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Seores:
Escriba aqui el Nombre de la Entidad o Funcionario
Atentamente,
Firma: __________________________________
Nombre: Escriba aqu la direccin donde recibir la contestacin
C.C.: Escriba aqu el nmero de documento de identidad y lugar de expedicin
Telfonos: Escriba aqu los telefonos de contacto de quien realzia la peticin.
Seores:
Presidente EPS Medica Salud S.A.
Atentamente,
Firma: __________________________________
Nombre: Andres Leonardo Delgado Suarez
C.C.: 17.234.456 de Medellin
Telfonos: (4) 8456758 - 3218974433