DIGESTIVO

Y CIRUGA GENERAL
ACTUALIZACIN 8. edicin

ERRNVPHGLFRVRUJ

32. HEPATITIS VRICAS

32.4. Infeccin por el VHC

32.3. Infeccin por el VHB

Tratamiento actual de la hepatitis por VHC

en pacientes con genotipo 1

Tratamiento. situaciones especiales

Introduccin

Pacientes VIH
Los pacientes VIH positivos coinfectados por el VHB poseen un mayor riesgo de evolucin a cirrosis y de desarrollar hepatocarcinoma.
El tratamiento del VIH puede conducir a brotes de la hepatitis B,
debido a la reconstitucin inmunitaria.
Las indicaciones para el tratamiento del virus B son las mismas
que en los pacientes VIH-negativos, basndose en los niveles de
ADN del VHB, los niveles sricos de las transaminasas y las lesiones histolgicas. De acuerdo con las recientes directrices del
VIH, se recomienda que la mayora de los pacientes co-infectados
deben ser tratados al mismo tiempo para el VIH y el VHB. Tenofovir combinado con emtri-gemcitabina o lamivudina, asociados
a un tercer agente activo contra el VIH, son los frmacos ms
indicados.
En un pequeo nmero de pacientes con CD4 > 500/ml, el VHB
puede tratarse antes de iniciar el tratamiento anti-VIH, recomendndose en este caso PEG-IFN, adefovir y telbivudina, que no han demostrado ser activos contra el VIH.
La lamivudina, entecavir y tenofovir tienen actividad contra el
VIH y el VHB y se contraindican como monoterapia para la hepatitis B en pacientes coinfectados, por el riesgo de la resistencia
del VIH.

El tratamiento actual de la infeccin, con la combinacin de interfern pegilado (P-IFN) y ribavirina (RIB), consigue curar alrededor del
50% de los casos de los enfermos infectados por el genotipo 1, que
es la forma ms comn (75% de los infectados).
Recientemente se han comercializado dos nuevos frmacos: telaprevir y boceprevir (los dos primeros inhibidores de la proteasa indicados para el VHC) que se aaden (no sustituyen) al tratamiento con
P-IFN y RIB, alcanzando tasas de respuesta del 75%. Dado que es
un tratamiento con tres frmacos, recibe el nombre de triple terapia.
Este nuevo tratamiento se puede indicar en pacientes previamente no
tratados (naive) as como en pacientes que se trataron previamente y
no obtuvieron respuesta.
A da de hoy slo estn indicados para el tratamiento de los pacientes
con genotipo 1.

Estudio pre-tratamiento
Antes de iniciar un tratamiento con inhibidores de la proteasa es necesario conocer:
Genotipo VHC (tendr que ser genotipo 1).
Carga viral (PCR del VHC).
Estimacin del grado de fibrosis heptica (estimar el dao que el
VHC ha producido a nivel heptico), ya sea con la realizacin de
una biopsia heptica o de un fibroscan. Dado que a da de hoy

Actualizacin. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

slo tienen indicacin de tratamiento los

pacientes con fibrosis moderada o grave
(F2, F3, F4 con biopsia y >7,6 kilopascales
en el fibroscan).
Determinar el polimorfismo de la IL28B:
esta interleucina tiene tres posibles genotipos que indican mayor o menor posibilid de respuesta al tratamiento con P-IFN
y RIB clsico. Existen tres genotipos: CC,
TT y CT.
- Genotipo CC: dos estudios han demostrado que los pacientes con el genotipo
CC de IL28B tienen dos a tres veces
ms probabilidades de tener una respuesta virolgica sostenida que los pacientes con genotipo CT o TT.
Saber si el paciente ha recibido previamente tratamiento o es naive.
Figura 1. Tratamiento actual de la hepatitis por VHC en pacientes con genotipo 1

Tratamiento
Enfermos con hepatitis C nunca antes tratados (NAIVE)
Si existe fibrosis moderada (F2 en biopsia o fibroscan entre 7,6 y 9,5).
Genotipo CC de la IL28B: dada la buena respuesta de estos pacientes al tratamiento clsico con P-IFN y RIB, les recetarn con
dichos frmacos (no hay modificaciones en el tratamiento de estos
pacientes).
Genotipoo CT y TT de la IL28B: tratamiento con triple terapia.
Si existe fibrosis grave (F3 o F4 en biopsia o fibroscan > 9,5):
Independientemente del genotipo de la IL28B se tratan todos con
triple terapia.
Pacientes previamente tratados con P-IFN
y RIB que no respondieron a dicho tratamiento
Independientemente del genotipo de la IL28B se tratan todos con
triple terapia.

Digestivo y ciruga general

Frmacos
Boceprevir:
- Dosis: 800 mg (4 cpsulas) cada 8 horas con las comidas.
- Duracin del tratamiento: 48 semanas.
- Efectos adversos: anemia y disgeusia.
- El tratamiento se inicia slo con P-IFN y RIB durante 4 semanas y
luego se aade boceprevir 32 semanas, terminando el tratamiento con 12 semanas ms de P-IFN y RIB.
P-IFN + RIB ----------P-IFN + RIB + BOCEPREVIR -----------P-IFN + RIB
(4 semanas)
(32 semanas)
(12 semanas)

Telaprevir:
- Dosis: 750 mg (2 comprimidos) cada 8 horas con las comidas.
- Duracin del tratamiento: 48 semanas.
- Efectos adversos: exantema y anemia.
- El tratamiento se inicia con P-IFN+RIB+Telaprevir durante 12
semanas y se completa con otras 36 semanas de slo P-IFN+RIB.
P-IFN + RIB + TELAPREVIR---------------------P-IFN + RIB
(12 semanas)
(36 semanas)

02. TRASTORNOS

DEL ESTMAGO QUIRRGICOS

2.5. Ciruga de la obesidad

Se define obesidad mrbida (OM) u obesidad grado III a la presencia
de un ndice de masa corporal (IMC) igual o superior a 40 kg/m2 (Tabla
1). Es una enfermedad crnica y multifactorial, que constituye un problema de salud pblica con importante impacto socioeconmico, ya
que se asocia a mortalidad prematura y morbilidad crnica (diabetes,
HTA, dislipemia, artritis y cncer).
Clasificacin
Bajo peso

IMC
< 18,5

Normopeso

18,5-24,9

Sobrepeso grado I

25-26,9

Sobrepeso grado II

27-29,9

Obesidad grado I

30-34,9

Obesidad grado II

35-39,9

Obesidad grado III o mrbida

40-49,9

Obesidad supermrbida

50-59,9

Supersuperobesidad

60-64,9

Obesidad triple

> 65
Tabla 1. Grados de obesidad

La ciruga baritrica es la ciruga que se oferta a los pacientes con obesidad mrbida y que permite la prdida de peso mantenida y la correccin de trastornos metablicos y funcionales asociados a la obesidad.
Se considera xito teraputico de la ciruga baritrica:
La prdida del 25% de peso preoperatorio, del 50% de exceso de
peso o del 50% o ms del peso ideal.
La remisin o desaparicin de comorbilidad (sin evidencia de complicaciones secundarias), secuelas o incapacidades o riesgo cardiovascular.

Digestivo y ciruga general

Valoracin, indicaciones y contraindicaciones

de ciruga en la obesidad mrbida
-

que no permita el cumplimiento de las indicaciones posoperatorias, como depresin, ansiedad elevada, trastornos de la conducta alimentaria, abuso de sustancias, etctera).
Facilitar cambios de conducta que ayuden al mantenimiento del
peso a largo plazo.

Valoracin del paciente obeso

Los servicios de salud deben identificar a los pacientes obesos o en
riesgo de obesidad. A travs del permetro abdominal en un paciente
con obesidad se puede predecir su riesgo cardiovascular.
Una vez que se diagnostica un paciente obeso, es preciso un abordaje multidisciplinar (internistas, endocrinlogos, digestivos, cirujanos,
psiclogos, nutricionistas, anestesistas y trabajo social), idealmente en
unidades especializadas de ciruga baritrica de obesidad, pues constituye una patologa compleja.
Para los pacientes que son obesos mrbidos, la ciruga constituye el
tratamiento ms efectivo y ms duradero para garantizar la prdida de
peso y la correccin de las patologas asociadas a la obesidad, mejorando su calidad de vida e incrementando su sobrevida a 5 aos. No
obstante, los pacientes con OM presentan un elevado riesgo quirrgico
y de complicaciones perioperatorias, por lo que cada caso debe ser
evaluado individualmente.

Valoracin preoperatoria
El estudio preoperatorio de un paciente que va a ser sometido a ciruga baritrica ha de incluir, aparte de los estudios convencionales (RX
trax, ECG, analtica con coagulacin), algunas exploraciones especficas por las caractersticas particulares de estos pacientes:
Deben identificarse aquellos pacientes que presenten un riesgo aumentado de trombosis venosa o arterial. Se colocar un filtro en la vena cava si:
- Episodios previos de tromboembolismo pulmonar (TEP).
- Historia de trombosis profunda (TVP) ileofemoral, estasis venosa,
hipercoagulabilidad o aumento de presin en cavidades derechas.

Indicaciones de ciruga en la obesidad mrbida

La ciruga baritrica es el procedimiento idneo para el tratamiento de
la OM. Los pacientes candidatos a la ciruga deben cumplir los siguientes criterios:
Edad entre 18-55 aos. Por encima de 65 aos, se incrementa el
riesgo de mortalidad de estos pacientes.
IMC 40 kg/m2 o IMC entre 35-40 kg/m2 asociado a comorbilidad
debida a la obesidad (HTA, diabetes tipo II, dislipemia, apnea del
sueo y enfermedad articular).
Obesidad mantenida durante cinco aos.
Fracaso documentado de otros tratamientos (imposibilidad de mantenimiento de prdida de peso durante ms de 18 meses).
Seguridad de cooperacin del paciente a largo plazo, con aceptacin de incorporacin dhesuin a un programa de control y seguimiento, para lo que es preciso una evaluacin psicolgica.
Adecuado apoyo familiar.
Mujeres en edad frtil deben evitar el embarazo al menos un ao
tras la ciruga.
Consentimiento informado donde asume los riesgos de la intervencin.

Contraindicaciones de ciruga en la obesidad mrbida

Enfermedades graves:
- Enfermedad coronaria inestable.
- Hipertensin portal.
- Enfermedad subyacente que limite la vida: neoplasia, enfermedad coronaria grave, insuficiencia renal terminal e insuficiencia
heptica.

Si padece enfermedad pulmonar intrnseca o apnea del sueo: se

completar el estudio con gasometra y polisomnografa.
Si sospecha de enfermedad heptica, realizar serologa y US heptica.
Es precisa una evaluacin renal en pacientes con HTA y diabetes.

Trastornos psiquitricos y del intelecto:

- Enfermedad psiquitrica mayor. Esquizofrenia, entre otras.
- Abuso de alcohol o drogas.
- Incapacidad para entender el procedimiento y sus consecuencias.

Evaluacin especfica por especialistas:

Anestesia. El proceso anestsico constituye un reto para el xito
quirrgico. Debe intentar reducir al mnimo las complicaciones derivadas de la ciruga sobre este tipo de pacientes de alto riesgo. Se
deben tener en cuenta algunos aspectos caractersticos:
- Trendelemburg 30 grados permite una mejor tolerancia a la apnea.
- Clonidina preoperatoria por va oral reduce la necesidad de
anestesia y opioides.

Enfermedades digestivas:
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Pancreatitis crnica, cirrosis.
- Anormalidades congnitas gastrointestinales.

Embarazo.
Complicaciones relacionadas con cirugas abdominales previas:
- Mltiples cirugas abdominales.
- Hernias incisionales complejas.

Trastorno endocrinometablico que origine la obesidad.

Endocrinologa y nutricin. Debe realizar una detallada historia y

actuaciones que determinen:
- Hbitos dietticos previos y posquirrgicos.
- Establecer conjuntamente metas a conseguir con el tratamiento,
comprendiendo que el mayor componente para la disminucin
de peso consiste en la restriccin calrica.
Psicologa. La evaluacin psicolgica presenta dos grandes fines:
- Identificar contraindicaciones para la ciruga (patologa psiquitrica severa, identificacin de patologa asociada a la obesidad

Ciruga en la obesidad mrbida

Opciones quirrgicas
Existen diversas tcnicas quirrgicas que pueden ser empleadas por un
cirujano especializado sobre el paciente con OM candidato a ciruga

Actualizacin. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

baritrica. Los procedimientos empleados en OM pueden clasificarse
en los siguientes tres tipos:
Procedimientos restrictivos. Limitan la capacidad de ingesta de
slidos mediante la creacin de un reservorio gstrico. Suelen
emplearse en pacientes con IMC de 35 y que asocian comorbilidad por la obesidad o en pacientes de elevado riesgo quirrgico.
- Banda gstrica ajustable, BGA (Figura 1). Implica la colocacin
por laparoscopia de una banda de silicona a nivel gstrico conectada a un dispositivo externo que permite su ajuste, mediante
la inyeccin de suero. Si el paciente pierde demasiado peso la
banda se deshincha para que le permita una mayor ingesta; si la
prdida de peso es inferior a la esperable, se hincha para limitar
ms la ingesta.

Figura 2. Gastrectoma tubular

Canal
alimentacin
Canal biliopancretico

Figura 1. Banda gstrica ajustable

Digestivo y ciruga general

Gastrectoma tubular o en manga (Figura 2). Consiste en la

creacin de un reservorio gstrico mediante una gastrectoma
vertical. En ocasiones, es un paso previo a una tcnica mixta en
pacientes de alto riesgo.

Procedimientos malabsortivos. Limitan la absorcin a travs de la

creacin de un bypass intestinal. De forma pura, estos procedimientos no se usan en la actualidad.
Procedimientos mixtos. Combinan la creacin de un reservorio
gstrico (restrictivo) con un bypass intestinal (malabsortivo). Son de
eleccin en pacientes que presentan OM (IMC > 40), permitiendo
una mayor prdida de peso y reduccin de comorbilidades con respecto a las tcnicas restrictivas puras.
- Procedimiento restrictivo-malabsortivo (Figura 3). Bypass gstrico en Y de Roux: predomina un componente restrictivo asociado a una reduccin de la absorcin. Constituye el gold standard
en el tratamiento quirrgico de la OM.
- Procedimiento malabsortivo-restrictivo: derivacin biliopancretica con o sin switch cruce duodenal. Predomina la reduccin de la absorcin con un pequeo componente restrictivo.
Indicado en pacientes con grandes obesidades (pero hay que
tener en cuenta que no se recomienda ciruga en IMC superiores
a 50). Presenta un mayor ndice de complicaciones por la prdida de micronutrientes y protenas.

Canal comn

Figura 3. Procedimiento restrictivo-malabsortivo

El abordaje laparoscpico es de eleccin en centros especializados con cirujanos familiarizados y entrenados en el abordaje mnimamente invasivo.

RECUERDA
El bypass gstrico laparoscpico es la tcnica quirrgica de eleccin en pacientes que presentan obesidad mrbida.

En cuanto a la colecistectoma, no existe consenso sobre su realizacin

sistemtica en todos los procedimientos de ciruga baritrica, aunque
se suele recomendar en la derivacin biliopancretica (por su riesgo
litognico) y en pacientes con colelitiasis aunque sea asintomtica.

Digestivo y ciruga general

Si el paciente presenta hernias asintomticas de la pared abdominal,
no se recomienda su reparacin hasta la estabilizacin del peso y el
control nutricional.

Complicaciones quirrgicas de la ciruga baritrica

La presencia de taquicardia, fiebre o dolor periumbilical severo en el
posoperatorio inmediato obliga a descartar una complicacin intraabdominal. Para ello, la prueba de eleccin es la TC abdominal o plvica.
Las complicaciones posquirrgicas relacionadas directamente con la
ciruga son:
Fuga.
Sangrado.
Estenosis de la anastomosis.
Formacin de hernia interna.
Rabdomiolisis (CPK > 1.050 U/L). Es una complicacin frecuente.
Infeccin.
Entre el 1-10% de los pacientes precisa reintervencin por complicaciones posquirrgicas, siendo estas mayores tras la banda gstrica que
tras el bypass gstrico laparoscpico.
Aunque no es una complicacin frecuente, pueden aparecer lceras
en la anastomosis, que se han relacionado con la ingesta de antiinflamatorios.
Dentro de las complicaciones no relacionadas con la tcnica quirrgica destacan las complicaciones respiratorias severas (neumona, atelectasia, tromboembolismo pulmonar e insuficiencia respiratoria), que
aparecen hasta en el 5% de los pacientes intervenidos por OM.

RECUERDA
Las complicaciones ms frecuentes tras la ciruga de la obesidad mrbida
son las respiratorias.

Curso posoperatorio
Durante el manejo posoperatorio, se debe establecer un esquema de
vigilancia metablica y nutricional, fijando un plan nutricional individualizado, recomendndose comidas mltiples y pequeas, masticacin minuciosa y no mezcla de alimentos con lquidos (esperar 30
minutos).
La ingesta oral en condiciones normales comienza a las 24 horas de la
intervencin con lquidos claros.
Los suplementos dietticos deben ser tenidos en cuenta tras toda ciruga baritrica:
Complejos multivitamnicos con hierro, calcio y vitamina B en todos los pacientes.
Vitamina A en derivaciones biliopancreticas.
Hierro: sulfato ferroso, fumarato o gluconato en procedimientos malabsortivos.
Protenas:
- 60 g/da tras bypass gstrico.
- 80-120 g/da tras derivacin biliopancretica.
En cuanto a la medicacin, se ha de tener en cuenta que en el posoperatorio los pacientes diabticos deben mantener cifras de glucosa entre

80-110 mg/dl, mediante infusin de insulina i.v. con control estricto que
prevenga la hipoglucemia. Se deben suspender los hipoglucemiantes.
Restablecer los antihipertensivos orales tan pronto como comience
la ingesta oral.
Administrar profilaxis antitrombtica a todos los pacientes con heparina no fraccionada 5.000, subcutnea o de bajo peso molecular
y mantener hasta la correcta movilizacin. Durante la ciruga, la
tromboprofilaxis suele complementarse con sistemas de compresin neumtica intermitente de miembros inferiores y posteriormente con medias elsticas.
Otras recomendaciones son el control estricto de lquidos y gasto urinario (superior a 40 ml/h) y el correcto control de los puntos de presin
durante la ciruga para evitar la rabdomiolisis.

Seguimiento
El plan de seguimiento debe individualizarse en funcin del procedimiento y de las comorbilidades de cada paciente. El manejo posquirrgico debe haberse ensayado y planificado previamente a la ciruga
(plan alimenticio, ejercicio, terapia conductual y apoyo social).
Durante el seguimiento posoperatorio a medio y largo plazo se debe
comprobar:
La adecuada prdida de peso y su mantenimiento. La valoracin en
peso del xito quirrgico tras una ciruga baritrica se mide mediante el porcentaje de prdida exceso de peso con respecto al peso de
origen. Para que se considere exitosa, debe conseguirse al menos una
prdida y mantenimiento del 50% del exceso de peso. La inadecuada
prdida de peso obliga a descartar como causas fundamentales:
- Una tcnica quirrgica inadecuada. Para ello, hay que emplear
tcnicas de imagen que visualicen el reservorio, o posibles complicaciones, como hernias internas. Se recomienda la realizacin de un trnsito con contraste hidrosoluble antes del alta hospitalaria.
- El desarrollo de conductas alimentarias inadecuadas. Se recomienda indicar un plan de alimentacin especfico y vigilar su
cumplimiento en una unidad nutricional.
- Trastornos psicolgicos o psiquitricos. Debe detectarse precozmente el posible dficit de tiamina que conduce a una encefalopata de Wernicke y neuropata perifrica y que se corrige
mediante la suplementacin de tiamina.

La mejora en las comorbilidades asociadas a OM, fundamentalmente HTA, diabetes, sndrome de obesidad-hipoventilacin y dislipemias.
La existencia de complicaciones severas en relacin con la absorcin que puedan conducir a estados de malnutricin.

Indicacin de cirugas tras ciruga de la OM

Un paciente intervenido de OM puede necesitar nuevas cirugas a lo
largo de su seguimiento:
Dermolipectoma, abdominoplastia o torsoplastia circunferencial. La mayora de los pacientes son sometidos, tras un procedimiento de ciruga baritrica exitoso, a una extirpacin de los
colgajos dermograsos redundantes secundarios a la prdida de
peso. Se recomienda que dicha intervencin se posponga hasta la
estabilizacin del peso corporal (entre 12-18 meses despus de la
intervencin).

Actualizacin. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Reintervenciones sobre la ciruga baritrica:

- Si se observan complicaciones posquirrgicas que no se resuelven mdicamente: fstulas, hernias internas
- Si no se consigue una reduccin de peso adecuada debe plantearse la conversin hacia otro mtodo baritrico. Por ejemplo,
tras colocar una banda gstrica, se puede plantear su retirada y
la realizacin de un bypass gstrico laparoscpico.
- En ocasiones, puede ser necesario deshacer el procedimiento
baritrico realizado y el restablecimiento de la continuidad del
tracto digestivo. Suele estar indicado en casos de desnutricin
severa no controlable mdicamente.

Casos especiales
Obesidad en el adolescente

Digestivo y ciruga general

Aunque previamente se ha sealado que la ciruga baritrica est indicada en el rango de edad comprendido entre 18-55 aos, en ocasiones,
de forma excepcional, es preciso ampliar esa indicacin al paciente
adolescente. Es preciso entender que el adolescente con OM tiene
mucha vida por delante para desarrollar la morbilidad derivada de la
obesidad y su esperanza de vida est limitada por la misma. Adems, la
obesidad suele afectar de forma relevante a aspectos socioeducativos,
interfiriendo en su vida social y en su desarrollo acadmico.

Los adolescentes que presenten OM deben ser valorados conjuntamente por su pediatra y por el equipo multidisciplinar que integra una unidad de ciruga baritrica o de obesidad que establezca, en funcin de
los riesgos-beneficios, la necesidad de una ciruga baritrica.
Las indicaciones y contraindicaciones de ciruga baritrica en el adolescente son las mismas que ya se explicaron para el adulto, pero debindose aadir las siguientes particularidades:
Debe haber alcanzado el completo desarrollo y madurez esqueltica (estadio IV-V de Turner en el desarrollo mamario y testicular).
Debe demostrar capacidad de decisin, compromiso de adhesin al
plan teraputico y apoyo familiar.
Debe tener acceso a una unidad especializada multidisciplinaria
para el tratamiento de la obesidad.
Una vez establecida la indicacin, tras una minuciosa valoracin
multidisciplinar, el paciente debe ser vigilado durante los seis meses
previos a la intervencin, integrndolo en un programa formal para el
control de la obesidad que le permita la prdida de peso y el control
de comorbilidades. Si este plan es exitoso, se debe mantener dentro de
una unidad especializada. Si fracasa, se programa para ciruga, por lo
que se planifica detenidamente el procedimiento y el abordaje teraputico que se emplearn. El bypass gstrico laparoscpico constituye el
procedimiento de eleccin. Se podr hacer una tcnica restrictiva, tipo
gastroplastia, en pacientes con alta morbilidad, como paso intermedio
a un bypass definitivo.

GINECOLOGA
Y OBSTETRICIA
ACTUALIZACIN 8. edicin

11. CNCER DE VULVA

La quimioterapia en el tratamiento del cncer de vulva tiene un papel muy limitado. Actualmente se utiliza en los estadios avanzados
(III-IV).

11.1. Epidemiologa
TIPO I

TIPO II

Edad

Jvenes (< 55 aos)

Mayores (7. dcada)

Asociacin VIN/HPV

Frecuente

Infrecuente

Subtipos histolgicos
ms frecuentes

Condilomatoso
y basaloide

Escamoso bien
diferenciado

Frecuencia de afectacin
vaginal y cervical

Mayor

Menor

Asociacin a liquen
escleroso e hiperplasia
de clulas escamosas

Infrecuente

Frecuente

Tabla. Grupos de incidencia del cncer de vulva

11.8. Tratamiento
La ciruga debe ser el tratamiento de primera eleccin, siempre que
sea factible, garantizando unos mrgenes de seguridad suficientes y
que no requiera una amplia mutilacin. En la actualidad, la base del
tratamiento quirrgico es la escisin de la lesin con criterio de radicalidad, es decir, con un margen macroscpico entre 15 y 20 mm
y escisin en profundidad hasta la fascia del diafragma urogenital,
evitando as cirugas ms agresivas, no exentas de una elevada tasa
de complicaciones.
Las reas ganglionares inguinales constituyen el primer escaln de drenaje linftico de la vulva y, por tanto, son de estudio obligado dentro
del tratamiento quirrgico. Para ello se podr realizar biopsia selectiva
de ganglio centinela en casos seleccionados (tumores < 2-3 cm) o linfadenectoma inguinal (exresis de todo el paquete ganglionar inguinofemoral superficial y profundo).
El tratamiento radioterpico del cncer de vulva se realiza, bsicamente, mediante irradiacin externa del rea donde asentaba el tumor y/o
las cadenas ganglionares. Sus indicaciones seran: tumores > 4 cm,
mrgenes quirrgicos afectos o prximos (< 8 mm), invasin linfovascular y/o adenopatas histolgicamente positivas.

El tratamiento detallado por estadios sera el siguiente:

Estadio IA: se realiza exresis local amplia. No es precisa la biopsia
selectiva de ganglio centinela ni la linfadenectoma inguinal.
Estadio IB: el tratamiento vara en funcin de si las lesiones son
laterales o centrales. En las primeras se realizar hemivulvectoma
lateral ms biopsia selectiva de ganglio centinela o linfadenectoma
ipsilateral, y si los ganglios son positivos, se llevar a cabo linfadenectoma bilateral. En las segundas, hemivulvectoma anterior o
posterior y biopsia selectiva de ganglio centinela o linfadenectoma
bilateral.
Estadios II-III: vulvectoma radical y linfadenectoma inguinal completa bilateral con radioterapia posterior.
Estadio IV: exenteracin plvica (amputacin en bloque de tumor,
vulva, ano, uretra, vagina..., con derivacin posterior de va urinaria
y digestiva. Es una ciruga de elevada agresividad y que se realiza
en contadas ocasiones) linfadenectoma inguinal y plvica y radioterapia posterior.

16. CNCER

DE ENDOMETRIO

16.3. Tipos histolgicos

El cncer de endometrio se clasifica en dos tipos, los cuales desde el
punto de vista epidemiolgico y pronstico no guardan relacin uno
con otro:
Tipo I: adenocarcinoma de tipo endometroide, homonodependiente y desarrollado por la secuencia hiperplasia-carcinoma. Se relaciona con la exposicin a estrgenos. Presentan buen pronstico en
general, con una lenta evolucin.
Tipo II: se trata de tumores de alto grado que histolgicamente corresponden a los carcinomas de tipo seroso y de clulas claras. Es
ms frecuente en la postmenopausia sin relacin con la exposicin
a estrgenos. Su evolucin es ms agresiva y de peor pronstico
que el tipo I ya que suele diagnosticarse en estadios ms avanzados
(MIR 10-11, 167).

Actualizacin. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Caractersticas diferenciales de los subtipos histolgicos de cncer de
endometrio
TIPO I

El tratamiento detallado por estadios es el siguiente (Figura 24 NUEVA):

TIPO II

Endometroide - mucinoso

Seroso - clulas claras

80-90%

10-20%

Asociado a la exposicin estrgenos

No relacionado con la exposicin a

estrgenos

Origen en hiperplasia endometrial

No hiperplasia. Puede iniciarse en

endometrios atrficos

Predominio de bajo grado

Alto grado

Lenta evolucin

Evolucin agresiva

Responde a hormonoterapia

Quimioterapia, no hormonoterapia

Tratamiento quirrgico de eleccin

Estadificacin completa como cncer

de ovario

Ausencia sobreexpresin HER-2/neu

Presenta sobreexpresin HER2/neu

Ausencia sobreexpresin p53

Presenta sobreexpresin p53

Presenta mutacin PTEN

Ausencia mutacin PTEN

Tabla. Grupos de incidencia del cncer de vulva

16.8. Tratamiento
El tratamiento fundamental en el cncer de endometrio es el quirrgico. Se puede realizar por va laparoscpica o por laparotmica. Ambos
abordajes deben incluir: lavado peritoneal, exploracin de la cavidad
abdominal, histerectoma total, salpingo-ooforectoma bilateral, linfadenectoma plvica y paraartica. En caso de estirpe de clulas claras,
serosa-papilar o indiferenciados, se debe realizar adems omentectoma y toma de biopsias peritoneales y de cpula diafragmtica.
Es posible utilizar la radioterapia como tratamiento adyuvante a la ciruga
o como alternativa en aquellos casos en los que no es factible el tratamiento quirrgico. Se puede administrar radioterapia externa y braquiterapia.
Sern indicacin de radioterapia adyuvante, adems de la estadificacin
clnica: edad > 60 aos, presencia de infiltracin vascular y/o linftica,
tamao tumoral > 20 mm y afectacin del tercio inferior del tero.

Ginecologa y obstetricia

La hormonoterapia en el cncer de endometrio se emplea en la enfermedad avanzada y metastsica y en el tratamiento de las recidivas no
rescatables con otros tratamientos. Los frmacos ms frecuentemente
utilizados son los gestgenos a altas dosis, como el acetato de medroxiprogesterona o el acetato de megestrol.

Figura 24. Estadios del adenocarcinoma endometrial

La quimioterapia en el cncer de endometrio se utiliza en estadios de alto

riesgo de recidiva (IBG3, IIG3, IIIA y IIIB) y en enfermedad metastsica.

Las pacientes con cncer de endometrio se dividen en tres grupos segn el riesgo de recurrencia de acuerdo a la estadificacin y los factores pronsticos con fines de tratamiento y seguimiento en tres grupos,
segn se indica a continuacin.
BAJO RIESGO
Tipo I, Estadio IA G1-2

RIESGO INTERMEDIO
Tipo I, Estadio IA G3
Tipo I, Estadio IB G1-G2
Tipo I, Estadio II G1-G2

ALTO RIESGO
Tipo I, Estadio IB G3
Tipo I, Estadio II G3
Cualquier Tipo II

Tabla. Grupos de incidencia del cncer de vulva

Estadio I con bajo riesgo: tratamiento quirrgico estndar. No

requieren tratamiento adyuvante. En este grupo, en ausencia de
invasin linfovascular se puede omitir la realizacin de linfadenectoma dada la infrecuente afectacin ganglionar (MIR 04-05,
174).
Estadio I con riesgo intermedio: se recomienda radioterapia plvica
adyuvante tras el tratamiento quirrgico.
Estadio I con alto riesgo: se recomienda radioterapia y quimioterapia adyuvante tras el tratamiento quirrgico.
Estadio II: histerectoma radical, salpingo-ooforectoma bilateral,
linfadenectoma plvica y para-artica seguida de radioterapia
adyuvante (Figura 25).
Estadio III: si es posible, tratamiento quirrgico y como alternativa
radioterapia externa y braquiterapia asociada a quimioterapia adyuvante.
Estadio IV: radioterapia, quimioterapia y/o hormonoterapia.

Ginecologa y obstetricia

23. HEMORRAGIAS

DEL PRIMER TRIMESTRE

23.2. Gestacin ectpica

laparoscpica es preferible a la laparotoma por su menor morbilidad,

mayor rapidez de recuperacin y menor tasas de embarazos ectpicos
posteriores. En pacientes hemodinmicamente inestables es preferible
la laparotoma. La tcnica debe ser conservadora y consiste en la salpingostoma lineal que se realiza en el borde libre y con aspiracin del
contenido ovular (Figura 55).

27. PARTO PRETRMINO

Tratamiento
Actualmente se dispone de tres posibilidades en el tratamiento: conducta expectante, tratamiento mdico o tratamiento quirrgico.

Conducta expectante: es posible cuando el embarazo ectpico

es diagnstico con prontitud. Sin embargo, existe riesgo de agravamiento del mismo, por lo que se deben imponer los siguientes
criterios antes de admitir esta conducta expectante:
- Cifra de -HCG <1.500 mUI/ml y en descenso.
- La localizacin del ectpico sea tubrica.
- No hay evidencia de hemorragia intraabdominal o rotura tubrica.
- El dimetro del embarazo es reducido (< 4 cm).

El seguimiento se har con determinaciones seriadas de -HCG y ecografa. Se deber plantear un tratamiento distinto en el caso de que las
cifras de -HCG aumenten o se mantengan en meseta.

Tratamiento mdico: el tratamiento con metotrexato es el ms utilizado, ya que al tratarse un antagonista del cido flico, interfiere
en la sntesis de ADN y la multiplicacin celular. El trofoblasto, por
su rpida proliferacin, es un tejido especialmente vulnerable a la
accin del metotrexato. Los criterios de inclusin para su administracin seran:
- Paciente hemodinmicamente estable.
- No hay signos de rotura del embarazo ectpico.
- Dimetro mximo no superior a 4 cm.
- -HCG inferior a 5.000-10.000 mUI/ml (con cifras < 5.000 mUI/
ml la probabilidad de xito es elevada, por encima del 90%, sin
embargo, con cifras > 10.000 mUI/ml las tasas de xito descienden hasta el 80%).

27.3. Conducta obsttrica

El tratamiento de la amenaza de parto prematuro se basa en la eliminacin de las contracciones (tocolisis) y en la aceleracin de la madurez
pulmonar fetal mediante corticoterapia.
El tratamiento tocoltico estar indicado en pacientes con APP a partir
de las 24 semanas hasta las 34 semanas completas. A partir de esta
edad gestacional, dado que el feto ser pulmonarmente maduro, no
se instaurar tratamiento tocoltico y se dejar evolucionar el parto. Si
se produce rotura prematura de membranas se aadir profilaxis antibitica. Existen mltiples pautas pero una de las mas utilizadas es la
combinacin de ampicilina y eritromicina (MIR 09-10, 158).
Ante una gestante que refiera dinmica uterina subjetiva, se debe realizar una anamnesis dirigida, una exploracin ginecolgica y un registro
cardiotocogrfico externo. La decisin de instaurar o no tratamiento se
basar en los siguientes parmetros:
Valoracin de las modificaciones cervicales a travs de la medicin de
la longitud cervical por ecografa transvaginal o el test de la fibronectina. Ambos test presentan un elevado valor predictivo negativo con
lo que es posible evitar la realizacin de tratamientos innecesarios.
Edad gestacional: los tocolticos deben ser usados desde la semana
24 + 0 a la 34 + 6 de gestacin.
Ausencia de complicaciones maternas y/o fetales que desaconsejen
prolongar la gestacin.
Ausencia de contraindicaciones para el uso de frmacos tocolticos.
En el siguiente algoritmo se resume la actitud a seguir en funcin de los
hallazgos (MIR 05-06, 168):

No se podr utilizar en caso de

haber alguna contraindicacin
para el uso de metotrexato. Se aade cido folnico para prevenir la
toxicidad y se recomienda evitar la
gestacin en los 3 siguientes meses
para evitar los efectos teratgenos.
El seguimiento se realizar tambin con -HCG y ecografa.

Tratamiento quirrgico: las razones para optar por la ciruga seran

que la paciente no cumpla los criterios del tratamiento mdico, la necesidad de utilizar la laparoscopia
para diagnosticar el embarazo ectpico y la rotura o sospecha de rotura de un embarazo ectpico. La va

Figura

Actualizacin. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

27.5. Neuroproteccin fetal

Ginecologa y obstetricia

Los recin nacidos pretrmino tienen un riesgo aumentado de sufrir

dao neurolgico como parlisis cerebral o discapacidades fsicas y
sensoriales. El sulfato de magnesio, administrado antes del parto, puede reducir el dao cerebral en los grandes pretrmino. Por ello, para
reducir el riesgo de complicaciones neurolgicas, todas las gestantes
con sospecha de parto pretrmino inminente, deben recibir sulfato de
magnesio hasta el parto o durante 12-24 horas (lo que antes ocurra).

NEFROLOGA
ACTUALIZACIN 8. edicin

01. REPASO

ANATOMOFISIOLGICO

En la pgina 2, en la Figura 1 dice: Recuperacin masiva del 80%

debe decir: Recuperacin masiva del 60-80%.

04. ENFERMEDAD
RENAL CRNICA

En la pgina 32, se debe aadir en el Apartado Hipertensin el texto

siguiente a continuacin: Se recomiendan cifras de TA por debajo de
140/90 en todos los pacientes con ERC y por debajo de 130/80 en
aquellos que adems tengan microalbuminuria.
En la misma pgina, se debe aadir en el Apartado de Anemia, y dentro
de ste en el Dficit de hierro que dice: rango normal entre 59-158
g/dl debe decir: niveles recomendados por encima de 100 mg/dl; y
donde se dice: rango de la normalidad entre 26-370 g/l debe decir:
niveles recomendados por encima del 20%.

06. SNDROME NEFRTICO

En la pgina 42, donde dice: La dieta debe ser normoproteica (1g/kg/
da), debe decir: La dieta debe ser normoproteica o discretamente
hipoproteica (0,8-1 g/kg/da).

08. GLOMERULONEFRITIS
En la pgina 59, Tabla 26, en la horizontal: IF (forma y tipo de depsitos), donde dice: II: granulares. IgG y C3, debe decir: II: granulares.
IgG, C3 y C4; en la casilla CAMBIOS MNIMOS debe decir: No
hay depsitos; en la casilla MEMBRANOPROLIFERATIVA, dice. I:
IgG y C3, debe decir: I: IgG, C3 y C4, y donde dice: II: C3 IgG

Granulares y mesangiales, debe decir: II: C3 IgG Granulares; en

la casilla MESANGIAL, donde dice: IgG, IgM y C3 Si IgA=Berger
(necesario para Dx), debe decir: Habitualmente IgA = Berger Otras:
IgG, IgM C3.
En la horizontal, ME (localizacin de depsitos), en la casilla RPIDAMENTE PROGRESIVA, dice: II: todas las localizaciones, debe
decir: I: subepitelio II: todas las localizaciones; en la casilla POSTESTREPTOCCICA, dice: Subepiteliales (humps o jorobas), debe
decir: Subepiteliales (humps o jorobas), subendoteliales y mesangiales; en la casilla CAMBIOS MNIMOS, dice: Fusin de podocitos,
debe decir: Fusin pedicelar; en la casilla, MEMBRANOPROLIFERATIVA, dice: I: subendoteliales, debe decir: I: subendoteliales y
mesangiales; en la casilla ESCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL,
donde dice: Igual a GNCM, debe decir: Fusin pedicelar y zonas de
esclerosis segmentaria.

09. EL RIN

Y LAS ENFERMEDADES
SISTMICAS

En la pgina 63, al final del Apartado Panarteritis nodosa, donde dice:

El tratamiento se basa en corticoides asociados a inmunosupresores
(por ejemplo, ciclofosfamida), debe decir: (de primera eleccin, ciclofosfamida).
En la pgina 64, donde dice: El tratamiento es la combinacin de
corticoides e inmunosupresores., debe decir: El tratamiento es
la combinacin de corticoides e inmunosupresores. El tratamiento
se basa en corticoides asociados a inmunosupresores (de primera
eleccin, ciclofosfamida). En los casos con afectacin pulmonar o
importante deterioro de funcin renal est indicada la plasmafresis.
En la pgina 65, en la Figura 58, en el dibujo Churg-Strauss, tanto la
flecha como el texto de Mastoiditis no deben aparecer.
Debe aparecer una flecha dirigida a la nariz donde debe aparecer el
texto: Rinitis alrgica.
Donde dice: Rin con forma de semiluna, debe decir: Glomerulonefritis con semilunas.
En el dibujo Wegener, dice: Sinusitis/rinitis, debe decir: Sinusitis/
rinitis/mastoiditis.
En el interior de los pulmones deben aparecer unos crculos vacos a
modo de infiltrados cavitados.
La flecha de Glomerulonefritis con semilunas debe dirigirse al rin.
En la pgina 67, en el Apartado Tratamiento y pronstico, en el tercer

Actualizacin. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

prrafo se debe aadir: Son de eleccin en terapia de induccin corticoides + ciclofosfamida o corticoides + micofenolato.
En la pgina 69, en el Apartado Tratamiento, Control de proteinuria e
hipertensin arterial, segundo prrafo, aadir: Se recomienda cifras
de TA en pacientes diabticos con microalbuminuria con cifras de TA
por debajo de 130/80 mmHg.. En Control metablico adecuado de
la diabetes, se debe aadir al primer prrafo el texto siguiente: recomendndose cifras de Hb1ac por debajo de 7%, excepto en aquellos
pacientes con riesgo elevado de hipoglucemia en el que se permiten
cifras de Hb1ac entre 7-8%..

10. TRASTORNOS

TUBULOINTERSTICIALES
DEL RIN

En la pgina 74, en el Apartado Nefropata por hipersensibilidad, en

Nefritis tubulointersticial inmunoalrgica, donde dice: es la forma ms
frecuente y la ms importante, debe decir: es la forma ms frecuente
y la ms importante, considerndose responsable del 10-15% de los
FRA parenquimatosos.

11. TRASTORNOS

TUBULARES Y QUSTICOS

En la pgina 79, en el Apartado 11.3, dice Nefronoptosis, debe decir:

Nefronoptisis.
En la pgina 80, en el Apartado Nefronoptisis, en el primer prrafo se
debe aadir a continuacin: El tipo de herencia es AR y est relacionada con mutaciones en hasta 13 genes diferentes, todos ellos codifican
para protenas del cilio primario por lo que se encuadra dentro de las
ciliopatas.

12. SNDROME

HEMOLTICO URMICO SHU

Y PRPURA TROMBTICA
TROMBOCITOPNICA PTT

Nefrologa

En la pgina 85, en el Apartado 12.6. Tratamiento, tercer prrafo, se

ha de eliminar el siguiente texto: La perfusin de plasma tambin es
beneficiosa, puesto que aporta factor estimulador de la PGI2.
En la Tabla 41, dice en la vertical SHU Plasmafresis y debe decir:
Tratamiento de soporte y si mala respuesta, valorar plasmafresis.

NEUMOLOGA
Y CIRUGA TORCICA
ACTUALIZACIN 8. edicin

Operabilidad
en cncer de pulmn

Quimioterapia
en cncer de pulmn

Cuando se mencionan porcentajes, se refiere a porcentaje sobre el valor terico para ese paciente.
VO2 pico = consumo mximo de oxgeno, medido mediante test de
esfuerzo cardiopulmonar FEV1 PP = FEV1 postoperatorio previsto.
DLco PP = DLco postoperatoria prevista.
VO2 pico PP = consumo mximo de oxgeno postoperatorio previsto.

La funcin pulmonar postoperatoria prevista es la funcin pulmonar

que se calcula que el paciente tendra tras la ciruga que pretendemos
realizar. Para su clculo se utilizan varias tcnicas, en especial la realizacin de una gammagrafa pulmonar de perfusin cuando se pretende
hacer una neumonectoma. Para las resecciones menores de neumonectoma se puede utilizar la frmula:
FPPP = FPPR - (FPPR * a/19)

Carcinoma microctico cisplatino/carboplatino + etopsido.

Carcinoma no microctico:
- Epidermoide cisplatino + gemcitabina.
- No epidermoide:
Mutacin EGFR positiva gefitinib o erlotinib.
Traslocacin ALK positiva crizotinib.
Resto cisplatino + pemetrexed ( bevacizumab).

Gefitinib, erlotinib y crizotinib: inhibidores del EGFR (receptor del factor de crecimiento epidrmico).
Bevacizumab: inhibidor del VEGF (factor de crecimiento del endotelio
vascular).
ALK: quinasa del linfoma anaplsico.

donde FPPP = funcin pulmonar postoperatoria prevista, FPPR = funcin pulmonar

preoperatoria real, a = n de segmentos funcionantes en el tejido a resecar (la funcionalidad de los segmentos se evala mediante
broncoscopia y/o tcnicas de imagen).
A continuacin se pone un ejemplo del clculo del FEV1 PP, para que quede claro:
Imagnese un paciente con un FEV1 de 980
ml, al cual se pretende hacer una lobectoma
superior derecha, y en la broncoscopia se ha
visto que de los tres segmentos del lbulo superior derecho, uno de ellos est obstruido,
y por tanto no es funcionante. El clculo del
FEV1 PP quedara de la siguiente forma:
FEV1 PP = 980 - (980 * 2/19)
En este caso a se ha sustituido por 2, porque
ese es el nmero de segmentos funcionantes
(recuerde que uno est obstruido, y por tanto
no es funcionante) en el tejido a resecar (lbulo superior derecho, en este caso).

Figura 1. Operabilidad en cncer de pulmn

Actualizacin. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Riesgo de agudizaciones

Valoracin y tratamiento de la EPOC

Se usa la historia de agudizaciones y la espirometra:

Dos o ms agudizaciones en el ltimo ao o un VEMS < 50% son
indicadores de alto riesgo.

Valoracin combinada de la EPOC

Valoracin combinada
Sntomas.
Grado de obstruccin.
Riesgo de agudizaciones.

Sntomas
Valoracin de sntomas:
Usar:
Escala de disnea mMRC.
COPD Assesment Test (CAT).
GRADO

ACTIVIDAD

Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso

Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo

una pendiente poco pronunciada

La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso

de otras personas de la misma edad caminando en llano,
o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar

unos 100 metros o despus de pocos minutos de andar en llano

La disnea impide al paciente salir de casa o aparece

con actividades como vestirse o desvestirse

Figura2. Valoracin combinada

Tratamiento no farmacolgico

Puntuacin: 0-4

Tabla 1. Escala modificada MRC

Abandono del tabaco:

- Medida teraputica ms importante.
- Aumenta la supervivencia.

Prevencin de las infecciones:

- Vacunacin antigripal.
- Vacunacin antineumoccica.

Oxigenoterapia domiciliaria:
- PaO2 < 55 mmHg.
- PaO2 55-59 mmHg: poliglobulia, cor pulmonale, hipertensin.
pulmonar.

Grado de obstruccin
GRADO

VEMS

1 (leve)

80%

2 (moderada)

50% y < 80%

3 (grave)

30% y < 50%

4 (muy grave)

< 30%

Tabla3. Gravedad de la obstruccin

Neumologa y ciruga torcica

CAT
Puntuacin
Nunca toso

Siempre estoy tosiendo

No tengo flema (mucosidad) en el pecho

Tengo el pecho completamente lleno de flema (mucosidad)

No siento ninguna opresin en el pecho

Siento mucha opresin en el pecho

Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras,

no me falta el aire

Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, me falta

mucho el aire

No me siento limitado para realizar actividades

domsticas

Me siento muy limitado para realizar actividades domsticas

Me siento seguro al salir de casa a pesar de la afeccin

pulmonar que padezco

No me siento nada seguro al salir de casa debido

a la afeccin pulmonar que padezco

Duermo sin problemas

Tengo problemas para dormir debido a la afeccin pulmonar

que padezco

Tengo mucha energa

No tengo ninguna energa

Puntuacin: 0-40

Tabla 2.CAT

Neumologa y ciruga torcica

Aumenta la supervivencia.

Rehabilitacin:
- Mejora sntomas y calidad de vida en pacientes con disnea.

Tratamiento farmacolgico

Roumilast
Inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4).
Va oral, una vez al da.
Indicado en la EPOC tipo bronquitis crnica con VEMS < 50% y
agudizaciones frecuentes.

Tratamiento farmacolgico

Mejora los sntomas y la calidad de vida. No modifica la supervivencia.

Broncodilatadores.
Antiinflamatorios.

Broncodilatadores
2-agonistas (B2A)
Accin corta (B2A-C) (salbutamol, terbutalina):
Duracin: 4-6 horas.
Comienzo de accin rpido.
Va preferente: inhalada.
Accin larga (B2A-L):
24 horas: indacaterol (comienzo accin rpido).
12 horas:
- Formoterol: comienzo de accin rpido.
- Salmeterol: comienzo de accin lento.

Va de administracin: inhalada.

Figura 3. Tratamiento farmacolgico

Efectos secundarios:
Temblor.
Taquicardia.

Tratamiento quirrgico

Anticolinrgicos (AC)
Accin corta (AC-C):
Bromuro de ipratropio.
Duracin: 6-8 horas.
Va de administracin: inhalada.

Ciruga de reduccin de volumen:

Reseccin de partes del pulmn para reducir la hiperinsuflacin.
Indicada en el enfisema heterogneo de predominio en lbulos superiores con baja capacidad de esfuerzo fsico.
Aumenta la supervivencia.

Accin larga (AC-L):

Bromuro de tiotropio.
Duracin: 24 horas.
Va de administracin: inhalada.

Trasplante pulmonar:
Mejora sntomas y calidad de vida.
Pacientes seleccionados con EPOC muy grave, corta expectativa de
vida y, al menos, uno de los siguientes:
- VEMS < 20% + (enfisema homogneo o DLco < 20%).
- Historia de exacerbaciones e hipercapnia.
- HTP, cor pulmonale, o ambos, a pesar de oxigenoterapia.

Efectos secundarios:
Accesos de tos.
Midriasis, glaucoma.

Teolina
Menor efecto broncodilatador. Pequea accin antiinflamatoria,
diurtica, estimulante respiratoria.
Estrecho rango teraputico (5-15 g/ml).
Efectos secundarios (cefalea, sntomas GI, arritmias).

Antiinflamatorios
Corticoides inhalados (CI)
Indicados si existe:
Hiperreactividad bronquial.
Agudizaciones frecuentes.

Valoracin individualizada.

Agudizacin
Definicin: episodio agudo de rpido empeoramiento de los sntomas,
que va ms all de las variaciones diarias normales, y que conduce a
un cambio en el tratamiento.
Causa ms frecuente: infecciones respiratorias vricas y/o bacterianas
(Neumococo, Haemophilus, Moraxella).
Principios de tratamiento:
Broncodilatadores de accin corta.

Actualizacin. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Corticoides sistmicos (30-40 mg/da prednisolona x 10-14 das).

Oxigenoterapia si existe insuficiencia respiratoria (FiO2 inicialmente baja si hay hipercapnia crnica).
Antibitico si datos de infeccin respiratoria:
- volumen expectoracin, purulencia expectoracin.

Criterios de ventilacin mecnica no invasiva:

Acidosis respiratoria.
O disnea grave con signos de fatiga muscular respiratoria.
Aumenta la supervivencia.

Neumologa y ciruga torcica

Criterios de ventilacin mecnica invasiva:

Disminucin del nivel de consciencia.
Inestabilidad hemodinmica grave.
Fracaso o no tolerancia de VMNI.

NEUROLOGA
Y NEUROCIRUGA
ACTUALIZACIN 8. edicin

01. INTRODUCCIN:

ANATOMA, SEMIOLOGA
Y FISIOLOGA
DEL SISTEMA NERVIOSO

Pgina 6.- Recuerda: El penltimo punto, en el cual dice primera motoneurona + dficit sensitivo = a nervio perifrico est mal, habra que
olvidarse sin ms.

04. ENFERMEDADES

VASCULARES CEREBRALES

La incidencia actual del ictus es aproximadamente en 175 casos/

100.000 habitantes/ao.

En la pgina 34, sobre los criterios de fibrinolisis con rt-PA, se debe

extender la ventana a 4,5 horas, y la edad ya no es criterio de exclusin
(aunque en mayores de 80 aos, se recomienda no exceder las 3 horas
de ventana)
En la pgina 34, en el punto de prevencin primaria en relacin
con la anticoagulacin oral, se recuerda la existencia de los nuevos
anticoagulantes: dabigatrn, rivaroxabn, apixabn, que tienen la
diferencia con el acenocumarol que no requieren monitorizacin
del INR.
Pgina 35. La tabla 12 tiene errores de impresin:

La primera columna es Nivel de conciencia. 0 puntos = conciente. 1 punto = obnubilado, 2 puntos = estuporoso, 3 puntos,
coma.
En el trmino, disartria, si grave o anartria son 2 puntos.

Tratamiento endovascular
del ictus isqumico
El ictus isqumico se produce por la oclusin de las arterias que irrigan
el encfalo. En la actualidad, el nico tratamiento probado para conseguir la recanalizacin arterial es la fibrinolisis sistmica (endovenosa) con alteplasa. El tratamiento est indicado dentro de las 4 horas y
media desde el inicio de la clnica . No est indicado en los pacientes
con clnica de duracin mayor de 4 horas y media o cuando el ictus
se produjo al despertar y la ltima hora a la que el paciente fue visto
asintomtico fue hace ms de 4 horas y media.
Desde hace algunos aos existen otras terapias que se denominan tratamientos endovasculares. Estas tcnicas se realizan mediante puncin
arterial (normalmente la arteria femoral), con el objetivo de llegar al
lugar donde el trombo produce la oclusin arterial realizando tratamiento local. Lo que se pretende conseguir es la recanalizacin arterial
y la llegada de sangre a las zonas isqumicas evitando su infarto.
Existen dos tipos principales de tratamiento endovascular: la fibrinolisis
intra-arterial y la trombectoma mecnica . La fibrinolisis intra-arterial
consiste en infundir la alteplasa en el lugar del trombo. La trombectoma mecnica consiste extraer el trombo mediante dispositivos similares a sacacorchos.
Estas tcnicas permiten ampliar la ventana de tratamiento en el ictus
isqumico. Hasta 6h en el caso de la fibrinolisis intra-arterial y hasta 8h
en el caso de trombectoma mecnica
Las indicaciones generales de estos tratamiento son principalmente
dos: tratamiento primario (cuando no se puede administrar fibrinolisis
sistmica) o tratamiento de rescate intra-arterial (cuando la fibrinolisis
sistmica no ha sido efectiva).
Para realizar tratamiento endovascular se deben cumplir estos dos requisitos:
Comprobar con tcnicas de imagen que existe una oclusin arterial
de gran vaso (arteria cerebral anterior, media, posterior o sistema
vertebro-basilar).
Demostrar mediante tcnicas de imagen la existencia de tejido isqumico pero no infartado (lo que se denomina tejido en
penumbra). El objetivo es evitar que dicho tejido isqumico se
necrose.

Actualizacin. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Natalizumab
La complicacin ms grave del tratamiento endovascular es la hemorragia intracraneal, bien por dao al reperfundir el tejido isqumico
bien por rotura arterial.

06. ENFERMEDADES

POR ALTERACIN DE LA MIELINA

Se recomienda la siguiente lectura sobre los tratamientos actuales de la

esclerosis mltiple.

Eficacia
Es el frmaco ms eficaz para el tratamiento de la esclerosis mltiple
en la actualidad.

Mecanismo de accin
Es un anticuerpo monoclonal que evita la unin de la integrina VLA-4
(linfocito) con su receptor VCAM-1 en el endotelio vascular evitando
la diapdesis de los linfocitos por la barrera hematoenceflica y, por lo
tanto, su llegada al SNC.

Efectos adversos

Tratamiento de la esclerosis mltiple

En la actualidad slo existen tratamientos eficaces y aprobados para las
formas con brotes de la enfermedad (esclerosis mltiple remitente recurrente y esclerosis mltiple secundariamente progresiva con brotes).
Ninguno de ellos es curativo de la enfermedad.
Existen tres tipos de tratamiento en la esclerosis mltiple:
1. Tratamiento del brote: consigue una recuperacin ms rpida de
la discapacidad neurolgica sin mejorar el pronstico a largo plazo (las secuelas sern las mismas con o sin tratamiento corticoideo).
2. Tratamiento sintomtico.
3. Tratamiento modificador de la enfermedad: intenta reducir el nmero de brotes y por lo tanto disminuir la progresin de la discapacidad.
Respecto al tratamiento modificador de la enfermedad existen aprobados en la actualidad varios frmacos. Unos de uso como primera lnea
y otros de uso como segunda lnea.

Neurologa y neurociruga

Los frmacos de primera lnea son: intefern beta y acetato de glatirmero.

Los criterios para tratamiento con frmacos de primera lnea son:
1. Esclerosis mltiple remitente-recurrente con 2 brotes en los ltimos
3 aos.
2. Esclerosis mltiple secundariamente progresiva con persistencia de
brotes y que an puedan deambular.
3. Tras un brote tpico de esclerosis mltiple con datos clnicos, radiolgicos o de LCR que indiquen alto riesgo de desarrollar esclerosis
mltiple.
Los frmacos aprobados en la actualidad como tratamiento de segunda lnea en la esclerosis mltiple son dos: natalizumab y fingolimod.
Los criterios de tratamiento para frmacos de segunda lnea difieren
entre las distintas comunidades de Espaa. Como regla general, los criterios estndar para el tratamiento de segunda lnea son:
1. Esclerosis mltiple remitente-recurrente que no responde a tratamiento de primera lnea.
2. Esclerosis mltiple remitente-recurrente muy grave que evoluciona
rpidamente.

Leucoencefalopata multifocal progresiva. Es una infeccin oportunista

provocada por el virus JC que ataca a los oligodendrocitos. La clnica es
inespecfica y de evolucin subaguda. Lo ms frecuente es la alteracin
cognitiva, los trastornos motores, visuales y del habla. El diagnstico
se realiza mediante RM cerebral y deteccin del virus en LCR. El tratamiento es la retirada del natalizumab y la eliminacin del frmaco
mediante plasmafresis.

Fingolimod
Eficacia
Su eficacia es mayor que el tratamiento con los frmacos de primera
lnea pero menor que la del natalizumab. Es el primer frmaco oral
aprobado en la esclerosis mltiple.

Mecanismo de accin
Impide que los linfocitos activados salgan de los ganglios linfticos y,
por lo tanto, lleguen al SNC.

Efectos adversos
Es muy frecuente la produccin de linfopenia que, en casos extremos,
puede ser la causa de la retirada del frmaco. Como efectos ms graves
destacan: 1) la disminucin de la frecuencia cardaca y, rara vez, bloqueos cardacos, 2) la hepatotoxicidad y 3) el edema macular (desaparece al retirar el frmaco). No se aconseja su utilizacin en pacientes
con cardiopata.

07. EPILEPSIA
* Pgina 68, el recuerda est equivocado, la CBZ est contraindicadaen
ausencia, lo que est indicado es actualmente el valproico y previamente la etosuximida.

Neurologa y neurociruga

09. ENFERMEDADES VIRALES 12. ENFERMEDADES

Y PRINICAS
DEL SISTEMA NERVIOSO

DE LA PLACA MOTORA

Pgina 94: Aspectos Esenciales: Los items 7, 8 y 9 pertenecen a vascular no a enfermedad de placa motora.

Pgina 80, el caso clnico tiene la respuesta incorrecta, la correcta sera

la 3, una forma espordica de ECJ.

OFTALMOLOGA
ACTUALIZACIN 8. edicin

Ciruga de glaucoma
En los ltimos aos se estn produciendo adelantos importantes en la
ciruga de glaucoma. La opcin clsica, trabeculectoma (o ciruga perforante) se asocia a graves complicaciones. Estas complicaciones se deben fundamentalmente al brusco descenso de presin intraocular que
experimenta el ojo. Ello ha dado lugar a la aparicin de las tcnicas no
perforantes, en las que no se practica un orificio de espesor completo,
sino que se respeta una fina capa de Descemet y trabeculum, que recibe el nombre de membrana trabeculo-descemtica. El hecho de que
est membrana ofrezca cierta resistencia a la salida del humor acuoso
hace que el descenso de presin intraocular sea menos brusco y las
complicaciones graves son por ello mucho menos frecuentes.
Hoy en da algunos grupos opinan que la ciruga de catarata es el
tratamiento de eleccin del glaucoma agudo de ngulo estrecho. Una
vez controlada la presin, el paciente es sometido a ciruga de catarata.
La sustitucin del cristalino por una lente intraocular mucho menos
voluminosa, profundiza la cmara anterior y resuelve el problema en
muchos pacientes.

Frmacos antiVEGF y corticoides

intravtreos
Hoy en da se considera que sus indicaciones son tres, el tratamiento
de la degeneracin macular asociada a la edad (forma hmeda), la
retinopata diabtica (tanto la retinopata diabtica proliferativa como
el edema macular) y la oclusin de vena central de la retina.

Aunque el bevacizumab (Avastn) se utilice (por su menor precio) para

tratar estas patologas, hoy en da el nico frmaco de esta familia que
est autorizado para uso intraocular es el ranibizumab (Lucentis). Prximamente se autorizar el uso de aflibercept (Eylea) para uso intraocular.
En lneas generales los corticoides intraoculares han sido desplazados
por los frmacos antiVEGF, pues aunque efectivos, son cataratgenos
y en algunos pacientes pueden inducir hipertensin ocular de difcil
control. En los casos de edema macular de cualquier etiologa que han
respondido de forma pobre a los antiVEGF intravtreos, se est utilizado un implante inyectable intravtreo de dexametasona (Ozurdex).
Se inyecta por va intravtrea a travs de una incisin pequea que no
precisa sutura. La dexametasona se va liberando de forma progresiva y
ello permite que su efecto se prolongue varios meses.

Uvetis intermedia
En la ltima edicin del examen MIR apareci una forma peculiar de
uvetis que recibe el nombre de uvetis intermedia. Se trata de una forma muy infrecuente, por lo que creemos improbable que vuelva a ser
preguntada de nuevo.
No obstante, es aconsejable saber que: la uvetis intermedia es una
forma muy poco comn en la que se afecta de forma selectiva la
porcin ms anterior del vtreo (la insercin del vtreo en la retina).
Se asocia a esclerosis mltiple. Es tpica la aparicin de bancos de
nieve, localizados en la porcin ms anterior del vtreo. Desde el
punto de vista clnico se manifiesta como miodesopsias (focos de
vitritis) y prdida de agudeza visual (cuando hay edema macular asociado). Puede estar indicado el tratamiento con corticoides orales o
intravtreos.

PEDIATRA
ACTUALIZACIN 8. edicin

Actualizacin de la enfermedad celaca

La enfermedad celaca es una enfermedad sistmica de base inmunolgica causada por la intolerancia permanente a la gliadina del gluten
que afecta a individuos genticamente predispuestos. En el ao 2012
la ESPGHAN public las nuevas directrices para el diagnstico de la
enfermedad celaca. Por ello, merece la pena recordar algunas consideraciones en el diagnstico de la misma y puntualizar cules han sido
los cambios introducidos.

Diagnstico de enfermedad celaca

El diagnstico se basa en tres pilares: los anticuerpos, la gentica y la
biopsia intestinal.

Anticuerpos.
- IgA-antitransglutaminasa: muy sensibles y especficos (sensibilidad cercana al 100%), por lo que constituyen el marcador serolgico de eleccin. Recuerda que debemos solicitar recuento de
IgA srica total para descartar un posible dficit de IgA asociado
(en cuyo caso solicitaremos la modalidad IgG).
- IgA-antiendomisio: los ms especficos, pero algo menos sensibles y su determinacin no est automatizada (se determinan
por inmunofluorescencia indirecta, lo cual implica variabilidad
interobservador).
- Antigliadina: muy poco especficos, ya que pueden elevarse en
otros procesos intestinales.
- Recientemente se han descubierto los anticuerpos antipptido
desaminado de la gliadina, que son mejores que los antigliadina
y son tiles en el diagnstico de los nios menores de 2 aos
(en los que el resto de anticuerpos pueden ser negativos). Suele
determinarse el tipo IgG, por lo que tambin son tiles para pacientes con dficit de IgA. Adems, suelen ser positivos en casos
en los que la lesin histolgica es incipiente.
Estudio gentico. El 90% de los pacientes con enfermedad celaca son
HLA-DQ2 positivos y el resto HLA-DQ8. La presencia de HLA compatible nicamente indica predisposicin gentica pero no es diagnstico de enfermedad (es un factor necesario, aunque no suficiente). Es til fundamentalmente para descartar enfermedad (tiene un alto
valor predictivo negativo), ya que si el estudio gentico es negativo,
es muy raro que el individuo desarrolle la enfermedad (permite excluir enfermedad celaca con un 99% de certeza). El estudio gentico
se recomienda en: pacientes con clnica fundada pero con serologa
negativa; en familiares de primer grado de pacientes celacos y en los
individuos pertenecientes a grupos de riesgo (enfermedades autoinmunitarias o cromosomopatas que asocian enfermedad celaca).
Biopsia intestinal. Muestra unos cambios histolgicos caractersticos
(aunque no patognomnicos): infiltrado linfocitario (especialmente de

linfocitos T gamma-delta), hiperplasia de las criptas y atrofia de las vellosidades. Clsicamente, para el diagnstico se exiga la realizacin
de al menos tres biopsias intestinales: la primera sin excluir el gluten
(demostraba atrofia), la segunda tras exclusin (recuperacin de la
mucosa) y una tercera tras provocacin (probaba atrofia de nuevo).
Con el paso del tiempo, fueron disminuyendo el nmero de biopsias
necesarias para el diagnstico. Actualmente, dado que la lesin no
es patognomnica, la alteracin histolgica es parcheada y que se
han correlacionado bien los niveles de autoanticuerpos con la probabilidad de lesin intestinal compatible con enfermedad celaca,
se ha establecido que en algunas situaciones se puede llegar al diagnstico de enfermedad celaca SIN realizar biopsia (principal novedad de las guas actuales). Por el momento, el nico supuesto en el
que se puede establecer el diagnstico de enfermedad celaca SIN
BIOPSIA es en el caso en que la clnica sea compatible, los ttulos
de anticuerpos sean elevados (IgA antitransglutaminasa > 10 veces
el lmite superior de la normalidad y anticuerpos antiendomisio
positivos) y la gentica sea HLA DQ2 y/o DQ8.
Por ltimo, puntualizar que la provocacin con gluten en general
no se considera necesaria, excepto si existen dudas en el diagnstico inicial. En cualquier caso se desaconseja en los periodos de
mayor crecimiento (antes de los 5 aos y en la pubertad).

01. NEONATOLOGA
Ictericia por incompatibilidad Rh. Pgina 17. Cambiar IgM por IgG.
Prevencin: se realiza mediante inyeccin de IgG (no IgM como dice
el manual) anti-D a las 28 semanas de gestacin y en las primeras 72
horas despus del parto, de un aborto o de una amniocentesis, si se
confirma que el recin nacido es Rh positivo (con padre Rh+ y madre
Rh-). La profilaxis se har slo si el test de Coombs indirecto de la
gestante es negativo; de ser positivo, la madre ya se ha sensibilizado
previamente y la profilaxis es intil (Figura 21).

02. DESARROLLO
Y NUTRICIN

Deshidratacin: Tratamiento. Pgina 34.

Rehidratacin intravenosa: el tipo de deshidratacin marcar el tipo
de fluido a utilizar y la rapidez de su administracin. Es importante
destacar que, en la hipertnica, se repondr el dficit en 72 horas, con
intencin de conseguir un descenso lento de la natremia, dado el riesgo

Actualizacin. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

de edema cerebral asociado a una correccin demasiado rpida (NO
de mielinolisis central pontina como dice el manual; la mielinolisis se
asocia sobre todo a la correccin rpida de la HIPOnatremia).

06. HEMATOONCOLOGA
PEDITRICA

Tabla 28 (pgina 73): esta es la forma correcta:

NEUROBLASTOMA

WILMS (NEFROBLASTOMA)

Epidemiologa

Tumor slido extracraneal ms frecuente en nios

Sobre todo < 2 aos
N-Myc

Segundo tumor abdominal ms frecuente en nios

Mayores que los nios del neuroblastoma ( 3 aos)
Alteraciones cromosoma 11

Localizacin

70% abdomen (suprarrenal o paramedial)

Pasa lnea media
20% trax

Rin
No pasa lnea media
A veces bilateral (familiares)

Masa
Sd. paraneoplsicos (VIP, opsoclono-mioclono)

Asocia a veces hemihipertrofia, aniridia, malformaciones

genitourinarias y sndromes congnitos
Masa abdominal
HTA

Tratamiento

Qx
RT
QT (segn estadio)

Ciruga en estadio I
Otros: Qx + QT + RT

Pronstico

Bueno. A veces se diferencia o regresa espontneamente

Metstasis a hgado, mdula sea, piel y hueso

Bueno, sobre todo en menores de 2 aos

Metstasis a pulmn

Clnica

Tabla 28. Neuroblastoma vs nefroblastoma

10. CALENDARIO
VACUNAL INFANTIL

Calendario vacunal. Pgina 90. Tiene varios errores, cambiar por el

siguiente (quitar los superndices):
Edad en meses

VACUNA
Hepatitis B

HB

HB

HB

HB

DTPa

DTPa

DTPa

DTPa

Hib

Hib

Hib

Hib

VPI

VPI

Difteria, ttanos y tos ferina

Haemophilus influenzae tipo b
Poliomielitis
Meningococo C

MenC

Neumococo

VNC

12-15

VPI
MenC

VNC

Sarampin, rubolay parotiditis

Pediatra

Edad en aos

15-18

2-3

Tdpa

Tdpa

VPI

VNC

VNC
SRP

SRP
VPH - 3 d

Rotavirus

RV 3 dosis

Varicela

Var

Gripe

Var
Gripe

Hepatitis A

HA - 2 dosis
Recomendada

Grupos de riesgo

Tabla 36. Calendario de vacunaciones de la Asociacin Espaola de Pediatra (2013). Comit Asesor de Vacunas

11-14

MenC

Virus del papiloma humano

Sistemtica

4-6

TRAUMATOLOGA
ACTUALIZACIN 8. edicin

01. FRACTURAS

08. PATOLOGA

DE LA COLUMNA VERTEBRAL

1.5. Fracturas del miembro superior

8.1. Fracturas vertebrales
Radio distal
Valoracin neurolgica
Pgina 16, apartado Radio distal, en la fractura-luxacin de Rhea-Barton, hay que aadir al final del prrafo: La fractura de la regin palmar
del radio, con luxacin palmar del carpo, es mucho ms frecuente que
la variante dorsal.

Pgina 87, apartado Valoracin neurolgica, se modifica el ltimo prrafo, y debe quedar as:
Existen varios estudios (especialmente los llamados NASCIS [National
Acute Spinal Cord Injury Study]) que demostraban que la administracin de metilprednisolona i.v. (dosis de carga de 30 mg/kg en 15 min,
seguida de dosis de mantenimiento de 5,4 mg/kg/h durante 23 horas),
en las primeras 8 horas tras la produccin de una lesin medular aguda, mejoraba la funcin neurolgica del paciente al ao de evolucin.
En los pacientes en los que se iniciaba el tratamiento entre 3 y 8 horas
desde la produccin de la lesin, la prolongacin del tratamiento con
corticoides de 24 a 48 horas pareca ser beneficiosa. Se asociaba la
administracin intravenosa de un protector gstrico para evitar que se
produjeran hemorragias digestivas. Durante mucho tiempo se crea que
el beneficio de la administracin de corticoides justificaba el riesgo
de osteonecrosis, pero actualmente, y aunque sigue siendo motivo de
debate abierto, no existe evidencia clnica que permita recomendar la
terapia con corticoides en lesin neurolgica aguda tras traumatismo
raqudeo. Adems de la exploracin clnica, los estudios de imagen
radiografas simples y/o dinmicas (en flexo-extensin), la TC y la resonancia magntica son tiles para delimitar el tipo y grado de lesin, y
para planificar el tratamiento a seguir.
Consecuentemente, en el esquema de la pgina 86 (Figura 120), debajo
de la DFICIT, debera poner una llamada o asterisco (*) con la indicacin de Vase texto adjunto.