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IMA Rutina Tto y Alta PDF
IMA Rutina Tto y Alta PDF
Infarto
de miocardio:
rutina de
tratamiento
en el hospital
y al alta. Frmacos.
Valoracin
del riesgo.
Rehabilitacin
y prevencin
secundaria
E. Sanz, M.I. Garca, J. Guarinos y A. Bardaj
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV.
Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. Espaa.
PUNTOS CLAVE
Rutina de tratamiento en el hospital
En las primeras 24-48 horas deben iniciarse
frmacos, como cido acetilsaliclico,
bloqueadores beta, estatinas e inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina, de
probado efecto beneficioso sobre la mortalidad y
el reinfarto.
Estratificacin del riesgo
El objetivo es identificar a los pacientes que se
beneficiarn de estrategia invasiva
(coronariografa + revascularizacin) Se
realiza a partir de datos clnicos y de los
resultados de exploraciones como el
ecocardiograma (funcin ventricular) y la
ergometra (isquemia residual) Si la fraccin
de eyeccin es inferior al 40% y/o hay isquemia
moderada/grave en la prueba de esfuerzo se
indicar cateterismo cardaco.
Rutina de tratamiento al alta
Adems de continuar con los frmacos iniciados
en la fase hospitalaria es el momento de reforzar
los cambios en el estilo de vida (abandono del
tabaco, dieta y reduccin de peso, ejercicio
fsico) y de establecer los objetivos en el control
de los factores de riesgo.
Prevencin secundaria
Introduccin
En la fase ms precoz del manejo del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST (IAMCEST), los tres puntos fundamentales son el alivio del dolor, el tratamiento de
reperfusin (fibrinlisis/angioplastia primaria) y el tratamiento antitrombtico/antiagregante plaquetar (ver la actualizacin titulada Infarto agudo de miocardio con elevacin del
segmento ST. Primer contacto mdico y en Urgencias. Medidas teraputicas inmediatas iniciales: angioplastia y fibrinlisis en esta Unidad Temtica). El paciente ingresar inicialmente en una Unidad de Cuidados Coronarios o en una
Unidad de Medicina Intensiva para control clnico y de constantes y, especialmente, para monitorizacin continua electrocardiogrfica. La rutina de tratamiento durante estos primeros
das incluye una serie de medidas generales y el inicio de frmacos especficos para la prevencin de complicaciones, tanto
precoces como tardas. En este perodo, y en la posterior estancia en la planta de hospitalizacin, se podrn detectar adems las posibles complicaciones, si es que surgen, y se llevarn
a cabo las exploraciones para la estratificacin del riesgo.
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Medidas generales
Reposo absoluto durante 24-48 horas
Posteriormente puede iniciarse la sedestacin y la deambulacin en la habitacin. A partir del cuarto o quinto da se recomienda la deambulacin libre por la planta de hospitalizacin convencional (en infartos no complicados).
Dieta
Dieta absoluta durante las primeras 6 horas, dieta blanda durante 24 horas y posteriormente dieta pobre en grasas de
1.500 cal, ajustada a las patologas de base del paciente (diabetes, hipertensin, etc.).
Sedacin
Sedacin con benzodiacepinas (por ejemplo, diazepam 5 mg
cada 12-24 horas) durante las primeras 48 horas, despus segn necesidades.
Laxantes
Laxantes por va oral (para evitar el esfuerzo de la defecacin) a partir de las 24 horas.
cido acetilsaliclico/clopidogrel
Los antiagregantes plaquetarios ya se han comentado en
el captulo correspondiente. El cido acetilsaliclico (AAS)
se administrar a dosis de 75-300 mg/da. Se asociar clopidogrel (75 mg/da) si se realiza intervencionismo. Las
ltimas guas de prctica clnica1,3 recomiendan la admi-
nistracin conjunta durante 14 das en los pacientes tratados con fibrinlisis o que no han recibido tratamiento de
reperfusin.
Bloqueadores beta
La administracin de bloqueadores beta IV en la fase aguda del infarto de miocardio en la era pre-reperfusin fue
evaluada en estudios de grandes dimensiones en pacientes
de bajo riesgo. En ese contexto redujo la mortalidad y el
reinfarto, especialmente en el primer da de evolucin. El
nico estudio de grandes dimensiones (45.000 pacientes)
en el que se administr metoprolol como coadyuvante de
la tromblisis o concomitante al tratamiento actual (realizado casi 20 aos despus que los previos) no demostr
beneficios4. Por el contrario, en el grupo de pacientes con
hipotensin o Killip 2 fue perjudicial, con una mayor
incidencia de shock. Estos datos han cuestionado la utilizacin IV de estos frmacos, que nunca haba sido muy
popular. Podra plantearse la administracin IV (por ejemplo, propranolol 1 mg IV en 1-2 minutos) en pacientes
con persistencia o recurrencia de dolor y con hipertensin
arterial.
La recomendacin actual es administrarlos por va oral1,3
a todos los pacientes sin contraindicaciones en las primeras
24 horas, siempre que el paciente est estable, es decir, sin
hipotensin ni insuficiencia cardaca descompensada. En estos pacientes debe demorarse su inicio hasta que estn estables. Los pacientes de ms alto riesgo son los que ms se
benefician: los que tienen disfuncin ventricular5 o arritmias
ventriculares o los que no son reperfundidos. En los pacientes con disfuncin ventricular deben iniciarse a dosis bajas
(por ejemplo, carvedilol 3,125 mg/12 horas o bisoprolol 1,25
mg/da) y con aumento gradual de las dosis y asociados a
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA) siempre que sea posible.
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Estatinas
Existen evidencias recientes de mltiples ensayos sobre el
beneficio del inicio precoz a dosis altas de las estatinas. Este beneficio se producira por efectos distintos a la reduccin
del colesterol (mejora de la funcin endotelial, inhibicin de
la actividad plaquetar, reduccin de la protena C reactiva).
Los efectos del tratamiento intensivo, por ejemplo, con atorvastatina 80 mg/da, se demuestran sobre todo en los sndromes coronarios agudos ms que en el paciente estable7,8.
Eplerenona
Este bloqueador de los receptores de la aldosterona slo se
administrar en pacientes ya tratados con IECA y bloqueadores beta, con FE 40% y con insuficiencia cardaca clnica o diabetes9.
Aunque debemos ajustarnos lo mximo posible a este esquema de tratamiento, a lo largo del ingreso hospitalario
debe valorarse la posibilidad de introducir frmacos como
IECA o bloqueadores beta si han cambiado las condiciones
(por ejemplo, si exista hipotensin o bradicardia que se hayan resuelto). En pacientes de bajo riesgo, con FE conservada y sin comorbilidades, probablemente sera suficiente uno
de estos frmacos (o IECA o bloqueadores beta).
Por otro lado, se han realizado mltiples ensayos clnicos
con otros tratamientos (lidocana IV, magnesio IV, infusin
de glucosa-insuln-potasio) sin haberse obtenido resultados
positivos y, por tanto, no se recomienda su uso.
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loracin del riesgo arrtmico, especialmente de muerte sbita, para el cual, como veremos, disponemos de escasas herramientas predictoras.
Est pues claramente establecido que en todos los pacientes con infarto de miocardio debe medirse la FE2. sta
puede obtenerse por diferentes mtodos como la ecocardiografa, la ventriculografa de contraste (fig. 1), o por tcnicas
isotpicas. La ms habitual por su disponibilidad y facilidad
de realizacin es el ecocardiograma. ste ofrece adems
otras informaciones de inters como el tamao de las cavidades (la dilatacin del ventrculo izquierdo tambin es un
predictor potente de mortalidad), la extensin del infarto
(a partir del nmero de segmentos con alteraciones de la
contractilidad), la afectacin del ventrculo derecho, la presencia de complicaciones como la insuficiencia mitral, el
desarrollo de aneurisma y la presencia de trombos intracavitarios.
RAO 34,5
CRA 1,3
10
Resultados
100
Mtodo
de Dodge
20
Fin
Finde
dedistole
distole
30
90
80
40
70
60
Mtodo
de Simpson
ml
124,1
126,8
Volumen
Volumen
Fin
Finde
desstole
sstole
ml/m2
ml
68,0
53,2
69,5
53,7
Volumen
Volumen
Volumen
ml/m2
ml
29,1
70,9
29,4
73,1
del latido
ml/m2
Fraccin de eyeccin
38,8
40,1
57%
58%
global
50
Distole/imagen 60
RAO 34,5
CRA 1,3
Sstole/imagen 64
RAO 34,5
CRA 1,3
Fig. 1. Imagen de una ventriculografa de contraste. La imagen de la izquierda muestra el ventrculo en distole y la de la derecha, el ventrculo en sstole. Las flechas
sealan una zona de acinesia (dficit de contractilidad) en la zona anteroapical del ventrculo izquierdo, que se hace evidente en el anlisis de contractilidad segmentaria (flechas negras). A partir del contorno de las imgenes en sstole y en distole se calcula la fraccin de eyeccin, que est conservada (58%). CRA: inclinacin craneal; RAO: proyeccin oblicua anterior derecha.
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Isquemia significativa
No isquemia
tratamiento
mdico
Fig. 2. Algoritmo de estratificacin del riesgo posinfarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST
(IAMCEST) en funcin de la estrategia inicial de tratamiento. 1) Correspondera a la recomendacin de coronariografa de rutina precoz postromblisis. 2) Las variables de alto riesgo se definen en las tablas 1 y 2.
3) En funcin de si el electrocardiograma es interpretable o no, y de si el paciente es capaz de realizar
ejercicio, se seleccionar el tipo de prueba de deteccin de isquemia: ergometra convencional, o bien ergometra isotpica/ecocardiograma de estrs (con esfuerzo o farmacolgicos). FE: fraccin de eyeccin; ICP:
intervencin coronaria percutnea.
Algoritmos para la
estratificacin del riesgo
posinfarto agudo de
miocardio
En este aspecto, ms que con guas
basadas en la evidencia contamos
con recomendaciones de diversos
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TABLA 2
ban o reducan las extrasstoles se podra reducir la mortalidad. Sin embargo, con la excepcin de los bloqueadores beta,
ningn frmaco antiarrtmico ha demostrado en un ensayo
clnico ser efectivo en el tratamiento de las arritmias ventriculares o en la prevencin de la muerte sbita, y no deben
Fig. 3. En la parte superior (A) se muestra el electrocardiograma de esfuerzo de un paciente de 62 aos, que ingres por un infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST inferior, tratado con trombolticos, que
curs sin complicaciones y con funcin ventricular conservada. Destaca en la prueba de esfuerzo el descenso
del segmento ST en mltiples derivaciones de ms de 2 mm y que aparece a los 3 minutos de ejercicio. Dada la
presencia de isquemia grave se realiz coronariografa (parte inferior de la imagen). Las flechas blancas sealan la presencia de una lesin significativa en la coronaria derecha (B) y otra grave en el tronco comn de la
coronaria izquierda (C). Estos hallazgos constituyen indicacin de ciruga de revascularizacin coronaria.
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A todos los pacientes se les debe recomendar reiniciar la actividad fsica en funcin de la patologa que han sufrido, de la
edad, del nivel previo de actividad y de sus limitaciones fsicas. En
algunos casos es til la prueba de esfuerzo pre-alta o en el seguimiento precoz, no slo por la informacin clnica que proporciona, sino porque puede dar confianza al paciente ansioso. En los
centros en los que se disponga est demostrada la utilidad de
los programas de rehabilitacin cardaca12.
En el mantenimiento tanto del tratamiento como de los
cambios en el estilo de vida es indispensable la colaboracin
con los equipos de Atencin Primaria. La tabla 3 resume los
principales grupos farmacolgicos utilizados en la prevencin
secundaria pos-IAM, las dosis, contraindicaciones y los efectos
adversos.
Prevencin secundaria
Cuando llegue el momento del alta se mantendrn la mayoEntendemos como prevencin secundaria todo el conjunto
ra de los frmacos iniciados en la fase hospitalaria, especialde medidas que previenen la aparicin de complicaciones de
mente aquellos con efecto demostrado a largo plazo sobre la
morbimortalidad (ver apartado soTABLA 3
bre prevencin secundaria). Es imFrmacos utilizados en prevencin secundaria. Dosis, contraindicaciones y efectos adversos
portante que se hayan iniciado duFrmacos
Dosis
Contraindicaciones
Efectos adversos
rante el ingreso, aunque sea a dosis
AAS
100
-300
mg/da
Alergia
a
AAS
HDA
bajas, pues se ha demostrado que se
Hemorragia activa
Anafilaxia
logra un mayor cumplimiento tera
Precaucin en asma y plipos
putico en el seguimiento cuando
Clopidogrel
75 mg/da
Hemorragia activa
Rash
estos frmacos se inician en el hos
Suspender 5 das antes de
Diarrea
pital.
intervenciones quirrgicas
PTT
Deben atenderse tambin asBloqueadores beta Propranolol 10-80 mg/8 horas Fracaso ventricular izquierdo
Bradicardia
y derecho*
pectos psicolgicos, como los sn
Atenolol 25-100 mg/da
PA < 100 mmHg
Hipotensin
tomas de ansiedad en el paciente y
Bisoprolol 1,25-10 mg/da
FC < 50 lpm
Broncoespasmo
en sus familiares. Es importante
Carvedilol 3,12-25 mg/12 horas Asma o EPOC grave
libido
tranquilizarlos e informarlos sobre
Bloqueo auriculoventricular
Depresin
la naturaleza de su enfermedad. En
IECA
Captopril 6,25-50 mg/8 horas Estenosis bilateral arteria renal
Tos
ocasiones puede aparecer depre
Enalapril 2,5-20 mg/da
Hipotensin
Angioedema
sin e irritabilidad cuando se vuel
Ramipril 2,5-10 mg/da
Creatinina > 2,5 mg/dl
Hiper-K+
ve al domicilio, e incluso puede
Lisinopril 2,5-40 mg/da
Potasio > 5 mEq/l
Hipotensin
producirse negacin de la enferme
Perindopril 2-16 mg/da
Alteracin de la funcin renal
dad.
Trandolapril 1-4 mg/12 horas
Disgeusia
En los das de ingreso hospitalaARA-II
Losartn 25-100 mg/da
Hipotensin
Angioedema
rio es importante reconocer qu
Valsartn 40-320 mg/da
Creatinina > 2,5 mg/dl
Hiper-K+
factores han podido ejercer un pa
Candesartn 8-32 mg/da
Potasio > 5 mEq/l
Hipotensin
pel en la aparicin de la enfermedad
Irbesartn 400-1200 mg/da
Alteracin de la funcin enal
y discutirlos con el paciente y su fa
Telmisartn 20-80 mg/da
milia para establecer de forma indiAntagonistas
Eplerenona 25-50 mg/da
Potasio > 5 mEq/l
Hiper-K+
aldosterona
Espironolactona 25-50 mg/da Creatinina > 2mg/dl en mujeres
Ginecomastia
vidualizada los consejos a seguir. En
Creatinina > 2,5 mg/dl en hombres libido
cuanto a los consejos sobre el estilo
Alteracin de la funcin renal
de vida se deben incluir: realizar una
Estatinas
Lovastatina 10-40 mg/da
Alteracin heptica significativa
CPK, GOT, GPT
dieta sana, control del peso y reduc
Simvastatina10-40 mg/da
Rabdomilisis
cin del mismo si es necesario,
Pravastatina 10-40 mg/da
Alteraciones gastrointestinales
abandono del tabaquismo y la prc
Fluvastatina
10-80
mg/da
Mialgias
tica de ejercicio fsico. Tambin
Atorvastatina 10-80 mg/da
Rash/insomnio
debe instruirse al paciente sobre la
*Los
bloqueadores
beta
no
se
iniciarn
hasta
que
se
hayan
compensado
los
signos
de
insuficiencia
cardaca. Las dosis se
utilizacin de la nitroglicerina suexpresan como dosis mnima-mxima/intervalo de dosis. AAS: cido acetilsaliclico; ARA-II: antagonistas de los receptores de la
angiotensina;
CPK:
creatinfosfocinasa;
EPOC:
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crnica;
FC:
frecuencia
cardaca; GOT:
blingual en el caso de presentar dotransaminasa glutmico oxalactica; GPT: transaminasa glutmico pirvica; HDA: hemorragia digestiva alta; IECA: inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina; PA: presin arterial; PTT: prpura trombtica trombocitopnica.
lor anginoso.
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Bases fisiopatolgicas
Los efectos beneficiosos de muchos de los frmacos utilizados en prevencin secundaria se basan en su accin sobre
uno de los siguientes mecanismos.
Rotura de placa y trombosis
El evento que causa un infarto es la rotura de placa. La exposicin del ncleo lipdico al torrente sanguneo desencadena
la formacin del trombo. Una parte del beneficio de las estatinas se debe a la reduccin del contenido lipdico de la placa,
hacindola ms resistente a la rotura. El tratamiento antiplaquetario disminuye la tendencia a la formacin de trombo en
el lugar de la rotura. Por tanto, estatinas y antiagregantes
disminuyen la probabilidad de reinfarto.
Remodelado ventricular izquierdo
Cuando se produce un infarto transmural el ventrculo izquierdo sufre un proceso de remodelado tanto a nivel celular
como a nivel del rgano global, aumentando el tamao y
modificndose la forma del ventrculo izquierdo. Los IECA
disminuyen este proceso de remodelado adverso y probablemente tambin los ARA-II y los antagonistas de la aldosterona. Esto explica los marcados beneficios de estos frmacos en
los pacientes con disfuncin ventricular pos-IAM.
Sustrato arritmognico
La zona de miocardio que rodea la zona del infarto es particularmente propensa a la inestabilidad elctrica. Esto se manifiesta como extrasistolia ventricular y predispone a la arritmia ventricular ms grave. Los bloqueadores beta favorecen
la estabilidad elctrica del miocardio.
Actividad inflamatoria
Cada vez est ms clara la interrelacin entre inflamacin y
trombosis. La presencia de clulas inflamatorias en las placas
aterosclerticas favorece la rotura de la placa. Algunos marcadores de inflamacin, como la protena C reactiva o los
leucocitos sanguneos, se encuentran elevados en el paciente
con infarto. Parte del efecto beneficioso precoz de las estatinas podra ser secundario a un efecto antiinflamatorio.
TABLA 4
Objetivo y recomendaciones
Tabaco
Abstencin absoluta
Dieta
Actividad fsica
HTA
PA < 130/80
Lpidos
Diabetes
HbA1c < 7%
Clopidogrel
Si implantacin de stent
Bloqueadores beta
En todos los pacientes que los toleran, sin
contraindicaciones, independientemente de la PA o la
funcin ventricular
IECA
ARA-II
Estatinas
En todos los pacientes sin contraindicaciones,
independientemente del nivel de colesterol, iniciadas
precozmente
Eplerenona
En pacientes pos-IAM con FE 40%, con diabetes o
insuficiencia cardaca, sin enfermedad renal significativa ni
hiperpotasemia y que ya est en tratamiento con IECA y
bloqueadores beta
AAS: cido acetilsaliclico; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina; c-LDL:
colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad; CPK: creatinfosfocinasa; EPOC:
enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FC: frecuencia cardaca; FE: fraccin de
eyeccin; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensin arterial; IAM: infarto agudo
de miocardio; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; IMC: ndice de
masa corporal; PA: presin arterial.
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fuman durante la fase aguda del infarto y el perodo de convalecencia es ideal para que los profesionales de la salud
ayuden a los fumadores a dejarlo. A veces puede ser til el
tratamiento con parches/chicles de nicotina, bupropin o
antidepresivos.
La informacin debe ofrecerse no slo al paciente sino
tambin a la familia, recomendando el abandono del hbito
tabquico como forma de reduccin del riesgo que comporta ser fumador pasivo.
Dieta y control del peso
Recomendaciones sobre la dieta. Las recomendaciones
actuales de las guas de prevencin son:
1. Comer alimentos variados.
2. Ajustar la ingesta de caloras para evitar el sobrepeso. Se
recomienda un ndice de masa corporal (IMC) < 25 kg/m2.
3. Aumentar el consumo de frutas, vegetales, cereales y
pan integral, pescado (especialmente azul), carne magra y
productos lcteos desnatados, es decir, seguir la denominada
dieta mediterrnea.
4. Sustituir las grasas saturadas y las grasas trans por grasas monoinsaturadas o poliinsaturadas de origen vegetal o
marino y reducir las grasas totales a < 30% del total de caloras.
5. Reducir la ingesta de sal si la PA est alta. Es importante que los pacientes sepan que la mayora de las comidas
preparadas o precocinadas tienen un alto contenido en sal y
en grasas no saludables.
6. La dieta rica en pescado graso (azul) durante por lo
menos dos das por semana y el suplemento de 1 g/da de
cidos grasos poliinsaturados omega-3 disminuyen la mortalidad en un 20%, a expensas sobre todo de la muerte sbita.
No existen evidencias que soporten el uso de suplementos de vitamina E, C ni beta-carotenos, por lo que no se recomiendan.
Recomendaciones sobre el control del peso. La obesidad,
sobre todo la obesidad abdominal, es un factor de riesgo mayor reconocido de enfermedad cardiovascular y un componente importante del sndrome metablico. Se recomienda
la medicin del permetro de la cintura (a nivel de la cresta
ilaca) y el clculo del IMC (peso en kg/altura2) a todos los
pacientes con cardiopata isqumica. El IMC recomendado
oscila entre 18,5 y 24,9 kg/m2. Un permetro de cintura superior a 102 cm en los hombres y a 89 cm en las mujeres
obliga a evaluar la existencia de un sndrome metablico e
implementar estrategias de reduccin del peso.
De todos modos, no se ha demostrado que la prdida de
peso por s sola reduzca la mortalidad.
La reduccin del peso favorece el control de otros factores de riesgo cardiovascular como el colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad (c-LDL), los triglicridos, la resistencia a la insulina y la PA. El objetivo es perder el 10%
del peso corporal en 6 meses (400-800 g/semana).
Actividad fsica
Los beneficios del ejercicio fsico regular en la enfermedad
coronaria estn bien establecidos. Los potenciales beneficios
cardiovasculares del ejercicio son la prdida de peso, la mejora del perfil lipdico, la reduccin en la PA y el tratamiento y la prevencin de la diabetes tipo 2. En un gran metaanlisis, la prctica de ejercicio fsico como parte de los programas
de rehabilitacin coronaria se asoci con una reduccin del
26% en la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria12. Adems, mejora la capacidad de esfuerzo y la percepcin de bienestar. Se recomiendan 30 minutos de ejercicio
aerbico moderado (por ejemplo, caminar deprisa), un mnimo de cinco das por semana, alcanzando un 60-75% de la
frecuencia cardaca mxima terica.
Control de la presin arterial
Los niveles de PA recomendados en pacientes con accidente
vascular cerebral, infarto de miocardio, insuficiencia renal o
diabetes son 130/80 mmHg (por debajo de los 140/90 recomendados para la poblacin general). Los cambios en el estilo de vida (reduccin de peso, dieta con contenido moderado en sal, ejercicio fsico aerbico regular, evitar el consumo
excesivo de alcohol) pueden ayudar a conseguir dichos valores.
Aunque lo que se ha demostrado es que lo importante es
reducir la PA independientemente del tipo de frmaco utilizado, en los pacientes con cardiopata isqumica se recomiendan
dos tipos de frmacos: bloqueadores beta y antihipertensivos
que actan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona
(IECA o ARA-II).
En caso de no alcanzarse las cifras objetivo se aadirn
otros hipotensores (antagonistas del calcio dihidropiridnicos, diurticos tiazdicos, etc.).
Manejo de la diabetes
Es muy importante diagnosticar las alteraciones del metabolismo hidrocarbonato en los pacientes con enfermedad coronaria, pues si no se tratan comportan un peor pronstico. En
todos los pacientes no diagnosticados de diabetes se recomienda realizar una prueba de tolerancia a la glucosa antes
del alta o precozmente tras la misma14.
En pacientes con diabetes establecida el objetivo es alcanzar niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) 7%
(el 6,5% en las guas europeas posinfarto) mediante las medidas dietticas y el tratamiento farmacolgico. En los pacientes con glucosa basal alterada o intolerancia a la glucosa,
slo se recomiendan en la actualidad los cambios en el estilo
de vida.
Perfil lipdico
Durante aos ha estado bien establecida la relacin epidemiolgica entre niveles de colesterol y prevalencia de enfermedad coronaria, con una relacin directa entre niveles de
c-LDL y colesterol total, y una relacin inversa con el colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad (c-HDL). No es
hasta la aparicin de las estatinas cuando se dispone de frmacos efectivos y bien tolerados que permiten llevar a cabo
grandes ensayos clnicos en estos pacientes. Las estatinas actan inhibiendo la enzima hidroxi-metil-glutaril-coA reductasa, que es el paso limitante en la sntesis de colesterol. Su
efecto fundamental es la reduccin del colesterol total y
c-LDL, y en menor medida reducen triglicridos y aumen-
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tan los niveles de c-HDL. Adems, las estatinas parecen tener beneficios ms all de la reduccin del c-LDL, algunos
de los cuales son muy agudos y contribuyen a los beneficios
clnicos observados.
En la actualidad disponemos de evidencias rotundas, obtenidas a partir de los resultados de grandes ensayos clnicos,
sobre los efectos de la reduccin de los niveles de colesterol
con el tratamiento con estatinas: enlentecimiento de la progresin de las placas aterosclerticas, reduccin del riesgo de
accidente cerebrovascular, reduccin de los eventos clnicos
coronarios y de la mortalidad en todas las formas de cardiopata isqumica.
El estudio 4S15 realizado en pacientes con hipercolesterolemia moderada tratados con simvastatina fue el primero que mostr una reduccin de la mortalidad coronaria del 42% y de la mortalidad total del 30% respecto al
placebo15. Mltiples estudios posteriores realizados con
distintas estatinas han mostrado resultados similares en
pacientes con niveles de colesterol prcticamente normales y en las distintas formas de cardiopata isqumica (posinfarto, sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento-ST, posintervencionismo percutneo, posciruga
de by-pass aortocoronario, en cardiopata isqumica crnica estable, etc.). Hoy en da el tratamiento con estatinas
constituye un pilar fundamental de la terapia frmacolgica del paciente que ha sufrido un infarto de miocardio,
independientemente de sus niveles de colesterol.
Desde el punto de vista prctico la actitud a seguir es la
siguiente:
1. Aunque no hay estudios realizados especficamente en
pacientes con IAMCEST se recomienda el inicio precoz de
estatinas, como mnimo durante el ingreso hospitalario, incluso en pacientes con c-LDL inferior a 100.
2. Se recomiendan niveles de colesterol total < 175 mg/dl
(4,0 mmol/l) y c-LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l). En los pacientes de alto riesgo el objetivo es alcanzar cifras 70-80
mg/dl (1,8-2 mmol/l)8.
En ocasiones, para alcanzar las cifras objetivo se puede
aadir ezetimibe, frmaco que inhibe la absorcin de colesterol, aunque no hay ningn estudio publicado con evidencias sobre su efecto beneficioso en la prevencin secundaria.
Adems de los objetivos respecto al c-LDL, es importante el manejo del c-HDL y los triglicridos. Aproximadamente el 25% de los pacientes que han sufrido un infarto de
miocardio tienen valores de colesterol total dentro de los lmites deseados, pero con una fraccin de c-HDL baja. Los
niveles bajos de c-HDL son un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad coronaria. Cuando el
paciente tiene niveles de c-LDL entre 100 y 129 y un c-HDL
bajo (inferior a 40 mg/dl o 1,03 mmol/l), puede ser una opcin utilizar otros agentes hipolipemiantes, como los fibratos
(gemfibrocilo o fenofibrato)14.
El tratamiento de la hipertrigliceridemia es ms controvertido. Sin embargo, si persisten niveles altos de triglicridos (superiores a 200 mg/dl) despus de los cambios en el
estilo de vida, el ejercicio y el tratamiento con estatinas, debera iniciarse tratamiento adicional para bajarlos en pacientes con enfermedad coronaria establecida. Si se prescribe con
Prevencin de complicaciones
isqumicas y disfuncin ventricular
Tratamiento antiagregante
Mltiples estudios demuestran que el tratamiento prolongado con AAS despus de un infarto reduce en un 25% el riesgo de reinfarto, accidente vascular cerebral y muerte de causa vascular. Ningn otro frmaco antiagregante plaquetar ha
demostrado ser superior al AAS. Las dosis utilizadas oscilan
entre 75 y 325 mg/da, estando demostrada la utilidad de las
dosis ms bajas con menor riesgo de sangrado. En nuestro
medio la dosis habitual utilizada es de 100 mg/da. Este tratamiento debe ser indefinido1,3.
En caso de alergia o intolerancia al AAS se utilizar el
clopidogrel a dosis de 75 mg/da. Como alternativa al clopidogrel en pacientes de menos de 75 aos y con bajo riesgo
de sangrado, tambin se podran utilizar dicumarnicos.
En portadores de stent se seguirn las normas establecidas tras intervencionismo coronario. Las ltimas actualizaciones de las guas de infarto publicadas por la Sociedad Europea de Cardiologa recomiendan mantener durante 1 ao
el tratamiento con clopidogrel tras un IAMCEST, aunque el
paciente no sea portador de stent. Sin embargo, esta recomendacin no se basa en ningn estudio, sino nicamente en
un consenso de expertos1,3.
Es importante recordar que en estos pacientes no debe
utilizarse el ibuprofeno de forma continuada porque bloquea
los efectos antiplaquetarios del AAS, estando permitidos el
naproxeno, el diclofenaco y el rofecoxib.
Tratamiento anticoagulante
Se puede sustituir el AAS por los anticoagulantes orales (dicumarnicos) al ratio internacional normalizado (INR) recomendado si existe indicacin para la anticoagulacin oral por
otro motivo: presencia de fibrilacin auricular, trombo intraventricular, vlvula mecnica, antecedente de accidente vascular cerebral, etc. En casos de alto riesgo tromboemblico
se puede asociar AAS y anticoagulantes. Hay autores que recomiendan la anticoagulacin en los infartos extensos con
FE < 30%.
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Bloqueadores beta
Los efectos beneficiosos de los bloqueadores beta resultan de
la reduccin de la PA, de la frecuencia cardaca, de la demanda miocrdica de oxgeno y de la arritmognesis. Existen
evidencias procedentes de estudios y de metaanlisis de que
los bloqueadores beta administrados despus de un infarto
reducen la mortalidad y el reinfarto un 20-25%5. Los bloqueadores beta deben administrarse indefinidamente en todos los pacientes que se han recuperado de un infarto y que
no tienen contraindicaciones. Sin embargo, siguen estando
infrautilizados en muchas ocasiones por contraindicaciones
relativas infundadas como la diabetes mellitus, la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica o la arteriopata perifrica.
Nitratos
Antagonistas de la aldosterona
La eplerenona es un bloqueante selectivo de la aldosterona.
Su administracin en pacientes posinfarto con FE < 40% e
insuficiencia cardaca o diabetes reduce un 15% la mortalidad y la hospitalizacin por eventos cardiovasculares9. Debe
usarse con precaucin por el riesgo de hiperpotasemia y realizar los controles analticos recomendados. No debe iniciarse si el potasio es 5 mEq/l o si la creatinina es > 2 mg/dl
en las mujeres o > 2,5 mg/dl en los hombres.
Otros tratamientos
No est recomendado el tratamiento hormonal sustitutivo
en mujeres menopusicas ni los suplementos de vitaminas E
o C.
Rehabilitacin cardaca
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