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FISIOLOGA PULMONAR
INTRODUCCION
ANATOMA DEL APARATO RESPIRATORIO
Los diferentes niveles del tracto respiratorio inferior usualmente se describen como
generaciones, la trquea sera la primera generacin, los bronquios principales la segunda, y
as hacia abajo hasta 23 generaciones, siendo los sacos alveolares la ltima.
La trquea
La trquea es una estructura tubular que comienza en el borde inferior del cartlago
frente al nivel de la sexta vrtebra cervical, se extiende verticalmente descendiendo con una
ligera inclinacin a la derecha, y se bifurca en la carina frente al nivel de la quinta vrtebra
torcica. Es alrededor de 11 cm de largo y tiene un dimetro interno de 12mm; es ms
estrecha en las mujeres que en los hombres. En sus paredes se encuentran enclavados
cartlagos en forma de U que se unen en su parte posterior por fibras de msculo liso. El
revestimiento mucoso de la trquea se compone de epitelio columnar ciliado que contiene un
gran nmero de clulas en copa que secretan moco. Los cilios corren de manera similar a la
del tracto respiratorio superior, pero aqu la direccin de la corriente del moco es hacia arriba
dirigido a la faringe. La trquea humana tiene una capacidad de 30ml, que constituyen el
20% del espacio muerto anatmico. Su calibre se puede modificar ya sea pasivamente por
compresin externa o bien activamente por contraccin de su msculo liso.
Los bronquios (generaciones de la 1 a la 11)
La bifurcacin de la trquea en la carina no es simtrica; el bronquio derecho es ms
amplio y ms alineado con la trquea. De este modo, los cuerpos extraos, los tubos
endotraqueales, o los catteres de succin es ms probable que vayan al interior del lado
derecho que del izquierdo. El epitelio bronquial es ciliado columnar, semejante al epitelio
traqueal. Sin embargo, la altura de las clulas epiteliales disminuye
a medida que se aproximan a los bronquiolos perifricos hasta llegar a ser cuboidales en los
bronquiolos. Durante la espiracin forzada, los bronquios mayores (generaciones de 1 a la 4)
estn expuestos al colapso cuando la presin intratorcica excede los 50cm H2O por encima
de la presin intraluminal, limitando as la velocidad del flujo espiratorio mximo. Los
bronquios son ms fciles de comprimir en los pacientes enfisematosos, lo cual produce la
caracterstica tos rasposa que se oye en estos sujetos.
Los bronquiolos (generaciones de la 12 a la 16)
Un rasgo caracterstico de los bronquiolos es la ausencia de cartlagos y las bien
desarrolladas bandas musculares helicoidales en las paredes. El dimetro del pasaje areo
es alrededor de 1mm en ese nivel. Debido a la prdida de la capa de cartlago, estn ms
propensos a ser comprimidos. Sin embargo, ello se evita por el hecho de que se encuentran
enclavados en el parnquima pulmonar, y no estn muy afectados por las presiones
intratorcicas como sucede en los grandes bronquios. Hasta la generacin 16 de los
pasajes areos, los bronquios son aprovisionados por el rbol vascular sistmico por va de
la circulacin bronquial. Ms all de este nivel los pasajes respiratorios se nutren por la
circulacin pulmonar. Asimismo por encima de este nivel, la funcin principal de los pasajes
respiratorios es la conduccin del aire y su humidificacin; ms all de este punto, puede
presentarse intercambio de gas.

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Los bronquios respiratorios (generaciones de la 17 a la 19)

Los bronquios respiratorios son la zona transicional entre los bronquiolos y los
conductos alveolares. El epitelio de las primeras generaciones es cuboidal, llega a ser ms
plano, y eventualmente es similar al epitelio alveolar en los conductos alveolares. Por lo
tanto, hay un intercambio mnimo en estos primeros niveles, el cual aumenta hacia abajo en
toda la lnea.
Lbulos primarios o unidades funcionales
Esta es el rea de los pulmones aprovisionada por los bronquiolos respiratorios de
primer orden. Cada unidad tiene un dimetro de 3.5mm y contiene alrededor de 2.000
alvolos. Estas son probablemente las reas del pulmn que chasquean cuando un pulmn
colapsado se infla durante la toracotoma
Los conductos alveolares (generacin 20 a la 22 ) y sacos alveolares (generacin 23)
No existe diferencia funcional entre los conductos alveolares y los sacos alveolares.
Ambos se encuentran cubiertos por el epitelio alveolar. A lo largo de los conductos alveolares
hay una serie de anillos hechos por el septum alveolar. Estos septum contienen clulas de
msculo liso y se pueden contraer, provocando disminucin de la luz del conducto. La nica
diferencia entre los sacos y los conductos alveolares es que los primeros no tienen salida. La
mitad de los alvolos emerge de los conductos y la otra mitad de los sacos.

El alvolo
En el hombre, los alvolos tienen alrededor de 0.2mm de dimetro. Son ms grandes
en las partes superiores de los pulmones que en las partes inferiores debido al efecto de la
gravedad. La pared alveolar entre dos alvolos adyacentes est hecha de dos capas de
epitelio alveolar cada una sobre una membrana basal distinta rodeando la red vascular
capilar. Estos capilares se encuentran enclavados entre las fibras elsticas y colgenas y

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entre los msculos lisos y los nervios. Por lo tanto una molcula de gas que pasa del interior
del alvolo a la sangre tiene que cruzar las siguientes capas:
1.- Una capa nica de clulas epiteliales alveolares con su membrana basal.
2.- Un espacio que contiene tejidos conectivos colgeno y elstico.
3.- Las membranas basales y las clulas endoteliales de los capilares.
La ramificacin de los segmentos pulmonares se completa en el tero, y el desarrollo de las
vas areas despus del nacimiento es totalmente con incremento en el tamao. Sin
embargo, en la primera dcada de la vida los alvolos continan desarrollndose pero no
probablemente durante el desarrollo corporal, despus de lo cual el crecimiento alveolar es
en tamao.

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FISIOLOGA PULMONAR
VENTILACION
Es el movimiento del aire que entra al alvolo por la inspiracin y sale por la
espiracin. El volumen de gas inspirado y espirado por el mecanismo de la ventilacin normal
se denomina volumen corriente (VC). Normalmente es de 400 a 500 ml y est dividido en dos
compartimientos o espacios:
Espacio muerto (vD anat),
Constituido por el aire que ocupa la va area y que no llega a los alvolos
pulmonares; por consiguiente, no participa en la difusin o intercambio de gases. Tiene en
cambio la misin de mantener la temperatura, la humedad y la filtracin del gas respirado.
Representa aproximadamente 150ml, o sea una tercera parte del volumen corriente.
Espacio alveolar.
Es el volumen de aire que ventila los alvolos pulmonares y es el responsable de la
difusin o intercambio de gases. Representa aproximadamente 350ml. Esto quiere decir que
en cada inspiracin hay 350ml de aire que hacen contacto con la membrana alveolar; como
el adulto respira unas 12 veces por minuto, hay una ventilacin alveolar (VA) de 4.200 ml por
minuto. Si respira con una frecuencia de 15, la VA ser de 5.250 ml por minuto.
La oxigenacin es el mejor ndice o parmetro de la funcin respiratoria. Una PaO2 normal
indica que la oxigenacin de la sangre se realiza eficientemente. Pero la determinacin ms
til y la de valor prctico es la PaCO2, que refleja directamente la eficacia de la ventilacin
alveolar.
Valores de PaO2 por debajo de 60mmHg a grandes alturas, o de 70mmHg a nivel del mar,
indican una hipoxemia de significacin, y cuando son inferiores a 50mmHg indican hipoxemia
severa que requiere administracin continua de oxgeno.
Respirando oxgeno los valores superiores a 150mmHg son excesivos y pueden dar lugar a
toxicidad de oxgeno, sin ventaja especial, por cuanto la hemoglobina ya est casi totalmente
saturada por encima de PaO2 de 100mmHg.

FISIOLOGA PULMONAR
REGULACIN DE LA RESPIRACION
La regulacin de la respiracin est dada por muchos factores, incluyendo los
receptores qumicos centrales, que estn localizados en la superficie lateral, parte alta de la
mdula; los receptores qumicos y perifricos, los cuales estn localizados en los cuerpos
carotdeo y artico; y los propioceptores en las vas respiratorias (Hering-Breuer), pared
torcica y diafragma.
El control voluntario del sistema es regulado por la corteza cerebral. Los estmulos aferentes
son recibidos en la protuberancia anular y el bulbo raqudeo.
El centro neumotxico en la protuberancia anular ayuda a regular la espiracin mientras
que el centro apnustico en la parte baja de la protuberancia, regula la inspiracin. El control
general se encuentra en el centro medular, el cual determina el ritmo bsico de la
respiracin. En el ciclo respiratorio, la inspiracin es ms corta que la espiracin y
generalmente se expresa en una proporcin de 1:2 1.5:2. La pequea pausa que ocurre

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despus de la inspiracin forma parte de este ciclo. Por ejemplo, si la inspiracin se toma 1
segundo y para la espiracin 2, el ciclo total ser de 3 segundos, que a su vez equivale a 20
respiraciones por minuto.
Las siguientes son tipos de respiraciones irregulares:
1. Respiracin de Biot. Este tipo de respiracin incluye periodos irregulares de apnea
seguidos por numerosas respiraciones regulares tanto en frecuencia como en profundidad.
Esta situacin puede ser causada por un aumento en la presin intracraneal, meningitis u
otros trastornos neurolgicos.
2. Respiracin de Cheyne-Stokes. sta se caracteriza por un incremento y
decremento gradual en la profundidad de la respiracin seguidos por un periodo de apnea.
Esta anormalidad se presenta en los estados de insuficiencia cardiaca, uremia, coma e
hipoxia cerebral debida a trastornos neurolgicos.
3. Respiracin de Kussmaul. En esta irregularidad hay un incremento anormal de la
frecuencia y profundidad respiratoria. Se encuentra en pacientes con acidosis diabtica. El
cuerpo est tratando de recuperar el equilibrio de su pH eliminando bixido de carbono.
4. Taquipnea o polipnea. Se denomina as a una respiracin rpida, o sea, ms de 20
respiraciones por minuto en el adulto, ms de 30 en nios, y ms de 50 en el lactante. La
respiracin puede ocurrir con o sin cambio en la profundidad de la respiracin. La respiracin
rpida puede ser el resultado de un aumento en el metabolismo, aumento de la temperatura
corporal o enfermedad crnica del pulmn.
5. Bradipnea. Es una respiracin lenta, generalmente menos de 10 respiraciones por
minuto en el adulto, menos de 20 en escolares, y menos de 30 en lactantes. Este tipo de
respiracin es comn durante el sueo o la relajacin. Puede ser causada por algunos
factores anormales como la hipertensin intracraneal, narcticos y sedantes.
6. Hiperventilacin. Esta respiracin profunda da como resultado un aumento en el
volumen por ciclo respiratorio. Puede o no acompaarse de un aumento en la frecuencia
respiratoria. La hiperventilacin puede ser causada por: hipoxia, lesiones, ansiedad, uso de
ventiladores, administracin de drogas, o trastornos del sistema nervioso central.
7. Hipoventilacin. Esta respiracin superficial se debe a una reduccin en el volumen
por ciclo respiratorio. La hipoventilacin puede ser causada por sedantes, parlisis de los
msculos respiratorios, uso inadecuado de ventiladores, posicin incorrecta de la cabeza del
paciente o retencin de secreciones.

FISIOLOGA PULMONAR
DIFUSIN
PATRN DE TRANFERENCIA DE LOS GASES
El proceso de intercambio de gases es uno de difusin: hay movimiento del gas del lugar de
mayor presin parcial hacia el de menor presin parcial, al otro lado de una membrana
permeable, hasta que se establece un equilibrio. El gradiente de presiones determina la
direccin del intercambio a travs de la membrana, que en esencia es una barrera lquida.
La difusin depende de:
1. La permeabilidad de la membrana, que permite el paso de partculas de gas.
2. La tensin o presin parcial del gas a cada lado de la membrana (gradiente).
3. La solubilidad del gas a cada lado de la membrana.

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El alvolo es una pequea bomba la que constantemente ingresa oxgeno y expele bixido
de carbono por el fenmeno de difusin; para mantener la constancia de su composicin
gaseosa, se establecen dos sistemas de gradientes de presin: uno entre el oxgeno alveolar
y el oxgeno venoso del capilar pulmonar y otro ms pequeo entre el bixido de carbono
venoso y el alveolar.
La permeabilidad de la membrana alveolar, cuando est disminuida, constituye un
obstculo slo para el paso de oxgeno y no del CO2. Esto se debe a que el CO2 es un gas
muy soluble, 25 veces ms que el oxgeno, que se difunde instantneamente; por ello la
presin parcial del CO2 arterial es idntica a la presin parcial del CO2 alveolar.
En la prctica, la PACO2 puede ser determinada por la medicin de la PaCO2. En cambio el
oxgeno, con una velocidad de difusin del aire a la sangre 20 veces menor, puede verse
obstaculizado en condiciones que afecten la membrana.
Por ello, clnicamente en estos casos puede observarse severa hipoxia, sin hipercapnia.
Entre la presin parcial de oxgeno alveolar y la presin parcial de oxgeno arterial hay
normalmente de 5 a 10mmHg de diferencia a nivel del mar, y sta disminuye a una altura
mayor. Esto se debe a dos razones:
1. No se alcanza a producir equilibrio durante el paso de la sangre capilar, debido a la
lenta difusin del oxgeno.
2. Al corazn izquierdo llega el retorno venoso de la circulacin que no va al alvolo: las
venas de Tevesio, las venas bronquiales y las venas pleurales. Esta circulacin que
no se arterializa, constituye el shunt anatmico y representa, aproximadamente,
entre 2 y 4% del gasto cardaco.

FISIOLOGA PULMONAR
RELACION VENTILACION / PERFUSION
La mayor parte de los trastornos del intercambio gaseoso que se observan en la
prctica clnica se deben a desequilibrio entre la ventilacin y la perfusin.
Esta relacin se expresa como V/ Q donde:
V = ventilacin alveolar por minuto.
Q = Flujo circulatorio pulmonar por minuto.
Esta relacin con volmenes de ventilacin de 4.200ml por minuto y la perfusin de 4-5
litros por minuto, es de aproximadamente 0.8 a 1.0 en el individuo normal.
Transporte de oxgeno
El pulmn es slo una parte del complejo mecanismo anatmico y funcional que tiene
a su cargo la provisin de oxgeno molecular para el metabolismo intracelular de todos los
rganos y tejidos del cuerpo.
El transporte y la provisin del oxgeno se ha clasificado en forma prctica de la siguiente
forma:
1. Captacin de oxgeno por el pulmn, o sea la oxigenacin o arterializacin de la
sangre, a nivel del alvolo pulmonar.
2. Transporte y provisin del oxgeno en sangre, por el aparato cardiocirculatorio.
3. Utilizacin del oxgeno por las clulas de los tejidos.

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El oxgeno es transportado en la sangre desde el pulmn y las fuentes externas

ambientales hasta los sitios de utilizacin intracelular en los tejidos. El transporte se realiza
en dos formas, que sumadas representa el contenido total de oxgeno en la sangre:
1. En solucin (disuelto) en el plasma.
2. Combinado con la hemoglobina.
El organismo consume enormes cantidades de oxgeno para sus funciones metablicas. La
cantidad de oxgeno que existe en solucin es mnima. Menos de 0.3 volmenes % del
contenido total de oxgeno de la sangre permanece en solucin. El resto est en combinacin
con la hemoglobina de los glbulos rojos.
La hemoglobina por consiguiente, es el gran transportador de oxgeno. El contenido total
de oxgeno de la sangre arterial depende de la presin parcial de oxgeno (PaO2) y de la
concentracin de la hemoglobina. La PaO2 depende de la eficiencia del intercambio de gases
a nivel del alvolo, y en su momento, determina la cantidad de oxgeno que entrar en
combinacin con la hemoglobina.
La entrega adecuada y suficiente de oxgeno a los tejidos depende, adems, de la
eficiencia del gasto cardiaco. La cantidad de oxgeno que llega a los tejidos es producto del
contenido de oxgeno de la sangre arterial por el gasto cardiaco.
La presin parcial de oxgeno de la sangre venosa
Si el gasto cardiaco se hace insuficiente, los tejidos suplen la menor entrega con una
mayor extraccin de oxgeno de la sangre arterial que les llega. Esta situacin se refleja en
una disminucin de la tensin o presin parcial de oxgeno de la sangre venosa que retorna a
los pulmones (PvO2); la PvO2 aparecer entonces disminuida y por debajo de sus valores
normales de 40mmHg a nivel del mar, que corresponde a una saturacin de oxgeno
aproximadamente de 75%. La PvO2 es una determinacin valiosa, por cuanto es
directamente proporcional a la entrega de oxgeno, e inversamente proporcional a la
demanda o consumo metablico.
Si el gasto cardiaco es insuficiente o el contenido de oxgeno arterial est disminuido, o si
el consumo de oxgeno est aumentado, la PvO2 aparecer por debajo de los valores
normales indicando la presencia de hipoxia de los tejidos. La liberacin de oxgeno a nivel de
los tejidos, o sea la oxigenacin tisular, depende de:
La PaO2 que establece los gradientes inversos a los que existen en el pulmn.
El gasto cardiaco, que asegura una adecuada perfusin con sangre arterial.
El porcentaje de saturacin con oxgeno de la hemoglobina, y la posicin de la curva de
disociacin de la hemoglobina que determina el grado y facilidad de liberacin de oxgeno a
los tejidos.
El contenido total de oxgeno arterial.
Curva de disociacin de la oxihemoglobina
La funcin particular de la hemoglobina es de transportar el oxgeno desde los
pulmones hasta los tejidos; para realizar esto, depende de dos propiedades caractersticas:
Su capacidad para pasar del estado de hemoglobina reducida al de oxihemoglobina
en una fraccin de oxgeno, durante su exposicin al aire alveolar. Su capacidad de
disociacin, o sea de liberar oxgeno a nivel de los tejidos, de acuerdo a variaciones
metablicas y condiciones fisiolgicas locales.

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Existe una estrecha relacin entre la presin de oxgeno y el porcentaje de saturacin de la

sangre. Cuando la presin arterial de oxgeno es de 100mmHg la hemoglobina est saturada
al 97%; a medida que desciende la presin de oxgeno, la disminucin en la saturacin se
hace ms rpida. La tensin de la sangre venosa que normalmente es de 40mmHg,
corresponde a casi 75% de saturacin de la hemoglobina. La presin de oxgeno menor de
40mmHg saturar menos hemoglobina. Las presiones de oxgeno arriba de 100mmHg darn
por resultado un pequeo aumento en la capacidad acarreadora del oxgeno. Por lo tanto, es
preferible regular las concentraciones de oxgeno inspirado para obtener tensiones arteriales
de oxgeno en el lmite de 70 a 100 mmHg.
Existen varios factores que alteran la curva o los puntos de saturacin; un aumento de la
temperatura corporal y acidosis desviarn la curva hacia la derecha, lo que origina que se
una menos oxgeno a la hemoglobina. Esto significa que hay menos oxgeno transportado
hacia los tejidos, pero que ste es liberado ms rpidamente. Una disminucin en la
temperatura corporal y alcalosis desviarn la curva hacia la izquierda y causarn una
retencin de la molcula de oxgeno por la hemoglobina, que se resistir a cederla a nivel
tisular.
Alteraciones en la ventilacin perfusin
La sangre que fluye por capilares que rodean alvolos colapsados y precariamente
ventilados, retorna a la circulacin sistmica pobremente oxigenada y con un alto contenido
de CO2, o sea a travs de un shunt fisiolgico. La relacin V/Q est baja, lo cual da lugar a
hipoxia e hipercapnia.
Lo contrario puede ocurrir: una alta V/Q resultado de disminucin de la perfusin de
alvolos bien ventilados.
Los dos extremos estn representados por:
- Atelectasia: alvolos colapsados y bien perfundidos.
- Trombosis pulmonar: alvolos normales sin perfusin.
Cuando la ventilacin del alvolo se mantiene normal, pero la perfusin se disminuye o se
interrumpe, se produce una alta relacin ventilacin perfusin. El gas que penetra a estos
alvolos con la espiracin tiene una composicin similar a la del gas que llena las vas
areas traqueobronquiales. Este gas contribuye entonces a aumentar el espacio muerto. Al
aumentar el espacio muerto, fisiolgicamente se hace necesario aumentar la ventilacin.
Esto significa, por tanto, prdida y desperdicio del trabajo respiratorio.
Hay cuatro estados fisiolgicos que pueden presentarse como resultado de la relacin
entre ventilacin y perfusin. Tales estados se basan en el funcionamiento de la unidad
respiratoria bsica, o sea el alvolo con su capilar pulmonar. Esta unidad puede estar
alterada y presentarse en cualquiera de los siguientes estados patolgicos.
Unidad normal en la cual la ventilacin y la perfusin se suceden normalmente.
Unidad de espacio muerto, en la cual el alvolo ventila normalmente, pero no hay perfusin
capilar. El movimiento del aire dentro del alvolo no resulta en intercambio de gases, y hay
prdida o desperdicio del proceso respiratorio. El volumen de aire de este alvolo pasa a
aumentar el volumen de aire del espacio muerto.
Unidad con shunt que est
formada por un alvolo colapsado u obstruido, con perfusin normal; como no hay
intercambio de gases, la sangre queda sin oxigenarse y va a mezclarse con sangre ya

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oxigenada. Este shunt fisiolgico tiene un efecto idntico al de un shunt anatmico de

derecha a izquierda y es responsable de hipoxemia arterial.
La unidad no funcional o
silenciosa en la cual el alvolo est colapsado y tampoco hay perfusin.
Naturalmente existe toda una variedad de posibilidades entre b y c, las cuales pueden
cambiarse para formar el complejo cuadro fisiolgico que resulta de variaciones en la
relacin ventilacin perfusin.

FISIOLOGA PULMONAR
GASOMETRA ARTERIAL: INDICACIONES, UTILIDAD CLNICA, INTERPRETACIN
La indicacin para la toma de gases sanguneos ser realizada en todo aquel paciente que
se requiera hacer una valoracin de la funcin pulmonar en trminos de la oxigenacin y
ventilacin y, del estado cido base, o sea establecer el diagnstico de las alteraciones de su
equilibrio, en trmino de acidosis o alcalosis y de su etiologa ya sea respiratoria o
metablica.
La interpretacin de los gases sanguneos es en ocasiones difcil; los resultados de
laboratorio deben ser siempre estudiados a la luz del cuadro clnico, mediante el enfoque
sistemtico para cada uno de los valores. En el paciente en estado crtico es necesario
tambin conocer los valores de los gases en sangre venosa.
La determinacin o medicin de gases sanguneos arteriales o venosos provee
fundamentalmente tres valores de medicin directa mediante los electrodos respectivos:
Presin parcial de oxgeno disuelto en el plasma, PaO2.
Presin parcial de dixido de carbono disuelto en el plasma, PaCO2.
El grado de acidez o alcalinidad del plasma, pH.
De los resultados anteriores se puede derivar (por medio de nomogramas o clculo que la
misma mquina realiza) los siguiente valores: CO2 total, bicarbonato y exceso de base.
Significado de los valores principales Anlisis de la PaO2
La PaO2 es el ndice de oxigenacin de la sangre, un indicador de la intensidad de la
presencia del oxgeno molecular en solucin en el plasma; es la expresin de la eficiencia de
la ventilacin perfusin alveolares y de la difusin alvolo capilar, para lograr la normal
transferencia de oxgeno desde el interior del alvolo hasta la sangre del capilar pulmonar. La
PaO2 se ve afectada por las siguientes variables:

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La presin baromtrica la cual determina la presin parcial del oxgeno en el aire

ambiente, o sea en el gas que es inspirado (FiO2) y, por ende en el alvolo (PAO2).
La concentracin de oxgeno en el aire o gas inspirado, o sea la fraccin inspirada de
oxgeno, cuyo valor determina la presin parcial del oxgeno en el interior del alvolo.
La difusin del oxgeno a travs de la membrana alvolo capilar la cual obedece al gradiente
o diferencia entre la PAO2 y PaO2,
gradiente que normalmente es de 5 a 10mmHg y hasta de 20mmHg en individuos mayores
de 60 aos.
La relacin entre la ventilacin alveolar y la perfusin capilar, o V/Q. La disminucin o
abolicin de la ventilacin en alvolos atelectsicos o colapsados resulta en la mezcla venoarterial o shunt, principal causa de hipoxemia en pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda; la disminucin de la perfusin con mantenimiento de la ventilacin alveolar, como
sucede en el infarto pulmonar, resulta en aumento del espacio muerto intrapulmonar.
Anlisis de la PaCO2
La PaCO2 es una medida de la eficacia de la ventilacin, un indicador de la efectividad
de la eliminacin o excrecin pulmonar del dixido de carbono. Tambin es un indicador de
la cantidad de cido carbnico presente en el plasma, el cual depende directamente de la
intensidad de la presin parcial del CO2.
Por consiguiente, la PaCO2 que es un parmetro de ventilacin, tambin es un reflejo del
componente respiratorio del equilibrio cido-base y constituye un mtodo altamente confiable
que refleja, sin confusin ni error, a menos que haya una falla tcnica en la mquina, la
eficiencia del funcionamiento pulmonar.
Las siguientes variables determinan la PaCO2:
La ventilacin del alvolo (VA), la cual depende de la eficacia del movimiento respiratorio
de la caja torcica y del pulmn, de la permeabilidad de la va area y del estado del
alvolo.

La relacin entre el espacio muerto y el volumen corriente.

La produccin metablica de bixido de carbono en los rganos y tejidos del cuerpo.

A diferencia de lo que ocurre con el oxgeno, y debido a la gran solubilidad y facilidad de

difusin del CO2, no existe gradiente o diferencia alvolo - capilar de PCO2, y en condiciones
normales la PaCO2 es idntica a la PACO2.
Por todo lo anterior se puede decir que la PaCO2 es un reflejo exacto de la cantidad de
cido carbnico (H2CO3) en el plasma, as como de la presin parcial del CO2 presente en el
interior del alvolo (PaCO2).
En virtud de la relacin directa entre la cantidad de cido carbnico que se encuentra
disuelta en el plasma y en los lquidos corporales y la presin parcial de bixido de carbono,
la PaCO2 viene a ser el denominador en la ecuacin de Henderson-Hasselbalch.
La PaCO2 adems de ser un indicador de la eficiencia de la ventilacin, se convierte
entonces en un reflejo del componente respiratorio del balance cido-base. Por consiguiente,
el pH depende en parte de la PaCO2 lo cual permite elaborar los siguientes diagnsticos:
cuando la PaCO2 est anormalmente elevada, habr un exceso de cido carbnico en el
plasma, o sea que existir una acidosis respiratoria; cuando la PaCO2 est anormalmente
baja habr un dficit de cido carbnico en el plasma, o sea que existir una alcalosis
respiratoria (Cuadro 1).

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En resumen, la PaO2 es un indicador de oxigenacin, y debido a la menor solubilidad y

capacidad de difusin del oxgeno, la PaO2 exhibe una diferencia respecto a la PAO2. Esto
quiere decir que el valor de la PaO2 siempre ser menor que el de la PAO2, por el gradiente
alvolo arterial.
En los cuadros 2 a 6 se resumen las causas ms frecuentes de alteraciones en el equilibrio
cido- base.

FISIOLOGA PULMONAR
MECANICA DE LA RESPIRACION
El aire fluye de una regin de mayor presin a una regin de menor presin. La contraccin
activa de los msculos inspiratorios crea una presin subatmosfrica dentro de los pulmones,
ampliando los bronquiolos y los alvolos. De este modo el aire
a presin atmosfrica fluye al interior de los conductos respiratorios. En contraste con la
inspiracin, la espiracin es un proceso pasivo en el cual el retroceso elstico de los
pulmones y de la pared torcica origina una presin positiva en el interior de los pulmones,
expulsando el aire hacia la atmsfera, y volviendo el pulmn a su posicin espiratoria final.
La inspiracin
Los principales msculos inspiratorios son los intercostales y el diafragma, mientras que los
escalenos, los esternomastoideos, los trapecios, y los msculos dorsales son los accesorios
de la respiracin; stos no se activan durante la respiracin normal, su funcin principal es la
de estabilizar a la pared del trax.
El diafragma es un msculo que separa las cavidades torcica y abdominal, el diafragma
se mueve de 10 a 12 cm verticalmente durante la inspiracin. Durante la respiracin tranquila
se encarga de ms de 75% del cambio en el volumen intratorcico. El diafragma es un
msculo voluntario, que para funcionar adecuadamente requiere que el nervio frnico se
encuentre intacto, el cual surge del cuarto nervio cervical, y recibe adems ramas de los
nervios tercero y quinto cervicales.
Los intercostales externos son once de cada lado, aumentan el dimetro anteroposterior de
la pared del trax.
La espiracin
La espiracin es un proceso pasivo. Durante la inspiracin se almacena energa potencial en
los tejidos elsticos del pulmn y de la caja torcica. El retroceso de esos tejidos alargados
provoca una elevacin de la presin en las vas areas y el aire se mueve hacia fuera. Los
msculos espiratorios funcionan durante la respiracin fuerte o siempre que exista una
obstruccin al flujo del aire.
La pleura
Con volumen en reposo del sistema respiratorio, el retroceso opuesto del pulmn y de la
pared torcica tiende a separar la pleura visceral de la parietal. De este modo, la presin
intrapleural neta ser negativa, subatmosfrica. La presin negativa vara de acuerdo a la
regin en la pleura y la postura. Los lbulos superiores del pulmn se expanden ms que los
inferiores, lo cual es evidente por el hecho de que el tamao alveolar es mayor en los lbulos
superiores y la densidad pulmonar es menor.

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Volmenes pulmonares (Fig. 1)

Volumen corriente: es el volumen de aire inspirado-espirado durante cada ciclo respiratorio.
Volumen de reserva inspiratorio: es el mximo volumen de aire que se puede inspirar por
arriba del volumen corriente inspirado.
Volumen de reserva espiratorio: es el mximo volumen de aire que se puede expulsar
despus que se permite el escape de volumen corriente.
Capacidad vital: ste es el mximo volumen de aire que se puede expulsar de los
pulmones despus de la ms profunda inspiracin posible. Representa la suma del volumen
corriente, volumen de reserva inspiratorio, y volumen de reserva espiratorio.
Volumen residual: ste es el volumen de aire que permanece en los pulmones al final de
un esfuerzo espiratorio mximo.
Capacidad pulmonar total: es la cantidad de aire presente en los pulmones despus de un
esfuerzo inspiratorio mximo. Es la suma del volumen residual y de la capacidad vital.
Capacidad inspiratoria: ste es el volumen que se puede inspirar, empezando a nivel del
final espiratorio. Representa la suma del volumen de reserva inspiratorio y del volumen
corriente.
Los volmenes pulmonares son valores individuales y no sobrepuestos, mientras que las
capacidades son la suma de dos o ms volmenes.
Todos estos valores disminuyen con la edad, excepto el volumen residual y la capacidad
residual funcional, los cuales aumentan. Los volmenes y capacidades pulmonares son
menores en las mujeres en aproximadamente 20 a 30%.

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FISIOLOGA PULMONAR
OXIGENOTERAPIA
El oxgeno se produce a travs de las plantas, las cuales mantienen los niveles de
concentracin en el gas atmosfrico de 21% aproximadamente. El oxgeno es incoloro,
inodoro, inspido y ligeramente ms pesado que el aire; adems es soluble en agua.
La composicin del gas atmosfrico se muestra en el cuadro 7.
El oxgeno como cualquier frmaco debe administrarse a la dosis prescrita, y la respuesta
debe medirse en forma objetiva analizando los gases sanguneos. La respuesta a la
administracin de oxgeno debe interpretarse de acuerdo con el efecto sobre la ventilacin
hstica,
y no solo sobre la sangre arterial (Cuadro 8).
La terapia con oxgeno se emplea tanto para la insuficiencia respiratoria aguda como para
el soporte a domicilio a pacientes con enfermedad crnica.
El concepto de hipoxia y las indicaciones para la administracin de oxgeno en la
insuficiencia respiratoria deben basarse en el estado de oxigenacin de los tejidos, puesto
que es en ellos donde las mitocondrias utilizan el gas para el metabolismo aerobio. Cuando
la presin parcial de oxgeno a nivel de las mitocondrias desciende hasta cierto nivel crtico,
cesa el metabolismo oxidativo, y se inicia el metabolismo anaerobio apareciendo la acidosis
metablica.
Por lo tanto la administracin de oxgeno estar indicada cuando el nivel de oxgeno en
sangre se encuentra a un nivel bajo, que pone en peligro el metabolismo oxidativo. La
disminucin en la presin de oxgeno mixta por debajo de 25 mm Hg se acompaa de
oxigenacin inadecuada para los tejidos. El objetivo del tratamiento de la hipoxia hstica
consiste en mantener la presin venosa de oxgeno en un valor superior a los 35 mm Hg que
correspondera al valor inferior normal.
Las indicaciones de la oxigenoterapia sern:
En insuficiencia respiratoria aguda sin hipercapnia con presiones venosas mixtas menores a
35 mm Hg con presiones arteriales de oxgeno menores a 65 mm Hg.
En pacientes con hipercarbia crnica, PaCO2 mayor de 44 mm Hg, sufren riesgo de
depresin ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxgeno; en ellos se debe
administrar a dosis bajas y controladas, para mantener una PaO2 entre 50 y 60 mm Hg.
Tcnicas para la administracin de oxgeno en la insuficiencia respiratoria aguda
La mejor tcnica es aquella que se administra siguiendo el principio Venturi. El chorro de
oxgeno pasa a travs de un orificio estrecho, despus del cual existen aberturas laterales
por las que entra el aire ambiente en la cantidad necesaria para obtener la dilucin deseada.
Algunos pacientes no toleran los altos flujos gaseosos generados por las mascarillas
Venturi, y en ellos deben de usarse otras formas de administracin. El oxgeno a pequeas
concentraciones puede suministrarse a flujo bajo mediante cnulas nasales, pero es difcil
regular la dosis, puesto que el bajo flujo de la concentracin inspirada es muy sensible a los
cambios del volumen circulante y el patrn respiratorio.
Cuando es necesaria una concentracin de oxgeno mayor, pueden alcanzarse cifras de
hasta 60% con un flujo de 7 a 8 litros de oxgeno mediante mascarillas convencionales. Es
posible lograr concentraciones mucho mayores si se une una bolsa de reinhalacin.

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Se puede presentar atelectasia por absorcin en caso de que se inspiren grandes

concentraciones de oxgeno. El nitrgeno (el cual es inerte y no es absorbido) es removido
fuera de los pulmones, y los alvolos permanecen insuflados slo con oxgeno, bixido de
carbono y vapor de agua. El oxgeno de los alvolos se difunde ms rpidamente hacia la
sangre pulmonar que lo que puede ser repuesto, provocando con ello un colapso pulmonar.
La toxicidad por oxgeno se debe a la exposicin prolongada de los tejidos pulmonares a
altas concentraciones de oxgeno inspirado. Los cambios que pueden presentarse en el
pulmn incluyen edema alveolar, congestin pulmonar, hemorragia intraalveolar y formacin
de membranas hialinas.
Existen otras complicaciones de la administracin de oxgeno, como disminucin en la
circulacin, fibroplasia en la parte posterior del cristalino (en nios prematuros) y alteraciones
en el sistema nervioso central, que pueden culminar en crisis convulsivas y muerte.
Dispositivos para la administracin de oxgeno
Cnula nasal. Flujo de 1 a 6l/min; la concentracin de oxgeno es de 22 a 40%. Las
indicaciones sern: pacientes en recuperacin postoperatoria y en casos de urgencia que
tengan rpida recuperacin. Precauciones: el flujo mayor a 6 litros no aumentar la
concentracin de oxgeno, pero si irritar la mucosa nasal; adems se puede provocar por
los altos flujos aerofagia provocando distensin abdominal.
Catter nasofarngeo. Flujo de 1 a 6 l/min. La concentracin de oxgeno es de 22 a 40%; la
ventaja es que el paciente puede respirar tanto por la boca como por la nariz. Las mismas
precauciones que para la cnula nasal.
Mascarilla oronasal de no reinhalacin. El flujo es de 10 litros o ms. La concentracin de
oxgeno que se obtiene es la ms alta, de 90 a 95%; su indicacin ser en el periodo crtico,
y por periodos cortos. Precaucin: dadas las altas concentraciones de oxgeno que se
pueden obtener puede causar depresin respiratoria en aquellos pacientes con enfermedad
crnica respiratoria.
Mascarilla oronasal de Venturi. Con sta se alcanzan diversas concentraciones, de 24, 28,35
y 40%; cada una de estas concentraciones usa un flujo diferente; por ejemplo al 40%
requiere 8 l/min y al 24% necesita 4 l/min. Su indicacin ser en pacientes con enfermedad
pulmonar crnica, u otras patologas donde sea necesario conocer la concentracin exacta
del oxgeno inspirado.
Mascarilla oronasal simple.
No tiene bolsa reservorio, el flujo es de 6 a 10 l/min. La concentracin de oxgeno que se
obtiene es de 21 a 60%. En ocasiones no es bien tolerada, y ya que la concentracin de
oxgeno es desconocida hay que tener cuidado con los pacientes con enfermedad pulmonar
crnica.
Mascarilla oronasal de reinhalacin parcial. El flujo es de 10 l/min o ms. La concentracin de
oxgeno que se obtiene es de 60 a 90%. Es muy efectiva para alcanzar concentraciones altas
de oxgeno.
Mascarilla de traqueostoma. Es en forma de collar que se ajusta alrededor del cuello; est
indicada en pacientes que tienen traqueostoma. La mascarilla proporciona humidificacin y
oxgeno a la va respiratoria, pero el plstico puede irritar la piel.
Tienda facial. El flujo es de 8 a 10 l/min. La concentracin de oxgeno que se obtiene es de
21 a 50%. El paciente que retiene secreciones es el paciente idneo para este mtodo.

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FISIOLOGA PULMONAR
FISIOLOGA DEL TRAX

Retencin de secreciones
El drenaje postural y la percusin de trax son dispositivos que se usan para mejorar la
higiene pulmonar y la permeabilidad de las vas respiratorias, cuando estos mecanismos
naturales se encuentran alterados. La limpieza de las vas respiratorias normalmente es
mantenida por el movimiento ciliar, la tos y la filtracin de las vas respiratorias superiores.
Todas las posibilidades de enfermedad pulmonar crnica impiden estas funciones.
El drenaje postural y la percusin
del trax se recomienda por dos periodos al da, de preferencia en la maana y poco antes
de retirarse a dormir, antes de las comidas; cada postura debe durar de 20 a 30 minutos con
periodos de descanso de 4 a 5 minutos.
En la mayor parte de los casos el lbulo inferior es primeramente drenado, seguido por el
medio y, por ltimo, el superior; en pacientes que permanecen en cama se invierte el orden.
Si el padecimiento es localizado, el drenaje deber empezar con la seccin o rea del
pulmn que se encuentra enferma o alterada. Esto es con la finalidad de evitar la
diseminacin a otras reas.
Cuidados de las vas areas artificiales
Traqueostoma
La traqueostoma es un procedimiento quirrgico, mediante el cual se crea una abertura en la
trquea. La finalidad ms importante para realizar la traqueostoma es proporcionar una va
respiratoria libre en situaciones de urgencia, tales como la obstruccin de la va respiratoria
alta, manejo respiratorio a largo plazo y pacientes que no pueden ser intubados o que no
pueden tolerar un tubo endotraqueal.
Cuidados del paciente con traqueostoma:
Revisar al paciente en forma general.
Evaluar las respiraciones.
Observar si hay sangrado.
Aspirar las secreciones en caso necesario.
Asegurar una teraputica adecuada, con humidificacin y concentracin de oxgeno
inspirado.
Revisar si hay sobredistensin del globo del tubo.
El tubo de traqueostoma es un dispositivo corto, que puede ser metlico o de plstico. Se
encuentra disponible en diferentes tamaos para ajustar la trquea de pacientes adultos o
nios. Por lo regular se acompaa de un globo de plstico para evitar fugas, esto es
recomendable especialmente en aquellos que se encuentran con soporte ventilatorio
mecnico. Las cnulas de plstico son desechables y no se recomienda su reesterilizacin.
Se recomienda que tengan endocnula para una limpieza mas fcil y mayor seguridad para
el paciente.

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Intubacin endotraqueal
El tubo endotraqueal es un dispositivo que se pasa por la trquea, ya sea a travs de la nariz
o de la boca. Estos tubos son accesibles en varios dimetros y longitudes para ajustarse a la
va respiratoria.
Cuidados del paciente con tubo endotraqueal.
Tranquilizar al paciente.
Valorar las respiraciones.
Hacer succin cuando sea necesario.
Asegurar una teraputica con humidificacin, concentracin de oxgeno inspirado, funcin
adecuada del ventilador.
Asegrese de la posicin y el mantenimiento correctos del tubo.
Proporcionar cuidados a la boca cuando sea necesario.
Vigilar si se presenta sobredistensin del globo del tubo.
HUMEDAD Y AEROSOLES
Conceptos generales
Por definicin, el aerosol es un grupo de partculas que, debido a su baja velocidad de
sedimentacin, pueden permanecer suspendidas en el aire durante periodos prolongados de
tiempo. Los aerosoles proporcionan efectividad local y efectos sistmicos mnimos; se usan
para provocar dilatacin bronquial, humidificar el aire inspirado, disminuir la consistencia de
las secreciones y administrar frmacos.
Los gases inspirados deben humidificarse siempre que se administren al paciente, ya que
todos los gases de uso medicinal son secos. La humidificacin puede llevarse a cabo con un
sistema fro o caliente.
El tracto respiratorio superior, nariz, faringe y laringe, adems de su funcin principal como
tubos conductores, tienen la funcin muy importante de calentamiento, humidificacin y
filtracin del aire inspirado. Cuando el aire llega al alvolo, se encuentra ya a la temperatura
del cuerpo y completamente limpio. Este proceso se inicia en la nariz cuyas grandes
mucosas cavernosas altamente vascularizadas calientan y humidifican el aire. La filtracin de
partculas extraas se efecta por una cubierta mucosa continua de los pasajes respiratorios
principales. Esta cubierta mucosa es muy delgada, elstica y viscosa y consta de dos capas.
La capa ms externa, la cual es ms mucosa, descansa sobre una capa serosa acuosa en la
cual se mueven los cilios. Las partculas extraas tales como el polvo, el polen, y las
bacterias son filtradas del aire al adherirse a la cubierta mucosa. Por medio de la actividad
ciliar, esta capa superficial mueve moco hacia la faringe, de donde es deglutido. Cada clula
columnar ciliada del tracto respiratorio tiene alrededor de 20 cilios que producen una rpida y
vigorosa corriente propulsora,
seguida por una ms lenta, y menos poderosa corriente de recuperacin. Estas sacudidas
ciliares son de 10 a 15 veces por segundo. Las secreciones de las glndulas mucosas
restauran esta placa mucosa. La direccin del movimiento de esta capa mucosa es hacia la
faringe donde es deglutida con la saliva. De este modo, en los pasajes respiratorios
superiores, la direccin principal del flujo es hacia abajo, mientras que en la trquea y en los
bronquios el flujo es hacia arriba. Su velocidad de movimiento es bastante rpido, por
ejemplo, la mucosa nasal total puede verse limpia en la faringe en media hora. Los agentes
anestsicos deprimen la velocidad de este flujo mucoso.
La funcin vital de estas capas mucosas se puede demostrar fcilmente si el tracto
respiratorio superior se anula por la insercin de un tubo endotraqueal y por la administracin

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de gases secos. Dentro de un corto intervalo de tiempo, la hiperemia del rbol puede verse la
degeneracin de los epitelios cuboidal y del columnar pseudoestratificado. La sequedad y el
aumento en la viscosidad de las secreciones conduce a una formacin costrosa y a una
obstruccin de las vas areas, el resultado consiguiente es la atelectasia adems de un
aumento de cortocircuitos de sangre en los pulmones.
Sustancias utilizadas
La niebla puede contener mucha ms agua por unidad de volumen que el aire totalmente
humidificado. Por esta razn se usan aerosoles de agua o solucin fisiolgica a fin de licuar
las secreciones y mejorar el transporte mucociliar. No se ha demostrado el valor de los
aerosoles con detergentes (ejem. glicerina, propilenoglicol, bicarbonato, etc.); pueden
disminuir la viscosidad del esputo al reducir la tensin superficial, pero carecen de efecto
mucoltico considerable, y no hay pruebas de que mejoren la funcin pulmonar ni la actividad
mucociliar.
En los asmticos el agua fra puede causar broncoespasmo, o sustancias irritantes
inespecficas.
Agentes mucolticos y proteolticos
Estos agentes se usan para cambiar las caractersticas fsicas de las secreciones
bronquiales, a fin de movilizarlas con ms efectividad. A veces proporcionan resultados
razonablemente buenos con respecto a la eliminacin de tapones mucosos, pero no existen
pruebas patentes de un efecto positivo relativo a la limpieza mucociliar, ni a ningn otro
parmetro de funcin pulmonar en los pacientes con bronquitis crnica y enfisema.
Los agentes mucolticos pueden causar edema bronquial y broncoespasmo, al mismo tiempo
que lican las secreciones. Por esta razn suele recomendarse la administracin de un
broncodilatador antes o la vez que el mucoltico. La N-acetilcistena, es uno de los
mucolticos ms eficaces, ya que lica las secreciones bronquiales tanto mucosas como
purulentas.
Broncodilatadores
Los broncodilatadores se usan principalmente en el tratamiento del asma bronquial y se
clasifican en tres grupos principales: xantinas, aminas simpaticomimticas y frmacos
anticolinrgicos. Las xantinas no se usan en forma de aerosol.
Las aminas simpaticomimticas, segn su accin se dividen en:
Estimulantes alfa y beta directos, como la epinefrina.
Estimulantes alfa y beta indirectos, como la efedrina
Estimulantes beta directos como el isoproterenol.
Existen tambin los de accin selectiva como el salbutamol que acta en los
receptores beta-2, lo cual produce broncodilatacin, con efectos cardiacos menores.
Isoproterenol (isopropilarterenol, isopropilnorepinefrina, isoprenalina, isopropilnoradrenalina)
es una catecolamina con potente efecto estimulador de los receptores beta, tambin tiene
propiedades alfa dbiles; entre sus efectos secundarios figuran las palpitaciones, la
taquicardia, las cefaleas y el enrojecimiento cutneo; su uso prolongado puede conducir al
desarrollo de resistencia.

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Los agonistas beta-2 incluyen metaproterenol, salbutamol, terbutalina, fenoterol,

isoetarina, rimiterol y carbuterol. Estos frmacos que estimulan de modo selectivo los
receptores beta-2 adrenrgicos, se introdujeron sobre todo para el tratamiento del asma
bronquial y ejercen menos accin sobre el corazn que el isoproterenol, actan con rapidez
similar al isoproterenol y conservan su eficacia durante periodos ms largos.
Frmacos anticolinrgicos
Los frmacos que bloquean la accin muscarnica de la acetilcolina, como la atropina, tienen
propiedades broncodilatadoras. En los pacientes con asma y en ciertos bronquticos, la
atropina suprime el aumento de la resistencia de las vas areas,
causado por los aerosoles de histamina o polvo de carbn.
Cromoglicato de sodio
Esta sustancia sinttica no debe usarse como broncodilatadora, sino mas bien como agente
profilctico que reduce la incidencia y gravedad de las crisis asmticas alrgicas y en
muchos casos permite disminuir las dosis de corticoides y broncodilatadores requeridas por
el paciente. El cromoln sdico no posee actividad intrnseca broncodilatadora,
antihistamnica ni antiinflamatoria, por lo que no se usa en el tratamiento de la crisis aguda
de asma.
Corticoides
La base racional para el empleo de aerosoles con corticoides consiste en producir un efecto
teraputico local sin acciones colaterales que provoca su ingestin oral prolongada.
Dispositivos para el suministro
Humidificador tipo Bennett. Este tipo de dispositivos se usa por lo regular con un ventilador,
tiene una unidad elctrica para el control de la temperatura y la humedad del gas inspirado;
se puede administrar una humedad relativa de 100% a la temperatura ambiente.
Humidificador Ohio. Humidifica el oxgeno administrado por cnula, catter o mascarilla; el
principio de operacin consiste en que el flujo que fluye se mezcla en una cmara y entonces
se dispersa mediante un esparcidor de bronce poroso.
Aerosolterapia. Los nebulizadores son dispositivos que producen aerosol, el cual es visible
semejando una nube o neblina. El aerosol es, en s mismo, una suspensin de partculas en
una corriente de gas. El tamao de estas partculas puede medirse en micras. Los
nebulizadores ultrasnicos producen un tamao de partculas comprendidos en una gama
muy pequea (0.5 a 3 mm) mientras que los nebulizadores que trabajan mediante un
impulsor a chorro generan partculas entre 0.15 y 15 mm. Estos aparatos se usan casi
siempre con mascarillas de aerosol y ventiladores entre otros.
Dada la cantidad de agua que generan pueden ser peligrosos en nios. Muchos pacientes
experimentan disnea intensa durante un tratamiento con nebulizadores ultrasnicos; esto se
debe a un depsito excesivo de humedad en la va respiratoria, lo que conduce a una
resistencia elevada en dicha va.
Nebulizador Puritan. ste puede liberar vapor caliente o fro, se usa con un medidor de flujo
y ste debe de ser de 6 a 10 l/min; puede usarse en forma continua o para tratamientos
peridicos; proporciona al paciente una concentracin de oxgeno de 40 a 100%.
Nebulizador Ohio Deluxe. ste puede liberar vapor fro o caliente, se usa con un flujo de 6
a 10 l/min. Proporciona una concentracin de oxgeno de 40 a 100%.

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Nebulizador desechable Bard- Parker U-Mid. El flujo habitual es de 6 a 10 l/min.

Proporciona una concentracin de oxgeno de 35 a 100%; la mayor parte de las partculas se
generan en un lmite de 1 a 1.8 mm, las cuales incluyen el aparato respiratorio inferior.
Nebulizador ultrasnico Bennett. Convierte el agua a la forma de aerosol mediante energa
de alta frecuencia. Un cristal se expande y se contrae como resultado del paso de corriente
elctrica a una frecuencia de aproximadamente de 1 350 000 veces por segundo. El aerosol
es producido por esta vibracin y un motor lo impulsa hasta el paciente. Si se desea se
puede aadir oxgeno; la cantidad de aerosol que sale del aparato es de 0 a 3 ml/min. Con
una capacidad del reservorio de 200 ml, con este nebulizador puede administrarse otros
medicamentos adems del agua. Se usa con mascarillas para aerosol y otros mtodos de
aerosolterapia aceptados y puede usarse continuamente en un tratamiento prolongado, o de
manera intermitente.
Principio de Babbington. Este fenmeno es lo ms parecido a la nebulizacin. El agua es
rociada en una capa muy fina sobre una esfera hueca. A la mitad de sta se encuentra un
orificio situado frente al Baffle escape o a la placa de desviacin. El gas que est fluyendo
dentro de la esfera, genera presin y sale a travs de la abertura. A medida que el gas
abandona la esfera, alcanza velocidad supersnica y rompe la pelcula del lquido. Las
partculas de aerosol son fraccionadas en tamaos menores de 10 mm con un dimetro de 3
a 4 mm; este aparato puede trabajar con oxgeno o aire comprimido.
Debido a que los humidificadores y nebulizadores son reservorios de agua, pueden causar
al paciente infecciones por microorganismos gramnegativos, siendo la mas comn
Pseudomonas aeruginosa.

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FISIOLOGA PULMONAR
VENTILACIN MECANICA
Los respiradores o ventiladores mecnicos son instrumentos utilizados para aumentar o
sustituir el esfuerzo ventilatorio.
Se usan para elevar la ventilacin alveolar y favorecer as la eliminacin de CO2, y, en menor
grado, mejorar la oxigenacin de la sangre arterial.
Tipos de ventiladores
Los ventiladores a presin positiva son los ms utilizados en la actualidad. Los pulmones se
inflan al recibir gas a presin por medio de un tubo o una mascarilla. Estos ventiladores se
clasifican de acuerdo con el mecanismo que pone fin a la fase inspiratoria del ciclo
respiratorio; entre los ms importantes tenemos los de presin, los de volumen y los de
tiempo.
Ventiladores ciclados por presin. En este tipo de aparatos se programa para que la
inspiracin termine al llegar a una presin prefijada, por lo tanto sern de presin fija volumen
variable. Este tipo de ventiladores es para empleo por periodos cortos de tiempo, ya que con
cualquier situacin que altere la presin en la va area, o en la distensibilidad pulmonar ya
sea tos, secreciones, etc., terminar con el ciclo respiratorio, por lo tanto la ventilacin no se
lleva a cabo correctamente; como ejemplo de ventiladores de presin tenemos entre otros a
los Bennett, PR2, Bird, etc. Hoy en da mediante el empleo de ventiladores que tienen
instalado un microprocesador, cobra un nuevo inters la ventilacin de presin para
pacientes con lesin pulmonar aguda.
Ventiladores ciclados por volumen. Quiz este sea uno de los sistemas mayormente
utilizados; en estos aparatos se prefija el volumen, y al alcanzarlo termina la inspiracin. Por
lo tanto sern de volumen fijo presin variable. Estos tendrn la ventaja de que se garantiza
el volumen previamente programado y que si por alguna razn no le es posible administrarlo
cuenta con sistemas de alarma que indican que puede haber un problema. Como ejemplo de
ventiladores de volumen tenemos los Bennett MA-1 y las nuevas series 7200a, los Engstrm.
Modos de ventilacin
Ventilacin controlada
En este modo de ventilacin el operador programa la frecuencia respiratoria y el volumen que
desea; este modo se emplea frecuentemente en quirfano donde el paciente se encuentra
bajo el efecto de anestsicos o sedantes con relajacin muscular. O bien en aquellos
pacientes con sobredosis de drogas o dao neurolgico severo.
Ventilacin asisto-controlada
El paciente puede tener impulso respiratorio pero quiz no sea el adecuado; aqu se apoya el
operador en la sensibilidad de disparo del ventilador para que solamente el paciente
dispare el ventilador cuando el impulso respiratorio sea el adecuado, y a su vez que en

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caso de que el paciente se deprima respiratoriamente tenga una frecuencia respiratoria de

seguridad.
Ventilacin asistida
El paciente tiene impulso respiratorio pero quiz no pueda mover el volumen corriente
adecuado, por lo tanto el paciente crea su impulso respiratorio y el ventilador le entrega el
volumen programado. Se emplea cuando el paciente se encuentra conciente.
Parmetros bsicos para la programacin del ventilador
Hoy en da los nuevos ventiladores cuentan con sistemas encaminados a la proteccin del
paciente con diversos sistemas de alarma, por lo tanto bajo ninguna circunstancia el
ventilador se debe programar cuando el paciente se encuentra conectado a l.
Dentro de los parmetros bsicos se encuentran los siguientes:
Fraccin inspirada de oxgeno (FiO2). Al inicio se debe emplear de preferencia una FiO2 alta
para impedir la hipoxia; posteriormente se deber encontrar la FiO2 ideal, en base al
monitoreo de la PaO2.
Volumen corriente (VC).
Habitualmente es peso en kilogramos por 10; ejemplo, si el paciente pesa 70 kg el VC ser
de 700 ml, en el paciente con sobrepeso se programa en base al peso ideal, y en el paciente
con EPOC a volmenes de 5 a 7 ml/kg.
Frecuencia respiratoria (FR).
sta se programa dentro del rango normal de 12 a 14 ciclos por minuto o si por alguna razn
se requiere hiperventilar se aumenta a un mayor nmero.
Lmite de presin.
Habitualmente sta no debe exceder los 40 cm H2O ya que presiones mayores incrementan
el riesgo de barotrauma y otros efectos deletreos.
Volumen suspiro. Es de importancia el tenerlo ya que de otra manera se puede presentar
atelectasias; se calcula mediante el volumen corriente ms un 20% aproximadamente. No se
recomienda cuando se est empleando presin positiva al final de la espiracin (PEEP).
Dentro de este mismo se tiene que programar el lmite de presin alta para suspiro y la
frecuencia de suspiros por hora.
Peak flow. Es la velocidad con la que entra el volumen prefijado, pudiendo manipular la
relacin inspiracin-espiracin.
Quedaran los sistemas de alarma, los cuales pueden ser mltiples dependiendo de cada
fabricante, los cuales bajo ninguna circunstancia se deben pasar por alto.
Los otros modos de SIMV, CPAP, PSV y MMV se describen en modos de destete de la
ventilacin mecnica.
Indicaciones de la asistencia mecnica ventilatoria (Cuadro 9)
Repercusiones sistmicas de la ventilacin mecnica
La ventilacin afecta directamente el rendimiento cardiovascular a travs de una alteracin
del volumen pulmonar o la presin intratorcica. Los factores mecnicos son los elementos

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principalmente responsables de las alteraciones hemodinmicas. La insuflacin pulmonar

induce vasodilatacin refleja, bradicardia y una respuesta inotrpica negativa.
En condiciones normales el retorno venoso es la principal fuerza que determina el gasto
cardiaco, y adems del volumen sanguneo intratorcico, ste vara en relacin inversa a la
presin intratorcica.
Las complicaciones de la ventilacin mecnica
Complicaciones pulmonares. stas consisten en barotrauma, neumona, toxicidad por
oxgeno, estenosis traqueal y desacondicionamiento de los msculos respiratorios. El
barotrauma se produce con ms frecuencia cuando las presiones son superiores a 50 cm
H2O; estas presiones desgarran el tejido muscular y las manifestaciones clnicas son:
enfisema intersticial, neumomediastino, enfisema subcutneo o neumotrax.
Hipotensin. sta es por disminucin del retorno venoso, por la inversin de presiones de
negativas a positivas.
Digestivas. Colestasis intraheptica con bilirrubinas menores a 4 mg/dl; resulta de las altas
presiones intratorcicas, sobre las presiones de la vena porta.
SEPARACIN DE LA VENTILACIN MECNICA (DESTETE)
Para fines prcticos debe haber una inversin de los parmetros que se emplearon para dar
el soporte.
Para separar al paciente de la ventilacin mecnica se cuenta con los siguientes modos:
Tubo en T. En esta forma se desconecta al paciente del ventilador y se le coloca en un tubo
en T con oxgeno por periodos muy cortos al inicio que posteriormente se van aumentando;
ejemplo, al inicio son 10 minutos de cada hora, en tubo en T y el resto en el ventilador;
dependiendo de la tolerancia se le van sumando cinco minutos a las siguientes horas,
vigilando la respuesta.
SIMV. Ventilacin mecnica intermitente sincronizada; este modo es uno de los ms
empleados; consiste en predeterminar una frecuencia al ventilador para que ste las realice y
a la vez que el paciente en determinado momento haga tanto el disparo como tambin se
provea su propio flujo y volumen corriente a travs del ventilador, permitiendo ser en
sincrona. La SIMV permite al paciente con un impulso respiratorio intacto ejercitar los
msculos inspiratorios entre las respiraciones asistidas
PSV Ventilacin con soporte de presin; esta forma de ventilacin est disparada por el
paciente, ciclada por flujo y limitada por presin; est diseada especficamente para el
destete. Durante la PSV, la fase inspiratoria termina cuando el flujo de aire inspiratorio
desciende por debajo de un cierto nivel. Cuando se usa PSV, los pacientes solamente
reciben asistencia del ventilador cuando ste detecta un esfuerzo inspiratorio. La PSV
tambin se puede usar en combinacin con SIMV. La PSV es bien tolerada en la mayora de
los pacientes que estn siendo destetados; los parmetros pueden colocarse de tal forma
que proporcionen un soporte ventilatorio completo o casi completo y pueden retirarse
lentamente a lo largo de varios das, de forma sistemtica, para forzar gradualmente a los
msculos respiratorios
CPAP. Presin positiva
continua en la va respiratoria. En este modo la ventilacin se produce mediante los
esfuerzos espontneos del paciente. El ventilador proporciona gas fresco al circuito

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respiratorio con cada inspiracin y proporciona al circuito una presin constante especificada
por el operador, que puede oscilar entre los 0 y 20 cm H2O.
MMV. Volumen mandatorio
minuto; es til en la presencia de estmulo respiratorio constantemente cambiante pero que
iguala aproximadamente la eficacia de las respiraciones espontneas y mecnicas. Algunas
situaciones tpicas incluyen los trastornos neuromusculares que requieran asistencia
ventilatoria y la administracin intermitente de dosis elevadas de opiceos. Por lo tanto la
propiedad esencial del MMV es la compensacin automtica de las fluctuaciones de la
actividad respiratoria espontnea, al mismo tiempo que mantiene un volumen minuto mnimo
garantizado.

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Este mdulo explica lo que sucede durante la respiracin en

reposo. Examinaremos el ciclo de la respiracin en 5 perodos
1.- Reposo,
2.- Durante la inspiracin,
3.- Final de la inspiracin (equilibrio),
4.- Durante la espiracin, y
5.- Final de la espiracin.
Mecnica se refiere al estudio de los aspectos mecnicos de la respiracin (en oposicin a
los qumicos o biolgicos), en cuanto a la interaccin de presin, volumen, y flujo areo
dentro del sistema respiratorio.
El grfico (que se muestra debajo) le mostrar en que parte del ciclo estamos. Observe como
se mueve la bola roja a travs del ciclo inspiratorio y espiratorio. La escala de abajo a la
derecha correlaciona los cambios de presin con los colores utilizados en la ilustracin.
Observe como se mueven las flechas que representan las presiones alveolar y pleural.
En este modelo, el color prpura indica presiones subatmosfricas (negativa), y el verde
presiones mayores que la atmosfrica (positivas); a color ms intenso ms lejos se estar de
la presin atmosfrica, a ms plido, ms cercano a la presin atmosfrica.

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I- En Reposo:
(Despus que finaliza la espiracin y antes de comenzar la inspiracin.)
1. Con los msculos respiratorios en reposo, la retraccin elstica del pulmn (Palv>Ppl=+5)
y de la pared torcica (Ppl>Pbs=-5)son iguales pero opuestas.
2. La presin pleural es subatmosfrica (fjese en el color prpura del espacio pleural).
3. La presin a lo largo del rbol traqueobronquial y en el alveolo es igual a lapresin atmosfrica. No existe flujo de aire.
4. El aire solo se mover de una zona dealta presin a una de baja presin. Dadoque la
presin alveolar iguala la presinatmosfrica no existe flujo areo.

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II- Durante la Inspiracin:

1. Se contraen el diafragma y otros msculos respiratorios.
2. Dado que el diafragma es curvo, su contraccin comprime el contenido abdominal y
descomprime el contenido torcico, produciendo una cada de la presin pleural.
3. Dado que el volumen inicial del pulmn no cambia, su presin de retraccin (Palv - Ppl),
tampoco se modifica ya que es volumen dependiente. De esta manera, la presin pleural
disminuye, y la presin alveolar disminuye de igual manera, volvindose subatmosfrica.
4. El flujo areo hacia los pulmones sigue el gradiente de presin desde la boca hacia los
alveolos.
5. Los pulmones y pared torcica se expanden en volumen, produciendo un aumento de la
presin de retraccin de los pulmones hasta que se alcanza el equilibrio nuevamente.

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III- Fin Inspiracin:

1. Existe un equilibrio despus de finalizar la inspiracin y antes de que comience la
espiracin.
2. El flujo areo desciende segn el gradiente de presin hasta que el pulmn alcanza un
nuevo volumen de equilibrio al cual la presin alveolar se iguala a cero yel gradiente de flujo
deja de existir.
3. Pulmones y trax estn totalmente expandidos.

IV- Durante Espiracin:

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1. La relajacin de los msculos respiratorios, producen un aumento abrupto de la presin

pleural a un valor menos negativo.
2. Dado que el volumen pulmonar an no ha cambiado, la presin de retraccin del pulmn
sigue siendo la misma, de esta manera el aumento de la presin pleural produce el mismo
aumento de la presinalveolar.
3. Esto establece un gradiente depresin desde el alveolo hacia laboca, a travs del cual el
aire fluye.
4. Los volmenes pulmonar y torcicodisminuyen a medida que el aire fluyehacia afuera, de
tal manera que la presinde retraccin pulmonar caiga tambin,hasta que se alcanza un
nuevo equilibrioa la CRF, el volumen de equilibrio.

V- Al Final de la Espiracin:

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1. La cavidad pleural y el alveolo vuelven a tener la relacin de presin que tenan al

comienzo de la inspiracin:
2. La presin pleural es -5 y la presin alveolar es 0.

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Conceptos bsicos de fisiopatologa pulmonar:

Problemas en la oferta de oxgeno: