CAPITULO 6

INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA. ESTRATEGIAS DE

INVESTIGACION
Dr. Jorge Alarcn V.
Dra. Julia Piscoya S.
Objetivo:
Exponer el procedimiento de la investigacin epidemiolgica, los principios
ticos en la investigacin epidemiolgica y las estrategias de investigacin.
Explicar los criterios para clasificar los diseos epidemiolgicos. Caracterizar
la descripcin epidemiolgica y las particularidades de los estudios ecolgicos.
LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA
El mtodo epidemiolgico es el conjunto de principios y tcnicas para estudiar
los problemas que plantea la epidemiologa, guiados por el enfoque que adopte
el investigador. En realidad se trata de un caso particular de aplicacin del
mtodo cientfico, y por ese motivo la investigacin epidemiolgica sigue el
mismo proceso de toda investigacin cientfica.
La investigacin epidemiolgica, al igual que la investigacin cientfica en
general, se inicia con el planteamiento del problema, es decir, con la definicin
o delimitacin de lo que se va a estudiar.
La delimitacin del problema, es uno de los puntos cruciales de la
investigacin, y por ello debe prestrsele una especial atencin. Un problema
es una dificultad existente acerca de un aspecto determinado de la realidad.
Esta dificultad puede consistir en el desconocimiento de hechos o en la
explicacin de ciertos hechos, o mejor dicho, en la bsqueda de explicaciones
a hechos importantes.
La importancia de los hechos en epidemiologa obedece a las siguientes
razones:
1.
2.
3.
4.
5.

Es una patologa que afecta a muchas personas

Es una patologa inexistente en la regin
Es una patologa de carcter grave
Es un factor de riesgo para la salud cuyos efectos an no se conocen.
Es una conducta, social, laboral, personal que expone al individuo
frente a determinados riesgos
6. Es una porcin de la realidad particularmente compleja para la cual
hay que establecer medidas de prevencin o control.

LOS PRINCIPIOS TICOS EN LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA

Existe abundante literatura acerca de los principios ticos en la investigacin
cientfica que debera consultarse antes de iniciar un estudio con sujetos
humanos. En el caso de la epidemiologa hay una extensa y documentada
discusin en el Informe de la XXV Conferencia del CIOMS1 de 19902 dedicada
a discutir los problemas ticos que se derivan de la prctica y la investigacin
epidemiolgicas, pero adems proporciona recomendaciones internacionales
para conducir investigaciones epidemiolgicas ticamente apropiadas. En
resumen, lo que se dijo en esta conferencia, ratificada en posteriores
reuniones, es que el epidemilogo, al igual que otro cientfico, al conducir
investigaciones debe respetar los cuatro principios elementales de tica, que
bien pueden resumirse en tres: 1) Respeto de las personas, es decir,
reconocer a las personas como agentes autnomos cuya eleccin debe ser
respetada,
2)
Beneficencia
y
no
maleficencia,
principios
ticos
complementarios que obligan al investigador a garantizar el mximo beneficio
y el mnimo riesgo a los sujetos; es decir, hacer el bien y evitar el dao, y 3)
Justicia, que implica que los sujetos deben recibir el mismo trato, con
igualdad de oportunidades y equidad.
Estos principios que tiene plena aplicacin en los estudios clnicos, tienen
algunas particularidades en el caso de los estudios epidemiolgicos, donde
adems de respetar los derechos del individuo hay que considerar los derechos
de la poblacin a la que pertenecen estos individuos. Esto ha dado lugar, a
que en las recomendaciones del CIOMS se hable de dos tipos de tica: La
micro-tica y la macro-tica, para sealar que hay una tica aplicable a los
individuos y otra aplicable a las comunidades, que en principio no deberan
estar en conflicto, y que significa: A nivel de los individuos (micro-tica), la
tica indica la manera como una persona debe relacionarse con otra y la
exigencia moral de cada miembro de la comunidad. A nivel de la comunidad,
la tica indica como una comunidad trata a cada uno de sus miembros
(incluyendo los futuros miembros) y a los miembros de otros grupos con
diferentes valores culturales (macro-tica)..
Tambin dicen estas
recomendaciones que Los procedimientos que no son ticos en un nivel no
deben justificarse slo porque son consideraros ticamente aceptables en el
otro.3
Lawrence Gostin amplia el concepto de macro-tica, a la que define como
un conjunto de principios diseados para proteger las dignidad humana, la
integridad, la autodeterminacin, la confidencialidad, los derechos y la salud
de las poblaciones y las personas que la conforman. As mismo, dice, que la
macro-tica establece responsabilidades morales de las personas y
autoridades que patrocinan, conducen o supervisan investigaciones en
poblaciones.4
1

Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS)

Bankowski Z, Bryant JH & Last JM (Editores). Ethics and epidemiology: international guidelines.
Proceedings of the XXVth CIOMS Conference, Geneva, Switzerland, 7-9 November 1990. CIOMS,
Geneva. 1991.
3
CIOMS. International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies. CIOMS; Geneva,
1991, p. 11. (ver tambin: http://www.unal.edu.co/dib/normas/etica_epidemiologicos_en.pdf)
4
Gostin L. Macro-ethical principles for the conduct of research on human subjects: Population-base
research and ethics. In: Bankowski Z, Bryant JH & Last JM (Editores). Ethics and epidemiology:
international guidelines. Proceedings of the XXVth CIOMS Conference, Geneva, Switzerland, 7-9
November 1990. CIOMS, Geneva. 1991, p. 29-46).
2

Es pues claro, que al conducir investigaciones epidemiolgicas el investigador

debe proteger tanto al individuo como a la poblacin a la que pertenece. Pero,
lograr este equilibrio es a veces un reto que requiere una amplia discusin
entre todos los actores involucrados. Esto ocurre, por ejemplo, en situaciones
en las que el respeto del individuo puede poner en riesgo al grupo, como
ocurre con el principio de autonoma cuando se debe hacer vigilancia y control
de enfermedades transmisibles. No hay formulas definitivas para resolver
estos dilemas, cada caso debe ser tratado en su contexto y a la luz de las
mejores prcticas aceptadas por los investigadores e instituciones del mundo.
ESTRATEGIAS DE INVESTIGACIN
La epidemiologa tiene dos formas de estudiar los problemas de salud, que
constituyen sus estrategias bsicas. Una es la descripcin de caractersticas
poblaciones y la otra es el anlisis de caractersticas individuales. A estas dos
formas se les suele llamar estudios descriptivos o ecolgicos y estudios
explicativos o analticos.
El propsito de los estudios descriptivos es
establecer ciertos hechos con claridad, a partir de los cuales se pueden
formular hiptesis explicativas, y el de los estudios analticos es el de poner a
prueba hiptesis explicativas.
En la actualidad la diferencia se reconoce slo como formal, pues entre ambos
existe una estrecha relacin, o, de una manera ms precisa, se trata de
diferentes momentos de la investigacin, cuya secuencia es una continuidad
que se da en forma sucesiva y a saltos.
Cuando los hechos son mal conocidos, urge primero hacer un gran esfuerzo
por establecerlos con claridad. Algunas veces es suficiente que se tengan los
primeros indicios, para aventurar rpidamente hiptesis explicativas, con lo
cual la descripcin detallada de los hechos pasa a segundo plano. Tambin
puede ocurrir que todo quede suficientemente explicado con los hechos
recogidos.
Por todo lo que se viene diciendo en la investigacin epidemiolgica existen dos
tipos de hiptesis: la hiptesis que trata de establecer o mostrar hechos, la
hiptesis descriptiva, y la hiptesis que trata de encontrar relaciones entre
hechos, la hiptesis explicativa.
Planteada la hiptesis lo que sigue es el planeamiento cuidadoso para recoger
los hechos indispensables. Esto tiene dos etapas importantes: la formulacin
de un plan general y la definicin de los aspectos especficos de la
investigacin.
El plan global es el resultado de dos decisiones generales. Una referente a la
hiptesis (descriptiva o explicativa) y otra en relacin al control de los sujetos
de estudio y los factores causales (experimental o no experimental). Estos
aspectos deciden en forma global el tipo de investigacin que se va desarrollar,
que en forma global se puede resumir en lo siguiente:

Dinmica de los estudios epidemiolgicos

1

Estudios descriptivos
Anlisis de conjunto y
bsqueda de relaciones

Anlisis de resultados

Construccin de modelos
2
y formulacin de hiptesis

4 Sugiere nuevos estudios

descriptivos o nuevas hiptesis

Estudios analticos
para probar hiptesis
especficas
3

DISEOS EPIDEMIOLGICOS
El diseo de una investigacin es el plan que el investigar traza para recoger
evidencias que permitan poner a prueba las hiptesis planteadas. Estas
hiptesis pueden ser simples, como las que indagan por el conocimiento de la
prevalencia de un problema de salud, o complejas, como las que buscan la
demostracin de asociaciones complejas.
Por esta razn, la primera gran divisin de los estudios epidemiolgicos es
entre estudios descriptivos y analticos, expuestos en prrafos anteriores. Al
interior de estos dos tipos, hay una gran variedad de diseos. Y es que no hay
lmites para la creacin de diseos de estudio, pues en ltima instancia stos
deben responder a las caractersticas del fenmeno que se estudia. En este
texto, slo abordaremos los prototipos ms importantes.
Como venimos sealando, al iniciar el estudio de un problema de salud casi
siempre es mejor empezar con estudios descriptivos. Ellos tienen la ventaja de
orientar rpidamente las acciones de control y prevencin, a la vez que nos
develan asociaciones significativas que deben ser estudiadas con diseos
analticos.
Con la certeza de estar frente a una asociacin significativa, se puede pasar a
su demostracin. Para ello la epidemiologa recurre a diversos procedimientos
desarrollados y en desarrollo, cuya riqueza es ilimitada. La demostracin de
asociaciones se hace a travs de estudios especficos.
Estos estudios,
denominados estudios analticos o explicativos, se ajustan a ciertos
procedimientos que buscan darle validez.

En general, los diseos se diferencian por la forma en que combinan tres

procedimientos bsicos de investigacin: el control experimental, la
aleatorizacin, el control no experimental y la referencia temporal.
El control experimental
Significa que el investigador tiene control sobre el factor considerado causa,
es decir, puede decidir su presencia o ausencia, su intensidad, duracin y sus
combinaciones.
Este procedimiento divide a los estudios analticos en
experimentales y no experimentales.
La aleatorizacin
Procedimiento que slo se puede utilizar en estudios experimentales. Consiste
en distribuir a los sujetos que van a participar en un experimento en grupos,
mediante un procedimiento basado en el azar (estrictamente aleatorio). Este
procedimiento requiere que el investigador tenga control sobre la poblacin o
que la poblacin este dispuesta a aceptar una exposicin sujeta al azar.
Mediante este procedimiento el investigador limita la subjetividad en la
seleccin de los sujetos y equipara los grupos en sus caractersticas conocidas
y desconocidas.
Por ejemplo, para probar la efectividad de una medida preventiva, se decide
hacer un experimento en 100 sujetos voluntarios distribuidos en dos grupos
de comparacin. Para conformar los grupos se hace una aleatorizacin, segn
la cual se numeran los 100 sujetos y mediante un sorteo o la tabla de
nmeros aleatorios, se van colocando los sujetos en uno u otro grupo, segn
el orden en que salen sorteados.
La utilizacin de este procedimiento diferencia los estudios experimentales en
experimentos aleatorizados y no aleatorizados.
La importancia de este
procedimiento en los estudios experimentales es tal, que a los estudios
aleatorizados tambin se les conoce como experimentos verdaderos.
Control no experimental
Procedimiento que se aplica en los estudios analticos no experimentales u
observacionales. Consiste en disponer las unidades de observacin de tal
manera que se pueda establecer similitudes y diferencias entre ellas.
Generalmente este procedimiento se emplea para disminuir el efecto de las
diferencias que puedan existir entre los sujetos. Para este fin se procura
establecer grupos de individuos que slo difieran significativamente por la
caracterstica o caractersticas consideradas factor causal o por los efectos
diferentes que pueden ser atribuidos a una causa.
La aplicacin de este procedimiento comparativo, divide a los estudios
analticos observacionales controlados y no controlados, segn se haya o no
establecido grupos de comparacin al inicio de la observacin.
Referencia temporal
Finalmente, aunque en los diseos experimentales es implcito que los
estudios son longitudinales, en los estudios observacionales cabe la

posibilidad de que la observacin se refiera a un momento en el tiempo

(transversal). Esto implica que los diseos observacionales podran ser
transversales o longitudinales, segn se observe el fenmeno estticamente o
dinmicamente, o en otras palabras, segn se desee estudiar el estado o el
cambio.
Un caso particular son los estudios controlados, que son
longitudinales, pero que se diferencian por la forma en que conforman los
grupos de comparacin. En el caso de los estudios de cohortes los grupos se
conforman segn su exposicin al factor considerado causal; en cambio en los
estudios de caso control los grupos se conforman segn el efecto consecuencia
del supuesto factor (por ejemplo enfermos con TBC versus individuos sin
TBC).
De acuerdo a la forma como se combinan estos criterios, los principales tipos
de estudios epidemiolgicos de asociaciones son:

ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS PARA DEMOSTRAR

ASOCIACONES ESPECFICAS
DISEOS
EXPERIMENTALES

ALEATORIZADOS

NO
ALEATORIZADOS

Experimento
verdadero

Cuasiexperimento

OBSERVACIONALES

SIN GRUPOS
CONTROLADOS

CON GRUPOS
CONTROLADOS

Transversal Longitudinal Cohortes

Casos y
controles

Las estrategias de cada diseo son variadas; pero comprendiendo bien el

diseo experimental se puede entender perfectamente cmo es que operan los
otros diseos. El diseo experimental trata de reproducir la forma en que la
naturaleza procede, es decir, el proceso que genera un efecto determinado.
La razn ms importante por la que se han ideado los diseos observacionales
de investigacin es que no siempre se puede experimentar, es decir, manipular
los factores que consideramos causales y aleatorizar la poblacin de estudio.
Estas limitaciones pueden ser de orden operacional y/o tico, sobre todo
cuando se trata de investigar poblaciones humanas. A pesar de esto, estos
diseos tienden a aproximarse al modelo experimental.
Finalmente, es necesario advertir que con el uso de estos modelos hay que
tener ciertos reparos al interpretar los resultados.
Con excepcin del
experimento verdadero o ntegramente controlado, en todos los otros casos la
asociacin que se demuestra slo es de carcter estadstico, pudiendo tener

alta probabilidad de ser causal o de contener en ella los elementos de

causalidad ocultos por la complejidad de la asociacin o por la falta de
procedimientos que permitan identificarla. Por ello, para interpretar estos
resultados no basta la evidencia estadstica, sino que se requieren otros
criterios, como los de Hill, que recurren a elementos adicionales que ayudan a
poner en su justo trmino el hallazgo logrado.
LA DESCRIPCIN EPIDEMIOLGICA
Ante un fenmeno epidemiolgico, la primera tarea que se hace es describirlo.
La descripcin epidemiolgica busca definir el fenmeno en funcin de ciertas
caractersticas, como el cuadro clnico, el lugar, el tiempo y las caractersticas
de la persona. A partir de esta caracterizacin se puede procede a identificar a
los sujetos que forman parte del fenmeno. Por esta razn, es tan importante
en epidemiologa la definicin de caso, que a diferencia de la definicin
conceptual de una enfermedad o problema de salud, establece la forma
prctica de identificar los probables casos pertenecientes al mismo proceso
epidmico.
Los procedimientos para hacer una descripcin epidemiolgica van a depender
de la forma en que se presenta el problema. Algunas veces slo es posible la
descripcin de un caso o de una coleccin de casos; en otras se puede hacer la
descripcin del caso y sus contactos (estudio de casos y contactos) y en otros
se puede comparar casos con no casos. En todas estas situaciones se
describen las caractersticas del caso o casos y de medio ambiente,
procurando establecer semejanzas y diferencias que orienten hacia la
identificacin de relaciones causales.
Uno de estos procedimientos, es el estudio descriptivo, basado en el enfoque
clsico o biomdico de la enfermedad.
Aunque tambin puede ser
desarrollado desde otros enfoques, que incluso recurren a otros modelos de
investigacin, como la investigacin cualitativa.
En este captulo, se desarrollarn las particularidades del mtodo derivadas
del enfoque clsico de la epidemiologa, aquel que parte del estudio de las
manifestaciones colectivas de la enfermedad.
EL ESTUDIO ECOLGICO
De acuerdo al enfoque clsico la descripcin epidemiolgica se sustenta en dos
principios:

Ninguna alteracin de la salud ocurre por casualidad, sino que obedece a

ciertas leyes o asociaciones causales.
Estudiando las manifestaciones colectivas (frecuencia, distribucin y
asociaciones) del fenmeno es posible conocer las causas por las que se
altera la salud de una poblacin.

Si bien la informacin de magnitud e intensidad da una idea de las

caractersticas de la propagacin del dao en una poblacin, sin embargo no
permiten inferir las causas de la misma. Para ello es necesario establecer
asociaciones entre la aparicin de la enfermedad o un dao a la salud y

determinados factores.
En este sentido, la epidemiologa
tempranamente una de sus hiptesis mas fecundas:

desarroll

Si se analiza la distribucin de la magnitud e intensidad de un

dao en distintas poblaciones o segmentos de una poblacin,
pueden inferirse asociaciones.
La simple comparacin de las tasas de prevalencia e incidencia en poblaciones
distintas, permite inferir ciertas asociaciones con caractersticas como hbitos,
condiciones de vida, edad, raza, etc.
Una forma ms especfica, es analizar los distintos segmentos de una misma
poblacin. Como se trata de una misma poblacin, las diferencias entre los
individuos es menor que cuando se trata de poblaciones distintas, y pueden
encontrarse asociaciones ms especficas.
Los segmentos de las poblaciones clsicas se establecen segn:
1.
2.
3.

Caractersticas de las personas como: edad, sexo, ocupacin, raza,

lugar de residencia o empleo, etc.
Caractersticas del ambiente: urbano/rural, etc.
La evolucin temporal del problema.

Hay numerosos ejemplos de la forma como este anlisis va indicando

asociaciones, como el sexo en el caso del hbito de fumar y el cncer; la
ocupacin en el caso de la neumoconiosis; la edad en el caso del sarampin.
Un ejemplo interesante lo constituyen los estudios de la epidemia de Fiebre
Tifoidea en Lima, ocurrida en 1979. Durante las primeras semanas de 1979,
se observ en Lima, un incremento de los ingresos por Fiebre Tifoidea en
diferentes servicios de salud. As por ejemplo en el Hospital del Nio de Lima
el nmero de ingresos por Fiebre Tifoidea aument 3 veces en relacin al ao
anterior (i). En la Regin de Salud de Lima Metropolitana, para el primer
trimestre se haban notificado el doble de casos que el ao pasado, para el
mismo periodo. En el tercer y cuarto trimestre el nmero de casos super en
cinco veces el nmero esperado para el periodo(ii). En 1979 Lima
Metropolitana present aproximadamente tantos casos, como los presentados
a nivel nacional en 1978.
Para esclarecer los factores asociados a esta epidemia se analiz la magnitud
de la infeccin en los diferentes estratos de poblacin de Lima Metropolitana.
As, se estudio la evolucin de la tasa de incidencia por distritos agrupndolos
en tres niveles socioeconmicos (6):

Distribucin de la Fiebre Tifoidea en Lima segn reas econmicas y

ambientales. Lima 1975 - 1979 (tasa x 100 000)
Nivel

1975

1976

1977

1978

1979

1980

Alto
Medio
Bajo

23.4
31.4
s/d

58.0
62.4
181.9

40.6
46.9
109.4

24.6
33.6
78.2

56.3
83.2
231.6

101.6
131.8
357.7

s/d=sin dato

Tambin se analiz la incidencia tomando en cuenta las caractersticas de

salubridad de los Distritos de Lima:
Caractersticas de Salubridad de los Distritos del rea Hospitalaria 1 y Casos
de Fiebre Tifoidea. Lima 1980.
Distrito

% que
viven en
P.J.

Rmac
San Martn
Independencia
Lurigancho
Puente Piedra

37.8
70.7
88.2
91.9
22.7

% Pob.
Con
agua
88
88
23.8
53.2
37.9

% Pob.
Con
desage

Poblacin

Casos
de
Tifoidea

Tasa*

85.2
82.7
28.1
52.6
27.4

262,100
350,000
166,880
130,885
28,647

275
839
383
411
91

104.9
239.7
229.5
314.0
317.7

* Tasa por 100,000 habitantes. : El 73.8% de su poblacin vive en zonas rurales.

La primer tabla muestra que si bien la fiebre tifoidea se increment en toda la

poblacin de Lima, la incidencia fue casi tres mayor en el nivel socioeconmico
bajo que en el alto; pero la segunda tabla va ms all y nos muestra como en
los distritos pobres, donde la incidencia de la enfermedad fue mayor, hay
diferencias que sealan que las poblaciones carentes de servicios de agua y
desage fueron las ms afectadas. A partir de estas observaciones, se
pudieron hacer estudios ms especficos.
Como se puede inferir del ejemplo anterior, en estos estudios hay ciertos
aspectos caractersticos. Uno es que el sujeto de estudio no es el individuo
sino la poblacin; no se conoce el nivel de exposicin de los individuos, los
indicadores que se comparan son globales y no pueden diferenciarse ni
asociarse a los individuos y las conclusiones son vlidas para el grupo pero no
para explicar el riesgo individual. Por estas caractersticas, se conoce a estos
estudios como estudios ecolgicos, por analoga con los estudios que se hacen
en comunidades biolgicas y su medio y que definen la ecologa5
Una caracterstica adicional, es que estos estudios generalmente usan datos
secundarios6, que han sido recogidos como parte de sistemas de registro
continuo u otros estudios, como las encuestas. Esto reduce los costos. Sin
5

Last JM. Dictionary of Epidemiology. Third Edition, NY, Oxford University Press, 1995.
Friis RH & Sellers TA. Epidemiology for Public Health Practices. Maryland, An Aspen Publication,
1996, p. 185

embargo, tambin pueden implicar actividades de campo necesarias para

definir caractersticas no recogidas en los registros continuos.
No obstante estas limitaciones, estos estudios son de suma utilidad para
establecer hechos e inferir hiptesis asociativas. Pero, siempre hay que tener
cuidado al momento de aplicar estas asociaciones a los individuos. Las
asociaciones observadas en un estudio ecolgico no pueden aplicarse
mecnicamente a los individuos; su aplicacin conduce a un error conocido
como falacia ecolgica, y que Last define como: El sesgo que puede ocurrir
cuando una asociacin observada entre variables en un nivel agregado no
necesariamente representan la asociacin que existe en un nivel individual o
Un error de inferencia debido a la incapacidad para distinguir diferentes
niveles de organizacin.
Una correlacin entre variables basada en
caractersticas grupales (ecolgica) no se reproduce necesariamente entre
variables basadas en caractersticas individuales; una asociacin en un nivel
puede desaparece en otro, o incluso invertirse7

Ob. Citada.

10