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  • Revista-Efecto de Analgesia de Parto

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    EFECTO DE LA ANALGESIA DE PARTO EN LA GESTANTE Y EL RECIEN NACIDO Luis Paredes, Francisco Miranda, Luis Bernuy, Joel Cardenas RESUMEN Owenvos: Evaluar los efectos de la analgesia epidural ‘en la gestante en trabajo de parto yen el recién nacido, ‘Disho: Serealizé un estudio etrospectivo de casos yon. trol. Material y métodos: Estudio de 153 casos de parto ‘con analgesia y 73 casos para el grupo control, muestra poblacional con p < 0,05. Resutzanos: La velocidad de dt. lataci6n fue 2,27 cm por hora para el grupo control y 4,7 cm por hora para et grupo de parto con analgesia, con diferencia estadisticamente signficativa p < 0,01. Elpe- riodo expulsivo fue de 13,904 minutos en el grupo con- trol y 16,132 minutos en et grapo de parto con analge- sia, diferencia estadisticamente significativa, con p < 0,01. Enel neonato, el Apgar al minuto fue 8,7 en el gr po control y8,5 en el grupo de parto con anaigesia, ya {os cinco minutos 9,0 en el grupo control y 89 en el gr po de parto con analgesia, ambos sin diferencia signif cativa. La depresién respiratoria en el grupo control fue 2,7% y 3,9% en el grupo de parto con analgesia, y los ingresos a la unidad de curidados intensivos neonatales 14% y 1,9%, respectioamente. Coseuisios: La analge- sia de parto acorta el periodo de dilataci6n y protonga el periodo expulsivo, sin variacién de los resultados en el recién nacido Palabras claves: Analgesia de parto; Gestante; Recién nacido, Ginecol Obstet (Pert) 2001; 47 (3): 226-231. Departamento de Gineco-obstetrca del Hospital Edgardo Rebagla Martins. EsSalua onrespondencia Dr, Luis Paredes Goycachea «e-mail: paredesgpycochea@yahoo com, 226 Ginecologia y Obstetricia SUMMARY Otsscnes To determine the effects of epidural analgesia in Doth the pregnant woman and the newbom. Dest: Case- control retrospective study. Materials and methods: One hundred and fifty-three pregnant women for the labor «analgesia group and 73 pregnant women in the controlgroup, population sample with p 0,05. Rests: Cervical dilatation twas 227 om per hour for the group control and 4,75 om per hhourforthe labor analgesia group, with statistically significant dhiference, p <0,01. The second stage ofabor lated 13,904 minutes inthe group contol and 16,132 minutes in the fabor analgesiagroup,p<0,01. Newborn’ Apgar nthe frstminute twas 8,7inthe controlgroup and 8 59in labor analgesia group, ‘and 9.0 at five minates inthe control group and! 8.9 inthe labor analgesia group, both withoue significant difference. Hypoxia occurred in 2,7% in the control group and 3,9% in the labor analgesia group, and neonatal admission to the intensive care unit was 14% in the control group and 1,9% in the labor analgesia group. Covcursens: Labor analgesia shortens the frststage ofabor and prolongs the second stage of labor, without altering newborn Apgar, and frequency of Irypoxia and frequency of and admission to the neonatal intensive care unit Key words: Labor analgesia; Pregnancy; Newborn. Ginecol Obstet (Pert) 2001; 47 (3): 226-231. INTRODUCCION El Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) es un establecimiento de IV nivel perte- reciente a EsSalud. En el Servicio de Obstetricia se atiendeun promedio de 9000 partos al ato (en 199 se atendi6 87013 partos), con un porcentaje de cesé- rea de 51,9%. En 14,9% de los partos que no termi- nan en cesérea se realiza analgesia del parto! La analgesia del parto no es indicada por algunos ‘médicos con el argumento del efecto negativoen el. recién nacido, opinién compartida por algunos neo- nat6logos. Laliteraturamédicasefala que la analge- sia de parto constituye una técnica muy empleada en la practica obstétrica, produciendo un alivio del ‘dolor del parto, lo cual repercute en el bienestar de Jamadrey el neonato. Por constituir una técnica no- ‘vedosay por no habersedeterminado con precision ladosis a emplearse en la analgesia, surgeninquietu- des que dficultan suuso en formacoticiana, Del mis- ‘mo modo, se tiene como premisa que la analgesia aumenta el porcentajede cesareaen esta poblacién. Ante las numerosas variables que influyen en los resultados (dosis empleadas, dilatacion en la cual se aplica, altura de presentacién del feto, prepara- cidn del personal profesional para estos procedi- mientos), los resultados del presente trabajo po- rian servir de base para futuros trabajos de inves- tigacion, ‘Segin el Maternal Mortality Collaborative, 8 por cien- to de las muertes directas maternas, en 19 areas comunicadas entre 1980 y 1985, se originé por com- plicaciones relacionadas a la anestesia‘. Con la in- ‘troduccién de laanestesiaen obstetriciacomo prio- ridad especial, la frecuencia de muerte materna por accidentes relacionados a la anestesia disminuy6. En una revision de 2644 muertes maternas desde 1979 hasta 1986 se comunicé que 3,3 por ciento se relaciond con la anestesia®. Los tres principios esenciales del alivio el doloren “obstetricia son simplicidad, seguridad y preserva- cin de la homeostasis fetal. Con respecto a esto ‘iltimo, el factor més importante es la transferencia de oxigeno, el flujo sanguineo uterino, el gradiente de oxigeno a través de la placenta y el flujo sangut- neo umbilical. El deterioro de la oxigenacién fetal ‘con més frecuencia es la compresién del cordén ‘umbilical o una disminucién protongada y repetida enlaperfusi6n placentaria. Las causas reducciénde Japerfusién placentaria incluyencontracciones ute- inas hipert6nicas, preeclampsia severa, hemorra- gia materna fetal, Separacién prematura lela pla- centa e hipotensiOn debida a una analgesia raqui- deao epidural. Las mujeres alas quese les adminis- tra alguna forma de analgesia deben de ser cuida- dosamente monitorizadas, Los riesgos varian de acuerdo con el tipo de analgesia elegida, pero osc- lus Pads, aceon, Lu aru, so croms FR] vw lan desde caidas hasta vomitos con aspiracion de contenido géstrico. Laatencién permanente para la monitorizacin después de la administracion de analgesia raquidea o epidural incluye mediciones frecuentes dela presién sanguinea, registros de los niveles de anestesia y oxigenacién materna? Los métocos no farmacologicos para el control det dolor incluyen la adecuada preparacién psicol6g- cade la mujer embarazada alo largo de su embara- 20 y €l trabajo de parto. El miedo a lo desconociclo potencia el dolor, Una mujer que no tiene miedo, y ‘que tiene contfianza en el equipo de obstetras que la atiende, porlo general requiere menores cantidades de analgésicos’ Read, en el afto de 1944, destacé que la intensidad del dolor durante el trabajo de parto esta relaciona- «dan gran medida con latensién emocional. Reco- mienda que la mujer esté bien informada acercadle lafisiologiadel partoy delos diferentes procedimien- tos hospitalarios a los que se la pueda someter du- rante el trabajo de parto y el parto’. Posteriormen- te, Lamaze, en el afto de 1970, describi6 su método sicoprofilictico, en el cual destacaba el nacimiento ‘como.un proceso fisiolégico natural’, Ambos sostu- vieron que el dolor puede ser minimizado por un entrenamiento adecuadoen|arespiraciény unade- ‘cuadoapoyo psicol6gico. Estos conceptos han teni- down considerable impacto en la reduccién de los analgésicos potentes, sedantes y drogas amnésicas utilizadas durante el trabajo de parto, ast como la reducci6n en el uso de la anestesia general en el parto, Cuandounamujer adecuadamentemotivada es preparada para el parto, se encuentra que el dolor durante el parto puede ser disminuido en un tercio. Para el alivio del dolor del trabajo de parto se pue- de utilizar diferentes técnicas*. Dentro de ellas, la analgesia regional que es implementada sin la pér- dida de la conciencia-, comprende la infiltracién lo- cal, bloqueo pudendo, bloqueo paracervical, blo- queo raquideo (subaracnoideo), analgesia epidural. La liberacion del dolor producido por las contrac- ciones uterinas y el parto por via vaginal o abdomi- nal puede realizarse inyectando un agente anesté- sicolocal adecuado en el espacio epidural o peridu- ral. Este espacio es un area potencial que contiene tejido areolar, grasa, linféticos y el plexo venoso in- terno, el cual se ingurgita durante el embarazo, de Vol 47 N° 4 octubre-diciembre 2001 227 tal manera que reduce de modo apreciable el volu- ‘men del espacio. Esta limitado periféricamente por elligamento amarilloy centralmente porla durama- dre,y se extiende desdela base del erdneo casi has- tal final del sacro. La puerta de entrada para la analgesia obstétricaesa través del espacio interver- tebral lumbar, para a analgesia epidural lumbar, oa través del hiato sacro y el canal sacro, parala anal gesia epidural caudal. Aunque se puede utilizar una sola inyeccion, es mucho mas frecuente el uso de inyecciones repetidas mediante un catéter. Se puede sefialar las siguientes complicaciones: blo- queo raquideo acciciental, analgesia inefectiva, hi- potensién y un rendimiento cardiaco disminuido, convulsiones, temperatura incrementad Para el desarrollo del presente trabajo se plante6 los siguientes objetivos: Determinar los efectos de la analgesia de parto en la gestante en trabajo de parto; en el recién nacido. Se planted como hipdtesis de trabajo, que no constituye un efecto negativo en la gestante en trabajo de parto ni en el recién nacido. MATERIALY METODOS El presente trabajo de investigacién, retrospectivo, de casos y control se desarrollo en el HNERM, EsSalud, teniendo como universo las gestantes en trabajo de parto, atendidas en el centro obstétrico del hospital en el afto 2000. Tomando como referencia para los célculos que en el ato de 1999 se atendié un total de 8703 partos', delos cuales 4518 partos fueron por cesarea(51,9%) ‘627 partos vaginales con analgesia (14.9%), se rea- lizé el clculo dela muestra poblacional para mues- tras de casos y control, usando el sistema Epi Info 6,048. Con un nivel de significacién estadistica de 5%, para un p « 0,05, la poblacién deberia de estar compuesta de 63 casos en los grupos casos y 63 casos en el grupo control. La revision bibliografica al respecto tuvo en cons eracion tener las menores variables intervenientes en el grupo de estudio. Seconsider6 casos alas gestantes atérmino de cual quier raza, edad, atendidas en el HNERM, primipa- ras y multiparas, con inicio de trabajo de parto es- ponténeo, quienes recibieron analgesia de parto.E] grupo control de similares caracteristicas no reci 228 Ginecologia y Obstetricia recto dela analgesia de parto en fa gestant el recién nacido id analgesia de parto, Se exchuyé las gestantes con embarazo pretérmino y postérmino, gestantes con alguna enfermedad subyacente, gestacién miltiple, ‘mujeres del grupo de inclusion que no presentaron sus datos completos en la ficha de registro. Las variables a estudiar fueron sefialadas, teniendo en cuenta los objetivos planteados, queeran princi- palmente conocer los efectos de la analgesia de parto en el trabajo de parto y en el recién nacido. Las analgesias del parto tuvieron enconsideracion los procedimientos descritos por el departamen- toe Anestesiologia del Hospital. En dectbito la- teral izquierdo, se identificé el espacio vertebral adecuado (L3-L4), se administré anestesia local con lidocafna al 1% x 4 mL.o bupivacaina 0,25% x4 mL, con jeringa de vidrio de 5 mL y aguja hipodér- mica ntimero 23 625. Se implant6 una aguja Tuohy niimero 17 6 18 con el bisel orientado cefalicamente alla izquierda y sin rotarla, aborda- Jedel espacio peridural. Con la mismajeringade5 mL. (con émbolo cebado), usando el método de pérdidadella resistencia, elcatéter epidural fue in- troducido después de la dosis inicial y en direc- ci6n cefilica 0 ascendente. Las dosis de refuerzo ibanpor dicho catéter epidural, usandojeringade 10 mL, con la paciente semisentada’. Las historias clinicas, fueron revisadas en el archi- vo de historias clinicas. Para el recojo de informa- cidn seutiliz6 la hojadel CLAP, mediante su sistema de informacion SIP versi6n 1,36. Para esto, se agre- 6 las variables correspondientes al trabajo de par- to, los cuales no se encuentran en la hoja CLAP. Los procedimientos en la atencién del parto y del recién nacido fueron realizados por Médico Asisten- teoMédicoResidente de Ginecoobstetricia bajo su- pervisién Para el anilisis de informacién, se utilizé el siste- madeEpilnio6,04B. Para el andlisis de diferencias entres dos promedios se utilizé la prueba estadis- tica destudenty para las diferencias entre porcen- tajes delos grupos casos y control, la pruebaesta- disticachicuadrado.Paraambos casosseus6como nivel de signficacién estadistica un p < 0,05". Los datos registrados en la hoja de recoleccion de da- tos, fueron ingresados enunacomputadora Pentium 11400 MHz el cual tiene los programas cle Epi Info 6,048 y SIP 1,36. Lis Paes nes Mant us Be oir g RESULTADOS Se obtuvo un total de 73 casos para el grupo con- trol y 153 para los casos de parto con analgesia La distribucién por grupos etareos fue similar en ambos grupos, con pocas gestantes menores de 19 afios (Tabla 1). En el grupo control, 23 gestar tes (3,5%), fueron primfparas y 50 (68,5%) multi- paras. En el grupo de parto con analgesia, 82 (3,6%) fueron primiparasy 71 (46 4%) multiparas. Los antecedentes fueron similares para ambos geu- pos, con una paciente en el grupo control con an- tecedente de hipertensiOn arterialy3 de hiperten- si6n inducida por el embarazo, mientras 16 tuvo preeclampsia en el grupo de parto con analgesia Hubo cuatro cesareadas anteriores en el grupo control y uno en el grupo de parto con analgesia, ‘no tuvieron antecedentes 59 en el grupo control y 132 en el grupo de parto con analgesia. Las funciones vitales preparto y posparto fueron similares, con relaci6n a frecuencia cardiaca, pre- si6n arterial sist6licay diast6lica, temperatura, fre- cuencia respiratoria, En lo que respecta a los pesos de los recién nack- dos, tampoco hubo diferencias importantes (Ta- bial) Enel trabajodeparto hubo diferencia entre el gru- po control y el de parto con analgesia, en lo que respecta al inicio de la dilatacion y al tiempo de periodo expulsivo y el alumbramiento (Tabla 2). Tabla 1, Distribucidn por edad y peso del recién nacido. Grpocontol Paro con analgesia Total Edad (aos) + Menos de 19 0%) 319%) 3 #20429 32143,0%) 91.699%) 123, +30a39 39(53,4%) 58.08%) 7 * Misde40 20.8% 106%) 3 Tosa 73 (100%) 153 (100%) 226 Peso de! recién nacido @) "+ Menos de 2500 104%) 10.6%) 2 +2500 2999 115%) 492%) 25 +30003499 3142,5%) 61.98%) 92 #35008 3999) 250342%) 66 (43,1%) 91 + Mis de 4000 516.9%) 113%) 16 Total 73 (100%) 153(100%) 226 Tabla 2. Inicio de dilatacién, tiempo de diatacién, tiempo de expulsivo, tiempo de alumbramiento y velocidad de dilatacion Control. Pariocon analgesia p * Dilaaciénal nicio(em) 3321/6 «Tiempo dedllatacin (min) 30044218 110,22 86,2 58215 ‘Tiempo expulivo (min) 13,9411,6 161.2137

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