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Clase 5°-Traumatismo Nasal y Epistaxis
Clase 5°-Traumatismo Nasal y Epistaxis
Traumatismo nasal
Con respecto a los traumatismos nasales esta patologa se da con mucha frecuencia dada la posicin de la
nariz, siendo el hueso ms prominente de la cara, hace muy fcil que cualquier traumatismo ocurra.
La pirmide nasal es el hueso ms prominente de la cara est muy expuesto a traumatismos, con
cualquier accidente deportivo, es muy fcil que sea afectada, es el hueso que ms frecuentemente se
daa en la cara, uno ve prcticamente 2 o 3 fracturas nasales diarias. Es importante manejarla bien
cualquier detalle nasal porque la piel y los msculos en la nariz son muy delgados y una alteracin
anatmica fina, puede ser fcilmente pesquisada as que es muy importante corregir en el momento
oportuno los defectos estticos, para que no quede una situacin difcil de corregir a futuro.
En la actualidad los accidentes de trnsito los deportes extremos, es una consulta muy frecuente, ahora el
grado de dao depende mucho de la magnitud del traumatismo y de la direccin de la fuerza, los
accidentes automovilsticos producen grandes traumatismos nasales con gran compromiso de nariz y
compromiso muchas veces de otros huesos de la cara
Recordando un poco de anatoma:
Recordar que la nariz es una estructura osteocartilaginosa en general que la parte posterior es sea y la
parte anterior cartilaginosa. Recordar que hay una ntima relacin entre los huesos propios de la nariz y el
tabique, en traumatismo severo hay compromiso del tabique, por la ntima unin de ambas estructuras.
Esta la parte formada por los huesos propios nasales, otro formado por la apfisis ascendente del maxilar,
apfisis nasal del frontal, son las estructuras seas. Por el interior de la nariz est la lmina perpendicular
del etmoides y el vmer y los cartlagos son los cartlagos alares superior, inferior y el cartlago
cuadrangular.
Examen fsico:
Lo primero que hay que hacer es descartar presencia de otra fractura sobre todo con antecedente de
accidente automovilstico, descartar lefort I II Y III, especialmente gente en moto y bicicleta.
Cmo descarto otra fractura?
Palpando el reborde orbitario, a ver si est mvil o si hay irregularidades a la palpacin, fijarse si
hay asimetra en globos oculares (por pellizcamiento) movimientos oculares patolgicos. En
sospecha de traumatismo ms severo pedir examen.
Equimosis palpebral es bastante sugerente, muy probable fractura.
Ver si hay deformidad nasal, edema desplazamiento.
A la palpacin, palpar nariz, se ve si crepita, ah es obvio el diagnostico, la crepitacin de los
huesos propios es fractura. Al palar el dorso se palpan asimetras y obviamente el dolor, si hay
fractura hay dolor. Pero las fracturas nasales no producen tanto dolor, inicialmente duele y luego
queda sensible.
Tratamiento:
Manejo de piel y mucosas:
- Heridas deben ser limpiadas meticulosamente, con suero, siempre utilizar materiales reabsorbibles
en el subcutneo y en la piel usar monofilamento usando una aguja atraumtica, lo ms fino
posible en la reconstruccin de la nariz, mientras ms fino mejor cicatriz. Anestesia depende del
paciente, por lo general anestsico local.
En lesiones traumticas del cartlago actuar sobre los tegumentos, actuar sobre el cartlago y los huesos:
- Esperar que el edema haya desaparecido para reducir la fractura, actuar entre el da 3 y el da 14.
Despus de eso huesos estn consolidados y nada que hacer.
- Usar ATB profilctico en heridas expuestas.
Qu hacer cuando llega paciente politraumatizado?
Anestesia local, infiltrando el dorso nasal y posteriormente introducir en la fosa nasal algodones
empapados en lidocana.
Con paciente anestesiado y la nariz desplazada a un lado, hacer fuerza para el lado opuesto
llevndola a su lugar y posteriormente se ayuda con un objeto romo que introduce por la fosa nasal
por ejemplo una esptula o pinza especial quedando el hueso entre dos patas y uno lo acomoda
dejndolo en posicin anatmica, despus se fija la nariz con yeso o con frula especial para nariz,
el cual debe permanecer por una semana. Al paciente que no le gusto debe esperar de 3 a 6 meses
y hacer rinoplastia.
Cuando hay deformidad grande de nariz hay que hacer procedimiento abierto.
Cuando el tabique esta desviado, no vuelve a su lugar, rebota, por lo que igual no se puede hacer
con anestesia local y cerrado el tabique manda, si esta chueco imposible hacerla con local.
Y en nios menores de 8 o 10 aos hacerlo con anestesia general , muy difcil hacerla con local.
Complicaciones:
- Obstrucciones nasales
- Deformidad nasal por una mala tcnica quirrgica, puede quedar un hoyo en el tabique, pacientes
que cuando respiran silvan.
Resumen:
Las fracturas nasales pueden ser tratadas fcilmente si se derivan a tiempo, con un procedimiento
sencillo con anestesia local
Las fracturas graves requieren tratamiento diferente
Las no tratadas o mal tratadas en el momento adecuado requieren de cirugas muy complejas,
cirugas de tipo estticas.
En los nios son frecuentes las fracturas en tallo verde y son de difcil diagnstico, la radiografa
sirve de poco, el nio no coopera, esperar que pase un poco el edema y meterlo a pabelln con
anestesia general.
Tipos de epistaxis:
Anteriores: visibles del tabique del plexo de Kisselbach, de gente joven, lejos la ms frecuente.
Posteriores: est clasificacin se da por ver o no ver lo que sangra. Cuando sangra uno se va derecho a
mirar el tabique, si el tabique no tiene nada, uno tiene que pensar que el sangramiento (sobre todo si es
una persona mayor de 50 aos) es posterior no es anterior. Son pacientes mayores, obesos, hipertensos y
que tienen sangramientos masivos, pueden tener otra condicin diferente como una coagulopatia, que
tiene otro manejo.
Diagnstico:
La historia hay que contar el tiempo del sangramiento, importante para saber cunto ha sangrado el
paciente, la cantidad aproximada uno la pregunta por tasas, cuantos paos ha ocupado. Si el
sangramiento es masivo, lo ms probable es que sea una hemorragia posterior.
Otra cosa importante es por qu lado sangra, si una persona dice por los dos lados, eso no es as, el 99,9%
es solo un lado, Por qu razn puede sangrar por los dos lados? Porque rebota en la coana y se va hacia
el otro lado, es muy importante fijarse por cual lado sangra.
Preguntar tambin si sangro por la boca, si sangro ms por la fosa nasal o por la boca, si sangra por la
boca tambin es muy probable que sea sangramiento posterior.
Preguntar antecedente de sangramiento previo y cul ha sido el manejo, si tiene historia de epistaxis
posteriores.
mdicos generales:
Hacer al paciente sonarse
Echarse para adelante para ver que lado sangra
Meter algodones siempre con algo de anestesia como dimecaina al 4%
Siempre usar tapones LUBRICADOS ya sea de algodn o de gasa, lubricarlos con lo que sea, con lo
que haya a mano, cloranfenicol, vaselina, algo para lubricar, porque al sacar el tapn ya seco, se
puede desgarrar la mucosa y salir peor.
Otra tcnica es introducir por el lado afectado una sonda Nelaton hasta
el orofarinx la toma con una pinza y la saca por la boca y a la sonda le
amarra tapn de gasa, al traccionar la sonda nelaton al mismo tiempo
con guante y pinza se va metiendo el tapn dejando el tercio puesto
en la coana, despus alguien mantiene tenso ese tapn de gasa y se
hace el taponamiento anterior, quedando la nariz tapada atrs y
adelante.
La maravilla nuestra y lo que estamos optando es trabajar con endoscopios rgidos y con estos localizar la
arteria sangrante, un trabajo bastante ms fino y por este sistema localizar el vaso que sangra y
cauterizarlo o ponerle un clip, antes era ms engorroso haba que meterse por el maxilar, ahora es mucho
menos invasivo, lo malo es el costo, la complejidad y la necesidad de pabelln, pero es una opcin buena y
la opcin que hay cuando ya se prob todo es embolizar el vaso, buscarlo y embolizarlo.
Finalmente, las coagulopatas que es un cuadro bastante ms especial, paciente no forman cogulos, por
lo general vienen con el antecedente de estudio de coagulopatas y vienen con hemorragia que corre
como agua, AQU ES LA NICA OCASIN DONDE HACEMOS TAPONAMIENTOS BILATERALES.
Estos casos hay que manejarlos junto al hematlogo, usar factores de la coagulacin, plasma fresco. Usar
tapones muy lubricados.
Afortunadamente son mucho menos frecuentes.