Embarazo mltiple

Tania M. Gutierrez Chan

INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
INCIDENCIA 1 A 1,5%.
INCREMENTO

DEBIDO

TCNICAS

DE

REPRODUCCIN

ASISTIDA Y A LA PARIDAD EN MUJERES MAYORES.

LOS EMBARAZOS MLTIPLES TIENEN MAYOR RIESGO TANTO
PARA LA MADRE COMO PARA EL FETO.
REPRESENTAN EL 10% DE TODA LA MORBIMORTALIDAD
PERINATAL.

DEFINICIN
DEFINICIN
EMBARAZO GEMELAR
GESTACIN SIMULTNEA DE DOS FETOS
EMBARAZO MLTIPLE
GESTACIN SIMULTNEA DE TRES O MS
FETOS

LEY DE HELLIN
(Incidencia De Embarazos Mltiples)
GEMELAR
1 * 80 EMB.
TRIPLES

1 * 802 EMB.

CUADRUPLES

1 * 803 EMB.

QUINTUPLES

1 * 804 EMB.

FACTORES
FACTORESDESENCADENANTES
DESENCADENANTES
EDAD MATERNA Y MULTIPARIDAD
HERENCIA: Historia familiar.
ESTIMULACION

OVARICA:

clomifeno,

gonadotrofinas.
TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA.

GNESIS
GNESISDEL
DELEMBARAZO
EMBARAZOMLTIPLE
MLTIPLE
TIPOS FUNDAMENTALES DE EMBARAZO MLTIPLE:
BIVITELINO O BICORIAL O BICIGOTICO
PROVIENE DE LA FECUNDACIN DE DOS VULOS DISTINTOS.
SON GEMELOS DESIGUALES O FRATERNOS.
CONSTITUYE EL 75% DE LOS EMBARAZOS MLTIPLE.
SE DA POR ESTALLIDO DE DOS VULOS EN UN MISMO CICLO OVRICO.
SEXOS DIFERENTES.

DICI
GOT
AS
Dicigticos
Dos placentas
Dos sacos amniticos
Todas son dicorinicas
diamniticas

Gemelos bicigticos
Fecundacin de dos vulos por dos
espermatozoides
Siempre hay dos embriones, dos placentas
y dos cavidades amniticas separadas
Dos implantaciones diferentes en decidua

Diferentes desde el punto de vista

gentico
65-75% de embarazos gemelares
8

Gemelos bicigticos
Factores predisponentes:

Raza (1/20 en Nigeria vs 1/155 en Japn)

Edad materna: aumenta hasta 35-39
Paridad: mayor en multigestantes
Factores familiares: transmisin materna
Nutricin materna: mayor talla, mayor
probabilidad
Tcnicas de reproduccin: FIV 20-30% mayor

10

Formas de embarazos curiosas y poco frecuente

Impregnacin: si los vulos son fecundados en un

solo coito.

La Sper impregnacin: fecundacin de

diferentes vulos por diferentes espermatozoides de
coitos distintos.

La Sper fecundacin: Cuando dos vulos de un

mismo
ciclo
son
fecundados
por
dos
espermatozoides de diferentes coitos.

La Superfetacin: Cuando dos vulos de dos ciclos

diferentes son fecundados por dos espermatozoides
de coitos diferentes con lo que los fetos tendran

Etiologa
LA HERENCIA ES EL FACTOR PRINCIPAL.

EMBARAZO GEMELAR ANTERIOR (TIENE UNA PROBABILIDAD

DE 2 a 4 VECES MAYOR.

EN LA MRAZA NEGRA ES MAS FRECUENTE QUE EN LA

AMARILLA.

LA EDAD >30 AOS.

AUMENTA CON LA PARIDAD.

UNIVITELINOS O MONOCIGOTICO
PROVIENE DE LA FECUNDACIN DE UN SOLO VULO.
SON GEMELOS IDNTICOS.
CONSTITUYE EL 25% DE LOS EMBARAZOS DOBLES.
SE DA POR UNA SEPARACIN EN DOS MASAS DEL MATERIAL
EMBRIONARIO DE UN SOLO OVULO FERTILIZADO.
SEXOS IGUALES Y MUY SEMEJANTES FSICA Y PSQUICAMENTE.
SEROLOGA IDNTICA Y TAMBIN SUS DEFORMIDADES.

M
O
N
O
CI
G
OT
AS

Monocigticos
Momento

de

cigtica

luego

la

divisin
de

la

fecundacin:
30 % dentro de las 72 hs.
Dicorinica diamnitica

65% entre 4 a 8 das

Monocorinico diamnitico

5% luego de los 8 das

Monocorinico monoamnitico

1 cada 50.000 luego de los 13

das
siameses

15

Gemelos monogicticos
Monocorinicos Biamniticos

Entre 4 a 7 das post fecundacin

2 embriones, 1 placenta, 2 sacos amniticos
2/3 de gemelos monocigticos
Muy comn existencia de conexiones
vasculares, originando STFF
Desarrollo casi inevitable de anastomosis entre las
dos circulaciones fetales

16

17

Gemelos monogicticos
Monocorinicos Monoamniticos

Entre 7 a 14 das post fecundacin

2 embriones, 1 placenta, 1 saco amnitico
1-3% de gemelos monocigticos
Mortalidad hasta del 50% por complicaciones
del cordn umbilical y anomalas congnitas

18

19

Gemelos monogicticos
Siameses

Entre 14 a 15 das post fecundacin

Eje embrionario formado
Separacin incompleta de los embriones
<1%

20

Gemelos monocigticos
Independiente de mecanismo de origen,
son genticamente idnticos y del mismo
sexo
25-35% de embarazos gemelares
nico factor predisponente: edad de la
madre
Morbi-mortalidad

mayor

21
que

en

Complicaciones
SDME
FETAL
DEL
TRANSFUNDIDO:

TRANSFUSOR

EL

Desequilibrio hemodinmico, agudo o crnico entre gemelos

monocoriales,
que
comparten
anastomosis
vasculares
placentarias, producindose transfusin sangunea de un feto al
otro (donante y receptor).
Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocorinicos y Mortalidad
perinatal es 100% sin TTO antes de las 26 ss.
El Sndrome TFF requiere presencia de anastomosis vasculares entre
los fetos (slo existe en placentaciones monocorinicas).

 Discordancia severa en el peso de los fetos.

Polihidramnios alrededor del gemelo ms grande (receptor)

y oligoamnios alrededor del gemelo ms pequeo (donante).

Anemia en el feto donante y policitemia en el gemelo

receptor.
Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor
Palidez en placenta del donante y pltora sangunea en la

placenta del receptor.

 Mortalidad perinatal
elevada: (55 al 80 %)
Receptor:
Cardiomegalia
Insuficiencia cardaca
congestiva
Puede morir in tero
Polihidramnios

Donante:

Retardo de crecimiento
Hidropesa
Anemia grave
Insuficiencia cardaca de
alto gasto
Oligohidramnios

SIAMESES
Son monocigticos
Mismo sexo y
cariotipo
Tipos
Toracpagos
(trax)
Onfalpagos
(abdomen
anterior)
Pigpagos
(nalgas)
Isquipagos
(isquin)
Cranipagos

Diagnstico
1: ecogrfico
Monoamnitico y
mismo sexo
Enfrentados
Muy prximos
No se modifica la
posicin relativa de
los fetos

2: fetografa, TC,
RMN
Cesarea abdominal
En institucin
adecuada

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
ANAMNESIS

Antecedentes familiares
Uso de inductores de la ovulacin
Hipermesis gravdica
Acentuacin de los movimientos fetales
Antecedentes personales de embarazos
anteriores

mltiples

 EXAMEN FISICO
Mayor
ganancia
Ponderal.
Altura uterina mayor a
la EG esperada.
Palpacin de mltiples
partes fetales.
Auscultacin de 2 LC
Exacerbacin de los
fenmenos de estasis

ECOGRAFA
GOLD ESTNDAR PARA EL DIAGNOSTICO.

SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
Menor intervalo entre consulta
Ferroterapia todo el embarazo
Ecografa cada 3 a 4 semanas
Control cervical
Control infecciones
Maduracin pulmonar a las 26 semanas
Monitoreo fetal
Doppler

Adaptacin materna

nauseas y vmitos.
sobrecarga mecnica: lumbalgias,
hemorroide, edema, insuficiencia venosa.
Ganancia de peso.
Anemia.
gasto cardiaco.
Hipertensin gestacional.

34

Asistencia al embarazo
gemelar
Los objetivos del control del embarazo
gemelar o multifetal incluyen:
Diagnostico precoz del numero de
embriones y cigosidad.
Control como embarazo de riesgo elevado
Detencin precoz de las complicaciones
Prevencin del parto pretrmino
Control neonatal inmediato adecuado
35

MANEJO
MANEJODEL
DELPARTO
PARTO
La eleccin de la va de parto depende de:
La EG
Peso estimado
Posicin de los fetos.
La frec de las distintas
presentaciones es la sig.
Cef-cef: 40%
Cef-pelv: 26%
Pelv.cef: 10%
Pelv-pelv: 10%
Cef-transv: 8%

combinaciones

de

CONDUCTA
CONDUCTAINTRAPARTO
INTRAPARTO
Institucin adecuada
Equipo multidisciplinario.
Buen apoyo neonatolgico
Monitorizacin continua
Intervalo entre nacimientos < 30 minutos. La
OMS permite esperar hasta un intervalo de 2 hs
siempre y cuando no haya alteraciones de la FCF.
Disponibilidad de cesrea inmediata.
Prudencia en la amniotoma.

GEMELO A CEFALICA
GEMELO B CEFALICA

Se recomienda PARTO VAGINAL.

Complicaciones
1. Conversin del 2 gemelo a una

situacin transversa
2. Prolapso del cordn
3. Intervalo prolongado del periodo

expulsivo del gemelo B.

GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO CEFALICA

Si el PFE del gemelo B es menor a 1500 o mayor a 3500

gr. Se recomienda la CESAREA ABDOMINAL.

Si el PFE est entre 1500 y 3500: parto en podlica,

versin externa o versin interna con gran extraccin
pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de quien
atiende el parto.

GEMELO A NO CEFALICA
Se debe realizar una cesrea abdominal.

RIESGOS
RIESGOSPARA
PARAEL
ELPRIMER
PRIMERYY
SEGUNDO
SEGUNDOGEMELO
GEMELO
Primer gemelo

Procidencia de cordn

Segundo gemelo

Mala situacin o presentacin

Distrs respiratorio
DPPN
Apgar bajo
Maniobras obsttricas
> incidencia de lesiones cerebrales

Mortalidad: 1: 57,1/00, 2: 74,6/00

Ware H.D., 1971

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Gracias !