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Investigacin de
Accidentes/Incidentes
Definicin/Beneficios de la
Investigacin de Accidentes/Incidentes
La investigacin de Accidentes/Incidentes
es un metodo utilizado para determinar el
por qu un evento resulta (o est a punto
de resultar) en lesin, enfermedad o dao a
la propiedad
Los hallazgos de una investigacin bien
hecha permitirn establecer las acciones
correctivas necesarias para prevenir
recurrencia tanto en el corto como en el
largo plazo
Roles y Responsabilidades
Establecer y designar responsabilidades dentro de la
organizacin para:
Investigar
Reportar
Presentar informes de investigacin escritos
Desarrollar y dar seguimiento a acciones correctivas
Equipo
Instrumentacin
Externas
Eventos no planeados
Mantenimiento
Respuesta a Emergencias
inadecuada
Calidad deficiente
Deterioro/corrosin
deficiente
Entrenamiento
Registros
Programas de Inspection
Conciencia
Polticas de Compras
Procedimientos
Revisin de diseos
Roles & Responsabilidades
Planes de Contingencia
Ayuda mutua
Cumplimiento de Programas
Administracin de Sistemas
Identificar el
problema
Tomar
acciones
Anlisis de
causa raz
Determinar
Causa(s) raiz
Reunir
datos
5 Whys Analysis
Tips:
Mantiene la investigacin basada en los hechos preguntando
como sabemos que esto es lo que pas?
Genera muchas ideas enfocadas en el camino de la causa
mas probable.
Recordar que de haber mas de una causa raz entonces mas
de una accin correctiva deber ser desarrollada.
Continuar preguntando hasta que se alcance la causa raiz.
Key Points:
Los 5 porqus es una herramienta muy util para obtener causa raz
Es mejor usarla para incidentes simples con pocas causas
Puede tomar mas de 5 Porqus para alcanzar la causa raz-
Incidente
Lesin
Por qu?
Por qu?
Causa 1
Causa 2
Falla del
Interlock
Falta de
mantenimiento
Causa 3
Por qu?
Causa Raz
El interlock
El Plan Maestro
no est
de Mantenimiento
incluido en
no se actualiza
ninguna rutina
de manera
de mantto.
peridica
Tips:
Fishbone Analysis
Key Points:
Con un Fishbone Analysis, posibles causas son agrupadas en categorias
Aquellas categorias son tipicamente Gente, Metodos, Materiales y Equipos.
El Fishbone Analysis puede ser combinado con un 5 Whys Analysis para obtener la
principal causa raz
Methods
Machines
People
Anlisis de Pareto
Tips:
Recolecta datos y los agrupa
Lmita el numero de categoras
Necesita una computadora disponible
para graficar resultados
Puede analizar los problemas en varios
niveles (1er, 2do, 3er orden , etc)
Key Points:
El Anlisis Pareto es una tcnica estadistica usada para identificar los factores de
mayor contribucin
Los datos son analizados en un grafico
El Analisis de Pareto es ms efectivo cuando el estudio tiene mas tiempo y reune
mas datos para el analisis
Min
1205
900
175
70
60
%
75%
15%
6%
5%
Resumen
Planeacin
Acudir a la escena
Activar el proceso de investigacin
Cuidar al lesionado
Proteger la propiedad
Reunir y preservar evidencias
Entrevistar y tratar con las distracciones
Notificacin, reportes y seguimiento
Seleccionando la herramienta
correcta
5 Whys Fishbone
Pareto
Rpida
Fcil de aprender
Puede usarse para identificar
tendencias
Puede ser combinada con otras
herramientas
Ordena por categora
Incorpora estadisticas
Crea una visin clara