M & M EL FARMACO E.I.R.L.

FORMATO DE EVALUACION ORGANOLEPTICO

(FORMATO 1B)
NOMBRE DEL PRODUCTO : ........................................................................................................
TIPO
: ...............................
PROCEDENCIA
: ......................................,..............
NOMBRE DEL PROVEEDOR : ......................................
NOMBRE DEL FABRICANTE : ....................................
FECHA : ...........................................................................
COMPRA :
LOCAL

IMPORTADO

I.- DEL PRODUCTO :

1 .- ENVASE MEDIATO :
a.- SE OBESERVA

RAJADURAS

SI

MANCHAS

NO

SI

PERFORACIONES

NO

SI
NO

2.- ENVASE INMEDIATO

a .- PRESENTA :
RAJADURAS

SI
NO

MANCHAS

SI

PERFORACIONES

SI

NO

NO

SI

NO

a .- NOMBRE DEL PRODUCTO

SI

NO

b - N DE LOTE SERIE

SI

NO

c .- FECHA DE VENCIMIENTO

SI

NO

e .- IDENTIFICACION DEL FABRICANTE

SI

NO

f .- REGISTRO SANITARIO

SI

NO

d .- SELLO DE SEGURIDAD INTACTO :

3.- ROTULO PRESENTA:

OBSERVACION :

V.B. DEL QUIMICO FARMACEUTICO

Elaborado por Q.F.

F de aprobacion: febrero del 2005

F. de vencimietno: febrero del 2007