LABORATORIO DE ENSAYOS

SOLICITUD DE TRABAJO - ENSAYOS ANALTICOS

Edicin: 02
N SOLICITUD DE TRABAJO (*):

FEC
IDENTIFICACIN DEL CLIENTE
INTERNO

ENTIDAD/EMPRESA:

REPRESENTANTE:

DIRECCIN:
FACTURAR:

EXTERNO
CARGO:

TELFONO:
SI

NO

FAX:

A:

CASILLA:

RUC/C.C.:

DIRECCIN:

PEDIDO - CLIENTE INTERNO

DOCUMENTO:
OBJETOS DE ENSAYO
CANTIDAD

CDIGO LABORATORIO

CDIGO - CLIENTE/
LOTE

DESCRIPCIN

MARCA COMERCIAL

FECHA DE
ELABORACIN

FECHA DE
EXPIRACIN

LUGAR Y FECHA
MUESTREO

No. REGISTRO
SANITARIO

OBSERVACIONES:
ACUERDO DEL CLIENTE
Estoy de acuerdo con todos los trminos establecidos en la presente Solicitud de Trabajo. Para constancia de lo expuesto, firmo el presente documento.

LE-F-PA-02-02

*Espacio exclusivo del Laboratorio de Ensayos

NOMBRE:

FIRMA:

FECHA:

OBSERVACIONES:
REVISIN Y ASIGNACIN DEL TRABAJO (*)

REVISADO POR:

FECHA:

FIRMA:

FECHA ESTIMADA DE ENTREGA DE INFORME DE RESULTADOS:

LE-F-PA-02-02

DELEGADO A:
APROBADO POR:

*Espacio exclusivo del Laboratorio de Ensayos

Hoja N 1 de 1

FECHA:

RUC/C.C.:
CORREO:

CIN:

FECHA:

No. REGISTRO
SANITARIO

ENSAYO SOLICITADO

MTODO DE ENSAYO

NORMA DE
REQUISITOS

umento.

LE-F-PA-02-02

*Espacio exclusivo del Laboratorio de Ensayos

FECHA DE ENTREGA AL TCNICO:

FIRMA:

LE-F-PA-02-02

*Espacio exclusivo del Laboratorio de Ensayos