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Cardiologia Invasiva y Hemodinàmica
Cardiologia Invasiva y Hemodinàmica
Cardiologa Invasiva
y Hemodinmica
Dr. Manuel Abeytua Jimnez
Servicio de Cardiologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
1. INTRODUCCIN
1.1. Antecedentes
El comienzo de la hemodinmica se remonta a 1844, cuando Claude Bernard introdujo catteres en vena y arteria yugulares del caballo y los avanz
hasta ventrculos derecho e izquierdo respectivamente. Werner Forssmann en
1929 se autointrodujo por diseccin de vena braquial derecha un catter y por
va retrgrada lleg hasta arterias pulmonares, realizndose este procedimiento en varias ocasiones. En 1949, Hellens y colaboradores tomaron por primera
vez las presiones de capilar pulmonar en vez de la presin venosa central en
vena yugular. La importancia de la presin en capilar pulmonar, equivalente a
la presin media de aurcula izquierda sigue siendo de gran utilidad en la Sala
de Hemodinmica para el clculo de gradiente mitral y rea valvular, y para
obtener las presiones y resistencias pulmonares. En la Unidad Coronaria se
emplea para monitorizacin de pacientes despus de infarto agudo de miocardio (IAM).
El cateterismo retrgrado en humanos hasta alcanzar el ventrculo izquierdo fue
realizado por Zimmerman en 1950 por diseccin de la arteria braquial.
La tcnica de puncin percutnea de arteria femoral fue realizada por Seldinger
en 1953 y es la que utilizamos cotidiana y rutinariamente en los cateterismos izquierdos, fundamentalmente en la coronariografa. La coronariografa selectiva fue hecha
por primera vez por Sones en 1959, aunque l utilizaba la diseccin de arteria braquial.
An hay algunos laboratorios de hemodinmica que practican la diseccin de
la arteria braquial en los cateterismos cardacos, pero ha quedado relegada para los
casos en que existe enfermedad arterial perifrica severa y no es conveniente la puncin de la arteria femoral, o no es posible.
2. CATETERISMOS DIAGNSTICOS
2.1. Valvulopatas
Como en otras patologas cardacas, el ECO evita indicar muchos cateterismos no
slo para el diagnstico de la valvulopata, sino tambin para valorar su evolucin y
poder indicar el momento adecuado de la correccin valvular quirrgica o percutnea.
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Onda "a"
Onda "v"
A.D.
2-10
2-10
V.D.
15-30
0-6
Art.P.
15-30
3-12
9-16
PCP
2-10
5-15
3-12
V.I.
100-140
3-12
Ao
100-140
60-90
70-105
A.I.
2-10
5-15
3-12
(Pr.= Presin; A.D. = Aurcula derecha; V.D. = Ventrculo derecho; Art.P.= Arteria pulmonar; PCP= Capilar pulmonar; V.I.= Ventrculo izquierdo; Ao= Aorta; A.I.= Aurcula izquierda).
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Orificio normal
4-6
Estenosis
Anatmica
Ligera
Moderada
Severa
2-4
1.5 - 2
1 - 1.5
<1
Area Valvular =
58
Gradiente
Area Valvular
Gasto Cardaco
Tabla 3. (cont.)
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Orificio normal
2,6 - 3,5
Estenosis
Ligera
Moderada
Severa
Crtica
> 1,2
0,9 - 1,2
0,7 - 0,9
< 0,7 (<0,4 cm/m2)
60
2.2. Miocardiopatas
Tanto la hipertrfica, la restrictiva como la dilatada, debern ser diagnosticadas
clnicamente y por ECO. Solamente en la dilatada, para descartar el diagnstico de
idioptica o por enfermedad coronaria, ser conveniente realizar la coronariografa,
pues el ECO no distingue entre ambas (4), y las alteraciones segmentarias de la contraccin en el ventrculo izquierdo pueden darse tambin en las idiopticas.
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2.3.4. Coronariografa
La coronariografa es hoy da la nica tcnica que nos permite visualizar las
arterias coronarias en todo su recorrido. Ofrece informacin sobre las estenosis y
oclusiones coronarias. Es el mtodo diagnstico de referencia de la enfermedad
coronaria. En la enfermedad coronaria difusa puede minimizar las estenosis al poder
perder el dimetro de referencia normal. Otras tcnicas, como el ECO intracoronario, pueden aportar mayor precisin al permitir visualizar el vaso coronario cortado
transversalmente en toda su profundidad.
Las estenosis coronarias pueden ser valoradas por relacin porcentual de los
dimetros de referencia entre el vaso sano y el mnimo dimetro del vaso enfermo.
Con este mtodo, la severidad comienza en la estenosis del 70%, que es como se realizaba hasta que se comenz a emplear la digitalizacin de imagen, hacindose
ahora por automatismo de bordes; con este mtodo, las estenosis significativas
comienzan en el 50%. Es decir, lesiones informadas por valoracin de dimetros
igual al 70 %, son equivalentes a lesiones del 50% por automatismo de bordes.
La coronariografa estar indicada en la angina estable, cuando un paciente se
plantee mejorar la calidad de vida, o cuando las pruebas detectoras de isquemia, sealen alto riesgo por positividad precoz (en la ergometra o en el ECO de estrs), o por
amplio territorio en riesgo (estudio isotpico), o la aparicin de arritmias graves
durante el estrs en dichas pruebas. La aparicin de angina inestable puede ser tributaria de coronariografa, aunque tambin puede intentarse tratamiento mdico, y si la
angina se estabiliza, actuar segn respuesta del paciente a las pruebas de isquemia.
La ventriculografa izquierda realizada durante la coronariografa nos proporciona informacin sobre la funcin sistlica tanto global como segmentaria. Valorar
la funcin ventricular tiene gran inters en los pacientes coronarios. Una fraccin de
eyeccin (FE) disminuda es por s sola un factor de mal pronstico (Tabla 5).
Tabla 5.- Fraccin de eyeccin en %
Normal
Ligera
Moderada
Severa
55
40 - 44
30 - 39
< 30
3. CATETERISMOS TERAPUTICOS
El cateterismo teraputico o intervencionista en estenosis valvulares y sobre
todo en la enfermedad coronaria ha cambiado la perspectiva de las indicaciones
de cateterismo, amplindolas de forma importante. Hoy da el intervencionismo
percutneo en hemodinmica es una alternativa al tratamiento quirrgico, y tambin al mdico.
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Fig 1. Arriba: el baln Inoue comienza a hincharse distalmente; en el medio: Se observa la forma
de dibolo del Inoue; Abajo: se hincha todo el baln, abriendo la vlvula.
BIBLIOGRAFA
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