gases anestsicos. En 1948 Werthmann defini la intoxicacin crnica por las alteraciones hematolgicas que
produce. Perthes y Wieloch (1925), Zaaijetr (1927) y
Holscher (1928) disearon mecanismos para disminuir
la contaminacin por agentes anestsicos inhalatorios
(AAI) en los quirfanos. Todos estos trabajos se sistematizaron hasta 1967, con el estudio epidemiolgico de
Vaissman sobre 303 anestesilogos soviticos, asociando el uso de agentes inhalados con cefaleas, irritabilidad, alteraciones del sueo y disminucin del apetito y
de la resistencia al alcohol. Observ tambin una alta incidencia de abortos espontneos entre las mujeres anestesilogas.78
Los anestsicos inhalatorios tienen propiedades farmacolgicas nicas. La captacin del anestsico depende de su solubilidad en la sangre, del flujo sanguneo alveolar y de la diferencia de presin parcial entre el gas
alveolar y la sangre venosa. Cuanto ms elevado sea el
cociente sangre/gas, mayor resultar la solubilidad del
anestsico y ms grande ser su captacin en la circulacin pulmonar. Como consecuencia de esta solubilidad,
la presin parcial alveolar se eleva ms despacio y la induccin se prolonga. Los agentes ms insolubles en sangre adquieren una concentracin alveolar elevada ms
rpidamente que los solubles y, por consiguiente, producen una induccin ms rpida. Con una mayor ventilacin y concentracin se produce una induccin ms
Metabolitos en orina
cido trifluoroactico
Difluorometoxidifluoroactico ion flor
cido trifluoroactico ion flor
cido trifluoroactico
Hexafluoroisopropano
rpida. La eliminacin es alveolar y tambin est influida por los factores precedentes. El coeficiente de particin es la relacin de la concentracin de anestsico en
dos fases de equilibrio y expresa la solubilidad relativa
entre las dos fases, por ejemplo, sangre/gas. La concentracin alveolar mnima (CAM) es la que evita el movimiento en 50% de los pacientes como respuesta a un estmulo estandarizado (cuadro 91).6
Aunque en la actualidad se utiliza un nmero restringido de estos agentes, se consideran como tales todos
los que se presentan en el cuadro 92, modificado de Ginesta y Gestal.8
La rapidez de la induccin va a depender de la rapidez
con que se logre que el agente anestsico llegue al cerebro y la velocidad de despertar va a depender de la rapidez con que se logre lavar el agente anestsico desde
el cerebro. Debido a que los gases anestsicos ingresan
y salen del organismo a travs de los pulmones, para
cualquier anestsico inhalatorio, cuanto ms se ventile
al paciente y mayor sea el flujo de gas y la concentracin
del gas inspirado, mayor ser la velocidad con que se logre inducir al paciente.
Sin embargo, existe un factor propio de cada agente
inhalatorio que va a ser determinante en la velocidad de
induccin y del despertar: su solubilidad en la sangre.
Cuanto menos soluble sea en la sangre, ms rpidas sern
la induccin y el despertar. De acuerdo con esto, el orden
Cuadro 92.
Anestsicos lquidos voltiles
teres
Gases anestsicos
Hidrocarburos halogenados
teres simples
teres fluorados
Simples
Fluorados
S ter
S ter dieltico
Metoxiflurano (Pentrane)
Isoflurano (Florane)
Halotano (Fluothane)
S ter etlico
Desflurano
Cloroformo
Cloruro de etilo
(cloroetano)
Tricloro etileno
(Trilene)
xido de etilo
Sevoflurano
Enflurano (Ethrane)
Inorgnicos
Orgnicos
alicclicos
172
El ABC de la anestesia
(Captulo 9)
Anestesia general
endovenosa
Procedimiento seguro
Procedimiento econmico
Se conserva el estado de
alerta
Algunas complicaciones
son dolor en el sitio de
puncin, cefalea pospuncin, analgesia insuficiente, nusea y vmito
Efecto secundario: hipotensin
Latencia: minutos
Respiracin: espontnea
Recuperacin: de 2 a 4 h
Anestesia regional
El registro histrico muestra que el imperio inca brind
a la anestesia regional la Erythroxylum coca, de la que
Albert Nieman aisl la cocana en 1860 y Carl Kller
fue el primero en utilizarla como anestsico local con
propsitos quirrgicos en el verano de 1884. Los primeros pasos se encaminaron al estudio y la descripcin de
las diversas vas de administracin de la cocana para
producir el bloqueo de los impulsos dolorosos producidos por el acto operatorio; la anestesia por infiltracin
fue descrita por Carl Schleich, los bloqueos en la proximidad de los nervios perifricos por William Halstedt
y la va epidural se ha atribuido, con dudas, a Corning,
pero hoy se sabe con certeza que Fidel Pags fue el pri-
Anestesia local
Local + sedacin
General inhalatoria
General endovenosa
Complicaciones
Sangrado
Seguridad
+++
++
+
+
+
+
+++
++
++
+
++
+++
Consideraciones
Tiempo quirrgico; movimientos del paciente
Monitoreo y recuperacin de la sedacin
Arritmias, sangrado, vasodilatacin
Costos
Tcnicas anestsicas
mero en utilizarla en anestesia clnica en Madrid en
1921. La raquianestesia fue descrita por el profesor August Bier en 1898. En 1943 Lfgren describi la lidocana, lo cual represent un paso gigantesco que habra de
cambiar el futuro de la anestesia y la analgesia regional.
A principios de 1950 ocurri un accidente que ensombreci por aos la anestesia espinal.5,13
La introduccin de opioides neuroaxiales se inici
con Yaksh, Wang y Behar, y posteriormente se agreg
la combinacin con diversos coadyuvantes, como la
clonidina y la ketamina, que actan en otros tantos nociceptores espinales. Otro de los adelantos del siglo XX
fue el advenimiento de los anestsicos locales isomricos que revolucionaron el concepto de la seguridad en
anestesia regional, gracias a su larga duracin de accin
y menor toxicidad sobre los sistemas nervioso central y
cardiovascular.
A principios del siglo XIX se descubri la morfina.
En 1853 Alexander Wood, un mdico de Edimburgo,
cuya esposa padeca un cncer incurable, invent la
aguja hipodrmica, precisamente para inyectarle morfina. Fue la primera persona en recibir esta sustancia por
esa va. Charles Gabriel Pravaz (1791 a 1855) dise
una jeringa, que fue la precursora de las actuales.1315
Existen muchas tcnicas de anestesia regional, por lo
que se puede realizar tanto en el neuroeje (columna)
como en los nervios perifricos; adems de que se pueden ocupar diversas combinaciones de frmacos para
lograr distintos objetivos. Asimismo, en la mayora de
las tcnicas existe la alternativa de realizar la puncin
nica (tcnica simple) o la colocacin de un catter (tcnica continua) para dosis adicionales durante cirugas
prolongadas o en el posoperatorio.
La administracin de anestesia regional exige conocimientos de anatoma y fisiologa en cuanto a las vas
nerviosas que conducen las seales sensitivas (p. ej., dolor, temperatura y tacto) y motoras (p. ej., contraccin
muscular), as como de farmacologa, para la eleccin
de los frmacos que se van a administrar.5,1316
ANESTESIA RAQUDEA
173
Indicaciones
Es apropiada para procedimientos en los miembros inferiores, la cadera, el perin, la parte inferior del abdomen y la columna lumbar. Se puede usar para procedimientos abdominales superiores, como colecistectoma
y reseccin gstrica, pero se requieren niveles muy altos
y los pacientes muchas veces no los toleran.
La tcnica tambin requiere un cirujano cuidadoso,
acostumbrado a practicar operaciones abdominales mayores en pacientes despiertos, ya que la tcnica brusca
causa molestias intolerables, aun con un bloqueo intenso. En estos casos la anestesia raqudea se puede usar
junto con anestesia general ligera y quiz opioides intratecales, como una tcnica anestsica equilibrada. Algunas indicaciones especficas se exponen en los prrafos
siguientes. La ciruga urolgica endoscpica, en especial la reseccin transuretral de la prstata, es una indicacin relativa de bloqueo central. La preservacin de
la conciencia en el paciente permite advertir de manera
temprana la absorcin de soluciones de irrigacin, as
como el dolor por estimulacin peritoneal. La ciruga
rectal es una indicacin relativa de anestesia raqudea.
Como requiere nicamente anestesia sacra, los procedimientos de ciruga rectal suelen practicarse con el paciente en decbito ventral. Se utiliza en muchas ocasiones el bloqueo en silla de montar. La anestesia
raqudea para reparacin de fractura de la cadera en personas de edad avanza tambin tiene varias ventajas. La
anestesia raqudea baja es adecuada. Las indicaciones
de la anestesia raqudea en obstetricia se basan en su facilidad de administracin, porque es prcticamente nula la
transmisin de anestsico local al feto. El bloqueo en
silla de montar se usa para el parto vaginal, la extraccin
con frceps o con vaco, la reparacin de episiotoma y
la extraccin de fragmentos placentarios retenidos. La
anestesia raqudea se puede usar para la operacin cesrea, aun bajo circunstancias de urgencia, siempre que se
mantenga en forma enrgica la presin arterial. La prehidratacin, el desplazamiento uterino a la izquierda y el
uso liberal de efedrina previenen la hipotensin intensa,
que puede poner en peligro al feto y a la madre.1415
La anestesia raqudea tiene nuevas aplicaciones en
pediatra. La eficacia de la anestesia raqudea neonatal
se ha demostrado con la disminucin de apneas, siempre que el paciente no haya sido sedado al poner el bloqueo. Otros estudios han demostrado la seguridad y eficacia de la anestesia raqudea para procedimientos in-
174
El ABC de la anestesia
(Captulo 9)
Preparacin
Dosis
Perin y
Ext. Inf.
Procana
Bupivacana
Tetracana
Lidocana
Ropivacana
Sol. 10%
0.75% glucosa a 8.25%
1% glucosa a 10%
5% glucosa a 7.5%
Sol. 0.2 a 1%
75 mg
4 a 10 mg
4 a 8 mg
25 a 50 mg
8 a 12 mg
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas incluyen rechazo del
paciente, infeccin de la piel en el sitio de la puncin,
bacteriemia, hipovolemia intensa, coagulopatas y aumento de la presin intracraneal. Las contraindicaciones relativas son ms difciles de evaluar; incluyen neuropata existente, ciruga raqudea previa, dolor de
espalda, uso preoperatorio de cido acetilsaliclico, minidosis subcutneas de heparina y falta de colaboracin
del paciente, as como inestabilidad emocional.2,5 En el
cuadro 96 se muestran los factores que afectan la concentracin de la anestesia espinal.
ANESTESIA EPIDURAL
Abdomen
inferior
125 mg
12 a 24 mg
10 a 12 mg
50 a 75 mg
12 a 16 mg
Duracin
Abdomen
superior
200 mg
12 a 18 mg
10 a 16 mg
75 a 100 mg
16 a 18 mg
Simple
45
90 a 120
90 a 120
60 a 75
90 a 120
Epinefrina
60
100 a 150
120 a 240
60 a 90
90 a 120
Tcnicas anestsicas
Complicaciones
ANESTESIA CAUDAL
175
Indicaciones
Este tipo de bloqueo se puede realizar bajo anestesia general en plano superficial, o utilizado como tcnica
anestsica nica.
1. Quirrgicas:
S Ciruga en las regiones inguinal, plvica y urogenital.
S Ciruga ortopdica en las extremidades inferiores.
S Ciruga anal, rectal o perineal.
S Pacientes con enfermedad pulmonar.
2. Para el tratamiento del dolor:
S Agudo.
S Crnico.
S Intraoperatorio.
S Posoperatorio inmediato y tardo.
176
El ABC de la anestesia
(Captulo 9)
Base del
sacro
Ligamento
sacrococcgeo
lateral
Ligamento
sacrococcgeo
dorsal superficial
Hiato sacro
Lmina ventra
Vrtice del
sacro (S5)
Ligamento sacrococcgeo
dorsal profundo
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la anestesia caudal son las
mismas que las de cualquier bloqueo central. Adems,
debido a la proximidad con la regin perianal, las infecciones cutnea o subcutnea se deben excluir cuidadosamente; aun una sospecha de infeccin es contraindicacin absoluta de anestesia caudal. La presencia de
lceras sacras por decbito tambin es una fuerte contraindicacin de la anestesia caudal, debido a que el
riesgo de inyectar bacterias en el interior del sistema nervioso central sera inaceptablemente alto (cuadro 98).
BLOQUEO MIXTO
ciruga y manejo del dolor. La tecnologa ha sido empleada para el desarrollo de frmacos, agujas y catteres
que proveen calidad y seguridad en anestesia regional.
La tcnica mixta fue introducida a partir de la dcada de
1980.13 Un bloqueo sensorial de T4S5 es necesario
para llevar a cabo una cesrea. El bloqueo subaracnoideo se ha asociado con efectos colaterales adversos,
como hipotensin materna, cefalea pospuncin y alteraciones del flujo uteroplacentario, entre otros. Sin embargo, la introduccin de agujas espinales con punta lpiz ha incrementado el uso de esta tcnica en las
cesreas.
Hoy en da la mayora de los autores prefieren el uso
de bupivacana hiperbrica a 0.5% en rango de dosis de
10 a 15 mg intratecalmente, adems del uso profilctico
de vasopresores tipo efedrina (15 mg) para prevenir la
hipotensin, adems de la infusin de 500 a 1 000 mL
de solucin de Hartmann.912 La modalidad en analgesia peridural para control del dolor ha sido revolucionada con el uso de opioides. Los receptores opioides, localizados en el asta dorsal de la mdula espinal, tienen
efectos presinpticos y postsinpticos, as como de modulacin nociceptiva.
Un bloqueo mixto consiste en el uso combinado de
las tcnicas epidural y espinal, ya sea para mantenimiento del procedimiento quirrgico o para el control
del dolor posoperatorio mediante un catter. Las indicaciones y contraindicaciones, as como las complicaciones de esta tcnica son las mismas descritas para cualquiera de las tcnicas antes mencionadas (epidural y
espinal).2224
Tcnicas anestsicas
Tipos de bloqueos
1. Bloqueo somtico de la extremidad superior:
S Bloqueo del plexo interescalnico braquial.
S Bloqueo supraclavicular del plexo braquial
(subclavio).
S Bloqueo infraclavicular del plexo braquial.
S Bloqueo axilar.
S Bloqueo de nervios perifricos.
S Nervios intercostohumeral y braquial cutneo
interno.
S Nervio musculocutneo.
S Nervio mediano.
S Nervio cubital.
S Nervios digitales.
S Anestesia regional intravenosa del brazo (bloqueo de Bier).
2. Bloqueo somtico de la extremidad inferior:
S Bloqueo del obturador.
S Bloqueo del femorocutneo.
S Bloqueo del nervio citico.
177
TCNICA DE SEDACIN
178
El ABC de la anestesia
(Captulo 9)
Cuadro 99. Escala de coma de Glasgow
modificada por Cook y Palma
Apertura de los ojos Espontneamente
A rdenes verbales
Al dolor
Ninguna
Respuesta motora
Obedece rdenes
Movimientos con propsito
Flexin sin propsito
Extensin sin propsito
Ninguna
Tos
Fuerte y espontnea
Dbil y espontnea
Slo durante la aspiracin
Ninguna
Respiracin
Obedece rdenes
Espontnea (paciente intubado)
SIMV/dispara el trigger
Respiracin desacoplada del
ventilador
Ningn esfuerzo respiratorio
4
3
2
1
5
4
3
2
1
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Esta valoracin de puntuaciones se basa en la experiencia de diversos autores y establece un nivel de sedacin
adecuado como recomendacin general. En la prctica
diaria el nivel de sedacin deseado para cada paciente
se debe ajustar e individualizar a criterio del clnico.
El sistema de clasificacin o mtodo subjetivo ms
empleado es la escala de Ramsay, porque es la ms fcil
de usar; se recomienda para la prctica clnica diaria,
mientras que la escala de GlasgowCook se recomienda
adems para investigacin, por ser ms completa y reproducible. De las otras escalas existentes, la ms utilizada en recientes trabajos de investigacin es la Modified Observers Assessment of Alertness/Sedation Scale
(MOAA/SS) (cuadro 910).
La aparicin del BISR ha modificado esta circunstancia, ya que se trata de un sistema de fcil empleo clnico e interpretacin, con una buena correlacin con las
escalas subjetivas de sedacin, segn los trabajos que
comparan ambos mtodos de medicin.
Asimismo, los potenciales evocados auditivos se acaban de incorporar a los mtodos de monitoreo de la profundidad anestsica con la aparicin del monitor AEP
AlineR, que es un sistema que utiliza la extraccin rpida del potencial evocado auditivo (PEA) para medir el
nivel de conciencia del paciente sometido a anestesia
general. Los PEA se han destacado del resto de los potenciales evocados somatosensoriales en el terreno de la investigacin en anestesia, basndose en que tras la administracin de un frmaco hipntico se produce un descen-
Tcnicas anestsicas
Cuadro 910. Escala de sedacin MOAA/SS
Signo
Grado
Despierto
Sedado; obedece una orden compleja
No responde a la orden verbal, pero s al estmulo
No responde al estmulo superficial
No responde al estmulo intenso
5
4
3
2
1
179
ndice biespectral
El BIS se ha definido mediante el anlisis biespectral
del EEG de ms de 2 000 pacientes durante diferentes
tipos de anestesia general (isoflurano, propofol, midazolam y tiopental, suplementado con opiceos y xido
nitroso). El anlisis biespectral es un mtodo matemtico que permite estudiar los trenes de ondas de la seal
del EEG, a travs de las posibles interacciones entre las
diferentes ondas sinusoidales. Para definir el ndice BIS
el sistema utiliza tanto los coeficientes biespectrales
como la tasa de brotes de supresin de la seal del EEG.
Con los registros de una gran cantidad de pacientes despiertos y anestesiados, asociados con signos clnicos y
datos farmacocinticos, se han realizado anlisis multivariantes que han permitido desarrollar un algoritmo
que define el ndice BIS. Este ndice tiene una buena correlacin con la profundidad hipntica. El BIS ha demostrado una buena discriminacin entre los pacientes
despiertos (BIS > 90) y los anestesiados (BIS < 60). En
el rango de valores entre 60 y 90 el paciente se encuentra
con distintos grados de sedacin. Singh estima que durante la sedacin con propofol los valores de BIS se deben mantener por encima de 75 para evitar obstruccin
de la va area e hipoxia.
En 1908 Augusto Bier realiz una descripcin de la tcnica al referirse a la anestesia regional intravenosa:
...despus de exanguinar el brazo afectado se coloca un
torniquete neumtico a cuatro dedos por encima de la
articulacin del codo y se expone la vena mediana, la
cual se canula, y se administran 100 cm3 de novocana
a 0.25%.... Se puede observar que las modificaciones
que ha sufrido esta tcnica son mnimas, a pesar de haber transcurrido casi 100 aos de esta genial descripcin. El desarrollo de nuevas tcnicas y materiales para
la terapia intravenosa, el descubrimiento de nuevos
anestsicos locales, el monitoreo que permite la deteccin temprana de alteraciones que son potencialmente
fatales y el conocimiento de la patologa secundaria al
uso inapropiado del torniquete neumtico han permitido enmarcar a esta tcnica como un procedimiento cada
vez ms seguro. Creemos que la enseanza de esta tcnica no ha sido lo suficientemente abordada, quiz por
los justificados temores a los efectos colaterales graves,
tales como la asistolia y la metahemoglobinemia, por lo
que ha sido relegada.2830
La anestesia regional intravenosa, o bloqueo de Bier,
es una tcnica regional que utiliza las venas para distribuir la solucin anestsica. Se puede utilizar en las
extremidades superior e inferior, con un doble mango en
la parte proximal de la extremidad. Los pasos a seguir
son los siguientes:
1. Canulacin de una vena lo ms distal posible.
180
El ABC de la anestesia
(Captulo 9)
Tipo amida
Lidocana
Mepivacana
Prilocana
Bupivacana
Etidocana
Ropivacana
2. Vaciamiento de la extremidad para dejarla sin sangre; para ello se utiliza una venda elstica.
3. Inflamiento del manguito ms proximal, para evitar que la extremidad se vuelva a llenar de sangre.
4. Administracin de la solucin anestsica a travs
de la cnula venosa; en general se utilizan de 30 a
40 mL de lidocana a 0.5%.
5. Retiro de la cnula venosa.
6. Inflamiento del manguito ms distal si el proximal
produce dolor.2830
Anestesia local
Los anestsicos locales son frmacos que, aplicados en
concentracin suficiente en su lugar de accin, impiden
la conduccin de impulsos elctricos por las membranas del nervio y el msculo de forma transitoria y predecible, originando la prdida de sensibilidad en una zona
del cuerpo (cuadro 911).
ANESTESIA LOCAL
Y BLOQUEO DE CAMPO3134
lnfiltracin local
Los anestsicos locales son frmacos que bloquean la
conduccin nerviosa. Cuando se ponen en contacto con
un tronco nervioso pueden causar parlisis sensitiva y
motora en el rea inervada, y cuando se inyectan en la
piel impiden la generacin y transmisin de los impulsos sensitivos. Todo ello ocurre de una manera reversible, con preservacin de la estructura y funcin de los
nervios y la piel. Debido a estas caractersticas la anestesia local se utiliza cada vez con ms frecuencia, sobre
todo en la ciruga ambulatoria, en la que se necesita la
aplicacin de tcnicas anestsicas que faciliten la recuperacin y la deambulacin temprana del paciente. En-
Tcnicas anestsicas
presentarse dolor, el cual se puede disminuir mediante
maniobras de contraestimulacin en la misma zona, sea
mediante presin continua, percusin o aplicacin de
fro local. A partir de este habn inicial se realiza la
infiltracin a medida que avanza la aguja.
Bloqueo de campo
A diferencia de la infiltracin local, el bloqueo de
campo no pretende depositar el anestsico sobre los tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee la transmisin de los impulsos generados en el
tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar
una inyeccin de solucin anestsica en los tejidos circundantes a la lesin, a travs de los cuales le llega la
inervacin. Al igual que en el bloqueo local, es muy im-
181
portante considerar la cantidad total de frmaco inyectado, pues de otro modo suele sobrepasarse fcilmente
el lmite de concentraciones txicas en sangre.
Este tipo de bloqueo se practica para el tratamiento
quirrgico de lesiones superficiales de la piel; la inyeccin se realiza a travs de habones intradrmicos, de
preferencia con una aguja larga, con el fin de disminuir
el nmero de punciones. No se realiza esfuerzo alguno
al bloquear selectivamente los nervios, ya que ellos estarn contenidos en los tejidos de la zona que se inyecta.
Se utiliza la tcnica geomtrica de infiltracin, que
consiste en circundar el sitio operatorio con una figura
geomtrica (rombo) construida por lneas de anestsico
local depositado subcutneamente; despus de haber insertado la aguja, se inyecta a lo largo de las lneas imaginarias que componen el rombo.
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Captulo
10
Manejo de la va area
Juan Pablo Camacho Montoya, Jos Luis Garca Flores
ANATOMA DE LA VA AREA
plano sagital en sentido caudomedial a las rbitas, caudales a la fosa craneal anterior y craneales a la cavidad
bucal, de contorno rectangular, con una altura media de
4.5 cm y una longitud de 7 cm.29 Las cavidades nasales
son perforadas por las narinas anteriormente y se abren
a la nasofaringe por las coanas. La cavidad nasal est tapizada por mucosa, excepto en el vestbulo; tiene comunicacin con la nasofaringe en la cara posterior, los
senos paranasales en la superior y lateral, el saco lacrimal y la conjuntiva de la rbita. Los dos tercios inferiores de la mucosa nasal se denominan rea respiratoria y
el tercio superior rea olfatoria. La pared lateral es irregular, debido a la presencia de tres relieves longitudinales enrollados que se denominan cornetes (superior, medio e inferior); asimismo, se forman entre los cornetes
unas vas de paso del aire conocidas como meatos (superior, medio e inferior), el espacio posterosuperior al
cornete superior, al que se abre el seno esfenoidal se denomina receso esfenoetmoidal.47
La mucosa de las cavidades nasales es ricamente vascularizada por ramas que proceden de la arteria esfenopalatina, terminal de las arterias maxilar y etmoidal anterior (esta ltima es colateral de la oftlmica). La
maxilar y la etmoidal anterior (y otras secundarias) tienen una rama septal y se anastomosan entre s formando
el plexo de Kiesselbach. Las venas forman plexos satlites de las arterias y la linfa drena en los linfonodos de
la cadena yugular y los retrofarngeos. La nariz es irrigada por las arterias facial y angular (terminal de la oftlmica), que se anastomosan entre s a la altura del surco nasopalpebral; la circulacin de retorno se efecta
por venas satlites, mientras que su linfa drena en los
ganglios parotdeos y submaxilares.29
Va area superior
Comprende desde las cavidades nasales hasta la laringe.29 La nariz es la porcin superior del tracto respiratorio y contiene el rgano perifrico del olfato. El tabique
nasal divide la narina izquierda de la derecha y stas a
su vez se dividen en rea olfatoria y rea respiratoria.47
El tamao y la forma de la nariz es sumamente variable,
debido fundamentalmente a diferencias en los cartlagos nasales y en la profundidad de la glabela; desde el
punto de vista geomtrico, es una pirmide cuyo vrtice
superior se une por debajo de la frente y en su base cuenta con dos aperturas denominadas narinas, separadas
entre s por el tabique nasal y limitadas lateralmente por
el ala de la nariz.
La cavidad nasal ocupa el centro del macizo facial y
est dividida por el septo en dos cavidades anfractuosas:
las cavidades nasales, que estn situadas a los lados del
183
184
El ABC de la anestesia
(Captulo 10)
boca; y la laringofaringe, posterior a la laringe. La faringe, que mide aproximadamente 15 cm de longitud, se
extiende desde la base del crneo hasta el borde inferior
del cartlago cricoides por delante y hasta el borde inferior de la vrtebra C6 por detrs; este rgano es ms ancho (cerca de 5 cm) enfrente del hueso hioides y ms estrecho (alrededor de 1.5 cm) en su extremo inferior; la
porcin posterior de la faringe se apoya en la fascia prevertebral, quedando el espacio retrofarngeo entre ambas. La pared farngea se compone de cinco capas que,
desde el plano interno hasta el externo, comprende una
membrana mucosa, una membrana submucosa, una
capa fibrosa que forma la fascia faringobasilar, una capa
muscular compuesta de fibras longitudinales internas y
fibras circulares externas, y una capa de tejido conjuntivo laxo que forma la fascia bucofarngea; esta fascia
contiene el plexo de nervios y venas de la faringe. La
musculatura farngea consta de tres msculos constrictores o externos constrictor superior, medio e inferior y tres msculos elevadores o internos, que descienden de la apfisis estiloides (estilofarngeo), la
porcin cartilaginosa de la trompa auditiva (salpingofarngeo) y el paladar blando (palatofarngeo).47 En estrecha relacin con la capa muscular hay importantes vasos y nervios: el ramo interno del nervio larngeo
superior y la arteria larngea superior, entre los msculos constrictores medio e inferior; y el nervio larngeo
recurrente (inferior) y la arteria larngea inferior, entre
el msculo constrictor inferior y las fibras esofgicas.
Las arterias farngea inferior y tiroidea superior, ramas
de la cartida externa, irrigan la mayor parte del territorio farngeo; mientras que la pterigopalatina, rama de la
maxilar, y la palatina inferior, rama de la facial, contribuyen de manera accesoria. La circulacin de retorno se
inicia de tal modo que forma un rico plexo submucoso,
el cual a su vez drena en un plexo perifarngeo que da
origen a las venas farngeas, cuyo nmero, calibre y direccin son variables, pero todas son afluentes de la yugular interna. Segn la parte de la faringe de que proceda, la linfa sigue casi siempre tres caminos: los vasos
dorsocraneales van a los linfonodos retrofarngeos y los
yugulares altos; la linfa procedente de la pared lateral,
incluida la de origen tonsilar, va a los linfonodos cervicales profundos; y la porcin caudoventral drena en los
linfonodos yugulares superiores y medios. La inervacin de la faringe la proporcionan un gran nmero de
nervios; las fibras sensitivas se integran al vago, al glosofarngeo y al trigmino, las motoras proceden del accesorio y del glosofarngeo, y las simpticas proceden
del ganglio cervical superior. De cualquier modo, a los
msculos, la mucosa, los vasos y las glndulas farngeas
llegan las fibras procedentes del plexo farngeo, las cua-
Manejo de la va area
les guardan una estrecha relacin con el msculo constrictor medio, en cuya formacin intervienen principalmente los pares craneales IX y X, y el gran simptico.29
Laringe
Constituye el inicio del tronco del rbol respiratorio;
adems, es el rgano esencial de la fonacin, aunque
cabe aclarar que en l slo se produce el sonido larngeo
y que la modulacin de la voz se realiza conjuntamente
con otras estructuras (lengua, carrillos, dientes, etc.).29
Aunque forma parte de la va area, la laringe acta normalmente como una vlvula que impide el paso de los
elementos deglutidos y de cuerpos extraos hacia el
tracto respiratorio inferior. Est situada en la porcin
anterior del cuello, mide aproximadamente 5 cm de longitud en el varn adulto y se relaciona con los cuerpos
de las vrtebras C3 a C6 en el plano posterior. La laringe
es ms corta en las mujeres y los nios, y est situada en
un plano ms superior en el cuello. El esqueleto larngeo
se compone de nueve cartlagos unidos por diversos ligamentos y membranas; tres de ellos son impares (tiroides, cricoides y epiglotis) y los tres restantes son pares
(aritenoides, corniculados y cuneiformes).47 Esta serie
de cartlagos se encuentran unidos entre s por articulaciones especiales y sujetas a la accin motora de los
msculos propios del rgano.29 El cartlago tiroides es
el mayor de los cartlagos y se compone de dos lminas
cuadrilteras; los dos tercios de estas lminas se unen
por delante en el plano medio formando una proyeccin
subcutnea, denominada prominencia larngea (manzana de Adn); el borde superior se inserta en el hueso
hioides a travs de la membrana tiroidea; en cada lmina
se insertan el msculo constrictor inferior de la faringe
y los msculos esternotiroideo y tirohioideo; las astas
inferiores se articulan con el cartlago cricoides. El cartlago cricoides tiene la forma de un anillo de sello; aunque es ms pequeo que el tiroides, es ms grueso y robusto, y se inserta en el borde inferior del cartlago
tiroides por los ligamentos cricotiroideos y la membrana cricotiroidea, y en el primer cartlago traqueal por el
ligamento cricotraqueal; este cartlago representa el sitio ms estrecho de la laringe en la etapa infantil.47 El
cartlago epigltico, que tiene forma de hoja, est situado detrs de la raz de la lengua, a la que se une mediante
los ligamentos glosoepiglticos laterales y el ligamento
glosoepigltico medio, y detrs del hueso hioides y delante de la entrada de la laringe; su extremo superior
queda libre y su extremo inferior se inserta en el ligamento tiroepigltico; la cara anterior se inserta en el
hueso hioides a travs del ligamento hioepigltico; la
185
porcin inferior de la cara posterior, que se proyecta hacia la cara posterior, se conoce como tubrculo epigltico.29,47 Los cartlagos aritenoides se articulan con las
porciones laterales del borde superior de la lmina del
cartlago cricoides; cada cartlago muestra un vrtice
superior, una apfisis vocal anterior y una apfisis muscular lateral; el pliegue epigltico se inserta en el vrtice, el ligamento vocal en la apfisis vocal y los msculos cricoaritenoideos posterior y lateral en la apfisis
muscular. Los cartlagos corniculados y cuneiformes se
encuentran en la porcin posterior de los pliegues ariepiglticos; se insertan en los vrtices de los cartlagos
aritenoides; los cartlagos cuneiformes se encuentran en
los pliegues ariepiglticos y se aproximan al tubrculo
de la epiglotis cuando se cierra la entrada de la laringe
durante la deglucin.47 Algunos cartlagos larngeos se
articulan libremente y se mueven durante el habla; los
cartlagos larngeos se unen entre s formando verdaderas articulaciones o bien una simple unin mediante ligamentos a distancia o indirectos; adems, la laringe se
une a estructuras vecinas a travs de ligamentos extrnsecos.29,47
La articulacin cricotiroidea es una pequea sinovial
plana, presenta movimientos de rotacin alrededor de
un eje transversal que une al centro de la articulacin derecha con el de la izquierda.
La articulacin cricoaritenoidea tambin es plana y
tiene una pequea sinovial y cpsula articular; presenta
movimientos de rotacin y deslizamiento provocando
el acercamiento o alejamiento entre s de los procesos
vocales, estrechando o aumentando as la apertura de la
glotis. Los ligamentos indirectos estn conformados por
el ligamento aritenoepigltico, los haces ligamentosos
craneal o ventricular (forma parte del pliegue vestibular),
el caudal o vocal (forma parte del pliegue vocal), el cono
elstico y el ligamento cricotiroideo. Los ligamentos extrnsecos son el glosoepigltico, el hioepigltico, la
membrana tirohioidea y la membrana cricotraqueal. Los
msculos de la laringe se clasifican en intrnsecos y extrnsecos; algunos de estos ltimos se insertan en la
laringe y actan directamente sobre ella (como el constrictor inferior de la faringe, el esternotiroideo y el tirohioideo); otros, sin insertarse en la laringe, slo actan
indirectamente y la elevan (suprahioideos) o participan
en su descenso (omohioideo y esternohioideo). Los
msculos intrnsecos, que manifiestan su accin sobre
los pliegues vocales, se clasifican en abductores (separadores), que incluyen el cricoaritenoideo, y en aductores (aproximadores), que abarcan el cricotiroideo, el
cricoaritenoideo lateral, el aritenoideo transverso, el
aritenoideo oblicuo, el tiroaritenoideo y el msculo vocal.29
186
El ABC de la anestesia
Configuracin interna
La laringe est dividida en tres compartimentos por los
pliegues superior (cuerda vocal falsa) e inferior (cuerda
vocal verdadera) de la membrana mucosa, situados a
cada lado y denominados pliegues vestibulares; las tres
porciones o pisos constituyen uno superior (vestbulo),
uno medio (glotis) considerado la porcin ms estrecha de la laringe en el adulto y otro inferior (cavidad
infragltica).29
Las arterias larngeas superior e inferior irrigan a la
laringe y son ramas de las arterias tiroideas superior e
inferior, respectivamente, as como la rama larngea
posterior, que es rama de la tiroidea superior. La circulacin de retorno se efecta mediante venas satlites de
las arterias mencionadas; la vena larngea superior es
afluente de la yugular interna y la larngea inferior lo es
del plexo tiroideo que, a su vez, es afluente de la vena
braquioceflica; la intrincada red linftica, que forma
varios grupos que suelen acompaar a las venas, drenan
en definitiva, aunque en diferentes alturas, los linfonodos de la cadena yugular.29,47 Los nervios larngeos proceden de los ramos interno y externo del nervio larngeo
superior y del nervio larngeo recurrente, que se originan en el nervio vago (X); todos los msculos intrnsecos de la laringe, excepto el msculo cricotiroideo, que
est inervado por el nervio larngeo externo, estn inervados por el nervio larngeo recurrente y por fibras procedentes del nervio accesorio (XI); la porcin supragltica de la mucosa larngea est inervada por el nervio
larngeo interno, ramo del nervio larngeo superior,
mientras que la porcin infragltica est inervada por el
nervio larngeo recurrente.47
Va area inferior
Incluye desde la trquea y los bronquios hasta los alveolos (sitio donde se efecta la hematosis); estos ltimos
se encuentran en un rgano par especializado, que son
los pulmones, los cuales estn cubiertos por una membrana serosa, llamada pleura.
Adems, para la realizacin de los fenmenos respiratorios se requiere un elemento motor que permita la
circulacin del aire y de un armazn protector de los
pulmones: los msculos respiratorios y el trax seo,
respectivamente.29 En los temas a desarrollar en este
captulo se detallarn las caractersticas de las estructuras necesarias para algunos procedimientos en el manejo de la va area, como por ejemplo en la fibrobroncoscopia.
(Captulo 10)
EVALUACIN DE LA VA AREA
Clasificaciones predictivas
de la va area
Clasificacin de Mallampati
Mallampati describi los signos en la examinacin y los
relacion con la dificultad para la intubacin.39 Correlacion los grados de visualizacin de las estructuras orofarngeas con la dificultad durante la laringoscopia rgida.42 En esta valoracin se le solicitaba al paciente que
abriera la boca, con apertura bucal y protrusin de la
lengua mximas, para registrar la visibilidad de los pilares, el paladar blando y la vula; con estos datos se clasificaba la va area de la siguiente forma:
S Clase 1: se visualizan el paladar blando, las fauces, la vula y los pilares amigdalinos.
S Clase 2: se visualizan el paladar blando, las fauces
y los pilares, pero la vula queda cubierta por la
base de la lengua.
S Clase 3: slo se visualiza el paladar blando.
El grado 3 poda predecir la dificultad para la visualizacin de la glotis con la laringoscopia directa.42 La clasificacin original de Mallampati identificaba intubaciones difciles con un alto nivel de precisin, con una
sensibilidad de 50% y una especificidad de 100%.36,42
Samsoon y Young extendieron la exposicin farngea a una cuarta clase, modificando la clasificacin de
Manejo de la va area
187
Figura 101. Clasificacin de Mallampati modificada por Samsoon y Young. A, B, C y D. Corresponden a los grados I, II, III y IV,
respectivamente. Tomado de Quesada JL, Martnez M, Galletti CL et al.: Vas respiratorias de difcil intubacin. ORLDIPS
2001;28(1):1219.
S Clase 1: se visualizan el paladar blando, las fauces, la vula y los pilares amigdalinos.
S Clase 2: se visualizan el paladar blando, las fauces
y la vula.
S Clase 3: se visualizan nicamente el paladar blando y la base de la vula.
S Clase 4: no se puede visualizar el paladar blando
(figura 101).
Esta prueba se realiza con el paciente en posicin sedente, con la cabeza extendida, efectuando fonacin y
con mxima apertura de la boca y protrusin de la lengua. Una modificacin de la clasificacin de Mallampati incluye la clase cero, propuesta por Ezri y col.26 La
clase cero se define como la posibilidad de visualizar
cualquier parte de la epiglotis con la apertura oral y la
protrusin de la lengua; tiene una incidencia de 1.18%
y ha sido propuesta como un excelente factor de prediccin de laringoscopia fcil (figura 102).27
Utilizada por separado, la clasificacin de Mallampati es insuficiente para predecir una va area difcil36
y debe representar una parte de una valoracin global de
la va area.
Escala de PatilAldreti
(distancia tiromentoniana)
La distancia tiromentoniana o la lnea tiromentoniana
ha sido citada como un factor de prediccin de va area
188
El ABC de la anestesia
(Captulo 10)
Figura 103. Tringulo de Patil. Tomado de Mace S: Challenges and advances in intubation: airway evaluation and
controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 2008;
26:9771000.
Clase I: ms de 3 cm.
Clase 2: de 2.6 a 3 cm.
Clase 3: de 2.5 a 2 cm.
Clase 4: menos de 2 cm (figura 106).60
Distancia esternomentoniana
(prueba de Savva)
La distancia esternomentoniana se mide desde el borde
superior del manubrio esternal hasta la punta del mentn con la cabeza completamente extendida y la boca
cerrada; depende de mltiples factores, incluyendo el
grado de extensin del cuello.62 Savva y col. encontraron que la distancia esternomentoniana fue el factor determinante ms sensible y especfico de intubacin difcil en un grupo de cinco pruebas para la valoracin de
la va area, entre las que se encontraban la distancia
Manejo de la va area
189
Clasificacin de BellhouseDore
Clasificacin de CormackLehane
Figura 108. Clasificacin de CormackLehane. A., B., C. y D. Corresponden a los grados I, II, III y IV, respectivamente. Tomado
de Quesada JL, Martnez M, Galletti CL et al.: Vas respiratorias de difcil intubacin. ORLDIPS 2001;28(1):1219.
190
El ABC de la anestesia
(Captulo 10)
Comisura anterior
B
Cuerda vocal
Glotis
100%
C
Escotadura interaritenoidea
Figura 109. Escala de POGO. Tomado de Mace S: Challenges and advances in intubation: airway evaluation and
controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 2008;
26:9771000.
Manejo de la va area
Cuadro 101. Escala de Wilson
Factor de riesgo
Peso
< 90 kg
90 a 110 kg
> 90 kg
Movimiento de cabeza y cuello
> 90_
90_
< 90_
Movimiento de la mandbula [distancia interincisiva (DI), subluxacin (SLux)]
DI > 5 cm o SLux > 0
DI < 5 cm o SLux = 0
DI < 5 cm o SLux < 0
Mandbula hundida
Normal
Moderado
Severo
Protrusin de la arcada dentaria maxilar
Normal
Moderado
Severo
Nivel de
riesgo
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
Escala de Wilson
191
La presencia de barba.
Un ndice de masa corporal mayor de 26 kg/m2.
Presencia de edentulia.
Edad mayor de 55 aos.
Historia de ronquidos.
MANEJO DE LA VA AREA
192
El ABC de la anestesia
Apertura oral
Debe ser adecuada (3 cm o ms) para permitir el uso del
laringoscopio y la introduccin del tubo endotraqueal;
los pacientes con enfermedad o trismus de la articulacin temporomandibular pueden estar incapacitados
para abrir la boca extensamente.23
Clase de Mallampati
Cuatro tipos de clase ya descritos:23
Distancia tiromentoniana. Distancia desde el mentn hasta la tiroides con extensin total del cuello; si el
espacio es menor de 6 cm, el rea para desplazar la lengua con el laringoscopio es ms pequeo.23
Dientes. Los pacientes con edentulia casi siempre
son ms fciles de intubar, pero ms difciles para ventilar con mascarilla facial; los pacientes con dientes en
malas condiciones o muy prominentes pueden ser ms
difciles de intubar.23
Lengua. Los pacientes con la lengua grande, inmvil
o edematosa pueden presentar dificultad para la intubacin.23
Movilidad de la cabeza. La limitacin de la extensin del cuello est relacionada con una escasa visin
larngea y dificultad para la intubacin.23
Otros. Combinacin de la clase de Mallampati y la
distancia tiromentoniana; quiz los pacientes con Mallampati 3 o 4 y una distancia tiromentoniana menor de
7 cm son difciles de intubar.23
Objetivos del manejo de la va area23
a. Oxigenacin. Es controlada por la FiO2; en la
anestesia generalmente es de 0.25 (25%) a 1.0
(100%), de acuerdo con la mezcla que se realice
con aire o N2O, para mantener una PaO2 de 100 a
150 mmHg.
b. Ventilacin. Puede ser espontnea, asistida o controlada manualmente o por medio de un ventilador
automtico. Se pueden utilizar entre 1 y 6 L por
minuto de flujo de gas fresco, dependiendo del
tipo de circuito. La ventilacin se determina por
dos parmetros: el volumen tidal (VT), o presin
inspiratoria (PI), y la frecuencia respiratoria (FR),
los cuales se ajustan de acuerdo con la ETCO2 o
la PaCO2 mediante la siguiente frmula:
(Captulo 10)
c. Proteccin de la va area. Proteccin de la aspiracin del contenido gstrico para evitar la presencia de neumonitis qumica (especialmente determinada por un pH < 2.5 y un volumen del
contenido > 25 mL).
Posibles indicaciones para la intubacin:23
S Aplicacin de anestesia general.
S Arresto respiratorio o cardiaco.
S Insuficiencia respiratoria.
S Hipoventilacin/hipercarbia (PaO2 > 55
mmHg).
S Hipoxemia refractaria.
S Acidosis respiratoria.
S Obstruccin de la va area.
S Escala de coma de Glasgow v 8.
S Necesidad de apoyo ventilatorio prolongado.
S Choque hipovolmico clases III o IV.
S Trauma, lesiones en la cabeza o estado mental
anormal.
S Lesiones por inhalacin con eritema o edema.
S Necesidad de proteccin por riesgo de aspiracin.
Aunque se puede creer que el manejo de la va area es
sinnimo de intubacin traqueal, algunas maniobras tan
simples como administrar oxgeno, extender la cabeza
sobre el cuello, luxar la mandbula y usar correctamente
las cnulas orales o nasales y la mascarilla facial son tan
importantes como la intubacin misma.48
FR o VT o PI x CO 2 actual
CO 2 objetivo
= cantidad del parmetro a modificar
Manejo de la va area
193
Figura 1011. A. Bolsa autoinflablemascarilla. B. Cnulas orofarngeas. C. Cnulas nasofarngeas. D. Circuito anestsico y bolsa reservorio. E. Mascarillas faciales.
Laringoscopio
Es un instrumento para visualizar la laringe; consiste en
un mango metlico que lleva en su interior bateras para
proporcionar energa para la luz, adems de un sistema
de articulacin en el que se conecta la hoja del laringoscopio (existen diversos tipos de hojas para las diferentes
condiciones).68 La hoja est compuesta por cinco partes:
S Esptula: es la parte principal de la hoja; la parte
del fondo hace contacto con la lengua y la parte de
arriba mira hacia el techo.
S Gua o escaln: se proyecta hacia arriba desde la
hoja en direccin al techo.
S Pestaa: se proyecta en sentido lateral a partir de
la gua; la direccin puede ocurrir sobre la hoja, de
194
El ABC de la anestesia
(Captulo 10)
Figura 1012. A. Hojas curvas y rectas. B. Intubacin con hoja curva. C. Intubacin con hoja recta.
Manejo de la va area
Cuadro 102. Comparacin de las diferentes
escalas y edades para determinar el calibre
de las sondas endotraqueales
Escala americana o inglesa
(ID)mm
Escala
ED mm
Escala
francesa
(Fr)
2.5
4.3
13
Prematuro
3.0
4.7
14
Prematuro
3.5
5.0
15
Recin nacido
4.0
5.3
16
Recin nacido
4.5
5.7
17
3 a 12 meses
5.0
6.0
18
1 a 3 aos
5.5
6.3
19
4 a 5 aos
5.5
6.7
20
5 a 6 aos
6.0
7.0
21
6 a 7 aos
6.5
7.7
22
7 a 8 aos
7.0
8.0
23
8 a 9 aos
195
MANEJO DE LA VA AREA
EN SITUACIONES ESPECIALES
Edad
Traumatismo craneofacial
7.5
8.3
24
9 a 10 aos
8.0
8.7
25
10 a 11 aos
8.0
9.0
26
11 a 12 aos
8.5
9.3
27
12 a 13 aos
9.0
9.7
28
13 a 14 aos
9.5
10.0
29
Fem. adulto
10.0
10.7
30
Masc. adulto
10.0
11.0
32
Masc. adulto
La secuencia, por as llamarla, para realizar una intubacin se describe en la figura 1014.23
El manejo de la va area en el paciente con trauma craneofacial siempre es un desafo. El trauma no slo involucra directamente la va area, sino que en mltiples
ocasiones existen condiciones asociadas, como lesin
cervical, estmago lleno, hipoxemia e intoxicacin por
etanol o algn frmaco.34
El traumatismo craneofacial rara vez compromete la
vida, excepto en los casos en los que exista compromiso
de la va area o hemorragia severa.28 Las fracturas nasales, seguidas de las mandibulares, son las fracturas
ms frecuentes del tercio medial de la cara. Las fracturas clsicas del tercio medial fueron descritas por
LeForte y se conocen como LeForte I, II y III.
Se debe realizar un examen detallado en busca de
factores que puedan condicionar obstruccin sbita o
progresiva de la va area, como inflamacin de la lengua, la faringe, el paladar blando o el piso de la boca. Se
debe verificar la habilidad del paciente para abrir la
boca; en el caso de que exista algn impedimento para
hacerlo se debe determinar si el problema es secundario
a dolor o a una alteracin mecnica. Finalmente se debe
inspeccionar la cavidad oral para valorar la movilidad
de la lengua, la ausencia de dientes y las posibles fuentes
de hemorragia.
No se debe administrar ningn frmaco que pueda
ocasionar depresin respiratoria, ya que se puede incre-
Epiglotis
(ms flexible,
en forma de U)
Lengua
Hueso hioides
Vas
respiratorias
(ms anterior
y superior)
Cuerdas
vocales
Cartlago
tiroides
Anillo
cricoides
(ms estrecho)
Trquea
Posterior
(ms flexible)
Lengua
Cono
Anterior
Epiglotis
(corta)
Hueso hioides
Cuerdas
vocales
Cartlago
tiroides
Anillo
cricoides
Trquea
Posterior
Figura 1013. A. Anatoma de la va area peditrica. B. Anatoma de las vas areas de un adulto.
Cilindro
Anterior
196
El ABC de la anestesia
(Captulo 10)
mentar el grado de obstruccin de la va area.57 El manejo de la va area depende de las habilidades del anestesilogo, de las caractersticas del traumatismo
craneofacial y del escenario de emergencia.
La comunicacin con el cirujano es esencial para determinar la va de intubacin. Con frecuencia la intubacin endotraqueal con induccin de secuencia rpida es
el abordaje de eleccin. Otras opciones incluyen intubacin despierto, induccin inhalatoria, intubacin con fibroscopio (nasal u oral), traqueostoma con anestesia
local y cricotirotoma.33 Si an no se descarta una fractura en la base del crneo, se contraindican la intubacin
nasotraqueal y la insercin de una sonda nasogstrica.
Se debe contar con equipo disponible para intubacin difcil. En ciertos abordajes quirrgicos de la base del crneo resultan inadecuadas las intubaciones nasotraqueal y
orotraqueal.73
La intubacin nasotraqueal puede condicionar riesgos
en fracturas nasales y de la base del crneo, mientras que
la posicin del tubo orotraqueal puede obstruir la visibilidad del campo quirrgico en procedimientos quirrgicos, como la osteotoma de mandbula.
En la reunin de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) de 2003 Wilson present un algoritmo
para el abordaje de la va area en el trauma maxilofacial.73
Traumatismo cervical
La estabilidad y las lesiones de la columna cervical,
tanto superior como inferior, requieren un conocimiento extenso de distintas disciplinas, incluyendo la anatoma, los mecanismos de lesin, los aspectos radiogrficos, la biomecnica y otros criterios que van ms all del
enfoque que se pueda dar en esta revisin. Nos limitaremos a detallar nicamente los mtodos de inmovilizacin de la columna cervical, as como los aspectos relacionados con la manipulacin de la va area y la
laringoscopia.
Manejo de la va area
cervical mayor que otros mtodos de inmovilizacin, el
impacto en la visualizacin en la laringoscopia es menor. De igual forma, puede incrementar el grado de dificultad de la laringoscopia en ciertos pacientes.
Estudios como los de Lennarson37 y Gerling30 han
demostrado que la inmovilizacin manual en lnea mantiene los movimientos de la columna cervical dentro del
rango fisiolgico, reduciendo la incidencia de lesiones
durante la manipulacin de la va area.
Manejo de la va area difcil
197
Evaluacin de la va area
y exploracin fsica
Las guas de la ASA recomiendan realizar una evaluacin de la va area previa al procedimiento anestsico
siempre que sea posible, con el objetivo de detectar factores mdicos, quirrgicos o anestsicos que puedan indicar la presencia de una va area difcil. Tambin recomiendan la revisin de registros anestsicos previos
disponibles para el manejo de la va area.
Las guas de la ASA recomiendan realizar una exploracin fsica de la va area para detectar caractersticas
fsicas que puedan indicar la presencia de una va area
difcil. De igual forma, establecen que no existe ninguna escala de valoracin de la va area, que incorpore
hallazgos fsicos, que sea a prueba de fallas (cuadro
103).
De igual forma, se recomienda una preparacin bsica para el manejo de la va area difcil por parte del
anestesilogo, incluyendo:
S La informacin al paciente de los riesgos y procedimientos especiales en el manejo de la va area
difcil.
S La disponibilidad de una persona adicional que
pueda asistir en el manejo.
S La administracin de preoxigenacin con mascarilla facial antes de iniciar el manejo de la va area
difcil.
S El aprovechamiento de oportunidades para la administracin de oxgeno suplementario durante el
manejo de la va area difcil a travs de diversos
dispositivos.
Las guas sugieren contar con una unidad porttil con
distintos dispositivos para el manejo de la va area difcil (cuadro 104).
198
El ABC de la anestesia
(Captulo 10)
S La consideracin del uso a corto plazo de un dispositivo que pueda servir como gua para una reintubacin.
De igual forma, se recomienda que el anestesilogo documente las dificultades encontradas durante el manejo
de la va area difcil y las tcnicas y dispositivos que
fueron empleados en cada paciente, con el objeto de facilitar futuras intervenciones.
Tcnicas e instrumentos para
la resolucin de la va area difcil
Las Guas de la ASA para el manejo de la va area difcil establecen una serie de tcnicas y dispositivos que
pueden ser utilizados de manera nica o en combinacin, sin algn orden establecido, para el abordaje de la
va area difcil (cuadro 105).
Cuadro 104. Contenido sugerido para la unidad porttil para el manejo de la va area difcil
1. Hojas de laringoscopio de diferente forma y tamao de las utilizadas de forma rutinaria; esto puede incluir un laringoscopio
rgido de fibra ptica
2. Tubos endotraqueales de distintos tamaos
3. Guas para tubos endotraqueales. Los ejemplos incluyen, pero no estn limitados a, estiletes semirrgidos, intercambiador
de tubo, estilete luminoso y frceps para manipular la porcin distal del tubo endotraqueal
4. Mascarillas larngeas de diferentes tamaos y tipos
5. Equipo para intubacin con fibroscopio flexible
6. Equipo para intubacin retrgrada
7. Por lo menos un dispositivo para ventilacin de emergencia no invasivo. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, un
tubo esofgico traqueal de tipo Combitubo y un ventilador jet transtraqueal
8. Equipo para acceso invasivo de emergencia de la va area (p. ej., cricotirotoma)
9. Detector de CO2 exhalado
Manejo de la va area
1. Evaluar el problema basal y su repercusin clnica
a. Ventilacin difcil
b. Intubacin difcil
c. Dificultad del paciente para cooperar
d. Traqueostoma difcil
2. Importancia del aporte de oxgeno
VA no invasiva
VA invasivab
xito
Cancelar d
Otras opcionesa
199
Dudoso?
VA invasivab
Buena ventilacin MF
Va no urgente
Ventilacin adecuada
Intubacin fallida
Mala ventilacin MF
Ventilacin ML adecuada
Considerar intento de ML
Ventilacin ML no adecuada
Va urgente
No ventilable, no intubable
Alternativa de intubacinc
xito
Fallo intubacin
Si MF y ML
son inadecuados
Ventilacin
correcta
Pedir ayuda
Ventilacin urgente
Tcnica no invasivae
Falla
Cancelar d
Otras opcionesa
VA invasivab
Pedir ayuda
VA: va area
MF: mascarilla facial
ML: mascarilla larngea
RRMM: relajantes musculares
IOT: intubacin orotraqueal
FBO: fibroscopio
a. Opciones: ciruga con MF o ML, anestesia local o regional, si no hay problemas con MF
b. Acceso invasivo de la va area, traqueostoma quirrgica o percutnea o coriotoma
c. Alternarivas no invasivas para la intubacin difcil: uso distintas palas laringoscpicas, ML como gua para OIT (con/sin
FBO), FBO, guas de intubacin retrgrada, intubacin nasal o a ciegas
d. Ver posibilidades de intubar despierto o suspender la ciruga
e. Posibilidades ventilacin urgente no invasiva: bronscopio rgido. Combitubo o ventilacin (enfermedad transtroqueal)
Figura 1015. Algoritmo de va area difcil de la ASA. Tomado de American Society of Anesthesiologists: Practice Guidelines
for Management of the Difficult Airway: an update report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2003;98:
12691277.
200
El ABC de la anestesia
(Captulo 10)
Intubacin a ciegas
Representa una alternativa, particularmente el abordaje
nasal, en pacientes con alguna restriccin para la apertura oral (< 2 cm) o en cirugas en las que el tubo orotraqueal dificulte u obstaculice la intervencin quirrgica.45 Se puede inducir la anestesia antes de la intubacin,
utilizando un vasoconstrictor en gotas, como fenilefrina
a 1.0%.46 Si el paciente ya fue anestesiado, se introduce
el tubo por la nariz en un plano perpendicular a la cara.
Si la apertura oral lo permite, se realiza una laringoscopia para dirigir el tubo de forma manual o con frceps
de Maguill. Posteriormente se ausculta el trax para valorar el posicionamiento del tubo. En caso de que el paciente se encuentre despierto, se permite la ventilacin
espontnea para facilitar el paso del tubo.
Intubacin despierto
Mascarilla larngea
La mascarilla larngea (LMA, por sus siglas en ingls)
y la mascarilla larngea para intubacin (ILMA, por sus
Manejo de la va area
201
Figura 1016. Intubacin con una ILMA con un tubo endotraqueal convencional. A. Se inserta el tubo endotraqueal a travs de
la mascarilla con la curva del tubo opuesta a la curva de la mascarilla. B. La punta del tubo con la orientacin convencional del
tubo (incorrecta) en la figura inferior vs. la orientacin correcta, para permitir un mejor paso del tubo endotraqueal en la figura inferior. Tomado de McGill J: Airway management in trauma: an update. Emerg Med Clin N Am 2007;25:603622.
siglas en ingls) representan dispositivos de rescate excelentes para situaciones en las que no se puede intubar
o no se puede ventilar. Sin embargo, la ILMA es superior como conducto para la intubacin.14 En quirfano,
la intubacin a ciegas con ILMA tiene una tasa de xito
de 90% y con el uso de un fibroscopio puede alcanzar
hasta 100%.45 Su uso est contraindicado en pacientes
con una apertura oral menor de 2 cm y con alteraciones
en la anatoma supragltica.45 Una vez colocada la mascarilla, la intubacin a ciegas no es una opcin. Es posible utilizar un fibroscopio o un intercambiador de tubo
para la correcta posicin del tubo endotraqueal (figura
1016).45
espejos, y est diseado para proporcionar una visualizacin aproximada de 90_ a partir de la punta del laringoscopio (figura 1017).64
202
El ABC de la anestesia
nueva serie de videolaringoscopios rgidos que proporcionan imgenes mejoradas de las estructuras glticas
con menores posibilidades de verse afectados por la presencia de sangre o secreciones.45 Existe en tres tamaos:
pequeo, mediano y grande, segn la edad. La localizacin distal de la cmara con respecto a la punta de la hoja
hace improbable la obstaculizacin de la visualizacin
de la glotis y proporciona excelentes imgenes. La nica contraindicacin relativa para su uso es la apertura
oral limitada (< 2 cm) (figura 1018).45
ANESTESIA DE LA VA AREA
Las tcnicas de anestesia de la va area son particularmente utilizadas en el manejo de la va area difcil
conocida o que, de acuerdo con la evaluacin, se considera como tal. Los pacientes que van a ser sometidos a
un procedimiento que requiera anestesia general e intubacin y que no se sospecha una va area difcil no
ameritan tcnicas anestsicas especiales. Por lo tanto, se
pueden determinar dos vertientes para la anestesia de la
va area: intubacin con paciente despierto o con paciente inconsciente.
El objetivo final de la anestesia local de la va area
es permitir una intubacin orotraqueal o nasotraqueal
despierto. La estrategia para la intubacin de la va area
difcil con paciente despierto depende en gran parte del
tipo de ciruga, de las condiciones del paciente y de las
habilidades y preferencias del anestesilogo a cargo.69
Cada regin del tracto respiratorio tiene su propia
inervacin, por lo que es indispensable conocer a la perfeccin la anatoma de la va area. La anestesia local se
(Captulo 10)
puede administrar en forma tpica, por atomizacin,
por nebulizacin o por infiltracin.68
La anestesia tpica ser relativamente fcil de aplicar
en las mucosas oral y nasal; en esta ltima se recomienda agregar un vasoconstrictor, debido a la alta vascularidad que posee. Los anestsicos locales ms utilizados
para este fin son la cocana y la lidocana, y los vasoconstrictores son la oximetazolina y la fenilefrina.44
La aplicacin con jeringa o con aerosol incluye: gel
de lidocana a 5% en boca o nariz y lidocana a 10% en
aerosol en el suelo de la lengua y la orofaringe.44
La aplicacin con gasas o lentinas es til para aplicar
cocana o lidocana con vasoconstrictor en la cavidad
nasal. Se utiliza un rinoscopio y pinzas para meter las
lentinas en el fondo de la cavidad nasal (lidocana a 5%
entre 4 y 5 mL y oximetazolina de 0.5 a 1 mL), depositando el anestsico en el espacio que existe tras el cornete
inferior, a lo largo del suelo de la nariz hasta la coana.44
Los aplicadores de algodn se impregnan con gel de
lidocana a 5% y oximetazolina, para introducirlos con
sumo cuidado entre los cornetes hasta llegar a las mucosas nasal superior y posterior; de esta manera se anestesian
las ramas oftlmica, maxilar y mandibular del trigmino
(nervios etmoidal anterior, esfenopalatino y lingual).68
Se puede anestesiar el tracto respiratorio a travs de
un nebulizador. Las partculas mayores de 100 mm se
concentraran en la mucosa oral, las de 60 a 100 mm en
la trquea y los bronquios principales, y las de 60 a 30 mm
en los bronquios mayores. En el nebulizador se ponen
de 4 a 6 mL de lidocana a 5% y se abre la fuente de oxgeno con flujo de 8 L. Es muy til en pacientes con aumento de la PIC, ojos abiertos o columna cervical inestable; se requieren entre 20 y 30 min para conseguir una
buena analgesia.44
Manejo de la va area
(aguja espinal del No. 25 doblada entre 2 y 3 cm del
extremo proximal) se localiza el agujero palatino mayor
en la parte posterior del paladar duro, medialmente a la
enca correspondiente al tercer molar. Se introduce la
aguja entre 4 y 5 cm por dicho agujero, en direccin superior y con una ligera inclinacin posterior; se aspira
y se inyectan 2 mL de lidocana a 2% con adrenalina
1:100 000. Con esta tcnica de bloquea el ganglio pterigopalatino.44
Abordaje nasal
Se realiza de preferencia con la aplicacin tpica, como
ya se describi.
Bloqueo de nervios glosofarngeos
Se lleva a cabo el bloqueo del reflejo nauseoso.
Bloqueo anterior
Se inyecta el territorio palatoglsico. El paciente permanece en posicin sedente y el mdico se coloca en el
lado contralateral al nervio que va a bloquear; con una
mano desplaza la lengua medialmente, mientras que
con la otra dirige una aguja espinal del No. 25 a lo largo
del suelo de la boca entre la lengua y el diente, hacia un
fondo de saco formado por la base del arco palatogloso;
se inserta la aguja en la base del fondo de saco y se avanza entre 0.25 y 0.5 cm, se aspira y se inyectan 2 mL de
lidocana a 1 o 2%.44
Bloqueo posterior
Inyeccin en el territorio palatofarngeo. Se bloquea al
nervio ms cerca de su origen que en el abordaje anterior. El paciente permanece en posicin sedente y el
mdico se sita en el lado ipsilateral del nervio a bloquear; se le pide al paciente que abra la boca lo ms que
pueda y con un depresor se desplaza la lengua en sentidos caudal y medial, visualizando el paladar blando, la
vula, el arco palatogloso, el lecho amigdalar y el arco
palatofarngeo; se inserta una aguja amigdalar del no.
23 en la pared orofarngea detrs del arco palatofarngeo, se introduce 1 cm, se aspira y se deposita una dosis de prueba de 0.25 a 0.5 mL de lidocana a 2%, para
administrar posteriormente hasta 3 mL.44
Bloqueo del nervio larngeo superior
El nervio larngeo superior es responsable de la inervacin supragltica. Con el paciente en decbito supino y
con la cabeza ligeramente extendida se palpa el asta del
Nervio
larngeo
superior
203
Cuerpo posterior
del hioides
RESPUESTAS FISIOLGICA Y
FISIOPATOLGICA A LA INTUBACIN
204
El ABC de la anestesia
(Captulo 10)
Membrana limboidea
Membrana cricotiroidea
Hueso bloides
Cartlago tiroides
Cartlago cricoides
Anillos traqueales
Figura 1020. Anestesia translarngea (puncin cricotiroidea), regin infragltica.
Condiciones especiales
en la edad peditrica
Todos los sndromes asociados con anomalas de las
vas respiratorias se pueden englobar en dos grandes
grupos: los sndromes de craneosinostosis y las alteraciones faciales.
En el primero el problema inicial se suscita cuando
durante el primer ao de vida el cierre de las suturas craneales propician el incremento limitado del crneo, produciendo distorsiones del mismo; el grado de la deformidad depender del nmero de suturas involucradas al
momento de la fusin; los mltiples mecanismos involucrados en los defectos genticos implican los casos de
craneosinostosis familiar y de componente sindromtico
de gnesis, que pueden incluir los sndromes de Apert, de
Manejo de la va area
Crouzon, de JacksonWiess, de BeareSteenson cutis
gravata, de Pfeiffer, de Crouzon dermoesqueltico y de
SaethreChotzen, as como displasia tanatrfica y craneosinostosis de Muenke, que pueden relacionarse con
alteraciones metablicas, hematolgicas y craneofaciales, entre otras. Las condiciones clnicas, que pueden
complicar el abordaje de las vas respiratorias de estos
pacientes, pueden incluir acortamiento de las cavidades
nasales, del paladar y del maxilar, hipoplasia facial,
prognatismo mandibular, puente nasal deprimido, labios
trapezoideos, arco palatino alto, arco dental agudo en
forma de V, mala oclusin dental, paladar hendido o
vula bfida.43
Las anomalas faciales pueden incluir las malformaciones del arco branquial, as como las disostosis mandibulofaciales y los sndromes de microsoma hemifacial. Las anomalas del arco branquial se deben a un
crecimiento inadecuado de los arcos branquiales; su patologa y etiologa son heterogneas en s y tienen una
amplia variabilidad en su expresin, que es caracterstica e incluye deficiencias en el odo externo, mamelones auriculares y fstulas o quistes branquiales persistentes, con asociacin de microstoma o macrostoma y
micrognatia. Por otra parte, las disostosis mandibulofaciales involucran estructuras derivadas del primero o
del segundo arco branquial; los huesos faciales pueden
estar ausentes o hipoplsicos. Como parte de las alteraciones asociadas en este rubro se menciona como prototipo el sndrome de TreacherCollins, cuyas alteraciones incluyen aplasia o hipoplasia de los huesos malar y
zigomticos, los bordes supraorbitales y la mandbula,
hipoplasia de los msculos de la cara, malformaciones
auriculares, hipoplasia farngea, mala oclusin dental,
arcada palatina alta, aparicin de fstulas o mamelones
entre el odo y el ngulo de la boca; la mayora de las
alteraciones faciales tienden a ser bilaterales. Otras alteraciones, como la secuencia Robin, incluyen retrognatia
combinada con paladar hendido y glosoptosis. Las microsomas hemifaciales, el prototipo de estas alteraciones, las representa el sndrome de Goldenhar y las alteraciones que presentan y que pueden complicar el
acceso a la va area incluyen hipoplasia facial, malar,
maxilar, temporal o mandibular, hipoplasia de los msculos de la masticacin o la expresin, macrostoma,
extensin de la fisura lateral como extensin de la
boca, alteraciones del odo y deformaciones de la lengua y del paladar, adems de que se pueden asociar anomalas vertebrales cervicales (aunque estas alteraciones
tambin se pueden ver en otros sndromes, como en el
caso del sndrome de Down), labio y paladar hendidos,
arcada palatina alta, alteraciones larngeas, alteraciones
craneales y otras.43
205
Aun cuando en el caso de los sndromes craneofaciales las alteraciones son evidentes, existen condiciones
que pueden dificultar la ventilacin, la laringoscopia o
la introduccin de la sonda endotraqueal, aunque el paciente no evidencie datos de va area difcil.43
Finalmente existe otro grupo de factores que pueden
en un momento complicar el acceso a la va area en general, independientemente de su naturaleza, los cuales
engloban algunas afecciones infecciosas, como la epiglotitis, la amigdalitis, la adenoamigdalitis, etc., las
cuales ocasionan obstruccin de la va area secundaria
a hipertrofia de las mismas. La angina de Ludwig es una
infeccin de mltiples espacios del piso de la boca que
se inicia por los molares mandibulares infectados, diseminndose a los espacios sublingual, submentoniano,
vestibular y submandibular, con elevacin y desplazamiento de la lengua hacia la parte posterior, lo cual da
lugar a obstruccin; es de particular relevancia considerar la posibilidad de rotura del absceso a la hipofaringe
(con la consecuente contaminacin pulmonar), sea de
manera espontnea o secundaria a la instrumentacin de
la va respiratoria, lo cual se debe considerar cuidadosamente antes del abordaje de la misma.43 Estas ltimas
condiciones clnicas tambin se presentan en cualquier
etapa de la vida con las repercusiones mdicas, ya descritas.
206
El ABC de la anestesia
(Captulo 10)
dad mrbida pueden tener un grado larngeo IV de CormackLehane.1
Artritis reumatoide
Es una enfermedad multisistmica autoinmunitaria con
muchas implicaciones anestsicas. Los pacientes con
artritis reumatoide (AR) pueden representar un reto
para el anestesilogo en el momento de la intubacin
traqueal, debido a la inestabilidad de la columna cervical. Por otro lado, la articulacin temporomandibular
(ATM) y la inmovilidad articular de los aritenoides pueden limitar el acceso seguro a la va area. Los pacientes
deben ser sometidos a un interrogatorio y examinados
ante la evidencia de dolor en el cuello, limitacin de los
movimientos de la columna cervical, parestesias de las
races nerviosas o compresin de la mdula espinal. Las
radiografas laterales en flexin y extensin de la columna cervical estn indicadas en pacientes con sintomatologa de la columna cervical para evaluar la posibilidad de subluxacin de la misma; la necesidad de estas
radiografas en pacientes asintomticos es discutible.
Generalmente los pacientes con inestabilidad de la columna cervical deben ser intubados despiertos antes de
la ciruga para evitar daos neurolgicos. La ATM se
debe examinar para asegurar la apertura de la boca y
subluxacin anterior de la mandbula para permitir la
laringoscopia directa; la sinovitis de la ATM puede ocurrir hasta en 66% de los pacientes; los acfenos, el dolor
de odo, el dolor al momento de la palpacin y la crepitacin durante el examen fsico confirman el diagnstico.
Los pacientes con estridor o carraspera requieren una
laringoscopia directa o indirecta para evaluar la posibilidad de afectacin de los aritenoides y determinar el
grado de apertura gltica. Se ha descrito la presencia de
ndulos reumatoides en la epiglotis, las cuerdas vocales
y los aritenoides. Finalmente, la laringe puede estar desplazada de su localizacin habitual por erosin y hundimiento generalizado de las vrtebras cervicales.23
Divertculo de Zenker
Los pacientes con divertculo de Zenker tienen el esfago en forma de bolsa y en algn momento requieren
que se lleve a cabo una reparacin quirrgica, dado que
los alimentos y otros materiales pueden ser almacenados en el divertculo, con la posibilidad de que pasen a
la va area durante la induccin de la anestesia. Algunos pacientes pueden vaciar manualmente el saquillo,
pero otros se pueden beneficiar de la colocacin y succin en la bolsa antes de la induccin. Un detalle importante que no se debe olvidar es que la aplicacin de pre-
Manejo de la va area
Embarazo
Bocio tiroideo
Los grandes bocios tiroideos pueden resultar en la compresin de la trquea e incluso en traqueomalacia. Esto
puede empeorar en la posicin supina y durante la induccin de la anestesia general. La extensin retroesternal del bocio gigante podra actuar como masa mediastinal. Rara vez el bocio tiroideo puede constituir una
masa orofarngea o causar parlisis bilateral del nervio
larngeo recurrente.23
207
Masas mediastnicas
Los problemas planteados por las masas mediastnicas
son algunos de los ms grandes desafos. La eleccin de
la anestesia es guiada por la etiologa y localizacin de
MONITOREO DE LA VA AREA
208
El ABC de la anestesia
(Captulo 10)
PCO
E
A
B
Tiempo
INTUBACIN CON
FIBROBRONCOSCOPIO
Manejo de la va area
incluso la vida del paciente puede estar en peligro. A
pesar de que la fibrobroncoscopia se ha convertido en
una tcnica de referencia en los casos de IT difcil, tanto
va oral como nasal, hay importantes limitaciones que
condicionan el uso sistemtico de esta tcnica. Se ha
descrito que con esta tcnica el manejo de la VAD es
exitoso entre 87 y 100% de los casos. En algunas guas
clnicas se describen como posibles causas de fallo para
la IT guiada con FB la reduccin de la luz laringotraqueal, la sedacin profunda o la inexperiencia del broncoscopista.40
Los endoscopios de fibra ptica flexible son aparatos
que constan de numerosas fibras pticas de menos de 10
mm de dimetro en grupos de 6 000 o ms de ellas, que
viajan envueltas en una cubierta plstica especial y pueden ser introducidas dentro del cuerpo humano, para auxiliar al mdico en el diagnstico y el tratamiento de
problemas especficos.
Mientras la luz viaja por un grupo de estas fibras, la
imagen lo hace por otro grupo de fibras y las transmite
por medio de dos lentes, uno colocado en la punta del
fibroscopio mientras el ojo humano la recibe por el ocular que se encuentra en el mango del aparato, que tiene
adems una palanca con la que controla la direccin de
la punta del fibroscopio, ya sea hacia arriba o hacia
debajo de su posicin neutra, y un canal de trabajo que
va adosado a todo lo largo del aparato para administrar
por ah oxgeno, frmacos o aspirar secreciones y sangre; la longitud total del fibroscopio es de 83 a 88 cm,
en tanto que la longitud del tubo que lleva la luz y la imagen es de 60 cm (cuerpo o cordn de insercin) y su dimetro vara de 1.8 hasta 5.5 mm con marcas cada 5 cm;
se le puede agregar cmaras de video y fotografa, y tiene adems una conexin para la fuente de luz de 150
W.68
La IT a travs del endoscopio flexible es posible con
el paciente despierto o bajo anestesia general; en ocasiones puede constituir la primera lnea de abordaje de la
va area. Sus indicaciones abarcan un campo muy variado.43
Las posibles indicaciones para la intubacin con fibroscopio incluyen hipoplasia mandibular, infecciones
de la va area (p. ej., angina de Ludwig), quemaduras
de la va area, hematomas y masas en el cuello, ciruga
de cncer, posradiacin del cuello, compresin del cuello (p. ej., espondilitis anquilosante), sndromes congnitos, inestabilidad cervical, trauma facial, tumores farngeos y larngeos, y otras tantas indicaciones ms.23
Para una fibrolaringoscopia e intubacin exitosas se
necesita disponer del equipo necesario para su realizacin y, as como de un entrenamiento previo del anestesilogo responsable.
209
Cnulas orales
Ayudan a mantener el fibroscopio en la lnea media y
evitan que el paciente por accidente muerda y dae el fibroscopio; entre las cnulas ms utilizadas estn las de
Patil, Ovassapian y Williams.
Mascarillas faciales
Tienen una entrada adicional para el fibroscopio y el
tubo endotraqueal, con un diafragma de autosellado que
permite administrar oxgeno y gases anestsicos al paciente, al mismo tiempo que se practica la intubacin (p.
ej., mascarilla de Patil y mascarilla VWM).
Fibroscopio flexible
Es indispensable conocer el funcionamiento del fibroscopio; la punta del fibroscopio se mueve activamente,
gracias al control situado en la parte posterior del objetivo, el cual se debe manipular con el pulgar; el mecanismo de succin debe estar probado, al igual que el mecanismo mvil de la punta. El cuerpo se lubrica con
productos solubles en agua (jalea ky) o con silicona
pulverizada para facilitar las maniobras. El anestesilogo suele colocarse a la cabecera del paciente; se recomienda manipular los controles con la mano no dominante, el manubrio o mango se debe sostener de tal
forma que cuando se mire a travs del ocular o del monitor la marca de referencia quede colocada a las 12:00;
esta marca identifica la posicin anterior en la lnea
media. El cordn del fibroscopio se debe mantener extendido por completo. Es crucial familiarizarse con las
diferentes estructuras de la orofaringe y la laringe para
llevar a cabo la endoscopia inicial.
Tubos endotraqueales
No requieren tubos especiales, salvo que tengan al menos 1 mm mayor de dimetro interno con respecto al
dimetro del fibroscopio, para que se pueda deslizar sobre el cuerpo.1
Si la intubacin traqueal se realiza con el paciente
despierto, se le debe explicar claramente el procedimiento y realizarla con anestesia local de la va area,
con el mtodo de eleccin del anestesilogo, de acuerdo
con la situacin clnica a la que se enfrente, siempre se
debe tener un monitoreo continuo; la premedicacin
debe incluir un agente secante de ser posible. Se debe
administrar oxgeno con catter nasal o mascarilla, de
210
El ABC de la anestesia
preferencia de forma continua; hay que aspirar las mucosidades y la sangre de la mejor manera posible de las
fosas nasales y de la regin orofarngea. El paciente
debe permanecer en posicin de decbito dorsal con el
cuello extendido o por lo menos no flexionado; se prefiere el acceso nasal sobre la oral, debido a que el ngulo
de insercin permite visualizar la laringe con mayor facilidad (la cavidad nasal se prepara como se coment en
el apartado de anestesia de la va area). Se coloca primero el tubo endotraqueal en la fosa nasal y se lleva hasta la nasofaringe; estando all se avanza el endoscopio
dentro del tubo endotraqueal hasta la laringe y las cuerdas vocales, haciendo las correcciones manualmente; se
aspira lo mejor posible esta zona, se introduce el endoscopio hasta la trquea, aplicando alrededor de 2 o 3 mL
de lidocana a 1% para anestesiar la trquea, y despus
se avanza el tubo endotraqueal hasta que se inserte en la
trquea; una vez confirmada su presencia se extrae el
endoscopio y se prosigue con la rutina de instrumentacin de la va area.68 La va orotraqueal para el fibroscopio flexible se intenta cuando existe contraindicacin
para la intubacin nasal, cuando el operador se siente
ms cmodo con este mtodo o cuando el procedimiento quirrgico as lo requiere.68 La intubacin oral con el
fibroscopio puede ser un poco ms difcil que la nasotraqueal, debido a la curva ms aguda de la cavidad oral
hacia la laringe; sin embargo, el fibroscopio es lo suficientemente flexible; con la ayuda de una cnula orofarngea y de un asistente entrenado el procedimiento en
manos experimentadas toma entre cuatro y cinco minutos.1 Despus de la preparacin del paciente, el endoscopio se introduce en la lnea media de la boca, mientras
que un ayudante extiende la mandbula hacia adelante
o tracciona la lengua hacia fuera, o se introduce una cnula orofarngea previamente; enseguida el operador
manipula el endoscopio para librar la epiglotis y luego
introducirlo dentro de la trquea y visualizar las cuerdas
vocales; el tubo endotraqueal que va montado sobre el
endoscopio se introduce a manera de gua del mismo endoscopio. Un problema frecuente es que el paciente
puede presentar nuseas y vmito cuando no est bien
anestesiada la orofaringe.68
En la actualidad no existen indicaciones bien delimitadas para intubar con el fibroscopio a un paciente con
anestesia general. Algunos autores recomiendan que
despus de inducir la anestesia general se intente una laringoscopia directa; en caso de fallar este primer intento
y antes de traumatizar la va area con intentos sucesivos se puede tratar de realizar una intubacin con el fibroscopio con la ayuda de una cnula orofarngea y una
mascarilla facial especial. En el paciente anestesiado y
paralizado la lengua y los tejidos blandos de la faringe
(Captulo 10)
se colapsan, por lo que se cierra el espacio de la hipofaringe, lo cual limita la visin y manipulacin del fibroscopio. Estos factores son limitantes importantes para
practicar una intubacin con el fibroscopio en el paciente anestesiado; adems, el tiempo de apnea y el control
clnico del paciente hacen que este procedimiento sea
imposible sin la ayuda de uno o dos asistentes entrenados. La intubacin nasotraqueal con el paciente anestesiado puede ser un poco ms fcil en el mbito tcnico.1
No existen contraindicaciones en s para este procedimiento, pues en manos hbiles cualquier paciente
puede ser intubado, pero se requiere entrenamiento previo y si el paciente se rehusa, el procedimiento no se
debe llevar a cabo.68 Otras contraindicaciones relativas
son el sangrado y las secreciones que dificultan y oscurecen el campo visual, pero muchas veces se pueden
obviar con una buena succin y con experiencia al reconocer las estructuras si el sangrado es menor; si el sangrado es mayor, no se debe insistir en una tcnica que
aumente el riesgo de aspiracin pulmonar.1
ACCESOS PERCUTNEOS EN
EL MANEJO DE LA VA AREA
Manejo de la va area
EXTUBACIN SEGURA
Lo que podra ser una maniobra muy simple en ocasiones puede entraar serios peligros, ya que al extubar al
paciente existe el riesgo de broncoaspiracin, la presencia de un espasmo larngeo o bronquial, etc.68 Una vez
finalizado el procedimiento quirrgico se debe decidir
si el paciente ser extubado despierto o bajo anestesia
profunda.1
Los pacientes bajo anestesia superficial tienen lo
reflejos larngeos muy activos y estn propensos a laringoespasmo posterior a la extubacin; la tos y el pujo
cuando el tubo est en la trquea elevan la presin intraocular, la presin intracraneana, la presin sangunea y
la frecuencia cardiaca.1 Esto se puede atenuar con una
analgesia adecuada, utilizando lidocana de 1 a 2 mg/kg
de dos a tres minutos antes de la extubacin y adyuvantes, como los betabloqueadores (p. ej., esmolol). La extubacin y la extraccin de aire del manguito siempre se
deben realizar al final de la inspiracin antes de que
inicie la espiracin, ya que en ese momento la cuerdas vocales se abren y se puede evitar un laringoespasmo, lo cual no ocurre si se realiza en la otra fase de la
respiracin.
211
212
El ABC de la anestesia
(Captulo 10)
Criterios de extubacin
Criterios clnicos subjetivos
Respiracin regular, orofaringe e hipofaringe limpias
(por ejemplo, sangrado no activo y libre de secreciones), reflejo de proteccin intacto, mantenimiento de la
cabeza elevada durante cinco segundos, apretn de
mano sostenido, control adecuado del dolor y concentracin mnima del anestsico inhalado al final de la espiracin.23
En una va area difcil es fundamental la comunicacin con el cirujano y el trabajo en equipo durante la
extubacin de estos pacientes. La decisin del momento
en que se debe llevar a cabo debe ser sometida a consenso. Hay que reevaluar el estado de la va area al final
de la ciruga; es recomendable revisar las estructuras
faringolarngeas con fibroscopio o laringoscopia directa antes de la extubacin. En ocasiones es necesario realizar otro tipo de pruebas complementarias (tomografa
computarizada, resonancia magntica, arteriografa,
etc.) para evaluar la permeabilidad de la va area. Antes
de extubar al paciente se puede saber si cumple los requisitos ventilatorios para la extubacin, pero tras una
intubacin dificultosa o tras una intubacin prolongada
es difcil prever las posibles complicaciones.
Criterios objetivos
COMPLICACIONES DE LA
MANIPULACIN DE LA VA AREA
Cuadro 106.
Durante la intubacin
Intubacin fallida
Intubacin esofgica
Lesin en la columna cervical o la mdula espinal
Laringoespasmo
Broncoespasmo
Tubo endotraqueal
en posicin
Obstruccin del tubo
Broncoaspiracin
Sello inadecuado
Fuga del circuito
Neumotrax
Durante la
extubacin
Secundario a
la intubacin
Extubacin difcil
Edema larngeo
Broncoaspiracin
Dao nervioso
Parlisis de cuerdas vocales
Estenosis traqueal
Trauma larngeo
Manejo de la va area
asistir al anestesilogo y evitar la presentacin de las
complicaciones ya mencionadas. Se requiere una pronta
identificacin de los signos clnicos y las alteraciones
para disminuir la probabilidad de eventos desastrosos.
Los abordajes invasivos incluyen la traqueostoma y
la cricotirotoma percutnea. Algunas de las complicaciones que se pueden presentar con la realizacin de es-
213
tos procedimientos incluyen hemorragia, lesin nerviosa, enfisema subcutneo, traqueomalacia, formacin de
fstulas y estenosis traqueal, entre otras.21 Las complicaciones ms frecuentes con el uso de la mascarilla larngea
y el combitubo son la aspiracin de contenido gstrico,
el trauma de la va area, el posicionamiento incorrecto
y las lesiones de la mucosa inducidas por presin.21
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Captulo
11
INTRODUCCIN
216
El ABC de la anestesia
EVALUACIN CARDIOVASCULAR
PREOPERATORIA PARA CIRUGA NO
CARDIACA
(Captulo 11)
cardiacas activas. Es decir, son condiciones que aumentan de manera directa e importante la posibilidad de
eventos isqumicos cardiacos durante la ciruga.
En el caso de los factores dependientes de la intervencin quirrgica se consideran la duracin y la ubicacin anatmica de la ciruga, entre otros (cuadro 112).5
Estos factores se consideran de riesgo cardiolgico quirrgico alto en los que presentan una tasa de mortalidad
(o tasa de IAM) mayor de 5%, de riesgo quirrgico intermedio en los que presentan una tasa de mortalidad
menor de 5%, pero mayor de 1%, y de riesgo cardiolgico quirrgico bajo en los que presentan una tasa de
mortalidad menor de 1% en una poblacin de pacientes.
Se puede observar que los riesgos perioperatorios aumentan de manera importante en los pacientes sometidos a procedimientos vasculares.4
El algoritmo de las guas para la estratificacin del
riesgo se presenta en la figura 111. Es importante sealar que este algoritmo representa un apoyo en la toma de
decisiones y no reemplaza el criterio clnico y el manejo
coordinado multidisciplinario de las especialidades mdicas involucradas. El algoritmo est compuesto por los
siguientes cinco pasos:
S Paso 1: el paciente necesita ciruga de emergencia? Si es as, hay que llevar al paciente al quir-
217
Paso 1
Necesidad de ciruga no
cardiaca de emergencia?
Vigilancia perioperatoria
Estratificacin del riesgo
y manejo del mismo
en el posoperatorio
Sala de
operaciones
No
Paso 2
Condiciones
cardiacas activas?
Considerar ciruga
No
Ciruga de
bajo riesgo
Paso 3
Proceder con la
ciruga planeada
Proceder con la
ciruga planeada
No
Paso 4
Buena capacidad
funcional sin sntomas
No o desconocido
Paso 5
3 o ms factores de riesgo
Ciruga vascular
Considere ms pruebas
si cambia el manejo
1 o 2 factores de riesgo
Ciruga de riesgo
intermedio
Ciruga vascular
Ningn factor
de riesgo
Ciruga de riesgo
intermedio
Proceder con la
ciruga planeada
Figura 111. Se muestra el esquema del plan de valoracin preoperatoria de pacientes que sern sometidos a ciruga no cardiaca
(adaptada del algoritmo ACC/AHA, 2007).5
218
El ABC de la anestesia
(Captulo 11)
Cuadro 113. Contraindicaciones absolutas
y relativas para llevar a cabo la ciruga
Contraindicaciones absolutas:
1. IAM con menos de un mes de evolucin
2. Sndromes coronarios agudos
3. ICC grave
Contraindicaciones relativas (forman parte de los factores de riesgo dependientes del paciente que deben ser
evaluados):
1. ICC leve
2. IAM de entre tres y seis meses de evolucin
3. Alteraciones de la coagulacin
4. Angina clases II y III
219
Riesgo del
procedimiento
Riesgo intermedio
o alto
Riesgo bajo
Evaluacin
clnica
Riesgo
bajo
Riesgo
alto
Ciruga de urgencia
Electrocardiograma
Anormal
Normal
Valoracin cardiolgica
Obtener diagnstico
Ajuste de la terapia
farmacolgica
Manejo perioperatorio
Proceder a
la ciruga
220
El ABC de la anestesia
(Captulo 11)
4 a 7 MET
(CF moderada)
7 a 10 MET
(CF excelente)
MANEJO DE LA ISQUEMIA
MIOCRDICA PERIOPERATORIA
Diagnstico de la isquemia
miocrdica perioperatoria
Los IM perioperatorios a menudo ocurren en las primeras 48 h despus de la ciruga, con mayor frecuencia durante la tarde del da de la ciruga. A diferencia de los
sntomas usuales que se presentan con la isquemia miocrdica, en la isquemia perioperatoria a menudo no hay
presencia de dolor en el paciente. El IM perioperatorio
se inicia con un incremento de la frecuencia cardiaca de
90 a 100 lat/min, seguido de la depresin del segmento
ST en el ECG y la elevacin de las enzimas cardiacas.
Es comn encontrar junto con el IM perioperatorio falla
cardiaca, arritmias, hipotensin y confusin.
Badner y col.7 estudiaron a 323 pacientes con EAC
sometidos a ciruga no cardiaca y encontraron IM posoperatorios en 18 pacientes (5.6%) monitoreados con la
medicin diaria de las enzimas cardiacas y registro del
ECG durante siete das. Por otra parte, 40% de los IM
fueron asintomticos y 56% fueron IM sin ondas Q. La
mayora de los IM (44%) ocurrieron en el da de la ciruga, mientras que 34% ocurrieron en el primer da posoperatorio, 16% en el segundo da y solamente 6% en el
cuarto da posoperatorio.
Hasta la fecha no existen datos suficientes que apoyen una estrategia ptima para el seguimiento del IM
perioperatorio. Las guas ACC/AHA recomiendan, con
base en una evidencia limitada, que la vigilancia de los
pacientes sin EAC debera estar restringida a los pacientes que presentaron signos perioperatorios de disfuncin cardiovascular. En los pacientes con riesgo clnico
alto o intermedio, en quienes ya se conoce o se sospecha
la presencia de EAC y son sometidos a procedimientos
quirrgicos de riesgo alto o intermedio, se obtendr un
ECG basal inmediatamente despus del procedimiento
quirrgico y durante los dos das siguientes a la ciruga.
Parece ser que esta estrategia tiene una mayor relacin
costoefectividad. La medicin de troponinas especficas de tejido cardiaco debera estar limitada a los pacientes con cambios en el ECG o sntomas sugestivos de
221
222
El ABC de la anestesia
(Captulo 11)
Manejo de la isquemia
miocrdica perioperatoria
Ecocardiografa
Ante la posibilidad de isquemia intraoperatoria se debera realizar un ecocardiograma transesofgico, puesto
que es ms sensible y especfico que el transtorcico, y
puede determinar las zonas de mala contractilidad del
ventrculo y la baja fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo.
IMEST
Inestabilidad hemodinmica/choque cardiognico
Hemodinmicamente estable
Aspirinar
Vasopresores como se requieran
Cateterizacin cardiaca
inmediata con
revascularizacin planeada
Isquemia
refractaria
Aspirinar/clopidogrel
beta bloqueadores
Estatinas
IECA
No
Si
Cateterizacin cardiaca una vez
que el sangrado sea aceptable
Sntomas recurrentes
Caractersticas de alto riesgo**
Figura 113. Algoritmo sugerido para el manejo del IMEST perioperatorio. * El manejo mdico inicial incluye la administracin
de sulfato de morfina, oxgeno, nitroglicerina y AspirinaR con o sin heparina fraccionada si el riesgo de sangrado es aceptable.
** Las caractersticas de alto riesgo incluyen arritmias mayores (taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular), depresin del segmento ST dinmico en mltiples derivaciones, un patrn de ECG que previamente incluye determinacin de cambios en el segmento ST, evidencia de ICC severa o disfuncin ventricular izquierda. La isquemia refractaria consiste en una isquemia que no
responde al manejo mdico (modificado de Adesanya et al.).11
Aspirina
Vasopresores como se requieran
IMEST
223
Hemodinmicamente estable
Capacidad de
anticoagular con heparina
Cateterizacin cardiaca y
angioplastia primaria
Contraindicacin
absoluta a la
anticoagulacin
con heparina
Manejo mdico**
Beta bloqueadores
Aspirinar/clopidogrel
IECAS
Estatinas
Figura 114. Algoritmo sugerido para el manejo del IMEST. * El clopidogrel no se debe administrar si est programada una ciruga
de revascularizacin coronaria dentro de los siguientes cinco das. ** El manejo mdico incluye sulfato de morfina, oxgeno, nitroglicerina y AspirinaR (modificado de Adesanya et al.).11
de los signos y sntomas, se basa en una terapia antitrombtica y en el tratamiento antiisqumico. Para la
terapia antitrombtica se utiliza AspirinaR en dosis de
150 a 300 mg/da, adems de clopidogrel con una dosis
de carga de 300 mg y la continuacin con 75 mg/da. Se
recomienda la asociacin de dos antiagregantes tras isquemia miocrdica sin elevacin del ST, aunque en los
individuos posoperados es necesario valorar el riesgo
beneficio de esta terapia. Cuando el paciente se encuentra hemodinmicamente estable se considera la posibilidad de anticoagulacin con heparina. Se recomienda
valorar el riesgobeneficio de su aplicacin en los pacientes de reanimacin.
En caso de que se instaure la anticoagulacin con heparina se mantendr entre tres y cinco das. La enoxaparina se aplica en dosis de 1 mg/ kg de peso cada 12 h por
va subcutnea; no hay que administrar en caso de insuficiencia renal (creatinina mayor o igual a 2 mg/dL) ni
de insuficiencia heptica severa. En estos casos se sugiere utilizar heparina no fraccionada, la cual se aplica
en bolo inicial de 70 UI/kg (mximo 4 000 UI), seguida
de infusin IV continua de 15 UI/h (mximo 1 000 UI/
h), ajustando posteriormente la dosis para un tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPa) de 50 a 70 seg.
Para ello se debe realizar una medicin del TTPa tres o
cuatro horas despus de la dosis inicial y cada 24 h una
vez alcanzado el objetivo teraputico. Adems, se debe
hacer un control de TTPa a las seis horas posteriores a
cualquier cambio en la dosis e inmediatamente en caso
224
El ABC de la anestesia
Cateterismo cardiaco
Cuando se observe elevacin persistente del ST o bloqueo nuevo de la rama izquierda se realizar con urgencia una angioplastia primaria, sobre todo en caso de:
a. IAM anterior o extenso (ms de tres derivaciones)
y menor de seis horas de evolucin.
b. IAM en choque cardiognico, en pacientes menores de 75 aos de edad y con menos de 12 h de evolucin.
c. IAM en pacientes con contraindicacin para los
fibrinolticos, como los pacientes posoperados (una
contraindicacin absoluta de los fibrinolticos).
Hasta la fecha no existen situaciones protocolizadas
para llevar a cabo la ciruga de revascularizacin. Unas
probables indicaciones tras la valoracin del paciente
incluyen:
S Fracaso de la angioplastia primaria y estenosis coronaria de alto riesgo.
S Choque cardiognico y estenosis coronaria no tributaria de angioplastia.
S Angina o isquemia persistente y estenosis no tributaria de angioplastia.
Posibles complicaciones durante el
manejo de la isquemia perioperatoria
Choque cardiognico
Se define como la incapacidad del corazn (por deterioro de su funcin) para suministrar suficiente flujo a
los tejidos para cubrir sus demandas metablicas. Su
etiologa ms frecuente es el IAM con prdida de ms
de 40% de la funcin cardiaca de una forma aguda. El
diagnstico y el tratamiento se deben llevar a cabo al
mismo tiempo.
Hay que canalizar los accesos venosos, iniciando la
fluidoterapia con aporte de soporte respiratorio segn
los precise el paciente y realizando radiografa de trax.
Se realizar el monitoreo invasivo pertinente y un ecocardiograma; el transesofgico es la prueba diagnstica
ms eficaz.
Debe existir un fcil acceso al marcapasos y al desfibrilador si fuera necesario. Los objetivos a perseguir en
estos pacientes incluyen:
S Optimizar el gasto cardiaco.
S Disminuir la demanda de oxgeno miocrdico
(evitando un excesivo volumen y la taquicardia).
(Captulo 11)
Lo ms importante es intentar reperfundir el miocardio
precozmente, puesto que si esto no se consigue, la mortalidad asciende a entre 80 y 90%.
Cuando fracasa el tratamiento mdico el siguiente
paso consiste en el baln de contrapulsacin intraartico (BIACP), que mejora la presin arterial y la perfusin coronaria, disminuyendo el trabajo miocrdico y la
poscarga, entre otros efectos.
En el caso de un paciente con choque cardiognico
por un IM con elevacin del ST en el posoperatorio es
muy controvertido saber cul es el mejor momento para
realizar la angioplastia primaria. La inestabilidad hemodinmica y la necesidad de traslado para la realizacin de la prueba, entre otros factores, la dificultan. Sin
embargo, dicha prueba se debe realizar lo antes posible.
Quiz el mejor momento sera, individualizando cada
caso, tras la primera estabilizacin hemodinmica y despus de la realizacin de un ecocardiograma diagnstico.
Valvulopatas agudas (insuficiencia mitral)
Suelen producirse ms frecuentemente por la ruptura de
un msculo papilar de forma aguda. Supone entre 0.5 y
5% de las muertes tras IAM y su prevalencia est entre
0.4. y 0.9% de los IAM. Se presenta generalmente como
choque cardiognico agudo y edema agudo del pulmn.
La prueba diagnstica ms eficaz es el ecocardiograma
transesofgico; se suele precisar un recambio valvular
o la reparacin de la vlvula o del septum de forma urgente.
225
Betabloqueadores
Los betabloqueadores son los medicamentos ms estudiados para disminuir el riesgo cardiaco perioperatorio.
El mecanismo propuesto para este efecto benfico es
debido a su capacidad para disminuir el efecto de las catecolaminas y as disminuir las demandas de oxgeno
miocrdico.17,18 Estos frmacos han demostrado que
disminuyen las complicaciones cardiovasculares en la
ciruga vascular (IM no fatal, angina inestable, arritmias, muerte cardiaca e insuficiencia cardiaca).
Los primeros estudios demostraron que los betabloqueadores disminuyen la ocurrencia de IM y de muerte
despus de la ciruga no cardiaca.19,20
Las guas de 2007 del ACC/AHA5 recomiendan los
betabloqueadores para los pacientes que ya estn tomndolos, para los que estn programados para ciruga
vascular o para los que presentan isquemia en los exmenes preoperatorios (clase I), o bien que en la ciruga
no vascular presentan un riesgo intermedio o alto de sufrir EAC (clase II).
Algunos estudios aleatorizados no recomiendan su
uso y no encuentran efectos benficos con la administracin de betabloqueadores en el perioperatorio. A pesar de esto, las guas de ACC/AHA5 recomiendan que
aunque muchos de los estudios controlados aleatorizados con el tratamiento con betabloqueadores son pequeos, el peso de la evidencia sugiere un beneficio de la
terapia con estos frmacos durante la ciruga no cardiaca en pacientes de alto riesgo. En el estudio POISE
(PeriOperative Ischemia Evaluation), publicado recientemente,21 el metoprolol se asoci con 30% de disminucin de infarto del miocardio no fatal a expensas
de 33% de aumento de mortalidad de todas las causas y
17% de aumento de evento vascular cerebral.
La seleccin de los pacientes a los que se les administran betabloqueadores es tan importante como la forma
de administracin. Los datos recientes sugieren que las
dosis altas y el control estricto de la frecuencia cardiaca
se asocian con una disminucin de la lesin y de la isquemia miocrdica perioperatoria.22
Tambin los betabloqueadores usados para control
de la frecuencia cardiaca pueden obviar la necesidad de
ms exmenes perioperatorios en los pacientes de riesgo intermedio (estudio DECREASE).23 En resumen, el
amplio uso de los betabloqueadores ha disminuido, debido a las publicaciones que no han demostrado beneficio, especialmente en los pacientes de bajo riesgo. La
recomendacin actual es usarlos en los pacientes de alto
riesgo, identificando a estos pacientes mediante el ndice de riesgo cardiaco revisado (IRCR).24 Idealmente
debe existir el tiempo suficiente para administrar la
226
El ABC de la anestesia
Estatinas en el perioperatorio
Las citocinas inflamatorias estn elevadas en el periodo
perioperatorio, lo cual expone a los pacientes a un aumento del riesgo cardiovascular. Las estatinas tienen
propiedades estabilizadoras de la placa de ateroma, as
como efectos antiinflamatorios.27 Por lo tanto, es lgico
que estos mecanismos sean de beneficio para disminuir
los eventos cardiacos perioperatorios. Mucha de la evidencia conque se cuenta viene de estudios prometedores aleatorizados y prospectivos.28,29
La evidencia acumulada hasta el momento sugiere
un efecto protector del uso de las estatinas en el perioperatorio contra las complicaciones cardiacas durante la
ciruga no cardiaca. Hindler y col. efectuaron un metaanlisis para valorar el efecto de las estatinas en el preoperatorio y observaron una reduccin de la mortalidad
de 44%.30 Le Machach y col.31 demostraron que suspender las estatinas en el posoperatorio ms de cuatro das
representa un factor de prediccin independiente de
mionecrosis posoperatoria.
(Captulo 11)
adems de una tendencia a disminuir la mortalidad y el
IM.34 El diltiazem en dosis de 1 a 5 mg/kg/min en infusin disminuye la isquemia sin producir hipotensin y
bradicardia.
Bloqueadores de calcio
En 2003 se public un metaanlisis sobre el uso de bloqueadores de calcio en ciruga no cardiaca; en l se identificaron 11 estudios con 1 007 pacientes y se encontr
que estos frmacos disminuyen significativamente la isquemia miocrdica y la taquicardia supraventricular,
Todas las tcnicas y los agentes anestsicos tienen efectos sobre el sistema cardiovascular en mayor o menor
grado, por lo que es indispensable la eleccin de un monitoreo adecuado para distinguir la isquemia miocrdica. Primero se busca prevenir un episodio isqumico,
optimizando la oferta de oxgeno al miocardio y disminuyendo las demandas. Por otro lado, se busca manejar
adecuadamente el dolor perioperatorio mediante analgsicos va IV, epidural o controlada por el paciente, con
el fin de reducir la respuesta a la activacin de catecolaminas y aumentar la probabilidad de isquemia.
227
Induccin de la anestesia
La administracin de ketamina no est indicada porque
aumenta la frecuencia cardiaca y la presin arterial. La
laringoscopia para la intubacin traqueal debe durar <
15 seg. La lidocana laringotraqueal o intravenosa, el
esmolol y el fentanilo se han usado para prevenir la
taquicardia de la intubacin traqueal.
Mantenimiento de la anestesia
Los pacientes con funcin ventricular izquierda normal
pueden presentar taquicardia e hipertensin en respuesta a la intubacin traqueal y el estmulo quirrgico. La
depresin miocrdica controlada con anestsicos voltiles puede ser til para minimizar la actividad del sistema nervioso simptico. Los anestsicos voltiles pueden
ser tiles y benficos en los pacientes con cardiopata
isqumica porque pueden disminuir los requerimientos
de oxgeno miocrdico y preacondicionar al miocardio
para tolerar eventos isqumicos.
Puede ser que los pacientes con funcin ventricular
disminuida no toleren la depresin miocrdica inducida
por la anestesia. En estos pacientes es mejor usar opiceos o etomidato para la induccin y mantener la anestesia con tcnica balanceada.
228
El ABC de la anestesia
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS
El periodo perioperatorio puede inducir cambios importantes e impredecibles en las respuestas fisiopatolgicas del paciente, entre ellas la isquemia miocrdica.
La evaluacin preoperatoria es una herramienta muy
valiosa para evaluar el riesgo y disminuir las complicaciones que se presentan durante el periodo perioperatorio de la ciruga no cardiaca. Esta evaluacin persigue
en realidad dos objetivos complementarios. Uno consiste en estratificar el riesgo del paciente tomando en
cuenta las posibles complicaciones perioperatorias de la
ciruga a la que se someter y adoptar las medidas adecuadas para reducir dichas complicaciones; el otro objetivo es identificar a los pacientes con factores de riesgo
cardiovasculares o portadores de cardiopatas. Estos pacientes se beneficiaran con la instalacin de un tratamiento adecuado a largo plazo, independientemente de
la estrategia inmediata para la ciruga a desarrollar. Por
ejemplo, los pacientes con una cardiopata resultante de
riesgo medio o elevado requieren supervisin continua
y tratamiento intensivo para reducir ese riesgo, ya que
se conoce la alta incidencia de eventos cardiovasculares
adversos a largo plazo.
Por otra parte, para muchos pacientes, la ciruga representa su primera oportunidad para recibir una valoracin apropiada de su riesgo cardiaco a corto y a largo
plazos. De esta manera, el mdico sirve mejor al paciente cuando, adems de hacerle recomendaciones para
disminuir el riesgo cardiaco perioperatorio inmediato,
determina la necesidad de estratificacin del riesgo posoperatorio subsecuente y la necesidad de intervenciones
dirigidas a modificar los factores de riesgo coronario.
Se requieren estudios prospectivos futuros que determinen el valor de la terapia mdica profilctica de rutina
en comparacin con el valor de pruebas e intervenciones diagnsticas ms extensas.
(Captulo 11)
En este sentido, a pesar de que en los ltimos aos se
ha logrado un avance importante en la evaluacin perioperatoria de la ciruga no cardiaca, se requieren estudios
que identifiquen subgrupos de pacientes en quienes la
revascularizacin coronaria preoperatoria reduzca el
IM y la muerte perioperatoria y a largo plazo. Se desconoce en este momento cul es el mtodo ms efectivo de
revascularizacin coronaria preoperatoria.
Por otra parte, se conoce el beneficio de las pruebas
de valoracin cardiaca preoperatorias, especialmente
en los pacientes con EAC establecida; sin embargo, son
necesarios ms estudios que evalen la relacin costo
beneficio y el valor de varios mtodos de evaluacin
cardiaca para reducir las complicaciones.
Se requiere establecer tambin la utilidad del monitoreo intraoperatorio y posoperatorio del segmento ST
en los pacientes con EAC conocida o en los que se van
a someter a ciruga vascular para detectar isquemia miocrdica durante el perioperatorio.
Adems, este tipo de monitoreo podra ser considerado en los pacientes con factores nicos o mltiples para
desarrollar EAC a quienes se les practicar ciruga no
cardiaca.
En general, tambin se requiere definir de mejor manera la implementacin de las estrategias farmacolgicas de los betabloqueadores y del uso de estatinas y anticoagulantes. Aunque ya se ha estudiado el efecto de los
betabloqueadores en los eventos cardiacos en el perioperatorio mediante ensayos aleatorizados y los estudios
observacionales han demostrado el beneficio de las estatinas, se requiere mayor evidencia, sobre todo en los
pacientes que se sometern a ciruga vascular mayor;
asimismo, an falta evaluar algunos aspectos, como la
relacin costobeneficio de los tratamientos.
Esperamos que en los prximos aos se cuente con
una mayor cantidad de pruebas para afinar an ms las
estrategias de evaluacin y manejo de la isquemia perioperatoria.
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229
230
El ABC de la anestesia
(Captulo 11)
Captulo
12
INTRODUCCIN
La nica razn por la cual se realiza una transfusin sangunea es para restablecer o mantener el transporte de
oxgeno a los tejidos. A pesar de ser una prctica tan comn y que puede salvar vidas, la transfusin sangunea
no est libre de complicaciones, como la transmisin de
enfermedades infecciosas, las reacciones alrgicas y el
dao orgnico agudo, el cual es inesperado y es objeto
de investigacin en la actualidad.1
Dado que no existen guas bien establecidas para las
indicaciones de transfusiones, muchos autores han sugerido el uso de niveles mnimos de hemoglobina; sin
embargo, esto an es controversial.2
La transfusin de sangre data de mediados del siglo
XVII, aunque fue hasta el inicio del siglo XX cuando se
convirti en un pilar del tratamiento mdico.3
DO2 = GC x CaO2
Cuando se respira aire ambiente en condiciones normales el O2 presente en la sangre arterial es transportado
por la hemoglobina, la cual est casi completamente saturada, mientras que otra parte se encuentra disuelta en
el plasma.
La pequea cantidad de oxgeno disuelto en sangre
es directamente proporcional a la presin parcial y puede ser calculado al multiplicar la PO2 por una constante
(k = 0.00301), llamada coeficiente de solubilidad. De
esta forma, en circunstancias normales el CaO2 puede
aproximarse a la porcin unida a hemoglobina (Hb)
mediante la siguiente ecuacin:
En esta ecuacin,
GC = gasto cardiaco en L/min.
% Sat. O2 = saturacin de Hb con O2 en %.
[HB] = concentracin de HB en g/dL.
1.39 = constante de unin de la HB (1.39 mL de O2
se unen a 1 g de HB cuando est completamente
saturada).
231
232
El ABC de la anestesia
(Captulo 12)
O
H 2C
H 3C
Hierro
CH
CH2
Cadena b
CH
Cadena a
Grupo heme
N
Fe(11)
N
D
H 3C
OOC
H2
C
CH2
CH3
CH2
H2
C COO
HN
Glbulo rojo
CH2
N
H
CH
Cadena b
Cadena a
Forma elptica de la
molcula de polipptido
Consumo de oxgeno
Consumo
no dependiente
del transporte
Regin dependiente
del transporte
Metabolismo anaerbico
Deuda de
oxgeno
Punto crtico de
transporte
Consumo basal
Regin independiente
del transporte
Metabolismo aerbico
Transporte de oxgeno
Figura 122. Relacin bifsica entre el transporte y el consumo de oxgeno.
ADAPTACIN A LA ANEMIA
En la anemia disminuye el DO2; sin embargo, la oxigenacin tisular se conserva en niveles por debajo de 10
g/dL. Los cambios adaptativos en la anemia incluyen
desviacin a la derecha de la curva de disociacin de la
Hb y alteraciones hemodinmicas y microcirculatorias.
La desviacin a la derecha de la curva antes mencionada es principalmente el resultado de una sntesis incrementada de 2,3difosfoglicerato (2,3DPG) en los
eritrocitos.5,6 Esta desviacin permite que una mayor
cantidad de oxgeno sea liberado a los tejidos a una PO2
determinada, compensando as la disminuida capacidad
transportadora de O2 por parte de la Hb.
El factor ms determinante de la respuesta cardiovascular a la anemia es el estado del volumen intravascular
del paciente, ms especficamente la precarga ventricular izquierda. El organismo intenta preservar el DO2 a
rganos vitales a travs de un incremento en el GC, as
como un incremento en el tono vascular arterial y venoso mediado por un aumento en el tono simptico.
El sistema reninaangiotensinaaldosterona tambin se estimula para retener agua y sodio. El tono simptico desva el gasto cardiaco del lecho esplcnico, del
sistema musculosqueltico y de la piel hacia las circulaciones cerebral y coronaria.
El aumento en el gasto cardiaco ha sido el cambio
compensador ms estudiado en la anemia normovolmica. De hecho, existe una relacin inversa entre los niveles de hemoglobina (o hematcrito: Hct) y el gasto
233
EFICACIA DE LA TRANSFUSIN
SANGUNEA
Varios estudios11 han confirmado que alcanzar los niveles supranormales de transporte y consumo de oxgeno (como lo sugirieron Shoemaker y col.)12 no mejora
el pronstico ni la sobrevida en los pacientes crticos,
sino que puede empeorarla.
La lgica de transfundir clulas rojas a un paciente en
un intento por mejorar el DO2 y la oxigenacin tisular
no siempre es vlida.
Las clulas rojas almacenadas tienen una P50 baja
(presin parcial de O2 en la que la Hb est saturada a
50%), que incrementa la afinidad de la Hb por el oxgeno, por lo que reduce la liberacin hacia los tejidos (desviacin a la izquierda de la curva de disociacin de oxihemoglobina). La sangre almacenada con CPDA
(citrato, fosfato, dextrosa y adenina) es rpidamente depletada de 2,3DPG y ATP (adenosntrifosfato), lo
cual resulta en una inadecuada capacidad de transporte
de oxgeno por parte de las clulas rojas.
Los estudios que indican que las transfusiones sanguneas incrementan el consumo de oxgeno tisular
(VO2) y mejoran la circulacin han dado resultados
contradictorios. Los estudios clnicos no han demostrado en forma contundente que la transfusin de clulas
rojas incremente la utilizacin de O2 por parte de los tejidos, sea a nivel de todo el organismo o a nivel orgnico. Conrad y col.13 encontraron que a pesar de un incremento del transporte de oxgeno con la transfusin
sangunea en pacientes con choque sptico, no hubo un
aumento del VO2 o una disminucin del lactato. Sin embargo, el incremento en el DO2 con dobutamina (al contrario de la transfusin sangunea) es ms efectivo para
revertir la acidosis a nivel de la mucosa gstrica; asimismo, en otros estudios con este frmaco se ha visto
una mejora en la circulacin esplcnica en los pacientes
graves.14,15
234
El ABC de la anestesia
CUNTA HEMOGLOBINA
ES SUFICIENTE?
Hay varios estudios que demuestran que existe tolerancia a los niveles bajos de Hb/Hto, como el realizado por
Weiskopf,19 que incluy niveles de Hb de 5 g/dL en pacientes quirrgicos sanos, en los que no se demostr una
disminucin en el transporte de oxgeno asociado con
anemia aguda. Rawstron20 compar pacientes quirrgicos con niveles < 10 o > 10 g/dL de Hb preoperatoria y
no encontr diferencias en las complicaciones posoperatorias.
Kitchens y col.21 resumieron su experiencia con pacientes testigos de Jehov sometidos a ciruga; observaron que la mortalidad atribuible a anemia fue de 1.4%
en una serie de 1 404 pacientes y que 90% de esas muertes ocurrieron en pacientes sometidos a ciruga cardiaca.
Hasta ahora parece que los niveles de Hb/Hto por debajo del rango mgico de 10/30 son bien tolerados por
los pacientes sanos; sin embargo, qu pasa con los pacientes crticos?
La mejor evidencia al respecto se desprende del estudio de Hebert y col.,22 en el cual compararon una estrategia permisiva o liberal de transfusin (Hb de 10 a 12
(Captulo 12)
g/dL) contra una estrategia restrictiva (Hb de 7 a 9
g/dL). Concluyeron que los pacientes en el grupo liberal recibieron mayor nmero de transfusiones sanguneas. La mortalidad intrahospitalaria global fue significativamente ms baja en el grupo restrictivo, aunque
la mortalidad a 30 das no fue significativamente diferente. Los pacientes menos graves o ms jvenes tuvieron una menor mortalidad en el grupo restrictivo. Por lo
tanto, en algunos pacientes la estrategia restrictiva es
equivalente, o posiblemente superior, a la estrategia liberal.
Por otro lado, se ha sugerido que los pacientes con
enfermedad cardiovascular pueden tener mayor riesgo
de morbimortalidad cuando estn anmicos.
Carson y col.23 demostraron en una serie de 1 958 pacientes testigos de Jehov con ciruga no cardiaca que
tanto un hematcrito preoperatorio bajo como un sangrado transoperatorio significativo aumentaron el riesgo de morbimortalidad. El efecto fue significativamente ms pronunciado en los pacientes con enfermedad
cardiovascular.
Otros autores, como Nelson y col.,24 demostraron
que los pacientes para ciruga de bypass arterial con Hto
< 28% tuvieron ms riesgo de isquemia miocrdica y
morbilidad cardiaca. Se ha sugerido que en los pacientes con funcin ventricular alterada la falta de incremento en el GC se puede compensar con el aumento en
el CaO2 por las transfusiones, aumentando as el DO2.
Estos autores han sugerido niveles de Hb de 10 a 12 g/dL.
En conclusin, se puede decir que la mayora de los
pacientes pueden tolerar adecuadamente niveles de Hb
entre 7 y 9 g/dL. Los pacientes con enfermedad cardiovascular pueden requerir niveles ms elevados, aunque
hacen falta ms datos y estudios al respecto. El uso rutinario de transfusiones de clulas rojas sin una indicacin precisa se asocia con un riesgo elevado y, en el mejor de los casos, con una utilidad limitada.
RIESGOS ASOCIADOS
CON LA TRANSFUSIN
Infecciosos
Existen varios agentes o enfermedades potencialmente
transmisibles que incluyen varios tipos de virus: hepatitis A, B, C, D y E; virus linfotrficos de clulas T tipos
1/350 000
1/2 000 000
1/2 000 000
1/2 900 000
1/30 000
1/2 000
1 y 2, virus del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) tipos 1 y 2; citomegalovirus; virus de EpsteinBarr; parvovirus B19; virus GBVC (tambin llamado virus de la hepatitis G); virus SEN; priones
(enfermedad de CreutzfeldtJacob y una variante de sta);
bacteria Borrelia burgdorferi de la enfermedad de Lyme;
bacterias contaminantes; parsitos (malaria, enfermedad
de Chagas y babesiosis); y sfilis (cuadro 121).25
En general la frecuencia de infeccin viral ha disminuido significativamente en las dos ltimas dcadas. El
advenimiento de la prueba de cido nucleico (PAN) para
SIDA y hepatitis C ha ayudado a disminuir la frecuencia
de transmisin de estos padecimientos a niveles bajos. El
virus de la hepatitis B contina siendo de alto riesgo, con
una frecuencia de transmisin estimada de un caso por
cada 350 000 transfusiones. El problema estriba en la
posibilidad estadstica de que el donador se encuentre en
periodo de ventana al momento de la donacin.
No infecciosos
235
Frecuencia
236
El ABC de la anestesia
(Captulo 12)
d. Inmunomodulacin: se ha asociado una alteracin del sistema inmunitario con las transfusiones alognicas, derivada de observaciones de
menor rechazo a rganos en pacientes trasplantados.28 Se reduce la funcin del sistema inmunitario con varias consecuencias, como mayor
mortalidad, mayor frecuencia de recurrencia de
cncer, mayor riesgo de infecciones y una progresin ms rpida del SIDA.29
LEUCORREDUCCIN
OTRAS
ALTERNATIVAS DE LA
TRANSFUSIN AUTLOGA
Surgen como una consecuencia de los problemas asociados con la transfusin alognica que, como se men-
237
Eritropoyetina
Se ha demostrado el beneficio de la terapia con esta hormona para aumentar el hematcrito de los pacientes,
incluso en conjunto con DAP.31 Sin embargo, su uso es
limitado, debido al elevado costo que tiene y a la necesidad de administraciones semanales, durante tres semanas, con dos aplicaciones en la ltima semana previa a
la ciruga. La administracin en pacientes anmicos ha
demostrado que disminuye la transfusin alognica.32
Tambin ha demostrado su aceptacin y efectividad en
los pacientes que son testigos de Jehov.
Basadas en hemoglobina
Se trata de sustancias acarreadoras de oxgeno que utilizan hemoglobina purificada humana, animal o recombinante en una preparacin libre de clulas. Son lquidos que se pueden infundir por va venosa, que tienen
una vida media larga y no necesitan refrigerarse, as
como tampoco la determinacin del tipo ni cruzarse.
Pueden ser ideales en los pacientes con choque hemorrgico, cuando no se dispone de sangre. A pesar de muchos
esfuerzos en el desarrollo de estos compuestos actual-
238
El ABC de la anestesia
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Tcnicas anestsicas
en el ahorro hemtico
Posicin del paciente
Debido a que la ciruga de columna se realiza en posicin de decbito prono, la colocacin de soportes debajo de la pelvis y los hombros evita que exista presin
abdominal y, por ende, en la vena cava, reduciendo de
esta manera el flujo a travs de plexos venosos colaterales a nivel vertebral, conocidos como plexos de Batson.34 Para minimizar la presin abdominal tambin se
ha sugerido el uso de relajacin neuromuscular, adems
(Captulo 12)
de tratar de que el sitio de ciruga quede en un nivel
superior al del corazn del paciente, para favorecer as
el retorno venoso; con esto ltimo se debe considerar el
riesgo de embolia area.
Ventilacin
Existen pruebas de que la elevacin de la presin intratorcica durante la ventilacin mecnica incrementa la
presin vascular perifrica en forma suficiente como
para aumentar el sangrado en el sitio operatorio.35
Tcnicas farmacolgicas
Hipotensin controlada y anestesia regional
Las pruebas actuales han establecido que la reduccin
del gasto cardiaco no se asocia con una reduccin de la
hemorragia transoperatoria. Otros mecanismos proponen la reduccin de las presiones arterial y venosa. Se
ha encontrado que la prdida hemtica transoperatoria
est ligada a la presin sistlica.36 La relacin que tiene
la presin arterial media con la prdida hemtica no est
totalmente clara, debido a que esta relacin no es siempre consistente.
La prdida hemtica durante la hipotensin controlada es dependiente, por lo menos en parte, de la presin
venosa. En un estudio que compar el nitroprusiato de
sodio (NTPS) con la nitroglicerina (NTG), en el que las
presiones sistlicas se llevaron a rango similar, se observ que en el grupo con nitroglicerina hubo una mayor
disminucin de la presin venosa central y existi tambin menor sangrado transoperatorio, a pesar de una
mayor presin arterial media y diastlica, que en el grupo con NTPS.37
Modig y col. demostraron que la hemorragia transoperatoria y posoperatoria era menor durante la anestesia
epidural en comparacin con la anestesia general.35,38
Los beneficios del ahorro hemtico en artroplastia
total de cadera observados durante la hipotensin controlada son tambin aparentes con el uso de anestesia
epidural. En el estudio hecho por Rosberg y col.39 la
menor prdida sangunea transoperatoria ocurri en el
grupo de pacientes que recibieron anestesia general con
hipotensin controlada, seguido del grupo que recibi
anestesia epidural. Incluso existen pruebas de que si se
contina con analgesia epidural en el posoperatorio, se
reduce an ms el sangrado.
En la ciruga de columna, en la que la hipotensin
controlada es efectiva para reducir la prdida hemtica,
se han observado beneficios tambin con el empleo de
anestesia epidural.
239
tuales, aunque las bacterias continan siendo una amenaza, por lo que se puede utilizar un filtro de reduccin
de leucocitos, el cual ha mostrado que reduce este riesgo.
La coagulopata dilucional es un riesgo, sobre todo
con la transfusin de grandes volmenes de recuperacin transoperatoria de sangre (RTS), debido a que todos los factores de coagulacin y casi todas las plaquetas son eliminados con el lavado.
Se debe tomar en cuenta que la recuperacin de clulas rojas del campo operatorio es de alrededor de 50%.
Recuperacin posoperatoria de sangre
Se ha utilizado la infusin de sangre obtenida de los drenajes mediastinales o de heridas quirrgicas despus de
artroplastias de cadera o de rodilla. No se realiza un lavado ni centrifugacin del lquido obtenido. Se ha sugerido la posibilidad de complicaciones al infundir sustancias presentes en dicha sangre; sin embargo, los reportes
de complicaciones son ocasionales.
HEMODILUCIN
NORMOVOLMICA AGUDA
240
El ABC de la anestesia
(Captulo 12)
vaya primero y al final la que contiene el mayor nmero
de clulas rojas, factores y plaquetas.
La principal finalidad de la HNA es reducir la transfusin homloga en los pacientes quirrgicos. La transfusin perioperatoria de clulas rojas y otros productos
ha sido posible mediante hemodilucin.
Las contraindicaciones para la HNA incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mtodos conjuntos
La HNA es equiparable a la donacin autloga preoperatoria (DAP) en cuanto a la reduccin de la transfusin
homloga. Sin embargo, al asociar ambos mtodos se
ha observado que la HNA result en una menor cantidad
de pacientes que requeran unidades predonadas. El
mayor beneficio de la HNA se observ cuando la DAP
no era posible. Adems, la HNA puede ser superior a la
DAP, debido al mayor costo de esta ltima. La combinacin de ambas tcnicas puede reducir an ms la transfusin homloga, pero incrementa los costos y el desperdicio de unidades no transfundidas.46
La hipotensin controlada se ha relacionado con la
HNA, lo cual reduce los requerimientos de transfusin.
La hipotermia leve reduce la temperatura corporal
entre 2 y 3 _C, por lo que el consumo de oxgeno disminuye entre 12 y 20%, lo cual puede tener un efecto benfico cuando se produce hemodilucin extrema por sangrado quirrgico masivo.
HIPOTERMIA Y HEMORRAGIA
241
Cuadro 123.
Temperatura
25 _C
27 _C
29 _C
31 _C
33 _C
35 _C
37 _C
II
VII
VIII
IX
XI
XII
5
7
10
17
24
82
100
3
5
8
22
50
75
100
5
7
12
34
60
82
100
0
0
3
16
59
79
100
0
0
3
7
32
66
100
4
6
10
20
44
81
100
2
2
4
16
60
85
100
1
1
1
10
17
65
100
CONCLUSIONES
La transfusin de sangre continua, aun en la actualidad,
presenta un riesgo de morbimortalidad para los pacientes, a pesar de pruebas de escrutinio ms avanzadas. El
empleo de mtodos alternativos a la transfusin homloga contina siendo una opcin para tratar a los pacientes quirrgicos con sangrado. Incluso los criterios de
transfusin en cuanto a los lmites de Hb/Hto han cambiado con el tiempo, debido a que los estudios demuestran que los pacientes toleran niveles menores del nivel
mgico 10/30.
Esto se debe a un mejor entendimiento de los mecanismos de adaptacin a la anemia y a estudios que demuestran esta tolerancia, sobre todo los derivados de la
hemodilucin.
Existen diversas alternativas que, empleadas solas o
en conjunto, pueden disminuir la necesidad de transfusin homloga, en tanto continan los estudios en el
campo de los sustitutos de sangre.
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242
El ABC de la anestesia
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Captulo
13
Seleccin de literatura
cientfica en anestesia
Armando Torres Gmez, Sandra Raya Santoyo
Slo aquellos que se arriesgan a ir demasiado lejos pueden descubrir qu tan lejos se puede llegar.
Thomas Sterns Eliot
INTRODUCCIN
BSQUEDA DE LA BIBLIOGRAFA
244
El ABC de la anestesia
(Captulo 13)
No. de artculos
Anesthesiology
Inhalational Anesthesia
Inhalational Anesthesia Complications
86 938
1 465
246
Fuente: http://pubmed.gov.
rial disponible. La literatura biomdica sufre una expansin de 5 a 6% al ao, lo que significa que tras 10
aos de haberse graduado como mdico habr aumentado 10 veces. Tan slo Pubmed (octubre de 2009) reporta
ms de 19 millones de citas bibliogrficas de artculos
en el rea biomdica; en una bsqueda realizada en el
rea de anestesiologa se encuentra el nmero de artculos que se muestran en el cuadro 131.
De todos los artculos publicados en las posibles revistas que puedan ser de nuestro inters, cuntos podremos leer?, y de estos artculos, cules vale la pena
leer? Para resolver este problema hay que aprender y
aplicar tcnicas de seleccin de la literatura biomdica
que permitan ahorrar tiempo, pero sobre todo que permitan encontrar informacin de la mejor calidad.6,7
Una cuidadosa seleccin del artculo nos llevar a rechazar la mayora de los que revisemos. Lo primero que
se debe saber es que un buen nmero de artculos han
sido escritos por razones distintas al verdadero inters
de hacer avanzar la ciencia mdica, otro buen nmero
estn mal diseados, una proporcin importante carece
de mtodos vlidos para el anlisis de sus datos, etc.8
Sabiendo esto a priori no se experimentar ese sentimiento de culpa al terminar rechazando la mayora de
los artculos mdicos. Lo siguiente que se debe hacer es
conocer e implementar las estrategias de seleccin y
lectura que se explican ms adelante.
En los buscadores electrnicos se puede introducir
una palabra o ms. Cuanto ms especficos sean los trminos, ms limitados sern los resultados.9 Para una
bsqueda ms refinada se pueden emplear marcadores
booleanos, como AND (adems), OR (en lugar de) y NOT
(excepto), los cuales se deben escribir con letra mayscula,10 por ejemplo, anesthesia AND complications,
con lo cual se har una bsqueda de los dos trminos;
allergic reactions NOT dermatology, que va a buscar todos los artculos relacionados con reacciones alrgicas,
exceptuando las del rea dermatolgica. Existen tambin clasificadores de campo, los cuales van despus de
la frase empleada en la bsqueda y deben escribirse entre corchetes.10 Los ms usados son:
S [au] o [author] = autor; por ejemplo, Borghi A [au].
1
2
3
4
5
Ttulo de la
revista
Nmero
de citas
Factor de
impacto
Pain
Anesthesiology
Eur J Pain
Brit J Anaesth
Clin J Pain
24 891
20 294
2 312
10 164
3 384
6.030
5.124
3.800
2.920
2.889
S [ti] o [title] = ttulo; por ejemplo: What anesthesiologists should know about paracetamol [ti].
Usualmente se lee un artculo para incorporar ese conocimiento en la prctica. Esto puede acarrear un riesgo si
no se sabe cmo seleccionar e interpretar lo que se lee.11
Todo esto es vlido no slo para los artculos escritos,
sino tambin para las presentaciones en congresos mdicos.
El factor de impacto de una revista cientfica es una
forma de evaluar cuantitativamente el valor y la relevancia para la comunidad acadmica a la que se dirige
una revista.12 En el campo de la anestesiologa las cinco
revistas mdicas con mayor factor de impacto en 2008
se muestran en el cuadro 132.
Cmo seleccionar
un artculo cientfico?
Existen manuales11 y textos13 que ofrecen diferentes
mtodos. En este captulo vamos a sintetizar y resumir
algunas recomendaciones para seleccionar adecuadamente un artculo.
NIVELES DE EVIDENCIA
Cuando se busca informacin sobre un tema se debe seleccionar el artculo con el mayor nivel de evidencia disponible.
Cuando se encuentra informacin contradictoria en
estudios primarios de alta evidencia (ensayos clnicos
controlados) lo mejor es buscar o esperar a que se cuente
con la publicacin de un metaanlisis.14
El nivel de evidencia es una clasificacin por jerarquas de los trabajos cientficos de acuerdo con el diseo
y la metodologa del estudio.15 Existen muchas clasifi-
245
Fuerza de la
evidencia
Adecuada
II
Adecuada
III
Buena a regular
IV
Buena a regular
Regular
VI
Regular
VII
Regular
VIII
Pobre
IX
Pobre
Tipo de diseo
Metaanlisis de ECA
METAANLISIS
246
El ABC de la anestesia
SELECCIN DE UN
ARTCULO CIENTFICO
(Captulo 13)
a mis pacientes. O pudiera ser que, por el contrario, el estudio se realiz en un centro de atencin
primaria y mis pacientes son multioperados, multitratados, etc. Otro punto a considerar son los recursos con los que cuenta el equipo que desarroll
la investigacin y compararlos con los recursos
con los que cuenta el propio sitio de trabajo.
Tras haber ledo el ttulo y el resumen debemos identificar la pregunta que gener esta investigacin. Esta pregunta, conocida como pregunta de investigacin, es
el origen de todo artculo cientfico sin excepcin y debe
ser el hilo conductor para el investigador a lo largo del
diseo, la investigacin y la redaccin del manuscrito.
De modo que esta pregunta se debe exponer de manera
clara desde el ttulo y se debe observar una continuidad
a lo largo del artculo en cuanto a los objetivos y la hiptesis. El investigador debe explicar en la seccin de
materiales y mtodos cmo dise el estudio para responder a esa pregunta.19 En los resultados se debe contestar la pregunta de investigacin primaria (y no otras
preguntas).
Una vez que el artculo aprob la primera evaluacin se debe identificar muy bien nuestro inters clnico
(y el tema del artculo). Esto se encuentra en la seccin
que muchas veces dejamos pasar sin leer: los materiales
y los mtodos.
Esta seccin es probablemente la ms importante de
un artculo.20 De nada sirve una seccin de resultados
donde se indique que un tratamiento x es superior a
otro tratamiento y con un RR (riesgo relativo) de 12
(es decir, el tratamiento x es 11 veces mejor o 1 100%
mejor que el y), con una p < 0.0001 si la metodologa
no fue la adecuada.
Aqu se discutir ms acerca de la metodologa y el
diseo de los estudios. Para seguir con el orden presentado para la seleccin de un artculo se presentan estas
cuatro grandes opciones:
a. Artculos que hablan de una prueba diagnstica
(que puede tambin ser una escala, una clasificacin, etc.).
b. Artculos que tratan de la evolucin y pronstico
de alguna patologa.
c. Artculos acerca de la etiologa (no slo de una enfermedad, sino de una complicacin, como puede
ser el aflojamiento asptico de una prtesis de cadera).
d. Artculos que evalan el tratamiento. En muchos
casos el tratamiento es la razn para leer un artculo mdico. Saber si una nueva prtesis tiene una
mayor sobrevida que otra, conocer si un tipo de
profilaxis antimicrobiana es superior a otra, etc.
Para cada caso (diagnstico, pronstico, etiologa y tratamiento) en estudios de ensayos clnicos controlados
se deben evaluar varios puntos. A continuacin se presenta la pregunta ms importante que se debe hacer ante
cada una de las situaciones.13
a. Diagnstico. Se hizo una comparacin independiente y a ciegas con el estndar ideal de diagnstico? Una prueba diagnstica nueva se debe comparar con la regla de oro (gold standard); esta
comparacin debe ser ciega, es decir, no se debe
conocer el resultado de la prueba ideal al aplicar
la nueva prueba, por ejemplo, una nueva escala
para la evaluacin de pacientes con afeccin cardiaca. Se deben hacer evaluaciones concurrentes
con el estndar; una vez que se cuente con los resultados de ambas pruebas se harn las comparaciones y las inferencias estadsticas necesarias.
b. Evolucin y pronstico. Se cre una cohorte de
inicio? Una cohorte consiste en un grupo de sujetos con una caracterstica comn, que no necesariamente deben estar enfermos. Para los estudios
de evolucin y pronstico es necesario que se incluyan pacientes en las etapas iniciales de la enfermedad. Resulta obvio suponer el gran sesgo que
tendra un estudio para conocer la evolucin de la
diabetes si se incluyen pacientes que ya presentan
nefropata y retinopata; en este caso se deberan
incluir pacientes con un inicio reciente de la enfermedad para poder conocer su verdadera evolucin.
c. Etiologa. Los mtodos para demostrar asociacin fueron fuertes? Este punto se relaciona muy
de cerca con los niveles de evidencia. Resulta obvio que por motivos ticos no se pueden hacer ensayos clnicos que sometan a un grupo de pacientes a un factor (como puede ser la inoculacin de
una bacteria) para conocer si l constituye la etiologa de cierta enfermedad. El siguiente mejor diseo de estudio sera un estudio de cohorte, que
consiste en agrupar pacientes que tengan en comn la exposicin a determinado agente, compararlos con pacientes sin la exposicin y darles seguimiento a travs del tiempo.
d. Tratamiento. La asignacin de los pacientes a
los grupos de tratamiento (o placebo) fue verdadera y correctamente aleatorizada? La asignacin no
aleatoria a grupos de tratamiento resulta en ses-
247
248
El ABC de la anestesia
(Captulo 13)
Suponiendo que por la maana trabajamos en un servicio de rodilla en una institucin y que conocemos que
la prevalencia de lesiones de menisco medial es de 28%,
y por la tarde damos consulta privada y sabemos que la
prevalencia de lesiones de menisco medial es de 4%, entonces podemos calcular los valores predictivos positivo y negativo para cada una de nuestras prcticas:
VPP (institucin): 4.2%
VPP (privada): 36.4%
249
ASPECTOS BIOTICOS
250
El ABC de la anestesia
(Captulo 13)
REFERENCIAS
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Captulo
14
El mundo entero se aparta cuando ve pasar a un hombre que sabe a dnde va.
Antoine de SaintExupry
BIOESTADSTICA DESCRIPTIVA
E INFERENCIAL
252
El ABC de la anestesia
(Captulo 14)
Mujer
Hombre
Total
Nmero de
Pacientes
Edad (aos)
Peso (kg)
(%)
Media " SD
Rango
Media " SD
Rango
33 (68.75)
15 (31.25)
48
33
45
50
65.0 ("11.1)
96.1 ("26.1)
74.7 ("23.4)
40
106
130
Horas
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Horas
Grupo A
253
Grupo B
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Media en horas
trabajadas por
mdico
Grupo A
Grupo B
Figura 141. Comparacin entre la misma informacin presentada de una manera diferente.
254
El ABC de la anestesia
(Captulo 14)
Divisin del conjunto en
dos partes iguales
1
El nmero 1 se repite 2 veces
1
2
3
4
5
5
El nmero 5 se repite 4 veces
5
5
8
9
El nmero 9 se repite 2 veces
9
Para este ejemplo la moda es el elemento
que ms se repite, en este caso la moda
es el 5
Figura 143. Ejemplo de moda.
cin en partes porcentuales, es decir, dividen el conjunto de la muestra en 100 partes iguales (centiles), en
10 partes iguales (deciles) o en 25 partes iguales (cuartiles); esto es til cuando se desea conocer el porcentaje
de la muestra que posee cierto valor, por ejemplo, en un
estudio donde se analizan los niveles de colesterol en el
paciente, al dividir la muestra en centiles se podra determinar que 90% de la poblacin tiene una cantidad X
de colesterol.
Como se mencion, las medidas de dispersin describen cun cerca se encuentran los datos de las medidas
de tendencia central, es decir, indican si los valores de
la variable estn muy dispersos o se concentran alrededor de la medida de centralizacin. Entre las medidas de
dispersin se encuentran el rango, la desviacin media,
la varianza y la desviacin estndar.
El rango se define como la diferencia entre el valor
ms alto y el ms bajo que tome la variable. Es una medida muy sencilla de calcular; sin embargo, no tiene muchos usos. Tomando en cuenta que el rango es siempre
un solo nmero, por ejemplo, si se tiene una variable
cuyo valor ms alto es 85 y el valor ms bajo es 4, el rango ser de 81 (85 4 = 81). La desventaja del rango es
que un solo valor extremo puede modificar radicalmente el resultado; a pesar de ello, es til cuando se tiene de
nuevo un grupo de cinco pacientes con edades de {4, 6,
3, 7, 85} aos, pues se sabe que su media es de 21 aos,
pero al conocer que el rango es de 81 se puede tener una
idea clara de que a pesar de tener una media de 21 existen
valores extremos en el grupo que modifican el rango.
La desviacin estndar es una medida de resumen
que indica la dispersin de los valores de una muestra.
Una desviacin estndar agrupa 68.27% de los valores
de esa muestra y 1.96 desviaciones estndar agrupan
95% de la muestra. Por ejemplo, si se sabe que los niveles de hemoglobina de una muestra de pacientes es de
14.0 " 2.0 g/dL, se sabe que esto implica que 68.27%
de los sujetos de esa muestra tendrn entre 12.0 y 16.0
g/dL y que 95% tendrn entre 10.08 y 17.92 g/dL.
En cuanto a la estadstica inferencial, es la encargada
de realizar pruebas de hiptesis (es decir, de dar los
255
Valor de RR
RR > 1
RR = 1
RR < 1
Descripcin
Factor de riesgo
Factor nulo. La exposicin no tiene ningn efecto sobre el paciente
Factor de proteccin
Expuestos
No expuestos
Total
Hipotensin
No
hipotensin
Total
20
40
60
180
160
340
200
200
400
256
El ABC de la anestesia
de 95%. Otra manera de interpretar el intervalo de confianza es que, si se repitiera el mismo estudio 100 veces,
en 95 de ellos el RR estar en algn punto dentro de ese
intervalo.5
El intervalo de confianza se puede aplicar tambin a
proporciones, medias, etc. Su interpretacin es la misma. En un artculo mdico el valor del RR (o del RM)
va seguido de su intervalo de confianza y del valor p;
ste ltimo indica si ese RR es estadsticamente significativo, es decir, qu porcentaje de ese valor pudo ha-
(Captulo 14)
berse debido al azar, recordando que si el azar contribuy en menos de 5% de la magnitud de ese RR (p <
0.05) se puede considerar que estadsticamente hay significancia.
Existen muchas otras pruebas estadsticas, muchas
otras medidas y valores que son presentados en los estudios cientficos, por lo que se cree que conocer las bases
es un buen comienzo no slo para mejorar la capacidad
de anlisis e interpretacin de la mayora de los estudios, sino para conocer ms acerca de este tema.
REFERENCIAS
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teach EBM. 2 ed. Nueva York, Churchill Livingstone, 2000.
Captulo
15
Hipotermia perioperatoria
Jaime Pablo Ortega Garca, Pastor Luna Ortiz, Mario A. Quintero Garca, Elisa Rionda,
Alejandro V. Jimnez Casillas, Gabriela Cardona
INTRODUCCIN
del fro viajan en las fibras A delta, mientras que las seales de los receptores para el calor lo hacen por las
fibras C.
El impulso trmico est integrado despus en diferentes niveles de la mdula espinal y el sistema nervioso
central hasta arribar al hipotlamo, que es el centro termorregulador primario en los mamferos.2
La superficie de la piel, la cavidad abdominal, los tejidos torcicos, la mdula espinal, el hipotlamo y otras
partes del cerebro contribuyen cerca de 20% al impulso
involucrado en el control termorregulador autnomo.3,4
En contraste, las respuestas de conducta dependen ms
de la temperatura corporal.5
Cada respuesta termorreguladora puede ser caracterizada por un umbral, una entrada y una mxima intensidad de respuesta. El umbral es la temperatura central
que dispara la defensa termorreguladora (a una temperatura de la piel dada). El umbral es anlogo al marcador
de temperatura de un termostato casero. La ganancia
(gain) determina la magnitud de la respuesta a la cual la
intensidad de sta aumenta, con una subsecuente desviacin de la temperatura central del activador del umbral. En un sistema de calefaccin casero la ganancia es
el control que incrementa el impulso de calor cuando la
temperatura ambiental declina progresivamente, disminuyendo por debajo de lo marcado por el termostato.5
Para continuar la analoga, la intensidad mxima de
respuesta del sistema de calefaccin casero es el mayor
impulso de calor del que es capaz el aparato. Las variaciones de aproximadamente 1 _C con el ciclo circadiano y de aproximadamente 0.5 _C con el ciclo menstrual
estn contempladas en la temperatura humana central
de 37 _C.6
Los mamferos necesitan mantener constante la temperatura interna, pues si la temperatura interna se desva
sustancialmente de la normalidad, las funciones metablicas corren el riego de deteriorarse.
El sistema termorregulador humano normalmente
mantiene la temperatura central cercana a los 37 _C. La
hipotermia perioperatoria es comn debido a varios factores, como la edad, el tipo ambiental, las condiciones
del paciente, la ciruga y los anestsicos, dando lugar a
complicaciones, como coagulopatas, alteraciones cardiacas, problemas de cicatrizacin e infecciones quirrgicas, entre otras.
TERMORREGULACIN NORMAL
IMPULSO AFERENTE
Y CONTROL CENTRAL
Los receptores para el fro y el calor estn ampliamente
distribuidos en el cuerpo; las seales de los receptores
257
258
El ABC de la anestesia
El umbral de respuesta al calor (sudoracin y vasodilatacin activa) normalmente excede al indicador para
la primera defensa contra el fro (vasoconstriccin) por
slo 0.2 _C. Las temperaturas centrales entre las primeras respuestas al calor y al fro entran por definicin en
el rango del interindicador. Las temperaturas dentro de
este rango no activan respuestas termorreguladoras. El
sistema termorregulador normalmente mantiene la respuesta central dentro de un rango de 0.2 _C y asume un
valor objetivo.6
La precisin del control termorregulatorio es similar en
el hombre y en la mujer,6 y disminuye en los ancianos.7
RESPUESTA EFERENTE
(Captulo 15)
El dimetro de los cortocircuitos abiertos es de aproximadamente 100 mm, por lo que pueden llevar 10 000
veces ms sangre que un capilar con una longitud equivalente (dimetro normal, 10 mm).11
La termognesis sin temblor es una importante defensa termorreguladora en los nios,12 pero contribuye
poco a la termorregulacin en los adultos.13
La termognesis sin temblor es mediada por receptores adrenrgicos beta 3 sobre las terminaciones nerviosas en regiones grasas.14
La coloracin caf macroscpica de este tejido adiposo especializado resulta de la enorme densidad de las
mitocondrias. La grasa caf est equipada con una protena nica no acoplada, que facilita la transformacin
directa de sustrato a calor.15
El temblor es una actividad muscular involuntaria
que incrementa la taza metablica dos o tres veces el
valor normal.16
El hipotlamo es el centro control termorregulador
primario en los mamferos. La superficie de la piel, los
tejidos torcicos y abdominales profundos, la mdula
espinal y las porciones no hipotalmicas del cerebro
contribuyen cada una con cerca de 20% del impulso que
es integrado por el hipotlamo en el control de las defensas termorreguladoras autnomas (este impulso se muestra entrando al hipotlamo a la izquierda de la figura
151). La temperatura del hipotlamo por s misma
tambin contribuye con cerca de 20% de la informacin
usada en el control termorregulador.17
En el hipotlamo la temperatura corporal integrada
es comparada con el umbral de las temperaturas que disparan las respuestas termorreguladores especficas. Los
valores mayores que el del umbral para las respuestas al
calor (p. ej., sudoracin) o menores que el umbral para
las respuestas al fro (vasoconstriccin y temblor) ini-
Hipotlamo anterior
Sudoracin
Piel
Tejidos
profundos
Mdula
espinal
Cerebro no
hipotalmico
37 _C
Vasodilatacin
Vasoconstriccin
36 _C
Termognesis
sin temblor
Temblores
35 _C
Hipotermia perioperatoria
cian la defensa apropiada. Los valores entre los umbrales para la sudoracin y la vasoconstriccin se unen en
un rango interumbral que no activan ninguna defensa
termorreguladora. El rango interumbral es normalmente slo de 0.2 _C, porque las defensas termorreguladores
son casi siempre efectivas y las temperaturas corporales
humanas rara vez desvan ms de unos cuantos decimos
de grado del valor manejado por el hipotlamo.17
PRODUCCIN Y DISTRIBUCIN
DE CALOR
Produccin de calor
Los tejidos corporales producen calor en proporcin
con sus tasas metablicas. La primera ley de termodinmica especifica que la generacin de energa por una
reaccin qumica es determinada solamente por el sustrato y los productos de la reaccin. Casi toda esta energa en algn momento es convertida en calor. El sustrato
ms importante para el metabolismo humano son la glucosa, las protenas y la grasa. Los productos ms importantes del metabolismo aerobio son generalmente el
bixido de carbono y el agua.17,18
La combustin de glucosa y protenas produce 4.1
kcal/kg mientras que la grasa libera 9.3 kcal/kg.
El cerebro y los rganos ms importantes del tronco
son los rganos metablicamente ms activos y generan
ms calor que los msculos en reposo.1921
En contraste, la produccin de calor por parte del
msculo esqueltico puede exceder la tasa metablica
basal por un factor de 10. El metabolismo es casi siempre la nica fuente interna de calor, aunque en ocasiones
lo son las bebidas calientes, la radiacin de microondas
o los gradientes de resonancia magntica.22
El cuerpo humano puede ser descrito burdamente en
un compartimento trmico central y uno perifrico. El
central est constituido por tejidos bien perfundidos en
los cuales la temperatura permanece relativamente uniforme; la distribucin de calor es rpida. Como resulta-
259
do, las temperaturas en varios sitios dentro del compartimento central rara vez difieren en dcimas de grado
centgrado. Fsicamente, el compartimento central consiste del tronco y la cabeza; de hecho, la piel y muchos
tejidos perifricos del tronco y de la cabeza no forman
parte de ste. El compartimento central comprende entre
50 y 60% de la masa corporal. Los tejidos en los cuales
la temperatura no es homognea y vara con el tiempo
se denomina compartimento trmico perifrico.23,24
Dicho compartimento consiste en brazos y piernas.
La temperatura del compartimento perifrico usualmente es menor de 2 a 4 _C con respecto al central en
medioambientes moderados. Sin embargo, esta diferencia puede llegar a ser menor durante extremos trmicos
o circunstancias fisiolgicas. La disminucin de los
gradientes de temperatura central a perifrica resulta
cuando el medioambiente es caliente o cuando la vasodilatacin termorreguladora facilita el flujo de calor
metablico a la periferia. Por el contrario, la vasoconstriccin retiene el calor metablico en el centro, incrementando el gradiente de temperatura del centro a la periferia.25,26
Hay gradientes de temperatura aun dentro de las mismas extremidades; los tejidos distales son varios grados
ms fros que los que se encuentran ubicados en sentido
ms prximo. Tambin son frecuentes los gradientes de
temperatura en los tejidos radiales y llegan a ser especialmente grandes en medioambientes extremos. Una
caracterstica fundamental del compartimento perifrico es que el contenido del calor y sus sustanciales cambios en la distribucin son producto de la exposicin al
medioambiente, en contraste con el compartimento central, en el que la temperatura es regulada de una manera
ms precisa.27,28
En un medioambiente clido, en sujetos vasodilatador la periferia puede igualar al central y se refiere como
una extensin del compartimento central. Sin embargo,
la temperatura de estos tejidos puede disminuir y volver
a ser no uniforme en medioambientes fros.27,28
260
El ABC de la anestesia
vasos axiales de las extremidades. Los principales factores que influyen en la distribucin convectiva del calor son el flujo sanguneo perifrico, la contracorriente
de calor intercambiada entre arterias y venas adyacentes, y el gradiente de temperatura central perifrica.29
El componente conductivo es un flujo radial lento de
calor de los tejidos relativamente calientes en el centro
hacia los ms fros en la periferia, cerca de la piel. El
flujo conductivo es determinado por el coeficiente de
difusin, que es una funcin que depende de las caractersticas de los tejidos.29
Por ejemplo, la grasa es un aislante superior al msculo, que provee aislamiento sustancial. Que el calor
conductivo se transfiera, depende mucho de las caractersticas intrnsecas de los tejidos ms que de los factores
termorreguladores.3032
El depsito de calor en los tejidos perifricos es aumentado por el calor que es producido por el metabolismo de los tejidos locales y disminuido por la prdida de
calor cutneo regional hacia el medioambiente.32
La transferencia de calor regional y la produccin
local son descritas por la ecuacin de biocalor; sin embargo, para llevar a cabo esta ecuacin se requieren numerosos factores que no pueden ser medidos. Por lo tanto, se han desarrollado ecuaciones para cuantificar
varios aspectos de la transferencia de calor a los tejidos
y la produccin de calor local en trminos de cantidades
medibles.3335
Las modificaciones en la ecuacin de bicolor han
sido usadas para construir numerosos modelos de distribucin de calor en los tejidos.36,37
Los modelos de balance de calor han probado ser menos tiles de lo que se esperaba, dejando a los investigadores grandes dependientes sobre datos experimentales. Por fortuna hay mediciones detalladas de las que se
puede disponer en una variedad de circunstancias.38,39
Todo el calor metablico eventualmente es disipado
al medioambiente para mantener un estado trmico estable. Alrededor de 95% de ese calor atraviesa la superficie de la piel y el resto pasa a travs del tracto respiratorio.40,41
En ausencia de sudoracin, slo cerca de 10% de la
prdida de calor cutneo es evaporada en los adultos
(esta fraccin puede ser considerable en los nios y en
los bebs prematuros).42
La sudoracin es, sin embargo, muy efectiva y puede
disipar 10 veces la tasa metablica basal en un medioambiente convectivo seco.43,44
El trax superior y la cara son ms sensibles a la temperatura, aunque la creencia comn de que la mitad del
calor corporal se pierde por la cabeza solamente aplica
cuando el cuerpo est en reposo.45
(Captulo 15)
ANESTESIA GENERAL
Casi todos los pacientes a los que se les administra anestesia general presentan hipotermia de entre 1 y 3 _C dependiendo del tipo, de la dosis, de la exposicin quirrgica65,66 y de la temperatura ambiente.67 La hipotermia
se desarrolla con un patrn caracterstico (figura 152).
La temperatura central disminuye entre 1 y 1.5 _C
durante la primera hora. Esta hipotermia es seguida por
dos o tres horas de una disminucin lenta en forma linear de la temperatura central. Finalmente, los pacientes entran en una fase de meseta durante la cual la temperatura central permanece constante. Cada segmento
de esta curva de hipotermia est ocasionada por diferente causa.
Hipotermia perioperatoria
Central
37 _C
261
Central
36 _C
1
Temperatura
central 2
_C
Perifrico
Perifrico
31 a 35 _C 33 a 35 _C
2
4
Tiempo transcurrido (h)
Figura 152. Patrn tpico de hipotermia durante la anestesia general. Durante la primera hora la temperatura central
disminuye de 1 a 1.5 _C. Esto es seguido por una disminucin lenta y linear de la temperatura central. Finalmente, la
temperatura central alcanza una meseta.
REDISTRIBUCIN
Mecanismos
La induccin de la anestesia general promueve la vasodilatacin a travs de dos mecanismos:
1. La anestesia general reduce el umbral de la vasoconstriccin para disminuir la temperatura central;7277 esta inhibicin central media la constriccin termorreguladora.
2. Anestsicos que causan vasodilatacin perifrica.78
La vasodilatacin permite que el calor central se difunda a los tejidos perifricos, disminuyendo el gradiente
normal79 (figura 153).
Esta redistribucin interna de calor corporal disminuye la temperatura central e incrementa de manera propor-
262
El ABC de la anestesia
FASE LINEAR
Radiacin
De los cuatro mecanismos de prdida de calor, la radiacin es la que ms contribuye. Es la transferencia de
calor de una superficie a otra a travs de fotones, por lo
que no depende de la temperatura del aire que interviene.97
En la radiacin la prdida de calor est en funcin de
la emisividad de las dos superficies, entendindose por
emisividad la habilidad para emitir y absorber calor. Los
objetos que absorben y emiten calor son llamados cuerpos negros y tienen una emisividad de 1, mientras que
(Captulo 15)
los que no lo hacen tienen una emisividad de 0. La piel
humana acta como un cuerpo negro, con una emisividad de 0.95 para la luz infrarroja.97
Conduccin y conveccin
Muchas veces la conveccin es considerada como una
conduccin facilitada, porque los dos tipos de prdida
de calor participan en un mecanismo fundamental. La
conduccin es la transferencia directa de calor de una
superficie a una segunda superficie adyacente. La transferencia de calor en este caso es proporcional a la diferencia de temperaturas en la superficie y a cualquier
forma de aislamiento entre ellas.97
Cuando hay factor de viento o aire en movimiento la
conveccin permanece como la segunda fuente ms importante de prdida de calor durante la anestesia y la ciruga, sobre todo cuando hay flujo laminar.97
Un mecanismo para evitar la prdida de calor por conduccin es la administracin de soluciones calientes.97
Evaporacin
La prdida de calor por evaporacin se deriva del calor
de evaporacin del agua. Slo 5% de la tasa metablica
basal se pierde por evaporacin del agua transcutnea
durante circunstancias normales. La prdida evaporativa respiratoria tiende a ser menor de 10% de la tasa metablica basal.98
Hay prdidas por evaporacin sustanciales, debido al
tamao de las incisiones quirrgicas, las prdidas de calor perioperatorias resultan tambin de la evaporacin
de sustancias para la preparacin de la piel. Esto es significativamente menor con el empleo de soluciones preparadas con agua que con las preparadas con alcohol.99
MESETA DE LA TEMPERATURA
CENTRAL
Hipotermia perioperatoria
Meseta pasiva
Surge cuando la produccin de calor metablico es
igual a la prdida de calor, sin defensas termorreguladoras. Esto podra mantenerse durante largos periodos,
pero hay varios factores que intervienen durante la
anestesia y la ciruga:
1. La anestesia disminuye en gran medida la produccin de calor metablico.
2. La prdida de calor puede ser anormalmente alta,
debido al medioambiente fro del quirfano y a la
administracin de soluciones fras por va intravenosa o usadas para irrigacin,100,101 as como a la
prdida por evaporacin y radiacin de las incisiones quirrgicas.3 No hay compensaciones de conducta, dado que se trata de pacientes inconscientes.
Una meseta de la temperatura central es ms comn en
las cirugas relativamente cortas, en las que los pacientes estn cubiertos con aislantes eficaces.102,103
263
Meseta activa
PACIENTES PEDITRICOS
Los pacientes hipotrmicos que no pueden activar la vasoconstriccin termorreguladora desarrollan una meseta mantenida activamente. La diferencia es la vasoconstriccin termorreguladora, que disminuye la prdida de
calor.
La meseta activa altera sobre todo la distribucin de
calor dentro del cuerpo.
Se requiere una temperatura central entre 34 y 35 _C
para disparar la vasoconstriccin termorreguladora a
concentraciones convencionales de muchos anestsicos.
La vasoconstriccin reduce de pronto, aunque ligeramente, la prdida de calor cutneo.104 La razn de esta
disminucin de prdida de calor se debe a los cortocircuitos arteriovenosos en los dedos de los pies y de las
manos.
La principal consecuencia de la vasoconstriccin termorreguladora es que la temperatura central permanece
relativamente caliente, lo cual se esperara con base en
el balance del calor sistmico; esto produce temperaturas centrales en mesetas.105
Dependiendo de la temperatura del medioambiente
y del tamao de la operacin se puede manifestar como
una lentificacin de la tasa de enfriamiento de la temperatura central o bien como un aumento de este mismo
parmetro.106,107 El calor metablico ha sido cuantificado durante la anestesia general.108
264
El ABC de la anestesia
Redistribucin
Es la causa ms importante de hipotermia en los pacientes a los que se les administra anestesia epidural o espinal. Este tipo de anestesia inhibe el control central termorregulador,120,121 pero su efecto ms importante radica en
bloquear los nervios motores y simpticos, los cuales provocan vasoconstriccin reguladora y temblor.122124
La redistribucin aqu se limita slo a las piernas, por
lo que disminuye la temperatura central a una mitad
cuando mucho, en comparacin con la anestesia general; va a depender mucho del estado trmico previo a la
aplicacin de la anestesia.125
Despus, igual que ocurre en la anestesia general,
hay una disminucin linear a una tasa determinada por
la desigualdad entre prdida de calor y produccin.
(Captulo 15)
en las cirugas largas y con ciertas caractersticas.130
Varios estudios demuestran que la hipotermia durante la
anestesia regional para cirugas largas es igual o peor
que durante la anestesia general.131,132 Un aspecto que
la distingue es que no slo inhibe el control termorregulador autnomo, sino que tambin lo hace sobre la respuesta de conducta del paciente,133 y no hay un control
ni un monitoreo estricto de la temperatura.134
La temperatura central disminuye ms con la anestesia regional que con la general; cuando se combinan la
anestesia general y la regional surgen factores adicionales que contribuyen a la hipotermia.
1. La anestesia regional reduce el umbral para la vasoconstriccin y se sobrepone al de la anestesia
general.
2. La anestesia general inhibe los temblores que incrementan la produccin de calor.
3. El bloqueo de los nervios perifricos impide la vasoconstriccin en las piernas,135137 mientras que
la temperatura central ir disminuyendo.
COMPLICACIONES
Entre los problemas que se presentan con mayor frecuencia durante la hipotermia perioperatoria se incluyen las siguientes:
S
S
S
S
S
S
Complicaciones cardiovasculares.
Coagulopata.
Infeccin de la herida y cicatrizacin.
Desequilibrio cidobase.
Metabolismo de los frmacos.
Complicaciones menores.
Complicaciones cardiovasculares
Los pacientes con riesgo de cardiopata isqumica tienen una alta morbimortalidad perioperatoria. Existe la
misma incidencia transoperatoria de eventos cardiovasculares en pacientes normotrmicos e hipotrmicos, pero
existe una mayor incidencia posoperatoria de eventos
cardiovasculares en los pacientes hipotrmicos.136
Existe una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en los ancianos, los pacientes crticos y los procedimientos quirrgicos prolongados. El escalofro como
consecuencia de la hipotermia aumenta el consumo de
O2 hasta 700%, causando hipoxemia, isquemia e infarto
Hipotermia perioperatoria
en los pacientes ancianos y con factores de riesgo cardiovascular. En los pacientes con riesgo cardiovascular
un descenso de 1.3 _C triplica la incidencia de algn
evento adverso. Con un descenso de 0.7 _C se cuadruplican los niveles plasmticos de norepinefrina, obteniendo una respuesta adrenrgica exagerada, que a su
vez se asocia con hipertensin, arritmias, extrasstoles,
vasoconstriccin coronaria, mayor trabajo miocrdico
y demanda de O2. Con lo anterior se puede concluir que
el mantenimiento normotrmico perioperatorio se asocia con una menor incidencia de eventos cardiovasculares adversos.136
Escalofro posanestsico
La incidencia de temblor posoperatorio parecido a escalofro es de 40%. Es una complicacin grave que puede
aumentar hasta 700% el consumo de oxgeno. Adems
de aumentar las presiones intraoculares e intracraneales, el escalofro posanestsico puede agravar el dolor
de la herida por estiramiento de las incisiones.136
En 1972 los investigadores reconocieron que dos patrones de actividad muscular contribuyeron al temblor:
Coagulopata
Uno de los mecanismos mediante los cuales se puede
producir coagulopata durante la hipotermia incluyen la
265
Desequilibrio cidobase
Es importante preservar el equilibrio cidobase si el
paciente presenta hipotermia, ya que durante la hipotermia severa se produce un metabolismo anaerobio con
aumento intracelular de lactato y se puede producir una
acidosis metablica.136
Alteraciones en el metabolismo
de los frmacos
Las enzimas encargadas del metabolismo de los frmacos son sensibles a la temperatura, lo cual interviene en
el metabolismo de los relajantes musculares, los anestsicos voltiles y los anestsicos intravenosos. La emersin se prolonga con un incremento de la liposolubilidad
del anestsico voltil y un descenso del metabolismo de
266
El ABC de la anestesia
(Captulo 15)
los frmacos intravenosos. Esto puede prolongar la estancia en la sala de operaciones y de recuperacin, as
como la restitucin de la normotermia, dado que la disminucin de las concentraciones cerebrales de los anestsicos permiten el resurgimiento de respuestas termorreguladoras, como vasoconstriccin y escalofro. Este
efecto se puede observar con mayor frecuencia en los
pacientes ancianos.136
Complicaciones menores:
S
S
S
S
S
Hipocalemia.
Aumenta la cardiotoxicidad por bupivacana.
Altera la interpretacin del pulsioxmetro.
Desagrado por la ciruga y hospitalizacin.
Dolor y requerimiento de analgsico en el posoperatorio.136
PREVENCIN PERIOPERATORIA
DEL TEMBLOR POSANESTSICO
El manejo pasivo incluye los campos estriles de algodn, los cuales se han usado para disminuir la prdida
de calor hacia el medioambiente.49,139
Con el mantenimiento de la temperatura ambiental
entre 21 y 24 _C se ha observado que 70% de los pacientes permanecen normotrmicos, mientras que los pacientes peditricos requieren al menos 26 _C para mantener la normotermia. Estas temperaturas no son bien
toleradas por el equipo quirrgico.64
Existe otro tipo de sistema de calentamiento, conocido como sistema activo, el cual presenta un gradiente
trmico. Los sistemas activos de calentamiento con frecuencia compensan las salas de quirfano relativamente
fras y la prdida de calor asociados con las cirugas
mayores.54,136 Los colchones de agua circulante han
constituido el mtodo clsico de calentamiento usado
durante dcadas, pero por desgracia su eficacia est limitada a un nmero de factores relacionados con la posicin del paciente.136
La temperatura de los sistemas de agua circulante va
de 40 a 42 _C, lo cual representa un peligro, puesto que
las temperaturas de 38 _C en adelante pueden causar daos severos en los pacientes.140 En un estudio de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) se reportaron 54 casos de quemaduras en alrededor de 3 000
procedimientos.141
Los sistemas de aire forzado constituyen actualmente el dispositivo por excelencia para el mantenimiento
Sistemas de calentamiento de
la va area y humidificacin
Hasta 10% de la produccin metablica de calor se pierde por medio del tracto respiratorio. La prdida resulta
de la merma en el calentamiento y la humidificacin de
los gases inspiratorios.39
Por lo tanto, no es de sorprender que muchos de los
estudios sobre el calentamiento activo de la va area y
Hipotermia perioperatoria
Farmacoterapia en el manejo
del temblor posanestsico
La termorregulacin en el temblor posanestsico se
regula por medio de bioaminas (serotonina y noradrenalina), pptidos y receptores colinrgicos; existen grupos
de frmacos, como los opioides, los alfa2 agonistas y
los antagonistas 5HT2 y 5HT3.145
267
Sulfato de magnesio
Los depsitos en exceso de Ca++ en el hipotlamo posterior llevan a la disminucin de la temperatura corporal.
El magnesio es considerado como un bloqueador fisiolgico de los canales de calcio. Durante la exposicin a
bajas temperaturas las concentraciones de magnesio en
el plasma aumentan, por lo que el sulfato de magnesio
compite fisiolgicamente como antagonista de los receptores NMDA y detiene el temblor posanestsico.149
CONCLUSIONES
Opioides
Los receptores magonistas inhiben la respuesta al temblor posanestsico al actuar en la vas del dolor y de la
temperatura. El opioide ms empleado es la meperidina,
que presenta varios mecanismos de accin en sus receptores mu y kappa, y acta en los receptores alfa2 beta;
adems de que presenta un efecto anticolinrgico, esta
serie de combinaciones de efectos en los receptores lo
convierten en un frmaco altamente empleado en el manejo del temblor posanestsico.146
Alfa2 agonistas
En pacientes voluntarios sanos la clonidina y la dexmedetomidina disminuyeron el umbral de la vasoconstric-
En la presente revisin se analizaron con detalle los mecanismos de la termorregulacin normal en el paciente
bajo anestesia general y regional, y se revisaron los
efectos indeseables de la hipotermia perioperatoria no
controlada y el desarrollo del temblor posanestsico. Es
muy importante la prevencin y el manejo de este fenmeno, ya que el descontrol trmico preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio muchas veces se asocia con
una evolucin trpida del paciente, por lo que se recomienda el uso de los mtodos disponibles para conservacin de la temperatura, con el fin de mantener el
bienestar del paciente y disminuir su estancia intrahospitalaria.
268
El ABC de la anestesia
(Captulo 15)
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Captulo
16
INTRODUCCIN
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participacin en procesos importantes, como la excitacin nerviosa y muscular, la secrecin de hormonas y
neurotransmisores, el latido cardiaco y la transduccin
sensorial, entre otros. Los canales de potasio (K+) en particular permiten la salida de este ion, mediando la repolarizacin del potencial de accin de las clulas excitables
y manteniendo el potencial de membrana en reposo de
todas las clulas vivas. Estos canales se dividen en dos
grandes familias: los canales de K+ dependientes de voltaje (Kv) y los canales de K+ rectificadores entrantes
(Kir). Los primeros dependen del potencial transmembrana para su apertura y poseen un sensor de voltaje en
su estructura. Los segundos mantienen y regulan el potencial de reposo. Los canales de K+ dependientes de
ATP (IKATP) forman parte de esta ltima familia.1 Los
IKATP son canales permeables a K+ regulados por ligando, es decir, requieren la unin de una molcula de ATP
para su cierre; su regulacin depende de la relacin de las
concentraciones intracelulares de ATP y ADP.2
Los canales IKATP fueron descritos por primera vez
en los miocitos cardiacos por parte del grupo de Noma en
1983.3 Posteriormente se encontraron en diversos tejidos, como las clulas b pancreticas, la hipfisis, el
msculo esqueltico, el cerebro y los msculos lisos
vascular y no vascular.47 En todas las clulas en las que
se encuentran, los canales IKATP acoplan el estado metablico celular con la actividad elctrica de la mem-
274
El ABC de la anestesia
(Captulo 16)
ficado por el gen ABCC8 en el cromosoma 11p15.1 (a
slo 4.5 kb del gen de Kir 6.2). Es predominante en las
clulas b del pncreas y en algunos tipos de neuronas.
El SUR2 es codificado por el gen ABCC9 en el cromosoma 12p12.1; se clasifica a su vez en dos isoformas:
SUR2A, que se encuentra en los msculos cardiaco y
esqueltico, y SUR2B, que se observa en el msculo
liso.11 Los canales IKATP cardiacos estn compuestos
por cuatro subunidades a (Kir6.2), que conforman el canal y cuatro subunidades b (SUR2A) reguladoras12,13
(figura 162). Las subunidades Kir6.2 son las que unen
el ATP que lleva al bloqueo del canal.14 La subunidad
SUR2A tiene tres regiones transmembranales (RTM0,
RTM1 y RTM2) que estn compuestas a su vez de cinco,
cinco y seis segmentos transmembrana (TM), respectivamente. La subunidad SUR2A contiene dos regiones
intracelulares que unen nucletidos (NBF1 y NBF2);
una se localiza en el asa que une la regin transmembranal RTM1 con la RTM2 y la otra en la regin carboxilo
terminal.12,15 El ATP se une en las regiones NBF de la
subunidad, promoviendo el cierre del canal.12,13 La subunidad SUR2A le confiere sensibilidad al ADPMg intracelular, a las sulfonilureas y a los compuestos que
abren estos canales (KCO: K + channel openers). Existe una secuencia de aminocidos (RKR) que constituye
una seal de retencin ubicada en la regin carboxilo
terminal del Kir6.2 y otra en el asa intracelular, entre la
regin RTM1 y la NBF1 en la SUR2A, que previene
SUR
b
SUR
b
KIR
a
KIR
a
SUR
b
KIR
a
KIR
a
SUR
b
Figura 161. Esquema que representa el arreglo de las
subunidades que componen el canal IKATP, visto desde
arriba. Est formado por cuatro subunidades a (Kir) y cuatro
subunidades b (SUR). El poro del canal se muestra en el
centro y lo forman las cuatro subunidades Kir.
Canales IKATP
cardiacos
SUR2A
1 2 3 4 5
RTM0
RTM1
KIR6.2
9 10 11
12 13 14 15 16 17
A
B
RTM2
A
B
NBF1
NBF2
Sensor de MgADP
Figura 162. Estructura del canal IKATP del corazn. Se muestra la relacin de las subunidades que lo componen: SUR2A y Kir
6.2. Se requieren cuatro de cada una de las subunidades para formar un canal IKATP heterooctamrico funcional. Cada subunidad
SUR2A contiene 17 segmentos transmembrana y cada Kir6.2 slo dos, las cuales forman el poro central selectivo a K+. En esta
subunidad se encuentra la regin a la que se une el ATP.
275
producir la apertura de algunos IKATP.19 El papel fisiolgico ms conocido para estos canales es el que tiene
en las clulas b pancreticas, en las que un aumento en
la glucosa sangunea lleva a un aumento en el metabolismo de la glucosa por parte de estas clulas y se eleva
la concentracin intracelular de ATP, llevando al cierre
de los IKATP y produciendo as la secrecin de insulina.
Miocitos cardiacos
Los IKATP estn ampliamente distribuidos en los tejidos de todos los organismos vertebrados. Estos canales
expresan una cintica compleja que depende de la concentracin intracelular de ATP, presentando diversos
estados de apertura y cierre.16 Los IKATP se cierran al
unirse el ATP y se abren nuevamente cuando ste se separa.3 La hidrlisis del ATP no es necesaria para el cierre o la apertura del canal, ya que los anlogos de ATP
no hidrolizables producen un efecto semejante al mismo ATP. En los IKATP de los miocitos cardiacos la
unin del ATP es cooperativa, ya que el coeficiente de
Hill es mayor de 1.17
Al aumentar la concentracin intracelular de ATP los
IKATP se cierran rpidamente y la probabilidad de
apertura disminuye exponencialmente. Sin embargo, su
reapertura ocurre despus de un ligero retraso tras una
disminucin en la concentracin de ATP.18,17 Esto se ha
explicado al asumir que existen varios sitios de unin al
ATP en ms de una de las subunidades que forman el
canal, y que slo uno de ellos debe estar ocupado para
cerrar el canal. La constante de velocidad de unin del
ATP al IKATP es de 600 mM1 s1 en los msculos de
la rana, mientras que la constante de velocidad de separacin es de slo 10 s1.19 Esta constante de velocidad
de separacin relativamente baja, aunada al hecho de
que todos los sitios del canal deben estar libres de ATP
para que ste pueda abrirse, produce como resultado intervalos largos de cierre en presencia de concentraciones bajas de ATP, favorecindose el estado cerrado del
canal. En concentraciones elevadas de ATP intracelulares los canales se encuentran totalmente cerrados.1921
Por ejemplo, en el msculo esqueltico la Kd de la unin
del ATP se encuentra en el rango de 20 a 140 mM; sin
embargo, la concentracin intracelular est en el rango
de mM, por lo que la mayora de los canales estn bloqueados la mayor parte del tiempo. En condiciones metablicas extremadamente exhaustivas los canales se
abren y se produce una prdida de potasio del msculo
esqueltico.22 En el msculo esqueltico de rana, un aumento en la concentracin intracelular de hidrgeno, tal
como la que ocurre durante el ejercicio, disminuye la
afinidad de los sitios de unin al ATP, por lo que puede
En general estos canales en el corazn permanecen silentes en condiciones fisiolgicas. En los ventrculos,
los IKATP llegan a participar en el mantenimiento del
potencial de reposo de la membrana (fase 4 del potencial de accin) y controlan la excitabilidad celular del
miocardio. Con la identificacin de los canales IKATP
en los miocitos ventriculares se estableci una relacin
clara entre la actividad metablica y la actividad elctrica del corazn.3 Cuando la concentracin de ATP disminuye durante la hipoxia o la isquemia cardiaca se reduce la inhibicin de los IKATP, permitindose la
apertura de un gran nmero de ellos, que se manifiesta
por una conductancia alta a K+, ya que los IKATP presentan una dbil rectificacin entrante.17,23,24 La apertura de los IKATP durante la isquemia o la hipoxia miocrdica acorta la duracin del potencial de accin y
disminuye el flujo de Ca2+ al interior de la clula a travs
de canales de Ca2+ tipo L. Ambos efectos previenen la
sobrecarga cardiaca de Ca2+, preservan los niveles de
ATP y aumentan la sobrevida de la clula,25,26 al parecer
los IKATP de los miocitos cardiacos tienen un papel importante en el fenmeno llamado preacondicionamiento isqumico (PCI).27 El PCI es una adaptacin metablica inducida que le confiere proteccin al miocardio;
consiste en aplicar periodos breves de isquemia subletal
seguidos de reperfusin.28 Despus de esta maniobra el
miocardio es capaz de resistir un periodo de isquemia
prolongado subsecuente, lo cual se manifiesta por una
reduccin del tamao del infarto, la severidad del aturdimiento y la incidencia de arritmias cardiacas. Se ha
presentado un cmulo de evidencia de que los canales
IKATP son los mediadores directos de estos efectos benficos. Los ratones Kir 6.2/ que carecen de canales
IKATP presentan una regulacin aberrante de la excitabilidad cardiaca, un manejo inadecuado de Ca2+, arritmias ventriculares y muerte sbita posterior a una estimulacin simptica.9 Adems de los canales IKATP
descritos en la membrana de los miocitos ventriculares,
se ha propuesto la existencia de canales IKATP presentes en la mitocondria (mitKATP).29 La apertura de los
mitKATP genera una corriente repolarizante que reduce
276
El ABC de la anestesia
(Captulo 16)
cin intracelular de Ca2+ promueve el transporte de grnulos secretorios de insulina, su fusin con la membrana plasmtica y la liberacin de su contenido al espacio
extracelular (figura 163).
La liberacin de insulina es regulada por varias hormonas. Una de las ms importantes es el pptido similar
al glucagn tipo 1 (GLP1), la cual es secretada por las
clulas L del intestino en respuesta al consumo de alimentos. Se han encontrado receptores de GLP1 en el
sistema nervioso central (SNC), los pulmones, el estmago, el pncreas y el corazn.33 La estimulacin de las
clulas b pancreticas a travs de sus receptores GLP1
potencia la secrecin de insulina en condiciones dependientes de glucosa e inhibe la secrecin de glucagn en
las clulas a.33,34 El efecto celular de la estimulacin del
receptor de GLP1 consiste en un aumento en la actividad de la adenilato ciclasa, una elevacin en la concentracin de AMPc y, en consecuencia, la activacin de la
proteincinasa A (PKA) (figura 163). El GLP1 aumenta la secrecin de insulina al disminuir la actividad
de los IKATP por medio de un mecanismo AMPc/
PKAdependiente.35,36
Otra hormona que influye en gran medida en la liberacin de insulina es la leptina.37 sta es producida por
los adipocitos e inhibe la secrecin de insulina al activar
la duracin del potencial de accin cardiaco, que provoca una disminucin en la entrada de Ca2+ al miocito.
Esto tiene como resultado una disminucin del trabajo
cardiaco, un aumento de la viabilidad miocrdica y una
reduccin de la lesin cardiaca secundaria a la activacin simptica.30 Por otro lado, la apertura de los IKATP
durante la isquemia o la hipoxia produce hiperpolarizacin del msculo liso de las arterias coronarias, lo cual
origina relajacin muscular y un mejor flujo sanguneo.31
Clulas b pancreticas
El principal regulador de la secrecin de insulina es la
glucosa plasmtica. Despus de una comida los niveles
de glucosa en sangre aumentan. La glucosa entra en la
clula b pancretica por medio de un transportador
(GLUT2, cuya expresin aumenta en la hiperglucemia
crnica).32 Posteriormente la glucosa es fosforilada por
una glucocinasa, convirtindola en glucosa6fosfato,
la cual no es permeable a travs de la membrana. El metabolismo subsiguiente de la glucosa aumenta la concentracin intracelular de ATP, lo que provoca el cierre
de los IKATP de la membrana plasmtica, causando la
despolarizacin de sta y la apertura de los canales de
Ca++ sensibles al voltaje. El aumento de la concentra-
Salida de K+
Despolarizacin
membranal
Canal de calcio
tipo L
IKATP
+
3
GLUT2
5
ATP
Glu
Secrecin de
insulina
6
MgADP
Ca2+
Glucocinasa
Glu
G6P
2
Adenilato
ciclasa
AMPc
PKA
Leptina
GLP1
IKATP
K+
Figura 163. Este esquema ilustra el papel central de los IKATP en el acoplamiento de la glucosa sangunea (Glu) con la secrecin
de insulina. Se ilustra tambin el papel regulador de la leptina y el pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP1). El GLP1 aumenta
la liberacin de insulina mediante un mecanismo mediado por AMPc, mientras que la leptina la inhibe por un mecanismo que an
no se caracteriza por completo.
277
duce un efecto hipotensor que limita su uso como tratamiento de la isquemia miocrdica. Los KCOs tambin
acortan el potencial de accin (intervalo QT), reducen
la dispersin de repolarizacin transmural y suprimen
las posdespolarizaciones tempranas y tardas en pacientes con sndrome de QT largo tipo 1 (LQT1).55 Es por
ello que estas sustancias podran prevenir la arritmia
ventricular polimrfica, torsades des pointes, potencialmente fatal, que se presenta en los sndromes de QT
largo secundarios a anormalidades en los canales de potasio.
Los IKATP son bloqueados por las sulfonilureas (glibenclamida, glipizida, glimepirida, tolbutamida y clorpropramida), las glinidas (repaglinida y nateglinida) y
varios frmacos antiarrtmicos.56 El sitio de unin a las
sulfonilureas incluye la regin entre el TM15 y el TM16
en la regin RTM2 y S1237, localizado en el asa entre
TM15 y TM16.12,57 Los bloqueadores de los IKATP cardiacos previenen el acortamiento del potencial de accin y la incidencia de fibrilacin ventricular durante la
isquemia miocrdica, aun cuando en modelos de isquemia/reperfusin son principalmente arritmognicos.25,26,54 Por otro lado, ya que los IKATP estn presentes en las clulas b pancreticas y el msculo liso, los
bloqueadores no selectivos de IKATP pueden producir
hipoglucemia y vasoconstriccin coronaria, los cuales
podran excluir su inters como agentes antiarrtmicos.
Sin embargo, los bloqueadores de IKATP cardioselectivos (clamikalant y HMR 1098) inhiben la hipoxia inducida por el acortamiento del potencial de accin y previenen la fibrilacin ventricular inducida por la oclusin
arterial coronaria en perros conscientes posinfartados en
dosis que no tienen efecto sobre la liberacin de insulina,
la presin arterial o el flujo sanguneo coronario.25,26 Es
por esta razn que podran ser un nuevo blanco teraputico para el tratamiento de arritmias ventriculares en pacientes con enfermedad arterial coronaria.
Desde hace una dcada se ha propuesto que los canales IKATP de la mitocondria (mitKATP), en vez de los
IKATP del sarcolema, son los responsables del PCI.25
De hecho el diazxido, un agonista selectivo de mitKATP, imita el PCI; en cambio, el 5hidroxidecanoato
(5HD), un bloqueador selectivo de mitKATP, suprime
la cardioproteccin inducida por el PCI y el diazxido.
Debido a que los mitKATP cardiacos son aparentemente diferentes a los IKATP del sarcolema del miocito, pudiera ser posible el desarrollo de sustancias abridoras selectivas de mitKATP que no tengan efectos
secundarios sobre la hemodinamia y la electrofisiologa
cardiaca, como los tienen los abridores de IKATP de
primera generacin. El abridor selectivo de mitKATP,
el BMS191095, produce un efecto cardioprotector sin
278
El ABC de la anestesia
(Captulo 16)
CONCLUSIONES
279
mia reperfusin. Por otro lado, el conocimiento de la estructura del canal ha permitido clasificar las canalopatas del canal IKATP en el ser humano, con lo cual surge
la promesa de estrategias de terapia gnica viables en el
futuro.
La manipulacin de los genes de las subunidades del
canal IKATP podran proporcionar una alternativa a largo plazo para la prevencin y tratamiento de la PHHI e
incluso de la DM2, adems de que en el futuro podra
ser posible la estratificacin del paciente y las posibles
consecuencias con base en el conocimiento de la disfuncin de los canales IKATP.
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El ABC de la anestesia
(Captulo 16)
Captulo
17
Los cambios del volumen circulante durante el acto anestsicoquirrgico, sean de forma absoluta o relativa, dan
lugar a alteraciones de la presin arterial que precisan
tratamiento. La hemorragia es la causa ms frecuente de
prdida absoluta de volumen; los factores implicados en
la disminucin de volumen relativa habitualmente dependen del tipo de ciruga, de la patologa asociada, de la
accin de los frmacos anestsicos, de la realizacin de
anestesia regional, de una reposicin de lquidos intravenosos inadecuada, de la alteracin de la permeabilidad
vascular, de la alteracin de la funcin cardiaca y de los
estmulos del sistema nervioso autnomo.14
La induccin y el mantenimiento de la anestesia general se suelen asociar con una vasodilatacin perifrica
generalizada, que puede atrapar parte del volumen circulante. De hecho, von Spiegel y col.5 comprobaron que
la induccin de la anestesia general y la ventilacin mecnica producen una desviacin del volumen sanguneo
desde el compartimento intratorcico hasta el extratorcico, que justifica la necesidad de restaurar la precarga
mediante la administracin de lquidos intravenosos, al
menos en pacientes sin cardiopata.
En el caso de la anestesia regional los tres mecanismos principales implicados en la hipotensin durante
los bloqueos de conduccin, por dficit relativo de volumen circulante, son la disminucin del retorno venoso,
la vasodilatacin y la disminucin del gasto cardiaco.
Los bloqueos subdural y epidural son las tcnicas
ms utilizadas de la anestesia regional y las que pueden
originar mayores desequilibrios cardiovasculares colaterales, debido al bloqueo simptico asociado. El bloqueo epidural es el ms verstil y se utiliza tanto para la
283
284
El ABC de la anestesia
puesta inflamatoria e inmunitaria exagerada, que se manifiesta en los tejidos y los rganos distantes a la zona
isqumica inicial, con resultados similares a los del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.14
La distribucin de agua en el organismo (alrededor de
60 a 70% del peso corporal) entre los dos compartimentos mayores, intracelular y extracelular del que aproximadamente un tercio supone el volumen circulante,
est gobernada por la distribucin de los electrlitos y
por el balance entre la presin hidrosttica y onctica capilar, por la permeabilidad de la pared capilar al agua y
a los solutos, y por su rpida reabsorcin del intersticio
a partir de los linfticos hacia el territorio venoso.
La reposicin de lquidos intravenosos durante la
ciruga mediante la infusin de cristaloides, coloides o
ambos tiene la finalidad de restaurar y mantener el volumen circulante, para evitar la aparicin de hipotensin
e hipoperfusin orgnica regional, que son ms frecuentes en los pacientes deshidratados o hipovolmicos. La
vasodilatacin perifrica durante la anestesia da lugar a
un aumento de la capacitancia venosa, que atrapa una
gran cantidad de volumen circulante y obliga a la administracin de lquidos intravenosos y a veces de frmacos
vasoactivos, para evitar dicha hipoperfusin tisular.15,16
La hipotensin que se produce durante los bloqueos
de conduccin, secundaria al bloqueo de la fibras preganglionares simpticas, est en relacin directa con el
nivel del bloqueo obtenido, teniendo en cuenta que el
nivel de bloqueo simptico es superior al del bloqueo
motor con la anestesia subdural y similar al somtico
con la epidural. Para evitar ese efecto, de forma profilctica y previa a la realizacin de la tcnica, se administra de forma habitual una sobrecarga de volumen.
Como consecuencia de la administracin de soluciones isotnicas, salina fisiolgica y lactato de Ringer,
que no alteran la osmolaridad extracelular pero tienen
un volumen plasmtico y una permanencia intravascular muy corta, se producir inevitablemente un aumento
de volumen del espacio intersticial.18 Algunos estudios
han demostrado esta cintica con modelos matemticos.19 Aunque estas soluciones se utilizan habitualmente en la profilaxis de la hipotensin arterial aguda por hipovolemia absoluta o relativa, su poder expansor es
pequeo y se requiere una infusin mantenida para conseguir una estabilidad cardiovascular.20
Dado que la calidad y cantidad de los lquidos administrados durante la anestesia se programan de acuerdo
con la hidratacin del paciente, la agresividad de la ciruga y la funcin cardiovascular del paciente, las caractersticas de los cristaloides implican la necesidad de
administrar grandes volmenes, por lo que se ha argumentado que la sobrecarga de lquidos intravenosos po-
(Captulo 17)
dra producir una mayor posibilidad de complicaciones
pulmonares en los pacientes de alto riesgo.16
Los grandes volmenes de lquidos no son deseables
en los pacientes con una reserva cardiaca disminuida,
incluyendo los pacientes de edad avanzada, ya que su
corazn no los maneja a la velocidad necesaria para
compensar los cambios hemodinmicos ni tampoco es
capaz de realizar una movilizacin posterior adecuada
una vez recuperado el tono vascular perifrico hasta su
eliminacin a travs del rin.21 Por otro lado, tambin
existen pruebas de que despus de la realizacin de un
bloqueo de conduccin no siempre es necesaria la sobrecarga de volumen intravenoso ni su utilizacin sistemtica garantiza la estabilidad hemodinmica, a menos
que el paciente est deshidratado.22
Existen diferentes pautas sobre el volumen de reposicin inicial de cristaloides programado en la primera
hora de la anestesia general y regional, segn las caractersticas del paciente y la ciruga. Se han descrito desde
0.6 a 0.8 mL/kg de peso en pacientes mayores hasta 15
a 20 mL/kg en los ms jvenes.
El volumen y el momento idneo para la administracin de esa sobrehidratacin, que consiga la estabilidad
del volumen circulante, los han estudiado Ewaldsson y
col.23 durante la induccin de la anestesia general y la
realizacin de un bloqueo espinal, teniendo en cuenta la
cintica de la solucin de Ringer. Encontraron que la administracin rpida de 350 mL de lactato de Ringer dos
minutos despus de la induccin anestsica o de la puncin subdural es ms efectiva que otro tipo de hidratacin previa y quiz podra prevenir la hipotensin arterial debida a la hipovolemia central. Otro importante
hallazgo de este estudio es el dbil efecto diurtico obtenido tras la sobrecarga de volumen, teniendo en cuenta
una vida media intravascular de la solucin de Ringer
de 15 min en voluntarios sanos, lo que implica su acumulacin en el espacio intersticial.
Existen diferencias fisiolgicas entre las soluciones
de cristaloides isotnicas ms utilizadas en la reposicin de volumen durante la anestesia por la diferente
concentracin de electrlitos. De hecho, est descrito
que la reposicin rpida y mantenida de la volemia con
cristaloides, especialmente con la solucin de salina a
0.9%, produce una sobrecarga aguda de iones, con repercusin sobre el equilibrio cidobase. Como esta solucin contiene una concentracin de cloro que no es fisiolgica se ha estudiado su influencia sobre dicho
equilibrio cidobase, demostrndose la aparicin de
una hipoproteinemia dilucional y de una acidosis hiperclormica transitoria acidosis dilucional que al parecer no ocurren con las soluciones de Ringer, aunque
tambin se pueden producir cambios en la concentracin
285
286
El ABC de la anestesia
se compartan las dos soluciones y se obtengan las ventajas de ambas, evitando la infusin de grandes cantidades
de cristaloides, con sus posibles efectos deletreos.4345
Parece ser que el nuevo almidn (130/0.4) (VoluvenR)
posee un perfil ms idneo que los anteriores, ya que
mantiene su poder expansor y no se ha demostrado una
acumulacin importante en el organismo; adems, las
recientes investigaciones indican que la administracin
de soluciones balanceadas de cristaloides y coloides para
mantener la expansin de volumen plasmtico puede
mejorar los resultados clnicos cuando se comparan con
la utilizacin de soluciones salinas de forma aislada.46
Por otro lado, aunque es difcil de analizar la repercusin econmica que puede suponer esta prctica sobre
cada proceso, parece ser que la aplicacin de una estrategia racional y la utilizacin de soluciones balanceadas
de cristaloides y coloides en la reposicin de volumen,
concretamente durante la ciruga mayor abdominal, no
suponen una carga econmica significativa respecto a
los regmenes de hidratacin perioperatoria.47
La reposicin del volumen intravascular es uno de
los pilares bsicos en la reanimacin de los pacientes
con choque.48 Adems, forma parte del tratamiento diario de los pacientes quirrgicos y traumatizados, y de los
que ingresan en las unidades de cuidados intensivos.49
No existe un nico fluido de reposicin ideal para
todas las circunstancias y para todos los pacientes. Es
por ello que hay que dejar de lado la estril, prolongada
y no resuelta controversia acerca de cul es el lquido
ideal.50,51 Se debe elegir el lquido de reposicin de
acuerdo con el tipo de prdida, la rapidez necesaria para
dicha reposicin, la situacin clnica y las comorbilidades asociadas del paciente. En situaciones de urgencia
lo ideal es que el lquido administrado restaure con rapidez tanto el volumen plasmtico como el flujo de la microcirculacin y el transporte de oxgeno, sin producir
efectos secundarios o txicos. En este sentido, los coloides restauran de forma ms precoz, mantienen el volumen intravascular y quiz restablecen con ms eficacia
la microcirculacin que los cristaloides.52,53
Los coloides, como todos los frmacos, tienen indicaciones, dosis recomendadas, efectos secundarios y
contraindicaciones. La seleccin inadecuada del coloide o de su dosis puede producir efectos secundarios o
txicos.54 Existen varios coloides comercializados,
cada uno con sus propias caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas.
No hay que olvidar que existen otras opciones y que
la reanimacin con lquidos debe ser usada en conjunto
con esfuerzos para prevenir nuevas prdidas de lquidos
y con el tratamiento correcto de la causa responsable del
choque.54,55
(Captulo 17)
EFECTOS GENERALES
DE LOS COLOIDES
El trmino coloide se aplica a todos los fluidos que contienen partculas de gran peso molecular que, en teora,
al no atravesar las paredes de los capilares ejercen una
presin onctica en el espacio intravascular. Esta presin es directamente proporcional a la concentracin
del frmaco administrado e inversamente proporcional
al peso molecular del soluto.
Los coloides se clasifican en naturales y sintticos.
Los naturales, como la albmina, no tienen hoy por hoy
una funcin en la reposicin urgente de volumen.56 Los
sintticos, a diferencia de la albmina, estn compuestos por partculas de diferentes pesos moleculares; es
decir, son sustancias polidispersas. El peso molecular
de los coloides se puede expresar como peso molecular
medio en nmero (MWn), que es el peso molecular medio de todas las molculas oncticamente activas, o bien
como el peso molecular medio en peso (MWw). Este ltimo representa la media de los pesos moleculares, independientemente del nmero de partculas, por lo que
est ms influido por la presencia de molculas de alto
peso molecular; cuanto ms alto sea el cociente MWw/
MWn, mayor ser la polidispersin de las molculas.56
Las molculas con peso molecular menor de 55,000
Da, que constituyen el umbral de filtracin de los glomrulos, son rpidamente eliminadas por va renal, por
lo que ofrecen un efecto onctico durante menos tiempo. En el espacio vascular la presencia de las molculas
de mayor peso molecular ejerce el efecto onctico de
expansin de volumen a expensas del volumen administrado y de la atraccin de lquidos del espacio extravascular. En general, los coloides expanden el volumen
intravascular entre 0.8 y 1.5 veces su volumen.
Adems del efecto expansor del volumen intravascular, se est estudiando la influencia de los coloides en
diferentes aspectos de la microcirculacin y de la oxigenacin tisular. Durante la hipovolemia se producen alteraciones de la microcirculacin que pueden generar un
crculo vicioso con dao tisular progresivo, el cual finalmente puede conducir a falla multiorgnica. En el
mbito experimental se ha demostrado que los coloides,
a diferencia de los cristaloides, restauran de forma ms
efectiva la microcirculacin.57 Asimismo, estos frmacos pueden modular la respuesta inflamatoria de los
monocitos y de las clulas endoteliales, disminuir la expresin de molculas de adhesin y, por lo tanto, prevenir o corregir la fuga capilar, lo cual se ha denominado
efecto sellante coloidal.58 Existen estudios clnicos que
287
CARACTERSTICAS
FARMACOCINTICAS Y
FARMACODINMICAS
DE LOS ALMIDONES
288
El ABC de la anestesia
CH2OH
(Captulo 17)
O
O
OH
H
H C OCH2CH2OH
CH2OH
O
OH
O
OH
OH
OCH2CH2OH
O
CH2OH
O
O
OH
CH2OH
CH2
O
O
OCH2CH2OH
OH
CH2OH
O
O
OH
OH
O
OCH2CH2OH
OH
O
OH
EFECTOS SECUNDARIOS
Conc
MWw
6%
6%
6%
10%
6%
10%
6%
6%
6%
70 000
130 000
200 000
200 000
200 000
200 000
200 000
450 000
450 000
GS
0.5
0.4
0.5
0.5
0.5
0.5
0.62
0.7
0.7
C2/C6
4/1
9/1
5/1
5/1
5/1
5/1
9/1
9/1
9/1
Efecto
2 a 3 horas
6 horas
6 horas
6 horas
6 horas
6 horas
12 horas
24 horas
24 horas
Conc.: concentracin; MWw: peso molecular medio en peso; GS: grado de sustitucin; Efecto: efecto de expansin intravascular en horas.
289
Na
Cl
130
154
150
150
154
154
145
154
109
154
150
150
154
154
145
120
Ca
Lact
Osmol
pH
4
0
0
0
0
0
5.1
0
3
0
0
0
0
0
12.5
0.4
28
273
308
255
309
308
308
274
6a7
5
4
5
3a7
4a5
ciones de la agregacin plaquetaria. Estos cambios se han descrito con ms frecuencia con los almidones de mayor efecto acumulativo y con dosis
superiores de 20 mL/kg, sin poder descartar una
respuesta idiosincrtica.25 La administracin de
desmopresina puede corregir parcialmente estos
trastornos. Las nuevas generaciones de almidones,
como HES 130/0.4/9, tienen un mejor perfil de seguridad. En comparacin con otros coloides, prcticamente no alteran la funcin plaquetaria72 y no
afectan otros parmetros de la coagulacin, incluso administrados en dosis altas (hasta 50 mL/kg de
peso).73,74
2. Alteraciones de la funcin renal. Se han descrito
en diferentes situaciones con el uso de almidones
de alto y medio peso molecular. Algunos autores
contraindican el uso de estos almidones en el mantenimiento de los donantes de rganos, ya que puede
empeorar la funcionalidad del injerto renal.75 Tambin se ha descrito un aumento en la incidencia de
fracaso renal agudo en pacientes con choque sp-
Hetastarch
450/0.7
200/0.6
200/0.5
Elohes
Hesterhelmonhes
(pentastarch)
130/0.4
70/0.5
Voluven (tetrastarch)
INDICACIONES Y DOSIS
Expofusin
Los almidones estn indicados en la reposicin de volumen en todas las situaciones de dficit de volumen intra-
290
El ABC de la anestesia
vascular. Adems, sus efectos beneficiosos en la microcirculacin pueden aportar ventajas en el paciente
crtico. En general no se recomienda administrar dosis
superiores a 20 mL/kg/da durante ms de tres das sucesivos.81 No obstante, el nuevo coloide (130/0.4/9) se
puede emplear en dosis superiores; la Agencia Europea
de Medicamentos ha aprobado su uso en dosis de hasta
50 mL/kg/da. La nueva formulacin de almidones en
suero hipertnico combina las ventajas de los almidones y del suero hipertnico, por lo que puede ser til durante la reanimacin en el mbito extrahospitalario.
GELATINAS
Caractersticas farmacocinticas
y farmacodinmicas
Son polipptidos procedentes de la degradacin del colgeno animal. Hay diferentes tipos de gelatinas comercializadas a 3.5%, con un alto contenido de potasio (K)
y calcio (Ca). Por otro lado, las gelatinas succiniladas
estn modificadas qumicamente para incrementar su
carga negativa y as tener una mayor capacidad de retencin intravascular; estas gelatinas poseen poco contenido tanto de K como de Ca y se comercializan a 4%.
La polidispersin de las molculas en las gelatinas
oscila entre 15 000 y 90 000 Da, con MWwn de 24 500
y MWw de 35 000. Debido a su pequeo tamao molecular son eliminadas rpidamente por filtracin glomerular. Como consecuencia, su poder expansor se mantiene
(Captulo 17)
slo entre dos y cuatro horas. En teora, en situaciones
de aumento de la permeabilidad capilar podran acumularse con ms frecuencia en el espacio intestinal. Las
molculas de mayor tamao se eliminan tardamente,
incluso durante varios das tras su administracin.
Efectos secundarios
1. Trastorno de la coagulacin. Igual que con todos
los coloides, aunque en menor grado que con los
almidones y dextranos, se han descrito alteraciones sobre la coagulacin; en este caso se relacionan con la estabilidad del cogulo de fibrina y con
alteraciones de la agregacin plaquetaria.84,85
2. Alteraciones de la funcin renal. Se han descrito
casos de insuficiencia renal asociados con el empleo de gelatina.86 La fisiopatologa de este trastorno es similar a la inducida por los almidones.
Sin embargo, por tener un peso molecular ms pequeo, la acumulacin y captacin tubular de las
gelatinas es mucho menor.
3. Reacciones alrgicas. Con el uso de coloides se
ha descrito una mayor incidencia de reacciones
alrgicas. Por este motivo se suspendi en EUA la
comercializacin de gelatinas en 1978. En un estudio multicntrico francs, en el que se incluyeron alrededor de 20 000 pacientes, la incidencia de
reacciones alrgicas fue de 0.34% con las gelatinas, de 0.27% con los dextranos, de 0.06% con los
almidones y de 0.1% con la albmina.87
4. Otros efectos secundarios. Como punto de partida, para su obtencin se utilizan huesos bovinos,
incluidas las vrtebras. Aunque en general los
huesos se consideran material de riesgo para la
transmisin de encefalopata espongiforme, la inclusin de vrtebras, aun con el retiro previo de la
mdula espinal, podra clasificarlos como material de riesgo II (riesgo de infeccin media). En
consecuencia, hay un problema potencial de riesgo de infecciones. El origen de los productos y la
manipulacin fsicoqumica a la que son sometidos parece ser suficiente para la eliminacin de
riesgo de trasmisin de la encefalopata espongiforme, aunque el desconocimiento actual hace suponer que este riesgo no es nulo.88
Indicaciones y dosis
Igual que ocurre con otros coloides, las gelatinas estaran indicadas para la reposicin de volumen en todas
las situaciones de dficit de volumen intravascular. No
CONCLUSIONES
291
REFERENCIAS
1. Moreno I, Maseda E, del Campo JM: La presin arterial y
su regulacin. En: Carrero E, Castao J, Castillo J et al.: Fisiologa. Aplicacin a la anestesiologa. Madrid, Ergn,
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2. Hillman K, Bishop G, Bristow P: Focus on physiology and
pathophysiology of fluids and electrolytes. Fluid resuscitation. Curr Anesth Crit Care 1996;7:187191.
3. Thomson CRV: Focus on: physiology and pathophysiology
of fluids and electrolytes. Basic principles. Curr Anaesth Crit
Care 1996;7:176181.
4. MacCrae AF, Wildsmith JAW: Prevention and treatment of
hypotension during central neural block. Br J Anaesth 1993;
70:672680.
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11. Liu S, Carpenter RL, Neal JM: Epidural anesthesia and
analgesia: their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995;82:1.4741.506.
292
El ABC de la anestesia
(Captulo 17)
42.
43.
44.
45.
46.
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48.
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60.
61.
62.
293
294
El ABC de la anestesia
(Captulo 17)
Captulo
18
INTRODUCCIN
Los esquemas ms comunes de sedacin en las unidades de cuidados intensivos se basan en agentes intravenosos, como el midazolam, el propofol, los opioides
y los agonistas alfa 2, pero tambin existe una alternativa factible al utilizar anestsicos inhalatorios; la mayor
ventaja de esta estrategia es que la eliminacin de dichos frmacos es por va respiratoria, esto aunado a que
con su mnimo metabolismo produce un adecuado y
preciso control de sedacin.
Los agentes anestsicos inhalatorios son lquidos voltiles que difieren entre s por sus caractersticas fisicoqumicas, son ampliamente utilizados en la prctica
anestsica y tambin se ha descrito su uso para sedacin
en las unidades de cuidados intensivos; particularmente
el isoflurano para tratar estados asmticos.1,2 De manera
convencional estos agentes son administrados a travs
de vaporizadores especficos para cada uno de ellos, con
la finalidad de alcanzar una concentracin alveolar mnima (MAC) definida como la concentracin del agente
requerida para prevenir que 50% de los pacientes se
muevan como respuesta a un estmulo quirrgico. El sevoflurano y el isoflurano han sido utilizados en los pacientes crticos para sedacin inhalatoria segura y adecuada.
Los ventiladores mecnicos convencionales no cuentan con un sistema que permita su acoplamiento a vaporizadores de agentes anestsicos inhalatorios, por lo que
en Europa se cre el dispositivo conservador de anestsico AnaConDaR (Anesthetic Conserving Device), que
permite la administracin de estos frmacos sin necesidad del uso de una mquina de anestesia. Est diseado
para adaptarse a un circuito de alto flujo de cualquier
ventilador mecnico estndar en terapia intensiva, colocndose entre la pieza en Y y el tubo endotraqueal; es
296
El ABC de la anestesia
(Captulo 18)
Conexin a pieza Capa de carbn
en Y del ventilador vegetal Puerto para analizador
de gases
Conexin
al paciente
297
4
3
1
2
CONSIDERACIONES ESPECIALES
REFERENCIAS
1. Berton J, Sargentini C, Nguyen JL, Belii A, Beydon L:
AnaConDa reflection filter: bench and patient evaluation of
safety and volatile anesthetic conservation. Anesth Analg
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2. Belda JF, Soro M, Badenes R, Meiser A, Garca ML: The
predictive performance of a pharmacokinetic model for manually adjusted infusion of liquid sevofluorane for use with
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study. Anesth Analg 2008;106:12071214.
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inhaled anesthesia. Anesth Analg 2003;96:10561061.
4. Sackey PV, Martling CR, Granath F, Randell PJ: Prolonged isoflurane sedation of intensive care unit patients with
298
El ABC de la anestesia
(Captulo 18)
Captulo
19
ANESTESIA PEDITRICA
Estela Melman Szteyn
INTRODUCCIN
300
El ABC de la anestesia
FISIOLOGA
Mecnica de la ventilacin
La funcin principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso necesario para llevar el oxgeno a los
tejidos y eliminar el bixido de carbono, que es producto del metabolismo celular aerbico. La fisiologa respiratoria no es independiente de la estructura del sistema
respiratorio. Los msculos respiratorios se encargan,
mediante su contraccin, de efectuar los cambios de
(Captulo 19)
presin intratorcica; es este gradiente de presin el que
genera un flujo de aire inspiratorio y espiratorio, conocido como ventilacin. La inspiracin es el proceso activo que consume energa, en tanto que la espiracin es
pasiva y slo se convierte en un proceso activo en casos
de insuficiencia respiratoria.
Bsicamente la ventilacin depende del diafragma,
que es el principal msculo inspiratorio y el nico que
tiene a su cargo la inspiracin durante el reposo, adems
de los msculos auxiliares, como los intercostales externos, los escalenos y los esternocleidomastoideos; los
msculos espiratorios estn constituidos por todos los
abdominales, el diafragma y los intercostales internos.
Tanto los msculos respiratorios como el diafragma
estn compuestos de fibras tipo I, que son oxidativas o
de contraccin lenta y resistencia a la fatiga; de tipo 2a,
que son oxidativas glucolticas de contraccin rpida y
resistentes a la fatiga; y de tipo 2b, que son de contraccin rpida y no resistentes a la fatiga.
Cualquier aumento en el contenido abdominal que
restrinja el desplazamiento del diafragma tendr el consiguiente efecto sobre la ventilacin. La fatiga respiratoria se debe al bajo contenido de fibras de tipo I, de contraccin lenta y alta capacidad oxidativa, tanto en el
diafragma como en los msculos respiratorios (cuadro
191).4
Los movimientos respiratorios se inician durante la
vida intrauterina; aumentan en profundidad y frecuencia hacia el final de sta y contribuyen al desarrollo de
la musculatura. Los pulmones durante esta etapa se encuentran llenos de lquido amnitico con un alto contenido de mucopolisacridos, protenas y lipoprotenas
(surfactante), y no participan en el intercambio gaseoso
que lleva a cabo la placenta. Durante el parto, el paso del
producto por el canal de expulsin comprime el trax,
forzando la salida de gran parte de este lquido por la nariz y la boca; este beneficio no est presente en los productos obtenidos por cesrea, quienes muestran por ello
una taquipnea transitoria.3
Al momento del parto disminuye la compresin y se
aspira aire por los pulmones. Esta primera respiracin
genera una presin negativa de 50 a 70 cmH2O que desplaza el lquido por las vas areas; esta primera respiracin es provocada por estmulos externos (fro y tacto)
as como por bioqumicos (hipoxia y acidosis). Un peCuadro 191. Desarrollo de las fibras tipo 1
Diafragma
Intercostal
Prematuro
Nacimiento
Edad de
maduracin
10%
20%
25%
46%
55%, 8 meses
65%, 2 meses
3
0.21
30 a 40
6a8
2 a 2.5
0.3
35 a 40
27 a 30
100 a 150
70
1.8
12 a 16
7
2.2
0.3
50 a 60
30
60
6.6
3.3
301
ducido por los neumocitos tipo II; el principal surfactante en el pulmn es la dipalmitoillecitina. Despus
del nacimiento se presentan muchos eventos, como la
hipoxia, la hiperoxia, la acidosis y la hipotermia, que
pueden afectar los mecanismos productores de dicha
sustancia, dando como resultado colapso alveolar, mala
distribucin de la ventilacin, mal intercambio gaseoso,
disminucin de la distensibilidad y la elastancia pulmonares (compliance), y mayor riesgo de neumotrax.6
Actualmente se cuenta con surfactante extrnseco, el
cual se deber administrar a travs de un tubo endotraqueal, seguido de presin positiva, para evitar las complicaciones mencionadas y prevenir la aparicin del sndrome de insuficiencia respiratoria del neonato.7
VD: volumen espacio muerto; Vt: volumen corriente; CFR: capacidad funcional residual.
Control de la ventilacin
queo nmero de respiraciones espontneas generadas
por presiones transpulmonares de hasta menos de 75
cmH2O, caracterizadas por grandes volmenes inspiratorios, dan lugar a la formacin de la capacidad funcional
residual (CRF) de los pulmones del RN. El remanente
del lquido presente se elimina en las siguientes horas.3
Surfactante
Estabiliza el alveolo, evitando su colapso, y disminuye
la fuerza requerida para expandir los pulmones. Es pro-
302
El ABC de la anestesia
APARATO CARDIOVASCULAR
(Captulo 19)
placenta a travs del ductus venoso y la vena cava inferior; esta sangre oxigenada es desviada por el foramen
oval hacia el corazn izquierdo y de all hacia la aorta
ascendente. La sangre que regresa por la vena cava superior pasa por el corazn derecho hacia la arteria pulmonar, la cual la desva a la aorta descendente a travs
del conducto arterioso. Slo 8% del gasto pulmonar
combinado se dirige a los pulmones.
En los casos normales, inmediatamente despus del
nacimiento se establece el patrn circulatorio del adulto, llamado en serie, en el que cada ventrculo bombea
la sangre a la circulacin pulmonar o sistmica. En el
momento del nacimiento, mientras ocurren los cambios
que se enumeran ms adelante, se establece en forma
temporal un patrn circulatorio de transicin que incorpora a los pulmones para la oxigenacin. Este proceso
puede tomar horas o das para finalmente pasar al patrn
definitivo con los siguientes cambios:
1. Eliminacin del flujo sanguneo proveniente de la
placenta.
2. Aumento del flujo sanguneo pulmonar. Al iniciarse la respiracin aumenta la tensin de oxgeno alveolar y de la saturacin de oxgeno con un
efecto vasodilatador, efecto que resulta en 80% de
cada de la resistencia vascular pulmonar (PVR) y
se prolonga durante las siguientes seis a ocho semanas. La estimulacin simptica, la hipoxia, la
acidosis o los agentes alfaadrenrgicos provocan
vasoconstriccin de las arteriolas pulmonares y
evitan o retrasan la cada de la PVR.
3. Los cambios en los patrones circulatorios ocasionan que la presin de la aurcula izquierda (LA)
exceda a la de la aurcula derecha (RA) y se produzca el cierre del foramen oval. El aumento en la
saturacin de oxgeno arterial y del pH, as como
la falta de prostaglandinas placentarias, provocan
el cierre del conducto arterioso, por lo que ocurre
el cierre funcional en las primeras 10 a 15 h de vida
extrauterina, en tanto que el cierre anatmico ocurre entre dos y tres semanas despus. La sensibilidad del ductus a estos cambios es proporcional a
la edad gestacional.4,10
Circulacin fetal
Corazn
En la circulacin fetal, tambin llamada circulacin en
paralelo, tanto el ventrculo izquierdo como el derecho
contribuyen al gasto cardiaco; se caracteriza por presentar cuatro cortocircuitos que incluyen la placenta, el
ducto venoso, el agujero o foramen oval, y el ductus o
conducto arterioso. La sangre oxigenada proviene de la
En el RN sano el ventrculo derecho (VD) tiene un mayor tamao y grosor de la pared que el izquierdo, lo cual
se pone de manifiesto en el electrocardiograma (ECG).
Durante las primeras semanas de vida el ventrculo izquierdo aumenta de tamao para alcanzar su proporcin
303
Gasto cardiaco
En el momento del nacimiento el gasto cardiaco (GC)
del ventrculo izquierdo se duplica y el del ventrculo
derecho aumenta 1.5 veces, de tal manera que cada ventrculo bombea la misma cantidad de sangre en serie. El
GC combinado aumenta para compensar el incremento
en las demandas de oxgeno tisular con un consumo de
oxgeno que aumenta de 7 a 18 mL/kg/min. Sin embargo, en el RN el volumen de eyeccin est relativamente
fijo debido a las razones enumeradas (slo 30% de la
masa muscular es contrctil, mientras que en el adulto
es de 60%). La frecuencia en el RN se ajusta para mantener el gasto cardiaco (cuadro 193). En el RNT la inervacin parasimptica es completa, en tanto que la simptica es deficiente, lo cual predispone al neonato a
sufrir bradicardia.
Desde el punto de vista electrocardiogrfico, en el
RN hay predominancia del ventrculo derecho con un
eje de ms de 180_. De los tres a los seis meses se alcanza la relacin en el tamao ventricular que persiste en
la edad adulta, con un eje de ms de 90_. Las arritmias
sinusales pueden ser usuales en los lactantes y los nios.
El ECG puede mostrar algunos cambios en la forma de
la onda P con intervalos PR normales y aumento del intervalo PR al final de la inspiracin.
Las arritmias sinusales se pueden ver con frecuencia
en el RNP con periodos de apnea. El volumen sanguneo vara considerablemente en el periodo posnatal in-
Frecuencia
cardiaca (min)
Presin arterial
(mm Hg)
Hemoglobina (g/dL)
Hematcrito (%)
150
90 a 100
80 a 90
70 a 80
70
65
51 " 4.5
36 " 5
37 " 4
37 " 4
34 a 40
Pretrmino
750 g
1 000 g
Trmino
1 a 11 meses
110 a 150
80 a 150
44/24
49/26
60/35
70 a 95/40 a 45
4 a 8 aos
8 a 12 aos
60 a 115
80 a 90
100 a 110/60
115 a 120/60 a 65
304
El ABC de la anestesia
mediato, dependiendo en gran parte de la sangre drenada de la placenta antes del pinzamiento del cordn umbilical. A su vez, el retraso en el pinzamiento del cordn
puede incrementar el volumen sanguneo ms de 20%,
dando por resultado una insuficiencia respiratoria transitoria.
El volumen sanguneo es de 85 mL/kg de peso, pero
disminuye rpidamente en los primeros aos de vida
hasta alcanzar 70 mL/kg alrededor de los dos aos de
edad.10
Aporte de oxgeno
La entrega de oxgeno a los tejidos es el objetivo primordial del sistema cardiovascular, el cual puede ser
afectado adversamente por anemia. Los valores de volumen sanguneo, hemoglobina y hematcrito (Hto) varan en cada nio y dependen del tiempo en que se pince
el cordn umbilical.
A la semana de edad el hematcrito cae de cerca de
60% hasta 29% a los tres meses de edad. Esto ocurre
porque antes del nacimiento hay una eritropoyesis muy
importante que produce una gran cantidad de hemates
jvenes al momento del nacimiento, mismos que mueren alrededor de las primeras ocho semanas con la resultante cada del hematcrito. Adems, la produccin de
eritrocitos en los primeros das de la vida cae a sus niveles ms bajos durante los primeros dos a tres meses, al
igual que los niveles de eritropoyetina. Cuando la hemoglobina llega a sus niveles ms bajos la produccin
de eritropoyetina se estimula, la mdula sea responde
y poco a poco la anemia se corrige.
En el RNP la cada de niveles de hemoglobina ocurre
de manera ms temprana y en mayor proporcin. El RNP
tiene niveles ms bajos de hemoglobina y menores reservas de hierro, y requiere menores niveles de hemoglobina para que haya estimulacin de la produccin de eritropoyetina.
Al momento del nacimiento, 90% de la hemoglobina
es fetal; la P50 de la hemoglobina fetal (HgF) es de 19
mmHg menor que la del adulto (27 mmHg), por lo
que la curva de disociacin se desva a la izquierda; esta
hemoglobina fetal se une dbilmente con el 2,3 difosfoglicerato (2,3DPG) a pesar de que haya niveles adecuados de esta sustancia. El 2,3DPG compite con el
oxgeno para ligar a la hemoglobina; la disminucin del
2,3DPG produce una desviacin hacia la izquierda de
la curva de disociacin de la hemoglobina, dificultando
as la entrega de oxgeno a los tejidos. A medida que el
nio crece, aumentan los niveles de hemoglobina tipo
A y del 2,3DPG, desvindose la curva de disociacin
(Captulo 19)
de la hemoglobina a la derecha con el consiguiente incremento de aporte de oxgeno a los tejidos (4 a 5 volmenes, porcentaje entre los 8 y los 11 meses de edad
debido a un incremento compensatorio del 2,3 DPG,
a pesar de los valores bajos de hemoglobina).11
APARATO RENAL
SISTEMA NEUROMUSCULAR
El desarrollo estructural y funcional del sistema neuromuscular est incompleto al momento del nacimiento.
305
La velocidad de conduccin de los nervios motores aumenta a medida que ocurre la mielinizacin de las fibras
nerviosas. El cambio de miotbulos a fibras musculares
maduras ocurre al final de la vida intrauterina y en las
primeras semanas posteriores al nacimiento. Algunos
msculos de contraccin lenta se convierten en msculos de rpida contraccin (mano); el diafragma y los
msculos intercostales aumentan su porcentaje de fibras de lenta contraccin durante los primeros meses de
vida (cuadro 191). La transmisin sinptica es lenta al
momento de nacer y la disposicin de acetilcolina est
limitada, sobre todo durante los estmulos nerviosos repetidos. En el recin nacido menor de 36 semanas de
edad posconcepcin la fatiga muscular es ms acentuada. La sensibilidad de los receptores colinrgicos postsinpticos a la acetilcolina vara con la edad.
Metabolismo y termorregulacin14
Las reservas de hidratos de carbono en el recin nacido
son escasas (11 g/kg); una tercera parte de ellas proviene
de la disponibilidad del glucgeno heptico. La glucosa
constituye la principal fuente de energa durante las primeras horas de vida, por lo que los niveles de glucemia
pueden disminuir rpidamente. Los islotes de Langerhans del pncreas fetal secretan insulina a partir de la
undcima semana; la secrecin de insulina aumenta con
la edad. A partir del nacimiento la insulina se relaciona
con la edad de gestacin y posnatal, por lo que es ms
madura en el recin nacido de trmino. En ste las cifras
promedio de glucemia oscilan entre 50 y 60 mL/dL, en
tanto que en el RNP esta cifra es de " 40 mL/dL. Las
manifestaciones fsicas de hipoglucemia se presentan
como letargo, somnolencia, inquietud y convulsiones,
pudiendo ocasionar un dao irreversible en el sistema
nervioso central. La hiperglucemia (> 150 mg/dL) en el
RNP ocurre cuando ste es sometido a estrs, lo que a
su vez provoca una diuresis osmtica y deshidratacin
(si no se corrige de inmediato) y una mayor morbimortalidad.
El neonato posee una gran superficie corporal y un
escaso contenido de grasa subcutnea, por lo que pierde
calor con rapidez. El mecanismo primario de produccin de calor en el recin nacido no son el escalofro ni
el temblor, sino la termognesis a partir del metabolismo de la grasa parda. Este mecanismo de produccin de
calor se conoce como termognesis sin temblor o estremecimiento (nonshivering thermogenesis). La grasa
parda representa de 2 a 6% del peso corporal del lactante; consiste en un tejido adiposo especializado, situado
entre las escpulas, la parte posterior de cuello y la nuca,
306
El ABC de la anestesia
el mediastino alrededor de las arterias mamarias internas y en torno a las glndulas suprarrenales, que
tiene una abundante irrigacin sangunea y un gran nmero de mitocondrias en el citoplasma de sus clulas
multinucleadas, las cuales le confieren un color caf caracterstico. Dichas clulas contienen varias vacuolas
pequeas de grasa, que estn ricamente inervadas por
terminaciones nerviosas b simpticas, responsables del
mecanismo de fosforilacin oxidativa que resulta en la
produccin de calor, en lugar de generar adenosn trifosfato. En un ambiente fro aumenta la liberacin de noradrenalina y, por lo tanto, el metabolismo de la grasa
parda. La noradrenalina acta sobre los receptores alfaadrenrgicos y betaadrenrgicos de los adipocitos pardos, estimulando la liberacin de lipasa, que a su vez
desdobla los triglicridos en glicerol y cidos grasos,
aumentando as la produccin de calor. La activacin
del metabolismo de la grasa parda conlleva un aumento
del gasto cardiaco y de la sangre que circula a travs de
la grasa parda. Este incremento puede ser hasta de 25%,
lo cual facilita el aumento de temperatura de la sangre.
La disminucin en la eficacia de la respuesta termorreguladora, combinada con una prdida calrica importante y una menor capacidad para generar calor endgeno, facilita la aparicin de hipotermia, en especial en el
RNT sano y sobre todo en el RNP.
El recin nacido mantiene una temperatura corporal
constante en condiciones ambientales ptimas. El calor
se intercambia entre el organismo y el medio ambiente
a travs de mecanismos de conduccin, conveccin,
evaporacin, condensacin y radiacin; el efecto neto
de cada uno de stos depende del balance entre la velocidad de transferencia de calor hacia dentro y fuera del
organismo.
La anestesia general atena la produccin de calor al
disminuir o cesar la actividad muscular y respiratoria y,
por ende, el metabolismo. Las prdidas por evaporacin, entre las que se incluye la sudoracin, y las prdidas hdricas insensibles por la piel, las vas respiratorias
y los rganos pueden alcanzar proporciones importantes, sobre todo en el recin nacido de pretrmino. La
ventilacin minuto ocasiona una prdida de alrededor
de 33% de la prdida metablica total. Todos estos factores son relevantes para mantener la homeostasis.14
Al momento del nacimiento, los niveles de calcio y
fosfato son ms altos en el neonato que en la madre. Los
niveles de fosfato se encuentran ms elevados, como
consecuencia de hipoparatiroidismo presente en el feto.
Despus del nacimiento, los niveles plasmticos de fosfato se elevan debido a una mejora en la filtracin glomerular y a la deficiencia de hormona paratiroidea. Las
cifras altas de fosfato en plasma ocasionan una disminu-
(Captulo 19)
cin de los niveles sricos de calcio ionizado. La escasa
conversin de vitamina D a su metabolito activo constituye otro factor que colabora en la produccin de hipocalcemia, presente sobre todo en el nio de bajo peso.
MANEJO DE LQUIDOS
PERIOPERATORIOS
Compartimentos de lquidos
El agua constituye casi 94% del peso del feto a las 10
semanas de edad, 78% del recin nacido, 65% de un
nio de un ao de edad y entre 55 y 60% del peso de un
adulto. La cantidad de agua corporal total (ACT) y de
lquido extracelular (LEC) disminuye de manera paralela con la maduracin. En el nio de trmino el LEC
constituye 45% del total del ACT, el cual llega a 27% al
ao de edad. En contraste, el lquido intracelular (LIC)
se incrementa con la maduracin fetal, representando
cerca de 33% del ACT en el recin nacido de trmino;
Na+: 2 a 3 mEq/kg.
Cl : 3 a 5 mEq/kg.
K+: 2 a 4 mEq/kg.
Glucosa: 100 a 200 mg/kg/h.
Lquidos transoperatorios
Se han utilizado diferentes mtodos para calcular los
requerimientos de lquidos en el paciente peditrico mediante parmetros como el rea de superficie corporal
(SC), la tasa metablica (gasto calrico) o el peso corporal (kilogramos).
Para calcular el rea de superficie corporal sin emplear un nomograma se pueden aplicar las siguientes
frmulas:
307
peso x 4 ) 9
100
peso x 4 ) 7
Ms de 10 kg +
peso ) 9
Menos de 10 kg +
Probablemente los parmetros ms exactos para la administracin de lquidos sean la SC (con un empleo habitual de 1 500 mL/m2/da) y la tasa metablica (100
mL/100 kcal), aun cuando se emplea con ms frecuencia el peso corporal.
La administracin de lquidos transoperatorios tiene
el objetivo de reponer el dficit que ocurre con el ayuno
y con las prdidas sensibles e insensibles, as como las
que ocurren cuando hay un tercer espacio. Para la correccin del dficit electroltico se puede emplear la siguiente frmula:
Peso en kg x (Cd Cm) x 0.3 = mEq requeridos
Gasto calrico
(mL/kg/da)
Hasta 10
100
11 a 20
> 20
Reposicin
del ayuno
4 mL x horas
de ayuno
1 mL x horas
ayuno
308
El ABC de la anestesia
Administracin de lquidos
0 a 10
10 a 20
> 20
4 mL/kg/h
40 mL + 2 mL/kg/h por kg que exceda los 10 kg
60 mL + 1 mL/kg/h por kg que exceda los 20 kg
primera hora de ciruga. Cuando el procedimiento quirrgico dure menos de una hora se deber asegurar la administracin de volumen de solucin hidratante propuesto para la primera hora en las siguientes dos o tres
horas posoperatorias, para garantizar as la reposicin
de las prdidas ocasionadas por el ayuno (cuadro 196).
Si el paciente est recibiendo lquidos parenterales o
recibi hidratacin oral adecuada en el preoperatorio, la
solucin hidratante de la primera hora no ser necesaria,
por lo que bastar con iniciar el esquema a partir de la
segunda hora.
Tipo de soluciones
La mayora de los autores recomiendan para la reposicin de ayuno y durante el periodo intraoperatorio la
administracin de soluciones que garanticen un aporte
correcto de glucosa y sodio para compensar las caloras
gastadas y evitar la prdida de protenas y la aparicin
de cetosis. El sodio se debe administrar para que el rin
no excrete y conserve esta sustancia, manteniendo un
balance electroltico adecuado. Al neonato se le deben
administrar soluciones que contengan sodio, debido a
que su rin carece de la habilidad para conservar este
ion aun en casos de hiponatremia. El RNT requiere 20
mEq/L, en tanto que el RNP requiere hasta 40 mEq/L.
Las soluciones propuestas incluyen lactato de Ringer o
soluciones mixtas, como dextrosa a 5% ms lactato de
Ringer o dextrosa ms salina normal; para dficit por
prdidas al tercer espacio se sugiere el lactato de Ringer.
Se ha omitido el uso de soluciones de dextrosa debido
(Captulo 19)
a que en la mayora de los pacientes la respuesta metablica al estrs quirrgico produce elevaciones importantes de la glicemia en el transoperatorio y el posoperatorio.21 La hiperglucemia produce diuresis osmtica y
acidosis lctica, las cuales son perjudiciales en situaciones de hipoperfusin tisular.2224 Se recomienda la administracin de dextrosa nicamente bajo monitoreo
estrecho de los niveles de glucemia transoperatoria en
los pacientes susceptibles a desarrollar hipoglucemia,
como son los neonatos, los pacientes diabticos o los nios sometidos a un rgimen de alimentacin parenteral.24
Las soluciones que habitualmente se emplean son
mixtas, con glucosa a 5% y solucin fisiolgica a 0.9%
en una proporcin de 2:1, o bien solucin de lactato de
Ringer para la reposicin de lquidos de mantenimiento
y de prdidas agudas.21
Monitoreo
La administracin transoperatoria de lquidos se debe
realizar bajo estrecha vigilancia, tomando en cuenta todas las condiciones preoperatorias que puedan modificar las necesidades hdricas del nio. Las guas o esquemas son nicamente pautas, ya que se debern adecuar
a las necesidades de cada paciente.
La vigilancia transoperatoria se inicia con la observacin cuidadosa de los eventos quirrgicos y su repercusin sobre el estado clnico; el monitoreo debe ser tan
completo como se requiera, incluso invasivo si el caso
lo amerita.
Trauma
2 mL/kg (leve)
4 mL/kg (moderado)
6 mL/kg (severo)
Total
= 6 mL/kg/h
= 8 mL/kg/h
= 10 mL/kg/h
309
RN a 6 meses*+
6 meses a 3 aos*+
4 a 8 aos o ms***
Leche y alimentos
slidos
Lquidos
claros*
4
6
8
2
8
SANGRE Y HEMODERIVADOS
310
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
Hg
Hto
12.9
13.6
16.8
10.7
12.3
11.6
12 a 13
40.9
43.6
55
31
36
36
38 a 40
Cuando se puede predecir la prdida sangunea el paciente debe ser sometido a un monitoreo de acuerdo con
los siguientes parmetros:
1. Menos de 0.5 de volumen sanguneo: monitoreo
no invasivo de rutina.
2. De 0.5 a 1 volumen: monitoreo de rutina ms catter urinario.
3. Un volumen o ms: lo anterior, ms CVP ms
lnea arterial.
4. Un volumen o ms con potencial de prdida masiva: lo anterior ms infusiones intravenosas con
agujas de gran calibre e infusores de presin para
la sangre.
311
peso (kg)
x dosis del adulto
70
312
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
Halotano
Isoflurano
Enflurano
Sevoflurano
Desflurano
Coeficiente de
particin gas/
sangre
Punto de
ebullicin
(_C a 750 mmHg)
Presin de vapor
(mmHg a 20 _C)
MAC en adultos
de 30 a 60 aos
(%)
Pungencia
N2O = 0
2.40
1.41
1.91
0.60
0.42
50.2
48.5
56.5
58.5
23.5
241
238
175
170
669
0.77
1.15
1.68
2.0
6.0
1
3
2
0.5
4
Anestsicos inhalados
Aqu nos referiremos nicamente a los dos anestsicos
ms usados actualmente en las diferentes edades peditricas (cuadro 199).
Sevoflurano
Es un derivado de los teres polifluorinados (metilisopropopilter), con un coeficiente de particin sangre/
gas de 0.6 y un coeficiente de solubilidad en grasa de 53
(cuadro 1910).
2.05
3.26
3.01
2.80
2.65
2.53
2.41
2.05
Desflurano (%)
7.25 6.0
9.16
9.42
9.92
8.72
8.62
7.98
7.25
313
concentracin pueden dar lugar a taquicardia e hipertensin. Este efecto puede durar hasta cuatro minutos y
atenuarse con la administracin de opioides o con un incremento lento en la concentracin. En los nios no se
ha reportado este efecto. El desflurano tiene un olor
muy irritante para la va area. En concentraciones inspiradas mayores de 5% contiene la respiracin, produce
laringoespasmo y disminuye la saturacin de oxgeno,
por lo que su uso como inductor est contraindicado.
Sus efectos sobre el EEG y el flujo sanguneo cerebral
son similares a los del isoflurano y, al igual que el sevoflurano, potencia los relajantes neuromusculares. La recuperacin con el desflurano es extremadamente rpida, tal y como se puede deducir por su solubilidad en
sangre y tejidos.31
Igual que ocurre con el sevoflurano, durante la emergencia se puede presentar excitacin, debido a una percepcin temprana del dolor, por lo que se debe planear
con anticipacin la analgesia posoperatoria.36
El desflurano resiste la degradacin. Estando in vivo
slo 0.2% es metabolizado a flor inorgnico, mientras
que in vitro no es degradado en presencia de hidrxido
de sodio (sodalima) o de bario (baralima); sin embargo,
si la sustancia absorbente se encuentra seca, por falta de
humidificacin, el desflurano es degradado a monxido
de carbono, igual que el isoflurano y el enflurano.
Desflurano
Este agente es tambin un compuesto derivado del ter
(metiletilter), procedente del isoflurano, del cual se
distingue por un cambio molecular (flor por cloro); posee la menor solubilidad en sangre (0.42) y tejidos de todos los anestsicos inhalados, comparable nicamente
con el xido nitroso, pero un tercio menores que las del
isoflurano. La solubilidad en grasa es de 19, por lo que
es significativamente menor que la del isoflurano y el
sevoflurano.31 Es el menos potente de los agentes halogenados y el rango de su MAC es de 6.0 a 7.25% en
adultos, en tanto que en el recin nacido es de 9.16 y en
el lactante de 6 a 12 meses de edad es de 9.92; posteriormente disminuye de manera progresiva hasta los 12
aos de 8.7 a 7.98% (cuadro 1910).35
Los efectos cardiovasculares de este anestsico son
similares a los del isoflurano, con buena estabilidad de
la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, as como
una disminucin en la resistencia vascular sistmica
(RVS) dependiente de la dosis. No aumenta la actividad
simptica, aun cuando las elevaciones rpidas en su
Hipnticos
Bajo este trmino se congregan los barbitricos, como
el tiopental; los sedantes no barbitricos, como el propofol y el hidrato de cloral; los antihistamnicos; los
opioides, como la morfina y el fentanilo; los anlogos,
la ketamina y las benzodiazepinas. Aqu se har referencia a los de empleo ms comn.
Tiopental
El ms utilizado hasta la fecha es el tiopental sdico, el
cual es un barbitrico de accin corta con un gran margen de seguridad y eficacia en todas las edades.
Deprime en forma reversible la actividad elctrica y
el metabolismo del SNC de acuerdo con la dosis; la percepcin al dolor no se afecta a menos que haya inconsciencia; de hecho, en dosis pequeas exacerba la reaccin a estmulos dolorosos. Atraviesa la placenta, es
liposoluble y se une a las protenas del plasma en 65%
o ms. Despus de su administracin endovenosa se redistribuye en los tejidos menos vascularizados, como el
314
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
son mediados por los receptores opioides localizados en
el cerebro, la mdula espinal y sitios perifricos. Es un
potente antagonista no competitivo del receptor de la
NmetilDaspartato que tambin interacta con los
receptores s.41
En un inicio, durante el uso de la ketamina como
agente anestsico nico, se descubrieron ciertas reacciones no placenteras que ocurran durante la emergencia anestsica (alucinaciones y delirio), as como propiedades cardiovasculares estimulantes. Dicho efecto
se atenuaba o desapareca al suplementar este medicamento con benzodiazepinas. Este medicamento se ha
usado durante ms de tres dcadas tanto en ciruga mayor
en pacientes crticamente enfermos como en estados de
hipovolemia. Se ha usado con mucho xito para procedimientos como el tratamiento de quemaduras o bien
como suplemento para anestesia regional. Desde que se
comercializ, el propofol se ha utilizado como un adyuvante para la sedacin durante la anestesia regional en
nios.42 La dosis a la que se emplea con este objetivo es
de 1 a 2 mg/kg en infusin continua; en anestesia total
intravenosa o bien en pacientes con tratamientos de rehabilitacin dental que requieren un periodo prolongado de anestesia se utiliza en asociacin con benzodiazepinas y opioides. Se maneja una dilucin de 1 a 2 mg/kg/
min. Debido a su efecto colinrgico es recomendable
que en procedimientos de la va respiratoria alta se aada un anticolinrgico para reducir la salivacin.
Se puede usar tambin por va intramuscular cuando
se carece de la va endovenosa, facilitando la induccin
anestsica y permitiendo el uso de procedimientos invasivos (de 3 a 5 mg/kg). Se ha empleado tambin como
medicacin preoperatoria por vas oral, nasal y rectal.
Opioides43
Se popularizaron durante la dcada de 1970 con una administracin en dosis altas para procedimientos cardiovasculares mayores. Los opioides sintticos (fentanilo,
alfentanilo, sufentanilo y remifentanilo) en dosis altas,
combinados con el uso de la ventilacin controlada,
continan siendo un mtodo anestsico endovenoso
muy popular tanto en ciruga peditrica como en ciruga
en adultos. El fentanilo produce bradicardia, por lo que
es conveniente el uso de atropina antes de su administracin o combinarlo con un relajante neuromuscular del
tipo del pancuronio o el atracurio, debido a su efecto vagoltico.
La induccin de anestesia puede producir rigidez
muscular al grado de dificultar la ventilacin, por lo que
es conveniente administrar de manera previa o simultnea un relajante neuromuscular. El uso asociado de xi-
Se utilizan para disminuir las secreciones bucales y, sobre todo, para bloquear los efectos reflejos vagales secundarios a la manipulacin de la va area durante la
intubacin endotraqueal, as como la bradicardia por la
accin medicamentosa sobre el nodo sinoauricular. Pueden producir sedacin y amnesia, o excitacin en dosis
altas. Sus efectos indeseables incluyen taquicardia, eritema cutneo, resequedad de boca, hipertermia, y midriasis. Se pueden administrar por va intramuscular,
previa a la induccin o durante sta, por va endovenosa.
Su administracin tambin se recomienda para prevenir
los efectos muscarnicos de la neostigmina cuando sta
se usa para revertir los efectos prolongados de los relajantes neuromusculares no despolarizantes. El anticolinrgico ms utilizado es la atropina en dosis de 0.01 a
0.02 mg/kg por va intramuscular o intravenosa.44
Relajantes neuromusculares
Existen diferencias con respecto a los relajantes neuromusculares (RNM) entre el paciente peditrico y el
adulto.45 Estas diferencias se deben bsicamente a los
cambios fisiolgicos que ocurren desde el nacimiento
hasta que madura fsica y bioqumicamente la placa
neuromuscular (PMN), as como a un aumento en la
cantidad relativa de msculo en proporcin al peso corporal y los cambios en las propiedades contrctiles del
msculo esqueltico y en la sensibilidad de la unin
neuromuscular (NM) a los RNM. Otros factores impor-
315
316
El ABC de la anestesia
la ltima dcada del siglo XX a dos nuevos agentes bloqueadores de la conduccin neuromuscular (CNM), los
cuales representan una alternativa viable al uso de la
succinilcolina. Ellos son el bromuro de rocuronio y el
cloruro de mivacurio, que se describirn ms adelante.
Relajantes despolarizantes
Succinilcolina
Es el nico RNM despolarizante empleado en nios, a
pesar de muchas controversias. Su utilizacin ha ido
disminuyendo, particularmente por los efectos adversos
relacionados con su accin despolarizante, entre ellos la
hipercalemia, el paro cardiaco y una mayor tendencia a
favorecer la aparicin de hipertermia maligna, sobre
todo cuando se asocia con halotano.48
A pesar de ello sigue siendo el RNM con un inicio
ms rpido y duracin muy corta, por lo que se prefiere
para intubaciones de secuencia rpida as como para el
manejo de laringoespasmo (0.5 a 1 mg/kg). Es muy
efectiva cuando se administra por va intramuscular,
obtenindose una parlisis completa en tres a cuatro minutos con una dosis del doble de la dosis utilizada por
va intravenosa (2 mg/kg).
Su metabolismo se lleva a cabo mediante la seudocolinesterasa plasmtica producida por el hgado, misma
que la hidroliza en succinilmonocolina y colina. La
velocidad de hidrlisis es rpida, destruyndose cerca
de 90% en el primer minuto. Su uso est contraindicado
en los pacientes con hepatopata, desnutricin severa y
genopata, dado que tiene una variedad atpica de esterasa.
Asimismo, est contraindicada en la distrofia muscular de Duchenne y en la distrofia miotnica, as como en
pacientes con quemaduras graves.
Otros efectos contraproducentes del uso de la succinilcolina pueden ser las fasciculaciones y el aumento de
la presin intraocular, intragstrica e intracraneal. Puede dar lugar a hipercalemia, mioglobinemia y mioglobinuria, as como trismus de los maseteros, como una manifestacin temprana o nica de hipertermia maligna.49
Es posible que se originen edema y hemorragia pulmonar fulminante por un aumento brusco de la resistencia
vascular perifrica, asociada con una disminucin aguda de la resistencia vascular pulmonar y un aumento de
la permeabilidad capilar.
Puede tambin dar lugar a arritmias, particularmente
bradicardia, cuando se administra por va endovenosa,
por lo que es recomendable el uso de atropina antes de
su administracin.
(Captulo 19)
Relajantes no despolarizantes
Bromuro de vecuronio
Es un relajante esteroideo, anlogo monocuaternario
del pancuronio del que slo difiere por la ausencia de un
grupo metilo en la molcula esteroide, lo cual suprime
el efecto vagoltico, presente en el pancuronio; tiene una
duracin intermedia. Se elimina sin cambio por excrecin heptica y en parte a travs del rin. Tiene efectos
cardiovasculares mnimos, aun en dosis altas (0.04 mg/
kg), y no produce liberacin de histamina.51
Se metaboliza en el hgado en tres metabolitos que
poseen diversos grados de actividad relajante, los cuales
a su vez se eliminan a travs del rin.
El vecuronio y su metabolito 3desacetilvecuronio no se eliminan por hemodilisis. La ED95 es de 0.05
mg/kg; dos veces la dosis de ED95 es la dosis recomendada para intubacin; la duracin de una dosis equipotente de vecuronio y de pancuronio es de la mitad o un
tercio del tiempo.52 Su efecto se prolonga hasta 75 min
en los lactantes con un tiempo de eliminacin ms prolongado. La dosis de intubacin es de 0.08 a 0.1 mg/kg
lo cual ocurre en un tiempo aproximado de dos minutos;
al aumentar esta dosis se acorta el tiempo de intubacin,
pero se prolonga su duracin. Se puede administrar por
infusin en dosis de 5 a 9 mg/kg/min.52,53
Se han reportado reacciones alrgicas secundarias al
uso de este medicamento (16 a 30%) por una respuesta
de tipo inmunitario.
Atracurio
Al igual que el vecuronio, es un relajante no despolarizante (RND) de accin intermedia. Es un compuesto bicuaternario derivado de las bencilisoquinolinas, que se
elimina por degradacin de Hoffman (autodestruccin
espontnea dependiente del pH y la temperatura) y por
hidrlisis no especfica (no dependiente de colinesterasa plasmtica). Sus metabolitos son la laudanosina y
el metacrilato, sin actividad neuromuscular. La laudanosina se acumula en casos de insuficiencia heptica o
renal y, al igual que el vecuronio, no es filtrada durante
la hemodilisis.
Los lactantes pueden ser ms sensibles que los nios
aun cuando la dosis, basada en la SC, es similar a la de
los adultos (240 mg/m2/min). La dosis de intubacin es
de 0.3 a 0.6 mg/kg, con una duracin de uno a dos minutos. La duracin mxima del bloqueo es de 15 a 30 min,
aunque se puede prolongar a 45. No tiene efecto acumulativo y se puede utilizar en infusin continua de (4 a 5
mg/kg/min). Este frmaco produce liberacin de hista-
El bromuro de rocuronio es un nuevo RND, con estructura qumica similar a la del vecuronio: aminoesteroide, monocuaternario, con sustitucin del grupo piperidina en las posiciones 2 y 16 del ncleo esteroideo por
otras aminas cclicas, tales como la pirrolidina y morfolina, que le confieren un tiempo de inicio de accin ms
breve que el de su homlogo el vecuronio, en tanto
que el 2bpiperidina le confiere la misma duracin del
efecto neuromuscular que posee su antecesor. Dada su
estructura aminoesteroidea, no produce liberacin de
histamina, no posee efectos sobre el sistema nervioso
central y da lugar a una gran estabilidad hemodinmica
debido a su particular selectividad vagal y ganglionar.
Este nuevo frmaco tiene tres cambios en la estructura molecular que lo han convertido en un relajante
neuromuscular ocho veces menos potente que el vecuronio. Estos cambios son la sustitucin del radical acetoxi en la posicin 3 por un radical hidroxilo,55 con cambio en la posicin 2 sustituyendo un radical piperidino
por un morfolino, y el cambio en la posicin 16 con sustitucin de piperidino por pirrolidina. Estas modificaciones en la estructura molecular disminuyen la potencia y le confieren a su vez un tiempo de inicio de accin
ms corto. El rocuronio no se metaboliza, pero se excreta sin cambios a travs de la orina y la bilis.56,57
Se ha determinado una ED95 de 0.3 mg/kg, recomendndose como dosis para intubacin entre 2 y 4 x ED95,
excepto en los lactantes, en quienes esta dosis se debe
reducir a 1.5, pues de otra forma la relajacin se prolonga excesivamente.58
Pancuronio
El bromuro de pancuronio es un compuesto esteroideo,
bicuaternario de amonio con propiedades neuromusculares no despolarizantes. Libera pequeas cantidades de
histamina produciendo taquicardia y aumento de la presin arterial, con incremento del gasto cardiaco. La dosis de 0.8 a 0.1 mg/kg proporcionan condiciones satisfactorias para la intubacin endotraqueal. Cuando su
uso se asocia con fentanilo disminuye o inhibe el efecto
bradicardizante de este ltimo. Su duracin clnica tiene
un promedio de 30 a 40 min, lo que permite administrar
dosis subsecuentes de la mitad de la dosis inicial para
evitar un efecto acumulativo importante. Se fija poco a
317
Antagonismo farmacolgico
del bloqueo neuromuscular
Neostigmina
Es una anticolinesterasa inhibidora de la verdadera colinesterasa, de tal manera que no se destruye la acetilcolina y permite que este transmisor se acumule en la
unin neuromuscular. El exceso de acetilcolina restablece el potencial de la placa terminal, permitiendo as
la recuperacin de la transmisin del impulso nervioso.
Produce efectos muscarnicos importantes, como bradicardia y aumento de secreciones del tracto respiratorio
y de la peristalsis gastrointestinal. Estos efectos pueden
ser bloqueados o minimizados por la administracin
previa de atropina. La dosis a la que se emplea la neostigmina es de 15 a 20 mg/kg, en dosis respuesta, muy diluida y siempre precedida por atropina (10 mg/kg).63
Anafilaxis y relajantes neuromusculares
Los relajantes neuromusculares (RNM) son responsables de 60 a 80% de las reacciones anafilcticas que
ocurren durante el periodo transoperatorio.64 Se ha esti-
318
El ABC de la anestesia
mado que la morbilidad secundaria al uso de estos medicamentos ocurre con una frecuencia que vara desde
1:980 hasta 1:20 00065 y una mortalidad de 3 a 6%.66 En
1967 se report el primer caso de anafilaxia durante la
administracin de succinilcolina.67 Contrario a la creencia generalizada entre los anestesilogos acerca de que
la anafilaxia por liberacin de histamina ocurre nicamente con los relajantes derivados de las bencilisoquinolinas, se han reportado reacciones anafilcticas asociadas con el uso de los derivados cuaternarios del
amonio (aminoesteroides), las cuales incluyen desde
prurito, urticaria y exantema hasta broncoespasmo, hipotensin, hipertensin, taquicardia, arritmias, hipoxia
y muerte. La actividad antignica de los relajantes no
despolarizantes est determinada por los iones terciario
y cuaternario del amonio, comunes en ambos grupos de
RNM.68 Actualmente, mediante estudios de radioinmunoensayo se ha determinado una reactividad cruzada
entre los anticuerpos IgE y todos los relajantes neuromusculares, debido a la estructura qumica tan similar
que guardan.69
Existe un nmero creciente de reportes de reacciones
anafilcticas de gravedad variable, algunas refractarias
al tratamiento intensivo, que han culminado con la
muerte del paciente. Estas reacciones han ocurrido con
todos los RNM sin excepcin, aun cuando se considera
que quiz los menos alergnicos son el pancuronio y el
vecuronio.6467
Benzodiazepinas72
Este grupo de medicamentos ejerce su efecto al ocupar
los receptores de las benzodiazepinas, facilitando la accin inhibitoria de la GABA sobre la transmisin neuronal. Los receptores son predominantes en el bulbo olfatorio, la corteza cerebral, el cerebelo, el hipocampo, la
sustancia negra, el ncleo estriado, la parte inferior del
tallo cerebral y la mdula espinal. Los efectos ansiolticos, anticonvulsivos y de relajacin muscular son mediados en los receptores GABA, en tanto que el efecto
hipntico es mediado a otro nivel. Actualmente existen
variadas benzodiazepinas, con diferentes efectos predominantes, aunque aqu nos referiremos nicamente al
midazolam, dado que ste es que se emplea con mayor
frecuencia en la induccin y la medicacin preoperatoria.
Midazolam
Es una benzodiazepina hidrosoluble de corta accin,
con una potencia de dos a tres veces mayor que la del
(Captulo 19)
diazepam. Su fase de distribucin ocurre entre 5 y 10
min, en tanto que su eliminacin tarda de dos a cuatro
horas. Se une a las protenas del plasma hasta 96%. Se
metaboliza en el hgado por conjugacin con la glucuronidasa y por oxidacin en los microsomas hepticos,
dando lugar a cuatro metabolitos inactivos. Se elimina
por va renal.
Su accin sobre el metabolismo y el flujo sanguneo
cerebral est relacionada con la dosis, por lo que se utiliza con frecuencia en pacientes con aumento de la presin intracraneal o disminucin de la distensibilidad cerebral. Puede proteger al cerebro en un evento hipxico,
aun cuando su efecto es menor que el producido por el
pentobarbital; igual que el diazepam y el lorazepam,
eleva el umbral para la presentacin de convulsiones y
disminuye la mortalidad en animales expuestos a dosis
txicas de anestsicos locales. Sus efectos hemodinmicos, como la hipotensin, son transitorios y dependen
de las dosis. Tiene un efecto similar al de la nitroglicerina, dado que disminuye la presin de llenado del ventrculo izquierdo y mejora el gasto cardiaco en pacientes
con presin elevada de dicho ventrculo.
Produce depresin central del estmulo de la respiracin con un efecto aditivo y sinrgico cuando se combina con opioides. El efecto depresor respiratorio es
marcado en los pacientes de edad avanzada.
Se utiliza como medicacin preoperatoria e inductor,
por su efecto ansioltico y amnsico; se puede utilizar
por vas oral, rectal, nasal, intramuscular e intravenosa
en dosis nica o en infusin. Se prefiere la va oral cuando se utiliza como medicacin preoperatoria, alcanzando su mximo efecto en 15 a 45 min; se absorbe en
la porcin inicial del tracto gastrointestinal y aproximadamente 50% de la dosis es captada por la circulacin;
pasa por el hgado en una primera fase. Cuando se administra por va nasal la absorcin al torrente circulatorio
es inmediata, con un efecto central y cardiovascular
muy pronunciado.
Las dosis recomendables por las diferentes vas son:
S
S
S
S
Flumazenil
Este frmaco, antagonista especfico de las benzodiazepinas, posee una gran afinidad por los receptores de las
benzodiazepinas, sin tener actividad agonista intrnseca. En dosis altas de 0.5 a 2 mL parece actuar como un
antagonista competitivo. Puede antagonizar todos los
319
de un recin nacido de trmino o pretrmino es indispensable conocer la edad gestacional, el peso al nacer, la
edad posnatal, el peso actual, el estado de hidratacin, la
diuresis y las condiciones hemodinmicas; estos mismos
parmetros siempre se deben valorar, sea en pacientes
electivos (ASA I y II) o en pacientes graves (ASA III,
IV y V), cualquiera que sea la edad.
La valoracin preoperatoria deber incluir los siguientes puntos como mnimo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
VALORACIN PREOPERATORIA
Consideraciones psicolgicas
La visita preoperatoria es imprescindible para conocer
al paciente y su estado preoperatorio, antecedentes patolgicos y no patolgicos, anestesias previas, incidentes y accidentes. Es fundamental explicarle a los padres
el tipo de manejo que se va llevar a cabo y sus implicaciones , para reasegurarlos y darles confianza de que las
medidas que se van a llevar a cabo sern las ptimas
para el bienestar de su hijo.
Cuando la edad del nio lo permite el contacto se
debe hacer de manera directa y personal, para explicarle
la secuencia de los eventos. En el caso de una anestesia
regional, hay que comunicarle que al recuperarse no
tendr dolor pero quiz no se sienta bien de la parte afectada, pero que all estarn para ayudarlo y que ese tipo
de manejo le permitir tener una mejor recuperacin,
sin dolor, durante las primeras horas del posoperatorio
o en los siguientes das si la analgesia es continua.
Evaluacin general
Hay que revisar la historia clnica por completo y en
caso de que falten datos complementarlos, por ejemplo,
investigar si existen alergia al ltex, transfusiones previas, manifestaciones de infeccin de la va respiratoria
alta, etc., y hacer un interrogatorio dirigido. En el caso
1.
2.
3.
4.
5.
Medicacin preoperatoria
Se han utilizado diferentes esquemas de medicacin
preoperatoria que han incluido toda una gama de medicamentos, como el hidrato de cloral, los barbitricos, las
benzodiazepinas, los agonistas aadrenrgicos, los
opioides, etc.
Los objetivos fundamentales de la medicacin preoperatoria consisten en producir amnesia, ansilisis y
analgesia, as como evitar o reducir el estrs fisiolgico,
particularmente en pacientes con cardiopata congnita
ciangena.
Otros efectos que se buscan son reducir los requerimientos de anestsicos, elevar el pH intragstrico, producir vaglisis y disminuir la salivacin.
Los pacientes peditricos ASA I y II se medican a
partir de los seis meses de edad, aun cuando la decisin
depende fundamentalmente del estado de madurez del
nio. Se emplea midazolam por va oral, de preferencia,
junto con un lquido edulcorante que suavice su sabor
amargo. En casos de nios muy ansiosos se administra
320
El ABC de la anestesia
Equipo anestsico
El equipo vara de acuerdo con las diferentes edades y
condiciones fisiolgicas, por lo que es requisito indispensable conocerlo bien, puesto que de la seleccin adecuada depender el bienestar del paciente.
(Captulo 19)
Aparato de anestesia
Aun cuando no existen aparatos o mquinas diseadas
exclusivamente para nios, dadas las dificultades que
esto implicara, los consejos aprobados por la American
Society for Testing and Materials (ASTM) y los estndares especificados y publicados por la Asociacin
Americana de Anestesiologa (ASA, F116188,1994)
sirven como guas. Es importante recordar que la mquina de anestesia debe incluir aire y oxgeno para disminuir la fraccin inspirada de este ltimo, en especial
en los recin nacidos de pretrmino, quienes tienen un
riesgo alto de retinopata, o en los pacientes con cardiopata congnita cuya sobrevida dependa de mantener
abierto el conducto arterioso.
En la actualidad las mquinas de anestesia incluyen
ventiladores que permiten administrar el volumen minuto requerido por el paciente.
Sistemas anestsicos
Circuitos
Existen dos tipos de circuitos: de no reinhalacin y de
reinhalacin. El primero es un sistema sin vlvulas que
elimina el gas espiratorio hacia la atmsfera a travs de
una comunicacin libre. En el segundo, el flujo de gases
fresco es dirigido por medio de vlvulas unidireccionales hacia los pulmones, mientras que el gas espirado
pasa hacia la cmara eliminadora de CO2 permitiendo
la reinhalacin de la mezcla.
Los circuitos empleados en pediatra tienen los siguientes objetivos:
a. Disminuir la resistencia respiratoria, eliminando
vlvulas.
b. Disminuir el espacio muerto en el circuito.
c. Preservar el calor y la humedad de las vas areas
al mximo.
Los circuitos anestsicos habitualmente utilizados en
nios son los siguientes.
Circuito abierto
El sistema de JacksonRees es un circuito abierto, con
un espacio muerto insignificante, que utiliza un alto flujo de gases; su empleo est indicado en nios menores
de 10 kg de peso. No tiene vlvulas y carece de soporte,
lo cual permite tenerlo prximo al paciente, aunque este
hecho puede resultar inconveniente en ciertos casos.
Las prdidas de calor y humedad por la va respiratoria
321
Ventiladores
S Mapleson D. Es un circuito semiabierto que requiere un flujo alto de gases frescos para evitar la
reinhalacin de gases exhalados. No tiene vlvulas, por lo que el trabajo respiratorio es menor, y
posee un mnimo espacio muerto y un tiempo corto y constante que permite una rpida induccin;
hay prdida de calor y humedad.
S Sistema Bain. Es una modificacin del sistema
Mapleson D que incluye las ventajas mencionadas, pero que tambin permite conservar la humedad y el calor inspirados, debido a que el tubo de
gases frescos inspirados se encuentra por dentro
del tubo que exhala los gases. ste tambin requiere un flujo alto de gases frescos. Existen diferentes
esquemas para la utilizacin de este sistema en
pediatra (cuadro 1911).
S Circuito circular peditrico. Es simple de utilizar
por su gran familiaridad con el circuito adulto, ya
que permite incorporarlo tal cual a la mquina de
Cuadro 1911.
Autor
Bain y
Spoerel78
Soliman79
Rose y Froese80
Indicaciones
< 10 kg: 2 000 mL/min; > 10 a 50 kg:
3 500 mL/min
206 mL/kg/min
10 a 30 kg: 1 000 a 1 600 mL/min +
100 mL/kg/min (o 2 veces el volumen minuto)
Cuadro 1912.
Edad
Recin nacido
1 a 3 aos
3 a 5 aos
> 5 aos
Capacidad
0.5 L
1.0 L
2.0 L
3.0 L
322
El ABC de la anestesia
Cuadro 1913.
Frecuencia respiratoria:
Prematuros
RN y lactantes: 20 a 60/min
Preescolares: 14 a 20/min
Adolescentes: 10 a 14/min
Prematuros: 05 a 10
RNT: 20 a 30
Hasta 6 meses: 40 a 50
6 a 12 meses: 70 a 90
1 a 3 aos: 110 a 120
3 a 6 aos: 250 a 300
Adulto: 500 a 800
Mascarillas
La cara del nio pequeo tiende a ser redonda y plana,
a diferencia de la del nio mayor o del adulto, en la que
la nariz y el mentn son ms prominentes. Actualmente
se emplean mascarillas transparentes hechas de plstico
que permiten observar el color de la cara, la humedad de
los gases espirados y la presencia de secreciones y vmito. Son desechables y tienen un anillo inflable que
permite su mejor adaptacin al rostro; algunas inclusive
tienen un olor agradable. Son imprescindibles en los
pacientes con historia de alergia al ltex; sin embargo,
se pueden emplear las mascarillas de hule cuando no se
cuenta con las anteriores. Unas y otras se eligen de
acuerdo con el tamao de la cara del paciente, de tal for-
(Captulo 19)
ma que cubran la boca y la nariz por completo sin comprimirlas y sin traumatizar los ojos.84
Cnulas orofarngeas
Este antiguo aditamento, diseado por Guedel, sigue
siendo de gran utilidad, puesto que permite mantener la
lengua suavemente alejada evitando que caiga y obstruya la va area durante la induccin anestsica. Su colocacin correcta debe lograr que la punta de la misma
se alinee justo antes del ngulo de la mandbula; una
muy grande puede empujar la epiglotis hacia abajo y
precipitar laringoespasmo o, por el contrario, si es muy
pequea, empujar la lengua contra la parte posterior de
la orofaringe.
Las cnulas nasofarngeas tienen el riesgo de daar
la nariz, provocar sangrado y desplazar o dislocar tejido
adenoideo, por lo que su uso est restringido en casos
especficos. Se dispone de ellas en una gran variedad de
tamaos, para que puedan usarlas desde recin nacidos
hasta adultos.84
Laringoscopios
Se recomienda el uso de hojas rectas en recin nacidos
y lactantes, puesto que permiten rechazar en forma adecuada la epiglotis plana, larga y laxa, y exponer adecuadamente la glotis.
En la actualidad estas hojas pueden incorporar un
puerto de entrada para oxgeno (Oxyscope), por lo que
son recomendables durante la intubacin difcil y cuando existe compromiso respiratorio. Los tamaos de hojas recomendables se incluyen en el cuadro 1914.
Tubos endotraqueales
Los tubos endotraqueales de pequeo dimetro aumentan la resistencia de las vas areas y el trabajo respiratorio. Por el contrario, un tubo endotraqueal de mayor calibre puede producir dao en las cuerdas vocales y sobre
Cuadro 1914.
Edad
RNP/RNT
Lactante (hasta 1 ao)
Hasta 2 aos
> 2 aos a 6 aos
> 6 aos
Hoja
Miller 0
Miller 1.0
Miller 1.5
Miller 2.0/WisHippell 1.5
Macintosh 2.0/3.0
Tubo endotraqueal
(dimetro interno en mm)
2.5
3.0
3.0 a 3.5
3.5
4.0
4.0 a 4.5
4.5
4.5 a 5.0
Edad (aos) ) 16
4
Peso (kg) ) 35
10
323
324
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
Insercin de la LMA
Mascarilla larngea
La mascarilla larngea (LMA: Laryngeal Mask Airway)
fue diseada por Brain en 1988; se ha popularizado tanto que ha dado lugar al diseo de otros dispositivos supraglticos para el manejo de la va area, evitando as
la intubacin endotraqueal, con un adecuado intercambio gaseoso.90
Es de gran utilidad como va area de rescate en los
pacientes con una va area difcil, cuando falla el intento de intubacin o como conducto para facilitar a travs de ella la introduccin del tubo endotraqueal o del
fibrolaringoscopio.
Es muy til en los procedimientos anestsicos que se
llevan a cabo en reas remotas, lejos de los quirfanos,
como ocurre con los procedimientos de imagenologa
Cuadro 1916.
Tamao
1
2
2 1/2
3
4
5
Peso (kg)
Dimetro interno
(ID* mm)
< 6.5
6.5 a 20
20 a 30
30 a 50
> 50
> 80
5.25
7.0
8.4
10
10
11.5
2a5
7 a 10
14
15 a 20
25 a 30
40
Tubo endotraqueal
(ID* mm)
3.5
4.5
5.0
6.0 con globo
6.5 con globo
7.0
Fibrobroncoscopio
(mm)
2.7
3.5
4.0
5.0
5.0
7.0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Guantes.
Torniquete.
Torundas de alcohol.
Gasas estriles.
Catteres intravenosos (2422).
Equipo para administracin endovenosa (microgotero peditrico: 60 gotas/mL).
7. Lquidos endovenosos.
8. Agujas, incluyendo las de administracin intrasea de volumen.
9. Jeringas.
10. Material para fijacin.
Monitoreo
Debido a limitaciones tcnicas o al costo adicional por
el equipo de monitoreo peditrico, durante muchos aos
el monitoreo en nios ha sido menor que en los adultos.93 Los datos con los que se cuenta actualmente indican que el nio representa una poblacin de alto riesgo
(en nios menores de un ao las complicaciones aumentan de 9.2 a 17/10 000 anestesias, es decir, una incidencia
10 veces mayor que en el adulto), por lo que el monitoreo se debe dirigir sobre todo a los sistemas cardiorrespiratorios del nio. En 1998 se elabor la Norma Oficial
Mexicana NOM170SSA11998, en la cual se establece que todos los pacientes peditricos deben tener un
mnimo de vigilancia, que debe incluir:
325
1. Estetoscopio precordial
a. Electrocardiograma.
b. Presin arterial no invasiva.
c. Oximetra de pulso.
d. Medicin de la temperatura corporal y regulacin de la misma.
e. Capnometra continua, con especial nfasis durante los procedimientos torcicos, neurolgicos y laparoscpicos.
Auscultacin.
Doppler.
Oscilacin (presin no invasiva).
Presin arterial invasiva mediante catter intraarterial (arterias radial, braquial y pedia).
Sistlica (mmHg)
Diastlica (mmHg)
50 " 3
67 " 3
90 " 29
100 " 20
95 " 10
110 " 10
30 " 2
42 " 4
60 " 10
65 " 20
60 " 10
60 " 15
150 " 20
133 " 18
120 " 20
105 " 25
90 " 10
70 " 17
326
El ABC de la anestesia
Monitoreo de la temperatura95
Es indispensable en el recin nacido y el lactante, as
como en el nio sometido a ciruga mayor, debido a las
consecuencias nefastas que la hipotermia y la hipertermia pueden tener, como aumento de la demanda de oxgeno, hipoxia, acidosis y convulsiones.
Las prdidas de calor ocurren debido a una mayor superficie corporal, mecanismos de evaporacin, radiacin, conveccin y conduccin. Para evitar esto se deben
emplear colchones de calentamiento especialmente diseados y utilizar soluciones a una temperatura de 37 _C
para infusin de cristaloides, sangre y derivados, y para
la asepsia o la irrigacin. Asimismo, se debe incorporar
en el circuito un humidificador que aada calor a los
gases inhalados.
TCNICAS ANESTSICAS
Anestesia inhalatoria
El recin nacido es un respirador nasal obligado, por lo
que la obstruccin nasal puede ser peligrosa en ese grupo etario. Como se mencion, la mascarilla facial no
debe comprimir la nariz. El soporte de la mandbula
para evitar la obstruccin de la va area farngea mediante una cnula orofarngea puede evitar la obstruccin, lo cual es ms difcil en el lactante, debido a que
su ngulo mandibular es menos agudo, por lo que es
conveniente presionar con un dedo y desplazar el arco
anterior de la mandbula hacia delante. La dificultad
para mantener una va area adecuada en el lactante pequeo se supera con la intubacin endotraqueal o con el
uso de la mascarilla larngea. Hay que recordar que la
cabeza relativamente grande y el occipucio protuberante dificultan la extensin de la mascarilla para obtener
una visin ptima de la laringe. Esto se puede corregir
mediante el uso de una pequea dona bajo la cabeza
para alinear los ejes oral, larngeo y traqueal en uno solo
que facilite la visualizacin, as como una pequea almohada bajo la parte superior del trax; la extensin excesiva de la cabeza debe ser evitada a toda costa, ya que
tensa las estructuras del piso de la boca, dificultando el
desplazamiento de la lengua. Cuando se introduce el laringoscopio para elevar y rechazar la epiglotis es conveniente la presin con un dedo sobre el cuello a nivel del
cartlago cricoides, para alinear el eje de la laringe con
el laringoscopio y facilitar la intubacin.
(Captulo 19)
La induccin de la anestesia general puede constituir
uno de los periodos ms cruciales y estresantes tanto
para el paciente como para el anestesilogo; no importa
cun superficial o menor sea el procedimiento quirrgico, pero es un hecho que la experiencia de la separacin
de los padres y el ingreso en la sala de operaciones pueden ser un evento del cual el nio guarde recuerdos desagradables. Es por ello que la visita preoperatoria y la
medicacin son fundamentales para hacer de este periodo un evento ms agradable.
En la preparacin de la induccin los equipos de anestesia y de monitoreo deben estar completos y checados
minuciosamente. Existe un gran nmero de tcnicas para
inducir la anestesia general de manera segura, las cuales
varan de acuerdo con la edad del nio, el padecimiento,
el procedimiento quirrgico y la habilidad y preferencia
del anestesilogo, con el fin de reasegurar al nio.
La induccin por inhalacin con mascarilla es quiz
la tcnica ms comn en anestesia peditrica, debido a
que se alcanza en un tiempo corto y rpido en la mayora
de los casos.96,97 Cuando el nio cuenta con un acceso
intravenoso la induccin endovenosa acorta en gran
medida este periodo. La induccin e incluso la intubacin se pueden llevar a cabo en la camilla (previo monitoreo) antes de pasar al paciente a la mesa quirrgica si
esto es necesario por las condiciones del nio o por la
posicin que se pueda requerir para la intervencin quirrgica (p. ej., decbito ventral).
En general se inicia la induccin con un flujo alto de
oxgeno y se va agregando el anestsico seleccionado en
concentraciones progresivamente mayores o bien, cuando es posible, se utiliza la tcnica de una capacidad vital, empleando para ello una concentracin alta de
sevoflurano (8%); una vez alcanzado el plano se disminuye la concentracin hasta alcanzar el MAC requerido
de acuerdo con la edad del nio. Se debe evitar a toda
costa la obstruccin de la va area y el laringoespasmo,
mediante la administracin inmediata de los medicamentos requeridos vagolticos, opioides y relajantes
neuromusculares y sobre todo de una oxigenacin
adecuada. Una vez completada la induccin se proceder
a la intubacin endotraqueal o a la insercin de la LMA.
Durante la induccin inhalada se debe evitar la insuflacin del estmago, lo cual se logra con una tcnica
correcta.
Inducciones intravenosa,
intramuscular y rectal
Como se mencion, si el paciente ya cuenta con la va
endovenosa, se acorta el periodo de induccin al admi-
327
328
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
vez pueden involucrar cada una de las estructuras anatmicas que integran la va area, como la boca (figura
191) la lengua, la nasofaringe, la mandbula, el maxilar
superior, la faringe, la laringe, la trquea y la columna
cervical.103,104 En la prctica diaria la dificultad en la
intubacin depende sobre todo del tamao de la mandbula. La presencia de anomalas en la oreja o de restos
de oreja, cuyo desarrollo embrionario, al igual que la
mandbula, proviene del primero y segundo arcos branquiales, son tambin predictores de una intubacin difcil. Adems de los sndromes micrognticos presentes
desde el nacimiento, como el de Pierre Robin (figura
192), de TreacherCollins (figura 193), de Goldenhar (figura 194), etc., a partir de la segunda mitad de
329
difcil durante la laringoscopia directa estaban la limitacin de la apertura bucal menor de 4 cm en adolescentes
y adultos o menor de 2.5 cm en nios (un dedo), la cual
fue un factor de riesgo en 10.3% de los casos; la disminucin de la distancia tiromentoniana en 9.7%; la escasa
visualizacin de la hipofaringe en 4.5%; y la extensin
limitada del cuello en 3.2%. Cuando se combinaron dos
de estos predictores el factor de riesgo se elev 7.6% y
cuando hubo ms de dos se increment 9.4%.107
La evaluacin del paciente se debe completar con
exmenes de gabinete y laboratorio, y en especial con
la aplicacin del conocimiento adecuado de la fisiopatologa del sndrome o de la enfermedad. Una vez que
se hace todo lo anterior se debe planear el abordaje de
la va area y, de acuerdo con la experiencia que se tenga
hay que decidir si se cuenta con la capacidad para ello;
de lo contrario, hay que acudir a quien s est capacitado
y siempre que sea posible planear el manejo con anticipacin. Cuando esto no ocurra as, nos encontremos
ante una intubacin difcil y no se cuente con la experiencia y el equipo adecuado, se puede llamar a un anestesilogo ms experimentado que resuelva el caso, suspender el procedimiento o usar como alternativa la
anestesia regional, siempre y cuando sea posible.
Antes de iniciar un procedimiento anestsico el nio
debe contar con una va intravenosa permeable103,104 y el
anestesilogo debe tener una estrategia clara y definida
sobre el manejo que va a llevar a cabo, considerando para
ello una serie de factores, como edad, relacin con el paciente y cooperacin de ste para el procedimiento, experiencia previa en el manejo y el equipo, as como la existencia o ausencia de compromiso respiratorio.
El instrumental debe ser variado y apropiado para la
edad del paciente, y debe incluir mascarillas, cnulas de
Guedel, laringoscopios de diferentes tipos con hojas de
laringoscopio de diversos tamaos y formas, sondas endotraqueales de diferentes nmeros y tipo incluyendo
sondas con alma de acero, estilete o conductor metlico
para las mismas, sondas de aspiracin, equipo para
aspirar con funcionamiento adecuado, mascarillas larngeas, fibrolaringoscopio o fibrobroncoscopio, y equipo para cricotiroidotoma percutnea y traqueostoma.
Manejo anestsico
En los casos en los que la visualizacin de la laringe es
difcil se debe tener presente la clasificacin de CormackLehane,108 que define el grado de visin laringoscpica.
La clasificacin consiste en:
330
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
S Gua con luz (light wand) o de transiluminacin
(trach light: neonatal, peditrica y para adultos).
S Laringoscopios de fibra ptica (Bullard peditrico).
S Broncoscopio rgido.
S Fibrobroncoscopio.
S Acceso quirrgico (cricotiroidotoma y traqueostoma).
Cuando se enfrenta una va area difcil (no anticipada)
durante una laringoscopia rutinaria o bien se desea intentar la intubacin en casos que de antemano se consideran difciles, es conveniente llevar a cabo una induccin que permita mantener la ventilacin espontnea,
de modo que sta oriente durante las maniobras de laringoscopia sobre la ubicacin de la glotis. La epiglotis,
habitualmente situada hacia el centro de la base de la
lengua (excepto en caso de tumor), es la referencia anatmica ms importante, ya que la glotis se localiza posterior a ella. Cuando no es posible visualizarla se puede
intentar la intubacin (intubacin ciega oral) colocando
un conductor en la sonda endotraqueal y doblando la
punta de la sonda a casi 90_, para dirigirlo al centro de
la base de la lengua, usando la respiracin espontnea
como gua. Durante estas maniobras la anestesia se debe
mantener profunda, para evitar laringoespasmo, pero
sin abolir la respiracin espontnea.105 Esta misma tcnica es til para los pacientes con trauma vertebral cervical o dislocacin vertebral congnita.
El anestsico inhalado ms til en estos casos era el
halotano, ya que adems de no ser irritante permita, por
su coeficiente de solubilidad en sangre, alcanzar y mantener una profundidad adecuada durante estas maniobras. Actualmente se utiliza sevoflurano, aunque se suplementa su baja solubilidad en sangre con propofol o
midazolam en dosis bajas.
Cuando no es posible llevar a cabo la intubacin mediante las tcnicas descritas se puede recurrir a la intubacin retrgrada,105,109 descrita en 1960.
Dicha tcnica consiste en puncionar la membrana
cricotiroidea (MCT) con una aguja de Tuohy de calibre
adecuado a la edad en direccin ceflica, introducindola en sentido perpendicular a la trquea en un ngulo
de 30_; una vez confirmada la penetracin de la MCT
por aspiracin de aire, se pasa un catter epidural o la
gua de un equipo de canulacin vascular (Seldinger) en
direccin ceflica, para extraerlo por la retrofaringe. La
presencia de sangre y secreciones en ocasiones dificultan la visualizacin del catter, lo cual se evita inyectando aire por el extremo distal del catter (en el cuello),
de manera que el burbujeo permita identificar el catter.
331
el tema ha hecho Benumof,112 ya que ambos resumen todas las posibilidades o alternativas para los casos de
intubacin difcil o fallida.102
Finalmente, como seala Benumof, los anestesilogos
debemos estar conscientes de que los problemas que ocasionan la dificultad o falla para establecer una va area
que permita la ventilacin y oxigenacin adecuadas son la
causa ms frecuente de dao cerebral y muerte.
332
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
Cuadro 1918.
Tratamiento
Terapia primaria
O2 y humidificacin
Hidratacin
Epinefrina racmica
Corticosteroides
Apoyo ventilatorio
Va area preferida
Extubacin
Croup
Epiglotitis
Mdica y de soporte
Esencial
Oral o intravenosa
Efectiva
Pueden ser tiles
Requerido ocasionalmente (< 3%)
Nasotraqueal
4 a 7 das
Laringomalacia
Constituye aproximadamente 70% de todos los casos de
obstruccin de la va area superior. El defecto bsico
involucra los cartlagos supralarngeos y los tejidos
blandos; la epiglotis es ms larga y con forma de omega
ms acentuada que lo normal, los cartlagos aritenoideos son ms mviles y el pliegue ariepigltico es
ms laxo y redundante. Los recin nacidos que presentan laringomalacia tienen insuficiencia respiratoria y
estridor durante los dos primeros meses de la vida. El
estridor es ms importante cuando el infante llora o est
333
334
El ABC de la anestesia
Ventajas y desventajas
La anestesia regional proporciona simultneamente
analgesia intraoperatoria y posoperatoria, relajacin
muscular, supresin de reflejos autnomos, modificacin de la respuesta al estrs quirrgico y un menor impacto econmico para el paciente. Asimismo, exige
destreza, conocimiento de la anatoma y tiempo extra
para explicar el procedimiento a los padres y familiares,
y para realizar el bloqueo y permitir que el anestsico
local alcance su mximo efecto.
Medidas generales
1. Conocer la anatoma y las referencias anatmicas
que permitan excluir anomalas.
2. Establecer una va endovenosa previa al bloqueo.
3. Monitoreo adecuado, que incluya estetoscopio
precordial, presin arterial no invasiva, electrocardiograma y oximetra de pulso.
4. Mantenimiento de la temperatura corporal por
medio de un colchn trmico y sbanas de calor
por conveccin.
5. Equipo anestsico para intubacin y medicamentos requeridos para el manejo de cualquier complicacin (p. ej., paro cardiaco, convulsiones, etc.).
6. Tcnica estril estricta.
7. Medicacin preoperatoria (sin atropina).
Efectos fisiolgicos
Las anestesias epidural y subaracnoidea producen un
bloqueo de los simpticos torcico y lumbar que resulta
en vasodilatacin de los miembros plvicos. En los
adultos los efectos secundarios a este bloqueo ocasionan disminucin de la presin arterial y del gasto cardiaco, as como vasodilatacin perifrica. Estos cambios
son ms o menos intensos de acuerdo con el nivel de
bloqueo alcanzado, la concentracin anestsica y las
dosis totales de anestsico y vasoconstrictor utilizadas;
otros factores que influyen son la edad, el estado cardiovascular del paciente y el efecto agregado de una anestesia inhalada.123125
La experiencia en nios es diferente, pues tanto en el
bloqueo epidural como en el subaracnoideo los cambios
(Captulo 19)
hemodinmicos son mnimos. Esta particular estabilidad fue descrita por Ruston con el bloqueo peridural
lumbar,126 por Fortuna con el bloqueo caudal127 y por
nosotros con el bloqueo epidural y subaracnoideo.121
Dohi y Murat128,129 indicaron que esta estabilidad se
mantiene hasta los ocho aos de edad y que despus el
comportamiento hemodinmico es similar al que ocurre
en los adultos, aunque menos pronunciado. Ellos atribuyen esta situacin a que el volumen sanguneo de los
miembros inferiores es menor en los nios, por lo que
la vasodilatacin presente atrapa una menor cantidad de
sangre en ese lecho vascular. Tambin es posible que el
efecto aadido de los anestsicos inhalados haga ms
patente este efecto, mismo que nosotros no hemos podido corroborar en nios, quiz debido a que utilizamos
ketamina como sedacin para aplicar el bloqueo y no
anestesia inhalada.121
La respuesta neuroendocrina durante la ciruga se
manifiesta por elevacin de catecolaminas y cortisol,
balance negativo de nitrgeno y retencin de sodio y
agua. La supresin de estmulos aferentes transmitidos
por vas simptica y sensorial evita esta respuesta.118120
Con el bloqueo epidural o subaracnoideo no se afecta la
respiracin, no se alteran el volumen corriente ni el volumen minuto y la saturacin de oxgeno se mantiene
dentro de lmites normales.
Farmacologa y farmacocintica
de los anestsicos locales
El cambio en el concepto del manejo del dolor desde el
transoperatorio hasta el posoperatorio ha determinado
que el uso de los anestsicos locales de corta accin (steres) slo se lleve a cabo de manera espordica, buscando potenciar la duracin de los anestsicos locales
de larga accin (amidas) mediante la adicin de opioides, como la morfina y el fentanilo o los agonistas alfaadrenrgicos, como la clonidina.
Las amidas son aminas terciarias que son metabolizadas en el hgado mediante mecanismos de carboxilacin, hidrlisis y desalquilacin, y se unen a las protenas plasmticas. Los neonatos y lactantes menores de
tres meses de edad tienen un flujo sanguneo heptico
reducido y mecanismos de degradacin metablica inmaduros; es por ello que fracciones importantes de los
anestsicos locales no son metabolizados y permanecen
activos en el plasma, dando lugar a que se excreten a travs de la orina sin cambio alguno.130 Los neonatos y lactantes tienen un mayor riesgo de efectos txicos de los
anestsicos locales del tipo de las amidas, debido a que
tienen niveles muy bajos de albmina y de alfa1 gluco-
335
La farmacocintica de este anestsico local se muestra en el cuadro 1919, de acuerdo con las dosis utilizadas. Con el empleo de 4 mL/kg de una solucin a 0.25%
se ha llevado a cabo la anestesia para ciruga abdominal
alta, que incluye procedimientos en recin nacidos,
como la piloromiotoma, la gastrostoma, la correccin
de exnfalos, la gastrosquisis y la reseccin intestinal,
entre otras, as como cualquier otro tipo de procedimiento quirrgico en nios mayores.
La ropivacana es el primer anestsico local preparado como ismero puro de la sal clorhidrato de S()1
propil2,6pipecoloxidido; es un ismero puro menos
txico y de accin ms prolongada que su predecesora,
la bupivacana. En forma experimental se ha mostrado
que el bloqueo de los canales de sodio y potasio en el
msculo cardiaco es estereoselectivo, siendo la Rbupivacana ms potente que la Sbupivacana. En la prctica clnica, la Sbupivacana muestra una menor afinidad por los canales de sodio y potasio, por lo que es
menos cardiotxica que la bupivacana racmica.
La experiencia que se tiene es mayor en los adultos
que en los nios. Los estudios que han comparado la
calidad de la analgesia obtenida, el efecto motor y el
tiempo para que ocurra la primera miccin utilizando
ropivacana y bupivacana no muestran diferencias significativas entre ambos anestsicos locales.141,142 Los
niveles plasmticos despus de administrar ropivacana
por va caudal en dosis de 2.5 mg/kg a 0.25 y 0.5% fueron de 799 mg/mL, con una vida media de 3.9 h y una
duracin de la analgesia de 208 min.134
La ropivacana tiene una gran afinidad por las protenas plasmticas (90 a 95%), con una vida media aproximada de cuatro horas despus de su administracin por
va epidural.140
Koinig emple la ropivacana en dosis de 0.75 mL/kg
a 0.2 y 0.5%, y la compar con bupivacana a 0.25%;
obtuvo una analgesia comparable con ambos anestsicos
Cuadro 1919.
Autor
Dosis
(mg/kg)
Edad
Cmx
(mg/mL)
15 a 20
29
EYRES129
ECOFFEY130
3.0 (0.25%)
2.5 (0.25%)
1 ao, n = 12
5.5 a 10 aos, n = 6
MAZOIT125
2.5 (0.5)
3.3 meses, n = 13
MELMAN
4.0* (0.25%)
0 a 1 mes, n = 7
1.4 " .3
1.25
(0.961.64)
0.97 (0.55 a
1.93)
3.1 " 0.45
4.0* (0.25%)
4.0* (0.25%)
4.0* (0.25%)
1 mes a 1 ao, n = 6
1 a 4 aos, n = 8
4 a 10 aos, n = 9
Tmx
(min)
t1/2 h
Vdss
(mL/kg)
Cl (mL/
kg/min)
4.6 (2.9 a
6.3)
7.7 (3.6 a
10.9)
5.3 " 1.1
10.0 (8.3 a
11.7)
7.1 (2.3 a
12.4)
7.3 " 1.3
2.7 (1.6 a
3.3)
3.9 (1.4 a
7.8)
5.55 "
0.98
4.3 " 2.7
6.8 " 1.4
6.9 " 1.2
1 mL/3 seg
1 mL/3 seg
1 mL/3 seg
28
Vel. inyc.
(mL/seg)
1
* Epinefrina 1:200000. Cmx: concentracin mxima; Tmx: tiempo en que ocurre la concentracin mxima, t h: tiempo de vida media de eliminacin; VDSS: volumen de distribucin en estado estable; Cl: depuracin; Vel. inyc.: velocidad de inyeccin.
336
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
Anatoma
La mielinizacin se inicia en las fibras de la mdula y
el tallo cerebral en la vigsima segunda semana de vida
intrauterina, completndose en el resto del sistema nervioso central durante el tercer trimestre y en las fibras
nerviosas a los 18 meses de vida extrauterina. El hecho
de que la mielinizacin sea incompleta al momento de
nacer, repercute nicamente en la conduccin, que es
ms lenta, lo cual se compensa con una distancia ms
corta que el estmulo debe recorrer. Las terminaciones
nociceptivas estn presentes en la superficie cutnea del
recin nacido, por lo cual est capacitado para percibir
estmulos.
La mdula espinal al momento de nacer se localiza
a nivel de L3 y ocupa su posicin permanente entre
L1L2 a partir del ao de edad, mientras que el saco de
la dura se encuentra a nivel de S4 y al ao de edad en
S1S2 (figura 195).
La columna vertebral y los ligamentos son muy flexibles, lo cual facilita la insercin de agujas. La grasa epi-
L1 1 ao
L3 nuevo
nacimiento
S2 1 ao
S4 nuevo
nacimiento
337
Figura 197.
338
El ABC de la anestesia
del anestsico local. En bebs prematuros o ex prematuros menores de 46 semanas de edad posconcepcin no
se aaden ni el narctico ni el agonista alfa.150
Anestesia subaracnoidea
Esta tcnica data de principios del siglo XX, pero cay
en desuso en la segunda mitad del mismo siglo. En 1975
se public su uso en 42 pacientes con edades de un mes
a 15 aos sometidos a diferentes tipos de intervenciones; se encontr, igual que con la anestesia epidural, una
excelente estabilidad hemodinmica con inicio inmediato de la analgesia, pero con el inconveniente de su
corta duracin de accin y el impedimento de extender
la analgesia al periodo posoperatorio.121
En 1980 Abaijian populariz esta tcnica y la indic
en los pacientes de alto riesgo, como los bebs ex prematuros.152
La tcnica es similar a la que se practica en los adultos, aunque se debe tener presente que en el nacimiento
la puncin se debe llevar a cabo en L4L5 o L5S1,
puesto que la mdula se encuentra a nivel de L3; despus del ao de edad la puncin se puede efectuar igual
que en el adulto. Se recomienda el uso de agujas con estilete de calibres 22 a 25 con punta tipo Quincke y como
anestsico local lidocana entre 0.5 y 2% en dosis de 1.5
a 2.5 mg/kg, o bupivacana hiperbrica en dosis de 0.4
a 0.5 mg/kg en menores de 5 kg, de 0.3 a 0.4 mg/kg en
(Captulo 19)
nios de 5 a 15 kg de peso y de 0.25 a 0.30 mg/kg en
nios mayores de 15 kg.
Es importante recalcar que cuando se emplea esta va
la dosis de anestsico local que se requiere es proporcionalmente mayor en el neonato y en el lactante que en el
adulto, debido a que el volumen de lquido cefalorraqudeo es mayor en los nios (4 mL/kg vs. 2 mL/kg).
Contraindicaciones de
la anestesia regional
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anomalas anatmicas.
Obesidad.
Infeccin en el sitio del bloqueo.
Terapia con anticoagulantes o coagulopata.
Evaluacin y preparacin inadecuadas del paciente.
Rechazo del procedimiento por parte del menor o
de la persona responsable de l.
Infeccin.
Celulitis.
Infeccin sistmica.
Absceso o hematoma epidural.
Fractura del catter.
Analgesia posoperatoria
La administracin de los anestsicos locales y opiceos
se lleva a cabo mediante el uso de bombas de infusin.
La bupivacana se usa en una concentracin que vara
de 0.125 a 0.25%, mientras que la ropivacana debe ser
a 0.2%; asimismo, se emplea lidocana con opioides, de
339
340
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
epinefrina a 1:200 000 aadida a la lidocana a 1% en
lactantes y preescolares o a 2% en nios mayores, o bien
bupivacana entre 0.25 y 0.5% en edades similares y en
volumen que vara de 10 a 20 mL de acuerdo con la
edad; se puede calcular una dosis de 0.5 mL/kg; el bloqueo motor y sensorial se alcanza en un lapso de 10 a 15
min.
Cuando no se dispone de un electroestimulador, que
es lo ideal, el bloqueo se puede efectuar en forma similar
mediante una aguja hipodrmica de 5 cm de longitud y
calibre 24 o bien una aguja para puncin subaracnoidea
calibre 25. En ocasiones se detecta fcilmente el paso
por la vaina perineural a manera de un clic y la puncin de la arteria, por lo que hay que avanzar la aguja
una fraccin de milmetro ms, aspirando constantemente hasta dejar de obtener sangre; en este sitio se debe
depositar la mitad del volumen y aspirar de manera continua para proceder a retirar la aguja con lentitud hasta
que no se observe sangre; en este momento se inyecta
el resto del anestsico.155
Las complicaciones que se pueden presentar incluyen hematoma o traumatismo del plexo o de alguna de
sus races.
Figura 198.
341
cisin o meatotoma, en especial como mtodo analgsico posoperatorio. Despus de efectuar la asepsia, se
jala el pene hacia abajo y adelante, y con la mano dominante se inyecta en la base del pene, a cada lado, la solucin anestsica, como si estuviramos viendo la cara de
un reloj en direccin de las 10:30 y la 1:30; despus de
atravesar la fascia de Buck se depositan de 3 a 5 mL de
bupivacana o ropivacana. Nunca se debe utilizar epinefrina en este tipo de bloqueo (figura 199).137
Figura 199.
INTRODUCCIN
edad: los lactantes mayores sufren cadas, los preescolares se accidentan como peatones y los escolares sufren
accidentes de bicicleta. Los ltimos aos han mostrado
un incremento de casos con lesiones penetrantes, sobre
todo de arma de fuego.
En Mxico, los datos del INEGI muestran que la tasa
de mortalidad por traumatismos en general es de 59 por
cada 100 000 casos. De acuerdo con las edades se sabe
que los preescolares tienen una tasa de mortalidad de
12.93, mientras que en los escolares es de 8.87 y en los
adolescentes es de 39.66. Se reporta que la primera causa de muerte son los accidentes automovilsticos, la segunda son las cadas y la tercera las lesiones por sumergimiento. Se reporta una alta de incidencia de quemaduras,
342
El ABC de la anestesia
Generalidades
Los traumatismos o lesiones en la edad peditrica presentan diferencias en el diagnstico y en el manejo teraputico, en comparacin con el paciente adulto, debido
a que existen diferencias anatmicas y fisiolgicas. Fsicamente, los nios poseen menos grasa y menos tejido
conjuntivo elstico, adems de que en su cuerpo pequeo los rganos se encuentran muy prximos entre s, lo
cual representa una mayor posibilidad de lesiones mltiples de mayor gravedad. Las caractersticas de los
traumatismos en los infantes incluyen:
a. Las lesiones son ms graves y mltiples, por lo
que aumentan la morbimortalidad peditrica.
b. No suelen presentarse lesiones espinales, pero
cuando ocurren pueden pasar inadvertidas, ya que
ocasionalmente los daos seos no se visualizan
en los estudios radiolgicos.
c. La presencia de anormalidades en la caja torcica
incrementa la mortalidad.
d. Las dimensiones anatmicas de la caja torcica no
tienen la capacidad de proteger los rganos intraabdominales, por lo que las lesiones abdominales
o torcicas se relacionan con lesiones del hgado
o del bazo. Cuando el impacto ocurre a nivel de la
pelvis aumenta el riesgo de presentar lesiones genitourinarias.
e. La gran relacin de rea de superficie corporal
causa una mayor proporcin de prdidas insensibles de lquidos y calor.
El primer paso dentro de la evaluacin del nio con trauma consiste en la reanimacin y el diagnstico, para dar
paso posterior al inicio de la terapia propiamente dicha.
(Captulo 19)
Cuadro 1920. Escala de coma de Glasgow
para adultos, escolares y adolescentes
Apertura ocular
4. Espontnea
5. Est orientado
y conversa
3. Por orden ver- 4. Est desorienbal
tado y conversa
2. Por dolor
3. Emite palabras
inadecuadas
1. Sin respuesta 2. Emite sonidos
incomprensibles
1. Sin respuesta
Respuesta
motora
6. Obedece rdenes verbales
5. Localiza el
dolor
4. Se retira ante el
dolor
3. Posicin de
decorticacin
por dolor
2. Posicin de
descerebracin
por dolor
1. Sin respuesta
Evaluacin inicial
Respuesta
verbal
Respuesta
verbal
5. Balbuceo
4. Gritos de irritacin
3. Gritos de dolor
2. Gemidos,
lamentos
1. Sin respuesta
Respuesta
motora
6. Espontnea
5. Localiza el
dolor
4. Se retira ante
el dolor
3. Flexin
2. Extensin
1. Sin respuesta
Entre 13 y 15 puntos indican un dao leve; entre 9 y 12 puntos indican un dao moderado; entre 3 y 8 puntos indican un dao grave
que requiere intubacin endotraqueal.
Manejo de la va area
La prioridad en el paciente peditrico traumatizado consiste en un manejo adecuado de la va area; la obstruccin se presenta por un nivel de conciencia bajo, trauma
directo, cuerpo extrao o combinacin de los tres. Los
pacientes peditricos presentan diferencias en la va area importantes; los menores de seis meses son respiradores nasales obligados, por lo que se debe tener precaucin de una obstruccin nasal mediante el material
necesario (aspirador, material de intubacin, cnulas de
Guedel y tubos orotraqueales); la lengua del paciente
peditrico es ms grande que la del adulto, por lo que
existe una mayor facilidad de obstruccin. La laringe
tiene una ubicacin ms ceflica y anterior que en los
adultos, la glotis se encuentra a la altura de la tercera
vrtebra cervical y la trquea es pequea, lo cual acarrea
una intubacin bronquial derecha inadvertida, hipoxia
o perforacin.
En nios traumatizados que respiran espontneamente la va area debe ser abierta con tcnica manual con
control de la columna cervical (subluxacin del maxilar
inferior). Luego de aspirar secreciones, sangre o restos
alimentarios se debe colocar oxgeno. Si el paciente no
respira espontneamente o su respiracin es ineficaz, se
debe recurrir a maniobras avanzadas. La intubacin endotraqueal debe ser el prximo paso, usando la va orotraqueal como eleccin. Por lo general se utilizan tubos
sin baln, ya que el cartlago cricoides acta como manguito fisiolgico en los nios menores de ocho aos. El
tamao del tubo endotraqueal adecuado se puede estimar
343
por el dimetro del dedo meique del paciente, el dimetro de la narina o mediante la siguiente frmula: edad en
aos + 16/4. Una vez que el tubo es instalado se debe determinar su correcta colocacin mediante la auscultacin
de ambos campos pulmonares y el estmago, y confirmar mediante una radiografa de trax.
La va area quirrgica se debe realizar ante la imposibilidad de intubacin endotraqueal por traumatismo
orofacial severo o lesin de la va area. Este tipo de va
puede ser la cricotiroidotoma por puncin o quirrgica,
o bien la traqueotoma. Todas estas tcnicas son poco
frecuentes en los pacientes peditricos.
344
El ABC de la anestesia
Preoxigenacin.
Preparacin.
Pretratamiento.
Sedacin y relajacin muscular.
Proteccin y posicin.
Intubacin.
Manejo por intubacin.
Preoxigenacin
Al realizar el manejo de intubacin de secuencia rpida
se pueden presentar eventos de desaturacin de oxgeno, debido a un periodo prolongado de apnea, por lo que
se recomienda al inicio la preoxigenacin del paciente,
la cual permite contar con reservas adecuadas de oxgeno pulmonar y corporal.
En comparacin con los adultos, la preoxigenacin
es importante en los lactantes y los nios, debido a que
tienen un mayor consumo de oxgeno y su capacidad residual y volumen alveolar son menores. Es por ello que
los eventos de desaturacin pueden ser ms rpidos y
significativos.
En los pacientes peditricos que conservan la respiracin espontnea se recomienda utilizar mascarilla facial por lo menos tres minutos con oxgeno a 100%, lo
que permite un periodo adecuado de preoxigenacin.
En cuanto a los pacientes que presentan fallas respiratorias, hipoxia o bajas reservas pulmonares que no permiten tener un periodo de oxigenacin se recomienda realizar periodos intermitentes de apnea bajo una sedacin sin
relajantes musculares, administrndose cuidadosamente
ventilaciones de bajo volumen, con apoyo de maniobras
de proteccin sobre el cricoides (maniobra de Sellick),
previniendo as la insuflacin gstrica y reduciendo los
riesgos de regurgitacin y aspiracin pulmonar.
Preparacin
En esta fase es necesario obtener la mayor informacin
posible sobre el paciente, con el fin de lograr un manejo
integral. En el interrogatorio se deben obtener la edad,
(Captulo 19)
el peso y la causa por la que est en urgencias; asimismo
se debe hacer un interrogatorio sobre patologas existentes, medicamentos de uso y alergias a medicamentos
(se debe hacer hincapi en los problemas musculares,
como miastenia gravis, o problemas neuromusculares
y afecciones renales, ya que existen relajantes musculares succinilcolina que pueden alterar los niveles de
potasio o pueden tener repercusiones en estos sistemas).
Al estar realizando el cuestionario se debe monitorear al paciente y brindarle preoxigenacin; posteriormente la exploracin fsica debe ser exhaustiva, para
observar factores de predisposicin que alteren el manejo de la va area (enfermedades cardiovasculares,
alteraciones neurolgicas que aumenten la presin intracraneal o problemas respiratorios, como broncoespasmos o sibilancias). Si el paciente est en estado de inconsciencia, se debe revisar la va area y buscar la
existencia de cuerpos extraos y secreciones que puedan dificultar el manejo de la va area.
Intubacin
En esta etapa se recomienda contar con el material adecuado (se sugiere tener el carro de va area difcil) y necesario para el manejo de la va area, as como con los
medicamentos que se van a utilizar. Se sugiere tener una
premedicacin previa a la sedacin e intubacin.
Equipo y monitoreo
Se recomienda realizar un monitoreo adecuado, con los
elementos necesarios, como electrocardigrafo, pulsioximetra y presin arterial no invasiva; la capnografa es
indispensable, ya que certifica si se encuentra el tubo
endotraqueal en la va area.
Pretratamiento
En el manejo de la va area mediante laringoscopia se
presentan respuestas fisiolgicas importantes (incremento de la frecuencia cardiaca, aumento de la presin
intracraneal, aumento de la presin sistmica e incremento de las resistencias de la va area), por lo que es
recomendable en la intubacin de secuencia rpida atenuar las respuestas, beneficiando las condiciones sobre
la va area y la va sistmica.
Atropina
En el paciente peditrico se recomienda la administracin de atropina, ya que en ellos existe una mayor respuesta vagal (bradicardia con escasa perfusin) en la
realizacin de la laringoscopia.
345
sumo de oxgeno cerebral y los flujos sanguneos cerebrales. Adems, tiene propiedades anticonvulsivas y es
hemodinmicamente estable.
La dosis recomendable para realizar una sedacin es
de 3 a 5 mg/kg en intubacin de secuencia rpida.
Propofol
Es uno de los medicamentos ms utilizados en la intubacin de secuencia rpida, con una accin extremadamente rpida y de corta duracin; sin embargo, su uso
se limita a los pacientes hemodinmicamente inestables, debido a que puede producir depresin cardiaca y
vasodilatacin. Tiene efectos neuroprotectores, con disminucin de la perfusin cerebral y decrementos de la
presin arterial. No se recomienda su uso en pacientes
alrgicos a la soya y al huevo, debido a que sus conservadores tienen protenas derivadas de ellos. La dosis recomendada es de 1.5 a 3 mg/kg.
Midazolam
Es una benzodiazepina de rpida accin que acta como
amnsico potente, con propiedades anticonvulsivantes
y de corta duracin, cuyo uso es comn en la secuencia
rpida en el paciente peditrico. Este medicamento es
hemodinmica y neurolgicamente estable, dados sus
efectos neuroprotectores. La dosis recomendada para la
intubacin de secuencia rpida es de 0.3 a 0.5 mg/kg.
Proteccin y posicin
Es la etapa ms importante despus de la etapa temprana
de sedacin; se requiere una buena proteccin sobre la
va rea que permita evitar la regurgitacin y la aspiracin de contenido gstrico. El paciente que ingresa en
la sala de urgencias se considera como un paciente con
estmago lleno, por lo que se debe proteger la va area
mediante la presin en el cricoides.
Se debe realizar a nivel del cartlago cricoides y dar
apoyo mediante mascarilla facial sin apoyo ventilatorio, para evitar la insuflacin del estmago. Es recomendable la proteccin de la columna cervical para evitar alguna lesin, dado que los pacientes ingresan con
mltiples traumatismos.
Presin cricoidea
La maniobra de Sellick se recomienda de rutina en el paciente en que se va a realizar intubacin de secuencia
rpida ; en ella se aplica presin sobre el cartlago cricoides, provocando la disminucin de la luz del esfago, por
compresin entre el cartlago y el cuerpo vertebral C6.
346
El ABC de la anestesia
Reanimacin: circulacin
y acceso vascular
El choque hipovolmico es la fisiopatologa de mayor
importancia que se presenta en los nios traumatizados.
Los primeros signos con los que se puede identificar
esta condicin son manifestados por el sistema tegumentario, caracterizados por la presencia piel moteada,
extremidades fras y retraso en el llenado capilar. Tambin se presenta taquicardia al inicio del cuadro, lo cual
refleja prdida del volumen sanguneo circulante. La
presin arterial sistlica permanece constante en los nios no anestesiados a pesar de las prdidas sanguneas,
debido principalmente a la vasoconstriccin perifrica;
puede no haber decremento de la TA hasta que se haya
acumulado una prdida de 30 a 40% del volumen total.
En contraste con el nio anestesiado, ste constituye en
la presin diastlica un buen indicador de volemia y de
la presin de llenado. La presin diastlica disminuye
porque hay reduccin de volumen y generalmente esto
sucede al momento de la induccin anestsica, inhibiendo el reflejo por estrs que manejaba el paciente antes
de la anestesia. El pH arterial es un buen indicador del
(Captulo 19)
estado circulatorio. Cuando el pH se encuentra bajo al
mismo tiempo que el dixido de carbono se encuentra
bajo o normal es de suponerse que el estado circulatorio
se encuentra alterado. En los nios hipovolmicos la
acidosis metablica secundaria a baja perfusin se corrige con una adecuada reanimacin con lquidos. Si el
pH baja a menos de 7.2 en un nio ventilado adecuadamente, se puede aadir bicarbonato de sodio al lquido
que se est administrando a una razn de: peso corporal
x 0.15 mEq x dficit de base en dosis nica IV, con posteriores revaloraciones del pH.
El tratamiento inicial del choque hipovolmico es la
reanimacin intravascular con cristaloides. De esta manera queda establecido que es prioritaria la colocacin
de un acceso vascular con cnulas de gran calibre. La
canulacin percutnea de las venas yugular externa o
subclavia puede ser peligrosa de inicio, a menos que se
cuente con la experiencia y habilidad suficientes, dado
que habr ocasiones en las que no se cuente con otra posibilidad de acceso y la falta de acceso a la va pondra
en riesgo la vida del paciente. Los riesgos a los que se
expone al paciente incluyen neumotrax o hemotrax.
El catter de presin venosa central es bsico si se planea
utilizar un sistema de venoclisis mecnica rpida.
Si no se puede establecer un acceso venoso percutneo con buenos resultados, se puede optar por realizar
un corte directo en las venas safena, ceflica o yugular.
Otra opcin es la colocacin de una cnula en una vena
femoral mediante la tcnica de Seldinger. Los lquidos
de reposicin tambin se pueden administrar por medio
de una aguja intrasea. La tcnica consiste en introducir
por va percutnea una aguja para mdula sea o una
aguja para administracin intrasea de Cook del No. 14
o 18 en la parte plana de la porcin proximal de la tibia,
justo por abajo y en sentido medial a la tuberosidad tibial. Hay que tener en cuenta la profundidad de la insercin antes de la colocacin, pues al excederse se puede
penetrar la corteza posterior, evitando el paso de los lquidos. Cuando se aspira la mdula sea se sabe que la
aguja est bien colocada. Se pueden introducir cristaloides, productos sanguneos o frmacos segn sea necesario, con una velocidad mxima de 40 mL/min y una presin de 300 mmHg.
Para la reanimacin inicial con lquidos se prefiere la
utilizacin de lactato de Ringer de manera rpida con 20
mL/kg. Si a pesar de ello no mejoran los signos vitales,
se puede repetir la misma administracin sbita hasta
tres veces ms. Si persiste el choque o la hipotensin, se
debern administrar eritrocitos O negativo o de tipo especfico, de acuerdo con el tipado y cruzado, a razn de
10 mL/kg. El nio que tiene una prdida sangunea grave requerir una trasfusin de eritrocitos tarde o tempra-
Evaluacin secundaria
Se debe realizar de forma sistemtica de cabeza a pies,
ya que el paciente se encuentre estable. Es necesario investigar datos de alergias medicamentosas, antecedentes quirrgicos y patolgicos, tiempo que ha pasado
desde que el paciente ingiri el ltimo alimento y detallar de la manera ms clara posible lo que antecedi al
evento traumtico. Al iniciar la exploracin fsica se deben incluir ciertos datos, segn el rea de exploracin.
En el crneo se deben valorar las pupilas, detallando su
tamao y reactividad, as como el fondo de ojo y, de ser
posible, la agudeza visual. Cuando se presenta equimosis periorbitaria se sospecha la presencia de una fractura
del piso anterior de la base del crneo. Cuando se encuentra sangrado en el conducto auditivo externo o
equimosis retroauricular es posible la existencia de una
fractura del piso medio del crneo, cuya valoracin requiere tambin una exploracin maxilofacial.
La valoracin de la columna es fundamental en todo
paciente traumatizado; requiere medidas profilcticas
con fijacin del rea donde se sospeche que puede haber
una lesin, en especial cuando se trata de grandes lesiones, como cadas de gran altura o impactos por vehculos automotores. Se ha establecido que a una velocidad
de 50 km/h la probabilidad de que se presente lesin columnar aumenta considerablemente, sobre todo en los
nios que no cuentan con un asiento adecuado para su
edad. Las lesiones deportivas tambin son causa de lesiones en la columna. Bajo este enunciado, cuando se
realice la exploracin de un menor que presente alteracin de la conciencia y dolor de cuello posterior se debe
inmovilizar la columna cervical y posteriormente, en la
unidad hospitalaria, solicitar placas de la columna vertebral completa. Con la fijacin de la columna se evita
que una lesin no perceptible clnicamente pase inadvertida, ya que alrededor de 30% de las lesiones medulares no son visibles ni siquiera en las radiografas.
El trax del nio tiene caractersticas fsicas que lo
hacen bastante susceptible al trauma, incluso con lesiones o heridas superficiales en la pared tanto anterior
como posterior. La lesin ms temida es el taponamiento cardiaco, que se manifiesta cuando el paciente presenta distensin de las venas del cuello, ruidos cardiacos apagados y presin del pulso disminuida. Lo
indicado es realizar una pericardiocentesis, pero si el
paciente est lo suficientemente estable, un ecocardiograma es de gran utilidad diagnstica, aunque slo
347
como gua durante el procedimiento teraputico. Si adems de distensin de las venas del cuello hay desviacin
contralateral de la trquea y disminucin de los ruidos
respiratorios ipsilaterales, se debe sospechar neumotrax a tensin. Sin embargo, al presentar respiracin paradjica y lesiones en la pared costal que incluso pudieran tratarse de fracturas costales es posible que el
paciente padezca trax inestable. Cuando el compromiso respiratorio es considerable se debe hacer una intubacin traqueal; si sta se dificulta, se puede optar por una
cricotoma. Si adems de la ventilacin mecnica se siguen manejando datos de hipoxemia, se debe sospechar
contusin pulmonar. Un caso especial que pone en riesgo la vida en minutos se presenta cuando se padeci en
una lesin por aceleracin y desaceleracin, en la que es
frecuente una lesin artica, la cual se muestra como
ensanchamiento mediastinal en la placa de trax.
Las lesiones de vsceras abdominales, como desgarro
del bazo o del hgado, son frecuentes en los nios, debido a la estrecha continuidad entre sus rganos intraabdominales. Se debe sospechar una lesin visceral cuando haya hematoma en la pared abdominal, distensin o
dolor abdominal, signos de irritacin peritoneal o abdomen agudo, hematuria macroscpica o choque hipovolmico. En estos pacientes es til la colocacin de una
sonda nasogstrica o bucogstrica, incluso una nasoyeyunal. Si a pesar de la reanimacin con lquidos el paciente permanece estable y la sospecha de lesin visceral es incierta, se puede realizar un lavado peritoneal, el
cual ser positivo si muestra sangre, bilis, materia fecal
o leucocitos. La exploracin abdominal se complementa con un tacto rectal para evaluar el esfnter, la posicin
de la prstata y la presencia de sangrado.
Cuando las extremidades son alcanzadas por el traumatismo se deben buscar deformidades, contusiones,
abrasiones y laceraciones, adems de llevar a cabo la
palpacin de pulsos. En los tejidos blandos con heridas
se debe inspeccionar la presencia de cuerpos extraos y
ubicar tejidos desvitalizados para su remocin. Los
huesos largos pueden presentar fracturas, por lo que se
deben explorar en busca de dolor, crepitacin y movimientos anormales. Si el dolor en la extremidad es mayor en proporcin a la lesin, se puede tratar de un sndrome compartimental, que puede llegar a requerir una
fasciotoma para evitar complicaciones. Al aplicar presin en el pubis y en las espinas iliacas anteriores es posible reconocer las fracturas de pelvis.
Mientras se realiza la exploracin fsica se debe mantener la temperatura corporal del paciente. La hipotermia puede causar alteraciones hemodinmicas importantes, de las cuales las arritmias son las de mayor
consideracin, adems de trastornos de la coagulacin
348
El ABC de la anestesia
Traumatismo toracoabdominal
y craneoenceflico
Traumatismo torcico
El traumatismo torcico incluye todo traumatismo en
los pulmones, la caja torcica, el corazn, los grandes
vasos intratorcicos y el resto de las estructuras mediastnicas. La mortalidad peditrica es de 4 a 12%, pero aumenta con la lesin de otros rganos o sistemas; por otro
lado, 65% de los traumatismos torcicos en nios son
contusos, mientras que 35% son penetrantes. La caja torcica de los nios es ms compresible, la transmisin
de grandes fuerzas a la estructura de la caja torcica puede lesionar el parnquima, aun sin evidencia de trauma
externo. Las lesiones significantes pueden ser no sospechadas o subestimadas. El trax del nio es elstico y
flexible por su alto componente cartilaginoso y la flexibilidad propia de las costillas y de sus articulaciones,
por lo que su trax es mucho ms mvil que el de los
adultos. Las costillas comprometidas con ms frecuencia van de la quinta a la novena, las cuales suelen lesionarse a nivel de los arcos anteriores y laterales, mientras
que las lesiones de las dos primeras suelen asociarse con
trauma grave de trax.
La hipoxia es la consecuencia ms importante de los
traumatismos torcicos, por lo que es lo primero que
hay que atender por encima de cualquier otra situacin
acompaante. La mayora de las lesiones graves se
diagnostican por su semiologa y se tratan con una aguja
de tefln calibre 14 o 16, o un tubo de drenaje pleural.
Las lesiones ms comunes son las pulmonares y las
pleurales, y las menos frecuentes son las de los grandes
vasos, la trquea y los bronquios, el esfago y el conducto torcico.
Las lesiones costales son poco comunes; el trax inestable cede su frecuencia a las contusiones pulmonares
subyacentes sin fracturas de la caja torcica.
El trax agudo traumtico lo constituyen politraumatismos toracoabdominales que requieren tratamiento
quirrgico de urgencia. Las situaciones que este sndrome contempla son:
(Captulo 19)
a. Compresin endotorcica: taponamiento cardiaco
por hemopericardio con insuficiencia cardiaca por
retorno venoso insuficiente.
b. Hemotrax hipertensivo: colapso pulmonar con
insuficiencia respiratoria grave y compromiso
mediastinal. El pulmn colapsado y el mediastino
se desplazan durante la inspiracin hacia el hemitrax no comprometido. Durante la espiracin se
produce lo contrario, con las consecuencias hemodinmicas correspondientes.
c. Fracturas mltiples: especialmente las que comprometen el esternn provocan una movilidad paradjica que se denomina trax mvil anterior,
con colapso inspiratorio y migracin del aire de un
pulmn al otro (mediastino en pndulo).
Las contusiones y los desgarros de la pared torcica se
deben descartar mediante clnica y radiografa de trax,
as como tambin las lesiones intratorcicas, que pueden incluir hemotrax grave y neumotrax hipertensivo
o abierto. Las lesiones menores se tratarn con cura local y antispticos.
La asfixia traumtica es el traumatismo cerrado de
trax con consecuencias de aspecto deformante. Se presenta como un sndrome descrito por Morestn que
surge con la aparicin brusca e intensa de lesiones equimticas en la cara, el cuello y el trax superior en el rea
de la esclavina. Es una consecuencia benigna y de aspecto deformante que se debe a un aumento brusco de
la presin intratorcica acompaado de glotis cerrada.
Su mecanismo de produccin se relaciona en forma directa con las lesiones por aplastamiento. Es frecuente en
los nios, debido a la elasticidad de la caja torcica. La
compresin brusca e intensa impulsara en forma retrgrada la columna sangunea a travs de la vena cava superior, llegando a romper los capilares. Se diagnostica
por simple inspeccin del tatuaje traumtico, que muestra hematoma en esclavina, el cual se define por cianosis
y petequias en cara, cuello y la parte superior de trax,
as como hemorragia conjuntival y otorragia. Evoluciona favorablemente en un lapso de tres a cuatro semanas
y puede ser la nica consecuencia de un traumatismo cerrado de trax.
Este cuadro no posee valor pronstico en s, pero
obliga a descartar lesiones asociadas potencialmente
graves, como fracturas de las primeras costillas y de clavculas, lesin de los vasos subclavios, contusin pulmonar y cardiaca, y ruptura de grandes vasos. Se deben
descartar lesiones asociadas intratorcicas (ruptura traqueobronquial o de aorta, contusin pulmonar grave,
contusin cardiaca, etc.) o del sistema nervioso central
(por sangrado secundario al aumento brusco de la pre-
349
trnsito, en los que el nio viaja como pasajero o es atropellado como peatn, los accidentes en bicicleta, los
traumatismos directos ocasionados por deportes de contacto y en muchos casos el maltrato infantil.
La exploracin fsica puede ser difcil en los nios
pequeos o con alteracin del estado de conciencia. La
exploracin del rea perineal, el recto, los flancos y la
espalda son fundamentales y debe ser detallada. La presencia de equimosis en la pared abdominal en traumatismos por cinturn de seguridad aumenta la probabilidad
de lesin intraabdominal. Su ausencia, por el contrario,
no la excluye. Las fracturas de pelvis y los traumatismos
torcicos nos obligan a excluir posibles lesiones asociadas de rganos plvicos y abdominales. La hipersensibilidad a la palpacin abdominal, la defensa involuntaria y la distensin abdominal pueden ser signos de
peritonitis, que no aparecen en la afectacin de rganos
retroperitoneales. La distensin abdominal se puede deber a distensin gstrica por exceso de aire deglutido
por el llanto, por lo que se debe colocar una sonda nasogstrica para valorarla correctamente. Los hematomas
duodenales pueden indicar signos de obstruccin intestinal. La hipotensin refractaria al tratamiento con fluidos sugiere sangrado abdominal, que en la mayora de
los casos requiere atencin quirrgica inmediata.
Traumatismo craneoenceflico
El traumatismo craneoenceflico (TCE) constituye
cualquier alteracin fsica o funcional producida por
fuerzas mecnicas que actan sobre el encfalo o alguna
de sus cubiertas. El TCE infantil constituye un motivo
frecuente de atencin inmediata en las unidades hospitalarias. Aunque la mayora no conlleva consecuencias
graves, el TCE supone la primera causa de muerte y discapacidad en nios mayores de un ao en los pases desarrollados. Se estima que uno de cada 10 nios sufrir
un TCE sin consecuencias a lo largo de la infancia. Por
otra parte, se considera que la mortalidad de los TCE es
dos veces mayor en los nios menores de 12 meses que
en el resto de las edades peditricas.
Los TCE ocurren durante toda la edad peditrica. El
grupo que es atendido con mayor frecuencia es el de los
menores de dos aos de edad. En la adolescencia existe
otro pico de gran incidencia debido a la participacin de
los jvenes en actividades de riesgo. Los TCE son ms
frecuentes en los varones de cualquier grupo etario, con
diferencias ms marcadas a partir de los cuatro aos.
Las causas de los traumatismos estn ligadas a la edad
de los sujetos que los sufren. Las cadas constituyen el
mecanismo etiolgico ms frecuente. Los accidentes de
trnsito son la segunda causa en frecuencia pero ocupan
350
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
rial, aunque se normalizan en un corto espacio de tiempo. Estas manifestaciones pueden ser desencadenadas
por una reaccin vagal que suele acompaarse de vmitos, cefalea y obnubilacin leve, con una mejora paulatina. Pasado este primer momento, las alteraciones del
ritmo cardiaco, la tensin arterial o la frecuencia respiratoria se deben considerar como un motivo de alarma.
Los lactantes constituyen un grupo de particular riesgo
de lesin intracraneal. En ocasiones la forma de presentacin de las lesiones cerebrales significativas puede ser
sutil, con ausencia de los signos o sntomas de alarma
neurolgica. Igual que en los dems grupos etarios, los
lactantes presentan un alto riesgo de lesin intracraneal
ante la presencia de alteraciones del nivel de conciencia
y focalidad neurolgica. Adems, en los menores de dos
aos de edad la fractura de crneo se ha mostrado como
un factor de riesgo independiente de lesin intracraneal.
A su vez, se ha establecido la asociacin entre la presencia de cefalohematoma y fractura craneal. La mayor reduccin de la mortalidad resulta de la prevencin del deterioro y el dao cerebral secundarios que se pueda
manifestar en pacientes que han sufrido un TCE. La actuacin del equipo mdico estar determinada por el
riesgo de lesin intracraneal establecido por la historia
clnica, la exploracin y, cuando se cuente con ellas, las
pruebas de imagen.
Manejo anestsico
Induccin de anestesia
Antes de entrar a quirfano se debe mantener la temperatura del nio, ya que a pesar de que la hipotermia en
caso extremo puede preservar el sistema nervioso
central y la funcin miocrdica, en el caso del paciente
peditrico traumatizado la baja temperatura puede llevarlo a la muerte al deprimir el funcionamiento hemodinmico, incrementando el consumo de oxgeno al tiempo que disminuye el transporte de ste a los tejidos,
prolonga la acidosis y disminuye la capacidad de reanimacin cardiopulmonar adecuada. Otro punto importante es que la hipotermia altera la funcin plaquetaria,
lo cual puede dar lugar a hemorragias prolongadas. Si
no se corrige a tiempo antes de la intervencin quirrgica, las consecuencias de un recalentamiento contribuirn a un aumento de la morbilidad perioperatoria. Por
lo tanto, es primordial promover la preservacin del
calor corporal mediante el calentamiento de los lquidos
que se le van a administrar al nio traumatizado a una
temperatura entre 37 y 42 _C. Se ha comprobado que
esta medida es ms eficaz que el hecho de calentar el
ambiente (la temperatura del quirfano se debe encon-
adecuado es una induccin de secuencia rpida basada en un agente intravenoso, preoxigenacin y presin
sobre el cricoides. Cuando se sospeche la presencia de
lesin cervical se debe evitar el forcejeo o el mal manejo
en movimientos que puedan causarle un mayor dao al
nio. Si la preoxigenacin irrita al nio y aumenta el
forcejeo, se debe evitar. Cuando hay lesin larngea visible o sospechada por dificultad respiratoria con antecedente de traumatismo cervical, llanto o fonacin ausentes, inflamacin de tejidos blandos anteriores o
crepitacin subcutnea no se debe ejercer presin alguna en la regin cricoidea.
Premedicacin
Ante trauma y hemorragia el volumen de dilucin disminuye, adems de que hay dilucin de las protenas sricas, en especial si hubo reanimacin con cristaloides;
de esta manera, los frmacos se unen menos habiendo
ms agente libre y activo disponible. Por lo tanto, los requerimientos de anestsicos intravenosos disminuyen.
El flujo sanguneo al corazn y el cerebro se mantiene
conservado a pesar de que no haya una perfusin suficiente a otros rganos. El agente que sea seleccionado
debe provocar depresin cardiaca mnima y dilatacin
vascular perifrica. La ketamina tiene la ventaja de apoyar la presin arterial siempre y cuando el sistema nervioso simptico no est comprometido; sin embargo, si
hay hipovolemia grave la ketamina provoca depresin
miocrdica e hipotensin; si se llega a utilizar en un paciente peditrico traumatizado, se debe administrar lentamente de 1 a 2 mg/kg siempre y cuando la hipovolemia sea moderada. Si es grave la prdida de lquidos, no
hay que utilizar este frmaco; adems, la ketamina se
contraindica en TCE, debido a que aumenta la presin
intracraneal.
Si el nio presenta hipovolemia severa con obnubilacin que requiere ciruga inmediata, el nico requerimiento sera la oxigenacin y la administracin de un
relajante muscular. Con hipovolemia moderada se puede utilizar fentanilo (0.5 a 2 mg/kg) ms un relajante de
accin rpida, para asegurar la hemodinamia mientras
se realiza la induccin anestsica. Cuando se utiliza slo
fentanilo para la induccin sin anestsicos o fentanilo
como anestsico nico se puede agregar midazolam
(0.05 a 02 mg/kg), para proporcionar amnesia cuando
haya estabilidad hemodinmica. Cuando disminuye el
consumo cerebral de oxgeno por la presin intracraneal
y el flujo cerebral por debajo de sus niveles normales,
se recomienda la administracin de tiopental, el cual se
utiliza en nios con lesin ceflica y volemia estable. Se
debe administrar lentamente, pues de lo contrario ha-
351
Se requiere de inicio un catter arterial que complemente los equipos de monitoreo habituales. El catter para
presin venosa central (CVP) de inicio en la reanimacin puede esperar; incluso se puede colocar cuando el
paciente ya se encuentre estable. La volemia puede ser
vigilada con base en la presin diastlica, el llenado
capilar, el gasto urinario y el CO2 al final de la ventilacin. Cuando la respiracin es constante una disminucin gradual de las cifras de CO2 al final de la espiracin
indica disminucin de la perfusin pulmonar.
Induccin de la anestesia
Los riesgos de hipotensin y aspiracin pulmonar estn
presentes cuando hay estmago lleno e hipovolemia en
el nio traumatizado y se lleva a cabo la induccin anestsica. Cuando se presentan estas situaciones lo ms
Agentes intravenosos
352
El ABC de la anestesia
Mantenimiento anestsico
Anestsicos
Cuando hay prdidas sanguneas que requieren reemplazo de volumen marginal la mejor tcnica es el uso
combinado de un opioide, oxgeno y algn relajante
muscular. La estimulacin vagal, la liberacin de histamina y el efecto alfabloqueador de la morfina hacen que
no sea un frmaco til en nios traumatizados. De este
mismo modo, hay que evitar la meperidina, debido a
que tiene efectos similares. El fentanilo proporciona
una buena analgesia y estabilidad hemodinmica en nios con un estado cardiovascular comprometido, pero
(Captulo 19)
su administracin debe ser lenta y en dosis pequeas de
2 a 10 mg/kg. Si el nio lo tolera, se puede aumentar la
dosis hasta 25 a 50 mg/kg. El propofol tambin se limita
en nios hipovolmicos, ya que la depresin del gasto
cardiaco se ha presentado incluso en nios con buena
volemia. El isoflurano inhalado en concentraciones
apropiadas es un frmaco til en los nios con trauma
que se muestran hemodinmicamente estables, adems
de que promueve la vasodilatacin en los nios con restauracin de volumen; sin embargo, predomina la vasoconstriccin. El xido nitroso rara vez es utilizado en
los pacientes traumatizados, ya que es un depresor miocrdico que reduce la concentracin de oxgeno que se
puede transportar y puede llenar espacios que contienen
aire, como en casos de neumotrax y obstruccin intestinal.
Lquidos y componentes de la sangre
Durante la anestesia el objetivo de administrar lquidos,
especialmente mientras se mantiene la anestesia, es la
restitucin del volumen de los lquidos vasculares intersticiales. El traumatismo con choque hipovolmico
en nios se comporta de manera similar a los adultos,
con disminucin del volumen funcional del lquido extracelular e incremento del volumen intracelular. Con
base en esta premisa, la reanimacin con lquidos debe
ser semejante a la del lquido intracelular (Na = 140 a
150 mEq/mL). De esta manera, una reanimacin eficaz
que se relacione con una mayor sobrevida requiere la
administracin de eritrocitos y cristaloides que den respuesta a la prdida sangunea. Por lo tanto, se espera que
despus de una hemorragia masiva se presenten hinchazn, edema y aumento ponderal. No se debe tratar de
evitar el edema.
Cristaloides
Si se administran soluciones hipotnicas, como solucin de dextrosa a 5%, se produce un edema intracelular
que no tendr los efectos tiles de reemplazo intravascular intersticial; es por ello que en los nios, como sucede en los adultos, se requieren soluciones salinas
equilibradas para corregir la volemia ocurrida por prdidas sanguneas por trauma o ciruga. Especialmente
en los nios traumatizados no se deben administrar soluciones glucosadas a menos que haya hipoglucemia
confirmada, debido a que la respuesta hormonal a la lesin produce por s misma hiperglucemia y si a ella se
le agrega ms glucosa, se puede producir una hiperglucemia posterior an mayor que puede complicar la lesin enceflica, la cual se encuentra parcialmente isqumica por la produccin aumentada de cido lctico. Se
Componentes de la sangre
Se puede medir la prdida sangunea, pero no es necesario, ya que los signos clnicos que presenta el paciente,
como llenado capilar, gradiente de temperatura drmica
y rectal, gasto urinario, presin venosa central o presin
diastlica, son suficientes guas para el clculo de la relacin volemiaprdida sangunea.
El hematcrito puede no ser confiable, ya que slo es
un reflejo del ndice de eritrocitos (RBC) con respecto al
lquido administrado, por lo que al depender del lquido
no refleja el volumen como tal, pero posteriormente puede ser til como referencia de la cantidad de eritrocitos
en cierto volumen.
Eritrocitos (RBC)
Se deben transfundir cuando se requiera incrementar la
capacidad de transportar oxgeno en nios que perdieron una buena cantidad de sangre, con disminucin de
su masa eritrocitaria. En los nios traumatizados es ms
utilizada sin mucho cuestionamiento que en los nios
que se someten a ciruga electiva. Se puede utilizar la
sangre tipo O negativo o con pruebas cruzadas cuando
se perdi sangre o contina perdindose. La decisin de
utilizar sangre con pruebas cruzadas, en vez de tipificarla, ser determinada por la urgencia de la situacin.
La hemoglobina es el principal transportador de oxgeno, por lo que los nios anmicos compensan una baja
de hemoglobina aumentando la frecuencia cardiaca y el
gasto cardiaco.
Un nio sano o con anemia crnica puede tolerar hasta 7 g/dL o incluso un poco menos, pero un nio traumatizado que adems de anemia presenta hipovolemia, hipotermia y acidosis requerir transfusin hasta lograr
un hematcrito de 33 a 35%.
Cabe sealar que es necesario medir y calentar la sangre antes de transfundir, ya que la sangre fra es ms viscosa y no permite una adecuada oxigenacin, que es el
objetivo principal. La sangre caliente se puede administrar con gran rapidez en los nios si se aplica mediante
un sistema mecnico de venoclisis rpida. Hay catteres
que permiten la administracin de 750 mL/min de sangre, como el de calibre 7F, pero dicha velocidad podra
provocar una sobrecarga en el ventrculo derecho con
riesgo de producir edema pulmonar; por ello, independientemente de la velocidad, se debe medir la presin
venosa central y conservarla en los lmites fisiolgicos
permitidos cuando se transfundan paquetes globulares,
especialmente si se hace de forma rpida.
353
Plaquetas
Cuando hay deficiencia plaquetaria se presentan coagulopatas manifestadas por hemorragias leves a severas.
No est bien determinado un nmero exacto de recuento
plaquetario con el cual se presente hemorragia clnica,
por lo que la valoracin perioperatoria debe ser personalizada. Cuando se administran de 0.1 a 0.3 UI/dL se
provoca un aumento de 20 000 a 70 000/mm3 en el recuento plaquetario. Al igual que ocurre con la sangre,
las plaquetas hipotrmicas no funcionan de manera adecuada, por lo que se debe mantener al nio con una temperatura aceptable.
Plasma fresco congelado
Se ha utilizado como medida profilctica posterior a
una transmisin masiva (ms de 80 mL/kg), pero esta
medida no impide estados hemorrgicos y su administracin exclusiva no ayuda a la expansin de volumen.
Se debe administrar plasma fresco congelado cuando se
demuestre que hay deficiencias de los factores de coagulacin con niveles alterados de PT y PTT de casi el
doble.
Tanto el plasma fresco congelado como los concentrados plaquetarios contienen citrato como conservador, as que su administracin de manera rpida puede
provocar unin con el calcio e hipotensin, causando
una intoxicacin que se puede tratar con gluconato de
calcio a razn de 10 mg/kg y con la suspensin temporal
de la transfusin.
Administracin de lquidos en TCE
En un nio con lesin craneoenceflica cerrada es una
prioridad la restauracin del volumen a pesar de que se
llegue a presentar hipertensin intracraneal, ya que se
tiene que preservar el riego sanguneo a los dems rganos vitales, adems del encfalo, para preservar el estado circulatorio del nio. Se puede utilizar cualquier cristaloide para iniciar la reanimacin. No hay gran ventaja
clnica con respecto a los coloides, adems de que son
ms caros.
La solucin de lactato de Ringer no es isotnica (273
mOsm/L) y es til para nios con trauma mltiple y
TCE, aunque al ser administrada antes de llegar a la sala
de urgencias se debe tener cuidado con respecto a la medicin de la osmolaridad srica y el hematcrito, para
as administrar lactato de Ringer, solucin salina y eritrocitos de manera alternada. Si se llega a administrar
manitol para provocar diuresis, puede haber una reaccin trifsica manifestada inicialmente con aumento de
volumen sanguneo, presin arterial y, en diferente proporcin, presin intracraneal, que posteriormente vuel-
354
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
ciente tenga estabilidad hemodinmica. Los diurticos
de asa ayudan al manitol al aumentar su efecto.
Instrumentacin de la va area.
Informacin de los padres.
Ronquido.
Inhalacin pasiva de humo del tabaco.
que la intubacin orotraqueal o nasotraqueal era la causa ms importante de eventos adversos en pacientes con
IVAS, en tanto que el uso de la mascarilla facial o larngea rara vez se acompaaba de ellos.
Asimismo, sealaron que la informacin proporcionada por los padres acerca de enfermedad de la va respiratoria alta era muy significativa e indicativa de problema potencial, permitiendo distinguir entre un proceso
infeccioso agudo de uno crnico de origen alrgico.
La presencia de ronquido, ya sea por obstruccin parcial de la va area o por apnea obstructiva durante el
sueo, es tambin indicativa de una mayor labilidad
para complicaciones respiratorias, al igual que la inhalacin pasiva de humo de tabaco, la cual aumenta la incidencia de laringoespasmo en forma exponencial (10
veces).204
Este estudio propuso que durante la valoracin preoperatoria, el nio cuyos padres reporten que presenta
congestin nasal con tos productiva o que ronca por
obstruccin crnica o apnea obstructiva del sueo y es
un inhalador pasivo de humo de tabaco tiene una mayor
propensin a presentar un evento respiratorio adverso
perioperatorio. Si a esto se agrega el hecho de que la ciruga programada requiere intubacin endotraqueal y
manipulacin de la va area, el riesgo aumenta an
ms. Este estudio report tambin que el uso de tiopental como inductor se asociaba con ms complicaciones
respiratorias que el empleo de otros inductores, como el
halotano, el sevoflurano o el propofol, siendo este ltimo el menos perjudicial de los cuatro.
En sntesis, tal como lo propone Tait,205 cuando un
nio con infeccin activa de la va respiratoria alta se
presenta para una ciruga urgente, el anestesilogo deber tener presente las complicaciones potenciales que
pueden ocurrir y hacer las modificaciones pertinentes
en el manejo anestsico, para disminuir los riesgos. La
exploracin deber ser cuidadosa y cuando se juzgue
necesario, solicitar una radiografa de trax para descartar o confirmar una complicacin pulmonar previa.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Tipos de lesin
Los nios son ms susceptibles al TCE porque tienen la
cabeza ms grande en relacin con el tamao del cuerpo, los huesos craneales son ms delgados y proveen
menos proteccin a los contenidos intracraneales, y el
tejido neural est menos mielinizado, lo cual los hace
ms vulnerables al dao, adems de que presentan una
mayor incidencia de lesin difusa y edema cerebral que
los adultos. Los nios tienen una mayor incidencia de
incremento de la presin intracraneana (PIC) secundario a TCE que los adultos (80 vs. 50%). La lesin cerebral traumtica difusa es el tipo ms comn de lesin y
se puede presentar en un rango de gravedad que va desde contusin hasta dao axonal difuso (DAD).
El diagnstico de lesin cerebral traumtica durante
el manejo agudo es realizado principalmente mediante
355
Fisiologa y fisiopatologa
Las diferencias de acuerdo con la edad y el sexo en los
nios deben ser consideradas cuando se revisan los
cambios despus del TCE.
Consumo metablico, flujo
y autorregulacin cerebral
El consumo metablico cerebral global (CMR, por sus
siglas en ingls) de oxgeno y glucosa es mayor en los
nios que en los adultos (oxgeno de 5.8 vs. 3.5 mL/100
g de tejido cerebral/min y glucosa de 6.8 vs. 5.5 mL/100 g
de tejido cerebral/min, respectivamente). A diferencia
de los adultos, el flujo sanguneo cerebral (FSC) cambia
con la edad y puede ser mayor en las nias que en los
nios. Despus de un TCE el FSC y la tasa de consumo
metablico de oxgeno (CMRO2) pueden no concordar,
lo cual resulta en isquemia o hiperemia, aunque los trabajos recientes demuestran que la incidencia de hiperemia es de tan slo 6 a 10% y que el CMRO2 puede ser
normal, bajo o alto despus de un TCE.
Los lactantes sanos pueden autorregular el FSC tan
bien como los nios mayores durante una anestesia con
bajas dosis de sevoflurano. Sin embargo, la largamente
asumida creencia de que el lmite inferior de la autorregulacin (LIA) es menor en los nios pequeos que en
los mayores puede no ser vlida (LIA para nios pequeos y mayores: 46 a 76 mmHg).209 Dado que la presin
arterial (PA) aumenta con la edad, los nios pequeos
pueden estar en riesgo incrementado de isquemia cerebral debido a una menor PA de reserva (relacin entre
presin arterial media, o PAM, y lmite inferior de la
autorregulacin). Igual que ocurre en los adultos, la incidencia de alteracin en la autorregulacin es mayor
despus de un TCE grave (42%), en comparacin con
un TCE moderado (17%); los nios con alteracin temprana de la autorregulacin cerebral posterior a TCE
pueden tener una escasa evolucin a largo plazo.210 Una
posible explicacin de esta asociacin puede ser la hipotensin, la cual es comn despus de un TCE peditrico
y puede llevar a isquemia cerebral.
Presin intracraneal
En los nios grandes y en los adultos la PIC normal es
de 5 a 15 mmHg, mientras que en los lactantes es de 2
356
El ABC de la anestesia
Manejo clnico
El manejo clnico agudo de nios con TCE incorpora
principios de medicina de urgencia, ciruga, anestesiologa y terapia intensiva.
Evaluacin inicial
El abordaje inicial del nio traumatizado implica las
evaluaciones primaria y secundaria, y el manejo definitivo de todas las lesiones.213 Aunque no es perfecta, la
escala de coma de Glasgow (modificada para nios) sigue siendo la evaluacin neurolgica ms utilizada.
(Captulo 19)
Manejo de la va area
El nio consciente y hemodinmicamente estable puede
ser manejado de manera conservadora, pero si el nio
tiene un estado mental alterado, se debe intentar establecer la va area mediante succin de la faringe, maniobras de elevacin de mentn y traccin de mandbula o
la insercin de una va area oral. Los nios con una
puntuacin de Glasgow menor de 9 requieren intubacin traqueal para proteccin de la va area y manejo
de la PIC aumentada. El abordaje ms comn para la intubacin traqueal incluye laringoscopia directa e intubacin oral con presin cricoidea despus de la induccin de la anestesia, ventilacin con O2 a 100% y
estabilizacin manual en lnea, sin traccin. Un estudio214 mostr una mayor extensin cervical con collares
rgidos, en comparacin con la estabilizacin manual en
lnea. Si el paciente tiene un collar rgido, la porcin anterior del collar puede ser removida temporalmente para
facilitar la laringoscopia. Las intubaciones nasotraqueales estn contraindicadas en pacientes con fractura
de la base del crneo. El broncoscopio fibroptico puede no estar disponible; adems, a menudo tiene escasa
capacidad de resolucin y succin, y no puede ser usado
en el nio que est despierto y agitado.
Tcnica anestsica
Manejo anestsico
Inmovilizacin cervical
Despus de un TCE, la cabeza y el cuello deben ser
mantenidos en posicin neutra para prevenir lesiones
agregadas. En los lactantes menores de seis meses de
edad la cabeza y la columna cervical debe ser inmovilizadas despus de un TCE mediante una tabla espinal
con cintas a lo largo de la frente y sbanas o toallas alrededor del cuello, en tanto que a los lactantes de seis meses de edad o mayores se les colocar un collarn rgido
apropiado para la edad (tamao mediano para nios >
8 aos de edad).
En los lactantes de al menos seis meses de edad la
cabeza debe ser inmovilizada utilizando la estabilizacin manual en lnea. Como los nios menores de siete
aos tienen un occipucio prominente, un soporte colocado debajo de la columna torcica provee una alineacin neutral de la columna y evita la flexin excesiva
que puede ocurrir en la posicin supina. Usar un estabilizador cervical y acojinar la regin debajo de la columna torcica son dos maniobras fundamentales para evitar lesin cervical iatrognica.
Dada la escasez de datos, la mayora de las recomendaciones en relacin con la eleccin de la tcnica anestsica y el monitoreo son extrapoladas de los datos de los
adultos.
Agentes intravenosos
Todos los agentes inductores de hipnosis y sedacin, incluyendo los barbitricos, el etomidato y el propofol,
los cuales son usados para facilitar la intubacin traqueal, son potentes vasoconstrictores cerebrales, que
producen una disminucin conjunta del flujo sanguneo
cerebral (FSC) y del CMRO2 y pueden disminuir la PIC.
Los opioides y las benzodiazepinas pueden ser usados
con seguridad para facilitar la intubacin traqueal, pero
deben ser empleados en pequeas dosis. La ketamina
quiz deba ser usada con precaucin en los pacientes
con TCE. La lidocana casi siempre es usada como un
anestsico adyuvante para prevenir incrementos en la
PIC inducidos por la laringoscopia y la intubacin traqueal en pacientes cuya inestabilidad hemodinmica
contraindica el uso de grandes dosis de agentes hipnoticosedantes. La dexmedetomidina puede ser un agente
Acceso intravenoso
Obtener el acceso intravascular en el nio traumatizado
puede ser todo un reto. Una va permeable perifrica calibre 20 G o mayor es ms que suficiente para la induccin de anestesia general. El uso de las venas safenas es
comn. Despus de la induccin se debe obtener una segunda va IV. En casos de emergencia, en los cuales el
acceso perifrico no es exitoso despus de dos intentos
en un periodo corto de tiempo, se debe obtener un acceso seo. Los catteres centrales deben ser colocados por
personal experimentado.
Lquidos intravenosos
A diferencia de los adultos, los nios pueden desarrollar
hipovolemia secundaria a escalpes y a TCE aislados. La
357
358
El ABC de la anestesia
Las complicaciones asociadas con la hipotermia sistmica inducida incluyen arritmias cardiacas, infarto
del miocardio, alteracin de la funcin inmunitaria, sepsis y neumona, desequilibrio electroltico, cambios en
el volumen intravascular y alteracin en la cascada de
la coagulacin. Bayir y col.225 demostraron que los nios con hipotermia moderada (32 a 33 _C) tuvieron niveles significativamente menores de biomarcadores de
estrs en el lquido cefalorraqudeo, lo cual indica un
papel neuroprotector de la hipotermia inducida posterior a TCE.
La hipotermia ha sido utilizada con frecuencia para
disminuir la PIC en nios y adultos con TCE desde finales de la dcada de 1950. Hutchinson y col.226 reportaron los resultados de un estudio multicntrico, internacional y aleatorizado en nios con TCE que compar la
hipotermia (32.5 _C) contra la normotermia (37 _C), en
el cual la hipotermia fue iniciada ocho horas despus de
TCE grave y mantenida durante 24 h. El grupo con hipotermia tendi a presentar ms evoluciones desfavorables y muertes a seis meses, as como ms episodios hipotensivos, que requirieron ms agentes vasoactivos.
Es ms, no hubo diferencia en la estancia en la unidad
de cuidados intensivos, la estancia hospitalaria y otros
eventos adversos, incluyendo sndrome de distrs respiratorio, choque sptico, arritmias cardiacas o neumona
entre los dos grupos.
El resultado de este estudio difiere de los resultados
previos de Adelson y col.,227 los cuales mostraron que
la terapia con hipotermia (32 a 33 _C) fue mejor tolerada en nios con TCE grave. Actualmente se est llevando a cabo un estudio de fase III patrocinado por los
Institutos Nacionales de Salud de EUA, denominado
Cool Kids en TCE peditrico.
En cuanto al mtodo y aditamento de enfriamiento
ptimos, no hay recomendaciones definitivas. En general, los lactantes y nios pequeos pueden ser enfriados
satisfactoriamente mediante tcnicas de enfriamiento
de superficie.228
Monitoreo
Se recomienda el monitoreo estndar de la Sociedad
Americana de Anestesilogos (ASA) y el monitoreo
invasivo de la tensin arterial. Puede ser til el monitoreo de la presin venosa central. El monitoreo de la PIC
se debe usar para guiar el manejo de la tensin arterial
en nios con TCE, que son sometidos a procedimientos
no neuroquirrgicos. El gasto urinario y la determinacin de gases sanguneos arteriales deben ser monitoreados cada hora.
(Captulo 19)
Hemodinamia cerebral
(PIC y presin arterial)
La presencia del reflejo de Cushing y la disfuncin autonmica pueden ser los nicos indicadores de incremento de la PIC. Aunque una tensin arterial sistlica (TAS)
menor del quinto percentil define hipotensin, en ausencia de monitoreo de la PIC y sospecha de PIC aumentada se puede necesitar una TAS por arriba de lo
normal para mantener una presin de perfusin cerebral
(PPC). Por lo menos se debe evitar que la presin arterial media (PAM) disminuya por debajo de los valores
normales para la edad mediante el uso de vasopresores.
Indicaciones de ciruga
El objetivo principal de la ciruga en TCE consiste en
optimizar la recuperacin del cerebro viable.
La mayora de las operaciones consisten en la remocin de efectos de masa con el propsito de prevenir
herniacin, hipertensin endocraneana o alteraciones
en el FSC. Los pacientes con edema cerebral grave manifestado por compresin de la cisterna, desviacin de
la lnea media en la TC o hipertensin intracraneana por
monitor son candidatos potenciales para craniectoma
descompresiva. La frecuencia de edema cerebral difuso
relativamente incrementada en la poblacin peditrica
hace a los nios candidatos ms frecuentes a tal tratamiento.
Lesiones especficas229
Escalpe
Una de las lesiones de cabeza ms comunes en los nios
es el escalpe. La mayora de los escalpes pueden ser manejados en el departamento de urgencias, pero las lesiones ms serias pueden requerir ingreso a la sala de
operaciones. Los nios pueden perder cantidades significativas de sangre a partir de un escalpe, dado que una
gran porcin del gasto cardiaco perfunde la cabeza, en
comparacin con los adultos. Los nios menores de un
ao de edad pueden desarrollar inestabilidad hemodinmica tan slo por la prdida sangunea de un hematoma
subgaleal, as que la hipovolemia siempre se debe considerar y tratar antes de la induccin de la anestesia. Se
debe tener un buen acceso venoso y siempre se debe disponer de productos sanguneos.
Fracturas de crneo
Las fracturas de crneo son una manifestacin comn
del TCE en nios. La mayora son lineales y no requie-
359
360
El ABC de la anestesia
den aumentar de tamao, causando un lento pero significativo incremento en la PIC. Aunque a veces se realiza
una craneotoma, la mayora de los nios son sometidos
a algn tipo de drenaje de hematoma o procedimiento
de derivacin como tratamiento definitivo.
Hematoma intracerebral
Afortunadamente los hematomas intracerebrales son
raros, pero tienen un escaso pronstico. Los hematomas
parenquimatosos profundos a menudo son extensiones
de contusiones corticales en un nio con lesin neurolgica grave. Rara vez un hematoma localizado puede ser
susceptible de evacuacin quirrgica para descomprimir el cerebro. Sin embargo, en general los hematomas
intraparenquimatosos no son evacuados por miedo a daar el tejido cerebral viable. Muchas veces se administran anticonvulsivos de manera profilctica, evitando
en el periodo inicial despus de la lesin cualquier medicamento que interfiera con la coagulacin (p. ej., ketorolaco o heparina).
Tumores
Los tumores cerebrales son los tumores slidos ms frecuentes en nios, superados slo por las leucemias,
como el cncer peditrico, que es el ms comn.230
Tumores infratentoriales
A diferencia de los adultos, la mayora de los tumores
cerebrales en los nios son infratentoriales, en la fosa
posterior. Estos incluyen meduloblastomas, astrocitomas cerebelares, gliomas del tallo y ependimomas del
cuarto ventrculo. Dado que los tumores de la fosa posterior usualmente obstruyen el flujo del LCR se produce
tempranamente un incremento de la PIC. Los signos y
sntomas de presentacin incluyen vmito matutino e
irritabilidad o letargo. Tambin son hallazgos comunes
la parlisis de nervios comunes y la ataxia, con irregularidades respiratorias y cardiacas, las cuales ocurren tardamente. Se puede requerir sedacin o anestesia general para la evaluacin radiolgica o la radioterapia. La
reseccin quirrgica de un tumor de fosa posterior presenta un nmero de retos anestsicos. Los nios son posicionados usualmente en decbito prono, aunque las
posiciones laterales o sedente son utilizadas por algunos
neurocirujanos. En cualquier caso, la cabeza debe estar
flexionada y la posicin y permeabilidad del tubo traqueal deben ser meticulosamente aseguradas. A menu-
(Captulo 19)
do se prefiere un tubo nasotraqueal cuando el nio est
en decbito prono. En el caso de extubacin incidental
con el nio en decbito prono y con el fijador de cabeza
se ha sido descrito el manejo exitoso de emergencia de
la va area con mascarilla larngea.231 Pueden ocurrir
arritmias y cambios agudos en la presin arterial durante la exploracin quirrgica, especialmente cuando el
tallo es manipulado. En consecuencia, el electrocardigrafo y la curva arterial deben ser monitoreados. El control respiratorio alterado est generalmente enmascarado por los relajantes musculares y por la ventilacin
mecnica. Aun cuando la PIC est apenas incrementada, se presume que la distensibilidad intracraneal est
disminuida. Esto garantiza tomar precauciones en contra de incrementos posteriores en la PIC. Si la PIC est
marcadamente incrementada o empeora en forma aguda, se puede colocar un catter ventricular antes de que
sea resecado el tumor. El embolismo venoso areo es
una complicacin potencialmente seria que no se elimina al cambiar de la posicin prona a la lateral, porque los
gradientes de 10 a 20_ de la cabeza arriba son usados
con frecuencia para mejorar el drenaje venoso cerebral.
En los lactantes y preescolares la cabeza grande en relacin con la talla corporal acenta este problema.
Tumores supratentoriales
Los tumores supratentoriales del cerebro medio incluyen craneofaringiomas, gliomas pticos, adenomas pituitarios y tumores hipotalmicos, y constituyen aproximadamente 15% de los tumores intracraneales. Los
tumores hipotalmicos (hamartomas, gliomas y teratomas) con frecuencia debutan con pubertad precoz en los
nios que son grandes para su edad cronolgica. Los
craneofaringiomas son los tumores periselares ms comunes en nios y adolescentes y pueden estar asociados
con disfuncin hipotalmica y pituitaria. Los sntomas
a menudo incluyen falla en el crecimiento, alteracin visual y anormalidades endocrinas. Hay que buscar signos y sntomas de hipotiroidismo y medir la funcin
tiroidea. Generalmente se administra reemplazo de corticosteroides (dexametasona o hidrocortisona) porque
la integridad del eje hipotlamohipfisissuprarrenal
puede ser incierto. Adems, la diabetes inspida ocurre
de manera preoperatoria y es un problema posoperatorio comn. La historia usualmente revela este problema
antes de la ciruga, por lo que se debe poner especial
atencin en el consumo nocturno de lquidos y la enuresis. La evaluacin de electrlitos sricos, osmolaridad,
gravedad especfica urinaria y gasto urinario es til porque la hipernatremia y la hiperosmolaridad, junto con la
orina diluida, son los hallazgos tpicos. Cuando la dia-
361
mente con reseccin quirrgica. Si se planea la estimulacin cortical para ayudar a identificar reas motoras,
se debe dejar que el relajante termine sus tiempos de accin. Para prevenir que el nio se mueva durante estos
periodos es suficiente la administracin de xido nitroso (menos de 50%), propofol, isoflurano (menos de 0.5
CAM) y opioides. La dexmedetomidina puede ser un
adyuvante til para profundizar la anestesia.
Presin intracraneana229
Los valores normales para la la presin intracraneana
(PIC) aceptados son de menos de 15 mmHg. En neonatos de trmino la PIC normal es de 2 a 6 mmHg y probablemente es menor en lactantes pretrmino. En presencia de fontanelas abiertas la PIC puede permanecer
normal a pesar de procesos patolgicos intracraneales
significativos, el incremento en el permetro ceflico
puede ser el primer signo clnico. Es ms, las fontanelas
abombadas pueden no presentarse, sobre todo si el proceso se desarrolla con lentitud.
El incremento en la presin intracraneana (PIC)
causa dao cerebral al producir isquemia cerebral y, en
extremo, herniacin. La isquemia ocurre cuando la PIC
se incrementa y la presin de perfusin cerebral (PPC)
disminuye.
Como el flujo sanguneo cerebral y el aporte de nutrientes est restringido, se produce dao y muerte celulares, lo que incrementa el agua intracelular y extracelular y un aumento en la PIC.
Cuando la PIC supera la presin arterial, la PPC disminuye, el cerebro se vuelve isqumico y sobreviene la
muerte celular.
Sndromes herniarios
Existen varios sndromes herniarios. El ms comn es
la herniacin transtentorial, en la cual el uncus del lbulo temporal es desplazado del espacio supratentorial
al infratentorial.
La compresin del tercer par craneal y del tallo
resulta en signos patognomnicos de dilatacin pupilar,
hemiparesia y prdida de la conciencia. Si esta compresin no es rpidamente corregida, sobrevienen apnea,
bradicardia y la muerte.
En la herniacin cerebelar las amgdalas cerebelares
se hernian a travs del foramen magno de la fosa posterior al espacio espinal cervical. Esto puede llevar a obstruccin de la circulacin del LCR e hidrocefalia. La
compresin del tallo resulta en insuficiencia cardiorrespiratoria y muerte.
362
El ABC de la anestesia
Signos de aumento de
la presin intracraneana
En los nios, los signos clnicos de incremento de la PIC
son muy variables. El papiledema, la dilatacin pupilar,
la hipertensin y la bradicardia pueden estar ausentes a
pesar de la hipertensin endocraneana o pueden ocurrir
con una PIC normal. Cuando se asocian con aumento de
la PIC usualmente son signos tardos y peligrosos. El aumento crnico de la PIC a menudo se manifiesta con
cefalea, irritabilidad y vmito, sobre todo en las maanas. El papiledema puede no estar presente, aun en nios
fallecidos por hipertensin endocraneana. Con el incremento en la PIC se relacionan una disminucin en el
nivel de conciencia y una respuesta motora anormal a los
estmulos dolorosos. La tomografa computarizada (TC)
y la resonancia magntica nuclear pueden revelar ventrculos o cisternas basales pequeos u obliterados, hidrocefalia, masas intracraneales o desviaciones de la lnea
media. El edema cerebral difuso es un hallazgo comn
cuando la PIC aumentada se asocia con traumatismo craneoenceflico cerrado, encefalopata o encefalitis.
Distensibilidad intracraneal
La distensibilidad intracraneal (el cambio de presin en
relacin con el cambio de volumen) es un concepto
valioso cuando se aplica a la dinmica intracraneal. El
valor absoluto de la PIC no indica que tanta compensacin es posible. La PIC se incrementa significativamente cuando los mecanismos compensatorios fallan. Sin
embargo, los estados patolgicos pueden estar presentes a pesar de una PIC dentro de parmetros normales.
La distensibilidad intracraneal est notablemente reducida en los nios, en comparacin con los adultos.
Varios factores fisiolgicos y mecnicos, tales como la
mayor relacin de contenido cerebroagua, menos volumen de LCR y una mayor relacin del contenido cerebral a la capacidad intracraneal, contribuyen a una relativamente disminuida distensibilidad intracraneal en
los nios. De tal manera que los nios pueden estar en
un mayor riesgo de herniacin que los adultos con similares aumentos de la PIC. Por otro lado, si los lactantes
enfrentan un lento incremento de la PIC, pueden tener
una mayor distensibilidad, debido a sus fontanelas y suturas abiertas.
Volumen sanguneo cerebral
y flujo sanguneo cerebral
Adems del LCR, el volumen sanguneo cerebral
(VSC) representa otro compartimento en el cual los me-
(Captulo 19)
canismos compensadores influyen en la PIC. Aunque el
VSC ocupa slo una pequea proporcin (10%) del
espacio intracraneal, ocurren cambios relacionados con
la dinmica del volumen sanguneo, a menudo iniciados
por la anestesia o por procedimientos en la unidad de
cuidados intensivos. Al igual que otros lechos vasculares, la mayora de la sangre intracraneal est contenida
en el sistema venoso de alta capacitancia y baja presin.
Los incrementos en el volumen intracraneal son compensados inicialmente con disminuciones en el VSC.
Esta respuesta es evidente en lactantes con hidrocefalia,
en quienes el volumen sanguneo es derivado de vasos
intracraneales a extracraneales, produciendo venas craneales distendidas.
En el adulto sano el FSC es de aproximadamente 55
mL/100 g de tejido cerebral por minuto. Esto representa
casi 15% del gasto cardiaco para un rgano que constituye tan slo 2% del peso corporal. Los estimados del
FSC son menos uniformes en los nios. El FSC en nios
sanos despiertos es de aproximadamente 100 mL/100 g
de tejido cerebral por minuto, el cual representa hasta
25% del gasto cardiaco. El FSC en neonatos y bebs
pretrmino (aproximadamente de 40 mL/100 g/min) es
menor que en los nios y los adultos.
El FSC est regulado para satisfacer las demandas
metablicas del cerebro. En los adultos el consumo metablico de oxgeno (CMRO2) es de 3.5 a 4.5 mL de
O2/100 g/min, pero en los nios es mayor. La anestesia
general reduce casi 50% el CMRO2. El acoplamiento
entre el FSC y el CMRO2 quiz est mediado por el
efecto de la concentracin local de iones hidrgeno en
los vasos cerebrales. Los estados que causan acidosis
(hipoxemia, hipercarbia e isquemia) dilatan la vasculatura cerebral, lo cual aumenta el FSC y el VSC. De forma similar, una reduccin en el metabolismo cerebral
(CMRO2) reduce el FSC y el VSC. Cuando la autorregulacin est alterada el FSC est determinado por otros
factores diferentes a la demanda metablica. Cuando el
FSC excede los requerimientos metablicos se dice que
existe perfusin de lujo o hiperemia. Muchos frmacos
actan directamente en la vasculatura cerebral y alteran
el FSC y el VSC.
Presin de perfusin cerebral
La PPC es un clculo til y prctico de lo adecuado de
la circulacin cerebral, porque no es fcil medir el FSC.
La PPC, definida como el gradiente de presin a travs
del cerebro, es la diferencia entre la presin arterial media (PAM) a la entrada al cerebro y la presin media de
salida (presin venosa central, o PVC). Cuando la PIC
est aumentada, reemplaza a la PVC en el clculo de la
Autorregulacin cerebral
Efectos de la presin arterial
En los adultos, el FSC permanece relativamente constante dentro de un intervalo de PAM de 50 a 150 mmHg.
La autorregulacin le permite a la perfusin cerebral
permanecer estable a pesar de cambios moderados en la
PAM o la PIC. Normalmente cuando la PIC y la PVC
son bajas, la PAM se aproxima a la PPC. Ms all del
lmite de autorregulacin, el FSC se vuelve dependiente
de la presin.
La autorregulacin cerebral puede ser abolida por
acidosis, medicamentos, tumor, edema cerebral y malformaciones vasculares incluso en sitios lejanos removidos de una lesin discreta.
La autorregulacin est parcialmente mediada por
control biognico de la resistencia arteriolar. Cuando la
PPC disminuye los vasos cerebrales se dilatan para
mantener el FSC, incrementando el VSC. Cuando la
PPC se incrementa, ocurre vasoconstriccin, manteniendo el FSC con un reducido VSC. Ms all de los lmites de autorregulacin, el FSC es dependiente pasivo
de la PPC.
Las pequeas disminuciones en la presin arterial
pueden producir isquemia, mientras que los pequeos
incrementos en la presin arterial incrementarn el FSC
y la PIC. Los incrementos sbitos en la presin arterial
pueden alterar los mecanismos autorregulatorios y dilatar los vasos sanguneos, incrementar el FSC y causar
edema cerebral. La duracin de este evento y la tasa a
la cual la autorregulacin es restablecida varan en gran
medida.
Los lmites de la autorregulacin no se conocen en
los lactantes y nios sanos; es probable que ocurra en
valores absolutos menores que en los adultos. Aunque
el lmite inferior de autorregulacin en adultos es de
aproximadamente 50 mmHg, esta presin casi siempre
va ms all en el neonato. En animales recin nacidos
se han demostrado mecanismos de autorregulacin in-
363
364
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
INTRODUCCIN
Las quemaduras son la tercera causa de muerte accidental durante la edad peditrica;234,235 de ellas, las trmicas
son las ms frecuentes. Uno de cada tres nios de menos
de 15 aos de edad sufre algn tipo de quemaduras a lo
largo de su vida. De unos 300 000 pacientes estadounidenses hospitalizados por quemaduras cada ao 20%
son nios.236
El manejo integral del paciente quemado supone un
reto para el equipo multidisciplinario implicado en el
mismo, dada la complejidad del proceso y el nmero de
lesiones asociadas.237,238 El anestesilogo debe asegurar la continuidad del tratamiento desde la reanimacin
inicial hasta la completa curacin de las lesiones.
Fisiopatologa
El tratamiento basado en el conocimiento de la fisiopatologa determina el aumento de la supervivencia de estos pacientes.237,238
Una quemadura provoca la prdida de las funciones
de la piel, por lo que el paciente es ms susceptible a la
infeccin, a la hipotermia y a la evaporacin de grandes
cantidades de lquidos.239
Los mediadores inflamatorios liberados tras la lesin
provocan dos tipos de respuestas.237
Afectacin local
En las quemaduras profundas se identifican tres zonas
que, desde el centro hasta la periferia, incluyen: zona de
coagulacin (lesiones irreversibles), zona de estasis
(perfusin tisular disminuida) y zona de hiperemia.7
Recientemente fue posible identificar los mediadores
inflamatorios responsables de potenciar la isquemia en
la zona de estasis.239
La respuesta inflamatoria local, ms la activacin del
complemento y de la cascada de la coagulacin, produce trombosis en la microcirculacin.237 La liberacin
de histamina y de bradicinina aumenta la fragilidad capilar y el edema tisular.239 Los mediadores inflamatorios TNF, IL1 e IL8 aumentan los receptores de adhe-
365
366
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
Los mediadores sistmicos son responsables de la inmunosupresin, que resulta de un dficit en la quimiotaxis de neutrfilos y alteraciones en la fagocitosis, y en
la destruccin intracelular de bacterias.239 La inmunidad celular se afecta por la disminucin en la activacin
de linfocitos y la presencia de mediadores supresores en
el plasma. Otros estudios han demostrado la disminucin en la sntesis de inmunoglobulinas.239 Por lo tanto,
en los pacientes quemados habr que tener en cuenta
cualquier foco infeccioso; el principal de ellos es la quemadura, pero tambin los catteres intravenosos, la sonda vesical, la ventilacin mecnica y el intestino. En
resumen, para conseguir un balance nutricional equilibrado se deben cubrir las necesidades metablicas y evitar, adems, que stas aumenten; de hecho, si fuera posible, hay que reducirlas.
Otras acciones de los mediadores inflamatorios incluyen las alteraciones hematolgicas (hemlisis), la
modificacin de la funcin renal, la patologa por estrs
(lcera gstrica) y las alteraciones de la farmacocintica.243 El conocimiento de la fisiopatologa permite prevenir la aparicin de problemas predecibles mediante la
aplicacin del tratamiento apropiado en cada momento
de la evolucin.244
Va area
Ante todo paciente quemado se debe considerar la existencia de lesiones respiratorias asociadas que pueden
deberse a la accin directa del agente lesivo (humo,
lquido o vapores) y a la inhalacin de productos txicos
de la combustin. Incluso la exposicin breve puede
conducir a edema masivo y a obstruccin de la va area,
que son particularmente importantes en los nios.
La mayora de los nios sufren lesiones por inhalacin cuando se queman en espacios cerrados, tales
como incendios en el hogar o en el automvil, aunque
por ser sanos son ms resistentes que los adultos a dichas lesiones. La incidencia de estas lesiones aumenta
de manera paralela a la extensin de la quemadura: dos
tercios de las vctimas con ms de 70% de la superficie
corporal quemada (SCQ) presentan lesiones respiratorias primitivas.240 Las complicaciones pulmonares son
la principal causa de muerte en la mayora de los pacientes. La neumona y la traqueobronquitis ocurren en
aproximadamente 30% de los casos, debido a la disminucin del aclaramiento ciliar, la obstruccin de la va
area, el edema alveolar y la intubacin traqueal.245
La regin subgltica del cartlago cricoides es ms
angosta que el resto de la laringe y la trquea en la infancia que en los nios mayores y en los adultos, por lo que
367
368
El ABC de la anestesia
Evaluacin de la superficie
corporal quemada
La valoracin de las lesiones debe comprender los siguientes aspectos:
(Captulo 19)
S Superficie. La extensin de la superficie corporal
quemada se calcula como el porcentaje del rea
corporal total. Mientras que en los adultos sta se
calcula con la regla de los 9 de Wallace, en el caso
de los nios la ms usada y recomendada por su
exactitud es la tabla de LundBrowder (1944),
que especifica porcentajes precisos de la superficie de los diferentes segmentos corporales en relacin con la edad del individuo (cuadro 1922).256
S Profundidad. Se debe establecer tambin el grado de profundidad de la quemadura, dado que este
dato es muy importante para su tratamiento (cuadro 1923).249 Las quemaduras superficiales y las
de espesor total se diagnostican fcilmente, pero
las quemaduras de espesor parcial profundo se
pueden confundir con las de espesor total, por lo
que es de suma importancia diferenciarlas, dado
que su evolucin y tratamiento son distintos. Puede
ser de ayuda la utilizacin de la ecografa Doppler.
S Gravedad. La sociedad americana de quemados
establece una gradacin indicativa para el triage
de estos pacientes (cuadro 1924).257
Fluidoterapia
Uno de los aspectos ms importantes en el manejo del
paciente quemado es el inicio rpido de la reposicin de
volumen para restituir las prdidas originadas por el secuestro y la evaporacin de lquidos, y as mantener una
perfusin adecuada a los rganos vitales.
Edad (aos)
01
14
59
1014
15
Adulto
19
2
13
17
2
13
13
2
13
11
2
13
9
2
13
7
2
13
13
13
13
13
13
13
2.5
1
4
3
2.5
5.5
5
3.5
2.5
1
4
3
2.5
6.5
5
3.5
2.5
1
4
3
2.5
8
5.5
3.5
2.5
1
4
3
2.5
8.5
6
3.5
2.5
1
4
3
2.5
9
6.5
3.5
2.5
1
4
3
2.5
9.5
7
3.5
369
Clnica
Superficiales
Dolor
Dolor, sensibilidad a la
temperatura
Sin dolor, sensibilidad a la
presin
Grosor total
Insensibilidad
Aspecto
Historia natural
Se comienza con una perfusin emprica de soluciones isotnicas258 a 20 mL/kg/h o lactato de Ringer (LR)
a 250 mL/h en nios de entre 5 y 15 aos de edad,259
mantenindose hasta que se realice una valoracin
exacta de la SCQ y la profundidad de la lesiones, que
son bsicas para el clculo y estimacin de la necesidades de fluidos.260 Existe controversia acerca de cul es
la cantidad y composicin de los lquidos que se utilizarn para la reposicin y de los parmetros para medir la
correcta hidratacin.259 Debido a que los nios pequeos tienen un aumento de la proporcin volumensuperficie, las frmulas basadas en la SCQ y el peso que
se utilizan en adultos (cuadro 1925)249 pueden no ser
precisas, sobre todo en los pacientes con un peso < 10
kg y con > 40% SCQ, ya que subestiman los requerimientos de un nio quemado y ni siquiera proporcionan
las necesidades diarias de mantenimiento. Para ello es
necesario utilizar las tablas y frmulas planteadas para
este colectivo en particular y ser ms exactos en los requerimientos.237
Un segundo aspecto que hay que considerar es que
los nios, en especial < 20 kg de peso, requieren glucosa
exgena en el periodo inicial de la reanimacin en
forma de LR con dextrosa a 5%, debido a la poca cantidad de glucgeno de reserva que los hace propensos a
la hipoglucemia. La glucognesis de los nios mayores
Moderadas
257
Graves
> 20% en adultos
> 10% en nios o ancianos
> 5% SCQ grosor total
Quemaduras elctricas
Inhalacin de humo
Quemaduras faciales, oculares, auriculares y genitales, de articulaciones; politraumatizadas
370
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
Forma de administracin
Parkland
Brooke
Shrine
Lactato de Ringer: 5 000 mL/
m2SCQ + 2 000 mL/m2 superficie corporal
50% en las primeras 8 h y
50% en las siguientes 16
h. Despus 3 750 mL/
m2SCQ + 1 500 mL/m2 superficie corporal
Fluidos
Otra de las controversias acerca de la fluidoterapia del
paciente quemado es el tipo de soluciones que se van a
usar. El RL, un cristaloide con 130 mEq/L de sodio, es
el fluido ms popular en la actualidad para la reanimacin tanto de adultos como de nios.238 La adicin de
coloides durante la reanimacin an es un tema controversial. Se ha demostrado que, excepto en las fases tempranas inmediatamente despus de la quemadura, el
edema que se observa en los tejidos no quemados se
debe ms a la hipoproteinemia severa asociada con este
tipo de pacientes que a la propia alteracin de la permeabilidad capilar.239
La utilizacin de soluciones hipertnicas (SSH) con
240 mEq/L de Na es efectiva en el tratamiento del choque por quemadura, pues se asocia con una menor formacin de edema debido a la extraccin de agua intracelular por parte del ambiente hiperosmolar del medio
extracelular,264,265 disminuyendo as la administracin
total de fluidos. Sin embargo, Huang y col.266 manifestaron en un estudio que el uso de soluciones hipertnicas despus de una gran quemadura aumenta cuatro veces el riesgo de falla renal aguda y dos veces la
mortalidad, adems de que pone en duda la disminucin
Valoracin de la respuesta
En la actualidad el parmetro ms utilizado para la valoracin de la fluidoterapia sigue siendo la diuresis, con
mantenimiento de los valores de 0.5 a 1 mL/kg/h. El balance mayor de 2 mL/kg/h indica hiperhidratacin, la
cual puede provocar edema pulmonar o cerebral, edema
de la herida que conduce a isquemia y retraso en la
curacin de la herida debido a la presencia de hipoxia.
La oliguria puede ocurrir por la coexistencia de varios
factores severos, incluso la secrecin excesiva de hormona ADH, que es frecuente en los pacientes quemados. Una diuresis media en un periodo de ocho horas,
Tratamiento anestsico
del paciente quemado
La anestesia general con la combinacin de un opioide,
un relajante muscular y un agente voltil es la tcnica
ms empleada para los desbridamientos y la colocacin
de injertos.237
En el caso de quemaduras faciales el tubo fijado con
una venda alrededor del cuello tendr que sujetarse momentneamente a los dientes para poder efectuar los
actos quirrgicos necesarios en las zonas facial y cervical. Ante una va area normal y riesgo de aspiracin se
puede realizar la intubacin con induccin intravenosa
y administrar relajacin neuromuscular con un agente
no despolarizante, como el rocuronio.237 Otras alternativas pueden ser el vecuronio o el cisatracurio. Aunque el
riesgo de hipercalemia en las primeras 24 h posteriores
a la quemadura es escaso, se debe de tener en cuenta
como una posibilidad para el uso contraindicado de la
succinilcolina como relajante neuromuscular.
Los distintos agentes de induccin intravenosa,
como la ketamina o el etomidato, seran adecuados en
situaciones de inestabilidad hemodinmica, mientras
que el propofol y el tiopental se pueden emplear en los
pacientes estabilizados.237
La ventilacin en el paciente quemado puede presentar dificultades importantes por fenmenos restrictivos
de las escaras torcicas, infeccin, intoxicacin por cianuro o por monxido de carbono y sndrome de insuficiencia respiratoria aguda ocasionada por el dao por
inhalacin de humo y quemaduras respiratorias. En el
371
tratamiento del sndrome de dificultad respiratoria aguda el objetivo fundamental es tratar la hipoxia asociada
con el cortocircuito (shunt) venoarterial; la hipoxemia
puede justificar el empleo de FiO2 elevada, aunque la
toxicidad del oxgeno recomienda mantener la FiO2 <
0.65, aumentando la presin alveolar media y aadiendo PEEP para producir un reclutamiento de alveolos
con disminucin del shunt. El xido ntrico se puede
emplear como vasodilatador arterial pulmonar en dosis
de 20 a 80 ppm sin repercusin de la circulacin sistmica, lo que producira una disminucin de la PAMP y
la RVP, con aumento del gasto cardiaco y del gasto ventricular derecho.238 Estos pacientes experimentan un
dolor intenso y requieren grandes dosis de opioides para
permenecer asintomticos.237 Parte del dolor manifestado despus de realizar los injertos se relaciona con la
zona donante; la administracin de lidocana a 2% o de
bupivacana a 0.5% con suero fisiolgico en aerosol
sobre la zona donante disminuye los requerimientos de
opiceos durante las siguientes 24 h, sin efectos deletreos sobre la curacin y sin alcanzar dosis txicas. La
ketamina es muy efectiva en los cambios de vendajes,
porque produce anestesia disociada sin depresin respiratoria.
La prevencin de la hipotermia es un problema de
difcil control, dada la magnitud de la superficie expuesta. Hay que utilizar fluidos calientes y mantas trmicas,
aumentar la temperatura y la humedad del ambiente, y
cubrir al paciente con mantas estriles durante el procedimiento; si a pesar de todo se establece la hipotermia,
hay que tener en cuenta los efectos deletreos de la misma sobre la hemodinmica y la disminucin del aporte
de oxgeno a los tejidos perifricos, que interfiere en la
cicatrizacin y en el xito del procedimiento de los injertos.240 La hipoalbuminemia aumenta la fraccin del
frmaco ligada a globulinas, los metabolismos heptico
y renal, y las alteraciones de los receptores nicotnicos,
comportndose como agonistas parciales de los paquicurares; parece existir una sustancia plasmtica competitiva con los agentes no despolarizantes; la dosis de los
relajantes musculares se debe elevar a partir de la primera semana para conseguir una relajacin clnica adecuada. El mivacurio no necesita un aumento de dosis, ya
que se metaboliza por la colinesterasa plasmtica, que
en estos pacientes tiene una actividad disminuida.
Dolor
La ansiedad y el estrs disminuyen el umbral del dolor.
El tratamiento del dolor en el paciente quemado es un
reto durante todo el procedimiento. La percepcin del
372
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
efecto techo. La administracin por va intravenosa es
la ms utilizada y no existen pruebas de que la incidencia de adiccin a los opioides en pacientes quemados
sea ms frecuente que en otros pacientes agudos. Est
demostrada la seguridad y eficacia de los opioides en
nios. Los frmacos ms utilizados son el fentanilo, la
morfina (en perfusin o en bolos) y la meperidina. Las
dosis de stos varan en funcin de la extensin de la
lesin, del tiempo de evolucin y de las caractersticas
del nio.La morfina ha sido el frmaco ms utilizado
para el tratamiento del dolor de fondo. El dolor que persiste en las zonas quemadas despus de la curacin de
las heridas se debe a un componente neuroptico, por lo
que los opioides no son totalmente eficaces. El manejo
requiere, entonces, terapia fsica, de comportamiento,
con antidepresivos, con anticonvulsivantes y con lidocana intravenosa.237
373
con progresin a la actividad elctrica sin pulso o asistolia. La taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricular han sido informadas en 15% o menos de las vctimas
adolescentes y peditricas que presentaron PCR antes
de la atencin hospitalaria; por lo tanto, el PCR en esta
poblacin es un evento que se puede prevenir. El paro
cardiaco de causa cardiaca primaria puede ocurrir y debera ser particularmente considerado en pacientes con
enfermedades cardiacas de base o historia consistente
con miocarditis. Dada la epidemiologa del paro en pediatra, parecera que la secuencia de reanimacin debera estar determinada por sus probables causas. En general, el PCR fuera del hospital ha sido considerado como
un paro hipxico, hipercpnico, con paro respiratorio
que precede a la asistolia. Por lo tanto, el foco en la ventilacin temprana y la RCP (ms que la llamada al servicio de emergencia y la desfibrilacin, como ocurre en la
atencin de las vctimas adultas) sera lo aconsejado. La
oxigenacin y la ventilacin tempranas deben ser establecidas tan pronto como sea posible.
Los ltimos lineamientos estadounidensess recomiendan llamar a un sistema de emergencia o equivalente despus de un minuto de iniciada la RCP en los nios. En ellos se recomienda en los casos de vctimas en
edad peditrica llamar rpido ms que llamar primero, acceder a un sistema de emergencia o pedir ayuda
despus de un minuto de la RCP.
Definicin
La RCP constituye un conjunto de maniobras estandarizadas de desarrollo secuencial (aceptadas internacionalmente), cuyo objetivo es sustituir primero y a continuacin tratar de restablecer la respiracin y la
circulacin espontneas.
Actualmente se habla del soporte vital (SV), el cual
ampla el concepto de reanimacin cardiopulmonar mediante la integracin de:
1. La prevencin del PCR, la activacin de los sistemas de emergencia y la intervencin precoz (apertura de la va area y posicin lateral de seguridad), incluyendo un programa educativo que
permite la difusin de tcnicas y conocimiento a
toda la poblacin.
2. El soporte respiratorio y circulatorio a las vctimas
de un PCR mediante las maniobras de RCP.
El concepto de RCP incluye lo anterior ms las medidas
de estabilizacin que intentan corregir la recuperacin
neurolgica y funcional en la mxima medida posible.
374
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
S Pequeos edemas u obstrucciones (moco, sangre,
pus, edema, constriccin activa o compresin externa), que pueden reducir el radio y aumentar la
resistencia a la circulacin del aire y el trabajo respiratorio.
S Cuando hay obstruccin area superior o inferior,
los cambios de presin intratorcica producidos
durante el esfuerzo respiratorio espontneo contribuyen al colapso dinmico de la va area.
S La elevada distensibilidad de las vas respiratorias
de los nios las hace muy susceptibles al colapso.
S La obstruccin de la vas respiratorias superiores
(epiglotis, croup o cuerpo extrao) puede causar
colapso traqueal durante la inspiracin.
S El lactante y el nio con obstruccin respiratoria
deben permanecer lo ms calmados posible, dejndolos adquirir la postura que quieran para prevenir el flujo areo turbulento y el aumento de la
resistencia de las vas respiratorias.
S El desplazamiento posterior de la lengua causa
con facilidad obstruccin area completa. El control de la posicin de la lengua con la hoja del laringoscopio puede ser difcil durante la intubacin.
S La posicin ms alta de la laringe hace ms agudo
el ngulo para la laringoscopia y la intubacin. Por
eso, en los lactantes y los nios en la primera infancia son ms tiles las palas rectas del laringoscopio que las curvas, pues crean un plano visual de
la boca a la glotis.
Cardiovasculares
Los nios tienen un gasto cardiaco mayor por kilogramo de peso corporal que los adultos. Sin embargo, debido a que la demanda de oxgeno en el nio es ms elevada, la reserva de ste es limitada. En consecuencia,
cualquier proceso patolgico que comprometa el aporte
de oxgeno o su demanda producir un agravamiento
cardiopulmonar.
Frecuencia y ritmos cardiacos
El corazn del nio y del lactante late con mayor rapidez
que el del adulto, con un volumen latido ms reducido.
Los recin nacidos, los lactantes y los nios aumentan
su gasto cardiaco principalmente por incremento de la
frecuencia cardiaca ms que por aumento del volumen
latido. Esta situacin hace que el lactante y el nio dependan en extremo de la frecuencia cardiaca para mantener un gasto cardiaco eficaz. La frecuencia cardiaca se
debe valorar siempre en funcin de la edad y de la situa-
tica en la RCP
La presencia de un PCR casi siempre es imprevisible, lo
cual conlleva a la toma de una serie de decisiones en
muy poco tiempo, incluso sin contar la mayora de las
veces con el consentimiento de los familiares ni del propio paciente. Las decisiones a tomar se basan en una serie de principios ticos.
La tica es un tipo de saber que pretende orientar la
accin humana en un sentido racional. La tica mdica
es el conjunto de principios morales que gobiernan la
conducta de los mdicos y de otros profesionales de la
salud. Los principios ticos no son inmutables; cambian
segn la poca y las caractersticas sociales y culturales
de los pueblos. Por ello, lo que a continuacin se refleja
se puede considerar como vlido en el momento actual,
pues puede sufrir algn tipo de variacin con el paso de
los aos.
375
376
El ABC de la anestesia
Resultados de la RCP
La eficacia de la RCP va a depender de varios factores,
entre los cuales destacan:
S Gravedad de la enfermedad de base que provoc
el PCR.
S Calidad de la RCP efectuada.
S Tiempo de demora de instauracin de la RCP
(cuatro minutos en la RCP bsica y ocho minutos
en la RCP avanzada).
En las ltimas dos dcadas se ha observado que la tasa
de mortalidad infantil est experimentando un importante descenso. En la mayora de los pases europeos se
ha situado en cifras que oscilan entre 6 y 15 por cada
1 000 nios. Gracias a los avances en medicina preventiva ha disminuido ostensiblemente la mortalidad que se
produca durante el parto y en las primeras semanas de
vida, al igual que la relacionada con enfermedades infecciosas y oncolgicas. Sin embargo, llama la atencin
que aunque la mortalidad por enfermedad ha disminuido, existe un importante aumento de la morbimortalidad e invalidez debido a accidentes.
En los pases industrializados los accidentes en la infancia constituyen la primera causa de muerte en nios
mayores de un ao de edad. Es un hecho conocido que
muchos nios sufren algn accidente en sus primeros
cinco aos de vida, los cuales la mayora de las veces
son leves o no producen lesiones importantes; sin embargo, si nos atenemos a las estadsticas, las cifras resultan aterradoras.
Nos hemos habituado a escuchar cifras estadsticas
sin prestarles la atencin que se merecen. El propsito
es poner ms atencin en las situaciones en las que podemos actuar para evitar un accidente, teniendo en
cuenta que generalmente las estadsticas de accidentes
(Captulo 19)
no reflejan con claridad la magnitud del problema. A
veces slo indican la mortalidad y no el elevado nmero
de nios que quedan con secuelas. La proporcin de accidentes mortales/accidentes no mortales es superior a
1/200. En todo el mundo durante un solo ao 20 millones de nios menores de cuatro aos de edad sufren un
accidente; de ellos, unos 10 000 fallecen y unos 30 000
quedan con algn tipo de secuela.
Los nios, siempre explorndolo todo y sin miedo al
peligro y al medio ambiente que los rodea, hacen que los
accidentes tengan un patrn epidemiolgico reconocido. Por lo tanto, se sabe que las causas de estos accidentes
son las cadas y los golpes (53.6%), los accidentes de
trnsito (12.2%), las intoxicaciones (10.7%), las quemaduras (7.3%) y el ahogamiento (4.5%), entre otras causas
(10.7%). Frente a esto, el nico medio a disposicin de
la sociedad para una mejor proteccin hacia los nios y
una reduccin de los accidentes es la prevencin.268
Ante un nio enfermo es importante recordar una serie de signos que preceden a la aparicin de PCR; stos
son el cambio en el nivel de conciencia y la respuesta a
estmulos, la alteracin en la perfusin perifrica y la
frecuencia cardiaca, la aparicin de cianosis, la apnea o
el cambio en el patrn respiratorio, o si ya existe algn
monitoreo, la modificacin de los parmetros medidos
(pulsioximetra, tensin arterial, ritmo cardiaco, etc.).
Es muy importante anteponerse a las complicaciones
en los nios, conocindolas y tratndolas en forma adecuada antes de que se produzca el PCR.269
Por lo general el PCR, sin importar la causa, lleva a
la prdida de conciencia en aproximadamente 15 seg,
electroencefalograma isoelctrico entre 15 y 30 seg, jadeo, apnea y dilatacin pupilar entre 30 seg y un minuto.270 Si la reanimacin, la restauracin de la circulacin
y la presin de perfusin adecuada se alcanzan en cinco
minutos, el paciente podr presentar lo que se denomina
sndrome posreanimacin, que comprende el conjunto
de insuficiencias orgnicas que se manifiestan en todo
paciente posterior a un episodio de isquemia o hipoxia
tisular; el pronstico del paciente se define de acuerdo
con el nmero de alteraciones orgnicas.271 La RCP
prolongada tiene la funcin de estabilizar al paciente en
este sndrome, determinar y tratar las causas potenciales
causales del PCR, y restaurar el estado mental, buscando que el nio tenga una calidad de vida futura. En el
campo de la pediatra se presenta una gran mortalidad
debido a que se piensa que una vez restaurado el ritmo
cardiaco no hay ms problemas. Es en esta etapa en la
se usan un soporte adicional para mantener un ritmo cardiaco y una perfusin orgnica adecuada.
Los nios en estado posterior a la RCP estn mal perfundidos, hipotensos y muy acidticos; por lo general
377
Reanimacin bsica
Antes de iniciar la RCP es vital valorar el nivel de respuesta del nio; en ocasiones un estmulo fuerte y adecuado es suficiente para despertarlo y reanudar su respiracin.
Va area
Cuando el nio se encuentra en PCR, lo primero que hay
que hacer es colocarlo en una superficie plana y dura, y
revisar la va area en busca de obstrucciones que impidan el flujo de aire. La lengua es la causa ms frecuente
de obstruccin; se reconoce con facilidad por la ausencia de flujo de aire a travs de la boca o la nariz. Esta obstruccin ocasiona asfixia, apnea y PCR si no es reconocida.272
La obstruccin parcial es frecuente en pediatra. Es
secundaria a episodios de broncoaspiracin, a la presencia de secreciones traqueobronquiales en recin nacidos
con infeccin viral respiratoria superior, a cuadros de
neumonitis y bronquiolitis en los lactantes, y a cuadros
de asma severa en nios preescolares y escolares. Se
reconoce por la presencia de respiracin ruidosa. Si no
es corregida con rapidez, puede producir cuadros de encefalopata hipxicoisqumica, edema cerebral y pulmonar, fatiga, apnea secundaria y paro cardiaco.
La obstruccin de va area se advierte fcilmente.
La somnolencia es secundaria a hipercarbia, como se
observa en nios asmticos; la presencia de taquicardia,
sudoracin profusa, postracin y cianosis indica hipoxemia. La ausencia de cianosis no descarta la presencia
de hipoxemia.273
Existen diferentes maniobras que tienen el objetivo
final de mantener la permeabilidad de la va area. Lo
primero que hay que hacer es limpiar todo tipo de secreciones y extraer cuerpos extraos y similares en forma
manual o con perilla. De manera concomitante se debe
Figura 1910.
Figura 1911.
378
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
Figura 1913.
Figura 1912.
Respiracin
Despus de permeabilizar la va area, se debe buscar
que exista una respiracin espontnea. Si en el momento de la emergencia no se cuenta con elementos de reanimacin, la persona que realiza las maniobras debe proceder a dar respiracin con aire expirado boca a boca o
boca a nariz (figura 1914).
Si hay lesin bucal que impida las maniobras, se debe
brindar respiracin boca a nariz.
Para oxigenar al nio en forma adecuada se requieren
al menos de dos a cinco insuflaciones, las cuales deben
ser lentas, de 1 a 1.5 seg de duracin y permitir la exha-
Figura 1914.
379
Cartlago cricoides
Figura 1915.
La bolsa autoinflable sin oxgeno suplementario desarrolla solamente 21% de la fraccin inspirada. Por lo
anterior, estas bolsas deben estar dotadas de un reservorio de oxgeno para alcanzar una fraccin inspirada de
60 a 95%. Las de anestesia permiten contar en todo momento con FiO2 de 100% y cuando el paciente tiene respiracin espontnea mantienen el oxgeno en altas concentraciones.
Cuando se inicia la respiracin asistida se deben hacer dos insuflaciones leves con la intencin de obtener
la permeabilidad y distensin de los alveolos colapsados. Si no existe ritmo cardiaco o hay bradicardia (frecuencia de pulso menor de 60 por minuto), se deben
efectuar compresiones cardiacas en asociacin con insuflacin. En los nios mayores de ocho aos de edad
se deben brindar dos insuflaciones por cada 15 compresiones cardiacas,274,275 mientras que en los nios pequeos se requiere una insuflacin por cada cinco compresiones.
Esfago ocluido
Vrtebras cervicales
Figura 1917.
Figura 1916.
380
El ABC de la anestesia
Figura 1918.
cual se debe realizar en forma concomitante a la revisin que se hace en busca de una va area permeable
con una respiracin adecuada. En los nios es ms fcil
palpar los pulsos braquiales o femorales; si se encuentran dbiles o ausentes, se debe realizar un masaje cardiaco cerrado o externo y buscar una circulacin artificial.
Hay grandes diferencias entre la prctica de masaje
cardiaco en nios y en adultos. Los nios tienen diferencias anatmicas y fisiolgicas segn la edad, las cuales
dependen de la posicin del corazn entre el trax, el tamao del corazn y la frecuencia de contraccin ms rpida. La presencia de bradicardia obliga a la iniciacin
de masaje, pues el gasto cardiaco depende de la frecuencia de contraccin miocrdica.269
En la actualidad existe gran controversia acerca de
cmo el masaje torcico (cardiaco) logra producir un
flujo sistmico y pulmonar adecuado. Existen dos teoras:
a. Mecanismo de bomba cardiaca.
b. Mecanismo de bomba torcica.
Los defensores de estas teoras cuentan trabajos de investigacin serios y bien realizados.276,277
En el mecanismo de bomba cardiaca la compresin ocasiona un gasto cardiaco con perfusin coronaria, produciendo un flujo sanguneo suficiente. En el de
bomba torcica, la compresin de corazn entre el esternn y las vrtebras producen un aumento difuso de la
presin intratorcica, que hace que la sangre salga del
corazn, los pulmones y los grandes vasos mediante un
(Captulo 19)
mecanismo valvular que existe en los grandes vasos a
la entrada del trax. Cuando la compresin cesa la elasticidad del trax permite que la presin de la aurcula
derecha disminuya a cifras inferiores a las de los vasos
yugulares, permitiendo el retorno venoso (distole torcica). Por lo anterior, el trax acta como una bomba
con las vlvulas yugulares, previniendo el flujo retrgrado durante la sstole, y con la vlvula artica, previniendo el flujo retrgrado durante la distole. Parece ser
que el flujo sanguneo necesario para mantener una suficiencia orgnica se logra por la mezcla de estos mecanismos.
Este masaje bien realizado produce presiones de perfusin coronaria, carotdeas y cerebrales menores de
30% de lo normal, suficientes para lograr la viabilidad
celular (se logra una produccin adecuada de ATP). Con
15 a 20 mmHg de presin de perfusin coronaria es posible lograr funcionalidad y contractilidad miocrdicas
adecuadas.278
De ah la importancia de empezar la reanimacin lo
ms pronto posible, pues cuanto ms demora exista en
iniciar el masaje externo, se incrementarn ms las presiones auriculares derechas, produciendo una gran dificultad para lograr una presin de perfusin adecuada.279
Adems, a pesar de realizar masajes adecuados, se ha
visto que despus de 20 min de PCR la perfusin coronaria disminuye, lo cual al parecer se debe a una disminucin del tono vascular por dao en el msculo liso o
por cambios en los receptores de las clulas musculares
lisas. Tambin la viabilidad neuronal se logra con flujos
sanguneos cerebrales mayores de 10%, los cuales se alcanzan con un masaje cardiaco externo bien realizado.276
El masaje torcico (cardiaco) en pediatra es diferente al del paciente adulto.277280 Se conocen dos tcnicas vlidas en la actualidad:281,282 la que es con dos manos y la que se hace con las yemas de los dedos. En la
tcnica de dos manos (figura 1919) el nio debe estar
en posicin horizontal con una base dura, la cual se logra en el paciente recin nacido y el lactante menor rodeando con las manos el trax, formando una superficie
rgida con la palma de las manos en la pared posterior
del trax y comprimiendo con la yema de los dedos 2 cm
por debajo de la interseccin de la lnea intermedia y el
esternn. El mtodo de dos manos es el preferido si la
reanimacin la llevan a cabo ms personas, mientras
que la tcnica de dos dedos es la preferida si hay un solo
reanimador. La compresin debe ser en 20% del dimetro anteroposterior del trax, lo que equivale a 1 o 2 cm.
Si el trax es grande y los dedos no alcanzan, se debe
comprimir el trax por medio de la palma de la mano,
alcanzando una profundidad de 3 a 4 cm aproximada-
381
Figura 1919.
mente. Esta medicin se debe realizar en trminos relativos y de efectividad, y no en trminos absolutos. En la
figura 1919 se observa mtodo de compresin del trax usado en nios mayores.
La frecuencia de compresin en los recin nacidos
debe ser de 100 a 120 veces por minuto. Si se est en forma concomitante, debe haber una frecuencia de cinco
compresiones por una insuflacin pulmonar en los nios lactantes y de tres compresiones por una insuflacin
en los recin nacidos.282 Se debe permitir una pausa de
uno o dos segundos para brindar un tiempo inspirado
adecuado. En el paciente adulto se recomienda, antes de
iniciar el masaje, dar un golpe seco y duro en el trax en
busca de una despolarizacin ventricular. Esta maniobra no se recomienda en el paciente peditrico.
La efectividad de la compresin torcica se evala en
forma continua por medio de la palpacin de pulsos, la
medicin de gases y la elevacin de la onda de la presin
arterial.
Frmacos
Entre las prioridades de la RCP est contar con una lnea
que permita la administracin de lquidos y medicamentos. En el nio con choque e inminencia de PCR es
muy difcil canalizar una vena perifrica, instalar un catter yugular o realizar una diseccin de vena.
En estos casos se recomienda la va intrasea; el sitio
de insercin ms comn es la regin tibial anterior. La
American Heart Association recomienda en todas las
edades utilizar la va intrasea si en 30 seg no se ha
382
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
Cuadro 1926. Dosis de medicamentos
Frmaco
Adenosina
Amiodarona
Atropina
Bicarbonato
Gluconato de calcio
Diazepam
Dobutamina
Dopamina
Epinefrina
a. PCR
b. Bradicardia
c. Infusin
Fenobarbital
Isoproterenol infusin
Lidocana
Milrinona
Naloxona
Norepinefrina
Dosis
0.1 mg/kg
5 mg/kg
0.02 mg/kg
1 mEq/kg/dosis
100 mg/kg
0.3 mg/kg/dosis
2 a 20 Ug/kg
2 a 20 Ug/kg
0.01 mg/kg
0.01 mg/kg
0.1 a 1 mg/kg/min
10 a 20 mg/kg
0.1 a 10 mg/kg/min
1 mg/kg
0.3 a 0.7 Ug/kg
0.1 mg/kg
0.1 a 2.0 mg/kg/min
Concentracin
Ruta
0.1 mg/mL
1 mEq/mL
100 mg/mL
5 mg/mL
IV, IO bolo
IV, IO bolo
IV, IM, IT
IV
IV
IV, IM
IV, IO
IV, IO
IV, IT
65 mg/mL
IV, IM
20 mg/mL
IV, IT
IV, IO
0.4 mg/mL
IV, IO
que la usada por va venosa. La dosis ptima se desconoce, dado a que la absorcin durante el PCR es errtica.
Si despus del paro el nio se estabiliza y no se encuentran manifestaciones inmediatas del sndrome posreanimacin, se obviar la instalacin de lneas arteriales. stas se instalan en caso de ciruga cardiaca,
sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto en pediatra, choque que no responde al manejo convencional, hipertensin pulmonar primaria o secundaria y
cuando se desee monitorear el gasto cardiaco.283
Los medicamentos ms usados en la RCP se incluyen
en el cuadro 1926.
Lquidos
Durante la RCP se administran lquidos intravenosos
con las siguientes finalidades:
1. Instalar una va para la administracin de medicamentos.
2. Restaurar un volumen circulante adecuado mediante el uso de soluciones cristaloides, coloides
o derivados sanguneos.
3. Prever la hidratacin bsica y los requerimientos
de glucosa.
4. Mantener un gasto urinario adecuado.
5. Mantener el equilibrio hidroelectroltico y cido
base.
Adrenalina
Es un agonista alfa, beta 1 y beta 2 adrenrgico. En la
actualidad es el medicamento ms importante en la
RCP. Es til en pacientes en PCR, bradicardia sintomtica sin respuesta a oxigenoterapia y ventilacin e hipotensin sin respuesta a la administracin de cristaloides
y coloides. La adrenalina, que es similar a la dopamina
y a la dobutamina, tiene una respuesta variable segn el
paciente, con un efecto farmacocintico y hemodinmico no predecible.
El efecto alfa es el ms importante en la RCP; se alcanza con dosis de 0.5 a 2.0 mg/kg/min, incrementa la
resistencia vascular sistmica y aumenta la presin arterial diastlica artica durante la compresin cardiaca.
As mejora el flujo sanguneo coronario con aumento de
la presin de perfusin y mejor contraccin cardiaca,
facilitando el retorno de la contraccin miocrdica espontnea;284 adems, aumenta la presin de perfusin
cerebral, incrementando el flujo sanguneo cerebral.
La perfusin coronaria se produce durante la fase de
relajacin de la compresin torcica. La diferencia entre la presin diastlica artica y la presin venosa central es la denominada presin de perfusin coronaria
(PPC). Una PPC buena lleva al retorno de la contraccin
espontnea. En los nios a medida que el PCR progresa,
se deteriora la PPC, a menos que se aplique adrenalina.285
Durante el masaje cardiaco el efecto beta no es claro.
Los receptores beta se activan cuando se aplica adrenalina en dosis bajas (0.05 a 0.20 mg/kg/min). Si se activan
los beta 1 se produce aumento de la frecuencia cardiaca,
disminucin del intervalo sistlico y aumento de la contractilidad miocrdica. Al activarse los b2 se relajan las
arteriolas con disminucin de la resistencia vascular sis-
383
384
El ABC de la anestesia
Bicarbonato de sodio
El uso de bicarbonato de sodio durante la RCP es controvertido. La administracin rutinaria de bicarbonato
no ha mejorado los resultados durante el PCR. Las indicaciones potenciales de uso incluyen acidosis metablica
severa con PCR prolongado, hipercalemia, hipermagnesemia e intoxicacin con antidepresivos tricclicos o bloqueadores de los canales de calcio.282 El mejor tratamiento
para la acidosis metablica en nios consiste en asegurar
una ventilacin efectiva, una oxigenacin adecuada y una
perfusin sistmica funcional. Si se requiere su administracin, se debe hacer en nios con PCR prolongado. Su
empleo tendra el objetivo de neutralizar los cidos fijos
liberados por los tejidos isqumicos durante la RCP.
Durante la RCP el nio tiene una acidosis mixta, que
es producto del metabolismo anaerbico, la retencin
de CO2, el bajo flujo sanguneo y la mala ventilacin.275
La acidosis severa (pH menor de 7.2) produce vasodilatacin, sndrome de fuga capilar, resistencia vascular
pulmonar incrementada, dilatacin de lechos vasculares sistmicos, depresin miocrdica, bloqueo cardiaco,
disminucin del umbral de desfibrilacin, mala respuesta del miocardio a las catecolaminas y sntesis de
ATP alterada.275 Al administrarlo hay que cerciorarse de
que existe una va area permeable que permita liberar
el CO2 producido durante su metabolismo. Sin ventilacin efectiva el bicarbonato aumenta el pH sanguneo y,
en forma paradjica, disminuye el pH intracerebral. La
acidosis cerebral se debe al paso de CO2 a travs de la
barrera hematoenceflica.
La dosis inicial es de 1 mEq/kg intravenoso o intraseo. La nica indicacin para administrarlo en bolo es
durante la RCP. Si no se cuenta con medicin de gases
arteriales, se puede administrar otra dosis a los 5 o 10
min. Si despus de una segunda dosis el paciente ya tiene un gasto cardiaco adecuado, lo ideal es contar con
una gasometra para regular las dosis subsecuentes.
El bicarbonato de sodio en exceso en el paciente hipoxmico produce desviacin de la curva de disociacin de la Hb con mala entrega de oxgeno, reduce la
tasa de calcio no ionizado a ionizado, aumenta el ingreso de potasio al espacio intracelular y se presentan taquicardia, fibrilacin ventricular y contraccin miocrdica sostenida. Otros efectos secundarios observados,
sobre todo en recin nacidos y lactantes, son la hipernatremia y la hiperosmolaridad, con el riesgo de presentarse hemorragia intracraneana.
Cuando se logra la restauracin de la circulacin sobreviene una liberacin de cido carbnico y lctico, lo
cual obliga a controlar su administracin y la presencia
de hiperventilacin. Si existe alguna indicacin de usar
(Captulo 19)
bicarbonato durante periodos prolongados, se debe calcular la dosis con base en la medicin de la base exceso.
La dosis se calcula de esta manera: dficit de base x
peso (en kilogramos) x porcentaje de lquido extracelular (lo habitual es 0.3). Corregir de a 10 unidades en forma inicial. No se debe mezclar con calcio, porque lo
precipita, ni con catecolaminas, porque las inactiva.
Amrinona y milrinona
Son inotrpicos denominados inodilatadores. Su mecanismo de accin ocurre por inhibicin de la fosfodiesterasa III e incremento del calcio intracelular. Su funcionamiento no depende de la presencia de receptores;
causa un incremento en el gasto cardiaco y reduce la resistencia vascular sistmica, la presin venosa central y
la presin capilar pulmonar. Es un vasodilatador pulmonar y no incrementa la frecuencia cardiaca.
La mejora de la funcin cardiaca se debe a un efecto
inotrpico y a la mejora en la precarga y la poscarga.
En el campo de la pediatra se usa en casos de gasto
cardiaco inadecuado con resistencia vascular sistmica
o pulmonar aumentada, y choque cardiognico y sptico con resistencia sistmica elevada. Este grupo de frmacos tienen efectos secundarios, como hipotensin si se
infunde muy rpido y trombocitopenia, aunque este efecto
no se observa con la milrinona. La dosis de milrinona es de
0.3 mg/kg/min, con incrementos segn la respuesta.
Dopamina
Es una amina simpaticomimtica, precursora natural de
la epinefrina y la norepinefrina. Es un neurotransmisor
encontrado en las terminales nerviosas. De acuerdo con
la dosis administrada tiene un efecto alfa vasoconstrictor (ms de 20 mg/kg/min) con aumento en la resistencia
vascular, un efecto beta con acciones inotrpica y cronotrpica (10 a 20 mg/kg/min), y un efecto dopa como
vasodilatador esplcnico y renal (1 a 10 mg/kg/min), con
aumento en la excrecin renal de sodio.
El uso en la RCP en pediatra est restringido al efecto dopa, pues mantiene la presin de perfusin ante choques cardiognico o sptico, y se suspende su administracin cuando se obtiene una presin arterial y un flujo
urinario adecuados. Es el medicamento de eleccin en
la oliguria posisquemia cuando el paciente est bien hidratado.
Igual que ocurre con todos los medicamentos, tiene
efectos secundarios que incluyen taquicardia, incremento en el consumo de oxgeno tisular, taquicardia y
fibrilacin ventricular.
385
indicacin en la actualidad en pediatra durante las etapas iniciales de la RCP. La hipocalcemia que se encuentra en algunos casos de PCR es secundaria a choque sptico. La hipocalcemia ionizada es comn en cuidados
intensivos; el calcio antagoniza la accin de la epinefrina. Tiene un uso limitado en los casos de hipocalcemia
ionizada, hipercalemia, hipermagnesemia y sobredosis
por bloqueadores de calcio.273276
Los bloqueadores de calcio producen en los nios
una gran inhibicin de la contractilidad miocrdica, sugiriendo que la liberacin de calcio intracelular es deficiente y que la contractilidad depende del ingreso de
calcio extracelular. La hipocalcemia puede producir un
cuadro semejante al de un choque cardiognico. Las dosis de calcio en exceso pueden producir paro cardiaco
en sstole, con un marcado efecto en el paciente digitalizado. Si a pesar de lo anterior se decide usarlo, se debe
preferir el cloruro de calcio en dosis de 20 mg/kg. El calcio es hiperosmolar; puede producir quemaduras graves
si se extravasa de los sitios de aplicacin.
Vasopresina
Es una hormona endgena que acta en receptores especficos, produciendo vasoconstriccin sistmica y reabsorcin de agua en el tbulo renal. Existen elevacin de
niveles en el caso del choque hipovolmico, vasoconstriccin en los vasos de la piel, el msculo esqueltico,
el intestino y la grasa, y menor vasoconstriccin cerebral,
cardiaca y renal. Es una gran alternativa en el choque
sptico hipodinmico refractario a catecolaminas.273286
Metas de la sedacin
Al planearse la sedacin en un paciente peditrico se
debe procurar alcanzar los siguientes objetivos:
386
El ABC de la anestesia
Historia mdica
La historia mdica debe incluir la presencia de alguno
de los estados citados a continuacin:
S Enfermedad que afecte los sistemas respiratorio,
cardiovascular, renal o heptico.
S Historia de sedacin, exposicin a anestesia, ciruga y complicaciones.
S Alergias (frmacos, alimentos, ltex, etc.).
Medicamentos
Antecedentes de ronquidos, apnea del sueo o hipoventilacin. Hay que incluir una revisin de los rganos y
sistemas, examen fsico, signos vitales, peso, auscultacin del trax, evaluacin de la va area e inspeccin
de los dientes, las amgdalas, la vula y el cuello.
La valoracin adecuada es til para identificar a los
pacientes con padecimientos o caractersticas en las
cuales de deben tomar precauciones especiales; incluso
se recomienda la presencia de un anestesilogo pediatra. Los padecimientos en los que se debe tener especial
cuidado incluyen:
S Estado fsico ASA III o IV.
(Captulo 19)
S Historia de apnea del sueo, obstruccin de la va
area (amgdalas/adenoides) y asma escasamente
tratada.
S Prematuridad, con edad posconcepcin de 60 semanas.
S Obesidad mrbida (mayor de dos veces el peso
corporal ideal).
S Recin nacidos de trmino.
S Compromiso respiratorio.
S Anormalidades craneofaciales con va area anormal, que se puedan relacionar con una ventilacin
difcil.
S Reflujo gastroesofgico.
S Apnea central.
S Estmago lleno.
S Pacientes de difcil control (agresivos).
S Cardiopatas ciangenas o estado cardiaco inestable.
S Hipotona y escaso control ceflico.
S Alergia a anestsicos.
S Sedacin previa fallida.
S Procedimientos de alto riesgo que puedan requerir
reanimacin.
S Procedimientos que requieran apnea o falta de
cooperacin del paciente.
S Lugares remotos.
S Falta de disponibilidad de personal calificado.
S Niveles de sedacin.
Diversas organizaciones han creado guas y definiciones
de sedacin para uso en nios. Las ms usadas son las de
la American Academy of Pediatrics (AAP), de la ASA y
de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO). Estas organizaciones definen
la sedacin y la analgesia en cuatro niveles:
1. Sedacin mnima (ansilisis). Estado inducido
por frmacos, en el cual el paciente responde a rdenes verbales; aunque las funciones cognitivas y
de coordinacin estn alteradas, las funciones cardiovascular y ventilatoria no se afectan. Este tipo
de sedacin es poco adecuada en nios.
2. Sedacin y analgesia moderada. Depresin del
estado de conciencia inducido por frmacos, en el
cual los pacientes responden a estmulos verbales
solos o acompaados de estmulos dolorosos. No
es necesaria ninguna intervencin de la va area
para mantener la ventilacin espontnea; la funcin cardiovascular es adecuada. El trmino fue
empleado en el pasado como sedacin consciente.
3. Sedacin y analgesia profunda. Estado inducido
por frmacos, caracterizado por depresin de la
Ayuno
En situaciones de urgencia en nios con riesgo de aspiracin de contenido gstrico, la familia debe ser informada acerca del beneficio de la sedacin.
Las opciones son:
S
S
S
S
Personal
A diferencia de otros pases en donde los tcnicos en
anestesia y los especialistas en otras reas estn capacitados y autorizados para administrar anestsicos, en
Mxico la Norma Oficial Mexicana para la prctica de
la Anestesiologa estipula en su inciso 7.6 que los procedimientos anestsicos debern ser realizados por un
anestesilogo o un mdico en entrenamiento, supervisado por un especialista de dicha rea. Cada anestesilogo encargado debe tener nocin con respecto a otras
387
reas hospitalarias y cada equipo debe estar conformado por ms de un anestesilogo; idealmente stos deben
contar con entrenamiento en soporte vital avanzado peditrico (SVAP) y en soporte vital bsico peditrico
(SVBP). El equipo debe contar tambin con el apoyo
del personal que le da mantenimiento al equipo biomdico.
Todo el equipo debe contar con entrenamiento ante
una situacin crtica.
Equipo
El personal debe observar continuamente al paciente
para detectar cambios en el nivel de sedacin y cambios
fisiolgicos.
La observacin del rostro del paciente y de los movimientos torcicos permiten una deteccin oportuna de
los efectos adversos, la depresin respiratoria y la obstruccin de la va area.
La ASA ha establecido un estndar mnimo con respecto al equipo, el monitoreo y el equipo para administrar anestesia.
La JCAHO exige documentacin de lo siguiente: nivel de sedacin, frecuencia cardiaca, presin arterial,
frecuencia respiratoria y SpO2.
Cuando el paciente no se puede visualizar se requiere
capnografa continua. Se debe contar con dos suministros de oxgeno el de la central y al menos un tanque
E (659 L), succin, mquina de anestesia si se administran agentes inhalados, sistema de desecho de gases,
amb, monitores estndar, suficientes tomas elctricas,
iluminacin y espacio. Segn la ASA, el monitoreo bsico debe incluir:
S Oxmetro de pulso con alarma audible y bajo umbral para alarma.
S Iluminacin adecuada para valorar la coloracin.
S Mquina de anestesia con analizador de oxgeno.
S Capngrafo.
S Electrocardiograma continuo en pacientes con enfermedad cardiovascular.
S Tensin arterial.
S Termmetro.
Si no se cuenta con oxgeno de suministro central, se
debe disponer de un tanque tamao H (6 600 L), adems
de uno tamao E (659 L). Algunas areas no cuentan
con succin en la pared, como algunas salas de resonancia magntica nuclear (RMN); una alternativa consiste
en colocar un sistema fuera de la sala con un tubo de 9
m de longitud.
388
El ABC de la anestesia
Problemas especficos de
la sedacin fuera de quirfano
Los cuartos pequeos y concurridos, el equipo voluminoso, el acceso limitado al paciente, el poco respeto del
personal ante un paciente anestesiado, la falta de fuentes
de energa elctrica y la iluminacin limitada pueden
comprometer la seguridad del paciente.
(Captulo 19)
que stos se pueden relacionar con quemaduras. Con
respecto a los efectos biolgicos, no se han observado
aberraciones cromosmicas, de espermatognesis, de
crecimiento celular y de comportamiento y memoria.
Gadolinio
Es un agente que se emplea para contraste intravenoso
especial en estudios de RMN; forma un complejo de
agentes quelantes que facilita la biodistribucin a los
compartimentos extracelulares, as como su excrecin
va renal. Tiene una vida media de eliminacin de 1.3 a
1.6 h, con una mnima diferencia entre la eliminacin en
nios y adultos; a las tres horas 85% de la sustancia se
encuentra en la orina y a las 72 h 95% ha sido excretado.
Puede producir fibrosis renal en los pacientes con enfermedad renal terminal. Las reacciones alrgicas son muy
raras (0.01% = 0.0003%).
Propofol
El propofol es un disopropilfenol, un anestsico potente de accin ultracorta. Su mecanismo de accin se desconoce, pero se ha postulado que media la actividad de
los receptores del cido gammaaminobutrico; debido
a su estrecho margen entre la sedacin superficial y la
anestesia general, debe ser utilizado por anestesilogos
familiarizados con los procedimientos o por anestesilogos pediatras; dada la sensacin de quemazn que
suele producir durante la administracin, se puede emplear 1 mL de lidocana a 1% por cada 10 mL de propofol e inyeccin lenta del frmaco. Se suele emplear en
dosis de 1 a 1.5 mg/kg como dosis de impregnacin, seguido de 0.25 a 0.50 mg/kg cada tres a cinco minutos o
en infusin continua en dosis de 50 a 150 mg/kg/min,
con una latencia de uno o dos minutos y una duracin
de accin de 5 a 10 min. Se debe considerar que se puede
producir fcilmente un estado de anestesia general; los
periodos de apnea son frecuentes, en especial en la induccin. El propofol ofrece niveles de sedacin uniformes y adecuados para estudios de resonancia magntica; sin embargo, se asocia con eventos que requieren
maniobras, como luxacin de mandbula, cnula orofarngea, mascarilla larngea y bolsavlvulamascarilla.
Los pacientes tienen una recuperacin rpida despus de la administracin de propofol.
Midazolam
Es una benzodiazepina que se utiliza con ms frecuencia; se puede administrar por va oral, intranasal, rectal,
389
intramuscular o intravenosa. Tiene potentes efectos amnsicos y ansiolticos, y es un sedante de accin corta.
Por va endovenosa es posible emplear dosis de 50 a 100
mg/kg con una dosis mxima de 400 mg/kg.
Dexmedetomidina
Es un a2 agonista selectivo que se puede emplear en
dosis de 0.5 a 1.5 mg/kg, seguido de una infusin continua de 115 mg/kg/h; algunos pacientes pueden presentar movilidad durante el procedimiento.
Recuperacin
Los pacientes deben ser observados en un rea con personal capacitado, equipada con oxmetro de pulso, succin y carro de paro.
Los criterios para el alta del rea deben incluir:
S Retorno al estado mental previo al procedimiento.
S Estabilidad cardiorrespiratoria, reflejos protectores de la va area intactos.
S Funcin motora igual que la previa al procedimiento.
S Haber transcurrido dos horas despus de la administracin de los frmacos antagonistas.
S Presencia de un adulto responsable.
S Entrega de instrucciones y nmeros de emergencia a la persona responsable del paciente.
Tcnicas de sedacin
El plan de sedacin debe incluir un anlisis de los requerimientos de analgsicos o ansiolticos, o ambos, dependiendo de la ansiedad del nio y su familia.
390
El ABC de la anestesia
y la amnesia; otras metas consisten en maximizar la eficiencia y disminuir los costos. Una sedacin ms profunda suele requerir ms personal. Un nivel profundo de
sedacin suele asociarse con riesgos, como aspiracin,
obstruccin de la va area o progresin a anestesia general. Una sedacin segura para un procedimiento endoscpico en nios debe estar basada en los siguientes factores:
edad, diagnstico, condicin clnica y nivel de ansiedad.
Va area peditrica
La va area peditrica tiene diferencias notables con la
del adulto; la laringe es anatmicamente alta y la lengua
est ms cerca del techo de la cavidad bucal, por lo cual
puede obstruir fcilmente la va area. La laringe, que
se encuentra en una posicin superior en los lactantes,
permite visualizar las estructuras larngeas con mayor
facilidad.
La epiglotis tiene forma de omega, pero su posicin ms rgida e inclinada posteriormente resulta en
una visualizacin ms difcil de las cuerdas vocales; por
otro lado, la trquea es ms laxa y propensa a la compresin dinmica. El cartlago cricoides es la parte ms
estrecha de la va area y, como no es expandible, incrementa la posibilidad de edema de la va area como consecuencia de la instrumentacin o del uso de un tubo endotraqueal grande que presione la superficie de la
mucosa. En muchos pacientes se puede producir obstruccin de la regin subgltica no distensible y edema
de instalacin rpida que puede causar compromiso de
la va area. Adems, la va area de los nios puede verse comprometida debido a que las vas areas de conduccin son pequeas y generan una gran resistencia al
flujo areo; la presencia de moco y edema puede contribuir a que esta condicin empeore.
Las reservas de oxgeno en el lactante son bajas y el
consumo de oxgeno es alto; la hipoxemia ocurre de forma rpida y algunas veces puede empeorar por distensin gstrica, causada por la ventilacin con mascarilla.
Hay diferencias fisiolgicas importantes entre los pacientes peditricos y los adultos, las cuales pueden incrementar el riesgo de hipoventilacin en los nios. Con
respecto a las variaciones anatmicas, la respiracin nasal es obligada en los nios menores de cinco meses de
edad; la oclusin de la va area superior, debida al tamao relativamente grande de la lengua y a hipertrofia
de las amgdalas y las adenoides (proporciones mximas entre cinco y siete aos de edad), puede incrementar la oclusin de la va area, sobre todo bajo sedacin.
Considerando estos factores, las endoscopias peditricas, en comparacin con los procedimientos en adultos,
(Captulo 19)
con frecuencia requieren diferentes tcnicas anestsicas, incremento del tiempo del procedimiento, personal
adicional y monitoreo ms intensivo. La anestesia general se reserva para los pacientes de alto riesgo (anormalidades neurolgicas, enfermedad cardiovascular, trastornos de la va area, sangrado activo, sedacin fallida
previa, dilatacin esofgica, extraccin de cuerpo extrao y gastrostoma percutnea), los casos de obesidad,
los problemas mdicos complejos o los nios con dificultad respiratoria reciente.
Las complicaciones son ms frecuentes en los pacientes menores de seis meses; un factor puede ser el tamao del endoscopio, que produce obstruccin de la va
area.
La distensin abdominal secundaria a insuflacin del
estmago puede producir dificultad para la movilidad
diafragmtica, disminucin de la capacidad residual
funcional e hipoventilacin; si esto ocurre en un paciente con un consumo relativamente alto de oxgeno, como
ocurre en los lactantes, el resultado es hipoxemia. Debido a esto, en algunos centros se manejan con anestesia
general e intubacin endotraqueal.
Siempre se han reportado complicaciones como hipoxia, hipotensin arterial, paro respiratorio y paro cardiaco. En uno de dos casos se ha reportado morbilidad.
Manejo anestsico
La decisin de preferir sedacin profunda o anestesia
general depende de varios factores, como la condicin
mdica del paciente, los riesgos asociados al procedimiento y la duracin de la anestesia.
La sedacin ligera endovenosa no se recomienda, debido a que el paciente peditrico debe estar relajado durante el procedimiento y una endoscopia gastrointestinal en un paciente no cooperativo es riesgosa.
El propofol combinado con benzodiazepinas, como
midazolam, y narcticos, como el fentanilo o el remifentanilo, se pueden administrar en bolos o en infusin
continua.
La combinacin de ketamina con propofol y midazolam ofrece condiciones efectivas para la realizacin del
procedimiento; sin embargo, se puede asociar con efectos secundarios, como tos, somnolencia, vmito y diplopa.
El propofol tiene un ndice teraputico muy estrecho;
sin embargo, tiene una latencia y un tiempo de recuperacin rpidos.
La anestesia general puede ser inducida con mascarilla facial de forma inhalada y posteriormente se puede
administrar un anestsico endovenoso, previa instalacin de un catter intravenoso.
Consideraciones generales
El dolor abdominal en nios constituye un dilema diagnstico, adems de que es considerado una emergencia
mdica.
Hay condiciones que causan problemas en la mayora de los grupos etarios, como la apendicitis considerada la causa de abdomen agudo ms frecuente en nios, que progresa con mayor rapidez que en los
adultos y conlleva un riesgo pronto de perforacin de
apndice (30 a 60%).
Otras causas de dolor que se presentan en grupos etarios especficos (como intususcepcin) son las anatmicas y los cuerpos extraos, los cuales en 80% de los casos se presentan en nios de seis meses a tres aos de
edad; el dolor en los nios mayores y los adolescentes
habitualmente se relaciona con algunos trastornos,
como parlisis cerebral.
Entre 80 y 90% de los casos, los cuerpos extraos pequeos pasan libremente a travs del intestino, pero el
resto pueden desencadenar un cuadro de oclusin intestinal, que se puede asociar con dolor abdominal, necrosis intestinal y perforacin.
Un tipo de cuerpos extraos que constituyen un problema son los artefactos magnticos, como juguetes o
bateras, que pueden producir perforaciones intestinales, obstruccin o fstulas. En trminos generales, la rapidez en el diagnstico y tratamiento de las urgencias
abdominales se acompaa de un mejor pronstico; los
pacientes en que esto ha demorado presentan condiciones que constituyen un desafo para el manejo anestsico y un buen pronstico.
Cuanto ms pequeo es el paciente ms difcil resulta
el diagnstico de dolor abdominal y de abdomen agudo;
en la intususcepcin los pacientes pueden cursar con un
cuadro de encefalopata y letargo, e incluso de coma, sin
la presencia de un cuadro ms sugestivo que est caracterizado por ataques de dolor abdominal.
391
Balance hdrico
Algunas emergencias abdominales se asocian con alteraciones del equilibrio hdrico, principalmente en las
formas de deshidratacin, prdidas electrolticas, prdidas al tercer espacio e hipovolemia. Todos estos trastornos deben ser corregidos antes del ingreso del paciente
en la sala de operaciones y de la induccin anestsica.
Sin embargo, si el paciente presenta estrangulacin intestinal, el retraso se puede asociar con una reseccin intestinal ms extensa, que puede condicionar problemas
nutricionales a largo plazo; es por ello que en estos casos
el reemplazo hdrico se debe realizar simultneamente
con la induccin.
392
El ABC de la anestesia
mucho ms urgente. En los pacientes con volvulus el tratamiento debe ser inmediato, aun cuando el paciente se
encuentre deshidratado, hipovolmico o con desequilibrio electroltico.
Por otro lado, la translocacin bacteriana del tracto
gastrointestinal representa un riesgo latente; la isquemia intestinal puede producir la liberacin de varios
mediadores endgenos que pueden causar una grave
inestabilidad hemodinmica. El anestesilogo debe estar preparado para manejar un episodio de inestabilidad
hemodinmica con lquidos y frmacos vasoactivos.
Esta situacin suele presentarse al momento de la reperfusin del intestino o simplemente al abrir el abdomen
y alterarse el retorno venoso al corazn.
Septicemia
Los pacientes sometidos a ciruga intraabdominal corren el riesgo potencial de presentar translocacin bacteriana y, por consiguiente, septicemia. Se debe tener
especial cuidado en los datos incipientes de sepsis y reconocerlos a tiempo, debido a que esta condicin progresa rpidamente. Los nios prespticos y spticos
pueden mostrar inestabilidad hemodinmica severa e
(Captulo 19)
incluso se puede dificultar la ventilacin. El anestesilogo debe estar preparado para el monitoreo invasivo
con lnea arterial y presin venosa central, as como
para la administracin de frmacos vasoactivos e inotrpicos.
URGENCIAS NEONATALES
Alma Cecilia Carral Carrasco, Enrique Pazos Alvarado
INTRODUCCIN
Dos de las anomalas ms frecuentes de la pared abdominal son la gastrosquisis y el onfalocele, cuyo diagnstico resulta fcil. A nivel prenatal la elevacin de alfafetoprotena en el plasma materno es un fuerte indicador
de la presencia en el feto de esta anomala, la cual se
puede corroborar hasta en 95% de los casos por medio
de ultrasonografa. En trminos generales, la incidencia
de la gastrosquisis es de un caso por cada 15 000 a
20 000 recin nacidos vivos (RNV) y la del onfalocele
es de uno por cada 5 000 a 6 000 RNV.
Desde el punto de vista embriolgico, la gastrosquisis es debida a una falla del intestino medio para regresar al abdomen cerca de la dcima semana de gestacin
(SDG), quiz debido a alteraciones vasculares que provocan isquemia. Por otro lado, el onfalocele es debido
a una falla en la migracin y fusin de las hojas ceflica
393
endovenosos. Debido a la distensin intestinal importante se contraindica el empleo de xido nitroso. La utilizacin de relajantes neuromusculares y la ventilacin
mecnica con mezcla de gases inhalados permiten la
correcta oxigenacin. En 1994 Vane demostr que la
anestesia espinal puede ser una tcnica efectiva en estos
procedimientos, pero nicamente en pacientes seleccionados. El bloqueo caudal puede ser una opcin aceptada, sin perder de vista la estabilidad del paciente y el manejo adecuado de la va area.
No hay que olvidar el control de la temperatura, para
lo cual se utilizan colchones trmicos y soluciones tibias, cubriendo las extremidades del neonato para evitar
prdidas excesivas de calor.
Hernia diafragmtica
La hernia diafragmtica congnita se define como el
desplazamiento del contenido abdominal dentro del trax a travs de un defecto diafragmtico; tiene una incidencia de un caso por cada 2 000 a 5 000 recin nacidos
vivos.
En 1804 se describi su presentacin clnica y patologa, pero hasta 1940 su correccin quirrgica se consideraba imposible. En este ao Ladd y Gross publicaron
las primeras series grandes con una sobrevida larga.
La hernia diafragmtica se clasifica con base en el
sitio de localizacin del defecto; as, 80 " 5% ocurren
en la regin posterolateral del diafragma, en el orificio
de Bochdalek, y es cinco veces ms frecuente del lado
izquierdo. Es la hernia ms grande y muchas veces se
asocia con hipoplasia pulmonar severa. Hasta 2% de los
defectos diafragmticos se presentan en el orificio anterior o de Morgagni y 1% pueden ser bilaterales y en particular fatales.
Se han postulado dos teoras acerca de la embriognesis de la hernia diafragmtica:
1. Crecimiento pulmonar anormal que provoca desarrollo diafragmtico anormal.
2. Defecto diafragmtico primario que origina hipoplasia pulmonar secundaria.
Las estructuras herniadas con ms frecuencia incluyen
el intestino delgado, el estmago, una parte del colon
descendente, el rin izquierdo y el lbulo izquierdo del
hgado, ocupando el trax y provocando hipoplasia pulmonar. La gravedad de sta depender del momento de
la vida fetal en que ocurri la herniacin y la compresin; existe una desviacin del mediastino hacia la izquierda que puede provocar compresin e hipoplasia
del pulmn contralateral.
394
El ABC de la anestesia
Wiseman y McPherson (1977) clasificaron los problemas respiratorios asociados con la hernia diafragmtica en cuatro grupos:
1. La herniacin visceral ocurre tempranamente durante la ramificacin bronquial, provocando hipoplasia pulmonar y muerte (entre la cuarta y la quinta SDG).
2. La herniacin ocurre durante la ramificacin
bronquial distal, provocando hipoplasia unilateral
(decimosptima SDG).
3. La herniacin ocurre tardamente en la vida fetal.
Los pulmones se desarrollan normalmente, pero la
insuficiencia respiratoria se presenta posterior a la
deglucin de aire que distiende el intestino y el
trax.
4. La herniacin ocurre despus del nacimiento sin
patologa pulmonar.
En los casos ms graves la arteria pulmonar est disminuida en tamao en proporcin con el tamao del pulmn; la ramificacin pulmonar tambin est disminuida. La relacin alveolocapilar es normal, pero debido a
la disminucin del nmero de alveolos el total de rea
vascular est disminuida, provocando hipertensin pulmonar; adems, las arterias existentes en sentido distal
pueden tener poca musculatura lisa. Las primeras causas de muerte en estos pacientes son la hipoxemia progresiva y la acidosis.
El manejo inicial incluye la estabilizacin urgente
para revertir la hipoxia, la hipercarbia y la acidosis
metablica.
Para esto se requiere intubacin endotraqueal, ventilacin mecnica con oxgeno a 100% y presin positiva
menor de 30 cm de agua, ms sedacin y analgesia con
narcticos, relajacin neuromuscular, control de la alcalosis con hiperventilacin, descompresin del tracto
intestinal con sonda orogstrica y, en algunos casos, vasopresores. Muchos nios no mejoran y en algunos centros se emplea la oxigenacin con membrana de circulacin extracorprea antes de reparar la hernia.
En el tratamiento farmacolgico de la hipertensin
pulmonar se puede utilizar xido ntrico, el cual se difunde a travs de la membrana alveolocapilar produciendo relajacin de la musculatura lisa; la prostaglandina E1 puede mejorar la oxigenacin, reduciendo la
resistencia vascular pulmonar. La prostaglandina D2
tambin disminuye la resistencia vascular pulmonar,
pero su uso an es experimental. La prostaciclina acta
unindose a receptores celulares superficiales de prostaciclina, activando as la adenilciclasa. El monofosfato
adenosn ciclasa activa la proteincinasa A, disminu-
(Captulo 19)
yendo el calcio libre intracelular y provocando vasodilatacin, adems de que tambin estimula la liberacin
endotelial de xido ntrico. Otros frmacos que se han
empleado con cierto xito son la clorpromazina, el isoproterenol, el nitroprusiato de sodio, la acetilcolina, el
glucagn, la fenitona, la tubocurarina y los bloqueadores de los canales del calcio.
Para el manejo anestsico, como en todos los procedimientos neonatales, se requiere una temperatura de la
sala de 26 a 28 _C, lmparas de calentamiento, colchn
trmico y disponibilidad de vasopresores (dopamina y
dobutamina), bicarbonato de sodio y gluconato de calcio.
Al llegar el paciente a sala se deben colocar sensores
de monitoreo, cardioscopio, oxmetro de pulso de
preferencia en la mano derecha o en la oreja para asegurar mediciones preductales, PANI, capnografa y estetoscopio precordial. Si es posible, hay que establecer
accesos venosos antes de la induccin.
En algunas ocasiones el paciente puede llegar intubado a la sala; sin embargo, cuando no est intubado se
debe efectuar preoxigenacin e intubacin de secuencia
rpida con ventilacin con presin positiva a presiones
relativamente bajas (20 a 30 cm de agua), para alcanzar
una oxigenacin adecuada e hipercalemia. Se requiere
la determinacin de gases en sangre y mantener la
PaCO2 entre 25 y 30 mmHg. Hay que prevenir la hipotermia para disminuir el consumo de oxgeno y la desaturacin; no se aconsejan las venoclisis en las extremidades inferiores, porque la vena cava inferior se puede
comprometer despus de la reduccin de la hernia, limitando el retorno venoso. Un catter en la yugular es ms
confiable, adems de que puede ser usado para medir la
presin venosa central. Con la reduccin de la hernia a
travs de una incisin abdominal y el cierre del defecto
diafragmtico primariamente o con parche las presiones
de ventilacin disminuyen drsticamente y mejoran los
gases en sangre; la falta de mejora es un signo de mal
pronstico que indica hipoplasia pulmonar ipsilateral
muy severa.
La seleccin de los agentes anestsicos depender de
las condiciones del paciente (gravedad de la hipoxemia,
acidosis e inestabilidad cardiovascular); se aconseja el
uso de concentraciones bajas de anestsicos por inhalacin (isoflurano) y tambin se recomienda el uso de narcticos en altas concentraciones y de relajantes neuromusculares no despolarizantes. El xido nitroso est
contraindicado. Al terminar el procedimiento el paciente
es llevado a la sala de cuidados intensivos an intubado.
El cuidado posoperatorio es de igual importancia, ya
que los factores determinantes primarios de la mortalidad son la hipertensin pulmonar y la hipoplasia pulmo-
Atresia de esfago y
fstula traqueoesofgica
395
Hipertrofia de ploro
Existe controversia acerca de considerar la hipertrofia
del ploro como una urgencia neonatal que requiera tra-
396
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
paciente conserva sus reflejos protectores de la ventilacin, as como para el control del dolor en la unidad de
cuidados peditricos posanestsicos. Se puede conservar la sonda nasogstrica para minimizar el riesgo de
regurgitacin transoperatoria y para los casos en los que
al trmino de la piloromiotoma el cirujano solicita la
inyeccin de aire para corroborar la integridad de la mucosa del ploro.
Las complicaciones reportadas son mnimas; la depresin respiratoria es la ms reportada y asociada con
el uso de anestesia general con intubacin orotraqueal
mantenida con isoflurano. En la mayora de los casos
los pacientes toleran adecuadamente la va oral ocho horas despus de la operacin.
Obstruccin intestinal
La obstruccin intestinal en el neonato es un diagnstico que requiere manejo quirrgico inmediato. Los datos clnicos son similares a los que se presentan en otras
edades: vmito, distensin abdominal y disminucin de
los ruidos intestinales. Sin embargo, la etiologa de la
obstruccin intestinal en el paciente neonato puede estar asociada con otras alteraciones que modifican el pronstico.
Las principales consecuencias del retardo en el diagnstico y, por ende, en el tratamiento que aumentan la
mortalidad y la morbilidad consisten en alteraciones en
el balance de lquidos y electrlitos, alteraciones en la
ventilacin por incremento de la distensin abdominal,
neumonitis por aspiracin, perforacin, necrosis intestinal y septicemia.
A pesar de la variada etiologa que presenta la obstruccin intestinal en el paciente neonato (pncreas anular, estenosis o atresia intestinal, intestino duplicado,
leo meconial, tumores y enterocolitis) el manejo anestsico para su reparacin quirrgica es similar.
Obstruccin duodenal
Su incidencia en el neonato es de un caso por cada
10 000 a 40 000 nacimientos y con frecuencia se asocia
con sndrome de Down, fibrosis qustica, malformaciones renales, malrotacin intestinal y sobre todo atresia
de esfago y ano imperforado.
El grado de obstruccin vara desde la obstruccin
incompleta, o estenosis, hasta la atresia completa. El
signo clsico de doble burbuja en las radiografas
confirma el diagnstico. Estos pacientes pueden presentar deshidratacin y alcalosis hipoclormica.
Volvulus y malrotacin
La malrotacin intestinal es rara y se presenta a partir de
la dcima o duodcima semanas de gestacin. En consecuencia, se forman reas de isquemia y desarrollo de
atresia a lo largo del intestino, presentando vlvulo, con
los resultantes estrangulacin del intestino, evacuaciones sanguinolentas, distensin abdominal, peritonitis y
choque hipovolmico.
La malrotacin intestinal es hasta dos veces ms frecuente en los varones y se puede manifestar hasta el segundo mes de vida.
La malrotacin puede estar asociada con una variada
gama de malformaciones, como son atresia intestinal a
otros niveles y anomalas cardiacas, esofgicas, urinarias y anales, as como defectos de la pared abdominal,
como gastrosquisis y onfalocele.
leo meconial
En esta malformacin el intestino delgado est obstruido parcial o totalmente por meconio anormal, del tipo
del que se presenta en los pacientes con fibrosis qustica; sin embargo, slo 20% de los pacientes con fibrosis
qustica presentan leo por meconio.
La estrategia anestsica en los casos de obstruccin
intestinal consiste, desde el ingreso al quirfano, en un
397
Malformacin anorrectal
La incidencia de las malformaciones anorrectales es de
un caso por cada 5 000 nacidos vivos. Desde el ano imperforado hasta un complejo sndrome pueden estar
presentes y asociados con otras malformaciones. Las
anormalidades genitourinarias acompaan con frecuencia a esta patologa (48%); de ellas, 14% presentan fstulas perineales y 90% presentan fstulas vesicales.
Por otro lado, el ano imperforado en varones requiere
ciruga paliativa tan pronto nacen, para evitar la obstruccin intestinal, mientras que cuando se presenta en
398
El ABC de la anestesia
Enterocolitis necrosante
La enterocolitis necrosante (ECN) es un sndrome clnico caracterizado por necrosis coagulativa a nivel del
tracto gastrointestinal. Se presenta principalmente en el
paciente neonato prematuro con una edad menor de 32
semanas de gestacin; 80% de los pacientes afectados
son prematuros. La incidencia mundial de ECN vara de
2.5 a 30% y la prevalencia global oscila entre 3 y 5%.
La gravedad de los sntomas, las complicaciones y la
(Captulo 19)
mortalidad estn inversamente relacionadas con la edad
gestacional. Suele manifestarse clnicamente con signos y sntomas inespecficos que pueden ser compatibles con enfermedad sptica y gastrointestinal. Puede
representar graves consecuencias para el recin nacido,
como acidosis, hipoxia, choque sptico y finalmente la
muerte.
En 1978 Bell describi tres estadios para la ECN:
S Estadio 1: enfermedad en estadio medio con sntomas no especficos (vmito, apnea, bradicardia y
guayaco positivo en heces). No hay evidencia radiolgica definitiva de ECN.
S Estadio 2: lactante con ECN definida y sntomas
clnicos similares a los presentes en el estadio 1,
pero con evidencia radiolgica de neumatosis intestinal o aire en la vena portal. En estos pacientes
se inicia el manejo mdico.
S Estadio 3: enfermedad avanzada, con evidencia de
necrosis intestinal y perforacin con inestabilidad
hemodinmica, respiratoria y hematolgica.
La localizacin ms comn de la ECN es la regin ileoclica; sin embargo, se puede presentar hasta en 50% de
los casos en forma de parches desde el leo hasta el colon.
Como ya se mencion, la ECN es una necrosis isqumica coagulativa con predominio inflamatorio; no se ha
asociado con un organismo especfico; sin embargo, se
ha encontrado predominio de Escherichia coli, varias
cepas de Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas y Staphylococcus coagulasa negativo, entre otros.
Los neonatos con ECN pueden presentar acidosis, hipoxia, hipotermia y choque. El cuadro clnico incluye
distensin intestinal, retraso en el vaciamiento gstrico,
vmito, diarrea mucosa o sanguinolenta y sangre oculta
en heces. La perforacin intestinal puede ocasionar sepsis con inestabilidad del control trmico, letargo, acidosis metablica, ictericia, coagulacin intravascular diseminada y sangrado diseminado. Adems, se pueden
presentar trombocitopenia (50 000 a 75 000/mm3) y
prolongacin del tiempo de protrombina y el tiempo
parcial de tromboplastina. Todas estas caractersticas
clnicas deben ser estabilizadas antes del manejo quirrgico y de la induccin anestsica.
La descompresin gstrica, el control del sangrado,
la antibioticoterapia de amplio espectro, la terapia hidroelectroltica, la nutricin parenteral, el control de las
alteraciones hematolgicas y la terapia aminrgica en
casos necesarios son los principales componentes del
manejo preoperatorio.
El monitoreo debe incluir las presiones invasiva, arterial y PVC, y de gases arteriales. La reposicin con
399
El monitoreo incluye oximetra de pulso, principalmente por los rpidos cambios en la oxigenacin, en especial durante la induccin.
El momento ms importante del manejo anestsico en
los pacientes con enfisema lobar congnito es la induccin. El llanto excesivo puede aumentar la cantidad de
aire atrapado, por lo que la induccin inhalatoria con presin positiva puede aumentar el enfisema. Se aconseja
una induccin muy suave con sevoflurano y oxgeno con
mnima presin positiva hasta que el trax sea abierto. Es
posible slo la ventilacin asistida. Algunas referencias
citan una induccin endovenosa con ketamina de 2 a 3
mg/kg ms infiltracin de anestsico local en el sitio de
la incisin para que, una vez que la presin de las vas
respiratorias haya disminuido, se establezca la anestesia
general. En 2001 Raghavendran describi una tcnica
para estos pacientes, que consista en colocar un catter
epidural va caudal hasta el nivel torcico con el paciente
en ventilacin espontnea. En Mxico se ha usado con
resultados satisfactorios la anestesia regional por va
caudal para estos pacientes, con volmenes calculados
de 1.6 a 1.8 mL/kg y dosis de bupivacana de 4 mg/kg. Los
pacientes pueden ser extubados al trmino de la lobectoma y apoyados con nebulizaciones para minimizar las atelectasias en el periodo posoperatorio inmediato.
HIPERTERMIA MALIGNA
El enfisema lobar congnito es una rara causa de falla
respiratoria sbita en el paciente neonato, debida a un
atrapamiento de aire que ocasiona hiperinsuflacin y
expansin del lbulo afectado, con compresin del lbulo contiguo o del mediastino y dificultad para el retorno venoso. El lbulo superior izquierdo es el que se
afecta con ms frecuencia, seguido por el lbulo medio
y superior del pulmn derecho. La etiologa se desconoce, pero hay pruebas que demuestran alteraciones y deficiencia de los cartlagos bronquiales.
El enfisema lobar congnito aparece clnicamente
entre el periodo del nacimiento y los seis meses de edad,
y se manifiesta por un deterioro rpido y progresivo de
la ventilacin, con expansin de hemitrax, taquicardia,
hiperresonancia a la percusin del trax y disminucin
de los sonidos cardiacos y respiratorios. Este rpido
deterioro de la ventilacin es la principal indicacin de
emergencia quirrgica. El manejo preoperatorio incluye ventilacin mecnica vigorosa y aspiracin del aire
atrapado por puncin percutnea con aguja. La evaluacin preanestsica cardiaca tiene una gran importancia,
debido a que estos pacientes tienen una gran incidencia
de enfermedad cardiaca congnita, en especial defectos
del septum interventricular.
400
El ABC de la anestesia
Tratamiento
1. Interrumpir la administracin de todos los agentes desencadenantes.
(Captulo 19)
2. Hiperventilar al paciente con oxgeno a 100%.
3. Indicarle al cirujano la presencia del evento y
suspender la ciruga.
4. Administrar 2 mg de dantroleno y repetir cada
cinco minutos hasta completar una dosis total de
10 mg/kg si es necesario.
5. Monitorear con gasometra arterial.
6. Enfriar al paciente.
7. Estimular la diuresis.
8. Administrar aminas presoras.
9. Controlar de glucemia.
10. Llevar a cabo el tratamiento de las arritmias.
TRASPLANTE DE RGANOS
Alma Cecilia Carral Carrasco
INTRODUCCIN
Historia
Los trasplantes de rganos constituyen un logro teraputico, vinculado histricamente con el propio desarrollo cultural de la humanidad, que forma parte del arsenal teraputico actual.
El trasplante ha sido sometido a debate y es universalmente aceptado por casi todas las culturas y religiones, aunque la discusin de la liberalizacin de los programas de trasplante an persiste en todo el mundo. Sin
embargo, la tcnica, la legislacin y la sociedad terminarn por superar todas las dificultades inherentes a la
realizacin de los trasplantes.
Definicin
El trmino trasplante significa el transporte de un rgano completo en sus conexiones vasculares y nerviosas que le confieren autonoma e independencia anatmica de un organismo a otro, o de un punto a otro del
mismo organismo. Diversos autores lo diferencian del
injerto, dado que ste es el traspaso de un tejido o una
Se cree que los primeros trasplantes los realizaron cirujanos chinos en el ao 200 a.C. y que los cirujanos indios
realizaban rinoplastias mediante injerto pediculado, lo
cual se describe en los manuscritos de Sushruta. Pero la
leyenda de nuestro tiempo afirma que el primer trasplante lo realizaron los Santos Cosme y Damin al trasplantar una pierna de un rabe fallecido a un hombre
enfermo al que se le tuvo que amputar la pierna derecha.
La historia y el desarrollo de los trasplantes se vinculan con los primeros intentos reparadores que dieron
origen a la ciruga plstica, reflejados en los trabajos de
Gaspar Tagliacozzi (1545 a 1599), quien describi la
tcnica del injerto de piel colgajo de Tagliacozzi;
posteriormente John Hunter (1728 a 1793), apoyado en
los trabajos de Tagliacozzi, realiz diversos intentos de
injerto de piel y dientes, y por primera vez estableci el
trmino trasplante.
Alexis Carrel obtuvo el premio Nobel de medicina en
1912 por sus contribuciones al trasplante, tales como algunos implantes heterotpicos y xenoinjertos, pero sobre todo por sus suturas vasculares, que mejoraban los
Clasificacin y tipos
de trasplante de rganos
Segn la relacin zoolgica y gentica entre el donante
y el receptor, el trasplante tiene las siguientes clasificaciones:
S Autoinjerto/autotrasplante. Es el injerto o trasplante de tejido u rgano tomado de un rea anatmica y colocado en otra rea del mismo individuo.
Se llama tambin trasplante o injerto autlogo y se
usa mucho para aplicar piel en los defectos cutneos de los pacientes quemados.
S Isoinjerto/isotrasplante. Es el que corresponde a
un rgano o tejido de un donante a un receptor, ambos del mismo genotipo, como ocurre con los gemelos univitelinos o monocigticos.
S Homoinjerto/aloinjerto/homotrasplante/alotrasplante. Es el trasplante o injerto entre individuos genticamente diferentes pero de la misma
especie.
S Heteroinjerto/heterotrasplante/xenoinjerto/xenotrasplante. Es el injerto o trasplante realizado entre individuos de distinta especie.
Respecto al lugar de colocacin en el receptor se divide
en:
S Ortotpico. Cuando se coloca en el lugar anatmico que le corresponde en el organismo.
S Heterotpico. Cuando se coloca en un lugar diferente al que le corresponde.
Segn la tcnica operatoria, se cuenta con los siguientes
tipos de trasplante:
S Anastomosado. Cuando se requiere unin de vasos para asegurar la supervivencia. Ocurre con los
401
trasplantes de rganos.
S Pediculado. Cuando el tejido logra viabilidad
gracias a la conexin natural con los tejidos vecinos, que aportan la vascularizacin de supervivencia en los primeros tiempos hasta que el injerto
prende y puede nutrirse por s mismo.
S Libre. Sin conexin vasculonerviosa con el entorno. Se aplica a los injertos de piel.
Segn se mantenga o no la unidad del rgano trasplantado, ste puede ser:
S Trasplante o injerto de rgano total o completo. Es
el habitual.
S Trasplante o injerto parcial. Los rganos divisibles en lbulos en los que se mantiene unidad histolgica y funcional e integridad vascular pueden
ser divididos; el ms habitual es el trasplante heptico peditrico.
S Trasplante nico. De un solo rgano o tejido, para
el mismo receptor.
S Trasplante multivisceral. Procedente del mismo
donante para un mismo receptor.
El donante puede ser:
S Donante vivo. El rgano es extrado de un individuo vivo. No existe isquemia o bien es mnima.
Suele haber una relacin familiar o afectiva y este
tipo de donante es muy comn en los trasplantes
renales y en el trasplante heptico de un lbulo. Se
debe garantizar la supervivencia del donante sin
repercusiones funcionales tras la extraccin.
S Donante con muerte cerebral y corazn latiendo. Son la fuente dominante para trasplante en pases cuya legislacin lo permite.
S Donante cadavrico. En la prctica se usan para
rganos poco vascularizados (crneas, segmentos
vasculares y vlvulas cardiacas).
402
El ABC de la anestesia
Respuesta inmunitaria
Se basa en que la carga gentica del donante y del receptor son diferentes, lo cual determina incompatibilidad
biolgica y la falta de adaptacin del rgano trasplantado. Bsicamente en el receptor se da una respuesta humoral mediada por anticuerpos y una celular mediada
por linfocitos. Se ha podido determinar que con base en
una medicacin inmunosupresora se puede limitar o impedir el rechazo, y con ello asegurar a largo plazo la supervivencia del rgano trasplantado y del receptor.
Los antgenos de histocompatibilidad son los que
marcan la diferencia entre lo propio y lo extrao, e inducen en el receptor de un trasplante una respuesta inmunitaria. Los antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad son los ms importantes para determinar el
rechazo, as como los llamados HLA (human leucocite
antigen), que se encuentran en los linfocitos y leucocitos en grandes cantidades. La compatibilidad del sistema antignico ABO es una prueba ineludible que se
debe realizar siempre en todos los casos.
Tipificacin de tejidos e inmunosupresin
A comienzos del decenio de 1960 ocurrieron una serie
de hechos que revolucionaron el mundo de los trasplantes. El primero de ellos fue la tipificacin de los tejidos,
un mtodo que permiti seleccionar con cierta garanta
al donante y al receptor.
En Londres, Gorer obtuvo la primera evidencia en
ratones acerca de la existencia de un sistema de histocompatibilidad llamado as por Snell (EUA).
Surgieron el desarrollo y la aplicacin de la dilisis
renal, cuyo pionero fue Kolff, la descripcin de la fstula
arteriovenosa, a cargo de Scriber y Quinton, y la introduccin de frmacos antirrechazo antimicticos como
la 6mercaptopurina (6MP), por parte de Schwartz
y Dameshek en 1959, lo cual us R. Calne en perros con
trasplante de rin por primera vez en Cambridge, en
1960.
La introduccin de los corticoides en 1963 incluy la
azatioprina como tratamiento inmunosupresor, cuya
gran eficacia ha quedado demostrada en la actualidad.
La ciclosporina aislada por Dreifus en 1972 fue introducida por Borel como terapia inmunosupresora. La incorporacin de este frmaco alrededor de la dcada de
1980 contribuy al boom de los trasplantes en el mundo.
Otro avance fue la incorporacin del anticuerpo monoclonal OKT3, que acta bloqueando la funcin efectora de las clulas T, responsables del rechazo del aloinjerto.
(Captulo 19)
Recientemente se ha incorporado el tacrolimus
(FK506), que es eficaz en la profilaxis del rechazo en
pacientes con trasplante heptico y cardiaco, y es superior a los esteroides en el tratamiento de episodios de
rechazo agudo ya establecido.
Preservacin de rganos
Un aspecto de gran importancia y trascendencia en el
campo de los trasplantes ha sido y es el mantenimiento
y la preservacin del rgano durante la fase isqumica.
La sensibilidad del rgano a la isquemia, la lesin provocada durante la extraccin, la preservacin y el transporte siguen siendo causas de fracaso del injerto.
El tiempo mximo aceptable de isquemia vara dependiendo del rgano; el corazn puede tolerar cuatro
horas, el hgado entre 17 y 20 h y el rin mucho ms
tiempo. El mtodo de preservacin de un rgano slido
se fundamenta en la asociacin de la hipotermia a 4 _C
y soluciones hiperosmolares y ricas en potasio, con objeto de evitar el edema intracelular y de controlar los
movimientos inicos a travs de la membrana semipermeable de la clula.
Rechazo
En las primeras horas postrasplante se produce un rechazo hiperagudo, mientras que el rechazo agudo se
puede presentar dentro de los primeros 30 das posteriores al trasplante y el rechazo crnico ocasiona una prdida paulatina de la funcin del injerto en meses o aos.
Obtencin de rganos
Cada vez es ms grande el nmero de pacientes que ingresan en las listas de espera para recibir un trasplante
de rganos, pero el nmero de donantes es insuficiente
para cubrir las necesidades actuales de trasplante, sobre
todo en la edad peditrica, dado que los familiares se
niegan a autorizar la donacin de rganos de sus hijos
potencialmente candidatos a ser donantes y los nios
que estn esperando la donacin fallecen sin recibir este
beneficio.
Trasplante de rin
La tcnica de trasplante de rin ha sufrido cambios significativos desde que se realiz el primer trasplante hace
Trasplante cardiaco
El desarrollo y establecimiento de la tcnica actual del
trasplante ortotpico de corazn es consecuencia de una
concatenacin y sntesis de programas multidisciplinarios, provenientes de campos aparentemente dispares.
El trasplante ortotpico cardiaco no se pudo realizar
sin la contribucin importantsima del desarrollo de la
circulacin extracorprea, por parte de Gibbon, como
soporte de la funcin cardiorrespiratoria.
El primer programa de trasplante cardiaco ortotpico
experimental fue llevado a cabo por Lower y Shumway
en 1960; en 1964 Hardy realiz sin xito un trasplante
cardiaco de chimpanc a un ser humano.
El primer trasplante cardiaco clnico fue realizado
por C. Barnard en diciembre de 1967, dando inicio a la
era del trasplante de corazn exitoso en el mundo.
Los fracasos iniciales del trasplante cardiaco se debieron a la falta de una tcnica que permitiera hacer un
diagnstico temprano y preciso del rechazo. As, Philip
Caves fue el introductor de la biopsia endomiocrdica
y la Dra. Billingham desarroll la metodologa y los
conceptos histopatolgicos capaces de diagnosticar de
forma temprana el rechazo del injerto.
Gracias a esto y a la incorporacin de frmacos inmunosupresores se reactivaron los programas de trasplante
cardiaco en la dcada de 1980 hasta nuestros das.
El trasplante cardiaco peditrico es relativamente reciente y ha sido ampliamente aceptado.
El primer caso clnico estuvo en manos de Kantrowitz y se trataba de un nio con enfermedad de Ebstein.
En 1968 Cooley realiz un trasplante en un nio de tres
meses de edad con canal A/V, pero pasaron cerca de 14
aos para que Yacoub llevara a cabo un trasplante en un
recin nacido. En 1985 Leonard Bailey trasplant a un
recin nacido con diagnstico de sndrome de ventrcu-
403
404
El ABC de la anestesia
Trasplante heptico
El trasplante heptico ortotpico consiste en la extirpacin del hgado enfermo del paciente y su sustitucin en
la misma localizacin anatmica por otro sano, procedente de un donante cadavrico o vivo.
Historia
En 1963 Starzl intent el primer trasplante en un nio
de tres aos de edad con atresia de vas biliares, pero el
nio falleci durante la ciruga.
Hasta antes de 1980 se consideraba un tratamiento
experimental indicado en pacientes terminales; posteriormente, coincidiendo con la introduccin de la ciclosporina, los resultados mejoraron para lograr una supervivencia de aproximadamente 70% al ao del
trasplante.
(Captulo 19)
En la actualidad entre 10 y 15% de los trasplantes hepticos se realizan en menores de 18 aos de edad.
Las indicaciones para trasplante heptico en nios
son las enfermedades colestsicas, la atresia de vas biliares, la hepatitis fulminante y los problemas metablicos.
Las contraindicaciones absolutas incluyen malignidad primaria extraheptica, enfermedad heptica metastsica maligna, SIDA, enfermedad extraheptica terminal progresiva, falla orgnica mltiple, infeccin
sistmica no controlada y dao masivo e irreversible del
cerebro.
Las contraindicaciones relativas son historia reciente
de malignidad, infeccin sistmica parcialmente tratada
o sepsis biliar, trombosis venosa portal, encefalopata
grave y factores psicosociales (abuso de drogas y problemas psiquitricos y econmicos).
Tcnica quirrgica
Es la tcnica convencional descrita por Starzl, en la que
se sustituye un hgado enfermo por otro de aproximadamente las mismas dimensiones, con una relacin de
peso con el donador de 1:4.
S Trasplante ortotpico segmentario de donador
cadavrico. Tcnica desarrollada en el decenio de
1980. Dependiendo de la relacin de peso entre el
donante y el receptor se puede trasplantar slo el
segmento lateral izquierdo o el derecho, o el lbulo izquierdo o el derecho.
S Trasplante heptico ortotpico segmentario de
donador vivo. La tcnica se dise inicialmente
para trasplantar a nios pequeos con injertos procedentes de sus padres; esta tcnica se ha expandido para trasplantar adultos utilizando el lbulo
derecho o el izquierdo.
S Trasplante dividido o splits. Esta tcnica se dise con el objetivo de incrementar el abasto de rganos para trasplante, dado que con un hgado cadavrico se pueden trasplantar dos personas.
Consideraciones anestsicas
Es un procedimiento muy complejo, con cambios hemodinmicos, metablicos y hematolgicos constantes.
El monitoreo debe ser de tipos I y II; se requieren
accesos vasculares perifricos del mayor calibre posible
con la finalidad de utilizar el sistema de infusin rpida.
Es muy importante el control de la temperatura corporal
Complicaciones
405
Trasplante de pulmn
Las indicaciones de trasplante de pulmn en nios incluyen fibrosis qustica, fibrosis pulmonar y enfermedad vascular pulmonar. La sobrevida es semejante a la
del adulto, pero los nios tienen ms riesgo de presentar
enfermedad linfoproliferativa y complicaciones de la
va area, en especial en las anastomosis bronquiales.
Para los anestesilogos que manejan al paciente sometido a trasplante pulmonar es ms importante conocer
el estado fisiopatolgico del paciente y los problemas
cardiorrespiratorios que se producen durante el acto quirrgico que seguir un protocolo anestsico, ya que durante todo el proceso son mltiples las ocasiones en que
las funciones hemodinmica y respiratoria estn en situacin de inestabilidad.
En la actualidad los trasplantes de rganos son aceptados universalmente y los resultados son alentadores,
aumentado as el nmero de receptores, por lo que la demanda de rganos supera a la oferta. Las nicas fuentes
actuales son los donantes vivos y, sobre todo, los pacientes con muerte cerebral. Sin embargo, son pocos los
pacientes que en esta situacin se convierten en donadores de rganos, por lo que es importante el conocimiento
406
El ABC de la anestesia
Muerte cerebral
(Captulo 19)
La medicin del flujo sanguneo cerebral, aunque no
es un mtodo preciso en la valoracin del flujo de la fosa
posterior y del tronco, y la exploracin clnica constituyen adyuvantes de utilidad en el diagnstico de muerte
cerebral. El Doppler transcraneal y la valoracin de la
diferencia arteriovenosa de oxgeno pueden contribuir
al examen de flujo sanguneo cerebral.
Los criterios de muerte cerebral en nios son similares a los descritos en los adultos, salvo por el tiempo de
espera. En los nios menores de una semana de edad no
se acepta el diagnstico clnico; en los nios entre una
semana y dos meses de edad se requieren 48 h, con dos
pruebas confirmatorias; entre los dos meses y el ao se
requieren 24 h, con una prueba confirmatoria; y en los
nios mayores de un ao a 18 aos de edad hacen falta
12 h, ms una prueba confirmatoria opcional.
Criterios de seleccin
Los criterios ms importantes de exclusin son el dao
especfico del rgano a donar, la sepsis, la presencia de
enfermedad transmisible y la malignidad extracraneal.
Las contraindicaciones relativas son la edad avanzada,
la diabetes mellitus y otras enfermedades concurrentes.
En la muerte cerebral tras suicidio por envenenamiento
se considera la donacin de rganos cuando se asegura
que la sustancia o producto ya desapareci o no contribuye al estado clnico. El paro cardiaco no es una contraindicacin absoluta siempre que existe la certeza de
que la perfusin de los rganos se restableci de manera
inmediata.
La seleccin del donante corresponde en primer lugar a los mdicos tratantes del paciente. La responsabilidad final de aceptacin de los rganos es de los cirujanos de cada equipo quirrgico.
Mantenimiento del donante
Despus de la herniacin cerebral completa y establecida la muerte cerebral, independientemente de la causa
que la origine, la ausencia de funcin de este rgano regulador, que es el cerebro, provoca una serie de alteraciones fisiopatolgicas que conducen a paro cardiaco en
un plazo de 48 a 72 h si no se realiza el tratamiento adecuado.
Se debe mantener la homeostasis para asegurar la
perfusin de los rganos del donante; la destruccin del
tronco enceflico perturba la fisiologa somtica, y esto
puede generar hipotensin, disfuncin cardiaca, hipotermia y trastornos endocrinos y electrolticos. Las bradiarritmias no responden a la atropina porque los ncleos vagales no son funcionales despus de la muerte
Hemodinamia
Conseguir una estabilidad cardiocirculatoria que garantice la correcta perfusin de los rganos que sern trasplantados es uno de los objetivos prioritarios en el mantenimiento del donante. Una de las complicaciones ms
frecuentes en estos pacientes es la hipotensin, cuya
causa es el choque neurognico, por afectacin del centro vasomotor, provocando vasodilatacin progresiva
con disminucin de las resistencias vasculares sistmicas
(RVS). Otros factores de hipotensin son las prdidas hemticas en los donantes politraumatizados, la contusin
miocrdica, el reemplazo inadecuado de lquidos y la
hipotermia, que causa una importante disminucin del
gasto cardiaco, as como hipovolemia, debida a una importante poliuria secundaria a diabetes inspida neurognica (DIN) y poliuria osmtica por hiperglucemia, y
el deterioro de la funcin cardiaca, por presencia de
microinfartos y secundaria a alteraciones hormonales.
La primera medida teraputica para corregir la hipotensin es la administracin de volumen, inicialmente
con coloides y cristaloides; la expansin del volumen
plasmtico se debe realizar con un control estricto de la
PVC y la PCP en los casos que se requiera el monitoreo
con SwanGanz, ya que un exceso en la rapidez o en el
volumen de los lquidos administrados puede en ocasiones producir edema agudo pulmonar, el cual empeorara
la oxigenacin del donante. El objetivo es lograr una
tensin arterial sistlica superior a 100 mmHg en los
nios y recin nacidos se requiere un nivel lo ms cercano a lo normal de acuerdo con su edad y una diuresis superior a 0.5 mL/kg/h. Las prdidas sanguneas se
deben reemplazar con concentrados de eritrocitos para
mantener un hematcrito de 30 o 35%.
Si a pesar de corregir la hipovolemia con PVC de 10
a 12 cmH2O y PCP de 12 a 14 mmHg el donante contina hipotenso, el siguiente paso consiste en iniciar la
administracin de inotrpicos, como dopamina, que tiene un efecto beneficioso sobre los flujos renal, mesentrico y coronario, sin sobrepasar los 10 mg/kg/min, ya que
en dosis altas compromete la vascularizacin cardiaca y
heptica. En orden de preferencia, la eleccin de agentes
inotrpicos en el donante de rganos incluye dopamina
(< 10 mg/kg/min), dobutamina (< 15 mg/kg/min), adrena-
407
408
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
crito es inferior a 30% en los donantes renales o de 35%
en los donantes multiorgnicos.
Diabetes inspida neurognica
En la muerte cerebral se ha comprobado la presencia de
edema, infarto y necrosis pituitaria, lo cual produce
DIN por falta de secrecin de hormona antidiurtica en
la hipfisis.
El diagnstico de la DIN incluye diuresis superior a
4 cc/kg/h, hipernatremia y densidad urinaria menor de
1 005, osmolaridad urinaria menor de 300 mOsm/kg y
sodio de 10 mEq/L coexistente con osmolaridad plasmtica superior a 300 mOsm/kg, as como sodio en aumento.
El tratamiento consiste en administrar vasopresina o
desmopresina. La administracin de vasopresina en infusin continua de 2 a 10 mg/kg/min o de desmopresina
en dosis de 0.3 mg/kg debe ser precoz, pues la poliuria
prolongada puede disminuir el gradiente de concentracin en la mdula renal y reducir la respuesta renal a la
vasopresina, siendo necesario un aumento de las dosis,
lo cual puede provocar dao isqumico en rganos trasplantables. En los donantes peditricos la reanimacin
agresiva con lquidos y el tratamiento de la diabetes inspida mejoran la funcin postrasplante del injerto.
Manejo intraoperatorio
Los cuidados intraoperatorios son una continuacin del
mantenimiento del donante en la sala de cuidados intensivos. La atencin se dirige a una perfusin tisular y una
oxigenacin ptimas.
Es importante que el anestesilogo supervise todos
los preparativos del traslado del paciente al quirfano y
se encargue de asegurarle a los familiares que el procedimiento se realizar de forma estrictamente controlada
y que el donante es incapaz de sufrir. La fecha y la hora
de la declaracin de muerte cerebral deben constar en el
expediente clnico por razones mdicolegales.
El monitoreo debe ser intensivo. La concentracin
inspirada de oxgeno puede ser de 100% cuando los pulmones no son utilizados y de 60% en caso de donacin
de pulmones. Todos los procedimientos se deben llevar
a cabo en condiciones aspticas. El manejo hemodinmico variar de acuerdo con las condiciones del paciente.
Tras los estmulos quirrgicos pueden ocurrir movimientos reflejos, por lo que se recomienda administrar
algn relajante neuromuscular; tambin se pueden producir taquicardia e hipertensin tras la incisin quirrgica, por lo que se recomienda la administracin de narcticos, como fentanilo o isoflurano. El hematcrito se
MARCO JURDICO DE
LOS TRASPLANTES
409
Considerando
Que el 3 de febrero de 1983 se public en el Diario Oficial de la Federacin la adicin al artculo 4o. Constitucional, en cuyo prrafo tercero se dispuso que Toda
persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La Ley
definir las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecer la concurrencia de la Federacin y las Entidades Federativas en materia de Salubridad General, conforme a lo que dispone la fraccin
XVI del artculo 73 de esta Constitucin;
Que el 26 de diciembre de 1983 el Congreso de la
Unin aprob la Ley General de Salud, reglamentaria
del prrafo tercero del artculo 4o. Constitucional, la
cual fue publicada en el Diario Oficial de la Federacin
Disposiciones comunes
Artculo 313. Compete a la Secretara de Salud:
I. El control sanitario de la disposicin y trasplantes de rganos, tejidos y clulas de seres humanos, por conducto del rgano desconcentrado denominado Comisin Federal para la Proteccin
contra Riesgos Sanitarios;
II. La regulacin sobre cadveres, en los trminos
de esta Ley, y
III. Establecer y dirigir las polticas en salud en materia de donacin y trasplantes de rganos, tejidos
y clulas, para lo cual se apoyar en el Centro Nacional de Trasplantes y en el Centro Nacional de
la Transfusin Sangunea.
410
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
relativos, conforme a lo que establezcan las disposiciones de esta Ley y dems aplicables.
Artculo 316. Los establecimientos a que se refiere el
artculo anterior contarn con un responsable sanitario,
de quien debern dar aviso ante la Secretara de Salud.
Los establecimientos en los que se extraigan rganos,
tejidos y clulas, debern contar con un Comit Interno
de Coordinacin para la donacin de rganos y tejidos,
que ser presidido por el Director General o su inmediato inferior que cuente con un alto nivel de conocimientos mdicos acadmicos y profesionales. Este Comit
ser responsable de hacer la seleccin del establecimiento de salud que cuente con un programa de trasplante autorizado, al que enviar los rganos, tejidos o
clulas, de conformidad con lo que establece la presente
Ley y dems disposiciones jurdicas aplicables.
A su vez, los establecimientos que realicen actos de
trasplantes debern contar con un Comit Interno de
Trasplantes, que ser presidido por el Director General
o su inmediato inferior que cuente con un alto nivel de
conocimientos mdicos acadmicos y profesionales, y
ser responsable de hacer la seleccin de disponentes y
receptores para trasplante, de conformidad con lo que
establece la presente Ley y dems disposiciones jurdicas
aplicables. Los establecimientos en los que se extraigan
rganos y tejidos y se realicen trasplantes nicamente
debern contar con un Comit Interno de Trasplantes.
El Comit Interno de Trasplantes deber coordinarse
con el comit de biotica de la institucin en los asuntos
de su competencia.
Los establecimientos que realicen actos de disposicin de sangre, componentes sanguneos y clulas progenitoras hematopoyticas debern contar con un Comit de Medicina Transfusional, el cual se sujetar a las
disposiciones que para tal efecto emita la Secretara de
Salud.
Artculo 317. Los rganos, tejidos y clulas no podrn ser sacados del territorio nacional.
Los permisos para que los tejidos puedan salir del territorio nacional se concedern siempre y cuando estn
satisfechas las necesidades de ellos en el pas, salvo casos de urgencia.
Captulo II
Donacin
Artculo 320. Toda persona es disponente de su cuerpo
y podr donarlo, total o parcialmente, para los fines y
con los requisitos previstos en el presente Ttulo.
Artculo 321. La donacin en materia de rganos, tejidos, clulas y cadveres consiste en el consentimiento
tcito o expreso de la persona para que, en vida o des-
411
412
El ABC de la anestesia
II. El uso, para cualquier finalidad, de tejidos embrionarios o fetales producto de abortos inducidos.
Artculo 331. La obtencin de rganos o tejidos para
trasplantes se har preferentemente de sujetos en los que
se haya comprobado la prdida de la vida.
Artculo 332. La seleccin del donante y del receptor
se har siempre por prescripcin y bajo control mdico
en los trminos que fije la Secretara de Salud.
No se podrn tomar rganos y tejidos para trasplantes
de menores de edad vivos, excepto cuando se trate de
trasplantes de mdula sea, para lo cual se requerir el
consentimiento expreso de los representantes legales
del menor.
Tratndose de menores que han perdido la vida, slo
se podrn tomar sus rganos y tejidos para trasplantes
con el consentimiento expreso de los representantes legales del menor.
En el caso de incapaces y otras personas sujetas a interdiccin no se podr disponer de sus componentes en
vida ni despus de su muerte.
Artculo 333. Para realizar trasplantes entre vivos se
debern cumplir los siguientes requisitos respecto del
donante:
I. Ser mayor de edad y estar en pleno uso de sus facultades mentales;
II. Donar un rgano o parte de l que al ser extrado
su funcin pueda ser compensada por el organismo del donante de forma adecuada y suficientemente segura;
III. Tener compatibilidad aceptable con el receptor;
IV. Recibir informacin completa sobre los riesgos
de la operacin y las consecuencias de la extraccin del rgano o tejido por parte de un mdico
distinto de los que intervendrn en el trasplante;
V. Haber otorgado su consentimiento en forma expresa, en trminos del artculo 322 de esta Ley, y
VI. Los trasplantes se realizarn, de preferencia, entre personas que tengan parentesco por consanguinidad, civil o de afinidad. Sin embargo, cuando no exista un donador relacionado por algn
tipo de parentesco ser posible realizar una donacin, siempre y cuando se cumpla con los siguientes requisitos:
a. Obtener resolucin favorable del Comit de
Trasplantes de la institucin hospitalaria donde se vaya a realizar el trasplante, previa evaluacin mdica, clnica y psicolgica;
b. El interesado en donar deber otorgar su consentimiento expreso ante Notario Pblico y en
ejercicio del derecho que le concede la pre-
(Captulo 19)
sente Ley, manifestando que ha recibido informacin completa sobre el procedimiento por
mdicos autorizados, as como precisar que el
consentimiento es altruista, libre, consciente y
sin que medie remuneracin alguna. El consentimiento del donante para los trasplantes
entre vivos podr ser revocable en cualquier
momento previo al trasplante, y
c. Haber cumplido todos los requisitos legales y
procedimientos establecidos por la Secretara
para comprobar que no se est lucrando con
esta prctica.
Artculo 334. Para realizar trasplantes de donantes que
hayan perdido la vida deber cumplirse lo siguiente:
I. Comprobar, previamente a la extraccin de los
rganos y tejidos y por un mdico distinto a los
que intervendrn en el trasplante o en la obtencin de los rganos o tejidos, la prdida de la vida
del donante, en los trminos que se precisan en
este Ttulo;
II. Existir consentimiento expreso del disponente o
no constar su revocacin del tcito para la donacin de sus rganos y tejidos, y
III. Asegurarse de que no exista riesgo sanitario.
Artculo 335. Los profesionales de las disciplinas para
la salud que intervengan en la extraccin de rganos y
tejidos o en trasplantes debern contar con el entrenamiento especializado respectivo, conforme lo determinen las disposiciones reglamentarias aplicables, y estar
inscritos en el Registro Nacional de Trasplantes.
Artculo 336. Para la asignacin de rganos y tejidos
de donador no vivo se tomar en cuenta la gravedad del
receptor, la oportunidad del trasplante, los beneficios
esperados, la compatibilidad con el receptor y los dems
criterios mdicos aceptados, as como la ubicacin hospitalaria e institucional del donador.
Cuando no exista urgencia o razn mdica para asignar preferentemente un rgano o tejido, sta se sujetar
estrictamente a las bases de datos hospitalarias, institucionales, estatales y nacional que se integrarn con los
datos de los pacientes registrados en el Centro Nacional
de Trasplantes.
Artculo 337. Los concesionarios de los diversos
medios de transporte otorgarn todas las facilidades que
requiera el traslado de rganos y tejidos destinados a
trasplantes, conforme a las disposiciones reglamentarias aplicables y las normas oficiales mexicanas que
emitan conjuntamente las secretaras de Comunicaciones y Transportes y de Salud.
Captulo IV
Prdida de la vida
Artculo 343. Para efectos de este Ttulo, la prdida de
la vida ocurre cuando se presentan la muerte enceflica
o el paro cardiaco irreversible.
La muerte enceflica se determina cuando se verifican los siguientes signos:
I. Ausencia completa y permanente de conciencia;
II. Ausencia permanente de respiracin espontnea, y
III. Ausencia de los reflejos del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estmulos nociceptivos.
413
II.
III.
414
El ABC de la anestesia
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
(Captulo 19)
XIII.
415
416
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
Transitorio
nico. El presente Acuerdo entrar en vigor al da siguiente de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin.
En Mxico, Distrito Federal, a los quince das del
mes de abril de dos mil nueve. El Secretario de Salud,
ngel Crdova Villalobos. Rbrica.
CONSIDERACIONES GENERALES
Los nios con enfermedades cardiacas en algn momento requieren ciruga electiva o de urgencia, por lo
que el manejo anestsico y los riesgos que esto conlleva
requieren recomendaciones especiales.
Inicialmente se debe tener en cuenta que estos pacientes pueden presentar problemas puramente anestsicos,
quirrgicos o fisiolgicos de acuerdo con la cardiopata
que padezcan. Si la lesin cardiaca es asintomtica y el
nio realiza su vida de manera normal, es posible que
tolere bien la tcnica anestsica convencional, sin riesgos adicionales. En nios con sntomas cardiovasculares los riesgos quirrgicos y anestsicos aumentan de
manera proporcional a la gravedad de la lesin cardiaca.
Este tipo de pacientes constituyen un especial reto
para el anestesilogo por tres razones:
1. Diversidad de la anatoma y la fisiologa.
2. Capacidades cardiaca y pulmonar que pueden estar limitadas de una manera severa.
3. Pocos datos objetivos para poder establecer un
plan anestsico.
diagnstico clnico se han dividido en tres grandes grupos: cardiopatas congnitas con cianosis, cardiopatas
congnitas sin cianosis y miocardiopatas.
1. Cardiopatas congnitas con cianosis
S Con cortocircuito venoarterial: tetraloga de
Fallot, atresia pulmonar con comunicacin interventricular, obstruccin de vlvula tricspide, enfermedad de Ebstein, atresia pulmonar
sin comunicacin interventricular y estenosis
valvular pulmonar crtica.
S Con cortocircuito mixto: transposicin de grandes arterias, conexin anmala total de venas
pulmonares, tronco arterioso y doble cmara de
salida del ventrculo con estenosis pulmonar.
En estos pacientes el manejo se debe centrar
en la cianosis ms que en la insuficiencia cardiaca; el manejo ventilatorio debe ser ptimo;
un buen estado de hidratacin es imprescindible, sin sobrecargar de lquidos al paciente.
2. Cardiopatas congnitas sin cianosis
S Con cortocircuito arteriovenoso (con cardiomegalia e hiperflujo pulmonar): persistencia de
conducto arterioso, comunicacin interventricular y comunicacin interauricular.
S Sin cortocircuito (sin cardiomegalia y flujo pulmonar normal): estenosis pulmonar, estenosis
artica y coartacin de la aorta.
El manejo de este grupo de pacientes se debe
centrar en la insuficiencia cardiaca; los requerimientos de lquidos se deben manejar con cautela, mantenindolos en lmites inferiores, con
apoyo con diurticos en caso necesario.
CONSIDERACIONES FISIOPATOLGICAS
A pesar de los diversos defectos anatmicos responsables de las cardiopatas congnitas el deterioro cardiovascular se puede relacionar con una de las siguientes
causas: hipoxemia, enfermedad pulmonar, insuficiencia cardiaca y arritmias.
Hipoxemia
La estrategia para intentar que no aumente la hipoxemia
durante la anestesia consiste en asegurar una adecuada
hidratacin, mantener una presin arterial sistmica
adecuada, minimizar el aumento adicional de la resistencia al flujo pulmonar y evitar los incrementos de la
demanda de oxgeno.
Se debe mantener la funcin ventricular y prevenir
las alteraciones de la relacin Qp/Qs.
Enfermedades pulmonares
417
Insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) se produce
por una sobrecarga de presin o de volumen.
El estrs adicional de la anestesia y ciruga pueden
ser suficientes para provocar una descompensacin cardiaca.
Si la ICC es evidente, se deber posponer la ciruga
hasta que se optimice la funcin cardiaca.
Para la ciruga de urgencia se puede obtener la estabilizacin rpida mediante el uso de inotrpicos, diurticos, reduccin de la poscarga y ventilacin mecnica.
El monitoreo hemodinmico intraoperatorio cuidadoso es necesario, sobre todo en el caso de las cirugas
torcica o abdominal anticipadamente prolongadas.
Arritmias
Las arritmias pueden limitar la reserva cardiaca e incrementar el riesgo intraoperatorio. Las bradiarritmias en
ciruga de urgencia pueden requerir un marcapasos
transcutneo hasta que se pueda completar la evaluacin cardiaca.
Las arritmias deben ser anticipadas en presencia de
ciertos defectos cardiacos. Las arritmias auriculares son
casi constantes despus de la ciruga auricular; la ventriculostoma derecha tiene el riesgo de lesionar el tejido
de conduccin, provocando con frecuencia el bloqueo
de la rama derecha. Las arritmias ms graves que se presentan son el bloqueo auriculoventricular completo, la
taquicardia supraventricular y las arritmias ventriculares.
418
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
Evaluacin preanestsica
Monitoreo
Depende de la magnitud del procedimiento quirrgico
y del grado de afectacin cardiaca y pulmonar causada
por la cardiopata. Cuanto mayor sean la gravedad y la
complejidad de la ciruga ms minucioso deber ser el
monitoreo.
El monitoreo estndar para los nios con cardiopata
congnita para ciruga no cardiaca incluye estetoscopio
precordial y esofgico, electrocardiograma, presin arterial no invasiva, pulsioximetra, CO2 espirado, presin de la va area, temperatura y diuresis.
En casos de pacientes con mayor afectacin cardiovascular o en procedimientos quirrgicos extensos se
pueden requerir tcnicas invasivas de monitoreo hemodinmico.
La canulacin arterial se utiliza tanto para la medicin arterial directa como para la obtencin de muestras
de gases arteriales; de preferencia se utiliza la arteria radial.
La canulacin de una va central se puede necesitar
no slo para la medicin de la presin venosa central,
sino tambin para la administracin de frmacos inotrpicos irritantes.
La ecocardiografa transesofgica intraoperatoria es
otra modalidad de monitoreo que puede proporcionar
datos sobre la funcin ventricular, los volmenes diastlicos finales y la magnitud de los cortocircuitos.
Manejo anestsico
La tcnica anestsica que se elija debe estar basada en
la comprensin de la fisiopatologa del paciente y el conocimiento de la farmacodinamia y la farmacocintica
de los anestsicos y de los medicamentos de mantenimiento de cada paciente. No hay que olvidar la edad del
paciente, los accesos venosos, la permeabilidad de la va
area, el nivel de ansiedad del nio y el tiempo de ayuno.
La induccin anestsica depende del grado de disfuncin cardiaca, del defecto cardiaco y del grado de sedacin por la medicacin preanestsica.
En los nios con buena reserva cardiaca se puede
hacer de forma variada siempre y cuando el nio est
bien monitoreado; la ejecucin de la induccin es ms
importante que la tcnica elegida. Se puede realizar con
419
diferentes agentes, como los halogenados; el sevoflurano es el ms utilizado, debido a que produce menor depresin miocrdica, menos arritmogenicidad, menor
sensibilizacin a las catecolaminas y menos pungencia
que otros halogenados, proporcionando una induccin
suave y agradable; es por ello que presenta mayor aceptacin tanto para la induccin como para el mantenimiento de la anestesia en nios con cardiopata congnita.
Los agentes intravenosos constituyen una buena alternativa para los nios que no aceptan la mascarilla facial y para los que tienen una reserva cardiaca limitada
y no toleran el efecto depresor miocrdico de los agentes inhalatorios.
Se puede utilizar ketamina intramuscular en dosis de
1 o 2 mg/kg de peso; con esta dosis es posible canular
una va perifrica y continuar la induccin intravenosa.
Los frmacos y las dosis recomendadas para la induccin incluyen:
S El tiopental, que tiene una accin negativa inotrpica directa y un efecto vasodilatador que reduce
el retorno venoso acompandose de taquicardia
compensadora, que genera un aumento del consumo de oxgeno, se deber administrar en dosis bajas, tales como 2 a 3 mg/kg de peso.
S El propofol en nios tiene una buena reserva miocrdica y se puede utilizar en dosis habituales, sin
olvidar que produce una disminucin de 20 a 30%
de la presin arterial y cambios mnimos en la frecuencia cardiaca; su utilizacin se puede hacer
con reservas en dosis de 0.5 a 1 mg/kg
S El fentanilo tiene ventajas en los pacientes con
reserva cardiaca limitada, pues produce mnimas
alteraciones hemodinmicas. La mayora de los
opiceos disminuyen el tono simptico y aumentan el tono vagal, sobre todo cuando se administran en bolo en dosis elevadas, por lo que se recomiendan dosis de 3 a 5 mg/kg en forma lenta,
siempre prestando atencin en evitar que se presente alguna alteracin hemodinmica, ya que la
induccin anestsica suele ser el periodo ms crtico del manejo anestsico en nios con cardiopatas congnitas.
Las benzodiazepinas producen mnimos efectos sobre
el sistema cardiovascular.
La eleccin del relajante muscular depender del tipo
de ciruga que se va a realizar y del estado hemodinmico del paciente. El pancuronio es el frmaco de eleccin
en cirugas prolongadas, debido a su larga duracin de
accin y a que produce taquicardia y aumento de la pre-
420
El ABC de la anestesia
(Captulo 19)
(1 g dosis mxima) una hora o 30 min antes de la
ciruga.
2. Procedimientos mayores. Pacientes no alrgicos a
penicilina: amoxicilina o ampicilina de 50 mg/kg/
dosis ms amikacina de 7.5 mg/kg/dosis una hora
antes del procedimiento. Alergia a la penicilina:
vancomicina de 20 mg/kg/dosis ms amikacina de
7.5 mg/kg/dosis una hora antes del procedimiento
quirrgico.
421
REFERENCIAS
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Captulo
20
INTRODUCCIN
La ciruga de corta estancia rene todos estos requisitos, slo que el alta se otorga 24 h despus del acto quirrgico.2
Los procedimientos que se realizan con mayor frecuencia en la unidad de ciruga ambulatoria (UCA) se
agrupan como se indica en el cuadro 201.
La ciruga ambulatoria o ciruga de corta estancia se define como la ejecucin de una serie de procedimientos
anestsicoquirrgicos que se realizan a pacientes externos con una duracin que va de unos minutos hasta
un mximo de 90 min con una total recuperacin dentro
de las siguientes dos a tres horas.
Desde hace casi un siglo, la prctica de estos procedimientos ha ido evolucionando gracias a los grandes
avances tecnolgicos y cientficos de la medicina moderna especializada, de tal manera que ha llegado a ocupar 60% de todos los procedimientos quirrgicos electivos en EUA.1
Desde el punto de vista histrico, la ciruga ambulatoria tuvo su inicio alrededor de la dcada de 1960 con
los doctores Coakley y Levy en el Hospital Universitario George Washington, donde se inaugur la primera
unidad quirrgica de tipo ambulatorio; posteriormente
en Mxico, hacia el ao de 1963, el Hospital Infantil, de
la Secretara de Salud, inici sus operaciones, seguido
por el IMSS en 1973.2
En la prctica de la ciruga ambulatoria no se esperan
complicaciones anestsicas ni quirrgicas, principalmente las de tipo hemorrgico. Debido a la benignidad
del procedimiento se cataloga como menor, pero siempre se debe realizar en un hospital que cuente con los recursos necesarios. Esta ciruga requiere la habilidad del
cirujano y los conocimientos del anestesilogo, aunque
no necesita vigilancia especializada en el periodo posoperatorio y el alta hospitalaria se hace el mismo da de
la ciruga.
OBJETIVOS Y VENTAJAS DE
LA CIRUGA AMBULATORIA
429
430
El ABC de la anestesia
(Captulo 20)
Extracciones simples o mltiples, gingivectomas, limpieza dental, obturaciones, tratamientos integrales, etc.
General
Escisiones, desbridamientos de abscesos, hernioplastias, sigmoidoscopias, biopsias, fisurectomas, hemorroidectomas, circuncisiones, suturas cutneas y de planos superficiales, termocauterizaciones, punciones dolorosas, extirpacin de lipomas, paracentesis, laparoscopias, toracoscopias, etc.
Ginecologa y obstetricia Legrados, interrupcin del embarazo, marsupializaciones, oclusiones tubricas, laparoscopias,
extirpacin de fibroadenomas mamarios, etc.
Oftalmologa
Exploracin ocular, exploracin de las vas lagrimales, correccin de estrabismo, medicin de la
presin intraocular, ciruga de cataratas, laserterapia, etc.
Otorrinolaringologa
Miringotomas, amigdalectomas, extraccin de cuerpos extraos, rinoplastias, adenoidectomas,
laringoscopias, etc.
Ortopedia
Correcciones ungueales, liberacin de contracturas, artroscopias, reduccin de fracturas, etc.
Urologa
Cistoscopias, cistometras, biopsias de prstata, dilataciones ureterales, litotripsia, vasectoma, etc.
Psiquiatra
Narcoanlisis, terapia electroconvulsiva, electroanlisis
Procedimientos diagns- Resonancia magntica, tomografa computarizada, endoscopias diagnsticas, etc.
ticos
Bloqueos diagnsticos, pronsticos y teraputicos; bloqueos simpticos, epidurales, infiltraciones
Clnica del dolor
en puntos gatillo, bloqueo de nervios perifricos, etc.
Preoperatorio
Caractersticas generales
Todo paciente sometido a cualquier procedimiento quirrgico ambulatorio o que implique corta estancia posoperatoria deber firmar una carta de consentimiento
bajo informacin, que asegure que conoce las caractersticas del evento anestsicoquirrgico, as como sus
posibles complicaciones y que se seguirn los mismos
lineamientos para la administracin de cualquier mtodo anestsico.
Situaciones que excluyen al paciente de ciruga de
corta estancia:
a. Probabilidad de transfusin sangunea.
b. Probabilidad de inmovilizacin prolongada que
impida su egreso.
c. Empleo crnico de medicamentos potenciadores
de los anestsicos.
d. Nios con probabilidad de ayuno prolongado.
e. Lactantes con alto riesgo de complicacin respiratoria (prematuros, etc.).
f. Antecedentes familiares o personales de hipertermia maligna.
La mayora de los pacientes sometidos a ciruga ambulatoria son ASA I (paciente sano) o ASA II (paciente
con un proceso sistmico leve), pero cada vez se incluyen ms pacientes ASA III (paciente con un proceso sistmico grave no incapacitante) estables desde el punto
de vista mdico. Los pacientes que antes no eran seleccionados, como los nios y los ancianos, hoy son posi-
CRITERIOS DE EXCLUSIN
DE PACIENTES
Se incluyen probabilidad de sangrado y transfusin sangunea, empleo crnico de medicamentos que interacten con los agentes anestsicos, recin nacidos o prematuros con posibilidades de ayuno prolongado, pacientes
peditricos con alto riesgo de enfermedad respiratoria
(asma y bebs prematuros), posibilidad de inmovilizacin prolongada, ciruga de urgencia, estmago lleno,
obesidad mrbida, antecedentes de hipertermia maligna, descompensacin organofuncional de padecimientos
sistmicos (diabetes e hipertensin), alteraciones mentales que impidan seguir instrucciones, falta de un familiar o amigo adulto responsable de cuidar al enfermo,
rechazo al mtodo, aspectos econmicos y religiosos.2
Evaluacin preoperatoria
La optimizacin de la eficiencia perioperatoria y el pronstico posoperatorio se apoyan en una evaluacin y
431
432
El ABC de la anestesia
(Captulo 20)
Ejemplos
1. Menor prdida sangunea mnima o ausente, Procedimientos superficiales: biopsia de mama o piel,a ciruga de catarata,a
mnima invasin
litotripsia,a marcapasos,a,b colonoscopia, cistoscopia/biopsia vesical, ureteroscopia, dilatacin y curetaje tempranos,c hernia inguinal, artroscopia
2. Bajo intermedio, menor con mayor PSE,
Compleja menor: laparoscopia (diagnstica, colecistectoma), histeroscoriesgo de inestabilidad intraoperatoria, relatipia, vulvectoma, RTUP,b rinoplastia, CESP, paratiroidectoma, timpanovamente no invasivo
plastia, mastectoma o melanoma con ganglios, broncoscopia, tiroidectoma, fstula AVb
3. Intermedio, moderadamente invasivo, con
Endarterectoma carotdea, mastectoma radical, histerectoma, colectoma,
una PSE de 500 a 1500 mL
colecistectoma, prostatectoma, nefrectoma abierta, artroplastia total
rodilla/cadera, fractura de cadera/fmur, laminectoma, bypass gstrico,
funduplicatura de Nissen,c esplenectoma, craneotoma, amputacin
4. Intermedio alto, intermedio con mayor riesgo Toracoscopia videoasistida, esofagectoma, lobectoma, ciruga intracraneal
de inestabilidad intraoperatoria causada por
(neurinoma del acstico y pituitaria), ciruga radical de cabeza y cuello,
PS, hipoxia, efectos en el SNC
Whipple, isquemia mesentrica, trasplante renal, cistectoma radical
5. Mayor, altamente invasiva, con mayor PSE; Ciruga de emergenciac intermediaalta: procedimientos cardiotorcicos
extensos, ciruga vascular mayor (aorta), procedimientos intracraneales
compromiso cardiopulmonar o del SNC
mayores, trasplante de corazn, pulmn, hgado y pncreas
Las clasificaciones de riesgo menor (1), intermedio (2 a 4) y mayor (5) son utilizadas en consistencia con la clasificacin de la ACC/AHA de acuerdo
con el riesgo perioperatorio de morbilidad cardiaca. Las subdivisiones intermedias se aadieron para reflejar la invasin del procedimiento (consistente con las guas del Johns Hopkins).
a. Procedimientos que se pueden realizar con anestesia local o sedacin, o ambos.
b. Aunque se clasifican de riesgo menor o intermedio bajo, estn asociados con eventos que pueden influir de manera desproporcionada los resultados en varios factores, como el tiempo de estancia hospitalaria y los costos. Se deben tomar en cuenta las comorbilidades.
c. Riesgo de aspiracin aumentado.
RTUP: reseccin transuretral de prstata; CESP: ciruga endoscpica de senos paranasales; AV: arteriovenosa; PSE: prdida sangunea estimada; SNC: sistema nervioso central.
433
En los pacientes ambulatorios es posible considerar todas las tcnicas anestsicas y farmacolgicas que se utilizan en los pacientes hospitalizados.
El uso de tcnicas y frmacos que permitan una recuperacin rpida y casi completa con mnimos efectos secundarios (ausencia de sedacin, vmito e hipotensin
ortosttica) es fundamental para la mxima seguridad
de los pacientes dados de alta hospitalaria a las pocas
horas de haber sido intervenidos.
Antes de iniciar la anestesia se debe instalar un catter perifrico para administrar lquidos, con el fin de
compensar la deshidratacin relacionada con el ayuno
preoperatorio y poder tratar las posibles complicaciones
perioperatorias, como bradicardia, arritmias cardiacas
o hipotensin.8
En lugar de simplemente generalizar que hay alguna
tcnica anestsica mejor para la ciruga ambulatoria, es
necesario individualizar y analizar a cada paciente, as
como el procedimiento quirrgico y la eleccin del medicamento anestsico ideal:1
S Medicamento con inicio de accin rpida, mxima duracin y sin efectos txicos o colaterales
(neurolgicos, cardiovasculares, hepticos y renales).
S De rpido metabolismo y fcil eliminacin.
S Que no llegue a tener metabolitos activos.
S Que brinde analgesia residual posoperatoria.
As, como no existe un medicamento con todas estas caractersticas ideales, la tcnica anestsica que se emplear va a depender del tipo y de la duracin del procedimiento quirrgico programado.
434
El ABC de la anestesia
Clasificacin de la sedacin
De acuerdo con el objetivo:
S Primaria: consiste en la disminucin de la conciencia de un paciente como finalidad de una intervencin teraputica.
S Secundaria: consiste en la disminucin de la conciencia de un paciente como efecto colateral de un
frmaco administrado en el curso del tratamiento
de un sntoma.
De acuerdo con la temporalidad:
S Intermitente: permite que el paciente tenga periodos de alerta.
S Continua: mantiene la disminucin del nivel de
conciencia del paciente de forma constante.
De acuerdo con la intensidad:
S Superficial: permite la comunicacin del paciente
con las personas que lo estn atendiendo.
S Profunda: mantiene al paciente en estado de inconsciencia.
(Captulo 20)
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA REGIONAL
S
S
S
S
Bloqueo peridural.
Bloqueo espinal.
Bloqueo mixto o combinado (peridural + espinal).
Bloqueo perifrico.
La desventaja de la anestesia regional (epidural o espinal) en los pacientes ambulatorios es el bloqueo del sistema nervioso simptico, que produce hipotensin ortosttica e impide la deambulacin posoperatoria temprana.
La posibilidad de cefalea despus de la anestesia espinal cuestiona el uso de esta tcnica anestsica en los
pacientes ambulatorios, aunque las agujas espinales de
punta de lpiz y con menor dimetro han disminuido en
gran medida la incidencia de cefalea posterior a la puncin.
A pesar de estas desventajas, la anestesia regional se
puede utilizar con resultados satisfactorios en pacientes
ambulatorios seleccionados.8
435
FASES DE RECUPERACIN
POSANESTSICA
Temprana
Abarca desde el trmino de la intervencin quirrgica
y la aparicin de signos de eliminacin de los frmacos
empleados hasta la recuperacin del estado de alerta, los
reflejos y la fuerza motriz. Esta fase constituye el tiempo que el paciente permanece en la unidad de cuidados
posanestsicos.
BLOQUEOS PERIFRICOS
Intermedia
La anestesia por bloqueo de nervios perifricos resulta
til en ciruga de las extremidades.
Hay que considerar los posibles fracasos y bloqueos
incompletos que necesitarn nuevos intentos, bloqueos
accesorios, medicacin complementaria o anestesia de
recurso que repercutirn en el tiempo de estancia hospitalaria.
Tarda
Esta fase incluye desde el alta hospitalaria hasta la reincorporacin a la vida normal.
El manejo efectivo del dolor posoperatorio se debe hacer de manera individual, integral y en forma temprana.
El temor a los efectos secundarios de los analgsicos
y la variabilidad biolgica de respuesta de cada paciente
nos permite reflexionar en que el conocimiento de la
farmacologa tendr que aplicarse clnicamente, ya que
los analgsicos PRN constituyen una indicacin absurda cuando la razn necesaria es el dolor agudo provocado por una agresin planeada.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la
Asociacin Internacional para el Estudio y el Trata-
436
El ABC de la anestesia
(Captulo 20)
Puntuacin
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
Adaptada de Aldrete JA: The post anesthesia recovery store revisited. J Clin Anesth 1995;7:8991.
Durante la estancia del paciente en la UCPA el monitoreo estndar debe incluir tensin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, ECG y saturacin de
oxgeno. Existen criterios y clasificaciones en las que
nos podemos apoyar para dar de alta a un paciente de la
UCA, como son la escala de Aldrete (cuadro 203) y su
modificacin con la escala de Glasgow (cuadro 204).
Estas mediciones se pueden efectuar en posicin de
decbito, como es la forma acostumbrada, y con el paciente sentado y de pie. El alta del paciente de ciruga
ambulatoria a su domicilio se har cuando estas mediciones no varen en las diferentes posiciones, es decir,
cuando la suma en los tres casos sea igual a 12.
CRITERIOS DE ALTA
437
Cuadro 204. Criterios para el alta del paciente con ciruga ambulatoria
Actividad
Ventilacin
Circulacin
Despierto y consciente
Decbito
Sentado
De pie
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2
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2
3
4
5
6
escala ms utilizada para indicar la profundidad de sedacin es la escala de Ramsay, con respuestas visualmente
identificables (cuadro 205).
La recuperacin anestsica se manifiesta por la presencia de signos vitales (presin arterial, frecuencia cardiaca, respiracin y temperatura) dentro de rangos normales y estables, nivel de conciencia similar al del
periodo preoperatorio y capacidad para caminar sin
ayuda. Si se utiliza anestesia regional, es importante verificar la total recuperacin de las funciones motora y
sensorial. No debe haber nusea, vrtigo ni hemorragia;
es esencial que los pacientes no tengan un dolor excesivo. Se debe observar la ronquera o el estridor en los pacientes a los que se les insert una cnula endotraqueal.
El edema larngeo se manifiesta dentro de la hora siguiente a la intubacin endotraqueal. La mayora de los
pacientes responden a medidas conservadoras y pueden
recibir el alta sin precisar hospitalizacin.
Antes de abandonar la UCA se deben revisar los vendajes y brindar instrucciones verbales y escritas sobre la
atencin posoperatoria. La mayora de los efectos posoperatorios relacionados con la anestesia (dolor, nusea,
vmito, somnolencia, cefalea y mialgia) remiten en 24
h. Si estos sntomas persistieran, el paciente deber notificarlo para que se le preste la asistencia necesaria. Es
438
El ABC de la anestesia
(Captulo 20)
ellos valorar las posibles complicaciones para poder
derivarlas con prontitud.17
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Captulo
21
Anestesia en neurociruga
Cecilia U. Mendoza Popoca, Mario Surez Morales
GENERALIDADES
3.
Anatoma funcional
Ante la complejidad de la anatoma y fisiologa del sistema nervioso central (SNC), aqu slo se citarn someramente las funciones de las seis partes principales que
lo forman.
4.
5.
6.
Metabolismo cerebral
Las neuronas difieren esencialmente de otras clulas
por su habilidad para una comunicacin rpida entre
ellas a gran velocidad y a gran distancia. Esta comunicacin se lleva a cabo mediante dos mtodos de sealizacin: la conduccin axonal y la transmisin sinptica.
Esta tarea, adems de la concerniente a la supervivencia
439
440
El ABC de la anestesia
(Captulo 21)
rie de eventos bioqumicos complejos; se inicia con una
prdida de los gradientes de sodio (Na) y potasio (K)
intracelular por la falla de las bombas correspondientes.
Con la entrada de Na a la neurona se establece el paso
de agua del exterior al interior de la misma, convirtindose en edema celular, lo cual lleva a una despolarizacin terminal y a la muerte celular. A su vez, ante la despolarizacin de la membrana, los canales del calcio
sensitivos al voltaje se abren permitiendo la entrada indiscriminada de este ion, siendo el activador de fosfolipasas e hidrolizando los fosfolpidos de la membrana a
cidos grasos libres, adems de promover inmediatamente el dao excitotxico y la apoptosis.
De lo anterior se desprende que la entrega adecuada
y constante de oxgeno y glucosa es de importancia vital
para el tejido nervioso.
Para esto se cuenta con un sistema eficiente que regula el flujo sanguneo, en el cual el aumento en la demanda regional de oxgeno y glucosa puede ser cubierto por
un aumento inmediato y zonal de la entrega del sustrato
cerebral, cuyo actor principal es el CO2. El cambio relativo del flujo sanguneo cerebral (FSC) durante las variaciones de la PaCO2 depende de varios factores, incluyendo la presin de perfusin cerebral, la PIC y, en su
caso, los anestsicos empleados. Sin embargo, se acepta
que el FSC cambia de 1 a 2 mL/100 g/min por cada
mmHg que cambia la PaCO2. Al reducir la PaCO2 a 20
mmHg disminuye el FSC global entre 40 y 50%. Las reducciones mayores de PaCO2 no producen ms disminucin del FSC. En el lado opuesto, el aumento de la
PaCO2 a 80 mmHG aumenta el FSC hasta seis veces.
El mecanismo mediante el cual el CO2 ejerce su accin sobre la vasculatura de los vasos cerebrales es complejo y todava no se entiende bien. Sin embargo, se han
descubierto una gran cantidad de fenmenos tendientes
a aclarar este punto. Es posible que el CO2 o el cambio
en el pH que produce el mismo ocasionen el cambio en
el tono vascular. Aplicar soluciones alcalinas o cidas
dilata o constrie las arterias cerebrales in vivo, lo que
indica claramente que el pH tiene un papel principal. Se
piensa que ejerce su efecto a travs de sistemas de segundos mensajeros y alterando la concentracin de calcio en el msculo vascular. Varios son los actores de este
mecanismo de vasomocin:
S Prostanoides. La produccin de prostaglandinas
es controlada por la cantidad presente de cido
araquidnico, el cual es obtenido de las membranas lipdicas por la fosfolipasa. La ciclooxigenasa
convierte el cido araquidnico en prostaglandina
H2, la cual es modificada a su vez a prostanoides
tanto vasodilatadores como vasoconstrictores. Los
Anestesia en neurociruga
principales prostanoides en el cerebro son la prostaglandina E2 (PGE2), la prostaciclina (PGI2)
ambos con accin vasodilatadora y la prostaglandina F2 alfa (PGF2 alfa), la cual es constrictora. A pesar de estas propiedades demostradas no
se ha podido establecer un vnculo definitivo entre
la vasomocin y la accin directa de los prostanoides. La indometacina y otros inhibidores de la ciclooxigenasa, como AspirinaR, diclofenaco, sulindaco y amfenaco, no alteran la respuesta de la
circulacin cerebral a la hipercapnia en el adulto.
Sin embargo, en el neonato se ha probado que mediante inhibidores de la fosfolipasa se detiene la
liberacin de prostanoides y se abole la respuesta
a la hipercapnia y a la acidosis extracelular. Estos
datos sugieren que cuando menos en el adulto, los
prostanoides pueden no ser los mediadores directos de vasodilatacin inducida por hipercapnia,
sino que ms bien se necesita un nivel de concentracin mnimo de ellos para permitir que la hipercapnia dilate los vasos cerebrales.
S xido ntrico (ON). El ON se puede presentar en
varias formas. El ON endotelial es un importante
regulador del tono vascular cerebral y es producido por una familia de enzimas ON sintetasas en
las clulas endoteliales vasculares cerebrales. El
ON activa la guanilciclasa incrementando la concentracin de guanosina monofosfato cclico, que
causa vasorrelajacin. La inhibicin de la actividad de la ON sintetasa reduce entre 10 y 70% la
vasodilatacin cerebral tanto durante la hipercapnia como en la acidosis extracelular. Esto es indicio de que el ON es importante en la vasodilatacin producida por CO2, pero tambin sugiere que
no es el nico mecanismo. De hecho, durante la hipercapnia severa la dilatacin vascular no puede
ser reducida por medio de inhibidores de la ON
sintetasa. Por ello, se pudiera suponer que la hipercapnia induce la sntesis de ON, lo cual conduce
a vasodilatacin cerebral. Sin embargo, algunos
investigadores indican que el cerebro produce una
cantidad de ON para mantener un dimetro basal
vascular. La inhibicin de la sintetasa de ON disminuye esta seal basal e incrementa el tono
(vasoconstriccin), lo cual pudiera alterar la respuesta a otras seales vasoactivas, como la hipercapnia. Por lo tanto, la inhibicin de la sintetasa
del ON pudiera causar un efecto directo que previene la activacin mediada por la hipercapnia de
la sintetasa del ON, reduce indirectamente los niveles basales de ON y cGMP e incrementa el tono
basal de los vasos cerebrales.
441
442
El ABC de la anestesia
Presin intracraneal
En ausencia de enfermedad, la presin intracraneana
(PIC) puede tener periodos de elevacin, por ejemplo al
estornudar o toser o en caso de esfuerzos, lo cual la puede llevar a lmites muy por arriba de lo normal (15 Torr).
Sin embargo, cuando sta se mantiene elevada por algn estado patolgico da lugar al establecimiento de hipertensin endocraneana.
Desde el punto de vista clnico, la hipertensin endocraneana se define como el aumento de la PIC mayor de
15 Torr o 20 cm de agua. Se caracteriza clnicamente por
la presencia de cefalea, vmito, somnolencia, delirio,
visin borrosa y papiledema.
El contenido craneano est compuesto por tres entidades encerradas en una caja inextensible: el encfalo,
que ocupa 80%, la sangre, que ocupa 10%, y el lquido
cefalorraqudeo (LCR), que ocupa el restante 10%.
Desde 1783 el cirujano escocs Alexander Monro pro
(Captulo 21)
puso una doctrina que posteriormente fue confirmada
por Kellie, constituyendo as la doctrina de MonroKellie. En ella se establece que el incremento de un componente del contenido craneano causa siempre el decremento de uno o de ambos restantes. Esta manera de
compensacin implica, por ejemplo, que en el caso de
la presencia de una masa de neoformacin en el interior
del crneo habr una disminucin de los volmenes sanguneo y de LCR. Este efecto de amortiguamiento tiene
lmites, por lo que una vez que se rebasan se manifiesta
como hipertensin intracraneana. Este fenmeno fue
elegantemente estudiado por Langfitt en 1942, quien introdujo una sonda con baln inflable mediante un trpano en animales de laboratorio para medir la presin intraventricular en los mismos al mismo tiempo que se
proceda a inflar el baln 1 cm por vez. Se grafic la PIC
en el eje de las ordenadas y el volumen del baln en el
eje de las abscisas, lo cual dio como resultado una parbola, constituyendo una de las grficas ms conocidas
en el campo de la neurologa. En ella se distingue una
primera etapa paralela al eje de las abscisas, donde no
hay un aumento importante de la PIC; despus viene
una etapa de aumento gradual, para al final subir la PIC
en forma exponencial. En 1969, en otro estudio interesante, se encontr que los pacientes con hipertensin intracraneana presentan momentos de mejora y momentos de gravedad. Para tratar de dilucidar la razn de esto
se coloc un catter en los ventrculos cerebrales y al
mismo tiempo se valor la cantidad de sangre regional
cerebral; se encontr que el aumento peridico de la PIC
era sincrnico con el aumento de volumen sanguneo
intracraneano.
Se estableci que en el momento del aumento de la
PIC la salida del flujo venoso se ve afectada por la presin sobre las venas puente que colapsa. Como mecanismo de proteccin se observa un desplazamiento de
LCR que permite que disminuya la PIC temporalmente,
lo cual facilita el vaciamiento de las venas puente para
que haya una disminucin del volumen sanguneo.
El tratamiento de la hipertensin intracraneana propuesto consta de varios puntos:
S Elevacin de la cabeza. El simple hecho de llevar
la cabeza a 10_ es suficiente para disminuir la presin media de 9.5 a 6.0 Torr, de acuerdo con un estudio realizado por Larsen y col. Es un mtodo
sencillo y sin costo que tiene consecuencias positivas inmediatas y notables en el paciente. Se evocan dos mecanismos para estos efectos: la salida
de LCR del crneo hacia la mdula espinal y la facilitacin del drenaje, debido a la gravedad de los
lechos venosos.
Anestesia en neurociruga
S Hiperventilacin. Produce vasoconstriccin de
las arterias y arteriolas cerebrales, por lo que permite una disminucin de volumen sanguneo cerebral y un descenso de la PIC. La hiperventilacin
debe ser moderada, situndose idealmente alrededor de 30 mmHG de CO2 arterial, ya que de ser
ms enrgica se corre el riesgo de vasoconstriccin vascular extrema con zonas de isquemia.
S Lquidos. El manejo de lquidos ha sido uno de los
aspectos ms cambiantes con respecto al paciente
neuroquirrgico. Los lineamientos en general nos
orientan a utilizar sobre todo soluciones ligeramente hipertnicas, con base en los argumentos
expuestos adelante. Recordemos que en el tejido
perifrico, especficamente en sus capilares, se
hallan fenestras de 40 a 50 A, donde los electrlitos pasan libremente del espacio intravascular al
extravascular y son las protenas las que principalmente gobiernan el paso de lquidos a travs de la
presin onctica. En el caso de los capilares cerebrales el tamao de las fenestras se reduce hasta
entre 7 y 9 A, constituyendo la barrera hematoenceflica, por donde slo pueden pasar lquidos.
Por ser sta una membrana semipermeable, ahora
son los electrlitos, primordialmente el sodio, los
que cobran una gran importancia. Sin embargo,
despus de un dao y de la prdida de la integridad
de la barrera hematoenceflica los capilares de
neoformacin se transforman en capilares de tipo
perifrico, que ahora pueden ser sujetos a la fuerza
de la presin onctica de las protenas. Tenemos
entonces, sobre todo despus de un TCE, dos tipos
diferentes de regiones: la que tienen la barrera
hematoenceflica ntegra y las que la tienen interrumpida. En una investigacin interesante Drummond demostr que la reduccin de presin coloidosmtica por dilucin causa edema cerebral y
que el aumento en la presencia de protenas disminuye el edema cerebral y propone la adicin de coloides a las soluciones cristaloides, con el fin de
mantener a los pacientes ligeramente hipertnicos
y levemente hiperoncticos.
S Manejo de la presin de perfusin cerebral.
Otro aspecto que permanece en controversia es la
manera ms segura de manejar la presin arterial
y, en consecuencia, la presin de perfusin cerebral (PPC), donde PPC = PAM PIC. Hasta el momento es ms aceptado el manejo tradicional de
estos parmetros propuestos formalmente por
Rosner y col., que postulan que en el caso de aumento de la PIC (edema cerebral, hematoma y tumor) existe una reduccin de la PPC, lo que pro-
443
Edema cerebral
El edema cerebral puede ser definido como el aumento
del contenido de agua cerebral suficiente para originar
444
El ABC de la anestesia
(Captulo 21)
de molculas de agua que resultan en una expansin osmtica celular y, por lo tanto, en edema. El edema celular no es el mecanismo nico del edema cerebral general, pues al depletar el espacio extracelular de Na, Cl y
agua se crea un gradiente para estas molculas a travs
de la barrera hematoenceflica, que con los cambios en
la permeabilidad capilar resulta en una fuerza importante conductora de edema inico. Por lo tanto, el edema
citotxico es importante por s mismo, debido a que enva seales claras de un proceso que la mayora de las
veces lleva a muerte celular.
La evidencia experimental indica una secuencia de
respuestas metablicas de la deprivacin de flujo sanguneo. El rea cerebral en donde el flujo sanguneo est
ausente o es menor de 10 mL/100 g de tejido por minuto
es irreversiblemente daada en menos de seis minutos,
lo cual se conoce como centro isqumico. El tejido que
rodea a esta zona se ha denominado zona de penumbra,
que contina rescatable al tener un flujo de alrededor de
20 mL/100 g de tejido por minuto. Estas clulas son las
que sufren edema citotxico y otros cambios, que son
reversibles si la perfusin sangunea se restablece satisfactoriamente en las prximas horas; sin embargo,
cuando no es as este grupo celular tiende a morir.
De inmediato sobresale la importancia que tienen los
canales de cationes involucrados en el edema citotxico. Hay dos tipos de canales de iones: los selectivos, que
son tpicamente permeables a un solo ion, y los no selectivos, que son permeables a todos los iones. Los estudios experimentales han demostrado que la inhibicin
de los canales inicos reduce el dao isqumico en los
roedores, por lo que el conocimiento de sus variedades
es importante:
S Canales cidosensitivos (CAS). Estn presentes en los sistemas nerviosos central y perifrico.
Se les llama sensibles al cido debido a que son canales activados por la concentracin de hidrogeniones. Estos canales generalmente se encuentran
inactivos al pH fisiolgico (7.4) y se activan conforme cae el pH. Todos los CAS son permeables
al Na y en menor grado al Ca. La activacin de estos canales aumenta la excitabilidad celular. La
probabilidad de apertura de los CAS se incrementa conforme el pH disminuye de 7.0 y se activa a
su mximo punto ante un pH de 6.2, el cual equivale al rango que se encuentra en el rea de
penumbra, especialmente en presencia de hiperglucemia. La activacin del canal adems es estimulada como consecuencia del estrechamiento de
la membrana, la liberacin de cido araquidnico,
la produccin de lactato y la cada de la concentra-
Anestesia en neurociruga
cin de Ca extracelular, las cuales son condiciones
que ocurren en el rea de dao celular.
S Canal NKCC. Media el movimiento acoplado de
Na y de K con Cl. Su papel consiste en mantener
la homeostasis celular, ya que desempea un papel
importante en la secrecin y absorcin de Na, la
regulacin del volumen celular y el mantenimiento de la concentracin de Cl. Los diurticos de asa,
como la bumetanida, pueden inhibir este canal. En
condiciones patolgicas este canal contribuye en
gran medida a la entrada de Na en la clula. Los
datos in vitro sealan que la prdida de Cl es suficiente y necesaria para su activacin.
S Receptores NMDA. Son canales ionotrpicos
que requieren la unin de cido glutmico y glicina, y dependen del voltaje. Cuando la membrana
est en reposo el receptor es bloqueado por magnesio, aun en presencia de cido glutmico y glicina, los cuales se encuentran instalados en la luz
del canal. Es necesaria la despolarizacin de la
membrana, lo que remueve el bloqueo del Mg y
permite la conduccin de Na, K y Ca. Este mecanismo dual de seguridad sirve para mantener un
control celular estricto de la concentracin de Ca,
ya que adems de participar en varios mecanismos
metablicos su presencia en exceso puede llevar
a la muerte celular a travs de la liberacin de proteasas, fosfolipasa A2 y dao mitocondrial. El glutamato es el principal neurotransmisor del sistema
nervioso central; a su vez, los canales NMDA se
encuentran en la mayora de las neuronas y estn
implicados en aspectos cruciales de la actividad
tanto normal como patolgica del cerebro. En
condiciones de reposo la concentracin de glutamato en la hendidura sinptica es de aproximadamente 0.6 mM. Durante la lesin isqumica la
concentracin llega a 320 mM y se sostiene durante varios minutos o incluso horas, resultando en
despolarizacin celular, remocin del bloqueo de
Mg e influjo de Na y Ca al interior de la clula, con
presencia de edema y muerte celular por excitotoxicidad.
S Canales de agua. El transporte de agua a travs de
las membranas puede ocurrir pasivamente. Las
molculas de agua se pueden disolver en las capas
lipdicas y moverse a travs de las membranas celulares por simple difusin. Sin embargo, como
este proceso es tardado e ineficiente, las membranas plasmticas de muchos tipos de clulas han desarrollado canales de agua especializados, que sirven como conductos pasivos de transporte de
agua, incrementando en gran medida la permeabi-
445
446
El ABC de la anestesia
convulsiones y coma, as como mielinlisis central pontina, insuficiencia cardiaca, hipocalemia, acidosis metablica, hemlisis y flebitis.
Esteroides
Los glucocorticoides son muy eficaces para la reduccin de edema cerebral secundario a lesiones tumorales
principalmente. Durante su ingreso hospitalario es frecuente que los pacientes con tumores malignos se encuentren somnolientos y estuporosos, aunque despus
de unas horas de manejo con dexametasona (de 8 a 32
mg) recobran el estado de alerta y la disminucin de dficit neurolgicos que pudieran tener. Este mismo efecto, pero menos pronunciado, se observa en los pacientes
con abscesos cerebrales, meningitis y hematoma subdural. A pesar de los resultados que en general son favorables, la administracin de glucocorticoides es relativamente ineficaz cuando la barrera hematoenceflica se
rompe.
Se ha pensado que los mecanismos para lograr la disminucin de edema incluyen estabilizacin del endotelio cerebral, aumento de la actividad lisosomal en los
capilares cerebrales e inhibicin o barrido de radicales
libres, prostaglandinas y cidos grasos.
Craneotoma descompresiva
La reseccin de tejido cerebral se ha mantenido como
una tcnica de ltimo recurso despus de que los mtodos previos no dan resultado y el paciente contina con
deterioro neurolgico, y sobre todo ante la presencia de
herniacin cerebral transtentorial.
(Captulo 21)
Isoflurano
Es un ismero del enflurano que ofrece ventajas sobre
ste en el paciente neuroquirrgico. Se sabe que a 1
CAM mantiene la autorregulacin, la cual pierde por
completo a una concentracin alveolar de 2 CAM
(2.8%). Produce vasodilatacin con un aumento del
FSC y es probable que sta sea secundaria a la mediacin de la produccin de xido ntrico endotelial y neuronal. En cuanto al metabolismo cerebral (MC), se encuentra una disminucin del consumo cerebral de
oxgeno (CCO2) relacionada con la dosis hasta que la
funcin neuronal es abolida, lo cual se refleja en un EEG
isoelctrico a una concentracin alveolar de 3%. La PIC
se ve aumentada en mnima expresin en pacientes con
PIC normal o aumentada, con excepcin de un aumento
importante de ella cuando se usa en unin con xido nitroso. El aumento de la PIC se puede prevenir o bloquear parcialmente mediante hipocapnia. Debido a la
importante accin de depresin del MC al isoflurano se
le han conferido propiedades de proteccin cerebral. No
hay evidencia de dao cerebral isqumico bajo anestesia con isoflurano con un FSC de 8 a 10 mL/100 g/min
en comparacin con el halotano, en el cual se encuentran signos de isquemia con cifras de 18 a 20 mL/100
g/min. Se ha asociado con la presencia de neuroapoptosis en neuronas de cerebros en desarrollo. En resumen,
el isoflurano produce un aumento moderado del FSC,
una disminucin profunda del MC y un incremento modesto de la PIC, controlable mediante hiperventilacin
moderada.
Desflurano
Los efectos sobre el FSC y el MC parecen muy similares
a los del isoflurano. Se asocia con el descenso del CCO2
y depende de la dosis. A 2 CAM se ven salvas de supresin en el EEG. La autorregulacin se ve alterada con
concentraciones mayores de 1 CAM y la reactividad al
CO2 se mantiene en un rango de 0.5 a 1.5 de CAM. Produce aumento de la PIC debido a la vasodilatacin cerebrovascular general, a la vez que promueve una mayor
velocidad de formacin de LCR, que pudiera desempear un papel importante en la disminucin de la distensibilidad intracraneal.
Sevoflurano
Tiene efectos similares a los del isoflurano y el desflurano. Aumenta el FSC por vasodilatacin a la vez que disminuye el CCO2; es posible alcanzar salvas de supresin en el EEG a 2 CAM. Existe cierta evidencia de
Anestesia en neurociruga
toxicidad cerebral en altas concentraciones. Aproximadamente 2% del sevoflurano absorbido se metaboliza y
produce iones de flor inorgnico, el cual pudiera tener
efectos sobre la funcin renal, por lo que se evitan los
flujos bajos de gas. En concentraciones de hasta 1.5
CAM se han observado pequeos o nulos efectos sobre
la PIC tanto en modelos normocpnicos como hipocpnicos. Al igual que el isoflurano, se le han encontrado
propiedades de proteccin en caso de isquemia; al parecer tambin ha demostrado efectos epileptognicos.
xido nitroso
Antes se pensaba que no tena efectos cerebrovasculares. Sin embargo, actualmente se han reportado efectos,
a veces contradictorios, del N2O. En dosis subanestsicas (20%) hay un aumento regional del CCO2 en algunas zonas cerebrales. Hay una buena cantidad de estudios que indican un aumento del FSC y el CCO2 cuando
se le aade N2O a un anestsico inhalado. En su interaccin con anestsicos endovenosos se atena en gran medida su efecto vasodilatador. Puede por s mismo aumentar la PIC de pacientes con efecto de masa. Debido
a que se difunde muy rpido y se expande en espacios
cerrados que contienen aire, se contraindica en pacientes con neumocefalia por craneotoma reciente.
Barbitricos
Fueron los primeros anestsicos con los que se estudiaron los efectos vasculares cerebrales. El tiopental disminuye el FSC y el CCO2 de forma paralela hasta el
EEG isoelctrico. Se piensa que los cambios en el FSC
son secundarios a los cambios en el CCO2, pues se mantiene un acoplamiento entre ambos. En cuanto a la autorregulacin, incluso las dosis altas no parecen suprimirla, ni tampoco la reactividad al CO2. Las dosis bajas no
tienen efectos sobre la formacin del LCR. Esto influye
junto con la reduccin del FSC para que con su uso se
aprecie una disminucin de la PIC, de tal manera que su
utilizacin clnica con este propsito es muy difundida,
sobre todo cuanto otros mtodos no han sido eficaces
para reducir la PIC.
Propofol
Produce un descenso del FSC y el CCO2 (entre 40 y
60%) en relacin con la dosis, respetando el acoplamiento entre ambos. No interfiere con la autorregulacin y la reactividad al CO2, y tampoco tiene efecto sobre la produccin de LCR. Su administracin de manera
447
448
El ABC de la anestesia
Aneurisma cerebral
Definicin e incidencia
Los aneurismas cerebrales son dilataciones anormales
de las arterias, principalmente las de la base del crneo,
cuya ruptura se manifiesta como hemorragia subaracnoidea (HSA). La ruptura de aneurisma intracraneano
se produce principalmente en los pacientes cuya edad va
de los 40 a los 60 aos, con una ligera predominancia en
el gnero femenino, con una relacin de 3:2 respecto de
los hombres. Es habitual encontrar los aneurismas asentados en las zonas de bifurcacin de las arterias principales, especialmente durante su recorrido por el espacio
subaracnoideo cisternal. Los sitios de mayor incidencia
de aparicin de aneurismas son:
1.
2.
3.
4.
La presencia de un aneurisma cerebral no roto es relativamente alta entre la poblacin en general: 5% en datos
obtenidos durante autopsias y 6.5% en angiografas cerebrales llevadas a cabo en voluntarios. Paradjicamente, la incidencia de ruptura de stos es relativamente
baja, ya que anualmente la tasa es de 15 a 20 por cada
100 000 habitantes. En EUA se reportan 30 000 nuevos
casos cada ao, de los cuales cerca de 3 000 mueren inmediatamente despus de la aparicin del evento, mientras que otros 8 000 fallecen en las siguientes horas posteriores a la ruptura del aneurisma por resangrado del
mismo. Slo de 17 000 a 18 000 pacientes llegan al hospital y de stos slo 70% (alrededor de 12 500) ingresan
en la sala de operaciones. De acuerdo con un estudio de
Kassel y col. de los pacientes que accedieron al quirfano en 2 922 el desenlace fue el siguiente: 68% se recuperaron completamente, 10% resultaron con incapacidad moderada, 6% presentaron incapacidad severa, 2%
llegaron a estado vegetativo persistente y hubo una incidencia de 14% de mortalidad.
(Captulo 21)
Factores de riesgo de formacin
y ruptura de aneurisma
Se han invocado factores genticos como promotores
de la formacin de aneurismas, adems de factores de
predisposicin externos. Hay una evidencia positiva de
correlacin entre el aneurisma cerebral y los cromosomas 7q11,17cen,19q13 y Xp22, los cuales se manifiestan como variantes en la produccin de elastina, sintetasa del xido ntrico 2A, apolipoprotena E y enzima 2
convertidora de angiotensina I. Junto con este riesgo gentico se considera que la formacin y el crecimiento de
los aneurismas est dada por tres factores principales:
tabaquismo, diabetes e hipertensin arterial. En cuanto
a los factores de riesgo para la ruptura de los aneurismas
se cuentan hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedad cardiaca, enfermedad heptica, tabaquismo,
alcoholismo e hipercolesterolemia. De acuerdo con un
estudio realizado en la ciudad de Izumo, en Japn, donde la incidencia anual de HSA por ruptura de aneurisma
es extraordinariamente alta, se concluy que la hipertensin arterial es el factor ms importante, independientemente del sexo y de la edad. El segundo factor fue
el tabaquismo en hombres de 59 aos de edad o menos
y la hipercolesterolemia en los pacientes mayores de 60
aos de edad, en especial mujeres. Otro riesgo de ruptura a considerar y aceptado parcialmente es el tamao
del aneurisma. Se supona que cuanto mayor era el tamao (w 13 mm) mayor era la incidencia de ruptura; de
acuerdo con un estudio en 54 centros neuroquirrgicos
en la Unin Americana el tabaquismo y el lugar de nacimiento de la arteria cerebral media son los factores que
incrementan el riesgo de desarrollar aneurismas grandes.La idea parcialmente aceptada de que los aneurismas
pequeos se rompen con menor frecuencia ha ido cambiando rpida y radicalmente: en la actualidad hay una
tendencia a tratar aneurismas aun de 7 mm o menos antes
no considerados, ya que se ha descubierto que su ruptura
es ms frecuente de lo que se pensaba, principalmente si
se encuentran en la circulacin posterior.
Diagnstico
Los aneurismas no rotos pueden ser asintomticos y son
diagnosticados mediante estudios radiolgicos ante la
sospecha de otras patologas. De acuerdo con su localizacin, algunos aneurismas pueden ocasionar sintomatologa como parlisis del III par o eventos isqumicos
transitorios secundarios a la liberacin de mbolos formados en el aneurisma.
Habitualmente la presentacin clnica se hace a travs de la ruptura y la HSA consecuente, siendo la cefa-
Anestesia en neurociruga
Cuadro 211. Clasificacin de hemorragia
subaracnoidea de Hunt y Hess
Grado
0
I
II
III
IV
V
Sintomatologa
Mortalidad (%)
0a1
0a5
2 a 10
10 a 15
60 a 70
70 a 100
Complicaciones de la
hemorragia subaracnoidea
La HSA tiene una amplia gama de repercusiones graves.
Sistema cardiovascular
Es frecuente la presencia de hipertensin arterial y bradicardia inducida por isquemia cerebral, sobre todo a nivel del hipotlamo, secundaria a la liberacin abrupta de
grandes cantidades de noradrenalina (reflejo de Cushing). Las anormalidades en el electrocardiograma son
comunes. Entre 50 y 80% de los pacientes con HSA presentan alguno de los siguientes cambios: prolongacin
del intervalo QT, cambios en la onda p, presencia de
onda U y disritmias importantes fibrilacin auricular,
taquicardia ventricular e inclusive fibrilacin ventricu-
449
lar. No es infrecuente encontrar desniveles ST y cambios en la onda T, que pueden hacer pensar en cambios
isqumicos miocrdicos, los cuales en ocasiones son
reales.
Resangrado
Es la ms devastadora de las complicaciones, cuya consecuencia es una elevacin importante en la morbilidad
y la mortalidad. Recordemos que la presin transmural
que distiende el aneurisma es la diferencia entre la presin arterial media (PAM) y la presin intracraneana.
Las elevaciones sbitas o continuas de la PAM o bien las
reducciones en la presin intracraneana tienden a distender el aneurisma, causando inestabilidad del trombo
o de la pared que lo ha sellado, lo cual origina un resangrado. Las posibilidades de que esto ocurra van aumentando conforme pasan los das despus del sangrado primario: 4% el primer da y un aumento de 1.5% por cada
da que pasa; as, el riesgo es de 19% a las dos semanas
y de 50% a los seis meses. Sin embargo, de manera paradjica, despus de los seis meses de HSA el riesgo de
resangrado disminuye a cerca de 3% por ao. La nica
manera de evitar el resangrado es mediante el tratamiento definitivo del aneurisma.
Hipoxia cerebral
El aumento sbito de la presin intracraneana, la disminucin del flujo sanguneo cerebral y la prdida de la
autorregulacin vascular cerebral llevan a una hipoxia
cerebral importante demostrada mediante desaturacin
de muestras sanguneas yugulares, cuya importancia est
directamente relacionada con dao cerebral y muerte.
Vasoespasmo
La otra complicacin grave de la HAS es el vasoespasmo, el cual causa una disminucin de la irrigacin regional cerebral con isquemia e infarto. Es causa de
13.5% de la morbilidad y mortalidad. Tpicamente no
aparece antes de las 72 h de haberse producido la HSA
y tiene su pico de incidencia a los siete das. La gravedad
y la aparicin de esta complicacin no se rigen por ningn antecedente o signo clnico o radiolgico, por lo
que es casi imposible pronosticarla. Desde el punto de
vista angiogrfico se puede encontrar entre 40 y 60% de
los casos, sin embargo, slo de 20 a 30% de los pacientes presentan signos clnicos atribuibles al vasoespasmo, lo cual se relaciona con la disminucin del flujo
sanguneo cerebral a niveles apenas compatibles con la
funcin cerebral normal (15 a 20 mL/100 g/min). Una
vez que se establece clnicamente el vasoespasmo, el
pronstico del paciente empeora notablemente, ya que
50% de ellos morirn o quedarn con secuelas neurol-
450
El ABC de la anestesia
(Captulo 21)
cambiar. Habitualmente su uso se inicia con la llegada
del paciente al hospital y contina durante 21 das. Sin
embargo, en investigaciones recientes se prob que en
los pacientes grados I y II de HH se puede utilizar con
eficacia durante un lapso de 15 das sin resultados adversos. El tratamiento no farmacolgico ms consistente y de uso constante consiste en terapia hipervolmica
e hipertensiva y hemodilucin (terapia de la triple H).
La razn de su utilizacin es que las reas isqumicas
cerebrales ven abolido el reflejo de autorregulacin, por
lo que dependen bsicamente de la presin arterial media. Esta terapia es exitosa siempre y cuando se instale
en forma temprana, cuando la sintomatologa neurolgica es leve, de modo que se pueda prevenir la presencia
de infarto cerebral. La terapia triple H debe ser vigilada
de cerca a travs del monitoreo de la presin venosa
central y de la frecuencia cardiaca, y de preferencia con
la instalacin de un catter para medir la presin en cua
de la arteria pulmonar. La meta es lograr un aumento de
la presin arterial necesaria para revertir la sintomatologa neurolgica, lo cual se logra en el paciente normotenso con alrededor de 160 a 180 Torr de presin sistlica.
La aplicacin de vasopresores del tipo de la dopamina,
la dobutamina o la fenilefrina es comn. Las complicaciones del uso de la terapia triple H incluyen edema
pulmonar, infarto del miocardio, edema cerebral, hiponatremia dilucional, coagulopata y rerruptura del aneurisma. De acuerdo con las complicaciones expuestas anteriormente surgi la importancia del momento en que
se debe realizar la ciruga. Para evitar la presencia de resangrado y de vasoespasmo se ha preferido la programacin temprana.
Segn un estudio internacional de cooperacin de
acuerdo con el momento en que se debe programar la ciruga de aneurisma, los mejores resultados se obtienen
cuando los pacientes son operados entre los das 0 a 3
(temprana) y 4 a 7 (intermedia), mientras que los peores
se sitan entre los das 7 y 10, quiz por la coincidencia
con el pico en la presentacin del vasoespasmo y la presencia de rerruptura del aneurisma.
La posibilidad de proveer un pronstico en estos pacientes es muy difcil, dada la enorme cantidad de complicaciones posibles. Sin embargo, recientemente
Weiss y col. investigaron y comprobaron que la concentracin de la protena S100B en el plasma es un buen
factor pronstico: esta protena es un marcador neuroqumico presente en astrocitos, oligodendrocitos y clulas de Schwann, por lo que est presente en grandes cantidades en el sistema nervioso. Su presencia srica se
puede considerar como una sustancia centinela que
aporte datos de la severidad y de la progresin o disminucin del dao neuronal. Se ha establecido hasta el
Anestesia en neurociruga
momento que un valor srico mayor de 0.4 mg/mL pronostica un desenlace negativo.
Manejo anestsico
El manejo anestsico tiene la meta cubrir cuatro puntos:
prevenir la ruptura transoperatoria del aneurisma, minimizar el dao potencial neurolgico, facilitar la exposicin quirrgica y proveer las condiciones necesarias
para una emersin suave y estable.
Monitoreo
Adems del monitoreo habitual para cualquier evento
anestsico, se debe establecer un monitoreo adecuado
antes de la presencia de maniobras que puedan alterar
la presin intracraneana y la presin transmural del
aneurisma. La colocacin de un catter intraarterial es
til no slo para el control constante de la presin arterial sino para la toma de muestras sanguneas arteriales
seriadas. Habitualmente la colocacin se realiza despus de la induccin de la anestesia. Asimismo, la colocacin de un catter venoso central puede ser til para
el manejo transoperatorio de lquidos, al igual que la
instalacin de una sonda urinaria.
Premedicacin
En el caso de los pacientes con grados I o II de HH la
mayora de las veces es suficiente una visita preanestsica adecuada que le d seguridad al paciente, reservando los sedantes para situaciones de excepcin, ya que la
depresin respiratoria o la sedacin importante es contraproducente para el paciente. En el caso de los pacientes grados III a V la meta es mantener una presin intracraneana adecuada. Un buen nmero de estos pacientes
se encuentran ya intubados y sedados.
Induccin
El mantenimiento de una presin arterial estable durante la induccin es uno de los puntos ms importantes de
todo el procedimiento, ya que la ruptura del aneurisma
en ese momento conlleva una mortalidad de 75%. Se
pueden utilizar tiopental (3 a 7 mg/kg), propofol (1.5 a
2.5 mg/kg) o etomidato (0.1 a 0.2 mg/kg), siempre y
cuando la hipnosis alcanzada sea profunda y rpida. Durante la intubacin traqueal la adicin de narcticos en
dosis suficiente y de lidocana es muy importante para
evitar la respuesta simptica a la intubacin, la cual
debe ser lo ms cuidadosa posible.
Mantenimiento
La tcnica anestsica que se utilice (endovenosa o balanceada) debe tener el fin de proteger al cerebro de pe-
451
riodos de isquemia, controlar el edema cerebral, controlar la presin intracraneana y permitir una emersin
rpida. En ocasiones es necesaria por el momento
quirrgico la aplicacin de alguna tcnica de hipotensin controlada, la cual puede ser proporcionada mediante esmolol, isoflurano, propofol o nitroprusiato de
sodio. De la misma manera, es ms o menos necesaria
la oclusin temporal de la arteria o arterias que nutren
el aneurisma para su clipaje definitivo; en este caso es
imprescindible la utilizacin de una proteccin cerebral
adecuada de tipo farmacolgico (propofol, etomidato,
tiopental o isoflurano), adems de la hipotermia leve. El
manejo de lquidos se centra en mantener al paciente ligeramente hiperosmolar con el uso de coloides o dextrn
y ligeramente hipertnico con el uso de solucin fisiolgica, en especial en combinacin son solucin de Hartmann (2:1). La inclusin de manitol a razn de 1 g/kg
es til para facilitar la diseccin y disminuir el edema
cerebral, el cual se puede combinar con furosemida a razn de 5 mg dosis total. El uso de soluciones glucosadas
se encuentra contraindicado en el paciente neuroquirrgico.
Emersin
Los pacientes grados I o II de HH en general no requieren
soporte ventilatorio en el posoperatorio. De acuerdo con
el grado de conciencia que alcance durante la emersin
el paciente grado III puede ser extubado. Los pacientes
grados IV y V casi siempre permanecen intubados.
Consideraciones anestsicas
en el paciente con malformacin
arteriovenosa cerebral
El manejo ptimo de las malformaciones arteriovenosas (MAV) desde el punto de vista anestsico requiere:
1. Manejo y comprensin de las estrategias de clasificacin y tratamiento.
2. Familiaridad con su fisiopatologa.
3. Conocer las dificultades neuroanestsicas que
ofrece esta patologa.
Definicin, fisiopatologa y localizacin
Las malformaciones arteriovenosas cerebrales son lesiones que consisten en una comunicacin directa de pequeas arterias a venas sin mediar la presencia de capilares. Las clsicas MAV generalmente son de origen
congnito y se forman en las etapas iniciales de la vida
fetal durante el desarrollo de la vasculatura primitiva,
452
El ABC de la anestesia
como arterias, venas y capilares (esto ocurre aproximadamente a las tres semanas de gestacin). Inicialmente
slo se involucran arterias en la MAV dentro de la zona
de cortocircuito; sin embargo, debido a que existe una
baja resistencia del lado venoso por la ausencia de capilares, las arterias alimentadoras y las venas de drenaje
aumentan su flujo de manera gradual. El alto flujo y la
baja resistencia existentes en el corto circuito pueden
ser suficientes para distraer el flujo perteneciente a zonas adyacentes cerebrales a travs del engrosamiento de
vasos colaterales; este proceso aumenta el tamao de la
MAV, dando as origen a sntomas clnicos. El grado y
la rapidez con que estos cambios vasculares ocurren dependen de las caractersticas embrionarias de la MAV.
Existen cuatro componentes de la MAV: el nido, los
alimentadores arteriales, las colaterales arteriales y el
drenaje venoso. El nido es la porcin de la MAV que
contiene el plexo en forma de ovillo de la conexin
anormal de la arteria a la vena. ste est formado por
vasos de paredes delgadas a las cuales les falta tanto
msculo liso como lmina elstica, imposibilitando la
diferencia histolgica entre arterias y venas. Este complejo de arteriavena puede ser de un flujo tan elevado
que es suficiente para producir efectos cerebrales o inclusive sistmicos. El drenaje venoso puede ser a las venas superficiales o profundas.
La mayora (70 a 90%) de las MAV son supratentoriales. Alrededor de 10% se encuentran en la fosa posterior; tambin se pueden localizar intracerebralmente,
con una frecuencia aproximada de 18% en los ganglios
basales o en la cpsula interna. Las MAV tambin se
pueden presentar en estructuras neurales de la mdula;
stas se pueden localizar intramedular o perimedularmente, o bien en forma de fstulas durales. Existe una incidencia de 4 a 10% de aneurismas asociados con MAV.
La mayora de estos aneurismas se localizan en los vasos alimentadores de la MAV; tambin estos aneurismas
pueden surgir dentro del nido (llamados seudoaneurismas) y en las arterias alimentadoras, sea en sitios tpicos
de bifurcacin o bien en sitios atpicos.
Presentacin clnica
La mayora de los pacientes con MAV debutan clnicamente entre la tercera y la quinta dcadas de la vida.
Cerca de 10% de los pacientes con lesiones sintomticas
tienen menos de 10 aos de edad.
Cerca de 80% de los pacientes sintomticos se encuentran alrededor de 40 aos de edad y la incidencia de los
primeros sntomas disminuye en buena medida despus
de los 50 aos. Alrededor de 20% de todas las MAV permanecen asintomticas.
(Captulo 21)
La sintomatologa inicial est dada comnmente por
la hemorragia espontnea, la cual puede ser subaracnoidea o intraparenquimatosa segn la localizacin de la
lesin. Se ha calculado que la probabilidad de sangrado
es de 2 a 4% por ao. La posibilidad de hemorragia depende del tamao de la MAV (las menores tienen mayor
riesgo), su localizacin, la resistencia hemodinmica y
la resistencia del cortocircuito. La segunda caracterstica clnica ms frecuente es la presencia de crisis convulsivas, las cuales se presentan entre 17 y 40% de los
pacientes sin evidencia de hemorragia previa. Otro sntoma comn es la cefalea intensa que con frecuencia se
describe como migraa. Aunque el origen de la cefalea
se desconoce, se piensa que el aumento de la presin intracraneal secundaria al aumento del flujo sanguneo a
travs de la lesin desempea un papel importante. Los
diferentes dficit neurolgicos relacionados tambin
con las caractersticas y la localizacin de la MAV (paresia, disestesia, mareo y diplopa) se puede presentar
como manifestaciones clnicas ms indefinidas.
Existen algunas particularidades tanto clnicas como
angiogrficas que constituyen factores de riesgo en el
desarrollo de un curso neurolgico agresivo: historia de
dficit neurolgico progresivo no causado por convulsiones o hemorragia que sugiere isquemia cerebral secundaria a fenmeno de robo de la MAV, tamao mayor
de 5 cm, edad mayor de 40 aos, MAV a 2 o 3 cm de la
cartida interna, datos angiogrficos de desviacin del
flujo sanguneo de la MAV de reas en el hemisferio
contralateral (robo angiogrfico), alimentacin sangunea de las arterias leptomenngeas colaterales a travs
del sistema carotdeo externo, llenado angiogrfico escaso del lecho arterial a 2 cm del margen de la MAV y
llenado de la MAV por dos o tres alimentadores mayores. En particular las MAV con drenaje venoso menngeo, las dilataciones varicosas o aneurismticas y el drenaje a la vena de galeno parecen representar un mayor
riesgo de curso clnico agresivo. En general, las MAV
ms pequeas tienen mayor presin de perfusin en sus
vasos alimentadores que las MAV ms grandes y se supone que ms que el volumen sanguneo aumentado en
el nido, es la presin de perfusin elevada la que predispone al sangrado de la MAV.
Clasificacin e indicaciones de tratamiento
Tomando en cuenta las caractersticas citadas, y para estimar el grado de riesgo quirrgico y pronstico, se han
elaborado varios esquemas de clasificacin de las MAV.
En 1986 Spetzler y Martin sealaron como variables
fundamentales el tamao, el rea de localizacin y el
tipo de drenaje venoso de la lesin, y propusieron una
clasificacin que ahora tiene un uso universal. Esta cla-
Anestesia en neurociruga
Cuadro 212. Clasificacin de la MAV
de Spetzler y Martin
Caracterstica
Tamao
rea
Drenaje venoso
Variable
Puntos
Pequea: < 3 cm
Mediana: 3 a 6 cm
Grande > 6 cm
No elocuente
Elocuente
Superficial
Profundo
1
2
3
0
1
0
1
Ejemplos:
S MAV pequea, rea no elocuente, drenaje venoso
superficial:
1 + 0 + 0 = grado I
S MAV grande, rea elocuente, drenaje venoso profundo:
3 + 1 + 1 = grado V
453
MAV y puede disminuir la morbimortalidad del tratamiento quirrgico. La meta teraputica es la obliteracin completa del nido de la MAV, aunque esto rara vez
se cumple y la posibilidad de curacin de la MAV tratada nicamente por embolizacin es mnima.La embolizacin preoperatoria disminuye el flujo sanguneo de
la MAV, facilitando la reseccin quirrgica, pero tambin la embolizacin puede dirigir grandes volmenes
de flujo del cortocircuito de la MAV hacia reas previamente hipoperfundidas, aumentando la posibilidad de
complicaciones hipermicas. La embolizacin preoperatoria de las MAV no est exenta de complicaciones. En
un reporte de Taylor y col. se llevaron a cabo 339 procedimientos en 172 pacientes. Del total de procedimientos,
26 (7.7%) resultaron en muerte o dficit neurolgico permanente. Analizando los efectos por paciente, 22 de
ellos (11%) tuvieron un resultado no satisfactorio, por
lo que es recomendable valorar antes de la embolizacin
si los riesgos combinados de la embolizacin preoperatoria y la reseccin quirrgica son mayores o menores
que la reseccin sola. Se recomienda que la embolizacin de la lesin se realice entre 24 y 48 h antes de la programacin de la ciruga, debido a que el alto flujo de sta
tiende a recanalizar los vasos obliterados.
Manejo anestsico
Los resultados de recientes investigaciones correlacionan estrechamente la morbilidad y la mortalidad de
acuerdo con los grados de Spetzler y Martin de la siguiente manera: para grado I y II una morbilidad de
0.9% y una mortalidad de 0.5% (220 pacientes); para
grado III los riesgos de muerte o dficit permanente fueron de 2.9% para las MAVs pequeas, de 7.1% para las
MAVs medianas y profundas, y de 14.8% para las
MAVs medianas y en rea elocuente (174 pacientes),
mientras que para el grado IV fue de 17% y para el grado
V fue de 22%.
Las indicaciones formales de la reseccin quirrgica
de la MAV son hemorragia, epilepsia intratable y dficit
neurolgico. Algunas MAV extremadamente grandes y
difusas que se encuentran dispersas a travs de reas
elocuentes o MAVs en las cuales el nido comprende
reas vitales del cerebro, como el tallo o el hipotlamo,
se consideran inoperables (grado VI). Sin embargo, el
uso de radiociruga y embolizacin endovascular constituye actualmente una posibilidad de tratamiento paliativo o definitivo de estas lesiones.
Uno de los mayores cambios en el manejo de las
MAV susceptibles de tratamiento quirrgico ha sido el
uso de la embolizacin endovascular preoperatoria con
cianoacrilato o polivinil alcohol por parte de radilogos
intervencionistas. Esta tcnica reduce el tamao de la
454
El ABC de la anestesia
(Captulo 21)
4. Aumento del gradiente de presin con inadecuada
respuesta autorreguladora y aumento en el FSC
suficiente para producir SHP.
Debido a que permanecen inciertos los mecanismos que
van de hiperemia a franca hemorragia, el tratamiento de
los componentes que conforman el SHP (edema cerebral, aumento de la PIC y hemorragia) es motivo de controversia; existen muy pocos, si bien ninguno, estudios
prospectivos que comparen las distintas teraputicas
clnicas. En general se recomienda iniciar con medidas
tendientes a la disminucin de la presin intracraneana,
tales como el uso de diurticos osmticos, la elevacin
de la posicin de la cabeza y la hiperventilacin, aunque
su utilidad no ha sido determinada por la falta de autorregulacin del FSC y, en todo caso, es limitada en tiempo. Algunos centros sugieren el uso de anestesia profunda con barbitricos durante la reseccin y el tratamiento
endovascular de la MAV, como tratamiento del SHP.
Otro posible origen del edema cerebral perioperatorio o posoperatorio y de la hemorragia es la obstruccin
del flujo venoso. Una caracterstica bsica de la tcnica
quirrgica de la reseccin de MAV es la identificacin
clara de alimentadores arteriales y de las venas de drenaje. Esto en ocasiones no es sencillo. Una vez localizados se deben clausurar primero los alimentadores arteriales para finalizar con el cierre del drenaje venoso.
Cuando esto no se lleva a cabo en este orden el flujo de
entrada es de tal magnitud que al no encontrar salida
forma en minutos un edema cerebral maligno que progresa rpidamente, dependiendo de la cantidad de venas
obstruidas, a una catstrofe si no se cierran los alimentadores arteriales con rapidez. En estos casos se ha propuesto la disminucin de la presin arterial media y el
combate enrgico del edema cerebral, principalmente
con manitol, en espera de la correccin quirrgica de
esta temible complicacin. En el posoperatorio es posible esperar un edema cerebral tambin secundario a que
el drenaje venoso de una MAV tambin puede ser el drenaje del parnquima cerebral perilesional; cuando sta
es resecada la sangre regresa a la zona perilesional. Es
frecuente encontrar en el posoperatorio de reseccin de
MAV la presencia de hipertensin arterial sistmica de
difcil control, aun cuando el paciente no sea hipertenso.
Esta tendencia a la hipertensin pudiera ser explicada
cuando menos en parte por la activacin de reflejos cerebrovasculares. Se propone que con la reseccin de la
MAV hay un ingreso a la circulacin de catecolaminas
y pptidos vasoactivos. Se ha demostrado que en el posoperatorio existe un aumento inmediato de la concentracin de norepinefrina, angiotensina I y aldosterona. El
control enrgico de la hipertensin es de importancia
Anestesia en neurociruga
capital en el posoperatorio, ya que los mecanismos de
autorregulacin del flujo sanguneo cerebral en la zona
afectada estn comprometidos. Cualquier aumento de
presin arterial puede resultar en un aumento paralelo
de flujo sanguneo cerebral y hemorragia, la cual es causa de dficit neurolgico en 50% de estos casos
Consideraciones anestsicas en el
paciente con enfermedad carotdea
Introduccin e incidencia
La isquemia cerebral es la tercera causa de muerte en
EUA despus del infarto miocrdico y del cncer; en
este pas la tasa de presentacin de esta entidad patolgica es de 160 por cada 100 000 habitantes por ao, de
los cuales mueren 10%. Por otro lado, en el Reino Unido
se estima una diferencia de mortalidad por edades, siendo de 10 por cada 100 000 de 40 aos de edad y de 1 000
por cada 100 000 de alrededor de 75 aos de edad. La
principal etiologa de la isquemia cerebral es la aterosclerosis; 75% de esta afeccin se encuentra en la circulacin carotdea y se considera que de la totalidad de los
casos anuales entre 50 000 y 60 000 son candidatos a
endarterectoma carotdea (EC). La meta final de la remocin de la placa ateromatosa de la arteria cartida
debe ser la reconstruccin perfecta de la pared del vaso,
que impida futuros fenmenos emblicos.
Las indicaciones actuales para la realizacin de EC
son los ataques isqumicos transitorios repetidos y la estenosis carotdea de 70% o ms de su luz.
Valoracin preanestsica
Los pacientes con isquemia cerebral, candidatos a EC,
con frecuencia son de edad avanzada y presentan una
serie de factores de riesgo que traen como resultado la
elevacin del riesgo perioperatorio; dichos factores son
los siguientes.
Factores neurolgicos
S Existencia de dficit neurolgico. Se debe llevar
a cabo un examen neurolgico concienzudo que
brinde informacin del deterioro preexistente para
diferenciarlo de posibles nuevas alteraciones.
S Sntomas neurolgicos relacionados con la posicin. Si existe agravamiento de los sntomas neurolgicos con alguna posicin determinada, sta
deber ser evitada durante la operacin.
455
456
El ABC de la anestesia
S Enfermedad renal. La insuficiencia renal se puede presentar como una consecuencia de la diabetes
o de la enfermedad aterosclerosa y se puede exacerbar por el material de contraste angiogrfico
usado antes de la operacin.
S Osteoartritis. En estos casos es importante recurrir a todos los esfuerzos por brindarle una posicin confortable al paciente.
Monitoreo
Ya que se piensa que la mayor morbilidad cerebral es
causada por mbolos promovidos por la enfermedad
misma o asociada a la manipulacin quirrgica, el anestesilogo tiene una gran influencia en el xito del procedimiento. La optimizacin de la perfusin cerebral, el
manejo de la fisiologa cardiovascular y el monitoreo
apropiado del paciente previenen la aparicin de trastornos neurolgicos o cardiovasculares, lo cual se incluye en las funciones del anestesilogo.
El monitoreo adecuado durante la EC es de crucial
importancia. Los pacientes deben ser monitoreados de
acuerdo con los estndares de la ASA y de la Norma
Oficial Mexicana, que incluyen oximetra de pulso, auscultacin cardiaca, electrocardiografa y capnografa,
as como la medicin de la presin arterial. Es conveniente tener monitoreadas en el electrocardiograma las
derivaciones DII y V5 para la ptima deteccin de isquemia y arritmias. Tambin se recomienda la instalacin de un catter intraarterial radial para el constante
monitoreo de la presin arterial, la cual se vuelve muy
lbil durante la oclusin carotdea. Una vez completada
la endarterectoma, el seno carotdeo reperfundido puede detectar un marcado incremento en la perfusin cerebral y en la presin, promoviendo vasodilatacin y bradicardia por va eferente al centro vasomotor medular,
por lo que se requiere un monitoreo estricto. La instalacin de un catter central o en la arteria pulmonar no se
recomienda de manera rutinaria, a menos que exista una
enfermedad cardiaca grave que as lo requiera. El monitoreo del sistema nervioso central en la EC contina
siendo un punto de controversia. Durante la oclusin carotdea, que es un punto crtico durante la tcnica de endarterectoma carotdea, existe el riesgo de presentarse
isquemia cerebral, pero debido a la compleja variedad
de eventos celulares que se llevan a cabo durante la misma, no existe a la fecha un mtodo infalible de monitoreo cerebral. La meta del monitoreo del sistema nervioso central consiste en identificar a los pacientes que
durante la oclusin carotdea cursan con isquemia cerebral, de tal forma que en ellos se deber restablecer de
(Captulo 21)
forma inmediata la perfusin carotdea. Es de sorprender que slo de 10 a 20% de los pacientes no toleran la
oclusin carotdea y slo la mitad de ellos requieren una
inmediata reperfusin a travs de un puente. La tolerancia a la oclusin carotdea depende de varios factores,
como la extensin de aterosclerosis en otros vasos de la
circulacin intracraneal o extracraneal, la anatoma del
polgono de Willis y la presencia de vasos colaterales
bien desarrollados. Entre las principales tcnicas recomendadas actualmente para el monitoreo neurofisiolgico durante la anestesia general se encuentran el electroencefalograma (EEG), los potenciales evocados
somatosensoriales (PESS), la velocidad del flujo sanguneo cerebral (FSC) a travs de ultrasonografa Doppler transcraneal (UDT), la presin en el mun carotdeo (PMC) y la saturacin venosa en el bulbo yugular
(SVY); las dos ltimas tcnicas no son de uso comn.
En Mxico las ms empleadas son el EEG y PESS; sin
embargo, se tiende a recomendar el uso concomitante
de UDT, ya que se han observado casos en los que el
EEG no demostr cambios durante la isquemia subcortical que s fueron detectados por UDT y corroborados
clnicamente en el posoperatorio, y los pacientes presentaron diferentes grados, recuperables todos, de alteraciones neurolgicas. Pero tambin existen reportes de
cambios detectados tanto en EEG como en PES, sin disminucin significativa en la velocidad del FSC por
UDT; de aqu que se sugiera el uso complementario de
EEG y UDT, a reserva de confirmar estos datos con resultados de series mayores.
Tambin hay quienes opinan que la nica forma real
de demostrar los cambios en el FSC y la presencia de isquemia es con el paciente despierto bajo anestesia regional, lo cual constituye un nuevo punto de controversia que se tratar a continuacin.
Tcnica anestsica
Las tcnicas anestsicas aplicables al paciente sometido
a EC son la regional y la general. La seleccin de la tcnica debe ser el resultado de las conveniencias y preferencias del cirujano, el anestesilogo y el paciente. Hoy
en da se puede decir que despus de largas pruebas y
grandes revisiones, as como despus de mencionar el
beneficio que para algunos autores tiene el monitoreo
del paciente despierto, no existe una diferencia significativa en las complicaciones neurolgicas entre los
pacientes bajo anestesia regional y los que se someten
a anestesia general. Una vez asegurada la capacidad tcnica del cirujano y su experiencia, la morbimortalidad
neurolgica va de 2 a 3%, independientemente de la tcnica anestsica. Watts y col. estudiaron durante 30 me-
Anestesia en neurociruga
ses posteriores a la ciruga el impacto de la tcnica anestsica en la evolucin de los pacientes, encontrando que
a mayor edad existe una mayor morbilidad en los pacientes manejados con anestesia general; tambin encontraron una mayor morbilidad relacionada con hiperlipidemia, independientemente de la tcnica anestsica
seleccionada.
Anestesia regional
Las dos principales ventajas de esta tcnica son el monitoreo neurolgico directo y evitar el uso de frmacos depresores en pacientes que generalmente son de alto riesgo. Sus desventajas son la incomodidad del paciente
que puede disminuir su cooperacin, la presencia
de problemas potenciales secundarios a alteraciones
neurolgicas, como confusin, afasia, convulsiones,
paresias, etc., y la imposibilidad de administrar frmacos protectores cerebrales y del control sobre la PaCO2.
La anestesia regional para EC se lleva a cabo por la
infiltracin de un anestsico local en el plexo cervical
superficial o en el plexo cervical profundo, o por una
combinacin de ambas tcnicas.
Una vez que se comprueba el bloqueo, el paciente se
posiciona de la manera ms confortable para evitar tensin, en especial en la regin lumbar. El cuello se extiende y se voltea hacia el lado contrario de la cartida
que se va a trabajar; se debe colocar una cnula nasal
con suplemento de O2 y mantas trmicas que proporcionen una temperatura agradable para el paciente. En este
punto comienza la vigilancia neurolgica continua tanto por parte del cirujano como del anestesilogo. Se
puede utilizar una cuidadosa sedacin a base de fentanilo/midazolam/propofol siempre y cuando sta no impida la colaboracin del paciente para la realizacin del
monitoreo neurolgico. Otra posibilidad que se ha explorado es el uso de dexmedetomidina (Dex). Bekker y
col. compararon los resultados entre un grupo sedado
con fentanilo/midazolam/propofol y otro con Dex, a pesar de que se obtiene una sedacin adecuada con Dex,
la cual es comparable con el grupo contraste. Sin embargo, este grupo present un mayor ndice de necesidad de
shunt transoperatorio, quiz secundario a la reduccin
del flujo sanguneo cerebral por la accin del frmaco
sobre los receptores alfa 2. Esta disminucin del flujo
sanguneo est documentada y se ha observado en 30%
en promedio.
Anestesia general
En este caso, las ventajas son bsicamente la comodidad
del paciente, la posibilidad del control de la presin ar-
457
terial y de la PaCO2, as como el uso de agentes anestsicos que disminuyan el consumo cerebral de oxgeno; sus
desventajas incluyen un mayor riesgo cardiovascular y
la dependencia de un monitoreo neurofisiolgico.
Sin duda, la anestesia general resulta mucho ms
familiar y la tcnica preferida por la mayora de los
anestesilogos. La oxigenacin, la va area, la presin
arterial sistmica y el bixido de carbono pueden ser
controlados efectivamente bajo anestesia general, adems de que el anestesilogo tiene una gran influencia
sobre otros factores que determinarn el pronstico posoperatorio del paciente, tales como el FSC y el metabolismo cerebral (MC). Otro beneficio de la anestesia general es proporcionar cierto grado de proteccin
cerebral. La seleccin de una tcnica especfica balanceada o intravenosa resulta menos importante que
el mantenimiento adecuado de los flujos cerebral y coronario, lo cual se puede conseguir a travs de una gran
variedad de medios.
El mantenimiento de la presin arterial es importante
para asegurar una adecuada perfusin cerebral durante
la EC; los niveles de presin arterial deben ser ligeramente mayores de los habituales en el paciente, lo cual
podr requerir apoyo farmacolgico usualmente fenilefrina o efedrina, sin olvidar que con frecuencia
estos pacientes cursan con enfermedad coronaria, por lo
que es imperativa una estrecha vigilancia electrocardiogrfica del segmento ST. El manejo de la PaCO2 durante
EC es otro punto de debate; los cambios en la PaCO2
influyen la resistencia vascular cerebral y, por lo tanto,
el FSC, as que se suponga que la hipercapnia aumente
el FSC en las reas con riesgo de isquemia; sin embargo,
ya que las reas cerebrales marginalmente perfundidas
estn extremadamente vasodilatadas, es posible que la
vasodilatacin en reas normales dirija el flujo lejos de
las reas isqumicas, empeorando la perfusin; adems,
la hipercapnia en pacientes bajo EC puede precipitar la
aparicin de disritmias.
En teora, la hipocapnia debera constreir la vasculatura en el cerebro sano, aumentando el flujo en las
reas isqumicas; sin embargo, esto no ha sido probado
clnicamente, por lo que se recomienda el mantenimiento de la normocapnia, lo cual debe ser considerado
como una meta primordial en la EC. Se sugiere el uso
de hipotermia moderada (34 _C), dados sus beneficios
en procedimientos neurovasculares, los cuales sern
tratados en otro apartado. Cuando es necesario realizar
un shunt es conveniente mantener un patrn de salva supresin en el EEG, lo cual se puede conseguir con la administracin de propofol en tasas elevadas (12 mg/
kg/h), manteniendo la vigilancia necesaria para no
comprometer las cifras de PAM.
458
El ABC de la anestesia
Complicaciones posoperatorias
Las complicaciones posoperatorias de la EC son poco
frecuentes y generalmente de tres tipos: neurolgicas,
cardiovasculares y respiratorias. Las complicaciones
neurolgicas son el resultado de la isquemia cerebral
perioperatoria, tales como el edema cerebral. Tambin
se puede encontrar el sndrome de hiperperfusin, el
cual es originado por un abrupto incremento de flujo en
las zonas cerebrales donde se ha perdido la autorregulacin. Otra fuente de complicaciones son los eventos
tromboemblicos, los cuales son la causa ms frecuente
de isquemia posterior a la EC.
En cuanto a las complicaciones cardiovasculares,
puede existir inestabilidad circulatoria posoperatoria,
en la cual la actividad del seno carotdeo desempea un
papel importante. El compromiso respiratorio posoperatorio en estos pacientes generalmente es secundario a
la aparicin de hematoma en el rea quirrgica y puede
causar compresin de las vas respiratorias superiores,
por lo que se requerir intubacin orotraqueal de urgencia, la cual puede presentar dificultades tcnicas importantes y reexploracin quirrgica para descompresin.
Proteccin cerebral
Los tres tipos de cirugas expuestas anteriormente pueden ser radicalmente diferentes en su tcnica quirrgica,
pero algo comn a ellas, que queda bien claro en la
mente del anestesilogo, es que probablemente en todas
se enfrente un periodo de isquemia cerebral. Por fortuna, se cuenta con la ventaja de saber esto previamente,
por lo que se est en posibilidad de tomar medidas adecuadas para tratar de controlar o minimizar los efectos
potencialmente catastrficos de este evento. Despus
del dao isqumico el sistema nervioso central est sumamente limitado para regenerarse. Tomando esto en
cuenta, la ciencia mdica ha buscado afanosamente mtodos que puedan paliar los efectos devastadores de la
isquemia. En la larga historia de la investigacin, la neurociencia se ha mecido entre episodios de euforia cientfica en vista de los resultados de estudios en animales,
o bien de los reportes anecdticos de nuevos mtodos de
proteccin cerebral, y en episodios de desilusin, cuando los mtodos aplicados en pruebas clnicas son aparentemente limitados. Dichos mtodos incluyen la hipotermia, la cual se ha mantenido viva a travs de la
prueba del tiempo y ha logrado obtener un lugar preponderante en el campo de la proteccin cerebral. Asimismo, ha habido una gran cantidad de anestsicos con propiedades neuroprotectoras, de los cuales el tiopental
(Captulo 21)
constituye la regla de oro, ms una plyade de medicamentos, sin que hasta el momento haya habido alguno
de aceptacin universal e incontrovertible efecto protector cerebral. Sin embargo, hasta que llegue el mtodo
o el frmaco que brinde una total proteccin cerebral se
debe echar mano de lo que se dispone, pues a pesar de
ser perfectibles, son herramientas tiles y en las que nos
apoyamos para tratar de brindarle al paciente en general
y al neuroquirrgico en particular una posibilidad de
continuar viviendo en forma ntegra fsica y socialmente.
En una forma superficial nos referiremos primero a
los aspectos relacionados con la hipotermia para posteriormente dedicar un espacio a las propiedades protectoras cerebrales de los anestsicos.
Hipotermia
La capacidad de la hipotermia para disminuir el metabolismo con proteccin al cerebro y otros rganos durante periodos de isquemia es bien conocida; de hecho,
se usa diariamente durante la ciruga cardiaca con buenos resultados. Es comn que los pacientes se sometan
a paro circulatorio entre 60 y 90 min a 18 _C, pero en
general no se han reportado cambios neurolgicos trascendentes. En el decenio de 1960 en el campo de la neuroanestesia se utiliz hipotermia profunda para proteccin cerebral durante el clipaje de aneurismas. Sin
embargo, un aumento de sangrado e infecciones posoperatorios, adems de la complejidad de la tcnica, hicieron que se abandonara durante muchos aos, aunque
el sueo de la proteccin cerebral ante la isquemia continu presente. El mecanismo propuesto es relativamente
simple: una disminucin del metabolismo cerebral reducir la tasa de consumo de glucosa y principalmente de
oxgeno, lo cual es suficiente para tolerar un cierto periodo de tiempo de deprivacin de ambos elementos. A
pesar de estas suposiciones, los estudios posteriores reportaron que es posible que la disminucin del consumo
de oxgeno cerebral no sea el nico mecanismo por medio del cual la hipotermia provee proteccin contra la
isquemia. Entre ellos se citan la disminucin de los
eventos proapoptsicos, la disminucin de la liberacin
de glutamato, la reduccin de la peroxidacin lipdica
y la reduccin de la entrada de calcio en las neuronas.
Varios estudios demuestran que la temperatura cerebral
afecta de manera incontrovertible la disminucin de la
extensin de dao neuronal con cambios de temperatura
muy pequeos de entre 1 y 3 _C; inclusive este efecto
protector se ha probado en reas de alta vulnerabilidad,
como es el hipocampo. Adems de estas publicaciones
hay muchas otras ms, la mayora de las cuales apuntan
a que el efecto protector de la hipotermia se debe tomar
Anestesia en neurociruga
459
OTROS PROCEDIMIENTOS
Anatoma
La mdula se encuentra contenida en el canal vertebral
de la columna, la cual provee proteccin a esta importante y compleja estructura. Los segmentos individuales
de la columna estn ligados por estructuras de conjuncin y los discos intervertebrales, adems se encuentran
unidos por un extenso aparato ligamentario. En los
adultos se extiende desde la mdula oblongada hasta nivel L1 o L2; el filum terminale fija el final del cono medular al primer segmento coccgeo. La mdula est envuelta por tres capas de meninges pero, a diferencia del
cerebro, la dura en la mdula est delimitada por una
densa red vascular y un relativamente complaciente espacio epidural, dentro del cual se pueden asentar diversos procesos patolgicos. El corte transversal de la mdula revela una mezcla de materia blanca y gris. La
materia gris se observa con forma de H, rodeando el
canal central, y contiene los cuerpos celulares de las
neuronas espinales. Los cuernos dorsales se asocian con
460
El ABC de la anestesia
(Captulo 21)
vascular, abrasin de las crneas, trombosis central retiniana, isquemia cerebrovascular, lesin cervical y laceraciones drmicas en los puntos de presin, como los
codos, las mejillas y la frente. Por otro lado, la compresin torcica y abdominal en la posicin prona disminuye la distensibilidad pulmonar y aumenta la presin
a nivel del retorno venoso. Estos ltimos problemas
pueden ser minimizados con el uso de mesas especialmente diseadas a base de un marco que permita la liberacin del abdomen, como es el caso de la mesa de
Andrews, ideada para la colocacin en posicin genupectoral.
En esta posicin los pacientes son sujetos de estasis
venosa en las extremidades inferiores, lo cual se puede
minimizar con una adecuada hidratacin.
La posicin supina, aunque menos utilizada, sirve
para las intervenciones torcicas y cervicales, generalmente para la fusin de cuerpos vertebrales despus de
la remocin de un disco intervertebral o bien de tumores. En el abordaje anterior de la columna cervical existe
el riesgo de desplazamiento traqueal y obstruccin aguda de la va area, adems de compresin carotdea con
la concomitante estimulacin barorreceptora y sus consecuencias cardiovasculares.
El abordaje transtorcico de la columna requiere todas las consideraciones anestsicas de una toracotoma
formal.
Complicaciones de la ciruga
de columna en posicin prona
Prdida de la visin posoperatoria
Es una complicacin relativamente poco frecuente, pero
devastadora. Se estima que en la ciruga de columna tiene una incidencia de 0.2%. La mayora de estas lesiones
son secundarias a neuropata ptica isqumica (NOI) y
en general no se relacionan con la compresin del globo
ocular. La orientacin acerca de su etiologa est relacionada con factores de riesgo de aterosclerosis, diabetes mellitus, hipertensin arterial, hipercolesterolemia,
tabaquismo y el uso del sildenafil (ViagraR). En un estudio conducido por Lee y col. se explor una serie de
93 casos de ciruga de columna con prdida posoperatoria de la visin, la cual fue bilateral en 55 pacientes; se
encontr que la NOI fue la causa en 83 de los 93 pacientes. Otros aspectos sobresalientes son la hemorragia
mayor de 2 L y una duracin prolongada de la anestesia
(9.8 " 3.1 h). Se concluye que las prdidas hemticas
mayores de 1 L y una duracin anestsica de ms de seis
horas son los principales factores de riesgo, ya que estuvieron presentes en 96% de los casos, mientras que
Anestesia en neurociruga
otros factores que se supusieron precipitantes de la complicacin, como hipotensin arterial, anemia o compresin directa sobre el globo ocular, fueron descartadas.
Epidemiologa
Trauma medular
Fisiopatologa
La lesin traumtica de la mdula espinal con frecuencia se asocia con lesin cerebral y alteraciones cardiovasculares y respiratorias que requieren un manejo integral y de cuidados intensivos. Las complicaciones
pueden ir desde falla respiratoria hasta choque medular,
pasando por tromboembolia e inclusive sepsis. Sin embargo, as como las complicaciones pueden ser manejadas con tratamiento de soporte, la meta final, que consiste en disminuir el dao neurolgico, sigue siendo un
reto y no se ha podido definir an. Hasta la fecha, el uso
de metilprednisolona dentro de las primeras ocho horas
posteriores al trauma ha sido apoyado en diversos estudios, sobre todo en dos grandes series en las que se ha
mencionado la recuperacin motora despus de seis
meses y hasta despus de un ao; no obstante, la revisin estadstica de estas series ha puesto en duda sus resultados. Hasta que se pueda tener mayor evidencia de
la efectividad clnica del tratamiento disponible, el manejo agudo debe estar conducido por los principios fisiopatolgicos, dando relevancia a las intervenciones
que permitan disminuir el dao neurolgico secundario.
Los esquemas teraputicos propuestos hasta el momento han llevado a resultados encontrados, pero la constante investigacin de los mecanismos de regeneracin
medular sugieren nuevos prospectos teraputicos.
Rabdomilisis
461
462
El ABC de la anestesia
(Captulo 21)
sentar conjuntamente o no. El nivel neurolgico de la lesin se define como el segmento de la mdula espinal
ms caudal con funcin motora (fuerza mayor de 3/5)
y sensitiva (tacto superficial) bilateral. Las lesiones se
pueden clasificar en completas e incompletas, si es que
existe o no cualquier funcin residual de tipo motor voluntario o sensitivo una vez determinado el nivel de la
lesin. La Asociacin Americana del Trauma Medular
(ASIA) ha estandarizado la exploracin neurolgica en
el TM a travs de la calificacin motora en un grupo de
10 msculos con nivel superior C5T1 y nivel inferior
L2S1, con el resultado sensitivo basado en el tacto superficial en 28 dermatomas. Dependiendo de la localizacin anatmica, se han descrito diferentes sndromes
clnicos, los cuales incluyen seccin completa del cordn
medular, sndrome de BrownSequard (hemiseccin del
cordn), sndrome del cordn central (siringomielia),
sndrome del cordn anterior (por hiperflexin), sndrome del cordn posterior (trauma) y sndrome del cono
medular (tumor, trauma y hernia discal).
Diagnstico
La meta primaria de los estudios de imagen es identificar de manera rpida y precisa el dao espinal con riesgo de lesin tisular neurolgica. Bsicamente, los estudios de imagen deben incluir radiografas de la columna
en el nivel en que se sospeche la lesin, as como tomografa computarizada, la cual se indica si en las radiografas de columna se encuentran anormalidades o se
sospecha la presencia de dao medular. La resonancia
magntica detecta principalmente la presencia de edema medular y hemorragia, as como la lesin de ligamentos y otros cambios patolgicos que pueden no ser
observados con las otras tcnicas.
Estabilizacin
La estabilidad es la capacidad de la columna para soportar las cargas fisiolgicas y mantener una posicin, sin
dao neurolgico, deformidad o dolor. La estabilidad se
predice analizando las caractersticas clnicas y anatmicas; su importancia es crtica para tomar decisiones
en el cuidado de la va area y el manejo quirrgico.
Inmovilizacin
La meta de la inmovilizacin es prevenir o limitar el
dao neurolgico secundario en presencia de inestabilidad espinal.
Va area
Las indicaciones ms frecuentes de una intubacin endotraqueal en pacientes con TM incluyen coma, hema-
Anestesia en neurociruga
toma retrofarngeo, falla respiratoria con declinacin de
volmenes y capacidades respiratorias, aumento del
trabajo respiratorio, PaO2 < 60 Torr, PaCO2 > 60 Torr y
calificacin de Glasgow < 8. La intubacin orotraqueal
en el sitio del evento, con presencia de columna cervical
inestable, se ha relacionado con el dao medular severo
y la muerte; sin embargo, la prioridad de mantener la inmovilizacin de la columna puede aumentar la dificultad del manejo de la va area.
En el paciente politraumatizado la posibilidad de
intubacin orotraqueal se puede dificultar an ms por
lesiones faciales y del cuello, y por la obstruccin por
sangre, vmito, cuerpos extraos, edema y hematoma
retrofarngeo.
Otras estrategias de manejo de la va area que pueden disminuir el problema de la inestabilidad espinal
incluyen la intubacin nasotraqueal ciega, la laringoscopia con estabilizacin manual en lnea y la intubacin
con fibroscopio, laringoscopio de Bullard y AirtraqR,
aun con el paciente despierto.
Proteccin farmacolgica
Las investigaciones clnicas en humanos han incluido
frmacos, como los corticosteroides, el mesilato de tirilazad, la naloxona y el ganglisido GM1. En cuanto a
los corticosteroides, los modelos animales han indicado
la disminucin de los cambios inflamatorios, el edema,
la peroxidacin lipdica, la excitotoxicidad y la degradacin de la membrana celular asociadas con el trauma
medular; sin embargo, las investigaciones ms recientes no han demostrado diferencia en la recuperacin
neurolgica en los grupos comparados de metilprednisolona y placebo en humanos. En una conferencia de
consenso de la Asociacin Americana de Cirujanos
Neurolgicos y del Congreso de Cirujanos Neurolgicos se estableci: que el tratamiento con metilprednisolona, ya sea a las 24 o las 48 h, se recomienda como
una opcin en el tratamiento del trauma medular agudo,
que debe ser tomado nicamente con el conocimiento
de que la evidencia sugiere que el riesgo de los efectos
colaterales es ms consistente que la sugerencia del
beneficio clnico. En este momento no se puede decir
que la metilprednisolona no tenga efectos benficos en
el tratamiento de la lesin medular aguda, pero parece
claro que si existe algn beneficio, probablemente es
pequeo y no ha sido demostrado por las investigaciones llevadas a cabo por el segundo estudio nacional de
lesin medular (NASCIS, por sus siglas en ingls). La
publicacin de las guas recomienda el uso rutinario de
metilprednisolona, aunque la misma hace nfasis en una
posible publicidad prematura y el riesgo de aceptacin
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464
El ABC de la anestesia
Monitoreo neurofisiolgico
Los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) y
los potenciales evocados motores (PM) son importantsimas herramientas en la deteccin intraoperatoria de
disfuncin medular, adems de que contribuyen a la rpida correccin de maniobras quirrgicas antes de que
se pueda presentar un dao neural irreversible. Los
PESS monitorean los tractos sensitivos ascendentes localizados en la columna posterior, mientras que los PM
evalan los tractos descendentes anterior y corticoespinal posterolateral. La marcada sensibilidad de los monitores disponibles hasta la fecha traducen una posible
falsa interpretacin, por lo que se requiere la presencia
de personal especializado y familiarizado con la influencia que diferentes variables pueden producir en los
potenciales; estas variables incluyen los efectos de los
agentes anestsicos, la hipotermia, la hipotensin e inclusive el uso de electrocoaguladores.
Tratamiento de las complicaciones
Manejo respiratorio
La falla respiratoria neurognica se asocia por lo general con lesin medular y la gravedad de la falla est ntimamente relacionada con el nivel de la lesin. La lesin
de la mdula espinal se asocia con importantes alteraciones en el control ventilatorio, los patrones respiratorios, la mecnica respiratoria y la actividad bronquial.
La lesin completa por arriba de C3 se asocia con apnea,
paro respiratorio y, en consecuencia, con la muerte si no
se proporciona una asistencia respiratoria inmediata.
Las atelectasias, la neumona, la neumonitis por aspiracin, el edema pulmonar y la embolia pulmonar se presentan en ms de dos tercios de los pacientes con trauma
medular cervical y torcico alto; las complicaciones
pulmonares se encuentran promovidas y tal vez exacerbadas por una insuficiencia neurognica ventilatoria
que genera una espiral en el deterioro de la funcin respiratoria, todo lo cual se conjunta en un sndrome agudo
de disfuncin respiratoria, por lo que en estos pacientes
se indica el uso de apoyo ventilatorio mecnico, el cual
se puede prolongar durante varios das, incluso semanas, requirindose la instalacin de traqueotoma.
Manejo cardiovascular
La inestabilidad cardiovascular es una complicacin frecuente en el trauma medular, en especial en las lesiones
torcicas altas y cervicales. No existe un mtodo clnicamente til que pueda asegurar la presin de perfusin
medular y la relacin entre el manejo hemodinmico; la
recuperacin neurolgica no se ha podido demostrar
(Captulo 21)
hasta el momento. Se sugiere como una estrategia razonable, evitar rigurosamente la hipotensin y optimizar
la perfusin medular, con expansin del volumen y aumento de la presin sangunea. Esto se puede conseguir
a travs de lquidos o transfusiones segn los requerimientos. Para evitar la falla congestiva cardiaca los lquidos deben ser manejados con particular atencin y si
fuera necesario, a travs del monitoreo de la funcin
cardiaca. Si el gasto cardiaco o la frecuencia cardiaca
disminuyen, se recomienda el uso de agentes inotrpicos, como la dopamina.
Tromboembolia venosa
Los pacientes con traumatismo medular agudo tienen
un alto riesgo de sufrir enfermedad tromboemblica, incluso antes de llegar al hospital. La incidencia de embolismo pulmonar despus del trauma medular, y en ausencia de profilaxis, se estima que es de 4 a 10%; la
tromboembolia pulmonar es una de las tres causas ms
frecuentes de muerte despus de TM, por lo que se recomienda el uso profilctico de heparina de bajo peso molecular combinada con elementos no farmacolgicos,
tales como la compresin neumtica y el vendaje elstico.
Otras complicaciones
Las infecciones son una causa de muerte y morbilidad
despus de TM. Las ms frecuentes son de tipo respiratorio y urinario. Otras complicaciones comunes son las
de tipo digestivo, ya que estos pacientes pueden presentar sangrados de los tubos digestivos alto y bajo, secundarios a lceras de estrs y a la asociacin medicamentosa. Otras alteraciones de tipo digestivo pueden ser la
distensin abdominal y el leo paraltico, que pueden
contribuir al riesgo de aspiracin, con agravamiento de
las complicaciones respiratorias. Las complicaciones
psiquitricas se encuentran tambin en estos pacientes
e incluyen la depresin, la ansiedad y otras alteraciones
emocionales complejas que pueden derivar en suicidio.
La hiperreflexia autonmica es una complicacin caracterizada por hipertensin paroxstica, cefalea y bradicardia en respuesta de estmulos originados por debajo del nivel del TM.
Regeneracin
El tratamiento del TM se centra en la disminucin del
dao neurolgico secundario a travs de la institucin
de un nmero limitado de intervenciones fisiolgicas,
las cuales pudieran tener la habilidad de mejorar la recuperacin neurolgica; sin embargo, esto no se ha podido
conseguir. Las investigaciones recientes en modelos
animales incluyen la regeneracin axonal con factores
Anestesia en neurociruga
neurotrficos, el bloqueo de la inhibicin mielnica, la
liberacin de la matriz inhibitoria celular, los injertos
celulares neuronales y el trasplante de clulas precursoras para reconstituir el tejido perdido. Todas estas tcnicas estn encaminadas a la restauracin de la funcin en
humanos jvenes, quienes constituyen el grupo predominante de los pacientes con TM.
Anatoma y fisiologa
La hipfisis est constituida por dos partes histolgicamente diferentes: la hipfisis anterior, o adenohipfisis,
que constituye el lbulo mayor, que posee un caracterstico color rosceo y est situado en sentido anterior, y el
lbulo posterior, o neurohipfisis, que tiene un tpico
color blanco grisceo. La hipfisis tiene una altura promedio de 6 mm, una anchura de 13 mm y un dimetro
anteroposterior de 9 mm. Estas dimensiones se pueden
incrementar durante los periodos del crecimiento y el
embarazo. La hipfisis se encuentra asentada en la silla
turca, que a su vez mide 10 mm de longitud, 8 mm de
profundidad y 14 mm de anchura. Las relaciones anatmicas ms relevantes de la hipfisis son las que guarda
con el diafragma; est constituida por un techo de duramadre que se extiende del tallo hipofisario al hipotlamo, as como por el seno cavernoso, el cual rodea a las
paredes de la silla turca y contiene la porcin cavernosa
de la cartida interna y el paso de los pares craneales III,
IV , VI y la primera divisin de V.
La funcin hipofisaria se encuentra regulada por el
hipotlamo. Las concentraciones plasmticas de las diferentes hormonas estn influidas por diferentes factores, como la edad, los factores emocionales, el ciclo vigiliasueo, los factores hipotalmicos sean
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El ABC de la anestesia
(Captulo 21)
estar asociadas con disfuncin ventricular izquierda. La
diabetes se presenta en 25% de estos pacientes.
Tumores productores de prolactina
Los tumores productores de prolactina constituyen ms
de 50% de los tumores hipofisarios funcionantes; la mayora son microadenomas y 90% de los casos se presentan en las mujeres. Las mujeres presentan un cuadro clnico caracterizado por amenorrea y galactorrea.
Cuando estos tumores se encuentran en el hombre generalmente son macroadenomas y con frecuencia son un
hallazgo durante el estudio de infertilidad.
El diagnstico se confirma por las elevadas concentraciones plasmticas de prolactina que se encuentran
en el rango de 1 000 a 4 000 mU/L.
Tumores no funcionantes
Aproximadamente 25% de los tumores hipofisarios son
no funcionantes. En general se caracterizan por trastornos visuales secundarios a la compresin quiasmtica o
a cefalea causada por el aumento de la presin intracraneana. En ocasiones los tumores no funcionantes se pueden presentar como cuadros o dar origen a panhipopituitarismo o apopleja pituitaria, la cuales son situaciones
consideradas como emergencias mdicoquirrgicas,
que requieren un manejo intensivo perioperatorio.
Consideraciones quirrgicas
La meta del tratamiento quirrgico es la extirpacin tumoral. El acceso a la fosa hipofisaria se puede realizar
a travs de tres vas: la transesfenoidal, la transetmoidal
y la transcraneal. La va transesfenoidal se prefiere para
todos los tumores, excepto los que son singularmente
grandes. El acceso transesfenoidal a la fosa hipofisaria
se puede hacer a travs de incisiones sublabiales o endonasales. Con la va transcraneal se corre el riesgo de la
lesin total de la glndula hipofisaria, con la consecuente necesidad de terapia hormonal sustitutiva permanente.
Consideraciones anestsicas
No existe ninguna tcnica anestsica superior a otra
para estos procedimientos. La seleccin de la misma
ser responsabilidad del anestesilogo a cargo. En presencia de presin intracraneana elevada se ha recomendado el uso de anestesia total intravenosa, evitando el
empleo de xido nitroso. Un punto determinante en la
seleccin de la tcnica anestsica es la preferencia de
Anestesia en neurociruga
agentes de accin corta que permitan un despertar y una
recuperacin ms prontos, con la posibilidad de una
evaluacin neurolgica temprana, as como la deteccin oportuna de posibles complicaciones posoperatorias; el propofol y el sevoflurano son agentes que entran
en esta categora. Durante la ciruga transesfenoidal se
debe utilizar una ventilacin conveniente para mantener
la normocapnia del paciente; la excesiva hiperventilacin puede resultar en la prdida del volumen cerebral
haciendo que la posible extensin supraselar de un tumor sea menos accesible por esta va. En cuanto al monitoreo, es indispensable contar con electrocardiograma, oximetra de pulso, capnografa y presin arterial;
se deber valorar la necesidad del monitoreo invasivo
en los casos con patologas concomitantes que as lo requieran. Es importante recordar que en el caso de los pacientes acromeglicos la colocacin de un catter intraarterial para monitoreo de la presin arterial media puede
redundar en lesiones del paquete vasculonervioso.
Complicaciones anestsico
quirrgicas ms frecuentes
Las complicaciones ms frecuentes secundarias al procedimiento quirrgico son la embolia area y la hemorragia. La embolia area est directamente relacionada
con la posicin supina, con un moderado grado de elevacin/rotacin de la cabeza del paciente, lo cual facilita el acceso quirrgico. La hemorragia es el resultado
de la lesin del seno cavernoso, que conlleva la posibilidad de dao a la cartida interna.
Las complicaciones anestsicas son mucho ms variadas y frecuentes, y pueden llegar a ser extraordinariamente graves. En primer trmino est la posibilidad de
la presencia de arritmias cardiacas, que, si bien casi
siempre son secundarias a la administracin de agentes
vasoconstrictores en la mucosa nasal o labial por parte
del cirujano, su gravedad depende directamente de la
estrecha vigilancia del anestesilogo y de su rpido
diagnstico y tratamiento. Otra complicacin frecuente
en estos pacientes es el manejo de la va area, por lo cual
nunca ser demasiado insistir en la evaluacin anestsica
adecuada as como contar con todos los posibles accesorios de equipo de ventilacin e intubacin difcil (mascarilla larngea, laringoscopio de Bullard y fibroscopio),
puesto que se ha reportado que 3.8% de los pacientes con
este tipo de enfermedad son de difcil intubacin.
Un punto preponderante en las complicaciones de la
ciruga hipofisaria lo constituye la diabetes inspida. La
hormona antidiurtica (HAD) secretada en los ncleos
suprapticos del hipotlamo (protena octapptida) es
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468
El ABC de la anestesia
nas de la corteza cerebral. La incidencia de este padecimiento es de 0.5 a 2% en la poblacin en general, donde
de 25 a 30% de los pacientes tienen ms de una crisis al
mes. stas se clasifican de la siguiente manera:
Crisis parciales
Pueden ser simples o complejas.
S Crisis simples. No hay alteracin de la conciencia
durante las crisis. Pueden ser motoras, sensitivas,
autonmicas y psquicas, constituyendo el aura
sntomas sensitivos, autonmicos o psquicos que
preceden a la crisis.
S Crisis parciales complejas. Se extienden en mltiples reas del cerebro y alteran la conciencia.
Tambin se llaman psicotomotoras o crisis del lbulo temporal.
Crisis generalizadas
Se dividen en dos:
S Crisis inhibitorias. Crisis clnicas o crisis de ausencia.
S Crisis excitatorias o convulsivas. Se caracterizan
por crisis mioclnicas tnicas o clnicas.
Habitualmente estos pacientes se encuentran bajo tratamiento con alguno o algunos de estos frmacos: difenilhidantona, fenobarbital, primidona, carbamazepina,
cido valproico, clorazepam, gabapentina y lamotrigina.
Si el tratamiento farmacolgico falla o tiene efectos
secundarios inaceptables es conveniente voltear a ver la
posibilidad de tratamiento quirrgico. El fin ltimo de
este tratamiento es resecar un foco epileptgeno o interrumpir el paso anatmico de la convulsin. Especficamente se puede hablar de lobectoma temporal, amigdalohipocampectoma, escisin cortical, callosotoma e
inclusive hemiesferectoma.
En general el resultado es favorable, con una morbimortalidad de 5 a 6%.
Antes de la programacin de la ciruga, el paciente
pasa por varias etapas de evaluacin clnica, neuropsiquitrica, estudios de gabinete, evaluacin psicosocial
y monitoreo con EEG. Desde el punto de vista del anes-
(Captulo 21)
tesilogo, es importante reconocer las propiedades anticonvulsivas y proconvulsivas de los anestsicos:
S Propiedades proconvulsivantes: enflurano, sevoflurano, etomidato y opioides.
S Propiedades anticonvulsivantes: isoflurano, tiopental y propofol.
De acuerdo con el plan de tratamiento quirrgico se
puede optar por uno de dos tipos de anestesia: sedacin
consciente con analgesia o bien anestesia general.
La sedacin consciente se utiliza cuando no est definido adecuadamente el foco epileptgeno y se requiere
su localizacin con electrocorticografa (ECoG), lo cual
se pretende sin estar influido por los anestsicos. Otra
razn para la utilizacin de esta tcnica es la de poder
hacer una estimulacin directa de la corteza cerebral
para delimitar sin lugar a dudas las reas elocuentes del
cerebro y as preservarlas de reseccin quirrgica. El
reto consiste en tener al paciente lo suficientemente cmodo, a la vez que alerta y cooperador. Para esto se requiere un medio ambiente tranquilo, que disminuya el
estado de tensin del paciente y del equipo quirrgico.
El monitoreo se har con ECG, pulsioxmetro y CO2 al
final de la espiracin por va nasal en mascarilla. La administracin suplementaria de O2 es importante. Entre
los anestsicos recomendados se encuentran el fentanilo o el remifentanilo acompaado de propofol en dosis
subanestsicas (2.5 a 4.0 mg/kg/h), el cual debe ser suspendido entre 20 y 30 min antes de la corticografa. El
uso de dexmedetomidina tambin es bien aceptado. Entre los problemas transanestsicos se han reportado convulsiones, nuseas, vmito, edema cerebral y obstruccin de la va area, la cual en circunstancias extremas
obliga a la intubacin orotraqueal del paciente.
En cuanto a la anestesia general, se debe tomar en
cuenta si se planea llevar a cabo una ECoG. Si sta no
se va a realizar, entonces se puede hacer la induccin
con propofol, opioide y el mantenimiento con isoflurano ms fentanilo o propofol ms fentanilo.
Si se considera la ECoG, la induccin indicada incluye etomidato, manteniendo la tcnica habitual, pero
recurriendo a dosis extras de etomidato, fentanilo en altas dosis e inclusive un periodo de hiperventilacin,
todo lo cual va encaminado a tratar de promover la aparicin de actividad epilptica cortical.
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Captulo
22
EPIDEMIOLOGA
QUIMIOTERAPIA
ETIOLOGA
Tiempo atrs, Koch y Hill postularon diversos carcingenos, entre los cuales se encuentran los fsicos, los qumicos y los carcingenos biolgicos: virus, bacterias o
parsitos. Carbone, Wong y Bethesda organizaron una
reunin de expertos, con el objetivo de establecer nuevos criterios acerca de los carcingenos humanos, dados los avances en la investigacin los ltimos aos.
Algunas de las conclusiones ms relevantes de esta
reunin incluyen diversos factores, como el estilo de
vida y la susceptibilidad individual, en la carcinognesis ambiental y qumica. Las enzimas del citocromo p
450, as como las de fase II, metabolizan los carcingenos por vas de inactivacin; las enzimas restantes pudieran activarlos y determinar si el agente qumico ser
o no carcinognico. En esta reunin los agentes biolgi-
INTERACCIONES DE
ANESTESIAQUIMIOTERAPIA
Neutropenia
La neutropenia inducida por quimioterapia pone al paciente en riesgo de infecciones, pues interfiere con la
471
472
El ABC de la anestesia
(Captulo 22)
Cuadro 221. Agentes qumicos
Agente
Mecanismo de accin
Antimetabolitos
FluoropirimidiInhibidor potente de la sntesis de
nas
DNA. El producto activo forma un
complejo que bloquea la conversin de un precursor de dTTP. El
dTTP es un sustrato desoxinucletido requerido para la sntesis
de DNA, El 5FU tambin forma
5FUTP, el cual se incorpora al
RNA, bloqueando su procesamiento y funcin
Anlogos de los El ara C bloquea la elongacin de
nuclesidos de la cadena de DNA e inicia la
desoxicitidina y apoptosis
citidina
Antagonistas de Inhibe la sntesis de primer paso
la purina
de las purinas. Se incorpora al
RNA y DNA, inhibindolos; actan incorporndose a la clula e
inhibiendo la sntesis de DNA
Antifolatos
Inhiben enzimas que mantienen
intracelularmente la reserva de
tetrahidrofolatos (reductasa dihidrofolato), as como la sntesis de
purinas, requeridas para la sntesis de DNA
Taxanos y derivados
Alcaloides de la
vinca
Inhibidores de
la topoisomerasa, camptotecinas
Antraciclinas
Ejemplos
Reacciones adversas
Usos
5fluorouracilo,
capecitabina
Cncer de mama,
de cabeza, de cuello y del tubo digestivo
Arabinsido de
citosina; gemcitabina
Leucemia, tumores
slidos de pncreas, de pulmn,
de ovario, de mama
Leucemia, linfomas
Metotrexato
Vincristina, vinblastina
Neurotoxicidad, neuropata
sensitiva perifrica, vincristina
(neurotxico, distensin abdominal prolongada, leo)
Linfomas, cncer
testicular
Topotecn, irinotecn
Cncer de ovario,
colorrectal, de tero
y gstrico
Doxorrubicina,
daunorrubicina
Mielosupresin, mucositis y
alopecia, toxicidad cardiaca,
elevacin de troponinas, necrosis cardiaca
Leucemia, linfoma
Paclitaxel,
docetaxel
Cncer de ovario,
de mama
473
Mecanismo de accin
Etopsido
Anlogos del
platino
Ejemplos
Etopsido
Bleomicina
Cardiotoxicidad
Los agentes cardiotxicos ms importantes son los
agentes alquilantes y las antraciclinas. Esto se ha visto
reflejado en el transanestsico con una prolongacin del
intervalo QT durante la anestesia con isoflurano, la cual
es mayor en las pacientes que han sido tratadas previamente con antraciclinas (mujeres con cncer de mama).7
MANEJO ANESTSICO
Reacciones adversas
Usos
Prototipo de frmacos citotxicos, neumonitis, fibrosis intersticial (ciclofosfamida), toxicidad cardiovascular (ciclofosfamida), inhibicin de la colinesterasa plasmtica, lesin
gonadal, leucemia
Insuficiencia renal (cisplatino,
ifosfamida), ototxico, neuropata perifrica (cisplatino)
Tumores slidos de
la infancia, linfomas, sarcoma del
adulto, trasplante
de mdula sea
Cnceres epiteliales
COAGULOPATA Y CNCER
474
El ABC de la anestesia
(Captulo 22)
pre que no exista ninguna contraindicacin, puesto que
ofrece un excelente control del dolor y disminuye el estrs quirrgico, inhibiendo las vas simpticas eferentes
y de los arcos reflejos neurales.14,15 Se ha comprobado
una disminucin en la liberacin de las siguientes hormonas: adrenocorticotrpica (ACTH), cortisol, renina
angiotensinaaldosterona, catecolaminas y vasopresinas,
ante estmulo quirrgico.16 Asimismo, el bloqueo selectivo de la inervacin simptica a nivel cardiaco se logra
casi por completo con la analgesia torcica peridural
(TEA).14 Tambin se ha demostrado una menor tasa de
complicaciones a nivel pulmonar, como tromboembolia pulmonar, debido al efecto positivo (hemorreolgico) en el sistema de coagulacin.17 Algunos estudios,
como el de Christofer L. Wu, han reportado una disminucin de la mortalidad en pacientes sometidos a ciruga abdominal en quienes se manej anestesia mixta y
analgesia peridural.18
En 2005 se public una continuacin del estudio
CORTRA, en la que se confirm una reduccin de la
mortalidad de 21% a los 30 das en pacientes operados
bajo bloqueo neuroaxial, as como una menor incidencia de trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y disminucin del sangrado perioperatorio.19
Entre los primeros en publicar resultados que relacionaban la tcnica anestsica con una disminucin en
la mortalidad en pacientes oncolgicos estn Exadaktylos y col.,20 quienes realizaron un estudio retrospectivo
en pacientes con cncer de mama, cuyos resultados sugieren un periodo libre de enfermedad mayor en pacientes manejadas con anestesia y analgesia paravertebral, en
comparacin con las manejadas con anestesia general y
analgesia intravenosa. Este mismo efecto benfico se
observ en los pacientes con cncer de colon sin metstasis cuando se les implement un bloqueo peridural.
La disminucin en la mortalidad es multifactorial;
sin embargo, la supuesta asociacin con una tcnica regional se podra deber a la disminucin en el estrs quirrgico, pues desempea un papel fundamental. No
obstante, todava no existe la suficiente evidencia para
afirmar que la disminucin de la mortalidad se debe directamente a la eleccin de una tcnica anestsica.21
OXGENO
ELECCIN DE LA TCNICA ANESTSICA
La anestesia regional es una excelente opcin como tcnica anestsica, por lo que se debera considerar siem-
HEMODERIVADOS
Hace casi cuatro dcadas se observ que las transfusiones alognicas se asociaban con una mejora en la supervivencia, en pacientes postrasplante renal, ya que la
sangre transfundida actuaba como inmunosupresor
inespecfico.24 La transfusin se ha asociado con una disminucin de la funcin celular de los monocitosmacrfagos y de la presentacin de antgenos por stos, de linfocitos T supresores, de alteracin de la actividad de la
clulas NK (natural killer), de alteracin de la activacin
de linfocitos B, de disminucin de la produccin de IL2
y de aumento en la produccin de prostaglandina E2.25
Los leucocitos alognicos presentes en la sangre alognica suprimen la respuesta celular inmunitaria, sobre
todo la mediada por los linfocitos T y las clulas NK.
En un estudio reciente realizado en ratas con dos tipos de cncer (mama y leucemia) se concluy que la
transfusin es un factor de riesgo independiente y significativo de progresin de cncer, que duplica la mortalidad. Asimismo, el tiempo de almacenamiento de la sangre constituy un factor determinante en los efectos
deletreos. Los eritrocitos almacenados durante nueve
das o ms, ms que los leucocitos o factores solubles,
mediaban estos efectos.26
La utilizacin de hemoderivados en el paciente oncolgico es controversial, debido a los resultados contrastantes de diversos estudios. Chung y col. realizaron un
metaanlisis en pacientes con cncer de colon. Los resultados indicaron que la transfusin perioperatoria se asociaba con un aumento en la mortalidad y en la recurrencia
de tumor. Este efecto adverso se le atribuy a los leucocitos contenidos en la sangre alognica. Los estudios aleatorizados mostraron que las complicaciones infecciosas
eran menores en el grupo de pacientes transfundidos con
concentrados leucorreducidos; sin embargo, no demostraron una diferencia significativa en la mortalidad.27
475
El dolor, conocido como el quinto signo vital,31 se encuentra presente en 15% de los pacientes oncolgicos y
se asocia directamente con el tumor primario, pero conforme la enfermedad avanza el nmero de pacientes que
presentan dolor alcanza una cifra de 74%.
En los pacientes con cncer y enfermedad metastsica el tumor primario, suele ser la causa ms frecuente de
dolor, el cual se encuentra presente en dos tercios de los
enfermos.
La infiltracin sea origina dolor en 50% de los casos, el resto ocurre debido a compresin o infiltracin
nerviosa, o a invasin del tumor en el tracto gastrointestinal o en los tejidos blandos.
Se debe realizar una semiologa, que incluya la intensidad, las caractersticas, la localizacin, las irradiaciones, la temporalidad, los factores asociados, las implicaciones del dolor en la vida diaria y el significado de
ste.32
El manejo adecuado del dolor requiere la habilidad
del mdico; asimismo, se debe considerar una interconsulta con el especialista alglogo.
476
El ABC de la anestesia
(Captulo 22)
COMPLICACIONES
Va area
Hasta 30% de los pacientes con neoplasias pulmonares
van a desarrollar algn tipo de obstruccin central de la
va area. El diagnstico se puede realizar mediante
broncoscopia o tomografa axial computarizada. Los
pacientes pueden presentar estridor y taquipnea. El tratamiento definitivo puede ser mediante electrocauterio,
lser, colocacin de un stent o ablacin por radiacin.
La manipulacin de la va area durante el manejo es
crtica, puesto que si sta genera inflamacin o sangrado, la obstruccin puede ser total.37
En tumores de cabeza y cuello se debe valorar minuciosamente la va area y siempre considerar la intubacin con el paciente despierto.
Renales
La falla renal aguda puede ocurrir por diversas razones
en el paciente oncolgico. Los riones son ms susceptibles a dao por infiltracin maligna, metabolitos de las
clulas tumorales, frmacos nefrotxicos incluidos
los agentes quimioteraputicos, sndrome de lisis tumoral, radiacin, septicemia, complicaciones de trasplante de mdula sea y fenmeno autoinmunitario.38
El anestesilogo debe evaluar el estado de hidratacin atentamente y estar preparado, ya que los pacientes
pueden ingresar deshidratados (desnutricin, bajo consumo de lquidos, ayuno prolongado por nusea, vmito
o diarrea secundaria a antineoplsicos) y desarrollar una
azotemia prerrenal.
Urgencias metablicas
M6G
477
Por lo anterior, y con el fin de evitar la morbimortalidad, es importante diagnosticar este sndrome de manera temprana, pues puede llevar al organismo a una acidosis lctica e insuficiencia renal.
El cuadro puede variar desde alteraciones electrolticas asintomticas hasta arritmias cardiacas y paro secundario a hipercalemia, as como alteraciones neuromusculares y del estado mental por hipocalcemia, y
falla renal aguda.
Lo ms recomendable es prevenirlo con hidratacin
y con la administracin de medicamentos, como el alopurinol, 24 h antes (p. ej., antes de la quimioterapia).
En caso de que se presente, el objetivo del tratamiento es la hidratacin a una tasa de 3 L/m2/d, con el fin de
mantener el gasto urinario elevado.
La hipercalemia se debe tratar con resinas intercambiadoras con gluconato de calcio (ante alteraciones cardiacas). La administracin de bicarbonato no slo corregir la acidosis, sino que tambin disminuir la
hipercalemia. La utilizacin de solucin glucosainsulina puede ofrecer el mismo beneficio. En caso de falla
renal se debe considerar la hemodilisis.
La hiperuricemia se puede corregir con alopurinol;
su administracin endovenosa se reserva para pacientes
en estado crtico o contraindicacin de la va oral, debido a su alto costo.39,40
Hiponatremia
Toxicidad pulmonar
Las pruebas de funcin pulmonar se alteran. El FEV1
y la DLCO disminuyen durante tres a seis meses posteriores a la radiacin.
Neumonitis posradiacin
Es temprana; se manifiesta con tos seca, disnea y presencia o ausencia de fiebre entre uno y seis meses posteriores al tratamiento.
La radiografa de trax puede mostrar aumento en la
densidad del parnquima pulmonar, pero por lo general
es normal. Los pacientes responden bien a los esteroides; sin embargo, hay un grupo de pacientes en los que
la enfermedad puede progresar rpidamente y llegar a
ser fatal.
478
El ABC de la anestesia
Fibrosis
Tipo de toxicidad tarda y asintomtica. Se presenta en los
pacientes que recibieron ms de 70 Gy. Aparecen cambios
en la radiografa entre 50 y 100% de los pacientes.44
Esofagitis
El paciente refiere odinofagia. Existe una relacin proporcional entre la gravedad de la reaccin aguda y el
dao esofgico tardo. La estenosis esofgica es rara y
ocurre en pacientes que recibieron altas dosis.
Toxicidad cardiaca
Se presenta con ms frecuencia en los pacientes que recibieron radioterapia como tratamiento para cncer de
mama o enfermedad de Hodgkin. Se puede manifestar
con anormalidades en el electrocardiograma o en el ecocardiograma; asimismo, se pueden presentar de manera
tarda pericarditis y mediastinitis, lo cual se relaciona en
gran medida con la dosis administrada.45
Otros
Neuropata y mielitis, que ocurren en 0.1% de los pacientes.
(Captulo 22)
es necesaria la ausencia de metstasis hepticas irresecables y de diseminacin extraperitoneal.
La duracin a la exposicin de clulas cancerosas es
un factor determinante en la efectividad de la respuesta.
Los estudios in vitro de clulas gastrointestinales cancerosas que han sido expuestas durante una hora han demostrado un efecto citotxico de 70 a 80% sobre las clulas malignas.47
La hipertermia potencia los efectos citotxicos de la
quimioterapia, ya que aumenta la penetracin en los tejidos e inhibe los mecanismos de reparacin celular por
aumento en la accin de los frmacos, por incremento
en la temperatura.
Agentes utilizados
Se requieren antineoplsicos que produzcan un efecto
citotxico directo en un corto periodo de tiempo.
Mitomicina C
Hasta 70% de la dosis se absorbe de la cavidad peritoneal en una hora. Entre 70 y 80% del frmaco se excreta
por la orina. Las principales reacciones adversas son
nusea y vmito. La mielosupresin comienza de tres a
cuatro semanas posteriores a la administracin. Otras
reacciones son neumonitis e insuficiencia renal.
Cisplatino
Morbimortalidad
Se debe valorar el riesgobeneficio que implican la quimioterapia y la radioterapia neoadyuvantes, ya que en
el caso de los tumores pulmonares el periodo libre de
enfermedad y la recurrencia del tumor es menor cuando
se aplican ambas terapias; sin embargo, la aparicin de
complicaciones, como fstula broncopleural y sndrome
de distrs respiratorio del adulto, se asocian con un aumento en la mortalidad.46
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
Quimioterapia intraperitoneal
transoperatoria
La perfusin se inicia despus de la reseccin; el paciente se debe hidratar antes de la perfusin hipertrmica. Se
debe expandir el volumen intravascular con cristaloides
y coloides. La infusin continua intravenosa de dosis
bajas de dopamina (2 a 5 mg/kg/min) se debe iniciar en
ese momento. Lo anterior tiene el objetivo de mantener
un gasto urinario de 100 mL/h durante la perfusin y al
menos una hora despus de sta. Se pueden administrar
de 10 a 20 mg de furosemida, para mantener el gasto urinario. Hay que colocar una sonda nasogstrica, una sonda Foley y un acceso venoso central para la nutricin parenteral.
Durante la perfusin, cuya duracin debe ser de al
menos una hora, el intercambiador de calor y el resto del
sistema mantendrn la perfusin a una tasa de 1 L/min
479
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Captulo
23
Anestesia obsttrica
Rubn Valdespn Prez, Mara Teresa Esquinca Cruz, Pablo Luis Fernndez Daza
La mujer embarazada experimenta diversos cambios fisiolgicos en la mayora de los rganos y sistemas a partir del inicio de la concepcin e incluso despus del trmino del embarazo. El conocimiento de estos cambios
adaptativos y su significado son de vital importancia
para el anestesilogo y el obstetra involucrados en su
atencin.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Efectos de la posicin
Despus de la vigsima semana de gestacin el crecimiento uterino puede ocluir el flujo de la aorta y de la
vena cava inferior, en especial cuando la paciente permanece en posicin supina. En consecuencia, la presin
auricular derecha disminuye, limitando el volumen sistlico y el gasto cardiaco, por lo que sobreviene la hipotensin, a menos que ocurra una taquicardia compensadora o vasoconstriccin perifrica; sin embargo, en 15
a 25% de las pacientes la ocurrencia de bradicardia o
disminucin de la resistencia sistmica vascular ocasiona hipotensin significativa, regenerando el llamado
sndrome de hipotensin supina o compresin aortocava.
Aun en ausencia de hipotensin la compresin de la
VCI puede tener efectos adversos sobre la perfusin
uterina por elevacin de la presin venosa, con disminucin de la presin de perfusin y flujo de la arteria uterina, y elevacin de la resistencia vascular uterina.
481
482
El ABC de la anestesia
El gasto cardiaco normal y la perfusin uterina requieren un retorno venoso adecuado. La vasodilatacin
resultante de la aplicacin de tcnicas de anestesia neuroaxial puede incrementar la incidencia y gravedad del
sndrome supino, haciendo necesaria la hidratacin
aguda preventiva y la aplicacin de vasoconstrictores
para mantener el gasto cardiaco. La presencia de la
compresin aortocava puede complicar1 la reanimacin
maternofetal, por lo que se puede requerir la resolucin inmediata del embarazo para optimizar el resultado
de las maniobras de reanimacin aplicadas en caso necesario.1
APARATO RESPIRATORIO
(Captulo 23)
un incremento de la dificultad para la intubacin orotraqueal, as como la necesidad de utilizar tubos endotraqueales de menor dimetro para minimizar el riesgo de
traumatizar la va area. El edema de la va area puede
aumentar durante el trabajo de parto y el alumbramiento, por lo que es necesaria la valoracin inmediata antes
de proceder a la intubacin orotraqueal cuando sta sea
necesaria.3
SISTEMA RENAL
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Anestesia obsttrica
Coagulacin
El embarazo es un estado procoagulante con activacin
de todos los factores, a excepcin del XI y el XIII; la elevacin ms significativa se presenta en los factores VII,
VIII y X, y en el fibringeno, as como elevacin del volumen plaquetario, aunque la cuenta permanece estable
o tiende a disminuir. Esta preparacin del sistema de
coagulacin para las prdidas sanguneas durante el nacimiento provocan un estado hipercoagulante que puede
ocasionar fenmenos tromboemblicos en el embarazo
y el puerperio.4
483
nado con la presin de perfusin y la resistencia vascular, de acuerdo con la siguiente frmula:
FSU + Presin arterial uterina * Presin venosa uterina
Resistencia vascular uterina
484
El ABC de la anestesia
LA PLACENTA
La placenta es un rgano discoide de estructura compleja y multifuncional, que acta como una interfase entre
la madre y el feto, colocando las circulaciones materna
y fetal en ntima oposicin, para permitir el paso fisiolgico de sustancias a travs de una amplia rea de intercambio.
La unidad estructural funcional bsica de la placenta
son las vellosidades coriales, que son proyecciones de
tejido fetal altamente vascularizado, rodeadas por el corion, que constituye la parte ms externa del tejido fetal
y consta de dos capas: el citotrofoblasto y el sinciciotrofoblasto, que se encuentra en contacto con la sangre materna en el espacio intervelloso, sin que exista comunicacin
directa entre las circulaciones materna y fetal.
En la sangre materna viajan diversos nutrientes y sustancias hasta el espacio intervelloso, donde atraviesan las
dos capas de trofoblasto, tejido conectivo y la pared capilar de la vasculatura para llegar a la circulacin fetal.
El flujo sanguneo continuo hacia el espacio intervelloso depende de la presin de la sangre que penetra; la
vasoconstriccin de la vasculatura uterina y los cambios
en la presin intrauterina son variables que alteran el
flujo placentario. Adems de esto, la placenta contiene
sistemas enzimticos que sintetizan hormonas, incluyendo los estrgenos, la progesterona, la gonadotropina
corinica y el lactgeno placentario.
La placenta es un rgano complejo de intercambio
que permite el paso continuo de nutrientes, productos de
desecho y toxinas, as como de gases respiratorios que
atraviesan el trofoblasto por simple difusin, lo cual se
conoce como transferencia de flujo limitada; otras sustancias, especialmente las hidroflicas, requieren ayuda
para atravesar la membranas lipdicas de la placenta.
Estos procesos de transporte especializado incluyen la
difusin facilitada, el transporte activo y la pinocitosis,
lo cual requiere gasto de energa para su ejecucin. El
(Captulo 23)
transporte placentario de frmacos anestsicos ocurre
bsicamente por difusin pasiva.
Los medicamentos con una constante de difusin alta
atraviesan con mayor facilidad las membranas placentarias, mientras que otros factores que promueven la rpida difusin son el bajo peso molecular (< 600 Da), la
liposolubilidad alta, el bajo grado de ionizacin y la menor unin a protenas.
La mayora de los agentes y frmacos anestsicos
renen estas caractersticas, con excepcin de los relajantes musculares, que son de alto peso molecular, ionizados e hidrosolubles, por lo que tienden a no cruzar las
membranas placentarias.
Una vez que los agentes atraviesan la placenta, la acidosis fetal y la presencia de un pH bajo pueden producir
el atrapamiento de frmacos ionizados.6
ACTIVIDAD UTERINA
EN TRABAJO DE PARTO
El trabajo de parto consiste, por definicin, en la presencia de contracciones uterinas dolorosas y progresivas
que conllevan un ablandamiento y dilatacin del crvix
demostrables. Este proceso se divide en tres estadios; el
primero inicia con la percepcin de las contracciones
uterinas previamente mencionadas hasta la completa dilatacin cervical, el segundo parte desde este punto hasta el nacimiento del producto y el tercero abarca del nacimiento al alumbramiento de la placenta. Durante el
trabajo de parto la frecuencia, la duracin y la intensidad de las contracciones uterinas se incrementa progresivamente; las presiones intrauterinas basales al inicio
del trabajo de parto son de 10 a 15 mmHg. Las contracciones uterinas usualmente no son percibidas como dolorosas, hasta que su intensidad excede los 25 mmHg.
Anestesia obsttrica
inferior y el crvix, y se entremezclan con eferentes
simpticos, penetrando en la mdula en los segmentos
T10 a L1. El dolor durante el segundo estadio ocurre por
estimulacin adicional de aferentes que inervan la vagina y el perineo, y corren con el nervio pudendo penetrando la mdula en los segmentos S2S4. De ah, esta
informacin es procesada y transmitida al encfalo, el
cerebro medio y los sitios talmicos con proyecciones
corticales que resultan en la percepcin de la experiencia sensorial y emocional del dolor.
En la actualidad, la mujer embarazada y su pareja acceden a informacin concerniente al embarazo, la resolucin de ste y los mtodos analgsicos disponibles en
diversas fuentes, como obstetras, cursos de psicoprofilaxis, revistas, libros, programas televisivos, amigos,
familiares e Internet. La informacin no siempre es
exacta, pues puede ser distorsionada o malinterpretada;
de ah que el anestesilogo deba familiarizarse con ella
para interactuar con la paciente obsttrica.
Algunas mujeres optan por no acceder a mtodos
analgsicos farmacolgicos o intervencionistas durante
la labor y el parto, recurriendo a otras alternativas, como
las denominadas tcnicas de preparacin para el parto,
que incluyen las tcnicas de Grantly DickRead, la psicoprofilaxis de Lamaze y el parto sin violencia de Leboyer. stas proveen informacin educativa en relacin
con el embarazo y el parto, entrenamiento en relajacin
y tcnicas de respiracin, promoviendo el apoyo de la
pareja y el desarrollo de relaciones parenterales tempranas. Otras tcnicas no farmacolgicas requieren equipo
y entrenamiento especializado, como las tcnicas de retroalimentacin (biofeedback), la hipnosis, la acupuntura y la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea
(TENS), la cual tiene una utilidad probada durante el
primer periodo del trabajo de parto.4
ANALGESIA SISTMICA
PARENTERAL E INHALATORIA
485
del dolor en obstetricia, los analgsicos sistmicos continan en uso desde sus inicios en el siglo pasado por varias razones, principalmente la facilidad para su administracin y porque no requieren la participacin de
personal especializado, aunado a su baja incidencia de
complicaciones. Entre las desventajas se incluyen analgesia incompleta, retardo en la motilidad intestinal y
vaciamiento gstrico, as como la posibilidad de depresin respiratoria materna y fetal.
Para este fin se han utilizado diversos frmacos: los
barbituratos, las fenotiazinas, las benzodiazepinas y los
morfnicos, sean solos o combinados. La prometazina
es la fenotiazina ms utilizada en dosis de 25 a 75 mg
por va intravenosa o intramuscular; sola o en combinacin con morfnicos provee sedacin, disminuyendo la
nusea y el vmito secundarios a la utilizacin de morfnicos, pudiendo provocar hipotensin va bloqueo alfaadrenrgico. Las benzodiazepinas proveen ansilisis,
sedacin y relajacin muscular. Su empleo en obstetricia est restringido, debido a sus efectos colaterales.
El diazepam cruza rpidamente la placenta, por lo
que las concentraciones fetales pueden exceder las maternas. Tiene una vida media larga (de 24 a 48 h) y es
metabolizado en el hgado a metabolitos activos, desmetildiazepam y oxazepam, con una vida media aun
mayor. La hipotonicidad y la hipoactividad son caractersticas de los neonatos expuestos a este frmaco. El midazolam es hidrosoluble y es de inmediato metabolizado a compuestos con mnima actividad, lo que limita su
duracin. Su vida media neonatal es de 6.3 h. Los neonatos expuestos a altas dosis de este agente muestran
una alta incidencia de depresin respiratoria, hipotermia e hipotona. En relacin con los morfnicos, la morfina se puede utilizar de manera temprana en el inicio de
la labor; la sedacin materna y la depresin respiratoria
neonatal han limitado su uso, aunque su corta vida media de eliminacin sugiere una reevaluacin de su uso
en obstetricia. La meperidina puede disminuir inicialmente los movimientos y la variabilidad fetal; este efecto es mximo en los primeros 20 min despus de su
inyeccin, ya que el frmaco es metabolizado a un metabolito activo: la normeperidina, que es un depresor
respiratorio potente. El tiempo ideal para evitar la depresin respiratoria neonatal es cuando ocurre el nacimiento una hora despus de su administracin o bien
cuatro horas despus del bolo inicial. El fentanilo con
un rpido inicio de accin, corta duracin y ausencia de
metabolitos activos, aunado a una menor incidencia de
nusea y vmito, puede ser una opcin atractiva para
usar en pacientes en trabajo de parto; por desgracia, en
dosis clnicamente utilizables la analgesia es moderada
e incompleta en el segundo estadio de trabajo de parto.
486
El ABC de la anestesia
ANESTESIA REGIONAL
NO NEUROAXIAL
El uso de bloqueos regionales paracervicales y pudendos ha disminuido a partir de la aparicin de las tcnicas
neuroaxiales; sin embargo, son una alternativa cuando
existe una contraindicacin para efectuar dichas tcnicas o no se dispone de servicios de anestesia intrahospitalarios. El bloqueo paracervical se refiere a la atenuacin de impulsos nerviosos aferentes cervicales y del
cuerpo uterino a travs del plexo de LeeFrankenhauser, responsable de la transmisin aferente dolorosa del
primer estadio de trabajo de parto; se encuentra localizado en un plano submucoso en la unin cervicouterina
en la base del ligamento ancho. Para su aplicacin se requiere la posicin de litotoma y la utilizacin de agujas
largas con capuchn o guas de punta roma. Se utiliza
la mano derecha para el bloqueo del lado derecho y viceversa. El mejor sitio para la inyeccin son las posiciones de las manecillas del reloj entre 4 y 5, y entre 7 y 8,
(Captulo 23)
con una profundidad de la inyeccin de 2 a 4 mm y un
volumen de solucin anestsica de 3 a 5 mL en cada
lado. Se pueden utilizar 2cloroprocana a 2%, lidocana a 1% con o sin epinefrina, o bupivacana a 0.25%,
con una duracin de 45 a 90 min, dependiendo del frmaco utilizado. La cercana de los vasos uterinos y la
posibilidad de inyeccin intravascular con la consiguiente toxicidad maternofetal es una de las complicaciones inherentes a su empleo. Los nervios pudendos se
originan de races segmentarias de S1 a S4 y conducen
impulsos aferentes de los dos tercios inferiores de la vagina y el perineo, por lo que su bloqueo es til en el
segundo periodo del trabajo de parto. Su relacin anatmica con la espina isquitica permite su abordaje transvaginal o transperineal este ltimo abordaje tiene una
mayor incidencia de complicaciones y un menor ndice
de xito. La tcnica y el equipo para su aplicacin transvaginal son similares a los del bloqueo paracervical,
pero la referencia anatmica es la palpacin de la punta
de la espina isquitica, con avance de la aguja (que debe
protruir de la gua de 10 a 15 mm) e inyeccin de 2 a 3
mL de anestsico local para el bloqueo del nervio cutneo femoral posterior; ms profundamente se atraviesa
el ligamento sacroespinoso y se inyectan de 5 a 7 mL de
solucin anestsica. Las complicaciones pueden incluir
toxicidad por inyeccin intravascular, lesiones nerviosas traumticas o formacin de hematomas o abscesos.
La popularidad de este bloqueo excede a la del bloqueo
paracervical, adems de que constituye la sucesin natural de este procedimiento.8
Anestesia obsttrica
Entre las desventajas comunes se encuentran la posibilidad de producir hipotensin y bloqueo motor intenso, lo cual limita la ambulacin, la prolongacin del segundo periodo de trabajo de parto,9 la ocurrencia de
reacciones de toxicidad a los anestsicos locales y la cefalea pospuncin por perforacin de la membrana dural.
Entre las contraindicaciones del empleo de la anestesia neuroaxial se incluyen la falta de aceptacin materna, infeccin en el sitio de puncin, presencia de sepsis,
coagulopata, empleo de medicacin anticoagulante e
hipovolemia no corregida.
El objetivo durante el trabajo de parto es proveer un
nivel adecuado de analgesia con mnimos efectos colaterales, como hipotensin o bloqueo motor; esto se logra
con el empleo de anestsicos locales diluidos, como bupivacana o ropivacana en concentraciones de 0.625 a
1.5%, en combinacin con morfnicos, fentanilo o sufentanilo. Los volmenes de solucin anestsica utilizados en forma inicial varan entre 4 y 10 mL; se debe
recordar que la efectividad de las tcnicas epidurales depende del volumen.
La dosis de impregnacin de morfnico epidural es de
50 mg para el fentanilo y de 10 mg para el sufentanilo.
Las dosis subsecuentes sern administradas por inyeccin en el catter epidural en dosis de aproximadamente
un tercio de la dosis inicial del volumen de anestsico
local en combinacin con 2 a 3 mg/mL de fentanilo y de
0.2 a 0.3 mg/mL de sufentanilo.
Las inyecciones subsecuentes pueden ser administradas en forma intermitente manual con horario o con
una infusin basal y bolos de rescate por medio de bombas de infusin de analgesia controladas por la paciente.
En este caso comnmente se utiliza bupivacana a
0.125% en combinacin con fentanilo en dosis de 2 a
2.5 mg/mL, con una infusin basal de 4 mL/h, con bolos
de rescate de 2 mL con un intervalo de 15 min y un mximo de tres rescates por hora; con esto se logra obtener
niveles adecuados de analgesia durante la duracin del
primer estadio del trabajo de parto.10
Respecto a la analgesia espinal durante el trabajo de
parto, sta se reserva para situaciones de apremio, por
ejemplo, en las pacientes con dilatacin avanzada o en
las que tienen un amplio grado de dificultad para la aplicacin de tcnicas epidurales, como en las pacientes con
obesidad mrbida, utilizando para este fin agujas de
pequeo calibre, de preferencia de punta de lpiz, para
evitar en lo posible la aparicin de cefalea pospuncin.
Se utilizan dosis reducidas de anestsico local solo o
en combinacin con morfnicos; nosotros utilizamos
bupivacana pesada en dosis de 2.5 a 5 mg. En combinacin con fentanilo las dosis son de 10 a 20 mg, para obtener una analgesia adecuada.
487
ANESTESIA PARA
OPERACIN CESREA
488
El ABC de la anestesia
(Captulo 23)
como tiopental (4 a 5 mg/kg) y propofol (2 a 2.5 mg/kg)
o etomidato (0.3 mg/kg) o ketamina (1 a 1.5 mg/kg), en
caso de inestabilidad hemodinmica. Adems de la relajacin con succinilcolina (1 a 1.5 mg/kg), no se realiza
ventilacin con mascarilla, para prevenir la insuflacin
del estmago; inicialmente se aplica presin cricoidea
de 10 newtons (N) de fuerza, que se incrementa a 30 N
con la prdida de la conciencia y contina hasta la correcta colocacin del tubo endotraqueal, el cual debe ser
de pequeo calibre (6.5 a 7.0 mm) y disponer de globo
para sellar la va area. El uso de un estilete flexible optimizar el primer intento durante la intubacin.
La ventilacin debe mantener la normocapnia. Ningn agente halogenado inhalatorio ha mostrado superioridad sobre otros; durante el embarazo los requerimientos de dichos agentes se encuentran disminuidos
entre 25 y 40%. En la prctica clnica casi siempre se
mantiene una CAM de 1 despus de la intubacin y hasta el nacimiento, pero esta concentracin disminuye
posteriormente a 0.75 o 0.5 CAM para aminorar la influencia de estos agentes en el tono uterino, por lo que
se suplementar la anestesia con morfnicos o NO2.12,13
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
Anestesia obsttrica
como la severidad y duracin del cuadro, la administracin previa de lquidos endovenosos y medicamentos,
tales como antihipertensivos y MgSO4, y otras patologas mdicas concurrentes (diabetes, hipertensin crnica, lupus, trombofilias, etc.).
El tratamiento definitivo lo constituye la resolucin
del embarazo; hasta entonces son prioritarios la prevencin de las convulsiones, el control de la hipertensin y
la optimizacin del volumen intravascular.
El sulfato de magnesio (MgSO4) representa el frmaco de eleccin para la prevencin de las convulsiones. Su mecanismo de accin involucra depresin del
sistema nervioso central y vasodilatacin arterial cerebral, as como un mediano efecto antihipertensivo y
actividad tocoltica.
El MgSO4 altera la transmisin neuromuscular perifrica, prolongando as la accin de los relajantes musculares.
El esquema de administracin ms utilizado es el de
Sibai, con dosis de impregnacin de 4 a 6 g endovenosos
en un lapso de 20 min seguidos por una infusin de 2 a
1 g/h, dependiendo de la presencia de oliguria, para la
obtencin de un nivel teraputico de Mg (4.8 a 8.4 mg/
dL). Las reacciones txicas son raras, pero pueden ocurrir por sobredosificacin o disminucin de la eliminacin renal.
Para el control de la hipertensin se emplean diversos
medicamentos, como la hidralazina, que es uno de los
ms comunes, con una administracin de bolos endovenosos de 5 a 10 mg cada 20 min.
El labetalol, un bloqueador b y a adrenrgico, tiene
un inicio de accin ms rpido y suave en la cada de la
presin arterial, evitando la taquicardia refleja. No tiene
efectos sobre el flujo sanguneo placentario, por lo que es
el agente de eleccin; se emplea en bolos de 20 mg (1
mg/kg peso) hasta la estabilizacin de la presin arterial.
Los bloqueadores de los canales de calcio se han utilizado desde hace varios aos. El nifedipino oral disminuye la presin arterial media en forma segura y confiable en un lapso de 10 a 30 min. En crisis hipertensivas
se ha utilizado la nicardipina endovenosa, la cual tiene
un menor efecto inotrpico negativo y una mayor selectividad sobre la vasculatura perifrica. Ambos medicamentos potencian la accin cardiotxica del MgSO4,
causando mayor hipotensin y depresin miocrdica.
El nifedipino potencia y prolonga el efecto bloqueador
neuromuscular del magnesio.
Los inhibidores de la ECA son frmacos que estn
contraindicados durante el embarazo, debido a su efecto
fetotxico. La hidratacin endovenosa antes de la instalacin de anestesia regional es una prctica rutinaria que
tiene el fin de minimizar la hipotensin secundaria al
489
MANEJO ANESTSICO
HEMORRAGIA OBSTTRICA
490
El ABC de la anestesia
(Captulo 23)
CIRUGA NO OBSTTRICA
DURANTE EL EMBARAZO
La posibilidad de ciruga no obsttrica durante el embarazo va de 0.5 a 2%; sin embargo, esta cifra puede ser
subestimada, ya que un embarazo concurrente puede estar no diagnosticado ante el evento de una ciruga de urgencia en las pacientes en edad reproductiva. Aunque
las pruebas de embarazo aplicadas en forma generalizada en la paciente que ser sometida a un procedimiento quirrgico continan siendo motivo de debate, pueden
ser una opcin apropiada. Las intervenciones quirrgicas pueden ser necesarias en cualquier momento del
embarazo; las ms frecuentes son la laparoscopia por
causas ginecolgicas, la apendicectoma y la colecistectoma. El objetivo es proveer anestesia segura para la
madre y el producto, teniendo en consideracin los
cambios fisiolgicos de adaptacin al embarazo, la preservacin del flujo uterinoplacentario, la teratogenicidad de agentes anestsicos y otros medicamentos a administrar, as como la prevencin del trabajo de parto
pretrmino.
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
RELACIONADOS CON EL EMBARAZO
Anestesia obsttrica
Los procedimientos ms comunes a efectuar en caso
de incompetencia cervical son la aplicacin transvaginal de cerclajes tipo McDonald o Shirodka, sea en forma profilctica electiva o urgente, pudiendo utilizar
anestesia regional epidural o subdural o anestesia general de manera indistinta; esta ltima se emplea sobre
todo en casos de dilatacin uterina con protrusin de
membranas, en busca de una disminucin de la presin
intrauterina.
Ante el deseo de control de la fertilidad, sobre todo
con la presencia de analgesia obsttrica epidural durante la labor, y en busca de la contencin de costos, es frecuente la realizacin de la oclusin tubaria despus del
parto por minilaparotoma. Hay que recordar que este
proceso es electivo y tiene alternativas disponibles, por
lo que se deben evitar las situaciones de riesgo, como la
presencia de estmago lleno con ingesta reciente, la
ausencia de catter epidural en funcin o la presencia de
hemorragia obsttrica.18
491
endoscpico y el auxilio de medios lquidos de distensin intrauterinos. En la ciruga vaginal se puede utilizar
en forma segura la anestesia regional epidural o subdural, as como en los procedimientos de histerectoma
abdominal; la anestesia regional se suplementa con
sedacin endovenosa para mayor comodidad de la
paciente, adems del beneficio de la analgesia epidural
continua con el auxilio de bombas de infusin. En caso
de que exista alguna contraindicacin para la anestesia
regional epidural o subdural se utilizar anestesia general, que es la tcnica de eleccin en los procedimientos
laparoscpicos; dado que la distensin abdominal con
CO2 y el uso de la posicin de Trendelenburg forzada
favorece la regurgitacin, son necesarios el mantenimiento de la va area sellada y el control de la ventilacin para el manejo de la hipercarbia.19
FERTILIZACIN ASISTIDA
PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS
Es la tcnica de eleccin para el tratamiento de la infertilidad; implica la manipulacin hormonal para estimular
el crecimiento de mltiples folculos ovricos, que son
colectados antes de la ovulacin espontnea, madurados y fertilizados en medios de cultivo y posteriormente
transferidos a la cavidad uterina.
La aspiracin folicular guiada por ultrasonido transvaginal es el mtodo utilizado con ms frecuencia para
la coleccin de oocitos. Esto implica la puncin folicular a travs del fondo del saco vaginal habitualmente
bajo sedacin o anestesia endovenosa con una combinacin de benzodiazepinas, morfnicos y propofol en bolos o en infusin.20
Dichos procedimientos son comunes en clnicas especializadas localizadas en un centro hospitalario o fuera de l, por lo que es importante contar con sistemas de
monitoreo y ventilacin iguales a lo de las reas quirrgicas para la administracin segura de la anestesia.
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El ABC de la anestesia
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10 ed. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2008:
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20. Gorg R, Dali JS: Assisted reproductive technology and anesthetic considerations review. Internet J Anesthesiol 2008;18:2.
Captulo
24
INTRODUCCIN
El trauma es una de las principales causas de morbimortalidad, sobre todo en la poblacin joven. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que el trauma
es la principal causa de muerte en el mundo tanto de mujeres como de hombres en edades entre los 15 y los 44
aos de edad, y calcula que en el ao 2020 se convertir
en la tercera causa de mortalidad y discapacidad en todos los grupos etarios.1
El anestesilogo asignado a los centros o unidades de
atencin de trauma participa en el manejo de los pacientes empezando por la va area y la reanimacin en la
sala de emergencias, y continuando en la sala de operaciones y la unidad de terapia intensiva.
Existen documentos, como el publicado por The American College of Surgeons Committee on Trauma,2
donde se consideran los estndares para la certificacin
de hospitales en este aspecto.
La presencia de un anestesilogo experimentado y la
disponibilidad inmediata de una sala de operaciones
equipada son requisitos indispensables para la certificacin de nivel 1.
El objetivo del presente captulo es abordar los aspectos relacionados directamente con la intervencin
del anestesilogo, como los estndares de manejo establecido en los pacientes politraumatizados, el manejo
de la va area traumatizada asociada o no con estmago
lleno, la hipovolemia, la reanimacin con lquidos y
productos hemticos, la induccin y mantenimiento de
la anestesia, la proteccin de los rganos vitales, la coagulopata y la hipotermia.
ABORDAJE INICIAL
El ATLS inicia con el ABCDE, de las iniciales para Airway (va area), Breathing (ventilacin), Circulation
(circulacin), Disability (discapacidad) y Exposure (exposicin). Cada uno de los puntos se debe completar antes de pasar al siguiente. Es de vital importancia mantener una va area permeable y ventilando, ya que la
hipoxia es la primera amenaza para el paciente y es causa de dao cerebral y muerte en los primeros minutos de
la atencin (cuadro 241).
La intubacin endotraqueal (IE) se debe corroborar
con capnografa, aun en el escenario de que se est reali493
494
El ABC de la anestesia
(Captulo 24)
Va area
Elevacin de la barbilla, O2 100%
Intubacin
Respuesta verbal
Auscultacin
Ventilacin
Oximetra
Gasometra, Rx
Ventilacin mecnica
Toracostoma
Circulacin
Escala de Glasgow
Examen neurolgico
Rx, TAC de cabeza, cuello, columna
Ciruga de urgencia
Monitoreo de la PIC
Exposicin y
abordaje secundario
Ex. Lab. ECG, Rx y TAC
Especficos, historia clnica
Examen fsico
Figura 241. Rx: rayos X; USG: ultrasonido; TAC: tomografa axial computarizada; ECG: electrocardiograma; PIC: presin intracraneal
zando reanimacin cardiopulmonar (RCP). La intubacin esofgica o la mala colocacin del tubo (p. ej., faringe) constituyen el error ms grave y devastador en la
495
Clase II
v 750
v 15
< 100
Normal
NI o aumentado
14 a 20
w 30
Ansiedad leve
Cristaloides
Clase III
750 a 1 500
15 a 30
> 100
Normal
Disminuido
20 a 30
20 a 30
Ansiedad moderada
Cristaloides
1 500 a 2 000
30 a 40
> 120
Disminuida
Disminuido
30 a 40
5 a 15
Confusin
Cristaloides + sangre
Clase IV
w 2 000
w 40
w 140
Disminuida
Disminuido
> 35
Nulo
Letargo
Cristaloides + sangre
de las pupilas en cuanto a tamao, simetra y reactividad, as como la sensibilidad y el movimiento de las
extremidades. Si existe deterioro neurolgico considerable, el paciente requerir una tomografa axial computarizada (TAC) de crneo y, en su caso, se valorar la
necesidad de una intervencin quirrgica. La participacin del anestesilogo en esta fase es primordial, sobre
todo en el manejo de la va area y en la posible necesidad de sedacin o anestesia general.
El paso final del abordaje primario es la exposicin
completa del paciente, que requiere despojarlo de su
vestimenta y darle vuelta para examinarle la espalda y
observarlo de cabeza a pies para anotar las deformidades o lesiones de consideracin.
Despus del abordaje primario se procede a uno secundario ms profundo, que incluye una historia clnica
detallada, examen fsico completo, estudios diagnsti-
cos e interconsultas a distintos servicios y especialidades. Durante este abordaje se pueden descubrir ms lesiones del paciente que pueden requerir intervencin
quirrgica inmediata o no.
Los ejemplos de lesiones que requieren atencin quirrgica inmediata incluyen hematoma epidural o subdural
que conlleva deterioro neurolgico, compresin medular, extremidad sin pulso, sndrome compartimental, extremidad casi amputada, perforacin intestinal, fractura
expuesta y lesiones extensas de tejidos blandos, entre
otros.
El anestesilogo contina siendo primordial en el
manejo del paciente en estas fases para lograr su estabilidad hemodinmica y cardiopulmonar, adems de proveer medidas de proteccin cerebral y evitar lesiones
graves en la manipulacin de los pacientes, as como en
lo relacionado con el monitoreo invasivo.
Sitios de
sangrado
Trax
Diagnstico
Rx de trax
Gasto por toracostoma
TAC de trax
Abdomen
Examen fsico
Examen ultrasnico
TAC de abdomen
Lavado peritoneal
RetroperitoTAC
neo
Angiografa
Huesos largos Examen fsico
Rx simples
Exterior
Examen fsico
Tratamiento
Observacin
Ciruga
Ciruga
Angiografa
Observacin
Embolizacin
Fijacin de fractura
Ciruga
Presin directa
Ciruga
Respuesta ocular
Espontnea: 4
Ante el estmulo verbal: 3
Ante un estmulo doloroso: 2
Sin respuesta: 1
Respuesta verbal
Orientada: 5
Confusa: 4
Palabras inapropiadas: 3
Sonidos incomprensibles: 2
Sin respuesta: 1
Respuesta motora
Ejecuta rdenes: 6
Localiza el dolor: 5
Se retira ante el dolor: 4
Flexin (decorticacin): 3
Extensin (descerebracin): 2
Sin respuesta: 1
496
El ABC de la anestesia
(Captulo 24)
MANEJO DE LA VA AREA
Obstruccin de la va area
Puede ser el resultado de un hematoma, sangrado, secreciones, cuerpo extrao o fragmentos de cartlago o
tejidos blandos desplazados.
Los signos incluyen disnea, ronquido, estridor larngeo,
disfona, enfisema subcutneo y hemoptisis. Tambin se
pueden presentar deformidad cervical, edema, crepitacin, desviacin traqueal o distensin yugular. Estos
signos y sntomas indican el manejo especializado de la
va area, por lo que se debe realizar inmovilizacin cervical y colocar oxgeno suplementario al mismo tiempo
(figura 242).
Se debe evitar la colocacin de va area nasofarngea o de sonda nasogstrica, as como realizar intubacin nasal si se sospecha fractura de la base del crneo,
Estmago lleno
Intubacin de emergencia
Induccin,
ralajacin muscular
xito
Laringoscopia 1
Falla
Confirmacin
con capnografa
xito
Laringoscopia 2
con gua
Falla
xito
Mascarilla larngea
Falla
Cricotiroidotoma
Figura 242.
Va area quirrgica
497
498
El ABC de la anestesia
Es preferible la intubacin orotraqueal con laringoscopia directa, aunque la inmovilizacin cervical puede
dificultar la visualizacin de la glotis. Esto se puede solucionar con el uso de aditamentos, como el laringoscopio
de McCoy, la gua luminosa, la intubacin retrgrada, el
laringoscopio tipo Bullard o Wu Scope, la fibra ptica
flexible o incluso la cricotiroidotoma.5 Se menciona, sin
embargo, que en la mayora de los casos se logra una intubacin segura, rpida y exitosa mediante laringoscopia
convencional, a pesar de la limitada visualizacin.21
En el caso de trauma medular la posibilidad de choque espinal es elevada, con la presencia de hipotensin
y bradicardia por la prdida del tono vasomotor y la
inervacin simptica al corazn. Habitualmente mejora
entre tres y cinco das. El manejo podra incluir anticolinrgicos, isoproterenol o incluso marcapaso.
En esta situacin se indica el uso de metilprednisolona en dosis altas para mejorar el pronstico de la lesin medular. Las dosis habituales son de 30 mg/kg en
bolo (tiles en las primeras ocho horas de la lesin), seguido de 5.4 mg/kg/h en infusin durante las siguientes
24 a 48 h.
Lesiones maxilofaciales
La posibilidad de dao craneal considerable se incrementa ante la presencia de fracturas de la zona media de
la cara que involucran los senos frontales y las regiones
orbitocigomtica y orbitoetmoidal.22 Cuando existe
sangrado abundante en la orofaringe es posible que el
uso de fibra ptica flexible no sea til, por lo que en estos casos se puede requerir una intubacin retrgrada a
travs de la membrana cricotiroidea. La va area quirrgica se indica cuando hay compromiso de la va area, cuando falla la laringoscopia directa o sta no es posible, cuando se emplear amarre con alambre o cuando
la reparacin de las fracturas requiera por s misma una
traqueostoma al final de la ciruga.
(Captulo 24)
estable. Algunos pacientes con lesiones penetrantes de
cuello se pueden intubar a travs de la lesin.
El trauma cerrado de cuello se acompaa de lesin de
la columna cervical en 70% de los casos.24
La prdida de volumen intravascular genera una respuesta sistmica mediada tanto por factores locales
como por el sistema neuroendocrino. En el tejido daado se liberan mediadores que producen vasoconstriccin y reducen el flujo sanguneo y el sangrado. El flujo
simptico central se incrementa y el parasimptico disminuye. La estimulacin adrenal causa un aumento en
la norepinefrina circulante. La hipoperfusin persistente causa muerte celular y falla orgnica. El choque no
slo es un estado de aporte inadecuado de oxgeno, sino
todo un complejo de eventos que se suscitan despus.
Por ejemplo, las clulas hepticas e intestinales pueden
permanecer isqumicas a pesar del restablecimiento de
la macrocirculacin, debido a la oclusin de capilares
causada por edema. El fenmeno de reperfusin despus del choque libera toxinas, las cuales son potentes
inmunomoduladores. Aun los cortos periodos de isquemia leve pueden desencadenar una serie de respuestas
que conducen a falla orgnica.25
Las consecuencias de la isquemia se hacen aparentes
primero en los rganos menos crticos, como la piel y
los msculos, los cuales generan cido lctico. En la circulacin esplcnica se reducen la peristalsis y la filtracin renal, progresando a disfuncin orgnica. A nivel
heptico disminuye la produccin de glucosa y de factores de coagulacin, con un progreso hacia la necrosis.
La mucosa intestinal no puede transportar sustancias y
su funcin como barrera falla, por lo que se produce
translocacin bacteriana. El pulmn se convierte en un
filtro de sustancias txicas y bacterias, lo cual ocasiona
dao pulmonar entre uno y tres das posteriores, el cual
se manifiesta como lesin pulmonar aguda y sndrome
de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto
(SIRPA) (cuadro 245).
El choque hemorrgico grave se caracteriza por la
trada letal: acidosis, coagulopata e hipotermia.
sangrado agudo la tendencia habitual consiste en reanimar rpidamente con grandes volmenes de lquidos. Sin
embargo, esto puede ser contraproducente para alcanzar la hemostasia adecuada. Sucede que con la administracin de lquidos aumentan el gasto cardiaco y la presin arterial, con lo que se evita la vasoconstriccin
local del sitio afectado y se remueve el cogulo frgil.
Tambin se produce dilucin de los factores de coagulacin y las plaquetas. Hay una tendencia a la hipotermia,
otro factor ms para producir coagulopata. Lo anterior
conduce a una mayor hemorragia y, por lo tanto, a un
mayor requerimiento de lquidos (crculo vicioso).27 El
curso ATLS3 recomienda la administracin de al menos
2 L de cristaloides, seguida de sangre, para alcanzar un
pulso y presin normales; sin embargo, se reconoce que
esta reanimacin no sustituye el control manual o quirrgico de la hemorragia.
Se han realizado varios estudios en modelos animales28 y en seres humanos29 que han demostrado que en los
individuos tratados con grandes volmenes de lquidos
para mantener la TAS > 100 mmHg se han observado resultados negativos, incluida una mayor mortalidad.
En un estudio prospectivo30 se incluyeron pacientes
con choque hemorrgico asignados a mantener una
TAS > 100 mmHg, en el grupo de tratamiento convencional, o una TAS > 80 mmHg, en el grupo llamado de
restriccin, hasta que se controlara la hemorragia; este
estudio demostr una tasa de mortalidad similar en ambos grupos, aunque la hemorragia se control con mayor rapidez en el grupo de restriccin.
Las metas de la reanimacin inicial se incluyen en el
cuadro 246.
El paciente hipovolmico se puede autorreanimar
aun sin la administracin exgena de lquidos si no persiste sangrando. Una vez alcanzado el punto hemosttico y controlada la hemorragia, se puede pasar a una
fase ms tarda de reanimacin, en la cual se administra-
499
500
El ABC de la anestesia
Manejo anestsico
Como se mencion, el manejo depender del estado del
paciente (hemodinmico y neurolgico), del tipo de las
lesiones que presente y de las situaciones particulares
(edad, estmago lleno y embarazo).
Dependiendo del caso particular, se puede llegar a indicar la medicacin preanestsica con el uso de bloqueadores H2, anticolinrgicos en casos especiales, metoclopramida o dosis bajas de benzodiazepinas.
Se debe tomar en cuenta que los pacientes politraumatizados presentan un volumen de distribucin disminuido y una depuracin reducida, por lo que el impacto
de los frmacos que afectan negativamente el sistema
(Captulo 24)
cardiovascular ser mayor; en muchos casos ser necesaria la reduccin de las dosis de induccin entre 25 y 50%.
La induccin de secuencia rpida se mencion previamente en relacin con el manejo de la va area.
Cualquier anestsico intravenoso en un paciente con
choque hemorrgico puede potenciar una mayor hipotensin arterial y ocasionar un paro cardiorrespiratorio
por depresin cardiovascular profunda e inhibicin de
las catecolaminas circulantes.
El propofol y el tiopental son frmacos que provocan
vasodilatacin y tienen efecto inotrpico negativo. El
etomidato es un medicamento que se recomienda para
la induccin anestsica, debido a la estabilidad cardiovascular que provee. La ketamina es otro frmaco adecuado que si bien es cierto que causa depresin miocrdica per se, se acompaa de una liberacin de
catecolaminas por accin directa sobre el sistema nervioso central con el efecto neto de estabilidad cardiovascular en condiciones normales. En el paciente con choque profundo podra tener un efecto cardiovascular
negativo por deplecin de catecolaminas.
La dosis de inductores de la anestesia se debe reducir
en los pacientes hipovolmicos o incluso se debe evitar
en los pacientes con choque severo. Sin embargo, el
recuerdo transoperatorio en estos pacientes es una posibilidad.
En un estudio comparativo32 se utiliz anestesia general balanceada con sevofluranoremifentanilo para
mantenimiento anestsico vs. anestesia total endovenosa (ATE) con propofolremifentanilo y se observ que
ambas tcnicas proporcionan estabilidad hemodinmica, aunque hubo una tendencia a una mayor disminucin
cin de la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia
general balanceada (cuadros 248 y 249).
Es posible distinguir tres situaciones:
Desventajas
Se evita la intubacin
Mejor estado mental POP
Menor prdida hemtica
Menor frecuencia de trombosis venosa
Mejor analgesia POP
Movilizacin temprana
Desventajas
Impide la valoracin neurolgica
Requiere instrumentar la
va area
Manejo hemodinmico ms
complejo
Potencial de barotrauma
501
REFERENCIAS
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El ABC de la anestesia
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33. Bowley DM, Robertson SJ, Boffard KD, Bhagwanjee S:
Resuscitation and anaesthesia for penetrating trauma. Curr
Opin Anaesthesiol 2003;16:165171.
Captulo
25
INTRODUCCIN
finalidad de utilizar apropiadamente los recursos econmicos y los de personal de la salud, y tratar de minimizar el nmero de ingresos innecesarios y de estancias
prolongadas, aunque es claro que cada unidad de cuidados intensivos debe crear sus propias polticas con base
en el tipo de servicios que ofrecen, los recursos con que
cuentan y especialmente el tipo de poblacin que atienden; es por ello que es indispensable contar con criterios
establecidos de admisin y de egreso.
Criterios de admisin
CRITERIOS DE INGRESO Y EGRESO EN
LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Introduccin
504
El ABC de la anestesia
(Captulo 25)
S
S
cuidados respiratorios o de enfermera que no estn disponibles en las reas de menor cuidado,
como piso o unidad de cuidados intermedios.
Afecciones neurolgicas: evento vascular cerebral
agudo isqumico o hemorrgico con alteracin del
estado mental; coma metablico, txico o anxico;
meningitis con alteracin del estado mental o compromiso respiratorio; enfermedades del sistema
nervioso central o neuromusculares con deterioro
neurolgico o de la funcin pulmonar; status epilepticus; muerte cerebral o pacientes con potencial
muerte cerebral, que se estn manejando agresivamente mientras se determina su estado como donadores de rganos; vasoespasmo y traumatismo craneoenceflico severo.
Sobredosis de frmacos que produzcan inestabilidad hemodinmica, alteracin del estado mental y
convulsiones.
Afecciones gastrointestinales: sangrado gastrointestinal con peligro de muerte, falla heptica fulminante, pancreatitis grave y perforacin esofgica con mediastinitis o sin ella.
Afecciones endocrinolgicas: cetoacidosis diabtica complicada con inestabilidad hemodinmica,
alteracin del estado mental, insuficiencia respiratoria o acidosis grave, coma mixedematoso, coma
hiperosmolar, crisis adrenal con inestabilidad hemodinmica, hipercalcemia grave, hiponatremia o
hipernatremia con convulsiones, alteracin del estado mental, hipomagnesemia o hipermagnesemia
con riesgo hemodinmico o disritmias, hipocalemia o hipercalemia con disritmias o debilidad muscular, e hipofosfatemia con debilidad muscular.
S Cirugas: pacientes posoperados que requieren
monitoreo o soporte hemodinmico y respiratorio o cuidados de enfermera extensos.
S Miscelneos: estado de choque, monitoreo hemodinmico, condiciones clnicas que requieren cuidados de enfermera en la UCI, lesiones
ambientales y nuevas terapias experimentales
con complicaciones potenciales.
Criterios de egreso
La evolucin de estos pacientes debe ser evaluada continuamente para identificar quin de ellos no requerir
cuidados prolongados en la UCI. Hay que valorar:
FISIOPATOLOGA Y TRATAMIENTO
DE LOS ESTADOS DE CHOQUE
Generalidades
El estado de choque (ECH) es una de las causas ms frecuentes de muerte en EUA; el choque sptico tiene una
505
mortalidad de 40 a 60%, mientras que el choque cardiognico puede llegar hasta 80% y el choque hemorrgico
puede alcanzar una mortalidad de 40 a 100%. El ECH
constituye un sndrome multifactorial que se caracteriza
por una falla circulatoria aguda que produce una inadecuada perfusin tisular y, por ende, celular, de tal forma
que la entrega de oxgeno y nutrientes a los diversos tejidos no es suficiente para cubrir sus demandas metablicas basales, inicindose as un proceso metablico
anaerbico que en caso de perpetuarse producir falla
orgnica generalizada o mltiple (FOM) y consecuentemente la muerte, por lo que el diagnstico y tratamiento
precoz son indispensables. El principal objetivo es tratar de conseguir y mantener la perfusin de los rganos
vitales cerca de rangos ptimos y corregir la causa que
desencaden el problema.
Fisiopatologa
En trminos generales, la presin arterial depende de la
relacin entre el gasto cardiaco y la resistencia vascular
sistmica.
Ahora bien, la perfusin o el flujo sanguneo de cada
rgano depende primordialmente de una diferencia de
presiones (gradiente) y de su propio mecanismo de autorregulacin. La autorregulacin no es otra cosa que la
adaptacin de la resistencia vascular a los cambios de la
presin sistmica con el propsito de mantener un flujo
sanguneo constante en dicho rgano, de tal forma que
si hay una disminucin en el flujo sanguneo o un incremento en las demandas metablicas de un rgano, el
mecanismo de autorregulacin generar vasodilatacin, para incrementar el flujo sanguneo y aportar ms
nutrientes a dicho rgano. En los ECH se observan alteraciones en la presin de perfusin, pese a una adecuada
autorregulacin (cardiognica, hipovolmica y obstructiva) o a una adecuada presin de perfusin con una
autorregulacin alterada (sptica, anafilctica y neurognica), o inclusive observar una asociacin de ambos,
como en prcticamente todos los estados de choque en
estadios avanzados. El ECH induce una respuesta caracterizada por la liberacin local y sistmica de mediadores proinflamatorios, como citocinas (IL1, IL6,
IL2 e IL8), angiotensina, vasopresina, catecolaminas, endotelina, factor de necrosis tumoral (TNF), reclutamiento de leucocitos, radicales libres, metabolitos
del cido araquidnico, activacin de factores del complemento, cininas, mediadores neuroendocrinos, protenas de fase aguda, consumo de factores de coagulacin
y alteracin en la va de la trombomodulinaprotena C,
los cuales generan una respuesta clnica, conocida con
506
El ABC de la anestesia
(Captulo 25)
el nombre de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). A su vez, y paralelo a este evento, se activa
un mecanismo que trata de compensar esta respuesta
mediante la liberacin de mediadores antiinflamatorios
(IL4, IL10, IL11 e IL13), conocida como sndrome
de respuesta antiinflamatoria compensadora (CARS).
Cuando estos dos mecanismos se encuentran en equilibrio es posible que el paciente experimente una recuperacin clnica; sin embargo, cuando existe un desequilibrio entre estas dos respuestas se observa un incremento
en la susceptibilidad a la disfuncin orgnica y a las infecciones. Finalmente esta lucha por tratar de mantener
un equilibrio entre estas dos respuestas condiciona un
sinnmero de efectos, que finalmente determinarn un
desequilibrio entre la oferta o aporte (DO2) y la demanda o consumo de oxgeno tisular (VO2) favoreciendo un
dficit de oxgeno en tejidos y clulas, que supeditan el
metabolismo anaerbico y la apoptosis, lo cual clnicamente se traduce como falla orgnica mltiple.
Diagnstico
El pronstico de estos pacientes depende de la rapidez
con que se identifiquen el ECH y su etiologa, se corrijan
sus causas y se consiga la pronta restauracin de la perfusin y de la oxigenacin celular. Por ello es importante
recopilar a la brevedad la informacin relacionada con:
1. Antecedentes: enfermedades, medicamentos, eventos o intervenciones, y signos vitales previos al estado de choque.
2. Hallazgos clnicos: prcticamente todos los ECH de
etiologa infecciosa o que no presentan una respuesta
clnica inicial (SIRS), caracterizadas por:
Sntomas y signos
Causas
Perfusin cerebral
Depresin cardiaca por isquemia o factor depresor, estimulacin adrenrgica, disfuncin valvular
Hipovolemia, resistencia vascular sistmica, retorno
venoso, insuficiencia cardiaca derecha, diseccin artica
Edema pulmonar, fatiga de los msculos respiratorios
Acidosis
Sepsis
Perfusin renal, necrosis tubular aguda
Vasoconstriccin arteriolar aferente
Vasoconstriccin, estimulacin simptica
Metabolismo anaerbico, disfuncin heptica
Infecciones
Respiratorio
Taquipnea, cianosis
Renal
Oliguria
Piel
Otros
Fra, pegajosa
Acidosis lctica
Fiebre
Tomado de Jimnez EJ: Shock. En: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR (eds.): Critical care. 3 ed. Filadelfia, LippincottRaven, 1997:359.
507
Cuadro 252.
Monitoreo invasivo
Arterial (radial, cubital, femoral)
Presin venosa central (PVC)
Ecocardiograma transesofgico
Utilidad
Presin arterial continua, morfologa de onda de pulso, GC/IC y resistencias
vasculares
Presiones de llenado,SvO2, morfologa de onda
Llenado de cavidades, funcin valvular, fraccin de eyeccin, contractilidad y
relajacin ventricular, dilatacin o hipertrofia de cavidades, presencia de
cogulos, derrame pericrdico y ruptura miocrdica
GC/IC, saturacin venosa mixta (SvO2), presiones de llenado (PVC/PCP),
ndice de resistencia vascular sistmica (IRVS) y pulmonar (IRVP), ITVI/
ITVD. Calcular aporte (DO2), consumo (VO2) y extraccin de oxgeno (IE)
GC: gasto cardiaco; IC: ndice cardiaco; ITVI: ndice de trabajo del ventrculo izquierdo; PVC: presin venosa central; PCP: presin en cua pulmonar; ITVD: ndice de trabajo del ventrculo derecho.
CLASIFICACIN Y MANEJO
DEL ESTADO DE CHOQUE
Aunque las caractersticas hemodinmicas de las diferentes formas de ECH pueden variar, el desenlace final
de todos ellos es el mismo, es decir, condicionar una
perfusin celular inadecuada. Weil y Subin clasificaron
los ECH en cuatro categoras: hipovolmico, distributivo, obstructivo y cardiognico. Aunque las categoras
estn aparentemente bien delimitadas, esto no es real,
pues con frecuencia se observan pacientes con caractersticas de dos o ms estados de choque al mismo tiempo, por ejemplo, los pacientes con choque distributivo
y los pacientes quemados o politraumatizados, quienes
pueden presentar datos de hipovolemia, depresin miocrdica, obstruccin, vasodilatacin generalizada y alteraciones en la permeabilidad vascular. Por esta razn,
el diagnstico de ECH puede resultar complejo.
Choque hipovolmico
Causas
Es el ms frecuente de todos. Se debe a una profunda reduccin del volumen sanguneo circulante. La hemorragia aguda es la causa ms comn (trauma y cirugas).
Otra causa es la prdida de lquidos al tercer espacio (cirugas abdominales amplias y retroperitoneales), quemaduras extensas y deshidratacin grave (diarrea y vmito).
Datos clnicos
Hipotensin, taquicardia, vasoconstriccin de la piel,
venas yugulares colapsadas, mucosas secas y signos de
hipoperfusin. La prdida > 30% de volumen sanguneo condiciona taquicardia, taquipnea, presin arterial
y de pulso disminuidas, confusin y oliguria, que requieren apoyo con hemoderivados y probablemente intervencin quirrgica urgente.
Hemodinamia
Se caracteriza principalmente por una disminucin en
la precarga ventricular. En el monitoreo invasivo se encuentran GC/IC, PVC, PCP y SvO2 disminuidos, y el ndice de resistencias vasculares (IRVS) incrementado.
Choque cardiognico
Causas
Se presenta cuando el corazn pierde la capacidad de
bombear sangre en forma adecuada; generalmente se
relaciona con el deterioro en la funcin contrctil (IAM,
miocarditis y cardiomiopatas). Se observa tambin en
pacientes con disfuncin valvular (insuficiencia y estenosis) o arritmias. La causa ms frecuente de choque
cardiognico es el infarto agudo del miocardio (IAM)
y se sugiere que ms de 40% del miocardio est afectado. En el choque cardiognico pueden estar afectadas
las cmaras izquierdas (AI o VI), que son las ms frecuentes, o las cmaras derechas (ADVD), o ambas.
Datos clnicos
Hipotensin, taquicardia, vasoconstriccin de la piel,
diaforesis, venas yugulares dilatadas, soplos unifocales
o plurifocales, dolor torcico con irradiaciones o sin
ellas y signos de hipoperfusin. Las presiones intravasculares pueden ser medidas de manera invasiva (catter
de flotacin pulmonar o venoso central) o estimadas por
ecocardiografa.
508
El ABC de la anestesia
Hemodinamia
Hay un incremento en el volumen y las presiones de llenado. En el monitoreo invasivo se encuentran: IC menor
de 2.2 L/min/m2, IRVS elevados y SvO2 disminuida y
PVC/PCP elevadas, acompaados de signos de hipoperfusin. En los pacientes con falla del VD se observan
una PVC elevada y una PCP normal.
(Captulo 25)
vasos, deteriorando el llenado diastlico del corazn o
generando una excesiva poscarga a ste. Los ejemplos
ms frecuentes son la embolia pulmonar masiva (Epm)
y el tamponade cardiaco (Tc); sin embargo, tambin estn incluidos el neumotrax a tensin, la pericarditis
constrictiva y los grandes tumores intratorcicos.
Datos clnicos
Choque distributivo
Causas
Hemodinamia
El choque sptico es el ejemplo ms frecuente; sin embargo, tambin se incluyen el choque anafilctico, el
choque neurognico, el choque adrenal y la insuficiencia heptica severa. Este tipo de choque se relaciona con
un profundo deterioro cardiovascular debido a depresin miocrdica y una importante disminucin del tono
vascular tanto arterial como venoso; adems, hay una
mala distribucin del flujo sanguneo entre los diversos
rganos, debido a una disfuncin en la microcirculacin. La permeabilidad vascular est afectada a tal punto que permite la fuga de lquido del espacio intravascular al extravascular, por lo que estos pacientes se
comportan como hipovolmicos.
Datos clnicos
Hipotensin, taquicardia, vasodilatacin de la piel,
acrocianosis, piel moteada y signos de hipoperfusin.
Hemodinamia
Aunque puede variar dependiendo del estadio, sea temprano o tardo, en general se caracteriza por un patrn
hiperdinmico con GC/IC incrementados, IRVS muy
disminuidos y PVC, PCP y SvO2 disminuidos. Pese al
elevado GC/IC la extraccin de oxgeno por parte de los
tejidos est totalmente alterada.
Choque obstructivo
Causas
Se debe a una obstruccin al flujo del circuito cardiovascular, es decir, cuando fuerzas externas comprimen
las paredes de las cmaras cardiacas y de los grandes
90 a 140 mmHg
60 a 90 mmHg
70 a 105 mmHg
0 a 8 mmHg
2 a 12 mmHg
15 a 30 mmHg
4 a 12 mmHg
9 a 16 mmHg
2.8 a 4.2 L/min/m2
30 a 65 mL/latido/m2
1 600 a 2 400 dinas x
seg x cm5
250 a 340 dinas x
seg x cm5
43 a 62 g x m/m2
S 60 mmHg
S 60 mmHg
509
Cronotropismo
Vasoconstriccin
Dopamina
+++
++
a ++
Noradrenalina
Dobutamina
Adrenalina
Milrinona
Fenilefrina
Isoproterenol
Vasopresina
+++
+++
+++
+++
0
++++
0
+++
+
+++
0
0
++++
0
+++++
a +
++
+++
++++
el tratamiento de estos pacientes aun cuando no se tengan todos los elementos diagnsticos. En el manejo inicial se debe corroborar el ABC A: permeabilidad de
va area, B: adecuada ventilacin, C: adecuada circulacin, por lo que hay que aportar oxgeno, colocar catteres para perfusin de lquidos y frmacos y monitorear. Luego es indispensable encontrar y corregir la
causa que condicion el ECH y tratar de restaurar rpidamente las perfusiones regional y sistmica mediante
la administracin de cristaloides y coloides. Se recomienda iniciar con una carga de 500 o 1 000 mL de cristaloides (o 20 mL/kg). Hay que considerar la administracin de hemoderivados en caso necesario. La meta
inicial es alcanzar una PVC de 8 a 10 mmHg o una PCP
> 12 mmHg. Se ha sugerido que una PAM entre 60 y 70
mmHg permitira en la mayora de los pacientes una
perfusin adecuada al corazn, el cerebro y los riones,
teniendo en cuenta que en los pacientes con enfermedades vasculares e hipertensivas de larga duracin se requerirn PAM mayores. Si el paciente persiste hipotenso
pese a la administracin de volumen, hay que considerar
el uso de vasopresores e inotrpicos (cuadro 254).
La administracin de noradrenalina ha mostrado
ciertas ventajas en relacin con la dopamina como vasopresor. La vasopresina se indica en los casos de ECH resistentes a las catecolaminas; tambin se puede asociar
a la noradrenalina, aunque se han reportado casos de isquemia miocrdica, bradicardia, paro cardiaco e hipoperfusin esplcnica. La milrinona constituye un inotrpico alternativo cuando la respuesta a la dobutamina
es subptima.
Entre los tratamientos especficos se considera:
1. No retrasar la asistencia mecnica ventilatoria en
ningn caso.
2. En el caso de choque hemorrgico hay que tratar
de prevenir o corregir la acidosis, la hipotermia y
la coagulopata (trada letal) a la brevedad posible.
Hay que hemotransfundir lo ms pronto posible
Rango/dosis
Beta 2 a 5 mg/kg/min
Alfa 8 a 12 mg/kg/min
0.5 a 80 mg/min
2 a 30 mg/kg/min
1 a 200 mg/min
0.375 a 0.75 mg/kg/min
20 a 200 mg/min
2 a 10 mg/min
0.01 a 0.04 U/min
510
El ABC de la anestesia
tracin de hemoglobina (Hb) y la saturacin de
oxgeno (SatO2). Es as que:
DO2 = (IC) x 1.34 x (Hb) x (SatO2) =
500 650 mL/min/m2
3.
4.
5.
6.
Introduccin
La falla respiratoria aguda (FRA) es uno de los problemas que con frecuencia se observan en la UCI y en la
(Captulo 25)
unidad de cuidados posanestsicos (UCPA). Se define
como la incapacidad del sistema respiratorio para mantener un adecuado intercambio gaseoso que permita cubrir las demandas metablicas del organismo y se asocia
con un deterioro en la oxigenacin y en la eliminacin
del CO2, o en ambos.
Epidemiologa
La mortalidad es muy variable y depende del tipo de
FRA, de las causas que condicionaron el evento y de los
antecedentes previos del paciente. La supervivencia a
corto plazo en un paciente con FRA que no preceda a alguna enfermedad preexistente o FOM es mayor de 85%.
Sin embargo, en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) que desarrollan FRA la
mortalidad hospitalaria es de 20% y en los pacientes con
sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)
puede alcanzar hasta 50%.
La FRA puede ser aguda o crnica y puede originarse
a partir de problemas cardiopulmonares, de los msculos respiratorios, de la pared torcica o del centro de disparo ventilatorio a nivel del bulbo. Se puede considerar
que el aparato respiratorio est conformado por un sistema intercambiador de gases (alveolos pulmonares, intersticio y circulacin pulmonar) y una bomba ventilatoria (msculos respiratorios y pared torcica) que
cuando fallan en forma individual o en conjunto condicionan FRA. En general, la falla del sistema intercambiador de gases condiciona hipoxemia, mientras que la
falla de la bomba ventilatoria condiciona hipercapnia.
Clasificacin
Con base en los resultados del anlisis de gases sanguneos la FRA se puede clasificar en dos grandes grupos:
a. Falla respiratoria hipoxmica o tipo I: es la ms
frecuente e invariablemente se relaciona con procesos que afectan el parnquima pulmonar. Se caracteriza gasomtricamente por una PaO2 (presin
arterial de oxgeno) < de 60 mmHg, con una
PaCO2 (presin arterial de dixido de carbono)
normal o disminuida. Esta condicin se caracteriza por muy poca o nula respuesta a la administracin de oxgeno suplementario.
b. Falla respiratoria hipercpnica o tipo II: hay una
incapacidad para mantener una adecuada ventilacin alveolar. Se relaciona con procesos que afectan a la bomba ventilatoria, generando hipoventilacin. Se caracteriza gasomtricamente por hiper-
511
Tipo II hipercpnica
Sobredosis de drogas (opioides)
SNC (TCE, EVC, lesin medular)
Miastenia gravis, poliomielitis, polimiositis
Parlisis diafragmtica, polineuropatas
Sndrome de hipoventilacin por obesidad
Desrdenes musculares primarios
Fatiga y disfuncin de los msculos respiratorios
Neumotrax, derrame pleural
Metablica: K,P, Mg, nutricional
EPOC, asma bronquial severa
Apnea obstructiva del sueno
Coma mixedematoso
Cifoescoliosis, trax inestable, quemaduras
SIRA: sndrome de insuficiencia respiratoria aguda; SRAS: sndrome respiratorio agudo severo; SNC: sistema nervioso central: TCE: trauma craneoenceflico; EVC: evento vascular cerebral.
capnia (PaCO2 > 45 mmHg) y acidosis respiratoria. Se puede asociar con hipoxemia cuando estos
pacientes no reciben oxgeno suplementario. La
administracin de oxgeno suplementario puede
mejorar el cuadro (cuadro 255).
Fisiopatologa
Existen varios mecanismos que pueden explicar la FRA
tipo I o hipoxmica, como:
Diagnstico
1. Se realiza con base en los antecedentes clnicos y
el examen fsico.
2. La gasometra arterial es indispensable.
3. Estudio y monitoreo: oximetra de pulso, ECG, rayos X y TAC de trax, cultivos de sangre y secrecin bronquiales, cultivo de orina y panel hematolgico.
4. Clculo de ndices y gradientes:
S Gradiente alveoloarterial o P(Aa)O2: el valor
normal es de 5 a 10 mmHg. Permite diferenciar
si la FRA ocurre por una causa pulmonar (gradiente elevado) o extrapulmonar (gradiente normal).
S ndice PaO2/FIO2: es el ms utilizado; permite
valorar la oxigenacin (n > 300 mmhg) y esti-
512
El ABC de la anestesia
mar la Qs/Qt. Una PaO2/FIO2 < 200 mmHg sumada a los hallazgos clnicos podra sugerir
SIRA y se relaciona con Qs/Qt > 20%.
S Relacin PaO2/PAO2: una relacin de < 0.75
indica disfuncin pulmonar, sea por alteracin
V/Q, shunt o difusin.
S Cortocircuitos (shuntQs/Qt): se calcula a partir del contenido capilar pulmonar de oxgeno
(CcO2), del contenido arterial de oxgeno
(CaO2) y del contenido venoso mixto (CVO2).
El rango de normalidad va de 3 a 8%.
S Ventilacin de espacio muerto (VD/VT): tiene
un rango de normalidad de 0.2 a 0.4. El incremento de la VD/VT se asocia con embolismo
pulmonar, ventilacin con presin positiva, estados de hipoperfusin pulmonar, etc.
S Gasometra arterial con FIO2 de 100%: en los
pacientes con alteracin V/Q la PO2 se incrementar drsticamente, a diferencia de los pacientes con Qs/Qt, en quienes no se observa
cambio alguno.
5. Estudio de perfusin nuclear y ecocardiografa:
pueden ser utilizados para tratar de determinar la
causa de los cortocircuitos.
Tratamiento general
Incluye la combinacin de un manejo especfico y medidas de soporte.
S Consideracin inicial de apoyo ventilatorio no invasivo (AVnoI), para mejorar la oxigenacin y
reducir el trabajo respiratorio y la hipercapnia.
S Valoracin temprana de la utilidad de asistencia
mecnica ventilatoria invasiva con medidas protectoras del pulmn si la AVnoI est contraindicada o falla. En los pacientes con SIRA la asistencia mecnica ventilatoria (AMV) invasiva con
PEEP es la opcin ms idnea.
S Manejo agresivo de la causa que desencaden el
cuadro.
S Administracin de oxgeno, tratando de mantener
la SaO2 > 90%.
S Control de la inestabilidad hemodinmica y la
anemia con la administracin apropiada de cristaloides y hemoderivados.
S Control de las arritmias auriculares y ventriculares.
S Correccin de la deficiencia de electrlitos, que se
relaciona con una funcin inadecuada de la bomba
ventilatoria (Ca, P, Mg y K).
(Captulo 25)
S El hipotiroidismo condiciona una funcin inadecuada de la bomba.
S Manejo farmacolgico intenso para el control de
infecciones, broncoespasmo y antagonismo de frmacos depresores.
S Aplicacin de fisioterapia respiratoria intensa,
que incluya percusin, vibracin y aspiracin de
secreciones.
S Soporte nutricional enteral, de preferencia, o parenteral.
S Realizacin de estudios hematolgicos, radiolgicos (rayos X y TAC de trax), de secreciones bronquiales, cardiolgicos y cultivos.
SNDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTMICA, SEPSIS,
SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SPTICO
Introduccin
El trmino sepsis proviene de la palabra griega sepo,
que significa putrefaccin. La primera vez que se utiliz este trmino fue en los poemas de Homero, aproximadamente ocho siglos antes de Cristo. Posteriormente,
en 1914 Schottmuller utiliz el trmino de septicemia
para referirse a un estado de invasin microbiana de la
sangre que causaba signos de enfermedad. A partir de
esta fecha, hasta la dcada de 1990, se describieron diversos trminos, como toxemia, septicemia, sepsis y
bacteriemia, sin que hasta el momento se contara con
una definicin clara, pero en el consenso de 1991 se definieron trminos como sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis, sepsis severa, choque sptico y
falla orgnica mltiple. En 2001 el American College of
Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine
revisaron las definiciones del consenso de 1991 y concluyeron lo siguiente:
S Infeccin: es la invasin de un tejido normalmente estril de un husped por parte de un microorganismo.
S Bacteriemia: es la presencia de una bacteria viable en la sangre. Esta presencia puede ser transitoria, sostenida o intermitente. Dependiendo del microorganismo presente se pueden definir tambin
la viremia o la fungemia.
S Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS): es una respuesta inflamatoria generalizada por parte del organismo, que es disparada por
513
Cuadro 256.
Microorganismo
Componente
Bacteria gramnegativa
Bacteria grampositiva
Micobacteria
Hongos
Epidemiologa
Cada ao son admitidos aproximadamente 800 000 pacientes con sepsis en hospitales de EUA; 50% de ellos
desarrollan choque sptico. La mortalidad de los pacientes con sepsis es < 15%, pero se incrementa de 25
a 50% en los pacientes con sepsis severa y a ms de 50%
en los pacientes con choque sptico. En los pacientes
mayores de 65 aos es 13 veces ms frecuente que en
otro grupo etario; es ms comn en los pacientes del sexo
masculino (60 vs. 40%), cuatro veces ms frecuente en
los pacientes de bajo nivel socioeconmico y ms comn
en los pacientes con comorbilidades, como EPOC, diabetes, insuficiencia cardiaca y renal, cncer y abuso de
consumo de sustancias.
Los pacientes que sobreviven requerirn apoyo en la
UCI durante 7 a 14 das. La estancia hospitalaria promedio es de tres a cinco semanas.
Etiologa
Entre los microorganismos aislados con ms frecuencia
se encuentran:
S
S
S
S
514
El ABC de la anestesia
Fisiopatologa
La patognesis de la sepsis se relaciona con:
1. La excesiva respuesta inmunitaria inflamatoria innata.
2. La supresin del sistema anticoagulante.
3. La activacin del sistema de coagulacin, que conlleva a un consumo de los factores coagulantes.
4. La temprana activacin y posterior supresin de la
fibrinlisis.
5. La alteracin en el metabolismo celular y sealizacin.
La sepsis se inicia a partir de un foco infeccioso localizado dentro del organismo (neumona, peritonitis, absceso e infeccin de las vas urinarias). Dentro de este
foco, el microorganismo se multiplica hasta liberar suficiente componente antignico hacia las circulaciones
local y sistmica.
La endotoxina LPS de las bacterias gramnegativas es
una de las ms investigadas. Una vez liberada se une a
una protena reactante de fase aguda plasmtica, la LPB
(lipopolysacharidebinding protein), para formar un
complejo (LPS/LPB), que a su vez se une al receptor
CD14 que se encuentra en la pared celular de los monocitos, los macrfagos y los leucocitos polimorfonucleares, generando la activacin de diversas seales transcripcionales intracelulares. Recientemente se identific
otro grupo de receptores, llamados TLR (tolllike receptors), que se asociaran con los receptores CD14y
cuya funcin es la de reconocer el componente bacteriano e inducir la formacin de mediadores proinflamatorios y la activacin del factor nuclearKB (NFKB) que
se relaciona con la regulacin de la respuesta inmunitaria y el incremento de la expresin de citocinas (interleucinas). Ya detectado el componente bacteriano por el
organismo se inician una serie de eventos, cuya finalidad
inicial es contrarrestar el mecanismo que desencaden el
microorganismo, as como su destruccin. Es as que:
1. Monocitosmacrfagos: liberan citocinas (TNF,
interleucinas, interfern, TGF), factor activador
plaquetario y xido ntrico (ON).
2. Clulas endoteliales: liberan selectinas, ICAM,
prostaglandinas, prostaciclinas, leucotrienos, tromboxanos y endotelina.
3. Neutrfilos: liberan lisosomas, superxidos y factor estimulante de colonias.
4. En el plasma se activan los sistemas del complemento, la coagulacin y las cininas.
(Captulo 25)
Esta lucha entre el material gentico del microorganismo y las respuestas local y sistmica del organismo
en ocasiones concluyen con el control del proceso infeccioso; sin embargo, cuando este control no se consigue
se desarrolla una respuesta inflamatoria exagerada que
no slo destruye al microorganismo, sino que tambin
condiciona un dao multisistmico del husped, que
clnicamente se identifica como sepsis. Al mismo tiempo, en el organismo se producen y liberan citocinas antiinflamatorias (IL10, IL4 e IL13) que tratan de compensar el efecto de las citocinas proinflamatorias; no
obstante, cuando su respuesta es intensa causan inmunodepresin del husped.
En el endotelio vascular esta respuesta inflamatoria
exagerada produce una excesiva liberacin de xido ntrico, condicionando una vasodilatacin desmedida y
un deterioro del flujo microvascular, seguida de una alteracin indiscriminada en la perfusin tisular y en la
permeabilidad vasculares.
S Coagulacin y sepsis: la IL1, la IL6 y el TNF
activan el sistema de coagulacin a travs del factor tisular, que favorece la produccin de trombina, e inhiben la fibrinlisis. La trombina contribuye a estimular mltiples vas inflamatorias que
producen dao endotelial difuso, favoreciendo la
trombosis microvascular. En condiciones normales la protena C activada (PCA) favorece la fibrinlisis, inhibe la trombosis y reduce la inflamacin; sin embargo, en el paciente sptico los
niveles de PCA estn reducidos en respuesta al
dao endotelial.
S Funcin neuroendocrina: la IL1, el TNF, el
xido ntrico y los radicales libres deterioran la cadena respiratoria mitocondrial, favoreciendo la
obtencin de energa a travs de metabolismo
anaerbico. Tambin se observa una depresin en
las funciones tiroidea y adrenal, y en la resistencia
a la insulina.
S Apoptosis: tambin llamada muerte celular programada, en la que es posible observar la muerte
especfica de cierto grupo de clulas infectadas.
En resumen, esta batalla entre fuerzas proinflamatorias
y antiinflamatorias produce una alteracin multisistmica que abarca el incremento en la permeabilidad vascular con fuga de protenas plasmticas y neutrfilos
activados hacia el espacio extravascular, alteracin en
el tono y autorregulacin microvasculares, microtrombosis y metabolismo anaerbico, que finalmente condicionan disfuncin celular, falla orgnica mltiple, estado de choque y muerte.
515
Diagnstico
El paciente sptico representa una emergencia mdica,
por lo que la rapidez del diagnstico y el tratamiento
mejorarn el pronstico. El diagnstico ha sido clnico
durante aos, pero recientemente se agregaron nuevos
signos, sntomas y pruebas bioqumicas, con el fin de
mejorar la precisin y rapidez del diagnstico.
Los criterios actuales para el diagnstico de sepsis se
dividen en variables generales, inflamatorias, hemodinmicas, de disfuncin orgnica y de perfusin tisular.
1. Generales: fiebre (> 38.3 _C) o hipotermia (< de
36 _C), frecuencia cardiaca > de 90 x, taquipnea,
estado mental alterado, hiperglucemia (> 120 mg/
dL) sin ser diabtico, edema significativo o balance de lquidos positivo mayor de 20 mL/kg.
2. Inflamatorios: leucocitosis (> 12 000 m/L) o leucopenia (< 4 000 m/L), o bandas (> 10%); protena
C reactiva plasmtica (PCR) > 2 desviacin estandard (ds) de su valor normal; y procalcitonina
plasmtica > 2 (ds) de su valor normal.
3. Hemodinmicos: PAS < 90 mmHg, PAM < 70
mmHg, PAS < 40 mmHg del valor basal, saturacin venosa mixta (SvO2) > 70% e ndice cardiaco
(IC) > 3.5 L/min/m2.
4. De disfuncin orgnica: hipoxemia arterial
(PaO2/FIO2 < 300 mmHg), oliguria aguda (< 0.5
mL/kg/h por ms de dos horas), aumento de la
creatinina srica > 0.5 mg/dL, alteracin en l coagulacin (INR > 1.5 o TTP > 60 s), leo, trombocitopenia (< 100 000 mL) e hiperbilirrubinemia (BT
> 4 mg/dL)
5. De perfusin tisular: hiperlactatemia (> 1 mmol/
L), disminucin en el llenado capilar o piel moteada.
Tratamiento
La evaluacin inicial tiene el fin de valorar el ABC (va
area, ventilacin y circulacin); posteriormente es indispensable cubrir las siguientes reas: reanimacin con
516
El ABC de la anestesia
(Captulo 25)
4. Monitoreo invasivo y no invasivo: en estos pacientes se recomienda monitorear continuamente
la presin arterial, la saturacin de oxgeno, la
SVO2, el electrocardiograma y el gasto urinario en
una UCI. Si la reanimacin con volumen excedi
los 2 L y el paciente requiere el uso de vasopresores en altas dosis o durante un periodo prolongado,
se debe considerar la colocacin de catteres intravasculares (venoso central y arterial) con el objetivo de monitorear la PVC y la presin arterial invasiva continua, adems de obtener muestras de
sangre para estudios. Hay que tratar de mantener
una PVC > 8 mmHg (o de 12 mmHg si est en
AMV). Una gasometra de la muestra tomada a
travs del catter venoso central permite valorar la
SvO2. Una SvO2 menor de 70% despus de la administracin apropiada de lquidos, hemoderivados y vasopresores es indicativa de un bajo gasto
cardiaco, el cual requiere soporte de inotrpicos
(dobutamina). El catter de flotacin pulmonar
(SwanGanz) no se recomienda como parte del
uso rutinario en todos los pacientes con sepsis severa. Sin embargo, se debe considerar en los casos
en los que hay una respuesta clnica subptima a
pesar de la reanimacin apropiada de lquido, si
hay sospecha clnica de sobrecarga de volumen o
si el paciente tiene un deterioro de la funcin cardiaca. El objetivo es tratar de mantener una presin en cua pulmonar (PCP) de 12 a 15 mmHg.
5. Terapia especfica: la administracin de protena C
recombinante humanaactivada ha demostrado una
reduccin absoluta de 7.4% de la mortalidad entre
los pacientes con dos o ms rganos disfuncionales
y de 1.7% en los pacientes con un solo rgano disfuncional. La inmunoglobulina intravenosa se debe
considerar en los pacientes con sndrome de choque
txico estreptoccico. Las dosis inmunosupresoras
de corticosteroides estn contraindicadas en los pacientes con sepsis severa o choque sptico.
6. Terapia de soporte:
a. La terapia renal de reemplazo (dilisis) est indicada en pacientes con sepsis severa y choque
sptico con falla renal.
b. La terapia de insulina para tratar de mantener
niveles de glucosa srica de 150 mg/dL es benfica en los pacientes con sepsis severa.
c. La administracin de esteroides (hidrocortisona) est indicada en el choque sptico nicamente en los pacientes con escasa respuesta al
apoyo con lquidos y vasopresores.
d. La intubacin endotraqueal y el apoyo de ventilacin mecnica con medidas protectoras del
517
fuera del rango de 7 a 9 g/dL en adultos. Se requerirn cifras mayores de Hb en casos especiales, como cardiopata isqumica, hipoxemia
severa, hemorragia aguda y acidosis lctica.
h. El uso de eritropoyetina no est indicada en la
fase aguda.
i. El uso de dopamina no est indicada para proteccin renal.
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24.
25.
26.
27.
28.
29.
518
El ABC de la anestesia
(Captulo 25)
Captulo
26
SNDROME DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
Fisiopatologa y caractersticas
clnicas y radiolgicas
Dichos factores de riesgo condicionan la activacin de
los neutrfilos en la circulacin pulmonar, liberando
mediadores inflamatorios, como radicales libres, citocinas, leucotrienos, factor de necrosis tumoral, inmunoglobulinas, activacin del complemento y sustancias
vasoactivas, que producen en el pulmn importantes
cambios anatomopatolgicos que se pueden dividir en
fases exudativa, fibroproliferativa y fibrtica.
S Hay lesin pulmonar aguda (LPA) cuando el ndice de oxigenacin PaO2/FiO2 es menor de 300
mmHg y equivale a hipoxemia.
S Hay SIRA cuando la relacin PaO2/FIO2 es menor
de 200 mmHg, que equivale a hipoxemia severa,
adems de la presencia de infiltrados pulmonares
bilaterales con una presin de oclusin/cua pulmonar (PCP) menor de 18 mmHg.
Epidemiologa
La mortalidad aproximada es de 30%, puede llegar a ser
de hasta 58% y en general es secundaria a sepsis y FOM.
Etiologa
Este sndrome es desencadenado por una serie de factores de riesgo que pueden ser de origen pulmonar o extrapulmonar (cuadro 261).
519
Extrapulmonar
Sepsis
Trauma
Transfusin
Sobredosis por frmacos
Pancreatitis aguda
Bypass cardiopulmonar
520
El ABC de la anestesia
(Captulo 26)
Clnicamente hay hipoxemia severa, hipercarbia y acidosis respiratoria y metablica.
En las radiografas se evidencian quistes y bulas que
predisponen al paciente a neumotrax. Es una etapa terminal del proceso y de mal pronstico.
Fase de resolucin
El edema alveolar se resuelve por la activacin del
transporte de sodio (Na) y cloro desde los espacios areos distales dentro del intersticio pulmonar. La clula
epitelial alveolar tipo II es la progenitora para la reepitelizacin del epitelio alveolar denudado. Esta proliferacin
es controlada por factores de crecimiento epitelial, incluidos los factores de crecimiento de queratinocitos y
hepatocitos. Se cree que la apoptosis es el mecanismo
ms importante para la eliminacin de neutrfilos a partir de los sitios de inflamacin.
Tratamiento
Las medidas generales estn encaminadas a mantener al
paciente dentro de rangos hemodinmicos estables con
lquidos y frmacos vasoactivos, tratando de conservar
una adecuada perfusin tisular. Adems, son indispensables el tratamiento agresivo de la causa que desencaden el cuadro, la prevencin o el tratamiento temprano
de infecciones nosocomiales, el inicio temprano de soporte nutricional tratando de utilizar la va enteral siempre que sea factible, la prevencin de sangrado GI y de
tromboembolismo, y el uso de broncodilatadores. El
uso de esteroides ha sido controversial y an contina
en investigacin. Hay varios estudios aislados que han
demostrado ciertos beneficios cuando se utilizan en forma temprana y otros exclusivamente en la fase fibroproliferativa; sin embargo, se han descrito efectos colaterales, como miopatas y el incremento de infecciones.
La AMV para el tratamiento de estos pacientes es
fundamental, ya que con ella se trata de alcanzar metas
especficas; se ha demostrado que la AMV puede daar
an ms el pulmn previamente lesionado, por lo que no
es deseable tratar de lograr inicialmente parmetros gasomtricos dentro de rangos normales. Entre las recomendaciones sugeridas estn:
S Estrategia protectora pulmonar que utilice un volumen corriente (VC) de 6 mL/kg de peso ideal.
S Presin meseta (plateau) < 30 cmH2O; si esto no
se logra, habr que considerar una reduccin del
volumen corriente (VC).
521
ALTERACIN EN EL EQUILIBRIO
CIDOBASE
Introduccin
Todos los procesos metablicos que ocurren en el organismo producen cidos. El catabolismo de la glucosa y
los cidos grasos produce dixido de carbono (CO2),
que es la mayor fuente de cido en el organismo. Cuando
el CO2 reacciona con el agua produce hasta 12 500 mEq
de H+ (ion hidrgeno) al da. La concentracin plasmtica normal de H+ es de aproximadamente 40 nanoEq/L.
Los iones H+ son pequeos y muy reactivos, lo cual
les permite reaccionar con la porcin negativa de diversas molculas, especialmente protenas. Cuando hay un
cambio en la concentracin de H+ (incremento o disminucin) la funcin de las protenas se puede alterar, por
lo que es necesario que la concentracin plasmtica de
H+ se encuentre dentro de rangos normales, para mantener un funcionamiento celular normal, ya que las pequeas fluctuaciones generan importantes alteraciones enzimticas celulares.
Existen sistemas amortiguadores (buffers) extracelulares e intracelulares que regulan la concentracin de los
H+, sea capturndolos o liberndolos, para prevenir
cambios en su concentracin y mantener la homeostasis
en el organismo. Estos sistemas son el sistema bicarbonato/cido carbnico (HCO3/H2CO3), que es el ms
importante, el sistema de hemoglobina, el sistema de
fosfatos y el sistema de amonio. El pH de una solucin
se define con la siguiente relacin:
pH = log (H+)
Complicaciones
La AMV y el PEEP no son inocuos, ya que tambin pueden producir una sobredistensin de las unidades alveolares por una excesiva presin o volumen aportados (barotrauma y volutrauma).
Adems, la apertura y el cierre repetitivo de unidades
alveolares rgidas, colapsadas, fibrticas y sin surfactante (atelectrauma) condicionan la liberacin de ms
citocinas inflamatorias, perpetuando el dao pulmonar
con la destruccin final de las unidades alveolares, lo
cual se conoce con el nombre de lesin pulmonar asociada a ventilador (VILI). Tambin hay que considerar
que la AMV reduce el gasto cardiaco y que en los pacientes que se encuentran con deplecin de volumen
este efecto puede ser intenso, condicionando hipoperfusin sistmica.
En ella se expresa el logaritmo negativo de la concentracin de iones de H+. El pH normal se encuentra entre
7.35 y 7.45 y vara de forma inversa a la concentracin
de H+, es decir, un aumento en la concentracin de H+
reduce el pH (acidosis) y un descenso de H+ eleva el pH
(alcalosis).
El equilibrio cidobase se refiere, entonces, a los
cambios en la concentracin del ion hidrgeno (H+) en
el lquido extracelular. Cuando hay un incremento en
los H+ plasmtico, el sistema de amortiguacin HCO3/
H2CO3 capta el exceso de H+ mediante una reaccin:
(H+) + HCO3 H2CO3 CO2 + H2O
522
El ABC de la anestesia
(Captulo 26)
bronquial, EPOC, edema pulmonar, fibrosis pulmonar y neumonitis, la obstruccin de la va area como la presencia de cuerpo extrao, broncoespasmo y laringoespasmo, y las alteraciones
mecnicas de la pared torcica.
S Alcalosis metablica (AlM): (pHHCO3). Se
caracteriza por el incremento del pH y el HCO3.
En general ocurre por la prdida de aniones (Cl)
y muy rara vez por el incremento de cationes. Hay
dos tipos:
1. La AlM sensible al cloro (Cl), que se observa
con la prdida temporal de Cl. En estos casos
el Cl urinario es menor de 20 mmol/L. Entre
las causas que la generan estn los vmitos, el
drenaje gstrico y la deshidratacin. Se corrige
con la administracin de lquidos y cloro, por
ejemplo, solucin fisiolgica.
2. La AlM resistente al cloro es consecuencia de
una alteracin hormonal que poco responde a la
administracin de Cl. El Cl urinario es mayor
de 20 mmol/L y se observa en casos de hipercortisolismo, hiperaldosteronismo, estenosis grave
de la arterial renal y terapia con bicarbonato.
S Alcalosis respiratoria (AlR) (pHpaCO2). Se
caracteriza por un incremento del pH con disminucin de la PaCO2. Es la causa ms comn de las alteraciones cidobase. Al tratar de compensar su patologa intrnseca, el paciente incrementa su frecuencia
respiratoria y, por ende, la eliminacin de CO2; en
pacientes crticos indica un mal pronstico. Es posible observarlo en casos de hipoxemia (por insuficiencia respiratoria y cardiaca, y anemia), estimulacin del centro respiratorio (embarazo, enfermedad
del sistema nervioso central y heptica, sepsis y drogas) y enfermedad pulmonar (neumona, enfermedad intersticial y embolia pulmonar).
Compensaciones
Cada una de estas alteraciones est seguida de un proceso de compensacin por parte del organismo, es decir,
cuando el HCO3 disminuye, el CO2 tambin se reduce
por un incremento en su eliminacin (taquipnea); de
igual manera, cuando el CO2 se incrementa el HCO3
aumenta por una reduccin en su eliminacin renal.
Tambin hay que considerar que puede haber alteraciones cidobase mixtas, es decir, acidosis respiratoria
asociada a acidosis metablica o una acidosis asociada
con alcalosis. Es por este motivo que en ocasiones el
diagnstico puede ser complejo, al igual que el tratamiento (cuadro 262).
Compensacin
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Acidosis respiratoria
Acidosis respiratoria
crnica
Alcalosis respiratoria
Alcalosis respiratoria
crnica
Tratamiento
El tratamiento est dirigido a identificar y tratar la causa
que inici el cuadro clnico, corregir los electrlitos,
hacer una valoracin y aplicar el ABC. Quiz el organismo de los pacientes con problemas respiratorios severos no pueda compensar de manera apropiada el desequilibrio cidobase, por lo que en ocasiones se
requiere el apoyo de AMV. En los casos de acidosis metablica con anion gap elevado se indica la administracin de bicarbonato cuando el pH es < 7.0; sin embargo,
esto es muy controversial ya que se demostr que el
HCO3 favorece y empeora la acidosis intracelular, lo
cual deteriora an ms la funcin cardiovascular. El bicarbonato slo estara indicado en los casos de acidosis
metablica con anion gap normal.
ALTERACIONES EN LQUIDOS
Y ELECTRLITOS
Introduccin
Entre 50 y 60% del peso corporal total de una persona
normal est representado por agua, la cual se encuentra
distribuida entre los espacios extracelular (EExt) e
intracelular (EInt). El agua se difunde libremente entre
estos dos espacios siguiendo un gradiente de concentracin producido por solutos. El principal soluto en el
EInt es el potasio (K) y en el EExt es el Na. Aproximadamente dos tercios del agua corporal total (ACT) se
encuentran en el EInt y el tercio restante en el EExt. La
relacin entre el agua y los solutos es ntima a tal punto
523
Hiponatremia (Na)
Se define como la concentracin de Na srica < 134
mEq/L. Se observa en 2.5% de los pacientes ingresados
en la UCI. Est relacionada con diversas alteraciones de
tipo respiratorio, neurolgico, endocrino y renal, y puede condicionar una importante morbilidad en caso de
que no se corrija. Los sntomas se relacionan con edema
cerebral e incluyen cefalea, nusea y letargo, pero a veces pueden llegar a convulsiones y coma. Por lo general,
en la hiponatremia existe una disminucin en la concentracin sangunea de Na secundario a un exceso de agua,
que por alguna razn fisiolgica o patolgica el organismo no puede excretar en forma eficaz.
La hiponatremia se pueden clasificar, dependiendo
de la osmolaridad plasmtica (282 a 292 mOsm/L), en
normoosmolar, hiperosmolar e hipoosmolar.
La hiponatremia normoosmolar o isotnica (Na osmolaridad normal) se puede detectar cuando grandes
volmenes de solucin isotnica que no contienen sal se
han administrado de manera iatrognica (manitol y glicina). Tambin se la puede observar en pacientes con
severa hiperlipidemia o hiperproteinemias. La hiponatremia hiperosmolar o hipertnica (Na osmolaridad )
se observa en presencia de hiperglucemia no cetsica,
o con la administracin de manitol y glucosa. La hiponatremia hipoosmolar o hipotnica (Na osmolaridad
) es la ms frecuente y es causada en la mayora de las
ocasiones por una liberacin incrementada de ADH
(hormona antidiurtica). Con base en el estado de volumen que tenga el paciente, la hiponatremia hipoosmolar
se divide en hipervolmica, normovolmica e hipovolmica. El estado de volumen se podra inferir en forma
clnica o en forma invasiva a travs de un catter central
(pvc/pcp).
a. En la hiponatremia hipoosmolar hipervolmica
hay un incremento excesivo de agua. La presencia
de edema es caracterstica del cuadro clnico. Se
524
El ABC de la anestesia
(Captulo 26)
a 130 mEq/L en las primeras 24 a 48 h. La correccin
rpida puede condicionar desmielinizacin pontina.
Hipernatremia (Na)
Se define como la cantidad de Na srico mayor de 145
mEq/L. En general es hiperosmolar hipertnica y causa
deshidratacin celular. Es causada por una prdida neta
de agua o por una administracin excesiva de Na. Los
signos clnicos incluyen irritabilidad, sed, pirexia, agitacin, confusin y coma, los cuales se presentan cuando el incremento de Na es rpido y excede de 155 a 160
mEq/L. Con base en el estado de volumen del paciente
se divide en hipovolmica, normovolmica e hipervolmica.1 En la hipernatremia hipovolmica hay una reduccin considerable del volumen plasmtico. Esta
prdida de volumen puede ocurrir por va renal y extrarrenal. La prdida por va renal se caracteriza por NaU
> 20 mEq/L, volumen urinario elevado y osmolaridad
urinaria entre 300 y 600 mOsm/kg. Las causas son el
uso de diurticos y la diuresis osmtica. Cuando es extrarrenal se caracteriza por NaU < 10 mEq/L, volumen
urinario reducido y osmolaridad urinaria > 600
mOsm/Kg. Las causas incluyen diarrea, vmito y prdidas insensibles.2 La hipernatremia normovolmica se
presenta generalmente en pacientes que desarrollan diabetes inspida (DI). La DI puede ser de tipo central, que
se observa en casos de lesiones del sistema nervioso
central, como trauma, ciruga, tumores y hemorragia, y
nefrognica, debida a una falta en la produccin o en la
respuesta a la ADH, que en general se observa con la administracin de litio, anfotericina y colchicina, as
como en la hipercalcemia, la hipocalemia y el mieloma
mltiple. Se caracteriza por la presencia de poliurea (>
4 L/da), Na y osmolaridad srica elevada, osmolaridad
urinaria reducida (< 300 mOsm/kg); la prueba de deprivacin de agua corrobora el diagnstico.3 La hipernatremia hipervolmica se puede presentar con la administracin de solucin salina hipertnica, bicarbonato
de Na o exceso de mineralocorticoides. El NaU es > 600
mOsm/kg.
Tratamiento
En general hay que tratar la causa desencadenante y corregir la hipernatremia con la administracin de soluciones hipotnicas (glucosada y salina hipotnica) previo clculo del dficit de agua, valorando la diuresis y
el Na srico cada dos a cuatro h hasta llegar a un Na de
150 mEq/L. En ocasiones se han utilizado diurticos; en
algunos casos de DI se ha utilizado desmopresina.
Hipocalemia (K)
Se considera que ocurre cuando el K srico es < 3.5
mEq/L y es severa cuando el K es < 2.5 mEq/L. Los datos clnicos incluyen debilidad, nusea, vmito, rabdomilisis, parlisis ascendente, arritmias cardiacas, hipotensin e hipertensin. Los cambios en el ECG indican
depresin del ST, inversin/aplanamiento de la onda T,
QT prolongado y U prominente.
Etiologa
a. Inadecuada ingesta de K.
b. Desplazamiento intracelular de K, como en la alcalosis metablica, por betaagonistas, insulina e
hipertiroidismo.
c. Incremento de la prdida de K por frmacos, como
diurticos y esteroides, y en hipomagnesemia, hiperaldosteronismo, diarrea, fstulas y vmitos.
Tratamiento
Reposicin enteral o intravenosa. Si el K es < 2 mEq/L.
hay que administrarlo a travs de un catter central a razn de 40 mEq por hora, revisando con frecuencia el K
srico. Cuando se administra K es recomendable asociarlo con magnesio.
Hipercalemia (K)
525
Tratamiento
1. Administracin de gluconato de calcio a 10% en
dosis de 5 a 10 mL en cinco minutos.
2. Glucosa a 50% con 5 a 10 u de insulina regular.
3. Bicarbonato de sodio en mpula durante 5 min.
4. b2 adrenrgicos: albuterol nebulizado.
5. Kayexalato.
6. Hemodilisis.
Hipercalcemia (Ca)
Se presenta cuando el Ca srico es > 10.5 mg/dL o > 2.5
mmol/L. Los datos clnicos incluyen debilidad muscular, hiporreflexia, depresin, letargo, confusin, psicosis, coma, nusea, vmito, hipertensin, arritmias y diabetes inspida. En el ECG se observa un QT corto.
Etiologa
Hiperparatiroidismo primario, cncer, frmacos como
tiazidas, litio, vitamina D y teofilina, hipertiroidismo, rabdomilisis, feocromocitoma e inmovilizacin
prolongada.
Tratamiento
Consiste en la hidratacin con solucin salina en dosis
de 250 a 500 mL/h, elevada excrecin con diurticos,
hemodilisis, hiperparatiroidectoma y administracin
de frmacos, como calcitonina, glucocorticoides, plicamicina y pamidronato.
Hipocalcemia (Ca)
Se observa cuando el Ca srico es < 8.5 mg/dL o < 2
mmol/L. Los datos clnicos incluyen letargo, coma,
convulsiones generalizadas, tetania, parestesia e hiperreflexia. Se presentan signos de Chvostek y Trousseau,
debilidad muscular, laringoespasmo, hipotensin, bradicardia y arritmias ventriculares. El ECG muestra un
QT prolongado.
Etiologa
Se observa una disminucin de la ingesta de CA, reduccin de PTH o, en su efecto, como en el hipoparatiroidismo, paratiroidectoma, pancreatitis, dficit de vitamina D, IRC, hipomagnesemia, sepsis, rabdomilisis e
hiperfosfatemia, as como seudohipocalcemia cuando
cursa con hipoalbuminemia.
526
El ABC de la anestesia
(Captulo 26)
Tratamiento
Hiperfosfatemia (P)
Hipermagnesemia (Mg)
Etiologa
Etiologa
Tratamiento
Incluye hidratacin, restriccin diettica de P y en ocasiones dilisis; es necesario tratar la causa desencadenante.
Tratamiento
Hipofosfatemia (P)
Hipomagnesemia (Mg)
Se observa cuando el Mg srico es < 1.7 mg/dL o < 0.7
mmol/L. Los datos clnicos ms importantes incluyen
angina/IAM y arritmias ventriculares (torsades), hipertensin, tetania y laringoespasmo. El Mg se puede
acompaar de otras alteraciones, como disminucin de
Ca, K y alcalosis metablica.
Etiologa
Absorcin gastrointestinal reducida, como ocurre en la
diarrea; mala absorcin; incremento en su excrecin
urinaria, como en la alteracin tubular, la acidosis respiratoria o metablica, y el hiperparatiroidismo; otros,
como en la sepsis y la alcalosis respiratoria.
Tratamiento
Etiologa
Incluye los siguientes elementos: ingesta inadecuada de
Mg, prdida excesiva gastrointestinal, prdida renal
(diurticos), quelacin (por el citrato del hemoderivado) y redistribucin.
Tratamiento
Introduccin
El edema pulmonar (EP) consiste en la acumulacin excesiva de lquido en el espacio extravascular del pul-
Generalidades
La unidad alveolocapilar (Uac) es el lugar donde se
realiza el intercambio gaseoso en el pulmn. Est conformada por el alveolo, que est cubierto por un epitelio,
y por el capilar que lo rodea, que est tapizado por un
endotelio; en medio de ellos est el espacio intersticial.
El intercambio gaseoso se basa en la difusin del oxgeno desde el alveolo hasta el capilar y de CO2 desde el
capilar hasta el alveolo para ser eliminado. En condiciones normales cientos de mililitros de lquido salen del
capilar hacia el espacio intersticial cada da; sin embargo, es removido por el sistema linftico. Cuando la
cantidad de lquido es excesiva y el sistema linftico no
puede removerlo en su totalidad, este lquido empieza
a difundirse hacia el alveolo, el cual en algn momento
inunda, deteriorando el intercambio gaseoso.
Fisiopatologa
Starling describi que existen diferentes fuerzas que favorecen el desplazamiento de lquido a travs del endotelio capilar pulmonar. Es as que la presin hidrosttica
que es generada por el lquido que se encuentra dentro
de la vasculatura pulmonar favorece la salida de dicho
lquido hacia el intersticio pulmonar. En cambio, la presin onctica que es generada por las protenas plasmticas se opone a dicha salida de lquido. Cuando el equilibrio entre estas dos fuerzas se pierde o existe una
alteracin en la permeabilidad del endotelio capilar pulmonar o del epitelio alveolar se origina la predisposicin a EP. Es as que el EP se puede dividir en las siguientes categoras: EP por incremento de la presin
hidrosttica (PH), EP por la disminucin de la presin
onctica (PO) y EP por incremento en la permeabilidad
con dao alveolar difuso y sin l (DAD), y EP mixto,
que se asocia con un incremento de la PH y cambios en
la permeabilidad.
a. El incremento de la PH en los capilares pulmonares es la causa ms frecuente de EP; el ejemplo
ms comn es la insuficiencia cardiaca congestiva, por lo que este tipo de EP tambin puede ser
conocido como cardiognico. Sin embargo, tam-
527
bin es posible observarlo en los pacientes con sobrecarga de volumen por insuficiencia renal (IR)
o en los que padecen hipertensin pulmonar aguda
(TEP) o asma bronquial, o bien por la administracin excesiva de lquidos.
b. La disminucin de la PO como causa nica de EP
es rara; sin embargo, puede asociarse con el incremento de la PH y de la permeabilidad vascular. Se
puede observar en pacientes en quienes se administraron cantidades excesivas de lquidos por va
intravenosa, condicionando dilucin y, por ende,
disminucin de las protenas plasmticas; tambin
se observa en los pacientes nefrpatas o hepatpatas que pierden grandes cantidades de protenas.
c. El SIRA es el ejemplo ms comn en el EP por incremento en la permeabilidad con DAD, que puede iniciarse por lesiones directas del epitelio alveolar por broncoaspiracin, inhalacin de gases
txicos, procesos infecciosos o eventos sistmicos
que produzcan liberacin de mediadores inflamatorios, como en la sepsis, la pancreatitis, el trauma
y las transfusiones.
d. En el EP por incremento de la permeabilidad, pero
sin DAD, el ejemplo ms comn es el EP inducido
por herona, cocana o crack; la etiologa puede
estar relacionada con hipoxia y acidosis.
e. El EP mixto se debe a un incremento simultneo
de la presin hidrosttica y a alteraciones en la permeabilidad. Los ejemplos ms frecuentes son EP
neurognico, por reperfusin, posterior a trasplante pulmonar o heptico, posterior a transfusin,
por reexpansin, posneumonectoma y por embolismo de aire.
Diagnstico
La acumulacin de lquido en los espacios intersticial y
alveolar condiciona la reduccin de la distensibilidad
pulmonar (compliance) y del intercambio gaseoso. Clnicamente se pueden observar disnea que se intensifica en posicin supina, hipoxemia, taquipnea, estertores bilaterales, cianosis, tos e inclusive galope. En los
rayos X de los pacientes con enfermedad cardiaca hay
evidencia de cardiomegalia, redistribucin vascular
pulmonar con acumulacin de lquido a nivel de los espacios perivasculares y peribronquiales, imgenes de
infiltrados intersticiales y alveolares bilaterales que
pueden ser difusos o en parches, y lneas B de Kerley.
La ecocardiografa puede mostrar alteraciones valvulares o en la movilidad cardiaca y disminucin en la fraccin de eyeccin. La medicin de la presin en cua u
oclusin pulmonar puede ayudar a diferenciar entre un
528
El ABC de la anestesia
Tratamiento
La valoracin consiste primero en la aplicacin del
ABC primario. El tratamiento est encaminado a normalizar la oxigenacin y la ventilacin mediante la
administracin de presin positiva continua a travs de
ventilacin mecnica invasiva o no invasiva. El aporte
de PEEP permite reclutar y estabilizar las unidades alveolares colapsadas, incrementar la CRF y redistribuir
el exceso de agua hacia el espacio intersticial; reducir el
exceso de agua extravascular pulmonar mediante el manejo juicioso de lquidos y el uso de diurticos; identificar y tratar la causa que desencaden el cuadro; y si es
el caso, mejorar la funcin cardiovascular con diurticos, inotrpicos y vasodilatadores. Recientemente se
describi la utilidad del xido ntrico en estos pacientes,
el cual reduce la hipertensin pulmonar y la permeabilidad. En los pacientes con EP e insuficiencia renal se
pueden requerir hemodilisis y hemofiltracin; hay que
considerar la administracin de antibiticos en caso de
que haya un proceso infeccioso, as como el monitoreo
invasivo.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Fisiopatologa
El dao orgnico en la hipertensin arterial se debe a la
presencia de vasculitis necrosante de los pequeos vasos (arteriolar), que condiciona el depsito de fibrina y
plaquetas, generando una prdida en la autorregulacin
vascular seguida de un incremento en la resistencia vascular sistmica (RVS).
(Captulo 26)
Clasificacin
La crisis hipertensiva es definida por la presencia de
hipertensin arterial severa, es decir, presin arterial
diastlica (PAD) > 110 mmHg o presin arterial sistlica (PAS) > 180 mmHg, acompaada o no de dao a rgano blanco. Con base en esto, se clasifican en:
a. Emergencia hipertensiva: cuando la PAD es > 110
mmHg y existe la presencia de dao a rgano blanco. El tratamiento se encamina al rpido control
(entre dos y cuatro horas) del cuadro.
b. Urgencia hipertensiva: cuando la PAD es > 110
mmHg, pero no hay dao a rgano blanco. El tratamiento tiene el objetivo de controlar en forma
gradual (entre 12 y 24 h) el cuadro.
Se puede decir que en la emergencia hipertensiva hay
una elevacin importante de la presin arterial que se
asocia con una alteracin de los sistemas nervioso central, cardiopulmonar, hematolgico o renal, mientras
que en la urgencia hipertensiva hay una elevacin importante de la presin arterial que condiciona un riesgo
potencial de dao a rgano blanco siempre y cuando no
se controlen las cifras tensionales.
Tratamiento
Los pacientes con emergencia hipertensiva son de alto
riesgo, por lo que requieren ser tratados en una unidad
529
En trminos generales, en las emergencias hipertensivas con problemas neurolgicos se recomiendan el nitroprusiato y el labetalol. Ante problemas cardiovasculares se recomiendan la nitroglicerina, el nitroprusiato,
el labetalol y los betabloqueadores, mientras que ante
problemas renales se recomiendan el nitroprusiato, el
labetalol y los calcioantagonistas.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Introduccin
Las glndulas suprarrenales o adrenales estn localizadas en la parte superior de cada rin. Cada glndula
est formada por una corteza y una mdula; en ella se
producen y secretan diferentes hormonas que son indispensables para la vida. En la corteza se producen hormonas mineralocorticoides (aldosterona), glucocorticoides (cortisol y cortisona), sexuales y anablicas. En
la mdula se producen y secretan catecolaminas (epinefrina y norepinefrina). La funcin adrenal es importante
para modular el metabolismo y la respuesta inmunitaria, la presin arterial, el volumen intravascular y los
electrlitos, as como las caractersticas sexuales secundarias. La liberacin de estas sustancias depende del eje
hipotlamohipofisarioadrenal (EHHA). Los estmulos, como el ritmo circadiano, y las condiciones de estrs hacen que el hipotlamo secrete la hormona liberadora de corticotropina (CRH), la cual estimula la
liberacin de la hormona adrenocorticotrpica (ACTH)
a nivel de la hipfisis. Finalmente, la ACTH circulante
estimula la glndula adrenal para la liberacin de mineralocorticoides y glucocorticoides. Las catecolaminas
se producen a travs de una serie de reacciones enzimticas a nivel de la mdula adrenal y tambin son reguladas por la ACTH.
La insuficiencia adrenal o suprarrenal (IA) es una
condicin en la que existe una disminucin parcial o total de cortisol y aldosterona. Dependiendo del lugar
donde se encuentre el defecto o dao en el eje HHA se
clasifica en primaria, cuando el defecto es a nivel de la
glndula adrenal; secundaria, cuando el defecto es a nivel de la hipfisis; y terciaria, cuando el defecto es a nivel del hipotlamo.
a. La IA primaria, o enfermedad de Addison, es la
ms frecuente. Su etiologa es diversa e incluye
adrenalitis autoinmunitaria o idioptica, que se
observa entre 70 y 90% de los casos; adrenalitis in-
530
El ABC de la anestesia
Diagnstico
En una crisis adrenal el paciente se presenta en estado
de choque, adems de que puede tener fiebre, debilidad,
mialgias, anorexia, nusea, dolor abdominal, hiperpigmentacin en la regin palmar y zonas expuestas a la luz
y la presin.
Pruebas de laboratorio
Hiponatremia, hipercalemia, eosinofilia y linfocitosis,
hipoglucemia leve, anemia normoctica o normocrmica, cortisol srico disminuido y ACTH muy elevada. La
prueba de estimulacin de ACTH confirma el diagnstico. El ECG puede mostrar cambios relacionados con
la hipercalemia.
Tratamiento
El manejo primordial est dirigido a tratar la hipotensin arterial, la alteracin electroltica y la deficiencia
de cortisol, mientras se investiga la causa que desencaden el cuadro clnico. Se debe administrar rpidamente solucin salina a 0.9% (de 3 a 6 L); idealmente se debe
establecer el monitoreo de la PVC para evitar sobrecarga de volumen. La administracin de esteroides se
inicia con dexametasona en dosis de 10 mg IV o con hi-
Cuadro 263.
Dexametasona
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Prednisona
7.5 a 30 mg/da
200 a 300 mg/da
40 a 80 mg/da
50 a 100 mg/da
(Captulo 26)
drocortisona en dosis de 100 mg IV; se contina con un
horario (cuadro 263).
La hipercalemia por lo general se corrige con la infusin de lquidos y la administracin de esteroides.
ALTERACIN EN EL METABOLISMO
DE LA GLUCOSA
Cetoacidosis diabtica
Es una emergencia mdica que se caracteriza por hiperglucemia, acidosis metablica y presencia de cuerpos
cetnicos o cetosis. Se observa con frecuencia en los pacientes jvenes, usualmente con diabetes tipo I. El inicio del cuadro puede ser agudo o subagudo, con prdromos de aproximadamente 24 h.
Fisiopatologa
Existe una deficiencia absoluta o una escasa produccin
de insulina, acompaada de una produccin excesiva de
hormonas lipolticas, como glucagn, cortisol, hormona de crecimiento y catecolaminas, las cuales condicionan un incremento en la produccin y liberacin de glucosa por parte del hgado, generando hiperglucemia,
adems de acelerar la degradacin de cidos grasos hepticos que ocasiona un exceso de cuerpos cetnicos o
cetocidos (betahidroxibutiratos y acetoacetatos), lo
cual favorece la acidosis. La hiperglucemia motiva la
generacin de diuresis osmtica, que finalmente produce una deplecin importante de lquido y electrlitos.
La hipovolemia resultante deteriora la perfusin renal
y, por ende, la eliminacin de los cuerpos cetnicos e hidrogeniones, perpetundose el ciclo. La acidosis lctica
se puede asociar con cetoacidosis diabtica, lo cual ayudara a incrementar an ms el anion gap.
Etiologa
Entre 30 y 50% de los casos de CD son precipitados por
infecciones, especialmente urinarias y respiratorias; sin
Tratamiento
El objetivo inicial consiste en la reanimacin con lquidos, el control de la hiperglucemia y de la cetosis, la
reposicin de electrlitos y el control de la causa que
desencaden el cuadro. Hay que valorar el ABCD primario, oxigenar, monitorear y colocar catter endovenoso (de preferencia central). En la fase de reanimacin
inicial hay que administrar rpidamente solucin salina
entre 1 y 2 L en las primeras dos horas y posteriormente
250 mL/h, o inclusive de 4 a 14 mL/kg/h dependiendo
del estado de hidratacin y cardiopulmonar, el cual se
puede inferir clnicamente o mediante la medicin de la
presin venosa central. La administracin de insulina se
debe regular, empezando con un bolo de 0.15 U/kg IV
seguido de una infusin de 0.1 U/kg/h, tratando de disminuir la glucosa srica de 50 a 70 mg/dL/h. Es indispensable medir con frecuencia los niveles sricos de
glucemia (cada una a dos horas), lo cual permitir regular la infusin de insulina y evitar el riesgo de hipoglucemia. Cuando se alcance una glucemia de 250 mg/dL
hay que agregar una solucin glucosada a 5%, tratando
de mantener la glucemia entre 150 y 200 mg/dL. La administracin de insulina contina hasta que la cetosis se
haya revertido.
531
Sndrome hiperosmolar
hiperglucmico no cetsico (SHH)
El sndrome hiperosmolar hiperglucmico no cetsico
(SHH) es una emergencia mdica que se caracteriza por
la presencia de osmolaridad srica > 350 mOsm/L, hiperglucemia > 1 000 mg/dL y sntomas neurolgicos.
Se observa con frecuencia en pacientes ancianos, que
casi siempre tienen diabetes mellitus tipo 2. El inicio del
cuadro es insidioso y los prdromos pueden durar das.
Se ha descrito una mortalidad de 20 a 50%.
Fisiopatologa
Aunque es similar a la CD, los pacientes con SHH tienen
niveles de insulina suficientes para prevenir la cetosis;
sin embargo, son insuficientes para prevenir la hiperglucemia, adems de que hay una liberacin de hormonas
lipolticas, aunque en menor cantidad que en la CD.
Etiologa
Se puede precipitar por procesos infecciosos, eventos
cerebrovasculares y cardiopulmonares, cuadros que
condicionen deplecin de volumen, como diarrea y vmitos, o por frmacos, como diurticos y esteroides.
Presentacin clnica
Los sntomas se relacionan con una osmolaridad elevada y con deplecin de volumen; son caractersticas las
alteraciones neurolgicas. Los pacientes se encuentran
letrgicos, con alteracin en el nivel de conciencia, vmitos, convulsiones e inclusive coma. La deplecin de
volumen es muy importante; clnicamente se distingue
por la presencia de hipotensin, taquicardia, extremidades fras y mucosas secas. El riesgo de trombosis es alto;
se puede presentar acidosis metablica; por lo general
el pH es > 7.3 o normal. Es poco frecuente la presencia
de acidosis lctica.
Tratamiento
Estos pacientes deben ser manejados en una UCI. El tratamiento es similar al de la CD y est dirigido a la
532
El ABC de la anestesia
correccin agresiva del dficit de volumen y electroltico, al control de hiperglucemia y a la causa desencadenante; si es necesario, se recurre a la asistencia mecnica
ventilatoria. Se recomienda el monitoreo de tipo invasivo. Hay que tener presente que la mortalidad es alta y
que est relacionada con enfermedad basal y eventos
trombticos e infecciosos.
(Captulo 26)
que ver con los cambios que se presentan en la forma,
el tamao y el grosor en los segmentos infartados y no
infartados del ventrculo izquierdo. Adems, es frecuente observar arritmias, las cuales son secundarias a
inestabilidad elctrica, falla de la bomba, una excesiva
estimulacin simptica y alteracin en la conduccin.
Diagnstico
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Introduccin
El infarto agudo del miocardio (IAM) forma parte de los
sndromes coronarios agudos (SCA) y representa la
muerte de miocitos cardiacos secundarios a una prolongada isquemia. Alrededor de dos millones de pacientes
son hospitalizados cada ao en EUA por SCA. De ellos,
unos 500 000 representan infartos con elevacin del
segmento ST. El IAM se clasifica en infarto del miocardio sin elevacin del ST (IMsinEST) o no transmural,
e infarto del miocardio con elevacin del ST (IMconEST) o transmural. Ambos pueden ocasionar una
muerte sbita.
Fisiopatologa y
complicaciones posteriores
Los SCA se presentan por una reduccin sbita en el
flujo sanguneo coronario, produciendo un desequilibrio en la relacin aportedemanda de oxgeno miocrdico. La causa ms frecuente es la oclusin parcial o
completa de una arteria coronaria epicrdica secundaria
a la fisura o ruptura de una placa aterosclertica, la cual
produce la activacin, la adhesin y la agregacin plaquetarias, as como generacin de trombina y la formacin de un trombo seguido de vasoconstriccin coronaria. En general, el IMsinEST se presenta despus de un
trombo no oclusivo, mientras que en el IMconEST hay
presencia de trombo oclusivo. Despus del IAM es posible observar diversos problemas mecnicos que son
secundarios a la disfuncin o disrupcin de estructuras
miocrdicas crticas. Es as como el rea afectada se
puede volver hipocintica, acintica o discintica; puede haber alteraciones en la contraccin (disfuncin sistlica) o en la relajacin ventricular (disfuncin diastlica), e inclusive observarse un fenmeno que se conoce
con el nombre de remodelacin ventricular, que tiene
Cuadro 264.
Localizacin de la lesin
Cara inferior
Cara anteroseptal
Cara anterolateral
Cara lateral
Cara apical
Cara posterior
Derivacin
D II III AVF
V2 a V4
V3 a V6
D I AVL V6
V5 a V6
V1 a V2
Tratamiento
El manejo inicial de ambas afecciones incluye oxgeno,
cido acetilsaliclico, nitroglicerina y morfina. En trminos generales, en el IMsinEST el tratamiento est encaminado a identificar los factores de riesgo y a estabilizar rpidamente la placa inestable, mientras que en el
IMconEST hay que reperfundir el msculo lo ms pronto posible, fragmentando el trombo oclusivo con fibrinolticos o con angioplastia coronaria.
La base del tratamiento del IMsinEST incluye la administracin de:
1. Antiplaquetarios: clopidogrel, inhibidores IIb/
IIIa, cido acetilsaliclico y ticlopidina.
2. Antitrombticos: heparina no fraccionada o de
bajo peso molecular, o inhibidores de trombina.
3. Antiisqumicos: nitratos, betabloqueadores y oxgeno.
4. Adyuvantes: estatinas, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y antagonistas de la
aldosterona.
533
5. Monitoreo continuo.
6. La estrategia invasiva temprana en el IMsinEST,
sea por angioplastia o por revascularizacin, se indica en los pacientes que, pese al tratamiento instaurado, continan con dolor torcico y los cambios en el ECG son persistentes, con inestabilidad
hemodinmica y taquicardia ventricular. El uso de
fibrinolticos no est indicado en el IMsinEST.
La base del tratamiento del IMconEST depender del
tiempo transcurrido desde el inicio de la oclusin vascular. Si es menor de 12 h, se debe realizar una estrategia
de reperfusin con fibrinolticos o angioplastia coronaria. Las metas de tiempo para la reperfusin vascular
indican que en el caso de la angioplastia hay que tratar
de que el tiempo puertainsuflacin sea en los primeros
90 min y en el de la fibrinlisis hay que tratar de que el
tiempo puertaaguja sea en los primeros 30 min. La
principal limitacin de la terapia tromboltica es que la
reperfusin es gradual y puede ser incompleta; adems,
su principal riesgo es la produccin de una hemorragia
intracraneal.
Despus del tratamiento de reperfusin hay que continuar con el uso de antiisqumicos, antiplaquetarios,
antitrombticos y adyuvantes.
Cuando el IMconEST es mayor a las 12 h el tratamiento es similar al IMsinEST, descrito anteriormente.
Trombolticos:
1. Estreptocinasa: 1.5 millones U entre 30 y 60 min.
2. Alteplasa (tPA): bolo de 15 mg, luego de 50 mg en
30 min y continuar con 35 mg en una hora.
NEUMONA NOSOCOMIAL
Definicin y epidemiologa
La neumona nosocomial (NN) o neumona adquirida
en el hospital representa la segunda causa ms frecuente
de todas las infecciones nosocomiales dentro de la UTI
(cerca de 25%). Se define como la neumona que se presenta despus de 48 h del ingreso hospitalario. Su incidencia est entre 5 y 15 eventos por cada 1 000 ingresos
hospitalarios. Ms de 80% de los casos de la UTI se relacionan con la asistencia mecnica ventilatoria (AMV)
y su mortalidad puede variar desde 30 hasta 70%. El
riesgo total de neumona asociada al ventilador se estima que es de 3% por da en los primeros cinco das de
ventilacin mecnica, luego de 2% por cada da durante
534
El ABC de la anestesia
Patognesis
El desarrollo de NN depende de que un agente patgeno
ingrese y colonice el tracto respiratorio inferior y posteriormente deteriore las defensas del husped. Existen
una serie de factores que pueden favorecer la llegada del
microorganismo al tracto respiratorio, como microaspiracin de secreciones orofarngeas a travs del tubo endotraqueal (ms de 90% de los casos), colonizacin del
tubo endotraqueal, aspiracin del condensado del circuito, nebulizador o humidificador del ventilador, inhalacin o inoculacin directa del microorganismo en el
tracto respiratorio inferior y el hecho de que el microorganismo alcance el tracto respiratorio por va hematgena (poco comn).
(Captulo 26)
fluenzae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus
aureus sensible a meticilinas. La NN de inicio tardo se
caracteriza por la presencia de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter. baumannii y Streptococcus aureus
meticilinorresistentes, y Klebsiella pneumoniae.
Prevencin
Existen medidas enfocadas en la prevencin del desarrollo de NN en la UTI, como educacin del personal,
aseo de manos, reduccin de la duracin de la intubacin y la AMV, higiene oral con clorhexidina, medidas
de control de infeccin, colocar al paciente en posicin
semisedente, control de la presin del globo del tubo
endotraqueal cada 24 h, evitar la intubacin o la reintubacin endotraqueal en la mayor medida posible, interrupcin diaria de la sedacin y no cambiar el circuito
ventilatorio a menos que est especficamente indicado.
Factores de riesgo
Diagnstico
El Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) y la Red Nacional para la Seguridad y el
Cuidado de la Salud de EUA han desarrollado criterios
diagnsticos de neumona nosocomial.
Microbiologa
Los organismos causantes de NN difieren de manera
importante de los que tpicamente son responsables de
la neumona adquirida en la comunidad. La NN que
aparece de manera temprana se asocia con un mejor pronstico que la que se presenta con un inicio tardo. De
esta manera, la neumona nosocomial se puede dividir
en dos categoras: de inicio temprano (dentro de los primeros cinco das del ingreso hospitalario) y de inicio
tardo (posterior a los cinco das).
En la NN de inicio temprano los patgenos ms comunes incluyen Enterobacteriaceae, Haemophilus. in-
Evaluacin bacteriolgica
Se deben obtener cultivos cuantitativos con mtodos no
invasivos, como el aspirado endobronquial, o con mtodos invasivos, como el lavado endobronquial guiado
con fibroscopia y cepillado bronquial.
Tratamiento
El tratamiento emprico depender de las caractersticas
del paciente, de la resistencia antimicrobiana y del posible microorganismo bajo sospecha. Debe ser instituido
inmediatamente despus de la toma de la muestra de secrecin bronquial. Las guas de tratamiento recomiendan
doble cobertura contra bacilos gramnegativos con resistencia a mltiples frmacos, como P. aeruginosa.
En 2005 la Sociedad Americana del Trax public
las guas para el manejo de la neumona nosocomial y
la asociada a ventilador en adultos. Para pacientes con
neumona de inicio temprano y sin factores de riesgo
asociado la terapia inicial deber ser de espectro limitado. Las opciones son las cefalosporinas de tercera generacin, las fluoroquinolonas, las penicilinas o los carbapenems con cobertura de gramnegativos, pero sin
actividad antipseudomonas. Para la NN de inicio tardo
se recomiendan las cefalosporinas o los carbapenems antipseudomnicos o piperacilina/tazobactam asociados a
quinolonas o aminoglucsidos. Para el S. aureus meticilinorresistente se sugieren el linezolid o la vancomicina.
Fisiopatologa
En general, la mayora de las crisis se detienen espontneamente en los primeros dos minutos, probablemente
por mecanismos inhibitorios neuronales; sin embargo, en
el STE estos mecanismos inhibitorios fallan por causas
que an no estn bien comprendidas. El STE produce
una serie de cambios neurolgicos y sistmicos. Experimentalmente se ha comprobado evidencia de lesin y
muerte neuronal por mecanismos excitotxicos. Las
complicaciones sistmicas se deben a una hiperactividad autonmica con actividad muscular excesiva.
Manifestaciones clnicas
Epidemiologa
Diagnstico
ESTADO EPILPTICO
535
536
El ABC de la anestesia
Tratamiento
Incluye medidas de soporte y farmacolgicas. Entre las
de soporte estn el cumplimiento del ABC, para asegurar la va area y la circulacin, proporcionar oxgeno,
colocar lneas endovenosas y llevar a cabo un monitoreo
y exmenes de laboratorio. Habr que considerar la intubacin endotraqueal en los pacientes con insuficiencia respiratoria, as como el control y correccin de la
(Captulo 26)
temperatura, la hipoglucemia y la acidosis. En el manejo farmacolgico hay que considerar:
1. Medicamentos de primera lnea, como el lorazepam en dosis de 0.07 mg/kg IV, sin sobrepasar los
4 mg, o bien diazepam en dosis de 10 a 20 mg IV,
sin exceder los 40 mg.
2. Medicamentos de segunda lnea como fenitona
de 15 a 18 mg/kg sin exceder los 50 mg/min o fenobarbital a 10 mg/kg o valproato de Na de 25 a
45 mg/kg.
3. Medicamentos de tercera lnea, los cuales son
considerados si las crisis convulsivas continan
despus de 60 min pese al manejo farmacolgico
previo. Por lo general se incluyen tiopental de 100
a 250 mg en bolo con un mantenimiento de 3 a 5
mg/kg/h o propofol de 2 mg/kg seguido de un
mantenimiento de 5 a 10 mg/kg/h.
El tratamiento con frmacos antiepilpticos es exitoso
y puede controlar las convulsiones hasta en 70% de los
pacientes; sin embargo, en los pacientes refractarios al
tratamiento, pese a los adecuados niveles plasmticos
de estos frmacos, habr que considerar otras opciones,
como la estimulacin del nervio vago o la ciruga para
epilepsia.
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Captulo
27
INTRODUCCIN
La obesidad es un problema de salud pblica cuya prevalencia contina incrementndose alrededor del mundo, alcanzando proporciones epidmicas en diferentes
sociedades.1,2
Es definida como un porcentaje anormalmente alto
del peso corporal y de la grasa. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y los Institutos Nacionales de
Salud de EUA han aprobado el ndice de masa corporal
[IMC = peso (kg)/talla (m2)] como una medida de obesidad debido a su fuerte correlacin con la adiposidad.
As, la obesidad equivale a un IMC de 30 o mayor, la
obesidad grave o mrbida representa un IMC de 40 o
mayor (o un IMC de 35 o mayor y la presencia de una
comorbilidad) y la superobesidad constituye un IMC
mayor de 50.3
En Mxico se proyect que para 2010 las mujeres tendran una mayor prevalencia de obesidad que los hombres y se esperaban cerca de 8 millones de mexicanos de
35 aos de edad o ms con franca obesidad clnica.4
Por su parte, la OMS describe la globesidad como
una epidemia que afecta al menos a 300 millones de personas a nivel mundial.5
En la actualidad la ciruga baritrica representa el
mtodo ms efectivo en el tratamiento de la obesidad;
algunos reportes recientes indican que este procedimiento ofrece reducciones sustanciales del peso corporal y de factores de riesgo cardiovascular.6
Por su parte, los pacientes obesos pueden representar
importantes retos para los mdicos anestesilogos, en
especial los problemas relacionados con la va respira-
FISIOPATOLOGA DE LA OBESIDAD
La obesidad se presenta como el resultado de un desequilibrio entre el gasto de energa y el consumo calrico.
Aunque los mecanismos de este desequilibrio no estn
completamente entendidos, se cree que esta afeccin
est bajo control gentico y ambiental.
La obesidad es un sndrome de relacin pesopresin
y condiciones metablicas relacionadas. Estos dos aspectos de la obesidad se superponen y pueden explicar
la complejidad de este sndrome. Los cambios fisiolgi539
540
El ABC de la anestesia
(Captulo 27)
Sistema endocrino
Aparato gastrointestinal
Sistema musculosqueltico
Neoplasias
Sistema genitourinario
Ejemplos
Apnea obstructiva del sueo, sndrome de hipoventilacin por obesidad, neumopata restrictiva
Hipertensin arterial sistmica, cardiomegalia, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiomiopata asociada a obesidad, enfermedad cerebrovascular, vasculopata perifrica, hipertensin pulmonar, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, muerte sbita
Diabetes mellitus, sndrome de Cushing, hipotiroidismo, infertilidad
Hernia hiatal, hernia inguinal, litiasis biliar, esteatosis heptica
Osteoartritis, lumbalgia
Mama, prstata, crvix, tero, colon y recto, endometrio
Anormalidades menstruales, incontinencia urinaria femenina, clculos renales
SELECCIN DE PACIENTES
CONTRAINDICACIONES DE
LA CIRUGA BARITRICA
COMPLICACIONES DE
LA CIRUGA BARITRICA
541
LAPAROSCOPIA EN
EL PACIENTE OBESO
542
El ABC de la anestesia
cin de CO2, que exigir a su vez un aumento de la ventilacin. Un estudio report que los pacientes anestesiados con obesidad mrbida en posicin supina tienen una
menor distensibilidad pulmonar (29%) que los pacientes con peso normal.27
La posicin del tubo endotraqueal tambin se debe
vigilar cuidadosamente en estos pacientes, porque la
posicin de cabeza hacia abajo y la insuflacin abdominal pueden causar la migracin del tubo endotraqueal
hacia el bronquio principal derecho.28 A pesar de estos
problemas, la laparoscopia generalmente es bien tolerada siempre y cuando la presin del neumoperitoneo se
mantenga a menos de 15 mmHg, adems de que varios
estudios29 muestran la reduccin de la morbilidad general cuando se utiliza una tcnica laparoscpica.
VALORACIN PREANESTSICA
(Captulo 27)
tir los abordajes alternos con el paciente, como la intubacin despierto con fibroscopio. Es por ello que la
evaluacin perioperatoria se deber enfocar en la extensin, la flexin y la rotacin lateral de la cabeza y del
cuello, adems de la valoracin de la movilidad de la
mandbula, la apertura bucal, la inspeccin de la orofaringe, la denticin y la permeabilidad de las narinas.
Tambin es importante la revisin de los registros transanestsicos y del interrogatorio dirigido a las dificultades anestsicas previas, en especial los episodios de
obstruccin de la va area superior, descartando la posibilidad de SAOS, en caso de que no haya sido diagnosticado.32
Los pacientes obesos estn en riesgo de padecer una
serie de alteraciones respiratorias, por lo que la valoracin de la funcin respiratoria es fundamental. Las alteraciones de la funcin respiratoria en estos pacientes
habitualmente incluyen el SAOS, el sndrome de hipoventilacinobesidad (SHO) y las alteraciones respiratorias restrictivas. Se calcula que 50% de los pacientes
obesos mrbidos tendrn SAOS.33 El incremento en la
masa corporal se correlaciona con un incremento en el
consumo de O2 y en la produccin de CO2. Por lo anterior, la frecuencia de los eventos pulmonares agudos posoperatorios se duplican en los pacientes obesos vs. los
no obesos. El volumen de reserva espiratoria (VRE), la
capacidad funcional residual (CFR) y la capacidad pulmonar total (CPT) se encuentran significativamente reducidas, as como la distensibilidad respiratoria total. A
pesar de estos hallazgos, la espirometra como prueba
de tamizaje no ha demostrado un valor agregado en la
evaluacin preoperatoria y slo est indicada en caso de
que coexista con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o con SHO. Asimismo, es poco probable
que la radiografa de trax otorgue informacin til para
este fin.3133 El abordaje ms razonable para tamizaje en
los pacientes obesos consiste en verificar la pulsioximetra al aire ambiente. Este abordaje es fcil, barato y no
invasivo para el diagnstico de hipoxemia diurna. Si el
paciente presenta saturacin menor de 90%, ser necesaria una evaluacin ms profunda. La gasometra arterial se requiere para documentar la retencin de CO2 y
para hacer el diagnstico de SHO. La presencia de policitemia es otro dato sugerente de hipoxemia crnica.
Una vez que se hace el diagnstico se debern incluir
tambin otros estudios, como el electrocardiograma para
la deteccin de arritmias e hipertrofia ventricular, la radiografa de trax para el diagnstico de cardiomegalia,
atelectasias, EPOC y datos de hipertensin pulmonar, y
la ecocardiografa para descartar hipertrofia cardiaca,
contractilidad miocrdica y aproximacin de presiones arteriales. La ecocardiografa transesofgica se pre-
IAH en el adulto
IAH en el nio
Ninguna
SAOS leve
SAOS moderado
SAOS severo
0a5
6 a 20
21 a 40
> 40
0
1a5
6 a 10
> 10
fiere en los pacientes con obesidad, ya que ofrece ventajas de visualizacin y precisin sobre los mtodos habituales.33 En caso de sospecha de apnea del sueo se deber indicar la realizacin de una polisomnografa,
como una batera comprehensiva de mediciones fisiolgicas tomadas en un laboratorio del sueo. Es importante saber que los resultados de la polisomnografa se reportan como la combinacin de los periodos de apnea
e hipopnea por hora de sueo, es decir, el ndice de apneahipopnea (IAH). La presencia de un IAH > 5 asociado a sntomas de hipersomnolencia rene los criterios diagnsticos de SAOS (cuadro 272).34 De este
modo, el SAOS se define como la presencia de 30 periodos de apnea de ms de 20 seg de duracin en un estudio
de siete horas.
Los pacientes obesos tienen mayor riesgo de estasis
venosa, embolismo pulmonar, hipertensin arterial sistmica, eventos vasculares cerebrales, cardiomiopata,
arritmias y cardiopata isqumica, por lo que la valoracin cardiovascular es igualmente necesaria en la valoracin preanestsica. Es muy recomendable la obtencin de un electrocardiograma preoperatorio. A pesar
del exceso de tejido adiposo, el trazo de bajo voltaje se
encuentra en slo 4% de los individuos obesos. Otros
hallazgos pueden incluir la desviacin del eje con tendencia a la horizontalizacin (que empeora con el incremento del IMC), las anormalidades del segmento ST y
de la onda T, y el crecimiento auricular.33
Tambin se debe incluir en estos pacientes una valoracin heptica, ya que es importante tener en cuenta que
los pacientes obesos presentan con frecuencia esteatosis
no alcohlica (NAFLD), una condicin clnicopatolgica caracterizada por el depsito lipdico de manera
significativa en los hepatocitos, que puede inducir un
dao heptico de amplio espectro que va de la simple infiltracin lipdica hasta la cirrosis. Cuando ocurren
cambios inflamatorios con fibrosis o sin ella el trmino
esteatohepatitis no alcohlica (NASH) es ms apropiado. Los pacientes mayores de 45 aos de edad y los que
padecen obesidad o son diabticos tienen un riesgo mayor de sufrir fibrosis avanzada. La valoracin preopera-
543
toria para ciruga baritrica debe incluir pruebas de perfil heptico completo, perfil de lpidos y, cuando est
indicado, marcadores virales para hepatitis. Los procedimientos quirrgicos actuales, como el bypass gstrico
con una prdida de peso ms controlada, han mostrado
la mejora de NASH, incluyendo la fibrosis. Los pacientes con cirrosis y alteracin de la reserva heptica (Child
Pugh B o C) o con hipertensin portal o ascitis estn en
un riesgo prohibitivo, debido a las complicaciones.
Para una adecuada valoracin endocrinometablica
se debe llevar a cabo la medicin y el control estricto de
la glucemia durante el periodo perioperatorio para mantener una glucosa srica por debajo de 150 mg/dL o
HbA1c v 7%, lo cual constituye un punto esencial para
disminuir los eventos adversos. La realizacin de exmenes de laboratorio para causas secundarias de obesidad, como sndrome de Cushing o hipotiroidismo, no
han demostrado beneficios debido a la baja incidencia
de estos trastornos en comparacin con la epidemia de
obesidad exgena en este contexto (cuadro 273).21
CONSIDERACIONES PREANESTSICAS
544
El ABC de la anestesia
(Captulo 27)
Indicacin
Falla renal, insuficiencia cardiaca congestiva, uso de diurticos, esteatosis no alcohlica
Edad > 50 aos, uso de diurticos
Malnutricin (ciruga baritrica de revisin)
Obesidad o DM
Hombres > 40 aos, mujeres > 50 aos, enfermedad arterial coronaria conocida,
hipertensin, DM
Edad > 50 aos, sospecha o diagnstico de enfermedad pulmonar o cardiovascular
TP: tiempo de protrombina; TTP: tiempo parcial de tromboplastina; DM: diabetes mellitus.
rutinariamente, no existe un consenso sobre la dosificacin, debido a la relacin no comparable entre el peso
corporal y el rgimen utilizado. Sin embargo, en todos
los pacientes se deben buscar la profilaxis para TEV y
la deambulacin temprana. El esquema empleado por
Kuruba y col. incluye el uso de 7 500 UI de heparina no
fraccionada (HNF) subcutnea (SC) en quirfano y heparinas de bajo peso molecular (HBPM), como la enoxaparina de 40 mg SC diarios para pacientes con un
IMC de 50 kg/m2 y 30 mg SC dos veces al da para pacientes con un IMC mayor a 50 kg/m2 hasta el alta hospitalaria; se extiende la profilaxis con enoxaparina de 60
mg SC diarios por 10 das posteriores al alta hospitalaria
para pacientes con un IMC de 60 kg/m2 o mayor, inmovilidad relativa o historia previa de TEV.21 Otros esquemas ms sencillos recomiendan el uso de 5 000 UI de
HNF SC tres veces al da o bien enoxaparina de 40 mg
dos veces al da.37 Por su parte, otros autores las ajustan
de acuerdo con el peso corporal total (PCT); sin embargo, el riesgo de una sobredosificacin es latente, por lo
que se recomienda en estos pacientes utilizar el peso
corporal ideal (PCI) y elevar la dosis 25%. En cuanto al
tiempo de inicio de la tromboprofilaxis, no existe an
evidencia con datos contundentes sobre el momento en
que se deber iniciar su aplicacin.36 Es importante utilizar desde el transoperatorio, como un adyuvante en la
profilaxis, la compresin mecnica intermitente y continuarla hasta que el paciente reanude la deambulacin.
La obesidad tambin se relaciona con el sndrome de
aspiracin cida, el cual se ha reportado como un evento
raro (1 en 3 216 anestesias) y no se ha asociado directamente con el IMC. La aspiracin se asocia frecuentemente con el vmito durante una anestesia ligera y
ocurre en 33% de los casos durante la laringoscopia y
en 36% durante la extubacin.38 Sin embargo, se recomienda utilizar medidas profilcticas con bloqueadores
H2 o inhibidores de la bomba de protones, as como el
uso de frmacos procinticos si stos estn indicados.
Algunos autores utilizan una premedicacin simple y de
bajo costo, que incluye metoclopramida de 10 mg y ranitidina de 50 mg por va intravenosa aplicadas al menos 30 min previos a la induccin anestsica.39
Respecto a la preparacin de la va area, es importante recordar que no existe una definicin precisa del
riesgo de intubacin difcil en la obesidad mrbida, pero
es probable que sea alta, ya que esta condicin se asocia
con un estrechamiento de la va area superior.40 Sin
embargo, algunos han argumentado que la obesidad
mrbida por s sola no se asocia comnmente con la intubacin difcil;31 esto en combinacin con una adecuada posicin del paciente. No obstante, es probable
que este riesgo aumente debido a que otros indicadores
tambin estn presentes, como el retroceso mandibular,
la apertura bucal limitada y la escasa extensin del cuello. La presencia de SAOS puede ser un indicador adicional de riesgo de intubacin difcil en estos pacientes,41 aunque no se presenten las otras caractersticas.
Por todo lo anterior, es muy importante contar con el
equipo de intubacin difcil, por ejemplo, introductores,
intercambiadores de sonda, mascarilla larngea, mascarilla Fast Track y laringoscopio de Bullard, sin olvidar
las ventajas de la intubacin despierto con fibroscopio.35
Por otra parte, los problemas del manejo de la va area no se limitan a estas cuestiones, por lo que se seguirn comentando a lo largo del captulo.
CONSIDERACIONES
TRANSANESTSICAS
La eleccin de los frmacos anestsicos se deber realizar de acuerdo con las necesidades de cada caso, conociendo adecuadamente la farmacologa de cada uno de
los medicamentos a emplear y su comportamiento en el
paciente con obesidad, ya que de eso depender la dosi-
545
Figura 271. Aqu se muestra la utilidad de colocar cuas bajo los omplatos, ya que se obtiene una mejor alineacin para la
visualizacin de la va area en los pacientes con obesidad mrbida. Fotografa tomada de Cir Endoscop 2008;9(4):18893.45
546
El ABC de la anestesia
(Captulo 27)
Cuadro 274. Dosificaciones recomendadas
Frmaco
Succinilcolina
Fentanilo
Atracurio
Lidocana, verapamilo, benzodiazepinas, fenitona
Procainamida, digoxina, betabloqueadores, aminofilina, penicilinas, cefalosporinas, macrlidos, aciclovir, ketamina, vecuronio, corticosteroides,
ciclosporina, bloqueadores H2
Catecolaminas
Aminoglucsidos, quinolonas, vancomicina
Dosis de carga
Dosis de mantenimiento
PCT
PCT
PCT
PCT
PCI
0.8 x PCIa,b
PCT
PCI
PCI
DP
DPc
DP
PCI: peso corporal ideal; DP: dosis peso. a PCI en hombres = 50 kg + 2.3 kg por pulgada adicional. b PCI en mujeres = 45.5 kg + 2.3 kg por pulgada
adicional. c DP = PCI 0.4 (PCT PCI).
poso, el volumen sanguneo y el gasto cardiaco. En teora, el rgimen de dosificacin de propofol se debe basar
en el peso real; sin embargo, los efectos cardiovasculares de dosis tan grandes limitan la cantidad absoluta que
puede administrarse.
Aunque los pacientes obesos requieren mayores cantidades de agentes inductores, tambin son ms sensibles a stos, por lo que debern recibir dosis ajustadas
al peso corporal magro.30,33
El manejo de la va area en los pacientes obesos es
un proceso complejo debido a mltiples factores, aunque, como se ha mencionado, ni la obesidad ni el IMC
predicen problemas en la intubacin. Un Mallampati
alto (w 3) y una gran circunferencia del cuello pueden
dificultar potencialmente la laringoscopia y la intubacin. As, en vista de las potenciales dificultades, es preferible intubar a estos pacientes mientras estn despiertos.43 La mascarilla larngea es efectiva y proporciona
una ventilacin temporal a estos pacientes, adems provee un excelente conducto para el fibroscopio flexible.46,47 La cricotirotoma y la traqueostoma son ms
problemticas en estos pacientes debido al acceso, la dificultad para identificar puntos de referencia y el incremento de la distancia de la piel a la trquea que complica
la correcta colocacin del tubo.48
Es importante recordar que la mayora de las muertes
relacionadas con la anestesia, que por suerte representan cifras bajas, ocurren como resultado de la inhabilidad para intubar a los pacientes que desarrollan distrs
respiratorio agudo, por lo que se deben tomar todas las
medidas necesarias para asegurar un manejo apropiado
de la va area.1
Los cambios fisiolgicos de la obesidad pueden afectar la farmacocintica de ciertos medicamentos. De algn modo se sabe que los mismos factores que afectan
la distribucin tisular de los frmacos en los pacientes sanos tienen relevancia en los pacientes obesos; estos factores incluyen la unin a protenas plasmticas, composi-
547
CONSIDERACIONES POSANESTSICAS
548
El ABC de la anestesia
(Captulo 27)
psicomimticas. La ketamina potencia los efectos analgsicos de la morfina al inhibir la activacin opioide de
los receptores NMDA.59
Los bloqueadores de los canales de sodio administrados de manera sistmica en el periodo perioperatorio
desempean un papel en la disminucin del dolor posoperatorio al prevenir la hiperalgesia central y perifrica,
y al inhibir la inflamacin.60
PUNTOS CLAVE
Los resultados satisfactorios posteriores a la ciruga baritrica no slo dependen de la tcnica del cirujano
experimentado, sino tambin de una valoracin preoperatoria cuidadosa, la realizacin de exmenes de laboratorio y gabinete, y la reduccin al mnimo de los riesgos
preoperatorios.
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550
El ABC de la anestesia
(Captulo 27)
Captulo
28
INTRODUCCIN
La presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) alcanza un porcentaje considerable entre
la poblacin general,1 siendo ms comn en las personas mayores de 50 aos de edad.
A lo largo de su vida, muchos de estos pacientes son
sometidos a algn procedimiento quirrgico, lo que
conduce a tomar medidas especiales en el periodo perioperatorio.
La supervivencia a largo plazo de los pacientes con
EPOC severa en caso de someterse a cualquier tipo de
ciruga es baja (47% de mortalidad a dos aos); adems,
tienen un riesgo significativo de morbilidad, sobre todo
por las complicaciones pulmonares posoperatorias
(CPP).
Sin embargo, la identificacin de riesgos, la optimizacin preoperatoria y la adecuada preparacin preanestsica pueden reducir los riesgos de desarrollar complicaciones pulmonares posoperatorias, incluso en pacientes
con enfermedad grave.
La complicacin posoperatoria se define como una
segunda enfermedad, inesperada, que ocurre hasta 30
das despus de una intervencin quirrgica, que altera
el cuadro clnico del paciente y requiere una intervencin teraputica.
Las complicaciones pulmonares posoperatorias tienen una incidencia bastante variable (de 10 a 80%), dependiendo de la poblacin estudiada, de la definicin
adoptada para complicacin y de la presencia de factores de riesgo inherentes al propio paciente; entre las ms
frecuentes se encuentran la atelectasia, las infecciones
551
552
El ABC de la anestesia
(Captulo 28)
DEFINICIN
La enfermedad pulmonar obstructiva crnicas un proceso que se caracteriza por una limitacin permanente
del flujo areo, causada por anomalas de la va area
(inflamacin, obstruccin y cambios estructurales) y del
parnquima pulmonar en forma de enfisema. Estos pacientes siempre tienen limitacin del flujo areo, aunque
ste puede variar en el curso de la enfermedad e incluso
mejorar con el uso de esteroides y broncodilatadores.27
Con frecuencia se acompaa de comorbilidades, as
como de considerables complicaciones, que incluyen
manifestaciones sistmicas e inflamatorias que suelen
ser secundarias a la inhalacin de partculas o gases nocivos; el factor ms comn en todo el mundo es el humo
de cigarrillo. La patologa pulmonar en la EPOC es una
combinacin de enfermedad inflamatoria de las vas areas pequeas (bronquiolitis obstructiva) y destruccin
del parnquima (enfisema). La contribucin de estos
dos procesos y las alteraciones fisiolgicas resultantes
varan segn la persona (figura 281).
La enfermedad de las vas areas pequeas conduce
a la obstruccin y atrapamiento de aire; esto ocurre de
manera crnica, pero sobre todo tambin se produce de
forma dinmica bajo estrs. El resultado es la hiperinflacin dinmica que afecta negativamente el coeficiente ventilacin/perfusin (V/Q); la carga a la mecnica
de los msculos respiratorios genera sensacin de disnea. La prdida del parnquima pulmonar disminuye la
transferencia de gas, reduce el lecho capilar pulmonar
y empeora la relacin V/Q, con las consecuentes hipoventilacin, hipoxemia e hipercapnia. La hiperinflacin
provoca disnea marcada, incluso sin una cada de la
PO2; las causas ms frecuentes del sndrome de EPOC
son la bronquitis y el enfisema pulmonar.
Bronquitis crnica
Clnicamente se caracteriza por tos y durante ms de
tres meses al ao y ms de dos aos consecutivos.
Enfisema
En trminos anatomopatolgicos, se define como el
agrandamiento anormal de los espacios areos distales
a los bronquiolos terminales, que se acompaan de destruccin de la pared alveolar sin fibrosis. Aunque el enfisema est presente en la mayora de los pacientes con
EPOC, su diagnstico no es clnico y por s mismo no
explica todas las alteraciones fisiopatolgicas de la
EPOC, por lo que no se aconseja usar el trmino de enfisema para definir el proceso obstructivo de los fumadores. Es importante diferenciar la EPOC de otras enfermedades que cursan con obstruccin del flujo areo,
Factores
causales
Remodelacin,
inflamacin,
reparacin
Produccin
de moco
Fibrosis
Protelisis
Enfermedad
vascular
Enfermedad
sistmica
Patologa
Bronquitis
crnica
Bronqueolitis
obstructiva
Enfisema
Cor pulmonale
Inflamacin
sistmica
Obstruccin
de la va area
e hiperinflacin
Anormalidad de
intercambio
gaseoso y falla
respiratoria
hipxica
Fisiologa y
expresin
clnica
Tos
productiva
crnica
Falla cardiaca
derecha
Caquexia con
debilidad muscular
y respiratoria
Vista al microscopio
de alveolos normales
553
ALTERACIONES HEMODINMICAS
FISIOPATOLOGA
En los pacientes con EPOC e hipoxemia arterial se observa con frecuencia un aumento de la presin de la arteria pulmonar, secundaria a la constriccin de las arterias
pulmonares frente a la hipoxia alveolar y a las lesiones
que se producen en la pared de los vasos. A ello se agregan la reduccin de la trama vascular producida por el
enfisema y la lentificacin circulatoria secundaria a la
poliglobulia. La hipertensin pulmonar sostenida causa
la sobrecarga del ventrculo derecho y puede conducir
a cor pulmonale, que es caracterstico de los estadios
avanzados de la enfermedad. La funcin del ventrculo
izquierdo tambin se puede afectar, dado que el incremento de la presin intraalveolar disminuye el retorno
venoso al corazn. Adems, cuando existe una gran resistencia al flujo areo se alcanzan grandes presiones
negativas durante la inspiracin, lo cual disminuye la
precarga; se suma tambin la presin generada por el
554
El ABC de la anestesia
(Captulo 28)
clnico del enfermo es fundamental, pues en ella se decide la eleccin del mtodo anestsico.
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
EXPLORACIN FSICA
Valoracin preoperatoria
La valoracin de los pacientes con EPOC que van a ser
llevados a ciruga no se debe llevar a cabo si se desconoce el riesgo especfico que representa esta afeccin. Se
debe considerar la frecuencia de complicaciones respiratorias y cardiacas asociadas con estos enfermos, ya
que aumentan la morbimortalidad perioperatoria.
Para que un paciente con EPOC pueda ser llevado a
ciruga hay que cumplir dos requisitos en la valoracin
preoperatoria: la valoracin clnica y las pruebas especficas. La historia clnica y la exploracin fsica se
enfocan en los siguientes objetivos:
S Establecer la tolerancia al ejercicio, sobre todo al
subir y bajar escaleras (el nivel reportado de disnea y discapacidad puede ser inexacto).
S Informar acerca de la frecuencia de las exacerbaciones, las hospitalizaciones previas y la necesidad de ventilacin invasiva y no invasiva.
S Determinar la historia de tabaquismo; los fumadores activos y que an fuman son mucho ms propensos a desarrollar complicaciones pulmonares
posoperatorias.
S Determinar la presencia de tos y produccin de esputo, ya que demuestra ser un factor de riesgo independiente para complicaciones pulmonares posoperatorias en pacientes con EPOC.
S Documentar las condiciones comrbidas; este
paso es vital.
S Encontrar signos y sntomas de infeccin activa,
tales como esputo purulento, aumento de la disnea, sibilancias y signos de consolidacin.
S Observar si los pacientes cursan con alto o bajo ndice de masa corporal.
La exploracin en el preoperatorio de los pacientes programados para ciruga con EPOC tiene una gran importancia, ya que la informacin que se obtiene del aspecto
general del paciente y de la observacin de los signos fsicos relacionados con las enfermedades asociadas resulta extremadamente til para predecir el riesgo quirrgico y evaluar la estrategia ventilatoria durante la
anestesia.
LABORATORIO Y GABINETE
HISTORIA CLNICA
PRUEBAS ESPECFICAS
555
Normal
VEF1 > 80%
Enfermedad obstructiva VEF1 entre 50 y 80%
moderada
VEF1/CVF menor o igual a 75%
Enfermedad obstructiva VEF1 < 50%, VEF1/CVF menor
o igual a 75%
severa
Enfermedad pulmonar
VEF1 < 80%, VEF1/CVF > 75%
restrictiva
ratoria y se determinan el intercambio gaseoso, los volmenes pulmonares, el estado del parnquima y la
adaptacin del corazn y los pulmones a la ciruga. Su
objetivo es la identificacin de los pacientes con un
riesgo elevado de morbilidad, adems de que se pretende
obtener un valor predictivo y determinar los riesgos
anestsicos y quirrgicos. Las pruebas de funcin cardiopulmonar se pueden llevar a cabo en tres fases.3743
En la primera se incluyen las pruebas de funcin respiratoria de rutina, las cuales se deben realizar en todos
los pacientes programados para ciruga de reseccin
pulmonar. Consisten en gases sanguneos, espirometra,
volmenes pulmonares y DLCO, que nos proporcionan
informacin sobre la funcin cardiopulmonar en reposo
y el riesgo de morbimortalidad (cuadro 281). En la interpretacin de los gases arteriales una PaO2 de 60
mmHg y una PaCO2 de 45 mmHg son indicativos de
morbimortalidad aumentada. Sin embargo, la PaO2 se
considera un parmetro poco predictivo en reposo, aunque resulta muy til en el posoperatorio inmediato, para
determinar el grado de hipoxemia tolerable. Por el contrario, la PaCO2 tiene valor predictivo, ya que existe
buena correlacin entre los valores preoperatorios y
posoperatorios. Es por esta razn que la hipercapnia que
no se corrige, pese a la hiperventilacin, implica una falla de los mecanismos de compensacin por disfuncin
pulmonar y, por lo tanto, la necesidad de ventilacin
mecnica despus de la ciruga.
La espirometra simple es la prueba que proporciona
mayor informacin con un mnimo costo. Entre los parmetros ms utilizados se encuentran la capacidad vital
forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (VEF1) (figura 283). Para que su interpretacin sea ms exacta, los resultados se corrigen segn la estatura, el peso y la edad del individuo (valores
predichos o corregidos). En el cuadro 281 se exhiben
Figura 283.
556
El ABC de la anestesia
(Captulo 28)
Indicaciones especficas
EPOC moderada o severa
Disnea desproporcionada
Sospecha de apneahipopnea del sueo
Diagnstico diferencial
Sospecha de asma
Persistencia de esputo purulento
Enfisema en jvenes o en no fumadores
Valoracin de enfermedad bulosa, bronquiectasias, ciruga de reduccin de volumen, ndulos y mediastino
Examen
Espirometra o curva CVF (VEF1/CVF)
Respuesta al broncodilatador
Difusin de monxido de carbono (DLCO), radiografa de trax
Volmenes pulmonares
Gases arteriales
Electrocardiograma
Hemoglobina
Prueba de ejercicio cardiopulmonar
Oximetra nocturna y polisomnograma
Broncoprovocacin (metacolina/ejercicio)
DLCO, monitoreo con flujo pico
Cultivo y antibiograma de esputo, baciloscopia seriada de esputo
Niveles de alfa1antitripsina
Escanografa de trax
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica. EPOC de cualquier gravedad en sujetos que residen a ms de 1 600 m de altura sobre el nivel
del mar.
OPTIMIZACIN PREOPERATORIA
Tratamiento de la infeccin
y la exacerbacin
La presencia de infeccin aguda o la presentacin de
una exacerbacin es una contraindicacin para la anestesia. Los pacientes deben ser tratados con bagonistas
y terapia anticolinrgica, en forma nebulizada, y un ciclo corto de esteroides sistmicos. Si el paciente tiene
signos de infeccin activa, como esputo viscoso, verde
o marrn, as como empeoramiento de la tos o la disnea,
aquella debe ser tratada en el preoperatorio con antibiticos. Los antibiticos profilcticos durante el transoperatorio pueden ser benficos. No se recomiendan los esteroides orales en la EPOC estable.
Fisioterapia respiratoria
La fisioterapia preoperatoria es importante, pues es primordial limpiar cualquier moco retenido que pueda
causar obstruccin bronquial intraoperatoria o neumonitis. La fisioterapia tambin desempea un papel relevante en la rehabilitacin pulmonar, ya que incluye una
serie de ejercicios, adems de la educacin psicolgica
y conductual del paciente; se ha demostrado que al mejorar los sntomas en el perioperatorio se reduce el tiempo de estancia hospitalaria.
La medicacin preanestsica no se aconseja en pacientes con hipoxemia o con hipercapnia. El monitoreo depende del estado preoperatorio del paciente, de la magnitud y duracin prevista de la ciruga, y de los posibles
incidentes o accidentes que se puedan presentar en el
transoperatorio.
MANEJO DE LA VA AREA
Y VENTILACIN DURANTE LA
ANESTESIA GENERAL
El broncoespasmo se puede producir durante la induccin anestsica, la manipulacin de las vas respiratorias
y la extubacin. Si bien en algunos pacientes esto puede
ser leve y transitorio, otros pueden requerir la administra-
557
cin de broncodilatadores en forma agresiva, para prevenir o tratar la hipoxemia aguda y la hipercapnia; de ser
posible se debe evitar la intubacin endotraqueal, pues se
reduce el riesgo de broncoespasmo.
La extubacin se debe llevar a cabo con el paciente
despierto y sentado.
El desequilibrio V/Q aumenta bajo anestesia general
y an ms en la posicin en decbito supino, debido al
desplazamiento craneal del diafragma, lo cual reduce la
CRF. Esto favorece la formacin de atelectasias, que
conducen a un empeoramiento de la hipoxemia, la cual
es ms pronunciada si el paciente es obeso o est en la
posicin de Trendelenburg o de litotoma. Podran ser
necesarias la administracin de oxgeno suplementario
y la ventilacin con presin positiva.
Un tapn mucoso en el tubo endotraqueal puede ser
causa de una excesiva produccin de moco en pacientes
bajo anestesia general, lo cual lleva a un colapso lobular,
causando insuficiencia respiratoria y aumento de la presin de las vas respiratorias. Las estrategias a seguir
para extraer el tapn mucoso incluyen la nebulizacin
con solucin salina, la aspiracin endobronquial y la fisioterapia.
Una inadecuada analgesia y una fisioterapia insuficiente en el posoperatorio conducen a la expulsin
ineficaz del moco, con obstruccin y desarrollo de infeccin nosocomial. Los pacientes con tendencia a producir esputo deben ser identificados antes de la ciruga
y manejados con fisioterapia y monitoreo adecuados en
el posoperatorio, as como en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La infeccin respiratoria posoperatoria
debe ser diagnosticada y tratada rpidamente con antibiticos.
El neumotrax es ms frecuente en los pacientes con
EPOC; la ventilacin mecnica se debe administrar con
todo cuidado, para minimizar la presin de la va area
y evitar el atrapamiento de aire. La frecuencia respiratoria debe ser baja para permitir un aumento del tiempo
espiratorio. El uso de PEEP debe ser mnimo.
Despus de la operacin el paciente puede requerir
una mayor vigilancia y apoyo ventilatorio continuo. Los
efectos residuales de la anestesia general y la sedacin resultan en hipoventilacin con hipercapnia e hipoxemia.
Aunque una concentracin baja de oxgeno inspirado
puede ser suficiente en la mayora de los pacientes, algunos requieren monitoreo frecuente de los gases arteriales
y soporte ventilatorio ms intenso (invasivo o no invasivo). La mecnica ventilatoria en otros pacientes depende
de la hipoxia. Los niveles altos de oxgeno inspirado pueden suprimir el impulso respiratorio, provocando hipoventilacin e hipercapnia. Lo ideal es que los pacientes
de alto riesgo se manejen en la UCI.
558
El ABC de la anestesia
En relacin con el uso de frmacos, se debe considerar que el empleo de anestsicos halogenados durante la
intubacin ha demostrado efectividad en estos pacientes; el sevoflurano es ms efectivo como broncodilatador que el halotano y el isoflurano.
El desflurano no ha mostrado tener el efecto broncodilatador que presentan el sevoflurano o el halotano.
El isoflurano en bajas dosis (menor de 1.7 MAC) es
menos efectivo que el halotano.
Los halogenados permiten administrar FiO2 altas y
atenan la hiperreactividad bronquial con una recuperacin posanestsica rpida.
La inhibicin de la vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH) producida por ellos podra ser un problema;
sin embargo, se sugiere que:
1. En casos de ciruga torcica, la atelectasia del pulmn operado produce un aumento del cortocircuito cuando slo se ventila el otro pulmn mediante
un tubo de doble lumen.
2. El efecto anterior se minimiza por el reflejo fisiolgico de la VPH, que aumenta las RVP del pulmn no ventilado, desviando el flujo hacia el pulmn ventilado.
La VPH es mxima cuando la proporcin de
pulmn hipxico oscila entre 30 y 70% (como
ocurre en la ventilacin a un solo pulmn) y su
efectividad mantiene la PaO2 en valores aceptables durante la intervencin.27,28
3. Los halogenados inhiben la VPH in vitro, pero parece que esto no tiene importancia in vivo en concentraciones clnicas.
4. La ketamina no inhibe la VPH,31 pero produce una
relajacin muscular lisa por la va neural y por liberacin de catecolaminas.29
5. Existen impulsos nerviosos y manipulacin quirrgica que tienen ms influencia sobre la VPH
que los anestsicos (p. ej., la falta de flujo sanguneo a los bronquios).
Es poco frecuente que el tiopental genere broncoespasmo; sin embargo, en un plano anestsico ligero la manipulacin de la va area puede desencadenar un broncoespasmo.
La administracin de propofol durante la induccin
y el mantenimiento de la anestesia (con anestesia intravenosa total) es una opcin muy til, con una baja incidencia de reactividad bronquial.28,39,43
El uso de narcticos durante la induccin es una opcin muy til; el fentanilo y el remifentanilo han mostrado ventajas, por lo que se prefiere su uso como parte
de la anestesia general balanceada.
(Captulo 28)
ANESTESIA REGIONAL
CONSIDERACIONES
CARDIOVASCULARES
Algunos pacientes con EPOC desarrollan cor pulmonale, que se caracteriza por la hipertrofia, dilatacin y falla
del ventrculo derecho, por lo que estos pacientes requieren una terapia de oxgeno adecuada, para evitar
cualquier aumento de la poscarga ventricular derecha
causada por hipoxia y vasoconstriccin pulmonar.
El manejo racional de los lquidos es fundamental
para mantener la precarga del ventrculo derecho, pues
es esencial para producir un gasto cardiaco adecuado
cuando la poscarga del ventrculo derecho es elevada.
Por otro lado, si la precarga del ventrculo derecho
est demasiado alta, el llenado del ventrculo izquierdo
se compromete y puede poner en peligro la perfusin
sistmica.
El monitoreo de la presin venosa central puede ser
til, aunque en presencia de insuficiencia de la vlvula
tricspide puede no reflejar el verdadero estado del llenado ventricular derecho.
Los pacientes con insuficiencia cardiaca derecha
cursan ms frecuentemente con arritmias auriculares y
ventriculares.
559
Volumen pulmonar
por encima de CRF
MONITOREO
Pulsioximetra
Volumen
corriente
Capnografa
40
mmHg
20
10
D
0A
Figura 284. Capnograma con fase AE. A. ngulo de despegue. B. ngulo de elevacin. C. ngulo de descenso. D.
Final de la inspiracin. E. Reinicio de la expiracin.
Atrapamiento
de aire
CFR
Tiempo
CFR: capacidad residual funcional
Figura 285. La hiperinflacin dinmica ocurre cuando en
el ciclo de la ventilacin mecnica, despus de una exhalacin prolongada, se alcanza nuevamente la lnea de base
de la CRF.
Ventilacin mecnica en
el paciente con EPOC
Es comn que este tipo de pacientes no puedan ser ventilados con efectividad en la sala de operaciones. Slo
algunos ventiladores (ServoDraguer) son de utilidad.
La mayora de los ventiladores para la anestesia no estn
diseados para los pacientes con falla respiratoria. Los
circuitos anestsicos tienen mucho volumen compresible para una ventilacin adecuada, debido a la alta impedancia.29,31 Con un ventilador para cuidados intensivos se permiten bajos flujos para acortar el tiempo
inspiratorio e incrementar el tiempo espiratorio con niveles bajos de auto PEEP.29,32 En el paciente con EPOC
con predominio de enfisema o con historia de asma
bronquial se manejan bajos flujos con tiempo suficiente
para la espiracin y frecuencias respiratorias bajas. La
humidificacin debe ser pasiva con filtro.37
La ventilacin volumtrica aumenta de forma considerable la presin intrapulmonar, siempre que el modelo de ventilador lo permita; el uso de la presin control
reduce la posibilidad de barotrauma y garantiza en muchas ocasiones una adecuada ventilacin y reduccin de
560
El ABC de la anestesia
forma controlada y limitada de la PCO2. Se debe recordar que estos enfermos son hipercpnicos, por lo que se
debe evitar un episodio hipocpnico.31,32
La FiO2 no debe ser elevada, pues no se puede sobrepasar 30%, a menos que exista un evento de hipoxia con
hipoperfusin sistmica que obligue a una oxigenacin
ms elevada. Este concepto se debe mantener durante la
fase de recuperacin anestsica y los cuidados posoperatorios.
Es factible que la va area se encuentre en malas
condiciones (secreciones y broncoespasmo grave), lo
cual obliga a modificar la estrategia ventilatoria, que
puede consistir en la aplicacin de la ventilacin protegida en la que se necesitan volmenes corrientes de 5 a
6 mL/kg. La relacin I: E se debe modificar a 1:3 con frecuencias respiratorias bajas, favoreciendo el tiempo espiratorio y minimizando el atrapamiento de aire.
A nivel posoperatorio (cuidados posanestsicos) se
pueden utilizar con muy buena efectividad la ventilacin con soporte por presin, la presin positiva bifsica
de la va area (BIPAP) y la ventilacin mandatoria sincrnica intermitente (SIMV) ms presin asistida para
estrategia de destete. La analgesia posoperatoria es muy
importante en esta fase.35,36 La ventilacin no invasiva
es la tcnica de ventilacin a presin positiva en la va
A. Atrapamiento de aire
(Captulo 28)
area a travs de mascarillas; este soporte se puede llevar a cabo en la forma de BIPAP, la cual eleva la capacidad residual funcional y mejora el trabajo inspiratorio
en algunos estados de la enfermedad. Tambin se pueden usar para abrir partes de la va area colapsada u
obstruida.29,32
Otra forma de ventilacin de estos pacientes consiste
en el control de la hiperinsuflacin dinmica (HID) (figura 286), la cual repercute en el estado de oxigenacin y la funcin cardiovascular. Aqu, el fenmeno de
la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) intrnseca, la autoPEEP o la PEEP oculta se modifica. En
estos pacientes se observan niveles bajos de autoPEEP,
por lo que al final de la espiracin muchas de las vas
areas distales pueden estar cerradas u ocluidas por el
moco impactado (EPOC de predominio bronqutico); el
gas atrapado no puede ser exhalado, lo cual evita que se
pueda medir adecuadamente la presin alveolar teleespiratoria. Esto indica que el alargamiento del tiempo espiratorio es el mejor mtodo para disminuir la HID
(figura 286).
Los ventiladores que garantizan una adecuada y segura informacin durante la asistencia estn dotados de grficas con curvas de flujotiempo y flujovolumen, garantizando un flujo inspiratorio constante, un tiempo
B. Pausa espiratoria
Figura 286. Pantalla del monitor de una mquina de anestesia durante la ventilacin de un paciente con un significativo atrapamiento de aire y EPOC severa. A. El trazo de la capnografa est an en el punto alto de la curva y se observa cmo es interrumpido
por la siguiente exhalacin; el flujo espiratorio no regresa a cero. B. La medicin mxima de la concentracin de CO2 subestima
el verdadero TECO2, debido a que existe an la mezcla del gas no alveolar del espacio muerto del rbol traqueobronquial. Para
una medicin ms exacta de TECO2 la siguiente respiracin fue retrasada.
561
boprofilaxis adecuada es importante, junto con la movilizacin precoz y una adecuada hidratacin.
Analgesia
Una analgesia efectiva es vital, a fin de optimizar la funcin respiratoria, especialmente en los pacientes que
han sido sometidos a cirugas abdominal o torcica mayores. La falta de alivio efectivo del dolor resulta en disminucin de la expansin torcica y tos ineficaz, llevando al desarrollo de atelectasia basal con hipoxemia e
infeccin nosocomial. La analgesia epidural es particularmente benfica en los pacientes con EPOC, ya que
puede prevenir los problemas antes descritos y evita la
somnolencia y la depresin respiratoria asociada al uso
de opioides sistmicos.
Profilaxis
Los pacientes con EPOC tienen un riesgo elevado de desarrollar tromboembolismo venoso, por lo que una trom-
RESUMEN
Los pacientes con EPOC varan en su presentacin desde los pacientes asintomticos y no diagnosticados hasta los que presentan una discapacidad severa con enfermedad sistmica concomitante. Todos los pacientes con
EPOC sometidos a ciruga tienen un riesgo mayor de
complicaciones posoperatorias, pero los beneficios de
una actuacin racional.
Con todo esto se concluye que el conocimiento exhaustivo de la fisiopatologa, la conducta anestsica y el
tratamiento preventivo o curativo de estas entidades generarn un beneficio durante el perioperatorio, mejorando las posibilidades de una recuperacin adecuada y
sin complicaciones.
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Captulo
29
CAMBIOS FISIOLGICOS
RELACIONADOS CON EL CUIDADO
PERIOPERATORIO
Cambios cardiovasculares
Los cambios hemodinmicos en el envejecimiento tienen implicaciones en el cuidado anestsico y pueden
afectar cada rgano. Por ejemplo, en el estudio Framingham se document un incremento linear de la pre563
564
El ABC de la anestesia
(Captulo 29)
% mximo del
funcionamiento
de los rganos
100
Mxima
80
Reserva
funcional
60
40
Basal
20
0
20
30
40
50
60
Edad (aos)
70
80
90
Sistema pulmonar
Los cambios relacionados con el sistema pulmonar son
paralelos a los cambios en el corazn. Con el tiempo, el
trax se torna ms rgido, incrementando el trabajo respiratorio y reduciendo la ventilacin minuto mxima.10
La prdida de musculatura esqueltica torcica agrava
el proceso anterior. El volumen residual y la capacidad
residual funcional (CRF) se incrementan con la edad
entre 5 y 10% y entre 1 y 3% por dcada, respectivamente, mientras que el volumen espirado forzado en un segundo se reduce alrededor de 6 a 8% por cada dcada.
Debido a una reduccin en la capacidad de elasticidad,
el volumen de la capacidad de cierre se incrementa a tal
punto que excede la CRF a los 65 aos de edad. En la
posicin supina la capacidad de cierre iguala la CRF a
los 44 aos de edad. La reserva funcional inspiratoria y
espiratoria disminuye con la edad, as como la relacin
de ventilacin y perfusin, y la respuesta respiratoria a
la hipoxia, la funcin ciliar y la tos. Por ltimo, la sensibilidad farngea y la funcin motora necesarias para la
deglucin se encuentran disminuidas.11
565
Cambios renales
El envejecimiento se acompaa de una disminucin del
flujo sanguneo renal (alrededor de 10% por cada dcada despus de los 50 aos de edad), as como de prdida
de parnquima renal.18 Durante la octava dcada de la
vida entre 10 y 30% de las nefronas son esclerticas, por
lo que reducen la funcin renal.
Estos procesos en conjunto resultan en un decremento del rea de la superficie capilar glomerular y filtracin glomerular. Sin embargo, debido a la prdida de
masa muscular el envejecimiento no se asocia con un incremento de la creatinina srica. Este aspecto fisiolgico, en ocasiones oculto, tiene implicaciones prcticas en
el periodo perioperatorio.
El rin anciano tiene dificultades para mantener el
volumen sanguneo circulante y la homeostasis de sodio
en el periodo perioperatorio.19 La homeostasis de lquidos est complicada por alteraciones en el mecanismo
de la sed y liberacin de hormona antidiurtica, que con
frecuencia resultan en deshidratacin.
Durante el perioperatorio es relativamente comn la
presencia de acidosis metablica en los pacientes ancianos, quienes son menos eficientes para la excrecin renal de cidos.
La reduccin del flujo sanguneo basal renal y la menor respuesta al estmulo vasodilatador hacen que el rin anciano sea susceptible a los efectos deletreos debidos a gasto cardiaco bajo, hipotensin, hipovolemia
y hemorragia. Los anestsicos, el estrs quirrgico, el
dolor, la estimulacin simptica y el uso de medicamentos vasoconstrictores renales son componentes de la insuficiencia renal subclnica.20
566
El ABC de la anestesia
Farmacocintica y farmacodinamia
en el envejecimiento
El conocimiento de la farmacologa en el envejecimiento es muy limitado, por el hecho de que los pacientes ancianos son sistemticamente excluidos de los ensayos
con medicamentos.21 Sin embargo, esto es una incongruencia, ya que esta poblacin es la que ms consume
medicamentos. Hay ciertas predicciones que se pueden
realizar acerca de la farmacologa en los ancianos, dado
que el envejecimiento disminuye la masa corporal magra y el agua corporal total, incrementando la proporcin de grasa corporal; esto altera el volumen de distribucin y redistribucin de medicamentos, modificando
las tasas de depuracin y eliminacin. En un estudio poblacional sobre la farmacocintica del propofol la tasa
de eliminacin de propofol disminuy linealmente con
las edades mayores de 60 aos, incluso al corregir los
cambios del peso corporal.22 En cierto modo, los cambios en las protenas plasmticas relacionados con la
edad permiten predecir cambios farmacocinticos, menor unin a protenas y mayor fraccin libre, con el potencial de incrementar el efecto farmacolgico de los
medicamentos utilizados en el perioperatorio; los cambios en el gasto cardiaco y en el aclaramiento renal y heptico modifican las concentraciones plasmticas de un
medicamento y la duracin de su efecto;22 sin embargo,
es difcil identificar los factores independientes del envejecimiento sobre la farmacodinamia.23 Tambin los
cambios en el sistema nervioso central (SNC) relacionados con la edad incrementan la sensibilidad a varios
anestsicos, lo cual se puede ver con mayor detalle en
el estudio realizado por Schnider y col., quienes describieron los efectos del propofol en los ancianos, observando una sensibilidad de 30 a 50% mayor que en los
pacientes jvenes,24 la cual es independiente del menor
aclaramiento del medicamento.
Los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos,
as como las interacciones medicamentosas y la polifarmacia, aumentan el riesgo de efectos adversos en los ancianos. Existe un incremento linear de las reacciones
adversas a los medicamentos con la edad; el riesgo de
efectos adversos aumenta con el nmero de medicamentos administrados incluso al utilizar medicamentos
de corta accin en el perioperatorio.
Sistema heptico
El envejecimiento se ha asociado con una gran variedad
de cambios en la funcin heptica. Sin embargo, no
(Captulo 29)
existe un hallazgo especfico relacionado con la edad en
cuanto a las bilirrubinas sricas, las aminotransferasas,
la fosfatasa alcalina ni otras pruebas de funcin heptica. El volumen de los hepatocitos y del flujo sanguneo
heptico se encuentra disminuido y las protenas plasmticas producidas por el hgado muestran cambios
pausados con la edad. Se puede observar disminucin
de albmina srica y un incremento de glucoprotena
alfa en el anciano.25
Sistema endocrino
El envejecimiento altera la funcin endocrina. En estado de hipertiroidismo la ciruga se debe posponer hasta
un estado eutiroideo y continuar el reemplazo tiroideo
en pacientes con hipotiroidismo. La enfermedad paratiroidea en el anciano cursa con alteraciones en el equilibrio del calcio, presentando cambios en el segmento ST
y el intervalo QT.
La diabetes mellitus es uno de los conocidos factores
de riesgo relacionados con eventos adversos en los pacientes cardiacos. Se debe manejar la hiperglucemia durante el perioperatorio y el posoperatorio, idealmente
con insulina, para mantener un nivel de glucosa entre 80
y 110 mg/dL en pacientes diabticos y no diabticos.26
El uso preoperatorio de hemoglobina A1C en pacientes diabticos se puede emplear como predictor de resultados quirrgicos por tratarse de un marcador especfico del control histrico en estos pacientes.
Sistema hematopoytico
Con el envejecimiento los mecanismos hematopoyticos disminuyen. En los pacientes geritricos la fragilidad tisular y la aterosclerosis causan sangrados, por lo
que los parmetros hematolgicos y de coagulacin deben ser optimizados. Se deben considerar estrategias de
conservacin sangunea, como el uso de recuperador
celular, donacin autloga preoperatoria, hemodilucin, cuando sea apropiada, e incluso uso de antifibrinolticos. Hay que recordar que un hematcrito bajo condiciona hipoxemia tisular y riesgo de falla renal.27
Implicaciones
Incluso en el anciano en buenas condiciones el estrs
perioperatorio puede comprometer su capacidad para
compensar adecuadamente distintos sistemas vitales,
favoreciendo la hipotensin, el bajo gasto cardiaco, la
hipoxia, la hipercapnia y las alteraciones en el balance
VALORACIN PREOPERATORIA
EN EL ANCIANO
Estudios poblacionales
La edad por s misma aumenta poco el riesgo en ausencia de comorbilidades, la mayora de los indicadores de
factores de riesgo e ndices predictores de riesgo estn
orientados a determinadas patologas (cuadro 291).2931
La utilidad de varios ndices de riesgo en la poblacin
geritrica es poco clara. Debido a la prevalencia es difcil estratificar la poblacin de pacientes ms ancianos
en subgrupos ms pequeos con mejor definicin de
riesgos. Adems de la muerte, pueden cursar con infarto
del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, delirio posoperatorio, aspiracin, urosepsis, efectos adversos a medicamentos, desnutricin, cadas e incluso falla
para volver a deambular. En el cuadro 291 se muestran
los factores asociados con un mayor riesgo perioperato-
567
III y IV
Ciruga mayor o procedimientos de emergencia
Enfermedades coexistentes Padecimiento cardiaco o
pulmonar, diabetes e insuficiencias renal o heptica
Capacidad funcional
< 1 a 4 MET
Estado nutricional
Albmina < 35%, anemia
Lugar de residencia
No vive con su familia
Capacidad de deambulaPostrado en cama
cin
Tomado de la referencia 29.
rio del paciente geritrico. Los procedimientos de urgencia en los pacientes de edad avanzada presentan hasta 7.8% de mortalidad, en comparacin con 0.6% en la
ciruga electiva, haciendo hincapi en la optimizacin
de las condiciones preoperatorias para que el curso del
posoperatorio conlleve menos complicaciones.
Evaluacin funcional
Un paciente anciano requiere mucha atencin, ya que la
evaluacin en reposo no es un indicador de cmo responder a las demandas fisiolgicas perioperatorias.
Debido a lo heterogneo de la poblacin se debe indicar
una valoracin funcional para caracterizar mejor las diferencias del paciente, como son las actividades cotidianas, las funciones cognitiva y emotiva, la funcin urolgica y los mtodos utilizados con xito en ciruga
torcica y ortopdica,32 con el fin de contar con valores
predictivos para resultados a largo plazo. Adems, la
valoracin funcional preoperatoria es importante, ya
que el objetivo quirrgico debe consistir en regresar al
paciente al menos a su nivel de actividad preoperatorio.
Se pueden utilizar algunas herramientas, como el
ShortForm Health Survey 36, con subescalas para variables de salud fsica y emocional, dolor, percepcin y
funcionamiento social, para medir la calidad de vida relacionada con la salud antes y despus de la ciruga33 (figura 292).
Respiratoria
Una radiografa de trax preoperatoria muestra el estado basal de los pulmones y permite identificar una desviacin traqueal o un bronquio principal izquierdo, que
El ABC de la anestesia
Divisin de la poblacin, segn la
la puntuacin de la subescala 3F36
0 a 100
568
30
(Captulo 29)
30
Funcin fsica
20
20
10
10
10
10
20
20
30
30
40
40
50
Preop 1
6
Tiempo (mes)
Funcin mental
12
50
Preop 1
Funcin social
6
Tiempo (mes)
12
Figura 292. Desviacin de la poblacin ajustada por edad y sexo, con base en la puntuacin de la ShortForm Health Survey
36 (subgrupos de puntuacin por procedimiento quirrgico). Y: ciruga torcica para cncer pulmonar; F: artroplastia total de
cadera; f: aneurisma artico abdominal. La lnea punteada es igual al valor en la poblacin ajustada con base en la edad y el
sexo. Modificada con permiso de Blackwell Publishing: J Gen Intern Med 1997;12:686697.
Exmenes preoperatorios
A pesar de tratarse de un rea utilizada en varios grupos
poblacionales desde hace varios aos, an no queda claro que los estudios tienen un mayor valor pronstico en
los ancianos ni si existen estudios especficos para determinados pacientes ancianos llevados a ciruga. En
general, en este grupo poblacional se recomienda la radiografa de trax, el electrocardiograma y el examen
general de orina, ya que pueden evidenciar otras patologas y sugerir otros estudios. En un pequeo estudio de
ancianos con padecimientos agudos se evalu el uso de
los exmenes preoperatorios.41 El hallazgo ms importante fue la infeccin de causa desconocida en el sistema
urinario (32%). Un estudio retrospectivo de 86 artroplastias de cadera mostr que el examen general de orina preoperatorio contribua a la disminucin de infecciones de la cadera en ancianos.
Las pruebas acumuladas sealan fuertemente que la
enfermedad renal crnica es un factor independiente
para desarrollar enfermedad cardiovascular, incluso
con una tasa de filtracin glomerular (TFG) de 30 a 59
mL por minuto por 1.73 m2. Se ha observado que de las
personas entre 60 y 69 aos de edad 7% tienen una TFG
menor de 60 mL por minuto por 1.73 m2 y que en las mayores de 70 aos de edad 26% tienen la misma tasa. Sin
embargo, la TFG no puede ser medida directamente, por
lo que casi siempre se utiliza la concentracin de creati-
569
Generacin
Eliminacin extrarrenal
Variables para calcular TFG
Variables demogrficas y clnicas
Exactitud
Prueba
Mtodo
Precisin
Experiencia en laboratorio
Referencia estandarizada
Creatinina
113 Da
Derivado de aminocidos
Cistatina C
13 000 Da
Protena no glucosilada
Desconocida
Desconocida
Calorimtrica o enzimtica
Muy buena, pero no en rangos bajos
Ensayos mltiples; ampliamente usada
sin calibracin estndar
IDMS en NIST
PENIA
Precisa en todos los rangos
Mtodo simple; no disponible en todos
los autoanalizadores
Ninguno actualmente
TFG: tasa de filtrado glomerular; PENIA: particleenhanced nephelometric immunoassay; IDMS: isotopedilution gas chromatographymass
spectroscopy; NIST: Instituto Nacional de Normas y Tecnologa.
570
El ABC de la anestesia
Optimizacin preoperatoria
Adems de proporcionar anlisis del riesgo con base en
estudios poblacionales y datos funcionales para definir
el xito quirrgico, y de generar informacin especfica
para guiar el manejo perioperatorio, otro objetivo importante consiste en determinar qu otra intervencin
mdica est indicada antes de realizar el procedimiento
quirrgico. La optimizacin preoperatoria en la poblacin geritrica ha sido poco evaluada. En poblaciones
especficas sometidas a ciruga de alto riesgo est comprobado el valor de la optimizacin preoperatoria de las
condiciones cardiacas y pulmonares.44 La mejora de los
estados nutricional y renal, y la hidratacin preoperatoria tienen el potencial de alterar positivamente los resultados. La correccin de la anemia y el manejo de antibiticos preoperatorios, de anticoagulantes, de terapia
antiplaquetaria y de estatinas son reas que an se encuentran en investigacin. Se han sugerido intervenciones preoperatorias orientadas a facilitar el manejo del
dolor, la rehabilitacin y la reduccin de la incidencia
(Captulo 29)
de delirio posterior a determinados tipos de intervenciones quirrgicas.45
Hoy en da es ms comn la admisin hospitalaria el
mismo da de la ciruga, incluida la poblacin geritrica.
Durante su ingreso es obligada la valoracin inmediata
preoperatoria, para asegurar que no existan cambios de
intervalo, como deshidratacin, fiebre y alteraciones
del estado mental.
CUIDADOS ESPECFICOS
Manejo intraoperatorio
Habitualmente los cuidados anestsicos son ocasionales; los criterios de xito son a corto plazo y no siempre
estn relacionados con la mortalidad ni con una morbilidad mayor. La investigacin de medicamentos y tcnicas anestsicas normalmente est orientada a la extubacin temprana y al tiempo en la sala de recuperacin. La
mayora de los trabajos especficos en ancianos se han
enfocado en la evaluacin de un anestsico de accin ultracorta.
Aunque algunos estudios han identificado alteraciones farmacocinticas relacionadas con la edad, es necesario establecer objetivos en la induccin, el despertar
y la permanencia en la sala de recuperacin. Aunque el
uso de algn medicamento puede acortar 30 min el
tiempo de estancia en recuperacin, el efecto clnico sobre los resultados del paciente es mnimo. La comparacin de la anestesia regional y la anestesia general ha
dado lugar a una mayor rea de investigacin en este
grupo poblacional.25
Anestesia regional vs. anestesia general
Se puede considerar que los anestesilogos relacionados
con el cuidado de los pacientes geritricos en ciruga ortopdica son los lderes de investigacin en anestesia
geritrica. La comparacin de las anestesias regional y
general en el paciente anciano sometido a ciruga ortopdica tiene grandes implicaciones, ya que determina
las direcciones de investigacin. Estos estudios han
evaluado la estabilidad hemodinmica del anciano, las
complicaciones cardiopulmonares y trombticas, el
control del dolor y los eventos cognitivos.46
Algunas investigaciones reportan mejores resultados
en los pacientes ancianos sometidos a ciruga ortopdica bajo anestesia regional, pero esto no se ha confirmado en estudios prospectivos poblacionales, por lo que se
ha recurrido al metaanlisis.
571
Manejo fisiolgico
Varios estudios han observado la relacin entre el manejo fisiolgico intraoperatorio y los resultados, ms all
de complicaciones severas, y al parecer el manejo fisiolgico tiene un importante papel modulador ms que
primario. El mejor ejemplo es la ciruga cardiaca, donde
los cambios fisiolgicos agudos exceden a los vistos en
cualquier otro tipo de ciruga; sin embargo, los aspectos
tcnicos y los factores de riesgo con los que se presenta
el paciente a ciruga son los que determinan la evolucin
satisfactoria del paciente.
No es una acusacin a la prctica anestsica, ya que
desde hace varias dcadas los avances en anestesiologa
han hecho que hoy en da el periodo intraoperatorio sea
extremadamente seguro, pero existe la gran necesidad
de enfocar la investigacin en geriatra sobre la valoracin preoperatoria.
Ms que en la eleccin de la tcnica anestsica en el
anciano, la investigacin se debe enfocar en las alteraciones autonmicas relacionadas con los anestsicos,
como son el control de la temperatura, el uso profilctico de medicamentos antiplaquetarios, los bloqueadores
de histamina, el efecto inmunosupresor por transfusin,
las lesiones musculosqueltica y nerviosa, las complicaciones trombticas perioperatorias, el estado de hidratacin preoperatorio y su relacin con hipovolemia
e insuficiencia renal.
Manejo posoperatorio
Las mayores morbilidad y mortalidad quirrgicas ocurren despus de la ciruga, como lo demostraron Pedersen y col.53 en 7 306 pacientes sometidos a ciruga no
cardiaca y ciruga no torcica, quienes en los primeros
seis das posoperatorios presentaron una mortalidad 10
veces mayor que la observada en ciruga.
Complicaciones respiratorias
Constituyen la complicacin ms comn despus de una
ciruga no cardiaca. En los estudios de la administracin
de veteranos, en EUA, 17% de los pacientes sometidos
a ciruga no cardiaca presentaron complicaciones, 3.6%
neumona, 3.2% insuficiencia respiratoria y 2.4% intubacin no planeada.54 En otro estudio se documentaron
17% de atelectasias, 12% de bronquitis aguda y 10% de
neumona.
Los cambios en la mecnica respiratoria relacionados con la edad se acentan con el dolor, los anestsicos,
los bloqueadores neuromusculares, las atelectasias y el
572
El ABC de la anestesia
intercambio de lquidos; sin embargo, no se han desarrollado guas claras para el monitoreo respiratorio en
el anciano. Por otro lado, es de vital importancia abreviar el tiempo de alta hospitalaria, ya que cada vez ms
pacientes, principalmente ancianos, son sometidos a
procedimientos con sedacin fuera de quirfano.
Las alteraciones relacionadas con la edad en la funcin farngea y la disminucin del reflejo de tos son
agravadas por los anestsicos, los relajantes musculares, la instrumentacin farngea y las cirugas abdominal o de cabeza y cuello,55 por lo que se deben realizar
mayores esfuerzos para reducir la incidencia de aspiracin, cuyo riesgo aumenta despus de la ciruga.
Dolor agudo y resultados adversos. Las investigaciones realizadas para el manejo del dolor incluyen las
mismas interrogantes entre la poblacin anciana. Sin
embargo, toman mayor importancia en el anciano, ya
que en ellos se puede presentar un dao ms grande al
ofrecer el mayor beneficio al tratar el dolor posoperatorio. Una analgesia inadecuada tiene grandes repercusiones en la cardiopata isqumica, disminucin de la capacidad pulmonar, alteracin en la eliminacin de
medicamentos y mayor sensibilidad a los medicamentos, condicionando un alto riesgo de toxicidad. El periodo perioperatorio resulta en un incremento del estrs y
(Captulo 29)
de la respuesta inflamatoria, cuyo mximo efecto se
muestra despus de la ciruga, por lo que se deben realizar esfuerzos para proveer una adecuada analgesia en
relacin con la magnitud del estrs y las complicaciones
cardiopulmonares.
Liu y col.56 concluyeron en una revisin que la analgesia intensa bajo tcnicas regionales tiene un efecto
que limita los eventos cardiopulmonares y la respuesta
al estrs, y que la respuesta al estrs y el dolor puede no
estar directamente relacionada. Por lo anterior, los estudios de los pacientes con mayor riesgo sugieren un beneficio de la analgesia intensa en los resultados cardiovasculares, respiratorios o neurolgicos, utilizando
tcnicas regionales, las cuales deben ser indicadas en
pacientes ancianos con alto riesgo o en pacientes ancianos con bajo riesgo sometidos a ciruga de alto riesgo.
La incidencia de evento vascular cerebral depende
del tipo y de la complejidad del procedimiento quirrgico. Las cirugas cardiaca y vascular se asocian con un
mayor riesgo, en comparacin con otros procedimientos. Aproximadamente 45% de los eventos cerebrovasculares perioperatorios son identificados en el primer
da posoperatorio. Los eventos cerebrovasculares tardos se asocian muchas veces con embolismo, fibrilacin auricular o alteraciones de la coagulacin.57
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48.
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51.
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573
574
El ABC de la anestesia
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56. Liu S, Carpenter RL, Neal JM: Epidural anesthesia and
(Captulo 29)
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57. Anyanwu A, Filsoufi F, Salzberg SP, Bronster DJ, Adams
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Captulo
30
Anestesia en oftalmologa
Rafael Ignacio Martnez Tejeda y Ramos, Berenice Domnguez Zarco, Mariana Garca Hernndez
ANATOMA
El cono muscular es una referencia anatmica importante para la colocacin de los bloqueos peribulbar y retrobulbar, como se ver ms adelante.
El ojo est conformado por tres capas principales: la esclertica, la coroides y la retina, y por dos principales
rganos con capacidad refractiva: la crnea y el cristalino (figura 301).
Fuera del globo ocular se encuentran los msculos
extraoculares, que son seis: recto lateral, recto medial,
recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo
inferior. Los cuatro msculos rectos forman una estructura muy importante, llamada cono muscular, la cual
sirve de referencia para nombrar a las estructuras como
extraconales (grasa, glndula lagrimal, huesos de la rbita o lesiones tumorales) o intraconales (globo ocular
y sus estructuras) (figura 302).
Para la ciruga oftalmolgica indolora es necesario tomar en cuenta el ojo y las estructuras circundantes que
lo acompaan, valorando cada una de manera individual, por ejemplo, la crnea se puede anestesiar fcilmente con anestsicos tpicos; la conjuntiva se puede
anestesiar ligeramente por va tpica, pero mejora la calidad con anestesia local; el globo ocular y los msculos
extraoculares se pueden anestesiar fcilmente mediante
Oblicuo superior
Eje visual
Eje ptico
Tendn
Msculos
ciliares
Conjuntiva
Iris
Crnea
PRINCIPIOS
Recto superior
Ligamentos
suspensores
Mcula
Fvea
Punto
ciego
Pupila
Cmara
anterior
Cuerpo
ciliar
Recto lateral
Cristalino
Retina
Humor vtreo
Esclertica
Recto medial
Nervio
ptico
Oblicuo inferior
Recto inferior
575
576
El ABC de la anestesia
ANESTESIA TPICA
(Captulo 30)
anestesia no tiene una duracin muy prolongada y podra requerir posteriores instilaciones, aun durante la ciruga.1
INFILTRACIN LOCAL
BLOQUEO RETROBULBAR
(INTRACNICO)
Anestesia en oftalmologa
Sitio de
inyeccin
Figura 303. Sitio de inyeccin para el bloqueo retrobulbar.
Yanoff, Duker: Ophthalmology. 3 ed. Adaptado de Sanderson GW: Ophthalmic anaesthesia. Ann Ophthalmol 1989;
21:265294.
Se puede efectuar antes o despus del retrobulbar, a menudo se utiliza de manera aislada. El paciente se coloca
en decbito supino. Se introduce una aguja de 30 G y 25
mm en la cara nasal de la carncula y se dirige en sentido
posterior y ligeramente medial hasta que el cono de la
aguja queda a la altura del iris. La angulacin medial
impide que la aguja penetre en el msculo recto medial.
Despus de obtener una aspiracin negativa se inyectan
lentamente de 2 a 4 mL de anestsico local y se aplica
una compresin firme durante unos 15 min para aliviar
la presin dentro de la rbita. Las complicaciones son
similares a las del bloqueo retrobulbar (figura 305).1
C
Figura 304. Avance de la aguja en el bloqueo retrobulbar.
Yanoff, Duker: Ophthalmology. 3 ed. Adaptado de Sanderson GW: Ophthalmic anaesthesia. Ann Ophthalmol 1989;
21:265294.
577
Sito de
inyeccin
Figura 305. Bloqueo peribulbar. Yanoff & Duker: Ophthalmology. 3 ed. Adaptado de Hamilton RC: Techniques of orbital regional anaesthesia. Br J Anaesth 2001;86:473 476.
578
El ABC de la anestesia
Ventajas y desventajas
de la anestesia tpica2
Ventajas:
S No hay riesgo asociado a la insercin de la aguja.
S No hay riesgo de hemorragias perioculares o hipema.
S La administracin de anticoagulantes sistmicos
puede continuar normalmente.
S Se mantiene la funcin visual.
S No existe ptosis ni diplopa al siguiente da.
S El paciente est alerta.
Desventajas:
S El paciente que est muy alerta y platica mucho
puede distraer al cirujano.
S No hay acinesia del ojo.
S Si existen complicaciones en la ciruga y se requieren otros procedimientos, puede no ser la tcnica anestsica indicada.
S Efectos adversos de los anestsicos tpicos:
S Alteracin de la pelcula lagrimal.
S Toxicidad endotelial y epitelial (corneal).
S Reacciones alrgicas en pacientes sensibles.
S Queratopata superficial.
Ventajas y desventajas
del bloqueo retrobulbar2
(Captulo 30)
S
S
S
S
S
S
Ventajas y desventajas
del bloqueo peribulbar2
Ventajas:
S El riesgo de las complicaciones asociadas al bloqueo retrobulbar son bajas.
S Tiene todas las ventajas del bloqueo retrobulbar.
Desventajas:
S La calidad de la acinesia y la anestesia no es tan
buena como en el bloqueo retrobulbar.
S El tiempo de latencia es mayor de alrededor de
30 min.
S Usualmente se requiere ms de una inyeccin.
S La quemosis (edema de la conjuntiva) ocurre en
80% de los casos.
S En ojos con una longitud axial mayor de 26 mm se
presenta perforacin ocular en uno de cada 140 casos.
Ventajas:
S Brinda excelente acinesia y anestesia.
S El tiempo de latencia es rpido de alrededor de
cinco minutos.
S Existe disminucin de la agudeza visual, lo cual
puede desestresar a algunos pacientes.
Desventajas:
S Alta incidencia de complicaciones, en comparacin con el bloqueo peribulbar.
Complicaciones:
S
S
S
S
Hemorragia retrobulbar.
Perforacin ocular.
Depresin respiratoria.
Contusin del nervio ptico.
El bloqueo de las ramas terminales de las divisiones oftlmica y maxilar del trigmino se puede utilizar en operaciones sobre los prpados y alrededor de ellos; se prefiere a la infiltracin local cuando se desea evitar la
tumefaccin asociada a sta. Para bloquear la divisin
oftlmica del trigmino hay que bloquear sus ramas
principales; el nervio nasociliar, que inerva la piel y la
mucosa de la nariz, la crnea y la conjuntiva; el nervio
frontal, con sus principales ramificaciones; el nervio supratroclear, que emerge de la rbita en su porcin superomedial y se dirige superiormente por debajo del vientre frontal del msculo occipitofrontal para inervar la
piel de la cara medial de la frente y de la porcin supe-
Anestesia en oftalmologa
rior de la nariz, y emite ramas para la conjuntiva y el prpado superior; y los nervios supraorbitarios, que abandonan la rbita a travs del orificio supraorbitario antes
de dividirse en sus ramas medial y lateral este nervio
inerva el prpado superior y la conjuntiva.
Para bloquear el nervio nasociliar se coloca al paciente en decbito supino y se introduce una aguja de 23
G y 4 cm en sentido perpendicular hacia arriba por la
parte superior y medial de la rbita, entre la ceja y la
hendidura palpebral, ms cerca de la primera. Se penetra aproximadamente 1.5 cm para entrar en contacto con
el hueso de la rbita; si no se toca el hueso, se retira la
aguja y se dirige en sentido ms medial de la rbita a una
profundidad de 1.5 a 2 cm. Despus de aspirar se inyectan 2 mL de anestsico local.
Para bloquear el nervio supratroclear (rama del nervio frontal) se coloca al paciente en decbito supino; se
introduce la aguja en la porcin superomedial de la rbita y se dirige hacia arriba y al plano medial, hasta establecer contacto con el hueso frontal, inmediatamente lateral a la raz de la nariz. Despus de aspirar se inyectan
de 2 a 3 mL de anestsico local.
Para bloquear el nervio supraorbitario (rama de nervio frontal) se palpa el orificio supraorbitario, se introduce la aguja inmediatamente por debajo de la ceja y se
dirige hacia arriba en la proximidad del orificio. Tras
aspirar se inyectan de 2 a 3 mL de anestsico local.1
REFLEJO OCULOCARDIACO
Incidencia
De 16 a 82% segn la bibliografa consultada; es ms
frecuente en la ciruga de estrabismo.
579
Factores desencadenantes
Presin del globo ocular, traccin de los msculos extraoculares (msculo recto medio), de la conjuntiva y de
las estructuras orbitarias, bloqueo peribulbar o retrobulbar, traumatismo ocular, presin directa en el tejido restante del vrtice de la rbita despus de la enucleacin
y dolor. En cirugas para la correccin de estrabismo, ciruga vitreorretiniana, ciruga tumoral y cerclaje de ojo.
Hipercapnia, ansiedad, tratamiento con betabloqueadores y medicamentos anestsicos que disminuyan la frecuencia cardiaca.3 Los diferentes estudios han demostrado que es posible disminuir la incidencia del reflejo
oculocardiaco con el uso de anestesia regional, como lo
refiere GonzlezTrevio, quien encontr que el uso
del bloqueo subtenon sumado a la anestesia general en
ciruga para correccin de estrabismo es eficaz para disminuir el reflejo oculocardiaco.4 Hay que resaltar que
los bloqueos peribulbar y retrobulbar disminuyen la incidencia del bloqueo hasta 100%, pero su realizacin es
un factor desencadenante de reflejo oculocardiaco.
Definicin
Es la respuesta cardiaca a la presin sobre el globo ocular, la traccin sobre la conjuntiva, las estructuras orbitales o los msculos extraoculares, el hematoma orbital,
el trauma ocular y el dolor.
Por va trigeminovagal se manifiesta por diferentes
tipos de arritmias.3
Efectos
Bradicardia sinusal (frecuencia cardiaca menor de 50
latidos por minuto o una disminucin de 20% de la frecuencia cardiaca basal), ritmo de la unin, ritmo auricular ectpico, bloqueo auriculoventricular, bigeminia
580
El ABC de la anestesia
Reflejo oculorrespiratorio
Tiene la misma va eferente que el reflejo oculocardiaco
pero su va eferente es diferente, debido a la unin del
ncleo sensitivo del nervio trigmino con el centro neumotxico. Se caracteriza por bradipnea, que puede llegar a la apnea, y ritmo ventilatorio anormal. Es ms frecuente en la ciruga de estrabismo y es desencadenado
por una traccin sobre los msculos extraoculares. Su
tratamiento consiste en la ventilacin asistida. Este reflejo no se previene con la administracin de atropina.
(Captulo 30)
PRESIN INTRAOCULAR EN
CIRUGA OFTALMOLGICA
La mayora de los anestsicos disminuyen la presin intraocular; esta disminucin est relacionada con la profundidad anestsica. Las causas de dicha reduccin son:
Anestesia en oftalmologa
Cuadro 301.
Frmaco
En el cuadro 302 se enuncian los principales medicamentos de uso tpico, que pueden presentar efectos a
nivel sistmico y a nivel de la presin intraocular.8
VALORACIN PREANESTSICA
581
582
El ABC de la anestesia
(Captulo 30)
Cuadro 302.
Nombre
genrico
Familia
Efectos oculares
Efectos sistmicos
Acetazolamida Antiglaucomatoso
Diurtico
Apraclonidina
Antiglaucomatoso
Agonista a2
Betaxolol
Antiglaucomatoso
Antagonista b1
Brimonidina
Antiglaucomatoso
Agonista a2
Brinzolamida
Antiglaucomatoso
Bimatoprost
Antiglaucomatoso
Dorzolamida
Antiglaucomatoso
Anlogo de prostaglandinas
Inhibidor de la anhidrasa carbnica
Epinefrina
Latanoprost
Antiglaucomatoso
Pilocarpina
Antiglaucomatoso
Tetracana
Anestsico
Timolol
Antiglaucomatoso
Travoprost
Antiglaucomatoso
Tropicamida
Antagonista colinrgico
Antiglaucomatoso
Unoprostona
Uso clnico
Anlogo de prostaglandinas
Agonista colinrgico
Bloqueador de los
canales de Na
Antagonista b
Anlogo de prostaglandinas
Ciclopljico, midritico
Anlogo de prostaglandinas
Disminuye la descargas del SNS. Sedacin, analgesia, xerostoma y disminucin del FC, el GC y la TA
Disminuye la secrecin de hidrogeniones, aumenta la prdida urinaria de
bicarbonato, aumenta la excrecin
de potasio y produce acidosis metablica hiperclormica
Raros
Disminuye la descargas del SNS. Sedacin, analgesia, xerostoma y disminucin del FC, el GC y la TA
Aumenta el FC, la TA, al GC, disminuye flujo renal, produce relajacin ML
bronquial y estimulacin del SNC
Raros
Raros
Raros
Disminucin de FC, TA y GC. Apnea
en neonatos. No debe usarse en bloqueo de primero o segundo grados,
bradiarritmias o edema pulmonar
Raros
Raros
TA: tensin arterial; GC: gasto cardiaco; FC: flujo cerebral; SNS: sistema nervioso simptico; SNC: sistema nervioso central.
Anestesia en oftalmologa
S
S
S
S
S
583
REFERENCIAS
584
El ABC de la anestesia
(Captulo 30)
Captulo
31
Anestesia en otorrinolaringologa.
Anatoma y fisiologa
Gabriela Briones Corona, Adriana Jimnez Ramos, Nourghia Soraya Peredo Guzmn
ODO
La cadena de huesecillos alojada en la cavidad timpnica constituye el antro mastoideo (estructura sea que
le da la funcin al odo medio) y la trompa de Eustaquio.
Trompa de Eustaquio: cavidad virtual que comunica
la nasofaringe con la cavidad timpnica. Tiene una zona
sea que comunica a la nasofaringe y otra membranosa
que comunica con la cavidad timpnica. Los huesecillos
tienen una musculatura extrnseca con vascularizacin e
inervacin propias y cubierta de mucosa, la cual tapiza la
cara interno del tmpano. Aqu se localiza la ventana
oval, que se encarga de transmitir el sonido al interior y
la ventana redonda que aligera, suaviza y libera las ondas
introducidas por la ventana oval; tambin disminuye la
presin que las ondas producen en el odo interno.
El odo se divide en tres partes odo externo, odo medio y odo interno, cada una de las cuales tiene sus patologas.
Odo externo
Consta de dos estructuras: el pabelln auricular y el conducto auditivo externo (CAE).
S Pabelln auricular: est formado por tejido cartilaginoso y piel; entre ambos est el pericondrio,
que es el que le aporta nutricin al cartlago.
S Meato o CAE: orificio de conexin entre el interior y el exterior. Es un conducto en forma de recubierta de piel.
El CAE aloja en su tercio exterior las clulas productoras de cerumen y los folculos pilosos, los cuales tienen
una funcin protectora.
Odo medio
585
586
El ABC de la anestesia
(Captulo 31)
Fosas nasales
Se introducen hasta la base del crneo. Son cartilaginosas y se extienden al interior, dividindose en otro cartlago asentado en la espina nasal anterior, septum o tabique nasal. Las paredes laterales presentan tres rodetes
de tejido mucoso, o cornetes: superior, medio e inferior,
los cuales son parte de las clulas ciliares.
En el cornete superior estn las terminaciones nerviosas encargadas de la funcin olfatoria, mientras que
en el cornete inferior desemboca la trompa de Eustaquio.
Toda la cavidad nasal est recubierta por tejido mucoso
muy vascularizado. La zona posterior se comunica con
la nasofaringe mediante dos aberturas: las coanas.
Existen tambin otros complejos anexos: los senos
paranasales (esfenoides, etmoides, frontales y maxilares). Todos los senos se comunican con las fosas nasales; cualquier alteracin puede afectar la mucosa de los
senos (figura 312).
LARINGE
NARIZ
Conducto
auditivo
Estribo
externo
Yunque
Martillo
Conductos semicirculares
Cartlago
Conducto endolinftico
Nervio auditivo
Utrculo
Vestbulo
Sculo
Pelos
Caracol
Cerumen
Glndula
ceruminosa
Trompa de Eustaquio
Tmpano
Odo
externo
Ventana
oval
Odo
medio
Odo
interno
Cornete
superior
Seno esfenoidal
Cornete medio
Pliegue
Epiglotis
glosoepigltico
Tubrculo
epigltico
587
Pliegue ventricular
(cuerda falsa)
Fosa nasal
posterior
Vallcula
Adenoides
Cornete
inferior
Pliegue
ariepigltico
Nasofaringe
Cartlago
cuneiforme
Orificio
externo
Figura 312. Anatoma de la nariz.
Cuerda
vocal
Trquea
Cartlago
corniculado
Cartlagos de la laringe
El esqueleto larngeo est formado por seis cartlagos:
epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y cricoides (figura 315).
1. Cartlago tiroides: cartlago hialino que limita la
laringe en sentidos anterior y lateral. Consiste en
dos lminas cuadradas que se fusionan anteriormente en la lnea media. Sobre el punto de fusin
se encuentra la escotadura tiroidea. Dichas lmi-
Epiglotis
Tiroides
Corniculados
Cuneiformes
Aritenoides
Cricoides
Figura 313. Visin endoscpica de las cuerdas vocales.
588
El ABC de la anestesia
(Captulo 31)
para formar el proceso vocal al que se inserta el
ligamento vocal.
5. Cartlago corniculado o de Santorini: son dos
cartlagos fibroelsticos, ubicados por encima del
cartlago aritenoides. Proporcionan rigidez a los
repliegues ariepiglticos.
6. Cartlagos cuneiformes o de Wrisberg: son dos
cartlagos fibroelsticos muy pequeos ubicados
a nivel del repliegue ariepigltico, al cual tambin
le confieren rigidez (figura 316).
Hioides
Epiglotis
Aritenoides
Tiroides
Cricoides
Figura 316. Vista lateral de los cartlagos larngeos.
589
Ariepigltico
Membrana
tirohioidea
Tiroepigltico
Tiroaritenoideo
Cono elstico
(membrana
cricotiroidea)
S Membrana cuadrangular.
S Cono elstico.
S Ligamento vocal.
Msculos de la laringe
Los msculos de la laringe son los responsables de la
variedad de movimientos de ella; se clasifican en:
Msculos extrnsecos
Se relacionan con los movimientos y la fijacin de la laringe. Tienen una insercin en la laringe y otra fuera de
ella.
a. Grupo depresor:
S Esternohioideo.
S Tirohioideo.
S Homohioideo.
b. Grupo elevador:
S Genohioideo.
S Digstrico.
c. Milohioideo.
S Estilohioideo.
S Constrictor medio e inferior de la faringe.
Msculos intrnsecos
Son los que tienen sus dos inserciones en la laringe y son
responsables del movimiento de las cuerdas vocales
(figura 318).
Crioaritenoideo
posterior
Cricoiaritenoideo
lateral
1. Msculo cricotiroideo: se origina de la cara lateral del arco anterior del cartlago cricoides. Algunas fibras se dirigen hacia arriba a la parte posterior del borde inferior de la lmina tiroidea,
mientras que otras pasan hacia atrs y lateralmente
hacia el cuerno inferior del cartlago tiroides. Es el
nico msculo de la laringe que es inervado por el
nervio larngeo superior. Alarga y tensa las cuerdas vocales al llevarlas a la lnea paramediana.
2. Msculo cricoaritenoideo posterior: se origina
de la superficie posterior de la lmina del cricoides,
las fibras pasan hacia arriba y afuera para insertarse
en el proceso muscular del cartlago aritenoides. Es
abductor de las cuerdas vocales y est inervado por
el nervio larngeo recurrente (figura 319).
3. Msculo cricoaritenoideo lateral: se origina en
el borde superior de la parte lateral del arco del
cartlago cricoides; sus fibras pasan hacia atrs y
hacia arriba para insertarse en el proceso muscular
del cartlago aritenoides. Aduce, tensa y alarga las
cuerdas vocales. Est inervado por el nervio larngeo recurrente.
4. Msculo tiroaritenoideo: se origina de la cara interna de la lmina del cartlago tiroides y de la superficie externa de la membrana cricovocal, y se
inserta en la superficie anterolateral del cartlago
aritenoides. Posee dos porciones: una media (tira
vocal) y una lateral (tira muscular). Forma el cuerpo de la cuerda vocal, relaja y acorta las cuerdas
vocales, y est inervado por el nervio larngeo recurrente (figura 3110).
590
El ABC de la anestesia
(Captulo 31)
Epiglotis
Hueso
hioides
Cuerdas
falsas
Ventrculo
Cuerdas
verdaderas
Subglotis
Msculo
cricoaritenoideo
posterior
5. Msculo interaritenoideo: se origina en un aritenoides y sus fibras se dirigen hacia el vrtice del
otro. Aduce las cuerdas vocales y est inervado
por el nervio larngeo recurrente.
Msculo
tiroaritenoideo
Msculo
interaritenoideo
Aritenoides
591
Figura 3112. Visiones esquemtica y endoscpica de las cuerdas vocales en abduccin y aduccin.
Consideraciones generales
La evaluacin cuidadosa de las vas respiratorias es
parte integral del estudio preoperatorio por parte del
anestesilogo, que como especialista desempea una
funcin nica en la asistencia de la salud. La responsabilidad primaria del anestesilogo, como clnico, consiste
en salvaguardar las vas respiratorias, es decir, preservarlas y protegerlas durante la induccin, la conservacin y la recuperacin del estado anestsico; adems, en
caso de prdida de las vas respiratorias se deben restablecer con prontitud mediante maniobras instrumentadas o intervencin quirrgica antes de que el paciente
sufra una lesin irreversible por oxigenacin insuficiente o alterada.
Son de mucha utilidad la oximetra de pulso y la capnografa como medios de vigilancia para indicar el estado de bienestar del paciente.
Cuando se identifica a un individuo con posibles dificultades en la intubacin se debe obtener con anticipacin el equipo apropiado y comentar con los cirujanos
el plan de intubacin y asistencia de las vas antes mencionadas.
La comunicacin y la colaboracin ntimas entre el
cirujano y el anestesilogo son de importancia mxima
para el tratamiento eficaz de estos individuos. En
muchas ocasiones el anestesilogo que se encarga de la
valoracin preoperatoria no es el que se encarga de la
anestesia del paciente.
La ciruga otorrinolaringolgica tiene ciertas caractersticas:
S La mayora de los pacientes tienen un riesgo anestsicoquirrgico bajo.
S Muchos de los pacientes son jvenes y estn libres
de enfermedades degenerativas, metablicas o
cardiovasculares.
S Se requiere poca relajacin muscular.
S Cuando se utiliza lser se recomienda el uso de
tubo endotraqueal (TET) de metal flexible, como
el LaserFlexR.
592
El ABC de la anestesia
(Captulo 31)
Procedimientos quirrgicos
ms frecuentes
Laringoscopia y microlaringoscopia
Los pacientes para ciruga endoscpica con frecuencia
presentan disfona, estridor o hemoptisis. Las causas
probables incluyen traumatismo de las vas respiratorias y digestivas, papilomatosis, estenosis traqueal, tumores obstructivos, aspiracin de cuerpo extrao o disfuncin de las cuerdas vocales.
La valoracin preanestsica debe ser meticulosa, con
nfasis en los posibles problemas de las vas respiratorias; el anestesilogo puede descubrir un tumor grande
e inesperado que obstruya stas al intentar intubar la trquea. Es por ello que en algunos pacientes deben estar
disponibles los estudios de imagen, como tomografa
computarizada o resonancia magntica, ya que una deformacin anatmica importante se puede apreciar casi
siempre con facilidad y puede ayudar al anestesilogo
a determinar la tcnica ms apropiada para asegurar la
va area (p. ej., el uso de laringoscopio de Bullard, el
fibroscopio ptico y la traqueostoma con anestesia
local).
Se recomienda la utilizacin de un antisialogogo,
como el glucopirrolato (no disponible en Mxico) o la
atropina en dosis de 0.01 mg/kg IV, antes de la ciruga
para disminuir las secreciones y facilitar la visualizacin de dichas vas.
Miringotoma
La mayora de los pacientes son nios que cursan con
cuadros de otitis serosa crnica que pueden conducir a
la prdida de la audicin; se puede practicar una miringotoma sola, que consiste en una abertura en la membrana timpnica para drenar el lquido o bien se pueden
colocar unos tubos de plstico pequeos (tubos de ventilacin) en la membrana timpnica con la ayuda de un
microscopio, los cuales van a permitir el drenaje continuo del odo medio y la ventilacin del mismo; estos tubos se expulsan de manera natural seis meses o un ao
despus de la ciruga.
Estas cirugas pueden ser ambulatorias; dado que son
procedimientos relativamente cortos, no se necesita
premedicacin y la anestesia se puede realizar con un
halogenado potente, oxgeno y N2O administrados por
mascarilla o mediante la colocacin de una mascarilla
larngea.
En estos pacientes la intubacin traqueal no es de rutina; sin embargo, deben contar con una restriccin en
la ingesta de comida de cuatro a seis horas antes de la
ciruga; este tipo de anestesia es preferible, ya que la miringotoma es un procedimiento doloroso.
Los pacientes con otitis crnica tienen a menudo infecciones recurrentes de las vas respiratorias, las cuales
remiten despus de la miringotoma; en estos pacientes
se recomienda el uso de oxgeno suplementario en el
posoperatorio inmediato.
593
Mastoidectoma y timpanoplastia
Estas cirugas son los procedimientos ms comunes
practicados en el odo medio y las estructuras accesorias. La posicin quirrgica requiere que la cabeza se
encuentre en un descanso ms bajo que la mesa de operaciones y con un grado extremo de rotacin lateral; la
laxitud de los ligamentos del raquis cervical y la inmadurez de la apfisis odontoides hace que los nios sean
ms propensos a subluxacin de C1 a C2, principalmente los que cursan con acondroplasia y sndrome de
Down.
En la ciruga del odo el cirujano debe identificar y
conservar el nervio facial, para lo cual se sugiere la utilizacin de potenciales evocados auditivos del tallo enceflico con vigilancia del electrococleograma; esto es seguro si se evita una relajacin profunda del msculo
esqueltico, conservando por lo menos 30% de la respuesta muscular determinada mediante un registrador
de sacudidas.
La anestesia local para este tipo de cirugas est limitada por la ansiedad que puede presentar el paciente; el
malestar y las nuseas pueden conducir a una mayor
tensin y una mayor hemorragia, por lo que la anestesia
general es la tcnica indicada para proporcionar unas
condiciones operatorias adecuadas para el cirujano.
En las cirugas de las estructuras pequeas del odo
medio, donde se requiere el uso de microscopio, es necesario que la hemorragia sea mnima. Con este fin se
puede mantener una hipotensin relativa, en la que se
conserva la presin arterial media 25% por debajo de la
basal, adems del uso de vasoconstrictores, como la
adrenalina a 1:1 000 para infiltracin local y uso tpico
en el rea de los vasos timpnicos, sin exceder los 5 a 7
mL en una sola aplicacin y evitar as arritmias ventriculares graves, incluyendo fibrilacin ventricular y
cambios en la presin arterial.
El odo medio y los senos son cavidades no distensibles, llenas de aire, en las que se producen cambios, debido a que el xido nitroso es 35 veces ms soluble en
la sangre que el nitrgeno. Durante la induccin de la
anestesia el xido nitroso invade un espacio cerrado lleno de aire 35 veces ms rpidamente de lo que el nitrgeno abandona la cavidad, aumentando la presin encerrada o el volumen; al interrumpir el anestsico ocurre
lo contrario, producindose una presin negativa.
Durante los procedimientos en los que se sustituye el
tmpano o se parcha una perforacin se debe suspender
el xido nitroso, pero si esto no es posible, hay que limitarse a un mximo de 50% antes de aplicar el injerto de
la membrana timpnica, para as evitar el desplazamiento del mismo inducido por la presin.
594
El ABC de la anestesia
(Captulo 31)
Ciruga endoscpica
de senos paranasales
La ciruga endoscpica rinosinusal se ha convertido en
una tcnica de gran aceptacin para el tratamiento de las
sinusitis crnicas y otras patologas relacionadas con alteraciones en la ventilacin y fisiologa de los senos paranasales; esta situacin clnica en particular es otro
gran ejemplo de lo necesario e imprescindible que es
mantener una ptima combinacin y sinergia entre las
variables: tcnica, destrezas y equipamientos de ciruga
y anestesia. El estudio preoperatorio estndar y rutinario, como es el perfil de laboratorio, es necesario en todo
paciente; asimismo, la evaluacin cardiovascular preoperatoria es elemental en los pacientes que han alcanzado la tercera dcada de la vida.
595
REFERENCIAS
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Mxico, El Manual Moderno, 1999:777782.
2. Barasch GP, Cullen FB, Stoelting KR: Anestesia clnica.
3 ed. Vol. II. McGrawHill, 1999:10931109.
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A30:116.
4. Sosis MB: Evaluation of five metallic tapes for protection of
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El ABC de la anestesia
(Captulo 31)
procedures. En: PrysRoberts C, Brown BR (eds.): International practice of anaesthesia. ButterworthHeinnemann.
10. Nair MB, Bailey PM: Review of uses of the laryngeal mask
in ENT anesthesia. Anesthesia 1995;50:898900.
11. Jaffe RA, Samuels SI: Anestesia con procedimientos en el
quirfano. 3 ed. Marbn, 2006:140162.
Captulo
32
Andrs Eduardo Loaiza Montoya, Vernica Coln Espinosa, Taryn Garca Meza
Se deben evaluar los problemas de salud preexistentes, las complicaciones anestsicas previas, los problemas potenciales de la va area, las consideraciones
acerca del posicionamiento del paciente y las necesidades del cirujano.
El paciente cardipata constituye una categora aparte en este tipo de cirugas, que incluso en el paciente
sano ya representan un riesgo; sin embargo, en la mayora de los pacientes es difcil valorar la clase funcional, ya que el problema ortopdico en s puede afectar
las actividades cotidianas. Puede ser de utilidad solicitar
de entrada una prueba de esfuerzo farmacolgica para
valorar la funcin cardiovascular, as como el inicio de
la administracin de betabloqueadores previos a la ciruga.3
Un problema relativamente frecuente puede ser la artritis reumatoide, que incluye manifestaciones sistmicas, entre ellas las pulmonares y cardiovasculares, que
implican lesiones valvulares, pericarditis, fibrosis pulmonar, as como lesiones musculosquelticas, de las
cuales son de especial inters para el anestesilogo las
cervicales (como inestabilidad atlantoaxial, que en algunos casos puede llevar a cuadripleja o incluso a
muerte sbita), las de la articulacin temporomandibular y las de la laringe, que ponen en riesgo el manejo de
la va area y pueden requerir intubacin despierto con
fibroscopio. Tambin hay que valorar el riesgo de obstruccin de la va area en el posoperatorio, para lo cual
se deben utilizar los opioides y las benzodiazepinas de
forma juiciosa.
El tratamiento crnico con esteroides implica un manejo transanestsico de los mismos y un mayor riesgo
de infecciones posoperatorias.
Tal vez ningn otro tipo de ciruga requiera tanta variedad en cuanto a tcnica anestsica como la ciruga ortopdica, la cual incluye fundamentalmente intervenciones de los miembros superiores e inferiores, de la pelvis
y de la columna. Se puede usar anestesia general, pero
tambin anestesia regional y anestesia combinada regional y general. Por otro lado, se requieren ciertas destrezas, como la broncoscopia para intubaciones difciles, el control de la hipotensin y el conocimiento de
tcnicas de hemodilucin para minimizar las prdidas
sanguneas y necesidad de transfusin, as como de monitoreo bsico e invasivo, incluyendo los monitoreos
hemodinmico y neurolgico. Aunque algunos procedimientos son cortos, muchos otros son extensos y ameritan especial atencin en la posicin del paciente para
evitar lesiones por elongacin y compresin, as como
mantenimiento de la normotermia y control estricto de
lquidos.1 Tambin se considera importante el adecuado
control del dolor para permitir una pronta movilizacin,
lo cual ayuda a la rehabilitacin, disminuyendo as la
estancia hospitalaria, los costos y las complicaciones relacionadas con trombosis venosa y embolia pulmonar.2
El conocimiento de la tcnica quirrgica permite anticipar la duracin, la extensin, la prdida sangunea y las
complicaciones asociadas, por lo que es invaluable para
el cuidado integral del paciente.
VALORACIN PREOPERATORIA
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598
El ABC de la anestesia
El paciente que representa mayor reto para el anestesilogo es el que tiene una enfermedad muy avanzada,
incluyendo deformidad, inestabilidad y destruccin de
varias articulaciones, como pueden ser las cervicales,
las de las caderas, los hombros, las rodillas, los codos,
los tobillos y las muecas, as como las articulaciones
metacarpofalngicas.
Las dificultades tcnicas que representan este tipo de
pacientes para el monitoreo invasivo son de especial
consideracin, puesto que es muy difcil colocar lneas
arteriales en radiales casi siempre muy calcificadas y
pequeas, adems de la limitacin en el rango de movimiento de la mueca, e intentar la colocacin de catteres centrales, principalmente en la yugular.
La columna lumbar casi siempre es respetada, por lo
que es una buena opcin la anestesia regional espinal y
epidural.
Otra patologa de especial inters es la espondilitis
anquilosante, que es ms comn en los hombres que en
las mujeres e implica la osificacin de los ligamentos
unidos al hueso y los discos intervertebrales con anquilosis.
Se puede presentar tambin en caderas, hombros y
articulaciones costovertebrales; en este ltimo caso en
que se producen alteraciones en la mecnica pulmonar
por aumento en la rigidez de la caja torcica, reducindose en forma mnima la capacidad vital si se preserva
de alguna manera la movilidad diafragmtica.
Se pueden presentar alteraciones cardiacas, como insuficiencia artica y bloqueo de rama, que llegan a requerir un cambio valvular y la colocacin de marcapasos en los casos ms severos.
Puede haber un alto riesgo de fracturas a nivel de la
columna vertebral, especialmente en las cervicales, por
lo que se recomienda tener mucha atencin en el momento del posicionamiento en quirfano. En este caso
tambin se debe considerar la intubacin despierto con
fibroscopio, el uso de bloqueo axilar ms que interescalnico en ciruga de extremidad superior y bloqueo caudal si el caso lo permite, ya que la columna usualmente
est fusionada y en estos casos la anestesia espinal o epidural puede ser imposible.
La valoracin preanestsica incluye, como en todo
tipo de ciruga: exploracin fsica meticulosa de la apertura bucal, extensin del cuello, distancia tiromentoniana y el estado de los dientes; se debe evaluar el sitio
de probable acceso para anestesia regional, buscando sitios de infeccin y anormalidades anatmicas; es en ese
momento en el que se deben buscar potenciales dificultades para el posicionamiento ms frecuentemente relacionadas con problemas artrsicos y alteraciones posturales.
(Captulo 32)
Los procedimientos requieren una gran variedad de posiciones. El posicionamiento incorrecto puede llevar a
complicaciones transoperatorias y posoperatorias graves, como:
S Embolismo areo: puede ocurrir cuando el campo
operatorio se encuentra superior al corazn, como
es el caso de la columna cervical o el hombro en
posicin sedente, as como en ciruga de cadera en
decbito lateral o en ciruga de columna lumbar en
posicin prona.
S Elongacin o malposicin de articulaciones: generalmente ocurre en el transoperatorio y puede
causar incomodidad posoperatoria en la espalda
y las extremidades. Estn en especial riesgo los
pacientes con artritis reumatoide, osteoporosis y
osteognesis imperfecta.
S Compresin directa: especialmente sobre prominencias seas, lo cual puede ocasionar desde isquemia hasta necrosis tisular, sobre todo en las cirugas prolongadas y en los pacientes que se
mantienen hipotensos. La presin directa sobre
los nervios perifricos puede ocasionar neuropraxia posoperatoria. Asimismo, la compresin de
las rbitas oculares en los pacientes en posicin
prona puede llevar a la oclusin de la arteria central de la retina y a prdida de la visin. Los estudios realizados en la ltima dcada han revelado
que algunos factores, como la anemia, la hipotensin transoperatoria, las cirugas prolongadas, la
resistencia al flujo sanguneo y la posicin de
Trendelenburg, junto con la posicin prona, incrementan de manera importante el riesgo de neuropata ptica isqumica con la consiguiente prdida
de la visin.46
S Compresin de venas y arterias que irrigan las extremidades superiores e inferiores: la obstruccin
prolongada de la vena axilar se soluciona con la
colocacin de un rollo en la axila bajo la parte superior del trax. De igual manera se debe colocar
un rollo a nivel de las femorales para preservar el
retorno a ese nivel.
La adecuada circulacin arterial en las extremidades superiores se puede valorar colocando el oxmetro de pulso o palpando el pulso distal. La obstruccin venosa
puede dar lugar a sndrome compartimental con manifestaciones, como edema, neuropraxia y elevacin de
creatinfosfocinasa, y mioglobinuria.
En el posicionamiento del paciente con artritis reumatoide hay que evitar la hiperextensin del cuello, por
lo que es ideal la anestesia regional, ya que permite que
el paciente se coloque por s mismo, utilizando en estos
casos una sedacin ligera. La posicin prona en el caso
en que se requiera puede llevar a varios problemas,
como los que se enumeran a continuacin:
S Va area: malposicin o desplazamiento del tubo
endotraqueal (extubacin o insercin excesiva);
edema de la va area superior.
S Aparato respiratorio: alteraciones en la mecnica
ventilatoria y funcin pulmonar por restriccin.
S Vasos sanguneos: oclusin arterial o venosa.
Obstruccin venosa femoral con flexin excesiva
de la cadera, predisponente para trombosis. Aumento de la presin intraabdominal y del espacio
epidural, que contribuye a sangrado perioperatorio en posicin prona (ciruga de columna).
S Nervios perifricos: elongacin o compresin del
plexo braquial. Compresin del nervio cubital por
presin medial al olcranon.
S Compresin del nervio peroneo por presin lateral
en la cabeza del peron. Trauma lateral en el nervio femorocutneo por presin en la cresta iliaca.
S Cabeza y cuello: hiperflexin o hiperextensin del
cuello. Presin externa en la rbita. Falta de lubricacin a los ojos y abrasin corneal. Presin en el
nervio supraorbitario. La rotacin excesiva del
cuello puede causar elongacin del plexo braquial
u obstruccin de la arteria vertebral.
S Columna lumbar: la lordosis excesiva puede llevar a lesin neurolgica.
S Extremidades: el mal posicionamiento de las extremidades puede llevar a neuropraxias inducidas
por compresin o elongacin en los miembros superiores e inferiores, comprometiendo en primer
lugar estructuras importantes, como son los nervios radial, cubital y del plexo braquial, y en segundo lugar los nervios femoral, femorocutneo o
peroneo comn.1
599
Mejor analgesia.
Menor incidencia de nusea y vmito.
Menos depresiones cardiaca y respiratoria.
Mejor perfusin por bloqueo del sistema nervioso
simptico.
Disminucin de prdidas sanguneas en el transoperatorio.
Menor prdida de temperatura.
Mejor distribucin del flujo sanguneo a los vasos
de gran calibre.
Disminucin de la presin venosa a nivel local.
Menor riesgo de fenmenos emblicos y tromboembolia pulmonar.
Reduccin de costos.
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El ABC de la anestesia
(Captulo 32)
colocacin de collarn y una sonda traqueal armada para
disminuir el riesgo de oclusin de la va area. Es de crucial importancia el mantenimiento de la columna cervical en posicin neutra durante la intubacin.
Una de las complicaciones ms devastadoras de la
ciruga de columna cervical es la lesin de la mdula espinal durante el procedimiento quirrgico, que puede
conducir a cuadriparesia, cuadripleja y deterioro hemodinmico y respiratorio.10 El monitoreo de potenciales evocados somatosensoriales (PESS) se usa con frecuencia durante este procedimiento para vigilar la
manipulacin quirrgica.
El deterioro ventilatorio se incrementa cuanto ms
alto es el nivel de lesin medular. El control diafragmtico por parte del nervio frnico incluye principalmente
los niveles C3 a C5;12 las lesiones en esta regin conducen a falla respiratoria progresiva, por lo que la muerte
del paciente sobreviene si no se utiliza ventilacin mecnica pulmonar. Las lesiones entre C5 y C7 causan alteraciones significativas de la funcin respiratoria, que
llevan a la prdida del soporte abdominal e intercostal.2
Cuando se produce choque medular existe una prdida del tono vascular simptico por debajo de la lesin.
Cuando se ven implicadas las fibras cardioaceleradoras
(T1T4) el resultado es bradicardia de difcil control
que requiere el uso de frmacos vasoactivos y monitoreo venoso central o de las presiones pulmonares para
el adecuado manejo de lquidos.2
La prdida de vasoconstriccin perifrica por debajo
del nivel de lesin medular conduce a alteraciones en el
control de la temperatura corporal, por lo que se deben
utilizar mtodos como calor exgeno sobre la piel,
calentamiento de lquidos intravenosos, aumento de la
temperatura ambiental y humidificacin de los gases.2
Es importante la preservacin del flujo sanguneo
medular. La presin arterial y el volumen intravascular
deben mantenerse dentro de niveles normales para asegurar una presin de perfusin adecuada. La hipotensin sostenida empeorar el dficit neurolgico. Se
debe evitar la hiperventilacin, ya que la hipocarbia disminuir el flujo sanguneo de la mdula espinal.
Hay que evitar el uso de succinilcolina, en especial
48 h despus de la lesin medular, debido al incremento
del potasio srico producido por la proliferacin de
receptores de acetilcolina en el msculo, que hacen al
paciente hipersensible a la accin del frmaco.
601
de deterioro de la funcin respiratoria. En nuestra opinin, y aunque existen reportes acerca del uso de la anestesia regional para ciruga de columna lumbar,15 esta
tcnica es poco prctica e implica un mayor riesgo para
el paciente que con la anestesia general.
MONITOREO NEUROFISIOLGICO
602
El ABC de la anestesia
motora; posteriormente el paciente es anestesiado nuevamente. Las tcnicas para despertar al paciente durante
el procedimiento quirrgico son tan variadas como el
nmero de tcnicas anestsicas que existen; en general
se sugiere el uso moderado de agentes inhalatorios halogenados acompaados o no de xido nitroso; en casos
en que sea necesario se deber revertir el efecto de los
relajantes neuromusculares; la mayora de los autores
concuerdan en evitar el antagonismo de los agentes narcticos.
Ciruga de hombro y de
la regin superior del brazo
La ciruga reconstructiva del hombro, incluyendo la artroplastia total, la reparacin del manguito rotador y las
exploraciones artroscpicas, presenta consideraciones
nicas en cuanto al manejo anestsico y el posicionamiento. Alrededor de 4% de los pacientes a los cuales
se les realiza artroplastia total de hombro presentan
dficit neurolgicos posoperatorios, incluidos 3% de
lesiones de consideracin en el plexo braquial. Aproximadamente 90% de estas lesiones se resuelven entre
tres y cuatro meses.18 Adems, con frecuencia se observan lesiones nerviosas asociadas con trauma de la extremidad superior. Las lesiones del nervio axilar y del
plexo braquial se asocian con fracturas de la porcin
proximal del hmero, mientras que se ha identificado
dficit del nervio radial en 18% de los casos de fracturas
humerales distales.2
(Captulo 32)
Los procedimientos quirrgicos de hombro y de la
regin superior del brazo se llevan al cabo en su mayora
con el paciente en posicin semisedente o en silla de
playa. sta consiste en la colocacin del paciente en
posicin semisedente con el tronco flexionado entre 10
y 20_, con ligera flexin de las caderas y rodillas para
evitar el deslizamiento hacia abajo, con una discreta posicin de Trendelenburg para promover el retorno venoso. Es importante fijar de manera adecuada la cabeza, el
cuello y las caderas a la mesa quirrgica para prevenir
el movimiento lateral y posibles lesiones; en ocasiones
se recomienda la utilizacin de collarn blando, siempre
y cuando ste no interfiera con el campo quirrgico. Es
necesario proteger los globos oculares, las orejas y la
nariz. El tubo endotraqueal y el circuito anestsico deben ser asegurados lo ms concienzudamente posible
para evitar accidentes.
Una de las complicaciones ms graves de la ciruga
de hombro en posicin semisedente es la ceguera posanestsica, por lo cual que se debe brindar especial atencin a la vigilancia de los globos oculares durante todo
el tiempo que dure el procedimiento quirrgico, as
como evitar la hipotensin prolongada y la anemia extrema, los cuales son factores que pueden predisponer
la aparicin de dicha complicacin.
Otro aspecto importante es la posibilidad de prdidas
sanguneas significativas, especialmente durante la artroplastia total. Se deben realizar todas las medidas necesarias para tener un adecuado control de lquidos,
como son la colocacin de sonda vesical, la disposicin
de adecuadas vas venosas y, cuando se considere apto,
la colocacin de lnea arterial para la medicin directa
de la presin arterial y el monitoreo intraoperatoria de
las concentraciones de hemoglobina.
En teora, puede ocurrir embolia area durante las cirugas de hombro, ya que el sitio quirrgico est a mayor
altura que el corazn; sin embargo, esto no ha sido comprobado ni reportado en la literatura. Otra complicacin
que es rara, pero s se ha reportado, es el neumotrax por
lesin de la pleura, en especial cuando se utiliza material como clavos o tornillos en la articulacin del hombro.
La ciruga del hombro y el hmero se puede realizar
bajo anestesia general, regional o la combinacin de
ambas. La tcnica ms recomendada para anestesia general es la balanceada, mientras que para la anestesia regional las opciones son el bloqueo interescalnico y el
supraclavicular.
Como se mencion, la anestesia regional posee grandes ventajas, aunque en este caso puede imposibilitar la
adecuada y temprana evaluacin neurolgica posquirrgica del paciente.
Aunque los procedimientos ortopdicos de las extremidades inferiores se pueden realizar bajo anestesia general, las ventajas que ofrece la anestesia regional hacen
que ste ltimo sea el mtodo ms utilizado en todo el
mundo. A continuacin se refiere el manejo de varios de
los procedimientos quirrgicos ortopdicos que involucran los miembros inferiores y sus implicaciones anestsicas.
Ciruga de cadera
En Amrica del Norte se realizan ms de 200 000 reemplazos totales de cadera al ao, de los cuales las indicaciones ms comunes son los procesos de tipo artrtico y
las fracturas por cadas. Las lesiones relacionadas con
603
604
El ABC de la anestesia
debe haber suficiente personal para movilizar al paciente y una persona asignada para traccionar el miembro fracturado. Se deber proteger adecuadamente la
regin perineal y, por ltimo, el brazo ipsilateral a la extremidad fracturada se debe fijar sobre el pecho y el abdomen del paciente para permitir la labor del cirujano
y la visin fluoroscpica. Independientemente de que la
ciruga se realice en posicin de decbito lateral o en la
mesa de fracturas, o incluso sin importar la tcnica anestsica, el paciente debe ser cuidadosamente monitoreado durante el posicionamiento para vigilar cualquier
cambio hemodinmico de manera oportuna.
Adems del monitoreo bsico, muchos pacientes requieren mtodos invasivos para la adecuada vigilancia
hemodinmica, como son catter venoso central y lnea
arterial; en especial en las cirugas de revisin de cadera
y cambio de prtesis muchos autores recomiendan el
uso opcional de la sonda vesical,1,2 ya que sta es considerada como una posible fuente de bacteriemia;23 sin
embargo, se cree que el monitoreo del gasto urinario
debe ser un parmetro bsico y obligado en estos pacientes.
La tcnica anestsica ms recomendada es la anestesia regional, tanto el bloqueo espinal como el epidural
con colocacin de catter para manejo analgsico posoperatorio, la cual tiene ventajas relacionadas con una
mejor distribucin del flujo sanguneo, menor sangrado, menor riesgo de complicaciones respiratorias, menor riesgo de fenmenos tromboemblicos, mejor analgesia, etc.; sin embargo, la decisin de usar anestesia
regional o general debe ser personalizada para cada
caso. Durante la anestesia regional se recomienda alcanzar un nivel espinal mnimo en el dermatoma T8,
mientras que cuando se utiliza anestesia general se
aconseja emplear la mnima dosis efectiva durante la induccin y el mantenimiento acompaadas por una muy
adecuada relajacin neuromuscular.24
Aunque la anestesia regional y la anestesia general
con hipotensin inducida han representado dos de los
pilares para evitar las transfusiones alognicas, actualmente se utilizan mtodos ms efectivos, como son la
predonacin, el recuperador celular (cell saver), la hemodilucin aguda normovolmica, etc.25
El reemplazo total de cadera involucra la escisin de
la cabeza femoral, el fresado o limpieza del acetbulo
el cual se encuentra cercano al nervio citico, la colocacin del componente acetabular, la preparacin del
canal femoral que incluye el fresado o rimado del
mismo, la insercin de la prtesis con o sin cemento,
la colocacin de sistemas de drenaje y el cierre.23
El manejo analgsico en el posoperatorio se puede
realizar por medio de catter epidural con administra-
(Captulo 32)
cin de anestsico local y narctico, teniendo especial
precaucin con el uso de frmacos tromboprofilcticos
al momento del retiro del mismo. El riesgo de desarrollar hematoma epidural aumenta con la administracin
concomitante de heparina de bajo peso molecular.26,27
La administracin de antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) se debe llevar al cabo con moderacin y con vigilancia de las funciones renal y plaquetaria; se sabe que
los AINEs no especficos, como el ketorolaco, interfieren con la adecuada osteosntesis.28 El uso de opioides
sistmicos puede ser til; sin embargo, aumenta el riesgo de delirio en el paciente anciano, por lo que se debe
usar con precaucin. Tambin se han utilizado con xito
los bloqueos del compartimento del psoas,29 los bloqueos del plexo lumbar y la infiltracin de anestsico local en las heridas quirrgicas.
Uno de los eventos observados con ms frecuencia
durante la ciruga de cadera es la hipotensin transoperatoria, principalmente relacionada con la insercin de
prtesis femorales cementadas, la cual puede ser leve y
transitoria, o puede ser grave y estar acompaada de colapso cardiovascular, falla cardiaca y la muerte del paciente;3022,38 estos eventos no se observan con el uso de
prtesis no cementadas, lo cual depende en parte de si
se trata de cirugas urgentes por fractura o de reemplazos electivos, adems de que se presentan con mayor
frecuencia en ciertos grupos de pacientes de alto riesgo.30,3336 En la actualidad existen diversos criterios ortopdicos para el uso de prtesis cementadas o no cementadas, los cuales dependen principalmente del tipo
de fractura y de la calidad de las corticales femorales del
paciente; de acuerdo con este ltimo aspecto los pacientes de edad avanzada, poco activos, con osteoporosis,
fracturas desplazadas del cuello femoral y deterioro de
sus corticales son los principales candidatos para el uso
de prtesis fijas con metilmetacrilato, que tienen el objetivo de movilizar lo ms pronto posible a los pacientes, disminuyendo as los riesgos de complicaciones
mayores.37
Hay dos posibles explicaciones para la aparicin de
eventos graves posteriores al uso de metilmetacrilato:
en primer lugar est el efecto depresor cardiovascular
directo del mismo producido por una alteracin en el
flujo de calcio a travs de las membranas celulares;38 en
segundo lugar est la entrada forzada de aire, grasa y
componentes celulares medulares al torrente sanguneo
con la consiguiente embolia pulmonar; dicho riesgo puede disminuir con diversas maniobras por parte del cirujano, como son la despresurizacin del canal femoral
previo a la insercin del cemento, el uso de tapones distales para evitar la diseminacin distal del qumico y la
espera para aplicar el cemento ms viscoso en el canal,
Ciruga de rodilla
Hoy en da se realizan diversos procedimientos quirrgicos de la rodilla, que van desde los relativamente menores, como son las artroscopias con reparacin de ligamentos o sin ella, hasta los reemplazos articulares con
colocacin de hemiprtesis o prtesis totales.
La artroscopia diagnstica simple de rodilla se puede
manejar de manera ambulatoria en una gran cantidad de
casos. Se puede utilizar anestesia regional o anestesia
general. Las tcnicas de anestesia regional incluyen los
bloqueos neuroaxiales y tambin la anestesia por infiltracin local de la articulacin junto con sedacin,21 especialmente en procedimientos de corta duracin; para
la eleccin de dichas tcnicas es importante el uso o no
de torniquete, el cual puede entorpecer la adecuada evolucin transquirrgica del paciente bajo anestesia por
infiltracin.
La reparacin del ligamento cruzado anterior se puede hacer en pacientes ambulatorios; este procedimiento
es de mayor duracin que la artroscopia diagnstica
simple con reparacin meniscal o sin ella y siempre se
debe tener en cuenta el manejo del dolor posoperatorio.
El uso de bloqueo neuroaxial es ampliamente utilizado
y disminuye en gran medida los requerimientos de
opioides en el posoperatorio, en especial cuando se
complementa con bloqueos del plexo lumbar.2
Los pacientes a los que se les realiza reemplazo articular de rodilla con frecuencia tienen artritis reumatoidea, osteoartritis degenerativa, obesidad y otros procesos patolgicos acompaantes. Es frecuente tambin
que los procesos degenerativos sean bilaterales; sin embargo, el aumento en la incidencia de complicaciones
durante reemplazos articulares bilaterales hace que en
la mayora de los casos se prefiera llevar a cabo la ciruga de una extremidad y dejar para un segundo tiempo
el procedimiento de la segunda. Las principales complicaciones son las relacionadas con el uso del metilmetacrilato, aunque en menor grado que en los reemplazos
de cadera, ya que la superficie de aplicacin del cemento es menor en la rodilla; por otra parte estn las complicaciones relacionadas con el sangrado, por lo que las
605
tcnicas para disminucin del mismo son de vital importancia, como ocurre en la ciruga de cadera. Sin embargo, la diferencia radica en la posibilidad del uso del
torniquete transoperatorio, que aunque es de gran utilidad puede aumentar los riesgos relacionados con la liberacin de mbolos e incrementar las resistencias vasculares pulmonares y las lesiones neurolgicas en las
extremidades, entre otros;1 adems, a pesar de que disminuye el riesgo de sangrado durante el procedimiento
quirrgico, se sabe que el uso del torniquete aumenta el
riesgo de sangrado a travs de los drenajes en el posoperatorio.39
606
El ABC de la anestesia
rio, mximo hasta cuatro horas.41 La clnica y el monitoreo neurofisiolgico han permitido establecer un aproximado de dos horas como tiempo seguro para que los
cambios neurolgicos y de la funcin muscular sean reversibles.42 Algunos de los efectos secundarios del uso
del torniquete incluyen los cambios hemodinmicos,
principalmente la elevacin de las presiones arterial y
pulmonar; las lesiones nerviosas, vasculares y musculosquelticas; los cambios metablicos, como los constituidos por el llamado sndrome de isquemiareperfusin, con la consiguiente liberacin a la circulacin
sangunea de los productos del metabolismo anaerbico
al momento del desinflado del torniquete; la trombosis
venosa profunda, la tromboembolia pulmonar y el embolismo graso, entre otros; estos ltimos son poco frecuentes, pero el riesgo se incrementa de acuerdo con la
mayor duracin del inflado del torniquete.1
TROMBOPROFILAXIS EN
EL PACIENTE ORTOPDICO
Los pacientes a los que se les realizan cirugas ortopdicas mayores tienen un alto riesgo de sufrir tromboembolismo. La tromboprofilaxis se basa en la identificacin de factores de riesgo. Ya se han estudiado y
establecido las estrategias para la utilizacin de tromboprofilaxis en dichos pacientes.
Para la artroplastia total de cadera y rodilla, y la ciruga por fractura de cadera se ha establecido el uso de varios regmenes, como son la heparina de bajo peso molecular (HBPM) 12 h antes de la ciruga o de 12 a 24 h
despus de la ciruga, o bien entre cuatro y seis horas
despus de la ciruga a la mitad de la dosis habitual para
continuar con la dosis normal al da siguiente. El fondaparinux se debe administrar en dosis de 2.5 mg entre seis
y ocho horas posteriores a la ciruga. La dosis de warfarina se debe ajustar antes de la ciruga o iniciarla entre
8 y 12 h despus de la misma, manteniendo el INR entre
2.0 y 3.0.43
Aunque los bloqueos neuroaxiales disminuyen el
riesgo de eventos tromboemblicos, stos no reemplazan la necesidad de tromboprofilaxis farmacolgica y a
pesar de las ventajas que ofrecen dichas tcnicas anestsicas los pacientes que reciben anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios muchas veces no son considerados candidatos para anestesia epidural o espinal. Se
desconoce la incidencia de complicaciones neurolgicas como resultado de hemorragia secundaria a blo-
(Captulo 32)
queos neuroaxiales, pero la literatura reporta alrededor
de un caso en 150 000 bloqueos epidurales y un caso en
220 000 bloqueos espinales.44 La incidencia de hematomas en la columna es ms alta en los pacientes anticoagulados, mientras que el uso liberal de las HBPM y de
los nuevos antiagregantes plaquetarios ha contribuido
al aumento de dicha incidencia.
Existen varias alternativas de manejo de tromboprofilaxis y anestesiaanalgesia neuroaxial; una de ellas
establece que la colocacin de la agujacatter se debe
realizar al menos entre 10 y 12 h despus de la ltima
dosis de HBPM; posteriormente se permite el uso de
una sola dosis al da mientras el catter contine colocado. El retiro del catter epidural es de crucial importancia; hay autores que recomiendan que la tromboprofilaxis se inicie slo despus del retiro del mismo y que la
decisin de dejar el catter conjuntamente con la tromboprofilaxis se debe llevar a cabo con sumo cuidado y
estrecha vigilancia del estado neurolgico del paciente.45
El retiro del catter epidural se debe realizar mnimo
entre 10 y 12 h despus de la ltima dosis de HBPM, y
el reinicio de sta no se debe hacer antes de 6 a 12 h despus del retiro, aunque en aos anteriores se recomendaban al menos dos horas.
El uso de anticoagulantes orales, como la warfarina,
se debe suspender entre tres y seis das antes de la ciruga si sta es electiva, con monitoreo estrecho del tiempo de protrombina; un INR < 1.5 se considera seguro
para el bloqueo, la colocacin y el retiro del catter.46
La heparina de alto peso molecular se debe retirar entre cuatro y seis horas previas, con monitoreo del tiempo
parcial de tromboplastina activado.
Los agentes antiinflamatorios no esteroideos no contraindican la realizacin del bloqueo, a menos que hayan estado acompaados por otros agentes antiagregantes o por anticoagulantes.46
En la mayora de los pases an no se aconseja el uso
concomitante de fondaparinux y anestesia neuroaxial.46
CIRUGA ORTOPDICA EN
EL PACIENTE PEDITRICO
607
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Captulo
33
La ciruga plstica se inici como una especialidad dirigida a la ciruga reconstructiva de piel y tejidos blandos,
abarcando la totalidad del cuerpo. Ha sido pionera en el
reimplante de nervios y tendones despus de traumatismos y tambin en la realizacin de injertos libres microvascularizados y, aunque abarca todo el espectro de pacientes, en general incluye pacientes jvenes y sanos
que con frecuencia tienen trastornos psicolgicos por
diversos motivos. Debido a este punto, es muy importante la realizacin de una visita preoperatoria, ya que
as se contribuye de alguna manera a disminuir la ansiedad que conlleva una intervencin quirrgica.
610
El ABC de la anestesia
TCNICAS ANESTSICAS
(Captulo 33)
cedimientos ms realizados fueron la liposuccin, el
aumento de mamas, la ciruga de prpados, la abdominoplastia y la reduccin de glndulas mamarias. De
stos, 54% de los procedimientos se llevaron a cabo en
el consultorio, 29% en centros de ciruga ambulatoria y
17% en unidades hospitalarias. Hasta 91% de los casos
son mujeres, de las cuales 46% se encuentran entre los
35 y los 50 aos de edad.9
La presencia de un anestesilogo durante cualquier
procedimiento quirrgico que se pretenda realizar por
sedacin, anestesia general o anestesia regional es necesaria para salvaguardar la seguridad, el mantenimiento
y el monitoreo de los signos vitales del paciente. Los
anestesilogos tienen diversas variables en el cuidado
de los pacientes que se someten a cualquiera de los procedimientos mencionados. Aunque los cirujanos plsticos han desarrollado medidas de seguridad para mejorar
las tcnicas quirrgicas, se pueden encontrar riesgos
graves si no se toman las medidas necesarias en la evaluacin de cada uno de los pacientes. Los procedimientos se deben llevar a cabo en un lugar adecuado que
cuente con todas las facilidades acreditadas para poder
disponer de monitor cardiaco, pulsioximetra, monitoreo de la presin arterial, desfibrilador, equipo para intubacin, mascarillas larngeas, material de reanimacin, frmacos vasoactivos, bombas de infusin, red de
gases, aspirador y personal capacitado.12
Las tcnicas anestsicas que se pueden utilizar en
cualquier procedimiento de ciruga plstica se mencionan a continuacin.
ANESTESIA EPIDURAL
La anestesia epidural es otra tcnica que se puede utilizar en ciruga plstica en procedimientos como la lipoplastia. La calidad de la analgesia ofrecida por esta tcnica es superior a la infiltracin con soluciones. Este
tipo de tcnica se indica en procedimientos limitados a
segmentos pequeos, con la finalidad de mantener un
adecuado estado hemodinmico. Los bloqueos epidurales asociados con hipotensin se deben reservar para los
pacientes con buena reserva cardiaca. Algunos procedimientos, como la lipoplastia de segmentos abdominales
y torcicos, se pueden llevar a cabo con bloqueos a nivel
torcico (T8 a T10), mientras que las cirugas de segmentos inferiores, como el abdomen, los glteos o las
extremidades inferiores, suelen realizarse con bloqueos
a nivel lumbar (L2 a L4). Las contraindicaciones para
la anestesia epidural incluyen el rechazo por parte del
paciente, las alteraciones en la columna vertebral, la
inestabilidad hemodinmica, las alteraciones en la coagulacin y la infeccin del sitio de puncin.6
ANESTESIA ESPINAL
La anestesia espinal est relacionada con la disminucin en la secrecin de epinefrina durante la ciruga y el
periodo posoperatorio, mientras que la epidural disminuye la secrecin de cortisol. La anestesia espinal es una
tcnica empleada en la realizacin de lipoplastia de las
reas ubicadas debajo del rea umbilical con una duracin menor de tres horas. En estas condiciones, los efectos colaterales son menores y disminuyen los costos.
Comparado con la anestesia epidural, el bloqueo espinal
extenso produce una mayor inestabilidad hemodinmica. La calidad de la analgesia y la relajacin muscular en
el rea bloqueada son excelentes; la administracin de
opioides por va espinal provee una adecuada analgesia
en las primeras 24 h del posoperatorio.6 Las contraindicaciones son las mismas que para la tcnica epidural.
ANESTESIA GENERAL
La anestesia general es siempre una opcin para cualquier tipo de procedimiento quirrgico. Provee un ma-
611
nejo adecuado de la ventilacin y de los parmetros hemodinmicos y es siempre una buena eleccin en las
cirugas prolongadas. La nueva generacin de medicamentos empleados para la realizacin de la anestesia
ofrecen una gran flexibilidad en cuanto a la tcnica, as
como una recuperacin ms placentera. El propofol,
introducido hace ms de una dcada, el cisatracurio (relajante muscular) y el desflurano y el sevoflurano (anestsicos inhalados) son algunos ejemplos de medicamentos con efectos residuales mnimos, rpida eliminacin
y pocos efectos colaterales. La desventaja relativa de la
anestesia general es su costo.
Para llevar a cabo cualquiera de estas tcnicas, el anestesilogo debe tomar en cuenta varias consideraciones,
como las posibles ventajas, desventajas, indicaciones y
contraindicaciones, segn cada paciente. Alrededor de
95% de los pacientes satisfacen sus expectativas. Uno de
los principales factores que intervienen en este proceso
es el uso de soluciones hechas a base de anestsicos locales, los ms comunes en nuestra prctica son la lidocana, la bupivacana y la prilocana; la adicin de epinefrina a estas soluciones es una caracterstica que se
debe tener en cuenta.6
Los anestsicos locales en unin con vasoconstrictores se han utilizado en los ltimos aos para el manejo
de los pacientes en ciruga plstica y reconstructiva.
Hay varias controversias en cuanto a su uso, ya que no
es del todo clara su accin individual y en conjunto. La
epinefrina y la norepinefrina son las principales catecolaminas usadas en los ltimos aos para la realizacin
de estas soluciones; la norepinefrina ha cado en desuso
debido a su toxicidad. Estas catecolaminas actan en los
receptores a y b adrenrgicos, originando un aumento
de la frecuencia cardiaca a travs del receptor b1 y vasodilatacin en el sistema pulmonar y musculosqueltico
mediante el receptor b2. Los receptores alfa condicionan vasoconstriccin en el sistema vascular perifrico.
La epinefrina tiene efectos b1 y b2, mientras que la norepinefrina tiene efectos b1.
La epinefrina aumenta la funcin diastlica ventricular. La presin arterial media en pacientes a quienes se
les administran anestsicos locales/epinefrina tiende a
estar ms estable por el efecto a; otro efecto benfico
propiciado por estos receptores es la disminucin de la
prdida sangunea. Tiene una vida media menor de un
minuto y es rpidamente metabolizada por catecol
Ometiltransferasa en la sangre, los pulmones y el hgado. Las soluciones inyectadas con anestsico local/epinefrina dificultan la funcin ventricular diastlica,
generando hipertensin con elevacin de la presin arterial media por los efectos b2. El reflejo vagal compensatorio resultante genera bradicardia de rebote.
612
El ABC de la anestesia
Uso de epinefrina
Es un agonista adrenrgico de accin directa, de espectro a y b. Se elimina a travs de mecanismos hepticos
(Captulo 33)
y en las terminaciones nerviosas, as como por va renal
y gastrointestinal.
La dosis no debe exceder los 10 mg/kg, aunque la
dosis recomendada es de 0.07 mg/kg. Las altas dosis
pueden afectar el flujo sanguneo heptico y pueden alterar el metabolismo de los agentes anestsicos. La presencia de hipertensin puede ser efecto de la epinefrina
o la anestesia.4
La prilocana y la articana son dos nuevas sustancias
que se han utilizado en la preparacin de soluciones
anestsicas en Europa y han demostrado ser superiores
a la lidocana. Las investigaciones sobre la articana revelaron que las dosis de sta no producen efectos cardiacos colaterales ni intoxicacin a nivel del sistema nervioso central.5
La vasoconstriccin causada por estas soluciones tumescentes se utiliza en procesos como la liposuccin y
la mamoplastia de reduccin, condicionando una disminucin en la prdida de sangrado.
La tcnica de la anestesia tumescente utiliza grandes
volmenes de una solucin anestsica diluida para producir una tumefaccin y firmeza en el rea quirrgica
infiltrada, con una cantidad relativamente menor de
agente anestsico; adems, permite una ciruga con
poco sangrado.
En 1987 Klein public sus primeros resultados con
la tcnica tumescente para lipoaspiracin, que permita
procedimientos ms extensos que los que pudieran ser
realizados con anestesia local convencional, permitindole extraer mayores volmenes de tejido adiposo con
una menor prdida sangunea, una disminucin del uso
de anestesia general y una menor dependencia de quirfanos. Esta tcnica proporcionaba una recuperacin
posquirrgica ms rpida y ms satisfactoria para el paciente. La frmula original de Klein para lipoaspiracin
consta de 50 mL de solucin de lidocana a 1% (500
mg), 1 mL de solucin de epinefrina a 1:1 000 (1 mg),
1 000 mL de solucin de NaCl a 0.9% y 12.5 mL de solucin de NaH2CO3 a 8.4% (12.5 mEq).1
En 1992 la frmula de Klein fue modificada, constando de solucin de lactato de Ringer (solucin de
Hartmann) vs. solucin salina para reducir la concentracin de sodio y mantener un pH de 6.5. Es importante
que este lquido se mantenga a una temperatura de 38 a
40 _C para disminuir la prdida de la temperatura corporal y su morbilidad posoperatoria. La dosis de lidocana se redujo a 1% entre 12.5 a 25 mL; esto mantiene
las dosis de lidocana por debajo de los 35 mg/kg, las
cuales han demostrado ser seguras. Las dosis de epinefrina se mantienen (1 mg, 1:1 000).
La seleccin adecuada de los anestsicos locales para
la realizacin de la tcnica tumescente debe ser indivi-
EVALUACIN ANESTSICA
PREOPERATORIA
613
MEDICACIN PREANESTSICA
Es necesario enfocar todos los esfuerzos en la identificacin de enfermedades y su tratamiento antes de la
ciruga; dado que en la ciruga esttica esto se puede planear, se puede contar con un rango de tiempo para hacer
una evaluacin minuciosa de los pacientes que se van a
someter a un procedimiento. Es necesario contar con un
anlisis que incluya un examen de la va area, campos
pulmonares y examen cardiovascular.
Como parte de la rutina se recomienda solicitarle a
todos los pacientes de cualquier edad un hemograma
(biometra hemtica), para valorar principalmente la
hemoglobina (Hb) y el hematcrito (Hto), as como coagulograma, qumica sangunea con electrlitos sricos
y ECG. Esto se puede ampliar de acuerdo con la historia
de cada paciente, los antecedentes familiares, los hbitos, las patologas y el consumo de medicamentos.
Hay que poner atencin especial en los medicamentos de uso diario; en especial los antihipertensivos, los
antiarrtmicos y los que se usan para mantener los sistemas cardiovascular y respiratorio en condiciones adecuadas. Actualmente se recomienda que los pacientes
tomen sus medicamentos el da de la ciruga. La ingesta
de alrededor de 20 mL de agua no interfiere con el ayuno
preoperatorio. Los medicamentos que interfieren con la
coagulacin sangunea, como la AspirinaR, los que reducen la agregacin plaquetaria y los anticoagulantes (p.
ej., warfarina) podran implicar un obstculo en la ciruga y en la eleccin de una tcnica anestsica regional.
Hay que tomar en cuenta varias consideraciones antes de
suspender estos medicamentos de 10 a 15 das previos a
la ciruga, ya que la mayora de ellos son prescritos para
prevenir y tratar enfermedades cardiovasculares graves.6
AYUNO PREOPERATORIO
De acuerdo con la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) se recomienda un ayuno de dos horas o ms
La medicacin preanestsica tiene la funcin de disminuir la ansiedad del paciente y ayudarle a adaptarse de
manera favorable a la sala de procedimientos quirrgicos, as como a la disminucin de los efectos hemodinmicos, como taquicardia, aumento de la presin arterial
sistmica y arritmias. Asimismo, tiene un impacto positivo en la satisfaccin del paciente, adems de que potencia el efecto de los sedantes.
Existen varios medicamentos que se pueden utilizar,
as como varias vas de administracin. Uno de los ms
recomendados es el midazolam, por su capacidad para
producir una adecuada ansilisis y amnesia antergrada
en la mayora de los pacientes. Se puede administrar por
va intramuscular en dosis de 0.05 a 0.2 mg/kg (efecto
en 15 a 30 min) o por va oral en dosis de 7.5 a 15 mg/kg
(efecto en 30 a 60 min) en pacientes adultos.6
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
COMUNES EN CIRUGA PLSTICA
Reduccin de glndulas
mamarias (gigantomastia)
S Procedimiento: reduccin de tamao de la glndula mamaria, usualmente bilateral.
S Duracin: 180 min.
S Dolor: ++.
S Posicin: supina, con la cabeza 30_ hacia arriba.
Los brazos pueden ser posicionados pegndolos
hacia los lados del paciente o en abduccin en posicin en T.
S Prdida sangunea: aproximadamente 500 mL.
S Tcnica practicada: ventilacin con presin positiva por medio de tubo endotraqueal o mascarilla
larngea.
614
El ABC de la anestesia
No se considera una ciruga primariamente esttica. Estas pacientes pueden sufrir un dolor intenso de cuello o
de espalda, y pueden existir sntomas de problemas
emocionales. Suelen ser pacientes de 20 a 40 aos de
edad.
Muchos cirujanos excluyen a las pacientes con un ndice de masa corporal > 30, debido al incremento en la
incidencia de dehiscencia de la herida, infeccin y formacin de hematomas.
La prdida sangunea suele ser leve, por lo que es
poco comn que se solicite tipar y cruzar paquetes globulares para transfusiones durante el evento quirrgico
o posterior a l, ya que se estima que menos de 5% de
los pacientes requieren reposiciones de derivados sanguneos. Esto depende en gran medida de la tcnica utilizada por el cirujano, ya que la utilizacin del electrocauterio evita sangrados importantes. Por otro lado, la
infiltracin de soluciones con epinefrina diluida ayuda
a disminuir este riesgo.
Se utiliza de preferencia la anestesia general balanceada con ventilacin con presin positiva intermitente,
debido a que muchas veces el cirujano ejerce presin en
la pared torcica durante la ciruga. La ventilacin con
presin positiva ayuda a mantener satisfactoriamente la
expansin del trax con una buena aireacin y un buen
control de la PaCO2; adems, ayuda a minimizar la prdida sangunea. Se puede utilizar una mascarilla larngea para este manejo.
La reduccin bilateral de glndulas mamarias no
causa un dolor posoperatorio significativo, por lo que
no se suele dar manejo con bombas de infusin continua
para el dolor. Despus de terminada la ciruga se puede
dar una dosis de impregnacin con morfina, seguida de
antiinflamatorios no esteroideos con horario en dosis
adecuadas.10
Colocacin de implantes
(aumento de mama por hipoplasia
y correccin por asimetra)
S Procedimiento: aumento bilateral o unilateral del
tamao de las glndulas mamarias. Se basa en la
introduccin de una prtesis en la mama que puede estar colocada debajo de la glndula mamaria
(subglandular) o por debajo del msculo subpectoral (submuscular). La colocacin de una u otra
forma depender de las caractersticas del pecho
(forma, tamao o existencia de ptosis mamaria
mnima).
S Duracin: 120 min.
S Dolor: ++/+++.
(Captulo 33)
S Posicin: supina, con la cabeza 30_ hacia arriba.
Los brazos se pueden colocar pegados a los lados
del paciente o en abduccin en posicin en T.
S Prdida sangunea: mnima.
S Tcnicas: ventilacin con presin positiva por
medio de tubo endotraqueal o mascarilla larngea.
El aumento de tamao se puede llevar a cabo mediante
reconstruccin seguida de mastectoma, correccin de
asimetra de mamas o aumento esttico bilateral.
La posicin de la tabla de operacin se realiza de la
misma forma que en la ciruga para reduccin mamaria.
La incomodidad posoperatoria est relacionada con
el tamao de los implantes y su colocacin, ya que los
implantes submusculares aumentan la probabilidad de
presentar dolor. En general el aumento causa ms dolor
que la reduccin de la glndula. Se pueden utilizar antiinflamatorios no esteroideos u opioides con adecuados
resultados.10
BLEFAROPLASTIA
LIPOSUCCIN
S Procedimiento: tambin se conoce como lipoescultura; es una tcnica quirrgica empleada para
S
S
S
S
S
615
616
El ABC de la anestesia
(Captulo 33)
El dolor posoperatorio en una gran parte de estos pacientes no es muy intenso, en especial si se utilizaron
anestsicos locales.
En muchas ocasiones el dolor ocurre por compresin, debido a los edemas, por lo que elevar la zona operada, aplicar fro local y administrar antiinflamatorios
ayudarn a disminuirlo.
El manejo anestsico en ciruga plstica es complejo
por varios factores; entre ellos se puede mencionar que
algunos agentes anestsicos usados en ciruga general
son de poca utilidad en estos casos, dada su labilidad a
producir arritmias asociadas con la adrenalina de uso
comn en este tipo de ciruga; la posicin del paciente
y el campo quirrgico limitan en ocasiones la facilidad
para mantener segura la va area y, aunque la mayora
de las cirugas plsticas involucran slo tejido superficial, el sangrado aun en pequeas cantidades puede ser
crtico en cuanto al xito de la ciruga. Es por ello que
el anestesilogo deber hacer un esfuerzo especial para
evitar cualquier factor que pueda contribuir al sangrado
durante la anestesia.6,10
Otros procedimientos incluyen:
S Rinoplastia.
S Rotacin de colgajos (en pacientes con traumatismo mecnico y con quemaduras).
S Dermolipectoma.
S Reconstruccin: malformaciones congnitas;
posciruga oncolgica (tumoraciones, melanomas, etc.).
Complicaciones ms frecuentes
S
S
S
S
617
S Donante = receptor.
S Heterloga. Se utiliza entre 60 y 70% de los casos. Es til en sangrados permisibles predichos
(preoperatorios) mayores o iguales a 50% (con
frecuencia en lipodistrofia abdominal, gigantomastia y liposucciones extensas).
Las ventajas incluyen:
S Elimina el riesgo de transfusin de enfermedades infecciosas (hepatitis, VIH, etc.).
S Elimina el riesgo de aloinmunizacin y otros
efectos inmunosupresores.
S Elimina el riesgo de respuesta hemoltica, alergias y fiebre.
S Estimula la eritropoyesis.
S Favorece la aceptacin de transfusin a pacientes que no aceptan transfusin (seguidores de
Jehov).
i. Utilizacin de expansores.
j. Uso de selladores de fibrina. Mejoran la hemostasia perioperatoria y disminuyen la necesidad de
transfusin de glbulos rojos algenos.13,15,16
REFERENCIAS
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2. Harmatz A: Local anesthetics: uses and toxicities. Surg Clin
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11. Tagliacozzi G, Ortiz MF, Ortiz MP: Dolor y belleza. Miln,
Secretara de Salud/Landucci, 2000.
618
El ABC de la anestesia
(Captulo 33)
Captulo
34
INTRODUCCIN
Los pacientes que son sometidos a ciruga torcica presentan muchos retos para el anestesilogo, por lo que la
anestesia para ciruga torcica ha experimentado grandes cambios con mejores bases cientficas. Recientemente han aparecido mtodos para ventilar un solo pulmn, que han conseguido una oxigenacin arterial igual
o parecida a la que se consigue con la ventilacin de los
dos pulmones. Con la administracin de opiceos epidurales y la crioanalgesia tambin es posible hoy en da
que el periodo posoperatorio transcurra casi sin dolor y
se reduzcan las complicaciones respiratorias. En las
consideraciones del periodo preoperatorio destacan la
valoracin pulmonar y la obtencin de una preparacin
pulmonar ptima. En el transoperatorio es necesario el
monitoreo, la eleccin de la anestesia, la fisiologa respiratoria en decbito lateral y la ventilacin de un solo pulmn. En el periodo posoperatorio destacan las complicaciones inmediatas que pueden poner en peligro la vida
del paciente y, sobre todo, el manejo de la analgesia.1
APARATO RESPIRATORIO
VALORACIN PREOPERATORIA
620
El ABC de la anestesia
SNTOMAS BRONCOPULMONARES
SNTOMAS INTRATORCICOS
EXTRAPULMONARES
(Captulo 34)
RADIOGRAFA DE TRAX
SISTEMA CARDIOVASCULAR
PREPARACIN PREOPERATORIA
621
La vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH) fue descrita en 1946 por von Euler y Liljestrand, quienes estudiaron los cambios en la hemodinmica pulmonar en
respuesta a la hipoxia alveolar. Ellos encontraron que
cuando los gatos respiraban una FiO2 de 0.1 la presin
en la arteria pulmonar aumentaba y ni la vagotoma ni
el bloqueo del ganglio estrellado (bloqueos simptico y
parasimptico) alteraban esta respuesta, que se pens
que se deba a un efecto directo de la hipoxia en los vasos pulmonares, aumentando el flujo sanguneo a las
reas del pulmn mejor ventiladas, lo cual produce una
mejor condicin para la utilizacin del aire alveolar. Los
sitios de estmulo de la VPH parecen ser la vecindad de
los alveolos y las arteriolas pulmonares; cuando el pulmn se ventila con una mezcla hipxica la PaO2 es el
principal estmulo, pero cuando el pulmn se colapsa,
como en la ventilacin de un solo pulmn, el flujo sanguneo a ese pulmn disminuye debido a la VPH.3
La ciruga de trax se facilita si se colapsa el pulmn
que se va a operar; esto se logra con la tcnica de ventilacin de un solo pulmn. La respuesta normal de los vasos pulmonares a la atelectasia consiste en un aumento
de la resistencia vascular pulmonar (RVP) en el pulmn
colapsado. Se cree que el mecanismo de aumento de la
RVP se debe casi por completo a la VPH (figura 341).
622
El ABC de la anestesia
(Captulo 34)
Hipoxia
Circulacin sistmica
Vasodilatacin
Circulacin pulmonar
Vasoconstriccin
Aumento de PAP
y RVP
MODULADORES DE LA
VASOCONSTRICCIN PULMONAR
HIPXICA
ANESTSICOS INTRAVENOSOS
INDUCCIN DE LA ANESTESIA
623
Respiracin paradjica
Se preoxigena al paciente, haciendo que ventile espontneamente oxgeno a 100% mediante la mascarilla conectada al circuito anestsico. Luego se administra el
opiceo por va intravenosa en dosis de 2 a 10 mg/kg y
se esperan unos minutos; se administra propofol, o etomidato, para la induccin y luego se efecta la relajacin muscular, se procede a la administracin de 1 mg/
kg de lidocana, se procede a la laringoscopia, se pulveriza el rbol traqueobronquial con un anestsico tpico
y se intuba la trquea del paciente con el tubo de doble
luz; la lidocana intravenosa e intratraqueal debe disminuir la respuesta cardiovascular y de las vas areas a la
intubacin endotraqueal. Acto seguido, se procede a la
ventilacin de los pulmones y a la administracin de dosis de mantenimiento de anestsico halogenado y opiceo en infusin para lograr la anestesia balanceada.
Cuando la cavidad pleural es expuesta a la presin atmosfrica el pulmn deja de mantenerse distendido por
la presin intrapleural negativa y tiende a colapsarse
porque no encuentra oposicin en la fuerza de recuperacin elstica.
Por lo tanto, en un paciente con el trax abierto el pulmn presenta siempre cierto grado de colapso parcial.
Se ha observado que durante la ventilacin espontnea
con un hemitrax abierto este colapso pulmonar aumenta en la inspiracin y que, por el contrario, el pulmn se
expande durante la espiracin. A esta inversin del movimiento pulmonar durante la respiracin con el trax
abierto se la denomina respiracin paradjica. El mecanismo de la respiracin paradjica es similar al de la
desviacin mediastnica.
624
El ABC de la anestesia
(Captulo 34)
Zona 1
PA > Ppa > Ppv
PA
Zona 2
Ppa > PA > Ppv
Ppv
Ppv
vertical
Ppa
PA
Distancia
Ppa
Zona 3
Ppa > Ppv > PA
Flujo sanguneo
Figura 342. Flujo sanguneo dirigido al pulmn declive.
Trax
abierto
PAB
Pulmn
proclive
Relacin
muscular
(diafragma
flcido)
Pulmn
declive
PAB
Efectos de la
mala colocacin
Figura 343. Ventilacin relativamente mayor en el pulmn
declive que en el pulmn proclive.
Fisiologa
La ventilacin de un solo pulmn crea un cortocircuito
obligatorio de derecha a izquierda. Se puede encontrar
que incluso con la misma fraccin inspirada de oxgeno
y el mismo estado hemodinmico y metablico, la ventilacin de un solo pulmn resulta en una diferencia en
la tensin alveoloarterial de oxgeno mayor PAaO2 y
una presin arterial de oxgeno menor PaO2 que si se
ventilaran ambos pulmones.
La ventilacin de un solo pulmn tiene efectos mucho menores sobre la PaCO2 que sobre la PaO2. El pulmn ventilado puede eliminar el CO2 para compensar al
pulmn no ventilado, con menores gradientes de
PACO2 y PaCO2. Existen dos mecanismos: el activo y
el pasivo, que funcionan durante la ventilacin de un
solo pulmn; minimizan el flujo sanguneo para el pulmn proclive y hacen que la disminucin de la PaO2 sea
menor que la esperada sobre la base de la distribucin
del flujo sanguneo; el mecanismo pasivo consiste en la
gravedad, la interferencia quirrgica con el flujo sanguneo y la ausencia de enfermedad preexistente en el
pulmn proclive.5
Manejo de la ventilacin
de un solo pulmn
La ventilacin de un solo pulmn tiene el riesgo de causar hipoxemia sistmica, por lo que es importante que
la ventilacin se maneje de manera ptima. Se recomienda aumentar la FiO2 a 1.0 para mantener la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) mayor de 90%. El pulmn declive se debe ventilar con un volumen corriente
(VC) de aproximadamente 10 mL/kg y hay que ajustar
625
Indicaciones de la ventilacin
pulmonar selectiva
Existen indicaciones absolutas y relativas para separar
la ventilacin de los dos pulmones.
Las indicaciones absolutas incluyen:
S
S
S
S
S
Evitar contaminacin.
Control de hemorragia.
Fstula broncopleural.
Bulas enfisematosas.
Lavado bronquial.
Exposicin quirrgica.
Aneurisma de aorta.
Lobectoma superior.
Reseccin esofgica.
Toracoscopia.
626
El ABC de la anestesia
(Captulo 34)
B
A
D
C
Figura 346. A. Tubo de Robertshaw izquierdo. B. Colocacin en la carina. C. Tubo de Robertshaw derecho. D. Colocacin en la carina.
B
A
Figura 344. Tcnicas de separacin pulmonar o ventilacin de un solo pulmn. A. Tubo de Carlens. B. Colocacin
en la carina
solo pulmn; actualmente se usan los tubos de doble lumen o los bloqueadores bronquiales (Arndt, Cohen, Fuji
y Univent).
El tubo de Carlens izquierdo (figura 344) fue el primer tubo endotraqueal de doble luz usado para la ventilacin a un solo pulmn. El tubo tiene un espoln que
facilita su colocacin en la carina y reduce los problemas de movimiento posteriores.
Entre los posibles problemas que se pueden derivar
de los ganchos para la carina destacan los traumatismos
larngeos, por lo que ya no se usan en la actualidad. El
tubo de doble luz de Robertshaw, introducido en 1962,
se fabric en forma de tubo de caucho reutilizable, pero
1
627
> 18 mm 41 Fr
> 16 mm 39 Fr
> 15 mm 37 Fr
< 15 mm 35 Fr
all de la luz endobronquial izquierda. En el tubo de doble luz izquierdo, al mirar a travs de la luz derecha (traqueal), el anestesilogo debe observar ntidamente la
carina traqueal en lnea recta, as como la luz izquierda
saliendo hacia ese lado y la superficie superior del manguito endobronquial izquierdo (de color azul), situado
justo por debajo de la carina traqueal.
Eleccin de la sonda
de doble luz izquierda
Brodsky
Radiografa posteroanterior. Dimetro traqueal a nivel
clavicular (figura 348).
628
El ABC de la anestesia
(Captulo 34)
Hanalla
Bloqueadores bronquiales
Los bloqueadores bronquiales ms usados son Univent,
Arndt, Cohen y Fuji.
El tubo Univent combina los atributos de un bloqueador bronquial con un tubo de una sola luz; es de silicona,
est libre de ltex, tiene la forma de un tubo convencional e incluye un canal de 2 mm de dimetro para el bloqueador bronquial movible, que se usa para colapsar un
pulmn o lbulos aislados (figuras 3410 y 3411).
REFERENCIAS
1. Zwissler T: Thoracic anesthesia. Curr Opin Anesth 2001;14:
4749.
2. Benumof JL: Anesthesia for thoracic surgery. 2 ed. W. B.
Saunders, 1995.
3. Eisenkraf JB: Hypoxic pulmonary vasoconstriction. Curr
Opin Anesthesiol 1999;12:4348.
Captulo
35
Anestesia cardiovascular
Pastor Luna Ortiz
Experiencia, sentido comn, prudencia y slidos conocimientos forman parte de la excelencia mdica.
M. A. Moreno
VALORACIN PREOPERATORIA
I
II
III
IV
Actividad que
produce angina
Ejercicio prolongado
Caminar > 2 cuadras
Caminar < 2 cuadras
Mnimo/reposo
Limita la actividad
normal
No
Ligera
Moderada
Severa
629
630
El ABC de la anestesia
(Captulo 35)
Sin sntomas
Sntomas con actividad vigorosa
Sntomas con actividad normal
Sntomas en reposo
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo alto
0.8%
3.0%
11.2%
Como regla general, los frmacos para control de la hipertensin, de las arritmias y de la enfermedad cardiaca
no se deben suspender antes de la ciruga (cuadro 353).
La posible excepcin a esta regla son los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), dado
que estos medicamentos pueden causar hipotensin
profunda en algunos pacientes, en especial durante la
circulacin extracorprea. En la prctica se deben suspender 24 o 48 h antes de la ciruga.2
La AspirinaR y el clopidogrel inhiben la agregacin
plaquetaria y se deben suspender siete das antes, para
disminuir el riesgo de sangrado perioperatorio. La warfarina se debe suspender entre dos y tres das antes, y
permitir que el INR sea < 2.0.3
Cateterismo cardiaco
MEDICAMENTOS
Controversia
Betabloqueadores Inhibidores de la
Nitratos
enzima conCalcioantagonisvertidora de
tas
angiotensina
Abridores de caBloqueadores de
nales de potareceptores de
sio (K+)
angiotensina
Corticosteroides
Antiarrtmicos
Broncodilatadores
Suspender
Diurticos
Hipoglucemiantes orales
AspirinaR
AINEs
Inhibidores de la
MAO
Antiplaquetarios
Anestesia cardiovascular
cado de Bruce es uno de los ms usados. La prueba se
hace en tres etapas de tres minutos cada una, en la que
la rapidez y la inclinacin de la banda aumenta progresivamente, incrementando as la carga de trabajos; la
prueba contina hasta que exista hipotensin o hipertensin, fatiga, disnea, arritmias o dificultad para caminar.
La prueba se describe como positiva si hay dolor
torcico o depresin del segmento ST. La prueba es negativa si el paciente logra una frecuencia cardiaca predeterminada para la edad sin dolor torcico ni depresin
del segmento ST.
631
Opcional
Electrocardiograma (5 derivaciones)
Presin venosa central
Lnea arterial invasiva
Gasto urinario
Temperatura corporal
Capnografa
Oximetra de pulso
Lnea arterial
La anestesia cardiovascular se asocia con cambios bruscos de la presin arterial; para medir estos cambios se
necesita un mtodo confiable y seguro, como el catter
en la arteria radial de la mano no dominante. La arteria
radial derecha se prefiere cuando hay ciruga artica
(coartacin de la aorta) o cuando se va a usar el baln
de contrapulsacin intraartica.
Presin venosa central
Es necesaria para medir las presiones de llenado del corazn derecho y para la administracin de frmacos vasoactivos. La vena yugular interna es la ms usada, porque tiene menos frecuencia de complicaciones.
Catter en arteria pulmonar
S
S
S
S
S
Ecocardiograma transesofgico
Monitoreo
Los mtodos de monitoreo en la anestesia cardiovascular se incluyen en el cuadro 356.
< 4 MET
4 a 7 MET
> 7 MET
ISQUEMIA MIOCRDICA
632
El ABC de la anestesia
(Captulo 35)
lactato y necrosis de miocitos. La hibernacin se puede
mantener con disminucin de la poscarga; sin embargo,
el tratamiento definitivo consiste en la revascularizacin (ciruga o angioplastia).7
CORAZN CONTUNDIDO
En los pacientes con angina estable crnica la cantidad
de ejercicio que eleva la frecuencia cardiaca y la presin
arterial precipita la angina. Este umbral de angina es
importante para el manejo hemodinmico. El nivel de
ejercicio que produce angina (CCSC) predice el riesgo
de eventos cardiacos adversos mayores (MACE) y de
mortalidad operatoria.5,6
La angina de reposo implica una obstruccin de la
placa aterosclertica o ruptura de la placa, con espasmo
de la arteria coronaria. La oclusin aguda de una arteria
coronaria causa necrosis; el tamao de la necrosis depende del rea en riesgo, la perfusin colateral, el comienzo de la isquemia y la duracin de la isquemia; el
miocardio reperfundido puede sobrevivir, pero es posible que presente disfuncin contrctil posisqumica (lesin de isquemia/reperfusin) y se observen corazn hibernante, corazn contundido, preacondicionamiento y
posacondicionamiento.
MIOCARDIO HIBERNANTE
El miocardio hibernante se define como el msculo cardiaco isqumico crnico y disfuncionante, con alteraciones crnicas en la movilidad de la pared ventricular
en los pacientes con cardiopata isqumica que no tienen infarto. Esta entidad representa un equilibrio del corazn en respuesta a la hipoperfusin crnica, con disminucin de la contractilidad y del consumo de oxgeno
regional, aunque el miocito permanece viable (corazn
inteligente). El miocardio hibernante presenta cambios
morfolgicos con prdida de sarcmeras y disfuncin
de mitocondrias y de retculo sarcoplsmico.
El diagnstico de miocardio hibernante incluye:
1. Perfusin coronaria disminuida.
2. Disfuncin contrctil regional.
3. Miocardio viable y membrana celular intacta.
El miocardio hibernante tiene una reserva reclutable
con inotrpicos, pero la mejora en la contractilidad
puede ocurrir a expensas de una mayor produccin de
El corazn contundido es una disfuncin contrctil pasajera que persiste despus de la reperfusin a pesar de
la ausencia de lesin irreversible. La duracin del corazn contundido excede la duracin de la isquemia; una
oclusin temporal de 15 min puede causar alteraciones
de la contraccin hasta por un periodo de 24 h. El corazn contundido puede ocasionar disfuncin sistlica y
diastlica; se puede diagnosticar por una alteracin de
la contractilidad persistente que se revierte de manera
gradual con el tiempo mediante perfusin coronaria
normal.
El mecanismo del corazn contundido se atribuye a
lesin por radicales libres de oxgeno o alteracin de la
homeostasis del calcio, o a ambas. Con la reperfusin se
producen radicales libres del oxgeno, originando lesin del sarcolema y mayor entrada de calcio en la clula. El calcio activa proteasas endgenas que disminuyen
la respuesta de las miofibrillas al calcio. Si se previene
este aumento de la entrada de calcio durante la reperfusin temprana, no se produce el corazn contundido.
La disfuncin diastlica puede ser secundaria a alteraciones de la relajacin producidas por el calcio. El corazn contundido puede ser disminuido con el pretratamiento con antioxidantes, eliminadores de radicales
libres y calcioantagonistas; los estudios recientes demuestran que tambin las estatinas pueden disminuir el
corazn contundido. La disfuncin contrctil del corazn contundido puede ser revertida con inotrpicos.8
Preacondicionamiento miocrdico
Es el fenmeno mediante el cual la exposicin a breves
periodos de isquemia y reperfusin disminuyen la lesin subsecuente a un periodo ms prolongado de isquemia; para lograr un preacondicionamiento con angioplastia se necesitan al menos dos episodios de oclusin
coronaria con una duracin de dos minutos cada uno.
El preacondicionamiento temprano ocurre 15 min
despus del estmulo y dura entre una y dos horas; el tardo, o segunda ventana de preacondicionamiento miocrdico, ocurre a las 24 h del estmulo y dura 72 h.9
Anestesia cardiovascular
Posacondicionamiento miocrdico
ESTENOSIS ARTICA
633
Precarga
FC
Ritmo
Contractilidad
RVS
PPC
Objetivo
Mejor lleno que vaco
De 60 a 80 es lo ideal
Preservar el ritmo sinusal
Mantenimiento
Mantener o aumentar ligeramente
Mantenimiento
INSUFICIENCIA ARTICA
Fisiopatologa
La obstruccin fija a la eyeccin del ventrculo izquierdo causa sobrecarga de presin crnica en el ventrculo
izquierdo y un aumento de la tensin de la pared, lo cual
produce el desarrollo de hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo y disfuncin diastlica secundaria a
alteracin de la relajacin y distensibilidad disminuida,
la cual se manifiesta con elevacin de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo (PDFVI).
Anestesia
El ritmo sinusal y la contraccin auricular son muy
importantes en un corazn con escasa distensibilidad.
Cuadro 357. Clasificacin de
la estenosis artica
Severidad
Ligera
Moderada
Severa
rea valvular
(cm2)
Gradiente
mmHg
1.5 a 2.0
1.0 a 1.5
< 1.0
< 25
25 a 50
> 50
Fisiopatologa
Los factores que afectan la gravedad de la insuficiencia
artica incluyen:
S rea del orificio valvular.
S Gradiente de presin diastlico.
S Duracin de la distole (inverso a FC).
Objetivo
Aumentar
Vasodilatar
Evitar bradicardia
Evitar depresor miocrdico
Mantenimiento sinusal
634
El ABC de la anestesia
(Captulo 35)
Cuadro 3510.
Gravedad
rea
valvular (cm2)
Moderada
Severa
1.5 a 2.5
< 1.0
Cuadro 3511.
Gradiente
(mmHg)
NYHA
<5
> 25
I o II
III o IV
Parmetro
Precarga
Poscarga
FC
Ritmo
Contractilidad
RVP
Objetivo
Alta
Mantenimiento
Evitar taquicardia
Sinusal
Mantenimiento
Evitar aumento
ESTENOSIS MITRAL
INSUFICIENCIA MITRAL
La obstruccin fija al flujo sanguneo, entre la aurcula
izquierda y el ventrculo izquierdo, crea un gradiente de
presin a travs de la vlvula mitral. La presin en la
aurcula izquierda aumenta para mantener el gasto cardiaco.12
El impacto de la presin alta en la aurcula izquierda
produce:
S
S
S
S
Clasificacin
Sntomas
La angina durante el ejercicio y el cansancio es el sntoma ms comn; aumenta cuando existe fibrilacin auricular.
Fisiopatologa
La sobrecarga de volumen en el ventrculo izquierdo y
la dilatacin ventricular desvan la curva presin/volumen a la derecha (cuadro 3512).13
Objetivos anestsicos
Se incluyen en el cuadro 3511.
Precarga
Poscarga
FC
Ritmo
Objetivo
Mantenimiento
Disminucin
Mantenimiento
Sinusal
REFERENCIAS
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factors and outcome in European cardiac surgery; analysis of
5.
6.
7.
8.
Anestesia cardiovascular
15.
16.
17.
18.
19.
635
636
El ABC de la anestesia
(Captulo 35)
Captulo
36
INTRODUCCIN
DEFINICIN DE HIPERTENSIN
638
El ABC de la anestesia
(Captulo 36)
128
64
32
16
8
4
128
64
32
16
8
4
120
140
160
180
Presin arterial sistlica
usual (mmHg)
Edad de
riesgo
80 a 90
aos
70 a 79
aos
60 a 69
aos
50 a 59
aos
40 a 49
aos
256
Edad de
riesgo
80 a 90
aos
70 a 79
aos
60 a 69
aos
50 a 59
aos
40 a 49
aos
256
70
80
90
100 110
Presin arterial sistlica
usual (mmHg)
Figura 361. Riesgo de infarto del miocardio en hombres con hipertensin arterial o sin ella. Lancet 2002;360: 19031913.
de la habitual y la hipotensin perioperatoria como un descenso de 20% de la media, con una duracin suficiente
como para comprometer la perfusin de los rganos.88
Existe una mayor correlacin entre la presencia de
varios tipos de lesin de rganos blancos, especialmente hipertrofia ventricular izquierda,12 proteinuria y retinopata.13
Considerando todos los factores, se ofrece la siguiente definicin para la hipertensin en adultos, basada en
el promedio de mltiples lecturas.
S Hombres menores de 45 aos de edad > 140/90
mmHg.
S Hombres mayores de 45 aos de edad > 140/95
mmHg.
S Mujeres > 150/95 mmHg.14
La morbilidad y la mortalidad aumentan en forma lineal
con los incrementos en los niveles sistlicos o diastlicos de la presin arterial. El riesgo de infarto del miocardio se incrementa en los hombres con hipertensin sistlica aislada (mayor de 160 mmHg)15 (figura 361).
CLASIFICACIN
El cuadro 361 proporciona la clasificacin de hipertensin arterial para adultos de 18 aos de edad en ade
Sistlica
(mmHg)
Diastlica
(mmHg)
< 120
120 a 139
< 80
80 a 89
140 a 159
w 160
90 a 99
w 100
The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The Seven Report of
the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure.
Hombres
Presin arterial
sistlica
130
130
110
110
Poblacin negra
Poblacin blanca
Mexicanoamericanos
mmHg
mmHg
Mujeres
150
Presin arterial
sistlica
80
80
70
Presin arterial
diastlica
639
70
Presin arterial
diastlica
Edad
Edad
Figura 362. Cambios en la presin sistlica y diastlica conforme la edad y la raza despus de los 18 aos de edad. Tomado
de NHANES lll. Hypertension 1995;23:305313.
En vista de las variaciones de la presin arterial, el trmino lbil es inapropiado para describir la presin
diastlica que slo ocasionalmente excede los 90 mmHg,
por lo que es mejor emplear el trmino fronterizo.
COMPLICACIONES
DE LA HIPERTENSIN
Causas
La lista de causas de la hipertensin es muy grande (cuadro 362), aunque la mayor parte de las veces el origen
es desconocido (primario, esencial o idioptico).
Los trabajos de Charlson y col., y de Goldman y col. sugieren que el riesgo perioperatorio real est relacionado con oscilaciones tensionales importantes durante la
intervencin. Los cambios superiores a 20% (o 20
mmHg) de presin arterial media respecto al nivel preoperatorio, con una duracin superior a 15 min en el caso
de hipotensin o de 60 min en el caso de hipertensin,
representan un riesgo significativo de complicaciones
cardiovasculares.
Fondo de ojo
Los cambios vasculares en el fondo de ojo reflejan tanto
la retinopata hipertensiva como la aterosclertica. Los
640
El ABC de la anestesia
(Captulo 36)
Cuadro 362. Tipos de hipertensin
dos procesos inducen primero un estrechamiento del lumen arteriolar (grado 1) y despus una esclerosis de la
Cuadro 363. Complicaciones vasculares
de la hipertensin
Hipertensiva
Aterosclertica
Enfermedad coronaria
Muerte sbita
Arritmias
Evento cerebral trombtico
Enfermedad vascular perifrica
LESIN CARDIACA
Hipertensin
Tensin de la pared
miocrdica aumentada
Demandas de O2
aumentadas
Hipertrofia
ventricular
izquierda
Insuficiencia
coronaria
641
Insuficiencia
cardiaca
Disfuncin
sistlica
Hipertrofia
del ventrculo
izquierdo
Disfuncin
diastlica
FE
VDF
Dilatacin VI
Arritmias
ventriculares
FE
VDF
VI normal
Sndrome de
bajo gasto
Alta presin
de llenado
Arritmias
Infarto
Figura 363. Efecto de la presin arterial sobre la funcin
cardiovascular.
ANORMALIDAD DE LA FUNCIN
VENTRICULAR IZQUIERDA
Congestin
pulmonar disnea
Figura 364. Efecto de la hipertensin sobre la funcin diastlica ventricular izquierda. Tomado de Shephard RF:
Hypertension and left ventricular diastolic function. Mayo
Clin Proc 1989;64:1521.
HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA
La hipertrofia es una respuesta al aumento en la poscarga y una resistencia vascular sistmica elevada, que se
puede interpretar como una proteccin necesaria hasta
cierto punto. Adems, hay una gran variedad de disfunciones que acompaan a la hipertrofia (figura 365).
En el pasado, la hipertrofia ventricular izquierda
(HVI) se reconoca por el electrocardiograma basado en
aumentos de voltaje del complejo QRS, deflexin intrinsecoide en V5 y V6 mayor de 0.06 seg y segmento ST
deprimido ms de 0.5 mm. En la actualidad la ecocardiografa se usa cada vez ms debido a su mayor sensibilidad. En la ecocardiografa se observa que la masa
ventricular izquierda aumenta progresivamente con el
incremento de la presin arterial22,23 (figura 366).
La hipertrofia ventricular izquierda se puede observar mediante ecocardiografa aun antes de que la presin arterial se haga mayor de lo normal en los hijos de
los pacientes hipertensos.24
La patognesis de la hipertrofia ventricular izquierda
tiene otras variables diferentes de la sobrecarga de presin. Una de ellas es la sobrecarga de volumen. Existe
una correlacin estrecha entre el volumen latido ventricular izquierdo (VLVI) y la masa del ventrculo izquierdo con la presin arterial diastlica, ms que con la sis-
642
El ABC de la anestesia
(Captulo 36)
Hipertrofia ventricular izquierda
Disfuncin
diastlica
Reserva
coronaria
alterada
Arritmias
cardiacas
Infarto
del
miocardio
Muerte
sbita
Disfuncin
sistlica
Insuficiencia
cardiaca
congestiva
Figura 365. Efecto de la hipertensin sobre el corazn. Tomado de Frolich ED: The heart in hypertension. N Engl J Med
1992;327:9981007.
Masa VI (gramos)
260
230
200
170
140
110
Se pueden encontrar diferentes patrones de hipertrofia, que con frecuencia comienza con la remodelacin
ventricular izquierda asimtrica debida al engrosamiento septal aislado; esto se observa en 22% de los pacientes
hipertensos no tratados con masa ventricular izquierda
normal. El patrn de la HVI puede tener implicaciones
pronsticas importantes. En un seguimiento de 10 aos
de 253 pacientes hipertensos la causa de mortalidad ms
alta y los eventos cardiovasculares fueron ms frecuentes en la HVI concntrica.25 El grado de aumento de la
masa muscular es un factor de riesgo importante e independiente para la mortalidad cardiaca, sobre la extensin de la enfermedad coronaria. Adems, el riesgo de
arritmias ventriculares aumenta el doble de veces en
presencia de HVI;26 la arritmia puede connotar un nmero de efectos deletreos de la hipertensin sobre la
funcin cardiaca. Se ha puesto un gran esfuerzo en demostrar que el tratamiento de la hipertensin puede causar una regresin de la HVI. El tratamiento con frmacos antihipertensivos, excepto los que activan el sistema
nervioso simptico, por ejemplo, diurticos y vasodilatadores como la hidralazina, empleados solos ha
demostrado una regresin de la HVI27 y, con ella, una
mejora de la funcin ventricular izquierda.28
ENFERMEDAD DE LAS
ARTERIAS CORONARIAS
<100 110119100109120129130139140149150159160169170179>180
La hipertensin es un factor de riesgo mayor para la isquemia miocrdica y el infarto.29 La prevalencia del
infarto del miocardio silencioso est significativamente
MANEJO DE LA ANESTESIA
Preoperatorio:
643
programan para ciruga electiva o de emergencia se incluyen en el cuadro 364. A pesar de que hace algunos
aos los frmacos antihipertensivos se suspendan en el
preoperatorio, en la actualidad se acepta que los medicamentos que han demostrado eficacia en el control de
la presin arterial continen a travs de todo el perioperatorio, para asegurar un control mdico ptimo de la
presin arterial. La ciruga de emergencia en el paciente
con hipertensin no tratada crea una nueva pregunta:
cul es el nivel seguro para mantener la presin arterial
durante la anestesia? En esta situacin la presin arterial
se puede bajar a 140/90 de manera segura, sin isquemia
cerebral o disfuncin renal.
VALORACIN PREOPERATORIA
La valoracin preoperatoria del paciente con hipertensin arterial debe determinar lo adecuado del control de
la presin arterial y el riesgo quirrgico (cuadro 365).
El tratamiento con frmacos antihipertensivos que
mantienen al paciente normotenso en el preoperatorio
se deben continuar a travs de todo el periodo perioperatorio. Idealmente el paciente hipertenso debe estar
normotenso antes de ir a una ciruga electiva. Esta recomendacin se basa en observaciones de que la incidencia de hipotensin arterial y la evidencia de isquemia
Cuadro 365.
Alto
Ciruga mayor urgente, particularmente en edad avanzada
Ciruga artica y vascular mayor
Ciruga vascular perifrica
Procedimientos quirrgicos con prdidas importantes
de sangre y fluidos
Intermedio
Endarterectoma carotdea
Ciruga de cabeza y cuello
Ciruga intraperitoneal o intratorcica
Ciruga ortopdica
Ciruga de prstata
Bajo
Procedimientos endoscpicos
Procedimientos superficiales
Ciruga de cataratas
Ciruga de mama
Incidencia de muerte cardiaca e infarto no fatal de miocardio. Adaptado de American College of Cardiology/American Heart Association.
644
El ABC de la anestesia
(Captulo 36)
Incidencia de
hipertensin
(%)
Complicacin
cardiaca en el
posoperatorio
(%)
Normotenso
Tratado normotenso
Tratado hipertenso
No tratado hipertenso
8
27
25
20
11
24
7
12
INDUCCIN DE LA ANESTESIA
La induccin de la anestesia con frmacos de accin rpida es muy aceptable, reconociendo que puede haber
Historia
Tratamiento
Hipertensin
Crnica controlada
Crnica tratada
Crnica no tratada
Crnica severa tratada
Crnica severa no tratada
Inicio reciente
Inicio reciente severo
S
S
S
S
S
No
No
S
S
No
S
No
No
No
Clnica de preadmisin
Sistlica (mmHg)
Diastlica (mmHg)
< 140
> 160
> 160
> 180
> 180
> 160
> 180
< 90
> 100
> 100
> 110
> 110
> 110
> 110
La lidocana intravenosa (1.5 mg/kg IV) administrada un minuto antes de la induccin de la anestesia tambin puede ser til para atenuar la respuesta presora.
Cuando la laringoscopia va a durar ms de 15 seg puede
ser til la administracin de nitroprusiato (2 mg/kg
IV).50
El esmolol en dosis de 100 a 200 mg IV es una alternativa y tiene la ventaja de que previene la taquicardia
y la hipertensin.51
100
CAM (% del testigo)
645
80
60
40
20
0
0
2
3
4
5
6
7
Tiempo despus de clonidina
** p < 0.01
*** p < 0.001
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
646
El ABC de la anestesia
EL CORAZN Y LA HIPERTENSIN
(Captulo 36)
la masa ventricular por ecocardiografa ha demostrado
que los pacientes hipertensos presentan esta condicin
con ms frecuencia que cuando se diagnosticaba con
electrocardiografa 30% de los pacientes hipertensos
tienen esta complicacin.60 Los estudios observacionales han documentado que la hipertrofia del ventrculo
izquierdo es un importante predictor de morbilidad cardiovascular y de mortalidad. El riesgo de un sujeto hipertenso con marcada hipertrofia del ventrculo izquierdo es tres veces mayor que el de un sujeto sin aumento
en la masa del ventrculo izquierdo.61
Una gran cantidad de evidencias indican que el tratamiento antihipertensivo puede revertir la hipertrofia del
ventrculo izquierdo y que este factor de riesgo cardiovascular es potencialmente modificable.
Est bien establecido que la presin arterial (en particular la sistlica) y los factores no hemodinmicos contribuyen al desarrollo y la progresin de la hipertrofia
ventricular izquierda.62 Estos factores incluyen influencia gentica, activacin de reninaangiotensinaaldosterona y factores metablicos, como la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina. El patrn de la
hipertrofia ventricular difiere en gran medida de acuerdo con el tipo de las alteraciones hemodinmicas; la
forma excntrica es ms frecuente en la sobrecarga de
volumen y la concntrica en la sobrecarga de presin. Se
han reportado asociaciones especficas entre la hipertrofia ventricular izquierda y la enfermedad arterial coronaria, placas aterosclerticas en las cartidas, evento
vascular cerebral, fibrilacin auricular, arritmias ventriculares y muerte sbita, haciendo que el riesgo cardiovascular del paciente hipertenso sea muy elevado.63
Varios estudios prueban que la lesin cardiaca se correlaciona estrechamente con la medicin de 24 h de la
presin arterial, ms que la que se toma en el hospital o
en el consultorio.64
IMPLICACIONES CLNICAS Y
TERAPUTICAS DE LA REGRESIN
DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA
Varios estudios han reportado el efecto de varios frmacos antihipertensivos sobre la hipertrofia ventricular izquierda; la mayora de ellos han sido valorados con
masa ventricular izquierda mediante ecocardiografa.65
El efecto benfico de la regresin de la hipertrofia
ventricular ha sido documentado por la observacin de
que se acompaa de una mejora en la funcin sistlica.
CRISIS HIPERTENSIVAS
Se han aplicado diferentes trminos para las elevaciones agudas y severas de la presin arterial; sin embargo,
la mayora de los autores han definido las crisis o emergencias como aumentos repentinos de la presin arterial
sistlica y diastlica, asociados con lesin de rganos,
como el cerebro, el corazn y el rin; el trmino urgencias hipertensivas se ha usado para los pacientes
con elevacin severa de la presin arterial sin lesin de
rganos blanco.68 En el cuadro 368 se pueden ver las
condiciones clnicas que llenan los criterios diagnsticos de crisis hipertensivas.
Es importante hacer notar que la diferencia clnica
entre las emergencias hipertensivas y las urgencias hipertensivas depende de la presencia de lesin de rgano
blanco, ms que de la elevacin de la presin arterial.
Otro trmino encontrado con frecuencia es el de hipertensin maligna, que se define como un sndrome
caracterizado por presin arterial elevada acompaado
de encefalopata o nefropata.69 La hipertensin posoperatoria se ha definido arbitrariamente como una presin sistlica > 190 mmHg y una presin diastlica w
100 mmHg en dos lecturas consecutivas despus de la
ciruga.70,71
Una presin sistlica > 169 mmHg o diastlica > 109
mmHg en una mujer embarazada representa una emergencia hipertensiva que requiere manejo farmacolgico
inmediato.72
647
La mayora de los pacientes que presentan crisis hipertensivas han sido previamente diagnsticos y muchos
tienen tratamiento antihipertensivo, pero con un inadecuado control de la presin arterial.73 La frecuencia de
crisis hipertensivas posoperatorias vara entre 4 y
35%.74 La frecuencia de preeclampsia vara de acuerdo
con las caractersticas de las pacientes; ocurre en 7% de
todos los embarazos, de los cuales 70% de las mujeres
son nuligrvidas y 30% son multigrvidas; en el embarazo molar la preeclampsia se ha descrito hasta en 70%
de los casos.75
La fisiopatologa de las crisis hipertensivas se deben
a aumentos bruscos de la resistencia vascular sistmica
relacionados con vasoconstrictores humorales.76,77
Manifestaciones clnicas
La disfuncin de rganos es rara con una presin diastlica < 130 mmHg, aunque puede llegar ocurrir. Es importante reconocer que el nivel absoluto de la presin
arterial no es tan importante como la velocidad del aumento.78 Por ejemplo, los pacientes con hipertensin arterial de larga duracin pueden tolerar presiones sistlicas de 200 mmHg o diastlicas de 150 mmHg sin
desarrollar encefalopata hipertensiva, mientras que los
nios o las embarazadas pueden presentar encefalopata
con presin diastlica > 100 mmHg.79
Las manifestaciones clsicas de la encefalopata hipertensiva son dolor de cabeza y nivel alterado de la
conciencia; en el fondo del ojo se observa retinopata
avanzada con cambios arteriales, hemorragia, exudado
y edema de la papila.
Los cambios cardiovasculares de las crisis hipertensivas pueden ser angina o infarto agudo del miocardio; la
descompensacin cardiaca puede provocar sntomas de
disnea, ortopnea, tos, fatiga o franco edema pulmonar.80
Un sndrome que necesita consideracin especial es
la diseccin aguda de la aorta; la propagacin de la diseccin depende no slo de la elevacin de la presin arterial, sino tambin de la velocidad de la eyeccin del
ventrculo izquierdo.81
Tratamiento
El uso de la medicacin por va oral en el perioperatorio
est limitado por las circunstancias de la ciruga, pero
tambin por el lento inicio de accin de los frmacos y
la dificultad para controlar el grado de descenso de la
presin (cuadro 369). Algunos frmacos, no todos,
pueden ser administrados por va endovenosa.
648
El ABC de la anestesia
(Captulo 36)
Cuadro 369. Tratamiento de la hipertensin
Frmaco
Dosis
Accin
Inicio
0.25 a 10 mg/kg/min PC
Nitroglicerina
Hidralazina
5 a 100 mg/min PC
2 a 5 min
Bolo 5 a 20 mg cada 20 10 a 20 min
min
Bolo 5 a 10 mg cada 5 a 5 a 10 min
10 min hasta 80 mg o
PC 1 a 3 mg/min
5 a 15 min
4a6h
1 o 2 min
10 a 20 min
15 a 60 min
4a6h
3 a 5 min
4a6h
1 a 2 min
10 a 30 min
Nicardipino
5 a 10 min
2a4h
Fenoldopam
< 5 min
30 min
La mayora de las
urgencias hipertensivas, encefalopata hipertensiva
Esmolol
Enalapril
Urapidil
Fentolamina
Contraindicaciones
Duracin
Nitroprusiato
sdico
Labetalol
Inmediato
Indicaciones
especficas
< 2 min
3a6h
Coartacin de aorta,
precaucin en hipertensin intracraneal y
uremia
Cardiopata isqumica,
diseccin artica
La mayora de las urInsuficiencia cardiaca,
gencias hipertensiEPOC y crisis bronvas, ictus, eclampsia,
coespsticas, bloencefalopata hiperqueo cardiaco de setensiva
gundo o tercer grados
Descargas adrenrgicas Insuficiencia cardiaca,
perioperatorias, diEPOC y crisis bronseccin artica
coespsticas, bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado
Ictus
Hipertensin renovascular bilateral
Hipertensin perioperatoria
Exceso de catecolaminas, feocromocitoma
Insuficiencia cardiaca,
precaucin en isquemia coronaria
Precaucin en glaucoma
PC: perfusin continua; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; min: minutos.
Los pacientes con emergencias hipertensivas requieren un inmediato control de la presin arterial para prevenir una mayor lesin de rganos blanco, pero no para
regresar la presin arterial a niveles normales.82 La presin arterial se debe reducir gradualmente en un periodo
de 24 a 48 h, usualmente con tratamiento oral.
Las emergencias hipertensivas se deben tratar en forma controlada en la unidad de terapia intensiva; el monitoreo con lnea intraarterial es esencial en todos los
pacientes.
El uso de nifedipino sublingual no es muy recomendado, dado que este agente puede producir una disminucin descontrolada de la presin arterial, por lo que el
uso de cpsulas de nifedipino debe ser abandonado.83,84
La hidralazina intravenosa tambin puede producir hi-
649
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652
El ABC de la anestesia
(Captulo 36)
Captulo
37
Anestesia en valvulopatas
cardiacas adquiridas
Pastor Luna Ortiz
INTRODUCCIN
El manejo anestsico ptimo de los pacientes con enfermedad de las vlvulas cardiacas requiere el conocimiento de la fisiologa cardiaca normal y la valoracin
del tipo y la gravedad de las alteraciones hemodinmicas producidas por cada alteracin valvular. Los principales cambios fisiolgicos incluyen:
FUNCIN VENTRICULAR
HIPERTROFIA VENTRICULAR
Para anticiparse al efecto de la lesin valvular sobre la
funcin ventricular es necesario separar la funcin en
sus dos componentes:
El volumen crnico y la sobrecarga de presin producen, cada uno, una respuesta ventricular caracterstica.
La sobrecarga de presin produce una hipertrofia ventricular concntrica, con un aumento en el grosor de la
pared ventricular. La sobrecarga de volumen produce
una hipertrofia ventricular excntrica, lo que hace que
654
El ABC de la anestesia
RELACIN PRESINVOLUMEN
(Captulo 37)
Las valvulopatas, al igual que otras enfermedades,
siguen un patrn predecible, con alteraciones funcionales caractersticas. La enfermedad puede inducir sobrecarga de volumen, presin, o ambas, sobre uno o ambos
ventrculos y producir cambios en la circulacin sistmica y pulmonar.
Los ventrculos tal vez respondan a la sobrecarga con
dilatacin o hipertrofia; pero los mecanismos compensadores son limitados y puede haber disminucin de la
funcin miocrdica e insuficiencia cardiaca. El papel
del anestesilogo consiste en evitar que el estrs quirrgico altere la homeostasis, ya que el estmulo quirrgico
activa el eje simptico suprarrenal y se producen muchos factores humorales. El anestesilogo debe aislar el
sistema cardiovascular del estrs inapropiado y al mismo tiempo, manipular farmacolgicamente la circulacin hacia un estado funcional ptimo.5
ESTENOSIS ARTICA
Generalidades
La estenosis artica reumtica se produce por adhesin
y fusin de las comisuras y las valvas, con rigidez de los
bordes libres de stas y la presencia de depsitos de calcio en ambas superficies y un orificio reducido. La estenosis artica de importancia hemodinmica produce
hipertrofia ventricular izquierda concntrica; suele presentarse obstruccin y aumentar de manera gradual durante un periodo prolongado.
El ventrculo izquierdo conserva su gasto a travs de
un mecanismo de hipertrofia ventricular mediante el
cual es capaz de conservar un gradiente sistlico de presin elevada a travs de la vlvula artica durante muchos aos, sin que disminuya el gasto cardiaco, sin dilatacin y sin sntomas clnicos (figura 371).
Fisiopatologa
En general se considera que hay estenosis artica de importancia cuando el gradiente sistlico de presin a travs de la aorta es superior a 50 torr, con un gasto cardiaco normal. Los sntomas aparecen cuando el rea de la
vlvula artica, normalmente de 2.5 a 3 cm2, se reduce
a unos 0.8 cm2. Cuando aparecen los sntomas, angina,
sncope o insuficiencia cardiaca congestiva el pronstico cambia de manera radical. Si el paciente es sintomtico, el promedio de supervivencia es de dos a tres aos,
% de supervivencia
100
80
Periodo latente
Estenosis artica
Comienzo de
los sntomas
Angina
Sncope
Insuficiencia
cardiaca
60
655
Obstruccin de la expulsin
del ventrculo izquierdo
Sobrecarga de presin
40
20
40
50
60
70
Edad en aos
80
Inicialmente
Tardamente
#Distensibilidad del
ventrculo izquierdo
conservando la
contractilidad
Fibrosis, #contractilidad
5
Arteria
pulmonar
Aurcula
izquierda
Vena
pulmonar
2
4
1
6
Aurcula
derecha
Dilatacin del
ventrculo izquierdo
#Volumen sistlico
Mantenimiento del
volumen sistlico normal
Figura 373. Fisiopatologa de la estenosis artica.
656
El ABC de la anestesia
quierdo, aumento del tiempo sistlico de expulsin, aumento de la presin intramiocrdica, disminucin del
flujo coronario sistlico y patologa coronaria concomitante.
Cuadro clnico
La estenosis artica leve no suele producir sntomas y la
moderada puede cursar asintomtica, aunque no es raro
que sea una causa de angina de pecho (insuficiencia coronaria relativa por hipertrofia miocrdica). La estenosis
artica grave puede causar angina de pecho, lipotimias y
sncope especficamente con el esfuerzo, o bien su primera manifestacin puede ser la muerte repentina. Si la
estrechez es considerable puede llegar a vencer tardamente al ventrculo izquierdo. La insuficiencia ventricular izquierda en estos casos es signo de mal pronstico.
Exploracin fsica
En el foco artico se encuentra frmito sistlico rudo,
romboidal e intenso, e irradiacin a los vasos del cuello
y frecuentemente a la punta.
En la punta se ausculta un primer ruido duplicado por
un chasquido protosistlico de origen artico (abertura
valvular). Tambin en la punta se ausculta un cuarto ruido (que implica hipertrofia miocrdica).
El desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido implica estenosis artica leve. El desdoblamiento paradjico del segundo ruido (desdoblado en espiracin y nico en inspiracin) indica estenosis artica grave.
Los pulsos perifricos son de poca amplitud, la presin diferencial es normal o disminuida y se encuentra
frmito sistlico en el hueco supraesternal.
S Electrocardiograma. En el electrocardiograma
hay signos de crecimiento auricular y ventricular
izquierdos, y es frecuente el bloqueo de la rama izquierda del haz de His.
S Radiografa de trax. El corazn se observa de
tamao normal, con silueta redondeada (hipertrofia concntrica); la aorta est desenrollada.
Consideraciones anestsicas
La medicacin preanestsica para pacientes con estenosis artica debe ser generosa, dado que la excitacin
preoperatoria y la taquicardia pueden producir isque-
(Captulo 37)
mia. A los pacientes con obstruccin grave del ventrculo izquierdo y con sntomas de insuficiencia cardiaca
congestiva en ocasiones es mejor darles una sedacin ligera con complemento intravenoso al llegar a la sala de
operaciones si es necesario.
Ante la falta de sntomas la anestesia es bien tolerada;
por el contrario, los pacientes con sintomatologa ya
establecida suponen un gran riesgo,9 por lo que exigen
un mayor control. Para ello es necesario conservar un
volumen intravascular adecuado. En los pacientes que
toman diurticos no hay que descuidar la hipovolemia
que presentan. La conservacin del ritmo sinusal es muy
importante, a fin de conservar el gasto cardiaco. Con
frecuencias lentas el volumen sistlico queda limitado
por el grueso ventrculo y el gasto cardiaco disminuye;
con frecuencias altas aumenta la demanda de oxgeno y
disminuye la perfusin coronaria. El monitoreo transoperatorio debe incluir el electrocardiograma completo
y la derivacin V5, ya que estos pacientes siempre tienen el riesgo de sufrir isquemia.
Muchos de estos pacientes con estenosis artica tienen un patrn electrocardiogrfico de hipertrofia ventricular, con cambios secundarios en el segmento ST antes de la operacin. Naturalmente, la PVC no puede ser
una gua muy til para valorar las presiones de llenado
del corazn izquierdo duro y no distensible. La insercin de un catter en la arteria pulmonar no est exenta
de peligro, ya que el mecanismo auricular es tan importante para el llenado ventricular que cualquier arritmia
producida durante el cateterismo del corazn derecho
logra precipitar una hipotensin brusca. Para la ciruga
cardiaca el tratamiento conservador consiste en anestesiar a los pacientes slo con PVC; en caso necesario el
cirujano debe poner una lnea en la aurcula izquierda al
salir de la circulacin extracorprea.10 Sin embargo,
muchos anestesilogos se inclinan, sin vacilar, por colocar un catter de SwanGanz en la arteria pulmonar a dichos pacientes.
Hay contraindicaciones de tcnicas anestsicas para
pacientes con estenosis artica sintomtica. En los procedimientos perifricos los bloqueos regionales por medio de la dosis total usual de los anestsicos locales
deben producir pocos cambios hemodinmicos. La disminucin en la resistencia vascular sistmica es muy peligrosa, ya que el volumen latido es frecuentemente fijo
y la disminucin en la resistencia produce una reduccin arterial diastlica, lo cual provoca una presin de
perfusin inadecuada. Por esta razn es mejor evitar la
anestesia de conduccin de nivel alto; los bloqueos espinal bajo y epidural son aceptados perfectamente, siempre que se conserve el volumen intravascular. La hipotensin se debe tratar con mucha energa para conservar
ESTENOSIS MITRAL
Generalidades
La estenosis mitral por lo general es de origen reumtico, pero tambin puede ser congnita. Hay un periodo
latente de aproximadamente 20 aos entre el comienzo
de la carditis reumtica y la aparicin de los sntomas,
a menos que el paciente tenga episodios de recurrencia
100
% de supervivencia
657
Comienzo de
los sntomas
Carditis aguda
Signos clnicos
Debilidad progresiva
10
20
30
40
Edad en aos
50
60
de endocarditis, como sucede en los pases subdesarrollados, donde se sufre desnutricin, mal estado sanitario, falta de antibiticos, etc.; en estos casos los sntomas aparecen ms temprano. Cuando stos aparecen,
por lo general los pacientes estn entre el cuarto y el
quinto decenios de la vida (figura 374).15,16
Fisiopatologa
Cuando la estenosis mitral obstruye el libre flujo de sangre hacia el ventrculo izquierdo aumenta la presin
dentro de la aurcula izquierda; ello hace que el miocardio auricular realice un mayor trabajo (sobrecarga sistlica en la aurcula), en un intento por vaciar su contenido
hacia la cavidad ventricular mediante un rea estrecha.
Por esta razn aparece hipertrofia de la aurcula izquierda. Si persiste el obstculo la cavidad auricular termina
por dilatarse y transmite la elevacin de su presin hacia
las venas pulmonares y los capilares, por el impedimento al vaciamiento auricular (barrera mitral). Cuando se
eleva la presin hidrosttica dentro del capilar disminuye progresivamente el intercambio de oxgeno alveolocapilar; si la presin hidrosttica sobrepasa ciertos lmites, comienza a trasudar lquido del capilar hacia el
intersticio (edema intersticial). Dicho lquido es drenado en forma muy eficaz por los linfticos alveolares hacia el conducto torcico. Cuando este mecanismo no
funciona de manera adecuada se inunda el alveolo (edema alveolar), lo cual interfiere de manera importante en
el intercambio gaseoso alveolocapilar y se traduce clnicamente por un grave cuadro de edema agudo pulmonar.
Si la hipertensin venocapilar es crnica, aumenta la
resistencia al vaciamiento de la arteria pulmonar, por lo
cual se eleva la presin dentro de dicha arteria.
La elevacin de la presin pulmonar (hipertensin
arterial pulmonar) constituye una sobrecarga sistlica
658
El ABC de la anestesia
(Captulo 37)
Estenosis mitral
Obstruccin del vaciado de la aurcula izquierda
Aumento de la presin
en la aurcula izquierda
Dificultad en el llenado de
ventrculo izquierdo
Cambios en la funcin
Edema perivascular
Estrechamiento de
la luz vascular
Gasto cardiaco
Reversin del flujo pulmonar
Estable con
sntomas leves
Hipertensin pulmonar
Distensibilidad pulmonar
Trabajo respiratorio
para el ventrculo derecho, que a la larga termina por hipertrofiarlo. Si la hipertensin pulmonar es grave y dura
un tiempo relativamente prolongado, puede llegar a dilatar dicho ventrculo y aparecer insuficiencia mecnica
de esta cavidad con la elevacin de la presin venosa
sistmica.
Por otro lado, la dilatacin de dicho ventrculo al aumentar el dimetro de su anillo auriculoventricular suele producir insuficiencia tricuspdea funcional (figura
375).
Los sntomas iniciales de la estenosis mitral son los
producidos por la hipertensin venocapilar, esto es, disnea de esfuerzo (de grandes a pequeos esfuerzos), disnea
en reposo, disnea de decbito (ortopnea), disnea intensa, angustia, tos, esputo asalmonado, estertores audibles
a distancia, hemoptisis e insuficiencia cardiaca derecha
(edema, pltora yugular, hepatomegalia congestiva y
oliguria) (figura 376).
Cuadro clnico
La disnea es el sntoma ms constante, aunque son frecuentes la hemoptisis y las embolias sistmicas; la fibri-
lacin auricular con formacin de cogulos en la aurcula izquierda es la principal fuente de cogulos. Asimismo,
en 50% de los enfermos se presenta insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar declarado y repentino, como respuesta al aumento de la demanda de oxgeno, o bien despus de la fibrilacin auricular, ya que
disminuye el tiempo diastlico y aumenta la presin auricular izquierda.
El otro 50% de los pacientes experimentan un aumento gradual de los sntomas, ya que la evolucin de
la enfermedad es muy variable. Puede ser leve, con insuficiencia cardiaca congestiva, disnea y ortopnea, o
bien predominar la fatiga, lo cual demuestra un bajo
gasto cardiaco. Cada uno de estos complejos sintomticos quiz permanezca estable durante muchos aos.
Aproximadamente en 25% de los pacientes la enfermedad avanza y aparece hipertensin pulmonar moderada o grave.17
En un pequeo grupo esta hipertensin puede provocar sobrecarga del ventrculo derecho e insuficiencia
tricuspdea. Por lo general, los pacientes con estenosis
mitral, a diferencia de la artica, presentan los sntomas
con prontitud. En muchos casos no avanzan y son compatibles con una larga supervivencia. El tratamiento es
Trombo mural
Vena
pulmonar
3
2
Aurcula
derecha
659
Aurcula
izquierda
1
4
Ventrculo
izquierdo
Ventrculo
derecho
Figura 376. Estenosis mitral. 1. LLenado ventricular izquierdo disminuido. 2. Presin auricular izquierda elevada. 3. Hipertrofia
de la arteria pulmonar. 4. Hipertrofia del ventrculo derecho. 5. Aurcula derecha dilatada.
a base de digital, para controlar la frecuencia ventricular, y de diurticos, con el fin de regular el volumen intravascular. A veces es necesaria la cardioversin de la
fibrilacin auricular a ritmo sinusal para mejorar el gasto cardiaco.
El rea valvular mitral normalmente mide entre 4 y
6 cm2. Cuando disminuye, por procesos cicatriciales
que afectan sus comisuras (fiebre reumtica) o por defectos embriolgicos en la formacin de dicha vlvula
(orden congnito), se habla de estenosis mitral. La estenosis mitral comienza a tener una repercusin hemodinmica cuando el rea valvular disminuye ms de 2
cm2.
Hay estenosis mitral ligera cuando dicha rea mide
entre 2 y 1.5 cm2; moderada cuando mide entre 1.5 y 1
cm2, y grave si es menor de 1 cm2.
Exploracin fsica
Durante la auscultacin en el foco mitral es evidente el
tpico ritmo de Duroziez, que consta de un intenso primer ruido y el segundo ruido duplicado por un chasquido de abertura mitral, seguido de un retumbo.
S Electrocardiograma: se observan crecimiento de
la aurcula izquierda, frecuente fibrilacin auricular, AQRS girado a la derecha y signos de crecimiento ventricular derecho con sobrecarga sistlica.
S Radiografa de trax. El corazn usualmente se
observa de tamao normal; hay perfil izquierdo
con cuatro arcos; en las posiciones oblicuas hay
crecimiento de la aurcula izquierda y se observan
signos de hipertensin venocapilar.
Consideraciones anestsicas
La regulacin de la frecuencia cardiaca es ineludible.
Los frmacos ms importantes para regular la frecuencia ventricular en la fibrilacin auricular son los digitales.
En la visita preoperatoria se debe contar la frecuencia
cardiaca y valorar la necesidad de aumentar la dosis.
Durante la anestesia se prefieren los anestsicos y los
relajantes musculares que disminuyen la frecuencia cardiaca. Para un control ptimo de sta a veces se requieren dosis adicionales de digital y en ocasiones propranolol.
De igual modo, se debe evitar la bradicardia importante, ya que el volumen sistlico est limitado. En estos
pacientes est indicado un catter de SwanGanz, a fin
de valorar la hipertensin pulmonar y la calidad de la
funcin ventricular izquierda. La presin venosa central
puede ser til para valorar la funcin del ventrculo derecho. Asimismo, se debe recordar que cuando hay hipertensin pulmonar los anestsicos suelen tener efectos
perjudiciales sobre la circulacin pulmonar. La hipoxia
y la acidosis ejercen una potente accin vasoconstrictora
pulmonar, por lo que se deben evitar.
El xido nitroso acta en forma semejante;18 el aumento de la presin en la arteria pulmonar que produce
este agente descompensa en ocasiones el ventrculo derecho. En estos pacientes es prudente no usar xido nitroso.
La posicin de Trendelenburg es muy mal tolerada y
conviene evitarla, ya que aumenta el flujo de la sangre
a la parte superior del pulmn y hace que la sangre perifrica se dirija hacia la circulacin central. En cambio, una
posicin de semifowler se tolera mejor, pues disminuye
la presin en la arteria y en cua pulmonares.
660
El ABC de la anestesia
(Captulo 37)
INSUFICIENCIA MITRAL
Insuficiencia mitral
Generalidades
Agrandamiento de la aurcula izquierda
El aparato valvular mitral consiste en anillo mitral, valvas mitrales, cuerdas tendinosas y msculos papilares.
Cualquier anomala en una de estas estructuras puede
causar insuficiencia mitral.
Fisiopatologa
En trminos hemodinmicos, la insuficiencia mitral representa una sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo. Cuando la vlvula mitral se vuelve insuficiente
se ubica en paralelo con la artica, por lo que en la insuficiencia mitral disminuye la resistencia a la expulsin
del ventrculo izquierdo. En consecuencia, al refluir
sangre del ventrculo izquierdo a la aurcula izquierda
se reduce el volumen del ventrculo izquierdo.
En individuos con insuficiencia mitral se ha demostrado que casi la mitad del volumen de sangre que refluye a la aurcula izquierda lo hace antes de abrirse la vlvula artica.19 El volumen de este reflujo depende del
tamao del orificio insuficiente y del gradiente de presin entre el ventrculo y la aurcula izquierda; estos factores pueden ser de grado variable.
Como sucede en la insuficiencia artica, el corazn
se agranda para admitir la carga de volumen, con hipertrofia excntrica (aumentan el tamao de la cmara y el
espesor parietal), por lo que la distensibilidad auricular
y ventricular se vuelve mayor. Los cambios de la distensibilidad auricular izquierda son muy variables. En casos extremos, quiz la aurcula no est distendida y tenga
un tamao relativamente normal,20 en la que el volumen
regurgitado provoca un aumento importante de la presin auricular izquierda (onda V gigante), reflejada de
manera retrgrada en la circulacin pulmonar. Ello va
seguido de hipertensin pulmonar y sobrecarga del ventrculo derecho (figura 377). Puesto que los pacientes
con insuficiencia mitral reumtica crnica no representan sntomas hasta que el ventrculo se vuelve insuficiente, el intervalo entre el ataque de fiebre reumtica
y la aparicin de los sntomas tiende a ser mucho mayor
que en los pacientes con estenosis mitral; casi siempre
aparece despus de los 20 aos de evolucin. En la insuficiencia mitral es comn encontrar sntomas de debilidad crnica y cansancio secundarios a un gasto cardiaco
bajo y episodios de disnea (figura 378).
Cuadro clnico
Generalmente los sntomas son disnea de esfuerzo y fatiga, los cuales persisten a veces durante muchos aos.
Una vez instaurada la insuficiencia cardiaca congestiva
la enfermedad evoluciona con rapidez. Hasta 50% de
los pacientes en estadio III, segn la clasificacin de la
New York Heart Association, mueren a los seis aos y
50% de los pacientes en estadio IV fallecen a los dos
aos. Si la insuficiencia mitral es secundaria a miocardiopata o a alteracin miocrdica difusa, el pronstico
es muy malo, ya que esta combinacin muchas veces se
acompaa de insuficiencia miocrdica grave, rebelde al
tratamiento mdico y quirrgico. La insuficiencia mitral aguda sobreviene en el corazn no preparado para
Aurcula
izquierda
2
1
1
5
Aurcula
derecha
Ventrculo
derecho
Ventrculo
izquierdo
Exploracin fsica
El pulso arterial perifrico suele ser pequeo, pero con
un ascenso rpido; la presin diferencial casi siempre es
normal. El latido de la punta es fuerte, hiperdinmico y
est desplazado hacia la izquierda.
Los soplos holosistlicos o telesistlicos son caractersticos de la insuficiencia mitral.
Los datos electrocardiogrficos ms importantes en
los pacientes con insuficiencia mitral son los signos de
crecimiento de la aurcula izquierda con fibrilacin auricular. En 15% de los pacientes se observan tambin
datos electrocardiogrficos de hipertrofia ventricular
derecha.
Radiografa de trax
En pacientes con insuficiencia mitral crnica grave es
comn observar cardiomegalia a expensas del ventrculo izquierdo, en especial de la aurcula izquierda.
La calcificacin del anillo mitral se proyecta predominantemente en el tercio posterior de la silueta cardiaca.
INSUFICIENCIA ARTICA
La insuficiencia artica se puede deber a una enfermedad primaria de las valvas articas o de la pared de la
aorta ascendente, o a ambas cosas.
Padecimientos valvulares
La fiebre reumtica es causa comn de un padecimiento
primario de la vlvula artica, el cual produce insuficiencia.22 Las valvas articas sufren un proceso de infiltracin y fibrosis con retraccin, que evita el cierre de
las valvas durante la distole y suele producir insuficiencia artica por un defecto en el centro de la vlvula
artica. Otras causas valvulares primarias de insuficiencia artica son la endocarditis bacteriana y los traumatismos torcicos. En caso de una aorta bivalva congnita, la valva mayor se puede prolapsar,23 al igual que las
valvas articas en los pacientes con sndrome de Marfn.
En estudios de necropsias es raro encontrar insuficiencia
artica congnita aislada, pero cuando se observa casi
siempre se encuentra que la aorta es bivalva.
Fisiopatologa
A diferencia de la insuficiencia mitral, en la cual slo se
expulsa una fraccin del volumen latido del ventrculo
Los pacientes con insuficiencia mitral aguda constituyen casos de alto riesgo.
Se debe mantener una frecuencia cardiaca normal o
ligeramente aumentada, excepto en los pacientes con
estenosis mitral (en cuyo caso se debe conservar el llenado ventricular) o en presencia de coronariopatas graves, en las cuales es perjudicial por el consumo de oxgeno.
Gracias al empleo de vasodilatadores la reduccin de
la poscarga mejora el paso de sangre hacia la periferia
y disminuye el tamao cardiaco.
Insuficiencia
artica
Fiebre
reumtica
% de supervivencia
100
Consideraciones anestsicas
661
Insuficiencia
cardiaca
Angina
Muerte
repentina
Asintomtico
Sintomtico
0
10
20
30
Edad en aos
30
662
El ABC de la anestesia
(Captulo 37)
Aurcula
Presin de los capilares
izquierda
pulmonares
Vena
Arteria
pulmonar 2
pulmonar
1
3
Aurcula
derecha
Ventrculo
derecho
Ventrculo
izquierdo
Figura 3710. Insuficiencia artica. 1. Regurgitacin diastlica. 2. Volumen latido aumentado. 3. Sobrecarga de volumen hipertrofia y dilatacin.
Exploracin fsica
S Electrocardiograma. Aparecen signos de crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga diastlica. Asimismo, es frecuente encontrar ondas
Q profundas en las precordiales izquierdas (hipertrofia de la masa septal izquierda).
S Radiografa de trax. Lo usual es la cardiomegalia a expensas del ventrculo izquierdo, que puede
ser muy pronunciado (CORBOVIS). La aorta
debe estar desenrollada.
Consideraciones anestsicas
Los pacientes con insuficiencia artica leve o moderada, sin insuficiencia cardiaca o cardiomegalia importantes toleran bastante bien la anestesia.
Hay que conservar ligeramente alta la frecuencia cardiaca entre 80 y 100. Se debe evitar la bradicardia, ya
que predispone a la sobredistensin ventricular y, por
consiguiente, a la congestin pulmonar. Las frecuencias
cardiacas altas conservan la presin diastlica en la aorta; en cambio, disminuyen el tamao cardiaco al reducir
el volumen diastlico final. En estos pacientes la presin arterial sistmica es muy lbil y los depresores se
deben administrar muy lentamente. La inyeccin rpida
puede ocasionar hipotensin grave y colapso circulatorio. Cuando los vasodilatadores reducen la poscarga
ventricular aumentan el flujo eficaz y disminuyen el flujo de regurgitacin. Cuando se eleva el gasto cardiaco
eficaz disminuye la presin diastlica final del ventrculo izquierdo y el tamao del corazn. Los beneficios
hemodinmicos del nitroprusiato de sodio son ms claros en los enfermos con funcin miocrdica, ndice cardiaco y fraccin de expulsin disminuidos, y con elevaciones importantes de la presin diastlica final del
ventrculo izquierdo.25 La presin en cua pulmonar es
extremadamente til cuando se administran vasodilatadores para producir una disminucin ptima de la presin de llenado ventricular y evitar la hipotensin. La
vasoconstriccin disminuye el gasto cardiaco eficaz y
se debe evitar siempre que sea posible.
ENFERMEDAD DE MLTIPLES
VLVULAS
Cardiopata plurivalvular
Es muy comn, especialmente en los pacientes con cardiopata reumtica; se pueden observar algunos sndro-
663
Insuficiencia artica
con insuficiencia mitral
Esta combinacin es muy frecuente, con un cuadro clnico con predominio de insuficiencia artica, por lo que
puede resultar difcil determinar si la insuficiencia
mitral se debe a fiebre reumtica o a dilatacin del anillo
mitral secundaria al crecimiento del ventrculo izquierdo. La insuficiencia mitral grave se puede corregir mediante anuloplastia, al mismo tiempo que se procede a
la sustitucin de la vlvula artica.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
664
El ABC de la anestesia
(Captulo 37)
la aorta, despus de cambiar la artica y la mitral, y de
hacer la reparacin de la tricspide o prtesis tricspide
con el corazn latiendo, sin eyectar. El manejo anestsico incluye el mantenimiento de una presin de perfusin coronaria adecuada y del gasto cardiaco, as como
la disminucin de la presin arterial pulmonar. Para
mantener la presin arterial sistmica antes de la CEC
se prefiere el estmulo betaadrenrgico a uno de efecto
puro alfa; la combinacin de inhibidores de la fosfodiesterasa III y norepinefrina es adecuada para tratar la falla
ventricular derecha despus de la CEC.
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10. Chambers DA: Acquired valvular heart disease. En: Kaplan
J (ed.): Cardiac anesthesia. Nueva York, Grune and Stratton.
11. Stoelting RK, Reis RR: Hemodynamic responses to nitrous
oxidehalothane and halothane in patients with valvular
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12. Rapaport E: Natural history of aortic and mitral valve disease. Am J Cardiol 1975;35:221227.
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14. Carman GH, Lange RL: Variant hemodynamic patterns in
mitral stenosis. Circulation 1961;24:712719.
15. Linhert JW: A hemodynamic study of acute mitral valve regurgitation in man. Chest 1970;57:2227.
Captulo
38
Miguel ngel Gonzlez Velzquez, Rafael lvarez Gonzlez, Mnica Isabel Domnguez Cid,
Juan Pablo Camacho Montoya, Francisco Javier Anthn Mndez
ANATOMA
Las intervenciones quirrgicas maxilofaciales y estomatolgicas fueron realizadas durante muchos aos con
la administracin de anestesias local y locorregional. La
enorme evolucin de la ciruga maxilofacial a lo largo
de los aos ha hecho necesario que la anestesiologa
evolucione para poder brindarle a los pacientes sometidos a este tipo de ciruga las mximas comodidad y seguridad.
Hoy en da, la anestesiologa aporta la sedacin vigilada durante las intervenciones con anestesia local o
locorregional, hacindolas ms confortables y seguras,
as como las tcnicas anestsicas que, dentro de la anestesia general, mejoran la comodidad del cirujano y la seguridad del paciente en todas sus facetas. Desde el primer acto anestsico, llevado a cabo por W. Morton en
1946 para la extraccin de un diente, hasta la fecha han
sido numerosos los problemas que ha presentado la ciruga maxilofacial y que la anestesiologa ha tenido que
resolver.
El manejo de la va area para la ciruga maxilofacial
constituye un punto crtico para cualquier anestesilogo, ya que en la mayora de los casos se observa una va
area difcil (VAD). Los distintos tipos de dispositivos
y tcnicas disponibles, el mantenimiento de la homeostasis en las intervenciones de muy larga duracin, las
diferentes tcnicas de ahorro de sangre y la utilizacin
en la ciruga mayor ambulatoria de nuevos anestsicos
con una vida media muy corta son contribuciones que
ha hecho la anestesiologa para dicho tipo de ciruga. La
valoracin y el manejo de la va area han adquirido una
importancia capital, por lo que constituye el mayor reto
al que se enfrenta el anestesilogo que tiene a su cargo
la atencin del paciente que requiere ciruga maxilofacial.
Huesos nasales
Los huesos nasales derecho e izquierdo se articulan entre s por la sutura internasal y tambin con los huesos
frontal, maxilares y etmoides.
Huesos maxilares
Rodean las aperturas nasales anteriores y se unen en el
plano medio por la sutura intermaxilar, formando el maxilar superior. Esta sutura tambin se observa en el paladar duro, lugar donde se unen las apfisis palatinas de
los maxilares. El maxilar del adulto se compone de un
cuerpo hueco que contiene el seno maxilar, una apfisis
cigomtica que se articula con el hueso cigomtico, una
apfisis frontal que se articula con los huesos frontal y
nasal, una apfisis palatina que se articula con la del
lado contrario formando la mayor parte del paladar duro
y las apfisis alveolares, que constituyen las cavidades
de los dientes maxilares o superiores. Adems, los maxilares se articulan con el vmer, el hueso lagrimal, el
esfenoides y los huesos palatinos.1
Mandbula
Este hueso con forma de U es el esqueleto del maxilar
inferior y la porcin inferior de la cara; contiene los
665
666
El ABC de la anestesia
Huesos cigomticos
La prominencia de las mejillas, los bordes anterolaterales y gran parte del borde infraorbitario y de la rbita estn formados por los huesos cigomticos (o malares),
los cuales se articulan con los huesos frontal, maxilar,
esfenoides y temporal.
La cara tiene dos cavidades: las fosas nasales y la
boca. El eje de las fosas nasales es anteroposterior y perpendicular al macizo facial.1
VA AREA SUPERIOR
Boca
La boca se extiende desde los labios, por la parte anterior, hasta el istmo de las fauces, comunicndose posteriormente con la faringe. La parte superior est formada
anteriormente por el paladar duro y posteriormente por
el paladar blando.
El paladar blando est formado por la expansin de
varios msculos, fuertemente unidos al paladar seo,
que en su parte media tienen una prolongacin cnica
llamada vula palatina. Lateralmente, la boca est cerrada por la mucosa de las mejillas y en sentido inferior
est limitada por la lengua y la porcin de mucosa que
se extiende desde la cara inferior de la lengua hasta las
encas.
El piso de la boca est formado por la mandbula, que
forma el marco estructural del suelo, la articulacin
temporomandibular y la lengua.2
El vestbulo bucal es el espacio que delimitan las arcadas dentarias del maxilar superior y la mandbula. La
apertura bucal se realiza por la articulacin temporomandibular. La boca normalmente permite el paso de
sondas de aspiracin, de alimentacin y endotraqueales.
(Captulo 38)
Lengua
Es una masa muscular alargada que termina anteriormente en punta redondeada (pex) y est fijada al suelo
de la boca. La parte anterior contina con el cuerpo de
la lengua hasta el sulcus terminalis, que est a la altura
de los pilares anteriores del velo del paladar.
El cuerpo lingual contina con la raz lingual hasta la
epiglotis; est bordeado por los pilares palatinos y las
amgdalas palatinas. La lengua est formada por los siguientes msculos:
S Estilogloso: msculo alargado desde la apfisis
estiloides del temporal hasta la cara inferior, lateral y pex de la lengua, que mueve la lengua hacia
arriba y atrs, y es inervado por el XII par craneal
(nervio hipogloso); es importante porque mantiene permeable la va area
S Hiogloso: es aplanado y cuadrangular; se extiende desde el cuerpo y el asta mayor del hioides, medialmente a la mandbula, hasta la raz lingual y el
pex; desplaza la lengua hacia atrs y abajo, y es
inervado por el nervio hipogloso.
S Geniogloso: msculo cuadrangular y sagital que
se extiende desde la apfisis genis superior de la
mandbula hasta el cuerpo del hioides, la epiglotis
y todo el dorso de la lengua; desplaza la lengua hacia delante y abajo, y est inervado por el nervio
hipogloso.
S Msculos lingual inferior, superior, transverso
lingual y vertical lingual: todos ellos estn inervados por el nervio hipogloso.3
Epiglotis
Es un cartlago de forma oval, situado detrs de la base
de la lengua a la cual est unido por los pliegues glosoepiglticos y al cartlago tiroides por los ligamentos tiroepiglticos en sentidos lateral y medial.
Faringe
Es un tubo muscular que pone en comunicacin las fosas nasales, la boca, la laringe y el esfago. Tiene de 12
a 15 cm de longitud y est formada por los msculos
constrictores superior, medio e inferior de la faringe.
Estos msculos se contraen durante la deglucin para
hacer avanzar el bolo alimenticio hacia el esfago. La
parte inferior del msculo constrictor inferior forma el
msculo cricofarngeo, que funge como esfnter de la
Laringe
Es un rgano hueco impar y alargado de 5 a 7 cm, situado por debajo del hueso hioides y por delante de las vrtebras cervicales inferiores; lateralmente est cubierta
por la glndula tiroides y en direccin dorsal est limitada por la porcin larngea de la faringe. La parte superior contina con la faringe y la inferior con la trquea.
Tiene un armazn cartilaginoso formado por los cartlagos tiroides, cricoides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y epigltico; y por las articulaciones cricotiroidea y cricoaritenoidea, y los msculos larngeos. Los
msculos larngeos intrnsecos producen la apertura de
la laringe, la cierran y tensan las cuerdas vocales. El
msculo cricotiroideo distiende los ligamentos vocales,
eleva el cricoides y mueve hacia atrs la lmina del cricoides y los aritenoides.
El msculo cricoaritenoideo lateral cierra la glotis,
mientras que el msculo cricoaritenoideo posterior la
abre. Los msculos aritenoepiglticos son depresores
de la epiglotis; los msculos tiroaritenoideos tambin
tienen una funcin de abduccin; el msculo interaritenoideo cierra la comisura posterior.5
CIRUGA MAXILOFACIAL
La ciruga maxilofacial abarca una amplia gama de procedimientos quirrgicos, que incluye desde extracciones dentales hasta complejas cirugas reconstructivas.
Muchos de los principios anestsicos se centran en el
manejo de la va area compartida y sus potenciales dificultades para el acceso.
Los pacientes con va area difcil se presentan con
mayor frecuencia para la ciruga maxilofacial que para
otros tipos de procedimientos, de all la importancia de
una evaluacin preoperatoria completa que incluya una
historia clnica detallada y una exploracin fsica.
Los pacientes adultos mayores a menudo tienen antecedentes patolgicos y con morbilidades asociadas; asimismo, los pacientes peditricos comnmente padecen
667
ANESTESIA MAXILOFACIAL
Principios generales:
1. Las vas areas difciles son comunes.
2. Debe haber una adecuada comunicacin entre el
cirujano y el anestesilogo.
3. Es esencial decidir antes de la operacin la tcnica
anestsica que se va a emplear.
4. El plan de manejo de la va area debe ser el apropiado para la anatoma de la va area antes y despus de la operacin, para permitir un adecuado
acceso quirrgico.
5. Es necesaria una cooperacin cercana entre el cirujano y el anestesilogo durante la operacin
mientras se comparte el acceso de la va area.
Consideraciones especiales:
1. El dispositivo de va area debe ser firmemente
asegurado, debido al riesgo de desplazamiento durante el posicionamiento del paciente as como la
manipulacin de la cabeza durante la ciruga.
2. La proteccin ocular es esencial; sin embargo, los
parches oculares pueden afectar el campo quirrgico, por lo que en estos casos se deben emplear
ungentos oftlmicos y en otros casos se deben
usar protectores, como los goggles quirrgicos.
3. La va area inferior se debe proteger en algunos
casos contra el escurrimiento de sangre y tejidos;
668
4.
5.
6.
7.
El ABC de la anestesia
habitualmente se indica el empaquetamiento con
gasa en la garganta.
La colocacin de la cabeza sobre un apoyo, como
una dona o un soporte moldeado, ayuda a mantener su posicin.
Los circuitos respiratorios amplios y el monitoreo
de gases son necesarios.
La optimizacin del campo quirrgico puede implicar:
S Una apropiada tcnica del manejo de la va area.
S Inclinacin con la cabeza arriba para mejorar el
drenaje venoso.
S Tcnicas de hipotensin controladas.
La extubacin puede presentar desafos especiales.6
Se debe llevar a cabo bajo anestesia local o anestesia general; hay que considerar si las dificultades de la va area son previstas.
El uso de fibra ptica en un paciente despierto con
anestesia local de la va area constituye la opcin ms
segura si se considera una laringoscopia convencional
difcil.
Si la ventilacin con mascarilla facial es adecuada y
segura, entonces se puede considerar el uso de anestesia
general con relajacin muscular.
OPCIN DE LA VA AREA
En ciruga maxilofacial se determina por diversos factores tanto del paciente y de las exigencias quirrgicas, as
como de las preferencias anestsicas.
Un tubo endotraqueal con globo proporciona el nivel
ms alto de proteccin de la va area en la ciruga de va
area compartida, aunque no siempre puede ser la tcnica ms conveniente.
Esta opcin incluye:
1. Mascarilla larngea (LMA).
2. Tubo endotraqueal, que puede ser nasal, oral y
submentoniano.
3. Catter transtraqueal y ventilacin jet.
4. Traqueostoma.
(Captulo 38)
Mascarilla larngea
Su uso es conveniente para la ciruga de nariz y de cigoma, ciruga facial superficial y extracciones dentales.
Algunos cirujanos estn acostumbrados a la LMA flexible
para el manejo de dientes impactados, aunque otros
consideran que se reduce el acceso al campo quirrgico
y se puede presentar obstruccin intermitente durante la
manipulacin de la mandbula al llevar a cabo extracciones bajas difciles.
Esto ofrece la ventaja de una emersin tranquila de
la anestesia, protegiendo la va area inferior si se espera que haya un sangrado menor en la cavidad bucal al
final del procedimiento. Se prefiere usar la LMA flexible reforzada que la estndar, ya que es ms segura y
proporciona un mejor acceso quirrgico. Tambin se
puede insertar un empaquetamiento farngeo para la
proteccin suplementaria de la va area inferior.
La decisin de usar una LMA se debe hacer en conjunto con el cirujano, ya que el acceso quirrgico puede
ser ligeramente disminuido.
Tubos nasotraqueales
Los tubos nasales predoblados o preformados constituyen el pilar de la anestesia maxilofacial. stos son ms
fciles de insertar cuando la intubacin con fibra ptica
es necesaria; con una tcnica de insercin ciega son bien
tolerados y se fijan con facilidad sobre la frente, de
modo que el acceso quirrgico sea ptimo. Los tubos
nasales no se deben utilizar si los orificios nasales no
son evidentes o se sospecha la presencia de una fractura
en la base del crneo. Antes de la insercin, la nariz debe
ser tratada con anestesia local y un vasoconstrictor. El
sangrando, la sinusitis y el absceso farngeo son complicaciones ocasionales. La ventilacin posoperatoria y la
aspiracin son difciles debido a la longitud y el contorno del tubo nasal (figura 381).
Tubos orotraqueales
Son convenientes para los pacientes que van a ser sometidos a algn procedimiento quirrgico en el que el acceso intraoral no es necesario. Se debe contar con un
adecuado plano anestsico para que los tubos orales y
nasales sean mejor tolerados y produzcan un menor reflejo tusgeno. Los tubos orales son tambin ms difciles de fijar y se corre el riesgo de que se puedan obstruir
o desplazar durante la ciruga. En general, un tubo predoblado con orientacin caudal es el ms conveniente,
669
Intubacin submentoniana
Traqueostoma
Una traqueostoma electiva siempre debe ser considerada si se prev un compromiso grave de la va area
despus de la ciruga. La traqueostoma puede ser necesaria antes de la operacin en un paciente con obstruccin significativa de la va area superior o despus de
la ciruga, para proporcionar una va area permeable o
facilitar la ventilacin o el destete. Esto requiere experiencia quirrgica, ya que conlleva una alta incidencia
de morbilidad. Despus de una ciruga mayor reconstructiva, en la cual el edema de la va area es significativo y prolongado, una traqueostoma prevista proporciona las siguientes ventajas: protege las anastomosis
microvasculares, ya que la manipulacin de la va area
no afecta la cabeza, y reduce el tiempo de ventilacin
posoperatoria, ya que el edema de la va area es menor
y el destete es ms fcil.
CONDUCTA GENERAL
DE LA ANESTESIA
Proteccin ocular
670
El ABC de la anestesia
Empaquetamiento de faringe
El empaquetamiento con gasa hmeda ayuda a prevenir
el paso de sangre o restos de tejido, hueso o fragmentos
de diente hacia los pulmones durante y despus de la ciruga. Se debe colocar una etiqueta cerca de la fijacin
del tubo para recordar su presencia y removerla antes de
la extubacin, de lo contrario podra ocurrir una oclusin total de la va area.
Esteroides
Los esteroides, como la dexametasona en dosis de 8 mg,
proporcionan dos ventajas: reducen la inflamacin posoperatoria de la va area o del sitio quirrgico y brindan
un efecto antiemtico.
Antiemesis profilctica
Es importante prevenir la nusea y el vmito posoperatorios, en especial para la ciruga de cabeza y cuello. La
sangre en la va area o en el estmago puede empeorar
la nusea. El vmito es en particular desagradable para
el paciente, as como indeseable, ya que va en detrimento del sitio quirrgico.
Hipotensin anestsica
Una hipotensin moderada puede ser til para mejorar
la visualizacin del campo quirrgico y reducir la prdida sangunea durante las resecciones de hueso o de
malignidad. Una inclinacin antiTrendelenburg mejora el drenaje venoso y puede ser combinada con la infiltracin de anestsicos locales y vasoconstrictores para
mejorar el campo quirrgico. Una analgesia adecuada
ayuda a prevenir la hipertensin. Cuando se realiza una
tcnica de transferencia de tejido microvascular, o flap,
la hipotensin moderada es de ayuda para la reseccin
del tumor, pero una circulacin hiperdinmica con una
presin arterial normal proporciona las mejores circunstancias para la supervivencia del flap.
(Captulo 38)
Posicin
Los pacientes pueden ser colocados sobre una dona o
soporte moldeado para la cabeza; en ocasiones se requerir un soporte de hombro o la inclinacin lateral. El circuito de ventilacin y los implementos del monitoreo se
deben colocar dejando libre el area de la cabeza; se
debe considerar la distancia de la mquina de anestesia.
Emersin y extubacin
Se debe tener un plan para la extubacin preoperatoria.
En algunos casos la permeabilidad de la va area puede
mejorar con la ciruga, como en una reseccin de tumor,
pero por lo general empeora por sangrando o edema,
como ocurre en una biopsia de tumor.
La extubacin realizada con el paciente en un plano
anestsico profundo evita la tos excesiva y el esfuerzo,
pero hay riesgo de la va area con mal manejo de secreciones antes de que estn presentes los reflejos protectores; adems, el riesgo de laringoespasmo es comn.
El cambio del tubo traqueal por una LMA puede proporcionar una emersin ms suave; la infusin de remifentanilo tambin se puede utilizar para prevenir la tos
en la extubacin. En la va area difcil el tubo endotraqueal puede ser removido y dejar un intercambiador
gua, que se puede utilizar en caso de que se requiera una
reintubacin. Antes de la extubacin, la cavidad bucal
debe ser revisada bajo visin directa, comprobando en
particular que el empaquetamiento farngeo haya sido
removido, que no haya un sitio activo de sangrado y que
las secreciones o cogulos de sangre hayan sido aspirados, sobre todo detrs del paladar suave.
Analgesia
La mayor parte de los procedimientos de cabeza y cuello en general no son dolorosos en el posoperatorio y la
analgesia regular con paracetamol y antiinflamatorios
no esteroideos puede ser suficiente en combinacin con
la infiltracin local de anestsico hecha por los ciruja-
INTERVENCIONES QUIRRGICAS
ODONTOLGICAS
Las ms comunes son las exodoncias mltiples, las exodoncias de caninos o molares traseros, la reseccin de
quistes odontognicos y las germectomas. Todas estas
intervenciones se pueden realizar con anestesia local,
anestesia local ms sedacin o anestesia general. La ciruga odontolgica puede ser realizada como ciruga
mayor ambulatoria a condicin de respetar los imperativos inherentes a esta tcnica. Son intervenciones que
por lo general tienen un sangrado reducido y un fcil
control del dolor posoperatorio. Se debe hospitalizar al
paciente en caso de sangrado excesivo, de ciruga ortogntica y reconstructiva, o cuando es necesario un bloqueo intermaxilar.
Se puede hacer una clasificacin muy general de las deformidades craneomaxilofaciales y las malformaciones
en cuatro grupos:
1. Fisuras faciales unilaterales: microsoma hemifacial, sndrome de Goldenhar, hiperplasia hemifacial.
2. Fisuras faciales bilaterales: microsoma bilateral,
sndrome de TreacherCollins, sndrome de Nager,
otros sndromes.
3. Disostosis craneofacial: sndrome de Crouzon,
sndrome de Apert.
4. Malformaciones: fisura labiopalatina.
Microsoma hemifacial
La deformidad sea ms caracterstica es la hipoplasia
de una rama ascendente mandibular, que puede incluir
la ausencia de sta.
671
Sndrome de Goldenhar
(sndrome oculoauriculovertebral)
Subdesarrollo de las estructuras craneofaciales (hipoplasia mandibular, maxilar, malar y temporal unilateral), malformaciones vertebrales (hemivrtebras, fusin
vertebral y espina bfida), quistes dermoides o lipodermoides en el limbo corneal y disfuncin cardiaca entre
45 y 55% de los casos (ductus y comunicacin interventricular).7
Microsoma bilateral
Microtiabilateral, micrognatia y mordida abierta anterior.
Sndrome de TreacherCollins
Llamado tambin sndrome de FranceschettiZwahlen,
disostosis mandibulofacial o facies de cara de pez.
Fisura palpebral antimongoloide, quistes en el prpado
inferior, malformaciones en las pestaas, distopia del
canto lateral, hipoplasia o ausencia de malar, ausencia
del arco zigomtico y mandbula hipoplsica.8 Se presenta cavidad oral y va area pequeas, con la lengua
de tamao normal. La base de la lengua puede obstruir
la hipofaringe pequea unida a la hipoplasia mandibular, por lo que esta situacin puede producir obstruccin
de la va area durante la induccin de la anestesia.
Sndrome de Nager
(disostosis acrofacial)
Rasgos similares a los del sndrome de TreacherCollins,9 hipoplasia de dedos o ausencia de ellos, microtia,
atresia del conducto auditivo externo y frecuente fisura
palatina.
672
El ABC de la anestesia
(Captulo 38)
pies. Las alteraciones nasofarngeas con coanas nasales
posteriores estrechas producen dificultad respiratoria
severa. Se presentan alteraciones del sistema nervioso
central (cuerpo calloso y sistema lmbico).
Sndrome de Crouzon
Craneoestenosis, exorbitismo e hipoplasia maxilar. No
hay deformidades en las extremidades. Puede existir retraso mental (de 3 a 20%).
Es una malformacin congnita generalmente multigentica, que en ocasiones se acompaa de otros sndromes. La hendidura labial puede estar asociada o no con
la hendidura palatina. La malformacin puede ocasionar trastornos en la nutricin, el habla, la audicin y el
desarrollo facial. El tratamiento quirrgico es precoz y
casi siempre requiere varias intervenciones correctoras.
La intubacin traqueal puede estar dificultada en la hendidura palatina izquierda y en los casos bilaterales; una
maniobra til es el relleno de la hendidura con gasas
para que stas sirvan de apoyo a la pala del laringoscopio.
El manejo anestsico est basado fundamentalmente
en el estudio preoperatorio para evaluar el estado nutricional, la posible presencia de hipertensin intracraneal
en casos de craneoestenosis, el estado neuropsicolgico
y la existencia de otras malformaciones congnitas, con
especial atencin en las cardiovasculares, as como en
una minuciosa valoracin de la va area. En ciruga
peditrica se pueden realizar intubaciones en vas areas difciles mediante fibrobroncoscopia con tubos traqueales de 3 mm de dimetro.13 La traqueostoma est
indicada en casos de va area muy difcil y en intervenciones iterativas. En todas las intervenciones quirrgicas de la cabeza y el cuello, y especialmente en las maxilofaciales, hay que prestar una atencin particular a la
colocacin y fijacin del tubo endotraqueal y conexiones del respirador. Los movimientos de la cabeza, las
tracciones sobre los tubos y los apoyos de las manos o
brazos de los cirujanos pueden producir una extubacin
accidental con graves consecuencias, una desconexin
o una intubacin bronquial selectiva.
CIRUGA ORTOGNTICA.
ALTERACIONES O DISMORFOSIS
DENTOMAXILARES
La ciruga ortogntica trata los sndromes y las malformaciones dentarias que pueden producir mala oclusin
dental y alteraciones de las coronas dentarias o en la
Le Fort II
673
Le Fort III
Lneas de fracturas
CIRUGA DE LA ARTICULACIN
TEMPOROMANDIBULAR
Las patologas que pueden afectar a la articulacin temporomandibular incluyen anquilosis, sndrome de disfuncin temporomandibular, luxacin temporomandibular, artrosis, artritis, necrosis avascular condlea,
quistes y tumores, etc., y pueden ser tratadas mediante
ciruga abierta o a travs de artroscopia. El mayor problema anestsico que ofrecen este tipo de pacientes es
674
El ABC de la anestesia
CIRUGA EN CNCER
DE CABEZA Y CUELLO
El cncer de cabeza y cuello es comn; los accesos quirrgicos para el tratamiento van desde incisiones simples, empleo de lser para lesiones primarias pequeas
y resecciones mayores, hasta reconstrucciones con tcnicas con injertos.
La mayor parte de los pacientes que presentan desafos son los que requieren un procedimiento bajo anestesia general para su manejo definitivo. La va area
puede estar seriamente alterada y puede presentar estenosis traqueal, endurecimiento y fijacin de los tejidos
blandos debido a radioterapia. Algunos pacientes que
requieren ciruga amplia reconstructiva con injertos
suelen manejarse con traqueostoma al inicio del procedimiento para facilitar y que sea ms seguro el manejo
posoperatorio de la va area, aunque se debe individualizar cada caso.
(Captulo 38)
TRAUMA
El trauma facial constituye la mayora de las emergencias maxilofaciales. Hasta 75% de los pacientes con lesiones maxilofaciales son hombres jvenes que sufren
accidentes de trnsito o asaltos; 15% tienen otras heridas. El consumo de drogas y alcohol son a menudo un
factor contribuyente. La lesin de columna cervical
ocurre entre 5 y 10% del trauma contuso de cabeza y
cara. El trauma de laringe o trquea se debe sospechar
si hay edema de cuello, cambio de la voz o hemorragia
espumosa. La mayora de las lesiones del esqueleto facial pueden esperar. La reanimacin y el tratamiento de
las heridas que amenazan la vida tienen prioridad. Las
tcnicas con fibra ptica no son muy tiles en los casos
en que se encuentre sangre en la va area; la induccin
de secuencia rpida clsica es la tcnica de eleccin ms
segura en estos casos. La cricotiroidectoma y la traqueostoma pueden ser las maniobras ms apropiadas
en primera instancia. El sangrado es el principal problema, por lo que debe ser controlado en la mayor medida posible; en los casos extremos en los que no se puede
detener se llega a requerir la ligadura de la arteria cartida externa.
INFECCIN
La infeccin de estructuras dentales y faciales comnmente ocasiona eritema y edema de los tejidos. Al paciente esto le produce dolor y fiebre, mientras que el
anestesilogo se enfrenta a una obstruccin o a la dificultad del manejo de la va area al dirigir el laringoscopio, debido al trismus, la alteracin de los tejidos, el edema, la cavidad del absceso y el pus. En ocasiones,
cuando la infeccin se extiende puede tener resultados
que amenazan la vida; por ejemplo, la cara y el cuello
que se encuentran con edema y endurecidos pueden provocar una intervencin difcil o imposible, como una
traqueostoma bajo anestesia local, lo cual conlleva el
riesgo de provocar una mediastinitis.6,18
REFERENCIAS
1. Moore KL: Anatoma con orientacin clnica. 3 ed. Mdica
Panamericana, 677681.
675
676
El ABC de la anestesia
(Captulo 38)
Captulo
39
INTRODUCCIN
INCIDENCIA
678
El ABC de la anestesia
(Captulo 39)
Distribucin
Torcica
33%
Fusiforme
60%
Descente
10%
Sacular
35%
Ascendente
16%
Disecante
15%
Fusiforme
80%
Sacular
21%
Arco
HISTORIA Y DEFINICIN
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Tipo
7%
Toracoabdominal 2%
Abdominal
(90% abajo
de renales)
65%
Enf. oclusiva
coexistente
25%
Aneurismas 20%
perifricos 70%
Femoral
10%
Poplteo
Otros
y el colgeno en la matriz extracelular. En consecuencia, la degradacin de estas protenas estructurales debilita la pared artica y permite el desarrollo de aneurismas. La aterosclerosis siempre ha sido considerada la
causa subyacente de aneurismas. La aorta abdominal infrarrenal es la ms afectada por el proceso aterosclertico y es, tambin, el lugar ms comn de formacin de
aneurismas abdominales. Sin embargo, la investigacin
actual sugiere que los factores genticos, ambientales,
hemodinmicos e inmunitarios contribuyen al desarrollo de aneurismas.
De hecho, algunas de las metaloproteinasas de la matriz
pueden degradar la elastina y el colgeno. Los niveles de
algunas metaloproteinasas de la matriz estn significativamente elevados en las paredes de los aneurismas, en
comparacin con los controles. Adems, varias otras
proteinasas, incluyendo los activadores del plasmingeno, la elastasa, la serina y la catepsina, tambin pueden contribuir a la formacin de aneurismas (figura
391).
MANIFESTACIONES CLNICAS
679
Aneurisma
comn en el hipogastrio o en la parte inferior de la espalda y es constante y punzante, con una duracin de horas
o das. Una ruptura real se relaciona con un comienzo
brusco de dolor de espalda. La mayora de los pacientes
tienen una masa palpable, pulstil y abdominal, y otros
son hipotensos y se encuentran en estado crtico.
EXAMEN FSICO
Muchos aneurismas se pueden detectar en la exploracin fsica como una masa pulstil que se extiende desde el apndice xifoides hasta el ombligo.
La sensibilidad de la exploracin fsica es limitada,
incluso puede ser difcil o imposible detectar los aneurismas de gran tamao en los casos de sobrepeso u obesidad.
DIAGNSTICO
HISTORIA NATURAL
DE LA ENFERMEDAD
680
El ABC de la anestesia
(Captulo 39)
FISIOPATOLOGA DE LA CIRUGA
DE LA AORTA ABDOMINAL
El manejo intraoperatorio de pacientes sometidos a ciruga de aorta abdominal, sea por enfermedad oclusiva
o aneurismtica aortoiliaca, es una tarea compleja y desafiante. Se trata de una poblacin de pacientes con una
alta incidencia de problemas mdicos coexistentes, enfermedades pulmonares, cardiacas, renales y endocrinas, un curso de la ciruga dominado por las demandas
hemodinmicas y metablicas de pinzamiento y despinzamiento, y el riesgo de isquemia de rganos vitales
(cuadro 391).
PINZAMIENTO ARTICO
60%
26%
23%
12%
6%
3%
22%
15%
681
Supraceliaco
Suprarrenal
infraceliaco
Infrarrenal
54%
38%
28%
69%
38%
92%
5%
10%
2%
10%
10%
33%
2%
0%
9%
11%
3%
0%
PAM: presin arterial media; PCP: presin capilar pulmonar; FEV1 espiracin forzada en el primer segundo.
Las presiones de llenado se incrementan con el pinzamiento artico y se inicia una redistribucin del volumen sanguneo que resulta en el incremento en la poscarga, la cual producir una redistribucin del flujo
sanguneo del sistema venoso de la regin esplcnica
por debajo del pinzamiento hacia los lechos venosos
que estn por encima del clipaje.13 El sistema venoso de
la regin esplcnica es ms sensible a la estimulacin
adrenrgica, con lo cual se produce mediante vasoconstriccin la salida de sangre del lecho venoso esplcnico,
incrementando as el retorno venoso hacia el corazn10
(figura 393).
MEDIDAS TERAPUTICAS
Se requieren vasodilatadores para controlar la hipertensin durante el pinzamiento artico. Son de utilidad el
nitroprusiato de sodio, cuyas caractersticas farmacolgicas permiten una fcil titulacin hasta alcanzar cifras
tensionales deseadas, y los anestsicos inhalados, sobre
todo el isoflurano o el desflurano; sin embargo, tienen
Pinzamiento de Ao
Dilatacin
pasiva distal
al pinzamiento
Precargada
Catecolamina
Vasodilatacin Resistencia
arterial
Flujo coronario
Aumento de la
impedancia al
flujo artico
ANTICOAGULACIN
Poscarga
DESPINZAMIENTO ARTICO
Contractilidad
GC
Figura 393. Respuesta hemodinmica a pinzamiento de
aorta.
682
El ABC de la anestesia
DESPINZAMIENTO
(Captulo 39)
eventos cardiacos son las principales causas de muerte
en el posoperatorio temprano (74%). La valoracin preoperatoria se debe enfocar en las funciones cardiopulmonar, renal y del sistema nervioso central.1
La evaluacin preoperatoria de la funcin cardiaca
debe incluir electrocardiograma, ecocardiograma, angiografa e inclusive pruebas ms especficas, como la
prueba de esfuerzo, el gammagrama con taliodipiridamol y la prueba de Holter. Para evaluar la funcin respiratoria es necesario realizar pruebas de funcin respiratoria, espirometra y DLCO.1
En el periodo previo a la ciruga el paciente debe modificar su estilo de vida, principalmente en los casos
electivos, como suspender el tabaquismo e iniciar ejercicios respiratorios.
Se debe iniciar la administracin de estatinas, debido
a que mejoran el resultado despus de la ciruga no cardiaca gracias a la estabilizacin de la placa.1 En los
pacientes con isquemia inducible en las pruebas de estrs farmacolgico se ha observado una mejora de los
resultados con el comienzo de un tratamiento con betabloqueadores previo a la ciruga.2
Abordaje transperitoneal
En esta tcnica el paciente se coloca en posicin de
decbito supino; la incisin se realiza en la lnea media
y la diseccin es llevada hasta el espacio retroperitoneal. Se logra un control proximal y distal de la aorta y
de las iliacas. En este abordaje, durante el control proximal el sangrado suele ser secundario a lesin en las venas renales, adrenales o gonadales; durante la diseccin
distal el sangrado proviene de un dao en las venas iliacas. Existe el riesgo de lesin de los ureteros.3
Abordaje retroperitoneal
VALORACIN PREOPERATORIA
El paciente con aneurisma de la aorta abdominal constituye un caso complejo, debido a que esta patologa se
asocia con otras coexistentes, como hipertensin arterial y enfermedad coronaria, por lo que es necesario un
abordaje multidisciplinario para lograr la disminucin
de las posibles complicaciones en el posoperatorio; los
MANEJO ANESTSICO
El paciente debe continuar con la medicacin que reciba para el control de la presin arterial sistmica, la funcin respiratoria o cualquier otra patologa.
El objetivo durante la anestesia consiste en detectar
lo mas rpidamente posible cualquier variacin hemodinmica, disfuncin ventricular, renal o respiratoria o
de cualquier otro rgano mediante un adecuado monitoreo.1
683
Ecocardiograma transesofgico
Es til para la valoracin de las funciones miocrdica y
valvular, y para la estimacin de la volemia, el gasto cardiaco y el embolismo. Es una opcin adecuada en los
pacientes cuya funcin ventricular se encuentra comprometida antes de la ciruga.1,7
Presin arterial
684
El ABC de la anestesia
Los aneurismas son dilataciones de ms de 50% de dimetro de la aorta abdominal, que representan 65% de todos los aneurismas de aorta; 90% de ellos se encuentran
por debajo de las arterias renales. Son ms comunes en
los hombres que en las mujeres, guardando una relacin
de 4:1.
Entre los factores de riesgo ms sobresalientes se encuentran el tabaquismo 90% de las ocasiones se correlaciona con aneurismas, los antecedentes de ate-
(Captulo 39)
rosclerosis que se relaciona con otras enfermedades
de los vasos, como son la cartida y las coronarias y,
con menor frecuencia, las enfermedades genticas, como
alteraciones de la fibrina tipo I (sndrome de Marfn) y
cambios en el procolgeno tipo III (sndrome de Ehlers
Danlos).1
Se registran alrededor de 8 000 muertes al ao por
ruptura de aneurismas,2 siendo el aneurisma de aorta abdominal (AAA) la enfermedad ms frecuente. Las disecciones crnicas, las transecciones y otras lesiones
que ponen en riesgo la vida no pueden ser reparadas por
va endovascular, a diferencia de los AAA.3
El procedimiento endovascular lo us Dotter en
1969, pero a partir de 1990 lo us Parodi;4 desde entonces, han sido una buena alternativa para la ciruga convencional la ciruga de eleccin en pacientes de alto
riesgo y ancianos, y el tratamiento de aneurismas traumticos.
La ciruga endovascular ha mostrado beneficios en
cuanto a la reduccin del sangrado transoperatorio, pues
los estudios multicntricos han reportado un promedio
de sangrado de 650 mL;5 asimismo, se han reducido la
estancia intrahospitalaria y la morbilidad, aunque an
existen controversias en cuanto a los beneficios que tiene a largo plazo este procedimiento. En la literatura mdica varios estudios cuestionan la duracin de los stents;6
adems de que se relacionan con problemas de costos,
puesto que aunque disminuyen la hospitalizacin, su
costo es muy elevado, lo cual equivale a un costo igual
de alto que el de un procedimiento abierto.7
MANEJO PERIOPERATORIO
Evaluacin preanestsica
La ciruga endovascular de aorta constituye un procedimiento endovascular que se ha clasificado como ciruga
de alto riesgo. La decisin en cuanto al manejo va a depender de la historia clnica y de los factores de predisposicin del paciente, como se observa en el cuadro
393.
Los pacientes con antecedentes de revascularizacin
miocrdica cinco aos previos al procedimiento o exmenes que muestren isquemia reciente y refieran sntomas o signos recurrentes y escasa tolerancia al ejercicio
deben ser referidos inmediatamente a angiografa, antes
de realizar la ciruga, mientras que el resto de los pacientes pueden ser referidos a estudios no invasivos.
Cuando los pacientes cuentan con antecedentes de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y
685
Factores predictivos
clnicos intermedios
Angina
Insuficiencia mitral preexistente
Diabetes mellitus
Falla cardiaca congestiva compensada
Factores predictivos
clnicos menores
Edad avanzada
EKG anormal
Historia de EVC
Hipertensin no controlada
Monitoreo
Se sugieren electrocardiograma, oximetra de pulso
(SPO2), capnografa, temperatura, sonda de Foley, lnea
arterial para monitoreo continuo de la presin arterial,
toma de muestras para laboratorio (gasometras) y cat-
TCNICA ANESTSICA
686
El ABC de la anestesia
(Captulo 39)
Figura 394. Stents vasculares aprobados por la Food and Drug Administration. A. AneuRxR. B. ExcluderR. C. PowerlinkR. D.
Zenith; tiene ganchos metlicos que mejoran la fijacin y previenen la migracin.
epidurales, ya que la incidencia aumenta si se hace a menos de dos horas de haber administrado heparina.
CONTROL HEMODINMICO
COMPLICACIONES
687
leucocitosis en ausencia de infeccin, que puede responder despus de 2 a 10 das mediante la administracin de antiinflamatorios no esteroideos. En ocasiones
la hipovolemia severa es secundaria a una disminucin
del retorno venoso, falla respiratoria, fuga capilar excesiva y desarrollo de coagulacin intravascular diseminada por una respuesta inflamatoria excesiva.
La nefropata por medio de contraste se puede evitar
con una adecuada hidratacin preoperatoria y la administracin de manitol en caso de procedimientos abiertos. Se encuentra proscrito el uso de furosemida y dopamina para proteccin del rin en caso de la reparacin
de aneurisma de aorta descendente.
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Captulo
40
Reanimacin cardiopulmonar
durante la anestesia
A pesar de todos los programas de prevencin y disminucin del riesgo durante un proceso anestsico,1,2 se
calcula que el paro cardiorrespiratorio (PCR) durante la
anestesia es de alrededor de 0.2 a 1.1 por cada 10 000
procedimientos, con una mortalidad intrahospitalaria
de 20%. Casi 90% de estos casos ocurren en el quirfano y el resto en la sala de recuperacin.3 En otras estadsticas se reporta que el PCR es de 5.5 casos por cada
10 000 procedimientos para la anestesia general, de 1.5
por cada 10 000 procedimientos para la anestesia regional y de 1.8 en la anestesia neuroaxial.4 Actualmente
slo existe un consenso para el manejo del PCR en anestesia, el cual no ha sido aceptado de manera uniforme.5
Un error humano fue la causa de PCR en 53% de los casos, lo cual quiere decir que la educacin en la prevencin y el manejo efectivo de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) es la pieza clave para disminuir el nmero
de eventos y la morbimortalidad asociada.6 Un paciente
con PCR no presenciado, retardo en el inicio de la RCP
y una reanimacin de mala calidad tiene una probabilidad de cerca de 0.1% de regresar a la circulacin cardiovascular autosuficiente (CCA), mientras que ante un escenario de PCR presenciado con reanimacin de buena
calidad la probabilidad de que el paciente vuelva a la
CCA es mayor de 90%; ste es la circunstancia y la probabilidad de xito que deben tener todos los pacientes
durante un proceso anestsico (excepto en los casos de
urgencia y riesgo quirrgico muy elevado). De este punto se parte a otro que es igualmente importante, que consiste en la calidad durante la RCP, continuando con los
ejemplos anteriores; ante un paro cardiopulmonar presenciado con atencin inmediata pero sin RCP de buena
calidad la probabilidad de supervivencia disminuye de
689
690
El ABC de la anestesia
(Captulo 40)
Manejo de la va area
durante la RCP
Paciente no intubado
Adecuada posicin de la va
area y adecuado sello
de la bolsamscara
El primer intento de
intubacin se realiza
despus de un ciclo
de 100 x 15
Vantilacin
adecuada
Ventile manualmente
Confirme la
adecuada expansin
del hemitrax;
confirme la adecuada
oxigenacin
SaO2 > 90%
Ventilacin
inadecuada
Reposiciones de la
va area
El personal de
mayor experiencia
en va area trata
de ventilar y se
prepara para
intentar la intubacin
No se interrumpe
el ciclo 100 x 155
Confirme la adecuada
ventilacin de manera
clnica:
Cada ventilacin expande
levemente cada hemitrax,
cada ventilacin produce
ruidos respiratorios en
cada hemitrax. De ser
posible confirme de
manera secundaria
Paciente intubado
Imposibilidad
para ventilar
Ventilacin
adecuada
Remueva el tubo
y ventile
manualmente;
pasa al flujograma
de paciente no
intubado
Ventile
manualmente
Confirme la adecuada
expansin de
hemotrax; confirme
la adecuada
oxigenacin
SaO2 > 90%
Confirme el
correcto inflado
del globo
Asegure la
fijacin del tubo
Intento exitoso
Pasa al flujograma
de paciente intubado
Intento no exitoso
Flujograma de paciente
no intubado
Solicite ayuda y
equipo de va
area difcil
Figura 401. Manejo de la va area durante un evento de reanimacin cardiopulmonar. RCP: reanimacin cardiopulmonar.
DETECCIN INMEDIATA
DE AUSENCIA DE PULSO
COMPRESIONES TORCICAS
EFECTIVAS
Sin importar el nivel de monitoreo que tenga un paciente, la nica forma de determinar la ausencia de pulso es
verificando que el paciente tenga pulso a nivel femoral
o carotdeo. La presencia de pulso se corrobora en un pe-
Una vez detectada la ausencia de pulso lo ms importante es reiniciar la circulacin; si esto tiene que lograrse
mediante compresiones torcicas externas, stas se deben realizar de manera efectiva, lo cual equivale a compresiones en el lugar correcto exactamente a la mitad
de una lnea recta intermamaria, con el ritmo correcto
un mnimo de 100 compresiones por minuto y la
fuerza correcta cada compresin hunde un tercio del
trax, 2 a 3 pulg; pero lo ms importante es que cada
compresin debe provocar un pulso carotdeo o femoral. Es necesario minimizar las interrupciones. Una vez
iniciado un ciclo de reanimacin de dos minutos ninguna maniobra teraputica o diagnstica debe interrumpir las compresiones; cuando se termina un ciclo de reanimacin de dos minutos los procesos diagnsticos o
teraputicos no deben interrumpir el reinicio de las
compresiones durante ms de 20 seg. La interrupcin de
las compresiones efectivas no se debe permitir.10
Para ritmos desfibrilables FV, TV sin pulso detectados dentro de los tres primeros minutos, lo ms importante es realizar una desfibrilacin segura y efectiva
1. Conozca su equipo; si bien todos los monitores
desfibriladores comparten caractersticas, el interruptor nmero 1 es de encendido y en la mayora de los aparatos tambin sirve para seleccionar
el nivel de descarga en joules; el botn nmero 2
es para activar la carga y el botn nmero 3 para
descargar; cada tipo de equipo tiene caractersticas nicas, sabe usted en qu parte del monitor
desfibrilador del quirfano se encuentra el botn
sincrnico/asincrnico? o cundo fue la ltima vez que se verific el correcto funcionamiento del monitor desfibrilador del rea de recuperacin anestsica?
2. Una vez detectada la ausencia de pulso antes de
los tres primeros minutos de ocurrido el PCR lo
primero es iniciar las compresiones torcicas y
no detenerse hasta estar listos para realizar la desfibrilacin.
3. El monitor desfibrilador se debe colocar en modo
de desfibrilacin (asegurndose de que el botn
de sincrnico/asincrnico se encuentre en asincrnico).
4. El nivel de descarga se coloca al mximo de joules. No pierda tiempo en preguntar si el monitor
es bifsico o monofsico, en cualquier modalidad la descarga se dar al nivel mximo.
5. No interrumpa las compresiones mientras el monitor se carga. Las palas se deben colocar en el
monitor mientras se cargan y se prepara la descarga; esto le brinda seguridad al procedimiento.
6. Las palas se colocan a nivel del esternn y el pex
segn se seala en cada pala en el momento en
691
que el monitor/desfibrilador est listo para realizar la descarga. El gel conductor se debe colocar
en las palas para evitar lesiones; las palas nunca
se deben frotar entre s con el fin de lubricar toda
su superficie, para este paso las palas se deben
frotar en los puntos de colocacin del paciente, lo
que evita accidentes elctricos y asegura la proteccin del paciente.
7. Hay que asegurarse de que nadie toque al paciente y de que el proveedor encargado del procedimiento tampoco lo haga.
8. Se administra la descarga.
9. Inmediatamente despus de la administracin de
la descarga es indispensable reiniciar las compresiones torcicas sin verificar la presencia de pulso o la actividad en el monitor tras la descarga.
10. Como se mencion antes, ni este ni en ningn otro
procedimiento se deben interrumpir las compresiones por ms de 20 seg.
11. Una vez terminado un ciclo de compresiones a un
ritmo de 100 por minuto durante dos minutos se
verifican el pulso y el ritmo en el monitor.
IMPORTANCIA DE LOS
TRES PRIMEROS MINUTOS
692
El ABC de la anestesia
3. Encontrar una causa reversible mediante la mnemotecnia de todas las H y todas las T, lo cual
se explica ms adelante.
Para los ritmos no desfibrilables (asistolia y AESP) la
prioridad incluye:
Una vez detectada la ausencia de pulso dentro de los
tres primeros minutos de iniciado el PCR y confirmado
en el monitor que se trata de un ritmo no desfibrilable,
se tienen dos prioridades:
1. Reactivar la circulacin, es decir, iniciar compresiones efectivas e ininterrumpidas.
2. Encontrar una causa reversible mediante la mnemotecnia de todas las H y todas las T, lo cual
se explica ms adelante.
La atencin de un PCR posterior a los tres minutos de
inicio del paro o cuando no se conoce el momento de inicio situacin que es inconcebible durante un monitoreo anestsico cambia las prioridades de actuacin.
Cuando transcurren los tres primeros minutos la reserva energtica del paciente ya se ha agotado y la circulacin remanente ha cesado por completo, por lo que el
xito de la desfibrilacin disminuye drsticamente y es
ms importante intentar restablecer la circulacin mediante compresiones efectivas de 100 compresiones por
minuto durante dos minutos, antes del primer intento de
desfibrilacin. Las prioridades son:
1. Reactivar la circulacin. Es decir, iniciar compresiones efectivas e ininterrumpidas en un ciclo de
dos minutos.
2. Alistarse para desfibrilar en caso de que el ritmo
encontrado tras dos minutos de compresiones
efectivas sea un ritmo desfibrilable (FV, TV sin
pulso).
3. Encontrar una causa reversible mediante la mnemotecnia de todas las H y todas las T, lo cual
se explica ms adelante.
LA VA AREA Y LA VENTILACIN
DURANTE LA RCP
(Captulo 40)
debe ser replanteado bajo dos preceptos. El primero:
todo tubo que se coloca durante una reanimacin cardiopulmonar o que se utiliza durante una reanimacin
cardiopulmonar est mal puesto hasta que no se demuestre lo contrario, sin importar quin lo coloc o si
la colocacin del tubo fue verificada antes del evento.
El segundo: el paciente con paro cardiorrespiratorio no
necesita un tubo endotraqueal, sino una adecuada ventilacin (definida como una adecuada expansin de cada
hemitrax con cada ventilacin). El verdadero problema no es un paciente que no puede ser intubado, sino un
paciente que no puede ser ventilado. La prioridad no es
intubar, sino ventilar; si no se puede ventilar, se debe
continuar con compresiones torcicas hasta que se logre
la ventilacin del paciente. Los intentos de intubacin
no se deben prolongar ms de 20 seg e incluso se pueden
realizar durante las compresiones torcicas con un porcentaje de xito en proveedores expertos de 81%, el cual
se eleva a casi 100% con la ayuda de dispositivos de fibroscopia.12
Cuando ocurre un PCR se inician ventilaciones efectivas (cada ventilacin mueve ambos hemitrax) a una
frecuencia de 15 ventilaciones por minuto. En caso de
que la va area no se encuentre intubada, la coordinacin entre compresiones y ventilaciones debe ser de 30
compresiones y dos ventilaciones. Es importante terminar un ciclo de 100 compresiones y 15 ventilaciones antes de hacer el primer intento de intubacin (figura
402). Las nuevas propuestas han mostrado una mayor
efectividad a ritmos de 60 compresiones y dos ventilaciones, pero este protocolo requiere ms evaluacin.13
Administracin de frmacos y realizacin de procedimientos efectiva. Delegacin de responsabilidades y
El lder detecta la
necesidad de
administrar un
frmaco o de
realizar un procedimiento
Se informa al lder
El lder ordena
directamente al
miembro del
equipo designado
para dicha tarea
Orden cumplida
Se informa al lder
El encargado de registro
del evento anota la
orden y el cumplimiento
de la misma
693
Ritmos desfibrilables
Terminado el primer
ciclo de RCP bsica
OxgenoIVmonitor
Ritmos no desfibrilables
Desfibrilar
Derrame pericrdico +
colapso del ventrculo
derecho
Ventrculos derecho e
izquierdo disminuidos
en dimetro y colapsables
Normal
Tamponade
Hipovolemia
Edema pulmonar
Realice un rastreo
pulmonar
Descartar causas
metablicas e
isqumicas
Presencia de signo
de deslizamiento y
de cola de cometa
Ausencia de signos
de deslizamiento
y de cola de cometa
Neumotrax
Figura 403. Flujograma de empleo de ultrasonido durante un evento de reanimacin cardiopulmonar.
FRMACOS EMPLEADOS
DURANTE LA RCP
694
El ABC de la anestesia
(Captulo 40)
S Intervalo de administracin: no hay un intervalo de administracin; el bolo se puede repetir
mientras persistan las alteraciones electrocardiogrficas (ensanchamiento del QRS).
S Magnesio:
S Dosis: 2 g por va intravenosa.
S Indicacin de administracin: datos de hipomagnesemia o torsades des pointes.
S Intervalo de administracin: no existe intervalo
de tiempo; las dosis se pueden repetir, especialmente ante torsades des pointes.
Cuadro 401.
H
Hipoxia
Hipovolemia
Hidrogeniones (acidosis/alcalosis)
Txicos (frmacos)
Trombo coronario
Trombo pulmonar
Trombo cerebral
Tensinneumotrax
Tamponade
Hipercalemia/hipocalemia
Hipotermia/hipertermia maligna
Hipoglucemia
695
El neumotrax a tensin debe ser descartado clnicamente. Las siguientes T (tamponade y tromboembolia pulmonar) son las ms difciles de descartar, por lo
que deben ser las ms fciles de sospechar, especialmente cuando nada embona; en estos casos la ultrasonografa puede ser de mucha utilidad (figura 403).
PROTOCOLOS DE ULTRASONIDO
DURANTE LA REANIMACIN
CARDIOPULMONAR
INTEGRACIN
696
El ABC de la anestesia
Eyeccin ventricular
Presin
(mmHg)
Relajacin
isovolumtrica
Llenado ventricular
(Captulo 40)
Poscarga
Contraccin
isovolumtrica
Precarga
Volumen (mL)
Figura 404. Protocolos durante la reanimacin cardiovascular.
MONITOREO Y CUIDADOS
POSREANIMACIN EN QUIRFANO
697
Deteccin de PCR
Activar el sistema de
emergencia
Detenga el procedimiento
Descarte o controle la hemorragia
Alerte al cirujano
Asegure la va area
Si el procedimiento
no puede ser detenido,
cambie el plan
quirrgico a un
procedimiento de
control de daos
mento no se ha llevado a cabo ningn estudio para confirmar el valor de esta recomendacin.20
FV/TV
Desfibrilacin
Figura 406. Flujograma de atencin del paro cardiorrespiratorio en el paciente monitoreado. FV: fibrilacin ventricular; TV: taquicardia ventricular.
698
El ABC de la anestesia
(Captulo 40)
Terminado el primer ciclo de reanimacin
Confirme:
S Oxgeno (FiO2 100% flujo
10/L/min
S Lnea intravenosa til
S Monitor desfibrilador
conectado al paciente con
registro electrocardiogrfico
Descarga
A dosis mxima de 200 J bifsico
Asistolia
Primer medicamento:
adrenalina de 1 mg IV o vasopresina
Primer medicamento:
atropina de 1 mg IV o vasopresina
Revalore
Figura 407. Flujograma de segundo ciclo de reanimacin cardiopulmonar. FV: fibrilacin ventricular; TV: taquicardia ventricular.
Lnea isoelctrica?
No
No
QRS?
S
S
Asistolia
Velocidad
Fibrilacin
ventricular
Muy rpido
Muy ancho
Taquicardia
ventricular
No rpido
Ancho de QRS?
Estrecho
Actividad elctrica
sin pulso
Figura 408. Flujograma diagnstico de arritmias letales por monitor en pacientes sin pulso.
Tasa de
% de sobrevida
sobrevida
a las 24 h
1
4.8
8.4
14.1
12
28.8
ESTABLECIMIENTO DE UN PRONSTICO
699
CONCLUSIN
700
El ABC de la anestesia
(Captulo 40)
REFERENCIAS
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ndice alfabtico
A
abdomen
agudo, 391
congelado, 683
aberracin cromosmica, 204
aborto, 490
espontneo, 171
abrasin, 347
corneal, 670
de la crnea, 460
absceso, 211, 461, 486, 514, 674
epidural, 339
farngeo, 668
accidente
automovilstico, 341
de trnsito, 376
acetaminofn, 75, 117, 236
ms codena, 372
acetato de desmopresina, 467
acetazolamida, 582
acetilcolina, 305, 315, 394
aciclovir, 546
cido
acetilsaliclico, 10, 174, 533,
582
araquidnico, 440, 444
barbitrico, 62
benzoico, 114
carbnico, 26
carboxlico, 108
ctrico, 440
dbil, 73
dietilbarbitrico, 62
Eaminocaproico, 617
glucurnico, 118, 122
glutmico, 445
lctico, 357, 498
mefenmico, 79
retinoico, 67, 79
ribonucleico, 642
tranexmico, 617
rico, 524
valproico, 468
acidosis, 34, 50, 105, 110, 111,
233, 300, 301, 303, 309, 326,
350, 353, 357, 362, 363, 398,
442, 498, 506, 509, 521, 527,
530, 659, 682, 695
/alcalosis, 694
dilucional, 284
extracelular, 441
fetal, 484
hiperclormica, 285, 287, 454
transitoria, 284
intracelular, 523
lctica, 10, 308, 365, 477, 506,
513, 517, 522, 530, 535
metablica, 47, 56, 132, 265,
304, 309, 346, 365, 367,
373, 384, 393, 394, 446,
461, 506, 515, 517, 520,
522, 526, 530, 535, 565,
680, 695
hiperclormica, 582
mixta, 384
respiratoria, 47, 88, 192, 515,
520, 522, 526, 640
701
grave, 49
severa, 504
tubular renal, 522
acinesia del ojo, 578
Acinetobacter baumannii, 534
aclaramiento, 76
extraheptico, 108
heptico, 566
renal, 566
acondroplasia, 593
acrocianosis, 508
acrolena, 365
acromegalia, 207, 466, 640
actividad
elctrica, 65
sin pulso, 691, 695
enzimtica citoslica, 67
inhibitoria, 66
intrnseca, 66
parasimptica, 152
adenoamigdalitis, 205
adenoma, 465, 619
hipofisario, 207, 361, 465
pituitario, 360
adenosina, 382, 686
adiccin, 85, 91, 93, 103
adormidera, 139, 141
adrenalina, 162, 164, 166, 203,
381, 383, 407, 420, 509, 593,
616, 693, 694, 696
adrenalitis
autoinmunitaria, 529
idioptica, 529
infecciosa, 529
702
El ABC de la anestesia
afasia, 457
afeccin
cardiovascular, 504
endocrinolgica, 504
gastrointestinal, 504
neurolgica, 504
respiratoria, 504
afinidad intrnseca, 65
agonista
alfa, 2, 295
parcial, 69
ahogamiento, 375, 376
albmina, 285, 286, 290, 310,
313, 334, 383, 443, 569
alcalosis, 310, 521
con hiperventilacin, 394
hipoclormica, 396
metablica, 522, 525, 526
hipoclormica, 396
respiratoria, 94, 365, 522, 526,
680
alcoholismo, 106, 448, 603
crnico, 111
aldosterona, 283, 525, 529
aldosteronismo primario, 640
alergia, 71, 319, 343, 386, 617
a alimentos, 2
a anestsicos, 386
a la penicilina, 420
a medicamentos, 2, 344, 418
a sustancias tpicas, 2
al anestsico local, 200
al ltex, 319, 322, 607
medicamentosa, 347
aleteo auricular, 219
alfadolonaalfaxolona con cremofor, 62
alfentanilo, 63, 77, 83, 86, 98,
100, 314
almidn, 287, 289, 291
almitrina, 55
aloinjerto, 401, 402
alopecia, 472
alopurinol, 477
alotrasplante, 401
alteracin
cardiaca, 257
de la coagulacin, 50, 572
del estado mental, 570
gentica, 204
hemodinmica, 419
neurolgica, 344
(ndice alfabtico)
postural, 598
renal, 289
alucinacin, 91, 138
alveolitis fibrosante, 520
amapola, 139
amaurosis, 578
amigdalitis, 205
amikacina, 420
amilasa, 287
amilopectina, 287
amina presora, 400
aminofilina, 120, 302, 546
aminoglutetimida, 530
amiodarona, 382, 418, 694, 696
amobarbital, 62
amoxicilina, 420
ampicilina, 75, 420
amputacin de los miembros,
177
amrinona, 162, 164, 165
anafilaxia, 110, 318
agregada, 132
anafilotoxinas, 605
analgsico no esteroideo, 595
anastomosis microvascular, 669
anemia, 3, 40, 227, 231, 233,
234, 237, 304, 310, 475, 512,
522, 567, 570, 594, 598, 681
aguda, 125, 234
crnica, 353
de clulas falciformes, 339
extrema, 602
hemoltica, 472, 647
normoctica, 530
normocrmica, 530
normovolmica, 233
anestsico voltil, 434
aneurisma, 458, 682
abdominal electivo, 677
artico abdominal, 568, 677,
678, 679
cerebral, 3, 448
de aorta, 625, 684
torcica, 627, 677
del septum, 533
disecante de la aorta, 504, 648
espordico, 678
inflamatorio, 683
intracerebral, 125
poplteo, 678
roto, 459
suprarrenal, 682
traumtico, 684
ventricular, 533
yuxtarrenal, 682
anfotericina, 524
angina, 224, 528, 629, 633, 654,
661, 662, 685
de Ludwig, 205, 209
de pecho, 3, 656
de reposo, 632
inestable, 102, 125, 225, 504,
630
angiotensina, 283, 505
II, 150, 151, 156
angor, 41
angustia, 658
anisocoria, 505
ano imperforado, 396
anomala
anatmica, 338
congnita, 319, 395
anorexia, 476, 530
anormalidad
anatmica, 598
neurolgica, 390
anosmia, 359
anquilosis, 598, 673
ansiedad, 105, 115, 143, 164,
236, 295, 366, 371, 372, 375,
385, 390, 431, 436, 464, 476,
495, 576, 579, 613
perioperatoria, 431
ansioltico, 581
anticonceptivo, 582
antidepresivo, 581
tricclico, 10, 694
antiendotoxina, 55
antihipertensivo, 581
antiinflamatorio no esteroideo,
583, 670, 687
antipsictico, 568
antraciclina, 471, 473
apendicitis, 391
apertura alveolar, 53
apnea, 33, 94, 99, 118, 124, 172,
203, 309, 311, 344, 352, 359,
372, 376, 377, 388, 436, 482,
497, 580
hipopnea del sueo, 556
central, 386
del sueo, 386, 543
en neonatos, 582
obstructiva, 332, 354
ndice alfabtico
del sueo, 3, 206, 354, 540,
541
apopleja pituitaria, 466
apraclonidina, 582
aprotinina, 617
arreflexia pupilar, 413
arritmia, 105, 172, 221, 225, 265,
275, 318, 417, 456, 497, 506,
543, 579, 580, 613, 629, 630,
631, 640, 641, 644, 653, 685
auricular, 407, 505, 512, 558
cardiaca, 2, 3, 358, 433, 525,
615, 642
compleja, 504
de la unin, 657
grave, 216
sinusal, 303
supraventricular, 337, 657
ventricular, 163, 275, 277,
407, 417, 505, 512, 558,
568, 642, 646
grave, 593
arteriopata extracardiaca, 630
arteritis, 112
articana, 612
artculo
cientfico, 246, 249
mdico, 247
artritis, 600, 673
reumatoide, 75, 460, 597, 598,
661, 663
juvenil, 607
reumatoidea, 605
artrogriposis, 607
artrosis, 673
ascitis, 405
asfixia, 377
traumtica, 348
asistolia, 105, 179, 372, 383,
525, 580, 686, 691, 692, 695
ventricular, 686
asma, 3, 41, 69, 111, 124, 204,
327, 343, 431, 556, 582
bronquial, 511, 522, 527, 553,
556, 559
intrnseca, 595
aspiracin
bronquial, 346
de contenido gstrico, 309,
387
de secrecin sanguinolenta,
395
B
babesiosis, 235
703
704
El ABC de la anestesia
grave, 560
bronquiolitis, 377
obliterante con neumona obstructiva, 56
obstructiva, 552
bronquitis, 552
crnica, 10, 27, 552
bula enfisematosa, 620, 625
bumetanida, 445
bupivacana, 74, 125, 174, 175,
180, 335, 336, 338, 340, 371,
399, 436, 483, 487, 595, 611
hiperbrica, 176, 338
racmica, 335
buprenorfina, 80, 86, 104
busulfn, 473
butilbiciclofosforotionato, 114
butorfanol, 86, 87, 486
C
cafena, 79, 80, 302
cada, 349, 355, 565, 567
calambre, 525
abdominal, 91
calcificacin degenerativa de las
vlvulas mitral y artica, 663
calcio, 285, 385, 420, 566, 604,
632
ionizado, 384
no ionizado, 384
clculo renal, 540
calor
corporal, 350
cutneo, 262
metablico, 260, 262, 263
regional, 260
sistmico, 263
campotecina, 471
canalopata, 278
cncer, 3, 8, 173, 236, 239, 455,
471, 475, 513, 541, 619
colorrectal, 472
de cabeza, 472, 674
de cuello, 472, 674
de esfago, 255
de mama, 472, 473, 478
de ovario, 472
de pulmn, 524
de tero, 472
del tubo digestivo, 472
(ndice alfabtico)
epitelial, 473
gstrico, 472
metastsico
de mama, 530
de pulmn, 530
peditrico, 360
pulmonar, 473, 568
testicular, 472
Cannabis indica, 141
cansancio, 660
capacidad
de difusin, 20, 21
de oxgeno, 21
del dixido de carbono, 21
de reserva inspiratoria, 40
funcional, 37, 219
residual, 18, 31, 33, 34, 43,
311
inspiratoria, 18
pulmonar total, 18, 31, 40
residual funcional, 33, 301
total pulmonar, 28
vital, 18, 30, 34, 40
forzada, 28, 38
inspiratoria, 30
captopril, 105, 529
caquexia, 552
carbamazepina, 102, 468
carboplatino, 473
carcinoma, 75, 619
bronquial, 620
pulmonar, 619
carcinomatosis peritoneal, 478
cardiomegalia, 416, 417, 527,
540, 542, 554, 620, 661, 662
cardiomiopata, 111, 125, 507,
526, 540, 543
dilatada, 278
cardiopata, 155, 327
ciangena, 386
congnita, 403, 416, 419, 629,
631
con cianosis, 416
sin cianosis, 416
isqumica, 110, 220, 226, 264,
517, 543, 581, 643
activa, 240
plurivalvular, 662, 663
reumtica, 662
valvular, 110
cardiotoxicidad, 473
por bupivacana, 266
carditis
aguda, 657
reumtica, 657
cascada de coagulacin, 474
catalptico, 121
catarata, 432, 576, 643
catatonia, 91
catecolamina, 505
catepsina, 678
cavitacin, 620
cebolla marina, 139
cefalalgia, 163
cefalea, 92, 102, 164, 171, 175,
236, 350, 362, 367, 435, 437,
442, 464, 487, 523, 528
pospuncin, 172
dural, 437
cefalohematoma, 350
cefalosporina, 535, 546
cefazolina, 420
ceftriaxona, 420
ceguera, 595
cortical, 123
posanestsica, 602
celulitis, 339
centro isqumico, 444
cetoacidosis diabtica, 504, 522,
530
cetognesis, 96
cetosis, 134, 308
choque, 111, 124, 236, 286, 346,
462, 494, 498, 530
adrenal, 508
anafilctico, 383, 508
cardiognico, 224, 384, 385,
504, 505, 507, 509, 533
con hipertensin pulmonar,
385
distributivo, 508
espinal, 462, 498
hemorrgico, 166, 233, 237,
495, 499, 505, 509, 513
grave, 498
hipovolmico, 125, 192, 346,
347, 385, 393, 397, 498
medular, 461, 600
neurognico, 407, 462, 508
obstructivo, 508
por quemadura, 370
sptico, 358, 384, 385, 398,
505, 508, 512, 513, 516
hipodinmico, 385
ndice alfabtico
txico, 399
cianosis, 45, 197, 212, 302, 309,
332, 372, 377, 378, 388, 395,
416, 505, 506, 515, 527
progresiva, 111
y petequia, 348
cicatriz hipertrfica, 369
ciclofosfamida, 79, 473
ciclopropano, 171
ciclosporina, 402, 404, 420, 546
cicuta, 142, 143
cifoescoliosis, 511
cimetidina, 80, 94, 98, 118
cirrosis, 97, 108, 129, 524
heptica, 240
cisatracurio, 317, 371, 611
cisplatino, 473, 478
cistatina C, 569
citidina, 471
citomegalovirus, 235, 236
citrato de fentanilo, 337
claritromicina, 420
clonacin, 65
clonazepam, 120
clonidina, 92, 105, 111, 173, 226,
265, 267, 334, 432, 607, 645
clopidogrel, 222, 223, 225, 226,
533, 583, 630
cloranfenicol, 78
clorazepam, 468
clorhexidina, 534
clordiazepxido, 62, 113
clorofenilamina, 90
cloroprocana, 175
clorpromazina, 62, 394
clorpropramida, 277
cloruro de mivacurio, 316
clorzoxazona, 79
clozapina, 568
coagulacin intravascular, 400
diseminada, 359
cogulo, 670
coagulopata, 174, 240, 241, 257,
264, 353, 357, 399, 487, 493,
498, 509, 680, 685
congnita, 359
cocana, 124, 143, 172, 180, 202,
483, 527
codena, 79, 86, 101, 102
colgeno, 678
colapso
alveolar, 32, 34, 43, 52
705
706
El ABC de la anestesia
parcial, 468
compleja, 468
simple, 468
vasooclusiva, 339
cristaloide, 283, 289, 310, 346,
352, 407
cromakalim, 277
croup, 323, 327, 331, 333, 374
cuadriparesia, 600
cuadripleja, 597, 600, 640
cumarina, 79
curare, 139, 142
curarina, 142
cutneo, 102
D
dao
a rgano blanco, 529
alveolar difuso, 520, 527
axonal difuso, 350, 355
celular anxico, 374
cerebral, 191, 197, 212, 331,
350, 376, 449
agudo, 459
espinal, 8
excitotxico, 440
isqumico, 459, 682
muscular, 461
medular, 497
miocrdico, 221
multisistmico, 514
nervioso, 212
neural irreversible, 464
neuronal, 450, 458
orgnico, 528
agudo, 231
tisular progresivo, 286
dantroleno, 400
daunorrubicina, 472
debilidad, 525, 530
crnica, 660
de las extremidades, 601
muscular, 525
debrisoquina, 79
defecto
congnito, 95, 592
embriolgico, 659
deficiencia
de 6 fosfato dehidrogenasa, 71
de insulina, 525
(ndice alfabtico)
de renina, 525
de seudocolinesterasa, 2
dficit
de agua, 467, 524
de sodio, 383
de vitamina D, 525
de volumen, 532
intravascular, 289
electroltico, 307, 532
focal, 361, 449, 497
mental, 449
neurolgico, 359, 446, 452,
453, 455, 494, 600, 601,
602, 644
focal, 6
proteico, 108
deformidad
cervical, 496
congnita, 606
craneofacial, 610
de la columna, 607
de las extremidades, 610
genital, 610
craneomaxilofacial, 671
sea, 671
dehidrobenzoperidol, 62
dehidrocodeinona, 86
dehidromorfinoma, 86
dehiscencia de la herida, 614
delirio, 115, 565, 568, 570, 604
posoperatorio, 565, 567
delirium tremens, 115, 117
demanda metablica, 148
demencia, 565, 568
depresin, 115, 143, 464, 476,
525, 565, 568
cardiaca, 50, 599, 620
mnima, 351
por isquemia, 506
cardiorrespiratoria, 120
cardiovascular, 303
del estado de alerta, 295
del sistema nervioso central,
403
miocrdica, 2, 134, 227, 312,
351, 352, 384, 403, 419,
489, 500, 507, 695
neonatal, 486, 488
respiratoria, 85, 90, 92, 94, 96,
102, 104, 109, 195, 333,
345, 371, 387, 396, 451,
547, 571, 578, 599
ndice alfabtico
neurognica, 407, 408
insulinodependiente, 226
mellitus, 3, 7, 216, 406, 448,
460, 471, 530, 532, 534,
566, 685
neonatal, 278
diacetilmorfina, 75
diaforesis, 156, 309, 494, 499,
532
diarrea, 238, 472, 524, 525
diazepam, 8, 62, 74, 79, 113,
114, 117, 118, 119, 120, 123,
131, 318, 382, 485, 536
diclofenaco, 441
dietilnitrosamina, 79
difenilhidantona, 79, 468
difusin
alterada, 23
de dixido de carbono, 25
de monxido de carbono, 40
facilitada, 72
pasiva, 72
digitoxina, 304
digoxina, 304, 418, 525, 546
dilatacin, 662
cervical, 484
del anillo mitral, 663
del ventrculo derecho, 558
esofgica, 390
pupilar, 359, 362, 376
vascular perifrica, 351
diltiazem, 80, 226, 529
dimetilarginina, 450
dixido de carbono, 14, 15, 19,
20, 24, 521, 592, 680
dipiridamol, 220
diplopa, 123, 390, 452, 578
disautonoma, 601
disestesia, 452
disfagia, 620
disfona, 496, 592
preoperatoria, 568
disforia, 87, 88, 93, 103
disfuncin
capilar cerebral, 444
cardiaca, 154
contrctil posisqumica, 632
de las cuerdas vocales, 592
de rganos, 647
del msculo papilar, 661
diastlica, 532, 632, 642
erctil, 583
707
intestinal, 393
pulmonar, 57
distona aguda, 99
distrs respiratorio agudo, 546
distribucin del flujo sanguneo
cerebral, 623
distrofia
miotnica, 111, 316
muscular, 2, 601
de Duchenne, 316
diuresis osmtica, 308, 524, 530
diverticulitis, 3
divertculo de Zenker, 206
dizxido, 529
dobutamina, 162, 163, 165, 166,
220, 233, 382, 407, 420, 450,
509, 516
docetaxel, 472
dolor, 6, 96, 101, 126, 138, 143,
195, 319, 366, 369, 375, 460,
475, 483, 484, 485, 524, 570,
571, 579, 606, 674, 678, 681
abdominal, 238, 347, 391,
405, 478, 530, 531
agudo, 111
agudo, 315, 333, 435, 572
rebelde, 105
cervical, 497
cclico, 486
clico
ureteral, 93
vesicular, 93
controlado con analgsicos,
436
crnico, 75, 102, 315, 333,
339
de cuello, 460
de espalda, 174, 679
de fondo, 372
de garganta, 331
en el brazo, 620
en el paciente quemado, 371
en el pecho, 7
en la extremidad, 347
excesivo, 437
intenso
de cuello, 614
de espalda, 614
posoperatorio, 104
lumbar crnico, 174
mal controlado, 211
mnimo, 386
708
El ABC de la anestesia
perioperatorio, 227
por clico
biliar, 103
renal, 103
por estimulacin peritoneal,
173
por isquemia, 605
posoperatorio, 88, 174, 221,
338, 389, 404, 434, 547,
572, 605, 614, 616
severo posoperatorio, 476
talmico, 106
torcico, 236, 507, 533, 620,
631
donador no vivo, 412
donante
cadavrico, 401, 404
con muerte cerebral, 401
peditrico, 408
vivo, 401, 404
dopamina, 162, 166, 382, 384,
407, 450, 464, 509, 516, 687
dopexamina, 162, 163
dorzolamida, 582
dosis de impregnacin, 83
doxorrubicina, 472, 478
E
eclampsia, 125, 488, 647, 648
edema, 20, 41, 53, 192, 211, 285,
299, 300, 323, 331, 352, 364,
365, 374, 408, 463, 496, 515,
598, 616, 658, 670, 674
agudo
de pulmn, 224, 647, 663
pulmonar, 368, 407, 657
cardiognico, 43
no cardiognico, 236
alveolar, 46, 47, 54, 366, 520
angioneurtico, 211
cardiognico, 46
celular, 440, 444
cerebral, 49, 350, 355, 359,
361, 363, 370, 381, 382,
443, 451, 453, 458, 468
maligno, 454
citotxico, 444
de cuello, 674
de extremidad inferior, 6
de fibra miocrdica, 365
(ndice alfabtico)
de glotis, 236
de la conjuntiva, 578
de la faringe, 200
de la herida, 370
de la lengua, 200
de la mucosa larngea, 331
de la papila, 647
de la va area, 390, 482, 669
superior, 599
en el sitio de puncin, 381
en la va area, 207
intersticial, 43, 46, 657
difuso, 554
intracelular, 352, 402
inico, 444
larngeo, 212, 437
masivo, 366
medular, 462
perioperatorio, 454
perivascular, 658
por reexpansin, 511
posoperatorio, 593
progresivo, 367
pulmonar, 7, 13, 21, 54, 107,
164, 353, 370, 383, 464,
481, 488, 506, 522, 528,
578, 582, 615, 633, 647,
655, 660, 693
agudo, 89, 520, 526
cardiognico, 105, 377, 511
neurognico, 105
no cardiognico, 46, 519
tisular, 364
vasognico, 444
edema pulmonar, 104
edemaascitis, 524
efecto
acumulativo, 129
adverso, 162, 547
irreversible, 191
alfa vasoconstrictor, 384
anticolinrgico, 267
anticonvulsivante, 109
antiemtico, 670
antiisqumico, 165
barbitrico, 109
beta, 384
Bohr, 25
carcinognico, 477
colateral, 529
convulsivante, 121
de la epinefrina, 612
depresivo, 486
depresor, 109, 604
cardiovascular, 178
miocrdico, 419
respiratorio, 178
diazepnico, 113
dopa, 384
epileptognico, 447
espacio muerto, 44
estereoselectivo, 64
fetotxico, 489
Haldane, 26
hipntico, 112
inmunosupresor por transfusin, 571
inotrpico, 162
parlisis, 84
psicomimtico, 64
shunt, 44
soporfero, 61
txico, 304, 334
vagoltico, 320
efedrina, 10, 173, 176, 457, 644
elastasa, 678
elastina, 678
elesmolol, 78
embarazo
ectpico, 490
molar, 647
embolia, 418, 653
area, 94, 238, 467, 602
arterial, 663
pulmonar, 8, 46, 464, 511,
522, 531, 597, 604
con inestabilidad hemodinmica, 504
masiva, 43, 508, 509
sistmica, 658
embolismo, 572, 683
areo, 598, 600
graso, 519, 606
pulmonar, 40, 403, 464, 512,
540, 543, 571
venoso areo, 360
emesis, 580, 594
enalapril, 529, 648
enalaprilat, 529
encefalina, 483
encefalitis, 362, 536, 640
herptica, 91
encefalopata, 155, 362, 391,
472, 647
ndice alfabtico
espongiforme, 290
grave, 404
heptica, 114, 406
hipertensiva, 528, 647, 648
metablica, 535
endarteritis, 111
endocarditis, 418, 420, 630, 653,
661
bacteriana, 661, 663
endocrinopata, 526
endometriosis, 491
endorfina, 483
endotelina, 450
endotoxemia, 622
enfermedad
aguda, 504
alrgica, 332
aneurismtica aortoiliaca, 680
arterial coronaria, 218, 544
articular degenerativa, 175
aterosclerosa, 456
bronquial obstructiva crnica,
89
bulosa, 556
cardiaca, 471, 630, 680
congnita, 399
isqumica, 218
cardiopulmonar, 57, 519
cardiovascular, 9, 149, 161,
344, 390, 431, 569, 591
aterosclertica, 540
grave, 613
hipertensiva, 157
cerebral, 637
cerebrovascular, 226, 535,
643, 680
colestsica, 404
coronaria, 2, 639, 640, 680
crtica, 357
crnica, 29, 204, 603
y broncoconstrictora, 556
crnicodegenerativa, 519
de Addison, 529
de Chagas, 235
de CreutzfeldtJacob, 235
de Crohn, 75
de Cushing, 465
de Ebstein, 403, 416
de Friedreich, 671
de GuillainBarr, 522
de Hirschsprung, 392
de Hodgkin, 473, 475, 478
709
710
El ABC de la anestesia
(ndice alfabtico)
de coma, 534
emocional, 439
epilptico, 535
inflamatorio
agudo, 111
crnico, 111
inflamatorioinfeccioso, 124
vegetativo, 448
estasis
gstrica, 391
venosa, 8, 460, 543
estatina, 226, 228
estatus epilptico, 296
esteatosis heptica, 540
estenosis, 396, 654
artica, 163, 237, 416, 633,
654
grave, 655
con insuficiencia mitral,
663
leve, 656
reumtica, 654
severa, 216
coronaria, 224
esofgica, 478
mitral, 657
con estenosis artica, 663
con insuficiencia artica,
663
sintomtica, 216
renal, 154
subgltica, 191, 323, 333
traqueal, 212, 592
valvular, 111
pulmonar crtica, 416
esteroide, 64
estimulacin biolgica especializada, 145
estmulo doloroso, 565
estomatitis, 472
estrabismo, 2, 131, 576, 579, 580
estrangulacin del intestino, 397
estreimiento, 476
estrs, 6, 63, 90, 111, 132, 149,
295, 305, 357, 371, 375, 483,
540, 552, 572, 581, 685
farmacolgico, 220
fisiolgico, 215, 273, 277,
319, 563, 570
fisiopatolgico, 273
gravitacional, 148
oxidativo, 156
parietal, 564
perioperatorio, 566
psicolgico, 4, 432
quirrgico, 308, 333, 334, 397,
474, 565, 570, 654
estridor, 332, 343, 568, 592, 620
inspiratorio, 331
etanol, 76, 79, 105
etidocana, 180
etomidato, 62, 64, 114, 126, 127,
129, 345, 352, 356, 447, 451,
454, 468, 484, 488, 497, 530,
594, 623
etopsido, 471, 473
etorfina, 104
etoxicumarina, 79
euforia, 88
evento
cardiaco mayor, 643
cerebral trombtico, 640
hipoxmico, 310
hipxicoisqumico, 536
isqumico cardiaco, 215
vascular cerebral, 3, 216, 218,
225, 543, 572, 637, 639,
640, 646
agudo
hemorrgico, 504
isqumico, 504
exantema, 318
excitotoxicidad, 445
excrecin de sodio, 159
exhalacin completa, 38
exorbitismo, 672
expectoracin, 154, 555
extracto de jaborandi, 65
extrasstole, 265
extravasacin, 52
F
falla
cardiaca, 218, 219, 221, 477,
554, 604, 653
congestiva, 540, 685
del ventrculo derecho, 558
heptica fulminante, 504
iatrognica, 477
multiorgnica, 286, 364, 403
orgnica, 498
mltiple, 53, 404, 506, 512,
514
ndice alfabtico
renal, 327, 566, 639, 684
aguda, 476, 535
respiratoria, 463, 513
aguda, 504, 510
hipercpnica, 510
hipoxmica, 510
neurognica, 464
progresiva, 600
ventilatoria, 27
ventricular derecha, 664
frmaco inotrpico irritante, 419
farmacognosia, 137
fatiga, 377, 476, 631, 647
muscular, 302
fenacetina, 79
fenazocina, 86
fenilefrina, 10, 200, 202, 420,
450, 457, 509, 682
fenitona, 394, 536, 546
fenobarbital, 62, 80, 382, 468,
536
fenol, 78
fenoldopam, 529, 648
fenmeno biolgico, 68
fenoperidina, 85
fenotiazina, 485
fentanilo, 62, 63, 69, 74, 77, 78,
79, 83, 85, 86, 93, 97, 104,
118, 119, 126, 128, 227, 313,
314, 334, 339, 351, 390, 397,
399, 408, 468, 485, 487, 497,
546, 558, 645, 684
fentanilo/midazolam/propofol,
457
fentolamina, 529, 648
feocromocitoma, 163, 640, 648
fertilizacin asistida, 491
fibra ptica, 668
fibrilacin
auricular, 219, 278, 449, 572,
634, 646, 659, 661, 663,
686
ventricular, 3, 277, 372, 373,
383, 384, 408, 449, 525,
580, 593, 691, 698
fibrosis, 43, 46, 52, 155, 478,
552, 655
con retraccin, 661
del corazn, 564
intersticial, 156, 466
parenquimatosa, 473
perivascular, 156
711
G
gabapentina, 468
gangrena, 111
gastrosquisis, 392, 397
gelatina, 290
gentamicina, 304
glaucoma, 576, 614
glibenclamida, 277
glicina, 445, 523
glimepirida, 277
glinida, 277
glioblastoma, 361
glioma, 360
ptico, 360
glipizida, 277
globesidad, 539
glomerulonefritis aguda, 640
glucagn, 89, 394
glucemia, 400, 531
gluconato de calcio, 353, 382
glucopirrolato, 433, 592
glucosa, 313, 366, 440, 443
712
El ABC de la anestesia
plasmtica, 276
glucotoxicidad, 540
gradiente
de presin, 25, 300
transmural, 17
transpulmonar, 16
de temperatura, 259
inico, 65
gran mal, 578
granisetrn, 79
guayaco positivo en heces, 398
H
hachs, 141
Haemophilus influenzae, 331,
534
haloperidol, 568
halotano, 75, 94, 105, 129, 170,
171, 172, 297, 312, 314, 316,
354, 446, 558, 645, 657
halotanocafena, 399
hamartoma, 360
hedonal, 61
Helicobacter pylori, 471
hematoma, 209, 211, 443, 458,
486, 496, 499, 614, 616
del plexo, 340
duodenal, 349
en esclavina, 348
en la columna, 606
epidural, 339, 359, 579, 604,
685
intraparenquimatoso, 360
peribulbar, 615
retrobulbar, 577, 615
retrofarngeo, 462
subdural, 359
agudo, 359
crnico, 359
subgaleal, 358
hemiparesia, 359, 449
hemlisis, 235, 446
hemoptisis, 496, 568, 592, 620,
658, 663
hemorragia, 50, 195, 210, 240,
283, 353, 382, 405, 437, 452,
453, 454, 460, 461, 462, 463,
467, 494, 500, 530, 565, 593,
595, 640, 647, 694, 697
aguda, 507, 517
(ndice alfabtico)
bucal, 494
cerebral, 105, 164, 505, 528
conjuntival, 348
coroidal expulsiva, 580
de la va area superior, 494
espontnea
intraparenquimatosa, 452
subaracnoidea, 452
espumosa, 674
grave, 494
intracerebral, 49
intracraneal, 533
axial, 350
extraaxial, 350
intracraneana, 359
intraperitoneal, 490
intraventricular, 305
masiva, 352
materna, 490
nasofarngea, 494
obsttrica, 491
periocular, 578
posoperatoria, 594
prolongada, 350
pulmonar, 511
fulminante, 316
retrobulbar, 578, 580
subaracnoidea, 448, 449
transoperatoria, 238
vascular, 497
hemotrax, 346
heparina, 69, 80, 112, 174, 223,
239, 360, 533, 595, 685
de alto peso molecular, 606
de bajo peso molecular, 544,
604, 606
fraccionada, 222
no fraccionada, 223, 544, 681
hepatitis
A, 234
B, 234
C, 234
D, 234
E, 234
fulminante, 404, 415
subfulminante, 415
hepatomegalia, 134
congestiva, 658
hepatopata, 519
hernia
diafragmtica, 96, 392, 393
congnita, 393
discal, 462
hiatal, 540
inguinal, 432, 540
herniacin, 358, 361
cerebelar, 361
cerebral, 406
trastentorial, 446
del ncleo pulposo intervertebral, 460
lumbar, 460
transtentorial, 361
visceral, 394
herona, 75, 85, 86, 527
herpes simple, 91
heteroinjerto, 401
heterotrasplante, 401
hexafluoruro de azufre, 580
hexobarbital, 61, 79, 107
hialinosis, 155
hibernacin artificial, 62
hidralazina, 489, 529, 648
hidratacin
aguda preventiva, 482
perioperatoria, 286
hidrato de cloral, 61, 313
hidrocefalia, 361, 362
hidroclorotiazida, 582
hidrocortisona, 79, 360, 530
hidronefrosis, 640
hidroxidiona sdica, 62
hidroxietilalmidn, 285
hidroxitiopental, 108
hinchazn, 352
hipema, 578
hiperaldosteronismo, 522
hiperalimentacin, 522
hiperbilirrubinemia, 304, 506
hipercalcemia, 400, 525, 530,
640
hipercalemia, 316, 535, 694, 695
/hipocalemia, 694
hipercapnia, 23, 30, 34, 47, 50,
56, 343, 441, 510, 553, 555,
557, 566, 579, 580, 595, 620
permisiva, 51, 521
hipercarbia, 88, 110, 116, 197,
302, 362, 491, 520
hipercolesterolemia, 448, 460,
540
hipercortisolismo, 522
hiperemia, 355, 362
hiperflucemia, 134
ndice alfabtico
hiperfosfatemia, 400, 525, 526
hiperglucemia, 96, 305, 357, 385,
407, 455, 515, 530, 532, 640
crnica, 205, 276
deletrea, 463
hiperinflacin crnica, 34
hiperinsulinemia, 646
hiperlipidemia, 134, 457, 523,
678
hipermagnesemia, 385, 526
hipermetabolismo del sistema
musculosqueltico, 399
hipernatremia, 370
hiperoxia, 301, 363
hiperparatiroidismo, 526
hiperplasia
hemifacial, 671
suprarrenal congnita, 640
hiperpotasemia, 291, 352, 400
hiperproteinemia, 523
hiperreactividad bronquial, 223
hiperreflexia, 130
hipersensibilidad, 71
hipertensin, 10, 105, 164, 238,
265, 303, 313, 318, 337, 431,
455, 525, 564, 611, 615, 630,
631
arterial, 92, 152, 155, 157,
404, 448, 460, 466, 629,
680
fronteriza, 639
pulmonar, 3
sistmica, 3, 543
crnica, 489, 645
endocraneal, 521
endocraneana, 358, 382, 442
insensible a sal, 154
intracraneal, 353, 648
intracraneana, 359
maligna, 528
no controlada, 219
paroxstica, 464
perioperatoria, 637
pulmonar, 41, 365, 382, 394,
528, 535, 540, 541, 542,
554, 601, 621, 630, 634,
660, 664
aguda, 527
sostenida, 553
sensible a sal, 154
sbita, 616
supina, 486
venocapilar, 658
hipertermia, 232, 310, 326, 400,
462
maligna, 2, 64, 71, 95, 111,
125, 132, 316, 399, 430,
431, 601, 607, 695
transoperatoria, 479
hipertiroidismo, 3, 307, 566, 640
hipertona, 112, 127, 130
muscular, 124
uterina, 483
hipertrigliceridemia, 134
hipertrofia, 662
cardiaca, 542, 646
concntrica, 633, 641, 656
del ploro, 395
del ventrculo
derecho, 558
izquierdo, 646
excntrica, 660, 662
miocrdica, 466, 642, 656
ventricular, 564
concntrica, 653
excntrica, 653
izquierda, 216, 219, 638,
641, 642
hiperuricemia, 477
hipnoanalgsico, 86
hipo, 110, 112, 127, 130, 172
hipocalcemia, 695
ionizada, 385
hipocalemia, 2, 266, 365, 446,
644
hipofosfatemia, 526
hipoglucemia, 10, 277, 304, 309,
369, 385, 433, 531, 535, 694
leve, 530
hipomagnesemia, 365, 526, 694
hiponatremia, 308, 406, 477,
523, 530
hipoosmolar
hipervolmica, 523
hipovolmica, 524
normovolmica, 524
hipoparatiroidismo, 306, 525
hipoperfusin
cerebral, 655
crnica, 632
esplcnica, 509
placentaria, 486
sistmica, 521
tisular, 516
713
hipoplasia
de dedos, 671
farngea, 205
mandibular, 209, 671
maxilar, 672
pulmonar, 393, 394
ipsilateral, 394
hipopotasemia, 556
hipoproteinemia dilucional, 284
hiporreflexia, 525
hipotensin, 2, 56, 90, 92, 94,
100, 109, 128, 172, 175, 221,
237, 303, 318, 343, 346, 351,
352, 354, 433, 462, 487, 506,
507, 508, 525, 532, 564, 565,
615, 623, 631, 687
arterial, 94, 132, 167, 390,
461, 494
grave, 662
hemorrgica, 166
intensa, 173
ortosttica, 435, 564, 643, 644
perioperatoria, 638
persistente, 385
posquirrgica, 580
renovascular bilateral, 648
sistmica, 131, 314, 483, 657
transoperatoria, 598
hipotermia, 48, 90, 91, 94, 236,
240, 264, 265, 301, 303, 307,
310, 326, 350, 353, 364, 406,
408, 458, 464, 485, 493, 498,
499, 500, 509, 616, 687
/hipertermia maligna, 694
central, 260, 263
intraoperatoria, 260
leve, 265, 459
mstica, 265
perioperatoria, 257, 264, 267,
610
severa, 265
sistmica inducida, 358
hipotiroidismo, 3, 307, 512, 524,
540, 640
hipotona, 309, 388, 485, 578
hipoventilacin, 23
hipovolemia, 2, 94, 124, 159,
174, 286, 303, 309, 353, 407,
493, 565, 571, 594, 645, 656,
681, 693, 694
central, 284, 682
grave, 351
714
El ABC de la anestesia
intensa, 174
vasoconstrictora, 155
hipoxemia, 23, 32, 43, 44, 45, 46,
48, 55, 88, 95, 105, 131, 197,
207, 264, 302, 343, 362, 374,
377, 400, 417, 445, 510, 515,
517, 553, 554, 557, 561, 580
arterial, 553
con dao cerebral, 132
diurna, 542
grave, 49
leve, 48
progresiva, 394
refractaria, 192, 521
severa, 88
sistmica, 625
tisular, 566
tolerable, 555
hipoxia, 56, 110, 116, 123, 162,
179, 227, 275, 277, 300, 301,
302, 318, 326, 359, 370, 398,
527, 553, 557, 564, 566, 622,
659, 694
alveolar, 621
cerebral, 440, 449
difusa, 445
con hipoperfusin sistmica,
560
miocrdica, 275
por broncoaspiracin, 535
tisular, 48, 365, 375, 376
hirsutismo, 466
histamina, 366, 397, 571
histresis contrarreloj, 84, 95
histeria, 111
homeostasis cardiovascular, 646
homoinjerto, 401
homotrasplante, 401
humidificacin del aire, 14
hyoisciamina, 141
I
ibuprofeno, 55, 79
ictericia, 236, 238, 398
ictus, 648
ifosfamida, 473
implante heterotpico, 400
incontinencia urinaria, 540
ndice
de intercambio respiratorio, 26
(ndice alfabtico)
ventilacin/perfusin, 34
indometacina, 441
inestabilidad
cardiovascular, 394
cervical, 209
circulatoria, 458
hemodinmica, 392
infarto, 88, 220, 275, 403, 408,
449, 630, 641
agudo del miocardio, 104,
105, 125, 215, 504, 507,
532, 647
cerebral, 450, 453, 648
del miocardio, 3, 7, 8, 102,
154, 158, 216, 218, 225,
358, 455, 528, 532, 567,
571, 629, 638, 641, 642,
648, 661
mesentrico, 221
miocrdico, 455
perioperatorio, 687
del miocardio, 220
posoperatorio, 687
renal, 648
infeccin, 45, 53, 75, 174, 176,
184, 236, 239, 240, 290, 338,
357, 364, 366, 367, 371, 397,
403, 404, 420, 458, 471, 487,
506, 512, 556, 592, 598, 603,
606, 611, 614, 615, 616, 620,
674, 681, 687
activa, 557
sistmica, 403
aguda, 557
bacteriana, 111
de estructuras
dentales, 674
faciales, 674
de herida, 260, 264
quirrgica, 265
de la piel, 174
de la va
area, 209
superior, 354
respiratoria alta, 319, 333
urinaria, 514
del sistema urinario, 513, 570
hipofarngea, 211
hospitalaria, 429
intraabdominal, 513
localizada, 174
neurolgica, 524
ndice alfabtico
descompensada, 216
grave, 163
crnica, 21, 46
perioperatoria, 220
de la vlvula tricspide, 558
heptica, 3, 100, 102, 111,
223, 316, 508, 567
fulminante, 121
mitocondrial, 461
mitral, 224, 634, 660, 685
renal, 88, 97, 102, 104, 108,
111, 129, 165, 216, 218,
219, 223, 290, 316, 404,
456, 472, 473, 478, 513,
515, 522, 524, 526, 567,
571, 695
aguda, 235, 647
crnica, 3
oligrica aguda, 528
posoperatoria, 684
subclnica, 565
respiratoria, 192, 212, 300,
304, 331, 332, 367, 394,
504, 519, 557, 571
aguda, 43, 53, 551
crnica, 555
hipoxmica, 211
transitoria, 304
suprarrenal, 111, 529
tricuspdea, 660
funcional, 658
valvular artica, 640
ventricular
derecha, 46
izquierda, 44, 656
insulina, 67, 70, 408, 525, 531,
582
interaccin medicamentosa, 566
intercambio gaseoso, 19, 20, 21,
22, 590, 625
pulmonar, 34
intolerancia a la glucosa, 540
intoxicacin, 353, 376, 406, 494,
694
aguda, 413
con antidepresivos tricclicos,
384
digitlica, 291
etlica, 111
hdrica, 361
medicamentosa, 121
morfnica, 88
715
J
jadeo, 378
K
kanamicina, 304
katar, 141
kayexalato, 525
ketamina, 31, 62, 64, 105, 121,
122, 124, 173, 227, 313, 314,
320, 327, 333, 334, 351, 356,
371, 399, 419, 447, 488, 497,
500, 546, 548, 558, 581, 594,
645
con propofol y midazolam,
390
ketanserina, 89, 265, 267
ketoconazol, 55, 530
ketorolaco, 360, 547, 604
Klebsiella, 398
pneumoniae, 534
L
labetalol, 489, 529, 648
labio leporino, 672
laceracin, 347
cerebral, 350
cortical, 359
de la dura, 359
del tracto vaginal, 490
drmica, 460
lagoftalmos, 615
lagrimeo excesivo, 614
lamotrigina, 468
laringitis traumtica, 628
laringoespasmo, 124, 127, 172,
211, 212, 313, 316, 322, 326,
327, 330, 389, 522, 525, 526,
615, 670
716
El ABC de la anestesia
(ndice alfabtico)
con parapleja, 680
meniscal, 248
musculosqueltica, 571, 597,
606
nerviosa, 54, 211, 571, 606
traumtica, 486
neurolgica, 599, 605
grave, 360
ocular abierta, 497
orgnica, 56
ortopdica
de la mdula espinal, 388
del sistema nervioso central, 388
penetrante de la cmara interior del ojo, 327
por inhalacin, 366, 368, 519
pulmonar, 51, 56, 57
aguda, 43, 44, 236, 498,
519
por transfusin, 235
asociada a ventilador, 521
directa, 45
indirecta, 45
microscpica, 57
radicular, 91
superficial de la piel, 181
tisular neurolgica, 462
torcica, 342
traumtica, 606
tumoral, 446, 461
valvular, 597
vascular, 388, 606
visceral, 347
letargo, 102, 305, 360, 367, 391,
398, 445, 523, 525, 531
leucemia, 360, 472, 475
leucocitosis, 687
levobupivacana, 335
levorfanol, 86
levosimendan, 162, 165
liberacin
de aldosterona, 149
de insulina, 276
del tnel carpiano, 602
lidocana, 72, 74, 78, 79, 112,
128, 173, 174, 175, 180, 202,
203, 210, 211, 227, 252, 314,
335, 339, 345, 356, 371, 382,
436, 451, 454, 483, 486, 487,
546, 580, 594, 595, 611, 612,
615, 645, 694, 696
pesada, 488
tpica, 389
limitacin de la apertura bucal,
329
linezolid, 535
linfoma, 472, 476
lipodistrofia abdominal, 617
lipoma, 430
liposolubilidad, 75
lipotimia, 656
lipotoxicidad, 540
lisis tumoral, 526
literatura
biomdica, 244
cientfica, 243, 251
litiasis biliar, 540
litio, 525
litotripsia, 432
llanto excesivo, 399
llenado pulmonar, 27
lorazepam, 4, 62, 113, 118, 119,
120, 123, 318, 536
lordosis, 599
lumbalgia, 540
lupus, 489, 663
luxacin
de mandbula, 389
recidivante de hombro, 245
M
macroadenoma, 466
macroamilasemia, 289
macroglosia, 332
macrlido, 546
magnesio, 267, 285, 526, 694
malaria, 235
malformacin, 671
anorrectal, 397
arteriovenosa, 460
cerebral, 451
cardiaca, 393
congnita, 125, 248, 616, 672
craneofacial, 332
de extremidad, 395
en las pestaas, 671
renal, 395, 396
vascular, 363
vertebral, 671
malnutricin, 534, 544
malrotacin intestinal, 396, 397
maltrato infantil, 349, 355, 359
ndice alfabtico
mandrgora, 139, 140, 141, 142,
169, 170
mandragorina, 141, 169
manejo de la va area difcil,
200
manipulacin gentica, 64
manitol, 109, 235, 353, 451, 454,
523, 687
mareo, 105, 156, 237, 367, 449,
452, 612
masa mediastnica, 207, 620
masaje
cardiaco, 383
en nios, 380
torcico, 380
mediastinitis, 478, 674
melanoma, 616
con ganglio, 432
meningismo, 449
meningitis, 49, 359, 504, 536,
595
meperidina, 62, 85, 86, 92, 101,
265, 267, 352, 372, 485, 486
mepivacana, 175, 180, 436
mesotelioma, 473
metabisulfito, 595
metabolismo
aerobio, 259
anaerbico, 357, 384, 385,
506, 510
celular, 277, 372
aerbico, 300
cerebral, 120, 262, 357, 362,
446, 457, 565
de la grasa parda, 305, 306
de los frmacos, 77, 79, 80,
264
de propofol, 129
del frmaco, 80
del tejido, 25
heptico, 73, 106
neuronal, 441
oxidativo, 440
metacarbamol, 117
metadona, 86, 92
metahemoglobinemia, 179
metstasis, 619
metilnaltrexona, 86
metildopa, 529
metilmetacrilato, 605
metilprednisolona, 461, 463, 498,
530, 684
717
morbimortalidad, 342
materna, 488
neurolgica, 456
obsttrica, 488
perioperatoria, 554
morfina, 62, 72, 75, 85, 86, 88,
89, 93, 95, 97, 101, 102, 104,
125, 135, 139, 141, 143, 144,
169, 170, 173, 222, 313, 334,
337, 352, 372, 476, 533, 548,
614
morfolina, 317
mortalidad, 474, 475, 510, 555
cardiaca, 642
cardiovascular, 643
hospitalaria, 222
infantil, 376
operatoria, 632, 663, 679
peditrica, 348
por traumatismo, 341
posoperatoria, 399
precoz, 404
mucositis, 472
muerte, 499, 514, 604
cardiaca, 220, 225
sbita, 568
cerebral, 377, 406, 407, 408,
504
enceflica, 413
materna, 489
neuronal, 535
por lesin, 341
por traumatismo, 341
repentina, 656, 661
sbita, 275, 532, 540, 568,
597, 640, 641, 642, 643,
646
N
Nacetilcistena, 55
Nalil normorfina, 86
ndesmetildiazepam, 115
nalbufina, 69, 86, 87, 89, 103,
486
nalmefene, 86, 106
nalorfina, 86, 102
naloxazona, 86
naloxona, 86, 89, 91, 92, 101,
104, 106, 122, 132, 382, 463
3glucuronato, 105
naltrexona, 86, 92, 106
718
El ABC de la anestesia
narctico, 447
nateglinida, 277
nusea, 3, 64, 88, 91, 93, 97, 102,
103, 104, 105, 106, 110, 119,
123, 126, 132, 134, 163, 172,
210, 236, 315, 432, 434, 435,
436, 437, 468, 472, 476, 478,
485, 523, 525, 528, 530, 532,
581, 593, 599, 605, 612, 670
posoperatoria, 2, 433, 594,
616
necrosis, 45, 498, 632
aguda, 505
avascular condlea, 673
cardiaca, 472
coagulatoria, 398
de la piel, 383
del miocardio, 533
intestinal, 391, 396, 398
isqumica coagulativa, 398
pituitaria, 408
tisular, 598
tubular aguda, 506
nefritis crnica, 640
nefrosclerosis, 640
nefropata, 155, 247, 647, 687
diabtica, 640
neoplasia, 388, 540
hematolgica, 473
mieloproliferativa, 476
pulmonar, 473
neostigmina, 315, 317
neumatosis intestinal, 398
neumomediastino, 496
neumona, 7, 43, 45, 358, 365,
366, 368, 395, 464, 473, 511,
514, 519, 522, 551, 571, 621
adquirida en la comunidad, 53,
534
nosocomial, 48, 53, 55, 533,
534
por broncoaspiracin, 607
por Pneumocystis carinii, 56
neumonitis, 377, 478, 511, 522
intersticial, 472
necrosante, 57
por aspiracin, 396, 432, 433,
464
posradiacin, 477
qumica, 192, 367
neumopata restrictiva, 540, 607
neumoperitoneo, 496
(ndice alfabtico)
neumotrax, 57, 346, 352, 520,
603, 669, 693, 695
a tensin, 347
abierto, 348
hipertensivo, 348
por lesin de la pleura, 602
neurofibroma, 361
neurofibromatosis, 2, 601
neuropata, 111, 260
autonmica, 2
ptica isqumica, 460, 463
perifrica, 3, 473
sensitiva perifrica, 472
neuropraxia, 598, 599
posoperatoria, 598
neuroproteccin, 459
neurotoxicidad, 472
neutropenia, 471, 472, 534
febril, 473
nicardipina, 450, 489, 529, 648
nicorandil, 277
nictalopa, 582
nifedipino, 79, 489, 648
nimodipina, 450
nio con choque hipovolmico,
382
nitroglicerina, 89, 116, 222, 529,
533, 622, 648, 657, 686
nitroprusiato, 529, 645, 686
de sodio, 394, 451, 681
sdico, 648
nivel de evidencia, 245
ndulo, 556
noradrenalina, 151, 162, 164,
166, 306, 407, 449, 509, 682
nordiazepam, 115, 116
norepinefrina, 150, 382, 516,
529, 565, 612, 664, 680
norketamina, 122
normeperidina, 485
normotermia, 266
novocana, 179
O
obesidad, 8, 41, 75, 79, 108, 149,
155, 206, 309, 338, 390, 466,
539, 540, 542, 547, 605, 615,
637, 642, 679
extrema, 488
grave, 539
ndice alfabtico
sinttico, 85
organopata parenquimatosa, 155
ortopnea, 6, 647, 658
ortostatismo, 156
osteoartritis, 456, 540
osteoartrosis degenerativa, 605
osteognesis imperfecta, 598,
607
osteomielitis, 381
osteoporosis, 466, 598, 604
otitis serosa crnica, 593
otorragia, 348, 497
otorrea, 359
oxazepam, 113, 485
oxibarbiturato, 107
metilado, 107
pentobarbital, 108
oxidacin, 78
xido
ntrico, 55, 150, 151, 154, 234,
238, 357, 364, 367, 394,
417, 441, 514, 521, 528,
622
nitroso, 170, 171, 172, 179,
313, 314, 352, 361, 393,
398, 447, 466, 486, 581,
593, 602, 657, 659
oxigenacin
arterial, 32, 52
sangunea, 208
oximetazolina, 202
oximorfona, 86
oxitocina, 490
P
paciente
acromeglico, 207, 466, 467
alcohlico crnico, 118
ambulatorio, 432, 433, 435
con buena salud, 431
anciano, 108, 131, 265, 266,
531, 535, 563, 565, 566,
567, 568, 604
muy debilitado, 570
anestesiado, 33, 210, 624, 644
aoso, 563
asmtico, 28, 89, 93, 110, 112,
125
cardiaco, 566
cardipata, 116, 420, 597
cirrtico, 98
combativo, 501
con absceso cerebral, 446
con afeccin cardiaca, 247
con agitacin psicomotriz, 497
con aleteo auricular, 163
con amnesia primaria simple,
123
con anemia, 475
con aneurisma de la aorta
abdominal, 682
con angina inestable crnica,
632
con apnea obstructiva del
sueo, 594
con artritis reumatoide, 599
con atopia, 112
con ausencia de pulso, 689,
698
con bronquitis crnica, 34,
558
con buena reserva cardiaca,
611
con cncer, 474, 475, 477
de colon, 475
sin metstasis, 474
de mama, 474
de pulmn, 619, 620
con carcinoma pulmonar, 620
con cardiopata
congnita, 319
cianosante, 320
isqumica, 204, 225, 227,
632, 645
con carraspera, 206
con choque, 286
distributivo, 507
hemorrgico, 498, 500
hipovolmico, 161
profundo, 500
sptico, 233, 289, 513
con ciruga ambulatoria, 437
con columna cervical inestable, 201
con coronariopata, 622
con crisis hipertensivas, 528
con desnutricin severa, 316
con dislocacin vertebral congnita, 330
con edema
cerebral, 50
grave, 358
719
pulmonar, 489
con enfermedad
aguda recurrente, 430
cardiaca, 527
cardiovascular, 7, 41, 218,
234, 387
carotdea, 455
coronaria, 124, 215
crtica, 58
de las vlvulas cardiacas,
653
de Parkinson, 99
hipertensiva, 509
hipofisaria, 465
irreversible, 504
mitral y artica, 663
pulmonar, 30, 34
crnica con carcinoma
pulmonar, 620
obstructiva crnica, 622
terminal, 504
tricuspdea y mitral, 663
valvular, 127
vascular, 509
cerebral, 459
perifrica, 2, 678
con epilepsia focal, 127
con escoliosis congnita, 601
con estenosis
artica, 655
crtica, 657
sintomtica, 656
coronaria, 225
mitral, 660, 661, 663
con estmago lleno, 324, 327,
345, 391
con estridor, 206
con falla respiratoria aguda,
371
con fibrilacin auricular, 163
con fibrosis qustica, 397
con fractura
de la columna vertebral, 54
facial, 54
inestable, 54
con genopata, 316
con hematoma subdural, 446
con hepatopata, 316
con hipercapnia, 50
con hipertensin, 489
intracraneal, 54
con hipertrofia de ploro, 396
720
El ABC de la anestesia
(ndice alfabtico)
con plipos nasales, 595
con preeclampsia, 489
leve, 489
con quemadura, 616
grave, 316
con reserva cardiaca limitada,
419
con retraso mental, 327
con riesgo de broncoaspiracin, 324
con ruptura de aneurisma, 679
con sangrado masivo, 490
con sepsis, 513
severa, 161, 513, 516
con sndrome
de apnea obstructiva del
sueo, 595
de PierreRobin, 201
miastnico, 116
con trasplante cardiaco, 420
con trastorno del metabolismo
graso, 135
con trauma
craneoenceflico, 408, 500
craneofacial, 195
de crneo, 378
de cuello, 378
mltiple, 499
vertebral cervical, 330
con traumatismo, 54
craneoenceflico, 338, 351
mecnico, 616
medular, 464
multisistmico, 351
con tumor pulmonar, 621
con valvulopata, 631, 654
con vasoconstriccin, 95
con va area difcil, 330, 667
consciente, 49, 501
coronario, 116
crticamente enfermo e inestable, 504
crtico, 128, 234, 264
de alto riesgo, 604
de complexin delgada, 260
de edad avanzada, 284, 563
dependiente de marcapasos,
568
deshidratado, 287
despierto, 49, 202, 207, 209,
476, 623, 644
diabtico, 308, 455, 566
ndice alfabtico
con quemaduras, 364
traumatizado, 343, 351
poco cooperador, 576
politraumatizado, 128, 287,
408, 463, 493, 494, 496,
507
primigesta, 487
psiquitrico, 113
quemado, 260, 364, 366, 368,
370, 371, 401, 507
sano, 1, 3, 234, 546
sensible, 578
sptico, 128, 514, 515, 516
sin cardiomegalia, 662
sin cardiopata, 283
congnita, 420
sin insuficiencia cardiaca, 662
sin pulso, 698
somnoliento, 501
testigo de Jehov, 234
traumatizado, 347, 352
paclitaxel, 472, 478
paladar hendido, 396, 672
palidez, 372, 623
palpitacin, 662
pancreatitis, 45, 289, 478, 504,
513, 524, 527, 531, 640
aguda, 519
pancuronio, 316, 352
panhipopituitarismo, 466
Papaver somniferum, 143, 144
papaverina, 86, 89, 112
papiledema, 362, 442, 640
papiloma del plexo coroides, 361
papilomatosis, 592
paracetamol, 78, 79, 595, 670
paraldehdo, 61
parlisis
ascendente, 525
cerebral, 388, 391, 607
infantil, 123
congnita de las cuerdas vocales, 333
de cuerdas vocales, 212
de la musculatura voluntaria,
111
de nervio comn, 360
del msculo orbicular del prpado, 576
del nervio frnico, 558
diafragmtica, 511
flcida arreflxica, 462
frnica, 211
muscular, 30, 32, 170
oculomotora, 595
peridica hipocalmica, 278
recurrente del nervio larngeo,
568
paranitrofenol, 79
parapleja, 71
paresia, 452
intestinal, 106
parestesia, 612
de extremidad, 87
en extremidad, 497
paro
cardiaco, 316, 334, 390, 406,
504, 509, 691
irreversible, 413
por hipoxemia, 127
cardiocirculatorio, 459
cardiorrespiratorio, 197, 212,
233, 372, 373, 497, 500,
689, 696, 697
circulatorio, 458
hipercpnico, 373
hipxico, 373
respiratorio, 331, 390
tardo, 382
parvovirus B19, 235
patognesis de la hipertensin
arterial, 154
patologa
cardiaca, 278
cardiovascular, 149, 159
gastrointestinal, 309
intraperitoneal, 51
paratifoidea, 9
por estrs, 366
respiratoria, 202
traqueal, 197
valvular, 654
pnfigo, 211
penicilina, 304, 420, 535, 546
pentazocina, 86, 103
pentobarbital, 62
pentoxifilina, 55
prdida
auditiva
permanente, 388
temporal, 388
de agua por evaporacin, 368
de calor, 262, 320
cutneo, 263
721
722
El ABC de la anestesia
(ndice alfabtico)
propranolol, 72, 657, 659
prostaciclina, 55, 441
prostaglandina, 366, 441
E2, 441
F2 alfa, 441
protamina, 69, 681
proteccin cerebral, 458, 459
protena
del estrs, 74
diana, 68
G, 66, 67, 91
guaninnucletido, 66
intracelular, 642
proteinuria, 638
prtesis
femoral, 604
total, 605
protxido de nitrgeno, 171
prueba
cardiopulmonar, 41
en ejercicio, 41
de ensayo y error, 138
de estrs, 7
de funcin
pulmonar, 37, 40
respiratoria, 37
de hiptesis, 252
diagnstica, 248
prurito, 90, 132, 289, 318, 476
Pseudomonas, 398
aeruginosa, 534
psicosis, 525
paranoide, 91, 116
ptosis, 578
iatrognica, 615
mamaria, 614
mecnica, 614
miognica, 614
neurognica, 614
palpebral, 614
pupila dilatada, 576
purina, 471
prpura fulminante, 339
pus, 674
Q
quemadura, 75, 90, 111, 119,
154, 266, 341, 364, 376, 388,
392, 505, 511, 513, 610, 640
de espesor total, 368
de la va area, 209
elctrica, 328, 369
en cara, 132
en pierna, 132
extensa, 507
facial, 371
profunda, 364
respiratoria, 371
superficial, 368
verdadera, 365
quemosis, 578, 615
queratopata superficial, 578
quiste, 673
dermoide, 671
en el prpado inferior, 671
leptomenngeo, 359
lipodermoide, 671
odontognico, 671
pulmonar, 58
R
rabdomilisis, 134
rabia, 117
ranitidina, 433, 488, 544
rash, 102, 127
cutneo, 110
rata con neumona, 50
Rauwolfia, 142
serpentina, 143
reaccin
alrgica, 125, 231, 244, 287,
289, 290, 316, 383, 388,
578, 614
anafilctica, 285, 287, 317
anafilactoide, 285
de toxicidad, 487
txica, 489
reactividad bronquial, 558
reanimacin cardiopulmonar,
372, 375, 689, 692, 696, 699
rechazo de injerto, 403
reclutamiento alveolar, 51, 52
reflejo
cardiopulmonar, 646
de Cushing, 358
nauseoso, 203
oculocardiaco, 579
oculorrespiratorio, 580
por estrs, 346
reflexologa cardiopulmonar, 646
ndice alfabtico
reflujo gastroesofgico, 172, 386,
396
regurgitacin, 391, 491, 545, 654
diastlica, 662
pulmonar, 344
tricuspdea, 658
reinfarto del miocardio, 644
relajacin muscular, 63, 170,
624, 668
remifentanilo, 63, 78, 84, 86, 99,
119, 133, 135, 390, 397, 399,
468, 486, 558, 670
remodelacin ventricular, 532
renina, 283
reninaangiotensinaaldosterona,
474
repaglinida, 277
resangrado, 500
resistencia
a la insulina, 149, 514, 540,
646
al flujo
areo, 18, 553
de aire, 553
de la va area, 322
en la disfuncin, 19
respiratoria, 320
vascular, 505
perifrica, 564
pulmonar, 316, 395
sistmica, 110, 283, 303,
383, 481, 541, 647, 682
uterina, 483
respiracin
agnica, 372
asistida, 379
espontnea, 51, 379
minuto, 18
nasal, 13
normal, 16, 18
paradjica, 623
ruidosa, 377
tranquila normal, 17
respuesta
eritropoytica, 237
hemoltica, 617
hipxica, 118
inflamatoria, 112, 286, 399,
514, 572, 685, 687
local, 364
sistmica, 58, 89
motora, 340
retencin
renal, 149
urinaria, 476
posanestesia, 436
retinol, 79
retinopata, 155, 247, 320, 638
aterosclertica, 639
avanzada, 647
hipertensiva, 639
retraccin cervical, 610
retrognatia, 332, 673
rimakalim, 277
rinorrea, 91, 354, 359
risperidona, 568
rocuronio, 357, 371, 434, 497,
547
ronquera, 620
ropivacana, 78, 98, 174, 175,
180, 335, 339, 340, 434, 487
ruptura
del aneurisma, 683, 686
uterina, 490
S
salbutamol, 39
salicilato, 74
sangrado, 2, 172, 222, 260, 322,
327, 331, 347, 405, 431, 453,
458, 476, 482, 496, 524, 566,
600, 605, 610, 612, 616, 617,
644, 668, 670, 671, 673, 682
abdominal, 349
abundante, 454, 498
activo, 390
de la herida quirrgica, 547
diseminado, 398
excesivo, 671
gastrointestinal, 504, 547
importante, 614
masivo, 361, 601
no activo, 212
perioperatorio, 599
transoperatorio, 595, 684
saturacin
de oxgeno, 32
venosa mixta, 680
secrecin
de glucagn, 276
de insulina, 278, 305, 466
sensibilidad
723
a la insulina, 278
a la presin, 369
a la temperatura, 369
al dolor, 170
sepsis, 43, 45, 46, 47, 111, 124,
174, 358, 365, 398, 406, 461,
472, 487, 499, 506, 512, 513,
516, 519, 522, 525, 526, 622
abdominal, 53
bacteriana, 235
biliar, 404
severa, 513, 516
urogenital, 53
septicemia, 392, 396, 476, 512
serina, 678
serotonina, 366
seudohipercalemia, 525
sevoflurano, 99, 131, 134, 170,
171, 172, 295, 296, 297, 312,
326, 354, 396, 399, 434, 467,
468, 558, 611, 684
sevofluranoremifentanilo, 500
sevorane, 595
SIDA, 235, 236, 404
sfilis, 235, 661
signo
de Battle, 497
de Chvostek, 525
de Trousseau, 525
sildenafil, 460
sncope, 6, 41, 564, 633, 654,
656, 662
cardioinhibitorio, 156
cardioneurognico, 156
hemodinmico, 156
metablico, 156
vasovagal, 156, 158
sindactilia simtrica
de manos, 672
de pies, 672
sndrome
agudo de disfuncin respiratoria, 464
campomlico, 671
compartimental, 347, 381,
495, 598
muscular, 392
congnito, 209
coronario
agudo, 158, 221, 532
inestable, 216, 685
craneofacial, 205
724
El ABC de la anestesia
(ndice alfabtico)
por secuestro sanguneo
infraflebosttico, 156
de isquemiareperfusin, 606
de JacksonWiess, 205
de la vena cava superior, 620
de Liddle, 640
de lisis tumoral, 476
de Marfn, 661, 680, 684
de microsoma hemifacial, 205
de Nager, 671
de ojos llorosos, 615
de Pfeiffer, 205
de PierreRobin, 328
de reperfusin, 405
de respuesta
antiinflamatoria compensadora, 506
inflamatoria sistmica, 284,
506, 512
de SaethreChotzen, 205
de ScheuatuerMarieStainton, 671
de Seckel, 671
de TreacherCollins, 205, 328,
671
de ventrculo izquierdo hipoplsico, 403
de von Willebrand, 287
del beb sacudido, 359
del cono medular, 462
del cordn
anterior, 462
central, 462
posterior, 462
hemodinmico, 462
herniario, 361
hiperonctico, 287
hiperosmolar hiperglucmico
no cetsico, 530, 531
inflamatorio de la obesidad
metablica, 540
metablico, 540
nefrtico, 75
neurolgico agudo, 462
oculoauriculovertebral, 671
orofaciodigital, 671
otopalatodigital, 671
posreanimacin, 376, 382
respiratorio agudo severo, 511
supino, 482
X, 540
sinostosis craneal, 332
ndice alfabtico
sustancia activa, 137
T
tabaquismo, 3, 21, 106, 448, 460,
474, 532, 534, 551, 554, 556,
581, 603, 677, 682, 684
tamponade, 693, 694, 695
cardiaco, 505, 508
pulmonar, 210
taponamiento cardiaco, 348, 504
taquiarritmia, 163, 556
taquicardia, 89, 156, 163, 164,
175, 227, 313, 315, 318, 337,
343, 367, 399, 408, 481, 494,
499, 506, 507, 508, 531, 532,
534, 535, 580, 613, 633, 645,
681
auricular, 383
postural ortosttica, 157
refleja, 489
sinusal, 219, 375
postural, 156
supraventricular, 226, 417
ventricular, 3, 337, 373, 449,
691, 698
taquifilaxia, 70, 91
taquipnea, 45, 300, 343, 367,
499, 506, 507, 515, 527
tebana, 86, 104
temblor, 612
posanestsico, 267
temperatura
ambiental, 257, 258, 266, 600
central, 257, 260, 261, 262,
263, 267
posoperatoria, 265
corporal, 302, 307, 347, 600,
631
media, 261
de tejido perifrico, 261
del hipotlamo, 258
interna, 257
tensin gstrica, 390
teofilina, 79, 525
tepotecn, 472
teratoma, 360
tetania, 526
ttanos, 117, 522
tetracana, 174, 180, 582
tiazida, 525
ticlopidina, 533
timolol, 582
tiobarbiturato, 107
metilado, 107
tiopental, 61, 62, 77, 83, 84, 107,
109, 112, 119, 122, 126, 130,
131, 179, 313, 314, 345, 351,
354, 419, 447, 451, 458, 459,
463, 468, 483, 488, 497, 500,
545, 580, 595
sdico, 107, 109, 313, 327
tirotoxicosis, 125, 640
tolbutamida, 74, 79, 277
tolerancia
aguda, 70
rpida, 70
trax leoso, 95, 99, 103
torsades des pointes, 694
tos, 38, 91, 110, 112, 124, 127,
172, 178, 211, 390, 395, 527,
534, 554, 555, 557, 564, 568,
572, 580, 581, 590, 620, 647,
658
excesiva, 670
ineficaz, 561
nocturna, 331
productiva, 355
crnica, 552
seca, 236
toxemia, 75, 512
gravdica, 116
toxicidad, 296, 476, 529
cardiaca, 472
cerebral, 447
endotelial, 578
endovenosa, 478
epitelial, 578
excesiva, 140
hematolgica, 479
medicamentosa, 536, 565
por absorcin, 341
por inyeccin intravascular,
486
por radiacin, 477
pulmonar, 473
trabajo de resistencia del tejido,
17
tradol, 79
tramadol, 267
transfusin
alognica, 237, 604
homloga, 239, 241
725
726
El ABC de la anestesia
(ndice alfabtico)
tromboembolia, 461
pulmonar, 46, 464, 599, 606,
695
fatal, 474
tromboembolismo, 474, 599, 606
pulmonar, 543, 551
venoso, 541, 561
trombofilia, 8, 473, 489
tromboflebitis, 62, 114, 125, 131
tromblisis, 509
trombosis, 111, 226, 364, 418,
461, 599
arterial, 415
central retiniana, 460
coronaria, 221, 695
aguda, 226
de la arteria heptica, 405
de la vena porta, 405
microvascular, 514
por cncer, 473
venosa, 500, 597
portal, 404
profunda, 8, 540, 571, 606,
670
tropicamida, 582
tuberculosis, 56, 530
tubocurarina, 394
tumefaccin, 578
tumor, 443, 462, 536, 592, 600,
619, 673
cerebral, 360, 640
cromafnico extrasuprarrenal,
640
cutneo, 610
de cerebro, 473
de ovario, 473
de pncreas, 473
de prstata, 473
de Wilms, 392
farngeo, 209
hipofisario, 3, 465
hipotalmico, 360
infratentorial, 360
intracraneal, 361
intratorcico, 508
larngeo, 209
obstructivo, 592
pulmonar, 474, 620
slido
de mama, 472
de ovario, 472
de pncreas, 472
de pulmn, 472
supratentorial, 360
tumoracin, 616
ovrica, 491
turribraquicefalea, 672
U
lcera, 365, 610
de estrs, 464
de la crnea, 669
gstrica, 366
por presin, 49
en el muslo, 54
en el pecho, 54
en la frente, 54
sacra, 176
ulceracin, 620
unoprostona, 582
urapidil, 648
uremia, 406, 528, 534, 648
urinaria, 90
urosepsis, 567
urticaria, 127, 318
V
vaciamiento
alveolar, 208
gstrico, 93, 106
lento, 49
vagoltico, 326
valoracin
cardiaca, 6
preanestsica, 1
valproato de sodio, 536
valvulopata, 629, 630, 683
aguda, 224
mitral, 663
vancomicina, 420, 535, 546
varices, 8
vascularizacin sangunea, 576
vasculitis, 41, 56
vasoconstriccin, 90, 159, 266,
352, 662
coronaria, 166, 265, 277
de la vasculatura uterina, 484
en la pierna, 264
perifrica, 481
pulmonar, 162, 417, 558
hipxica, 32, 55, 89, 94,
110, 124, 131, 558, 621
ndice alfabtico
reguladora, 264
sistmica, 385
termorreguladora, 263
tnica, 261
uterina, 483
vascular extrema, 443
vasodilatacin, 172
bradicinnica, 153
cerebral, 441
cerebrovascular, 446
coronaria, 681
cutnea activa, 258
perifrica, 284
vasodilatador, 661
vasoespasmo, 450, 461, 504
cardiaco con angina, 472
cerebral, 450
vasopresina, 96, 166, 283, 474,
505, 509, 516, 694, 696
vasopresor, 693, 696
vecuronio, 316, 317, 352, 371,
434, 546, 547
ventilacin
alveolar, 22
con volumen corriente, 51
bajo, 51
de alta frecuencia, 50
difcil, 191
invasiva, 48
mecnica, 43
pulmonar, 17
voluntaria mxima, 29
verapamilo, 529, 546, 595
vrtigo, 437
va area difcil, 187, 665
VIH, 471, 530
vinblastina, 472
vincristina, 472
viremia, 512
virus
de EpsteinBarr, 235
de la leucemia humana, 248
del sndrome de inmunodeficiencia, 235
visin borrosa, 528
vitamina
A, 67
B12, 72
C, 128
D, 67, 306, 525
E, 10, 130, 132
K, 359, 418
volemia, 90, 283, 683
volumen
727
espiratorio
de reserva, 40
forzado, 38
residual, 40
vmito, 3, 64, 88, 91, 93, 97,
102, 103, 104, 105, 110, 119,
123, 126, 132, 134, 154, 172,
210, 322, 346, 350, 362, 390,
391, 396, 434, 435, 436, 437,
442, 463, 468, 472, 476, 478,
485, 524, 525, 528, 531, 532,
544, 581, 599, 670
posoperatorio, 2, 432, 433,
594, 616
W
warfarina, 10, 74, 79, 474, 583,
595, 606, 613, 630
X
xenoinjerto, 400, 401
xenn, 94
xenotrasplante, 401
728
El ABC de la anestesia
(ndice alfabtico)