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EJERCICIO TERAPUTICO
Recuperacin funcional
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Se ha tenido cuidado de confirmar la exactitud de la informacin ofrecida y describir prcticas de aceptacin general. No obstante, autoras, redactores y editor no son responsables de los errores u omisiones ni de las consecuencias de la aplicacin de la
informacin de este libro, y no garantizan, de forma expresa o implcita, los contenidos de la publicacin.
Autoras, redactores y editor han hecho todos los esfuerzos posibles por asegurar que la seleccin y dosis de frmacos que aparecen en este manual estn en consonancia con las recomendaciones y prcticas actuales en el momento de la publicacin. Sin
embargo, en vista de las investigaciones en curso, de los cambios en las regulaciones gubernamentales y del constante flujo de
informacin sobre reacciones y tratamientos farmacolgicos, urgimos al lector a leer el prospecto de todo medicamento por cualquier cambio que pudiera haber en las indicaciones, dosis, avisos y precauciones. Esto es particularmente importante cuando el
agente recomendado es un frmaco nuevo o poco usado.
Algunos frmacos y aparatos mdicos que aparecen en esta publicacin estn autorizados por la Food and Drug
Administration (FDA) para su empleo limitado en centros de investigacin. Es responsabilidad de los profesionales sanitarios
determinar si la FDA acepta todos los frmacos o aparatos usados en el uso de la prctica clnica.
Mxico
Espaa
Argentina
Editorial Paidotribo
Les Guixeres
C/. de la Energa, 19-21
08915 Badalona (Espaa)
Tel.: 00 34 93 323 33 11
Fax: 00 34 93 435 50 33
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La obra, incluidas todas sus partes, tiene protegidos sus derechos de autor. Toda utilizacin que sobrepase los estrictos lmites de la ley de propiedad intelectual sin permiso de la editorial est prohibida y es legalmente punible. Esto rige sobre todo para reproducciones, traducciones,
microfilmado y el almacenamiento y procesado en sistemas informticos.
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Colaboradores
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vi
Colaboradores
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Stan Smith, PT
Director
Newsome and Smith Physical Therapy
Shorewood, Illinois
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Revisores
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Prlogo
El ejercicio teraputico es un componente clave del tratamiento de fisioterapia para pacientes con gran variedad de
sndromes de deterioro. El mayor avance en el rea de la
fisioterapia se ha producido en el tratamiento de pacientes
con problemas y dolor musculoesquelticos. Con el paso de
los aos, los mtodos para el tratamiento de estos pacientes
tambin han crecido en nmero. En los ltimos aos, se ha
producido un avance acusado en el conocimiento de los
mecanismos implicados en el ejercicio, como es la intervencin en problemas lgicos. A menudo asociado con un
aumento de la variedad de tratamientos disponibles, existe
una gran dificultad para establecer una estrategia apropiada
de seleccin de un tratamiento correcto. Carrie Hall y Lori
Thein Brody han sorteado esta tema tan complicado organizando los conceptos del ejercicio teraputico sobre el modelo de la discapacidad. Es obvio que, en fisioterapia, es clave
relacionar los deterioros funcionales que aborda el ejercicio
teraputico con la funcin y la discapacidad. El objetivo principal de los fisioterapeutas siempre ha sido mejorar las capacidades funcionales de sus pacientes. Lo que ha variado es si
el objetivo debe lograrse haciendo mayor hincapi en el tratamiento de alteraciones o bien en las actividades funcionales, con un esfuerzo menos directo por mejorar deterioros
especficos. Este libro ofrece informacin concebida para
que los terapeutas relacionen alteraciones con limitaciones
funcionales.
Adems de la relacin entre alteraciones y limitaciones
funcionales, la relacin entre las enfermedades y alteraciones
es otra cuestin que merece atencin. Los fisioterapeutas,
guiados por el diagnstico de la enfermedad que establece el
mdico, han aceptado que las alteraciones deben clasificarse
todava ms para ser una gua mucho ms especfica encaminada a la progresin del tratamiento. Los redactores han tratado de exponer estos temas mediante un plan que organice
las principales alteraciones para despus entrar en detalle.
Este manual desarrolla una estructura que supera la mera
coleccin de distintas tcnicas y ejercicios. Los redactores
han integrado los conceptos actuales del tratamiento de fisioterapia de pacientes que tienen problemas y dolores musculoesquelticos con la terminologa auspiciada por la
American Physical Therapy Association. En el complejo
mundo de la asistencia sanitaria de hoy en da, es muy importante comunicarse de modo que se facilite la comprensin de
las afecciones, intervenciones, objetivos y resultados entre los
profesionales sanitarios y los pacientes. Las expectativas de la
atencin mdica son que sta sea eficaz y de bajo coste, y que
el paciente participe y est informado de su progresin.
Ofrecer una estructura y unas pautas para el desarrollo de
programas de intervencin teraputica, as como favorecer
el uso de una terminologa clara y slida en todo el sistema
sanitario, es un avance importante para conseguir el objetivo
de una asistencia barata y eficaz. Ejercicio teraputico: Recuperacin funcional es un paso en esta direccin. Mi elogio
a los editores por sus eficaces esfuerzos en afrontar esta tarea
tan difcil como necesaria.
Shirley A. Sahrmann, PhD. PT, FAPTA
Professor Physical Therapy/Cell Biology
Associate Professor of Neurology
Director, Program in Movement Science
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri
IX
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Prefacio
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Prefacio
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XII
el tratamiento de las alteraciones fisiolgicas. El ejercicio teraputico para alteraciones fisiolgicas presenta
al lector ejemplos de ejercicios que mejoran la
capacidad fisiolgica y, en ltimo trmino, la funcin. El
ejercicio teraputico para diagnsticos mdicos habituales ofrece al lector ejemplos de intervenciones integrales, que incluyen ejercicios para afecciones mdicas que
asientan en la regin considerada.
La unidad 7 consta de once Casos clnicos, que se
emplean en las Preguntas crticas y en las Actividades
de laboratorio al trmino de varios captulos. La
Facultad puede usar estos Casos clnicos para conseguir variedad de experiencias.
Los apndices 1 y 2 sirven al estudiante de rpida referencia para casos graves de patologas o sntomas
referidos a vsceras y acciones clnicas que deban
emprenderse si aparecen signos y sntomas graves en
los pacientes que se estn ejercitando.
Hemos trabajado con perseverancia para ofrecer un manual
completo concebido con el fin de establecer las bases del
conocimiento y destrezas necesarias en la prescripcin de
ejercicio teraputico. Urgimos a los lectores a que nos escriban y cuenten si hemos conseguido ese objetivo. Tenemos la
esperanza de que futuras ediciones permitan dar respuesta a
vuestras sugerencias y a las necesidades siempre cambiantes
de quienes practican la prescripcin de ejercicio teraputico.
Carrie M. Hall, MHS, PT
Lori Thein Brody, MS, PT, SCS, ATC
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Agradecimientos
cie del captulo 2; a Jim Zachazewski, MS, PT, SCS, ATC, por
su contribucin al captulo 6, Deterioros de la movilidad; a
Lisa Dussault, OTR; y a Ann Kammein, PT, CHT; Cindy
Glaenzer, PT, CHT; Christine Burridge, PT, CHT; a Mary
Sesto, MS, PT; a Nancy Whitby, OT, y a Jill Thein, MPT,
ATC, por su colaboracin en las secciones dedicadas al codo,
la mueca y la mano.
Carrie Hall
Lori Thein Brody
XIII
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ndice abreviado
UNIDAD
CAPTULO
CAPTULO
2
9
UNIDAD
CAPTULO
II
CAPTULO
CAPTULO
El dolor
CAPTULO
71
CAPTULO
130
III
CAPTULO
10
11
217
CAPTULO
CAPTULO
511
24
537
25
La columna dorsal
561
26
La cintura escapular
587
27
UNIDAD
APNDICE
639
VII
IV
APNDICE
14
681
XIV
23
13
CAPTULO
VI
12
UNIDAD
479
La columna cervical
CAPTULO
187
22
La articulacin temporomandibular
446
147
UNIDAD
395
21
UNIDAD
361
20
El tobillo y el pie
114
309
19
La rodilla
88
El suelo de la pelvis
293
18
La cadera
Alteraciones en la movilidad
CAPTULO
CAPTULO
43
17
CAPTULO
CAPTULO
281
CAPTULO
16
UNIDAD
258
15
239
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ndice
UNIDAD
40
1
UNIDAD
II
CARRIE HALL
Definicin de fisioterapia 1
Intervencin mediante el ejercicio teraputico 2
El proceso de la discapacidad 2
Propsito de definicin del proceso de discapacidad
Evolucin del modelo de discapacidad 3
Modelo modificado de discapacidad 4
CAPTULO
CAPTULO
2
CAPTULO
43
Definiciones 43
Fuerza muscular 43
Fuerza 43
Momento 44
Trabajo y potencia 44
Acciones musculares 44
Morfologa y fisiologa del rendimiento muscular 45
Estructura macroscpica del msculo esqueltico 45
Ultraestructura del msculo esqueltico 45
Procesos qumicos y mecnicos durante la contraccin
y la relajacin 46
Tipos de fibras musculares 46
Unidad motora 47
Gradacin de la fuerza 47
Factores que afectan al rendimiento muscular 47
Causas y efectos de la reduccin del rendimiento muscular 53
Patologa neurolgica 53
Distensin muscular 54
Desuso y desentrenamiento 55
Exploracin y evaluacin del rendimiento muscular 56
Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones
del rendimiento muscular 57
Adaptaciones fisiolgicas al ejercicio resistido 57
Actividades para aumentar el rendimiento muscular 58
Dosificacin 63
Precauciones y contraindicaciones 66
CARRIE HALL
CAPTULO
39
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XVI
Movimiento 76
Dosificacin 76
Entrenamiento de resistencia para jvenes 78
Entrenamiento de resistencia para ancianos 78
Precauciones y contraindicaciones 79
Alteraciones en la resistencia cardiovascular 79
Causas e indicaciones para la rehabilitacin 79
Respuestas agudas al ejercicio cardiovascular 80
Adaptaciones fisiolgicas al entrenamiento de la resistencia
cardiovascular 81
Medicin de las alteraciones de la resistencia
cardiovascular 81
ejercicio teraputico para las alteraciones de la
resistencia cardiovascular 82
Modalidades 82
Dosificacin 83
Entrenamiento de la resistencia cardiovascular para
jvenes 85
Entrenamiento de la resistencia cardiovascular para
ancianos 85
Precauciones y contraindicaciones 86
Formacin del paciente 86
CAPTULO
Alteraciones en la movilidad
88
CAPTULO
114
115
106
CAPTULO
120
130
CARRIE HALL
Definiciones 130
Postura 130
Movimiento 133
Postura estndar 134
Movimiento ideal 135
Exploracin y evaluacin 135
Postura 135
Movimiento 136
Factores que contribuyen a las alteraciones en la postura
y del movimiento 137
Longitud muscular 137
Capacidad de rendimiento muscular 137
Resistencia fsica 138
Movilidad articular 138
Dolor 140
Alteraciones anatmicas y caractersticas
antropomtricas 140
Alteraciones psicolgicas 141
Factores del desarrollo 141
Factores del entorno 141
Intervencin 142
Elementos del sistema del movimiento y otros sistemas 142
Instruccin relacionada con el paciente y otras intervenciones
complementarias 143
Actividad y dosificacin 144
CAPTULO
El dolor
147
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XVII
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UNIDAD
III
CAPTULO
12
CAPTULO
10
CAPTULO
11
Patologa 203
Sndrome de fibromialgia 203
Sndrome de fatiga crnica 205
Recomendaciones de ejercicio para la prevencin
y el bienestar 206
Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones ms
habituales 206
Estrs 207
Alteraciones en la postura y la movilidad 207
Alteraciones en el rendimiento muscular 208
Alteraciones en la capacidad cardiovascular 209
Consideraciones especiales para la prescripcin
de ejercicio 210
Intervencin complementaria 211
Intervencin farmacolgica y psicolgica 211
Intervenciones complementarias con fisioterapia 213
CAPTULO
13
217
M. J. STRAUHAL
Cambios fisiolgicos 217
Sistema endocrino 217
Sistema cardiovascular 218
Sistema respiratorio 220
Sistema musculoesqueltico 220
Prescripcin de ejercicio teraputico 221
Precauciones y contraindicaciones 221
Pautas para el ejercicio 222
Intervencin con ejercicio teraputico para la alteraciones
musculoesquelticas ms habituales 224
Mujeres normales antes del parto 224
Pacientes de alto riesgo antes del parto 230
Purperas 233
Recuperacin de un parto por cesrea 234
Clases de ejercicio 234
187
KIMBERLY BENNETT
Revisin de la anatoma y cinesiologa pertinentes 187
Patologa 188
Osteoartritis 188
Artritis reumatoide 189
Implicaciones clnicas de la fisiopatologa 191
Recomendaciones de ejercicio para la prevencin
y el bienestar 191
Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones
ms habituales 192
Dolor 192
Alteraciones en la movilidad 192
Alteraciones en el rendimiento muscular 193
Alteraciones de la capacidad cardiovascular 195
Consideraciones especiales para la prescripcin y
modificacin del ejercicio 197
Formacin del paciente 200
UNIDAD
IV
14
239
CHUCK HANSON
Definiciones y objetivos 239
Principios neurofisiolgicos bsicos de la facilitacin
neuromuscular propioceptiva 240
Actividad muscular 240
Diagonales del movimiento 240
Desarrollo motor 240
Exploracin y evaluacin 240
Ejecucin del tratamiento 245
Patrones de facilitacin 245
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XVIII
Procedimientos 245
Tcnicas de la facilitacin
Formacin del paciente 256
CAPTULO
248
15
258
SUSAN LEFEVER-BUTTON
Definiciones y objetivos 259
Principios fisiolgicos bsicos del entrenamiento en cadena
cintica cerrada 260
Contraccin muscular 260
Factores biomecnicos 260
Factores neurofisiolgicos 260
Adaptacin neuronal 261
Especificidad del entrenamiento 261
Ciclo de estiramiento-acortamiento 262
Influencia del movimiento en la cadena cintica 262
Exploracin y evaluacin 263
Tratamiento 263
Consideraciones posturales 264
Pautas de dosificacin 265
Contraindicaciones y precauciones 266
Ejemplos de ejercicios en cadena cintica cerrada 266
Alteraciones en las extremidades superiores 267
Formacin de paciente 267
CAPTULO
UNIDAD
16
281
17
Fisioterapia acutica
LORI THEIN BRODY
18
CAPTULO
293
309
CARRIE HALL
Revisin de la anatoma y cinesiologa 310
Columna lumbar 310
Cintura plvica 314
Miologa 315
Marcha 318
Columna lumbar 318
Cintura plvica 318
Actividad muscular 318
Exploracin y evaluacin 319
Anamnesis 320
Exploracin de la marcha 321
Exploracin de la movilidad 321
Exploracin del rendimiento muscular, el control
neuromuscular y la resistencia fsica 322
Exploracin del dolor y la inflamacin 325
Exploracin del equilibrio y la coordinacin 326
Pruebas especiales 326
Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones
fisiolgicas ms habituales 327
Dolor e inflamacin 327
Alteraciones del rendimiento muscular 332
Alteraciones de la movilidad 342
Alteraciones en el equilibrio y la coordinacin 345
Alteraciones en la resistencia fsica 345
Alteraciones en la postura y el movimiento 345
Intervencin con ejercicio teraputico para los diagnsticos
ms habituales 347
Hernia discal lumbar 347
Estenosis vertebral 351
Espondillisis y espondilolistesis 352
Disfuncin de la articulacin sacroilaca 353
Intervenciones complementarias 354
Ortesis 354
Traccin 354
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CAPTULO
19
El suelo de la pelvis
361
BETH SHELLY
Revisin de la anatoma y cinesiologa 361
Msculos esquelticos 362
Msculos del diafragma plvico 363
Msculos relacionados 363
Funcin del suelo de la pelvis 364
Fisiologa de la miccin 364
Alteraciones anatmicas 365
Lesiones obsttricas 365
Disfuncin neurolgica 366
Alteraciones psicolgicas 366
Motivacin 366
Abuso sexual 367
Evaluacin y exploracin 367
Factores de riesgo 367
Cuestionarios de deteccin sanitaria 367
Resultados de la exploracin interna 368
Pruebas de autoevaluacin del paciente 369
Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones
fisiolgicas ms habituales 369
Alteraciones del rendimiento muscular 369
Ejercicios activos para el suelo de la pelvis 370
Alteraciones de la resistencia fsica 373
Dolor y deterioro por alteracin del tono 374
Alteraciones de la movilidad 376
Alteraciones de la postura 377
Alteraciones de la coordinacin 377
Clasificaciones clnicas de las disfunciones de los msculos
del suelo de la pelvis 378
Disfuncin de la sustentacin 379
Disfuncin por hipertona 380
Disfuncin por descoordinacin 382
Disfuncin visceral 382
Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos
ms habituales 383
Incontinencia 383
Prolapso orgnico 385
Dolor crnico de la pelvis 386
Sndrome del msculo elevador del ano 386
Coccigodinia 387
Vulvodinia 387
Vaginismo 387
Anismo 387
Dispareunia 387
Otras modalidades y tcnicas 388
Biorretroalimentacin muscular 388
Entrenamiento bsico de la vejiga 390
Movilizacin de cicatrices 391
Palpacin externa de los msculos del suelo de la pelvis 392
CAPTULO
20
La cadera
395
CARRIE HALL
Anatoma y cinesiologa 395
Osteologa y artrologa 395
Cinemtica 397
Msculos 399
Inervacin y riego sanguneo
Dinmica 400
399
CAPTULO
La rodilla
21
446
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XX
CAPTULO
22
El tobillo y el pie
479
UNIDAD
VI
23
La articulacin temporomandibular
511
511
Anamnesis 517
Exploracin de las alteraciones de la movilidad 517
Exploracin del dolor 517
Pruebas especiales y otras evaluaciones 517
Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones
fisiolgicas ms habituales 517
Alteraciones en la movilidad 517
Alteraciones en la postura y el movimiento 522
Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos
ms habituales 526
Capsulitis y retrodiscitis 526
Artropata degenerativa 528
Trastorno mecnico discal 528
Procedimientos quirrgicos 530
Terapia complementaria 532
CAPTULO
24
La columna cervical
537
CAROL N. KENNEDY
Revisin de la anatoma y de la cinesiologa 537
Complejo craneovertebral 537
Porcin media de la columna cervical 539
Sistema vascular 541
Nervios 541
Msculos 541
Exploracin y evaluacin 543
Anamnesis y pruebas diferenciales 543
Exploracin de la postura y el movimiento 543
Pruebas especiales, neurolgicas y del rendimiento
muscular 543
Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones
fisiolgicas ms habituales 543
Alteraciones del rendimiento muscular 543
Alteraciones de la movilidad 546
Alteraciones de la postura 553
Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos
ms habituales 555
Disfuncin discal 555
Esguinces y distensiones cervicales 556
Compresin neural 557
Cefalea cervicognica 557
CAPTULO
25
La columna dorsal
561
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XXI
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CAPTULO
26
La cintura escapular
587
CARRIE HALL
Revisin de la anatoma y la cinesiologa 587
Articulacin esternoclavicular 587
Articulacin acromioclavicular 587
Articulacin escapulotorcica 588
Articulacin glenohumeral 590
Ritmo escapulohumeral 591
Miologa 592
Exploracin y evaluacin 595
Anamnesis 595
Exploracin diferencial del raquis cervical 595
Otras pruebas diferenciales 595
Movilidad 597
Alteraciones del rendimiento muscular 597
Dolor, alteracin del tono e inflamacin 598
Pruebas especiales 598
Limitacin funcional y pruebas de discapacidad 598
Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones
fisiolgicas ms habituales 599
Dolor 599
Alteraciones de la movilidad 600
Alteraciones del rendimiento muscular 610
Alteraciones de la resistencia fsica 616
Alteraciones de la postura y el movimiento 616
Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos
ms habituales 619
Sndrome subacromial 619
Hipermovilidad y subluxacin glenohumeral anterior 620
Desgarro del manguito de los rotadores 624
Capsulitis adhesiva escapulohumeral 626
Sndrome del plexo braquial (desfiladero torcico) 629
Intervenciones complemetarias: Vendajes funcionales 631
Correcciones escapulares 632
Prevencin de reacciones alrgicas 634
Prevencin de la destruccin de la piel 634
Mueca 641
Mano 644
Neurologa regional 646
Cinesiologa 646
Codo y antebrazo 646
Mueca 647
Mano 648
Exploracin y evaluacin 649
Anamnesis 649
Observacin y pruebas diferenciales 649
Exploracin de la movilidad 650
Exploracin del rendimiento muscular 650
Exploracin del dolor y la inflamacin 650
Pruebas especiales 650
Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones
fisiolgicas ms habituales 650
Alteraciones de la movilidad 650
Alteraciones del rendimiento muscular 653
Alteraciones de la resistencia fsica 655
Alteraciones por dolor e inflamacin 655
Alteraciones de la postura y el movimiento 656
Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos
ms habituales 656
Trastornos por microtraumatismos acumulativos 656
Lesiones nerviosas 657
Trastornos musculoesquelticos 661
Lesiones seas y articulares 664
Sndrome lgico regional complejo 671
Mano anquilosada y movimiento restringido 674
UNIDAD
VII
APNDICE
APNDICE
CAPTULO
27
NDICE ALFABTICO
639
639
705
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Cap. 01
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UNIDAD
1
Introduccin al ejercicio teraputico
y modelo modificado de discapacidad
Carrie Hall
DEFINICIN DE FISIOTERAPIA
INTERVENCIN MEDIANTE EL EJERCICIO
TERAPUTICO
EL PROCESO DE LA DISCAPACIDAD
Propsito de definicin del proceso
de la discapacidad
DEFINICIN DE FISIOTERAPIA
El Model of Definition of Physical Therapy for State Practice
Acts1 fue adoptado por el American Physical Therapy
Association (APTA) Board of Directors en marzo de 1993 y
revisado en marzo de 1995. La fisioterapia, que consiste en la
asistencia y servicios prestados por o bajo la direccin y
supervisin de un fisioterapeuta, comprende:
1. Exploracin de pacientes con alteraciones, limitaciones
funcionales y discapacidad u otras afecciones relacionadas con la salud para determinar su diagnstico,
pronstico e intervencin. Las exploraciones dentro del
mbito de la fisioterapia incluyen, pero no se limitan a,
pruebas y medidas del sistema musculoesqueltico (p.
ej., la amplitud del movimiento, balance muscular,
movilidad articular, posturas), el sistema neurolgico
(p. ej., reflejos, integridad de los pares craneales,
desarrollo neuromotor, integridad sensorial), el sistema
cardiovascular (p. ej., la capacidad aerbica o la
resistencia fsica, la ventilacin, la circulacin y la respiracin) y el sistema musculotendinoso.
2. Aliviar las alteraciones y las limitaciones funcionales
elaborando, ejecutando y modificando intervenciones
teraputicas. Las intervenciones pueden ser, pero sin
limitarse a, ejercicio teraputico; terapia manual; prescripcin, fabricacin y aplicacin de aparatos y equipamiento de ayuda, adaptacin, sostn y proteccin; tcnicas para despejar las vas respiratorias; agentes fsicos
y modalidades tanto mecnicas como electroteraputicas; formacin del paciente.
3. Prevenir lesiones, alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidades, lo cual comprende la promocin y el mantenimiento de la forma fsica, la salud
y la calidad de vida en poblaciones de todas las edades.
4. Ejercer asistencia, docencia e investigacin.
Cap. 01
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plementarias (p. ej., termoterapia antes de la movilizacin articular y estiramientos pasivos, seguidos de ejercicio activo para emplear la nueva movilidad de modo
funcional).
Favorecer la independencia del paciente siempre que
sea posible mediante un tratamiento en casa (p. ej.,
traccin vertebral, termoterapia o crioterapia en casa),
programas de ejercicio independientes (p. ej., clases en
casa o clases para grupos y patrocinadas por la comunidad, atletismo en la escuela y patrocinado por la comunidad) e instruccin del paciente.
Hay que intentar que la intervencin cubra los objetivos
funcionales sin intervenciones ajenas a su competencia para
favorecer la independencia del paciente y contribuir a la
batalla de la contencin del coste sanitario. En algunos casos,
la independencia del paciente no es posible, pero el ejercicio
teraputico es necesario para mejorar o mantener el estado
de salud o prevenir complicaciones. En estas situaciones, la
preparacin y educacin se centran en la familia, los amigos
y otras personas que atienden o cuidan a los pacientes, para
que sean ellos los que apliquen el ejercicio teraputico en
casa y reduzcan en gran medida los gastos de asistencia al
limitar la fisioterapia a la atencin en casa.
EL PROCESO DE LA DISCAPACIDAD
Los fisioterapeutas intervienen para tratar las alteraciones,
limitaciones funcionales y discapacidades del proceso morboso. El conocimiento que el terapeuta tiene del proceso de
la discapacidad y los factores que afectan a su desarrollo es
fundamental para lograr el objetivo de restablecer o mejorar
la funcin y reducir la discapacidad de las personas que recurren a la fisioterapia. Esto se har evidente a medida que el
proceso se defina y describa. La relacin especfica del ejercicio teraputico se expone mediante la explicacin del proceso de la discapacidad.
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nal o discapacidad del paciente que recurre a la fisioterapia.
Aunque pueda elegirse un ejercicio teraputico especfico
para tratar una alteracin, debe seleccionarse con vistas a
mejorar un resultado funcional. Un ejemplo es el caso de
un paciente con lumbalgia. La exploracin revela que este
paciente presenta alteraciones asociadas con la movilidad
excesiva de la columna lumbar en flexin, lumbalgia despus
de posturas prolongadas de flexin y patrones de movimiento
asociados con flexin repetitiva. Tal vez se opte por una tcnica de estiramientos activos o pasivos para los isquiotibiales.
El estiramiento de los isquiotibiales es una intervencin
directa sobre el deterioro del proceso morboso. La mejora
de la longitud de los isquiotibiales puede aumentar la amplitud del movimiento coxal y, por consiguiente, la movilidad de
flexin antergrada de las caderas antes de someter a tensin
la regin lumbar en un patrn de movimiento de flexin.
Optar por tratar esta alteracin directamente influye en la
funcin al mejorar la movilidad de la flexin hacia delante (es
decir, un patrn de movimiento funcional) y reducir el dolor
durante una actividad de la vida diaria (AVD) (p. ej., inclinarse hacia delante para lavarse la cara, hacer la cama, poner
la mesa o coger algo de la nevera). Aunque los msculos
abdominales dbiles constituyan un deterioro corriente en
pacientes con lumbalgia, tratar los abdominales, por ejemplo,
con flexiones parciales tal vez no sea adecuado para el
paciente. La fuerza de flexin sobre la regin lumbar puede
exacerbar los sntomas y la flexin parcial no guardar relacin
alguna con un patrn funcional de movimiento del paciente.
Comprender el proceso de la discapacidad de cada paciente
permite a los terapeutas tomar decisiones seguras sobre la
intervencin con ejercicio teraputico.
DEFICIENCIA
DISCAPACIDAD
MINUSVALA
ESQUEMA DE NAGI
PATOLOGA
ACTIVA
DEFICIENCIA
LIMITACIN
DISCAPACIDAD
FUNCIONAL
DEFICIENCIAS O ALTERACIONES
Ambos modelos se refieren al siguiente estadio del continuo
como alteracin. Por alteracin se entiende una prdida o
anomala a nivel hstico, orgnico o sistmico. Los efectos de
la enfermedad o patologa se manifiestan como alteraciones
de los sistemas corporales en los que se asienta el estado patolgico. El ejemplo clnico de una persona a la que se diagnostica artritis reumatoide tal vez ayude a aclarar la diferencia
entre patologa y alteracin. La artritis reumatoide representa
el diagnstico de la patologa o enfermedad. Las alteraciones
fisiolgicas primarias (que se definirn luego en este mismo
captulo) asociadas con la artritis reumatoide se hallan sobre
todo en la alteracin de la estructura y funcin normales
de los huesos, articulaciones y tejidos blandos del sistema
musculoesqueltico. Las alteraciones fisiolgicas producto de
este proceso morboso y relevantes para el sistema muscular
pueden ser prdida de movilidad o reduccin de la capacidad
para generar fuerza o momento. Pueden detectarse alteraciones fisiolgicas del sistema neuromuscular (p. ej., falta de
equilibrio) o del sistema cardiopulmonar (p. ej., menos resistencia fsica), por lo general como secuelas de alteraciones del
sistema musculoesqueltico (es decir, afecciones secundarias,
que se explicarn ms adelante en este captulo).
LIMITACIN FUNCIONAL,
DISCAPACIDAD Y MINUSVALA
Los modelos de Nagi y la CIDDM divergen en los siguientes
dos niveles del modelo de discapacidad (ver fig. 1.1).
Modelo de Nagi
El siguiente nivel del modelo es la limitacin funcional.
Para Nagi, este trmino representa una restriccin en la ejecucin de tareas bsicas. Parece que alude a los componentes
de tareas ms complejas de actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) (p. ej., higiene personal, comer, vestirse) y actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) (p. ej., cocinar,
labores de la casa, ir de compras). Ejemplos de limitaciones
funcionales podran ser para Nagi trastornos de la marcha,
menor tolerancia a estar sentado o de pie, dificultad para
subir escaleras o incapacidad para levantar los brazos por
encima de la cabeza.
La discapacidad es el elemento final del modelo de Nagi.
Nagi describe discapacidad como cualquier restriccin o
incapacidad para cumplir papeles y tareas definidos socialmente y esperados de una persona dentro de un contexto
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sociocultural y fsico. Son actividades y roles sociales asociados con el trmino discapacidad:
ABVD y AIVD.
Los roles sociales, incluidos los asociados con la ocupacin o la capacidad para ejercer de padre o estudiante.
Actividades sociales, como acudir a misa y otras actividades gremiales, y la vida social con amigos y parientes.
Actividades de ocio, como deportes y actividades fsicas, lectura y viajes.4
Nagi reserva el trmino discapacidad ms para el mbito
social que para el funcionamiento personal. Al plantearse la
definicin de discapacidad de Nagi, no todas las alteraciones
ni limitaciones funcionales devienen en discapacidad. Por
ejemplo, dos personas a las que se ha diagnosticado la misma
enfermedad y niveles similares de deterioro y limitacin funcional tal vez presenten dos niveles distintos de discapacidad.
Una persona tal vez se mantenga muy activa en todos los
aspectos de la vida (es decir, la asistencia personal y los roles
sociales), cuente con el apoyo de los miembros de la familia
en casa, y busque mtodos adaptativos para continuar con sus
tareas laborales, mientras que la otra persona tal vez opte por
limitar el contacto social, dependiendo de otros para la atencin personal y las responsabilidades en casa, y tenga un trabajo en el que no sea posible introducir mtodos de adaptacin para participar en las tareas laborales.
Nagi describe la distribucin entre limitacin funcional y
discapacidad como la diferencia entre atributos y conceptos
relacionales. Nagi define los atributos como fenmenos que
pertenecen a caractersticas o propiedades del individuo.
Limitacin funcional es sobre todo un reflejo de las caractersticas de la persona individual. Por tanto, es necesario transcender lo individual para medir las limitaciones funcionales.
Discapacidad tiene una caracterstica relacional que describe
la limitacin individual en su relacin con la sociedad y el
medio ambiente. Como demuestra el ejemplo previo, las personas con perfiles parecidos de atribucin (p. ej., patologa,
alteraciones, limitaciones funcionales) pueden presentar distintos perfiles de discapacidad. Factores como la edad, el
estado de salud general, los objetivos personales, la motivacin, el apoyo social y el mbito fsico influyen en el nivel de
discapacidad que experimenta la persona.
Calidad de vida
Factores de riesgo
Intervenciones
Patologa
Limitacin
funcional
Deficiencias
Afeccin
secundaria
FIGURA 1.2 Modificacin del proceso de discapacidad.
Discapacidad
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PATOLOGA
La secuencia principal del modelo modificado de discapacidad sigue muy de cerca el modelo de Nagi, con ciertas alteraciones menores en las definiciones de la terminologa. El
primer elemento del modelo modificado sigue siendo el
mismo que el del modelo de Nagi, con una pequea incorporacin a la definicin. Patologa comprende las anomalas biomecnicas, anatmicas y fisiolgicas que se etiquetan como
enfermedad, lesin o afecciones congnitas o de desarrollo.
CUADRO 1.1
Disfunciones
Disfuncin fisiolgica: alteracin de cualquier funcin fisiolgica.
Disfuncin anatmica: anomala o prdida estructural.
Disfuncin psicolgica: anomala relacionada con el sistema
psicolgico.
DISFUNCIONES
De forma parecida a los modelos de Nagi y la CIDDM, las
disfunciones se definen como prdidas o anomalas de
las estructuras o funciones fisiolgicas, psicolgicas o anatmicas (fig. 1.3). La patologa activa deriva en deterioro, si
bien no todas las disfunciones tienen su origen en una patologa (p. ej., una deformidad anatmica congnita). En este
manual se establecen diferencias entre disfunciones fisiolgicas, anatmicas y psicolgicas (cuadro 1.1).
Disfuncin fisiolgica
Disfuncin fisiolgica puede definirse como una alteracin de cualquier funcin fisiolgica, por ejemplo, reduccin
de la produccin de fuerza o torque, reduccin de la resistencia fsica, reduccin de la movilidad (es decir, hipomovilidad), movilidad excesiva (es decir, hipermovilidad), reduccin del equilibrio y la coordinacin, alteracin de la postura
y los patrones de movimiento, dolor o alteracin del tono
muscular. Es este deterioro lo que las intervenciones de fisioterapia modifican de forma ms significativa. La unidad 2 de
este libro expone ms a fondo estas alteraciones fisiolgicas y
da ejemplos de intervenciones con ejercicio teraputico para
remediarlas.
Disfuncin anatmica
Disfuncin anatmica es una anomala o prdida estructural, como anteversin de la cadera, varo subastragalino, rodilla vara o prdida congnita o traumtica de una extremidad.
FIGURA 1.3 El paciente muestra una prdida de la rotacin interna en la articulacin glenohumeral, lo cual es una deficiencia de la movilidad.
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primaria. Otras afecciones secundarias habituales son sensibilidad dolorosa a la presin, contracturas, infecciones de las
vas urinarias, falta de acondicionamiento cardiovascular y
depresin. Estas afecciones secundarias pueden derivar en
limitaciones funcionales y discapacidades adicionales.
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viduales) como la medicacin, operaciones quirrgicas, rehabilitacin, equipamiento de apoyo, y modificaciones medio
ambientales de cambios autoinducidos (es decir, factores
intraindividuales) como cambiar los hbitos saludables, mecanismos de afrontamiento y modificaciones de las actividades. El resultado esperado es que las intervenciones modifiquen el proceso discapacitador de manera positiva. Sin
embargo, las intervenciones sirven mutuamente como agravantes del proceso discapacitador. Los agravantes se producen de las siguientes formas:
Las intervenciones tal vez fracasen.
Las personas tal vez desarrollen comportamientos o
actitudes negativas.
La sociedad puede establecer barreras medio ambientales o de actitud en el camino del individuo.
El ejercicio teraputico como intervencin intenta eliminar o reducir la gravedad de la alteracin, las limitaciones
funcionales y la discapacidad, y trata de reducir la progresin
de la patologa y prevenir afecciones secundarias y recidivas.
La prevencin debe ser un componente crtico del ejercicio
teraputico en cada coyuntura del proceso discapacitador. La
reevaluacin constante combinada con una toma de decisiones clnicas cuidadosa detectarn cundo el ejercicio teraputico ha causado o contribuido al paroxismo. Es necesario
modificar de inmediato el ejercicio para prevenir daos (ver
captulo 2, Modificacin del ejercicio).
RESUMEN
El modelo modificado de discapacidad (ver fig. 1.2) muestra
la complejidad de las relaciones entre patologa, alteraciones,
limitaciones funcionales, discapacidad, calidad de vida, factores de riesgo e intervenciones. El conocimiento por parte del
terapeuta de este modelo es crtico para desarrollar un programa de ejercicio teraputico que sea eficaz, eficiente y significativo para las personas que contraten servicios de fisioterapia. La cantidad de los datos que se renen durante una
exploracin o evaluacin iniciales de una persona puede ser
inmensa y a menudo abrumadora. Este modelo (ver fig. 1.2)
permite al fisioterapeuta organizar los datos sobre las alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidades del
paciente. Tambin brinda al fisioterapeuta la posibilidad
de establecer categoras sobre aspectos de la historia del
paciente, el efecto del tratamiento previo y la presencia de
factores de riesgo. Y lo ms importante, la presentacin clnica puede clasificarse de modo que identifique los deterioros implicados directamente con la limitacin funcional y la
discapacidad. Tambin permite al terapeuta clarificar los factores de riesgo y las intervenciones que tal vez sirvan de
impedimentos para mejorar el rendimiento funcional, reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida. Con este anlisis, el terapeuta puede establecer objetivos relevantes para
la vida diaria del individuo, comprender los impedimentos
potenciales para su consecucin, establecer un posible pronstico y planificar una intervencin apropiada.
Puntos clave
Preguntas crticas
Desarrolla un caso definiendo los rasgos del modelo modificado de discapacidad. Aporta una historia breve de la afeccin actual. Incluye una descripcin sucinta de los siguientes
aspectos:
1 Factores de riesgo
2 Intervenciones previas
a Intraindividuales
b Extraindividuales
3 Intervenciones que han servido de agravantes
4 Patologa
5 Disfunciones
c Anatmicas
d Psicolgicas
e Fisiolgicas
6 Limitaciones funcionales
7 Discapacidad
BIBLIOGRAFA
1. American Physical Therapy Association. A guide to physical
therapist practice, I: A description of patient management.
Phys Ther. 1995; 75:709-764.
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Handicaps. Ginebra, Suiza: World Health Organization; 1980.
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State University Press; 1969.
4. Pope A, Tarlov A, eds. Disability in America: Toward a
National Agenda for Prevention. Washington, DC: National
Academy Press; 1991.
5. Verbrugge L, Jette A. The disablement process. Soc Sci Med.
1994; 38:1-14.
6. National Advisory Board on Medical Rehabilitation Research,
Draft V: Report Plan for Medical Rehabilitation Research.
Bethesda, MD: National Institutes of Health; 1992.
7. Jette AM. Physical disablement concepts for physical therapy
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CAPTULO
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INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS
Agentes fsicos
Modalidades mecnicas
Modalidades electroteraputicas
Exploracin
Los primeros dos elementos del tratamiento del paciente son
la exploracin y la evaluacin. La exploracin se define como
el proceso de obtener la anamnesis, la ejecucin de una revisin de los sistemas relevantes y la seleccin y administracin
de pruebas especficas y medidas para obtener datos.1 La
exploracin es un elemento requerido antes de cualquier
intervencin. Se espera que la anamnesis aporte al fisioterapeuta informacin pertinente sobre el paciente:
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Evaluacin
Diagnstico
Pronstico
Intervencin
Resultado
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CUADRO 2.2
Evaluacin
La evaluacin es el proceso dinmico por el cual el fisioterapeuta emite juicios basndose en los datos reunidos durante
la exploracin. Para tomar las decisiones clnicas apropiadas
sobre la evaluacin, el fisioterapeuta debe:
Determinar la prioridad de problemas que deben evaluarse basndose en la anamnesis (cualquiera de los
datos pertinentes recogidos en las historias mdicas o
interacciones con otros profesionales sanitarios) y la
revisin de los sistemas.
Proceder a la exploracin.
Interpretar los datos.
La interpretacin de los datos constituye la evaluacin. La
interpretacin de los signos obtenidos en la exploracin es
una de las etapas ms crticas en la toma de decisiones clnicas. Al interpretar los datos para conocer las fuentes o causas
de los deterioros, limitaciones funcionales y discapacidades
del paciente, hay que tener en cuenta y analizar todos los
aspectos de la exploracin para determinar:
La progresin y estadio de los signos y sntomas.
La estabilidad de la afeccin.
La presencia de afecciones previas (es decir, comorbilidades).
Las relaciones entre los sistemas y puntos implicados.
Para mantenerse en concordancia con el lenguaje sobre el
proceso discapacitador y vincular el modelo de tratamiento
del paciente con el modelo discapacitador, describimos ejemplos de exploraciones y evaluaciones de cada elemento del
modelo discapacitador.
PATOLOGA
Las pruebas de laboratorio, los estudios radiolgicos y las
exploraciones neurolgicas se emplean para la evaluacin
previa de la presencia y grado del proceso patolgico. Como
algunas anomalas bioqumicas o fisiolgicas pueden estar
fuera del alcance de la prueba mdica, la deteccin a
menudo depende de la evaluacin de los deterioros. Una de
las frustraciones de los fisioterapeutas que siguen el modelo
de discapacidad es que a menudo no puede identificarse la
patologa subyacente causante de los deterioros, limitaciones
funcionales y discapacidades finales. Los resultados de los
estudios radiolgicos, neurolgicos y de laboratorio suelen
ser negativos a pesar de la presencia de signos y sntomas clnicos. No obstante, la falta de una patologa identificable no
debe llevar al fisioterapeuta a creer que no haya una razn
orgnica para los deterioros, limitaciones funcionales o discapacidades del individuo. Incluso con un diagnstico de la
patologa, el fisioterapeuta debe concentrarse en la exploracin y evaluacin de los deterioros, limitaciones funcionales y
discapacidades, ya que tal vez el diagnstico no sirva mucho
de gua.
DETERIOROS
Los procedimientos mdicos para evaluar los deterioros comprenden las exploraciones clnicas, las pruebas de laboratorio, los procedimientos de deteccin por la imagen, la anamnesis y el informe de sntomas del paciente. Los procedimientos de la fisioterapia para examinar y evaluar los deterioros deben basarse en los sistemas corporales ms tratados
por los fisioterapeutas: los sistemas musculoesqueltico,
neuromuscular, cardiovascular, pulmonar e integumentario
(fig. 2.2A). Muchos sistemas corporales no entran en el mbito de la exploracin exhaustiva y definitiva de los fisioterapeutas (p. ej., metablica, renal, circulatoria). Sin embargo, si
es pertinente para la intervencin con fisioterapia, esta informacin se reunir por medio del paciente, otros profesionales sanitarios y mdicos, o las historias mdicas. Dentro de las
competencias de los fisioterapeutas se hallan pruebas especficas (p. ej., el pulso y la tensin arterial) que muestren un
deterioro en algn sistema (fig. 2.2B).
Las exploraciones tal vez revelen una lista de deterioros,
limitaciones funcionales o discapacidades que sean o no curables por el tratamiento de fisioterapia. Es tentador evaluar y
tratar listas de deterioros, si bien este tipo de prctica tal vez
no sea el medio ms eficaz o eficiente de usar el dinero de la
seguridad social. Se hacen las siguientes preguntas para facilitar este proceso de toma de decisiones:
Est el deterioro directamente relacionado con la limitacin funcional? Por ejemplo, la reduccin de la movilidad de la cintura escapular (es decir, un deterioro)
puede relacionarse directamente con una incapacidad
para alzar el brazo (es decir, limitacin funcional).
Es el deterioro una afeccin secundaria de la patologa o deterioro primario? Por ejemplo, un paciente
refiere dolor de hombro y prdida de movilidad (es
decir, deterioros) que producen una reduccin de la
funcin de la extremidad superior (es decir, limitacin
funcional) para las actividades de la vida diaria (AVD).
Sin embargo, la fuente del dolor de hombro es una discopata cervical (es decir, una patologa primaria).
La prdida de movilidad del hombro es un deterioro
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LIMITACIONES FUNCIONALES
Pocas veces el paciente que llega al departamento, consulta o
clnica de fisioterapia describe deterioros especficos de debi-
lidad, prdida de fuerza muscular o prdida de movilidad articular. Por ejemplo, es probable que el paciente est ms preocupado por su capacidad para subir un tramo de escaleras (es
decir, un resultado funcional) que por la ADM adecuada de la
rodilla y la produccin de la fuerza o torque necesarios por
parte del cudriceps para subir las escaleras (es decir, deterioros). La mejora de la ADM de la rodilla y la produccin de
fuerza del cudriceps tal vez no deriven en capacidad para
subir escaleras. La incapacidad para subir escaleras puede
relacionarse con otros deterioros, como deterioros fsicos (p.
ej., debilidad de los msculos glteos, falta de movilidad en
los tobillos) o deterioros psicolgicos (p. ej., miedo).
En la prctica diaria y en la investigacin de fisioterapia
hay que responder a una pregunta: Cules son los deterioros y en qu grado se vinculan con las limitaciones funcionales? Pocos estudios han tratado de establecer las relaciones
entre patologa, deterioros y limitaciones funcionales, si bien
esta pregunta tiene importancia clnica para los fisioterapeutas. Por ejemplo, la informacin obtenida en un estudio descriptivo con personas artrticas manifiesta las correlaciones
entre patologa (la artritis), deterioros (la ADM de la rodilla)
y limitaciones funcionales (el rendimiento en las AVD).5 Se
hall que las personas con menos de 70 grados de flexin de
la rodilla tenan dificultades para ir caminando al bao, sentarse en el retrete, entrar y salir de la baera, y subir y bajar
escaleras. Este conocimiento permite a los fisioterapeutas
sentir confianza en que restablecer al menos 70 grados de flexin de la rodilla puede mejorar su capacidad para realizar
AVD seleccionadas y bsicas.
Se necesita una mejora de los deterioros relacionados con
el resultado funcional, si bien la medida del xito es la capacidad para lograr el resultado funcional de subir escaleras.
Para determinar el xito en la consecucin del resultado funcional, se emplean pruebas sensatas, fiables y vlidas para
medir el resultado funcional. Con las pruebas estandarizadas,
ningn instrumento de evaluacin puede medir todo el abanico de deterioros, limitaciones funcionales y discapacidades
potenciales. Las evaluaciones adecuadas suelen depender de
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Captulo 2: Tratamiento del paciente
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una batera de instrumentos adecuados. Queda fuera del alcance de este libro hablar de las distintas pruebas estandarizadas, si bien remitimos al lector a la bibliografa.6-14
Las pruebas y medidas de las limitaciones funcionales fsicas tienen varios formatos:
Los informes autogestionados o proxy (p. ej., cnyuge,
padres, mdico de cabecera) sobre el nivel de dificultad en la ejecucin de tareas (p. ej., sin dificultad, con
cierta dificultad, mucha dificultad, incapacidad).15,16
Observacin del rendimiento en tareas funcionales,
tasacin del nivel de dificultad (p. ej., completamente
capaz, parcialmente capaz, incapaz) o medicin de distancias, nmero de repeticiones o calidad del movimiento basado en patrones cinesiolgicos.17,18
Evaluacin del rendimiento basada en el equipamiento
(p. ej., uso de un dinammetro manual para examinar
la fuerza de prensin, evaluacin asistida por ordenador del equilibrio, empleo de rejillas especializadas
para medir el rendimiento de actividades en cadena
cinemtica cerrada).8,13,14,16-23
DISCAPACIDAD
La mejora de los resultados funcionales tal vez no sea la
nica o ms importante medida de los efectos positivos de la
intervencin con fisioterapia. La discapacidad, segn se describi en el modelo expuesto en el captulo 1 (ver fig. 1.2),
comprende el contexto social de la prdida funcional. La
funcin social abarca tres dominios: interaccin social, actividad social y rol social.24 Cada uno de estos dominios requiere
cierto grado de capacidad fsica. Por ejemplo, la limitacin
funcional para subir y bajar escaleras tal vez restrinja:
1. La interaccin social de una persona, porque no pueda
salir de casa a visitar a los amigos.
2. La actividad social de una persona por la incapacidad
para ir a misa porque tiene escaleras de acceso.
3. El rol social de una persona por la incapacidad para ir
al trabajo y realizar tareas que requieran subir y bajar
escaleras.
Conocer las relaciones entre los deterioros fsicos, las limitaciones funcionales y discapacidades es relevante para la
evaluacin y tratamiento de una persona que busca los servicios de la fisioterapia. Las limitaciones en las capacidades
cognitivas y afectivas tambin afectan al nivel de la funcin
fsica de la persona. La ejecucin con xito de AVD instrumentales complejas como la higiene personal, las tareas del
hogar y vestirse requieren la integracin de capacidades fsicas, cognitivas y afectivas. Como resultado, la medicin de la
discapacidad requiere pruebas que tengan en cuenta la complejidad de variables que manifiestan la capacidad para interactuar en la sociedad.
El procedimiento normativo y ms econmico para medir
la discapacidad son los informes autogestionados o proxy, que
integran una puntuacin ordinal o de intervalos sobre el
grado de dificultad en la ejecucin de roles dentro del
ambiente de esa persona. Las preguntas sobre las limitaciones funcionales, discapacidad y calidad de vida se incluyen en
muchos informes autogestionados utilizados por los fisioterapeutas.13,18-21,25-29 Al igual que las pruebas y medidas de la
limitacin funcional, ningn informe autogestionado puede
abarcar todos los aspectos de la discapacidad desde la perspectiva de los fisioterapeutas, y es importante tener numero-
Diagnstico
El diagnstico es el siguiente elemento del modelo de tratamiento del paciente. El diagnstico es el proceso y el resultado final de la informacin obtenida durante la exploracin
y evaluacin. El proceso diagnstico comprende el anlisis de
la informacin obtenida durante la exploracin y evaluacin,
as como la organizacin en conglomerados, sndromes o categoras (cuadro 2.3) para determinar la estrategia de interCUADRO 2.3
Definiciones de trminos
Conglomerado: Serie de observaciones o datos que se producen
con frecuencia como un grupo para un solo paciente.
Sndrome: Agregado de signos y sntomas que caracterizan una
enfermedad o afeccin dadas.
Diagnstico: Etiqueta que engloba un conglomerado de signos y
sntomas comnmente asociados con un trastorno, sndrome
o categora de deterioros, limitaciones funcionales o discapacidades.
Adaptado de American Physical Therapy Association. A guide to physical therapist
practice, I: a description of patient management. Phys Ther. 1995;75:749-756.
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vencin ms apropiada para cada paciente. El proceso diagnstico incluye los siguientes componentes:1
Obtener una historia relevante (es decir, exploracin).
Realizar una revisin de los sistemas (es decir, exploracin).
Seleccionar y administrar pruebas y medidas especficas (es decir, exploracin).
Interpretar todos los datos (es decir, evaluacin).
Organizar todos los datos en un conglomerado, sndrome o categora (es decir, diagnstico).
El resultado final del proceso diagnstico es el establecimiento de un diagnstico. Para conseguir un diagnstico
apropiado, tal vez se necesite informacin adicional obtenida de otros profesionales sanitarios. En el caso de que del
proceso diagnstico no se desprenda un conglomerado, sndrome o categora identificables, la intervencin estar guiada por el alivio de los deterioros y limitaciones funcionales.
Hay que tener cuidado en el tratamiento aleatorio de los
deterioros no asociados con el resultado funcional. El propsito de un diagnstico elaborado por el fisioterapeuta no
es identificar todos los deterioros del paciente, sino centrarse en qu deterioros estn relacionados con las limitaciones funcionales del paciente y, por tanto, qu deterioros
debe tratar el fisioterapeuta. Para asegurar la asistencia
ptima del paciente, el fisioterapeuta necesita compartir el
diagnstico determinado por el proceso de exploracin y
evaluacin de fisioterapia con otros profesionales del equipo
de atencin mdica. Si el proceso diagnstico revela que la
afeccin no entra dentro de los conocimientos, experiencia o
saber del terapeuta, el paciente ser transferido al practicante adecuado.
El diagnstico en el modelo de tratamiento con fisioterapia es sinnimo del trmino clasificacin clnica y no debe
confundirse con el trmino diagnstico mdico. El diagnstico mdico es la identificacin de una patologa o enfermedad por sus signos, sntomas y datos recogidos mediante
pruebas mandadas por el mdico. El diagnstico establecido
por el fisioterapeuta se relaciona con la disfuncin primaria
hacia la cual el terapeuta dirige el tratamiento.31-33 El diagnstico mdico, en la mayora de los casos, no proporciona al
fisioterapeuta suficiente informacin para proceder con la
intervencin. Por ejemplo, comprese un diagnstico mdico
como accidente cerebrovascular relacionado con un origen
tromboltico con el diagnstico ofrecido por un fisioterapeuta como movimiento volitivo no fragmentado con disfuncin grave del tono.31 El mdico diagnostica y trata los
deterioros resultantes (es decir, el tono), las limitaciones funcionales (es decir, la incapacidad para caminar), y discapacidades (es decir, la incapacidad para trabajar). El diagnstico
del fisioterapeuta se conforma slo despus de realizar una
exploracin y evaluacin exhaustivas, combinadas, si es necesario, con los resultados de pruebas y medidas emprendidas
y ejecutadas por profesionales de otras disciplinas y con el
diagnstico mdico mismo.
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ga) o la transferencia a otros practicantes sanitarios (p. ej., un
mdico para una patologa grave). Despus de determinar
que es el fisioterapeuta el que puede tratar al paciente, el siguiente nivel de la clasificacin es establecer el estado de la
afeccin respecto a su gravedad. Tras realizar una clasificacin segn la gravedad de la afeccin, se emplea un tercer
nivel de clasificacin para clasificar a los pacientes en distintas categoras que se basan en el tratamiento.
Estos dos mtodos de diagnstico no son ciertamente
inclusivos de todas las clasificaciones diagnsticas en el desarrollo, ni tampoco son exclusivos. Puede establecerse un
caso para ambos tipos de clasificacin. La fisioterapia en los
estadios iniciales del desarrollo de clasificaciones diagnsticas
se basa en los deterioros, las limitaciones funcionales y el tratamiento. Despus de establecer las clasificaciones, todava
queda mucho trabajo sobre la validez, fiabilidad y sensatez de
las clasificaciones diagnsticas. La formulacin y el desarrollo
de un diseo til de clasificacin requieren el uso de:
La teora de las mediciones y las tcnicas estadsticas
avanzadas (es decir, anlisis de factores y conglomerados) que validan las observaciones clnicas y sistematizan las complejidades de los signos clnicos.
La tecnologa avanzada, que permite la recogida, almacenamiento y adquisicin repetida y simultnea de
datos que caracterizan los elementos mltiples del movimiento.42
Este libro no presenta diagnsticos clnicos realizados por
fisioterapeutas, ya que todava no se ha establecido esta informacin. Muchos primeros espadas de la fisioterapia esperan
conseguir en el futuro una correlacin entre un tratamiento
eficaz y eficiente, y el diagnstico clnico del fisioterapeuta
con el fin de lograr resultados ms eficientes y baratos.31,36,38,43
Slo entonces los fisioterapeutas podrn promocionar la eficacia de la profesin en un mbito sanitario tan consciente de
los costes.
Pronstico
El pronstico en el modelo de tratamiento de pacientes se
define como la determinacin de las mejoras a corto plazo
esperadas en distintos intervalos durante el curso de la intervencin, la mejora mxima que tal vez se logre y el tiempo
requerido para alcanzar cada nivel. Por ejemplo, un resultado
esperado a corto plazo para una persona de 65 aos, por lo
dems sana, despus de una fractura de cadera tratada con
reduccin abierta y fijacin interna tal vez sea la capacidad
para andar 90 metros en carga parcial, usando un andador, en
3 das; un resultado esperable a largo plazo podra ser caminar con independencia sin desviacin de la marcha al cabo de
12 a 16 semanas. El pronstico debe basarse en los factores
siguientes:
El estado de salud, los factores de riesgo y la respuesta
del paciente a intervenciones previas.
La seguridad, necesidades y objetivos del paciente.
La anamnesis y el curso clnico esperado de la patologa, deterioro o diagnstico.
Los resultados de la exploracin, evaluacin y procesos
diagnsticos.
Para asegurarse de que el pronstico se basa en la seguridad, las necesidades y objetivos del paciente, el fisioterapeuta
Intervencin
La intervencin se define como la interaccin diestra y con
una finalidad del fisioterapeuta con el paciente mediante
varios mtodos y tcnicas para conseguir cambios en la afeccin del paciente acordes con la evaluacin, el diagnstico y
el pronstico. Las decisiones en curso sobre la intervencin
dependen de la monitorizacin de la respuesta del paciente y
del progreso hacia los resultados esperables.1 Los tres tipos
principales de intervencin se enumeran en el cuadro 2.4.
Este libro se centra en un aspecto de la intervencin directa
(a saber, el ejercicio teraputico) y la formacin del paciente
en su relacin con el ejercicio teraputico.
La clave para lograr una intervencin exitosa y obtener
resultados es hacer bien lo que es correcto.44 Para determinar
lo que es correcto, el fisioterapeuta debe conocer a fondo el
proceso discapacitador del paciente y contar con destreza
para tomar decisiones clnicas seguras.
CUADRO 2.4
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Resultados
Los resultados son producto del tratamiento de fisioterapia y
se expresan en cinco reas:1
1. Prevencin o tratamiento de la manifestacin de los
sntomas.
2. Consecuencias de la enfermedad (p. ej., deterioro, limitacin funcional [AVD bsicas]) o discapacidad
(p. ej., AVD instrumentales, roles sociales).
3. Anlisis de costes y beneficios.
4. Calidad de vida respecto a la salud.
5. Satisfaccin del paciente.
Los resultados se consideran satisfactorios cuando se cumplen las siguientes condiciones:
La funcin fsica mejora o se mantiene siempre que sea
posible.
El declive funcional se reduce al mnimo o se ralentiza
cuando el estado no puede mantenerse.
El paciente est satisfecho.
En todos los pasos del proceso de tratamiento del paciente,
el fisioterapeuta se plantea los posibles resultados. Esta medicin en curso de los resultados se basa en la exploracin y evaluacin de los deterioros, el estado funcional y el nivel de discapacidad. Para evaluar la eficacia de la intervencin, el fisioterapeuta debe seleccionar los criterios que hay que someter a
prueba (p. ej., deterioros o limitaciones funcionales) e interpretar los resultados de la exploracin. Los resultados se miden a
travs de su anlisis. Es una exploracin sistemtica de los
resultados respecto a las variables seleccionadas del paciente (p.
ej., la edad, el sexo, el diagnstico, las intervenciones, la satisfaccin del paciente). Puede formar parte de un programa de
certificacin de calidad y emplearse para el anlisis econmico
de una prctica o para demostrar la eficacia de la intervencin.
Aunque los resultados positivos no sean sinnimo de
mejora de las medidas, debe realizarse la medicin de los
deterioros y el estado funcional para determinar la eficacia
del plan de intervencin. Al medir ambas variables, el terapeuta puede determinar si los cambios en el deterioro se asocian con cambios en el estado funcional.45 Si el estado funcional no ha cambiado, se plantear modificar el plan de
intervencin. La modificacin de la intervencin se basa en
el estado relativo al resultado esperado y al ritmo del progreso. La modificacin de una intervencin tambin se basa
en las siguientes consideraciones:
Seguridad mdica.
Comodidad del paciente.
Nivel de independencia del paciente con la intervencin (sobre todo respecto a la intervencin con ejercicio teraputico).
Efecto de la intervencin sobre los deterioros y el
resultado funcional.
Sntomas nuevos o alterados por la intervencin de
otros profesionales sanitarios.
Economa, medio ambiente y restricciones de agenda
del paciente.
La intervencin tal vez se modifique por una de las
siguientes acciones:
Aumento o reduccin de la dosis de la intervencin,
sobre todo en el caso de una intervencin con ejercicio
teraputico (vase la seccin sobre la modificacin del
ejercicio en este mismo captulo).
CUADRO 2.5
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Captulo 2: Tratamiento del paciente
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Desarrollo de objetivos realistas basados en el paciente.
Desarrollo y cumplimiento de una intervencin que sea
eficaz y eficiente.
El cuadro 2.6 resume los consejos para la toma de decisiones respecto al tratamiento de pacientes y para ayudar a
los fisioterapeutas a enfrentarse a algunos de estos retos. La
eficacia de la toma de decisiones clnicas se basa en la obtencin de los datos pertinentes. El fisioterapeuta debe poseer:
Conocimientos sobre lo que es pertinente.
Destreza para obtener los datos.
Capacidad para almacenar, registrar, evaluar, relacionar
e interpretar los datos.
Estas acciones requieren conocimientos sobre el proceso
discapacitador, experiencia clnica en el tratamiento de deterioros y limitaciones funcionales, y procesos disciplinados y
sistemticos de pensamiento. Son corrientes estas caractersticas entre los que buscan la excelencia en la toma de decisiones clnicas:
Amplio bagaje de conocimientos
Adquisicin continua de conocimientos
Necesidad de orden o de un plan de accin
Cuestionarse las soluciones convencionales no probadas
Autodisciplina y persistencia en el trabajo
La informacin sobre la toma de decisiones clnicas y el
proceso implicado precisaran un libro exclusivo sobre el
tema; sin embargo, este manual trata de incluir informacin
terica y temas pertinentes relacionados con la toma de decisiones clnicas. Esta informacin dota a los fisioterapeutas de
algunas de las herramientas necesarias para tomar las decisiones apropiadas sobre el diseo y aplicacin de los planes
de tratamiento.
CUADRO 2.6
Modelo de intervencin
Se ha empleado un modelo tridimensional para determinar el
ejercicio apropiado y los elementos necesarios para tomar
decisiones clnicas sobre la intervencin apropiada con ejercicio teraputico (fig. 2.4). Se emplean tres ejes para visualizar tres componentes de la prescripcin de ejercicio y sus
relaciones:
1. Elementos del sistema de movimientos en su relacin
con el propsito de cada actividad o tcnica.
2. La actividad o tcnica especficas elegidas.
3. La dosis especfica.
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Tipo de contraccin
Intensidad
Velocidad
Duracin
Frecuencia
Secuencia
Medio ambiente
Retroalimentacin
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Postura
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A
Cap. 02
ACTIVIDAD
FIGURA 2.4 Modelo de intervencin con ejercicio teraputico.
gumentario, musculoesqueltico y nervioso. Este elemento proporciona la base del movimiento, como:
Propiedades de extensibilidad de la piel, el msculo,
la fascia y los tejidos periarticulares.
Movilidad del tejido neuromenngeo e integridad del
tejido blando y los huesos (p. ej., piel, msculo, ligamentos, cartlago, hueso subcondral, nervios).
Capacidad de fuerza o torque y resistencia fsica del
msculo.
Propiedades de longitud y tensin del msculo.
Elemento modulador: estado fisiolgico del sistema
neuromuscular. Este elemento se relaciona especialmente con el control motor, como:
Patrones y sincronizacin del reclutamiento muscular.
Sistemas de retroalimentacin (feedback) y proaccin
anticipadora (feedforward).
Elemento biomecnico: estado funcional de la dinmica
y la cinemtica, y como caso particular la esttica como:
Fuerzas estticas implicadas en el alineamiento.
Fuerzas dinmicas implicadas en la artrocinemtica,
osteocinemtica y cinemtica.
Elemento cognitivo o afectivo: estado funcional del sistema psicolgico en relacin con el movimiento, como:
Capacidad cognitiva para aprender
Cumplimiento
Motivacin
Estado emocional
(Nota: El elemento cognitivo no es un elemento original del sistema de movimiento como define Shirley
Sahrmann.)41
Los elementos del sistema de movimiento estn en el eje
horizontal del modelo de intervencin con ejercicio teraputico (ver fig. 2.4). El proceso diagnstico puede determinar
los deterioros relacionados con las limitaciones funcionales y
la discapacidad del paciente. Para empezar la planificacin
de la intervencin con ejercicio teraputico, los deterioros se
relacionan con un elemento del sistema de movimiento. Este
proceso lleva al mdico a determinar las actividades o tcnicas ms apropiadas y la dosis para tratar deterioros relacionados con las limitaciones funcionales y la discapacidad.
Despus de evaluar a un paciente, tal vez sea aparente que
uno, varios o todos los elementos del sistema de movimiento
estn implicados. Con mayor frecuencia, la interaccin de los
elementos es crtica, si bien uno o dos elementos suelen ser
pivotes del cambio de efecto. Determinar qu elementos
estn implicados para elegir la actividad o tcnica apropiadas,
determinar la dosis adecuada y determinar en qu orden
deberan prescribirse estos elementos para la mxima eficiencia en el restablecimiento del movimiento normal. Por
ejemplo:
Una mujer de 42 aos acude al terapeuta para el tratamiento de
un sndrome por compresin del hombro. La limitacin funcional es una incapacidad para elevar el brazo y cepillarse el pelo
sin dolor. El deterioro del pivote determina que es una cifosis dorsal que hace que la escpula descanse en una inclinacin anterior
excesiva (fig. 2.5). La escpula, que descansa en una inclinacin
anterior, no llega a ser posterior durante la flexin de la extremidad superior (fig. 2.6). Como resultado, la articulacin glenohumeral se comprime mecnicamente bajo el acromion, y los tejidos
del espacio subacromial (p. ej., bolsa, tendn del bceps, tendones
del manguito de los rotadores) sufren microtraumatismos que
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Captulo 2: Tratamiento del paciente
....................................................................................................................................................
CUADRO 2.7
provocan dolor (es decir, deterioro), inflamacin (es decir, patologa) e incapacidad para levantar el brazo sin dolor (es decir, limitacin funcional). Si no se trata esta afeccin, la prdida de movilidad de la extremidad superior es casi segura, lo cual afectar an
ms a la funcin y llevar potencialmente a una discapacidad (p.
ej., incapacidad para coger en brazos a los nios, incapacidad para
realizar deberes relacionados con su trabajo, incapacidad para
participar en deportes recreativos).
FIGURA 2.6 La falta de inclinacin posterior de la escpula lleva a una compresin glenohumeral.
Los deterioros pueden enumerarse y agruparse en categoras mediante elementos del sistema de movimiento, como se
exhibe en el cuadro 2.7.
Como puede verse en este ejemplo, un deterioro distinto
se correlaciona con cada elemento del sistema de movimiento.
Puede prescribirse un ejercicio especfico para cada deterioro
asociado con un elemento del sistema de movimiento (p. ej.,
estiramiento del pectoral menor para tratar el elemento de
base). Con frecuencia, la interaccin de elementos es crtica;
por tanto, un ejercicio puede tratar numerosos elementos del
sistema de movimiento. Por ejemplo, los deslizamientos por la
pared (fig. 2.7) pueden mejorar varios rasgos:
La extensibilidad del msculo pectoral menor (es decir,
elemento de base).
Capacidad de fuerza o torque (es decir, elemento de
base) y reclutamiento de la porcin inferior del msculo trapecio (es decir, elemento modulador).
Movilidad dorsal en extensin para reducir la cifosis
dorsal (es decir, elemento biomecnico).
Al instruir a un paciente sobre la ejecucin de este ejercicio, se aporta retroalimentacin verbal, visual o tctil para
centrarse en cualquier elemento del sistema de movimiento,
o instruir al paciente sobre la interaccin de elementos. El
orden en que se prescriben los ejercicios se basa en dar prioridad a los elementos de pivote para restablecer la funcin y
los elementos que deben mejorarse para que les sigan otros
elementos. Por ejemplo, cabe decidir que el paciente necesita adoptar medidas para mejorar el estado emocional (es
decir, estado afectivo) y tratar la manifestacin fsica de la
depresin (es decir, la postura sumida), combinado con ejercicio para mejorar los hbitos posturales (p. ej., elemento biomecnico) antes de cualquier otra intervencin. La respiracin diafragmtica (es decir, el sistema pulmonar) puede
actuar como pivote para reducir la actividad del pectoral
menor y mejorar el alineamiento y la movilidad de la
columna dorsal y la movilidad para que se produzca la mejora del equilibrio muscular. El estiramiento concurrente del
pectoral menor y el fortalecimiento (en la amplitud acortada)
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Fortalecimiento (p. ej., ejercicio activo asistido, ejercicio activo, y ejercicio resistido mediante contrarresistencia manual, poleas, pesas, mquinas hidrulicas,
elementos elsticos, robtica y aparatos mecnicos o
electromecnicos).
Ejercicios acuticos.
Entrenamiento de la marcha.
Entrenamiento del equilibrio y la coordinacin.
Entrenamiento de la conciencia de la postura.
Entrenamiento de la mecnica corporal y la ergonoma.
Entrenamiento de los movimientos.
FIGURA 2.7 Este ejercicio muestra a una paciente realizando un deslizamiento por
la pared. La paciente pasa de la posicin aqu mostrada a la posicin final con los
hombros en elevacin completa.
ACTIVIDAD O TCNICA
A lo largo del eje vertical se produce la actividad o tcnica elegida para conseguir el objetivo funcional. Entre las actividades y tcnicas de ejercicio teraputico se hallan las siguientes:
Estiramientos (pasivos y activos).
Ejercicios del ADM (p. ej., ADM activo asistido, ADM
activo).
CUADRO 2.8
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Captulo 2: Tratamiento del paciente
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intervencin. La movilidad se define como la presencia de
una amplitud funcional en la que moverse, y la capacidad para
iniciar y mantener un movimiento activo en esa amplitud.47
Una persona con disfuncin musculoesqueltica tal vez muestre deterioros en uno o ambos parmetros de la movilidad.
Por ejemplo, despus de una artroplastia total de rodilla, una
persona puede experimentar restricciones en la movilidad
pasiva causadas por el dolor, la hinchazn y la rigidez o acortamiento de los tejidos blandos, y presentar reduccin de la
capacidad para iniciar el movimiento de rodilla como resultado de la disminucin de la produccin de fuerza o torque, o
bien por reduccin de la capacidad de reclutamiento. La
causa de la restriccin de la movilidad debe determinarse
atendiendo caso a caso para dictaminar la intervencin de
ejercicio ms apropiada (ver captulo 6).
La estabilidad en el conjunto de fases del control del
movimiento se define como la capacidad para ofrecer una
base estable sobre la cual moverse.47 La postura ptima es un
precursor para conseguir la estabilidad necesaria para el
movimiento, o estabilidad dinmica. Hay que poder mantener una postura ptima durante el movimiento de una extremidad. La movilidad y la estabilidad no se excluyen mutuamente. No es necesario lograr la movilidad antes de proceder
con la estabilidad; los dos estadios del control del movimiento
suelen producirse de modo concurrente. Por ejemplo, a
medida que se consiga movilidad pasiva despus de una
artroplastia total de rodilla, debe prescribirse movimiento
activo. Para que el movimiento activo sea ptimo, las rodillas
precisan una base proximal estable sobre la cual moverse (es
decir, la pelvis y el tronco) y una base distal para cargar el
peso del cuerpo (es decir, pies y tobillos). La estabilidad debe
conseguirse en estas regiones para que se produzca un movimiento activo ptimo.
La movilidad controlada se define como la capacidad para
moverse con las articulaciones y las extremidades, siguiendo
el curso ptimo del centro instantneo de rotacin (ver captulo 8). Esto exige el reclutamiento correcto de los msculos
sinergistas que realizan el movimiento (es decir, estabilidad
dentro de un segmento durante el movimiento) y una longitud y reclutamiento adecuados, si es necesario, de los msculos que aportan una base estable para el movimiento. El
ejemplo previo ira de ejercicios que mejoran la movilidad y
la estabilidad intrnseca de la rodilla, as como la estabilidad
FIGURA 2.8 (A) La fase de balanceo de la pierna durante la marcha precisa una
pelvis estable. (B) La fase ortosttica de la marcha requiere un pie estable.
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FIGURA 2.12 El saque en el tenis representa un movimiento total del cuerpo, que
se coordina dentro y entre los segmentos implicados en el movimiento.
CUADRO 2.10
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Captulo 2: Tratamiento del paciente
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posturas inicial y final (p. ej., de pie, sentado, en decbito
supino, prono, con una base amplia o estrecha de sostn).
Tambin debe facilitarse informacin sobre la colocacin
correcta de las manos y el ngulo de aplicacin de la fuerza si
la actividad se practica manualmente. Cuando se empleen
aparatos mecnicos o electromecnicos, poleas o cables elsticos, hay que determinar la colocacin correcta y el ngulo
de aplicacin de la fuerza, y estos temas se adjuntan con la
informacin sobre la postura inicial y final. El movimiento
necesita definirse especficamente (p. ej., sentadilla parcial
en un arco de 30 grados, elevacin unilateral de los brazos en
toda su amplitud, facilitacin neuromuscular propioceptiva y
diagonal de la extremidad superior hasta la altura del pecho).
La calidad de la ejecucin del ejercicio es crtica para el
resultado (es decir, el elemento neuromuscular del sistema
de movimiento). Respecto a los elementos de base o modulador, un ejemplo obvio pero a menudo olvidado es que no
pueden fortalecerse msculos que no se reclutan. Incluso si
se elige la actividad correcta, y se seleccionan cuidadosamente el modo, la postura y el movimiento, ser necesaria
una correcta ejecucin del ejercicio para asegurar un resultado exitoso. Por ejemplo, la abduccin de la cadera en decbito lateral puede realizarse con al menos cinco patrones distintos de reclutamiento (fig. 2.13 y cuadro 2.11). La atencin
prestada a la precisin del movimiento y a los patrones de
reclutamiento es vital y siempre debe promoverse para la
capacidad del individuo. Se modifica el ejercicio para conseguir el mejor rendimiento posible.
DOSIFICACION
El tercer eje se relaciona con los parmetros de la dosificacin (ver fig. 2.4). Cuando se determine sta, los puntos anatmicos y el estado fisiolgico de los elementos afectados del
sistema de movimiento, hay que tener en cuenta la capacidad
de aprendizaje del paciente. El lugar anatmico comprende
los temas especficos implicados (p. ej., ligamento, msculo,
cpsula, fascia). El estado fisiolgico de los elementos afectados del sistema de movimiento incluye la gravedad del dao
de los tejidos (p. ej., rotura parcial o completa), la irritabilidad de la afeccin (p. ej., fciles de provocar y difciles de
resolver frente a las que son difciles de provocar y fciles
de resolver), la naturaleza de la afeccin (p. ej., dolor qumico
o mecnico) y el estadio de la afeccin (p. ej., agudo, subagudo, crnico). Para los pacientes que se recuperan de una
CUADRO 2.11
CUADRO 2.12
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26
Resultados funcionales
La clave de las intervenciones con xito es el resultado funcional. El terapeuta debe determinar pronto cmo se medir
el efecto del ejercicio teraputico. Hay que medir los cambios
en los deterioros y limitaciones funcionales. Al medir ambas
variables, el terapeuta puede determinar si los cambios del
deterioro se asocian con cambios en el estado funcional.
Cuando no se alcance el resultado deseado del paciente en
un marco de tiempo razonable, la modificacin se basar en
la evaluacin de cmo afectan las siguientes posibilidades a la
falta del progreso conseguido con la intervencin de ejercicio
teraputico:
El fisioterapeuta tal vez elija una actividad y una dosis
de ejercicio errneas, o ambas cosas.
El fisioterapeuta tal vez no ejecute o ensee con eficacia el ejercicio.
El paciente tal vez no sea capaz de aprender el ejercicio lo bastante bien o entienda mal u olvide las instrucciones o la dosis.
El paciente tal vez no siga la prescripcin.44
Conocer ciertos mtodos y principios puede ayudar a
reducir al mnimo la incidencia de los factores que generan
confusin:
La teora bsica y la literatura de investigacin relacionadas con la actividad y la dosificacin del ejercicio y
con la afeccin que se trata.
Aprendizaje motor e instruccin del ejercicio (ver captulo 3).
Modificacin del ejercicio.
Adhesin al ejercicio (ver captulo 3).
Si se ha prestado atencin especial a los mtodos y principios bsicos, pero el paciente no responde a la intervencin,
INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS
Aunque ste sea un manual dedicado a la teora y prctica del
ejercicio teraputico, otras intervenciones con fisioterapia
pueden ser complementarias del ejercicio teraputico para
conseguir resultados funcionales. Esta seccin se centra en
intervenciones consideradas auxiliares del ejercicio teraputico porque no se consideran esenciales para lograr un resultado funcional. Las intervenciones auxiliares incluyen agentes fsicos y modalidades mecnicas, modalidades electroteraputicas y ortesis.
Cuando se elija y use una intervencin auxiliar, debe
tomarse una decisin sobre el beneficio de su empleo junto
con el ejercicio teraputico. El mdico debe tener una seguridad razonable de que combinando la intervencin auxiliar y
el ejercicio teraputico obtendr una recuperacin funcional
ms rpida u ptima. Hay que aclarar al paciente que la intervencin auxiliar se usa para aumentar el ejercicio, y que el
ejercicio y la postura modificada y los hbitos de movimiento
terminarn modificando los deterioros y las limitaciones funcionales para una mejora duradera. Hay afecciones en las que
los agentes fsicos, las modalidades mecnicas y electroteraputicas y la ortesis son imperativas para conseguir una
mejora de la funcin fsica y el estado de salud, en cuyo caso
estas intervenciones no se consideran auxiliares (p. ej., inflamacin significativa de los tejidos blandos, trastornos lgicos
graves, dermopatas, lesiones nerviosas, deterioros de la funcin motora, anomalas estructurales). El apartado siguiente
aporta ejemplos de agentes fsicos seleccionados y modalidades electroteraputicas empleadas como auxiliares del ejercicio teraputico. El uso de ortopedia podal se expone en el
captulo 22.
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CUADRO 2.13
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FIGURA 2.14 Deslizamiento de la pierna para ejercitar los abdominales. Se flexionan la cadera y la rodilla y se mantienen cerca del pecho mientras la otra extremidad se desliza hacia abajo y atrs. (A) Posicin inicial. (B) Posicin final.
Cognitivos y afectivos
Frecuencia y duracin de la actividad
El aumento de la frecuencia y duracin de la actividad aumenta el
programa de prcticas para mejorar el aprendizaje.
Agentes fsicos
Los agentes fsicos como el calor, el hielo, los ultrasonidos y la
energa lumnica se usan para aumentar la extensibilidad del
tejido conjuntivo, modular el dolor, reducir o eliminar la inflamacin o hinchazn de los tejidos blandos causadas por la lesin
musculoesqueltica o disfuncin circulatoria, aumentar el ritmo
de curacin de heridas abiertas y tejidos blandos, remodelar el
tejido cicatrizal o curar las dermopatas. Ejemplos de agentes
fsicos son los ultrasonidos, la termoterapia, los baos de parafina, la crioterapia (fig. 2.15) y la hidroterapia.
La termoterapia combinada con estiramientos es un ejemplo del uso de agentes fsicos como un auxiliar del ejercicio
teraputico. Como el colgeno es un factor principal de las
contracturas articulares, los mtodos que elongan o estiran el
Complejidad de la actividad
Nmero de pasos implicados; como la descomposicin de los
componentes de la marcha en tareas sencillas para luego ir
sumndolas en una tarea motriz compleja e integrada con numerosos pasos.
Nivel de ansiedad
Inicialmente, el mayor inters por la actividad se combina con un
nmero mnimo de distracciones emocionales para mejorar un
temprano aprendizaje.
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Captulo 2: Tratamiento del paciente
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tejido muscular; estiramiento progresivo del tejido
acortado, y acortamiento del tejido elongado.
Descarga del tejido daado o inflamado.
Modalidades electroteraputicas
FIGURA 2.15 El mdico aplica hielo sobre la rodilla del paciente como un mtodo
auxiliar del ejercicio teraputico.
Modalidades mecnicas
Las modalidades mecnicas comprenden un amplio abanico
de procedimientos (p. ej., traccin, movimiento pasivo continuo, mesa basculante, aparatos de compresin vasoneumtica, compresin, vendajes) para modular el dolor, estabilizar
un rea que requiera soporte temporal, aumentar la ADM, o
aplicar distraccin, aproximacin o compresin. Los candidatos para las modalidades mecnicas son pacientes con trastornos lgicos, trastornos discales, compresin o atrapamiento de
nervios, esguinces o distensiones musculares, hipomovilidad o
hipermovilidad, y alteraciones hemodinmicas.
Aunque muchas modalidades mecnicas ayudan al ejercicio teraputico a conseguir un resultado funcional, el uso de
vendajes se abordar con ms detalle por su efecto potencial
directo sobre la mejora del resultado del ejercicio teraputico. Las indicaciones clnicas para el uso de vendajes han ido
ms all de los vendajes tradicionales para inmovilizar y proteger el tejido que ha sufrido un esguince o una distensin.
Hay varias indicaciones para el uso de vendajes:
Mejorar las reas de contacto del cartlago que soportan el peso en carga.
Mejorar el alineamiento inicial, con lo cual se ayuda a
restablecer patrones normales de movimiento.
Alteracin de las propiedades de longitud y tensin del
Frecuencia (pps)
Tiempo de impulso (s)
Tiempo de pausa (s)
Duracin de la sesin (min)
Sesiones por da
ATROFIA
GRAVE
ATROFIA
MODERADA
ATROFIA
MNIMA
3-10
5
25-50
5-10
3-4
10-30
5-10
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30-50
10-15
10-30
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1-2
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ELECTROMIOGRAFA DE SUPERFICIE-ESTIMULACIN
NEUROMUSCULAR ELCTRICA DESENCADENADA
La combinacin de EMGS con ENME puede mejorar la facilitacin muscular en mayor grado que cualquiera de ellas
sola.65 En el caso de ENME desencadenada por EMGS, la
ENME se aplica sobre un msculo una vez superado el
umbral prescrito de EMG. El beneficio de combinar las dos
modalidades es que el paciente debe activar el msculo hasta
un umbral predeterminado, con lo que sirve de participante
activo en el proceso, lo cual tal vez no suceda durante la
ENME tradicional. Esta modalidad es particularmente til
para los msculos en los que el control volitivo es difcil (p. ej.,
glteo medio, VMO, serrato anterior, porcin inferior del trapecio). Por ejemplo, durante una actividad de escalones, el
msculo VMO es la diana de la ENME desencadenada por
VMG. Una vez que el VMO ha alcanzado un nivel predeterminado de actividad registrada mediante EMGS, se dispara la
ENME para contraer el msculo ms all de su capacidad volitiva. Este mtodo ayuda a tratar la atrofia por desuso, la reeducacin muscular y la sincronizacin de la actividad muscular.
ELECTROMIOGRAFA DE SUPERFICIE
La EMGS est cada vez ms reconocida entre los fisioterapeutas como herramienta para mejorar la evaluacin y tratamiento de variedad de afecciones musculoesquelticas y neuromusculares. Se han propuesto aplicaciones para numerosas
afecciones en las que se cree que contribuyen patrones inapropiados de actividad muscular. La EMGS puede usarse
como una forma de biorretroaccin para aumentar el entrenamiento basado en la relajacin, el entrenamiento de reconocimiento de la tensin, el entrenamiento postural, la instruccin sobre mecnica corporal, el ejercicio teraputico y la
modificacin de la actividad funcional o laboral. Puede servir
como tcnica en curso de biorretroaccin para asegurar la
evocacin de la respuesta deseada en el momento adecuado.
Por ejemplo, puede incrementarse una tcnica de estiramiento colocando electrodos sobre el msculo que debe estirarse y mantener una actividad baja o nula durante el estiramiento. Puede usarse durante un ejercicio especfico para
asegurar el reclutamiento aislado de un msculo. Por ejem-
Puntos clave
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Captulo 2: Tratamiento del paciente
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La instruccin del paciente debe ser parte integral de
cualquier intervencin de fisioterapia.
El modelo tridimensional de intervencin con ejercicio
teraputico est pensado para ayudar a organizar los datos
necesarios para tomar decisiones clnicas sobre la intervencin con ejercicio teraputico.
El ejercicio debe vigilarse continuamente para determinar
si es necesario modificar, aumentar o reducir la dificultad
para asegurar un progreso continuo con el mnimo de problemas. Para que la modificacin del ejercicio sea ms eficaz, el mdico debe conocer a fondo los parmetros que
pueden modificarse.
El ejercicio teraputico puede completarse con intervenciones auxiliares si stas pueden llevar a un nivel mayor de
resultados funcionales en un perodo ms corto.
Preguntas crticas
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5.
6.
7.
8.
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10.
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CAPTULO
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Principios del autotratamiento
y enseanza de ejercicios
Lori Thein Brody
ENSEANZA EN LA CONSULTA
Seguridad
Autotratamiento
ADHESIN Y MOTIVACIN
COMUNICACIN MDICO-PACIENTE
Los mdicos a menudo deprecian la importancia de la enseanza en la clnica. Servir de mentor clnico a un estudiante
de fisioterapia o ensear a los padres a ayudar a sus hijos en
los ejercicios de estiramiento son ejemplos obvios de la enseanza en los hospitales. Los mdicos invierten mucho tiempo
enseando a los pacientes durante la evaluacin y las sesiones
de tratamiento. Un estudio de las percepciones de los fisioterapeutas sobre su implicacin en la formacin del paciente
mostr que los terapeutas educan al 80-100% de los pacientes.1 Estos terapeutas reconocen ensear sobre todo tcnicas
para la amplitud del movimiento (ADM), programas de ejercicio en casa y explicar las razones del tratamiento. Los mdicos reconocen pero infravaloran la importancia de la educacin de los pacientes sobre distintos aspectos de su afeccin
fsica y los sntomas, incluidas la relacin entre los sntomas y
la rutina diaria del paciente y la informacin sobre la respuesta esperada del programa de ejercicio. La satisfaccin
del paciente con el tratamiento y el deseo de adhesin a
menudo se basan en el cumplimiento de sus expectativas.
Cuanto ms tiempo se pase enseando al paciente el pronstico y las expectativas del programa de rehabilitacin, ms
probable ser que se adhiera y est satisfecho con el programa de tratamiento. Gahimer y Domholdt2 llegaron a la
conclusin de que los terapeutas enseaban a los pacientes
sobre todo aspectos de las enfermedades, ejercicios domiciliarios, y proporcionaban consejos e informacin. Adems, los
pacientes refirieron cambios de actitud o comportamiento
entre el 83,8% y el 86,5% como resultado de esta educacin.
La formacin sanitaria y el asesoramiento sobre el estrs se
abordaron con menos frecuencia durante la sesin de tratamiento.
ENSEANZA EN LA CONSULTA
Autotratamiento
La enseanza en la consulta es un proceso continuado y constante. A medida que se producen cambios en la asistencia
sanitaria, muchos mdicos estn descubriendo que su papel
ha cambiado de profesionales a jornada completa y accin
directa en los servicios de rehabilitacin a formadores a
tiempo parcial, administradores y mdicos.2 La enseanza en
la consulta, sobre todo en el rea del programa de ejercicio
Seguridad
Dependiendo de circunstancias especficas, la provisin de
servicios de rehabilitacin tal vez se limite a unas pocas visitas. En esta situacin, el paciente puede desarrollar un programa de rehabilitacin en su casa o en un club local con
chequeos intermitentes para verificar el estado y progresin
del programa. Para conseguir seguridad durante el ejercicio
y aliviar los sntomas del paciente, el programa de ejercicio
debe ejecutarse adecuadamente. Con frecuencia, el paciente parece entender cmo practicar correctamente los ejercicios, pero olvida las instrucciones con posterioridad, lo cual
deriva en una tcnica incorrecta. Este problema puede provocar una falta de mejora y una potencial exacerbacin o
empeoramiento de los sntomas. El paciente debe entender
qu signos y sntomas predicen una exacerbacin para que
pueda modificar el programa de ejercicio apropiadamente.
Esta formacin puede prevenir una exacerbacin y una recidiva.
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ADHESIN Y MOTIVACIN
La adhesin o grado de cumplimiento del programa de rehabilitacin por parte del paciente puede aumentar mediante la
formacin del paciente sobre la relacin entre lesin o patologa, el programa de ejercicio y el resultado esperado. El
mdico discierne con claridad el propsito del ejercicio y el
vnculo con el problema especfico del paciente, si bien el
paciente a menudo no percibe esa relacin. Debe comprender esta relacin para asegurar una participacin activa en el
programa de tratamiento. Los programas de rehabilitacin
mejor diseados poco lograrn si no se anima al paciente a
participar. Un estudio de Sluijs y colaboradores3 ha demostrado una tasa de adhesin completa de slo el 35%, donde
el 76% de los pacientes cumplieron "parcialmente" el programa de rehabilitacin. Los factores relacionados con la
negligencia fueron barreras percibidas por los pacientes, la
falta de retroalimentacin positiva y el grado de desamparo.
La motivacin es un factor clave de la adhesin al ejercicio. Toda persona experimenta distintas influencias sobre la
motivacin. Lo que motiva a una persona es poco probable
que motive a otra. El mdico debe tratar de determinar los
factores que motivan al paciente a cumplir el programa de
ejercicio y usarlos como zanahoria o recompensa. Estos
factores varan tremendamente y pueden ser la vuelta a actividades que el paciente quiere (p. ej., jardinera, deportes,
ocio, actividades recreativas), vuelta al trabajo, vuelta al hogar
(p. ej., del hospital o el centro de asistencia intermedia),
capacidad para comprar o realizar actividades instrumentales
de la vida diaria o la capacidad para cuidar de un nio.
Despus de identificar los puntos de motivacin, el programa
de ejercicio debe hacerse a la medida de esas actividades. La
incapacidad para participar en estas actividades es a menudo
una de las razones primarias por las que el paciente busca inicialmente atencin mdica.
Al disear el programa de rehabilitacin teniendo presentes la motivacin y la adhesin, se ir con cuidado cuando se
empleen pautas de ejercicios. Si el programa de ejercicios
no parece especfico o se relaciona poco con las necesidades
funcionales del paciente, la adhesin podra ser un problema.
Durante las fases iniciales de la rehabilitacin, ciertos
ejercicios tal vez no parezcan especialmente funcionales al
paciente, pero son aspectos importantes del programa de
tratamiento. En este caso, explicar la importancia del ejercicio ensea al paciente cmo es la afeccin y asegura al
mdico que el paciente entiende el problema y la solucin
potencial, y trata al paciente como un participante formado
en el proceso de rehabilitacin. Las explicaciones posteriores
sobre la progresin de los ejercicios a actividades ms
funcionales o sobre cmo un ejercicio especfico se relaciona
con la motivacin dan validez a la importancia de esa actividad y verifican que son importantes para el paciente.
A medida que avance la pauta de ejercicios, debe reflejar
cada vez ms la actividad a la que debe volver el paciente. Los
mismos objetivos de la fisioterapia pueden conseguirse al
tiempo que se aumenta la motivacin y funcin utilizando
FIGURA 3.1 Hay que elegir ejercicios a domicilio que reflejen las actividades
habituales del paciente.
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Captulo 3: Principios del autotratamiento y enseanza de ejercicios
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consideradas, se apreciaron diferencias significativas entre
los que cumplan el programa y los que no lo hacan en
cuanto a la automotivacin, los problemas de programacin y
la tolerancia al dolor; de estos factores, los problemas de programacin son los que ms contribuyeron a las diferencias
generales entre grupos. Sluijs y colaboradores3 hallaron que
los obstculos percibidos por los pacientes fueron el factor
ms poderoso en la falta de adhesin. La queja ms frecuente
fue que la pauta de ejercicios requera demasiado tiempo y
que los ejercicios no se ajustaban a la rutina diaria de los
pacientes. Un ejemplo de pauta de ejercicios para pacientes
con capsulitis adhesiva se muestra en el cuadro 3.1.
El ajuste de los ejercicios en la vida diaria del paciente
establece una respuesta condicionada que tal vez se lleve a
cabo aun despus de concluir el tratamiento. Por ejemplo, si
un paciente necesita aumentar la longitud del trceps sural
CUADRO 3.1
FIGURA 3.2 El mdico debe prescribir ejercicios que puedan realizarse durante
otras actividades en casa o en el trabajo.
Discapacidad
Incapacidad para cumplir en el trabajo por las limitaciones.
Incapacidad para participar en actividades de ocio.
COMUNICACIN MDICO-PACIENTE
Ejercicios a domicilio
Estiramientos de elevacin del hombro mientras se toma una
ducha caliente.
Empleo activo del brazo para la higiene personal, como
ducharse, cepillarse el pelo, al vestirse, comer; ejercicios
pendulares al vestirse.
Ejercicio de retraccin escapular con abduccin delante del
espejo al acicalarse 3 veces al da, mirndose siempre en
el espejo.
Estiramientos en flexin o abduccin de hombro sobre el
escritorio cuando se hable por telfono.
Estiramientos pasivos en rotacin externa del hombro en el
armario del archivador cada vez que se acuda a l.
Ejercicio isomtrico mientras se lee el correo matutino.
Caminar con balanceo amplio de brazos en la hora del almuerzo.
Estiramientos por encima de la cabeza en decbito supino en
un sof mientras se ven las noticias de la noche.
Emplear el brazo todo lo posible para cocinar, fregar los platos, las tareas del hogar y el trabajo en el jardn.
Ejercicios con tubos de resistencia en algn momento durante
el da; a eleccin del paciente.
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asertivo o controlador sea el mdico, ms aumentar el control del paciente sobre la situacin. Tambin es cierto lo contrario; el mdico muy activo y asertivo es probable que conduzca al paciente a un papel ms pasivo. Si el paciente no
quiere asumir ese papel, el conflicto estar asegurado, o el
mdico se volver ms pasivo dejando parte del control al
paciente.
La atencin del mdico a las necesidades del paciente
puede determinar el estilo de comunicacin adecuado.
Durante las visitas iniciales, adoptar un papel de oyente
pasivo ofrece al paciente la oportunidad de explicar sus necesidades. Esto da al mdico la oportunidad de or las preocupaciones, expectativas y objetivos del paciente. Las destrezas
fundamentales necesarias para or activamente incluyen la
observacin estrecha de las palabras, entonacin y lenguaje
corporal del paciente. El contacto ocular, junto con la afirmacin y reflejo del informe del paciente, puede clarificar lo
que mdico oye y validar el informe del paciente (fig. 3.3).
Esto brinda al mdico una oportunidad para exponer el pronstico de la recuperacin y conseguir adhesin al programa
de tratamiento, lo cual, junto con la exposicin de las expectativas del mdico sobre el paciente, puede mejorar la comunicacin y el proceso de rehabilitacin. Varios estudios han
demostrado el efecto Pigmalion en diversos mbitos en los
que las expectativas de los instructores se ajustaron a los
logros de los estudiantes.7-10
Aunque es importante informar sobre las expectativas de
todas las personas implicadas, es igualmente importante que
las expectativas sean realistas en cuanto a los objetivos a corto
y largo plazo. Establecer metas razonables y posibles constituye una forma de retroalimentacin positiva para el
paciente. En ocasiones, la motivacin del paciente mejora
cuando se le ensean unos objetivos razonables. La habilidad
de realizar el mismo nivel de ejercicio o actividad con menor
grado de dolor es un objetivo razonable a corto plazo. El
paciente tal vez slo repare en que est actuando al mismo
nivel y lo perciba como falta de mejora. La clarificacin del
proceso y de las expectativas razonables sobre el progreso
BARRERAS CULTURALES
Al comienzo de la rehabilitacin hay que identificar todas las
barreras culturales para la comprensin. Las diferencias lingsticas pueden dificultar incluso el uso de la terminologa
ms sencilla. Aunque pueda parecer que una persona entiende muchas palabras, es probable que comunicar ideas
sobre aspectos mdicos sea difcil. El uso de un intrprete,
sea un profesional o un miembro de la familia, puede reducir al mnimo las dificultades de comunicacin en esta rea.
Debern identificarse otras barreras culturales que impidan la adhesin al programa. La observancia de costumbres
o prcticas religiosas o de otros aspectos culturales tal vez
impida que las personas hagan ejercicio ciertos das o que lleven ropa de deporte por no dejar ver o manipular una parte
del cuerpo durante el ejercicio. Aunque estas instancias especficas sean difciles de conocer por adelantado, hay que estar
alerta durante la sesin de tratamiento por si el paciente no
quisiera o dudara en participar.
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Captulo 3: Principios del autotratamiento y enseanza de ejercicios
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paciente parezca brillante y supuestamente entienda muchos
aspectos de la atencin mdica, sigue siendo necesario aclarar qu direccin es hacia arriba o hacia delante. Las instrucciones deberan ser lo bastante largas como para ser comprensibles sin abrumar al paciente con los detalles. No es
necesario completar las oraciones, pero las frases clave o los
puntos de inters pueden mejorar la claridad.
Hay que incluir dibujos o fotografas de los ejercicios y
mostrar el ejercicio en las posiciones inicial y final. Resulta
difcil explicar un movimiento tridimensional en una hoja de
papel y en un punto estacionario. Mostrar las posiciones inicial y final o fotografas desde distintos ngulos ayuda a aclarar la naturaleza tridimensional del movimiento. Las flechas
que indican la direccin del movimiento con seales y muestran claramente las posiciones inicial y final pueden ser de
utilidad. A menudo, las fotografas sobre el ejercicio muestran posturas a medio camino y no queda clara la posicin
final del movimiento. En este libro los cuadros de autotratamiento ofrecen ejemplos de instrucciones para el ejercicio.
Muchas clnicas proporcionan tablas de ejercicios con
dibujos, descripciones y prescripciones de ejercicio que son
tiles para el mdico, sobre todo las fotografas sobre el ejercicio, si bien se debe tener cuidado por ciertas razones.
Primero, el terapeuta necesita con frecuencia modificar el
ejercicio de algn modo para adaptarlo a las necesidades
especficas del paciente. Estas modificaciones deben registrarse en la hoja de ejercicios del paciente y no se deben dictar slo de palabra. No debe asumirse que, porque el ejercicio se manifieste en este archivo, sea sta la mejor o nica
forma de realizarlo. Segundo, la prescripcin de ejercicio
debe individualizarse basndose en las necesidades y la capacidad del paciente para el autotratamiento del problema, no
necesariamente prescrito con cierto nmero de series y repeticiones diarias. Este tipo de prescripcin tal vez entre en
conflicto con el objetivo de ensear al paciente las destrezas
para el autotratamiento. Los ejercicios que parecen cuadriculados en las hojas de ejercicios que se dan a todos los
pacientes con cierto diagnstico reducen al mnimo la individualizacin de la pauta de ejercicios. La falta de individualizacin minimiza las destrezas del terapeuta y puede afectar a
la adhesin si el paciente siente que no se cubren sus necesidades.
La comunicacin con el paciente sobre el programa de
ejercicio debe darse por escrito y verbalmente. Dar al paciente una pauta de ejercicios sin que ste los haya practicado
aumenta la posibilidad de que no los cumpla o los haga incorrectamente. En un estudio realizado por Friedrich y otros11
se hall que los pacientes que reciban un folleto de ejercicio
y no una instruccin supervisada ejecutaban incorrectamente
los ejercicios con mayor frecuencia. Se hall una estrecha
correlacin entre la calidad del ejercicio realizado y la reduccin del dolor.11 Aunque los pacientes digan que recuerdan
los ejercicios, lo mejor es documentarlos con una descripcin
escrita reforzada con claves verbales mientras se practican los
ejercicios.
Los ejercicios deben organizarse y seguir una secuencia
lgica. Las secuencias de ejercicios que requieren cambios
frecuentes de posicin consumen tiempo y abruman al
paciente. Los ejercicios de naturaleza parecida deben agruparse para facilitar el aprendizaje y la ejecucin. Por ejemplo,
todos los ejercicios realizados en decbito supino deben
agruparse para reducir al mnimo los cambios de posicin, y
Equipamiento y entorno
Adems de determinar lo que motiva al paciente, es igualmente valioso reparar en la motivacin derivada del uso del
equipamiento para el ejercicio. Aunque realizar ejercicios
contra la gravedad, con objetos de casa o de la oficina, o con
las herramientas del trabajo sea ms funcional, el paciente tal
vez crea que esto no es realmente ejercicio si no se utilizan
pesas o gomas elsticas. La formacin del paciente es necesaria para que se cerciore de la importancia de estas actividades, si bien las ideas preconcebidas sobre el ejercicio suelen
ser difciles de erradicar y es posible que la adhesin mejore
mediante el uso de equipamiento. El coste econmico de la
compra del equipo puede aumentar o reducir la adhesin. Si
hay que gastar dinero en la ejecucin del programa de ejer-
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FIGURA 3.4 El programa de ejercicio debe revisarse durante las visitas de seguimiento para asegurar
una ejecucin correcta. (A) Posicin
incorrecta: se sustituye el movimiento escapular por movimiento
glenohumeral y un grado incorrecto
de rotacin. (B) Posicin correcta: el
mdico corrige la ejecucin del ejercicio.
FIGURA 3.5 El mdico debe elegir un equipamiento que el paciente pueda usar
con facilidad en casa.
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Captulo 3: Principios del autotratamiento y enseanza de ejercicios
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ESTADIO DE LA CURACIN
El estado agudo o crnico de la lesin afecta a la prescripcin
de ejercicio, lo cual comprende la regularidad de la fisioterapia supervisada y el tiempo entre las visitas. En los estadios
iniciales, es probable que se den al paciente pocas cosas para
hacer en casa entre visita y visita programadas debido a la
rapidez con la que cambian los sntomas, las alteraciones y la
funcin del paciente. El programa de ejercicio cambia con
ms frecuencia a medida que se logran los objetivos y se establecen otros nuevos. En el estadio inicial, los sntomas tal vez
sean nuevos para el paciente, haciendo difcil determinar el
nivel apropiado de ejercicio. El seguimiento de cerca de la
respuesta al tratamiento es necesario para asegurar el progreso. Por el contrario, en los estadios intermedio o posteriores, los cambios en los sntomas y la funcin del paciente se
producen con mayor lentitud, y el programa de ejercicio
puede ser ms largo. A menudo se instruye al paciente en la
autoprogresin de las actividades.
CUADRO 3.2
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NIVEL DE RENDIMIENTO
DEPORTIVO O EN LA ACTIVIDAD
1
2
3
4
5
6
No hay dolor
Dolor slo con un esfuerzo extremo
Dolor con un esfuerzo extremo y 1-2 horas despus
Dolor durante y despus de actividades vigorosas
Dolor durante la actividad y claudicacin forzosa
Dolor durante las actividades diarias
Normal
Normal
Normal o ligera reduccin
Cierta reduccin
Reduccin acusada
Incapacidad para ejercitarse
De Curwin S, Stanish WD: Tendinitis: Its Etiology and Treatment. Lexington, MA: DC Heath and Co., 1984: 64.
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Captulo 3: Principios del autotratamiento y enseanza de ejercicios
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cin ha pasado, y el paciente estar luchando con problemas
secundarios debido a la compensacin o cambios en los
movimientos por el dolor u otras alteraciones. Uno de los
mejores servicios que el mdico puede ofrecer es formacin
sobre cmo tratar una recidiva. La enseanza puede incluir
el uso de modalidades como crioterapia, modificaciones
apropiadas en la actividad o durante el reposo, cambios en la
pauta de ejercicios de mantenimiento o formacin sobre el
momento en que acudir al mdico.
Adems de prevenir la reentrada en el sistema mdico
mediante el tratamiento inmediato y adecuado de los sntomas, el autotratamiento tiene el beneficio aadido de aumentar la confianza del paciente en su capacidad para tratar los
sntomas. La experiencia de la exacerbacin junto con el
aprendizaje de un tratamiento adecuado a las rdenes del
mdico puede reducir en gran medida la ansiedad del
paciente. Con frecuencia, los pacientes tienen miedo de participar en actividades que provoquen los sntomas, temerosos
de volver al punto de partida del inicio de la lesin. Saber
que la exacerbacin no significa necesariamente volver a la
fase inicial y que pueden tratar con xito el problema les da
confianza para hacer una eleccin de actividades apropiadas.
En ltimo trmino los pacientes tal vez opten por participar
en actividades que les diviertan a expensas de estar doloridos,
pues saben que pueden tratar los sntomas con xito y por su
cuenta.
dificultad de varios ejercicios. Cuando los sntomas sean inestables y las exacerbaciones frecuentes, slo debe introducirse
un cambio vez en el programa de rehabilitacin. De esta forma, es ms fcil identificar y remediar cualquier respuesta
positiva o negativa al cambio.
Los pacientes deben aprender a modificar el programa de
ejercicio basndose en el nivel de actividad del da. Hay que
encuadrar los ejercicios en el contexto de la actividad diaria.
Los das en que el paciente sea ms activo (p. ej., tiempo
extra en el trabajo, cuidado de los nios, compras, trabajo de
jardinera), el programa de ejercicio en casa se modificar
para prevenir sobrecargas. Los das en que el paciente sea
ms sedentario (p. ej., cuando haga mal tiempo o se tenga el
da libre), se incrementar el programa de ejercicio. De este
modo, el paciente empieza a conocer el impacto del nivel de
actividad general sobre los sntomas. Esto ayuda al paciente
al autotratamiento de los sntomas en el futuro.
La eleccin de ejercicios que pueden incorporarse a las
actividades realizadas durante el da debe ser un fundamento
de la pauta de ejercicios. Esto mejora la motivacin y la adhesin al programa. Este tipo de prescripcin de ejercicio
redunda en tandas cortas de ejercicio realizadas varias veces
al da. En este caso, no es probable que el paciente se ejercite en demasa en una sola sesin, lo cual reduce las posibilidades de una exacerbacin de los sntomas. Adems, la posibilidad de una exacerbacin se reduce a pesar de que el volumen de ejercicio sea mayor que el realizado en una sola
sesin. Por ejemplo, una persona con tendinitis del Aquiles
tal vez slo tolere dos repeticiones de 30 segundos de estiramiento de la pantorrilla por vez. Si esa persona realiza esas
dos repeticiones seis veces en el curso del da, el estiramiento
se habr practicado 12 veces. Por el contrario, si el paciente
trata de cumplir con la pauta de ejercicios en casa despus
del trabajo y despus de cenar, es posible que ese da slo se
hagan dos repeticiones.
Finalmente, se ensea al paciente que es mejor hacer algo
de ejercicio que nada, y que si tiene problemas de tiempo,
debera practicar un par de ejercicios clave. En ocasiones, otros
acontecimientos impiden completar todo el programa de ejercicio en casa a pesar del deseo del paciente por cumplirlo. Hay
que ensear al paciente los distintos ejercicios, dando prioridad
a los ms importantes si el tiempo no permite completar todo
el programa. Se subrayar la importancia de terminar todos los
ejercicios cuando el tiempo lo permita, sugiriendo que hacer
un poco de ejercicio es mejor que no hacer ninguno.
Puntos clave
Los cambios en los sistemas de asistencia sanitaria requieren una mayor formacin del paciente y autotratamiento.
La seguridad del paciente es el tema prioritario cuando se
elabore la prescripcin de ejercicio en casa.
El programa de tratamiento mejor diseado tiene poco
valor si el paciente no cumple las recomendaciones del
mdico.
El mdico debe determinar lo que motiva al paciente para
mejorar las posibilidades de adhesin al programa.
Los ejercicios que requieran menos cambios en el estilo
de vida e impongan cambios que imiten las actividades
habituales del paciente pueden aumentar la adhesin al
programa.
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ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Estudia el caso clnico 6 de la unidad 7. Elabora un programa de ejercicio en casa para este paciente. Incluye
instrucciones por escrito y dibujos de todos los ejercicios. Se le ensear el programa apoyndose en las
siguientes emociones:
a. Empata
b. Desinters
c. Precipitacin
d. Inseguridad
2. Utilizando los ejercicios elegidos para la primera cuestin,
modifcalos para que puedan realizarse durante el da,
incorporando los ejercicios a la vida diaria del paciente.
Preguntas crticas
BIBLIOGRAFA
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UNIDAD
II
EXPLORACIN Y EVALUACIN
DEL RENDIMIENTO MUSCULAR
INTERVENCIN CON EJERCICIO
TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES EN EL RENDIMIENTO MUSCULAR
Adaptaciones fisiolgicas al ejercicio
resistido
Actividades para aumentar el rendimiento
muscular
Dosificacin
Precauciones y contraindicaciones
DEFINICIONES
Fuerza muscular
Las alteraciones del rendimiento muscular suelen tratarlas los
mdicos y por lo general se describen como un dficit
de fuerza; sin embargo, la fuerza muscular (strength) es un
trmino relativo y carece de una definicin clara. La fuerza
muscular suele definirse como la fuerza mxima que desarrolla un msculo durante una sola contraccin. No obstante, la
fuerza fsica es el resultado de interacciones complejas de los
sistemas neurolgico, muscular, biomecnico y cognitivo. La
fuerza muscular se evala atendiendo a la fuerza, momento,
trabajo y potencia. Si hay que tomar decisiones adecuadas respecto a estas alteraciones, se necesitan definiciones operativas.
Fuerza
La fuerza es un agente que produce o tiende a producir un
cambio en el estado de reposo o movimiento de un objeto.1 Por
ejemplo, una pelota parada en un terreno de juego seguir en
esta posicin a menos que acte sobre ella una fuerza. La
fuerza, que se describe en unidades mtricas de newtons, se
explica algebraicamente con la siguiente ecuacin:
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Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
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Momento
Todo movimiento humano comprende la rotacin de segmentos corporales sobre sus ejes articulares. Estas acciones
se producen por interaccin de fuerzas procedentes de cargas externas y actividad muscular. La capacidad de una
fuerza para producir rotacin es el momento. El momento
representa el efecto rotacional de una fuerza con respecto a
un eje:
Momento de una fuerza = fuerza x brazo de momento
El brazo de momento o brazo de palanca es la distancia
perpendicular de la lnea de accin de una fuerza respecto al
eje de rotacin. La unidad mtrica del momento de fuerza es
el newton-metro.
Clnicamente, la palabra fuerza muscular suele emplearse
como sinnimo de momento de fuerza. El sistema musculoesqueltico produce grandes cantidades de momento de
fuerza durante las actividades diarias como caminar, levantar
objetos y levantarse de la cama. Es incorrecto llegar a la
conclusin de que una persona es fuerte slo porque sus
msculos generen grandes fuerzas. Sera un error tan grande
como decir que una persona es fuerte slo porque sus brazos
de palanca sean grandes.
El momento de fuerza puede alterarse en la biomecnica
mediante tres estrategias:
Cambiar la magnitud de la fuerza.
Cambiar la longitud del brazo de palanca.
Cambiar el ngulo entre la direccin de la fuerza y su
momento.
En el sistema musculoesqueltico humano, cambiar la
magnitud de la fuerza (es decir, la capacidad de producir tensin del msculo) puede hacerse con el entrenamiento. El
brazo de palanca se reduce poniendo una carga ms cerca del
cuerpo, y el ngulo entre la fuerza y el brazo de momento
cambia alterando el alineamiento articular mediante la educacin postural. Este captulo se dedica a las variables que
afectan a la capacidad de los msculos para producir tensin.
Trabajo y potencia
El trabajo es la magnitud de una fuerza que acta sobre un
objeto multiplicada por la distancia sobre la que acta la
fuerza. La unidad empleada para describir el trabajo es el
julio, y equivale a 1 newton-metro. El trabajo se expresa algebraicamente mediante esta ecuacin:
Trabajo = fuerza x distancia
La potencia es la tasa de ejecucin de un trabajo. La unidad de potencia en el sistema mtrico es el vatio, que equivale a 1 julio/segundo. La potencia se determina mediante un
nico movimiento corporal, mediante una serie de movimientos o mediante un gran nmero de movimientos repeti-
Acciones musculares
Una deficiente definicin de las acciones musculares puede
ser fuente de confusin e imprecisin. El ejercicio resistido
utiliza varios tipos de contraccin muscular para mejorar las
alteraciones del rendimiento muscular. Las acciones musculares se dividen en dos categoras generales: estticas y dinmicas. Una accin muscular esttica, que se denominaba tradicionalmente isomtrica, es una contraccin en la que se
desarrolla fuerza sin movimiento alguno sobre un eje, por lo
que no se produce trabajo.
El resto de acciones musculares conllevan movimiento y se
llaman dinmicas o isotnicas. Una contraccin isotnica es
una fuerza uniforme que se desarrolla durante una accin
muscular dinmica. Ninguna accin muscular dinmica emplea una fuerza constante debido a los cambios en la ventaja
mecnica y la longitud de los msculos. Isotnico es por tanto
un trmino inapropiado para describir el rendimiento del ejercicio humano y se prefiere el trmino dinmico.
Las acciones musculares dinmicas se describen a su vez
como concntricas y excntricas. El trmino concntrico describe una contraccin con acortamiento del msculo. Las
contracciones excntricas difieren de las contracciones concntricas y las isomtricas en varios puntos importantes. Por
unidad contrctil se puede generar ms tensin excntrica
que concntricamente y con un coste metablico inferior (es
decir, se emplea menos energa derivada del ATP).2 Las contracciones excntricas son un componente importante de los
patrones de movimiento funcional (p. ej., para desacelerar las
extremidades durante el movimiento), son la forma ms eficiente de energa y, de todas las acciones musculares, son las
que generan la mxima tensin entre los distintos tipos de
acciones musculares.
El trmino isocintico describe las contracciones musculares concntricas o excntricas en las que se mantiene una
velocidad constante durante la accin muscular. Una persona
puede ejercer una fuerza continua usando un aparato isocintico, el cual proporciona una superficie de resistencia que
restringe el movimiento a una velocidad constante y establecida. Se produce cierta aceleracin y desaceleracin cuando
la persona acelera la extremidad que pasa de una posicin en
reposo a la velocidad actual, y desacelera la extremidad para
cambiar de direccin. Al reducir la velocidad del aparato isocintico, la extremidad se mueve a una velocidad constante.
Como el aparato no puede acelerarse y superar la velocidad
actual, a cualquier fuerza desequilibrada y ejercida se le
opone una fuerza igual y opuesta. Esta fuerza muscular
puede medirse, reproducirse en una pantalla, registrarse o
usarse como retroalimentacin visual. Aunque el aparato iso-
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cintico pueda moverse a una velocidad constante, no garantiza que la activacin muscular del usuario se produzca a una
velocidad constante. A pesar de esta imprecisin, los trminos isocintico e isotnico describen las acciones musculares
y es probable que se empleen por razones pragmticas.
Durante los patrones de movimiento funcional, se producen combinaciones de contracciones estticas y dinmicas.
Los msculos del tronco se contraen isomtricamente para
estabilizar la columna y la pelvis durante los movimientos de
las extremidades como cuando se trata de alcanzar un objeto
o al caminar. Los msculos de las extremidades inferiores
sufren fuerzas de impacto que requieren combinaciones
de contracciones concntricas y excntricas, a veces en el
mismo msculo que acta sobre dos articulaciones distintas.
Los msculos suelen realizar contracciones excntricas contra la fuerza de la gravedad, como cuando se baja lentamente
el brazo que estaba por encima de la cabeza.
A menudo los msculos actan excntricamente y luego se
contraen concntricamente. La combinacin de acciones excntricas y concntricas forma un tipo natural de accin muscular denominada ciclo de estiramiento-acortamiento
(CEA).3,4 El CEA produce una accin final (es decir, la fase
concntrica) que es ms potente que una accin concntrica
sola. Este fenmeno se llama potenciacin elstica.4 El CEA
se expondr con ms detalle en este mismo captulo.
Msculo
Fibras musculares
con capilares
Banda A Banda I
Miofibrilla
Sarcmera
Z = disco
Sarcmera
Banda A
Filamento grueso: miosina
Filamento de miosina
Banda I
MORFOLOGA Y FISIOLOGA
DEL RENDIMIENTO MUSCULAR
La mejora en el rendimiento muscular suele traducirse en
mejoras en el funcionamiento del paciente. Se requiere un
conocimiento profundo de la morfologa y la fisiologa del
msculo para prescribir un programa de ejercicio apropiado
que consiga el objetivo final de un resultado funcional para
cada uno de los pacientes.
el retculo sarcotabular. Este sistema, altamente especializado, aporta integridad estructural y tambin desempea un
papel importante en la contraccin muscular.
Cada uno de los 430 msculos voluntarios del cuerpo se compone de varias capas de tejido conjuntivo. La figura 4.1 muestra una seccin transversal de un msculo que se compone de
miles de miocitos llamados fibras musculares. Estas fibras
musculares multinucleadas se disponen en paralelo unas respecto a otras y estn separadas por la capa ntima de tejido
conjuntivo, llamada endomisio. Hasta 150 fibras se disponen
en haces llamados fascculos rodeados de perimisio, la
siguiente capa de tejido conjuntivo. Todo el msculo est
envuelto por la capa ms externa de tejido conjuntivo y llamada epimisio. Esta vaina de tejido conjuntivo se reduce en
los extremos donde se mezcla y se une a las vainas de tejido
intramuscular que forman los tendones. Los tendones conectan la lmina externa del hueso, el periostio. La fuerza de la
contraccin muscular se transmite directamente del tejido
conjuntivo del msculo al punto de insercin en el hueso.
Debajo del endomisio y rodeando cada una de las fibras
musculares hay una membrana fina y elstica llamada sarcolema, que encierra todo el contenido celular de las fibras. El
protoplasma acuoso o sarcoplasma contiene las protenas
contrctiles, las enzimas, grasa, los ncleos, y distintas organelas celulares especializadas. En el sarcoplasma existe una
extensa red de canales tubulares interconectados que forman
La ultraestructura del msculo esqueltico consta de distintos niveles de organizacin subcelular (ver fig. 4.1). Cada fibra de msculo consta de fibras ms pequeas llamadas miofibrillas. Las miofibrillas se componen de filamentos ms
pequeos llamados miofilamentos. Los miofilamentos se
componen sobre todo de dos protenas, la actina y la miosina.
Se han identificado otras seis protenas con funciones estructurales o fisiolgicas. La unidad contrctil de una miofibrilla
se conoce como sarcmera.
LA SARCMERA
La figura 4.1 muestra el patrn estructural de los miofilamentos de una sarcmera. El rea ms clara se denomina
banda I y la zona ms oscura banda A. La lnea Z bisecciona
la banda I y se adhiere a la sarcmera para dar estabilidad a
toda la estructura. La unidad repetida entre dos lneas Z
representa la sarcmera. Los filamentos de actina y miosina
de la sarcmera intervienen sobre todo en el proceso mecnico de la contraccin muscular y, por tanto, en el desarrollo
de fuerza. Cada puente cruzado de miosina es un generador
independiente de fuerza.
ORIENTACIN DE LA ACTINA-MIOSINA
La figura 4.2 muestra la orientacin de la actina-miosina de
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Mitocondria
Sarcmera relajada
Miofibrillas
Filamento fino
Filamento grueso
Contraccin
Tbulos T
Membrana
Cisternas
terminales
Retculo
sarcoplasmtico
Lmina
basal
Sarcmera contrada
Fibras
colgenas
propone que un msculo se acorta o elonga porque los miofilamentos gruesos y finos se deslizan entre s sin cambios de
longitud.
La excitacin-contraccin es el mecanismo fisiolgico por
el cual una descarga elctrica en el msculo inicia los procesos qumicos que llevan a la contraccin. Cuando se estimula
una fibra muscular para que se contraiga, hay un aumento
inmediato de la concentracin intracelular de calcio. La llegada del potencial de accin a los tbulos T hace que el calcio
se libere de los sacos laterales del retculo sarcoplasmtico. La
accin inhibidora de la troponina (a saber, evitar la interaccin
de actina y miosina) se produce cuando los iones de calcio forman enlaces rpidamente con la troponina en los filamentos
de actina. La cabeza globular del puente cruzado de miosina
proporciona el medio mecnico para que los filamentos de
actina y miosina se deslicen. Durante la contraccin, cada
puente cruzado se somete a muchos ciclos repetidos pero
independientes del movimiento.
En cualquier momento, slo en torno a la mitad de los
puentes estn en contacto con los filamentos de actina, formando el complejo actomiosina. La ATPasa es una enzima que
activa el ATP para que su energa pueda usarse para la contraccin muscular. Cuando se unen los lugares activos de la
actina y miosina, la ATPasa miosnica se activa y descompone
la molcula de ATP. Cuando el ATP se combina con el complejo de actomiosina, la actina y la miosina se separan. El ATP
tambin aporta energa para el movimiento de los puentes cruzados. La transferencia de energa causa el movimiento de
los puentes cruzados de miosina, y el msculo genera tensin.
Los puentes cruzados se desacoplan de la actina cuando el
ATP forma enlaces con el puente de miosina. El acoplamiento
y desacoplamiento siguen en tanto en cuanto la concentracin
de calcio se mantenga en un nivel suficiente como para inhibir
el sistema de troponina-tropomiosina. Cuando desaparezca el
estmulo nervioso, el calcio vuelve a los sacos laterales del
retculo sarcoplasmtico, restableciendo la accin inhibidora
de la troponina-tropomiosina, y la actina y miosina se mantienen separadas siempre y cuando haya ATP (cuadro 4.1).
Complejo de troponina
Actina
Tropomiosina
FIGURA 4.3 Dibujo de un filamento fino que muestra las relaciones de la troponina, la tropomiosina y la actina.
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Captulo 4: Alteraciones del rendimiento muscular
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CUADRO 4.1
Secuencia de acontecimientos
en la contraccin muscular
A continuacin presentamos una lista de los principales procesos
de la contraccin y relajacin musculares. La secuencia empieza
con el inicio de un potencial de accin por el nervio motor. Este
impulso se propaga por toda la superficie de la fibra muscular
cuando la membrana celular se despolariza.
1. La despolarizacin de los tbulos T libera el calcio de los sacos
laterales del retculo sarcoplasmtico.
2. El calcio forma enlaces con el complejo troponina-tropomiosina en los filamentos de actina, desinhibiendo a la actina para
que pueda combinarse con la miosina.
3. La actina se combina con la ATPasa miosnica, que degrada el
ATP. La energa que se libera produce movimiento del puente
cruzado, y se genera tensin.
4. EL ATP forma enlaces con el puente de miosina. Esta accin
rompe el enlace entre actina y miosina, permitiendo su disociacin, haciendo que los filamentos gruesos y finos se deslicen entre s, y el msculo se acorta.
5. La activacin del puente cruzado contina mientras se
mantiene la concentracin de calcio lo bastante alta como
para inhibir la accin del sistema troponina-tropomiosina.
6. Cuando cesa la estimulacin, el calcio retorna a los sacos laterales del retculo sarcoplasmtico.
7. La desaparicin del calcio restablece la accin inhibidora de la
troponina-tropomiosina. En presencia del ATP, la actina y la
miosina permanecen separadas en relajacin.
Unidad motora
La unidad motora est compuesta por una motoneurona, su
axn y las fibras musculares inervadas por sta. El nmero de
fibras musculares por una sola unidad motora vara de 5-10
hasta ms de 100. Por regla general, los msculos pequeos
responsables de tareas de precisin (p. ej., los msculos
intrnsecos de la mano) se componen de unidades motoras
Gradacin de la fuerza
La activacin de las unidades motoras aumenta la produccin
de fuerza y su desactivacin la reduce. La gradacin de la
fuerza puede compararse con un restato mediante el cual se
activan sumativamente ms unidades motoras a medida que
la necesidad de fuerza aumenta o se desalinean a medida que
la necesidad de fuerza decrece. El aumento de la fuerza
puede producirse aumentando la tasa de activacin (es decir,
codificacin del ndice) o mediante el reclutamiento graduado del ndice de un umbral ms alto de unidades motoras
(es decir, el principio del tamao).6 La codificacin del ndice
implica una frecuencia alta de descarga cuando se necesitan
fuerzas elevadas, y pulsos de baja frecuencia cuando se necesitan fuerzas bajas.7 El principio del tamao establece que,
durante la activacin de las motoneuronas, aqullas con los
axones ms pequeos presentan los umbrales ms bajos y se
reclutan primero, seguidas por clulas mayores con umbrales
ms altos.
En la mayora de las contracciones, las primeras en reclutarse son las unidades motoras lentas (tipo I). Al aumentar la
produccin de potencia, se activan ms unidades rpidas
(tipo II). Las personas entrenadas pueden activar todas las
unidades motoras de un gran msculo durante una contraccin voluntaria, mxima o esttica, mientras que esto no es
posible en el caso de personas desentrenadas. Las unidades
motoras ms rpidas (tipo IIB) se activan preferentemente
en movimientos y reflejos correctivos rpidos. Se cree que las
contracciones explosivas mximas activan a la vez las unidades motoras rpidas y lentas.
Hay ciertas pruebas de que se producen transgresiones
del principio del tamao. Se producen dos desviaciones
mediante adaptaciones neuronales relacionadas con la especificidad de la velocidad y el patrn de movimiento en el
entrenamiento de la fuerza. Las unidades motoras de contraccin rpida y umbral alto se activan preferencialmente
durante acciones concntricas rpidas y cortas donde la
intencin es relajarse con rapidez.8 Tambin se ha demostrado que las unidades motoras de contraccin rpida se
reclutan sobre todo en acciones excntricas practicadas con
velocidades moderadas a altas.9
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TIPO DE FIBRAS
Las personas sedentarias y los nios poseen un 45%-55% de
fibras de contraccin lenta.10 Las personas que consiguen
niveles altos de destreza deportiva presentan la predominancia de fibras y las distribuciones caractersticas de su deporte.
Por ejemplo, quienes se entrenan en deportes de fondo tienen una distribucin ms alta de fibras de contraccin lenta
en los msculos implicados, y los velocistas presentan predominancia de fibras de contraccin rpida. Otros estudios
demuestran que los hombres y mujeres que practican pruebas de medio fondo tienen aproximadamente un porcentaje
igual de los dos tipos de fibras musculares.11 Todo programa
de rehabilitacin con ejercicio resistido debe basarse en la
distribucin probable del tipo de fibras de cada persona.12
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Carga (g)
FIGURA 4.5 Relacin entre la fuerza y la velocidad de acortamiento en una contraccin muscular acortada.
RELACIN LONGITUD-TENSIN
La capacidad de producir fuerza de un msculo depende de
su longitud: cuanto ms se acerque a su posicin de reposo,
mayor ser esta capacidad (fig. 4.6). El nmero de sarcmeras en serie determina la distancia que puede acortarse el
msculo y la longitud en la que se produce la fuerza mxima.
El nmero de sarcmeras no es fijo, y en el msculo adulto,
este nmero puede aumentar o disminuir20 (fig. 4.7). La
regulacin del nmero de sarcmeras es una adaptacin a los
cambios en la longitud funcional de un msculo.
Fuerza (%)
Cap. 04
RELACIN FUERZA-VELOCIDAD
El msculo puede ajustar su fuerza activa para contrarrestar
con precisin la carga aplicada. Esta propiedad, que lo diferencia de un cuerpo elstico sin ms, se basa en que la fuerza
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3.000
Posicin elongada
Retirada del yeso
Msculos adultos
inmovilizados
2.000
Retirada
del yeso
Posicin
acortada
1.000
Retirada del yeso
Msculos jvenes inmovilizados
Tiempo (semanas)
FIGURA 4.7 Cambios en el nmero de sarcmeras en distintas condiciones.
Los cambios de longitud pueden ser inducidos por alineamientos posturales inadecuados o por inmovilizacin.21,22
En el caso de msculos que se mantienen crnicamente
acortados por una postura errnea o por inmovilizacin, se
pierden sarcmeras, y las restantes se adaptan a la longitud
que restablezca la homeostasis; la nueva longitud permite el
desarrollo de tensin mxima en la nueva posicin inmovilizada y acortada.23 En el caso de msculos inmovilizados o
mantenidos en una posicin elongada, se adicionan sarcmeras y se desarrolla tensin mxima en la nueva longitud
elongada. Cuando se quita un yeso o se restablece la postura,
el nmero de sarcmeras vuelve a la normalidad. El estmulo para los cambios de longitud de las sarcmeras tal vez
sea la longitud de tensin a lo largo de la miofibrilla o la
unin miotendinosa, con tensin alta que lleva a la adicin
de sarcmeras y tensin baja que lleva a la sustraccin de
sarcmeras.24
La implicacin clnica de la relacin entre longitud y tensin es que debe reconsiderarse la evaluacin de la fuerza
muscular. Los msculos acortados (p. ej., los flexores de la
cadera) pueden parecer tan fuertes en los pesos como los
msculos de longitud normal, porque la posicin de la
prueba muscular manual es una posicin acortada.25 Por el
contrario, un msculo elongado (p. ej., el glteo medio)
puede parecer dbil, porque la prueba muscular manual se
produce en una amplitud relativamente acortada, que es una
posicin insuficiente. Segn los estudios con animales,26 los
msculos cortos deberan desarrollar la tensin pico mnima,
seguidos por el msculo de longitud normal y el msculo
elongado, que desarrolla la tensin pico mxima. Este
hallazgo refleja el mayor nmero de sarcmeras en serie (fig.
4.8). El msculo elongado puede interpretarse como dbil,
aunque es capaz de producir tensin sustancial en el punto
apropiado de la amplitud. Este fenmeno se llama fuerza
posicional. El msculo debe testarse en mltiples puntos de
la amplitud para determinar si el msculo est en una posicin dbil. La relacin entre fuerza y longitud se denomina
propiedad de longitud-tensin del msculo.
El nfasis de la intervencin con ejercicio teraputico
debe ponerse en restablecer la capacidad normal de tensin
y longitud en el punto apropiado de la amplitud ms que en
fortalecer el msculo. El msculo posicionalmente dbil
debe fortalecerse isomtricamente en la amplitud acortada, y
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Captulo 4: Alteraciones del rendimiento muscular
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Sarcmeras
Cap. 04
Control
Elongado
Acortado
ARQUITECTURA MUSCULAR
La disposicin de las fibras de los distintos msculos vara
segn si el msculo est pensado para generar mucha fuerza
o para lograr un ndice elevado de acortamiento (fig. 4.9).
Gans y Bock han realizado una revisin excelente de los efectos tericos de la arquitectura y funcin musculares (ver
Lecturas adicionales).
Para aumentar el rea transversal efectiva de msculos
como los de la pierna, las fibras musculares adoptan un
patrn en espiga. Las fibras penniformes permiten que un
nmero mayor de sarcmeras se distribuya en paralelo a
expensas de las sarcmeras en serie, lo cual mejora la capacidad del msculo para producir fuerza. Dada la misma longitud de las fibras, el grado de excursin dentro del cual opera
un msculo penniforme con una longitud eficiente de las sarcmeras es mayor que el de un msculo no penniforme. Un
msculo que tiene fibras penniformes puede usar la relacin
longitud-tensin de modo ms eficaz que otro en el que las
fibras musculares se distribuyen en paralelo a la lnea de
accin muscular.27
Conocer la arquitectura de los msculos es importante
para disear un programa de rehabilitacin. Los msculos de
distribucin altamente penniforme con fibras cortas y reas
transversales grandes estn mejor preparados para producir
fuerza, y los msculos con fibras largas y reas transversales
ms pequeas (es decir, fibras paralelas) estn mejor preparados para el movimiento; estas fibras presentan un ndice
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Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
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absoluto de trabajo mayor que el de los msculos penniformes.7 Los msculos de fibras paralelas se ejercitan en una
ADM mayor que los msculos penniformes.
ADAPTACIN NEUROLGICA
El rendimiento muscular est determinado por el tipo y
tamao de los msculos implicados y por la capacidad del sistema nervioso para activar los msculos apropiadamente. Las
actividades que requieren el desarrollo de una gran fuerza
precisan el aferente coordinado procedente del sistema neurolgico. Los msculos responsables de la produccin de una
gran fuerza en la direccin deseada, llamados agonistas,
deben activarse por completo. Los msculos que ayudan a
coordinar el movimiento, llamados sinergistas, deben activarse apropiadamente para asegurar la precisin del movimiento. Los msculos que producen fuerza en direccin contraria a los agonistas, llamados antagonistas, deben activarse
o relajarse adecuadamente. Por ejemplo, durante una sentadilla o ascenso de escalones, el alineamiento articular y los
patrones de reclutamiento muscular del tronco, pelvis, caderas, rodillas, tobillos y pies pueden alterar los msculos entrenados. El control del sistema nervioso durante los ejercicios
resistidos como las sentadillas es complejo. Cuando un ejer-
FATIGA MUSCULAR
La fatiga muscular puede definirse como una reduccin reversible de la fuerza contrctil que se produce durante una actividad muscular prolongada o repetida.40 La fatiga de los seres
humanos es un fenmeno complejo que comprende una insuficiencia en ms de un punto a lo largo de la cadena de acontecimientos que llevan a la estimulacin de las fibras de un
msculo. La fatiga comprende un componente central, que
impone un lmite superior al nmero de rdenes que se envan
a los msculos, y un componente perifrico. Los cambios perifricos de la funcin de los puentes cruzados que se asocian
con la fatiga incluyen una ligera reduccin del nmero de
puentes cruzados que interactan, y una reduccin de la velocidad de los puentes durante el acortamiento muscular.
Queda fuera del alcance de este manual revisar los complejos mecanismos relacionados con la fatiga muscular. En el
captulo 5 se hallar informacin ms especfica sobre la
prescripcin de resistencia muscular. Cuando el paciente
practica un entrenamiento resistido, el mdico debe estar
alerta a los signos de fatiga. La fatiga puede llevar a la sustitucin de los msculos ejercitados o derivar en una lesin. La
dosis del ejercicio resistido a menudo se limita a la fatiga, el
punto en que una persona debe interrumpir el ejercicio o
sacrificar la forma en que lo ejecuta.
La calidad del movimiento es el factor ms importante de
la prescripcin de ejercicio. En el caso del ejercicio resistido,
el paciente no puede esperar mejoras en la produccin de
fuerza o momento a menos que el msculo se reclute
durante el movimiento. Como los msculos sinergistas pueden dominar de inmediato un patrn de movimiento, permi-
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Captulo 4: Alteraciones del rendimiento muscular
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FIGURA 4.10 Dos fases de un ejercicio de abdominales. (A) Fase de flexin del tronco. (B) Fase de flexin de cadera.
la flexin del tronco. Con los pies sujetos, los msculos flexores de la cadera encuentran una fijacin distal, y la elevacin
del tronco puede convertirse en una actividad de flexin de
las caderas con una flexin mnima del tronco (fig. 4.11). Se
salta la fase de flexin del tronco y el movimiento es sobre
todo de flexin de las caderas. El reclutamiento de los abdominales se reduce al mnimo, y el de los flexores de las caderas, al mximo. Cuando se practiquen flexiones de abdominales (sobre todo con los pies sujetos), el paciente tal vez
muestre una tcnica correcta durante unas pocas repeticiones, pero la tcnica se resentir cuando los msculos abdominales se fatiguen. Con los pies libres, la fatiga de los abdominales provoca incapacidad para completar la flexin del
tronco. Los pies se elevan en un intento de usar los flexores
de las caderas, pero, sin fijacin distal, se muestran incapaces
para elevar el tronco. Para asegurarse de que la prueba o el
entrenamiento se concentran en la capacidad de los msculos abdominales para flexionar el tronco antes de iniciar la
fase de flexin de las caderas, no deben sujetarse los pies
durante la fase de flexin del tronco.
Como en el ejemplo anterior, puede prescribirse un ejercicio adecuado pero ejecutarse incorrectamente, por lo que no
se lograr el resultado deseado de aumentar la fuerza abdominal. No basta slo con realizar el ejercicio; debe hacerse
correctamente y con un patrn de reclutamiento adecuado.
No se puede fortalecer un msculo que no se reclute.
EDAD
Prepubertad
Slo en torno al 20% de la masa corporal de los recin
nacidos es tejido muscular. El recin nacido es dbil y
durante los primeros meses se produce un fortalecimiento
muscular slo con los movimientos espontneos. Estos movimientos no deben quedar limitados por la ropa apretada o
por el arropamiento constante del beb. No obstante, los
bebs y nios que empiezan a andar no deben soportar un
entrenamiento resistido sistemtico; la progresin normal del
desarrollo aporta un estmulo apropiado para el desarrollo de
un grado ptimo de fuerza muscular.
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En la fase previa a la pubertad, la masa muscular se incrementa en paralelo a la masa corporal. Se recomienda un
entrenamiento moderado de la fuerza, evitando cargas elevadas por la sensibilidad de las estructuras articulares, sobre
todo las epfisis de los huesos. El entrenamiento resistido a
esta edad debe centrarse en la tcnica y los aspectos neurolgicos del entrenamiento. Los levantamientos mximos
estn contraindicados, y lo indicado es el entrenamiento
resistido submximo (8 a 12 repeticiones por serie o ms).
Durante la prepubertad, no hay diferencias entre chicas y
chicos respecto a la capacidad de entrenar la fuerza. Los chicos tienen una pequea ventaja gentica, que se compensa
por completo con el desarrollo ms precoz de las chicas.41 No
hay una base biolgica para una diferencia dependiente del
sexo respecto al rendimiento de la fuerza. Cualquier diferencia entre la fuerza de chicas y chicos, sobre todo en hombros
y brazos, parece ser resultado de las expectativas sociales y de
los roles sexuales de la sociedad.
Pubertad
La capacidad para mejorar la fuerza se incrementa con
rapidez durante la pubertad, sobre todo en los chicos. El
aumento de las hormonas sexuales masculinas es significativo
por su componente anablico (es decir, capacidad para incorporar protenas). Durante la maduracin, la proporcin de
msculo de los chicos aumenta del 27% al 40% de la masa
corporal. Al inicio de la pubertad, la fuerza de chicos y chicas
diverge en grado acusado. Como media, la fuerza de las chicas es el 90% de la de los chicos a los 11-12 aos de edad, el
85% a los 13-14 aos, y el 75% a los 15-16 aos. Aunque esta
diferencia de sexo tiene una base biolgica, no explica por
completo las diferencias apreciadas, lo cual sugiere la presencia de influencias sociales.
El entrenamiento general de la fuerza se recomienda
durante esta fase. Una fuerza y equilibrio musculares ptimos son claves para el esqueleto en rpido crecimiento. Sin
embargo, hay que garantizar ciertas precauciones durante el
ejercicio de fuerza. Las epfisis se mantienen sensibles y propensas a lesiones. Las cargas pesadas, las cargas unilaterales
y las tcnicas errneas deben evitarse para prevenir daos
epifisarios.
Primera edad adulta
El potencial de fuerza alcanza el punto mximo entre los
18 y los 30 aos.42 Las estructuras biolgicas competentes
muestran un estado de buena adaptabilidad, las articulaciones toleran cargas elevadas, y la situacin social hace necesario un uso especfico de la fuerza. La mayora de las personas
participan de modo activo en actividades fsicas sin la responsabilidad de trabajar muchas horas. Durante este perodo, el nfasis debe ponerse en un programa equilibrado de
forma fsica para mejorar la capacidad cardiopulmonar, la
fuerza muscular y la flexibilidad.
Mediana edad
La reduccin de la fuerza durante esta fase de la vida debe
diferenciarse segn las actividades de entrenamiento, el sexo
y el rea corporal. Entrenar slo 2 horas o ms a la semana es
suficiente para influir de modo positivo en la fuerza. Un poco
de entrenamiento aumenta la diferencia entre las personas
activas e inactivas al incrementarse la edad. Las personas con
profesiones de oficina tienen la misma o incluso ms fuerza
que las personas dedicadas a profesiones manuales; las acti-
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de activacin preparatoria y de autoeficacia produjeron un
mejor rendimiento de la fuerza despus del test que en el
grupo de control.47 Un estudio parecido no mostr ninguna
diferencia entre los estados de preparacin mental, si bien la
actuacin de todos mejor significativamente respecto a un
grupo de control.48
Ciertos tipos de preparacin mental pueden tener un
efecto insignificante o negativo sobre la fuerza. Un estudio
sobre la preparacin con tcnicas de relajacin-visualizacin
de hombres no entrenados mostr que las mediciones de los
msculos extensores de la rodilla eran peores que en un
grupo control. Los investigadores sugirieron que este entrenamiento distraa la concentracin total durante el ejercicio.49 Una tarea mental que exija imaginar situaciones que
provoquen enfado o miedo provoca niveles mayores de activacin pero ningn cambio en la fuerza.50
Un estudio sobre el impacto de la visualizacin mental, la
activacin preparatoria y la cuenta atrs en una prueba de
fuerza de prensin manual lleg a la conclusin de que la
visualizacin mental mejoraba la fuerza de prensin en las personas ms jvenes o ancianas.51 Gould y colaboradores52 hallaron que la visualizacin mental y la activacin preparatoria
mejoraban la ejecucin de la fuerza. Se han seguido estudiando los distintos tipos de visualizacin mental y su impacto
sobre las actividades de potencia y resistencia fsica (es decir,
lanzamiento de peso en posicin sedente o flexiones de brazos
hasta el agotamiento). Los resultados mostraron que todas las
tcnicas de visualizacin mental tenan un impacto positivo y
que usar metforas era particularmente eficaz para mejorar las
mediciones de la potencia y la resistencia.53
Un estudio sobre el conocimiento de los resultados de la
produccin de momento isocintico mximo lleg a la conclusin de que el conocimiento visual de los resultados era
una funcin importante de la correccin de errores. Los
investigadores sugirieron que este tipo de entrenamiento
ayudaba a los pacientes a desarrollar estrategias cognitivas
que podan usarse como gua del rendimiento en mbitos clnicos y otros.54 Los resultados de todos estos estudios sugieren que la preparacin mental y el estado mental actual pueden afectar a la ejecucin de la fuerza. Esto debe tenerse en
cuenta cuando se practiquen e interpreten los resultados de
pruebas resistidas.
Patologa neurolgica
Las personas con una patologa en una raz nerviosa tal vez se
presenten con alteraciones en el rendimiento muscular de la
distribucin de la raz nerviosa. Por ejemplo, la compresin
de una raz nerviosa en el nivel vertebral de L4-L5 puede producir debilidad del cudriceps femoral, y la compresin de la
raz nerviosa a nivel vertebral de C5-C6 puede generar debilidad del deltoides y el bceps. Los cambios sensoriales suelen
preceder a los cambios en el rendimiento muscular, si bien
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las personas con patologas ms graves tal vez presenten cambios sensoriales y motores. La intervencin con ejercicio
teraputico depende del pronstico de la afectacin de la raz
nerviosa. Si los cambios son relativamente recientes y se
espera la resolucin de la compresin de la raz nerviosa
mediante tratamiento conservador o quirrgico, se toman
medidas preventivas y protectoras. El ejercicio resistido se
centra en la musculatura que estabiliza la columna y los
msculos perifricos inervados por el segmento vertebral.
Perifricamente, el ejercicio resistido mantiene la fuerza que
tiene el individuo mientras la preparacin de los msculos
sinergistas aporta apoyo funcional. Centralmente, el ejercicio
resistido entrena la musculatura postural y estabilizadora
para sostener la columna vertebral con eficacia. Despus de
eliminar la causa mecnica o qumica de la alteracin del rendimiento muscular, a menudo lo indicado es el ejercicio resistido localizado de la musculatura implicada.
La debilidad neurolgica tal vez sea producto de la lesin
de un nervio perifrico. La compresin del nervio mediano en
el canal carpiano, del nervio radial en el surco del nervio cubital o del nervio peroneo comn en la cabeza del peron son
ejemplos de este tipo de lesin. El patrn de prdida sensorial y la debilidad dependen del nervio y del punto del curso
del nervio en que se haya producido el dao. Algunos atrapamientos de nervios perifricos slo tienen un componente
motor, otros slo un componente sensorial, y algunos son mixtos. Las unidades motoras inervadas influyen en la capacidad
de la persona para generar fuerza muscular. Los ejercicios
resistidos se centran en el fortalecimiento de los msculos
intactos y en el entrenamiento de los sinergistas para ofrecer
apoyo funcional. El ejercicio debe tratar de mantener el equilibrio muscular y patrones eficaces de movimiento sin desarrollar un grupo de msculos dominante que se superponga a
otra accin muscular. La prescripcin de una frula, el uso de
sujecin ortopdica y los vendajes funcionales u otras medidas
de soporte pueden ser necesarios para mantener el equilibrio.
Otras afecciones neurolgicas incluyen enfermedades
neuromusculares como la esclerosis mltiple, el sndrome
postpoliomielitis y el sndrome de Guillain-Barr, y la parlisis muscular por lesin de la mdula espinal. Los programas
de ejercicio resistido deben tener en cuenta el pronstico y
adaptar los ejercicios de acuerdo con l. En situaciones como
un sndrome de Guillain-Barr, ciertos casos de lesin medular y los estadios progresivos de la esclerosis mltiple se
espera cierto grado de recuperacin. Los programas de ejercicio se centran en mantener la fuerza de la musculatura
Instruccin del paciente
Prevencin de distensiones musculares
Aunque ciertas distensiones musculares no se puedan prevenir,
las precauciones reducen el riesgo de lesin.
1. Caliente antes de una actividad vigorosa; basta con 5 a 7
minutos de actividad con los grupos de grandes msculos,
como andar, trotar o montar en bicicleta. Esta actividad
debera bastar para empezar a sudar.
2. Estire los msculos tensos despus del calentamiento general. Estire cada msculo de 15 a 30 segundos.
3. Equilibre el deporte y otras actividades de ocio con los ejercicios de fortalecimiento. El mdico puede ayudar a centrarse en los msculos propensos a lesiones.
4. Evite el cansancio durante la actividad. La fatiga aumenta el
riesgo de lesiones.
intacta y en el fortalecimiento suave de los msculos debilitados a medida que avance la recuperacin y la remisin. Hay
que tener cuidado de no fatigar estos msculos durante los
ejercicios de fortalecimiento. Los parmetros de la dosis suelen incluir varias sesiones cortas de ejercicio de unas pocas
repeticiones dosificadas durante el da. Durante los perodos
entre brotes de enfermedades como la esclerosis mltiple, lo
apropiado es un programa de preparacin fsica general con
ejercicios progresivos de fortalecimiento y movilidad.
Cuando no se espere una recuperacin, las pautas de ejercicio resistido hacen hincapi en la fuerza funcional de la musculatura restante. Esto comprende la fuerza para actividades
funcionales como el autocuidado, transferencias y movilidad.
Se debe tener cuidado de no someter estos msculos a trabajo excesivo. A diferencia de las personas con inervacin
completa que usan los msculos con eficacia, las personas
con parlisis emplean unos pocos msculos inervados para
casi todas las actividades. El potencial de lesiones por uso
excesivo es muy alto.
Distensin muscular
Las distensiones musculares abarcan un abanico que comprende desde lesiones traumticas macroscpicas agudas
hasta microlesiones crnicas por uso excesivo (ver captulo
10). El ejercicio resistido para el tratamiento de lesiones por
distensin o elongacin muscular depende de qu tipo de
lesin se trate del abanico de posibilidades. Es ptimo el
ejercicio resistido cuya carga no es excesiva ni demasiado baja
para el tejido. El reto es determinar esta dosis de resistencia.
Las lesiones traumticas agudas se producen cuando un
msculo se sobrecarga rpidamente o se estira en exceso, y la
tensin generada supera la resistencia a la traccin de la unidad musculotendinosa.63 Estas lesiones se producen cerca de
la unin musculotendinosa y en reas aleatorias del vientre
muscular. Los isquiotibiales son un asiento habitual de distensiones musculares. La combinacin de falta de fuerza,
extensibilidad reducida, calentamiento insuficiente y fatiga
son elementos implicados en las lesiones de isquiotibiales64
(ver Instruccin del paciente: Prevencin de distensiones
musculares). La fuerza, la extensibilidad y la resistencia a la
fatiga protegen los msculos de las distensiones. Las cargas
excntricas son un mecanismo habitual de distensin, y es
menos probable que los msculos preparados para cargas
excntricas sufran una lesin. La carga excntrica debe formar parte integral de cualquier programa de entrenamiento
resistido. Los programas de prevencin de distensiones
musculares deben integrar ejercicios resistidos dinmicos
con un poderoso componente excntrico, ejercicios equilibrados de flexibilidad, y un calentamiento apropiado antes de
la actividad, as como prestar atencin a los niveles de fatiga
(ver Intervencin seleccionada: Elevaciones laterales). El
programa de rehabilitacin despus de una lesin debe centrarse en estos factores.
Los msculos tambin se lesionan por uso excesivo crnico. Las mialgias del antebrazo son corrientes entre obreros
que realizan actividades repetitivas y continuadas con el
codo, mueca y mano. La cintilla iliotibial y el msculo tensor de la fascia lata tambin se lesionan por un uso excesivo
continuado. Una evaluacin exhaustiva puede determinar la
fuente del problema de uso excesivo. El problema puede ser
el resultado de una actividad excesiva. Esto ocurre en las
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Captulo 4: Alteraciones del rendimiento muscular
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INTERVENCIN SELECCIONADA
Elevaciones laterales
Ver caso clnico #1
Aunque esta paciente requiere una intervencin integral
segn se expone en otros captulos, slo se describe un ejercicio relacionado con el entrenamiento resistido. Este ejercicio debera usarse durante la fase final de la rehabilitacin
del paciente.
extremidades superiores cuando se realiza un trabajo o actividad repetitiva. La extremidad inferior puede verse afectada
cuando los obreros tienen que estar de pie o caminar durante mucho tiempo o en el caso de corredores de fondo que
pasan mucho tiempo de pie. En otros casos, el uso excesivo
es producto de un desequilibrio que puede corregirse con un
programa postural o motor de reeducacin y con ejercicios
resistidos. Por ejemplo, como los msculos del hombro se
cansan durante un trabajo repetitivo, se produce la sustitucin por la musculatura distal. El ejercicio resistido debe dirigirse a los msculos proximales del hombro, y luego a los distales. Es necesario practicar una evaluacin en el puesto de
trabajo para prevenir recidivas de alteraciones musculares. Si
no se tratan, estas alteraciones pueden derivar rpidamente
en una discapacidad. Lo mismo sucede con los problemas
por uso excesivo apreciados en las extremidades inferiores.
Por ejemplo, la distensin producto del uso excesivo de los
msculos de la pierna dominante se trata reduciendo las cargas que soportan los msculos distendidos. Cuando el tensor
de la fascia lata predomina sobre el psoaslico durante la flexin de cadera, y sobre el glteo medio durante el movimiento de abduccin, el tensor de la fascia lata corre el riesgo
de sufrir una lesin por uso excesivo. Mejorar la fuerza y los
patrones de reclutamiento de los msculos psoaslico y glteo
medio puede reducir la carga sobre el tensor de la fascia lata
y permitir su recuperacin. Los hbitos posturales (p. ej.,
permanecer de pie en rotacin interna) y los patrones de
movimiento (p. ej., flexin o abduccin de la cadera con rotacin interna) tambin deben modificarse para mejorar el
reclutamiento de los msculos sinergistas infrautilizados.
Otra forma sutil de distensin muscular es un sobreestiramiento gradual y continuo, que se produce cuando el msculo soporta continuamente una posicin un tanto elongada y
que genera tensin. Por ejemplo, la porcin inferior del trapecio de una persona encorvada est sometida a tensin continua y ha adoptado un estado de elongacin. Esta lesin por
Desuso y desentrenamiento
El rendimiento muscular puede empeorar por desuso
o desentrenamiento debidos a mltiples razones. Enfermedades, operaciones, estados fsicos especficos (p. ej.,
embarazo gemelar) o lesiones necesitan un perodo de reduccin de la actividad. Sutiles desequilibrios musculares pueden terminar en uso excesivo de un msculo, y desuso y
desentrenamiento de otro.
Las enfermedades o las lesiones son causas habituales de
desentrenamiento. Por ejemplo, una enfermedad como una
neumona o una lesin como una hernia discal pueden acarrear un perodo de reduccin de la actividad con el desentrenamiento consiguiente. En estas situaciones, se produce
una prdida de la forma fsica general, por lo que se necesita
volver a entrenar. Sin embargo, tambin se necesitan ejercicios especficos para mejorar el rendimiento muscular y prevenir alteraciones secundarias. Por ejemplo, un anciano
puede tener una osteoartritis relativamente asintomtica
hasta que un brote de neumona causa la prdida de la forma
fsica general. Posteriormente, la osteoartritis de rodilla se
torna sintomtica por la disminucin del rendimiento de los
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Anamnesis
Revisin de los sistemas
Capacidad aerbica y evaluacin de la resistencia fsica
Caractersticas antropomtricas
Anlisis de los aparatos de asistencia y adaptativos
Integracin o reintegracin en la comunidad y el trabajo
Barreras medioambientales, en casa y en el trabajo
Ergonoma y mecnica corporal
Marcha, locomocin y equilibrio
Integridad y movilidad articulares
Rendimiento muscular (fuerza, potencia y resistencia fsicas)
Aparatos ortopdicos, protectores y de sostn
Dolor
Postura
Amplitud del movimiento (incluida la fuerza muscular)
Autoasistencia y tratamiento a domicilio
Integridad sensorial
Ventilacin, respiracin y circulacin
EXPLORACIN Y EVALUACIN
DEL RENDIMIENTO MUSCULAR
La reduccin del rendimiento muscular tal vez se produzca
por varias razones. Se necesita una exploracin exhaustiva
para determinar el vnculo entre el empeoramiento del rendimiento muscular y las limitaciones funcionales o discapacidades. Despus de establecer el vnculo, el tratamiento debe ser
acorde con la causa del deterioro del rendimiento muscular.
La prueba muscular es slo una pequea parte del proceso de
exploracin y debe usarse con informacin adicional (p. ej.,
movilidad, equilibrio, marcha, sensibilidad, reflejos) para determinar la causa del deterioro del rendimiento muscular.
Las pruebas y mediciones recomendadas por la Gua del
Fisioterapeuta (cuadro 4.2) aseguran una evaluacin general
de los deterioros, limitaciones funcionales y discapacidades
del paciente. En la exploracin hay una subserie de medidas
especficas para el rendimiento del msculo. Estas pruebas
incluyen un anlisis de la fuerza, potencia o resistencia funcionales del msculo; pruebas de fuerza manual; dinamometra, y pruebas electrofisiolgicas.
La prueba muscular manual es la ms importante de todas
las pruebas de fuerza. Deben considerarse cuando se elijan
posiciones para la prueba muscular manual las relaciones de
longitud y tensin, el desequilibrio muscular y la debilidad
posicional. Una estrecha atencin a los patrones sustitutorios y
las pruebas en distintas posiciones reducen al mnimo la posibilidad de que los resultados sean errneos. Cuando se
emplean apropiadamente, los dinammetros manuales pueden
aportar informacin sobre el rendimiento muscular ms fiable
que las pruebas que usan los criterios tradicionales de 0 a 5.
Los dinammetros isocinticos suelen usarse para evaluar
el rendimiento muscular. El gran avance informtico nos permite almacenar gran cantidad de datos. Las pruebas pueden
realizarse a mltiples velocidades y con comparaciones
hechas con los msculos antagonistas, la extremidad contralateral, valores normativos o resultados de pruebas previas.
Estas herramientas proporcionan datos fiables que pueden
usarse para evaluar el progreso, para motivar o como criterio
para la progresin a fases ms avanzadas de rehabilitacin.
Pueden evaluarse acciones musculares aferentes empleando
este equipamiento.
La fuerza dinmica tambin se determina usando el
mtodo de la repeticin mxima (RM); 1 RM es la cantidad
mxima de peso que puede levantarse x nmero de veces.
Por ejemplo, 10 RM es la cantidad mxima de peso que
puede levantarse 10 veces, y 1 RM es la cantidad mxima de
peso que puede levantarse una vez. Se determina la cantidad
de peso que puede levantarse un nmero dado de veces y se
compara con la de los antagonistas, la extremidad contralateral o el resultado de una prueba previa.
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Tabla 4.1. ADAPTACIONES FISIOLGICAS
AL ENTRENAMIENTO RESISTIDO
VARIABLE
Rendimiento
Fuerza muscular
Resistencia muscular
Potencia aerbica
ndice mximo de
produccin de fuerza
Salto de altura
Potencia anaerbica
Velocidad de esprint
RESULTADOS TRAS EL
ENTRENAMIENTO RESISTIDO
Aumento
Aumento de la produccin
de potencia
Sin cambios o ligero aumento
Aumento
Aumento de la capacidad
Aumento
Mejora
Los beneficios del ejercicio resistido van ms all de las mejoras obvias del rendimiento muscular e incluyen los efectos
positivos sobre el sistema cardiovascular, el tejido conjuntivo,
y el hueso. Adems, estos efectos se trasladan a la funcin.
Las personas realizan sus actividades diarias con mayor facilidad porque funcionan con un menor porcentaje de su capacidad mxima. La mejora de la funcin tambin aumenta la
sensacin de bienestar e independencia del paciente.
MSCULO
Fibras musculares
Tamao de las fibras
Densidad capilar
Densidad de mitocondrias
Miosina de cadena pesada
Aumento
Sin cambios ni reduccin
Se reduce
Aumento
Actividad enzimtica
Fosfocreatina
Miocinasa
Fosfofructocinasa
Lactatodeshidrogenasa
Aumento
Aumento
Aumento
Sin cambios ni variable
Aumento
Aumento
Aumento
Tal vez aumento
Tejido conjuntivo
Fuerza ligamentaria
Fuerza tendinosa
Contenido de colgeno
Densidad sea
Composicin corporal
Porcentaje de grasa corporal
Masa magra
Disminucin
Aumento
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TEJIDO CONJUNTIVO
Aunque el desuso y la inactividad causan atrofia y debilitamiento de los tejidos conjuntivos como tendones y ligamentos, el entrenamiento fsico puede aumentar la resistencia
mxima a la tensin y la cantidad de energa absorbida.76 La
actividad fsica devuelve a los tendones y ligamentos daados
los valores de resistencia a la tensin con mayor rapidez que
el reposo completo.77 El entrenamiento fsico, sobre todo el
ejercicio resistido, puede alterar las estructuras tendinosas y
ligamentarias para hacerlas ms fuertes y grandes, y resistentes a la lesin.
HUESO
La ingravidez78 y la inmovilizacin79 provocan una prdida
importante de densidad y masa seas. Las actividades en carga
que reclutan los msculos antigravedad pueden mantener o
mejorar la densidad y masa seas.80 El entrenamiento con
pesas, sobre todo con un componente en carga, puede alterar
sustancialmente la densidad mineral sea. Las personas que
practican deportes que requieren movimientos repetitivos de
mucha fuerza como la halterofilia y las pruebas de lanzamiento
presentan mayor densidad sea que los fondistas, los futbolistas y los nadadores.81 Los tenistas tienen ms densidad sea en
el antebrazo del brazo dominante, y los lanzadores de bisbol
profesionales poseen mayor densidad sea en el hmero del
brazo dominante.82 Un estudio de 5 meses sobre entrenamiento con pesas comparado con footing hall que el entrenamiento con pesas mejoraba significativamente la densidad
sea lumbar respecto al ejercicio aerbico.83
Estos estudios sugieren que el ejercicio regular, sobre
todo ejercicio como el entrenamiento resistido, puede mantener o mejorar la densidad sea. El entrenamiento resistido
que mejora la densidad sea es importante para las mujeres
de todas las edades.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
El entrenamiento resistido beneficia el sistema cardiovascular. La idea de que el entrenamiento de la fuerza causa hipertensin es errnea. La mayora de los informes muestran que
los deportistas que entrenan mucho la fuerza presentan una
tensin arterial sistlica y diastlica dentro de la media o por
debajo de la media.84 Cuando se practica correctamente y
CUADRO 4.3
EJERCICIO ISOMTRICO
El ejercicio isomtrico suele usarse para aumentar el rendimiento muscular. Aunque no haya movimiento articular, el
ejercicio isomtrico es funcional porque proporciona una base
de fuerza para el ejercicio dinmico y porque muchos mscu-
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los posturales operan sobre todo isomtricamente. El ejercicio isomtrico es una herramienta valiosa de rehabilitacin
cuando el movimiento articular es incmodo o est contraindicado, durante la inmovilizacin o cuando haya debilidad en
un punto especfico de la ADM. El ejercicio isomtrico se
emplea como una tcnica especfica de la facilitacin neuromuscular propioceptiva para mejorar la estabilidad y fortalecer los msculos en una porcin dbil de la amplitud. Este
modo resistido es fcil de comprender y realizar correctamente, no requiere equipamiento alguno y puede practicarse
casi en cualquier sitio. El ejercicio isomtrico es ms eficaz
cuando las personas estn en baja forma fsica, ya que los
beneficios del ejercicio isomtrico decrecen a medida que
aumenta la forma fsica. La mayora de la mejora se produce
durante las primeras cinco semanas de entrenamiento.87
Algunos factores son importantes para elegir el ejercicio
isomtrico adecuado para la rehabilitacin. La fuerza isomtrica es especfica del ngulo articular. Los estudios han
demostrado la especificidad del ngulo articular isomtrico,
reparando en que la fuerza adquirida en un ngulo articular
no se manifiesta en otros ngulos articulares.88 Los cambios
neuromusculares atribuibles a efectos dependientes del
ngulo articular y la mejora generalizada de la fuerza requieren programas de entrenamiento en mltiples ngulos.
Whitley58 hall un aumento significativo de la fuerza en todos
los ngulos articulares tras 10 semanas de entrenamiento en
ngulos articulares especficos. Otros autores tambin han
detectado esta transferencia general de la fuerza, aunque
slo despus de que el entrenamiento estuviera bien avanzado.88 Al comienzo de la fase de entrenamiento, el aumento
de la fuerza se transfera slo cuando el msculo adoptaba
una longitud inferior a la longitud en reposo.
Debido a la especificidad del ngulo, el entrenamiento
isomtrico en mltiples ngulos se recomienda siempre que
sea posible. Las contracciones isomtricas deben practicarse
cada 15 a 20 grados de la ADM, y cada contraccin debe
mantenerse unos 6 segundos. Los primeros segundos de
la primera contraccin mxima parecen desencadenar el
principal efecto del entrenamiento. Despus de los primeros
A U T O T R ATA M I E N T O :
Tcnica de
movimiento: Se retiran las manos de debajo de la frente y se
mantiene la cabeza en una posicin neutra correcta.
EJERCICIO DINMICO
El ejercicio resistido dinmico puede realizarse en variedad de
modos, posturas y dosificacin. Los aparatos isocinticos, el
peso del cuerpo, las cintas de resistencia, las pesas libres,
poleas y mquinas de pesas son unos pocos modos de ejercicio resistido dinmico (ver Instruccin del paciente: Compra
de equipamiento de contrarresistencia). La resistencia manual
aplicada por el fisioterapeuta, el paciente o un miembro de la
familia es otra forma de ejercicio resistido dinmico. Al igual
que con el ejercicio isomtrico, cada tipo de ejercicio dinmico tiene riesgos y beneficios, y el modo de entrenamiento
debe ajustarse a las necesidades especficas de la persona.
Ejercicio isocintico
Los dinammetros isocinticos ofrecen contrarresistencia
mxima en toda la ADM=amplitud de movimiento. Los pri-
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Posicin:
Tumbado en decbito supino con la goma elstica rodeando el pie o cogida con la mano
opuesta.
Tcnica de
movimiento: Nivel 1: Manteniendo el codo flexionado,
se eleva el brazo por encima
de la cabeza.
Nivel 2: Se extiende el brazo y eleva
por encima de la cabeza.
Nivel 3: Se pasa a una posicin en
bipedestacin.
Nivel 2
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Nivel 2
Estiramiento
Acortamiento
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CUADRO 4.4
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de inmediato despus del estiramiento. La capacidad del
msculo para usar la energa almacenada est determinada
por la sincronizacin de las contracciones excntricas y concntricas, as como por la velocidad y magnitud del estiramiento. Una transicin rpida de contracciones excntricas a
concntricas (es decir, aterrizajes entusiastas) a lo largo de un
estiramiento de alta velocidad de gran magnitud produce los
mximos beneficios.
Los ejercicios pliomtricos son actividades de gran nivel.
Debido a la energa almacenada en el componente elstico
en serie, el tendn es propenso a las lesiones por uso excesivo
cuando se practican ejercicios pliomtricos. Las personas
deben hallarse en un estadio avanzado del entrenamiento
antes de utilizar estas tcnicas. En un programa de ejercicio
avanzado, estas tcnicas desarrollan potencia y velocidad, los
elementos clave del rendimiento muscular del atletismo.
Saltar desde distintas alturas, hacer rebotes (es decir, salto de
longitud), los programas de lanzamiento progresivo, y los lanzamientos para aumentar la velocidad o la distancia son
mtodos de empleo del CEA para mejorar la velocidad o la
potencia. Antes de realizar ejercicios pliomtricos con las
extremidades inferiores, hay que poder hacer sentadillas con
el peso del cuerpo, realizar un salto de longitud de pie que
iguale la altura del cuerpo y mantener el equilibrio sobre una
sola pierna con los ojos cerrados.
Dosificacin
La dosificacin del ejercicio puede alterarse de distintas formas. El aumento de la intensidad o cantidad de peso es el
medio ms obvio. Cambiar la relacin con la fuerza de la gravedad, aumentar la longitud del brazo de la palanca, aumentar las series y repeticiones, reducir el intervalo de reposo y
aumentar la frecuencia son otros. Los parmetros de la intensidad, duracin y frecuencia estn relacionados, y todos
deben tenerse en cuenta al disear un programa de ejercicio
resistido. El ejercicio resistido debe avanzar a una actividad
funcional para cumplir el tratamiento de un deterioro y pasar
a una situacin funcional (fig. 4.14). El terapeuta debe elegir
parmetros apropiados de dosificacin basados en la necesidad del paciente (cuadro 4.4).
Las variables ms importantes son el grado de tensin
generada durante una sesin de entrenamiento y la especificidad del resultado funcional. Las otras variables, aunque
menos importantes respecto a la mejora de la fuerza, tal vez
prevengan el desgaste al introducir variedad al programa de
entrenamiento.
Los pacientes con niveles bajos de funcin requieren a
menudo la prescripcin del ejercicio resistido. La exploracin
de muchos pacientes que presentan limitaciones funcionales
revela un grado inferior a lo normal de fuerza muscular. Los
pacientes con grados musculares normales y menores no pueden iniciar el ejercicio resistido ante la fuerza de la gravedad
con un reclutamiento y patrones de movimiento adecuados.
Cuando se prescribe el ejercicio resistido, el paciente se ve
forzado a entrenar con un patrn errneo de movimiento. Por
ejemplo, una paciente no puede levantar el brazo por encima
de la cabeza sin dolor. Se somete a evaluacin y se observa
que tiene un deterioro fsico de fuerza muscular en la porcin
inferior del trapecio y en el serrato anterior. La prescripcin
de ejercicio consiste en elevar una pesa libre dinmicamente
en el plano sagital en toda la amplitud del movimiento.
INTENSIDAD
El entrenamiento de la fuerza se ha realizado sin lesiones.
Los parmetros de la dosificacin para aumentar la fuerza
empezaron con el artculo clsico de DeLorme de 1945.92 En
l expone los resultados de sus experiencias teraputicas con
ms de 300 pacientes para quienes las tcnicas de la competicin atltica fueron parte de la rehabilitacin. Propuso
un rgimen de 10 series de 10 RM. Con posterioridad,
DeLorme y Watkins35 modificaron este rgimen con 3 series
de 10 RM con cargas que aumentan progresivamente
en cada serie de una mitad a tres cuartos hasta una serie completa de 10 RM. DeLorme bautiz este rgimen como ejercicio de contrarresistencia progresiva, un trmino que sigue
usndose hoy (tabla 4.2). La eficacia del programa de
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una serie de 10 RM dos a cuatro veces por semana es suficiente para mejorar la fuerza, sobre todo para pacientes con
poco tiempo para hacer ejercicio. Lleva ms tiempo realizar
tres series de 10 RM, con mejoras mnimas en la fuerza
pasada una serie, y tal vez corran un riesgo mayor de lesionarse. Si el paciente tiene tiempo y es cuidadoso con la tcnica, tres series de 10 RM tres veces por semana parece ser
un estmulo ptimo para mejorar la fuerza.
Estas pautas se han basado en estudios con personas
sanas. Cuando se trata a un paciente con alteraciones especficas, vara la dosis del ejercicio resistido. El ejercicio debe
realizarse hasta la sustitucin o la aparicin de cansancio,
punto en que se producen alteraciones o la sustitucin de la
accin de un msculo por la de otro.
DURACIN
FIGURA 4.15 Empleo de distintos brazos de palanca. (A) Brazo de palanca corto
con el codo flexionado. (B) Brazo de palanca largo con el codo extendido.
FRECUENCIA
La frecuencia del entrenamiento depende de los objetivos de
la rehabilitacin. El ejercicio isomtrico se realiza varias veces
al da, y el ejercicio dinmico pesado puede realizarse en das
alternos. La frecuencia de un ejercicio est relacionada con el
objetivo del ejercicio, con la intensidad, la duracin y con otros
ejercicios del programa de rehabilitacin del paciente. Las
personas que practican powerlifting o culturismo entrenan
una o dos veces al da, mientras que las personas en programas
de rehabilitacin pueden practicar ejercicio resistido tres
veces por semana y ejercicio cardiovascular en das alternos.
A veces es complicado equilibrar la frecuencia con la
intensidad y la duracin. Los resultados del estudio pueden
resumirse del siguiente modo:
Realizar un ejercicio entre 3 y 9 RM proporciona el
nmero de repeticiones ms eficaz para aumentar la
fuerza muscular.
El entrenamiento con ejercicio de contrarresistencia
progresiva una vez a la semana con 1 RM por serie
aumenta significativamente la fuerza pasada la primera
semana de entrenamiento y cada semana hasta al
menos el sexto mes.
El entrenamiento con ejercicio de contrarresistencia
progresiva con distintos porcentajes de 10 RM es ms
eficaz para aumentar la fuerza que otros, siempre y
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Tabla 4.2. DOSIS CORRIENTES DEL ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA Y AJUSTES EN EL
PROGRAMA DE EJERCICIO DE CONTRARRESISTENCIA PROGRESIVA AJUSTABLE A DIARIO
TCNICA
REPETICIN
MXIMA DE BASE (RM)
DeLorme
10
Oxford
10
ECPAD
NMERO DE REPETICIONES
REALIZADAS EN LA SERIE 3*
0-2
3-4
5-6
7-10
11
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
SERIES
NMERO
DE REPETICIONES
50% de 10 RM
75% de 10 RM
100% de 10 RM
100% de 10 RM
75% de 10 RM
50% de 10 RM
50% de 6 RM
75% de 6 RM
100% de 6 RM
El ajuste del peso se basa
en el n. de R realizadas
en 3 series
10
10
10
10
10
10
10
6
Todo lo posible
Todo lo posible; este n. de R
se usa para determinar el peso
de trabajo del da siguiente
PESO DE TRABAJO
AJUSTADO PARA LA SERIE 4*
Reducir 2,5-5 kg
El mismo peso
Aumentar 2,5-5 kg
Aumentar 2,5-7,5 kg
Aumentar 5-10 kg
Cap. 04
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Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
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SERIES
REPETICIONES
PESO
1
1
1
1
1
1
12
8
6
4
2
1
45
61
84
102
113
125
Precauciones y contraindicaciones
Cuando se prescriba ejercicio resistido, hay que tener en
cuenta ciertas precauciones y contraindicaciones.
El uso de la maniobra de Valsalva debe evitarse durante el
entrenamiento resistido, sobre todo por pacientes con enfermedad cardiopulmonar o despus de una operacin reciente
intervertebral, discal, ocular o abdominal. Los pacientes
deben aprender a respirar correctamente durante el ejercicio, por lo general exhalando durante el esfuerzo. El ejercicio isomtrico debe emplearlo con precaucin toda persona
con riesgo de efectos vasotensores (p. ej., hipertensin despus de un aneurisma).
Durante el entrenamiento resistido, sobre todo en casos de
personas en baja forma, las lesiones menores de la estructura
muscular y las inflamaciones que causan dolorimiento son
corrientes. El dolorimiento puede estar causado por daos
miofibrilares localizados en la banda Z, daos en la membrana
o procesos inflamatorios. El nivel de suero o plasma de la creatincinasa es elevado y se considera una seal de daos musculares, ya que la enzima se halla casi exclusivamente en el
tejido muscular. La mialgia diferida, vinculada claramente con
la actividad excntrica, suele ser mxima unos 2 das despus
del esfuerzo. La funcin muscular se deteriora, y tal vez se
reduzca la fuerza muscular una semana o ms despus de un
ejercicio excntrico intenso. No obstante, un proceso adaptativo reduce el dolorimiento despus de sesiones repetidas de
entrenamiento.100 Incluso durante el perodo milgico se
recomienda una actividad moderada, ya que la respuesta
adaptativa se produce antes de la recuperacin total y el restablecimiento de la funcin muscular. Los pacientes deben
estar avisados de que el entrenamiento excntrico puede causar mialgias 24 a 48 horas despus del ejercicio, pero que
habr que seguir haciendo ejercicio moderado durante el
perodo de recuperacin. Los ciclos de intensidad alta y con
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Captulo 4: Alteraciones del rendimiento muscular
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ACTIVIDADES DE LABORATORIO
Puntos clave
La teora de los filamentos deslizantes describe los procesos que se producen durante la contraccin muscular.
Los tipos bsicos de fibras musculares son las de oxidacin
lenta, las de gluclisis rpida, y las de oxidacin y gluclisis rpidas.
La gradacin de la fuerza se produce mediante la codificacin del ndice y el principio del tamao.
El entrenamiento con sobrecarga produce cambios en el
tamao del msculo sobre todo mediante hipertrofia, pero
tambin por hiperplasia.
La fuerza muscular debe evaluarse respecto a la longitud
muscular por la relacin de la longitud y la tensin.
Los msculos penniformes estn concebidos para producir fuerza, y los msculos de fibras paralelas estn mejor
adaptados a la excursin.
Existe la especificidad del entrenamiento, sobre todo en lo
que respecta a la velocidad del entrenamiento.
Las adaptaciones al entrenamiento resistido son en parte
neurolgicas porque los cambios en el rendimiento preceden con frecuencia a los cambios morfolgicos.
La fatiga es el punto en que el individuo debe interrumpir
el ejercicio o sacrificar la correccin de su ejecucin.
Aunque difieran la dosificacin y los objetivos, el entrenamiento resistido es beneficioso desde el final de la infancia hasta la vejez.
Las alteraciones del rendimiento muscular pueden ser
producto de neuropatas, distensiones musculares o desuso muscular.
Las adaptaciones al entrenamiento resistido van ms all
del msculo y abarcan los tejidos conjuntivos, el sistema
cardiovascular y los huesos.
El ejercicio dinmico puede realizarse con gran variedad
de modos, como ejercicios isocinticos, pesas libres, gomas
elsticas de resistencia, mquinas de pesas o con el peso
del cuerpo.
Las actividades pliomtricas utilizan el ciclo de estiramiento-acortamiento para mejorar el rendimiento concntrico de los msculos.
La frecuencia, intensidad y duracin de la actividad resistida debe equilibrarse para conseguir mejoras y prevenir
lesiones.
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Preguntas crticas
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Cap. 04
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Captulo 4: Alteraciones del rendimiento muscular
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CAPTULO
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5
Alteraciones en la resistencia fsica
Lori Thein Brody
Modalidades
Movimiento
Dosificacin
Entrenamiento de resistencia para jvenes
Entrenamiento de resistencia para ancianos
Precauciones y contraindicaciones
ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA CARDIOVASCULAR
Causas e indicaciones de la rehabilitacin
Respuestas agudas al ejercicio cardiovascular
Adaptaciones fisiolgicas al entrenamiento
de la resistencia cardiovascular
Medicin de las alteraciones en la resistencia cardiovascular
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Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
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(p. ej., el cudriceps al practicar esqu alpino o esqu acutico) o para contraerse repetidamente (p. ej., hacer una
excursin con mochila).1 Las limitaciones cardiovasculares
pueden ser producto de la incapacidad del sistema cardiovascular (p. ej., cansancio excesivo al llevar las bolsas de la
compra) o del sistema pulmonar (p. ej., quedarse sin aliento
durante un acelern de 400 metros o al subir escaleras).
Las causas fisiolgicas de la fatiga se han clasificado en
mecanismos perifricos o centrales. Los mecanismos centrales se asocian con determinadas zonas del sistema nervioso
Tabla 5.1.
Fatiga
Central
Fatiga
Perifrica
Corteza sensoriomotora
Mdula espinal
Motoneuronas perifricas
Unin neuromuscular
Sarcolema
Tbulos transversos
Retculo sarcoplasmtico
Procesos implicados
en la transmisin de
la excitacin elctrica
adecuada del SNC al
msculo
Procesos metablicos y
enzimticos implicados
Fallo en el acoplamiento de excitacin-contraccin,
en el aporte de energa
aporte insuficiente de energa, reposicin inadecuada de
suficiente para la contraccin
energa, acumulacin de residuos metablicos
Contraccin muscular
* De Carrier DP, Nelson RM. Dynamics of Human Biologic Tissues. Filadelfia: FA Davis; 1992: 165.
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Captulo 5: Alteraciones en la resistencia fsica
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tener un nivel de gasto cardaco adecuado para aportar sangre oxigenada a los msculos activos. Puede haber limitaciones en la capacidad del corazn para bombear sangre (es
decir, limitaciones en la frecuencia cardaca o en el volumen
sistlico) o a nivel perifrico en los miocitos de donde se
extrae el oxgeno. Las limitaciones de la resistencia cardiovascular y de la resistencia muscular pueden tratarse con
ejercicios de resistencia apropiados.
LESIN
La causa ms aparente de las alteraciones en el rendimiento
muscular es una lesin directa de la unidad musculotendinosa,
incluidos el vientre del msculo, el tendn y la insercin sea.
En el nio o en el adolescente, las lesiones por arrancamiento
se producen en el origen de los isquiotibiales, en la tuberosidad isquitica. Una contusin muscular como un golpe en el
cudriceps femoral o en el bceps braquial produce hemorragia e hinchazn en el msculo. Se hallan limitaciones pareci-
INTERVENCIN SELECCIONADA
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ros en la resistencia muscular. Los traumatismos generalizados despus de una cada o de un accidente de trfico pueden producir una amplia variedad de deterioros, como una
disminucin de la resistencia fsica por reduccin de la actividad. Los accidentes o los traumatismos contusos como los
accidentes en una granja o las heridas por arma de fuego pueden lesionar los rganos internos. Al tratamiento quirrgico
le sigue un perodo de reduccin de la actividad para permitir la curacin. Una mastectoma puede producir alteraciones
en la porcin homolateral de la cintura escapular y la resistencia muscular empeorar despus de cualquier tipo de laparoscopia. Estas situaciones generan limitaciones de la resistencia cardiovascular y la muscular.
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Captulo 5: Alteraciones en la resistencia fsica
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EJERCICIO TERAPUTICO
PARA LAS ALTERACIONES
EN LA RESISTENCIA MUSCULAR
El principio de la sobrecarga sirve de base del entrenamiento
para aumentar la resistencia muscular. La sobrecarga se consigue manipulando distintas variables y se expone con ms
detalle en el apartado Dosificacin del ejercicio. No obstante,
el principio de la sobrecarga debe tenerse en cuenta respecto
a elementos pertinentes del sistema de movimiento como los
patrones de activacin muscular, la secuenciacin y la postura.
El terapeuta debe asegurarse de que el paciente utilice una
sincronizacin y secuenciacin correctas, adems de una postura ptima, y de atender a las posibles compensaciones de
los sinergistas cuando el msculo alcance la fatiga (ver Intervencin seleccionada: Flexiones con cifosis dorsal).
Postura
Un propsito de la prctica de ejercicios de resistencia
muscular es reentrenar los msculos posturales (ver Autotratamiento: Correccin cervical). Si se produce una sustitucin, no se entrenarn los msculos correctos (es decir, el
elemento de base) y se reforzarn patrones incorrectos de
movimiento (es decir, elementos moduladores, afectivos o
cognitivos). Por ejemplo, durante los ejercicios de subir esca-
Modalidades
Distintas modalidades de entrenamiento pueden aumentar la
resistencia muscular, si bien las tcnicas para aumentar
la resistencia muscular dependen ms de la dosis que de la
modalidad escogida. Cualquier modalidad de entrenamiento
puede usarse para aumentar la fuerza muscular o para incrementar la resistencia muscular. Se recurre a aparatos de contrarresistencia como el equipamiento de pesas, las cintas de
resistencia, el equipamiento isocintico, o a actividades realizadas en la piscina (fig. 5.2). El propsito del ejercicio y la
disponibilidad del equipamiento influyen sobre la toma de
decisiones. Cuando se trata de aislar msculos especficos para
el entrenamiento de la resistencia, el equipamiento de contrarresistencia que aporte estabilizacin externa es el ms eficaz.
Cuando se entrenen simultneamente la propiocepcin y la
estabilizacin, las pesas libres o el peso del cuerpo imponen un
INTERVENCIN SELECCIONADA
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A U T O T R ATA M I E N T O :
A U T O T R ATA M I E N T O :
Tijeras
reto a la resistencia muscular con menos aislamiento del msculo (ver Autotratamiento: Tijeras). Finalmente, el ejercicio
debe adoptar posiciones funcionales y patrones de movimiento para desarrollar programas motores apropiados.
Movimiento
El movimiento elegido se dirige a elementos especficos del
sistema de movimiento asociado con el deterioro o la limitacin funcional. Durante las fases iniciales, quiz se necesite
Dosificacin
SECUENCIA
FIGURA 5.2 Las tijeras estticas practicadas en una piscina para ejercitar excntricamente el cudriceps y reducir al mnimo el peso en carga.
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Captulo 5: Alteraciones en la resistencia fsica
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preparar los tejidos, en especial si se van a realizar con resistencia. Sin embargo, cuando se practiquen ejercicios de resistencia sobre todo para el componente del aprendizaje (p. ej.,
retraccin escapular en posicin sedente en el escritorio), no
se necesita realizar ningn ejercicio especfico de calentamiento. Durante las fases posteriores de la rehabilitacin, el
paciente puede practicar un calentamiento, seguido por unas
pocas repeticiones de retraccin escapular para reforzar esta
postura y realizar luego una actividad resistida en la que la
A U T O T R ATA M I E N T O :
Tcnica de
movimiento: Elevar el tubo de resistencia o el peso desde el
muslo opuesto hasta una posicin por encima de la cabeza.
Se evitar extender el cuello y la espalda mientras se practica el levantamiento.
Repetir: _________ veces
FRECUENCIA
La frecuencia con la que se debe realizar ejercicio depende
del objetivo del programa de ejercicio. Como la intensidad de
los ejercicios de resistencia suele ser baja, el ejercicio puede
realizarse a diario. Algunos ejercicios, como las actividades
posturales de recordatorio, se practican con frecuencia
durante el da, aunque otros slo una o dos veces diarias. Los
ejercicios deben practicarse con suficiente frecuencia para
que sirvan de recordatorio postural (los factores que influyen
sobre la postura), lo cual puede ser cada hora, cada vez que
la persona se levante o se siente, o siempre que suene el telfono. Los ejercicios resistidos deben realizarse con suficiente
frecuencia, intensidad y duracin para producir un aumento
de la carga sin producir fatiga. La fatiga excesiva puede provocar lesiones o sustituciones. El terapeuta debe ensear al
paciente a reconocer la fatiga y a modificar la actividad.
INTENSIDAD Y DURACIN
Despus de verificar los patrones y posturas correctas de
activacin (es decir, los elementos moduladores), el incremento de la carga para aumentar la resistencia muscular
debe incluir ms repeticiones o ms tiempo de ejecucin de
la actividad (es decir, elementos de base). Las actividades de
entrenamiento con muchas repeticiones y con poca resistencia ( 25% de la contraccin voluntaria mxima) pueden producir cambios adaptativos que incrementen la resistencia
muscular. Por ejemplo, las actividades repetitivas y continua-
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Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Flexiones de abdominales
Propsito: Fortalecer los msculos abdominales y flexores
de la columna cervical.
Posicin:
Rodillas flexionadas, pies planos en el suelo y
los brazos junto a los costados.
Tcnica de movimiento:
Nivel 1: Se tensan los msculos abdominales
(inclinacin plvica), se hunde ligeramente el mentn y se mantienen la
cabeza, el cuello y los hombros bien
alineados, se eleva el tronco hasta que
los omoplatos se levanten del suelo.
Nivel 2: Se cruzan los brazos sobre el pecho
mientras se practican las flexiones.
Nivel 3: Se colocan las manos sobre la cabeza
mientras se realiza el movimiento.
Repetir: _________ veces
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la fuerza y la resistencia fsicas, reduccin de la capacidad
para recuperarse del ejercicio y disminucin de la actividad
enzimtica de los msculos.9 El entrenamiento resistido
puede aumentar la fuerza y resistencia musculares de los
ancianos.10 El entrenamiento resistido para ancianas ejerce
un efecto protector sobre los huesos11 (fig. 5.4).
Los ejercicios resistidos para trabajar la resistencia
muscular pueden iniciarse con seguridad en los ancianos.
La informacin sobre el calentamiento, la recuperacin
activa y las tcnicas de progresin es esencial, ya que
muchos ancianos nunca han participado en este tipo de
programas. Las actividades que emplean el peso del
cuerpo como contrarresistencia deben incorporarse al
principio y deben formar parte de una gran proporcin del
programa de ejercicio (ver Autotratamiento: Flexiones de
abdominales). Los ejercicios deben progresar lentamente
en dificultad y se harn con mayor frecuencia (hasta cinco
veces por semana) ya que la intensidad es menor. La duracin de las sesiones tal vez tenga que alargarse debido a la
menor intensidad, o realizarse varias sesiones cortas a lo
largo del da.
ALTERACIONES
EN LA RESISTENCIA CARDIOVASCULAR
Precauciones y contraindicaciones
Hay que tener en cuenta comorbilidades tales como artropatas degenerativas, osteoporosis, diabetes, embarazos, enfermedades neuromusculares, etc., a la hora de disear una
pauta de ejercicios resistido. Las actividades que reducen el
riesgo de lesin o fatiga extremada son las que hay que potenciar. Por ejemplo, las personas con artropata degenerativa
pueden centrarse inicialmente en ejercicios sin carga, y quienes tengan osteoporosis pueden optar por actividades en
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Adaptado de Health GW, Exercise programming for the older adult. En: American
College of Sports Medicine: Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and
Prescription. 2. ed. Lea & Febiger; Filadelfia; 1993:419.
Tensin
arterial
Contracciones min-1
Gasto
cardaco
110
15
140
100
60
100
90
80
10
5
200
Consumo
de oxgeno
mmHg
Contraindicaciones relativas
Enfermedad coronaria.
Insuficiencia cardaca congestiva.
Valvulopata significativa.
Arritmias cardacas como arritmias ventriculares y auriculares
y bloqueo cardaco completo.
Hipertensin.
Marcapasos permanente de ritmo fijo.
Cardiopata congnita ciantica.
Anomalas congnitas de las arterias coronarias.
Miocardiopatas como miocardiopata hipertrfica y miocardiopata dilatada.
Sndrome de Marfan.
Enfermedad vascular perifrica.
Neumopata obstructiva o restrictiva pulmonar grave.
Anomalas de los electrlitos, sobre todo hipocaliemia.
Enfermedades metablicas incontroladas (p. ej., diabetes, tirotoxicosis, mixedema).
Cualquier trastorno general serio (p. ej., mononucleosis, hepatitis).
Trastornos neuromusculares o musculoesquelticos que dificulten el ejercicio.
Obesidad acusada.
Anemia.
Sndrome del QT largo idioptico.
Volumen
sistlico
Diferencia
arteriovenosa
de oxgeno
Dficit de
entrenamiento
Tensin
arterial
media
Tensin
arterial
diastlica
150
120
80
Resistencia
perifrica total
ml min -1
Contraindicaciones absolutas
Enfermedad coronaria grave: angina inestable e infarto agudo
de miocardio.
Insuficiencia cardaca congestiva descompensada.
Arritmias ventriculares incontroladas.
Arritmias auriculares incontroladas (que comprometen la funcin cardaca).
Valvulopata grave como estenosis artica, pulmonar y mitral.
Hipertensin general incontrolada (p. ej., > 200/105).
Hipertensin pulmonar.
Miocarditis aguda.
Embolia pulmonar reciente o trombosis venosa profunda.
Frecuencia
cardaca
100
mmHg 100 ml -1
ml/contraccin-1
CUADRO 5.1
L min-1
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2500
2000
1500
1000
500
0,015
0,010
0,005
11
12
10
8
6
4
Vatios 0
50
.
%VO2 mx. 20 10 60 80 100
FIGURA 5.5 Respuestas cardiovasculares agudas al ejercicio graduado.
aumenta la carga de trabajo durante los perodos de calentamiento y entrenamiento, el gasto cardaco, o la cantidad de
sangre bombeada por el corazn por minuto, aumenta linealmente con la carga de trabajo. El gasto cardaco es el producto de la frecuencia cardaca y el volumen sistlico, o la
cantidad de sangre bombeada con cada latido cardaco. El
volumen sistlico aumenta linealmente con la carga de trabajo
hasta aproximadamente el 50% del consumo mximo de oxgeno, donde el volumen sistlico alcanza una meseta.12 El
consumo de oxgeno, como la frecuencia cardaca, aumenta
linealmente con la carga de trabajo.
La resistencia perifrica total es la suma de todas las fuerzas que se oponen al flujo sanguneo. La vasodilatacin de los
lechos vasculares de las arterias de los msculos activos pro-
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voca una disminucin de la resistencia perifrica total a
medida que aumenta la carga de trabajo. La tensin arterial
sistlica aumenta ligeramente con el inicio del ejercicio, pero
la tensin arterial diastlica se mantiene relativamente sin
cambios. La diferencia arteriovenosa de oxgeno (a-vO2)
representa la diferencia del contenido de oxgeno de la sangre arterial y venosa, y refleja la extraccin de oxgeno por los
msculos activos. A medida que aumenta la carga de trabajo,
la a-vO2 aumenta linealmente hasta llegar al consumo
mximo de oxgeno, en cuyo nivel casi el 85% del oxgeno se
elimina de la sangre arterial.12
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
ESCALA REVISADA
0
0,5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nada
Muy, muy dbil
Muy dbil
Dbil
Moderado
Algo fuerte
Fuerte
Muy fuerte
Fortsimo
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cambios deseados. Las actividades pueden ser pasear, jogging, esqu de fondo, ciclismo, saltar a la comba, remo, natacin o danza aerbica (ver Intervencin seleccionada:
Mquina de esqu de fondo). Aunque la natacin sea el ms
evidente de los ejercicios cardiovasculares acuticos, correr
por el agua, el esqu de fondo y el ejercicio acutico aerbico
tambin son mtodos eficaces de entrenamiento. Un ergmetro para el tronco y brazos es una buena herramienta cardiovascular, especialmente para personas que no pueden usar
las piernas.
La eleccin del modo de ejercicio depende de los objetivos del paciente y el estado fsico especfico. Realizar una
actividad que es adecuada, cmoda y agradable aumenta la
posibilidad de adhesin al programa. El grado del impacto
tambin es una consideracin importante cuando se elige el
modo de ejercicio. Para personas con artropata degenerativa
en las extremidades inferiores o las personas con sobrepeso,
habra que evitar las actividades con impacto. El peso en
carga puede evitarse por completo si se hace ejercicio en el
lado profundo de la piscina. En el caso de personas que quieran volver a practicar actividades de impacto, la progresin
gradual del impacto puede preparar el cuerpo para exigencias de este tipo de carga (ver Instruccin del paciente:
Vuelta a actividades de impacto).
La variedad y el entrenamiento alternativo son imperativos de los programas de entrenamiento de la capacidad cardiovascular. Los modos alternativos de actividad pueden aliviar el aburrimiento y prevenir lesiones por uso excesivo que
se producen debido a actividades repetitivas. Muchas perso-
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Instruccin del paciente
Vuelta a actividades de impacto
La vuelta a actividades de impacto como el jogging, el ejercicio
aerbico en carga o los deportes que requieren correr o saltar
deben suceder a la progresin del impacto. Este mtodo asegura
la vuelta a la actividad, y reduce la posibilidad de retrocesos. Los
requisitos para la progresin del impacto son:
1. Adecuada fuerza y resistencia musculares
2. Amplitud completa del movimiento de las articulaciones
3. Sin hinchazn
Una posible progresin:
1. Saltar con los dos pies
2. Saltar con los pies en alternancia
3. Saltar slo con un pie (opcional)
4. Ejercicios de destreza (opcionales)
Esta progresin debe realizarse del modo siguiente:
1. Empezar sobre una superficie de poco impacto (p. ej.,
piscina, minicama elstica, suelo con absorcin de impactos).
2. Despus se avanza y pasa al terreno que se va a utilizar.
3. Se empieza con 5 minutos, y se aumenta con incrementos de
2 a 5 minutos cuando se pueden completar tres sesiones consecutivas sin dolor, hinchazn o compromiso de la tcnica.
4. La vuelta a la actividad completa se determina con los criterios establecidos por el fisioterapeuta.
Dosificacin
TIPO
La sesin de entrenamiento en s debe realizarse usando
variedad de tcnicas de entrenamiento, desde actividad continua hasta el entrenamiento con intervalos. El entrenamiento continuo depende del sistema de energa aerbica
para la sesin de ejercicio y puede llevarse a cabo durante
perodos prolongados. Se hace ejercicio de modo ininterrumpido, sin descanso, con un ritmo regular. Aunque de
naturaleza continua, pueden combinarse varias actividades
diferentes en la misma sesin, como un tapiz rodante o bicicleta, o natacin o carreras en agua profunda.
El entrenamiento con intervalos incorpora sesiones de
reposo entre tandas de ejercicio. Cuando se prescriba entrenamiento con intervalos, la relacin del perodo de descanso
respecto al perodo de ejercicio determina la intensidad de la
actividad y el sistema de energa usado. El sistema aerbico
de energa se emplea en mayor grado con intervalos de
entrenamiento ms largos y perodos de descanso ms cortos.
Los perodos de descanso pueden ser reposo total (es decir,
sin actividad) o un intervalo de reduccin del trabajo,
durante el cual puede realizarse una actividad ligera como
andar. Las actividades de gran intensidad suelen combinarse
con intervalos de descanso completo ms largos, y las intensidades bajas a medias se combinan con intervalos de descanso ms cortos o intervalos de reduccin del trabajo.
El entrenamiento en circuito puede ser continuado o con
intervalos. El entrenamiento en circuito es una tcnica de
entrenamiento en la que se practica una rotacin mediante
FIGURA 5.6 (A) Ejercicio en posiciones semiacostadas que se diferencian del ejercicio en bicicleta tradicional. (B) El ciclismo en una posicin tradicional impone ms peso
sobre las extremidades superiores, lo cual carga ms los msculos posturales que la posicin acostada. (C) El ejercicio sobre una bicicleta erguida con los brazos en
movimiento impone distintas cargas sobre el paciente.
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Instruccin del paciente
Pautas para montar en bicicleta
Las siguientes pautas convierten la experiencia de la bicicleta en
algo saludable y seguro:
1. Altura del silln: El silln debe situarse de modo que la rodilla
est ligeramente flexionada en la posicin ms baja. Si se
pone el taln sobre el pedal en la posicin ms baja, la rodilla
debera estar completamente flexionada. Cuando se coloca
el antepi sobre el pedal, la rodilla debe estar flexionada en
el ngulo correcto.
2. Cadencia: La cadencia de pedaleo debe ser elevada, al
menos 60 rpm o ms. El fisioterapeuta puede dar otras
recomendaciones, dependiendo de la situacin especfica.
3. Resistencia: La resistencia debe ser lo bastante baja como
para permitir una cadencia mayor. Una resistencia muy alta
puede someter a tensin excesiva las rodillas. Si se
mantiene la resistencia baja y la cadencia alta, se producen
los beneficios deseados sin daar las rodillas.
4. Seguridad: Si se monta en bicicleta al aire libre, siempre hay
que llevar casco, y obedecer las leyes locales de la circulacin en bicicleta.
una serie de estaciones de ejercicio. Suelen incluirse variedad de ejercicios de entrenamiento cardiovascular, para las
extremidades superiores, las extremidades inferiores y el
tronco. Se practica cada actividad de la estacin durante un
tiempo especfico (es decir, 30 segundos) y luego se pasa a la
siguiente estacin. Las elecciones de la actividad, la intensidad de la actividad y las estaciones entre descansos determinan el sistema de energa usado y si la actividad es con intervalos o continuada. Este tipo de entrenamiento brinda la
oportunidad de ofrecer variedad a los programas bien equilibrados de ejercicio. Muchas personas pueden entrenarse
simultneamente si hay un nmero adecuado de estaciones
(ver Instruccin del paciente: Establecimiento de un circuito).
SECUENCIA
El entrenamiento de la resistencia cardiovascular puede realizarse como parte de un programa de rehabilitacin integral
que comprende actividades de movilidad, estiramientos y
fortalecimiento. Las actividades de calentamiento general
deben hacerse al principio, seguidas por los estiramientos y la
Instruccin del paciente
Establecimiento de un circuito
El ejercicio regular puede mejorar y disfrutarse ms si se alterna
la actividad continuada con estaciones de actividades alternativas. Esto puede hacerse al aire libre con una actividad como
pasear o correr, o en unas instalaciones. Por ejemplo, un programa de paseos o footing en el vecindario o en un tapiz rodante
puede dividirse en las siguientes actividades a ciertos intervalos
durante la sesin:
1. Elevaciones sobre los pies
2. Flexiones de abdominales
3. Flexiones de brazos
4. Sentadillas
5. Mentones
6. Tijeras
7. Estiramientos de cudriceps, isquiotibiales y gastrocnemio
sesin de entrenamiento cardiovascular. El perodo de calentamiento debe durar al menos 5 a 10 minutos para preparar
el cuerpo para el ejercicio. La actividad de los grupos de
grandes msculos como pasear, gimnasia o ciclismo debe realizarse con un incremento gradual de la intensidad. La sesin
de calentamiento puede ser una versin de menor intensidad
de la actividad del entrenamiento cardiovascular. Caminar a
un ritmo mayor durante 5 minutos tambin se emplea como
actividad de calentamiento de paseos rpidos y footing. Las
actividades de calentamiento aumentan el riego sanguneo de
los msculos, la temperatura de los msculos y la conduccin
neuronal. Estos cambios, junto con la preparacin mental,
pueden reducir los cambios de las lesiones musculares
durante el ejercicio. Despus del calentamiento, se realizan
ejercicios de estiramiento, a los cuales sigue la sesin ms
vigorosa de la resistencia cardiovascular. La sesin de entrenamiento cardiovascular se concluye con actividades de recuperacin activa, que a menudo consisten en versiones de
menor intensidad de la sesin de entrenamiento y los ejercicios de estiramiento.
La sesin de ejercicio debe concluir con un perodo de
recuperacin activa de 5 a 10 minutos para permitir la redistribucin del riego sanguneo que ha cambiado durante el
ejercicio, lo cual previene la coleccin de sangre en las extremidades inferiores al mejorar el retorno venoso. La contraccin activa de los msculos que se consigue andando, montando en bicicleta o con gimnasia a un nivel bajo ayuda a esta
redistribucin del riego sanguneo. Con los estiramientos se
concluye la sesin para asegurar el mantenimiento de la longitud ptima de los msculos activos.
FRECUENCIA
La frecuencia del entrenamiento cardiovascular est relacionada con los objetivos del paciente, con la intensidad y duracin del ejercicio, y con el nivel de forma fsica del paciente.
Las personas con poca tolerancia al ejercicio (es decir,
menos de 3 MET) pueden hacer ejercicio varias veces al da
con una intensidad baja. Una persona que practique el atletismo de fondo puede correr 24 km un da y descansar el
siguiente. Una persona que ande 1,6 km a un ritmo cmodo
como parte de una actividad habitual de forma fsica debe
poder hacerlo a diario. El programa de ejercicio debe apreciarse en el contexto del ritmo diario de esa persona. Si el
paciente pasa 2 das a la semana en trabajar en un almacn
donde caminar y estar de pie es lo habitual, la suma de ejercicio cardiovascular esos das tal vez provoque lesiones por
uso excesivo.
Para conseguir los beneficios fisiolgicos del ejercicio cardiovascular, la actividad debe practicarse al menos tres a cuatro veces por semana. Debe ser una meta realista para
pacientes en baja forma o desentrenados, a pesar de su incapacidad para participar inicialmente a ese nivel. El principio
de la sobrecarga debe tenerse en cuenta; para las personas en
muy baja forma, se necesita una intensidad, frecuencia o
duracin mnimas para llegar a sobrecargar el sistema. En
personas muy entrenadas, tal vez sea necesario ejercitarse
con una frecuencia mayor para llegar a la sobrecarga, dependiendo de la intensidad del ejercicio.
INTENSIDAD
Al igual que con la frecuencia y la duracin, el establecimiento de la intensidad del ejercicio debe basarse en el prin-
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cipio de la sobrecarga y deben tenerse en cuenta las limitaciones funcionales, objetivos y nivel de forma fsica del individuo. En el caso de personas sanas, la zona de entrenamiento necesaria para conseguir los objetivos del. ejercicio
cardiovascular es por lo general el 40% al 85% del VO2mx o el
55% al 90% de la FCmx .15 En la piscina, la frecuencia cardaca disminuye cuando se hace ejercicio en el agua sumergidos
hasta el cuello por el reflejo de Starling y, por tanto, es un mal
calibrador de la sobrecarga. La frecuencia cardaca del ejercicio en agua profunda es 17 a 20 latidos/minuto menos que
en una actividad comparable en tierra.14
La intensidad del ejercicio puede aumentar aadiendo
resistencia, incrementando la velocidad, cambiando de
terreno (p. ej., cuesta arriba), quitando estabilizacin, o
sumando la actividad de las extremidades superiores. El
mtodo para aumentar la intensidad es especfico del objetivo y tal vez est limitado por otras afecciones mdicas o
fsicas (p. ej., tendinitis del manguito de los rotadores que
limita el uso de las extremidades superiores). La intensidad
necesaria para conseguir una sobrecarga en la zona de entrenamiento objetivo vara entre los pacientes y suele establecer una correlacin con el nivel de forma fsica previamente
determinado.
DURACIN
La duracin del ejercicio puede manipularse para producir
sobrecarga y un efecto resultante sobre el sistema
cardiovascular. La duracin depende de la frecuencia, intensidad y el nivel de forma fsica del paciente. Por lo general, el
ejercicio de mayor intensidad se realiza durante menos
tiempo, y el ejercicio de menor intensidad durante ms
tiempo. La manipulacin de estas variables depende de los
objetivos. Si el paciente tiene que realizar una actividad
durante mucho tiempo (es decir, caminar sin parar como
parte de un trabajo o actividad recreativa), la progresin del
programa de rehabilitacin debe centrarse ms en aumentar
la duracin y menos en aumentar la intensidad.
El American College of Sports Medicine recomienda una
duracin de 20 a 30 minutos, 3 a 4 das por semana, para
producir mejoras en el sistema cardiovascular.15 Si el
paciente no puede completar esta duracin de la misma actividad, actividades alternativas con la misma sesin de ejercicio pueden producir los mismos beneficios cardiovasculares
sin daar el sistema musculoesqueltico. Las personas en
muy baja forma fsica tal vez precisen tandas ms cortas de
ejercicio durante el da hasta completar un total de 20 minutos de actividad diaria. Esto se logra con dos sesiones de 10
minutos o cuatro sesiones de 5 minutos. La misma actividad
u otras distintas pueden realizarse durante estas sesiones
(ver Instruccin del paciente: Frecuencia, intensidad y
duracin).
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Precauciones y contraindicaciones
El ejercicio de fondo somete los sistemas cardiovascular y
musculoesqueltico a una carga significativa. Hay que prestar atencin a cualquier lesin o enfermedad que afecte a
alguno de estos sistemas. Se debe animar a las personas con
artropata degenerativa a practicar ejercicios sin carga como
ciclismo y ejercicio acutico, y a las personas con lumbalgia a
participar en actividades que sostengan o fortalezcan con
seguridad la espalda (p. ej., ciclismo en posicin semiacostada, actividades acuticas). Las personas con osteoporosis
deberan participar en actividades en carga. Hay que elegir
posiciones y posturas que reduzcan al mnimo el riesgo de
fractura.
En comparacin con otras comorbilidades mdicas, la
enfermedad cardiovascular somete a un riesgo mayor a las
personas que practican ejercicio cardiovascular. Las personas
con enfermedad coronaria, con un infarto previo de miocardio, insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin o valvulopata deben ser estrechamente monitorizadas por el mdico,
y el ejercicio debe practicarse bajo la direccin del mdico.
Entre las contraindicaciones absolutas para el ejercicio se
incluyen las enfermedades coronarias graves, las arritmias
auriculares o ventriculares descontroladas, hipertensin
incontrolada, miocarditis aguda y embolia pulmonar reciente
o trombosis venosa profunda.19 Las personas con diabetes
descontrolada corren riesgo durante el ejercicio y deben evitar el ejercicio de fondo hasta que la diabetes est controlada
(ver cuadro 5.1).
realizarse a diario o varias veces por semana, y parte del programa tal vez se ejecute sin la supervisin del fisioterapeuta.
La formacin del paciente debe comprender las fases del
calentamiento, la sesin de entrenamiento y la recuperacin
activa. El paciente debe estar alerta ante cualquier signo o
sntoma que requiera la interrupcin de la actividad. Estos
sntomas quiz sean musculoesquelticos (p. ej., artralgias,
mialgias, calambres) o cardiovasculares (p. ej., disnea, dolor
torcico, aturdimiento), o tal vez sean especficos del problema particular del paciente (es decir, que reproducen los
sntomas originales del paciente). Hay que aconsejar al
paciente sobre los cambios en el programa de ejercicio basados en su nivel de fatiga y otras actividades del da.
A medida que el paciente est preparado para el alta, la
educacin del paciente es clave para la adhesin a la pauta de
ejercicios. Subrayar la importancia del ejercicio continuado en
el mantenimiento a largo plazo ayuda al paciente a hacer del
ejercicio un compromiso de por vida. La informacin para
una progresin segura, la dosificacin de ejercicio y los signos
y sntomas de sobrecarga ayudan al paciente a hacer la eleccin apropiada sobre el ejercicio.
Puntos clave
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
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Captulo 5: Ateraciones en la resistencia fsica
....................................................................................................................................................
Preguntas crticas
BIBLIOGRAFA
1. Shephard Rj. Semantic and physiological definitions. en:
Shephard RJ, Astrand PO, eds. Endurance in Sport. Boston:
Blackwell Scientific; 1992.
2. Kukukla CG. Human skeletal muscle fatigue. En: Currier DP,
Nelson RM, eds. Dynamics of Human Biologic Tissues.
Philadelphia: FA Davis; 1992.
3. Fitts RH. Mechanisms of muscular fatigue. En: American
College of Sports Medicine: Resource Manual for Guidelines for
Exercise Testing and Prescription. 2. ed. Philadelphia: Lea &
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CAPTULO
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Alteraciones en la movilidad
Lori Thein Brody
AGENTES COMPLEMENTARIOS
Termoterapia superficial
CAUSAS Y EFECTOS DE LA HIPERMOVILIDAD
Termoterapia profunda
La mayora de los pacientes con afecciones del sistema locomotor necesitan actividades de movilidad durante el programa de rehabilitacin. El fisioterapeuta debe aportar tcnicas manuales de rehabilitacin e instrucciones para el programa de ejercicio en casa. La ejecucin de las actividades de
movilidad no es tan difcil como elegir el nivel apropiado
y asegurar que el paciente practica el ejercicio correctamente. Una instruccin clara y la prctica supervisada en presencia del fisioterapeuta previenen malentendidos sobre la
ejecucin del ejercicio.
Los ejercicios de movilidad pueden iniciarse al comienzo
del programa de rehabilitacin y practicarse durante el programa como mantenimiento. Algunas personas necesitan
ejercicios de movilidad progresiva durante el curso de la
rehabilitacin, pasando de la amplitud del movimiento
(ADM) pasiva a activa asistida y finalmente a activa. La eleccin de las actividades de movilidad depende del estadio de
la curacin, la duracin de la inmovilizacin, el nmero y
tipos de tejidos afectados, y de la lesin o intervenciones quirrgicas especficas. El conocimiento de los efectos de la
movilidad reducida y la removilizacin es la clave para hacer
las elecciones apropiadas de ejercicios de movilidad. El fisioterapeuta tambin debe darse cuenta de que la inmovilizacin es relativa; puede imponerse mediante una ortesis o un
yeso, o bien el paciente puede realizar ejercicios autopasivos,
segn en la fase de rehabilitacin en que se encuentre.
Cuando se plantea el tema de la movilidad, los trminos
movimiento artrocintico y osteocintico deben diferenciarse. El movimiento artrocintico describe movimientos de
las superficies articulares. Rodamiento, giro y deslizamiento
son trminos empleados para describir el movimiento artrocintico. El movimiento artrocintico es un componente
necesario del movimiento osteocintico, el cual se refiere al
movimiento de los huesos. El movimiento osteocintico se
describe en trminos de planos (p. ej., elevacin en el plano
sagital) o movimientos relativos (p. ej., flexin, abduccin).
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Captulo 6: Alteraciones en la movilidad
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La flexibilidad relativa tiene en cuenta la movilidad comparativa de las articulaciones adyacentes. El movimiento del
cuerpo humano adopta la va de la menor resistencia. Si un
segmento de la columna es hipomvil por lesin o enfermedad, el segmento es ms rgido y ofrece ms resistencia al
movimiento que las articulaciones adyacentes. Cuando la flexin, extensin o rotacin son necesarias, las articulaciones
adyacentes producen la mayor parte del movimiento por la
resistencia al movimiento de la articulacin hipomvil. De la
misma forma, la rigidez de los isquiotibiales a menudo se
compensa con el movimiento de la columna lumbar,
poniendo una carga mayor sobre la columna vertebral. La
elongacin de los isquiotibiales reduce al mnimo la tensin
impuesta sobre la columna y es la base del estiramiento de los
isquiotibiales, un mtodo usado por algunas personas para
curar el dolor de espalda.
La flexibilidad relativa no siempre es una alteracin. Por
ejemplo, debido a sus propiedades biomecnicas y anatmicas, L5 est ms adaptada para producir rotacin que cualquier otro segmento lumbar. Es relativamente ms flexible en
la direccin de la rotacin. Es un problema clnico (es decir,
una alteracin) slo si el movimiento se vuelve excesivo y no
se controla muscularmente. Este problema tal vez se produzca por la rigidez relativa en otros segmentos vertebrales
(por encima o debajo de L5) o en las caderas. Por ejemplo,
jugar al golf requiere una cantidad significativa de la rotacin
total del cuerpo. Si las caderas, rodillas y pies son relativamente ms duros en la rotacin que la columna vertebral, la
discrepancia puede imponer una rotacin excesiva a la
columna. Si la columna dorsal o los segmentos lumbares
superiores se muestran rgidos durante la rotacin, la diferencia quiz imponga rotacin excesiva sobre el segmento
L5. L5 es el punto de flexibilidad relativa en la direccin de
la rotacin.
CAUSAS Y EFECTOS
DE LA REDUCCIN DE LA MOVILIDAD
Las personas pueden perder la movilidad de una articulacin
por varias razones. Los traumatismos de los tejidos blandos,
huesos y otras estructuras articulares pueden reducir la movilidad. Las intervenciones quirrgicas como una prtesis total
de una articulacin, las reconstrucciones, desbridamientos,
artroplastias, osteotomas y los trasplantes de tendn pueden
reducir la movilidad, igual que la ciruga para afecciones que
no incumben al sistema locomotor. Mastectomas y otros procedimientos torcicos tal vez causen inmovilidad del hombro,
y el reposo en cama tras intervenciones cardacas, ginecolgicas y otros procedimientos quirrgicos tal vez causen inmovilidad de muchas articulaciones. Las artropatas como osteoartritis y artritis reumatoide, y la inmovilizacin prolongada o el
reposo en cama por cualquier razn con frecuencia causan
inmovilidad. La incapacidad para mover una articulacin por
enfermedad neuromuscular o dolor puede tambin provocar
prdida de la movilidad, y el dolor que inhibe el movimiento
puede alterar significativamente la movilidad.
La inmovilidad de una articulacin produce un ciclo autoperpetuante que puede interrumpirse mediante varias intervenciones de fisioterapia, incluidos modalidades de ADM,
ejercicios resistidos o movilizaciones. El acortamiento progresivo adaptativo de los tejidos blandos se produce mientras
el cuerpo responde a la disminucin de la carga. Este acortamiento limita la movilidad y la funcin, reduciendo la capacidad del paciente para realizar actividades normales de la vida
diaria, el trabajo o las actividades de ocio. El paciente acomoda estas limitaciones utilizando otras articulaciones o
extremidades para conseguir los objetivos funcionales, con lo
cual contribuye al desuso. El dolor es producto del desuso y
el acortamiento progresivo de la cpsula articular (una
estructura muy sensible al dolor), aadindose al desuso. La
debilidad sobreviene por los cambios en la relacin entre longitud y tensin, aumentando la inclinacin del paciente a no
usar el miembro.
La reduccin de la movilidad tiene efectos profundos
sobre el hueso y los tejidos blandos, lo cual refleja la capacidad del cuerpo para adaptarse a los distintos niveles de carga.
La naturaleza plstica de estos tejidos trabaja de forma positiva y negativa. El principio de las adaptaciones especficas a
las demandas impuestas (AEDI) se basa en la ley de Wolff y
afirma que los tejidos se remodelan de acuerdo con las tensiones impuestas sobre ellos. Los efectos de la sobrecarga, o
la carga por encima del uso normal y su hipertrofia resultante, el aumento de tamao de un tejido por un aumento del
tamao de sus clulas es bien conocido, pero los hallazgos
asociados con la infracarga son menos conocidos. Los hallazgos como la atrofia muscular, o emaciacin de un tejido, y la
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0,20
0,15
Degradacin
EMG
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0,05
100
0,00
Sntesis
0,05
0,10
0,15
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Prdida de protenas
10
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Das de suspensin
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versales.41,78 Enwemeka25 estudi los efectos de los distintos
perodos y posiciones de la inmovilizacin con yeso sobre los
tendones de Aquiles de conejos. Las extremidades se inmovilizaron durante 3 a 8 semanas. Primero se pusieron en una
posicin acortada dos grupos de extremidades, y luego en
una posicin elongada durante 2 a 4 semanas del perodo de
inmovilizacin. Los resultados mostraron una desorganizacin progresiva y profunda de las fibrillas de colgeno, con
algunas secciones que se quedan totalmente desprovistas de
colgeno. Hacia la semana 8, el rea transversal y el dimetro
de las fibrillas de colgeno de los tendones inmovilizados se
redujeron un 50%. En los dos grupos que se inmovilizaron
posteriormente en una posicin elongada, se observ una
inversin del declive progresivo tras 2 semanas. Sin embargo,
esta misma inversin no se hall en el grupo inmovilizado en
una posicin elongada durante 4 semanas, lo cual sugiere que
los beneficios de la elongacin disminuyeron o se adaptaron
con el tiempo adicional de inmovilizacin.
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La prdida sea depende de la localizacin, de los patrones normales de uso, de la composicin del hueso y del
estado previo del hueso. Se produce una prdida mayor en
los huesos que soportan el peso del cuerpo que en los de las
extremidades superiores. Por ejemplo, la prdida sea tal vez
slo aparezca tras 8 meses en personas con parlisis de las
extremidades superiores.85 Debido al ritmo superior del
recambio metablico de los nios, los efectos de la inmovilizacin son ms profundos.
Las distintas tensiones mecnicas que contribuyen a la
salud sea deben tenerse en cuenta durante la rehabilitacin.
La prdida de hueso por la inmovilizacin debe diferenciarse
de la prdida sea causada por las limitaciones impuestas a la
descarga total. El reposo total en cama con inmovilizacin, o
la inmovilizacin combinada con restricciones producidas
por la descarga total tienen un impacto mximo sobre la salud
sea.72 La carga y la contraccin muscular son las dos fuerzas
mecnicas responsables del desarrollo del hueso.7 Los estudios en viajes espaciales sobre la prdida de hueso subrayan
la importancia de la gravedad y el peso en carga sobre la
salud sea.7,59 Los estudios con personas inmovilizadas con
poliomielitis, distrofia muscular y parapleja han mostrado
tasas de prdida sea que se acercan al 1% por semana.72 La
traccin muscular sobre el hueso puede producir una carga
mecnica que estimule la actividad de los osteoblastos. Los
osteoblastos se asocian con la produccin de hueso. Los estudios sobre la densidad sea de nios discapacitados incapaces
de andar han mostrado un dficit del 30% en la densidad
sea comparados con controles de la misma edad.63
EXPLORACIN
Y EVALUACIN DE LA MOVILIDAD
Hay que proceder a una exhaustiva exploracin antes de elegir la intervencin de fisioterapia. Esto asegura que las indicaciones y el establecimiento de metas sean apropiados para
la tcnica de movilidad especfica elegida. Adems, la evaluacin, que comprende la exploracin subjetiva y la anamnesis,
conforma las decisiones sobre la dosis del ejercicio, el tipo de
actividad y elementos del sistema de movimiento especficos
de la persona.
FIGURA 6.2 (A) Amplitud del movimiento articular de la cadera. Se flexiona la rodilla para reducir los efectos de la tensin de los isquiotibiales. (B) Amplitud del
movimiento muscular de los isquiotibiales. Se practica la misma actividad de flexin de la cadera con la rodilla extendida.
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3000
Vasto medial
Vasto lateral
Recto femoral
2000
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0
Controles
Inmovilizado
Removilizado
Vasto medial
Vasto lateral
Recto femoral
2000
1000
0
Controles
Inmovilizado
Removilizado
FIGURA 6.4 (A) Grfico del rea de fibras de contraccin rpida de perros controles, y perros con el msculo cudriceps inmovilizado y removilizado. La magnitud de la atrofia muscular fue especfica del tipo de msculo. (B) Grfico del rea
de fibras de contraccin lenta de perros controles, y perros con el msculo cudriceps inmovilizado y removilizado (De Lieber RL. Skeletal Muscle Structure and
Function. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992: 219).
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Efectos de la removilizacin
El conocimiento en profundidad de la respuesta fisiolgica a
la removilizacin de los tejidos inmovilizados proporciona la
base cientfica de muchas de las intervenciones para la movilidad. Antes de exponer las tcnicas especficas, hay que
tener en cuenta los efectos de la removilizacin sobre los tejidos colgenos.
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tras la inmovilizacin parece restablecer las propiedades del
punto de insercin y la sustancia misma del ligamento a ritmos distintos.52,65 Este hallazgo fue respaldado por el estudio
de Woo y colaboradores,91 que descubrieron la recuperacin
de las propiedades mecnicas del LCM con 9 semanas de
removilizacin tras 9 semanas de inmovilizacin. Sin
embargo, las propiedades estructurales del complejo oseoligamentario se mantienen bajas, y siguen producindose insuficiencias en el punto de insercin. Los resultados de estos
estudios y otros sugieren que los cambios en el punto de
insercin que se producen por la inmovilizacin son reversibles con la removilizacin.45,46,65,91 La duracin de la removilizacin respecto a la duracin de la inmovilizacin necesaria
para restablecer los niveles originales de fuerza en la insercin
sigue sin estar definida. Cualquier inmovilizacin larga (6
semanas o ms) parece requerir perodos de removilizacin
de 4 meses o ms para restablecer las propiedades mecnicas
y estructurales de los tejidos. El tejido inmovilizado durante
perodos ms cortos probablemente requiera menos tiempo
para recuperar los niveles previos a la inmovilizacin.
Aunque los efectos de la inmovilizacin y los beneficios
de una removilizacin temprana son irrefutables, fisioterapeutas e investigadores estn empezando a identificar un
subgrupo de pacientes que tal vez necesiten protegerse
un poco ms. La tasa de curacin y la cualidad del tejido
varan en un continuo desde rigidez y artrofibrosis hasta
hiperelasticidad. Quienes presentan rigidez y reduccin del
movimiento deben movilizarse pronto, y los que presentan
hiperelasticidad e hipermovilidad deben protegerse durante
ms tiempo.
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miento del tejido musculotendinoso debe diferenciarse de la
rigidez de los tejidos conjuntivos. La rigidez de los tejidos
blandos se experimenta como un aumento de la resistencia al
movimiento y puede alterar los patrones de movimiento de
forma activa o pasiva, generando dolor musculoesqueltico.
La aproximacin de un hueso con otro en presencia de una
artropata degenerativa, los cuerpos libres y el dolor tambin
pueden limitar la movilidad pasiva.
Los ejercicios pasivos para la ADM son actividades de
movilidad sin ninguna activacin muscular. Estos ejercicios
se practican sin superar la ADM disponible. Cualquier incremento al final de la amplitud debera considerarse un estiramiento y no ADM pasivo. La ADM pasivo y los estiramientos se combinan para aumentar la ADM de una articulacin.27 La ADM pasivo se aplica mediante fuerza externa, sea
del fisioterapeuta, un miembro de la familia, el mismo
paciente, o una mquina como una polea o un aparato de
movimiento pasivo continuado (fig. 6.5).
La ADM pasivo se emplea cuando el movimiento activo tal
vez interrumpa el proceso de curacin, cuando el paciente no
pueda fsica o cognitivamente moverse de modo activo, o
cuando el movimiento activo sea demasiado doloroso. Los
movimientos pasivos tambin se emplean para ensear ejercicios activos o resistidos y para producir relajacin. Los objetivos relacionados con la prescripcin de ADM pasivo dependen del paciente y del lugar. Con frulas ortopdicas, la ADM
pasivo suele usarse para prevenir los efectos perniciosos de la
inmovilizacin despus de una lesin o intervencin quirrgica. La prevencin de las contracturas articulares y la rigidez
de los tejidos blandos o su acortamiento adaptativo, el mantenimiento de las relaciones mviles normales entre capas de
tejidos blandos, la reduccin del dolor y la mejora de la dinmica vascular y la difusin de sinovia son objetivos de la ADM
pasivo.27 Estos objetivos son difciles de medir y documentar.
El fisioterapeuta debe depender de sus conocimientos del
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FIGURA 6.6 La flexin activa asistida del hombro puede practicarse con ayuda del
terapeuta.
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FIGURA 6.7 (A) Flexin activa de la cadera en una posicin que reduce al mnimo la accin de la fuerza de la gravedad. (B) Ejecucin correcta mediante una postura
y cintica correctas.
La colocacin de las manos y la estimulacin tctil al emplear la ADM activo asistido son importantes para que la participacin del paciente sea ptima. Cuando sea posible, la
estimulacin tctil debe aplicarse sobre un lado de la articulacin ms que en las superficies flexora y extensora. Esta
accin aporta al paciente una informacin sobre la direccin
de la ayuda o contrarresistencia. Esto es particularmente
importante cuando se practique una tcnica como la ADM
autoasistido cuando ciertos grados de amplitud son asistidos
y otros no.
Amplitud de movimiento activo
La movilidad activa puede estar limitada por los mismos
tejidos contrctiles y no contrctiles que limitan la movilidad
pasiva. El acortamiento, la rigidez, los espasmos o las contracturas limitan la capacidad de la articulacin para moverse
Amplitud de movimiento
activo de flexin del hombro
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ESTIRAMIENTOS
Las tcnicas de estiramiento se emplean para aumentar la
extensibilidad de la unidad musculotendinosa y el tejido conjuntivo periarticular. Los estiramientos se emplean para
aumentar la flexibilidad, que depende de la ADM articular y
de la extensibilidad de los tejidos blandos. Las tcnicas de
estiramiento se agrupan en tres categoras amplias: estiramientos estticos, estiramientos balsticos y facilitacin neu-
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INTERVENCIN SELECCIONADA
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Estiramiento coxal
Estiramiento esttico
A DeVries16-18 se atribuye la investigacin inicial sobre el
uso y eficacia de los estiramientos estticos y los estiramientos balsticos. Los estiramientos estticos son un mtodo de
estiramiento en el que los msculos y tejidos conjuntivos que
se estiran se mantienen en una posicin esttica de mxima
elongacin durante cierto tiempo. Cuando se recurra a estiramientos estticos en mbito clnico, los estiramientos se
mantendrn un mnimo de 15 a 30 segundos. No parece
haber ninguna ventaja clnica en mantener ms tiempo
el estiramiento, a menos que el paciente lo prefiera.8,48,54 Los
estiramientos estticos presentan la ventaja de usar menos
fuerza global, reducir el peligro de sobrepasar los lmites de
extensibilidad del tejido, reducir los requisitos energticos y
disminuir la posibilidad de mialgias.17 Los estiramientos estticos tambin tienen un efecto menor sobre las fibras aferentes fusiformes Ia y II que los estiramientos balsticos, que
tienden a aumentar la resistencia muscular al estiramiento y
facilitan los rganos tendinosos de Golgi, reduciendo as la
resistencia a la deformacin de los elementos contrctiles.
Cuando se practiquen estiramientos estticos, el paciente
se coloca de modo que relaje por completo el msculo que se
va a estirar. Esta posicin requiere una superficie de apoyo
cmoda. La extremidad se lleva a un punto en que se aprecie
una ligera sensacin de estiramiento, y se mantiene el estiramiento 15 a 30 segundos. El estiramiento se relaja y luego se
repite. Un alineamiento correcto de la extremidad asegura que
se estiran los tejidos adecuados sin causar lesiones en estructuras adyacentes (ver Autotratamiento: Estiramiento coxal).
Estiramientos balsticos
Los estiramientos balsticos recurren a movimientos rpidos que desafan la longitud del msculo o del tejido conjuntivo. Iniciados por la contraccin activa de los msculos anta-
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gonistas a los msculos y tejido conjuntivo que se van a estirar, estos movimientos tienen una naturaleza refleja. Aunque
los estiramientos balsticos han sido eficaces para aumentar la
flexibilidad de los deportistas, tal vez sean mayores las posibilidades de mialgias y lesiones.17 Las lesiones pueden ser
producto de la aplicacin de fuerzas excesivas y descontroladas durante el estiramiento balstico e influencias inhibidoras
neurolgicas asociadas con estiramientos rpidos.21-23,62,73,93,94
Por estas razones, los estiramientos balsticos deben usarse
slo con pacientes seleccionados, como personas que se preparan para actividades pliomtricas.
Los pacientes que practiquen estiramientos balsticos deben
estar bien estabilizados y cmodos. El miembro se mueve hasta
sentir un ligero estiramiento, para luego practicar rebotes
suaves al final de la amplitud. Hay que tener cuidado de evitar
los estiramientos balsticos que sean demasiado vigorosos, ya
que pueden producir lesiones musculares y mialgias.
Estiramientos de facilitacin neuromuscular propioceptiva
Los fisioterapeutas han usado ampliamente las tcnicas de
estiramientos de FNP. Estas tcnicas tratan de capitalizar
el uso del concepto neurofisiolgico de la activacin por estiramiento. Las tcnicas de estiramiento de FNP emplean
una secuencia de contraccin-relajacin (CR), una contraccin agonista (CA), o una secuencia CRAC (estiramiento del
msculo interesado con contraccin simultnea del msculo
antagonista).39 Usando las tcnicas de estiramiento de FNP,
el terapeuta trata de activar los rganos tendinosos de Golgi
e inhibir el msculo que se estira, o usar el principio de la
inhibicin recproca.
El estiramiento con CR comienza con un estiramiento
esttico; el paciente est apoyado, y el miembro se lleva hasta
el final de la ADM hasta apreciar un ligero estiramiento. En
este punto, el msculo que se empieza a estirar se contrae
isomtricamente contra una resistencia durante unos 2 a 5
segundos y luego se relaja. A continuacin se incrementa el
estiramiento, y se repite el estiramiento dos a cuatro veces.
El estiramiento con CA emplea el principio de la inhibicin recproca. El miembro se lleva hasta una posicin de
estiramiento suave, y se contrae el msculo contrario al
msculo que se estira, lo cual facilita el estiramiento e inhibe
el msculo sometido a estiramiento. Por ejemplo, cuando se
estiren los msculos isquiotibiales, una contraccin simultnea del msculo cudriceps puede facilitar el estiramiento.
Esta contraccin se mantiene 2 a 5 segundos, y la tcnica se
repite dos a cuatro veces.
La tcnica CRAC combina los estiramientos de CR y CA.
El miembro se lleva al punto de ligero estiramiento, y se
practica una secuencia de CR (es decir, contrarresistencia
aplicada sobre el msculo que se estira). Despus de contraer el msculo que se va a estirar, el msculo se relaja
mientras se contrae el msculo agonista, lo cual facilita el estiramiento. Por ejemplo, cuando se estiran los msculos isquiotibiales, se llevan a una posicin de estiramiento. Los
msculos isquiotibiales se contraen con una contrarresistencia y luego se relajan, y se contrae el msculo cudriceps.
Cada una de estas tcnicas de estiramiento requiere una
comunicacin constante con el paciente que asegure que no
se estira en exceso ni se aplica una contrarresistencia excesiva
que cause lesiones musculares. Estas tcnicas pueden practicarse con independencia con la ayuda de un miembro de la
familia o solos usando una toalla u otro objeto sencillo para
ejercer contrarresistencia o servir de ayuda.
Postura
La postura es un aspecto clave de cualquier actividad de
movilidad. Las posiciones inicial y final y la postura correcta
de las articulaciones asociadas se basan en factores fisiolgicos
y cinesiolgicos. Los factores fisiolgicos como el estadio de la
curacin afectan a las posiciones inicial y final para la ADM, y
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FIGURA 6.8 (A) Ejecucin incorrecta de una flexin de hombro con poleas. (B) Ejecucin correcta usando una postura
y cinemtica correctas.
culacin escapulotorcica y la columna dorsal. Si el movimiento se limita en cualquiera de estas localizaciones, se producen la sustitucin y aparicin de patrones errneos de
movimiento. Si una persona carece de movimiento artrocintico glenohumeral que limita la flexin glenohumeral, tal vez
lo compense con la elevacin escapulotorcica o la extensin
de la columna lumbar. Los intentos de estirar el hombro y
aumentar la flexin pueden comprimir los tejidos blandos
subacromiales, causar la compensacin por las articulaciones
adyacentes, o ambas cosas. El paciente puede aprender un
patrn eficaz de sustitucin que prohba la normalizacin de
FIGURA 6.9 (A) Ejecucin incorrecta de una flexin pasiva del hombro sobre una mesa. (B) Ejecucin correcta usando una postura y cinemtica correctas.
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Modalidades de ejercicio
Estiramiento activo
de los msculos flexores de la cadera
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FIGURA 6.11 Amplitud de movimiento activa de la rodilla usando una toalla para
prestar la ayuda necesaria.
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SECUENCIA
Las actividades de movilidad pueden realizarse como parte
de los ejercicios de calentamiento antes de la actividad aerbica o como ejercicio de rehabilitacin en y por s mismas. La
ADM pasivo o activo asistido a menudo se emplea para ensear ejercicios de ADM activo, y a menudo la ADM activo se
emplea como herramienta de aprendizaje para el ejercicio
resistido. La secuencia de ejercicio depende del propsito de
la ADM. Los ejercicios de ADM como preparacin para
ejercicios ms difciles deben producirse antes de esa actividad. Cuando los ejercicios de movilidad se practican para
beneficiar la ADM, deben realizarse en una secuencia que
vaya de los ms fciles a los ms difciles.
La mayora de los ejercicios realizados pasivamente tambin pueden practicarse de modo activo o activo con cierta
asistencia. Esto vuelve ms fcil la secuencia progresiva para
el paciente. Por ejemplo, un solo ejercicio de flexin de la
rodilla puede avanzar fcilmente cambiando las instrucciones.
La flexin de la rodilla con una toalla facilita el movimiento
aplicando cierta actividad muscular al realizar un autoasistido
con la toalla (fig. 6.11). A medida que el paciente mejore, el
mismo ejercicio puede hacerse sin asistencia. Lo mismo es
aplicable a los ejercicios de flexin del hombro con una polea
o una mesa; el ejercicio se practica de forma autoasistida hasta
realizarlo de modo activo por completo.
El concepto del estiramiento activo es importante cuando
se plantea la secuencia de las actividades de movilidad. Los
estiramientos activos consisten en el uso de movimientos
activos para estirar los agonistas o usar los agonistas en
su nueva amplitud. El estiramiento de un msculo acortado
siempre debe completarse con estiramientos activos mediante el fortalecimiento del msculo contrario en la amplitud acortada. Basndose en estudios cientficos sobre las
propiedades de longitud y tensin del msculo esqueltico,
se plantea la hiptesis de que una estructura rgida o acortada
de tejidos blandos no pueda mantenerse elongada hasta que
se acorten las estructuras de los tejidos blandos opuestos.87
La premisa del fortalecimiento del msculo opuesto es que
las propiedades de longitud-tensin se han interrumpido si se
ha elongado como resultado del acortamiento del msculo
objetivo. No se puede generar tensin suficiente en la amplitud acortada para oponerse a la traccin del msculo acortada Al fortalecer el msculo elongado, sobre todo en
la amplitud acortada, sus propiedades de longitud y tensin
pueden mejorar, y aporta una fuerza que contrarresta
la del msculo acortado. Puede fortalecerse un msculo
corto pasivamente mediante un autoestiramiento o un estiramiento manual, pero siempre debe acompaarse de un estiramiento activo en virtud del fortalecimiento del msculo
opuesto en la amplitud acortada.
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La contraccin activa del antagonista en una posicin
acortada se emplea para fortalecer este msculo al tiempo
que se practica activamente el estiramiento. Por ejemplo,
despus del estiramiento esttico de los isquiotibiales, el
paciente puede extender la rodilla en posicin sedente mientras los msculos paraespaciales estabilizan la columna en la
nueva amplitud. Esta actividad repetida mejora la movilidad
en la nueva amplitud. Este mismo concepto de secuencia
puede aplicarse a todo el cuerpo, como en el tratamiento de
un desequilibrio de los msculos de la pelvis y lumbares.
Despus del estiramiento esttico de los msculos flexores
acortados de la cadera (que aseguran una estabilizacin apropiada durante este estiramiento), el paciente debe extender
la cadera en una posicin propia de deambulacin mientras
los msculos abdominales estabilizan la columna y la pelvis
(ver Autotratamiento: Estiramiento activo de los msculos
flexores de la cadera).
posturales siempre que suene el telfono, cada vez que iniciemos una nueva pgina de un documento informtico, o
siempre que un instructor haga una pregunta. Este tipo de
programacin ubica el ejercicio en el contexto funcional
apropiado, dentro del ambiente o situacin en la que sea ms
necesario realizar el ejercicio. Con tiempo y repeticiones, el
paciente descubrir que, cuando el estmulo provoque la respuesta, estar ya en la postura apropiada. La intensidad de
este tipo de ejercicio es baja, y, por tanto, aumenta la frecuencia.
El nmero de series y repeticiones depende de la frecuencia y del nmero de ejercicios que se practican. Cuando
se practican varios ejercicios para mantener la ADM durante
un perodo de reposo en cama o durante los estadios iniciales
de la curacin de una lesin, las series y repeticiones tal vez
sean menos ya que son mltiples los componentes de la articulacin y los tejidos conjuntivos periarticulares que se movilizan. Al contrario, cuando slo se practican unos pocos
ejercicios debido a las restricciones de la curacin y a otras
afecciones mdicas, cabe realizar ms series y repeticiones
de ellos. Cuando los ejercicios se practican con frecuencia
durante el da, se realizan menos series y repeticiones durante cada sesin. Cuando el ejercicio activo se usa para
aumentar la resistencia fsica, la regla es aplicar ms repeticiones y durante ms tiempo en vez de recurrir a una frecuencia mayor. El principio que gua la prescripcin de ADM
es el conocimiento de los factores fisiolgicos, cinesiolgicos
y de aprendizaje asociados con cada ejercicio en relacin con
el paciente y los objetivos del ejercicio.
El tiempo que debe mantenerse un estiramiento para facilitar el aumento de la flexibilidad muscular sigue siendo un
punto de desacuerdo entre los terapeutas. La literatura clnica establece que los estiramientos deben mantenerse un
mnimo de 15 a 30 segundos y que no parece ser una ventaja
mantener el estiramiento ms tiempo.48,54 No obstante, el
tiempo que el paciente o el deportista quiere mantener un
estiramiento puede basarse en la necesidad percibida del
individuo o en el nivel de comodidad. Cuando haya dudas, el
estiramiento debe mantenerse un perodo ms largo que
corto. Aunque las mejoras a corto plazo de la flexibilidad pueden verse en una sesin de estiramiento, todava faltan estudios sobre la duracin de los estiramientos necesaria para
conseguir efectos crnicos en la flexibilidad muscular. La
intensidad del estiramiento debe ser de baja a media para
prevenir contracciones reflejas. Esta contraccin se produce
como respuesta al malestar experimentado durante el estiramiento. El estiramiento debe ser lo bastante cmodo como
para mantenerse 30 segundos.
Precauciones y contraindicaciones
La ADM pasivo y los estiramientos no son procesos benignos
y estn contraindicados cuando el movimiento puede interrumpir el proceso de curacin. Por ejemplo, el movimiento pasivo en rotacin externa completa del hombro tal
vez interrumpa el proceso de curacin despus de un procedimiento de desplazamiento capsular. El movimiento pasivo
de aduccin de la cadera, flexin de ms de 90 grados, y rotacin interna por encima de la posicin neutra, tal vez provoquen luxacin de una reciente artroplastia total de cadera.
Hay que tener cuidado de que la actividad sea pasiva cuando
la contraccin activa est contraindicada, como despus de
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Efectos de la estabilizacin
El concepto de los ejercicios de estabilizacin ha aumentado
su popularidad en el tratamiento de columna. Los ejercicios
de estabilizacin son actividades dinmicas que tratan de
limitar y controlar el movimiento excesivo.69 Estos ejercicios
no implican una posicin esttica, sino que describen ms
bien una amplitud de movimiento (es decir, la amplitud neutra) en que se controla la hipermovilidad. Son actividades de
estabilizacin los ejercicios de movilidad para segmentos rgidos o hipomviles, ejercicios de fortalecimiento en la amplitud acortada para segmentos hipermviles, entrenamiento
postural para asegurar el movimiento en una amplitud controlada, y la formacin del paciente. Los elementos de sostn
como los vendajes de esparadrapo o las ortesis tal vez sean
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Ejercicios balsticos
Se ha demostrado que el ejercicio balstico produce cocontraccin en una articulacin mediante la activacin muscular
trifsica. Las actividades balsticas a gran velocidad generan
patrones de contracciones de los msculos agonistas y antagonistas distintos a los de actividades ms lentas. Los movimientos balsticos rpidos provocan la activacin sincrnica
de los msculos agonistas y antagonistas.49,58,86 Por el contrario, el mismo patrn de movimiento a una velocidad baja slo
activa la contraccin de los msculos agonistas, aportando la
actividad de frenado las propiedades viscoelsticas pasivas.49
Aunque las propiedades viscoelsticas tambin restringen el
movimiento a velocidades superiores, estas propiedades son
inadecuadas para detener los movimientos rpidos.58 Estos
patrones de movimiento balstico rpido se emplean con
gomas elsticas de resistencia o con equipamiento para ejercicio de inercia (fig. 6.15).
El grado de actividad agonista necesario para detener un
movimiento est relacionado con la velocidad de la actividad.58
Se pidi a varias personas que produjeran movimientos rpidos de flexin del pulgar, y movimientos rpidos de extensin
del codo en tres distancias y a distintas velocidades. Todos los
movimientos provocaron contracciones musculares bifsicas o
trifsicas. Se hall una relacin lineal entre el pico de velocidad y el grado de activacin antagonista necesario para detener el movimiento. Los movimientos de gran amplitud mostraron menos actividad antagonista que los practicados con
poca amplitud a la misma velocidad; y los movimientos rpidos
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de poca amplitud ofrecieron un comienzo ms temprano de
la actividad antagonista. La distancia de los movimientos rpidos est controlada sobre todo por la contraccin del primer
msculo agonista, y el aumento del momento de fuerza
(tiende a producir torsin o rotacin) antagonista est asociado
con la disminucin de la distancia, que termina controlando el
tiempo del movimiento.86 Producir movimientos rpidos
requiere la produccin de momento de fuerza por parte de
los grandes msculos agonistas, seguida por un momento
de fuerza igual o mayor de los antagonistas.
En un estudio se lleg a la conclusin de que los movimientos rpidos en pequeas distancias provocan una importante
actividad explosiva y rpida de los msculos antagonistas, y que
los movimientos lentos de larga distancia provocan una actividad explosiva pequea y tarda de los msculos antagonistas.58
La sincronizacin de la actividad explosiva de los antagonistas
no es especfica nicamente del tamao; tambin es una funcin de la amplitud del movimiento. La sincronizacin y la
amplitud estn reguladas por el sistema nervioso central. Por
ejemplo, flexionar y extender la cadera con rapidez en una
amplitud muy pequea provoca la cocontraccin de la muscu-
latura agonista y antagonista, mientras que flexionarla y extenderla con lentitud en una amplitud grande provoca la activacin
recproca de agonistas y antagonistas. Si el objetivo es la estabilizacin de caderas y pelvis, es ms probable que los movimientos rpidos de poca amplitud provoquen la cocontraccin a diferencia de los movimientos lentos de gran amplitud.
Otro factor que afecta a la actividad de los antagonistas es
si el sujeto conoce la necesidad de tal contraccin. Un estudio aport un sistema de detencin mecnico para prevenir
ms movimiento en tareas de flexin y extensin del codo.58
Cuando el sujeto saba que haba un tope impuesto, la activacin explosiva de los antagonistas desapareca despus de
dos o tres intentos. Esto generaba un movimiento ms
rpido, lo cual sugiere que la actividad de los antagonistas
frena y enlentece el movimiento. Tambin existe algo de control cognitivo sobre el mecanismo de frenado.
Esta investigacin respalda el uso de movimientos rpidos
y alternantes, que generan movimiento rpido en una distancia corta. Los movimientos de gran amplitud no producen la
misma coactivacin muscular que los movimientos de poca
amplitud.
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
Se practican todas las actividades siguientes con un compaero. No todas las posiciones son ptimas para realizar todos
los ejercicios, si bien el terapeuta en ocasiones es incapaz de
cambiar la posicin del paciente. Si no es la posicin ptima,
qu posicin sera mejor y por qu?
1. Con el paciente en decbito supino, se realiza lo siguiente:
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Precauciones y contraindicaciones
Termoterapia superficial
AGENTES COMPLEMENTARIOS
Los terapeutas suelen usar distintos tratamientos o tcnicas
para potenciar los efectos de otro tratamiento. Las formas de
termoterapia son los agentes complementarios ms corrientes
usados en combinacin con ejercicios de la ADM para aumentar la movilidad. La capacidad del colgeno para deformarse o
estirarse con facilidad y seguridad aumenta al subir la temperatura del colgeno. Como el msculo est sobre todo compuesto de colgeno, la capacidad del msculo para estirarse
mejora al subir su temperatura.63 La temperatura crtica para
obtener efectos beneficiosos parece ser unos 39 C.47,67,68,83,84
La temperatura intramuscular aumenta mediante la termoterapia o con el ejercicio. La temperatura teraputica
requerida puede conseguirse con eficacia durante el tiempo
necesario para completar un programa de flexibilidad mediante modalidades de termoterapia profunda como los
ultrasonidos.20,70 Fisiolgicamente, la forma ms fcil y apropiada para subir la temperatura intramuscular es con ejercicio. El ejercicio resistido, submximo y activo de los grupos
de msculos que se van a estirar debe realizarse antes. Este
tipo de ejercicio es capaz de subir la temperatura hasta unos
39 C al cabo de 10 a 15 minutos.
Las tcnicas de termoterapia preparan el tejido para las
actividades de movilidad al subir la temperatura del tejido, lo
cual favorece la relajacin y la sedacin del dolor, y al aumentar la circulacin local. El resto de formas de termoterapia
distintas del ejercicio se agrupan en categoras amplias como
agentes de termoterapia superficial o termoterapia profunda.
Aunque la termoterapia aumente la circulacin y temperatura locales, no es un sustituto de los ejercicios de calentamiento previos a una actividad planeada. Un ejercicio de
calentamiento como caminar, montar en bicicleta, ergometra de brazos o ejercicios de ADM activo debe preceder a
cualquier actividad de ADM teraputica. Este mtodo sube
la temperatura central y prepara los tejidos circundantes para
la actividad.
Termoterapia profunda
Los ultrasonidos son la forma ms corriente de termoterapia
profunda usada en el mbito clnico. Los efectos de los ultrasonidos son mecnicos y trmicos, aunque, en este contexto,
se haga hincapi en los efectos trmicos. En los efectos especficos y la profundidad de la penetracin influyen el tipo de
tejido, la longitud de onda o frecuencia de los ultrasonidos, y
la intensidad y tipo de onda (es decir, continua o pulsada). Los
ultrasonidos presentan la capacidad de subir la temperatura
del tejido hasta profundidades de 5 cm o ms.60 El aumento
de la temperatura del tejido se ha asociado con aumentos de
la extensibilidad del tejido, cambios en la actividad de conduccin nerviosa, y aumentos del umbral del dolor. La intensidad de los ultrasonidos necesaria para conseguir un aumento
de la temperatura de 40 C a 45 C va de 1,0 a 2,0 W/cm2 ininterrumpidamente durante 5 a 10 minutos.60
La termoterapia superficial como las compresas calientes
suele usarse en combinacin con ultrasonidos para mejorar
los efectos del tratamiento. Las compresas calientes favorecen la relajacin y, por tanto, aumentan la tolerancia del
paciente al estiramiento, y la termoterapia profunda produce
cambios en la elasticidad del colgeno, preparndolo para
estiramientos posteriores.
Si el aumento de la extensibilidad quiere mantenerse despus de la termoterapia y la sesin de estiramientos, habr
que practicar estiramientos mientras el msculo se enfra
hasta alcanzar la temperatura previa. Idealmente, esta nueva
longitud debe mantenerse durante un perodo largo despus
de la sesin teraputica. Esto se hace mediante el uso de
frulas o aparatos de movimiento pasivo continuo.
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Puntos clave
Preguntas crticas
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CAPTULO
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Alteraciones del equilibrio
Lori Thein Brody
DEFINICIONES
EQUILIBRIO EN UN SISTEMA NORMAL
Contribuciones de los sistemas sensoriales
Procesamiento de la informacin sensorial
Generacin de impulsos eferentes motores
Aprendizaje motor
DEFINICIONES
La coordinacin es la capacidad para realizar movimientos
armnicos, precisos y controlados.5,6 La coordinacin es
necesaria para la ejecucin de tareas motoras finas como
escribir, coser, vestirse y la manipulacin de objetos pequeos. La coordinacin tambin es necesaria para realizar destrezas motoras sencillas como caminar, correr, saltar, tareas
laborales, y actividades bsicas e instrumentales de la vida
diaria. Los movimientos coordinados comprenden una
secuencia y sincronizacin correctas de la actividad de los
msculos sinergistas y recprocos, y requieren estabilidad
proximal y mantenimiento de una postura.5
El concepto de coordinacin abarca el de equilibrio. La
estabilizacin es la capacidad para mantener el equilibrio o la
capacidad para mantener el centro de gravedad (CDG) sobre
la base de apoyo (BDA).6 La estabilizacin requiere capacidad para mantener una posicin, asegurarla durante las actividades voluntarias, y reaccionar ante las desestabilizaciones
externas.7,8 A pesar de la simplicidad de esta definicin, la
capacidad para mantener el equilibrio consiste en una coordinacin eficaz y eficiente de los mltiples sistemas sensoria-
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Postura
Movimiento
Dosificacin
Precauciones y contraindicaciones
FORMACIN DEL PACIENTE
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Captulo 7: Alteraciones del equilibrio
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NEUROFISIOLOGA SOMATOSENSORIAL
El sistema somatosensorial contribuye al equilibrio aportando informacin sobre la localizacin relativa de las partes
Visual
Somatosensorial
FIGURA 7.2 La trada del control del equilibrio.
Vestibular
del cuerpo. El trmino propiocepcin refleja la posicin esttica, y la cinestesia comprende las posiciones durante el
movimiento. Por ejemplo, cuando una persona pisa una
alfombra que resbala bajo su pie, la aceleracin de la extremidad que resbala aporta la primera informacin al sistema.
La informacin del sistema somatosensorial procede de
fuentes perifricas como msculos, cpsulas articulares y
otras estructuras de tejidos blandos. En la cpsula articular se
hallan las terminaciones nerviosas libres, los corpsculos
de Ruffini, y los corpsculos de Pacini. Los corpsculos de
Ruffini son las terminaciones encapsuladas que responden al
movimiento pasivo y activo.13 Estos corpsculos se adaptan
lentamente y son especficos del ngulo articular y se activan
continuamente mientras la articulacin se mantenga en un
ngulo especfico. Los corpsculos de Pacini describen el
movimiento articular, pero aportan poca informacin sobre la
posicin articular final.13 Son estructuras que se adaptan con
rapidez con un umbral bajo al estrs mecnico. Estos receptores se activan sobre todo mediante la aceleracin y la desaceleracin. Los organos tendinosos de Golgi y de los corpsculos de Mazzoni son receptores de adaptacin lenta, sensibles a la compresin de la cpsula articular en un plano perpendicular a su superficie. Los organos tendinosos de Golgi
son tambin receptores de adaptacin lenta sensibles a la
tensin o estiramiento de los tendones. Las terminaciones
nerviosas libres son el sistema nociceptivo articular, y se activan mediante deformacin mecnica o irritacin qumica.14
La informacin de estos receptores se transmite al bulbo
raqudeo y al tronco cerebral a travs de la va del cordn dorsal del lemnisco medial.13 Esta informacin ayuda a coordinar
los movimientos oculares, de la cabeza y el cuello para estabilizar el sistema visual y mantener posturas y patrones coordinados de movimiento.14 La informacin aferente articular no
contribuye a un sentido consciente de la posicin.14,15 Esta
conclusin se basa en estudios en los que la anestesia local de
los tejidos articulares no consigui reducir la conciencia de la
posicin articular y la sustitucin total de la articulacin no
redujo el sentido de la posicin articular.16
El sistema gamma tal vez est mejor adaptado que el sistema alfa para aportar informacin compleja necesaria para
la regulacin del movimiento. El sistema gamma regula el
tono de los msculos que sostienen la articulacin. Al mantener el tono muscular y la postura adecuada se pueden introducir ajustes en la ejecucin del movimiento. Los receptores
articulares contribuyen a la regulacin del tono muscular de
la postura. El estiramiento de los ligamentos de la rodilla
(que estimula los receptores articulares) aumenta la frecuencia de activacin de las aferencias primarias de los husos musculares. Al sistema motor gamma le ayuda el sistema aferente
articular y aporta sentido de la posicin y ajustes en el tono
muscular. La informacin aferente articular ayuda a
las fibras aferentes de los husos musculares en alteraciones
posturales inesperadas. Las fibras de los husos musculares
parecen mejor preparadas para aportar sensaciones sobre la
posicin articular, y el papel de las aferencias articulares tal
vez consista ms en la regulacin en el tono muscular
actuando como anclaje mecnico o detector de los lmites del
movimiento. El tono de los msculos intrnsecos siempre
est presente y puede ser la primera lnea de accin ante las
alteraciones.
El sistema somatosensorial desempea un papel importante en la regulacin de las posturas. La informacin se
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detecta a nivel perifrico y se transmite para su procesamiento en el sistema nervioso central (SNC). Los receptores
perifricos tambin son una fuente importante de esa informacin.
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Captulo 7: Alteraciones del equilibrio
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Aprendizaje motor
Las estrategias maleolar, coxal y de pasos son ejemplos de
control de proaccin anticipadora; la respuesta est controlada por programas motores que son colecciones preprogramadas de seales motoras con el objetivo de conseguir una
tarea especfica. En el caso del equilibrio, el objetivo es restablecer el CDG sobre la BDA. Cada uno de los programas
motores contiene informacin especfica sobre la secuencia
y sincronizacin de la activacin muscular y la disposicin
postural. Si se practica un movimiento repetidamente, se
forma un patrn que dirige la ejecucin futura del programa
motor.
Las personas pasan por varios estadios cuando aprenden
una tarea nueva. Hay que considerar el aprendizaje de una
nueva tarea como tocar el piano o aprender a nadar. La primera fase es cognitiva, y se necesita total atencin para desarrollar estrategias sencillas que resuelvan los problemas. La
segunda fase es asociativa, durante la cual prosigue el de-
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Captulo 7: Alteraciones del equilibrio
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1. Visin normal.
Apoyo fijo.
2. Visin ausente.
Apoyo fijo.
3. Visin orientada
por el balanceo.
Apoyo fijo.
4. Visin normal.
Apoyo orientado
por el balanceo.
5. Visin ausente.
Apoyo orientado
por el balanceo.
FIGURA 7.5 Seis situaciones para las pruebas de equilibrio. (A) De pie, tranquilamente, con los ojos abiertos. (B) De pie, tranquilamente, con los ojos cerrados.
(C) De pie con una caja visual y los ojos abiertos. (D) De pie, el cuerpo gira con el
balanceo corporal. (E) De pie sobre una plataforma rotatoria y con los ojos cerrados. (F) De pie sobre una plataforma rotatoria con una caja visual.
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Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
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Equilibrio en posicin
sedente sobre una superficie estable
A U T O T R ATA M I E N T O :
FIGURA 7.7 Ejercicio de Tai Chi para mejorar el equilibrio sobre una pierna.
Modalidades
Pueden usarse variedad de posiciones para tratar deficiencias
del equilibrio. Cualquier causa musculoesqueltica de una
deficiencia, como debilidad, reduccin de la movilidad o
Equilibrio en posicin
sedente sobre una superficie inestable
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
del tronco.
Tcnica de
movimiento: Sentados sobre el baln teraputico, se practica
extendiendo las manos hacia delante, por encima de la
cabeza y hacia los lados. Puede dirigirse la mirada hacia el
lado al que uno se dirige o hacia otra direccin, segn recomiende el terapeuta.
Repetir: _________ veces
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Captulo 7: Alteraciones del equilibrio
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Los factores del aprendizaje son esenciales para la planificacin del modo de la actividad para el tratamiento de las
alteraciones del equilibrio. Al comienzo del programa de
tratamiento, se necesitan retos sencillos con mucha retroalimentacin externa. Esto permite al paciente desarrollar estrategias sencillas para tratar la alteracin. A medida que el
paciente aprende y desarrolla estas estrategias sencillas,
el aumento del reto para el equilibrio mientras disminuye la
retroalimentacin externa permite el desarrollo de estrategias
internas. En el caso de la preparacin del equilibrio, el aprendizaje es el objetivo final.
Postura
La conciencia de la postura y la posicin del cuerpo en el
espacio es fundamental para el entrenamiento del equilibrio.
Factores cinesiolgicos como la consecucin y el mantenimiento del control correcto del CDG y los factores de aprendizaje como la automatizacin de las estrategias de equilibrio
aportan el marco estructural de las posturas elegidas para el
tratamiento. Los espejos pueden aportar retroalimentacin
postural con independencia de la posicin del ejercicio. Esto
permite la retroalimentacin visual (es decir, retroalimentacin externa sobre la posicin), que debe eliminarse en
cierto punto para permitir la automatizacin de las estrategias de equilibrio. Para aquellos que necesiten trabajar primero la estabilidad central del tronco, el entrenamiento
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FIGURA 7.9 (A) Movimiento lateral sobre una tabla de equilibrio montada sobre rodillos de espuma. (B) Se suma un baln de ftbol a las
actividades para aumentar el reto.
Propsito:
Tcnica de movimiento:
Nivel I: De pie sobre la mini cama elstica con un objeto
estable a mano, se practica de pie sobre una sola
pierna. Hay que asegurarse de que la rodilla est un
poco flexionada. Se usa el objeto estable para mantener el equilibrio slo si es necesario.
Nivel II: Ojos cerrados.
Nivel III: Se practica una mini sentadilla.
Nivel IV: Se aade contrarresistencia a la rodilla.
Nivel V: Se aaden movimientos de brazos.
Repetir: _________ veces
Nivel 3
Nivel 4
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INTERVENCIN SELECCIONADA
Movimiento
Variedad de patrones de movimiento superpuestos sobre
posturas estables pueden aumentar la dificultad para mantener el equilibrio. Aadir el balanceo anteroposterior y lateral
ayuda al paciente a determinar y aumentar sus lmites para la
estabilidad. Esto puede realizarse con variedad de modos (p.
ej., silla, baln teraputico, rodillo de espuma, suelo firme,
almohadilla de espuma, tabla de equilibrio, piscina) y variedad de posturas (p. ej., sentado, medio arrodillado, algo arrodillado, de pie, postura sobre una sola pierna). Las rotaciones
del tronco con los brazos en variedad de posiciones (p. ej., en
abduccin, flexin hacia delante, brazos cruzados sobre el
pecho) con cambios en la posicin de la cabeza (p. ej., girada,
en inclinacin lateral) para modificar las aferencias vestibula-
FIGURA 7.10 Facilitacin neuromuscular propioceptiva en una posicin medio arrodillada: (A) posicin inicial y (B) posicin final.
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La viscosidad y el movimiento del agua desafan constantemente el equilibrio. Por ejemplo, la ejecucin de movimientos de abduccin y aduccin bilaterales del hombro provoca el
desplazamiento posterior y anterior del cuerpo, respectivamente. Esta actividad puede realizarse con los pies muy separados, en una postura normal, en una postura con los pies muy
juntos, o en una postura en una sola pierna para aumentar
progresivamente la dificultad (ver Autotratamiento: Palmadas
a nivel de los hombros en la piscina).
Dosificacin
ENTORNO
El entorno para el entrenamiento del equilibrio depende de
la situacin del paciente. En el caso de ancianos o personas
con deficiencias significativas del equilibrio, la mayora de la
actividad se produce en la consulta. El terapeuta debe supervisar que la postura es correcta, que se evita la compensacin,
que la ejecucin es la adecuada y proporciona seguridad al
paciente. En ocasiones, algunas actividades sencillas como
los ejercicios de conciencia postural pueden realizarse en
casa en un ambiente seguro.
En el caso de deportistas o personas activas con afecciones
musculoesquelticas que alteran el equilibrio pueden realizar la secuencia de ejercicios propioceptivos en casa, en un
club deportivo local o en una piscina local. La seguridad es
un factor clave cuando se elija el ambiente para el ejercicio.
Si se propone un ejercicio en un plano inestable, ste debe
plantearse de forma que no provoque lesiones durante el
intento de recuperar el equilibrio.
SECUENCIA
La progresin del ejercicio de actividades sencillas a complejas comprende cambios en el modo, la postura y el movimiento. Avanzar de una superficie estable a una superficie
ms inestable y de una postura estable (p. ej., sentado) a una
postura ms inestable (p. ej., postura sobre una pierna) ejemplifica una secuencia apropiada. Por ejemplo, la ejecucin
del balanceo ortosttico en todas direcciones con los brazos
FIGURA 7.11 (A) Las mini tijeras avanzan a (B) tijeras completas.
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puestas, se iniciar la progresin a actividades ms dinmicas, al uso de superficies inestables y patrones complejos de
movimiento.
El plan es empezar con tareas sencillas sobre una superficie estable y pasar a superficies cada vez ms inestables y a
tareas ms complejas, con independencia de la edad o el
estado del paciente. En el caso de deportistas puede efectuarse con rapidez la progresin del uso de una tabla de equilibrio a una mini cama elstica, una tabla deslizante o a un sistema computadorizado de entrenamiento del equilibrio.
Aunque el entrenamiento de la persona en posturas o actividades propias del deporte prepara al deportista para esas
situaciones, se pueden producir muchas situaciones impredecibles, por lo que hay que incluir modificaciones en el programa de entrenamiento para ensear al sistema nervioso a
responder a las situaciones nuevas.
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Tabla deslizante
Precauciones y contraindicaciones
La precaucin ms importante en el entrenamiento del equilibrio es la seguridad del paciente. Por definicin, el entrenamiento del equilibrio supone un reto para el equilibrio del
paciente. Dado que el peligro de sufrir cadas es alto, el terapeuta debe optar por actividades que sean apropiadas para el
nivel de destreza del paciente. Una evaluacin bien realizada y
el inicio de las actividades a un nivel inferior que el determinado por la exploracin pueden asegurar la eleccin de ejercicios apropiados. Es ms seguro que el paciente empiece con
Palmadas a nivel
de los hombros en la piscina
A U T O T R ATA M I E N T O :
FIGURA 7.13 Saltar y parar para mejorar el equilibrio dinmico. (A) El paciente
empieza en un taburete bajo, salta y (B) clava.
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tareas ms sencillas y seguras, para avanzar a ejercicios ms
complejos, que equivocarse y poner al paciente en peligro.
El entorno circundante debe ofrecer seguridad mxima
como factor principal. La eliminacin de obstculos y objetos
inseguros del rea de ejercicio y el aportar estabilizacin adicional para el paciente son factores esenciales del entorno.
En todo momento el paciente debe disponer de un cinturn
que garantice la estabilidad durante la deambulacin, del
contacto con las manos del terapeuta, de barras paralelas o de
otros objetos externos estables.
El entrenamiento del equilibrio est contraindicado para
personas inseguras en posiciones que desafan el equilibrio.
Por ejemplo, las personas con deficiencias cognitivas tal vez
sean incapaces de comprender el propsito y los mecanismos
de la actividad.
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Con un compaero, se practican las siguientes actividades. Qu estrategia de equilibrio se elige y por qu?
a. Con los pies del paciente separados el mismo ancho de los hombros, se trata de alterar su equilibrio.
b. Con los pies del paciente separados el mismo ancho de los hombros, se trata de alterar con ms fuerza el equilibrio del paciente.
c. Con el paciente de pie, se trata de alterar suavemente su equilibrio.
d. Con el paciente de pie en la barra de equilibrio, se trata de alterar suavemente el equilibrio del paciente.
2. Se compara la duracin del equilibrio en las siguientes situaciones. Qu msculos se activan, y cmo compensan los cambios
posturales los cambios en el CDG? Qu hacen los brazos?
a. De pie sobre una sola pierna con los ojos abiertos (izquierdo y derecho).
b. De pie sobre una sola pierna con los ojos cerrados (izquierdo y derecho).
c. De pie sobre una sola pierna, se practica la abduccin horizontal del hombro con un tubo de resistencia.
d. De pie sobre una sola pierna, se practica la flexin del hombro con un tubo de resistencia de 120 a 180 grados de flexin
por encima de la cabeza.
e. De pie sobre una sola pierna, se practica la extensin de la cadera con un tubo de resistencia.
f. Mini sentadillas con una sola pierna con la rodilla contralateral flexionada.
g. Mini sentadillas con una sola pierna con la rodilla contralateral extendida y la cadera flexionada.
h. Mini sentadillas con una sola pierna en una mini cama elstica.
i. Ponerse de puntillas sobre una sola pierna en una superficie nivelada.
j. Ponerse de puntillas sobre una sola pierna en el borde de un escaln.
3. Se compara la actividad muscular en las siguientes situaciones:
a. Mini sentadillas con una sola pierna en una mini cama elstica, con el tubo en torno a la porcin posterior de la rodilla y
provocando la flexin de la rodilla.
b. Mini sentadillas con una sola pierna en una mini cama elstica, con el tubo en torno a la porcin medial de la rodilla y provocando abduccin de la cadera.
c. Mini sentadillas con una sola pierna en una mini cama elstica, con el tubo en torno a la porcin anterior de la rodilla y provocando la extensin de la rodilla.
d. Mini sentadillas con una sola pierna en una mini cama elstica, con el tubo en torno a la porcin lateral de la rodilla y provocando aduccin de la cadera.
4. Realcense las siguientes actividades. Qu actividad es la ms difcil para mantener el equilibrio y la coordinacin?
a. Saltos repetitivos sobre una sola pierna con los brazos libres.
b. Saltos repetitivos sobre una sola pierna con los brazos cruzados sobre el pecho.
c. Saltos repetitivos sobre una sola pierna con los brazos por encima de la cabeza.
d. Salto a la comba con los pies en alternancia.
e. Salto a la comba sobre un solo pie.
f. nica repeticin de un salto sobre una sola pierna, controlando y deteniendo el aterrizaje lo ms pronto posible (es decir,
saltar y pararse).
g. Saltar y parar en una mini cama elstica.
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Puntos clave
Preguntas crticas
1. Estudia el caso clnico #1 de la unidad 7. Disea un programa de equilibrio progresivo para esta jugadora de
baloncesto. Cmo se diferenciara el programa de tratamiento si la paciente fuera una:
a. Gimnasta
b. Patinadora
c. Luchadora
d. Corredora de cross?
2. Estudia el caso clnico #5 de la unidad 7. Disea un programa de equilibrio progresivo para esta mujer. Se deben
incorporar posturas y movimientos en posicin sedente,
en bipedestacin y en posturas de transicin. Qu otras
intervenciones son probablemente necesarias para mejorar el equilibrio?
3. Qu aspectos del plan a domicilio pueden aumentar la
independencia del paciente si empeora el equilibrio?
BIBLIOGRAFA
1. Swanik CB, Lephart SM, Giannantonio FP, Fu F.
Reestablishing proprioception and neuromuscular control in
the ACL-injured athlete. J Sport Rehabil. 1997; 2:182-206.
2. Barrett DS, Cobb AG, Bentley G. Joint proprioception in normal, osteoarthritic, and replaced knees. J Bone Joint Surg Br.
1991; 73:53-56.
3. Corrigan JP, Cashmen WF, Brady MP. Proprioception in the
cruciate deficient knee. J Bone Joint Surg Br. 1992; 74:247-250.
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Captulo 7: Alteraciones del equilibrio
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Test to predict falls in the elderly. Phys Ther. 1996; 76:576-585.
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36. Mathias S, Nayak USL, Isaacs B. Balance in elderly patients: the
get-up and go test. Arch Phys Med Rehabil. 1986; 67:387-389.
LECTURAS ADICIONALES
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mechanisms in the regulation of stance. Prog Brain Res. 1989;
80:419-423.
Era P, Heikkinen E. Postural sway during standing and unexpected
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Hageman RA, Leibowitz JM, Blanke D. Age and gender effects on
postural control measures. Arch Phys Med Rehahil. 1995;
76:961-965.
Lichtenstein MJ, Shields SL, Shiavi RC, Burger MC. Exercise and
balance in aged women: a pilot controlled clinical trial. Arch
Phys Med Rehabil. 1989; 70:138-143.
Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC, y otros. The effects of
exercise on falls in elderly patients. JAMA. 1995; 273:1341-1347.
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CAPTULO
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8
Alteraciones en la postura y el movimiento
Carrie Hall
DEFINICIONES
Postura
Movimiento
POSTURA ESTNDAR
MOVIMIENTO IDEAL
EXPLORACIN Y EVALUACIN
Postura
Movimiento
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Alteraciones psicolgicas
Factores del desarrollo
Factores del entorno
INTERVENCIN
Elementos del sistema de movimiento y
otros sistemas
Instruccin relacionada con el paciente e
intervenciones complementarias
Actividad y dosificacin
Este captulo define los trminos empleados en la evaluacin y tratamiento de las deficiencias de las posturas y de los
movimientos; aporta los patrones sobre las tcnicas empleadas para determinar las posturas y movimientos ideales y
deficientes; expone los factores que influyen en las deficiencias de las posturas y del movimiento; y subraya los principios
de la prescripcin del ejercicio teraputico para la correccin
de las deficiencias de la postura y movimientos.
DEFINICIONES
Postura
La postura se considera con frecuencia ms una funcin esttica que algo relacionado con el movimiento; sin embargo, la
postura debe considerarse en el contexto de la posicin que
adopta el cuerpo como preparacin para el movimiento
siguiente. Tradicionalmente, la postura se examina en bipedestacin y en sedestacin, pero hay que examinar la postura
en numerosas posiciones, sobre todo en aquellas posturas y
posiciones que el paciente adopta con frecuencia relacionadas con movimientos practicados habitualmente. Por ejemplo, permanecer de pie sobre una sola pierna constituye el
85% del ciclo de la marcha y, por tanto, debe considerarse
una postura tpica que hay que examinar.3 El Posture
Committee of the American Academy of Orthopedic
Surgeons ha emitido una definicin til de la postura:
La postura suele definirse como la disposicin relativa de las porciones del cuerpo. Una buena postura es el estado de equilibrio muscular y esqueltico que protege las estructuras que sustentan el cuerpo
de las lesiones o de la deformidad progresiva con independencia de
la actitud (p. ej., erecta, tumbada, en cuclillas, encorvada) en que
estas estructuras trabajan o descansan. En tales condiciones, los
msculos funcionan con mayor eficacia, y los rganos abdominales y
torcicos adoptan posiciones ptimas. Las posturas errneas son una
relacin errnea de las distintas porciones del cuerpo que produce
aumento de la tensin en las estructuras de sustentacin, y en la que
el equilibrio del cuerpo es menos eficiente sobre la base de apoyo.4
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CUADRO 8.1
rotacin externa de los fmures, supinacin de los pies e hiperextensin de las rodillas (ver fig. 8.4B).10 Por el contrario,
si el ngulo tibiofemoral se acerca o supera los 180 grados, se
aprecia rodilla vara (es decir, piernas arqueadas) (fig. 8.5A).9
La rodilla vara estructural puede asociarse con coxa valga (ver
captulo 20). La rodilla vara postural es producto de una combinacin de la rotacin interna de los fmures, de la pronacin
de los pies y la hiperextensin de las rodillas (ver fig. 8.5B).10
En el plano sagital, el ngulo tibiofemoral debera ser 180 grados. Si el ngulo supera los 180 grados, se aprecia genu recurvatum (es decir, hiperextensin de las rodillas) (fig. 8.6).
La aduccin escapular es una posicin en reposo o movimiento en que la escpula se sita o mueve hacia la columna
vertebral (fig. 8.7). La abduccin escapular es una posicin
FIGURA 8.2 Esta mujer muestra una exageracin de la curva posterior normal de
la columna dorsal. Se denomina cifosis.
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FIGURA 8.3 (A) La posicin neutra de la pelvis es aquella en la que las espinas
ilacas anterosuperiores se hallan en el mismo plano transverso y en la que ellas y
la snfisis estn en el mismo plano vertical. (B) La anteversin plvica es una posicin de la pelvis en la que el plano vertical que atraviesa las espinas ilacas anterosuperiores es anterior a un plano vertical que atraviesa la snfisis del pubis. (C) La
retroversin plvica es una posicin de la pelvis en la que el plano vertical que
atraviesa las espinas ilacas anterosuperiores es posterior a un plano vertical
que atraviesa la snfisis del pubis.
FIGURA 8.4 (A) Esta persona presenta una acusada rodilla valga (patizambo).
(B) La rodilla valga postural es producto de una combinacin de rotacin externa
del fmur, supinacin de los pies e hiperextensin de las rodillas. Con rotacin
externa, el eje de la articulacin de la rodilla es oblicuo al plano coronal, y la
hiperextensin provoca aduccin de las rodillas.
FIGURA 8.5 (A) Grado medio de rodilla vara estructural, o piernas arqueadas.
(B) La rodilla vara postural es producto de una combinacin de rotacin interna de
los fmures, pronacin de los pies e hiperextensin de las rodillas. Cuando los
fmures giran internamente, el eje de movimiento de la flexin y extensin es
oblicuo al eje coronal. Desde este eje, la hiperextensin se produce en una direccin posterolateral, que provoca la separacin de las rodillas y la abertura
aparente de las piernas.
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Elevacin
Inclinacin
anterior
Rotacin
ascendente
Cavidad
glenoidea
Aduccin
Escpula alada
o rotacin
medial (cavidad
glenoidea)
Rotacin
descendente
Abduccin
Rotacin
lateral
(cavidad
glenoidea)
Descenso
Tirantez se define como la tensin de los msculos o ligamentos, e implica un estado en que los msculos o ligamentos llegan a un lmite. En el caso de un msculo corto, o acortado, un msculo que es ms corto que la norma cinesiolgica, la amplitud est limitada y la tirantez aparece antes de
que el movimiento haya llegado al lmite normal de su amplitud. En el caso de un msculo elongado, un msculo que sea
ms largo que la norma cinesiolgica, la tirantez aparece despus de que el movimiento haya superado la amplitud articular normal. El trmino tenso se usa con frecuencia como
sinnimo de corto o tirante, si bien estos trminos no tienen
el mismo significado. Durante la palpacin, los msculos cortos y tirantes se aprecian tensos. Los msculos elongados y
tirantes tambin parecen tensos durante la palpacin. Como
la palabra tenso implica que un msculo debe ser estirado,
los trminos corto y elongado son preferidos para describir la
longitud muscular y asegurarse de que los estiramientos slo
se aplican a los msculos cortos.
Movimiento
La evaluacin del movimiento activo precisa destreza en la
observacin y palpacin, as como capacidad de razonamiento clnico. El centro de la evaluacin del movimiento
activo es con demasiada frecuencia la cantidad de la amplitud
osteocintica de movimiento y no la calidad.
El centro momentneo de rotacin describe el movimiento relativo en un plano de dos segmentos adyacentes de
un cuerpo, y la direccin del desplazamiento de los puntos en
contacto entre estos segmentos (fig. 8.8).11 El centro momentneo de rotacin cambia con el tiempo por las configuraciones articulares alteradas y por las fuerzas externas. El curso
del centro instantneo de rotacin (CCIR) es el recorrido de
los centros instantneos secuenciales de rotacin de una articulacin en distintas posiciones en la amplitud del movimiento en un plano (fig. 8.9).
La eficacia y la longevidad del sistema biomecnico
requieren el mantenimiento del movimiento preciso de los
segmentos en rotacin; el CCIR debe dar con un patrn
cinesiolgico.12 Las desviaciones del CCIR ideal de una articulacin dada implican que los movimientos artrocinticos se
FIGURA 8.8 Una rodilla normal con una lnea trazada desde el centro instantneo
de la articulacin tibiofemoral hasta el punto de contacto tibiofemoral (A) forma un
ngulo recto con una lnea tangencial a la superficie tibial (B). La flecha indica la
direccin del desplazamiento de los puntos de contacto. La lnea B es tangencial a
la superficie tibial, lo cual indica que el fmur se desliza sobre los cndilos de la
tibia durante el movimiento de flexin-extensin.
han alterado, aunque el movimiento osteocintico se encuentre en una amplitud normal. La calidad o precisin del movimiento osteocintico resultan afectadas. Varios investigadores han demostrado que las desviaciones del CCIR proporcionan un medio conservador para identificar aspectos patomecnicos.13,14 No obstante, como los fisioterapeutas no disponen de los mtodos radiolgicos empleados para determinar el CCIR, hay que establecer unas herramientas clnicamente fiables para medir el CCIR.12 Para la exploracin cualitativa del movimiento se emplea una observacin precisa, la
palpacin de los movimientos osteocinticos, la palpacin o
el uso de electromiografa de superficie para detectar los
patrones de activacin muscular durante los movimientos
segmentarios en uno y en mltiples planos, as como los
patrones de movimiento de todo el cuerpo. El terapeuta
depende de sus conocimientos de cinesiologa para diferenciar los patrones de movimiento ideales de los que presentan
deficiencias.
FIGURA 8.9 Curso semicircular del centro instantneo de rotacin de la articulacin tibiofemoral de una rodilla normal.
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Un determinante principal del CCIR durante el movimiento activo es la accin del par de fuerzas musculares
sobre la articulacin. El par de fuerzas se define como dos
fuerzas de igual magnitud pero de direccin opuesta con
lneas de aplicacin paralelas.15 El resultado de las fuerzas es
cero, lo cual significa que el cuerpo no se desplaza (es decir,
el cuerpo se mantiene en un equilibrio traslatorio). El par de
fuerzas hace que el cuerpo gire sobre un eje perpendicular al
plano de las fuerzas (fig. 8.10).15 En biomecnica, el centro
instantneo cambia cuando la articulacin se mueve; por consiguiente, los parmetros del par de fuerza cambian en
cuanto cambia el centro instantneo de rotacin.
La desviacin del CCIR del patrn cinesiolgico puede
ser una seal de error en la sinergia muscular del par de fuerzas. La dominancia muscular se define como el msculo de un
grupo sinergista de msculos que supera la accin de sus
homlogos, con lo cual causa una desviacin del CCIR y un
desuso potencial de los otros sinergistas.12 Los factores que
afectan al equilibrio de homlogos se exponen ms adelante
en este captulo.
POSTURA ESTNDAR
La evaluacin de los errores posturales precisa un patrn
para juzgar las posturas de cada individuo. La postura en
bipedestacin se emplea como patrn en este captulo y se
muestra en las vistas posterior y lateral (fig. 8.11). En la visin
posterior, una lnea de referencia representa un plano que
coincide con la lnea media del cuerpo. Se muestra como la
lnea media inicial entre los talones, que se extiende hacia
arriba hasta la lnea media entre las extremidades inferiores,
a travs de la lnea media de la pelvis, la columna vertebral y
el crneo. Las mitades derecha e izquierda de las estructuras
esquelticas son esencialmente simtricas. Hipotticamente,
las dos mitades del cuerpo estn en equilibrio. En la visin
lateral, la lnea vertical de referencia representa un plano que
divide el cuerpo en las secciones anterior y posterior de igual
peso. En torno a esta lnea de referencia, el cuerpo se halla
hipotticamente en una posicin de equilibrio. Las estructuras anatmicas y los puntos superficiales de referencia que
Porcin superior
del trapecio
Porcin inferior
del trapecio
Porcin superior
del serrato anterior
Porcin inferior
del serrato anterior
FIGURA 8.10 Las lneas de accin de la porcin superior e inferior del trapecio, y
de la porcin superior e inferior del serrato anterior se combinan en una accin de
par de fuerzas para producir una rotacin ascendente casi pura de la escpula.
FIGURA 8.11 Vista posterior y lateral de la postura estndar. Los puntos anatmicos y superficiales de referencia que coinciden con estas vistas aparecen enumerados en la tabla 8.1.
coinciden con la lnea de referencia de la visin lateral aparecen enumerados en la tabla 8.1.
Desde un punto de vista mecnico, tal vez sea lgico asumir que una lnea de gravedad pasa por los centros de las
articulaciones que soportan el peso del cuerpo; sin embargo,
la posicin central no se considera estable, porque puede
mantenerse slo momentneamente en presencia de tensiones externas normales.16,17 Por ejemplo, cuando el centro
de la articulacin de la rodilla coincide con la lnea de la
gravedad, se aprecian las mismas tendencias hacia la flexin
e hiperextensin de la articulacin. La ms mnima fuerza
ejercida en cualquier direccin causa que se desplace del
centro. Si el cuerpo debe activar siempre un esfuerzo muscular para oponerse a la flexin de las rodillas, el esfuerzo muscular se desarrolla innecesariamente. Para retardar esta
necesidad, se considera que la lnea de la gravedad es un
poco anterior al centro articular. Las estructuras ligamentarias y la longitud muscular ideal impiden el movimiento libre
de la rodilla en sentido posterior. En la articulacin coxofemoral se aplican los mismos principios, si bien la cadera es
ms estable cuando la lnea de la gravedad es un poco posterior al centro de la articulacin. Los poderosos ligamentos de
la cadera previenen en sentido anterior la extensin adicional
de la cadera.
La pelvis es el eslabn que transmite el peso de la cabeza,
brazos y tronco a las extremidades inferiores, y se considera
clave para el alineamiento de toda la porcin inferior del
cuerpo. Debido a las variaciones estructurales de la pelvis (es
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Tabla 8.1. ESTRUCTURAS ANATMICAS Y PUNTOS SUPERFICIALES
QUE COINCIDEN CON LA LNEA DE REFERENCIA PARA LA VISTA LATERAL
DE LA POSTURA
ESTRUCTURAS ANATMICAS
PUNTOS SUPERFICIALES
Kendall HO, Kendall FP, Bonyton DA. Posture and Pain. Huntington, NY: Robert E. Krieger publishing, 1970.
MOVIMIENTO IDEAL
El ndice para el movimiento ptimo es el CCIR. El CCIR
ideal de cada articulacin se establece mediante los principios cinesiolgicos bsicos. Los principales determinantes
del CCIR durante el movimiento activo son:
La movilidad articular osteocintica y artrocintica.
EXPLORACIN Y EVALUACIN
Postura
Las lneas y puntos de referencia expuestos en el apartado del
alineamiento estndar tienen aplicacin prctica en las pruebas con plomada para el alineamiento ortosttico (fig. 8.12).
La prueba de la plomada se emplea para determinar si los
puntos de referencia del individuo adoptan el mismo alinea-
CUADRO 8.2
FIGURA 8.12 Para realizar la prueba correctamente, el cliente pisa y se alinea con
una plomada. Para la vista posterior o anterior, el cliente permanece de pie con los
pies equidistantes a la lnea; para la vista lateral, el punto justo delante del
malolo lateral se halla alineado con la plomada. Los puntos de base de referencia que se indican en las ilustraciones de la postura estndar son los puntos de los
que se suspende la plomada. El punto de base debe ser el punto de referencia fijo,
ya que la base es la nica parte esttica o fija de la postura en bipedestacin.
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Movimiento
La exploracin del movimiento en el mbito clnico puede
plantear un reto, porque el equipamiento sofisticado de anlisis computadorizado de los movimientos es costoso y no es
muy cmodo para el paciente por lo que no es habitual en las
consultas de fisioterapia. El terapeuta debe depender de las
siguientes pruebas para el anlisis del movimiento de una
sola articulacin:
La habilidad para la palpacin y la observacin precisa
de los patrones de movimiento bsico de una sola articulacin se emplea para determinar en qu grado el
patrn de movimiento replica el CCIR de una extremidad dada (p. ej., observacin o palpacin de las articulaciones glenohumeral o escapulotorcica mientras se
eleva el brazo en flexin; la columna, la pelvis, la rodilla, el tobillo o el pie durante la flexin de la cadera y la
rodilla como si se pusiera un pie sobre un escaln).
La palpacin o la electromiografa de superficie se
emplean para determinar el patrn y la sincronizacin
de la actividad muscular de un movimiento dado, que
se comparan con patrones cinesiolgicos conocidos.
El terapeuta debe contar con los siguientes procedimientos
para el anlisis del movimiento de segmentos mltiples:
Como en el anlisis de la marcha, se divide el movimiento en fases, y se observa cada uno de los segmentos
o componentes (es decir, un grupo de segmentos)
durante cada fase y se relacionan los movimientos segmentales con el proceso del movimiento. Por ejemplo,
la subida de un escaln puede dividirse en la fase de
balanceo y la fase ortosttica (fig. 8.13). Cada segmento
puede analizarse y se determinan las relaciones. Por
ejemplo, una estrategia de elevacin de la cadera en la
regin lumboplvica puede relacionarse con una flexin
insuficiente de la cadera y la rodilla, y dorsiflexin del
tobillo durante la fase de balanceo, y una posicin de
Trendelenburg durante la fase ortosttica se relaciona
con patrones anormales de movimiento similares (es
decir, la aduccin de la cadera se produce en una elevacin de la cadera y un movimiento de Trendelenburg).
Pueden desarrollarse descripciones de los patrones de
movimiento para cada movimiento bsico requerido
para las AVD (p. ej., levantarse de una posicin
sedente, bajar un escaln, movilidad en la cama, estirarse). Al describir las estrategias de los patrones de
movimiento, pueden determinarse las variaciones en
los patrones de movimiento y las desviaciones de los
patrones eficientes y sanos.12
Las tcnicas adicionales de exploracin ofrecen claves
para los resultados esperados. Al compilar resultados de las
tcnicas adicionales de evaluacin, el terapeuta puede esbo-
FIGURA 8.13 La subida de un escaln puede dividirse en dos fases. (A) La fase de
balanceo en la que la rodilla y cadera se flexionan para posar el pie en el escaln
y (B) la fase ortosttica en la que se eleva el cuerpo sobre el escaln.
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y la prueba posicional de fuerza. Las pruebas mnimas esenciales de fuerza posicional que hay que incluir en cualquier
exploracin de posturas o movimientos del tronco, cuadrante
superior o cuadrante inferior, aparecen en el cuadro 8.4.
Longitud muscular
Las alteraciones prolongadas de las posturas pueden provocar
cambios en la longitud de los msculos. El tiempo que pasa un
msculo en la amplitud acortada y el grado de contraccin en
esa misma amplitud determinan si ha quedado acortado.20 Por
el contrario, el estmulo para elongar un msculo es el grado
de tensin que soporta el msculo durante un perodo prolongado.20 Por ejemplo, la porcin inferior del trapecio puede
soportar una tensin sostenida del msculo pectoral menor
acortado junto con la gravedad y el peso de una extremidad;
estas fuerzas actan inclinando la escpula en sentido anterior.
El msculo pectoral menor experimenta poca o ninguna tensin de contraequilibrio de la porcin inferior elongada del
CUADRO 8.4
FIGURA 8.14 Posicin de la porcin inferior del msculo trapecio para la prueba
muscular manual. El brazo est elevado, con lo cual la escpula adopta rotacin
ascendente. La posicin para la prueba de la escpula es rotacin ascendente,
aduccin y descenso. La imposibilidad de mantener esta posicin manifiesta
debilidad.
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Para que el msculo se elongue, el citado cambio aade sarcmeras en serie y es capaz de producir un pico mayor de
fuerza que un msculo acortado o de longitud normal cuando
se somete a prueba en su longitud ptima. Sin embargo, si el
msculo elongado adopta una posicin acortada para la
prueba muscular manual, los filamentos se superponen y son
menos eficaces en la produccin de fuerza que un msculo
corto o de longitud normal. Es similar a la flexin de rodilla
para someter a prueba el msculo glteo mayor durante la
extensin de cadera y, por tanto, para reducir la activacin de
los isquiotibiales. Cuando se someten los msculos a prueba
en la amplitud acortada, una descripcin ms apropiada tal
vez sea la fuerza posicional, ya que slo indica la fuerza que
el msculo puede crear en la amplitud acortada.24 Una forma
de debilidad de estiramiento puede ser la debilidad posicional. Probar el msculo en mltiples arcos de amplitud y comparar los hallazgos con los de la extremidad contraria (o la
mitad del cuerpo cuando se examinan los msculos axiales)
puede ayudar a diferenciar la debilidad posicional de la debilidad provocada por tensin, desuso o implicacin neurolgica. El msculo con cambios asociados a la longitud se
muestra dbil en la amplitud acortada y fuerte en la amplitud
elongada, mientras que las otras fuentes de debilidad deben
mostrarse dbiles en toda la amplitud.
Las propiedades de longitud-tensin del msculo establecen una correlacin directamente con la participacin del
msculo en el par de fuerzas. La lnea de traccin de sus
fibras determina la funcin especfica de cada msculo. No
hay dos msculos en el cuerpo que tengan exactamente la
misma lnea de traccin. Siempre que haya debilidad muscular, resulta afectada la ejecucin de algn movimiento o
empeora la estabilidad de alguna porcin del cuerpo. Un
msculo que se elonga con el tiempo muestra debilidad respecto al mismo arco de amplitud de los sinergistas acortados
o de longitud normal. En comparacin con los sinergistas
acortados o de longitud normal, su participacin en el par de
fuerzas se reduce hasta que logre su relacin ptima de longitud-tensin. El resultado es una desviacin del CCIR, que
puede contribuir a microtraumatismos y finalmente a macrotraumatismos, patologas, nuevas deficiencias y discapacidad.
Un ejemplo clnico tal vez ilustre la relacin entre las propiedades de longitud-tensin y movimiento. En una persona
con dismetra de las extremidades con una cresta ilaca ms
elevada en la derecha, la cadera derecha adopta abduccin
ortosttica, que impone un estiramiento al msculo glteo
medio. Durante la marcha, el glteo medio participa en el
par de fuerzas de abduccin de la cadera para desacelerar la
abduccin de la cadera desde el contacto inicial hasta mitad
de recorrido (ver Intervencin seleccionada: Abduccin de la
cadera en decbito prono). El tensor de la fascia lata no se
encuentra necesariamente con el mismo estmulo de estiramiento que el glteo medio cuando la cadera adopta abduccin ortosttica (sobre todo las fibras anteromediales) y, por
tanto, puede crear mayor tensin para la abduccin en el
contacto inicial cuando la cadera est en mayor abduccin
relativa. Sin embargo, como el msculo tensor de la fascia
lata es tambin un flexor y rotador interno de la cadera, sin
un contraequilibrio poderoso del glteo medio (sobre todo la
porcin posterior del glteo medio) el CCIR de cadera
puede desviarse en la direccin de flexin y rotacin interna.
El glteo medio sobreestirado puede generar mayor tensin
de contraequilibrio slo despus de que la cadera se mueva
en abduccin, flexin o rotacin interna, lo cual estira el msculo. El msculo elongado posturalmente afecta a la accin
del par de fuerzas y termina afectando a los patrones de
movimiento activo.
Resistencia fsica
La fatigabilidad de un msculo afecta a su participacin en
un par de fuerzas, sobre todo durante los movimientos repetitivos. La fatiga muscular afecta al movimiento, pero con frecuencia la resistencia muscular no es un factor en la perpetuacin del alineamiento ptimo en reposo; la longitud de los
msculos y de las estructuras periarticulares mantiene una
alineacin ptima. Se requiere poca actividad muscular para
mantener un posicin relajada en bipedestacin.25
Movilidad articular
La limitacin normal del movimiento articular en ciertas
direcciones tiene importancia en el mbito postural, respecto
a la estabilidad del cuerpo, sobre todo en bipedestacin. Por
ejemplo, la dorsiflexin del tobillo con la rodilla extendida es
normalmente de 10 a 15 grados. Esto significa que cuando
permanecemos de pie y descalzos con los pies casi paralelos,
la pierna no debe oscilar en sentido anterior ms de unos 10
grados. La articulacin de la rodilla tiene hasta 10 grados de
hiperextensin. En bipedestacin, la relacin entre el fmur
y la pierna no debe superar 10 grados de desviacin ortosttica en sentido posterior. La articulacin coxofemoral tambin presenta unos 10 grados de hiperextensin, y en bipedestacin, el movimiento articular de la pelvis sobre el fmur
se restringe a unos 10 grados de desviacin ortosttica en
sentido anterior. La movilidad articular excesiva puede ocasionar desviaciones ortostticas proporcionales en las direcciones correspondientes. La limitacin articular tambin
puede afectar a la alineacin postural. Las contracturas por
flexin del tobillo, rodilla o cadera pueden causar desviaciones de la postura en las direcciones correspondientes.
Una articulacin slo puede moverse a lo largo de un
CCIR estndar si cuenta con la amplitud pasiva necesaria en
los movimientos osteocinticos y artrocinticos. Sin embargo,
la movilidad articular pasiva normal no garantiza un CCIR
preciso durante el movimiento activo.
Las alteraciones de la movilidad articular pocas veces se
producen de forma aislada. El movimiento activo suele resultar afectado por una combinacin de factores tales como la
longitud muscular, el rendimiento muscular y la movilidad
articular. Por ejemplo, durante la rotacin interna activa del
hombro en decbito prono con el brazo en 90 grados de
abduccin, el hombro debe girar medialmente 70 grados sin
un deslizamiento anterior asociado de la cabeza del hmero.
La amplitud de movimiento activo puede estar limitada por el
acortamiento de los rotadores laterales, la rigidez de las
estructuras periarticulares (en especial la cpsula posterior) y
la debilidad de los rotadores internos.
En algunos casos, la calidad del movimiento resulta afectada. Por ejemplo, durante la rotacin interna, tal vez se
observe o palpe una desviacin del CCIR que es un movimiento artrocintico de la cabeza del hmero que se desliza
excesivamente en sentido anterior. Este movimiento puede
ser producto de un factor o de una combinacin de factores,
como los mencionados anteriormente, combinados con debi-
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INTERVENCIN SELECCIONADA
DOSIFICACIN
MOVIMIENTO: La cadera se extiende lo suficiente para elevarse de la superficie de soporte, se mueve en abduccin en
toda la amplitud disponible (concntrica), descansa sobre la
superficie de apoyo, vuelve a una posicin ligeramente
extendida y se mueve lentamente en aduccin hasta la posicin inicial (excntrica) (fig. B).
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
Anatmicas: Glteo medio.
Fisiolgicas: Sin tensin, 2+/5 grados en la prueba muscular manual (PMM).
Capacidad de aprendizaje: Dificultad para aislar el glteo medio sobre el TFL que tal vez requiera facilitacin tctil o electromiografa de superficie (EMGS)
con biorretroalimentacin sobre el glteo medio para
aislarlo mejor.
Tipo de contraccin: Concntrica durante el movimiento de abduccin y excntrica durante el movimiento de aduccin.
Intensidad: Se ata una goma elstica de resistencia ligera
en torno a los tobillos y se tensa en la posicin neutra
de la cadera.
Velocidad de la actividad: Moderada en las porciones
concntricas; lenta en la porcin excntrica.
Duracin: Para crear fatiga en dos series (mximo de 30
repeticiones).
Frecuencia: A diario.
mbito: El hogar.
Retroalimentacin: Inicialmente, facilitacin tctil o
EMGS con biorretroalimentacin, que se limita despus de conseguir la contraccin aislada.
(contina)
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INTERVENCIN SELECCIONADA
Dolor
El dolor, las posturas y el movimiento estn relacionados
entre s. El dolor puede inducir movimientos anormales; los
movimientos anormales pueden inducir dolor, y a menudo
resulta difcil diferenciar la causa del efecto. Cuando un
defecto mecnico perpeta el sntoma o impide la resolucin
de la afeccin dolorosa, hay que diagnosticar la causa mecnica y tratarla. Finalmente, hay que modificar los hbitos
posturales y los patrones de movimiento que contribuyen a la
causa mecnica del dolor.
El dolor puede o no alterar una postura o movimiento
dados, dependiendo de la gravedad de los sntomas y de la
magnitud o intensidad de la tensin impuesta por la postura
o por el movimiento. Sin embargo, el dolor que se asocia con
la postura y el movimiento puede llevar al terapeuta a conocer los factores cinesiopatolgicos que contribuyen al dolor.
Por ejemplo, si un paciente tiene dolor durante un movimiento de rotacin interna del hombro, como al nadar, deben
determinarse las deficiencias asociadas con el dolor experimentado durante este patrn de movimiento y cmo alterar
el patrn de movimiento para reducir o eliminar el dolor.
Durante la prueba del movimiento, el movimiento de la
cabeza del hmero se asocia con una traslacin anterior excesiva. Cuando se impide manualmente que el hmero se
mueva en sentido anterior durante el movimiento generado
por el terapeuta, se alivia el dolor. Puede aceptarse que la
traslacin anterior es la causa mecnica del dolor. El terapeuta debe realizar pruebas adicionales para determinar las
deficiencias especficas que contribuyen al desplazamiento
anterior de la cabeza del hmero.
El tratamiento se basa en resolver las deficiencias asociadas con el patrn cinesiopatolgico. Al tratar estas deficiencias, el dolor suele remitir sin que se precise necesariamente
un tratamiento directo del tejido que es la fuente del dolor.
Alteraciones anatmicas
y caractersticas antropomtricas
Las alteraciones anatmicas pueden predisponer a las personas a sufrir deficiencias de las posturas y patrones de movimiento que puedan provocar SDNM. Las personas con alteraciones anatmicas (p. ej., escoliosis, cifosis asociada a enfermedad de Scheuermann, anteversin de la cadera) presentan
predisposicin a desarrollar SDNM por los hbitos posturales y los patrones de movimiento alterados. Por ejemplo, una
persona con enfermedad de Scheuermann suele mostrar
cifosis de moderada a acusada. Esta paciente se tumba en
decbito prono para aumentar la cifosis de la deficiencia anatmica por el efecto de la gravedad y el peso de las extremidades superiores sobre la postura ciftica. El aumento de la
cifosis dorsal puede provocar dolor dorsal, cervical, lumbar o
del cuadrante inferior por las alineaciones compensatorias de
la columna, la pelvis y las extremidades inferiores.
El paciente tal vez adopte patrones de movimiento que
perpeten la postura ciftica. Por ejemplo, durante la flexin
de tronco, en vez de iniciar el movimiento con actividad
fsica concntrica del msculo recto del abdomen y controlar el descenso con los extensores de la cadera y vertebrales
excntricos, el movimiento de flexin puede producirse por
la actividad concntrica tnica del msculo recto del abdomen y la desaceleracin excntrica fsica de los extensores de
la cadera y vertebrales. El ltimo patrn de movimiento contribuye a que acten mayores fuerzas cifticas sobre la
columna dorsal que el patrn anterior. Este patrn de movimiento repetitivo puede provocar dolor cervical, dorsal o
lumbar por los movimientos compensatorios cervicales y
lumbares producto de la cifosis exagerada.
Las caractersticas antropomtricas tambin pueden contribuir a las alteraciones de la postura y el movimiento.
Pensemos en una persona alta, de hombros anchos y pelvis
alta y estrecha. El ritmo lumboplvico ideal es tal que el movimiento de la columna lumbar debe acompaarse del movimiento de la pelvis que gira sobre las caderas.26 El hombre
alto de hombros anchos y pelvis alta y estrecha presenta un
centro de gravedad ms alto que una mujer de altura media
con una pelvis relativamente ms ancha. Cuando el hombre se
inclina hacia delante, es ms probable que el punto de fulcro
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se halle en la columna lumbar y no en las caderas por el elevado centro de masa. Por tanto, el hombre tiene mayor tendencia a doblarse en flexin lumbar excesiva y rotacin plvica
limitada (fig. 8.15). Con la flexin repetida hacia delante
usando esta estrategia de por vida, la articulacin coxofemoral
corre el riesgo de desarrollar hipomovilidad en la direccin de
la flexin, y los segmentos lumbares corren el riesgo de volverse hipermviles en la direccin de la flexin. La hipermovilidad de la columna lumbar durante la flexin puede trasladarse a otras posturas y patrones de movimiento tales como
sentarse, inclinarse hacia delante al sentarse, y la fase de
acompaamiento al ejecutar un servicio en el tenis. Puede
haber deficiencias relacionadas con la longitud muscular y el
rendimiento a partir de deficiencias del movimiento, y contribuir as a perpetuar y exagerar el movimiento errneo.
Alteraciones psicolgicas
Los factores emocionales pueden influir sobre la postura y el
movimiento. Por ejemplo, la postura de una persona durante
el funeral de una persona amada es distinta a la de la celebracin de una ocasin feliz. Una persona con tensiones negativas significativas (p. ej., divorcio, defuncin, enfermedad) que
se producen al mismo tiempo durante largos perodos puede
desarrollar profundos cambios en la postura y el movimiento.
A menudo queda fuera del alcance de la prctica de la fisioterapia el tratamiento de las alteraciones psicolgicas profundas
o complejos. No obstante, el fisioterapeuta debe ser sensible
a la contribucin que los factores emocionales pueden tener
sobre la postura y el movimiento. Si el fisioterapeuta determina que el estado emocional del paciente est inhibiendo la
recuperacin de las alteraciones de la postura o el movimiento, lo indicado es la derivacin a un especialista en salud
mental. La intervencin con fisioterapia tal vez deba interrumpirse hasta que mejore el estado emocional, o puede
seguir si se determina que la intervencin continuada es
beneficiosa para la recuperacin psicolgica. La mejora del
estado emocional con frecuencia mejora la postura y el movimiento, y la mejora de la postura y el movimiento puede
mejorar el estado emocional, sobre todo si refleja SDNM que
se est solucionando con la intervencin de fisioterapia.
RL
RL
Tejido flexible
Tejido rgido
RL = Regin lumbar
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CUADRO 8.5
vidad que se refuerzan o contrarrestan por posiciones habituales o movimientos repetidos en otras actividades determinan el efecto sobre la postura y el movimiento. Las tensiones
soportan las estructuras bsicas del cuerpo humano al
aumentar la actividad especfica o repetitiva (p. ej., trabajando horas interminables en una terminal de ordenador, llegando agotado a casa, sentndose la mayora de las tardes en
una silla reclinada y delante del televisor).
Hay que tener en cuenta las actividades del individuo en
su conjunto para valorar los efectos sobre la postura y el
movimiento. La concentracin sobre un tipo de actividad
puede asegurar el desequilibrio muscular, si bien una combinacin de actividades tal vez sea igual de desfavorable si cada
una de ellas implica el mismo tipo de movimiento o posicin.
Por ejemplo, una persona que trabaje en una terminal de
vdeo y que toque el piano en su tiempo libre no cambia realmente el tipo de actividad.
INTERVENCIN
La postura y el movimiento sanos, eficaces y eficientes forman
parte integral del bienestar general. La eficiencia y la longevidad del sistema biomecnico humano requiere el mantenimiento de movimientos precisos de los segmentos de rotacin.
Las posturas adecuadas y el movimiento son fundamentales
para la salud del sistema biomecnico. Idealmente, la instruccin y el aprendizaje de posturas y de movimientos debe formar parte de cualquier intervencin teraputica integral.
Aunque las alteraciones de la postura y del movimiento
pueden considerarse como un tipo de alteracin, no pueden
considerarse de la misma forma que las alteraciones del rendimiento muscular, la resistencia muscular, el equilibrio o la
movilidad. Las alteraciones de la postura y el movimiento
pueden activarse como consecuencia de muchos factores,
incuidas las alteraciones del rendimiento muscular, la resistencia muscular, del equilibrio o de la movilidad. Para desarrollar una intervencin eficiente y eficaz para el tratamiento
de las alteraciones de la postura y el movimiento, hay que
conocer todas las limitaciones funcionales y deficiencias relacionadas con las alteraciones de la postura y del movimiento.
El efecto de los factores de riesgo predisponentes, las intervenciones previas y las influencias medioambientales tambin deben tenerse en cuenta.
Este captulo ha presentado las bases para desarrollar
intervenciones tales como el ejercicio teraputico para tratar
las alteraciones de la postura y el movimiento. El resto se ha
dedicado a describir la intervencin con ejercicio teraputico
para la postura y el movimiento segn el modelo de intervencin descrito en el captulo 2.
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sostn pueden afectar directamente a la postura y al movimiento (es decir, patrones respiratorios anormales o reduccin de la energa para el movimiento), o indirectamente por
dficits del transporte de oxgeno en enfermedades sistmicas que contribuyen a que haya nuevos fallos en la postura y
en el movimiento. El cuadro 8.6 ofrece ejemplos de deficiencias de los elementos del sistema de movimiento asociadas a la postura y al movimiento.
Otros sistemas corporales pueden estar implicados directa
o indirectamente, y deben tenerse en cuenta para mejorar la
postura o el movimiento. Por ejemplo, una paciente presenta
deficiencias en la postura y el movimiento en torno a la
cadera asociadas a un cuadro de incontinencia urinaria causada por la debilidad del suelo de la pelvis y la reduccin de
estrgenos. La correccin completa de las alteraciones en
la postura y el movimiento en torno a la cadera tal vez no se
consiga sin prestar atencin a la disfuncin del suelo de la
pelvis, que est causada por deficiencias de los sistemas
musculoesqueltico, urogenital y endocrino. El vnculo entre
el sistema musculoesqueltico y la incontinencia urinaria se
expone en el captulo 19. En este caso, sin considerar los problemas asociados con el sistema urogenital y el desequilibrio
hormonal, el problema del suelo de la pelvis tal vez no se
resuelva, por lo que hay que procurar la funcin ptima de
los msculos del suelo de la pelvis. Como tambin se
CUADRO 8.6
Factores de sostn
Patrones respiratorios inapropiados asociados con una alineacin anormal de la caja torcica y con los patrones de movimiento de las costillas y de la columna dorsal.
Factores cognitivos o afectivos
Depresin asociada con la postura encogida o marcha torpe.
Postura erguida asociada a un sentimiento de orgullo.
Aumento de la tensin muscular asociada con el estrs.
FIGURA 8.17 El uso de almohadas bajo la cabeza, la cintura y entre las rodillas
puede conseguir un alineamiento ptimo en decbito lateral.
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Actividad y dosificacin
Numerosas actividades o tcnicas pueden elegirse para restablecer posturas y movimientos sanos y eficaces:
El estiramiento de los msculos acortados, que mejora la
extensibilidad de los tejidos musculares y fasciales rgidos.
Fortalecimiento de los msculos dbiles y elongados.
Aprendizaje relacionado con la mecnica corporal y la
ergonoma.
Reeducacin neuromuscular.
Ejercicios respiratorios.
Actividades aerbicas y de resistencia muscular.
Ejercicio acutico.
Entrenamiento del equilibrio y la coordinacin.
Entrenamiento de la conciencia postural.
Aprendizaje de movimientos.
Desarrollo de actividades.
Numerosas intervenciones pueden afectar a la postura y al
movimiento. Como la postura y el movimiento son componentes del modelo de intervencin, toda actividad o tcnica debe
promover una postura y un movimiento ptimos. Ninguna
actividad o tcnica debe comprometer los patrones cinesiolgicos de la postura y el movimiento a menos que la modificacin sea necesaria debido a la afeccin, como alteraciones anatmicas o prdida permanente de la funcin muscular.
La identificacin y prioridad dadas a los elementos del sistema de movimiento alterados, combinadas con los distintos
conocimientos sobre el estado fisiolgico de las deficiencias
de los componentes, ayudan a determinar las actividades o
tcnicas necesarias, as como las posturas, movimientos y la
modalidad de parmetros que hay que seguir. Los parmetros
de las dosis dependen de las deficiencias de los componentes,
del estadio de control motor y del estado fisiolgico del tejido.
Para ilustrar estos puntos, pensemos en un paciente con
una distensin leve en la porcin inferior del msculo trapecio con las escpulas en abduccin o rotacin descendente en
reposo (fig. 8.19), y con abduccin escapular excesiva e inclinacin anterior durante las actividades de prensin, anteriores, realizadas en un plano horizontal. La prevencin de estas
deficiencias es preferible, y debe practicarse un cuidadoso
seguimiento de todas las posturas, actividades o tcnicas que
produzcan un sobreestiramiento de los tejidos. La longitud
FIGURA 8.19 Esta fotografa muestra, aunque sea mnima, la abduccin y rotacin
descendente de la escpula izquierda respecto a la derecha.
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del msculo elongado en su amplitud acortada, donde muestra mayor dificultad para crear tensin. Si el inters del ejercicio es el fortalecimiento sin prestar atencin a la capacidad
para generar tensin en la amplitud acortada, el ejercicio
quiz refuerce el desequilibrio muscular al aumentar la
fuerza en la amplitud elongada. Hay que adoptar decisiones
sabias sobre el estadio del control motor, la postura, el modo,
el movimiento y los parmetros de las dosis para aportar un
estmulo ptimo al fortalecimiento sin sobrecargar el msculo ni favorecer la sustitucin de un sinergista dominante (es
decir, la porcin superior del trapecio) o de un antagonista (a
saber, el pectoral menor o mayor). El estado fisiolgico del
tejido (es decir, los cambios asociados a la longitud y el grado
de distensin) debe tenerse en cuenta al determinar cada
uno de estos parmetros.
La estabilidad puede ser el punto de partida para el estadio del control motor porque el fortalecimiento es la actividad elegida y porque la especificidad es notable. Tal vez
resulte necesario acortar el brazo de palanca y ejercitarse en
una posicin que reduzca la fuerza de la gravedad para lograr
un fortalecimiento ptimo (ver fig. 26.26 del captulo 26). A
medida que el msculo se fortalece en la amplitud acortada,
si alargamos el brazo de palanca y nos ejercitamos contra la
fuerza de la gravedad, se puede modificar el ejercicio. Las
contracciones isomtricas submximas en la amplitud acortada son ideales al principio, pasando a contracciones concntricas-excntricas en toda la amplitud a medida que el
msculo se recupere, ya que el rendimiento muscular puede
justificar la participacin en el par de fuerzas. Despus de
lograr la estabilidad, el ejercicio puede pasar a trabajar la
movilidad controlada y la destreza, siendo el paso final los
patrones funcionales de movimiento en los que participa
todo el cuerpo.
Las dosis deben adaptarse a las pautas para el entrenamiento de la fuerza con el fin de mejorar la capacidad de rendimiento muscular y generar hipertrofia en la porcin inferior
del trapecio con la que contrarrestar la rigidez de los antagonistas, el pectoral menor y mayor. Finalmente, los parmetros
de dosificacin de resistencia fsica pueden aplicarse a medida
que se incorporen ms movimientos funcionales.
El estiramiento simultneo del pectoral menor y mayor
puede prescribirse para aumentar los cambios en la postura y
Puntos clave
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Evala la postura de tu compaero de prcticas de laboratorio desde las vistas lateral y posterior. Ya observada la alineacin de tu compaero, qu msculos crees que se
hallan demasiado elongados o acortados?
2. Elabora un programa de ejercicio que estire los msculos
que estn demasiado cortos y fortalezca los msculos
demasiado largos.
3. Evala la estrategia empleada por tu compaero para
levantarse de un asiento. Descompn el movimiento en
partes. Evala los pies, tobillos, rodillas, caderas, pelvis y
la columna lumbar, dorsal y cervical en torno a los tres
ejes de movimiento durante cada componente del movimiento.
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Preguntas crticas
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CAPTULO
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El dolor
Lori Thein Brody
EXPLORACIN Y EVALUACIN
Escalas del dolor
Cuestionario del dolor de McGill
Discapacidad y escalas de la calidad de
vida relacionada con la salud
Fuentes de dolor
El dolor es un componente de la mayora de las afecciones
musculoesquelticas que se tratan en la consulta. El dolor
agudo se asocia con distensiones musculares, tendinitis, contusiones o lesiones ligamentarias. Aunque sea importante reconocer y tratar el dolor agudo, suele ser de corta duracin. La mayora de las personas toleran este tipo de dolor porque saben que
es algo temporal. El dolor agudo suele tratarse con xito con
analgsicos no narcticos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y otras modalidades tales como la crioterapia.
El dolor crnico no tiene una vida corta y genera cambios
profundos en los aspectos fsico, psicolgico y social de la vida
del paciente. El dolor crnico suele ser el componente principal de los problemas relacionados con fibromialgias, sndrome
de fatiga crnica, sndrome de dolor miofascial, artritis reumatoide y lumbalgias. La fisioterapia se centra en el tratamiento
del dolor, el movimiento y las deficiencias musculares, as como
en las limitaciones funcionales y discapacidades que provoca.
TRATAMIENTO DE LA AGUDIZACIN
DEL DOLOR
Dolor agudo
Dolor crnico
Agentes complementarios
DOLOR AGUDO
El dolor agudo es producto de lesiones hsticas microtraumticas y macrotraumticas. Los microtraumatismos se definen
como un problema musculoesqueltico recidivante o duradero que no se inici por una lesin aguda. Los macrotraumatismos se definen como una lesin apreciable de inmediato que comprende traumatismos repentinos, directos o
indirectos.1 Los microtraumatismos se ilustran a partir de
lesiones por sobreuso que supera la capacidad del tejido para
repararse y remodelarse de acuerdo con las cargas impuestas.
El deportista que juega en torneos de tenis de fin de semana
y el obrero que practica el lanzamiento de peso a horas
intempestivas son propensos a sufrir lesiones microtraumticas. Los macrotraumatismos pueden producir dolor por una
lesin directa de los tejidos. Las luxaciones articulares daan
la cpsula articular y el tejido conjuntivo periarticular, y las
lesiones ligamentarias y tendinosas daan el tejido colgeno
respectivo. Los microtraumatismos y macrotraumatismos
provocan una respuesta inflamatoria que causa dolor secundario. Los macrotraumatismos tambin producen dolor
directo a traves del dao/sensibilidad captada por los nociceptores.
DOLOR CRNICO
El dolor crnico es un dolor que persiste despus de eliminar
el estmulo pernicioso. Es el caso del dolor persistente despus de la curacin de una lesin aguda y del dolor sin causa
conocida. El dolor crnico tiene efectos psicolgicos, emocionales y sociolgicos. Las personas con dolor crnico tienden a mostrar trastornos del sueo, sntomas depresivos,
cambios en el apetito y reduccin de la actividad y de la socializacin.
Las teoras sobre la fuente del dolor crnico sugieren el
aumento de la sensibilidad de los nociceptores y cambios a
nivel vertebral que perpetan los bucles de retroalimentacin positiva del ciclo espasmos-dolor.2 El dolor desencadenado por la inflamacin en afecciones tales como osteoporosis y artritis reumatoide sensibilizan las neuronas del asta posterior de la mdula espinal. Despus de la inflamacin de
una articulacin o de un msculo, el impulso aferente de la
mdula espinal aumenta la actividad de las neuronas del asta
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Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
DOLOR REFERIDO
El dolor referido es un dolor experimentado en un punto
bastante alejado de la localizacin de la lesin o enfermedad.
El dolor referido se considera un error de percepcin. Por
ejemplo, el dolor originado en los tejidos de las vsceras profundas puede extenderse a la regin cutnea que presente la
misma inervacin segmentaria. El dolor que se origina en el
sistema genitourinario puede referir a la zona baja de la
espalda por el origen comn de los dermatomas D11-L2. El
dolor cardaco se extiende al hombro por los segmentos
comunes de D1-D2. Tanto los impulsos aferentes de los
receptores viscerales como la informacin procedente de las
aferencias cutneas establecen sinapsis en el asta posterior de
la mdula espinal. La convergencia de esta informacin aferente en el asta posterior provoca la sensacin de que el dolor
se origina en la piel. Este mismo principio se basa en el uso
de la estimulacin en puntos alejados para reducir el dolor
visceral.
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Captulo 9: El dolor
....................................................................................................................................................
La euforia inducida por el ejercicio que experimentan los
corredores de fondo se ha atribuido a la liberacin de endorfinas y metionina-encefalina desde los centros superiores
del SNC. La localizacin de estos opiceos es variable; as
puede encontrarse en la sustancia gelatinosa de Rolando, el
tlamo, el hipotlamo, el ncleo de sustancia gris periacueductal y las estructuras del mesencfalo.2 El impulso aferente
de las interneuronas encefalinrgicas de la sustancia gelatinosa procede de las fibras que descienden del mesencfalo y
usan serotonina como transmisor. La inyeccin de opiceos en
la mdula espinal inhibe la actividad de las neuronas del asta
posterior que provocan los estmulos nocivos.2 Otras neuronas
que descienden del mesencfalo emplean la noradrenalina
como transmisor y aportan una accin analgsica a travs de
la inhibicin directa de las neuronas nociceptivas del asta posterior medular ms bien que a travs de las interneuronas
encefalinrgicas.5 Las investigaciones en curso en el rea de
las influencias descendentes pueden proporcionar intervenciones ms eficaces de control del dolor en el futuro.
Receptor tctil
A-Beta
A-Delta, fibra C
EXPLORACIN Y EVALUACIN
Los terapeutas cuentan con muchas herramientas para valorar y registrar el nivel de dolor del paciente. Herramientas
como el Cuestionario del dolor de McGill evalan las cualidades afectivas del dolor, y la escala analgica visual (EVA) es
una escala nominal que valora la intensidad del dolor. Dada
la naturaleza multifactorial del dolor, la evaluacin inicial
debe incluir informacin sobre la intensidad, localizacin y
patrn del dolor en un perodo de 24 horas (es decir, cantidad de dolor), as como descripciones que valoren los aspectos afectivos (es decir, la cualidad del dolor). Hay que determinar el impacto del dolor (a saber, las limitaciones funcionales y la discapacidad) sobre la vida del paciente.
Los terapeutas practican exploraciones con el fin de determinar el origen del dolor del paciente. Esta exploracin dictamina el posterior programa de tratamiento a partir de la
fuente de dolor. Las estructuras del sistema musculoesqueltico presentan distintos niveles de sensibilidad al dolor. El
periostio del hueso es una estructura muy sensible al dolor,
mientras que la cpsula articular, los ligamentos, tendones y
msculos son menos sensibles al dolor. El fibrocartlago y el
cartlago articular son estructuras indoloras, aunque las lesiones o daos sufridos por estas estructuras pueden producir
sinovitis y generar dolor. El terapeuta debe practicar una evaluacin para determinar la fuente del dolor, y valorar las
caractersticas de ese dolor.
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Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
No
dolor
Mx.
dolor
No
dolor
Mx.
dolor
Leve
Moderado
Intenso
tinuacin, el paciente hace una seal en la escala que corresponda al nivel actual de dolor. Se mide la distancia hacia la
derecha o la izquierda para evaluar el progreso. La direccin
de la escala debe alterarse en ocasiones. Invertir los lados del
sin dolor y mximo dolor en la escala, o dibujar la escala
en lnea vertical puede evitar que el paciente recuerde bien.8
Estas escalas deben acompaarse de otras evaluaciones como
la localizacin del dolor (usando un dibujo del cuerpo) y descripciones subjetivas de la cualidad del dolor (ver fig. 9.2).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Mx.
dolor
El peor
dolor
soportable
Sin
dolor
al tratamiento. Este tipo de escala tiene ventajas y desventajas. La ventaja ms evidente es su sencillez. No se carga al
paciente con formularios ni mltiples preguntas. La lengua y
las barreras culturales no afectan al empleo de esta escala tan
sencilla. La desventaja es la mnima informacin adquirida
con esta herramienta. Slo se recoge informacin sobre la
intensidad del dolor. La informacin sobre los aspectos afectivos del dolor, del patrn del dolor y del impacto del dolor
sobre la vida del paciente no se evalan. Es probable que el
paciente recuerde la puntuacin previa en la escala lo cual
reduce la fiabilidad de este tipo de medicin. Este tipo de
escalas requiere que los intervalos entre cada nivel sean iguales (es decir, la diferencia entre 1 y 2 es la misma que la diferencia entre 3 y 4), lo cual tal vez no sea el caso del paciente.
La EVA se administra de varias formas distintas (fig. 9.2).
Se suele utilizar una lnea con palabras escritas a intervalos.
Puede usarse una sola palabra en cada extremo, como sin
dolor y el peor dolor soportable, o bien varias palabras a lo
largo de la lnea. Cuantas ms palabras y lneas dividan el
continuo, ms probable ser que el paciente recuerde preguntas anteriores. Al igual que la escala sencilla de 0 a 10, la
EVA es fcil de administrar y no est limitada por barreras
culturales o lingsticas aunque la cantidad de informacin
proporcionada es mnima. Cuando se use la EVA, la fiabilidad puede mejorar eliminando las marcas de divisin y
dejando slo los lmites a ambos extremos de la escala. A con-
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Captulo 9: El dolor
....................................................................................................................................................
Cuestionario de evaluacin del dolor de McGill-Melzack
Nombre del paciente
Fecha
Analgsico(s)
Dosificacin
Dosificacin
A
(1-10)
OSCILANTE
11
12
INSTANTNEO
PUNZANTE
SAUDO
AGUDO
MATADOR
15
PINZANTE
MOLESTO
MORDIENTE
FASTIDIOSO
ESPASMDICO
PENOSO
APLASTANTE
INTENSO
TIRANTE
INSOPORTABLE
17
DIFUSO
IRRADIADO
CALIENTE
PENETRANTE
18
TENSO
PUNZANTE
ENTUMECIDO
HORMIGUEO
RGIDO
PRURIGINOSO
CONSTRICTIVO
QUE ESCUECE
DESGARRADOR
19
SORDO
HIRIENTE
CONSTANTE
PERIDICO
PASAJERO
FRESCO
FRO
HELADO
20
CONTINUO
SNTOMAS SATLITES:
DOLOROSO
NAUSEOSO
PESADO
ATROZ
NUSEAS
SENSIBLE
ATORMENTADOR
CEFALEA
MAREOS
TIRANTE
SPERO
INTENSO
HORRIBLE
16
DOLORIDO
10
AGOTADOR
CRUEL
LANCINANTE
TERRIBLE
COMENTARIOS:
TERRORFICO
14
LANCINANTE
URENTE
(1-20)
ESPANTOSO
QUE TUERCE
PRT(T)
(17-20)
APRENSIVO
PENOSO
M(T)
(20)
NAUSEABUNDO
LACERANTE
OPRESIVO
am/pm
M(AE)
(17-19)
PPI
QUE CANSA
TEREBRANTE
INCISIVO
(16)
Tiempo dado
+3
ASFIXIANTE
13
FULGURANTE
+2
am/pm
am/pm
AGOTADOR
PULSTIL
BATIENTE
+1
M(S)
(11-15)
PALPITANTE
PULSANTE
+4
Tiempo
Tiempo dado
PPI
0 Sin dolor
1 LEVE
2 MOLESTO
3 INTENSO
4 HORRIBLE
5 AGUDSIMO
Las escalas se clasifican de varios modos, pero se distinguen grosso modo dos categoras; las medidas genricas y las
especficas de la enfermedad. Las escalas especficas de la
enfermedad son especficas para una enfermedad concreta y
responden mejor a los aspectos relacionados con esa poblacin. Las herramientas genricas se aplican a una amplia
variedad de categoras de la enfermedad; la informacin
tiene poca relevancia para una enfermedad especfica, y tal
vez no se aborden otros temas importantes. Sin embargo, el
uso de estas herramientas permite establecer comparaciones
entre las categoras de las lesiones y de las enfermedades.
Herramientas de uso generalizado son la Quality of Wellbeing scale (QWB), el Sickness Impact Profile (SIP), el Duke Health Profile (DUKE), y el Short Form-36 (SF-36). La
QWB aborda seis conceptos sobre la salud (a saber, la funcin fsica, la salud mental incluido el sufrimiento psicolgico, el funcionamiento social o de los roles, la movilidad o
los viajes, y los sntomas fsicos o psicolgicos), y el SIP mide
12 conceptos. Ninguna de estas herramientas evala directamente el dolor. El DUKE mide siete conceptos sobre la
SUEO:
INGESTA DE ALIMENTOS:
BUENO
BUENA
IRREGULAR
REGULAR
NO PUEDO DORMIR
ESCASA
COMENTARIOS:
NADA
SOMNOLENCIA
ESTREIMIENTO
DIARREA
COMENTARIOS:
COMENTARIOS:
ACTIVIDAD:
BUENA
REGULAR
COMENTARIOS:
ESCASA
NINGUNA
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Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
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ENCUESTA SF-36
Instrucciones: Esta encuesta revela lo que el paciente piensa sobre la salud. Esta informacin ayudar a hacer un seguimiento de cmo
se siente el paciente y cul es su capacidad para realizar las actividades habituales.
Se contesta a las preguntas marcando la respuesta. Si no est seguro sobre cmo responder a una pregunta, d la mejor respuesta que
pueda.
1. Por lo general, diras que tu salud es:
Excelente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mucho mejor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Muy buena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Algo mejor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Buena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ms o menos igual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Un poco peor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Mala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mucho peor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3. Los tems siguientes son sobre actividades que podra hacer durante un da tpico. Limita ahora su salud estas actividades? De ser as,
cunto?
(rodee con un crculo en cada lnea)
S, muy
limitadas
S, un poco
limitadas
No, nada
limitadas
ACTIVIDADES
FIGURA 9.4 El SF-36. (De Medical Outcomes Trust; Boston, MA, 1992.)
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Captulo 9: El dolor
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4. Durante la semana pasada, ha tenido alguno de los problemas siguientes en el trabajo o en otras actividades diarias normales debido
a su estado de salud?
(rodee con un crculo en cada lnea)
S
No
d. Tuvo problemas para trabajar o hacer otras actividades (por ejemplo, le caus un esfuerzo extra)
5. Durante la semana pasada, ha tenido alguno de los problemas siguientes en el trabajo o en las actividades diarias normales debido a
problemas emocionales (como depresin o ansiedad)?
(rodee con un crculo en cada lnea)
S
No
c. No trabaj ni hizo otras actividades con el mismo cuidado en que lo realiza normalmente
6. Durante la semana pasada, en qu grado los problemas emocionales y de salud han interferido en las actividades sociales normales
con la familia, los amigos, vecinos u otros grupos?
(rodee con un crculo)
Ninguno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ligeramente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderadamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bastante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mucho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Muy leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Muy grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Durante la semana pasada, en qu grado interfiri el dolor con su trabajo normal (incluido el trabajo fuera de casa y las labores del hogar)?
(rodee con un crculo)
Nada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Muy poco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderadamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bastante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mucho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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9. Estas preguntas tratan sobre cmo se siente y cmo han ido las cosas durante la semana pasada. Para cada pregunta, d una respuesta
que se acerque a cmo se ha sentido. Cunto tiempo durante la semana pasada
(rodee con un crculo en cada lnea)
Todo
el tiempo
La mayor Bastante
parte
tiempo
del tiempo
Algn
tiempo
Poco
tiempo
Nada
g. Se ha sentido agotado?
h. Ha sido feliz?
i. Se ha sentido cansado?
10. Durante la semana pasada, cunto tiempo los problemas fsicos o emocionales han interferido con las actividades sociales (como visitar a amigos, parientes, etc.)?
(rodee con un crculo)
Todo el tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Poco tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nada de tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En gran
parte cierto
No s
d. Mi salud es excelente
En gran Completamente
parte falso
falso
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Captulo 9: El dolor
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Conceptos de la salud, nmero de tems y niveles, y resumen del contenido de las ocho
escalas SF-36 y el tem de transicin de la salud
N. de
tems
N. de
niveles
Funcionamiento fsico
10
21
Papel de la funcin
fsica
11
21
Vitalidad (VT)
21
Papel de la funcin
emocional (FE)
26
Transicin de la
salud (TS)
Conceptos
TRATAMIENTO DE LA AGUDIZACIN
DEL DOLOR
Aunque existan muchos puntos en comn, el mtodo para
el tratamiento del dolor agudo difiere del tratamiento para el
dolor crnico. Se emplean ciertas combinaciones de ejercicio
y modalidades; las elecciones especficas dependen de las
circunstancias del paciente. El programa de tratamiento
Dolor agudo
El paciente tpico con dolor agudo ha soportado recientemente una lesin o un procedimiento quirrgico. El dolor se
relaciona con el traumatismo agudo de una lesin inicial o
una exacerbacin de una lesin preexistente. Este paciente
puede tomar analgsicos durante un perodo breve despus
de la lesin o de la operacin. Se espera que este dolor remita
sustancialmente en el curso de unos pocos das. Aunque tal
vez quede algn dolor residual durante semanas despus de
la lesin o la operacin, se espera que la mayor parte del
dolor remita quedando slo un mnimo malestar.
El dolor agudo de este tipo se trata con una combinacin
de la medicacin (es decir, la prescripcin de medicamentos
o la ingesta de ellos sin receta mdica a discrecin del paciente), el ejercicio suave y el hielo. Se prefiere el uso de
hielo al de calor para el dolor agudo debido a la agudeza de
la lesin. El ejercicio se prescribe basndose en la lesin u
operacin especficas, y se encamina a restablecer el movimiento, la fuerza y la funcin de la parte del cuerpo daada.
La rehabilitacin del rea lesionada es el foco primario y
aporta el marco para la prescripcin de ejercicio. El ejercicio
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INSTRUCCIONES
Seale la casilla de cada seccin (una sola) que mejor se ajuste a usted. Somos conscientes de que tal vez considere que dos de
las casillas de una seccin le son afines, pero, por favor, seale aquella que mejor describa su problema.
SECCIN I: INTENSIDAD DEL DOLOR
SECCIN V: SENTARSE
FIGURA 9.5 Oswestry Low Back Disability Questionnaire. (Adaptado de Fairbank JCT, Davies JB, Couper J, OBrien JP. The Oswestry Low Back Disability Questionnaire.
Physiotherapy 1980:66(8):271-273.)
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SECCIN VI: PERMANECER DE PIE
SECCIN X: VIAJES
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Instruccin del paciente
Dolor crnico
El tratamiento del dolor crnico requiere ser abordado desde
un equipo multidisciplinar debido a la naturaleza multidimensional del dolor. El dolor crnico es discapacitante e interfiere
con todos los aspectos de la vida de la persona. Los terapeutas
deben trabajar en estrecha colaboracin con los mdicos, psiclogos, consejeros vocacionales/laborales, as como con otros
profesionales sanitarios y con el propio paciente. De este
modo, puede establecer un programa de tratamiento integral
que asegure que se tratan todos los aspectos del dolor. El ejercicio teraputico es un componente importante del plan de
tratamiento,12-14 pero muchos tratamientos auxiliares y terapias alternativas son explorados a menudo por el paciente. Los
remedios proporcionados por la fitoterapia, la acupuntura, la
reflexologa y otros tratamientos suelen formar parte del programa de tratamiento completo de un paciente. El terapeuta
debe mantener un dilogo abierto con el paciente para asegurar un conocimiento profundo de todos los tratamientos que
est recibiendo de forma simultnea.
Un componente crtico del tratamiento del dolor crnico
es la comprensin realista de los objetivos del plan de tratamiento. La educacin del paciente es un componente clave:
el mdico explica la posible fuente del dolor, las modificaciones de la actividad o de las posturas para reducir/minimizar
el dolor, y los resultados esperados de la intervencin.
Finalmente, el objetivo es devolver/recuperar el mximo
nivel funcional mientras se trata el dolor.
Las intervenciones para inhibir el dolor o para facilitar el
impulso aferente indoloro se incorporan mientras se tratan
simultneamente las deficiencias y las limitaciones funcionales asociadas. El ejercicio teraputico se emplea para tratar
directamente el dolor mediante la liberacin de opiceos
endgenos e, indirectamente, mediante la facilitacin del
impulso aferente indoloro, as como para el tratamiento de
las deficiencias y limitaciones funcionales asociadas. Los ejer-
cicios elegidos pueden tener objetivos muy distintos. El ejercicio puede resultarle incmodo al individuo con dolor crnico, y tal vez sea necesario este malestar para conseguir la
inhibicin del dolor mediante opiceos endgenos. Este tipo
de intervencin requiere formacin amplia sobre el propsito del ejercicio y las opciones alternativas. Es esencial asegurar la comunicacin y la adhesin al programa.
Los objetivos del programa de ejercicio teraputico van
ms all del tratamiento de las alteraciones; tambin son de
su incumbencia las limitaciones funcionales y las discapacidades asociadas relacionadas con la depresin, el sueo y el
apetito. Aunque las mediciones de las alteraciones tal vez no
cambien despus de la intervencin con ejercicio teraputico, las mejoras de los patrones de sueo, del estado mental
y del apetito pueden ser las primeras seales de que la intervencin tiene xito (ver Instruccin del paciente: Por qu
hacer ejercicio cuando se tiene dolor crnico).
Al disear un programa de ejercicio teraputico, el
mdico debe tener en cuenta el estado fsico y psicolgico
actual del paciente y atender a los problemas secundarios
potenciales que deben prevenirse. El programa de ejercicio
teraputico debe encaminarse a tratar la fuente del dolor
y las deficiencias musculoesquelticas y limitaciones funcionales, as como cualquier problema secundario prevenible
durante el proceso de evaluacin. Hay que identificar durante el proceso de evaluacin los elementos del aparato locomotor implicados en la produccin del dolor. Hay que
determinar las contribuciones relativas de cada elemento a la
produccin de dolor para dar prioridad a los procedimientos
del tratamiento que se vaya a seguir (ver Intervencin seleccionada: Tratamiento del paciente con fibromialgia).
ACTIVIDAD Y MODALIDAD
La actividad elegida para tratar a las personas con dolor crnico depende de la causa del dolor y es producto del proceso
de evaluacin. Adems de las intervenciones especficas elegidas para tratar la causa del dolor, hay otras actividades que
pueden ayudar al paciente.
El paciente con lumbalgia crnica debido a una hernia
discal debe recibir un tratamiento especfico para las deficiencias y limitaciones funcionales asociadas con esa lesin, y
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Captulo 9: El dolor
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INTERVENCIN SELECCIONADA
CONSIDERACIONES ESPECIALES: Se asegura una buena postura del tronco, la pelvis y la extremidad inferior en carga.
Claves para la contraccin de los msculos abdominales,
usando palpacin segn sea necesario. Este ejercicio est
contraindicado cuando lo estn las contracciones musculares
isomtricas.
DOSIFICACIN: Se mantiene la contraccin 3-6 segundos con
una intensidad cmoda que no cause fatiga del hombro o de
los msculos flexores de la cadera.
TIPO DE CONTRACCIN MUSCULAR: Isomtrica.
Intensidad: Submxima.
Duracin: Se mantiene hasta 6 segundos.
Frecuencia: Durante cada sesin en la piscina.
EXPLICACIN DEL PROPSITO DEL EJERCICIO: Este ejercicio
atiende muchos de los componentes de la fibromialgia,
como la estabilidad del tronco, la estabilidad sobre una sola
pierna, la resistencia de los msculos abdominales, y la resistencia de los msculos del tren superior e inferior.
GRADACIN DEL EJERCICIO: Este ejercicio aumenta en dificultad mediante mayor intensidad y ms repeticiones. A continuacin se aaden ejercicios de estabilizacin ms avanzados que incorporen movimientos resistidos de las extremidades superiores e inferiores.
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Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
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Tcnica postural de
facilitacin neuromuscular propioceptiva
A U T O T R ATA M I E N T O :
Patadas en decbito
supino con movimientos ptimos de brazos
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Aumentar la fuerza y la resistencia fsica de los
msculos del cuello, el tronco, la cadera y de los msculos extensores de las piernas, y aumentar la resistencia cardiovascular.
Posicin:
En decbito supino con los brazos en una posicin cmoda por encima de la cabeza o en un costado.
Tcnica de movimiento:
Nivel 1: Patadas repetitivas y rtmicas, manteniendo
las rodillas relativamente extendidas, e iniciando las patadas en las caderas; pueden
usarse aletas grandes o pequeas.
Nivel 2: Se aaden movimientos braquiales siguiendo
el patrn del estilo espalda en natacin. Se
llevan los brazos arriba a lo largo de los costados del cuerpo hacia los hombros, se
extienden hacia los lados, para luego volver
hacia abajo hasta quedar a ambos costados.
Repetir: _________ veces
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Captulo 9: El dolor
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A U T O T R ATA M I E N T O :
FIGURA 9.7 Caminar por una pista de atletismo es un ejercicio aerbico sencillo
y continuado que puede practicar la mayora de los pacientes.
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Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Ejercicio de yoga
Estiramiento
con rotacin externa de la cadera
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Posicin:
Mientras se mira la escalerilla de la piscina, se
pone el pie de la cadera que queremos estirar en un escaln. Se desliza el pie por el borde del escaln. Manteniendo
el pie aqu, se deja que la rodilla gire hacia fuera. Se mantiene la posicin 10 a 15 segundos.
Tcnica de movimiento:
Nivel 1: Se adopta la posicin descrita arriba hasta
sentir un ligero estiramiento en la cadera.
Nivel 2: Se adopta la posicin descrita arriba hasta
sentir un ligero estiramiento en la cadera. Se
usan las manos para empujar ms an la
rodilla en rotacin.
Repetir: _________ veces
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Captulo 9: El dolor
....................................................................................................................................................
A U T O T R ATA M I E N T O :
A U T O T R ATA M I E N T O :
Agentes complementarios
Los agentes auxiliares son esenciales en el tratamiento del
dolor. En el caso del dolor crnico, se emplean ms agentes.
La naturaleza discapacitadora del dolor crnico lleva a las personas a buscar cualquier tratamiento potencialmente analgsico como medicamentos, quiropraxia, masajes, tcnicas de
relajacin, biorretroaccin y asistencia psicolgica. Pueden
usarse otras modalidades tales como la acupuntura, las hierbas medicinales, los cambios en la dieta y otras terapias. La
comunicacin continuada con el paciente asegura el tratamiento ptimo del equipo y evita el conflicto entre las intervenciones. El terapeuta debe mantenerse abierto y apoyar
este proceso cuando el paciente busca soluciones a su dolor.
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Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
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A U T O T R ATA M I E N T O :
para el alivio del dolor con la aplicacin de una corriente elctrica se basa en la teora de la puerta de entrada del dolor. La
aplicacin de TENS activa selectivamente las grandes fibras Aalfa y A-beta, que se estimulan con un umbral menor que las
fibras C ms pequeas. Estos impulsos viajan hasta el asta posterior de la mdula espinal, donde la facilitacin de las pequeas interneuronas de la sustancia gelatinosa inhibe la transmisin del dolor mediante una inhibicin presinptica.
La activacin de estas fibras de mayor dimetro cierra la
puerta a la transmisin de las fibras de dimetro ms pequeo.
Otras teoras sugieren que el TENS opera a travs de estimulacin antidrmica (es decir, que conduce impulsos en una
direccin contraria a la normal) de las neuronas aferentes. La
estimulacin antidrmica tal vez reduzca el dolor bloqueando
los impulsos aferentes nociceptores que van a la mdula espinal y estimule la liberacin de la sustancia P, lo cual provoca
vasodilatacin. La vasodilatacin puede reducir el dolor
aumentando la circulacin local, lo cual elimina los productos
de desecho metablico y aporta sangre oxigenada para la
curacin. El aumento de la circulacin local quiz reduzca la
isquemia local lo bastante como para reducir el dolor.7
El TENS puede activar el sistema modulador del dolor
mediante opiceos. Las proyecciones ascendentes de los aferentes de las fibras pequeas llegan a la sustancia gris periacueductal (SGPA), que es rica en opiceos. La sustancia gris
periacueductal (SGPA) aporta impulsos descendentes al asta
posterior, que probablemente est mediada por opiceos. El
TENS aporta cierta analgesia a traves de la activacin
mediada por opiceos del tronco cerebral.
Los parmetros de la aplicacin de TENS son variados. La
seccin de lecturas recomendadas al final del captulo enumera bibliografa que ofrece estas pautas.
Paso antergrado
Paso lateral
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Captulo 9: El dolor
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Instruccin del paciente
Con qu frecuencia y qu dureza se debe hacer el ejercicio
con dolor crnico
1. Idealmente, debera hacerse a diario, al menos una vez al da.
El terapeuta puede dar pautas ms detalladas.
2. Muchas personas prefieren hacer varias tandas cortas de
ejercicio a lo largo del da. Estas sesiones tal vez duren slo
5 a 10 minutos.
3. Toda actividad aerbica debe ser ininterrumpida, llegando
hasta 10-20 minutos.
4. Los estiramientos deben tener intensidad suficiente para
sentir una ligera sensacin de traccin.
5. Hay que practicar otros ejercicios con lentitud hasta apreciar
un poco de cansancio, o hasta que lo diga el terapeuta.
6. Si se aprecia algn dolor agudo o lacerante, o entumecimiento u hormigueo como resultado del ejercicio, se interrumpir el ejercicio. Se emplearn medidas analgsicas y
se informar al terapeuta.
7. Tal vez se sienta algo de malestar durante el ejercicio o slo
en momentos puntuales. Este malestar no debe confundirse
con el dolor que llev a acudir a la consulta. Se evitarn los
ejercicios que agudicen el dolor, aunque proseguir el ejercicio aunque se experimente algo de malestar.
8. Se preguntar al terapeuta si no se est seguro sobre lo que
se siente con el programa de ejercicio.
CRIOTERAPIA
Los tratamientos de crioterapia suelen emplearse para reducir el dolor. El fro reduce el dolor mediante alguno de los
mecanismos explicados en el caso de la termoterapia. La sensacin de fro se transmite hasta el asta posterior de la
mdula espinal a travs de las fibras aferentes de mayor dimetro y es capaz de cerrar la puerta a las seales lgicas que
transmiten las fibras de menor dimetro. El descenso de la
temperatura del tejido bloquea la transmisin sinptica de
cualquier impulso aferente, dejando inactiva la puerta. La
MEDICACIN
La farmacoterapia suele prescribirse a personas con dolor
agudo o crnico. Son muchos los medicamentos que actan
mediante distintos mecanismos y en distintos puntos para aliviar el dolor. Los medicamentos son de administracin oral,
inyeccin intramuscular, o inyeccin en otras estructuras, o
por va intravenosa. La dosis necesaria para producir analgesia vara de una persona a otra y segn la medicacin.
De actuacin perifrica, suelen prescribirse los AINES
(antiinflamatorios no esteroideos). Existen varias clases de sustancias qumicas, las cuales inhiben la sntesis o liberacin de
prostaglandinas.16 La analgesia suele producirse durante las 24
horas de la administracin de AINES, y las respuestas antiinflamatorias se manifiestan con la administracin continuada. El
efecto secundario principal de los AINES es el trastorno gastrointestinal. Muchos AINES tienen cubierta entrica y son de
accin prolongada, lo cual reduce la frecuencia de la administracin. Las inyecciones locales de anestsicos alivian el dolor
en reas localizadas. Las inyecciones de anestsicos en los puntos gatillo se suelen emplear en personas con dolor crnico,
sobre todo cuando el dolor nace en los tejidos miofasciales.
A nivel de la mdula espinal y en los niveles superiores,
puede administrarse una amplia variedad de medicamentos.
Los antidepresivos tienen efectos analgsicos, y su administracin por debajo de la dosis necesaria para conseguir efectos antidepresivos tal vez alivie el dolor. Estos medicamentos
pueden usarse con efectos analgsicos y antidepresivos tal
vez alivie el dolor. A estos mismos niveles, los miorrelajantes
como las benzodiacepinas tambin actan de analgsicos.
Adems, ayudan a los pacientes a relajarse y dormir, lo cual
mejora significativamente su calidad de vida. Los narcticos
que actan sobre los receptores de los opiceos se emplean
para tratar el dolor. La morfina y otros narcticos potentes
suelen usarse para aliviar el dolor de los pacientes terminales
y con cncer.
Algunos pacientes consiguen un control inadecuado del
dolor mediante los mtodos tradicionales de administracin
por las diferencias individuales en la absorcin y metabolismo de los frmacos, o por los niveles fluctuantes del frmaco o de sus metabolitos en el plasma. En esta situacin, la
analgesia controlada por el paciente (ACP) tal vez sea lo indicado. El sistema de ACP inyecta un frmaco en el lugar deseado segn la demanda o a un ritmo continuo.17 Suelen emplearse analgsicos opiceos como la morfina, la meperidina y la
hidromorfona. En un sistema segn demanda, un pequeo
botn del sistema de ACP libera una dosis establecida de
medicacin. La inyeccin a ritmo constante libera una cantidad pequea pero continua para mantener niveles regulares
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Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
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de analgsico en el plasma. En el sistema se incluyen diversas medidas de seguridad. El dolor crnico causado por un
cncer, ciruga, o alumbramiento es un motivo habitual para
el uso de ACP.
Puntos clave
Preguntas crticas
BIBLIOGRAFA
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by thermal agents in managing pain symptoms. En: Michlovitz
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Physical Therapy. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1988.
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Cap. 10
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UNIDAD
III
10
Lesiones de tejidos blandos
y tratamiento postoperatorio
Lori Thein Brody
FISIOLOGA DE LA REPARACIN
DEL TEJIDO CONJUNTIVO
Estructura microscpica de los tejidos
conjuntivos
Respuesta a la carga
Fases de la curacin
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS
LESIONES DEL TEJIDO CONJUNTIVO
Restablecimiento de las relaciones
normales del tejido
Carga ptima
Adaptaciones especficas a las demandas
impuestas
Prevencin de complicaciones
TRATAMIENTO DE ESGUINCES,
DISTENSIONES Y CONTUSIONES
Esguince: lesin del ligamento y la cpsula
Distensin: lesin musculotendinosa
Contusin
Aplicacin de los principios del tratamiento
TRATAMIENTO DE FRACTURAS
Clasificacin de las fracturas
Aplicacin de los principios del tratamiento
TRATAMIENTO DE TENDINITIS
Y DE LESIONES TENDINOSAS
Clasificacin de las lesiones tendinosas
Exploracin y evaluacin
Principios del tratamiento y procedimientos
TRATAMIENTO DE LESIONES
CARTILAGINOSAS
Clasificacin de las lesiones cartilaginosas
Exploracin y evaluacin
Principios del tratamiento
REHABILITACIN QUIRRGICA
Procedimientos en los tejidos blandos
Procedimientos seos
FISIOLOGA DE LA REPARACIN
DEL TEJIDO CONJUNTIVO
Los tejidos blandos que incluyen los ligamentos, tendones y
otros tejidos conjuntivos responden a las lesiones de forma
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Cap. 10
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relativamente predecible. El proceso de reparacin es parecido en todos los tejidos conjuntivos, aunque exista cierta
variabilidad entre un tejido y otro (p. ej., el hueso). En la
curacin tambin influye la edad, el estilo de vida, factores
sistmicos (p. ej., alcoholismo, tabaquismo, diabetes mellitus,
estado nutricional, salud general) y factores locales (p. ej., el
grado de la lesin, la tensin mecnica, el riego sanguneo, la
presencia de edemas o de infecciones).1,2 El conocimiento de
las fases de la curacin ayuda al terapeuta a elegir los procedimientos de tratamiento apropiados en los distintos puntos
del proceso de curacin.
Tabla 10.1.
TIPO
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
DISTRIBUCIN
Respuesta a la carga
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Captulo 10: Lesiones de tejidos blandos y tratamiento postoperatorio
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Tensin
Aumento
de la frecuencia
de carga
Tensin
Elongacin
plsticos (es decir, amplitud plstica) cuando los enlaces cruzados empiezan a fallar. La deformacin permanente es la
caracterstica principal de la amplitud plstica. Despus de
ceder algunas fibras, aumenta la carga sobre las fibras restantes, lo cual acelera la insuficiencia del tejido. El punto de
deformacin es el punto en el que se produce un aumento de
la elongacin sin aumento de la tensin; en este punto la curva
traza una meseta o incluso desciende. La fuerza lmite es la
mxima carga que puede tolerar el tejido, y la fuerza de rotura
es el punto en que se produce una insuficiencia total.
El rea de energa elstica bajo la curva representa la cantidad de energa elstica almacenada en el tejido durante la
carga. La naturaleza viscoelstica del tejido conjuntivo provoca una recuperacin imperfecta durante la deformacin,
conocida como histresis. Esta diferencia entre la curva de
carga y la curva de descarga representa la energa perdida.
Esta energa se pierde sobre todo en forma de calor. El tejido
estirado se calienta en el proceso.
Otras cualidades del tejido relacionadas con la curva de
deformacin son la elasticidad y la dureza. La elasticidad
refleja la capacidad del material para absorber energa dentro de la amplitud elstica. A medida que el tejido elstico se
carga con rapidez, ejecuta el trabajo y absorbe energa.
Cuando desaparece la carga, el tejido libera la energa con
rapidez y vuelve a su forma original. La dureza es la capacidad de un material para absorber energa dentro de su amplitud plstica. Una de las caractersticas ms importantes de los
tejidos conjuntivos es su capacidad para absorber energa sin
romperse.
Existe una relacin entre tensin y elongacin llamada
mdulo elstico. El mdulo elstico es la relacin entre la
tensin dividida por la elongacin, y refleja la cantidad de
tensin necesaria para producir una elongacin dada (es
decir, deformacin). Cuanto mayor sea la tensin necesaria
para deformar el tejido, ms rgido ser el material. Por
ejemplo, el hueso tiene un mdulo elstico superior al del
menisco y se deforma menos cuando activa una carga.
Carga (N)
Cap. 10
0
Deformacin (mm)
10
FIGURA 10.3 Curva de tensin-elongacin para el ligamento. A medida que el ligamento se hiperextiende, las fibras son reclutadas progresivamente y se tensan
(A) hasta que todas las fibras se tensan (B). Es probable que las partes del ligamento que se tensan primero sean las primeras en ceder (C) cuando el ligamento
alcanza el punto de deformacin. La insuficiencia progresiva de las fibras provoca
rpidamente la insuficiencia del ligamento (D). (Adaptado de Franck CB. Ligament
injuries: Pathophysiology and healing. En: Zachazewski JE, Magee DJ, Quillen WS,
eds. Athletics Injuries and Rehabilitation. Philadelphia: WB Saunders; 1996:15.)
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170
80
60
40
Con carga
Valores normalizados
Tensin (MN/m2)
Cap. 10
1
Agua
Colgeno tipo I
Colgeno tipo II
Glucosaminoglucanos
ADN
Sin carga
20
0
Normal
Inflamatorio
Proliferativo
Remodelacin
0,002
0,004
0,006
0,008
Elongacin
FIGURA 10.4 Efectos de la carga cclica. Cuando el tejido seo se carga de forma
cclica hasta el 90% de su fuerza de deformacin por traccin, se aprecia un comportamiento irreversible (es decir, se producen daos). Hacia el ciclo de carga 350, el
mdulo elstico ha cambiado de modo apreciable. (Adaptado de Burstein AH, Wrigth
TM. Fundamentals of Orthopaedic Biomechanics. Baltimore: Williams & Wilkins;
1994:125.)
Fases de la curacin
El terapeuta debe conocer las fases de la curacin con el fin
de formular un plan de asistencia que se ajuste a las capacidades de carga del tejido. Las fases de la curacin proporcionan el marco en que se acomodan las intervenciones de fisioterapia. El conocimiento del proceso de curacin ofrece al
terapeuta las herramientas para tratar variedad de lesiones y
estados quirrgicos.
FIGURA 10.5 Cambios en los componentes de los ligamentos colaterales mediales de conejo en distintos estadios de la curacin. Los valores se normalizan hasta
los del ligamento sano (normal = 1). (Adaptado de Andriaacchi T, Sabiston P,
DeHaven K, Dahners L, y otros. Ligament: Injury and repair. En: Woo SL-Y,
Buckwalter JA, eds. Injury and Repair of the Musculoskeletal Soft Tissues. Park
Ridge, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1988:115.)
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Captulo 10: Lesiones de tejidos blandos y tratamiento postoperatorio
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Los procedimientos de tratamiento en esta fase tienen por
objeto reducir el dolor y la sensibilidad dolorosa al tacto
mientras se previene una inflamacin progresiva crnica. La
movilidad y la fuerza de las articulaciones y tejidos blandos
adyacentes deben mantenerse mientras descansan las reas
que han sufrido daos graves (ver Instruccin del paciente:
Tratamiento de lesiones agudas).
Fuerza
destructiva
Excesiva
Debilidad
Carga ptima
Muy pequea
FIGURA 10.6 Carga ptima. Se elige una carga que no sobrecargue ni infracargue
el tejido implicado. (De Porterfield JA, DeRosa C. Mechanical low back pain.
Philadelphia: WB Saunders; 1991:13.)
Cap. 10
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Carga ptima
Despus de producirse una lesin en el tejido conjuntivo,
una cascada de acontecimientos facilita el proceso de curacin del cuerpo. Si se interrumpe esta cascada, tal vez sobrevenga una inflamacin crnica. Durante cada una de las fases
de curacin, hay que elegir procedimientos de tratamiento
que ayuden al proceso de curacin sin interrumpir la cadena
normal de acontecimientos. Esto requiere una carga ptima
o la eleccin de un nivel de carga que no sobrecargue ni
infracargue el tejido en curacin (fig. 10.6). Se necesita un
conocimiento profundo del mecanismo de la carga del tejido
daado, as como los planos de movimiento que imponen las
mayores cargas sobre el tejido en curacin, con el fin de que
se apliquen cargas ptimas.
Los efectos biomecnicos de las actividades diarias y las
actividades teraputicas deben tenerse en cuenta dentro del
contexto del estadio de curacin, as como factores individuales como la edad, la calidad del tejido, el estado nutricional y el nivel de forma fsica. Una tensin que durante la fase
de remodelacin infracargue un tejido es probable que lo
sobrecargue durante la fase inflamatoria. Un ejercicio que
infracargue a un deportista joven despus de una fractura
aguda es probable que sobrecargue a una persona anciana
despus de una fractura patolgica. Por ejemplo, el ligamento colateral medial de la rodilla soporta una carga
mxima en el plano frontal con la rodilla cerca de la extensin
terminal. Durante la fase aguda, se evitan las actividades que
cargan la rodilla en el plano frontal cerca de la extensin
completa. Sin embargo, durante las fases posteriores, cuando
es necesaria la remodelacin del ligamento, la carga en el
plano frontal es precisamente el estmulo necesario. El
diseo de un programa de tratamiento requiere tener en
cuenta todos los factores en el modelo de intervencin dentro del marco de la lesin (ver Instruccin del paciente:
Signos de sobrecarga).
Adaptaciones especficas
a las exigencias impuestas
Aunque el concepto de la carga ptima regula la cantidad de
actividad (p. ej., el volumen, la intensidad), el principio de las
adaptaciones especficas a las exigencias impuestas (AEEI) se
ampla para incluir el tipo de actividad elegida. El principio
de las AEEI es una extensin de la ley de Wolff, que estaInstruccin del paciente
Signos de sobrecarga
Los signos y sntomas siguientes sugieren que el ejercicio o la
actividad son excesivos y deben reducirse o modificarse:
1. Agudizacin del dolor que no desaparece en las 12 horas
siguientes.
2. Dolor que aumenta durante la sesin previa o que aparece
pronto durante la sesin de ejercicio.
3. Aumento de la tumefaccin, el calor o el enrojecimiento del
rea de la lesin.
4. Reduccin de la capacidad para usar esa parte.
Prevencin de complicaciones
El terapeuta debe tener en cuenta los efectos de la lesin del
tejido conjuntivo sobre los tejidos circundantes. Por ejemplo, la inmovilizacin impuesta mientras se cura una fractura
es perniciosa para el cartlago articular, los ligamentos y
msculos que circundan la articulacin, aunque sea necesaria para la reparacin del hueso. La atrofia muscular y el
debilitamiento de los ligamentos inmovilizados estn asegurados. Debe incorporarse cualquier procedimiento de tratamiento que reduzca estos efectos. La estimulacin elctrica
o las contracciones musculares isomtricas pueden usarse
para reducir la prdida de fuerza de msculos, tendones y
puntos de insercin de los tendones. Las contracciones musculares activas tambin previenen la formacin de trombos
despus de una operacin. El movimiento de las articulaciones situadas por encima y debajo del punto de la lesin
puede preservar algunas relaciones de los tejidos blandos y
prevenir la prdida de movilidad. El peso del cuerpo carga
el cartlago articular y reduce los cambios causados por la
inmovilizacin.
TRATAMIENTO DE ESGUINCES,
DISTENSIONES Y CONTUSIONES
A los pacientes con lesiones agudas en los tejidos blandos
como esguinces, distensiones musculares y contusiones suelen
tratarlos fisioterapeutas. El tratamiento de estas lesiones se
aborda en conjunto porque son muchas las similitudes, pero
tambin se subraya cualquier diferencia que pueda haber.
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Tabla 10.2.
GRADO
DESCRIPCIN
CARACTERSTICAS
Grado I
Leves
Grado II
Moderados
EXPLORACIN Y EVALUACIN
Las tcnicas de exploracin para personas con esguinces ligamentarios comprenden la evaluacin del edema y equimosis,
y la evaluacin de los patrones normales de movimiento,
como la marcha cuando hay problemas con las extremidades
inferiores, y la inclinacin hacia delante en el caso de lesiones de las extremidades superiores. La ADM activa y pasiva,
la prueba de la fuerza y la evaluacin del dolor ofrecen informacin sobre alteraciones asociadas con la lesin. Hay pruebas especiales como la prueba manual o instrumentada de
laxitud que aportan una lnea de base para la medicin de
la laxitud articular (fig. 10.7). Las pruebas de aprensin o
inestabilidad ofrecen informacin sobre la inestabilidad asociada con esa laxitud. La palpacin identifica la localizacin
especfica de las lesiones primarias y secundarias. Las articulaciones proximales y distales a la lesin articular primaria se
evalan para descartar lesiones asociadas. Hay que determinar las limitaciones funcionales, y determinar la relacin
entre alteraciones y limitaciones funcionales.
EXPLORACIN Y EVALUACIN
FIGURA 10.7 Prueba KT-1000 para la laxitud de los ligamentos cruzados anterior
y posterior.
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Contusin
FASE I
EXPLORACIN Y EVALUACIN
La historia de un golpe proporciona la mejor informacin
para evaluar una contusin. El tamao, localizacin y direccin del golpe aportan al terapeuta claves valiosas sobre la
localizacin y extensin de las lesiones de partes blandas.
Tras la observacin y palpacin del rea de tumefaccin localizada o hematoma, se procede a la evaluacin de la movilidad articular, la fuerza muscular y la capacidad funcional. El
diagnstico y el pronstico se basan en la gua que proporciona la evaluacin sobre los procedimientos para el tratamiento. Las contusiones musculares con riesgo de formacin
de hueso ectpico (p. ej., el cudriceps femoral, el bceps
braquial) se tratan con ms cuidado que las contusiones sen-
FASE II
FIGURA 10.8 El terapeuta ensea a un paciente una flexin isomtrica del bceps
braquial.
A medida que la curacin avanza y pasa a la fase de reparacin y regeneracin, los principios del tratamiento se centran
en la restauracin de las relaciones normales del tejido, en
que la carga sea ptima y en la prevencin de complicaciones. Las complicaciones durante esta fase pueden ser producto de cambios en los patrones de movimiento para acomodarse al dolor, a la debilidad o la prdida de movimiento.
Estos cambios en los patrones de movimiento pueden crear
cargas excesivas en los tejidos sanos y resultar dolorosos.
Estos cambios tambin se tornan habituales y puede ser difcil corregirlos. Ejemplos de estos hbitos son la elevacin del
hombro (es decir, elevacin escapular) durante la extensin
antergrada y la deambulacin con una rodilla flexionada.
Los patrones errneos de movimiento son perniciosos para la
salud a largo plazo de la articulacin y deben corregirse lo
antes posible. Complicaciones como la formacin de hueso
ectpico son a veces producto de un tratamiento incorrecto
de las contusiones musculares.
El restablecimiento de las relaciones normales de los tejidos evita estos patrones errneos de movimiento al restablecer la ADM articular y la fuerza muscular. A medida que se
produce la curacin, el tejido conjuntivo tiende a acortarse.
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TRATAMIENTO DE FRACTURAS
FIGURA 10.11 Ejemplo de carga de impacto en posicin horizontal como actividad de transicin entre los ejercicios de fortalecimiento y la carga de impacto en
una posicin vertical.
FASE III
A medida que el paciente reanuda la actividad, los principios
directores son la carga ptima y las AEEI. El tipo y magnitud
de la carga que el paciente afronta durante las actividades
diarias, como el trabajo y las actividades recreativas, determinan las actividades especficas de rehabilitacin elegidas (fig.
10.11). El objetivo de la fase final es refinar o convertir esa
fuerza y movilidad bsicas en patrones de movimiento funcional y actividades que afronten las limitaciones funcionales
y discapacidades del paciente. Los ejercicios suelen consistir
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FRACTURAS INMOVILIZADAS
TRATAMIENTO DE TENDINITIS
Y LESIONES TENDINOSAS
Las insuficiencias tendinosas pueden producirse debido a un
macrotraumatismo o un microtraumatismo. Los tendones
pueden soportar grandes cargas, pero, si se tornan repetitivas, pueden provocar lesiones. Las lesiones se producen a
nivel micro o macroscpico, centrndose los daos en las
protenas estructurales y en el riego sanguneo. Debe dejarse
tiempo suficiente para que se produzca la curacin, o aparecern tendinopatas. A medida que ha progresado el conocimiento de las tendinopatas, se han desarrollado nuevos
esquemas de clasificacin de las lesiones tendinosas. Adems
de las categoras globales como agudas o crnicas, las lesiones
tendinosas se han subclasificado como paratendinitis, tendinosis, tendinitis y paratendinitis con tendinosis.15 Estas subcategoras tienen ramificaciones para el tratamiento.
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Tabla 10.3.
caces. Tal vez se palpe un ndulo no doloroso al tacto. La tendinosis tambin puede darse con paratendinitis, en cuyo caso
la inflamacin del paratendn acompaa la degeneracin
intratendinosa. Los sntomas en este caso son confusos, combinando signos de inflamacin con un ndulo palpable en el
tendn. Histolgicamente, la invaginacin vascular dispersa
puede estar presente, aunque no exista una inflamacin
intratendinosa real.
El trmino tendinitis se emplea para describir una distensin o rotura tendinosas, y se define como una degeneracin
sintomtica del tendn con disrupcin vascular y una respuesta inflamatoria de reparacin.15,20 Histolgicamente, la
tendinitis se divide en tres subgrupos, cada uno con signos
distintos, desde una inflamacin pura, pasando por una inflamacin superpuesta a una degeneracin preexistente, hasta
calcificacin y cambios por tendinosis en los casos crnicos.
El estadio crnico se categoriza as mismo en:
1. Microlesin intersticial
2. Necrosis del tendn central
3. Rotura parcial evidente
4. Rotura completa aguda15
Los sntomas de este grupo son proporcionales a la disrupcin vascular o la atrofia y pueden ser inflamatorios segn
la duracin (tabla 10.3).
Exploracin y evaluacin
Al practicar la exploracin de una persona con lesin tendinosa, la historia y los sntomas subjetivos son muy importantes por las diferencias en la clasificacin y el tratamiento. La
NUEVA
VIEJA
DEFINICIN
HALLAZGOS HISTOLGICOS
SIGNOS Y SNTOMAS
Paratendinitis
Tenosinovitis,
tenovaginitis
peritendinitis
Paratendinitis
con tendinosis
Tendinitis
Tendinosis
Tendinitis
Degeneracin intratendinosa
debida a atrofia (envejecimiento,
microtraumatismo, compromiso
vascular
Tendinitis
Distensin o rotura
del tendn
De la American Academy of Orthopaedics Surgeons. Athletic Training and Sports Medicine. Park Ridge, II:
American Academy of Orthopaedics Surgeons; 1991.
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FIGURA 10.13 Puede usarse una codera de tenis para reducir las cargas sobre los
msculos extensores de la mueca durante los ejercicios.
FIGURA 10.14 Trabajo excntrico del cudriceps con una tobillera lastrada. (A) La
pierna sana eleva la pierna afectada y relajada. (B) La pierna sana desciende
excntricamente por accin de la pierna afectada.
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Exploracin y evaluacin
Constituye informacin clnica importante sobre la rehabilitacin la causa de los daos (es decir, mecnicos o no mecnicos), el rea de los daos (p. ej., superficie que soporta el
peso del cuerpo), la clasificacin de los daos y otros factores
que tal vez afecten a la salud del cartlago articular, como la
salud general, los factores del estilo de vida, el peso corporal,
la alineacin articular y la estabilidad. Si se ha practicado una
operacin, debe disponerse en la hoja clnica del estado del
cartlago articular y de los tejidos blandos asociados. Hay que
determinar los objetivos del paciente y establecer un pronstico realista y basado en la informacin disponible. Por ejemplo, una persona con una lesin en el cartlago articular de la
superficie que soporta el peso del cuerpo en el cndilo medial del fmur en una rodilla con una alteracin del ligamento
cruzado anterior en varo tendr problemas para volver a la
prctica deportiva de alto nivel.
Otros procedimientos de evaluacin son la exploracin de
la postura, la ADM, la fuerza y la estabilidad. La evaluacin
de la tumefaccin y el dolor influye en la eleccin de intervenciones y en la progresin del programa de tratamiento.
Una rodilla dolorida y tumefacta manifiesta que la articulacin est inflamada, lo cual no es sano para el cartlago articular. La rpida resolucin de la tumefaccin y la inflamacin
es imperativo para la salud de la articulacin.
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cartlago articular, por lo que la rehabilitacin despus de la
lesin u operacin del cartlago articular de una rodilla inestable debe realizarse con precauciones.
La recuperacin del movimiento en una articulacin comprometida permite que las cargas se distribuyan por un rea
mayor de la superficie articular, con lo cual se reducen las
cargas focales. Las actividades de movilidad mejoran la dinmica de los lquidos de la articulacin, contribuyendo a la
lubricacin y nutricin de la articulacin. Las actividades de
la ADM activa y pasiva son importantes para la recuperacin
de las lesiones del cartlago articular.
Adems de restablecer el movimiento, la normalizacin de
la marcha y el aumento del rendimiento muscular reducen
las cargas sobre el cartlago articular. Las fuerzas musculares
excntricas eficaces por la respuesta a la carga durante la
deambulacin reducen las cargas sobre el cartlago articular
y el hueso subcondral.
REHABILITACIN QUIRRGICA
Procedimientos en los tejidos blandos
Los cirujanos emplean habitualmente multitud de procedimientos para los tejidos blandos como trasplante, reinsercin
o realineacin de los tendones, reconstrucciones de ligamentos, aumentar el tono capsular, desbridamiento y sinovectoma y tcnicas de estabilizacin. Con independencia del
procedimiento especfico, los terapeutas deben tener en
cuenta los estadios de la curacin y los efectos de la inmovilizacin y la removilizacin sobre el tejido blando. Adems de
los tejidos especficos afectados por la operacin, los terapeutas deben tener en cuenta los tejidos adyacentes que se
hayan visto afectados indirectamente por la intervencin.
Estos tejidos pueden ser la musculatura que sustenta, los tejidos de articulaciones adyacentes, el cartlago articular y
estructuras articulares asociadas.
Algunos de los procedimientos para tejidos blandos
requieren a menudo un perodo de recuperacin ms largo
que los procedimientos para huesos por la dificultad de conseguir la fijacin en las partes blandas. El reefing o las tcnicas que tensionan aquellas estructuras donde el objetivo es
suturar el tejido blando con tejido blando, o los procedimientos de trasplante o reparacin de tendones en los que el
tejido blando se inserta al hueso requieren un tiempo adecuado para la curacin y asegurar la fijacin. Y lo que es ms
importante, los terapeutas deben conocer el procedimiento
quirrgico y estar en comunicacin con el cirujano para asegurar una rehabilitacin ptima al paciente.
Los objetivos del ejercicio teraputico durante el perodo
peroperatorio son restablecer el movimiento, la fuerza y la
funcin, y reducir el dolor. Los principios de la carga ptima
y las AEEI establecen el marco de las intervenciones. Hay
que asegurarse de observar e instruir al paciente sobre las
complicaciones postoperatorias potenciales como infecciones
y trombosis venosa profunda. La prevencin de estas complicaciones mediante una temprana deteccin reduce el riesgo
y adelanta el curso de la asistencia asociada con estos problemas. El programa de rehabilitacin debe incluir ejercicios y
modalidades que puedan realizarse en casa para reforzar el
autotratamiento de la afeccin.
RECONSTRUCCIONES LIGAMENTARIAS
Los puntos ms corrientes de las reconstrucciones son el ligamento colateral cubital, los ligamentos cruzados anterior y
posterior (LCA, LCP) y los ligamentos colaterales mediales
(LCM) de la rodilla. La reconstruccin ligamentaria no debe
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confundirse con una reparacin primaria. Las reconstrucciones ligamentarias suelen usar otros tejidos (p. ej., tendinoso)
para crear un ligamento nuevo, en vez de reparar el ligamento original. La comunicacin con el cirujano sobre los
aspectos especficos del procedimiento aporta informacin
crtica al terapeuta para una adecuada asistencia al paciente.
No todas las personas con lesiones ligamentarias son candidatas para los procedimientos reconstructivos. Existen
muchas pruebas que respaldan el tratamiento conservador de
las lesiones del LCM de la rodilla en presencia de un LCA
intacto. Muchas personas son capaces de recuperar el nivel
de actividad previo a la lesin despus de una lesin del LCA
sin reconstruccin quirrgica. Las decisiones sobre lo apropiado de los procedimientos reconstructivos se basan en el
nivel de actividad del paciente, sus signos y sntomas, y la
anamnesis de la lesin.
El curso de la rehabilitacin postoperatoria despus de
reconstrucciones ligamentarias depende de factores como el
material del injerto, la fijacin, la calidad del tejido, el estado
de las superficies articulares, la presencia de comorbilidades
y las lesiones asociadas. En el caso de la rodilla, las reconstrucciones oseorrotulianas y oseotendinosas del LCA presentan una fijacin hueso-hueso slida, mientras que el empleo
de tejidos de los isquiotibiales o la cintilla iliotibial tal vez den
como resultado una fijacin en tejidos blandos. Con frecuencia, las lesiones o procedimientos asociados afectan a la rehabilitacin (p. ej., lesin o reparacin de un menisco, transposicin del nervio cubital). Comorbilidades como diabetes o
artropata degenerativa tal vez alteren los procedimientos
postoperatorios tpicos al acelerar algunos aspectos (p. ej., la
movilidad), pero, en otros casos, pueden retrasar el curso de
elementos del programa de rehabilitacin (p. ej., la progresin en el apoyo del peso corporal para valorar la tolerancia a
la carga). Cada paciente debe observarse de forma especfica.
Las alteraciones tras ciruga reconstructora ligamentaria
son entre otras prdida de la movilidad y la fuerza, dolor y
tumefaccin. Todas las actividades que se realizan en carga
empeoran despus de operar las extremidades inferiores.
Estas alteraciones pueden causar limitaciones funcionales
como incapacidad para realizar actividades de la vida diaria
como baarse, vestirse, tareas del hogar o actividades de ocio.
Son posibles discapacidades asociadas no cubrir las expectativas como trabajador, estudiante o cnyuge (ver Intervencin seleccionada: Ejercicio esttico de cudriceps
para paciente con una lesin de rodilla).
CIRUGA TENDINOSA
La ciruga para reparar o transferir tendones suele ser objeto
de la ciruga ortopdica. Si un tendn ha sufrido una rotura
aguda o ha soportado un proceso degenerativo durante un
perodo prolongado, la ciruga con el fin de reparar la lesin
puede mejorar el resultado. reas corrientes de intervencin
quirrgica son los tendones de la mano y del manguito de los
rotadores, y el tendn de Aquiles y los tendones rotulianos.
Al igual que las lesiones ligamentarias, no todas las roturas
tendinosas tienen que tratarse quirrgicamente. Muchas personas con rotura del manguito de los rotadores o rotura del
tendn de Aquiles vuelven a un alto nivel funcional despus
de haber escogido un tratamiento conservador.
El programa especfico de rehabilitacin depende en gran
medida de la localizacin y funcin de la unidad musculotendinosa, la localizacin y extensin de los daos dentro de la
unidad musculotendinosa, la cualidad del tejido y la capacidad del cirujano para reparar con eficacia los daos. Las reas
de poca irrigacin sangunea, la pobre calidad de los tejidos,
los daos extensos o las comorbilidades pueden afectar negativamente al resultado quirrgico. Los terapeutas deben estar
en contacto con los mdicos para evitar tratamientos excesivos o parcos.
La clave despus de una lesin tendinosa es la prevencin
de las deficiencias de la movilidad sin sobrecargar el tendn
reparado, y la prevencin de una atrofia excesiva. La inmovilizacin provoca una disminucin del deslizamiento normal
del tendn dentro de la vaina tendinosa y el tejido blando
asociado, as como adherencias articulares por las restricciones impuestas al estiramiento y contraccin del msculo-tendn. A diferencia de la ciruga reconstructora de los ligamentos, despus de la cual se inician pronto los ejercicios de
fortalecimiento, estos mismos ejercicios pueden sobrecargar
el tendn reparado.
DESBRIDAMIENTO
El desbridamiento quirrgico se practica solo o combinado
con otros procedimientos en varias articulaciones. El desbridamiento supone la exresis de tejido de un rea hasta dejar
expuesto el tejido sano. El propsito es extirpar las fuentes
potenciales de dolor o irritacin y, en algunos casos, estimular una respuesta curativa. Por ejemplo, en el caso de rodillas
artrsicas, el desbridamiento puede eliminar los ostefitos y
cuerpos libres, raspar o recortar reas de cartlago articular
rugoso y recortar o extirpar reas de menisco roto. Cuando se
practique una reconstruccin ligamentaria, los restos del ligamento roto se desbridan antes de proceder a la reconstruccin, y los extremos rotos del tendn se desbridan antes de
proceder a su reparacin.
Dada la variedad de situaciones en las que se emplea este
procedimiento, la rehabilitacin est dictada por el procedimiento primario. La rehabilitacin tras el desbridamiento,
que acompaa la reparacin tendinosa o ligamentaria, sigue
las pautas de la reparacin. El desbridamiento primario (p.
ej., artritis) est determinado por la patologa subyacente. El
conocimiento del grado del desbridamiento y el estado de la
articulacin (p. ej., localizacin, extensin y profundidad de
los cambios en el cartlago articular, roturas de menisco) aseguran el ritmo apropiado del programa de rehabilitacin.
SINOVECTOMA
La sinovectoma o exresis de la membrana sinovial de la articulacin es un procedimiento que se practica primariamente
en casos de artritis reumatoide y otras afecciones como
sinovitis vellonodular pigmentada. El propsito de la sinovectoma en el caso de la artritis reumatoide es extirpar la
membrana sinovial inflamada y, por tanto, aliviar el dolor y la
tumefaccin y, quizs, retardar la destruccin progresiva de
la articulacin asociada con la inflamacin crnica.23 Este
procedimiento se practica slo despus de que hayan fracasado las medidas conservadoras para controlar el dolor y la
tumefaccin.
La rehabilitacin tras sinovectoma est guiada por la
patologa primaria, como una artritis reumatoide. Como este
procedimiento se ha practicado como ltima posibilidad para
controlar el dolor y la tumefaccin, hay que hacer todos los
esfuerzos posibles durante la rehabilitacin para restablecer
el movimiento y la fuerza sin aumentar el dolor o la tumefac-
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cin. Estos dos factores determinan el ritmo del programa de
rehabilitacin y proporcionan al terapeuta los parmetros
para una carga ptima.
DESCOMPRESIN
Los procedimientos de descompresin se emplean para aliviar la presin de un rea y suelen practicarse en el hombro
para reducir la presin sobre los tejidos blandos subacromiales, y en la columna vertebral para reducir la presin sobre la
mdula espinal. Las operaciones de mueca para aliviar la
presin del tnel carpiano y las fasciotomas en la pierna para
reducir las presiones de los compartimientos pueden considerarse formas de descompresin. La presin excesiva en
estas reas tal vez se deba a la arquitectura del hueso o los
tejidos blandos, y la descompresin implica la liberacin o
exresis de estos tejidos blandos y el raspado o extirpacin de
las fuentes seas de la presin.
La rehabilitacin tras una descompresin est determinada
por la patologa primaria y el estado de los tejidos descomprimidos, que depende del grado y duracin de la compresin, y
del tipo de tejido comprimido. Por ejemplo, si la presin excesiva sobre un nervio ha provocado cambios neurolgicos, la
rehabilitacin se centra en la recuperacin de la funcin nerviosa. Si la presin ha causado una alteracin de la funcin
muscular (p. ej., el manguito de los rotadores), la rehabilitacin
se centra en la recuperacin de la funcin muscular. A medida
que avanza la rehabilitacin, se evitan las actividades o posiciones que compriman en exceso el tejido descomprimido.
ESTABILIZACIN Y PROCEDIMIENTOS
DE REALINEAMIENTO DE LOS TEJIDOS BLANDOS
Los procedimientos para la estabilizacin de tejidos blandos
se practican en casos de inestabilidad articular debida a laxitud capsular. Este procedimiento se practica con mucha frecuencia para corregir la inestabilidad de hombro y tal vez se
combine con otros procedimientos de estabilizacin (p. ej.,
estabilizacin sea). Muchas tcnicas quirrgicas pueden
estabilizar una articulacin con laxitud capsular. Igualmente,
los procedimientos para la realineacin de tejidos blandos se
practican para modificar la traccin de los tejidos blandos
que pueden ser el resultado de una inestabilidad. Por ejemplo, el recentraje rotuliano proximal se emplea para mejorar
la traccin eficaz del msculo vasto medial oblicuo sobre la
rtula. Con independencia del procedimiento, la fijacin
suele ser de tejido blando en tejido blando, sin estabilidad
sea.
Dada la falta de fijacin rgida y el largo perodo de tiempo
necesario para que cure el tejido blando, las cargas impuestas sobre el lugar de la reparacin se controlan cierto tiempo
despus de la estabilizacin. Por ejemplo, cuando se estabiliza el hombro por inestabilidad glenohumeral anteroinferior,
la rotacin externa se limita un perodo corto despus de la
operacin para que se cure la cpsula anterior. Como el
tejido reparado no es contrctil, se suele permitir una pronta
activacin muscular durante la rehabilitacin, siempre y
cuando se tengan en cuenta las precauciones para la ADM. A
medida que avanza la rehabilitacin y aumenta la amplitud
sometiendo a tensin el tejido reparado, hay que estar alerta
ante posibles signos de laxitud progresiva de la reparacin,
como manifestaciones de deslizamiento o inestabilidad. La
recuperacin de la movilidad debe ser completa, sin recidivas
de los sntomas de inestabilidad.
Procedimientos seos
A menudo se necesita la rehabilitacin despus de procedimientos quirrgicos seos con el fin de restablecer el movimiento de las articulaciones adyacentes, fortalecer los tejidos
blandos relacionados y aumentar la resistencia general.
Algunas intervenciones tienen un efecto directo sobre el
hueso y pueden mejorar el proceso de curacin. El procedimiento especfico, los daos hsticos y la salud general del
paciente, equilibrados con los principios de la carga ptima y
las AEEI, determinan las elecciones de intervencin.
FIGURA 10.15 El uso de actividades en un medio desgravado permite cargar progresivamente las extremidades inferiores.
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FUSIN
La fusin es la formacin mediante la intervencin quirrgica de una anquilosis o artrodesis.24 Las fusiones se practican
sobre todo en la columna vertebral, aunque algunas articulaciones de las extremidades estn fusionadas. Las fusiones
vertebrales se emplean para tratar problemas como inestabilidad, dolor cigapofisario y discopata. Las articulaciones glenohumerales se fusionan en casos de dolor intenso, sobre
todo en presencia de lesin neurolgica (p. ej., nervio axilar,
nervio torcico largo) que restringe gravemente el uso funcional del brazo. Las articulaciones de la rodilla se fusionan
cuando una artritis grave causa dolor y discapacidad, y la sustitucin total de la articulacin no es una opcin de trata-
OSTEOTOMA
La osteotoma o seccin quirrgica de un hueso es un procedimiento destinado a corregir la alineacin sea. Este procedimiento se suele practicar en la rodilla para corregir rodilla vara
o valga excesiva, que imponen cargas mayores sobre los compartimientos medial y lateral de la rodilla, respectivamente.
Esto puede provocar la degeneracin del cartlago articular de
ese compartimiento. El propsito de la osteotoma es redistribuir el peso y liberar el compartimiento comprometido y dispersar la carga por un rea mayor. Para corregir un varo excesivo, se practica una osteotoma tibial alta (u osteotoma en
varo) en la porcin proximal de la tibia. Para corregir un valgo
excesivo, se practica una osteotoma en la porcin distal del
fmur. Estos procedimientos extirpan una cua de hueso del
lugar respectivo, y se fija la fractura con material.
La rehabilitacin se centra en los factores desencadenantes que llevan a operar (por lo general, artropata degenerativa) y a la preservacin o restablecimiento del movimiento y
la fuerza. Una consideracin importante es el cambio de los
patrones de carga sobre el cartlago articular. Un compartimiento que se haya cargado en exceso tendr una carga
menor, y otro compartimiento que se haya cargado muy poco
aumentar la carga. La adaptacin de un compartimiento al
aumento de la carga depende de muchos factores. La salud
del cartlago articular de este compartimiento es probablemente el factor ms importante. El peso en carga y las actividades en carga tal vez deban restringirse hasta que la articulacin pueda adaptarse a este cambio.
ARTROPLASTIA ARTICULAR
La ciruga de sustitucin articular se practica para curar
artropatas degenerativas de importancia despus de agotar
otras medidas conservadoras o quirrgicas. La sustitucin
articular se practica en muchas articulaciones, como la
cadera, la rodilla, el hombro, el codo, la mueca y la mano.
El objetivo principal de la artroplastia es aliviar el dolor. Por
lo general, el terapeuta no debe esperar otro aumento del
movimiento, la fuerza o la funcin que el resultante del alivio
del dolor del paciente.
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ACTIVIDADES DE LABORATORIO
Puntos clave
I Slo concntrico
II Slo isomtrico
III Slo excntrico
3. Este paciente ha mejorado con el programa de ejercicio
y desea volver a jugar al baloncesto. Ensale la fase
final del programa de rehabilitacin para que el paciente
se prepare para esta actividad.
4. Ensea a estos pacientes cinco ejercicios para aumentar
la movilidad de flexin de la rodilla.
a. Un estudiante de 19 aos 2 semanas despus de un
esguince de grado II del ligamento colateral medial
de la rodilla derecha con una ADM de 0 a 90 grados.
b. Una mujer de 75 aos incapaz de levantarse o sentarse en el suelo 2 semanas despus de una sustitucin total de la rodilla derecha con una ADM de 0 a
60 grados.
Preguntas crticas
1. Estudia el caso clnico #2 de la unidad 7, antes de la ciruga de sustitucin total de rodilla. Supongamos que acude
a tu consulta 2 aos antes tratando de evitar operarse. En
aquel momento, la reduccin de la movilidad era del 15%,
y la fuerza general se haba reducido un 20%. Describe su
programa de ejercicio. Da razn de la recuperacin del
movimiento y fuerza articulares en el caso de osteoartritis
de rodilla.
2. A la paciente del punto anterior se le adjudica un programa de ejercicio en casa que debe realizar durante 2
semanas, despus de lo cual vuelve a la consulta para la
reevaluacin y progresin. Ensea a la paciente a diferen-
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ciar el malestar asociado con el ejercicio del dolor relacionado con los daos en la rodilla.
3. Por qu las contracciones musculares excntricas repetidas se asocian con las tendinitis?
4. Si las contracciones musculares excntricas contribuyen a
las tendinitis, explica por qu se emplean para tratarlas.
5. Estudia el caso clnico #6 de la unidad 7. En qu se diferenciara el programa para la movilidad durante la fase
aguda si el paciente:
a. Mostrara por lo general hipermovilidad, hiperextensin
del codo, hiperextensin de la rodilla, y el pulgar en
posicin hacia la cara anterior del antebrazo.
b. Mostrara por lo general hipomovilidad, con una historia de formacin excesiva de tejido cicatrizal.
11.
12.
13.
14.
BIBLIOGRAFA
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Lexington, MA: DC Heath; 1984.
9. Burstein AH, Wright TM. Fundamentals of Orthopaedic
Biomechanics. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994.
10. Leadbetter WB. An introduction to sports-induced soft-tissue
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Cap. 11
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CAPTULO
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11
Ejercicio teraputico para la artritis
Kimberly Bennett
REVISIN DE LA ANATOMA
Y CINESIOLOGA PERTINENTES
PATOLOGA
Osteoartritis
Artritis reumatoide
Implicaciones clnicas de la fisiopatologa
En torno a 40 millones de personas en Estados Unidos presentan alguna forma de artritis.1 El impacto econmico de la
artritis es significativo. Los estudios realizados entre 1960 y
1982 mostraron que los costes mdicos directos y los salarios
perdidos representaron poco menos del 1% del producto
nacional bruto, con una prdida salarial que representa el 38%
al 50% de este total.2 Entre estas cifras se ocultan los efectos
personales de las enfermedades reumticas sobre las personas
afectadas y sus familias y aquellas personas que estn al cuidado de dichos enfermos. El dolor y la menor movilidad funcional influyen en los roles de padre y cnyuge, la participacin
a nivel de la comunidad y el rendimiento en el trabajo. Todos
estos aspectos pueden afectar a la imagen de uno mismo, la
autoestima y la calidad de vida. El declive de la fuerza, la capacidad cardiovascular, la amplitud del movimiento (ADM) y la
flexibilidad estn bien documentados en poblaciones jvenes y
adultos con artritis.3-11 Estos factores determinan el grado de
forma fsica de las personas, y dicha forma fsica puede ser un
indicador crtico de la capacidad funcional.12
Las estrategias previas de tratamiento, sobre todo para
articulaciones inflamadas, dan prioridad al reposo. Sin
embargo, varios estudios recientes han demostrado que los
pacientes reumticos que participaron en programas de ejercicio regular experimentaron un aumento de la flexibilidad,
la fuerza, el estado cardiovascular y, en algunos casos, el funcionamiento, y que pudieron conseguirlo sin agravar aparentemente el estado de la articulacin.13-16 Los resultados de los
estudios sugieren que los programas de rehabilitacin para
pacientes reumticos deben incluir ejercicios aerbicos, isotnicos, isomtricos y para la ADM con el fin de reducir el
dolor articular y aumentar la funcin, fuerza y flexibilidad de
los msculos y la capacidad cardiovascular.
Aunque el ejercicio parece ser una herramienta importante, terapeutas y pacientes deben entender el papel del
ejercicio en el tratamiento de la artritis. El ejercicio no cura
la artritis.17 Es una poderosa herramienta para mejorar la
funcin y para controlar las prdidas emocionales, fsicas y
sociales asociadas con la enfermedad. Es finalmente una
herramienta que puede afectar a la calidad de vida. Un programa de ejercicio teraputico prescrito cuidadosamente que
haga hincapi en la instruccin del paciente puede conseguir
varios objetivos:
Retardar o invertir la respuesta del cuerpo a la patologa articular aumentando la flexibilidad, la fuerza y
resistencia, as como reduciendo el dolor.
Tratar directamente las alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidades causadas por la artritis.
Conseguir una mejora general del estado de salud
como efecto de los ejercicios cardiovasculares, para la
ADM, de fortalecimiento y de estiramiento.
REVISIN DE LA ANATOMA
Y CINESIOLOGA PERTINENTES
Las diartrosis (articulaciones sinoviales) son los lugares primarios donde se localiza la artritis. Su disfuncin afecta a la
capacidad funcional de todo el organismo. En una diartrosis
normal (fig. 11.1), los ligamentos, msculos, tendones, cpsula, cartlago y hueso subcondral y trabecular proporcionan
estructuras que estabilizan, amortiguan y transmiten los choques con el fin de soportar la tensin considerable sobre la
articulacin que se produce durante el movimiento y el peso
en carga. Por ejemplo, al correr, la articulacin tibiofemoral
experimenta fuerzas 2,5 a 3 veces superiores al peso corporal.18 En las flexiones profundas de rodilla, la articulacin
femororrotuliana experimenta fuerzas 10 veces superiores al
peso corporal.19
Las fuerzas de estabilizacin las proporciona el alineamiento equilibrado del tejido blando, como el msculo, ligamento y tendn, que rodea la articulacin; mediante la congruencia de las superficies articulares en su contacto entre s,
y mediante la tensin superficial ofrecida por la sinovial de la
articulacin. Otro elemento protector son las propiedades
amortiguadoras y de transmisin de choques del cartlago
articular, y el hueso subcondral y trabecular. El sistema neuromuscular tambin desempea un papel importante. El estiramiento del msculo ligeramente estirado absorbe la energa
y extiende la fuerza temporal y espacialmente por la superficie articular (es decir, compara el salto desde una altura con
las rodillas bloqueadas y con las rodillas flexibles y un poco flexionadas). Este mecanismo requiere un arco reflejo neuromuscular intacto y una buena propiocepcin articular.20
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Hueso
Sinovia en la
cavidad articular
Cartlago articular
Msculo
Cpsula
articular
Membrana
sinovial
Tendn
Ligamento
PATOLOGA
Osteoartritis
ETIOLOGA
La osteoartritis se define como una artropata degenerativa
que se caracteriza por la destruccin del cartlago articular
bajo una carga, y por hipertrofia sea que lleva a la formacin
de espolones seos en el reborde articular. Puede estar causada por una carga excesiva del cartlago normal (es decir,
una fuerza grande o muchas solicitaciones pequeas) o la
aplicacin de cargas razonables sobre un cartlago que sufre
anomalas. El cartlago con anomalas puede ser producto de
una escasa cualidad gentica o quiz debido a un intento del
Tabla 11.1. EFECTOS DE LA ARTROSIS Y LA ARTRITIS REUMATOIDE SOBRE LA ESTRUCTURA Y FUNCIN ARTICULARES
EFECTOS DE LA
OSTEOARTRITIS
EFECTOS DE LA
ARTRITIS REUMATOIDE
Amortiguamiento,
congruencia articular
Segrega sinovial para nutrir el
cartlago, lubricacin y estabilidad
Estabilidad, refuerza la cpsula y
limita el movimiento, gua el
movimiento
Refuerzan la cpsula articular,
proteccin refleja de la articulacin,
mueven las articulaciones
Sostn estructural
ESTRUCTURA
FUNCIN
Cartlago
Membrana sinovial
Ligamento
Msculos
Hueso
Sistema extraarticular
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Captulo 11: Ejercicio teraputico para la artritis
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cuerpo de reparar el cartlago que ha sufrido daos.19 La
osteoartritis puede ser idioptica, pero hay varios factores
predisponentes, como la obesidad, un traumatismo, hipermovilidad, uso excesivo, infecciones, inflamacin (incluida la
artritis reumatoide) y factores genticos.19,21 La incidencia
mantiene una estrecha correlacin con el envejecimiento; la
enfermedad afecta en torno al 50% de los mayores de 65 aos
y al 80% de los mayores de 75.19
Estadios iniciales
de la enfermedad
Degeneracin
del cartlago
Estadios tardos
de la enfermedad
Partculas
de cartlago
Prdida
de cartlago
MANIFESTACIONES CLNICAS
La osteoartritis suele afectar a las articulaciones que soportan
el peso del cuerpo, como las articulaciones metatarsofalngicas, cadera, rodilla, columna vertebral y la primera articulacin metacarpofalngica, primera carpometacarpiana e interfalngicas proximales (es decir, nudosidades de Bouchard) y
las articulaciones interfalngicas distales (es decir, nudosidades de Heberden). La enfermedad suele ser unilateral, y a
menudo afecta slo a un compartimiento articular, y no tiene
efectos sistmicos directos.
Los cambios patolgicos de la osteoartritis reflejan los
daos en el cartlago articular y la reaccin de la articulacin
a las alteraciones. Dicha alteracin en el cartlago se acompaa de la disminucin de la capacidad de amortiguacin y
de transmisin de los microtraumatismos del hueso subcondral y trabecular, que reduce la capacidad de la articulacin
para soportar las fuerzas de la carga. Esta afeccin somete a
nuevas tensiones el cartlago articular, lo cual provoca insuficiencia del cartlago y muerte de los condrocitos. El dao hstico lleva a la liberacin de enzimas proteolticas y a una inflamacin sinovial de bajo grado. Si es crnica, la inflamacin
puede terminar en fibrosis de la cpsula articular, limitacin
del movimiento y una patologa articular aadida (ver captulo 21). La formacin de hueso hipertrfico en los bordes
articulares (es decir, formacin de espolones marginales) a
menudo asimtrico dentro de la articulacin lleva a deformidad articular y dolor (fig. 11.2).
Las estructuras de tejido blando extraarticulares se ven
afectadas por la deformidad articular asimtrica. La traccin
irregular sobre los msculos y ligamentos puede derivar en
acortamiento de las estructuras de un lado y elongacin de las
del otro, cambiando todava ms la alineacin normal de la
articulacin. Los desequilibrios en la longitud de los msculos provocan cambios en la fuerza y desequilibrios en el par
de fuerzas que pueden lesionar la articulacin al alterar la
mecnica activa de la articulacin.
Un ejemplo corriente de este desequilibrio se aprecia en
la rodilla artrsica. La prdida del cartlago del compartimiento lateral provoca una deformidad en valgo de la rodilla,
lo cual estira medialmente los msculos y ligamentos y acorta
lateralmente las estructuras de tejidos blandos. Adems de
afectar a la alineacin de la rodilla y el peso en carga, la deformidad altera la ventaja mecnica de los grupos de msculos
mediales y laterales, y la estabilidad de la articulacin a
medida que los ligamentos estirados se vuelven laxos. El
dolor y la tumefaccin articular, junto con la rigidez antlgica
y refleja de la musculatura, pueden causar atrofia muscular
por desuso y prdida de este componente importante del sistema de amortiguacin.
Aunque la insuficiencia del cartlago sea el acontecimiento
primario de la osteoartritis, la enfermedad puede considerarse como una insuficiencia de todo el complejo articular. La
insuficiencia del cartlago interrumpe el sistema protector de
Hipertrofia
sea
Hueso nuevo
reactivo
la articulacin, que introduce los efectos de los daos iniciales del cartlago en un proceso ininterrumpido. El efecto
general de la enfermedad pocas veces se circunscribe slo a
la articulacin afectada.22 Los estudios de pacientes con osteoartritis en las extremidades inferiores demuestran que las
articulaciones adyacentes a la articulacin afectada pueden
mostrar limitaciones de la ADM y de la fuerza, y que tambin
las articulaciones contralaterales pueden estar afectadas en
su ADM y en su empleo funcional. En su intento por mejorar la funcin general, el programa de ejercicio debe centrarse en las alteraciones de la articulacin afectada y en las
alteraciones y limitaciones funcionales secundarias de las
articulaciones asociadas y causadas por las alteraciones primarias y la inactividad.
Artritis reumatoide
ETIOLOGA
La artritis reumatoide es una enfermedad caracterizada por
sinovitis erosiva crnica. Los eventos inmunolgicos se desencadenan cuando las clulas de la membrana sinovial vascular
se activan por un proceso todava no bien comprendido,
causando la transformacin de las clulas de la membrana
sinovial. Estas clulas proliferan, provocando un aumento de
espesor e inflamacin de la membrana sinovial. Las nuevas
capas de clulas se convierten en un tejido de granulacin de
clulas invasivas parecidas a fibroblastos llamada pannus, que
es capaz de erosionar el cartlago y el hueso. Se acumula el
lquido sinovial, y la articulacin se hincha, distendiendo la
cpsula, ejerciendo traccin sobre su insercin peristica y
provocando dolor con el riesgo de una rotura potencial. Los
ligamentos y msculos que rodean la articulacin inflamada
tambin soportan un debilitamiento y rotura potencial.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La prdida de cartlago e integridad sea, la interrupcin del
tejido blando y la tumefaccin provocan una disfuncin articular como sucede en la osteoartritis, pero con frecuencia las
deformidades son ms graves, y por lo general resulta afectada toda la articulacin en vez de slo un compartimiento
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Prdida
de cartlago
Respuesta postinflamatoria
Degeneracin
del cartlago
Osteoporosis
periarticular
Erosin
del hueso
Fibrosis
de la membrana
sinovial
Laxitud ligamentaria
CUADRO 11.1
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Captulo 11: Ejercicio teraputico para la artritis
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CUADRO 11.2
* Los criterios precedidos de un asterisco son los que tienen que estar presentes para clasificar al paciente en cualquiera de los estadios o grados. De Schumaker HR, Jr, ed. Primer on the
Rheumatic Diseases. 10. ed. Atlanta: Arthritis Foundation; 1993: 188-190.
RECOMENDACIONES DE EJERCICIO
PARA LA PREVENCIN Y EL BIENESTAR
No existe un modo directo de prevenir la artritis reumatoide,
aunque la literatura sugiere que ciertos factores controlables
(p. ej., la obesidad, traumatismos, hipermovilidad, inflamacin) establecen una correlacin con el desarrollo de osteoartritis. El mantenimiento de un peso corporal apropiado, la
alineacin ortosttica correcta, el desarrollo de la fuerza y
longitud musculares y el empleo correcto de las articulaciones en las AVD son elementos lgicos y deseables para la proteccin de las articulaciones, aunque no son una garanta
contra el desarrollo de osteoartritis, que en algunas personas
tiene una base gentica.
El objetivo principal del tratamiento es limitar la progresin
de los daos artrticos en la articulacin afectada y las articulaciones que muestren cambios adaptativos a la patologa de la
articulacin primaria. La intervencin comprende la evaluacin y tratamiento de las alteraciones y prdidas funcionales.
En la osteoartritis, el objetivo del tratamiento es reducir la
inflamacin, restablecer la flexibilidad articular normal y
recuperar el equilibrio entre la longitud y la fuerza de los
msculos que circundan la articulacin. Tambin hay que
abordar cualquier cambio adaptativo causado en las articulaciones proximales, distales o contralaterales a la articulacin
afectada. La ejecucin de tareas funcionales bsicas (p. ej.,
sentarse-levantarse-sentarse, equilibrio, caminar, prctica de
las tareas del hogar, actividades vocacionales y recreativas) y
la mejora de la capacidad cardiovascular son las tareas de los
programas de ejercicio pensados para pacientes con osteoartritis.
En el caso de pacientes con artritis reumatoide, las consideraciones del programa de ejercicio son en gran medida las
de la osteoartritis, aunque, debido a la variabilidad de su
curso y a la posible implicacin sistmica de la enfermedad,
es necesario que el fisioterapeuta y el paciente vigilen la
enfermedad de cerca. Los pacientes deben aprender a reconocer la aparicin de los sntomas y el estadio de la enfermedad, as como modificar la actividad en consecuencia.
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manifiesta la presencia de un proceso inflamatorio. En cualquier caso, controlar el dolor durante y despus del ejercicio
mejora el posible esfuerzo y ayuda a controlar los procesos
inflamatorios.
Las modalidades de termoterapia y la estimulacin elctrica para controlar el dolor pueden aplicarse junto con ejercicio en la consulta. Cuando sea posible, el paciente debe
aprender a aplicarlas en casa y debe conocer las fuentes de
estas modalidades. Los pacientes deben aprender a aplicar
estos tratamientos ya que las afecciones crnicas obligan a
requerir su empleo continuo, al menos episdicamente. La
aplicacin de calor a los msculos tal vez sea apropiada para
pacientes con artritis reumatoide antes del ejercicio. La aplicacin de hielo a las articulaciones despus del ejercicio tal
vez tambin sea adecuada para los pacientes artrsicos y artrticos, en el caso de que lo toleren. La estimulacin nerviosa
transcutnea (TENS) puede resultar til junto con otras
modalidades en el tratamiento del dolor. El TENS debe
usarse con precaucin junto con ejercicio, ya que podra
enmascarar los sntomas de sobreesfuerzo. Se ha sugerido que
el ejercicio regular se programe para el final de la maana o
al comienzo de la tarde, sobre todo para pacientes con artritis
reumatoide con rigidez matutina y fatiga durante la tarde.33
Alteraciones en la movilidad
Dolor
La osteoartritis y la artritis reumatoide con frecuencia contribuyen a alteraciones en la movilidad. La ADM puede reducirse por varios factores:
Rigidez y acortamiento de los msculos o tendones por
espasmos, rigidez refleja de la musculatura o posturas
habituales.
Rigidez capsular o contracturas.
Prdida de la congruencia articular por la deformidad
sea.
El ejercicio teraputico no suele prescribirse de modo especfico para el tratamiento del dolor relacionado con la artritis,
ya que estas intervenciones suelen exacerbar los sntomas.
No obstante, es importante abordar el dolor y reducirlo
durante la intervencin teraputica. El dolor y la tumefaccin articular producto de la osteoartritis y la artritis reumatoide, junto con la rigidez antlgica y refleja de la musculatura, pueden inhibir la funcin de los msculos periarticulares y derivar en atrofia por desuso, suprimir la respuesta
refleja protectora normal y aumentar la destruccin del cartlago.18,25-28 Estos cambios pueden llevar a patrones ineficaces de movimiento, reduciendo as la capacidad cardiovascular y limitando an ms la actividad. Los cambios tambin
pueden interrumpir el equilibrio de los tejidos blandos en
torno a la articulacin, afectando a su estabilidad, alineacin
o movimiento activo. Cuando una articulacin presenta una
alineacin anormal, los msculos ya no consiguen generar
picos de fuerza, por lo que contribuyen al dficit de sta.
El empleo del ejercicio para restablecer el equilibrio muscular y la amplitud articular para la preparacin cardiovascular y la mejora del estado funcional se ha asociado con la
ausencia de aumento del dolor en algunos estudios sobre el
efecto del ejercicio en la artritis13,16 y con una reduccin del
dolor en otros.14,15 Los pacientes suelen presentarse con
cierto grado de dolor en las articulaciones afectadas que
puede impedir el ejercicio en toda la amplitud posible o
Una evaluacin exhaustiva del sistema musculoesqueltico puede manifestar qu factores de stos estn presentes.
El mantenimiento del cartlago depende en parte del
movimiento articular.27,28 Los ejercicios de ADM pasivas,
activas y activas asistidas estn pensados para asegurar que las
articulaciones afectadas se muevan en toda su amplitud posible.
Pocas veces se requiere ADM pasiva, excepto en casos de
exacerbacin articular aguda y de debilidad muscular grave e
inflamacin en pacientes con artritis reumatoide. Es probable que estos pacientes se siten en las clases de estado funcional III y IV, y a menudo requieren hacer reposo. Para evitar contracturas y asegurar el mantenimiento de la ADM
completa, se requiere a diario una o dos repeticiones del
movimiento pasivo y suave en toda la amplitud posible. Los
movimientos pasivos y repetitivos de la ADM pueden incrementar la inflamacin articular.33 En los pacientes con artritis reumatoide que se sitan en las clases de estado funcional
I y II o que son artrsicos, hay que practicar a diario ejercicios de ADM activas con las articulaciones afectadas.
Cuando la debilidad impida al paciente conseguir una
ADM completa, tal vez se requiera la ayuda de otra persona o
de la otra extremidad siempre y cuando la articulacin sea
estable. Son especialmente importantes en el caso de esta
poblacin las consideraciones que se exponen en el captulo 6
sobre la estabilizacin de los puntos de insercin proximal y
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Captulo 11: Ejercicio teraputico para la artritis
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Automovilizacin
de la articulacin escapulohumeral
A U T O T R ATA M I E N T O :
EJERCICIO ISOMTRICO
El ejercicio isomtrico es ms apropiado para exacerbaciones
agudas en casos de osteoartritis y artritis reumatoide, si bien
hay que observar las precauciones para evitar aumentar las
exacerbaciones intraarticulares.
Artritis reumatoide
Los pacientes que sufren exacerbaciones agudas de artritis
reumatoide estn sobre todo en reposo; se les debe colocar
adecuadamente para prevenir deformidades y pueden precisar una o dos aplicaciones diarias de ADM pasivo para las articulaciones grandes y ADM activo para las articulaciones
pequeas. En este estadio, es importante la prevencin de la
atrofia muscular. La fuerza muscular declina un 3% cada
semana en un paciente en reposo.34 Como parece que las con-
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FIGURA 11.5 Estrujar una toalla mojada es un ejemplo de ejercicio isomtrico que
puede fortalecer una mano artrtica. El paciente evita el movimiento en amplitudes
dolorosas o aplicar presin que cause dolor. Usar agua caliente relaja las articulaciones.
tracciones isomtricas se asocian con un cizallamiento articular mnimo y con aumento de la presin intraarticular,35 esta
forma de ejercicio se prescribe a menudo durante las fases
aguda y subaguda de la enfermedad (fig. 11.5). Una contraccin isomtrica nica a dos tercios del esfuerzo mximo, que
se mantiene 6 segundos, aumenta la fuerza de una persona
normal; tres contracciones mximas, con perodos de descanso de 20 segundos, realizadas tres veces a la semana
aumentan la fuerza de pacientes con artritis reumatoide.33,36
No obstante, un inconveniente es que las contracciones isomtricas mximas aumentan la tensin arterial.
ENTRENAMIENTO DINMICO
El fortalecimiento dinmico de los msculos se produce
cuando los msculos se contraen mientras se acortan (es
decir, contracciones concntricas) o elongan (es decir, contracciones excntricas) que provocan el movimiento de la
articulacin que cruzan. Las ventajas del ejercicio dinmico
son el aumento del movimiento de la articulacin, lo cual
permite el mantenimiento de la flexibilidad capsular, ligamentaria y muscular, y el aumento de la nutricin del cartlago. El fortalecimiento muscular se produce en todas las
amplitudes articulares conseguidas durante el ejercicio y permite un complejo articular y muscular funcionalmente ms
eficaz. La tensin articular y la presin intraarticular son
superiores que con el ejercicio isomtrico.35 Por tanto, el
entrenamiento dinmico es apropiado para los pacientes con
artritis reumatoide subaguda crnica de la clase I y II y para
la mayora de los pacientes con osteoartritis.
Al prescribir un rgimen de ejercicio, se prefiere el uso de
poca resistencia y muchas repeticiones (hasta el cansancio),
en un arco de movimiento que no irrite la articulacin, a ejercicios de carga alta y pocas repeticiones, en los que el
aumento de la carga articular podra causar inflamacin.33
El uso de pesas libres, mquinas de musculacin, gomas
de resistencia y el peso del cuerpo en actividades en cadena
cintica cerrada pueden ser formas apropiadas para aplicar
contrarresistencia, aunque hay que tener en cuenta las limitaciones y ventajas respecto a las necesidades individuales del
paciente. Por ejemplo, es menos probable que se pierda el
control con una goma de resistencia y se genere inercia en
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INTERVENCIN SELECCIONADA:
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FIGURA 11.6 Caminar por aguas someras con un flotador adecuado permite mejorar la capacidad cardiovascular al tiempo que no se cargan las articulaciones
artrticas. Cuanto ms profunda sea el agua, ms se descarga el peso.
Aquellas personas que se encuentran en buena forma y tienen habilidad, practican mejor la natacin y previenen patrones anormales de movimiento a nivel de la espalda, el cuello
y los hombros. El uso de un tubo respiratorio y unas gafas de
buceo es beneficioso para pacientes con trastornos en la
columna cervical.
La temperatura del agua debe oscilar entre 28 y 30 C
para el ejercicio activo, y entre 33 y 37 C para actividades
analgsicas y suaves de ADM.41 Las oficinas de la Local
Arthritis Foundation tienen listas de las piscinas a nivel regional que cumplen los requisitos, como la temperatura y la
accesibilidad. La Arthritis Foundation tambin financia las
clases de ejercicio acutico a cargo de instructores titulados.
Estas clases estn a disposicin de los pacientes artrticos por
un precio nominal.
La bicicleta esttica y el ciclismo recreativo son otra
forma de ejercicio de bajo impacto que mejora la fuerza y la
capacidad cardiovascular. El ciclismo es ms eficaz que los
paseos a ritmo rpido o la natacin para que pierdan peso los
pacientes obesos que necesitan reducir el peso en carga
sobre las articulaciones.42 En un excelente artculo sobre el
uso de la bicicleta en los programas para la artritis, Namey43
expone los tipos de marco, la adecuacin y la progresin de
los programas de ejercicios. Sugiere una posicin erguida en
la bicicleta con el manillar plano o en curva ascendente.
Apunta que el silln debe ser lo bastante alto como para que
el ciclista slo flexione ligeramente la rodilla cuando el pedal
llegue a su posicin ms baja. Vale la pena que el ciclista
compre la bicicleta en una tienda especializada para hacer
los ajustes necesarios para corregir la longitud del tronco al
manillar y corregir la alineacin horizontal del silln (es
decir, angulado para permitir una alineacin lumbar neutra
a menos que el paciente presente un problema en un elemento anterior que requiera flexin lumbar). Las salidas iniciales deben ser por calles o carriles llanos de poco trfico
dentro de la capacidad de fuerza y resistencia fsica del
ciclista.
Un programa de paseos puede mejorar la capacidad cardiovascular. Varios estudios han demostrado los beneficios
adicionales de un programa de paseos para los pacientes artrticos, como la reduccin del dolor, el aumento de la flexibilidad y la fuerza, y la mejora de la funcin.13,14 Es necesaria una
evaluacin del equilibrio y el nivel funcional actual combinada con consejos sobre el calzado, las superficies adecuadas
para pasear y la progresin de las actividades. La mayora de
los barrios cuentan con alguna pista de atletismo ideal por las
superficies amortiguadoras y llanas, las distancias fciles de
calibrar, la ausencia de los peligros del trfico y la accesibilidad del transporte cuando la persona termina cansada.
Muchos centros comerciales tienen abiertas sus galeras fuera
de los horarios de venta para pasear por ellas. Es ideal cuando
hace mal tiempo o como oportunidad social, y ofrece la
opcin para descansar si fuera necesario. En ambos mbitos,
es ms fcil usar cascos para escuchar msica que en las reas
de trfico, donde el paciente debe estar atento a los vehculos.
No obstante, esta forma de ejercicio no est exenta de riesgos,
porque siempre es posible sufrir cadas.14
El uso de tapices rodantes, mquinas de esqu de fondo o
mini camas elsticas ofrece opciones para actividades en
carga de bajo impacto. Este equipamiento exige ms agilidad,
equilibrio y coordinacin que los paseos al aire libre o por
centros comerciales. Sea cual fuere la forma del ejercicio elegido, el entrenamiento alternativo evita el aburrimiento, estimula grupos de msculos distintos y alterna la tensin articular de una sesin a otra.
Para modificar el esfuerzo durante las sesiones de entrenamiento, los pacientes deben aprender a monitorizar la frecuencia cardaca o aplicar con fiabilidad la tcnica del ndice
de esfuerzo percibido de Borg44 (ver captulo 5). Tambin
deben conocer sus parmetros de entrenamiento. Basndose
en los resultados de un estudio sobre ejercicio aerbico con
pacientes artrticos y artrsicos, Minor6 sugiri que los cambios celulares relacionados con la enfermedad del tejido
muscular de los pacientes con artritis reumatoide podan
contribuir a que su capacidad aerbica fuera baja. Con la
prescripcin de frecuencias cardacas similares, un paciente
con artritis reumatoide poda trabajar con un mayor porcentaje de capacidad aerbica que un paciente con osteoartritis;
sin embargo, ambos pacientes podan trabajar con una capacidad mayor que personas ms jvenes o ms en forma.
Minor6 resalt que el ejercicio de gran intensidad no es
necesario ni apropiado para poner en forma a pacientes
desentrenados.
Otra forma til de monitorizar a pacientes con enfermedad reumtica es el ndice de entrenamiento. Originalmente
desarrollado por Hagberg45 con el fin de determinar los niveles beneficiosos mnimos para la capacidad cardiovascular de
cardipatas, esta herramienta fue adaptada por Burkhardt y
Clark para la poblacin reumtica. En esta tcnica, el pulso
durante el ejercicio se divide por la frecuencia cardaca
mxima (es decir, 220 menos la edad de la persona) y se multiplica por el nmero de minutos de ejercicio para obtener el
ndice de entrenamiento de esa sesin del ejercicio. Al final
de una semana de ejercicio, los valores del ndice de entrenamiento diario se suman para obtener el total de la semana.
El nmero recomendado de unidades es 42 a 90 por semana
para mantener la capacidad cardiovascular. Es una herramienta til para monitorizar el nivel de actividad y ensear a
los pacientes el ritmo del ejercicio cuando sea necesario (ver
Cap. 11
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Captulo 11: Ejercicio teraputico para la artritis
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Instruccin del paciente
Determinacin del ndice de entrenamiento
para el nivel de esfuerzo
Es una forma sencilla para controlar cunto ejercicio se hace y si
(1) se est progresando y (2) se est alcanzando gradualmente un
nivel de esfuerzo que mantenga la salud del corazn y los pulmones. Presta siempre atencin a los sntomas y modifica el ejercicio apropiadamente. Recuerda que lo poco que se aada supondr mucho.
El ndice de entrenamiento (IE) asignado es 42 a 90 cada semana. A medida que pase el tiempo, este nmero tal vez se eleve. El
fisioterapeuta habr de comentar esto con el paciente.
Frecuencia cardaca mxima (FCmax) = 220 menos la edad
Intensidad = pulso durante el ejercicio dividido por la FCmax.
Ejemplo: una mujer de 40 aos de edad que se ejercita 3 veces
por semana:
Sesin 1: pulso = 100 por 10 min de ejercicio
Sesin 2: pulso = 110 por 15 min de ejercicio
Sesin 3: pulso = 110 por 20 min de ejercicio
La FCmax = 220 40 = 180
Sesin 1: 100/80 = 0,55; 0,55 x 10 min = 5,5
Sesin 2: 110/80 = 0,61; 0,61 x 15 min = 9,2
Sesin 3: 110/80 = 0,61; 0,61 x 20 min = 12,2
ndice de entrenamiento total = 26,9
Instruccin del paciente: Determinacin del ndice de entrenamiento para el nivel de esfuerzo).
El ndice de entrenamiento puede servir para motivar al
paciente, porque es un signo tangible de progreso. Controlar
el ndice de entrenamiento tal vez motive especialmente a
pacientes que consideran el ejercicio aerbico sobre todo
como un medio para adelgazar, proceso que suele ser ms
lento de lo que las personas necesitan para obtener un
refuerzo positivo. El ndice de entrenamiento tambin es til
para motivar a los pacientes que presentan un nivel muy bajo
de actividad, ya que ven pruebas cuantificables de su
esfuerzo a lo largo del tiempo. Incluir el ndice de entrenamiento junto con una exposicin de los beneficios del ejercicio aerbico puede ser una forma de ayudar a los pacientes a
mantenerse motivados.
Sea cual fuere el ejercicio cardiovascular elegido, debe
reportar diversin y satisfaccin al paciente. Es un vnculo
importante para mantener o recuperar la funcin, ya que,
cuanto ms se ajuste a los objetivos del paciente, ms eficaz
ser.
que hay que tratar con el ejercicio. Estos hallazgos determinan las decisiones sobre las variables de la prescripcin y las
precauciones necesarias y tal vez sugieran otras opciones:
Proteger las articulaciones durante el fortalecimiento
cuando haya laxitud capsular o ligamentaria.
Restablecer el equilibrio muscular cuando la frula, los
hbitos ortostticos o la inhibicin del dolor haya debilitado selectivamente grupos de msculos en una o ms
articulaciones.
Normalizar los patrones de movimiento de articulaciones especficas.
Restablecer las actividades funcionales.
Tratar el dolor durante y despus del ejercicio.
Tnganse en cuenta las variables sistmicas como los niveles de cansancio, la irritabilidad de las articulaciones y la
capacidad cardiovascular, sobre todo de pacientes con artritis
reumatoide.
FIGURA 11.7 La paciente usa una muequera inmovilizadora para estabilizar las
articulaciones durante el ejercicio.
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En las articulaciones pequeas de la mano y el pie, la laxitud ligamentaria causada por los efectos de erosin de la
artritis reumatoide o la deformidad articular asimtrica por la
destruccin del cartlago y la formacin marginal de espolones por osteoartritis tiene que tenerse muy en cuenta
durante la prescripcin del ejercicio, como las instrucciones
para la proteccin de las articulaciones durante las AVD. El
uso de anillos y frulas para la mueca y ortesis ayuda a estabilizar y alinear las articulaciones en posicin neutra bajo tensin (fig. 11.7).
La integridad ligamentaria durante las actividades de la
ADM es un tema de seguridad crucial para la columna cervical superior. La artritis reumatoide puede afectar a los ligamentos de la columna cervical superior y los segmentos
medios de la columna (es decir, reas de C5 y C6) y puede
causar la erosin de la apfisis odontoides.23 Cualquier
paciente que presente inestabilidad en la columna cervical
superior o los signos de los tractos largos debe ser transferido
a un mdico para que determine la necesidad de inmovilizacin. Los pacientes con una historia de artritis reumatoide
que no muestran signos objetivos de inestabilidad cervical
deben estar advertidos de que cualquier ejercicio de ADM
de la columna cervical que provoque dolor, parestesia o entumecimiento de la extremidad superior debe interrumpirse y
habr que consultar a un mdico.46
La proteccin de la articulacin puede conseguirse
mediante mecanismos que descarguen la articulacin, atenen los choques y aumenten la alineacin articular neutra.
RESTRICCIN
Cadera (A/AR)
Rodilla (A/AR)
Tobillo y pie
(AR)
Extensin
Dorsiflexin del tobillo
Flexin MTF
Extensin IFP
Abduccin
Flexin
Rotacin externa
Hombro (AR)
Codo (AR)
Mano y mueca
(AR)
Prdida prematura de la
extensin
Extensin MCF
Extensin de la mueca
Primer espacio interdigital
ESTIRAMIENTO
Flexores
Extensores
Rotadores internos y externos
Tensor de la fascia lata
Isquiotibiales (cudriceps)
Dorsiflexores y flexores plantares del tobillo
Inversores y eversores del tarso
Flexores y extensores de los dedos del pie
Cuidado con articulaciones desequilibradas
ADMP, ADMAA, ADMA
FORTALECIMIENTO
Abductores
Extensores
Cudriceps
Extensores y flexores de los dedos del pie
Msculo tibial posterior
Abductores
Rotadores internos y externos
Bceps
Trceps
Bceps
Trceps
Extensores de los dedos
Extensores de la mueca
ADMAA, amplitud de movimiento activo asistido, ADMA, amplitud de movimiento activo; MCF, articulacin metacarpofalngica; MTF, articulacin
metatarsofalngica; A, osteoartritis, IFP, articulacin interfalngica proximal; ADMP, amplitud de movimiento pasivo, AR, artritis reumatoide; ADM,
amplitud de movimiento.
Datos de Hicks JE. Exercise in patients with inflammatory arthritis and connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am. 1990;16:845-870, y de
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La eleccin de un equipamiento para el ejercicio que no
someta a tensin excesiva las articulaciones (p. ej., muequeras lastradas para el fortalecimiento de la extremidad superior en vez de pesas libres cuando haya inestabilidad de
mueca o las articulaciones de los dedos), que puede ser de
contrarresistencia baja para asegurar el control de la articulacin por parte del paciente (es decir, algunas mquinas no
inician con un peso lo bastante bajo para personas desentrenadas), y que favorezca el movimiento dentro de patrones
fisiolgicos (p. ej., fortalecimiento de los abductores del
hombro durante la rotacin externa del hombro) contribuye
a la seguridad del paciente durante el ejercicio. Si el terapeuta conoce los factores necesarios para una buena salud
articular, ser capaz de disear un programa de ejercicio que
proteja las articulaciones afectadas de las fuerzas que no puedan resistir al tiempo que ayuda al paciente a lograr el equilibrio muscular en la articulacin afectada en un esfuerzo por
mejorar la fisiologa articular.
RESTABLECIMIENTO
DE LAS ACTIVIDADES FUNCIONALES
Las actividades en cadena cintica cerrada que suelen usarse
en los programas de fortalecimiento pueden introducirse
mediante actividades funcionales como paseos, subida de
escaleras, sentarse y ponerse de pie, flexin de tronco y sentadillas. La inclusin de estas actividades en las actividades
de fortalecimiento ofrece a los terapeutas la oportunidad de
abordar aspectos sobre la seguridad (p. ej., el equilibrio, la
mecnica corporal) al tiempo que se realizan las actividades
diarias. Las sujeciones ortopdicas, los aparatos de asistencia
y la intensidad del ejercicio tambin deben tenerse en
cuenta.
El empleo funcional de las articulaciones de la mano tal
vez deba restablecerse en pacientes con osteoartritis y artritis reumatoide. Son intervenciones para mejorar el funcionamiento ortesis, medicamentos, modalidades teraputicas,
ADM, fortalecimiento y sobre todo el uso de equipamiento
de adaptacin. El uso funcional de bolgrafos, utensilios de
cocina, palancas y botones (incluidos teclados) ofrece oportunidades para combinar el fortalecimiento y el entrenamiento funcional seguro (fig. 11.8).
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Puntos clave
Preguntas crticas
1. Estudia el caso clnico #3 de la unidad 7 y decide qu articulaciones hay que tratar en un programa de rehabilitacin.
2. Formula la prescripcin de ejercicio para la cadera derecha de la paciente, incluyendo el tipo de ejercicio, la
intensidad, los parmetros de progresin, las precauciones
y la adaptacin.
3. Decide qu medidas en los resultados deben indicar que
la paciente ha logrado sus objetivos y cules manifiestan
que la paciente ha conseguido objetivos que consideras
importantes. Hay diferencias que pueden ajustarse?
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO
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Ejercicio teraputico para el sndrome de
fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica
Kimberly Bennett
PATOLOGA
Sndrome de fibromialgias
Sndrome de fatiga crnica
RECOMENDACIONES DE EJERCICIO
PARA LA PREVENCIN Y EL BIENESTAR
Los pacientes con sndromes de fibromialgia (SFM) o sndromes de fatiga crnica (SFC) estn siendo objeto de mayor
reconocimiento a nivel clnico. Existen deficiencias significativas en los pacientes con SFM como dolor generalizado,1
reduccin de la amplitud articular del movimiento,2 y deficiencias del estado respiratorio3 y cardiovascular.4 Los
pacientes suelen reducir las horas de trabajo y cambian de
tareas, 5 y desarrollan conflictos significativos en sus roles.6 El
25% de los pacientes con SFM queda encamado o es incapaz
de trabajar.7 Estas discapacidades tienen un efecto negativo
en el aspecto econmico y en la calidad de vida. Los pacientes con sntomas de SFM y SFC acuden cada vez con ms
frecuencia a las consultas de los fisioterapeutas porque el
ejercicio bien prescrito parece ser una de las pocas intervenciones de valor.8-11
PATOLOGA
Las causas de los SFM y SFC no estn claras a pesar de las
investigaciones sobre los distintos sistemas fisiolgicos en
busca de pruebas sobre su implicacin. Se han esbozado
hiptesis sobre causas neurolgicas centrales y perifricas a
raz de estas afecciones, y estos conceptos han aportado la
base de las estrategias de tratamiento. No obstante, como las
causas siguen sin estar claras, el tratamiento es en gran parte
emprico, destinado a tratar los sntomas y dependiendo de
los resultados de los estudios para su validacin.
Sndrome de fibromialgia
La causa de la fibromialgia es incierta. Los SFM se caracterizan por la amplitud del dolor corporal, por fatiga y rigidez
matutina. Los SFM tienden a predominar en mujeres (80%
a 90% de los pacientes). Los pacientes suelen tener edades
comprendidas entre 20 y 60 aos,12 aunque hay informes de
nios afectados.13,14 Se calcula que las personas con SFM
comprenden en torno al 5% de los pacientes que acuden a la
consulta de los mdicos y hasta el 15% de los pacientes en las
consultas de reumatologa.12
ETIOLOGA
Una de las caractersticas del SFM es la ausencia de hallazgos de laboratorio positivos y consistentes.1 Como reprodu-
cen los sntomas de otras enfermedades (p. ej., otras enfermedades reumticas, esclerosis mltiple, cncer, hipotiroidismo, anemia) se necesita una evaluacin mdica exhaustiva
para excluir otras causas posibles de los sntomas presentes.15
El inicio de los SFM puede ser insidioso; puede producirse
despus de una infeccin vrica16-18 o un traumatismo.17-19
Tambin puede relacionarse con el estrs;20 trastornos del
sueo como en la apnea del sueo, mioclona nocturna y
afectacin de ondas alfa durante la fase IV del sueo (normalmente de ondas tipo delta puro);21,22 o estar relacionado
con los mecanismos del sistema nervioso central (SNC).23
Muchos investigadores han intentado identificar los factores causantes del SFM, pero la mecnica patolgica sigue
siendo difcil de encontrar. Las referencias histricas de sntomas afines al SFM se remontan hasta Hipcrates.24,25
Straus25 cita el tratado de un mdico del siglo XVIII que describe este trastorno sobre todo entre las mujeres... sedentarias y estudiosas y cree que se desencadenaba por causas
anteriores como la afliccin y los pensamientos profundos.
Durante el siglo XIX y comienzos del XX se consideraba que la
inflamacin muscular era una causa (dando origen al trmino
fibrositis). El trmino fibrositis se ha rechazado por lo general basndose en la falta de pruebas histolgicas de inflamacin en los msculos de los pacientes con SFM.
Investigaciones recientes sobre las posibles causas del SFM
se han centrado en fenmenos perifricos (fisiologa muscular) y centrales (funcin del SNC).
Origen perifrico
Los pacientes con SFM no toleran bien el ejercicio agresivo y ste a menudo provoca un aumento de la percepcin
del dolor y la fatiga.28-31 La adaptacin muscular a la actividad
disminuida se ha planteado como una hiptesis al menos responsable de la reaccin adversa al sobreesfuerzo, y se
ha estudiado la morfologa y fisiologa de los pacientes con
SFM.32 No se han hallado cambios morfolgicos en los msculos especficos del SFM.27 En muy pocas muestras de
msculo hay pruebas que sugieran la presencia de un
trastorno mitocondrial y se ha documentado un posible deterioro de la microcirculacin, si bien estos cambios no eran
generales en el msculo.26,33-35 Ni el metabolismo de la energa muscular.36,37 ni los niveles enzimticos29 varan de los de
los controles. Los informes sobre la reduccin del riego san-
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SIGNOS Y SNTOMAS
El SFM es una afeccin crnica en la que se producen recru-
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LIMITACIONES FUNCIONALES
Occipucio:
inserciones del msculo suboccipital
Trapecio:
punto medio del borde superior
Supraespinoso:
por encima del borde medial de la espina
escapular
Glteos:
cuadrantes superiores externos
de las nalgas
Trocnter mayor:
posteriores a la prominencia
trocantrea
Segunda costilla:
segundas uniones costocondrales
Epicndilo lateral
2 cm distales a los epicndilos
Rodilla:
bolsa de grasa medial, proximales a la
lnea articular
ETIOLOGA
Distintos estudios han abordado las causas del SFC. Se han
registrado cambios en el sistema inmunitario de pacientes
con SFC. Los informes iniciales sobre los marcadores vricos
no se han confirmado en estudios posteriores. No se cree que
el virus de Epstein-Barr sea un agente causante del inicio del
SFC, aunque tal vez haya un desencadenante vrico.62 Se han
hallado cambios neuroendocrinos, sobre todo en la produccin o liberacin de la hormona hipotalmica liberadora de
corticotropina.63 No parece que el SFC sea una forma de
depresin, porque no se hallan en los pacientes con SFC los
hallazgos neurohormonales y en el ciclo del sueo caractersticos de la depresin, aunque pueda haber una depresin
relacionada con la enfermedad, al igual que con el SFM.61
Hasta el 70% de los pacientes con SFC presenta simultneamente SFM.64
SIGNOS Y SNTOMAS
res que afectaban a los sntomas musculoesquelticos de los
pacientes con SFM como el fro, la falta de sueo, la ansiedad, la humedad, el estrs, la fatiga, los cambios del tiempo y
el calor, del mismo modo que en menor grado afectaron a los
controles.
Los criterios diagnsticos del SFM se obtuvieron de este
estudio (cuadro 12.1). El diagnstico se basa en el hallazgo de
al menos 11 de los 18 puntos neurlgicos (fig. 12.1) en presencia de dolor generalizado (es decir, dolor en los cuatro
cuadrantes del cuerpo, incluida la porcin menor del esqueleto axial) que persiste al menos 3 meses. Los puntos neurlgicos se detallaron como reas definibles anatmicamente y
reproducibles de dolor intenso en pacientes con SFM.
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RECOMENDACIONES DE EJERCICIO
PARA LA PREVENCIN Y EL BIENESTAR
Como se desconocen las causas del SFM y el SFC, resulta
difcil prevenir la aparicin de estas enfermedades recomendndose en todo caso un ritmo de vida equilibrado, reposo y
tratamiento del estrs, y aconsejando a los mdicos de fami-
lia que efecten las pertinentes pruebas que detecten posibles desequilibrios en estas reas o trastornos del sueo por
el alto valor de la actuacin precoz. Una vez que se diagnostica el SFM y el SFC, la estrategia de tratamiento ms eficaz
parece ser el ejercicio junto con intervenciones farmacolgicas y psicolgicas.
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Tabla 12.1.
FASE POSTERIOR
Objetivo: Mantenimiento
Relajacin
Relajacin progresiva
Respiracin profunda autgena
Visualizacin
Estiramiento
Respiracin profunda
Tensin-contratensin
Estiramiento
Equilibrio musculoesqueltico
Fuerza general: tubo de resistencia,
mquinas, ejercicio excntrico en
cadena cinemtica cerrada
Estrs
Si la evaluacin indica la necesidad de tratamiento del estrs,
ste debe iniciarse durante la fase inicial del tratamiento, probablemente durante la primera o segunda visitas. El tratamiento del estrs debe comprender un programa con ejercicios de relajacin, respiracin honda y estiramientos. Es poco
probable que generen excesiva tensin y suelen reportar
beneficios que se manifiestan de inmediato y por lo general
son placenteros. Este mtodo sirve de introduccin positiva
para los beneficios del ejercicio y ofrece una oportunidad para
demostrar que el ejercicio no tiene que suponer un esfuerzo
mximo para ser beneficioso. Pueden ensearse ejercicios de
relajacin progresiva, de respiracin honda autgena y de
visualizacin (ver captulo 25), o tal vez ejercicios con gomas
de resistencia, inclusive para realizarlos en casa.
La instruccin de respiracin diafragmtica y con expansin costolateral (ver captulo 25) puede ayudar la funcin
respiratoria, y es una buena ayuda para cualquier tratamiento
que requiera movilizacin articular o de los tejidos blandos
de la caja torcica. Los mtodos como el de Aston y
Feldenkrais (ver captulo 16) o el empleo de biorretroaccin
(ver captulo 4) tambin pueden tenerse en cuenta.
Los estiramientos generales que siguen unas pautas recomendadas (ver captulo 6) pueden prescribirse si no se ha
hallado ninguna inestabilidad articular. A menudo es necesario que el paciente sea consciente de la distincin entre estiramiento y dolor, que tal vez resulte difcil cuando el dolor y
su percepcin genrica se transforman en una sintomatologa
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FIGURA 12.3 El tai chi es un ejercicio excelente para restablecer el control y equilibrio de los patrones de movimientos de los pacientes en baja forma. El profesor
debe tener experiencia con pacientes con problemas articulares o enfermedades
crnicas.
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veces por semana, a un nivel donde se garantice un aumento
de la fuerza de los msculos periarticulares.72
En el caso del ejercicio dinmico, el movimiento lento en
toda la amplitud del movimiento con vuelta a la amplitud
elongada permite que haya un ligero estiramiento muscular
entre las contracciones. Las gomas de resistencia, y si avanzamos ms en el programa, las mquinas de contrarresistencia, pensadas para lograr una buena alineacin del cuerpo y
una contrarresistencia armnica, parecen preferibles a las
pesas libres, quiz porque permiten una mayor relajacin
muscular entre repeticiones que las pesas libres, las cuales
dependen de la contraccin esttica de los msculos del antebrazo y los dedos de la mano. Los ejercicios de elongacin en
cadena cintica cerrada del tipo Pilates (una forma de ejercicio pensada y usada por los bailarines, que hace hincapi en
la fuerza y flexibilidad a expensas del volumen muscular) son
tiles cuando el paciente est listo para el movimiento activo.
Si no se ha trabajado previamente en el entrenamiento con
pesas, hay que calibrar la respuesta empezando por tres a
cinco repeticiones de tres a cinco ejercicios con el peso ms
ligero y controlar la respuesta durante 24 a 48 horas para
establecer la lnea de base de la tolerancia del paciente. Es
importante mostrar paciencia al introducir el ejercicio para
reducir los inconvenientes.
FIGURA 12.4 Para pacientes con SFM o SFC, es importante introducir el ejercicio
poco a poco. La fase del ejercicio para el entrenamiento cardiovascular puede iniciarse con el paciente tumbado detrs de una bicicleta esttica. El paciente debe
pedalear unos 2 a 3 minutos durante la primera sesin de entrenamiento. Hacia la
fase final del tratamiento el paciente tal vez haya pasado a 15 minutos de pedaleo tumbado en el suelo.
FIGURA 12.5 Equipamiento para disminuir parte del peso que soporta el cuerpo
del paciente. Esto reduce la tensin que soportan las articulaciones as como la
resistencia del peso del cuerpo, con lo que el paciente puede entrenar la capacidad cardiovascular con menos estrs psicolgico.
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Consideraciones especiales
para la prescripcin de ejercicio
El ejercicio puede ser un arma de doble filo para los pacientes con SFM o SFC. Los sobreesfuerzos pueden derivar en
recadas o exacerbacin de los sntomas.8,35,66,69,75 Como la
mayora de las personas con SFM o SFC han experimentado
este fenmeno, tal vez se opongan a la idea de hacer ejercicio y sea difcil que sigan el programa establecido.
ADHESIN AL PROGRAMA
En un artculo excelente que pasa revista a los factores que
influyen en la adhesin de los pacientes a los programas ruti-
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Captulo 12: Ejercicio teraputico para el sndrome de fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica
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de ciertos medicamentos. Es importante que los pacientes
comprendan que el ejercicio teraputico debe introducirse
con lentitud para controlar las reacciones y ensear a llevar
un aumento progresivo de la actividad. La disparidad inicial
de los objetivos tal vez comprometa la adhesin al programa,
mientras que un conocimiento ms claro de los objetivos
puede impedir que los pacientes se frustren.
La mayora de los pacientes han experimentado exacerbaciones de los sntomas con el sobreesfuerzo. Iniciar de
nuevo el ejercicio regular requiere empezar lentamente, con
pocas repeticiones (tres a cinco pueden bastar la primera
vez), resistencia ligera (ninguna o mnima) y un nmero
limitado de ejercicios (por lo general, bastan tres). Se
requiere biorretroaccin 24 a 48 horas despus del ejercicio
para regular la progresin del programa. A veces, los pacientes que estn aumentando la intensidad y duracin de una
actividad sufren un retroceso relacionado con el ejercicio, y
tienen que bajar de nuevo a los niveles iniciales de rendimiento. El reconocimiento por parte del paciente y del terapeuta de los esfuerzos por regular y evitar los sobreesfuerzos
y las exacerbaciones ayudan a definir el valor del ejercicio
para el paciente.
El ndice de entrenamiento es una forma de monitorizacin que puede usarse para ayudar a que el paciente aumente
paulatinamente la actividad. El ndice de entrenamiento fue
creado por Hagberg78 destinado a cardipatas, y fue modificado por Clark79 para su empleo en pacientes con SFM. Es
una medicin cuantitativa del esfuerzo basada en clculos
sencillos que usar el pulso y la duracin del ejercicio. El
ndice de entrenamiento proporciona valores asignados para
la capacidad cardiovascular bsica, que tal vez puedan
usar los pacientes para registrar su progreso hacia estos objetivos (ver en el captulo 11 Instruccin del paciente:
Determinacin del ndice de entrenamiento para el nivel de
esfuerzo). A algunos pacientes les sirve llevar un diario de las
actividades para registrar posibles correlaciones entre los sntomas y los niveles de actividad, lo cual tambin es una herramienta til para el aumento paulatino de la actividad.
como respuesta a formas concntricas y excntricas de ejercicio.75 Por desgracia, la supresin del ejercicio excntrico se
ha convertido en una regla para muchos pacientes con
SFM, por lo que los terapeutas deben estar dispuestos a
hablar de su importancia con ellos.
INTERVENCIN COMPLEMENTARIA
El tratamiento del SFM y el SFC suele ser multidisciplinario,
y los terapeutas deben ser conscientes de que se aplican otras
estrategias de intervencin. La lista de profesionales puede
incluir un internista, un reumatlogo, un acupuntor, un terapeuta laboral, un masajista, un naturpata, un psiclogo, un
terapeuta de biorretroaccin y un fisioterapeuta. La planificacin del ejercicio de pacientes fatigados y asistidos por
mltiples practicantes requiere consideracin y comunicacin. En las consultas de fisioterapia son tiles las intervenciones auxiliares del ejercicio.
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AUTOTRATAMIENTO:Relajacin
neuromuscular
de una tercera serie de msculos
suboccipitales
Relajacin neuromuscular
de una segunda serie de msculos
suboccipitales
AUTOTRATAMIENTO:
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Captulo 12: Ejercicio teraputico para el sndrome de fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica
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Propsito: Reducir la tensin de las articulaciones costales y reducir el dolor costovertebral posterior.
Posicin:
Con la ayuda del terapeuta o una vez que se
tenga experiencia, se empuja la costilla
situada delante que se corresponde con el
nivel de dolor en la espalda.
Aunque no haya percepcin dolorosa hasta
tocarla, aparecer un tipo lgico de dolor, si se trata del
nivel correspondiente. El lugar en que se empuja por delante
se halla en el mismo lado que el dolor de espalda y cerca de
donde la costilla se inserta en el esternn.
Despus de haber localizado el punto, se pone
el puo de la mano del mismo lado plano sobre el punto.
Se ejerce presin con la otra mano sobre
el puo; el codo del brazo del lado doloroso
sobresale.
Tcnica de
movimiento: Se permanece de pie junto a una pared o con
un compaero que ejerce suave
contrarresistencia con el codo mientras se
comienza a elevar la costilla con una
inspiracin profunda.
Se cuenta lentamente hasta 6.
La contrarresistencia debe ser muy suave.
Repetir: _________ veces
Puntos clave
Cap. 12
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Preguntas crticas
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Captulo 12: Ejercicio teraputico para el sndrome de fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica
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Cap. 13
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CAPTULO
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Ejercicio teraputico y obstetricia
M. J. Strauhal
CAMBIOS FISIOLGICOS
Sistema endocrino
Sistema cardiovascular
Sistema respiratorio
Sistema musculoesqueltico
Desde el momento de la concepcin, el embarazo altera profundamente la fisiologa de la mujer. Todo sistema corporal
cambia durante el ao de embarazo para cubrir las distintas
necesidades del crecimiento y desarrollo del feto, cubrir las
exigencias metablicas del embarazo y proteger el funcionamiento fisiolgico normal.1-4 Al tener en cuenta estos cambios, el fisioterapeuta puede poner en prctica un programa
de ejercicios teraputicos que sea seguro para la madre y el
feto. El ejercicio teraputico puede prescribirse a mujeres
embarazadas por varias razones:
Afecciones primarias sin relacin con el embarazo.
Deficiencias relacionadas con los cambios fisiolgicos
del embarazo, como el dolor de espalda, las posturas
errneas o los calambres en las piernas.
Beneficios fsicos y psicolgicos.
Medidas preventivas (cuadro 13.1).
Las mujeres suelen estar sanas y muy motivadas en este
perodo de sus vidas, y los fisioterapeutas tienen la oportunidad de introducir cambios importantes en el estilo de vida.
El ejercicio teraputico durante esta fase de la vida puede
desempear un papel importante en la intervencin inmediata y en la prevencin de disfunciones y enfermedades en
el futuro.
CAMBIOS FISIOLGICOS
Son cambios fisiolgicos relacionados con el embarazo las
alteraciones significativas del sistema endocrino, cardiovascular, respiratorio y musculoesqueltico de la madre.
Sistema endocrino
El sistema endocrino dirige las hormonas que median en los
cambios de los tejidos blandos y el msculo liso. Distintos
niveles de relaxina, estrgenos y progesterona provocan
retencin de lquidos, crecimiento del tejido uterino y mamario, mayor extensibilidad y flexibilidad de ligamentos y articulaciones, y una reduccin del tono del msculo liso. Los cambios hormonales y las adaptaciones estructurales alteran la
funcin gastrointestinal.3 Las nuseas, los vmitos, los cambios en el apetito, el estreimiento, la pirosis y el dolor abdominal pueden interferir con la capacidad y motivacin de la
mujer embarazada para cumplir un programa de ejercicios.
La tiroides aumenta de tamao moderadamente durante
el embarazo por la hiperplasia del tejido glandular y el
aumento de la vascularizacin.3 El ndice metablico basal
aumenta durante un embarazo normal hasta un 15-30% por
trimestre (es decir, el parto se produce entre las 38 y 42
semanas de gestacin).1-5 La embarazada requiere casi 300
kilocaloras ms por da para cubrir estas mayores necesidades metablicas.1,2,4 Las necesidades metablicas aumentan
ms (hasta 500 kcal por da) en las embarazadas que hacen
ejercicio regular y en lactacin (es decir, que secretan leche
por los pechos).1,2,6,7
En las capacidades termorreguladoras del cuerpo influyen
los cambios endocrinos. La aceleracin del metabolismo provoca un exceso de calor que se disipa mediante vasodilatacin
perifrica y aceleracin de la actividad de las glndulas sudorparas. Las embarazadas pueden experimentar intolerancia
al dolor y referir cansancio tras un mnimo esfuerzo.
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cardiovasculares.6 El embarazo brinda una excelente oportunidad para instruir a estas pacientes, ensearles un programa
de ejercicio y subrayar la importancia de seguir haciendo
ejercicio despus del embarazo.
Sistema cardiovascular
Los cambios hemodinmicos maternos comprenden un
aumento del 30% al 50% del volumen sanguneo que alcanza
el mximo a mediados del tercer trimestre.3,6,22 El aumento
del volumen sanguneo materno vara con el tamao del feto
y en los embarazos mltiples (p. ej., mellizos, trillizos).6 En
los embarazos normales, una sexta parte del volumen sanguneo materno discurre por el sistema vascular uterino.3
ANEMIA
Los niveles de hemoglobina descienden progresivamente por
el mayor incremento del plasma respecto a los eritrocitos.1,2,4-6
La deficiencia de eritrocitos, hemoglobina o ambos se denomina anemia y, durante el embarazo, se denomina seudoanemia dilucional (es decir, 15% por debajo de los niveles previos
al embarazo).6 Muchos casos de anemia estn provocados por
una deficiencia de hierro, ya que el cuerpo lo emplea para producir hemoglobina. Durante el embarazo, las reservas de hierro son explotadas para aumentar el volumen sanguneo y
aportar hemoglobina a la placenta y al feto.23-25 Suele prescribirse a las mujeres suplementos de hierro para prevenir la
anemia durante el embarazo y durante la lactancia. Los sntomas de una insuficiencia leve de hierro pueden apreciarse al
comienzo del embarazo: fatiga, aturdimiento y menor tolerancia al ejercicio.
La concentracin de hemoglobina determina la capacidad
de transporte de oxgeno de la sangre. En la cantidad de oxgeno que se transfiere por la placenta influyen las concentraciones de hemoglobina del feto y de la madre.6 La diferencia
relativa entre el volumen eritrocitario y el volumen plasmtico
no interfiere con la distribucin de oxgeno por los distintos
rganos durante el embarazo tanto como podra esperarse.
Los cambios del gasto cardaco, el volumen sistlico y la frecuencia cardaca contribuyen a un aumento de la distribucin
del oxgeno.6 Cuando una embarazada hace ejercicio, muchas
de las variables que determinan la transferencia de oxgeno
por la placenta se ven afectadas. En estudios con animales,
parte de los efectos fisiolgicos del ejercicio aumentan la oxigenacin, y parece haber un efecto neto equilibrado. Se necesitan nuevos estudios que confirmen estos efectos.6
A la distribucin del oxgeno contribuye el aumento del
gasto cardaco en un 30%-50% y el aumento del pulso en
reposo en 8 latidos por minuto (lpm) durante las primeras
semanas de embarazo hasta alcanzar una meseta de unos 20
lpm a las 32 semanas.1-3,6 Durante un embarazo normal, en el
gasto cardaco influyen el aumento del peso de la madre, el
ndice metablico basal y el volumen sanguneo, as como la
tensin arterial y resistencia vascular.
Los cambios hormonales influyen en la reduccin de la
resistencia vascular sistmica total en un 25%, y en la de
la resistencia perifrica total en un 30%. Esto ayuda a equilibrar el cambio del gasto cardaco y produce una reduccin de
la tensin arterial de 5 a 10 mmHg durante el embarazo.1,2,4,5
La vasodilatacin perifrica mantiene la tensin arterial dentro de unos lmites normales a pesar del aumento del volumen sanguneo durante el embarazo.3
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Captulo 13: Ejercicio teraputico y obstetricia
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Tabla 13.1.
SIGNOS
SNTOMAS
Palidez y cianosis
Contracciones musculares
Disnea
Hiperpnea
Bostezos
Diaforesis
Piel fra y viscosa
Expresin agresiva
Sncope
Desfallecimiento
Mareo
Agitacin
Nuseas y vmitos
Malestar o dolor torcicos y abdominales
Alteraciones visuales
Entumecimiento o parestesia en las extremidades
Cefalea
Piernas fras
Debilidad
Tnnitus
Fatiga
Deseo de flexionar caderas y rodillas
Ansiedad
Inconsciencia
Incontinencia
Pulso impalpable
Aspecto exnime
Convulsiones
Respiracin de Cheyne-Stokes
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Sistema respiratorio
El sistema respiratorio tambin se adapta a los mltiples
cambios del embarazo. Los cambios hormonales producen
un aumento del moco en las vas respiratorias con incremento asociado de los sntomas sinusales y de resfriado.1,4 Las
vas respiratorias altas se vuelven predispuestas a provocar tos
y estornudos, aumentando la posibilidad de incontinencia por
esfuerzo en embarazadas con debilidad del suelo plvico y los
msculos abdominales. Las mismas vas urinarias inferiores
experimentan cambios hormonales que tambin hacen ms
probable la incontinencia durante el embarazo.1-4
El diafragma se desplaza hacia arriba unos 4 cm, pero
aumenta el recorrido diafragmtico.1,2,4,6 Se consigue un
aumento de la frecuencia ventilatoria pulmonar (es decir, el
intercambio total de aire en los pulmones medido en litros
por minuto) durante el embarazo cuando las mujeres respiran ms hondo, aumentando el volumen corriente (es decir,
la cantidad de gases intercambiados en cada respiracin).1-3,6
La frecuencia respiratoria aumenta slo ligeramente (unas 2
rpm), pero hay un aumento asociado del volumen respiratorio minuto, que es la cantidad de aire inspirado en un
minuto.1-4,6 La distensibilidad de los pulmones aumenta, y la
resistencia de las vas respiratorias se reduce por el efecto
relajante de la progesterona sobre el msculo liso.6 Se ha
venido a llamar hiperventilacin del embarazo. Aunque los
gases de la sangre arterial reflejan un aumento de oxgeno y
una reduccin del monxido de carbono, que causa alcalosis
respiratoria leve, no se trata de una hiperventilacin real.
Esta alcalosis leve materna favorece el intercambio gaseoso
en la placenta y previene la acidosis fetal.6 Tal vez se perciba
como disnea en reposo y durante el ejercicio o como una
reduccin de la tolerancia al ejercicio y al esfuerzo. Al
comienzo del embarazo, no se observa la invasin del tero
sobre el diafragma. Ms tarde, a medida que aumenta el permetro de las costillas inferiores, se produce un mayor movimiento respiratorio en las regiones costal media y apical en
comparacin con el abdomen.29
El embarazo se caracteriza por un aumento del 10% al
20% del consumo de oxgeno que, combinado con una reduccin de la capacidad residual funcional, reduce la reserva de
oxgeno.6,30 El ejercicio produce un aumento de la demanda
de oxgeno y supone un riesgo de que el riego sanguneo
derive del tero a los msculos esquelticos activos, aunque
las investigaciones no han probado que sea cierto.6 Algunos
estudios demuestran que este aumento de la demanda de
oxgeno es ms espectacular durante los ejercicios en carga,
cuyo coste energtico es mayor durante el embarazo por el
peso corporal extra.6,31 Con el aumento del peso corporal, se
requiere ms oxgeno para el ejercicio, y la mujer alcanza su
mayor capacidad de ejercicio con un nivel inferior de trabajo.31 La capacidad mxima de ejercicio de la mayora de las
embarazadas declina entre el 20% y el 25% durante el
segundo y tercer trimestres de gestacin.6 Las embarazadas
han de saber que la carga de trabajo debe disminuir en la fase
final del embarazo, cuando la demanda del feto es mxima.29
Sistema musculoesqueltico
El fisioterapeuta est en una posicin privilegiada para abordar los mltiples cambios musculoesquelticos que se producen como respuesta a la gestacin. Muchos de estos cambios
hacen a la mujer embarazada ms vulnerable al dolor y las
lesiones.32 Aunque los cambios fisiolgicos y morfolgicos del
embarazo sean normales, los sntomas no deben considerarse
normales a pesar de que sean frecuentes.
Un aumento ptimo de peso durante el embarazo es
importante para el buen trmino de la gestacin,1-4 si bien
existen muchas variaciones en este aumento con buenos
resultados clnicos. El patrn del aumento de peso tiene tambin implicaciones importantes. El peso del nio al nacer
mantiene una correspondencia con el aumento de peso de la
madre, y las madres con sobrepeso o un peso menor de lo
normal corren mayores riesgos durante el embarazo. Hay
peligros potenciales para la madre y el beb cuando se restringe el aumento de peso, y el ejercicio no debe utilizarse
para perder peso. Una ganancia media de peso de 12,5 kg
suele recomendarse durante el embarazo, pero la media
deseable se relaciona con el peso previo al embarazo. El
American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) respalda las pautas establecidas por la National
Academy of Science que recomienda un aumento de 12,5 a
18 kg para mujeres bajas de peso, y 7 a 11,5 kg para las mujeres con sobrepeso.1 Estas cifras se basan en el ndice de masa
corporal previo al embarazo (es decir, el peso en kilogramos
dividido por el cuadrado de la altura en metros).
El tero y su contenido, el aumento del volumen sanguneo y el lquido extracelular, y el aumento del tejido mamario
contribuyen a aumentar el peso durante el embarazo.1,2 El
tero de la mujer no embarazada tiene unos 6,5 cm de largo,
4 cm de ancho, y 2,5 cm de profundidad, y pesa 50 a 70 g.1-3,31
Al trmino del embarazo, el tero ha aumentado espectacularmente a 32 cm de largo, 24 cm de ancho, 22 cm de profundidad, y pesa unos 1.100 g.1-4 En las ltimas 12 semanas, el
tero se vuelve demasiado grande para mantenerse dentro de
la pelvis y se convierte en un rgano abdominal.1-3 Aumenta
ms rpidamente de peso en longitud que en anchura. Este
incremento gradual de tamao y peso causa un desplazamiento ascendente y antergrado del centro de gravedad de
la mujer. El resultado es un aumento progresivo de la lordosis
lumbar y una cifosis dorsal compensatoria. El aumento del
peso de las mamas hasta 500 mg cada una incrementa esta
tendencia.31 A medida que los hombros se encorvan, la cabeza
se echa hacia delante, y la actividad de los msculos posteriores del cuello aumenta para sostener la cabeza. Los msculos
suboccipitales posteriores incrementan su actividad, extendiendo la cabeza sobre el cuello para mantener los ojos en la
horizontal (es decir, reflejo de enderezamiento ptico). Los
msculos aductores y rotadores ascendentes de la escpula
pueden presentar debilidad por estiramiento.
El ngulo subcostal del trax aumenta de unos 68 grados
al comienzo del embarazo a unos 103 grados al final de la gestacin.1-4,6 La expansin de la caja torcica y la presin ascendente del tero agrandado producen hasta 4 cm de elevacin
del diafragma.1-4 La circunferencia del trax aumenta 5 a 7
cm. Durante el ltimo trimestre, el tronco tal vez gire a la
derecha a medida que el tero en crecimiento rota a la derecha sobre su eje largo. Esta dextrorrotacin es ms probable
que se produzca por la posicin de la porcin rectosigmoide
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Captulo 13: Ejercicio teraputico y obstetricia
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(es decir, porcin inferior del colon sigmoide y porcin superior del recto) sobre el lado izquierdo de la pelvis.1,2,6 La rotacin a la izquierda, o levorrotacin, es poco habitual.
Los cambios hormonales contribuyen a la laxitud articular
y la hipermovilidad subsiguiente. Los cambios se producen
en el pie y el tobillo. La disminucin de los arcos y el
aumento de la pronacin suelen ser evidentes durante el
embarazo. Una alineacin defectuosa de los pies afecta a la
mecnica de la cadena cintica inferior. A diferencia de otras
articulaciones del cuerpo que vuelven a su posicin normal
previa al embarazo, con el pie no sucede lo mismo.3 Las
purperas pueden apreciar un aumento permanente del
nmero del calzado. Como la laxitud y el aumento del peso
cambian la biomecnica podal, las embarazadas deben utilizar un buen calzado y posiblemente emplear ortesis para
mejorar el apoyo (ver captulo 22).
Los cambios posturales como respuesta al embarazo
pueden aumentar ms por el trabajo, las actividades de la
vida diaria, las actividades recreativas y el ejercicio. Los cambios hormonales que facilitan la laxitud ligamentaria, la alteracin de los cartlagos y la proliferacin de la membrana
sinovial tambin influyen en los cambios posturales y, posiblemente, contribuyan a causar lesiones ante movimientos
bruscos. Como estos cambios mecnicos pueden agravar
afecciones preexistentes, no debe asumirse que los sntomas
de dolor de las embarazadas sean siempre producto del
embarazo.
Precauciones y contraindicaciones
Se debe advertir a las embarazadas y purperas que cuenten
con la aprobacin de profesionales sanitarios (p. ej., mdicos,
comadronas) antes de iniciar un programa de ejercicio.
Deben someterse a un reconocimiento de deteccin de contraindicaciones o factores de riesgo de resultados maternos o
perinatales negativos. Los cuadros 13.2 y 13.3 detallan las
contraindicaciones absolutas y relativas al ejercicio durante el
embarazo. Las limitaciones o modificaciones del programa
de ejercicios pueden recomendarse en cualquier momento
de la gestacin.5,6,31,40 Por ejemplo, una embarazada con una
neumopata preexistente tal vez pueda hacer ejercicio, pero
FETALES
Hipoglucemia
Fatiga crnica
Lesin musculoesqueltica por tensin mecnica
repetitiva, cambios en el equilibrio y laxitud
de los tejidos blandos
Complicaciones cardiovasculares
Aborto espontneo
Parto prematuro
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CUADRO 13.2
CUADRO 13.3
el nivel de intensidad variar a medida que los cambios inducidos por el embarazo afecten al sistema respiratorio.
Diabetes.
Anemia u otro trastorno hemtico.
Enfermedad tiroidea.
Cuello del tero dilatado.
Riesgo de parto prematuro durante un embarazo anterior.
Contracciones uterinas que duran varias horas despus del
ejercicio.
Estilo de vida sedentario.
Obesidad o delgadez extremas (trastornos de la conducta alimentaria, nutricin deficiente y aumento inadecuado de peso).
Hipertermia, la elevada temperatura central de la madre tal
vez se asocie con un desarrollo anormal del feto (teratognesis) durante el primer trimestre.
Presentacin del feto en nalgas durante el tercer trimestre.
Embarazo mltiple.
Neumopata (p. ej., asma inducida por el ejercicio, neumopata obstructiva crnica).
Enfermedad vascular perifrica.
Hipoglucemia.
Arritmias cardacas o palpitaciones.
Dolor de cualquier tipo con el ejercicio.
Afecciones musculoesquelticas (p. ej., diastasis recti abdominis, separacin de la snfisis del pubis, disfuncin sacroilaca).
Medicacin que altera el metabolismo o la capacidad cardiopulmonar de la madre.
Tabaquismo, consumo de alcohol, drogas recreativas y cafena.
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CUADRO 13.4
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INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS
El embarazo restringe el uso de muchas modalidades, sobre
todo aquellas que suben la temperatura corporal. Esto es
especialmente importante en el abdomen o el tero.
Las compresas calientes son por lo general seguras para su
aplicacin sobre la espalda, el cuello y las extremidades. Los
ultrasonidos pueden aplicarse en puntos alejados del tero,
sobre todo cuando se tratan afecciones no relacionadas con
el embarazo (p. ej., latigazo, articulacin perifrica o lesin
muscular).59 La diatermia de ondas cortas o microondas continuas no debe aplicarse en la regin lumbar, las regiones
abdominal o plvica de las embarazadas por el posible efecto
trmico sobre el feto.59-61 Este hallazgo slo se ha documentado en animales de laboratorio gestantes, y, por razones
obvias, el mtodo no se ha probado con mujeres embarazadas.
El hielo, si se aplica correctamente, debe emplearse para
el dolor articular y muscular y la inflamacin durante el
embarazo. La estimulacin elctrica est contraindicada
durante el embarazo, excepto el uso de estimulacin nerviosa
elctrica transcutnea (TENS) durante el parto y el alumbramiento. La masoterapia y las tcnicas de energa muscular
deben usarse con cuidado por la laxitud de los tejidos blandos. Hay que evitar las tcnicas de traccin y las manipulaciones vigorosas con embarazadas.31
FIGURA 13.1 Esta embarazada practica (A) acercamiento del mentn hacia el
pecho y (B) ligeras flexiones de rodillas para reducir la debilidad del estiramiento
y el acortamiento adaptativos.
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Captulo 13: Ejercicio teraputico y obstetricia
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Ejercicio de
abdominales en posicin de cuadrupedia
AUTOTRATAMIENTO:
En cuadrupedia.
Tcnica de
movimiento: 1. Contraccin concntrica.
a. Se inhala, dejando que se expanda el
abdomen.
b. Mientras se exhala con lentitud, se mete
el estmago y se eleva la regin lumbosacra. Se hunde la barbilla hacia el pecho.
2. Contraccin excntrica.
a. Se relaja lentamente el estmago, y se
vuelve a la posicin inicial.
Repetir: _________ veces
ALTERACIONES ABDOMINALES
Los objetivos de los ejercicios de abdominales durante el
embarazo son entre otros mejorar el equilibrio y la postura de
los msculos, sostener el tero durante su crecimiento, estabilizar el tronco y mantener la funcin para una recuperacin
ms rpida despus del parto. La mayora de las embarazadas
puede practicar ejercicios de abdominales en decbito
supino con cambios frecuentes de posicin. Ejercicios como
la abduccin bilateral de caderas con la rodilla flexionada y
deslizamientos progresivos de piernas son apropiados siempre y cuando se mantenga la posicin neutra de la columna
vertebral (ver captulo 18). La retroversin plvica puede
practicarse en variedad de Posiciones, como en decbito
supino, para reducir la lumbalgia por una lordosis excesiva
mientras se estiran de modo activo los msculos extensores
lumbares y se fortalecen los abdominales. La flexin bilateral
de las piernas con rodillas extendidas y los ejercicios de hacer
descender las piernas deben evitarse durante el embarazo
por la vulnerabilidad de las articulaciones vertebrales y la
traccin excesiva sobre el abdomen hiperextendido. Cuando
la mujer presente el SHS, hay que evitar la posicin en decbito supino y optar por el decbito lateral, la posicin
sedente, en bipedestacin y en cuadrupedia para entrenar la
facilitacin abdominal y la postura con la columna neutra. La
posicin a gatas es excelente para practicar contracciones
concntricas y excntricas de los msculos abdominales (ver
Autotratamiento: Ejercicio de abdominales en posicin de
cuadrupedia).
Diastasis recti abdominis
Las modificaciones de los ejercicios para los msculos
abdominales son necesarias para mujeres con diastasis recti
abdominis.62-64 En bipedestacin, la pared abdominal sostiene el tero y mantiene su eje longitudinal en relacin con
el eje de la pelvis.2 Los msculos del abdomen que deben
elongarse para acomodar el tero y el feto en crecimiento son
los oblicuos internos y externos del abdomen, el transverso
del abdomen y el recto del abdomen. La lnea blanca est
formada por las fibras cruzadas de las aponeurosis de estos
msculos, creando un rafe tendinoso desde el esternn a la
snfisis del pubis. Los cambios hormonales y el aumento de
la tensin mecnica que soportan estas estructuras durante el
embarazo tal vez deriven en una separacin indolora de la
lnea blanca.31 Los msculos rectos del abdomen se separan
por la lnea media y dan lugar a una diastasis.
Los msculos rectos del abdomen suelen estar apartados
unos 2 cm por encima del ombligo y estn en contacto entre
s por debajo del ombligo. Una separacin mayor se considera un caso de diastasis recti abdominis.31,62-64 Si es grave, la
pared anterior del tero puede estar cubierta slo por piel,
fascia y peritoneo. Si es extrema, el tero grvido desciende
por debajo del nivel del estrecho superior de la pelvis en
posicin de bipedestacin. El estrecho superior de la pelvis
est rodeado posteriormente por el cuerpo de la primera vrtebra sacra (promontorio del sacro), lateralmente por la lnea
terminal, y en sentido anterior por las ramas horizontales de
los huesos del pubis y la snfisis.2 El descenso de la cabeza del
feto por debajo de este punto se denomina encajamiento y se
produce normalmente durante las ltimas semanas del
embarazo o durante el parto. Hay que restringir los ejercicios
en bipedestacin si el encajamiento se produce en cualquier
otro momento del embarazo.2
La presencia de esta afeccin reduce potencialmente la
capacidad de los msculos de la pared abdominal para contribuir al movimiento y estabilidad del tronco, la alineacin de la
pelvis, el soporte de las vsceras de la pelvis y, debido al
aumento de la presin intraabdominal, la espiracin forzada,
la defecacin, la miccin, los vmitos y la segunda etapa del
parto (es decir, la fase de empuje).31 Los abdominales dbiles,
con o sin diastasis, contribuyen al exceso de lordosis y la marcha anserina caracterstica de las embarazadas. Comprobar
la presencia de diastasis recti abdominis debe hacerse al
comienzo del segundo trimestre y durante el resto del embarazo, as como durante el puerperio. Para evaluar el estado de
la pared abdominal, la embarazada se tumba en decbito
supino con las piernas flexionadas si lo tolera (es decir, se
excluye un SHS)31,63 (fig. 13.2). Con los brazos cruzados sobre
el abdomen, la paciente aproxima los msculos rectos del
abdomen hacia la lnea media, practica una retroversin plvica y expulsa lentamente el aire mientras levanta la cabeza.
Las escpulas deben levantarse del suelo64 (ver Autotratamiento: Correccin de la diastasis recti abdominis). La
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Correccin
de la diastasis recti abdominis
A U T O T R ATA M I E N T O :
Normal
Separados
Inspiracin
Posicin inicial
Exhalacin
FIGURA 13.2 (A) Comparacin de un abdomen normal con otro con diastasis recti
abdominis. (B) El terapeuta comprueba un abultamiento central en el abdomen y
mide el grado de separacin de los msculos rectos del abdomen.
Accin
exhalacin previene el aumento de la presin intraabdominal.31 El apoyo adicional de una sbana grande plegada longitudinalmente y debajo de la espalda de la paciente tal vez sea
til a medida que avance el embarazo. Los dos extremos de la
sbana se cruzan sobre el abdomen para simular el soporte de
la pared abdominal. La paciente puede coger ambos extremos
de la sbana y tirar hacia fuera para sostener los msculos rectos del abdomen hacia la lnea media (ver Autotratamiento:
Correccin de la diastasis recti abdominis). Si se detecta diastasis, se suele aconsejar a las pacientes evitar flexiones de
abdominales sin apoyo, ejercicios de rotacin del tronco y sentarse directamente desde una posicin supina (es decir,
haciendo la carpa) porque estas actividades pueden aumentar
la separacin.
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Captulo 13: Ejercicio teraputico y obstetricia
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embarazo y el puerperio puede manifestarse mediante el prolapso de los rganos plvicos; incontinencia urinaria o fecal;
dolor plvico por espasmos musculares, episiotoma dolorosa,
o roturas; o alineacin defectuosa (es decir, implicacin sacrococcgea). Si el suelo de la pelvis se muestra fuerte y coordinado cabe observar una mejora del control y la relajacin
durante la segunda fase del parto y durante el puerperio.
Desde el comienzo del embarazo y en todo momento hasta el
puerperio hay que prestar atencin a los msculos del suelo
de la pelvis sobre todo cuando el parto haya sido vaginal o por
cesrea31,64 (ver captulo 19).
Si hay dolor coccgeo y mialgia por tensin asociada del
suelo de la pelvis, hay que hacer hincapi en la relajacin u
orden inversa del suelo de la pelvis.65 Se ensea a la
paciente a poner una mano sobre la hendidura anal, situando
el dedo corazn en la hendidura y los otros dedos sobre las
nalgas. Mientras trata de dejar pasar el gas suavemente sin
generar tensin ni aguantar, debe sentir con el dedo corazn
cmo se dilata la hendidura anal.66 Es una manifestacin de
relajacin del suelo de la pelvis y hay que practicar el ejercicio varias veces al da para evocar la sensacin. El uso de un
cojn en forma de aro o sentarse sobre toallas bajo los muslos
es til para aliviar la presin del cccix.31,66
Si se experimenta irritabilidad local en la articulacin
sacrococcgea, puede practicarse movilizacin directa de esta
articulacin para reducir el dolor.67 Esta tcnica tambin es
apropiada en casos de subluxacin del cccix despus del
parto.30 La disfuncin del segmento L5-S1 puede referir los
sntomas a la articulacin sacrococcgea.
Cifosis dorsal
Abduccin escapular
Hmero en rotacin medial
Lordosis lumbar
Anteversin plvica
Rodillas en hiperextensin,
posiblemente con rotacin
interna asociada del fmur y
rotacin lateral de la tibia
Pies en pronacin
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Dolor de la snfisis del pubis
La snfisis del pubis es la nica unin sea en lo que Noble
llama lnea media vulnerable.64 Esta rea comprende los
msculos abdominales y del suelo de la pelvis que se conectan en la lnea media mediante un rafe tendinoso. Se produce
un ensanchamiento acusado de la snfisis del pubis hacia las
28 a 32 semanas de gestacin, aproximadamente 4 a 7 mm.1
Este ensanchamiento facilita el parto vaginal, pero puede
derivar en malestar plvico e inestabilidad en la marcha al
final del embarazo. Los movimientos amplios de piernas o el
movimiento recproco de las extremidades inferiores como la
subida de escaleras o el darse la vuelta en la cama tal vez causen dolor en una snfisis del pubis laxa. Si se produce este
dolor, los ejercicios de piernas quiz deban eliminarse hasta
que se estabilice la articulacin mediante tcnicas de masoterapia. Deben evitarse los estiramientos vigorosos de los
msculos aductores de la cadera, porque este ejercicio puede
provocar la separacin de la snfisis del pubis.69 Puede usarse
un soporte externo o un cinturn para mejorar la estabilizacin de esta regin.
Ligamentos redondos
Los ligamentos redondos son dos cordones redondos que
discurren desde el ngulo superior del tero a ambos lados
hasta los labios mayores. Durante el embarazo, estos ligamentos deben estirarse con el tero en crecimiento y tal vez
con espasmos intermitentes, lo cual causa un dolor agudo en
la ingle. Se observa frecuentemente cuando se producen
cambios repentinos de posicin. Los estiramientos laterales
suaves en posiciones sedente normal o de sastre con los brazos por encima de la cabeza alivian a veces este malestar (fig.
13.5). Este estiramiento tambin alivia la pirosis y la respiracin entrecortada, ya que eleva la caja torcica alejndola de
la pelvis.
Neuralgia intercostal
Neuralgia intercostal es el trmino usado para describir el
dolor intermitente y unilateral en la caja torcica o el trax
por la posicin que adopta la caja torcica. Los ejercicios para
aliviar este malestar son la elongacin vertebral con los brazos por encima de la cabeza en decbito supino, posicin
sedente o en bipedestacin, y el tronco flexionado lateralmente hacia el lado contrario al del dolor.
Sndrome del plexo braquial
Si el soporte muscular es inadecuado, las curvas de la
columna tal vez se vuelvan ms pronunciadas a medida que
cambia el centro de gravedad y la mujer gana peso, sobre
todo en las mamas. La postura antergrada de cabeza y hombros puede derivar en sndrome del plexo braquial, con compromiso del plexo y los vasos subclavios. El fortalecimiento
de los msculos escapulares y superiores de la espalda, y la
elongacin de los pectorales ayudan a aliviar los sntomas. El
soporte de la porcin superior de la espalda y los pechos con
un buen sujetador y otros medios son apropiados para reducir la carga.68 Esto es especialmente importante despus del
parto en el caso de madres en lactancia.
Se produce una variante del sndrome del plexo braquial
denominada acroparestesia cuando el fascculo neuromuscular se estira por encima de la primera costilla, la cual frecuentemente se halla elevada durante el embarazo. La
paciente tal vez refiera dolor, entumecimiento y hormigueo
en la mano y antebrazo.31
Sndrome del canal carpiano
El sndrome del canal carpiano durante el embarazo suele
desaparecer despus del parto, pero tal vez persista o aparezca en el puerperio si la mujer da el pecho. Se trata casi de
la misma forma que en pacientes normales, con una reduccin de las actividades de flexin de la mano y la mueca, uso
nocturno de una frula y ejercicios para mantener la movilidad de los dedos y mejorar la circulacin de los lquidos. A
diferencia de los pacientes con sndrome del canal carpiano
por un traumatismo de repeticin, las embarazadas y madres
en perodo de lactancia suelen mostrar sntomas bilaterales.
Atrapamiento del nervio cutneo femoral lateral
El atrapamiento del nervio cutneo femoral lateral (es
decir, meralgia parestsica) se produce durante el embarazo
cuando el nervio resulta comprimido al emerger de la pelvis
por el ligamento inguinal adyacente a la espina ilaca anterosuperior o cuando sus ramas entran en el msculo tensor de
la fascia lata. Es importante que no exista un acortamiento de
los msculos tensor de la fascia lata, psoasilaco y recto femoral. Los ejercicios para equilibrar los msculos de la cadera
tal vez sean apropiados (ver captulo 20). Tumbarse sobre el
lado no afectado y alejar el tero del rea comprimida.
Pueden servir las tcnicas para tejidos blandos.
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OTRAS DEFICIENCIAS
Otras deficiencias producto del embarazo son disfuncin de
la articulacin temporomandibular (ATM), disfuncin femororrotuliana, malestar o disfuncin articular y varices. Las
intervenciones con ejercicio aparecen en otros captulos
dedicados a algunas de estas deficiencias, si bien hay que
seguir las pautas para el embarazo.
Disfuncin de la articulacin temporomandibular
La disfuncin de la ATM puede relacionarse con el embarazo. La disfuncin de la ATM est provocada por la hipermovilidad producto del aumento de la laxitud, o tal vez se
manifieste despus del parto por la tensin excesiva durante
la fase de empuje del parto30 (ver captulo 23).
Disfuncin femororrotuliana
La disfuncin y el dolor femororrotulianos pueden aparecer por la tensin aadida del peso adquirido y la retencin
de lquidos, sobre todo cuando haya debilidad muscular preexistente. La hiperextensin de la rodilla y pronacin del pie
son corrientes durante el embarazo, posiblemente por el
cambio del centro de gravedad. Esto genera una tensin adicional sobre las rodillas. Los estudios cinticos demuestran
que la fuerza femororrotuliana aumenta un 83% en las embarazadas que se levantan de una silla sin utilizar las extremidades superiores.6 El aumento de tamao del tero causa una
reduccin de la flexin coxal y recoloca el centro de la masa
ms alejado del eje de rotacin. Se requiere, por tanto, un
esfuerzo muscular mayor. Este esfuerzo muscular se reduce
si la embarazada usa los brazos para levantarse de la silla o
evita sentarse en asientos bajos (ver captulo 21).
Disfuncin o malestar articulares
El aumento de peso durante el embarazo aumenta la tensin de las articulaciones que soportan el peso del cuerpo,
causando malestar en las articulaciones normales o aumentando potencialmente la disfuncin de las articulaciones con
artritis o inestabilidad preexistentes. La subida de escaleras
produce fuerzas que triplican o quintuplican el peso corporal
de las articulaciones de caderas y rodillas. En una mujer que
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CUADRO 13.6
EJERCICIOS DE RELAJACIN
Hay varias formas de ensear ejercicios de relajacin.29,30,64
Dos mtodos de relajacin requieren el reconocimiento y liberacin de la tensin muscular. El mtodo de Mitchell consiste
en la contraccin de los grupos de msculos antagonistas para
liberar la tensin inducida por el estrs de los msculos.78 El
mtodo de Jacobson, tambin conocido como relajacin progresiva, consiste en la contraccin y relajacin alternativa de
los grupos musculares de forma progresiva.79
Las tcnicas de visualizacin o meditacin son tiles para
evitar temporalmente las situaciones que produzcan estrs. La
respiracin diafragmtica y la conciencia del cuerpo durante
los ejercicios o las AVD tambin mejoran la relajacin.64
La biorretroaccin y los estiramientos son formas ms
activas de relajacin. Se exige que la paciente se centre en
reducir un estado de tensin y ser consciente de un estado de
relajacin.
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Ejercicios en decbito
lateral para pacientes encamadas
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Propsito: Mantener la fuerza de las extremidades inferiores mientras se mantiene el reposo en cama.
Posicin:
En decbito lateral. Se coloca un cojn debajo
de la cabeza y entre las rodillas.
Tcnica de movimiento:
1. Extensin de la rodilla con la cadera flexionada. Se empieza con la cadera parcialmente flexionada. Se flexiona y extiende la
rodilla como muestra la figura A.
2. Extensin de la rodilla con la cadera extendida. Se empieza con la cadera extendida.
Se flexiona y extiende la rodilla como muestra la figura B.
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CUADRO 13.7
Purperas
Si una mujer ha mantenido una buena forma fsica durante el
embarazo, tambin mejorar su forma fsica durante el puerperio. Si el parto y el alumbramiento discurrieron sin complicaciones, el ejercicio podr reanudarse antes del chequeo
de las 6 semanas.31 La vuelta a la prctica de ejercicio debe
ser gradual y basarse en el nivel de comodidad. En el cuadro
13.7 aparecen las pautas para el ejercicio postparto.
El ejercicio en el puerperio es vital para restablecer la funcin muscular normal. Las contracciones abdominales y del
suelo de la pelvis pueden iniciarse durante las primeras 24
horas tras el parto para restablecer el tono.
Aunque el embarazo en s sea un factor que pueda desarrollar una discopata lumbar, la segunda fase del parto
puede aumentar mucho la presin intradiscal.31 Puede haber
una protrusin discal, o exacerbarse una protrusin preexistente. Se trata con cambios de postura, higiene postural,
ejercicio, masoterapia y otras modalidades usadas en la
poblacin general, pero teniendo presente que los cambios
hormonales persisten varias semanas despus del parto.
Aunque no est presente una diastasis durante el embarazo, puede haberse abierto una separacin durante el
segundo estadio del parto. Una diastasis no siempre se
resuelve espontneamente despus del parto y puede persistir durante el puerperio. Debe evaluarse y reducirse antes de
que se inicie un fortalecimiento agresivo de los abdominales.
Sin embargo, son apropiadas la activacin isomtrica y la
facilitacin de estos msculos en distintas posiciones. Recurdese a la paciente que estos msculos tal vez no ofrezcan
al principio suficiente sujecin al tronco y regin lumbar, que
son ms vulnerables a las lesiones. En algunos casos, se recomienda el uso temporal de un vendaje abdominal.
Las contracciones del suelo de la pelvis inmediatamente
despus del parto son esenciales para restablecer el tono
muscular, reducir el edema, facilitar la circulacin y aliviar el
dolor, sobre todo si se ha practicado una episiotoma o se ha
rasgado el perin. El perin comprende el suelo de la pelvis
y las estructuras asociadas que ocupan el estrecho superior
de la pelvis; el rea est limitada anteriormente por la snfisis
del pubis, lateralmente por las tuberosidades isquiticas y
posteriormente por el cccix. Hay que ordenar a la paciente
que contraiga o retenga los msculos del suelo de la pelvis al
toser, estornudar o rer; se evitarn las maniobras de Valsalva
cuando coja al beb, y al principio se sujetar manualmente
el perin suturado durante la defecacin.
Si aumenta la tensin del suelo de la pelvis debido al dolor
de un desgarro o episiotoma infectados o curados indebidamente, se inicia la orden contraria. Modalidades como termoterapia superficial, ultrasonidos, hielo, TENS y masaje
perineal ayudan a reducir el malestar.29
El fortalecimiento del suelo de la pelvis debe proseguir
durante el puerperio y con posterioridad para restablecer el
tono muscular y mejorar el estado del intestino, la vejiga urinaria y la funcin sexual. La funcin sustentante del suelo de
la pelvis afronta un reto adicional cuando se coge y lleva en
brazos al beb o los distintos adminculos para el cuidado del
nio (p. ej., el cochecito, la trona, o la bolsa de los paales)
(ver captulo 19).
La paciente debe acostumbrarse a los mltiples cambios
corporales que sobrevienen con rapidez. La prdida de peso
y el cambio del centro de gravedad generan reajustes ortostticos. Los ligamentos y el tejido conjuntivo siguen bajo una
influencia hormonal hasta 12 semanas ms.6 Los msculos
clave que se tratan con el ejercicio son los mismos que se
entrenaron antes del parto.
Si la madre da el pecho, el cuello y los msculos superiores de la espalda resultan afectados por el aumento del peso
de las mamas y por las posiciones adoptadas por la madre
cuando amamanta. Son apropiados los ejercicios que mejoran la conciencia postural y las propiedades de longitud y
tensin de los msculos posteriores del cuello y los msculos
escapulares como las porciones inferior y media de los trapecios (ver captulo 26). Ciertos ejercicios tal vez resulten incmodos para la madre por la sensibilidad dolorosa de las
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CLASES DE EJERCICIO
El bienestar prenatal puede mejorar ligeramente mediante
clases de ejercicio prenatal. El conocimiento que los fisioterapeutas tienen del sistema musculoesqueltico los convierte
en profesores ideales. La aplicacin de un enfoque individual
y el inters por los msculos esenciales afectados por el
embarazo hacen estas clases diferentes de otras. No se
requiere un ttulo especial para dar clases, pero se recomienda la continuidad en esta rea formativa.
Las clases de ejercicio prenatal deben abordar los cambios
fisiolgicos que se producen durante el embarazo y el ejercicio teraputico que prepara el cuerpo para estos cambios. La
adhesin a las clases mejora cuando las clientes comprenden
que pueden aliviarse la disfuncin musculoesqueltica y el
malestar asociado. Muchas mujeres vuelven a las clases tras
el parto para mantener las relaciones sociales y seguir contando con el apoyo.
Puntos clave
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Captulo 13: Ejercicio teraputico y obstetricia
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El ejercicio teraputico es beneficioso para la recuperacin en el puerperio incluso si se ha practicado una cesrea.
Preguntas crticas
1. La embarazada se tumba en decbito supino para someterse a una tcnica de masoterapia. Empieza a palidecer y
se siente desfallecer.
a. Seguiras aplicando la tcnica aunque con mucha suavidad?
b. Deberas ofrecerle un vaso de agua?
c. Debera tumbarse en decbito lateral hasta que remitan los sntomas?
d. Seguiras con la tcnica despus de que pasaran los
sntomas?
e. Cules son algunos cambios posibles de posicin distintos del decbito lateral que pudieran aliviar los sntomas?
f. Se puede tratar a la paciente en otras posiciones que
no sean en decbito supino?
2. Una mujer de 32 aos, 6 semanas despus del parto de su
segundo hijo, experimenta un dolor intenso en el cuadrante inferior mientras mete el cochecito en el maletero
del coche.
a. Enumera las posibles causas del dolor.
b. Qu grupos especficos de msculos someteras a evaluacin, qu opciones de tratamiento te plantearas?
3. La embarazada est aprendiendo ejercicios dentro de un
programa para mejorar las posturas. Empieza a sentir contracciones uterinas.
a. Deberas interrumpir el ejercicio y mandarla a casa?
b. Deberas tumbarla en decbito lateral hasta que se
detengan las contracciones? Seguiras a continuacin
con la clase?
c. Llamaras de inmediato al gineclogo de la paciente?
d. Qu consejo le daras a la paciente sobre la ejecucin
del programa de ejercicios?
4. Con un compaero, demuestra la evaluacin de los abdominales por una posible diastasis recti abdominis y el ejercicio corrector adecuado. Debate sobre otras opciones de
tratamiento para una diastasis y los consejos que daras a
una purpera con diastasis respecto a las AVD bsicas.
5. Expn las posibles razones por las que un embarazo
podra ser de alto riesgo. Muestra ejercicios que puedan
ensearse a embarazadas que hagan reposo en cama.
BIBLIOGRAFA
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Captulo 13: Ejercicio teraputico y obstetricia
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LECTURAS RECOMENDADAS
Myers RS, ed. Saunders Manual of Physical Therapy Practice, captulos 22 y 23. Philadelphia: WB Saunders; 1995.
Nobel E. Essential Exercises for the Childbearing Year. 4. ed.
Harwich, MA: New Life Images; 1995.
Nobel E. Marie Osmonds Exercises for Mothers-To-Be. Nueva York:
New American Library; 1985.
Nobel E. Marie Osmonds Exercises for Mothers and Babies. Nueva
York: New American Library; 1985.
Pauls JA. Therapeutic Approaches to Womens Health.
Gaithersburg, MD: Aspen Publishers; 1995.
Simkin P, Whalley J, Kepler A. Pregnancy, Child Birth and the
Newborn: The Complete Guide. Deephaven, MN: Meadowbrook Press; 1991.
FUENTES
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 409
12th Street, SW, Washington, DC 20024-2188; (202) 638-5577.
American College of Sports Medicine, P.O. Box 1440, Indianapolis,
IN 46206; (317) 637-9200.
American Physical Therapy Association, Section on Womens
Health, P.O. Box 327, Alexandria, VA 22313; (800) 999-2782
ext. 3237.
Melpomene Institute for Womens Health Research, 1010
University Avenue, St. Paul, MN 55104; (612) 642-1951.
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Cap. 14
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UNIDAD
Mtodos de intervencin
con ejercicio teraputico
CAPTULO
14
Facilitacin neuromuscular propioceptiva
Chuck Hanson
DEFINICIONES Y OBJETIVOS
PRINCIPIOS NEUROFISIOLGICOS
BSICOS DE LA FACILITACIN
NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA
Actividad muscular
Diagonales del movimiento
Desarrollo motor
Tcnicas de facilitacin
EXPLORACIN Y EVALUACIN
A finales de la dcada de 1940, el doctor Herman Kabat, neurofisilogo y mdico de la Universidad de Minnesota,
comenz a analizar el trabajo de la hermana Elizabeth Kenny
y su mtodo de tratamiento para pacientes con poliomielitis
anterior. El doctor Kabat hall que el mtodo de Kenny careca de principios neurofisiolgicos. A continuacin, examin
la investigacin clsica de neurofisiologa para la base de su
mtodo de tratamiento de discapacidades neurolgicas.
Complet el trabajo de sir Charles Sherrington sobre la facilitacin y patrones de facilitacin del sistema nervioso con sus
propias observaciones sobre el movimiento funcional de los
humanos, como se manifiesta en los deportes y el trabajo de
sor Kenny. stas fueron las bases de lo que hoy en da se considera la facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP).1-4
Maggie Knott, una fisioterapeuta joven y ambiciosa, colabor en el desarrollo de los patrones y principios bsicos del
doctor Kabat. Maggie Knott y el doctor Kabat fundaron las
bases de las destrezas manuales, tcnicas y principios que se
aplican hoy en da. Maggie Knott es considerada pionera de la
masoterapia. A comienzos de la dcada de 1950, Dorothy
Voss, directora de fisioterapia en la Universidad George
Washington de Washington, DC, se asoci con Maggie Knott.
Dorothy Voss aport sus destrezas y conocimientos sobre
ejercicio teraputico y teora del aprendizaje motor sobre los
patrones bsicos y las destrezas manuales por aquellos tiempos.1-4 La colaboracin de estas dos terapeutas extraordinarias
y el trabajo bsico del doctor Kabat crearon este mtodo funcional para el ejercicio teraputico y la rehabilitacin.
El propsito de este captulo es sentar las bases de la apli-
DEFINICIONES Y OBJETIVOS
La FNP se define mejor si se describen antes los trminos
individuales. Propioceptivo atiende a los estmulos generados
en un organismo mediante el movimiento de sus tejidos.5 Por
neuromuscular se entiende los nervios y msculos.
Facilitacin describe la aceleracin de cualquier proceso
natural. Esto se logra reduciendo la resistencia de los nervios
mediante un estmulo, permitiendo que un segundo estmulo
evoque una respuesta con mayor facilidad. En conjunto, la
FNP se define como los mtodos que favorecen o aceleran la
respuesta del mecanismo neuromuscular mediante la estimulacin del propioceptor.1
La FNP se inicia cuando un mecanismo neuromuscular
deficiente genera patrones de movimiento o posiciones ineficaces o alterados. El tratamiento con FNP tiene varios objetivos. Un objetivo principal consiste en restablecer o mejorar
las respuestas posturales o los patrones normales de movimiento. Las exigencias especficas se emplean para facilitar
un efecto directo sobre el grupo de msculos asignados o un
efecto directo sobre los msculos sinergistas o antagonistas
del grupo asignado.
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PRINCIPIOS NEUROFISIOLGICOS
BSICOS DE LA FACILITACIN
NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA
Actividad muscular
Los grupos de msculos se clasifican como agonistas, antagonistas, neutralizadores, ortostticos y fijadores. En un mismo
patrn de movimiento pueden actuar varios grupos de
msculos en sinergia para crear un movimiento especfico.
Los agonistas actan generando movimiento, mientras que
los antagonistas se relajan para que pueda darse el movimiento. Los neutralizadores inhiben la posibilidad de que un
msculo realice ms de una accin. Los msculos ortostticos
estabilizan el tronco y la porcin proximal de las extremidades, y los fijadores mantienen estables las articulaciones.6
Las contracciones musculares se clasifican como dinmicas
(isotnicas) o estticas (isomtricas). En el caso de las contracciones isotnicas, la intencin del paciente es moverse;
con las contracciones isomtricas, la intencin es mantener
una posicin o conservar la estabilidad. Las contracciones
dinmicas son concntricas (acortamiento activo de un
msculo), excntricas (elongacin activa de un msculo) o
isotnicas mantenidas (un trmino de la FNP) donde la
intencin del paciente es moverse, sin que se produzca movimiento. Las contracciones estticas son aquellas en las que no
se produce movimiento alguno.3 En el captulo 4 aparece una
exposicin ms completa sobre la actividad muscular.
Diagonales de movimiento
El movimiento se produce simultneamente en tres planos de
movimiento durante la actividad motora normal. Debido a la
relacin entre agonistas y antagonistas del sistema nervioso,
cada componente se asocia con un movimiento antagonista:
Flexin frente a extensin.
Abduccin frente a aduccin en las extremidades y
movimiento lateral en el tronco.
Rotacin interna frente a rotacin externa.
Las combinaciones de estos componentes operan juntas
para producir las diagonales de movimiento (es decir, la va
innata en que se facilita la respuesta mxima del tronco y las
extremidades).1,2,3,7-9 Hay dos diagonales de movimiento para
cada parte principal del cuerpo: la cabeza, el cuello y la porcin superior del tronco; la porcin inferior del tronco; las
extremidades superiores, y las extremidades inferiores (tabla
14.1). Aunque las diagonales del movimiento se hayan aislado
para facilitar su descripcin, los patrones diagonales de la
cabeza, el cuello y el tronco se producen simultneamente
con los patrones diagonales de las extremidades.
Los patrones normales coordinados de movimiento, que
facilitan la mxima produccin, tienen direccin diagonal con
componentes espirales. Estos patrones reflejan la relacin
funcional del tronco y las extremidades en deportes y actividades laborales (fig. 14.1).4 Al tiempo que se observan los
movimientos de componentes de un ejercicio de flexiones
diagonales de abdominales, hay que tratar de observar o
percibir el patrn de movimientos diagonales espirales del
cuerpo. Mientras los brazos se mueven en diagonal hacia la
rodilla derecha, el tronco comienza a flexionarse, girar e inclinarse lateralmente.
Las diagonales de movimiento son tiles durante el tratamiento. El terapeuta debe depender de estos patrones funcionales normales de movimiento para identificar la cualidad
de las contracciones, la amplitud del movimiento (ADM) y
los deterioros o limitaciones funcionales. Pueden identificarse los patrones alterados de movimiento mediante el uso
de patrones de facilitacin, de los que se hablar en la seccin
sobre la Ejecucin del tratamiento.
Desarrollo motor
La FNP se basa en 11 principios bsicos tomados de los campos de la neurofisiologa, el aprendizaje motor y el comportamiento motor.1 Estos principios se utilizan para guiar la direccin de la interaccin entre paciente y terapeuta, estableciendo el tono y el carcter del enfoque. Las teoras actuales
de la neurofisiologa reflejan un modelo distinto del control
del sistema nervioso central que se emple para desarrollar la
FNP.10,11 Los once principios originales se resumen en el cuadro 14.1 ofreciendo una perspectiva histrica y favoreciendo
una comprensin bsica de la teora que respalda la FNP.
EXPLORACIN Y EVALUACIN
El xito de la fisioterapia se mide por la mejora de la funcin
fsica. Una exploracin o evaluacin objetivas y subjetivas
permiten diagnosticar los deterioros y limitaciones funcionales. Durante la exploracin, las capacidades del paciente se
evalan en las siguientes reas:
Alteraciones en la movilidad
Movilidad: Capacidad para iniciar y detener el movimiento voluntario.
Movilidad controlada: Sincronizacin adecuada y reclutamiento equilibrado del tronco y los grupos de msculos de las porciones proximal y distal de las extremidades, y permitir el movimiento coordinado y armnico
de la amplitud funcional del movimiento.
ADM articular y de los tejidos blandos: Suficiente
ADM articular y de los tejidos blandos del tronco y las
extremidades para las actividades funcionales.
Alteraciones en la fuerza o el momento
Tono: Suficiente tono postural para ofrecer estabilidad
en los segmentos del tronco y la porcin proximal de las
extremidades, pero no tan extrema como para evitar el
movimiento armnico, coordinado y voluntario (ver
captulo 4).
Reclutamiento: Suficiente reclutamiento de unidades
motoras durante la actividad funcional.
Alteraciones en la resistencia fsica
Adecuada preparacin cardiovascular, aumento de la
atencin, y potencial de fuerza neuromuscular para
completar actividades repetitivas o en secuencia.
Alteraciones en el equilibrio y la coordinacin
Presencia de adecuadas reacciones de equilibrio y
enderezamiento.
Sincronizacin adecuada en sentido proximal a distal.
Capacidad suficiente para iniciar, detener, acelerar,
desacelerar o invertir el movimiento necesario para
realizar funciones expertas.
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Tabla 14.1.
DIAGONALES DE MOVIMIENTO
PATRN DIAGONAL
ILUSTRACIN
Cabeza y cuello
A: flexin con rotacin a la derecha (D fl, De)
B: extensin con rotacin a la izquierda (D ex, Iz)
(contina)
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Tabla 14.1.
PATRN DIAGONAL
ILUSTRACIN
Extremidades superiores
A: flexin-aduccin-rotacin externa (D1 fl)
B: extensin-abduccin-rotacin interna (D1 ex)
Extremidades inferiores
A: flexin-aduccin-rotacin externa (D1 fl)
B: extensin-abduccin-rotacin interna (D1 ex)
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CUADRO 14.1
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8.
9.
10.
11.
* Las ideas actuales entran en contradiccin con estos dos principios. Aunque sean
ciertos en el caso de los recin nacidos, los estudios han llegado a la conclusin de que
los adultos no siguen necesariamente estos patrones.
Simtricos
Asimtricos
Ipsolaterales
Recprocos
Contralaterales
Diagonal recproca
Como el tratamiento es dinmico, y requiere la reevaluacin continua de los resultados y la reestructuracin de los
estmulos, objetivos y tareas, este proceso de exploracin o
evaluacin es continuo.
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Patrones de facilitacin
El conocimiento de los patrones normales de movimiento
funcional del cuerpo permite al terapeuta identificar los
patrones alterados. Durante el tratamiento, el terapeuta
puede dar indicaciones y oponer resistencia a los patrones
diagonales, espirales del cuello, el tronco o las extremidades
(es decir, las diagonales de movimiento) para favorecer una
respuesta mxima de los grupos de msculos y que el
paciente obtenga mejoras funcionales. Voss1 y Adler3 han
descrito detalladamente este mtodo. Los patrones de facilitacin son ejercicios resistidos manualmente que crean las
diagonales de movimiento aunando pares de patrones antagonistas, lo cual crea una va de movimientos opuestos y usa
la relacin entre agonistas y antagonistas del sistema nervioso
mientras se aplican las tcnicas. La figura 14.3 ejemplifica un
patrn de facilitacin. Voss y otros1 han realizado una descripcin visual de los distintos patrones de facilitacin
Procedimientos
CUADRO 14.2
La FNP es un mtodo de terapia manual para la rehabilitacin funcional con pautas especficas sobre los procedimientos de manipulacin del paciente.1-3 Los procedimientos
bsicos de la facilitacin comprenden la posicin y mecnica
del cuerpo, los contactos manuales, la resistencia manual y
mxima, la irradiacin, claves verbales y visuales, la traccin
y aproximacin, el estiramiento y la sincronizacin.
CONTACTOS MANUALES
El terapeuta emplea contactos sobre los msculos agonistas
para fortalecer la contraccin o dirigir el movimiento. Las
investigaciones demuestran que los impulsos aferentes de
contacto sobre un grupo de msculos facilita ese msculo
mediante una va polisinptica.13 El movimiento requiere una
respuesta dinmica del tronco y los segmentos proximal y distal de las extremidades en sinergia; por tanto, los contactos
manuales pueden aplicarse a cualquiera de estas reas para
aportar facilitacin. Para conseguir el contacto, el terapeuta
suele usar la presa lumbrical (fig. 14.5), un jaln de la FNP.
Esto ayuda a mantener el sentido unidireccional del contacto
y las claves.
El punto de contacto manual es ligeramente distinto en
cada persona por las variaciones en la estructura anatmica y
el control neuromuscular. El terapeuta necesita identificar el
punto especfico de contacto manual. Esta localizacin es el
punto en que se facilita una respuesta mxima en la direccin
correcta. El contacto manual empleado para facilitar estos
patrones individuales vara durante el tratamiento, dependiendo de la respuesta deseada del movimiento y la necesi-
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FIGURA 14.3 Patrn de facilitacin: (A) Punto inicial de un patrn D2ex con el codo extendido. (B) Punto final del patrn D2ex con el codo extendido. (C) Punto inicial de
un patrn D2fl con el codo extendido. (D) Punto final del patrn D2fl con el codo extendido. Represe en que el punto inicial o amplitud elongada de un patrn en la diagonal es el punto final o amplitud acortada del patrn antagonista. Un consejo prctico para hallar contactos manuales correctos y una buena mecnica corporal para el
terapeuta es que comience con el paciente en la amplitud final del patrn que hay que practicar, haciendo evidentes las prensiones en ese punto y llevando la extremidad
hasta la amplitud elongada.
Nmero de repeticiones.
Direccin y cantidad de resistencia para hacer
nfasis.1-3
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diacin y facilitar la funcin. La cantidad de resistencia aplicada a una contraccin dinmica (isotnica) no debe ser
mayor que la contrarresistencia que permite la ADM
completa. Para una contraccin esttica (isomtrica), el
terapeuta debe ir aumentando gradualmente la contrarresistencia tolerada sin vencer ni superar el aguante del
paciente.1
Para pensar en cundo aplicar contrarresistencia, debe
tenerse en cuenta el objetivo del tratamiento:
Potencia o resistencia fsica
Calidad del movimiento
Presencia de espasticidad
IRRADIACIN
La irradiacin, tambin llamada desbordamiento, es el despliegue de energa del msculo agonista principal a agonistas
complementarios y antagonistas segn un patrn.14 La irradiacin puede producirse de los grupos de msculos proximales a distales, distales a proximales, porcin superior a porcin inferior del tronco (y viceversa) y de una extremidad a
otra. Los grupos de msculos ms dbiles se benefician de la
irradiacin que obtienen mientras trabajan en sinergia con
otros msculos ms fuertes y normales.9,15 La FNP se basa en
la creencia de que la contraccin y aplicacin de aferencias
adecuadas a los sinergistas o antagonistas o de un grupo asignado es ms eficaz que los ejercicios resistidos convencionales, que se dirigen a un grupo concreto de msculos.
El terapeuta puede estimular la irradiacin mediante el
uso de contrarresistencia. Segn Sherrington, la respuesta
puede ser excitadora o inhibidora.16 El aumento del esfuerzo
para superar la contrarresistencia cambia la excitacin de las
motoneuronas. A medida que responden las neuronas, se
cree que crean una dispersin de la energa de los agonistas
a los coagonistas en puntos distantes para ayudar a la conclusin de la tarea. A medida que aumente la amplitud de la
contraccin de los agonistas, los antagonistas que suelen
inhibirse recprocamente con niveles bajos de resistencia
pueden ser facilitados durante la cocontraccin.17 Otra explicacin es que la excitacin de los msculos estabilizadores o
CLAVES VERBALES
El terapeuta elige cuidadosamente la sincronizacin y el tono
de los estmulos verbales, que son un jaln de la FNP. Unas
indicaciones verbales eficaces coordinan los esfuerzos del
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APROXIMACIN Y TRACCIN
Las tcnicas de manipulacin estn pensadas para potenciar
la produccin o respuesta del paciente. La aproximacin (es
decir, compresin), como se manifiesta en las articulaciones
en carga, estimula los receptores para facilitar la cocontraccin y estabilidad de una articulacin.22 Los terapeutas
emplean los efectos de las aproximaciones mediante el
empleo de posiciones en carga o sumando fuerza manual a la
fuerza de la gravedad.
Por ejemplo, un deportista joven con una distensin
reciente del menisco medial tiene dificultad para reclutar el
msculo vasto medial oblicuo durante las elevaciones de las
piernas extendidas. Al combinar compresin ligera de la rodilla con la extremidad desbloqueada y extendida con claves
verbales de aguantar, puede facilitarse la cocontraccin del
msculo vasto medial oblicuo y los isquiotibiales. Puede ser
una tcnica eficaz en la que el peso completo con la fuerza de
la gravedad crea dolor e inhibicin.
La traccin separa las superficies articulares, proporciona
un estmulo de estiramiento y mejora el movimiento al elongar los msculos adyacentes.17 Usada habitualmente con
movimientos de alargamiento, la traccin puede usarse selectivamente en presencia de dolor para inhibir una compresin
excesiva. Por ejemplo, la movilizacin fisiolgica en grados I
y II de las articulaciones vertebrales se sugiere tradicionalmente para inhibir el dolor.23 Si se aade distraccin leve, la
amplitud de estas movilizaciones puede aumentar con frecuencia, enriqueciendo la estimulacin mecanorreceptora y
acelerando la progresin de las amplitudes funcionales del
movimiento durante el tratamiento.
ESTIRAMIENTO
Siempre que sea apropiado, los terapeutas favorecen la actividad refleja que sea facilitadora. El estiramiento suele realizarse en la posicin inicial de un patrn de movimiento (es
decir, amplitud elongada) y se produce mayor elongacin
muscular. La activacin refleja resultante se sincroniza con el
esfuerzo volitivo mediante claves verbales (tire).
La resistencia en toda la amplitud disponible aporta un
estiramiento continuado durante la tensin. El estiramiento
puede repetirse al comienzo de la amplitud o superponerse
durante un patrn para redirigir o fortalecer la respuesta del
paciente.1-3 Como los husos musculares son sensibles a peque-
SINCRONISMO
La sincronizacin describe la secuencia del movimiento. El
sincronismo normal requiere una coordinacin correcta y
una contribucin proporcional de los grupos de msculos
proximales y distales.
El sincronismo para el nfasis sugiere que, para facilitar
una mejora de la respuesta muscular, el terapeuta puede
interrumpir intencionalmente la secuencia de sincronizacin
normal en puntos especficos de la ADM y aplicar contactos
especficos para favorecer una respuesta ptima.1-3
Tcnicas de facilitacin
Con sus fundamentos en el trabajo neurofisiolgico de
Sherrington,17 las tcnicas de FNP de la facilitacin se desarrollaron para conectar con el circuito del sistema nervioso.
Se aplique a patrones formales o a movimientos funcionales,
el terapeuta manipula con destreza las respuestas reflejas y los
patrones predecibles de la facilitacin y la inhibicin. Estas
tcnicas se basan en los principios de Sherrington de:
Irradiacin: La energa se canaliza de los grupos de
msculos o patrones ms fuertes a los ms dbiles.
Induccin sucesiva: El aumento de la respuesta del
agonista se produce despus de la contraccin de su
antagonista.
Inervacin recproca: La facilitacin del agonista provoca la inhibicin simultnea de los antagonistas.17
Estas tcnicas se muestran como auxiliares valiosos en
otros mtodos de tratamiento como la movilizacin articular,
la liberacin miofascial y los ejercicios de estabilizacin. Se
adaptan tambin en el ejercicio acutico, la medicina deportiva y otros medios teraputicos. Son posibles tcnicas:3
Iniciacin rtmica.
Estiramientos y contracciones repetidas.
Inversin de antagonistas: movimientos opuestos dinmicos, movimientos opuestos estabilizadores, estabilizacin rtmica.
Sustentacin y relajacin.
Contraccin y relajacin.
Combinacin de contracciones isotnicas.
Las tcnicas encaminadas a facilitar el grupo de msculos
agonistas se abordan en las siguientes secciones. La informacin sobre los objetivos bsicos de las tcnicas se acompaa
de un ejemplo clnico y explicaciones para su puesta en prctica. Cada ejemplo contiene una descripcin sobre la colocacin del paciente, las rdenes verbales, los contactos manuales, estiramiento, repeticiones y sincronismo, y cmo hacer
elecciones conscientes para facilitar al mximo el resultado
deseado.
INICIACIN RTMICA
El objetivo de la iniciacin rtmica es mejorar la capacidad
del agonista en cuestin para dirigir e iniciar el movimiento.
Al comenzar el movimiento pasivo en una direccin o patrn
dados, al favorecer la participacin gradual del paciente, y al
ejercer resistencia a medida que mejora el rendimiento del
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paciente, el terapeuta aporta claves sobre la direccin, ritmo
y sentido del movimiento al tiempo que incrementa el eferente motor. En muchos casos, este mtodo tambin favorece una respuesta refleja de relajacin.
Al optar por la ADM de un ejercicio, el terapeuta debe
decidir si la amplitud total o parcial de un patrn o tarea consiste en facilitar al mximo el msculo agonista. Mediante
este mtodo repetitivo, un paciente dbil o paralizado inicia
movimientos de rodamiento bombeando el sistema nervioso. No hay que preocuparse demasiado con los detalles del
patrn si el objetivo funcional se consigue con buena calidad.
La iniciacin rtmica tambin ayuda a establecer un ritmo
seleccionado de movimiento. Esta aplicacin tiene una ayuda
especial para pacientes que padecen rigidez (p. ej.,
Parkinson) o espasticidad grave. Por ejemplo, permaneciendo de pie detrs de una persona que sostiene dos bastones, es posible facilitar la rotacin de la porcin superior del
tronco agarrando los bastones y facilitando el balanceo de los
brazos. Se intenta esto antes y despus al caminar, y se
recuerda el poder de las claves verbales (estire, estire,
estire... y estire!). El cuadro 14.3 ofrece un ejercicio de
ejemplo con iniciacin rtmica. La iniciacin rtmica puede
usarse para:
Iniciar el movimiento
CUADRO 14.3
CONTRACCIONES REPETIDAS
La adicin temporal y la espacial son claves para la facilitacin y la reeducacin del movimiento. La adicin espacial
es producto de la superposicin simultnea de mltiples aferentes facilitadores para favorecer la activacin de una respuesta mxima (es decir, colocacin, contracciones, contrarresistencia, estiramiento y estmulos verbales). En el caso
de la adicin temporal, la facilitacin se produce al agrupar
aferentes repetidos para favorecer la respuesta deseada.16
La tcnica de las contracciones repetidas elonga repetidamente los grupos de msculos agonistas para reintroducir
la respuesta refleja. El terapeuta debe oponer resistencia a la
respuesta al estiramiento. La sincronizacin de las claves verbales tambin es fundamental para el xito.
Cuando el estiramiento del terapeuta se produce en la
amplitud de mayor elongacin, la tcnica se denomina estiramiento repetido. Cuando se produce el reestiramiento
dentro de la ADM activo, se denomina contracciones repetidas. Cuando se practica en la amplitud media, esta tcnica
ayuda a redirigir el patrn de movimiento del paciente. A
medida que se obtenga una nueva amplitud, el terapeuta tal
vez quiera facilitar una contraccin dinmica (isotnica) estabilizadora sumando una ligera aproximacin y pidiendo al
CUADRO 14.4
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Ejercicio de ejemplo que emplea los movimientos dinmicos inversos de los antagonistas
Objetivo
Bob Desmond tiene problemas para voltearse en la cama. Se recupera de un ictus leve y tiene problemas con la coordinacin y el
control motor fino de su extremidad superior derecha. El objetivo es
mejorar la independencia de los volteosen la cama y el control proximal del cuadrante superior derecho para aumentar la funcin de
la extremidad superior.
Ejecucin
Para comprender mejor este ejemplo, remitimos a la figura 14.6.
Biomecnicamente, el giro de posicin supina a prona suele
requerir la flexin de la cabeza y porcin superior del tronco, con
rotacin en la direccin del giro. De la posicin en decbito lateral sobre lado izquierdo, por ejemplo, el movimiento de la cabeza
y la escpula derecha a la izquierda puede resistirse mientras el
paciente inicia el giro. (Contactos: la mano derecha del terapeuta
se coloca sobre la porcin anterior del deltoides y la cabeza del
hmero. El contacto de la mano izquierda consta de la presin de
las yemas de los dedos sobre la ceja izquierda, con los dedos
apuntando en la direccin del volteo para guiar suavemente la
flexin y rotacin del cuello.)
La clave verbal es hunde el mentn y rueda hacia la izquierda.
La posicin inicial en amplitud media se selecciona para beneficiarse de los efectos de la gravedad y reducir los efectos inhibidores de los reflejos tnicos de la posicin supina.
A medida que la potencia comienza a desvanecerse, se interrumpe el contacto escapular mientras prosiguen los estimulos
tctiles en la cabeza.
Al colocar la palma de la mano derecha sobre la fosa supraspinosa y la cara posterior del acromion, puede aplicarse un ligero
estiramiento sobre la escpula, acompaado por una clave verbal sucinta como Empuje hacia atrs y gire... mreme!.
A medida que empiece a cobrar forma la inversin del volteo, se
aprovecha la oportunidad para sustituir rpidamente y con precisin la mano izquierda (cabeza) y oponer resistencia a la extensin del cuello y rotacin o inclinacin lateral derecha a medida
que aumente la potencia. Esta colocacin debe ser posterolateral
a la coronilla.
A medida que el giro devuelva al paciente a la posicin en decbito lateral, la mano escapular pasa de nuevo a la porcin anterior del deltoides, volviendo a estirar en una posicin relativa de
elevacin posterior (la amplitud elongada para cualquier movimiento es la amplitud acortada de su antagonista). La contraccin
ligera aplicada durante el movimiento puede ayudar a "activar" el
grupo de antagonistas.
Se repite el proceso, tratando de aumentar la amplitud y fuerza
del giro a la izquierda.
Hay que tener cuidado de seleccionar el punto ptimo para invertir las claves. El estiramiento eficaz y los contactos seguros son
elementos clave de la facilitacin.
FIGURA 14.6 (A) Inversin de los patrones de flexin del cuello con depresin anterior de la escpula. (B) Transicin entre movimientos. El contacto del terapeuta
en la frente de la paciente prosigue para facilitar el giro hacia decbito prono, mientras que la otra mano se coloca sobre la escpula para invertir el giro hacia
decbito supino. (C) Extensin del cuello con elevacin posterior de la escpula. (D) Preparacin para invertir el movimiento; represe en el cambio del contacto
escapular.
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paciente que aguante. La tcnica puede reiniciarse despus
de aguantar con un reestiramiento. El cuadro 14.4 ofrece un
ejercicio de ejemplo que emplea contracciones repetidas.
Las contracciones repetidas pueden usarse para:
Ayudar a iniciar el movimiento.
Fortalecer el patrn de movimiento del agonista desde
una amplitud elongada.
Fortalecer el patrn de movimiento del agonista dentro
de la ADM activo disponible.
Redirigir el movimiento dentro de un patrn o tarea.
INVERSIN DE ANTAGONISTAS
La inversin de los patrones de movimiento que permiten el
equilibrio y la estabilidad postural del cuerpo es clave para
muchas tareas funcionales. La actividad recproca de las
extremidades durante el balanceo comparada con la fase de
apoyo de la deambulacin (es decir, flexin y aduccin
[balanceo], y extensin y abduccin [fase de apoyo]) lo
demuestra. Son ejemplos adicionales serrar, cortar madera,
remar, correr y asir y soltar objetos.
El principio de la induccin sucesiva implica que el movimiento del agonista se facilita despus de la contraccin del
antagonista.16 Para favorecer la facilitacin del agonista, se
necesita un buen equilibrio entre agonista y antagonista. Para
facilitar el equilibrio postural esttico y dinmico, se facilitan
los movimientos recprocos de los grupos de antagonistas con
contracciones estticas (isomtricas) o dinmicas (isotnicas).
Cuando la intencin sea el movimiento, los movimientos
inversos dinmicos de los antagonistas emplean contracciones dinmicas (isotnicas) de tipo empuje-traccin. Si es
apropiado, puede aguantarse la posicin (empuje, ahora
tire, ahora empuje y aguante); es una inversin dinmica
sostenida. Al usar contracciones dinmicas (isotnicas) alternantes, durante las cuales la resistencia del terapeuta evita el
movimiento, se practican inversiones estabilizadoras.3 La
intencin del paciente en este caso es moverse slo si se
emplean contracciones estticas (isomtricas); la estabilidad
es el objetivo focal. La tcnica se denomina estabilizacin rtmica.
Inversin rpida
Los movimientos recprocos o inversos mejoran mediante
la tcnica de inversin rpida. En esta tcnica, las contracciones dinmicas (isotnicas) de los antagonistas se facilitan
recprocamente en una amplitud adecuada al objetivo del
ejercicio. Los movimientos pueden estimularse para aumentar la amplitud mientras la fuerza y el control mejoran o se
gradan hacia abajo mediante inversiones repetidas para
mejorar la estabilidad.
Estas tcnicas pueden aplicarse a actividades de la vida
diaria, actividades de autocuidado y patrones aislados de
movimiento. El volteo en la cama es un ejemplo de esta aplicacin. Aunque los deterioros especficos que limitan la capacidad de girar tal vez varen, el terapeuta puede usar inversiones durante el volteo para potenciar la independencia. El
cuadro 14.5 ofrece un ejercicio de ejemplo que emplea inversin rpida. Se emplea para:
Aumentar la ADM activo.
Mejorar la fuerza en la ADM disponible.
Mejorar el equilibrio y la coordinacin de los antagonistas.
Mejorar la resistencia fsica de los patrones antagonistas.
CUADRO 14.6
Inversin lenta
El equilibrio y la estabilidad mejoran mediante la inversin lenta, para lo cual se aplica resistencia en alternancia
sobre una pareja agonista-antagonista buscando una contraccin dinmica (isotnica) mxima. El terapeuta grada la
resistencia para facilitar una sustentacin unidireccional
impidiendo los intentos del paciente de moverse. Esta tcnica es parecida en muchas formas a la estabilizacin rtmica,
aunque tambin puede usarse cuando el paciente es incapaz
de realizar una contraccin esttica (isomtrica) real.
Esta tcnica facilita la estabilidad en una ADM nueva o
difcil. Durante una sesin de tratamiento en la que el
paciente practica una transferencia a una nueva posicin,
amplitud o situacin en carga, la ejecucin de contracciones
inversas estabilizadoras tal vez resulte valiosa para integrar
las nuevas capacidades en la funcin. El cuadro 14.6 ofrece
un ejercicio de ejemplo que emplea inversin lenta, que se
emplea para:
Mejorar el equilibrio y la estabilidad
Mejorar la fuerza
Integrar una nueva posicin o ADM en la funcin.
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Estabilizacin rtmica
La cocontraccin de los msculos antagonistas es el objetivo de la estabilizacin rtmica. La tcnica se practica en
cualquier punto de una ADM dada. Las claves son incrementar lentamente la contrarresistencia, realizar transiciones
coordinadas y suaves entre los antagonistas y asegurar que la
resistencia favorece la estabilidad y no vence la capacidad de
sustentacin o aguante del paciente. La estabilizacin rtmica
se emplea para:
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SOSTN Y RELAJACIN
La relajacin refleja es el objetivo de la tcnica de sostn y
relajacin. La relajacin permite aumentar la ADM pasivo y
ayuda a reducir el dolor relacionado con la tensin excesiva.
Las ideas de Sherington sobre la inervacin recproca y la
induccin sucesiva prevn la inhibicin del antagonista
durante una contraccin agonista y la inhibicin de un grupo
de msculos inmediatamente despus de su contraccin.16 Al
utilizar este fenmeno, las tcnicas de sostn-relajacin y
contraccin-relajacin son valiosos auxiliares de los estiramientos musculares.
En el caso de la tcnica de sostn-relajacin, despus de
alcanzar el final de la amplitud del patrn agonista, se practica una contraccin esttica contra una resistencia en
aumento gradual. El objetivo es una respuesta indolora
mxima. Despus de asegurar la fase de relajacin, se consigue la nueva amplitud agonista, y se repite el proceso. Esta
tcnica es til cuando el paciente siente dolor. Al facilitar la
fase de sostn, hay que tener cuidado de evitar el dolor y no
vencer la contraccin de sustentacin del paciente.
Las tcnicas de relajacin son eficaces cuando se usan
junto con el tratamiento de movilizacin articular y terapia
CUADRO 14.8
manual.23 El cuadro 14.8 muestra el uso de la tcnica de sostn-relajacin con una tcnica corriente de terapia manual.
La tcnica de sostn-relajacin puede usarse para:
Mejorar la ADM pasivo
Conseguir relajacin
Reducir el dolor
CONTRACCIN Y RELAJACIN
El objetivo de la tcnica de contraccin-relajacin es la relajacin del msculo antagonista en un movimiento deseado.
Se practica una contraccin dinmica (isotnica) del msculo
agonista, permitiendo que slo se produzca el componente
rotatorio mediante la resistencia mxima. Despus de la fase
de contacto, se pide al paciente que se relaje; se consigue el
movimiento pasivo en el patrn agonista. Como con la tcnica de sostn-relajacin, un componente clave de la integracin de la nueva amplitud es la resistencia del msculo agonista despus de la fase de relajacin.
Muchas afecciones adquiridas del sistema locomotor se
manifiestan debido a desequilibrios musculares.24,28 La intervencin teraputica para estos problemas debe centrarse en
restablecer un equilibrio entre los msculos agonistas y antagonistas y reeducar sus patrones de reclutamiento de modo
funcional. Esto se consigue acortando el grupo de msculos
elongados, y elongando el grupo de msculos acortados. El
cuadro 14.9 ofrece un ejercicio de ejemplo que emplea la
contraccin y relajacin. La tcnica de contraccin-relajacin
se emplea para:
Mejorar la ADM pasivo
Aportar relajacin
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A U T O T R ATA M I E N T O :
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ACTIVIDADES DE LABORATORIO
Estabilizacin rtmica
1. Se empieza con un compaero sentado en el borde de la
silla y con los pies en el suelo. En este ejercicio, se desafa manualmente el equilibrio del compaero en posicin sedente.
a. Se intenta oponer resistencia a la estabilidad con una
mano en un hombro y luego en ambos.
b. Se opone resistencia en la pelvis y luego en la cabeza.
Se prueba una combinacin.
c. Se prueba a variar el ritmo de aplicacin de contrarresistencia.
d. Se prueba a oponer resistencia en el plano sagital y
luego en una diagonal.
e. Se opone resistencia a la estabilidad con las manos
sobre los dos hombros empujando por delante. Se
opone resistencia a los dos hombros empujando por
detrs. Se prueba a empujar un hombro y luego el
otro.
f. Se prueba a sumar aproximacin a travs de los hombros.
2. Qu tasa de contrarresistencia facilit la fuerza y la estabilidad?
3. Qu msculos se reclutaron con la contrarresistencia
en distintos puntos y con distintas combinaciones?
4. Favoreci la contrarresistencia recta o diagonal el
mayor reclutamiento de la fuerza y la estabilidad?
5. Qu influencia tuvo la presin anterior, posterior y
anteroposterior?
6. Qu pas al aadir traccin y aproximacin?
Irradiacin
1. Se empieza con el compaero en decbito supino, cerca
de ti en el lado derecho de una mesa de tratamiento alta.
a. Se opone resistencia a la flexin y aduccin de la
cadera del compaero durante la ADM activa. La
mano izquierda descansa sobre el muslo del compaero y la mano derecha sobre el dorso de su pie.
b. Hacemos que el compaero ruede y se tumbe en
decbito lateral y se repite el movimiento.
c. Se repite la tarea en decbito lateral con el compaero agarrado al extremo de la mesa.
d. Dejamos que el compaero ponga la planta del pie
izquierdo en nuestro muslo o pelvis para conseguir
estabilidad y repetimos el movimiento resistido.
2. En qu posicin aguanta el compaero la mxima contrarresistencia? Por qu?
3. En que parte de la ADM completa tolera el compaero
la mxima contrarresistencia? Por qu?
4. Qu influencia tuvo agarrarse a la mesa? Y qu pas
cuando el compaero apoy el pie en tu muslo?
5. Qu ocurre en la porcin ms fuerte de la amplitud del
movimiento si se centra la contrarresistencia en la dorsiflexin del pie? Y qu pasa si se centra en la flexin de
la cadera?
Hacemos que el compaero practique el rodamiento de
decbito lateral a prono por la izquierda sobre la mesa de
tratamiento o una colchoneta. A continuacin, hacemos
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pero, como todas las otras tcnicas, pocas veces se usa sola
durante el tratamiento (ver Autotratamiento: Secuencia
de hacer el puente). El cuadro 14.10 ofrece un ejercicio de
ejemplo que emplea una combinacin de contracciones isotnicas, que se emplea para:
Integrar los componentes de las contracciones dinmicas (isotnicas), las contracciones concntricas, excntricas y sostenidas.
Aumentar la fuerza de los agonistas.
Aumentar la ADM activo.
Ensear control funcional.
Puntos clave
Preguntas crticas
1. Estudia el caso clnico #8 de la unidad 7. Describe las tcnicas de FNP seleccionadas para mejorar:
a. La posicin de la escpula
b. La movilidad de la columna cervical
c. Los romboides y porcin inferior del trapecio elongados
d. La debilidad de los abdominales
2. Estudia el caso clnico #5 de la unidad 7. Describe las tcnicas de FNP seleccionadas para mejorar
a. El equilibrio ortosttico
b. El equilibrio durante la marcha
c. La posicin del tronco durante la marcha.
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Captulo 14: Facilitacin neuromuscular propioceptiva
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Cap. 15
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CAPTULO
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15
Entrenamiento en cadena
cintica cerrada
Susan Lefever-Button
DEFINICIONES Y OBJETIVOS
PRINCIPIOS FISIOLGICOS BSICOS
DEL ENTRENAMIENTO EN CADENA
CINTICA CERRADA
Contraccin muscular
Factores biomecnicos
Factores neurofisiolgicos
Adaptacin neuronal
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Contraindicaciones y precauciones
Ejemplos de ejercicios en cadena cintica
cerrada
Alteraciones en las extremidades superiores
FORMACIN DEL PACIENTE
y 1970,4,5 la documentacin de la literatura sobre biomecnica haba demostrado el aumento de las fuerzas anteriores
de cizallamiento durante los ltimos 30 grados de la extensin de rodilla en CCA. Numerosos investigadores6-10 creyeron que este aumento del cizallamiento anterior someta el
injerto a una tensin perniciosa que poda comprometer el
resultado quirrgico.
Mediante experimentos con cadveres, Grood y colaboradores8 documentaron el aumento de la traslacin anterior de
la tibia con la extensin de rodilla en CCA y, por tanto, sugirieron hacer ejercicio en una posicin erguida para usar las
fuerzas del peso en carga con el fin de reducir al mnimo la
traslacin anterior de la tibia. El aumento de las fuerzas compresoras sobre la articulacin, la congruencia articular y la
cocontraccin muscular mejoran en una posicin en carga.
Henning y colaboradores9 respaldaron esta hiptesis con
los hallazgos de un estudio in vivo de la tensin del LCA. Al
emplear un tensimetro con el LCA de dos voluntarios, se
midi la tensin del LCA durante distintos ejercicios, como
la extensin isomtrica de la rodilla entre 0 y 22 grados y actividades diarias como caminar y montar en bicicleta esttica.
Se hall que la extensin isomtrica de la rodilla entre 0 y 22
grados generaba mayor tensin sobre el LCA que caminar o
montar en bicicleta esttica.
Aunque la mayora de la literatura cientfica sobre las actividades en CCC se centraron en la rehabilitacin del cudriceps despus de una reconstruccin del LCA, el estudio contrastado de Hungerford y Barry11 evalu las reas femororrotulianas de presin por contacto durante ejercicios en CCA y
CCC. Los investigadores crean que el ejercicio de extensin
en CCA, realizado entre 0 y 30 grados de flexin de la rodilla,
generaba mayor presin de contacto femororrotuliano por la
reduccin del rea de contacto femororrotuliana con un
aumento de la longitud del brazo de torque cuando la extremidad adopta una posicin ms horizontal. Este mismo ejercicio realizado en una posicin erguida en CCC provoc una
reduccin de la fuerza sobre la articulacin femororrotuliana.
A medida que la posicin de la extremidad se volvi ms vertical, se produjo un aumento del rea de contacto femororrotuliana con una reduccin de la longitud del brazo de fuerza.11
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Captulo 15: Entrenamiento en cadena cintica cerrada
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DEFINICIONES Y OBJETIVOS
El entrenamiento en CCC es un mtodo de ejercicio en que
el segmento final est fijo y se cuenta con resistencia externa
considerable que impide o frena su libre movimiento.1 Este
mtodo lleva a un patrn predecible de movimiento de las
articulaciones en la cadena. Por ejemplo, realizar una actividad en CCC en posicin sedente provoca un patrn predecible de movimiento de las articulaciones coxofemoral, de la
rodilla y del tobillo. La flexin coxal depende del grado de
dorsiflexin de la articulacin del tobillo y la flexin de la articulacin de la rodilla. La actividad muscular predominante
en este ejemplo es la contraccin excntrica de los extensores de la cadera y la rodilla. Un ejemplo de actividad en CCC
para las extremidades superiores es emplearlas para practicar
una transferencia de la silla de ruedas a la cama.
El entrenamiento en cadena cintica abierta es un mtodo
de ejercicio en que el segmento final es libre para moverse.1
El movimiento de una articulacin no genera un patrn de
movimiento predecible de cualquiera de las articulaciones de
la cadena. Los ejemplos son, entre otros, dar una patada a un
baln o extender los brazos por encima de la cabeza para
coger un objeto. El objetivo del ejercicio en CCC es usar las
fuerzas del peso en carga y el efecto de la gravedad para estimular actividades funcionales, permitiendo finalmente que
los pacientes vuelvan a su ambiente usual y practiquen actividades con seguridad.
Las siguientes caractersticas son corrientes en las actividades en CCC:
Interdependencia del movimiento articular (es decir, la
flexin de las rodillas depende de la dorsiflexin de la
articulacin del tobillo).
El movimiento que se produce proximal y distal al eje
de la articulacin de modo predecible (p. ej., la flexin
de la rodilla se acompaa de flexin de la cadera, rotacin interna y aduccin, y mediante la dorsiflexin de la
articulacin del tobillo y rotacin interna de la tibia).
El reclutamiento de las contracciones musculares que
son predominantemente excntricas, con estabilizacin
muscular dinmica en forma de cocontraccin.
Fuerzas de compresin articular mayores que provocan
una reduccin del cizallamiento.
La estabilizacin permitida por la congruencia articular.
La posicin normal (peso en carga) y las contracciones
musculares.
Mejora de la propiocepcin por el aumento del
nmero de mecanorreceptores estimulados.
Las siguientes son caractersticas corrientes de las actividades en CCA:
Independencia del movimiento articular (p. ej., la flexin de las rodillas es independiente de la posicin de
la articulacin tibioastragalina.
El movimiento que se produce distal al eje de la articulacin (p. ej., la flexin de las rodillas slo provoca el
movimiento de la pierna).
Las contracciones musculares que son predominantemente concntricas.
Mayor distraccin y fuerzas rotatorias.
La estabilizacin permitida por medios externos.
La activacin de los mecanorreceptores limitada por la
articulacin mvil y las estructuras circundantes.
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Factores biomecnicos
Los factores biomecnicos que contribuyen a la estabilidad
articular se consiguen mediante la geometra de las superficies articulares, la aproximacin articular y la estimulacin de
los receptores articulares. La geometra de las superficies
articulares parece ayudar a reducir el desplazamiento anterior de la tibia en la articulacin cargada.24,25 El control del
desplazamiento anterior de la tibia se ha conseguido en estudios con cadveres cargando la articulacin de la rodilla.25,26
Las actividades en CCC aumentan la aproximacin de la articulacin tibioastragalina, mejorando la congruencia articular
y contribuyendo a la estabilidad articular.27
La constante remodelacin de los tejidos aporta un respaldo adicional al empleo de ejercicios en CCC para la rehabilitacin.2 La ley de Wolff establece que el hueso se remodela segn la tensin que soporta. En las reas de mayor tensin se produce mayor calcificacin de hueso. Esta teora se
ha extendido a la remodelacin de los tejidos blandos. Las
fibras colgenas se organizan a lo largo de las lneas de tensin mecnica.2 Tiene particular importancia cuando se rehabilita a pacientes despus de una lesin ligamentaria. Un
cambio gradual de la tensin mecnica en el tejido daado a
lo largo de lneas biomecnicamente consistentes puede ayudar a fortalecer el tejido daado y a resistir nuevos daos.2 Es
importante imponer tensin mecnica gradual sobre los tejidos blandos en curacin colocndolos en posiciones funcionales durante el proceso de rehabilitacin. Por ejemplo,
cuando se rehabilite a un paciente con un esguince en el ligamento deltoideo, la posicin del pie durante los ejercicios en
CCC es importante para controlar el grado de tensin
impuesta sobre el tejido en curacin. Dejar que la articulacin subastragalina adopte pronacin excesiva impone una
tensin indeseada sobre el ligamento deltoideo en curacin.
Factores neurofisiolgicos
El respaldo neurofisiolgico para el empleo de actividades en
CCC para la rehabilitacin procede de la estimulacin del
sistema propioceptor. La propiocepcin es una forma especializada de tacto y se compone de la sensacin del movimiento articular (es decir, cinestesia) y de la posicin articular (es decir sentido de la posicin articular).28 Los receptores
sensoriales constan de mecanorreceptores y nociceptores
presentes en msculos, articulaciones, estructuras periarticulares y piel.29 Se han identificado cuatro tipos principales de
receptores articulares, el huso muscular, los rganos tendinosos de Golgi, y los receptores cutneos, estructuras que proporcionan impulsos aferentes sensoriales al sistema nervioso
central (SNC).29 La deformacin y la sobrecarga de los tejidos blandos que circundan una articulacin desencadenan
los mecanorreceptores que convierten esta energa mecnica
en impulsos elctricos.28,30 Los impulsos elctricos se transmiten e integran en el SNC para producir una respuesta
motora.29,30
Los mecanorreceptores se clasifican segn su adaptacin
lenta o rpida, dependiendo del tipo de estmulo. Los mecanorreceptores articulares de adaptacin rpida como los corpsculos de Pacini emiten una tanda rpida de impulsos que
declinan con rapidez.29,31 Se cree que estos receptores de
rpida adaptacin detectan cambios repentinos en el movimiento articular (es decir, aceleracin o desaceleracin).28,29
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Los mecanorreceptores de adaptacin lenta emiten un nivel
sostenido de impulsos y se cree que detectan la posicin de
la extremidad en el espacio y los cambios lentos en la posicin.28,29
Son receptores articulares los de tipo I (Ruffini), tipo II
(Golgi o paciniformes), tipo III (tipo Golgi) y tipo IV (terminaciones nerviosas libres) y se localizan en las cpsulas articulares y ligamentos.31-33 El movimiento de una articulacin
proporciona al SNC informacin continua sobre la posicin y
el movimiento de esa articulacin. Las actividades en carga
estimulan los receptores articulares tipos II y III para generar una seal.2,34
Los receptores tipo I estn presentes en la capa fibrosa de
la cpsula articular y se distribuyen ms ampliamente en las
articulaciones proximales.34 Estos mecanorreceptores controlan el ritmo y direccin del movimiento articular y la posicin
angular. Los receptores tipo I responden cuando la presin
articular se aplica a las superficies articulares (es decir, peso
en carga).31,32
Los receptores tipo II son receptores pequeos y encapsulados, que se hallan en las superficies tendinosas y la superficie interna de la cpsula articular. Estos receptores detectan
movimientos articulares rpidos y responden a la presin
profunda, la compresin perpendicular de la cpsula articular como es la posicin en carga, y las vibraciones.32,34
Los receptores tipo III estn presentes en los ligamentos
intrnsecos y extrnsecos en torno a las articulaciones.31 La
estimulacin de los receptores tipo III se produce segn el
ritmo de movimiento articular y la fuerza de la gravedad (es
decir, el peso en carga).31 Las actividades en CCC utilizan la
fuerza de la gravedad para estimular estos receptores.
Se ha planteado la hiptesis de que una prdida de la
retroalimentacin de los mecanorreceptores tras la lesin
provoca la prdida de la cocontraccin muscular protectora,
con lo cual contribuye a un ciclo de lesiones ligamentarias
repetidas y aumento de la inestabilidad articular.35 El empleo
de actividades en CCC durante la rehabilitacin puede estimular estos mecanorreceptores.20,29 Al favorecer las cocontracciones musculares durante ejercicios en CCC, tal vez se
interrumpa el ciclo de las lesiones ligamentarias repetidas.20
El reeducar el sentido del equilibrio y la posicin tras una
lesin articular aporta respaldo neurolgico adicional para el
empleo de actividades en CCC. El equilibrio (es decir, el
control ortosttico) es la capacidad del cuerpo para mantener
el centro de la masa sobre la base de apoyo sin caerse.36 Es
una destreza motora importante. Una persona percibe la
posicin del cuerpo respecto a la gravedad mediante la combinacin de impulsos aferentes visuales, vestibulares y somatosensoriales (es decir, propioceptores).36 Se emplean pequeos ajustes en el tobillo, cadera y rodilla para mantener la
lnea de la gravedad sobre la base de apoyo.19,20,37 En un
movimiento en CCC, las fuerzas indirectas de los msculos o
segmentos adyacentes se transfieren a y reciben de los segmentos adyacentes. La posicin de un segmento adjunto de
la cadena cintica puede ayudar conjuntamente con la informacin aferente propioceptiva a mantener el equilibrio.36
Las actividades en CCC que se centran en el control del
equilibrio y el control ortosttico deben ser parte importante
de cualquier programa para las extremidades inferiores,
sobre todo si el objetivo es restablecer la cinestesia normal.
Adaptacin neuronal
La adaptacin neuronal implica cambios en la capacidad del
sistema nervioso para reclutar los msculos adecuados y
obtener un resultado deseado.38 Al iniciar un nuevo programa de ejercicios, el aumento de la fuerza que se produce
durante las primeras semanas se atribuye a la mejora de la
coordinacin por la adaptacin neuronal a medida que
las personas se muestran ms eficaces en la ejecucin de la
actividad.38 Al evaluar los aspectos de la reeducacin
neuromuscular, es til conocer los tres niveles de influencia
del SNC sobre el control motor. El nivel ms sencillo consiste
en el reflejo medular responsable de la rigidez muscular
antlgica refleja.35 El segundo nivel de control motor consiste
en la interaccin en el tronco cerebral para el control de las
posiciones y el equilibrio. En el nivel ms alto de implicacin
del SNC, los mecanorreceptores interactan con la conciencia cognitiva.
La prctica continua de un movimiento requiere menos
conciencia cognitiva, hasta que se vuelve automtico o habitual y se realiza con facilidad.21,35 Empleando actividades funcionales en CCC se mejora la capacidad del sistema nervioso
para reclutar grupos de msculos y que acten juntos. Se
crean vas neuronales que reproducen muy de cerca las exigencias funcionales. Los partidarios del aprendizaje motor
describen el proceso del aprendizaje de un movimiento
nuevo como un proceso que se inicia en un nivel cognitivo
consciente y que, con las repeticiones, pasa a un nivel ms
subconsciente. Los programas de rehabilitacin deben mejorar los resultados funcionales incluyendo actividades funcionales en CCC. Para un paciente tetrapljico que utiliza la
parte superior del cuerpo para pasar de la silla de ruedas a la
cama, resulta necesaria una nueva va neuronal para usar la
extremidad superior en cadena cintica cerrada. Las flexiones de trceps en CCC y en posicin sedente son una actividad apropiada para el programa de rehabilitacin del
paciente con el fin de mejorar el desarrollo de esta va.
Cap. 15
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Ciclo de estiramiento-acortamiento
Los ejercicios pliomtricos son un mtodo de entrenamiento
del sistema neuromuscular encaminado a aumentar la potencia (es decir, trabajo por tiempo) combinando velocidad y
fuerza de las contracciones musculares.42-45 El aumento de la
potencia se produce por la acumulacin de energa durante la
fase excntrica, y por el empleo de esta energa almacenada
durante la fase concntrica. Los ejercicios pliomtricos comprenden la rpida apertura y cierre de la cadena cintica3 y se
prescriben habitualmente como parte de la rehabilitacin de
deportistas despus de lesiones musculoesquelticas. Las actividades pliomtricas mejoran los patrones naturales de reclutamiento del sistema neuromuscular mediante un movimiento desacelerador seguido por un movimiento acelerado.
Un objetivo frecuente de la rehabilitacin de los deportistas es la recuperacin de su capacidad para cambiar la energa antergrada en altura vertical, como cuando se practica
un bloqueo en voleibol o se hace un mate en baloncesto. La
premisa bsica es que un msculo puede realizar un trabajo
ms positivo (concntrico) si se estira (sobrecarga excntricamente) de inmediato antes del acortamiento.42,45,46 Mecnicamente, los componentes elsticos del msculo y el tendn
(es decir, miosina, actina y otras protenas), que se disponen
en serie, se estiran durante la porcin excntrica, con lo cual
acumulan energa. Durante la porcin concntrica, esta energa se libera mientras los componentes elsticos recuperan su
longitud en reposo.2,42,45,46 Se parece a la forma en que un
muelle almacena energa cuando se estira, y libera la energa
mientras vuelve a su longitud en reposo. Se cree que la activacin de los husos musculares, la inhibicin de los rganos
tendinosos de Golgi mediante el reflejo de estiramiento, y un
aumento acusado de la energa mecnica mejoran la contraccin muscular.42,45-47
El resultado es la mejora de la eficiencia neuronal y el
control neuromuscular con aumento de la tolerancia a las
cargas de estiramiento, (es decir, menos lesiones) y un
aumento de la capacidad explosiva de las contracciones
musculares.2,42,45 Las actividades en CCC que estimulan el
uso del ciclo de estiramiento-acortamiento son, por ejemplo,
correr, saltar, ejercicios con un escabel y skipping.3
FIGURA 15.1 Pronacin en cadena cintica cerrada: eversin del calcneo, flexin
plantar del astrgalo y aduccin.
cin sucinta de la influencia del movimiento de la articulacin subastragalina sobre la cadena cintica para el entrenamiento en CCC.
Durante la pronacin en cadena cintica cerrada, el movimiento de la articulacin subastragalina comprende la eversin del calcneo y flexin y aduccin plantar del astrgalo48
(fig. 15.1). Debido a la asociacin del astrgalo con la mortaja
articular del tobillo (es decir, la tibia y el peron), la pierna
sigue al astrgalo con rotacin interna y una traslacin superior y anterior de la cabeza del peron, dorsiflexin de la articulacin tibioastragalina y flexin con una tensin en valgo en
la rodilla (fig. 15.2). El movimiento que asciende por la cadena
sigue con aduccin del fmur y rotacin interna mientras la
cadera adopta flexin.49-51 La pelvis se flexiona y gira internamente en fase con la extremidad (la tibia, el fmur y la pelvis
giran internamente, movindose ms rpido el segmento distal y con mayor amplitud del movimiento [ADM]) mientras la
columna lumbar se extiende y gira en sentido contrario.49,50
Jackson50 describe la pelvis como la siguiente articulacin
en tres planos que tiene una relacin ntima con la articulacin subastragalina. Piensa que el eje de inclinacin de la articulacin subastragalina determina el grado de rotacin en los
planos transverso y frontal que se produce en la pelvis y en la
extremidad inferior. Como el ngulo normal de inclinacin de
la articulacin subastragalina es 42 grados, el grado de movimiento en los planos transverso y frontal debe ser igual. Si el
eje de la articulacin subastragalina es alto, se produce un
aumento del movimiento en el plano transverso de la pelvis y
toda la extremidad inferior. Esta configuracin provoca una
excesiva supinacin de la articulacin subastragalina junto con
rotacin externa de la tibia, extensin de la rodilla, rotacin
externa del fmur, y abduccin y rotacin externa del ilion.50
La importancia clnica de un eje alto de la articulacin subastragalina es que la extremidad tiene dificultad para atenuar los
choques.48 El eje bajo de la articulacin subastragalina genera
ms movimiento en el plano frontal de la pelvis y la extremidad inferior.50 La pronacin subastragalina excesiva (es decir,
eversin del calcneo) se acompaa de movimientos en el
plano frontal de aduccin del fmur, y un aumento de la tensin en valgo sobre la rodilla. El resultado clnico es una extremidad ineficaz durante la fase de propulsin.48
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Captulo 15: Entrenamiento en cadena cintica cerrada
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Como el movimiento del pie y el tobillo se acompaa de
movimiento de la cadera, rodilla y pelvis, la iniciacin de
los ejercicios en un segmento de la cadena cintica de la
extremidad inferior provoca el movimiento predecible de
los otros segmentos. El segmento distal se mueve en una
ADM mayor y con mayor rapidez que el segmento proximal.49
El ejemplo siguiente muestra la influencia del movimiento
sobre la cadena cintica. Una paciente acude al fisioterapeuta
con el diagnstico de tendinitis del tibial posterior. Durante
la evaluacin, la paciente presenta pronacin prolongada de
la articulacin subastragalina durante el punto medio de la
fase ortosttica de la marcha. Como la pronacin prolongada
ha provocado una lesin por uso excesivo en el tendn tibial
posterior, uno de los objetivos de la rehabilitacin es ensear
a esta paciente a mover en supinacin la articulacin subastragalina. Empezando en una posicin sedente para controlar el peso en carga, la paciente debe elevar activamente el
arco del pie. Al mover en dorsiflexin el dedo gordo, se
puede ayudar a elevar el arco cuando se quiere evitar la flexin plantar del antepi en el suelo. A medida que aumenta
el arco, se puede apreciar la rotacin externa de la pierna.
Aumenta la dificultad del ejercicio en bipedestacin; la rotacin externa de la pierna provoca la extensin de la rodilla y
la rotacin externa de la cadera. La dorsiflexin del dedo
gordo puede eliminarse despus de que la paciente acte con
todo el peso en carga. A continuacin, la paciente invierte el
ejercicio, comenzando con la tensin del msculo glteo
medio, los rotadores laterales de la cadera y el glteo mayor.
La rotacin externa de la cadera provoca extensin de la rodilla, rotacin externa de la pierna, flexin plantar de la articulacin tibioastragalina y supinacin de la articulacin subastragalina. Aumenta la altura del arco. Hay que animar a la
paciente a contraer la musculatura de la cadera durante la
fase ortosttica de la marcha para mejorar la supinacin de la
articulacin subastragalina. La investigacin de Perry52 respalda esta actividad. Los estudios electromiogrficos (EMG)
demuestran que los msculos glteo medio y, en menor
medida, el glteo mayor y el tibial posterior se muestran activos con la pierna apoyada en el suelo durante el punto medio
de la fase ortosttica de la marcha.
TRATAMIENTO
EXPLORACIN Y EVALUACIN
La evaluacin de las actividades funcionales y la documentacin de las mejoras funcionales son temas crticos para la
profesin de la fisioterapia. Muchas compaas de seguros
basan el reembolso de los servicios de fisioterapia en las
mejoras funcionales documentadas. El entrenamiento en
CCC tiene la ventaja nica de convertirse en la prueba; la
prueba se convierte en ejercicio y, por tanto, el ejercicio se
convierte en prueba. Un ejemplo es probar el equilibrio esttico. El paciente presenta dificultad para mantenerse sobre
una sola pierna durante la marcha. Se pide al paciente que
mantenga el equilibrio sin zapatos, con los ojos abiertos y
sobre una sola extremidad. La medicin consiste en el
tiempo que se mantiene el equilibrio. La prueba termina
cuando se aprecia una alteracin de la posicin de la pierna
apoyada en el suelo, la extremidad en el aire toca el suelo o
pasan 30 segundos. Si el rendimiento es menos que ptimo,
esta actividad se convierte en parte del programa de ejercicio
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Consideraciones posturales
Para aprovechar al mximo los beneficios de las actividades
en CCC, son tiles algunas pautas para su puesta en prctica.
La seleccin de ejercicios en CCC tiene en cuenta consideraciones especiales:
Ubicacin del centro de la masa
Colocacin del pie
Relacin entre los segmentos proximales y distales
La prctica de un ejercicio de flexin y extensin de la
rodilla en una posicin en cadena cintica cerrada puede fortalecer distintos grupos de msculos, segn donde se site el
centro de la masa respecto a la rodilla. La figura 15.3 muestra un ejemplo de mini sentadilla con el centro de la masa
directamente sobre la rodilla. Los msculos extensores de la
rodilla deben trabajar para controlar el movimiento. En la
figura 15.4 el centro de la masa se localiza detrs de la rodilla, con lo cual aumenta la tensin sobre los extensores de la
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Captulo 15: Entrenamiento en cadena cintica cerrada
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rpidamente que el segmento proximal.49 Por ejemplo, la flexin de la rodilla se acompaa de la rotacin interna obligatoria de la tibia. Para realizar una flexin de rodilla en CCC,
la tibia debe girar internamente ms que el fmur. Si esta
rotacin no se produce, la rodilla no puede flexionarse. El
control de la flexin de rodilla en CCC requiere el control
muscular de la rotacin de la tibia desde distal, y del fmur
desde proximal. La tibia gira internamente durante una
excursin mayor mientras el fmur se mantiene en rotacin
relativamente lateral mientras se flexiona la rodilla. Si el
fmur y la tibia giran lo mismo y con la misma velocidad, no
se producir movimiento relativo alguno (fig. 15.7). El control del ritmo y grado de pronacin de la articulacin subastragalina mediante la contraccin excntrica del grupo de
msculos posteriores profundos de la pantorrilla y la rotacin interna excesiva de la cadera, mediante la contraccin
excntrica de los rotadores laterales de la cadera, permiten la
flexin coordinada y armnica de la rodilla.
El concepto de que el segmento proximal se mueve sobre
el segmento distal es importante cuando se movilizan articulaciones despus de perodos de inmovilizacin. Las tcnicas
estndar de movilizacin describen la movilizacin del segmento distal.57 Durante la funcin, el segmento proximal se
mueve sobre el segmento distal. Movilizar articulaciones,
sobre todo las del pie y el tobillo, de acuerdo con este principio puede mejorar la funcin.58 Hay que plantearse incorporar actividades en CCC despus de la movilizacin articular para asegurar que la cintica en CCC y los patrones de
reclutamiento de la ADM recuperada son correctos (fig.
15.8).
Pautas de dosificacin
Cuando se usen ejercicios en CCC dentro de un programa de
rehabilitacin, hay que tener en cuenta las variables de la
fuerza, la velocidad, la complejidad y el control del movimiento, juntas o en combinacin.19,34 El captulo 2 examina
con detalle la gradacin del ejercicio.
Al comienzo del proceso de rehabilitacin, la fuerza, el
control neuromuscular y la tolerancia a las tensiones del
tejido en curacin estn menos desarrollados. La fuerza debe
ser poca al principio en una posicin que reduzca o elimine
la accin de la gravedad. A medida que el tejido daado se
cura y aumenta la fuerza y coordinacin muscular, puede
aumentar la tensin mecnica incrementando las fuerzas en
carga.
Abierta
Cerrada
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FIGURA 15.10 La extensin y rotacin del tronco a la derecha en monopedestacin supone un reto en el plano transverso.
Contraindicaciones y precauciones
Cuando se elija el entrenamiento en CCC como mtodo de
rehabilitacin, la seguridad del paciente es un aspecto primario. Los programas de rehabilitacin deben comenzar a
nivel submximo y avanzar a los objetivos funcionales que
pueda tolerar el paciente. Para avanzar con seguridad
durante el proceso de rehabilitacin, es necesario incorporar
criterios para graduar el ejercicio. Cuando se produzca la sustitucin de otro componente de la cadena y el eslabn deseado no pueda realizar la actividad, se debe alterar el ejercicio
y adaptarlo a un nivel ms fcil.28 Por ejemplo, un paciente
puede bajar lateralmente un escaln de 15,24 cm con la
orden de mantener la rodilla sobre el dedo del pie hasta que
se produzca una sustitucin. La incapacidad para mantener
la rodilla sobre el segundo dedo del pie o la agudizacin de
los sntomas provocan la alteracin del descenso de escalones. El ejercicio puede practicarse con escalones de 10 cm o
incluso 5 cm. La ejecucin correcta del ejercicio debe primar
sobre el nmero de repeticiones.
Son precauciones adicionales cuando se practiquen ejercicios en CCC la presencia de dolor, derrame articular y la
incapacidad de las articulaciones para soportar las fuerzas
compresivas. Hay que evaluar las condiciones medioambientales para que las actividades se lleven a cabo en una superficie lisa y dura y con un calzado adecuado.
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Puntos clave
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Mejora
de la movilidad coxal, tijera postergrada
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Fortalecimiento
de los msculos intrnsecos del pie
A U T O T R ATA M I E N T O :
Posicin:
De pie con los pies separados el ancho de los
hombros, las rodillas sobre los dedos del pie.
Posicin:
Se empieza en posicin sedente; se avanza
pasando a una posicin en monopedestacin.
Tcnica de movimiento:
Se mantiene el arco del pie.
Tcnica de movimiento:
Se mantiene la altura del arco del pie.
Se extiende la cadera.
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Fortalecimiento
de la cadera en el plano sagital
Fortalecimiento
de la cadera en el plano transverso
A U T O T R ATA M I E N T O :
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito: Fortalecer excntricamente los msculos extensores de la rodilla y la cadera, fortalecer concntricamente
los msculos flexores de la cadera de la extremidad en
cadena cintica abierta.
Propsito: Fortalecer excntricamente los msculos rotadores externos de la cadera, fortalecer concntricamente los
msculos rotadores externos de la cadera de la extremidad
en cadena cintica abierta.
Posicin:
Tcnica de movimiento:
Se mantiene la altura del arco del pie.
Se da un paso adelante con la extremidad que
no toca el suelo.
Posicin:
Tcnica de movimiento:
Se mantiene el arco del pie.
Se gira externamente la extremidad en el aire.
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Fortalecimiento
de la cadera en el plano frontal
A U T O T R ATA M I E N T O :
En monopedestacin.
Tcnica de movimiento:
Se mantiene el arco del pie.
Se rodea la cintura con una goma elstica
y se fija con seguridad.
Se practica una tijera lateral sobre
la extremidad que no soporta el peso
del cuerpo.
Fortalecimiento
del cudriceps > 30 grados
(sentadillas contra la pared)
A U T O T R ATA M I E N T O :
Se aguanta 6 segundos.
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Captulo 15: Entrenamiento en cadena cintica cerrada
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Fortalecimiento
del cudriceps de 0 a 30 grados
(retroambulacin)
Fortalecimiento
de la pantorrilla, elevacin del taln
de una sola pierna
A U T O T R ATA M I E N T O :
A U T O T R ATA M I E N T O :
Posicin:
En bipedestacin sobre el tapiz rodante con los
pies en un ngulo normal y base de la marcha, apoyado en
los pasamanos laterales.
Tcnica de movimiento:
Se mantiene la altura del arco del pie.
Tcnica de movimiento:
Se camina hacia atrs extendiendo la cadera
derecha y apoyando la pierna sobre el antepi.
Se extiende la rodilla derecha, ejerciendo
presin con el taln sobre el tapiz rodante.
Se repite la secuencia extendiendo la cadera
izquierda.
Repetir: _________ veces
Posicin:
Monopedestacin.
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A U T O T R ATA M I E N T O :
A U T O T R ATA M I E N T O :
Tcnica de movimiento:
Se mantiene la altura del arco del pie.
Posicin:
En bipedestacin con los pies separados el ancho
de los hombros y la rodilla afectada alineada sobre el segundo
dedo, se coloca la pelota detrs de la rodilla y el taln se
apoya en la pared.
Posicin inicial
Posicin final
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Captulo 15: Entrenamiento en cadena cintica cerrada
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Fortalecimiento
de la columna lumbar
A U T O T R ATA M I E N T O :
En cuadrupedia.
Tcnica de movimiento:
Se mantiene la columna vertebral
en una posicin neutra.
Se extiende lentamente el brazo _________ y
la pierna __________.
Se estabiliza la pelvis sobre la extremidad en
carga.
Se estabiliza la cintura escapular con el brazo
en carga.
Se mantiene la posicin ____ segundos.
Se vuelve lentamente a la posicin inicial.
Repetir: _________ veces
Fortalecimiento
de la cadera, tijera postergrada
con goma de resistencia
A U T O T R ATA M I E N T O :
Posicin inicial
Posicin inicial
Posicin final
Posicin final
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Posicin:
En bipedestacin con los pies separados el ancho
de los hombros, las rodillas sobre los dedos del pie.
Tcnica de movimiento:
Se mantiene la altura del arco del pie.
Posicin inicial
Posicin final
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Captulo 15: Entrenamiento en cadena cintica cerrada
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Posicin:
Tcnica de movimiento:
Se colocan las manos delante del trax
para aguantarse.
Posicin inicial
Posicin final
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Tcnica de movimiento:
Se mantiene la altura del arco del pie.
Posicin inicial
A U T O T R ATA M I E N T O :
Posicin inicial
Posicin final
Tcnica de movimiento:
Se mantiene la altura del arco del pie.
Se extiende slo el dedo gordo.
Se empuja suavemente el dedo gordo con
el nudillo hacia el suelo.
Se mantiene la posicin ______ segundos.
Repetir: _________ veces
Posicin final
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Captulo 15: Entrenamiento en cadena cintica cerrada
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito: Favorecer el movimiento controlado de las articulaciones subastragalina y mediotarsiana del tarso.
Posicin:
Tcnica de movimiento:
Se extienden slo los cuatro dedos laterales
de forma armnica y controlada.
Posicin inicial
A U T O T R ATA M I E N T O :
Posicin final
En monopedestacin.
Tcnica de movimiento:
Se rodea la cara externa del pie con una goma
elstica y se fija a un objeto inmvil.
Posicin inicial
Posicin final
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Posicin inicial
AUTOTRATAMIENTO:
Propsito:
Posicin final
Tcnica de movimiento:
Se mantiene la altura del arco del pie.
Tcnica de movimiento:
Se empieza a pedalear de pie.
Se emplea el msculo cudriceps para controlar la
rodilla cuando se mueve en extensin.
Repetir: _________ veces
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ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Elige tres ejercicios en cadena cintica cerrada o pseudocintica (uno para cada segmento de la extremidad
inferior) y adptalos a los pacientes con las siguientes
lesiones. Hay que estar preparados para hacer una
demostracin de los ejercicios, dar instrucciones por
escrito (incluida la dosis y las precauciones), y explicar
la base cientfica de la seleccin.
a. Disfuncin subaguda del mecanismo extensor en un
deportista universitario.
b. Disfuncin del mecanismo extensor de una mujer
sedentaria de 70 aos.
c. Pronacin aguda y excesiva de la articulacin subastragalina de una deportista de 15 aos.
d. Pronacin crnica excesiva de la articulacin subastragalina de una mujer de 60 aos, ligeramente
obesa, hipotensa, diabtica y moderadamente activa.
e. Deterioro del LCA de la rodilla de un bombero de 45
aos que se prepara para volver a trabajar en 2 semanas.
f. LCA reconstruido con distensin del ligamento colateral medial 6 semanas despus de la operacin.
2. Elige tres ejercicios en CCC para la extremidad superior. Incorpora al menos dos elementos de facilitacin
neuromuscular propioceptiva en el tratamiento para los
siguientes pacientes:
a. Un nio de 3 aos con una fractura de clavcula 4
semanas despus del episodio.
b. Una jugadora de baloncesto de instituto de 17 aos
con inestabilidad anterior de la articulacin glenohu-
BIBLIOGRAFA
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and Pathological Conditions. Springfield, IL: Charles C
Thomas; 1973.
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Kinetic chain exercise: implications for the anterior cruciate
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4. Lindal O, Movin A. The mechanics of the knee joint. Acta
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LECTURAS RECOMENDADAS
Beckett ME, Massie DL, Bowers KD, Stoll DA. Incidence of hyperpronation in the ACL injured knee: a clinical perspective. J Athl
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DeCarlo M, Shelbourne KD, MeCarroll JR. Traditional versus accelerated rehabilitation following ACL reconstruction: a one year
follow-up. J Orthop Sports Phys Ther. 1992; 15:309-316.
Irrgang JL, Whitney SL, Cox ED. Balance and proprioceptive training for rehabilitation of the lower extremity. J Sport Rehabil.
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Definiciones y objetivos
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Exploracin y evaluacin
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TCNICA DE ALEXANDER
Definiciones y objetivos
Principios
Exploracin y evaluacin
Tratamiento
En el campo de los tratamientos de rehabilitacin, los paradigmas del ejercicio alternativo se incluyen cada vez ms en un
mtodo integrador para el tratamiento de trastornos musculoesquelticos y neurolgicos. El reconocimiento y empleo de
estos mtodos entre los profesionales mdicos se basan en el
creciente conocimiento de su eficacia en la rehabilitacin.
Slo uno de los mtodos expuestos en este captulo fue creado y desarrollado por un mdico, el doctor Milton Trager. La
formacin y preparacin de los creadores de los paradigmas
del ejercicio abarcan campos como la bioqumica, la fsica, la
ingeniera aeroespacial, la danza y el teatro. Cada creador ha
contribuido con su perspectiva y conocimientos nicos sobre
la naturaleza, estructura y expresin del cuerpo humano y sus
movimientos. Todos estos mtodos tratan de mejorar la conciencia cognitiva de la funcin cinstesica y propioceptiva de
las personas. Cada mtodo requiere participacin preactiva
para aprender y asumir la responsabilidad de la conciencia del
propio cuerpo. Estas escuelas de pensamiento orientadas al
movimiento constituyen una herramienta eficaz para otras
formas de tratamiento de fisioterapia.
* Nota del editor: La inclusin de este captulo responde a que son muchos los
fisioterapeutas que comienzan a incorporar terapias alternativas en sus planes de
tratamiento. El trmino alternativo puede interpretarse como infundado, no tradicional o mejor que el tratamiento habitual. La definicin que emplean los National
Institutes of Health Office of Alternative Medicine subraya la falta de documentacin suficiente sobre la seguridad y eficacia (Office of Alternative Medicine.
Functional Description of the Office. Bethesda, MD: National Institutes of Heatlh;
1993). Physical Therapy, editor Jules M. Rothstein dijo: La nica razn por la que
algunas prcticas se denominan alternativas es que no se ha procedido a investigar sobre ellas. Cuando se lleva a cabo la investigacin, dejan de llamarse alternativas; se integran en la medicina oficial, o se rechazan. Este captulo describe las
terapias alternativas relacionadas con el movimiento con el fin de expandir la conciencia de los estudiantes y mdicos sobre estos mtodos. Aunque algunas de estas
ideas sean controvertidas, nos recuerdan que no hay una tcnica que sirva para
todo el mundo, Este manual no preconiza la adopcin de estas alternativas sin que
se sometan a estudio y anlisis crtico antes, durante y despus del aprendizaje de
un mtodo dado.
MTODO DE FELDENKRAIS
Definiciones y objetivos
Principios
Exploracin y evaluacin
Tratamiento
MOVIMIENTO DE HELLERWORK
Hellerwork es una evolucin del mtodo Rolfing. Joseph
Heller, el fundador, un matemtico e ingeniero aeroespacial,
estudi y trabaj con las doctoras Ida Rolf y Judith Aston,
fundadora del mtodo Aston-Patterning. Hellerwork acepta
los principios del Rolfing al creer que la estructura determina
la funcin, y que la forma sigue a la funcin.1 Al igual que
Rolfing, Hellerwork es un mtodo de liberacin miofascial
que opera con independencia de un diagnstico especfico.
Hellerwork es nico en el campo de la liberacin miofascial
y las terapias de movimiento en que el practicante trata conscientemente de integrar aspectos de actitud y psicolgicos de
la posicin y el movimiento. Como seguidor del Rolfing,
Joseph Heller aprendi que el cuerpo, cuando se organiza en
torno a una lnea vertical, mejora la eficiencia y funcin del
movimiento.2,3 No obstante, los cambios estructurales que se
producen en el cuerpo durante el Rolfing no fueron tan duraderos como pensaba Heller. Mientras estudiaba el patrn
estructural con Judith Aston, Heller empez a incorporar el
movimiento en las sesiones de Rolfing. Los cambios estructurales de las sesiones de Rolfing duraron ms cuando el
cliente aprenda a usar su cuerpo con eficacia durante el
movimiento.
Definiciones y objetivos
El Hellerwork es una filosofa y forma de ser basada en la inseparabilidad del cuerpo, la mente y el espritu. El proceso del
Hellerwork integra la liberacin miofascial estructural, el dilogo verbal, el aprendizaje de movimientos y la energtica para
crear una estructura humana que favorezca la curacin y la
transformacin personal. La teora del movimiento Hellerwork se basa en la conciencia personal de los movimientos corporales. La intencin del practicante del Hellerwork es formar
y ayudar al paciente a descubrir actitudes y creencias inconscientes que contribuyan a limitar la integridad postural y la
dinmica eficaz de movimientos.
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Principios
El movimiento Hellerwork presenta ciertos conceptos fundamentales y principios fundacionales:
La estructura determina la funcin. La forma estructural limita lo que el cuerpo puede hacer con eficacia.
La forma deriva de la funcin. El cuerpo se forma de
acuerdo a cmo se emplea.
Cuerpo, mente y espritu son inseparables.
El Hellerwork reconoce la existencia de un campo ms
amplio en el que vivimos, interactuamos y nos expresamos: la
gravedad. El propsito del Hellerwork es mejorar la conciencia individual sobre la relacin con ese campo. Dentro
del contexto de la curacin, el practicante de Hellerwork trabaja sobre la estructura corporal, la psique y el movimiento
para mejorar la funcin y el bienestar. El proceso de
Hellerwork sigue una secuencia ordenada que organiza el
cuerpo en torno a las lneas de la gravedad. Esto se consigue
mediante el tacto guiado del practicante, que ensea al
paciente a establecer cambios hacia un patrn de movimiento ms funcional. El propsito del movimiento
Hellerwork es que las personas ahonden en la conciencia de
sus patrones de movimiento y cmo esos patrones de movimiento afectan al desarrollo de su estructura.
ALTERACIN PSICOFISIOLGICA
Las alteraciones psicofisiolgicas son el resultado de las respuestas de la somatoforma a los traumas emocionales. Por
ejemplo, una mujer a la que el marido le haya dicho por la
noche que quiere el divorcio se despierta al da siguiente con
el hombro dolorido e inmvil, y el problema perdura 20 aos.
Esta afeccin crnica se resolvi cuando la mujer pudo experimentar y liberar su afliccin mediante el Hellerwork.10
Exploracin y evaluacin
Tratamiento
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Captulo 16: Terapias alternativas relacionadas con el ejercicio
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percepcin cinestsica de la alineacin y el movimiento apropiados para sus cuerpos. Esto se consigue mediante el tacto
guiado del practicante, que familiariza al paciente con los
patrones de movimiento ineficaces (fig. 16.2). El practicante
muestra, gua e instruye al cliente sobre patrones nuevos y
eficaces de movimiento.11
MOVIMIENTO DE TRAGER
Durante muchos aos antes de que estudiara medicina,
Milton Trager trabaj como fisioterapeuta autodidacta. Sus
resultados iniciales con el tratamiento del dolor y la reeducacin del movimiento fueron espectaculares. Trager trat con
xito enfermedades muy discapacitadoras como la parlisis
cerebral y la parlisis postpoliomielitis.
Los tratamientos de Trager eran distintos porque las manipulaciones eran suaves, rtmicas, repetitivas e indoloras. El
cliente, aunque pasivo, era consciente de las sensaciones placenteras que experimentaba su cuerpo. Mediante esta tcnica,
Trager transmita los impulsos del movimiento fsico mientras
el paciente permaneca pasivo en la camilla. Luego, enseaba
a los pacientes a reproducir estos movimientos por s solos.
Trager se gradu en medicina en 1955. A la edad de 42
aos entr en la Universidad Autnoma de Guadalajara,
Mxico. Complet su beca en medicina interna y trabaj de
residente en psiquiatra en el Territorial Hospital de
Kaneohe, Oahu, Hawai. En 1957 estableci una consulta privada de medicina general en Honolulu. El doctor Trager
experiment con el tratamiento de enfermedades debilitadoras como la parlisis cerebral y la parlisis postpoliomielitis. A
travs de la escuela mdica, trat a nios afectados de poliomielitis. Se especializ en el tratamiento de trastornos neuromusculares. En principio, su mtodo de trabajo corporal y
reeducacin del movimiento se denomin integracin psicofsica. Trat de que la comunidad mdica aceptase este
mtodo, pero, a pesar del sorprendente xito en el tratamiento de afecciones difciles como la distrofia muscular, la
enfermedad de Parkinson y el sndrome postpoliomielitis,
recibi una respuesta tibia de sus colegas.12 En 1977, a la
edad de 68 aos, Trager abandon la prctica mdica a
tiempo completo, aunque sigui recibiendo a muchos
pacientes intratables y refin sus tcnicas.
En 1975, Trager demostr su mtodo en el Esalen
Institute en Big Sur, California. Una de los miembros de la
plantilla, Betty Fuller, profesora y patrocinadora de la obra
de Moshe Feldenkrais, qued tan impresionada que se convirti en la primera alumna de Trager. Ese mismo ao,
comenz a organizar la enseanza para que fisioterapeutas y
otros profesionales aprendieran esta tcnica de Trager. Betty
y otros fundaron el Instituto Trager en 1980. Trager trat a
pacientes hasta 1989. Sigui enseando y refinando su
mtodo hasta su fallecimiento en 1997. Trabaj sobre todo
con practicantes avanzados despus de 1989.
Definiciones y objetivos
La intencin del mtodo de Trager es que el cliente se libere
de sus limitaciones fsicas y mentales inconscientes o los
patrones de sustentacin. Los practicantes tratan de ensear
una nueva experiencia de las sensaciones mediante movimientos guiados y suaves. El trabajo favorece una relajacin
profunda y ayuda a aumentar la movilidad fsica y la claridad
mental.
Principios
Los patrones fisiolgicos y psicolgicos de sustentacin son
reacciones al dolor dirigidas por la mente inconsciente.
Normalmente, estos patrones de sustentacin se liberan
mientras el cuerpo se cura. Puede considerarse que las patologas son una interrupcin o diferimiento de este proceso de
FIGURA 16.2 El terapeuta emplea el tacto como gua para que el cliente experimente con la alineacin de la espalda y los patrones de movimiento.
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Tratamiento
El mtodo de Trager combina tres componentes principales
en el tratamiento de los clientes, a saber, tablework (es decir,
movimientos pasivos iniciados por el practicante), mentastics
(movimientos activos iniciados por el paciente) y conexin
mental. Estas tcnicas se emplean para alterar la mente del
cliente a travs del movimiento, percepciones y sensaciones.
TABLEWORK
Durante el tablework, el practicante emplea claves verbales
para estimular cambios en la mente inconsciente. El tablework
comprende un movimiento suave de balanceo con traccin,
compresin, momento u otras formas de estiramiento de los
tejidos. Las manos se emplean para aislar diferentes articulaciones, msculos, fascia y otro tejido conjuntivo. Estas porciones del cuerpo del cliente se sostienen y se ponen en movimiento para que la inercia del movimiento, mientras se distribuye por el cuerpo del cliente, pueda anclarse y moverse en
vectores precisos (fig. 16.3). El practicante se centra en la conciencia que el paciente tiene de las sensaciones que experimenta. Estas sensaciones son nicas, porque a la mayora de
los pacientes nunca los han sostenido y balanceado de este
modo desde que eran bebs. Los movimientos son muy placenteros, confortables y no imponen estmulos dolorosos.
Las sensaciones del cuerpo generadas por el movimiento
se convierten en el medio para llegar a cambiar la mente del
paciente. Este cambio de mente es la razn por la cual tambin se denomina integracin psicofsica. Se dirige al
paciente intencionadamente para integrar la informacin
nueva, como pensaba que no poda mover el hombro de este
modo sin sentir dolor, pero ahora que veo que moverlo me
reporta sensaciones placenteras, tengo otra opcin. En este
punto, el practicante puede reforzar esta nueva conciencia
Exploracin y evaluacin
Antes y despus del tablework una tcnica del mtodo de
Trager, el practicante realiza una evaluacin de la conciencia
que el paciente tiene de las sensaciones y calidad del movimiento. El mentastics otra tcnica de Trager, se emplea para
evaluar y mejorar la calidad del movimiento y la conciencia
de las sensaciones. El tablework y el mentastics tienen por
objetivo explorar lo que sucede cuando las porciones restringidas del cuerpo se mueven pasivamente. El practicante
refuerza verbal y manualmente cualquier cambio positivo. Es
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Captulo 16: Terapias alternativas relacionadas con el ejercicio
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enseando Mentastics al paciente. Estos movimientos permiten al cliente reproducir las sensaciones placenteras que
experiment sobre la camilla.
MENTASTICS
El segundo componente se llama mentastics, palabra acuada por Trager y que combina mental y gimnastics. El
mentastics consiste en movimientos creados por Trager para
reproducir lo que ha pasado en la camilla. Los practicantes
ensean estos movimientos a pacientes para que puedan
reproducir solos las sensaciones del tablework. El mentastics
son movimientos suaves y placenteros. Emplean el campo
gravitacional y la inercia para estirar, abrir y mover pasivamente la articulacin o tejidos asignados. Los movimientos se
designan cuidadosamente para que sus msculos y articulaciones resulten afectados pasivamente, al igual que en el
tablework. Durante el tablework, se anima al paciente a que
sienta las sensaciones producidas por el movimiento y a percibir lo que supone hacer cada vez menos esfuerzos. Esta
conciencia puede producir cambios a largo plazo en los
patrones de sustentacin del paciente. Witt14 dijo: En vez de
exigir al paciente que controle sus movimientos, como en los
ejercicios regulares, se anima al paciente a dejarse ir. En la
prctica, esto significa que se ensea al paciente a iniciar un
movimiento y luego dejarse ir de la tensin muscular y permitir que el peso de esa porcin corporal complete el movimiento.
CONEXIN MENTAL
El tercer componente del mtodo de Trager se denomina
conexin mental, es decir, estar conectado con el cliente
compartiendo una experiencia comn. Otra forma de describir esta conciencia es que el practicante mantenga su mente
presente centrndose para ello en las sensaciones de su
propio cuerpo. Es una tcnica precisa de meditacin para
concentrarse. En cierto modo, paciente y practicante comparten las mismas sensaciones o grupos de informacin sensorial por extremos opuestos. De esta forma se conectan.
Estos paquetes de informacin abarcan todos los datos del
tacto (es decir, textura, tono y temperatura) y todos los componentes del bucle de retroalimentacin de la propiocepcin.
Esta informacin compartida constituye la base del mtodo.
Un ejemplo de experiencia de conexin mental es el baile por
parejas que tienen vnculos tan estrechos que se anticipan a
los movimientos y pensamientos del otro. Mientras estn bailando, parecen ser una sola mente. Trager hace mucho hincapi en la parte de conexin mental del trabajo.
ASTON-PATTERNING*
Judith Aston, quien cre y desarroll el Aston-Patterning, es
una pionera en el campo del movimiento humano, la mecnica corporal y la integracin de cuerpo, mente y medio
ambiente. Al darse cuenta de que el conocimiento actual del
cuerpo humano est constreido por un punto de vista lineal,
elabor un nuevo paradigma de la eficacia del cuerpo en
posiciones estticas y dinmicas. Ha incorporado la asimetra
tridimensional natural y los patrones espirales para crear
movimiento asistido por la gravedad y la fuerza de reaccin
contra el suelo.
* Editado por Jenna Woods, BFA, CMT, con la asistencia de Judy Smith Huston,
BMUS, ambas practicantes del mtodo Aston-Patterning.
Definiciones y objetivos
Aston-Patterning es un sistema verstil y exhaustivo para
cambios teraputicos, basado en la individualidad, como se
manifiesta en formas, tensiones, expresiones y movimientos
del cuerpo. Las tcnicas combinadas permiten perseguir el
ideal de cuerpo en trminos de posiciones y funcin prctica.
El objetivo primario es educativo, favoreciendo opciones
sofisticadas del uso del cuerpo que reducen el elemento de
casualidad en el rendimiento y la curacin personal.
Principios
El mtodo bsico aplicado en todo el sistema potencia la cualidad de la comunicacin entre practicante y paciente. Con el
objetivo de aportar un refuerzo positivo y apoyarse en el xito
en niveles sutiles y obvios, los terapeutas usan el concepto de
ajuste, que se aplica a los estilos de aprendizaje, sistemas de
creencias, somatotipos, patrones de tensin y otros aspectos
pertinentes del paciente. Al emplear las tcnicas de AstonPatterning, los terapeutas facilitan cambios al ajustar lo que
est presente, en vez de imponer ideas o mtodos inapropiados para el cliente.
Las tcnicas de Aston-Patterning se construyen en torno a
los principios del paradigma de Aston:
Cada persona es nica en todos los aspectos de su
cuerpo y persona, y es normal cierto grado de asimetra
de la posicin y del movimiento.
La eficacia biomecnica natural comprende afrontar las
asimetras del cuerpo en tres dimensiones.15
Exploracin y evaluacin
La evaluacin empleada en el Aston-Patterning, junto con la
historia y estado fsico, emocional y mental del paciente,
combina la observacin visual de la alineacin postural y la
funcin con la palpacin de los tejidos blandos para generar
un cuadro completo del cuerpo. Durante la evaluacin del
paciente, se crea un mapa del cuerpo que delinee la alineacin, las relaciones dimensionales y los patrones de hipertensin e hipotensin16,17 (fig. 16.4). El mapa corporal se emplea
para desarrollar hiptesis de causa y efecto, para formular la
secuencia de trabajo apropiada y para determinar la combinacin apropiada de tcnicas. Al remitirse a todo el cuadro,
el terapeuta es capaz de facilitar cambios equilibrados en
todo el cuerpo. Despus de una sesin, el paciente vuelve a
ser evaluado por si hay cambios en la alineacin, dimensin,
tensin y movimiento, y para conseguir una integracin exitosa de los cambios.
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APRENDIZAJE DE MOVIMIENTOS
La atencin a la funcin es crucial en el Aston-Patterning,
porque, cuando la forma del cuerpo cambia, se necesita reorientacin para evitar recadas y ayudar al paciente a integrar
los cambios en la vida diaria. El trabajo con movimientos, llamado neurocintica, se consigue mediante distintas unidades
de movimientos bsicos, cada una de las cuales se emplea
para explorar aspectos del movimiento en relacin con porciones del cuerpo o tareas especficas. Debido al mtodo simple a complejo, el paciente es capaz de aprender eficacia de
movimientos que le permiten moverse con mayor facilidad y
que le aportan conocimientos y control para cambiar los
patrones que contribuan al malestar. Este trabajo es muy
verstil y se ha aplicado a todo, desde la conciencia del
cuerpo hasta la rehabilitacin y el rendimiento olmpico.
CONSULTA ERGONMICA
La consulta ergonmica de Aston desarrollada por Judith
Aston repar en el grado sumo y la facilidad con que los factores externos influyen en el cuerpo. El propsito de su trabajo es que el paciente sea capaz de detener la forma en que
su cuerpo es afectado por un objeto o la disposicin de objetos con los que interacta fsicamente. Los pacientes aprenden varias formas de modificar estos objetos o disposiciones
para apreciar la diferencia cuando las interacciones son favorecedoras y fciles, en vez de raras, difciles o peligrosas. Los
pacientes aprenden a crear un respaldo individualizado en su
entorno.
FIGURA 16.4 Ejemplo de mapa del cuerpo empleado por los terapeutas que
siguen el sistema de Aston-Patterning.
Tratamiento
El tratamiento de Aston-Patterning comprende el trabajo
corporal, el aprendizaje de movimientos, la consulta ergonmica y el entrenamiento de la forma fsica. Estos mtodos de
tratamiento se entretejen en sesiones individuales segn la
secuencia y combinacin que terapeuta y paciente encuentren ms apropiadas para conseguir el cambio necesario en
ese momento.
TRABAJO CORPORAL
Las tcnicas de trabajo corporal del Aston-Patterning se centran en trabajar en tres dimensiones los tejidos y seguir la
granulacin del tejido. Se basan en el descubrimiento de
Aston, segn el cual el tejido vivo presenta una granulacin
direccional de naturaleza espiral.15 La tcnica empleada
especficamente evita comprimir el tejido; el terapeuta se
adapta a la forma eliminando la tensin para luego liberar los
patrones de sustentacin siguiendo la granulacin y ajustndose a la tensin del tejido. Aston acepta la idea de que los
patrones estructurales de sustentacin, en los que la fascia se
ha tensado, impiden la flexibilidad muscular. La tcnica de
trabajo corporal de Aston reduce la rigidez de la fascia y permite la rehidratacin del tejido.18 El trabajo corporal se aplica
de tres formas:
Masaje de Aston, que se centra en liberar los patrones
funcionales de movimiento.
Miocintica, que se centra en liberar los patrones
estructurales de sustentacin de los tejidos blandos.
Artrocintica, que se centra en liberar los patrones
estructurales de sustentacin de articulaciones y huesos.
FORMA FSICA
La preparacin fsica de Aston es una extensin de la neurocintica que se aplica para tonificar, estirar y aportar laxitud
o lubricacin a los tejidos. La atencin se centra en la alineacin, dimensin y cooperacin de todos los grupos de msculos apropiados mediante la adaptacin de todos los ejercicios
y el programa.
El primer ejemplo es un paciente con sndrome postpoliomielitis, que puede interpretarse como la incapacidad para
seguir compensando ciertas disfunciones. Un terapeuta del
mtodo de Aston-Patterning puede incluir ejercicio especializado para aumentar el apoyo; trabajo corporal para liberar
los patrones compensatorios de tensin, ergonoma para acomodar el rea afectada, aprendizaje de movimientos para
mejorar la capacidad del paciente para moverse con comodidad y trabajar eficazmente con las asimetras presentes, y
ciertos ejercicios de tonificacin para estabilizar el patrn.
El segundo ejemplo es un deportista que se prepara para
los Juegos Olmpicos y que lleva tiempo sin conseguir ejecutar una recepcin equilibrada tras una serie de tres volteretas
hacia atrs. Un terapeuta de Aston-Patterning puede comenzar a trabajar con este paciente estudiando los objetivos, posiblemente incluyendo la observacin de las ejecuciones
correctas de la serie por parte de otros gimnastas antes de la
primera sesin con el paciente. El terapeuta observar al
paciente ejecutando esa misma serie y le har experimentar
para descubrir si hay algunas circunstancias en las que la ejecucin tenga xito, como despus de dar slo una voltereta
hacia atrs. Despus de observar y aadir esa informacin
visual a la historia y otros resultados de la evaluacin inicial,
el terapeuta disear un programa de formacin para crear
conciencia de los errores crticos en la sincronizacin, colocacin, velocidad, fuerza y diseo de movimientos. Mediante
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Captulo 16: Terapias alternativas relacionadas con el ejercicio
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el empleo del trabajo corporal y los ejercicios de preparacin
fsica segn necesidad para apoyar las lecciones de movimientos, el terapeuta ayudar al deportista a aprender a ejecutar una secuencia de movimientos de mayor xito con el fin
de lograr su objetivo.
El tercer ejemplo es una violinista que refiere un dolor
intenso en el hombro izquierdo que se manifiesta despus de
tocar slo unos minutos. Despus de la evaluacin visual de
la paciente de pie y la palpacin del rea, el terapeuta puede
pedirle que toque el violn. Usando toda la informacin disponible, el terapeuta elabora una hiptesis de trabajo sobre
las causas funcionales y estructurales de la dificultad.
Sabiendo que hay aspectos emocionales inmediatos, el terapeuta tal vez use en principio el masaje de Aston o una leccin corta de movimientos sobre la respiracin para liberar
tensiones funcionales y reducir el malestar emocional. Con el
tiempo, las lecciones de movimientos aumentaran con cambios ergonmicos respecto al violn y el arco, y respaldadas
por ejercicios de forma fsica de Aston y trabajo corporal, con
el fin de ensear a la paciente formas de prepararse para
tocar, eliminar tensiones despus de tocar y aprender una
forma ms eficiente para tocar. Esto le permiti evitar el
dolor de hombro y, al reducir la tensin general, mejorar el
sonido de su instrumento.
TCNICA DE ALEXANDER*
En el inicio del siglo XX, F. M. Alexander, que trabajaba de
recitador de Shakespeare, perdi la voz durante los recitales.
Despus de muchas visitas infructuosas a mdicos, que le
dijeron que no era un problema orgnico, comenz a experimentar para hallar la causa de la dificultad. Tras nueve aos
de experimentacin cuidadosa y cientfica, determin que la
causa radicaba en la forma en que entenda y usaba su
cuerpo. Tambin determin que haba formas para aprender
a superar este empleo errneo y su incomprensin. Tuvo
xito y super sus dificultades, y desarroll una tcnica para
que otros aprendieran a superar sus dificultades.
Definiciones y objetivos
La tcnica de Alexander es un proceso educativo que favorece la reeducacin general de todo el cuerpo y sus usos. El
objetivo es mejorar el funcionamiento mediante la superacin de las reacciones corporales y patrones habituales debilitantes. Como esta tcnica trata todo el cuerpo y sus usos, se
ha aplicado con xito a muchas y variadas dificultades funcionales, estructurales y neurolgicas.18
Principios
Alexander descubri que todos somos animales de costumbres, y que la mayora de nuestros hbitos son perniciosos
para el bienestar. Hall que los hbitos gobiernan nuestro
sentido de la percepcin, la idea que tenemos de nosotros, la
conciencia espacial y los patrones de uso, y que no podemos
confiar en los sistemas de retroaccin para superar estos
hbitos. Lo que parece una alineacin, posicin, tono o direccin correctos probablemente no lo sean. Descubri que
Exploracin y evaluacin
Los profesores de la tcnica de Alexander dependen sobre
todo de la evaluacin visual y tctil dentro de amplitudes normales y funcionales de movimiento y accin. El profesor evala al estudiante visualmente para observar sus posturas y
usos generales desde que se encuentran. Busca cualquier disminucin de la estatura, sobre todo de la altura, pero tambin
de la anchura y profundidad, cuando se aporta un estmulo al
estudiante para la accin. Como el estmulo que ms suele
usarse para la accin en una leccin de Alexander es sentarse
y levantarse de una silla, se evala al estudiante visualmente
mientras se sienta y levanta. El profesor de la tcnica de
Alexander est especialmente interesado por lo que ocurre
en la regin de la cabeza y el cuello, y en cmo estos movimientos se relacionan con la espalda, ya que la forma en que
la persona emplea la cabeza, cuello y espalda se considera el
rea de control primario.
El profesor usa las manos para evaluar la reaccin del
estudiante a distintos estmulos para la accin. Por ejemplo,
mientras el estudiante se sienta y levanta, el profesor percibe
los movimientos y respuestas y reacciones internos con las
manos apoyadas suavemente sobre el cuello y cabeza del
estudiante. Al usar las manos, el profesor es capaz de evaluar
acortamientos y estrechamientos que no son visualmente
obvios.
Tratamiento
Con la tcnica de Alexander, los medios para el cambio son
relativamente sencillos:
Se presta atencin al estado actual de la persona y su
uso del cuerpo.
Se inhibe el hbito usual y los patrones de reaccin.
Se usan los procesos de pensamiento para encaminar el
cuerpo hacia un uso correcto.
Aunque una persona pueda ejecutar la tcnica solo, la
retroalimentacin y gua sensoriales del profesor de la tcnica
de Alexander son valiossimas y aceleran mucho el proceso, y
producen resultados mejores, slidos y fiables. En una leccin de Alexander, el profesor emplea distintas actividades o
estmulos para la accin con el fin de guiar el proceso de
aprendizaje. El trabajo en la silla, las sentadillas, las tijeras, el
diga Ah! y el tablework son actividades de uso habitual. La
idea es que una actividad crea un estmulo para el estudiante
(p. ej., pasar de estar sentado a estar de pie). Luego, el pro-
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fesor gua verbalmente y ayuda al estudiante a realizar la actividad mientras reacciona con conciencia de lo que sucede y
con un proceso objetivo de pensamiento durante la actividad.
El estudiante aprende el proceso de manejarse eficazmente
(fig. 16.5).
Las lecciones suelen durar 30 a 45 minutos, dependiendo
del profesor, y se precisan 30 a 40 lecciones para establecer
unas bases neurolgicas slidas para que se produzca el cambio. Dependiendo de la afeccin presente o del inters del
estudiante, son tiles ms lecciones para refinar la conciencia, mejorar el uso, corregir hbitos viciados recientemente y
seguir remodelando patrones antiguos ms asentados. Se
parece mucho a tocar un instrumento musical o aprender un
arte, oficio, deporte o habilidad. Al principio, son tiles
muchas lecciones para desarrollar unas bases correctas y slidas. Luego, a veces, se requieren ms lecciones para refinar
y mejorar las capacidades de la persona. Nuestros cuerpos y
su uso elegante y eficaz pueden usarse como una experiencia
de aprendizaje maravillosa, alegre e imperecedera. Nuestros
cuerpos cambian, y nuestra relacin con ellos tambin cambia con el tiempo. Lo que es eficaz hoy tal vez no lo sea tanto
dentro de 10 aos.18
MTODO DE FELDENKRAIS
Este mtodo fue creado por Moshe Feldenkrais (1914-1984).
A los catorce aos dej Lituania y se fue a Palestina, donde
trabaj en la construccin y se interes por las tcnicas de
lucha. De joven, desarroll medios para luchar que se basaban ms en el uso del reflejo de lucha o huida despertado
durante una emergencia que en las respuestas basadas en
aos de entrenamiento en lucha. Desarroll un manual para
la lucha. Aos despus, mientras estudiaba fsica e ingeniera
electrnica en la Sorbona de Pars, tuvo la oportunidad de
conocer a Jigoro Kano, el creador del judo (un arte marcial
originaria de Japn) que estaba de gira haciendo exhibiciones
en Pars. Entreg su manual a Kano, y se convirti en uno de
los primeros europeos en obtener el cinturn negro de judo.
Con su preparacin, lesiones posteriores y curiosidad insaciable por el funcionamiento del cuerpo humano, comenz a
desarrollar su mtodo. Su libro El cuerpo y la madurez del
comportamiento se public en 1949.19 Ense durante ms
de treinta aos y prepar personalmente a ms de 250 terapeutas. Sus lecciones sobre el uso del yo son un clsico y
estn tan bien organizadas que ningn profesor moderno ha
sido capaz de mejorar el mtodo que invent.
Feldenkrais fue un hombre curioso y de gran inventiva
cuyo pensamiento fue extraordinariamente global. Su
mtodo deriv de ideas abstractas y tericas de las ciencias
que se plasmaron en experiencias concretas para sus estudiantes.19 Su obra aprovecha las ciencias cognitivas modernas
y los sistemas para abordar el aprendizaje y el desarrollo
humanos. Ms de una dcada despus de su muerte, la
mayor parte de sus ideas estn adquiriendo credibilidad en
las ciencias cognitivas.
Definiciones y objetivos
Aunque el mtodo de Feldenkrais favorezca la relajacin,
mejore los movimientos precisos y coordinados, y aumente la
amplitud del movimiento, ninguno de estos cambios es el
propsito de la leccin. El mtodo de Feldenkrais es un proceso educativo mediante el cual los estudiantes aprenden a
aprender. El mtodo de Feldenkrais recurre al movimiento
como medio para que las personas estudien y comprendan la
forma en que actan para poder refinar sus acciones. Los
estudiantes aprenden a identificar las acciones ineficaces y
eficientes mediante la observacin precisa de lo que hacen.
Este mtodo explora el movimiento funcional en cualquier
posicin u orientacin.
Principios
PRINCIPIOS DEL APRENDIZAJE
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el nio descubre el camino que menos resistencia ofrece,20
refina sus acciones y aprende a permanecer de pie.
Feldenkrais afirm que el aprendizaje supone hacer algo
que la persona no ha hecho antes. Esto puede significar descubrir su respuesta habitual a una situacin y refinar el hbito
para actuar de modo ms suave y elegante, o puede significar
aprender y adquirir un comportamiento nuevo por completo.
Feldenkrais no consideraba que una persona fuera diestra si
no era capaz de completar una accin al menos de tres formas distintas.
LA ACCIN HUMANA
Para Feldenkrais, el eptome de la accin humana era la
capacidad para moverse con libertad en todos los planos de
accin sin preparacin ni dudas. Si una persona slo tiene
una forma de accin, se denomina compulsin. Dos formas
de actuar son tan slo una eleccin primitiva. Hasta que una
persona no tenga tres o ms formas de ejecutar la misma
accin, no tiene libertad para actuar en el mundo con volicin. Feldenkrais estaba interesado en las acciones maduras
del ser humano, es decir, el ser humano que anda por su propio pie en el mundo, que mantiene su individualidad en un
medio ambiente en constante cambio y que responde en
cada momento haciendo una eleccin.
Feldenkrais emple el movimiento para mejorar el funcionamiento del ser humano porque es un medio nico para
estudiar sus acciones. Es casi imposible que una persona
cambie la forma de percibir la informacin del mundo o de
interpretar esa informacin. Esas asociaciones estn muy condicionadas.20 Las personas pueden hacer poco por la forma en
que surgen las respuestas emocionales en distintas situaciones. A menudo cuesta muchos aos aprender a observar cambios en nuestro pensamiento y estados emocionales antes de
que tengamos control volitivo sobre estas actividades. Sin
embargo, el movimiento se puede refinar y mejorar con rapidez. Cuando una persona aprende a actuar de un modo
mejor, tal vez vea cmo mantena su forma condicionada o
compulsiva de actuar, aun cuando operara contra su bienestar.
Cualquier mejora en la forma de actuar se refleja en un cambio de la actividad neuromuscular y de la utilizacin de los sistemas esqueltico, muscular y de los tejidos blandos.
Exploracin y evaluacin
En el mtodo de Feldenkrais, el proceso de evaluacin est
implcito en la intervencin. Mientras el terapeuta trabaja
con el estudiante para descubrir juntos las capacidades y
medios del estudiante para hacer uso de s mismo, el estudiante tambin empieza a descubrir lo que es posible, y se
convierte en una parte de su imagen en movimiento.
Mediante este proceso, el estudiante aprende a cambiar sus
acciones.
Tratamiento
Las personas no suelen ser conscientes de la forma en que se
sientan o levantan. El mtodo Feldenkrais trata de ensear a
los estudiantes tres formas distintas de pasar de estar sentados en el suelo a levantarse.
Un practicante titulado en el mtodo Feldenkrais desarrolla un ambiente que estimula el aprendizaje del paciente. El
ambiente ofrece una estimulacin mnima, y el aprendizaje se
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!
C
D
FIGURA 16.6 (A-D) Durante una sesin de Feldenkrais, la estudiante experimenta
la forma de rodar de la espalda al estmago. Con el tiempo, aprender a diferenciar la cualidad de los movimientos.
INTEGRACIN FUNCIONAL
La integracin funcional es el proceso que desarroll
Feldenkrais para trabajar directamente con un solo estudiante. Feldenkrais dijo que la integracin funcional es la relacin del yo con el medio ambiente, o la relacin del sistema nervioso central con la gravedad. En la mayora de los
casos consiste en que el estudiante se tumbe en una camilla
baja de la altura de una silla. Mediante el tacto, el estudiante
entra en un ambiente en el que explora la forma de vivir en la
gravedad. Mientras est tumbado en la camilla, est apoyado
de tal forma que puede descubrirse cualquier actividad muscular innecesaria. El profesor brinda al estudiante la oportunidad de reparar en cmo acta. Por ejemplo, el profesor
Puntos clave
Cap. 16
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Captulo 16: Terapias alternativas relacionadas con el ejercicio
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Fisioterapia acutica
Lori Thein Brody
EXPLORACIN O EVALUACIN PARA
LA REHABILITACIN ACUTICA
ACTIVIDADES DE COORDINACIN
EN TIERRA Y AGUA
FORMACIN DEL PACIENTE
RESPUESTAS FISIOLGICAS
A LA INMERSIN
Efectos de la presin hidrosttica
Efectos de la temperatura del agua
RESPUESTAS FISIOLGICAS
AL EJERCICIO Y LA INMERSIN
Flotabilidad
El principio de Arqumedes establece que todo cuerpo sumergido en un lquido experimenta un empuje vertical hacia arriba
equivalente al peso del volumen de lquido desalojado.1 Por
tanto, en vez de haber una fuerza descendente producto de la
gravedad y el peso corporal, las personas sumergidas en el
agua experimentan una fuerza ascendente (es decir, la flotabilidad) relacionada con la profundidad del agua y la gravedad
especfica. La gravedad especfica de un objeto (o una persona) es su densidad respecto a la del agua.1 La gravedad especfica del agua es casi exactamente 1 g/cm3; por tanto, todo lo
que posea un centro especfico superior a 1 g/cm3 se hunde, y,
si no, flota. Esta propiedad constituye la base cientfica del
peso hidrosttico para determinar la composicin del cuerpo.
La gravedad especfica de una persona se determina por la
relacin entre la masa corporal magra y la grasa corporal. Es
ms probable que las personas con un ndice relativo mayor de
masa corporal magra se hundan y las que tienen mayor proporcin relativa de grasa tengan tendencia a flotar. Estas diferencias pueden equilibrarse mediante el uso apropiado de la
profundidad del agua, el material de flotabilidad y el equipo de
pesas acuticas.
La flotabilidad acta mediante el centro de flotabilidad,
que no es sino el centro de gravedad del lquido desplazado.
Si el peso del cuerpo y el peso del lquido desplazado son
desiguales, se produce una rotacin del centro de gravedad
hasta alcanzar un equilibrio. El momento de la flotabilidad es
el producto de la fuerza de flotabilidad y la distancia perpendicular del centro de flotabilidad al eje de rotacin. Como
sucede en seco, cuanto mayor sea la distancia, mayor ser la
fuerza necesaria para mover la extremidad.
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4.
FIGURA 17.1 (A) Extensin de la rodilla asistida por la flotabilidad. De pie con la
cadera flexionada, la flotabilidad ayuda a extender la rodilla. (B) Extensin de la
rodilla asistida por la flotabilidad. En decbito lateral, la flotabilidad ni ayuda ni
estorba la extensin de la rodilla, pero dirige la amplitud del movimiento perpendicular a la flotabilidad. (C) Extensin de rodilla resistida por la flotabilidad. De pie con
la rodilla flexionada, la flotabilidad del agua se opone al movimiento de flexin a
extensin.
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xin del hombro, as como la fase de ascenso de una sentadilla, se consideran ejercicios asistidos por la flotabilidad. Los
movimientos paralelos al fondo de la piscina se consideran
sostenidos por la flotabilidad y se parecen a las posiciones en
seco en que se reduce el efecto de la gravedad. Los movimientos no son resistidos ni asistidos por la flotabilidad. En
bipedestacin, la abduccin horizontal del hombro es un
ejemplo de este tipo de actividades. La abduccin de caderas
y hombros en decbito supino tambin son ejemplos de actividades sostenidas por la flotabilidad. Los movimientos hacia
el fondo de la piscina son ejercicios resistidos por la flotabilidad. En decbito supino, la extensin de hombros y caderas
son actividades resistidas por la flotabilidad, y la fase de descenso de un sentadilla es resistida en bipedestacin. La capacidad del terapeuta para que el paciente adopte distintas
posiciones permite realizar multitud de actividades asistidas,
sostenidas o resistidas.
Nivel de agua
MATERIAL DE FLOTACIN
Para incrementar el grado de asistencia o resistencia, pueden
aadirse flotadores al brazo de palanca (fig. 17.3). Sostener
un flotador en forma de campana en la mano durante la
abduccin del hombro aumenta la asistencia de la flotabilidad, mientras que aumenta la resistencia durante el movi-
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FIGURA 17.4 (A) Un manguito flotante ceido a la rodilla aporta cierta ayuda a la flexin de la cadera. (B) Un manguito flotante ceido
al tobillo aporta mayor asistencia a la flexin de la cadera.
miento de aduccin de vuelta a la posicin inicial. Los manguitos flotadores pueden ceirse en cualquier punto a lo
largo del brazo de palanca para dosificar la cantidad y localizacin de la asistencia o resistencia (fig. 17.4). Los flotadores
se usan tambin para mantener a las personas en decbito
supino o prono mientras practican ejercicios. Como la flotabilidad opera en la direccin contraria a la gravedad, toda
actividad en seco considerada resistida se convierte en asistida en el agua y viceversa.
Presin hidrosttica
La presin ejercida por el agua a profundidades cada vez
mayores (es decir, la presin hidrosttica) es responsable de
los cambios vasculares registrados durante las inmersiones y
de la obtencin del control del edema. La ley de Pascal establece que la presin que un lquido ejerce sobre un objeto
equivale a una profundidad dada.1 La presin aumenta con la
densidad del lquido y su profundidad. La presin hidrosttica es mxima en el fondo de la piscina por el peso del agua
que hay encima. Como tal, la piscina es una opcin de ejercicio para personas con edema o derrame articular en las
extremidades inferiores. La presin hidrosttica tambin
provoca centralizacin del riego sanguneo perifrico, lo cual
altera la dinmica cardaca. De este tema se hablar ms
tarde en este captulo en el apartado sobre las respuestas
fisiolgicas a la inmersin.
Viscosidad
La viscosidad de un lquido es su resistencia a las capas de
lquido adyacentes que se deslizan con libertad entre s.1 Esta
friccin provoca una resistencia al movimiento por un
lquido. La viscosidad tiene poca importancia cuando estamos parados. La cualidad viscosa del agua permite su empleo
directo como un medio de resistencia, ya que la corriente
FIGURA 17.5 El uso de una plancha al caminar por el agua aumenta el rea de
superficie, creando arrastre y contracorrientes.
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nos movemos por el agua, el cuerpo experimenta una resistencia frontal proporcional al rea de superficie. La resistencia se incrementa si aumenta el rea de superficie. El terapeuta cuenta con dos variables para alterar la resistencia producida por la viscosidad: la velocidad del movimiento y el
rea de superficie o la naturaleza hidrodinmica del objeto.
VELOCIDAD DE MOVIMIENTO
La turbulencia y el arrastre resultante aparecen cuando el
movimiento alcanza una velocidad crtica. Si el movimiento
por el agua es lento se crea poco arrastre y la resistencia es
mnima. La flotabilidad puede ser una propiedad de mayor significacin como resistencia o asistencia que la viscosidad
durante un movimiento lento; sin embargo, cuando nos move-
mos con rapidez por el agua, puede encontrarse mucha resistencoa que es proporcional a la velocidad de movimiento. Las
personas pueden aumentar la dificultad incrementando gradualmente la resistencia para lo cual sube la velocidad del ejercicio. Esto permite mltiples gradaciones para un mismo
ejercicio en vez de los incrementos pequeos de peso, como
suele ser necesario en los programas de ejercicio en seco.
REA DE SUPERFICIE
Adems de alterar la velocidad de movimiento, la resistencia
puede modificarse cambiando la forma del objeto para crear
ms o menos turbulencia. El cuerpo puede colocarse de distintos modos para alterar la turbulencia, o puede aadirse
cierto tipo de equipamiento. Por ejemplo, el agua ofrece
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RESPUESTAS FISIOLGICAS
AL EJERCICIO Y LA INMERSIN
FIGURA 17.7 Existe equipamiento muy variado para aumentar el rea de superficie de las extremidades en movimiento.
Adems de los efectos de la inmersin sobre la dinmica cardiovascular, el terapeuta debe tener presente la combinacin
de cambios causados en la inmersin y los cambios debidos al
ejercicio. La preparacin fsica en el agua produce adapta-
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ciones fisiolgicas parecidas a hacerlo en seco, y el entrenamiento acutico puede usarse para aumentar o mantener la
capacidad cardiovascular.8,15-19 Se ha demostrado que correr
por aguas profundas mantiene el consumo mximo de oxgeno y el tiempo de una carrera de 2 millas durante un perodo de entrenamiento de 6 semanas.19 La piscina puede
usarse como herramienta de preparacin cardiovascular sola
o en combinacin con entrenamiento en seco, siempre y
cuando la persona que se recupera de una lesin cuente con
medios alternativos de entrenamiento.
Durante el entrenamiento en la piscina, la precarga cardaca producto de los incrementos del volumen central persiste a pesar de la desviacin vascular que se produce con el
ejercicio.5 A pesar del aumento del riego sanguneo a los
msculos activos (es decir, periferalizacin del riego sanguneo), sigue producindose el aumento de la carga cardaca
debido a la presin hidrosttica (es decir, centralizacin del
riego sanguneo). La mayora de estos estudios han llegado a
la conclusin de que la FC es inferior o no cambia en comparacin con una actividad cardiovascular parecida en
seco.16,20-22 La profundidad de la inmersin afecta al grado de
cambios cardacos, y cuanto mayor es la profundidad mayores son los cambios cardiovasculares. Los sujetos estudiados
mientras caminaban y trotaban con el agua por los tobillos,
rodillas, muslos y cintura trabajaban ms duramente cuanto
mayor era la inmersin hasta la cintura, punto en que el
incremento de la resistencia (debido al rea de superficie)
era contrarrestado parcialmente por la flotabilidad.23 Correr
y trotar en el agua a la altura de la cintura produce los mismos cambios en la FC y el consumo de oxgeno que el ejercicio en seco.24,25 Sin embargo, el ejercicio con el agua al cuello produce una FC 8 a 11 latidos por minuto menos que el
mismo ejercicio en tierra.26 Se ha descubierto una relacin
lineal entre la FC y la cadencia durante el trote en agua profunda.27 Correr en agua somera o profunda se emplea para
la preparacin cardiovascular. Mecnicamente, correr por
agua somera se parece ms a correr en seco, por el contacto
del pie con el suelo, aunque el contacto tambin causa problemas por impacto o friccin.
Cuando se practican ejercicios resistidos en la piscina, es
importante darse cuenta de que la mayora de las contracciones musculares son concntricas por la negacin de la gravedad. Las contracciones excntricas pueden generarse si el
agua es lo bastante somera como para reducir los efectos de
la flotabilidad o para oponerse a la fuerza de la flotabilidad de
modo excntrico. Por ejemplo, realizar un ejercicio de sentadillas con el agua por los muslos requiere contracciones
excntricas durante la fase inferior, aunque hacer el mismo
ejercicio con el agua por la cintura anula la mayora de los
efectos de la gravedad. Si se usan suficientes flotadores, un
ejercicio puede requerir resistencia excntrica contra la flotabilidad. Con flotadores grandes en las manos, el movimiento de abduccin del hombro se convierte en una contraccin excntrica de los aductores del hombro, que oponen
resistencia a la fuerza de la flotabilidad.
EXPLORACIN O EVALUACIN
PARA LA REHABILITACIN ACUTICA
El terapeuta debe realizar una exploracin completa en seco.
Es la misma evaluacin que se practica para elaborar un pro-
grama en seco, si bien hay que tener en cuenta las propiedades fsicas del agua y los efectos fisiolgicos de la inmersin a
la hora de determinar lo apropiado de la fisioterapia acutica
para el paciente. Hay algunas contraindicaciones relativas y
absolutas al ejercicio en el agua. Las personas con excesivo
miedo al agua, con heridas abiertas, erupciones cutneas,
infecciones activas, incontinencia o una traqueostoma no
deben acceder a piscinas. Sin embargo, algunos mdicos permiten a pacientes con heridas abiertas participar en programas de rehabilitacin acutica llevando un apsito multida
de poliuretano. Suele suceder con pacientes con incisiones
postoperatorias.
Hay que tener presentes las precauciones para hacer ejercicio en el agua. Los cambios cardiovasculares que se producen durante la inmersin deben valorarse en los pacientes
con antecedentes cardacos. La presin hidrosttica tambin
limita la expansin del trax cuando nos sumergimos hasta el
cuello. Esto puede dificultar la respiracin en pacientes con
problemas pulmonares o limitaciones funcionales. La presin
hidrosttica ejercida contra la pared torcica tambin puede
provocar una sensacin de incapacidad para respirar en personas que no se sienten bien en el agua. La presin hidrosttica produce diuresis, que se evita vaciando la vejiga antes de
entrar en la piscina.
Debido a la sensacin de movilidad experimentada al
hacer ejercicio en la piscina, muchos pacientes tienden a ejercitarse en exceso. El exceso de ejercicio tal vez se deba
a la gravedad reducida, al soporte que ofrece la flotabilidad y
a la relajacin muscular asociada con la inmersin, la presin
hidrosttica y la temperatura del agua. Con frecuencia, los
signos y sntomas del sobreesfuerzo no se manifiestan hasta
ms tarde de ese mismo da o al siguiente. Por tanto, es mejor
no equivocarse, ser conservadores y establecer a la baja la
cantidad apropiada de ejercicio en vez de sobrepasarla.
REHABILITACIN ACUTICA
PARA TRATAR ALTERACIONES
Despus de determinar lo apropiado de la fisioterapia acutica para el paciente, se establecen objetivos especficos para
la fisioterapia. Estos objetivos deben establecerse por escrito
para tratar alteraciones y limitaciones funcionales especficas.
Las secciones siguientes describen los principios de la fisioterapia acutica para el tratamiento de alteraciones corrientes.
Alteraciones en la movilidad
Los ejercicios para mejorar la movilidad y la amplitud del
movimiento (ADM) se practican fcilmente en el agua. La
relajacin muscular general, el soporte que proporciona la
flotabilidad y las fuerzas hidrodinmicas que se generan en el
agua interactan creando un ambiente favorable a las actividades de movilidad. Hay que tener en cuenta el riesgo potencial de sobreestiramientos en el agua. Al disear un programa
de movilidad en la piscina, las consideraciones primarias son:
1. La fuerza de la flotabilidad y su efecto sobre el movimiento deseado.
2. La posicin y ADM disponible de la articulacin.
3. La direccin del movimiento deseado.
4. La necesidad de flotadores y material lastrado (cuadro
17.2).
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Adems, los ejercicios sencillos de ADM para el tratamiento de alteraciones deben evolucionar lo antes posible a
actividades encaminadas a las limitaciones funcionales y discapacidades. Por ejemplo, los ejercicios para aumentar el
movimiento de caderas y rodillas debe avanzar hasta una
deambulacin normal lo antes posible.
La flotabilidad es la propiedad fsica empleada con mayor
frecuencia para facilitar la ADM. La longitud del brazo de
palanca y los flotadores se emplean para aumentar o reducir
la asistencia de la flotabilidad. Por ejemplo, la flexin de
cadera, la flexin de hombros y la abduccin de hombros son
movimientos asistidos por la flotabilidad en posicin vertical.
Los pasos amplios pueden realizarse con la rodilla extendida
o flexionada, con o sin flotadores. En cuanto el movimiento y
el peso en carga lo permitan, esta actividad debe evolucionar
a una marcha normal, correr o montar en bicicleta, dependiendo de las necesidades del paciente. Los estiramientos
tradicionales tambin pueden practicarse empleando estructuras estticas de la piscina como las escaleras, los bordes de
la piscina y barras (fig. 17.8).
Hay que estar alerta de que la tcnica sea correcta al practicar los ejercicios en la piscina. Debido a la refraccin del
agua, tal vez sea difcil apreciar la posicin y mecnica del
paciente durante el ejercicio. El mantenimiento de una posicin correcta en decbito supino y de la osteocintica
durante las actividades de ADM es esencial para la progresin en los ejercicios basados en discapacidades y limitaciones funcionales. A menudo es til observar la mecnica del
paciente en seco para asegurarse de que la ejecucin es
correcta antes del ejercicio en la piscina. La Intervencin
seleccionada: Terapia acutica para mejorar la movilidad de
las extremidades superiores, y la Intervencin seleccionada:
Terapia acutica para mejorar la movilidad de las extremidades inferiores, ofrecen ejemplos de ejercicios acuticos que
se prescriben a veces para clientes con movilidad deficiente.
Alteraciones en el rendimiento
y en la resistencia musculares
Aunque la flotabilidad sea la herramienta primaria usada
para aumentar la movilidad, la viscosidad y las propiedades
hidrodinmicas suponen el mayor reto a la fuerza y la resistencia fsicas. La turbulencia creada durante el movimiento
produce la mayor resistencia y en ella influye el rea de
superficie, la forma del objeto y la velocidad de movimiento.
Los principios del entrenamiento de la fuerza y las progresiones empleadas en las actividades acuticas son los mismos
que en seco. Como las tcnicas para aumentar la movilidad,
los ejercicios tradicionales de entrenamiento de la fuerza y la
resistencia fsicas deben evolucionar en dificultad para tratar
las limitaciones funcionales y discapacidades lo ms pronto
posible. Por ejemplo, los ejercicios de extensin de rodilla y
de cadera resistidos por la viscosidad deben evolucionar a
una marcha normal o a levantarse de una silla lo antes
posible. La gimnasia sueca, las actividades en cadena cintica
abierta y cerrada, los patrones diagonales y los ejercicios
de control motor pueden practicarse con eficacia en la piscina.
Como el paciente est sumergido en un medio que ofrece
resistencia, los ejercicios en cualquier direccin sern resisti-
FIGURA 17.8 Los ejercicios de estiramiento para (A) los msculos isquiotibiales y (B) los extensores del hombro pueden practicarse usando
las barandillas de la escalera o los bordes de la piscina.
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INTERVENCIN SELECCIONADA
y el tronco deben activarse para contrarrestar la fuerza y evitar que la persona pierda el equilibrio y caiga. Es una tcnica
eficaz para entrenar la estabilizacin del tronco. No obstante,
es fcil pasar por alto el trabajo muscular adicional necesario
para conseguir la estabilizacin contra cualquier tipo de
movimiento resistido en la piscina, y esta exigencia probablemente contribuye al sobreesfuerzo que experimentan
muchos pacientes. Hay que tener en cuenta qu grupos de
msculos proporcionan estabilidad, la cantidad de estabilizacin necesaria y la postura o posicin de las articulaciones
que se estabilizan. En ausencia de sustentacin externa (p.
ej., una mano que sostiene al paciente, el apoyo de la pared),
casi todos los ejercicios de las extremidades superiores e inferiores imponen exigencias significativas a los msculos estabilizadores del tronco y las caderas.
Como con los ejercicios para aumentar la movilidad,
puede usarse equipamiento para mejorar los ejercicios resistidos. Los manguitos o campanas de flotacin se usan para
aumentar la resistencia frente a la flotabilidad, y las palas,
guantes y otros materiales para aumentar el rea de superficie incrementan la resistencia causada por la turbulencia. Es
importante que la cualidad del ejercicio no se sacrifique a
expensas de una mayor resistencia (ver Autotratamiento:
Trceps con brazos extendidos en bipedestacin).
La capacidad cardiovascular puede aumentar de varias
formas, las cuales se basan en los mismos principios de la
sobrecarga y la progresin empleados en los programas en
seco. La actividad debe tener intensidad y duracin suficientes, utilizar sobre todo los grupos de grandes msculos, y
debe practicarse tres a cinco veces por semana. Las actividades en agua profunda son especialmente tiles para personas
con limitaciones en actividades en carga. Correr, pedalear o
el esqu de fondo en agua profunda, y las patadas verticales
son slo unas pocas actividades que se practican ininterrumpidamente o con intervalos. Los movimientos tradicionales
de la natacin complementan estos ejercicios con dominio de
las extremidades inferiores. Correr en agua somera es un
excelente ejercicio de preparacin cardiovascular si se toleran los impactos. Hay que llevar un calzado acutico adecuado para correr por agua poco profunda. As se reduce la
posibilidad de lesiones por impacto y lesiones por friccin en
la planta del pie.
Alteraciones en el equilibrio
Posicin inicial
Posicin final
El medio de sustentacin que representa el agua y sus fuerzas desestabilizadoras proporcionan un medio ideal para el
entrenamiento del equilibrio. Si hay ms personas en la piscina crean turbulencias y fuerzas desestabilizadoras. Estas
fuerzas tambin pueden generarse con los movimientos de
la misma persona. Por ejemplo, dar patadas con una pierna
hacia delante produce una fuerza que desplaza a esa persona hacia atrs (ver Autotratamiento: Patadas con una sola
pierna). Esto se contrarresta con respuestas del equilibrio.
Los movimientos tambin son ms lentos en la piscina por la
viscosidad del agua. Por eso, cuando se pierde el equilibrio,
la cada es muy lenta y se tiene tiempo de reaccionar y responder.
Gran variedad de actividades de equilibrio que se practican en tierra puede adaptarse a la piscina. Todos los ejercicios con una sola pierna acompaados del movimiento de
brazos, de la otra pierna o de ambas aportan variedad de ejer-
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Posicin inicial
cicios de equilibrio. Ponerse de puntillas en monopedestacin, subir escalones o mantener el equilibrio con una sola
pierna se practican en el agua con o sin material (ver
Autotratamiento: Flexin y extensin de rodilla en monopedestacin). El apartado de Intervencin seleccionada:
Terapia acutica para mejorar el equilibrio presenta una
muestra de un ejercicio acutico que puede prescribirse para
personas con alteraciones en el equilibrio.
REHABILITACIN ACUTICA
PARA TRATAR LIMITACIONES FUNCIONALES
Las limitaciones funcionales representan restricciones a la
actuacin de las personas. Las alteraciones implican prdidas
a nivel hstico, orgnico o sistmico, pero pueden contribuir
o no a causar limitaciones funcionales. A medida que el
paciente mejora o empeora, las actividades en la piscina se
modifican para hacer hincapi en las limitaciones funcionales. Las limitaciones funcionales relacionadas con la postura
o la posicin se tratan en la piscina. Si sentarse mucho tiempo
es una limitacin funcional, pueden practicarse variedad de
Posicin final
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Captulo 17: Fisioterapia acutica
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A U T O T R ATA M I E N T O :
A U T O T R ATA M I E N T O :
Posicin inicial
Posicin final
ACTIVIDADES
DE COORDINACIN EN TIERRA Y EN AGUA
Una de las preguntas que ms suelen plantear los terapeutas
es acerca de la integracin de las actividades en el agua y en
seco. Qu tanto por ciento de la actividad debe realizarse en
el agua, y cundo hay que incorporar la actividad en seco?
Las ventajas y desventajas de la rehabilitacin acutica y en
seco deben ajustarse a las necesidades de cada paciente,
teniendo siempre presente que los seres humanos se mueven
en un medio en que acta la fuerza de la gravedad. Dada la
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Flexin y extensin
de rodilla en monopedestacin
A U T O T R ATA M I E N T O :
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Posicin final
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Posicin final
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Captulo 17: Fisioterapia acutica
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INTERVENCIN SELECCIONADA
!
Nivel 1
Progresin
Puntos clave
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ACTIVIDADES DE LABORATORIO
Actividades en piscina
1. Extremidades superiores.
a. Recurriendo a posiciones muy variadas (p. ej., decbito supino, prono o bipedestacin) y material acutico (p. ej., flotadores, elementos de contrarresistencia, paredes, pasamanos), desarrolla un programa de
ejercicio para aumentar la amplitud del movimiento
de hombros, codos, antebrazos y muecas en todas
las amplitudes disponibles. Aplcalo en distintas limitaciones al movimiento (es decir, prdida mnima a
significativa de movimiento).
b. Recurriendo a posiciones muy variadas y material
acutico diverso, desarrolla un programa de ejercicios
para aumentar la capacidad funcional y la fuerza de
hombros, codos, antebrazos y muecas del paciente.
Pasa de ejercicios isomtricos a otros de progresin
funcional y actividades de la vida diaria, el trabajo o el
deporte. Practica ejercicios en cadena cintica abierta
y cerrada.
2. Extremidades inferiores.
a. Recurriendo a posiciones muy variadas (p. ej., decbito supino, prono o bipedestacin) y material acutico (p. ej., flotadores, elementos de contrarresistencia, paredes, pasamanos), desarrolla un programa de
ejercicio para aumentar la amplitud del movimiento
de caderas, rodillas y tobillos en todas las amplitudes
disponibles. Aplcalo en distintas limitaciones al
movimiento (es decir, prdida mnima a prdida significativa de movimiento).
b. Recurriendo a una variedad de posiciones y material
acutico, desarrolla un programa de ejercicio para
aumentar la capacidad funcional y la fuerza de las
extremidades inferiores del paciente. Pasa de ejercicios isomtricos a otros de progresin funcional y
actividades de la vida diaria, el trabajo o el deporte.
Practica ejercicios en cadena cintica abierta y
cerrada.
3. Tronco.
a. En posicin erguida, pon la columna en posicin neutra y camina hacia delante, atrs, pasos laterales y
patrones cruzados. Vara la longitud de zancada y
observa los cambios de la amplitud del movimiento.
b. En posicin erguida, practica varios ejercicios con las
extremidades superiores y observa los retos que
afrontan los msculos estabilizadores del tronco.
Practica ejercicios con las piernas separadas, ms juntas y en monopedestacin.
c. En posicin erguida, realiza varios ejercicios para las
extremidades inferiores y observa los retos que afrontan los msculos estabilizadores del tronco. Repara
en las diferencias entre los movimientos en el plano
sagital y el frontal.
Actividades en seco
Desarrolla programas de rehabilitacin acutica y en seco
para los siguientes problemas. El programa debe avanzar
desde la fase aguda hasta la progresin funcional.
PACIENTE #1
Chica de 17 aos que acude 6 semanas despus de una condroplastia por abrasin debida a una lesin osteocondral
aguda en la superficie en carga del cndilo medial del fmur
de la rodilla derecha. Sus objetivos son volver a jugar al
baloncesto, el softball y el voleibol. Carga el peso parcialmente (50%) y puede ir aumentando progresivamente un
25% cada 2-3 semanas hasta lograr apoyar todo el peso del
cuerpo.
El movimiento activo de la rodilla es S:0-10-90 y el
movimiento pasivo es S:0-5-100 con percepcin final completa. Mantiene un derrame de 1+ y tiene 4+/5 de la fuerza
en la prueba muscular manual, con atrofia visible del cudriceps. La prueba de los msculos isquiotibiales es 4+/5, la
del glteo mayor es 4+/5 y la del glteo medio es 4/5.
Camina con un patrn antlgico y usa muletas. En conjunto, presenta alineacin en varo de la rodilla.
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Captulo 17: Fisioterapia acutica
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FIGURA 17.10 Los ejercicios de preparacin fsica como (A) empujes y (B) elevaciones pueden reproducirse en la piscina.
Preguntas crticas
BIBLIOGRAFA
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exercise prescription for aqua running. Am J Sports Med. 1993;
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UNIDAD
18
Ejercicio teraputico
para la regin lumboplvica
Carrie Hall
REVISIN DE LA ANATOMA
Y CINESIOLOGA
Columna lumbar
Cintura plvica
Miologa
MARCHA
Columna lumbar
Cintura plvica
Actividad muscular
EXPLORACIN Y EVALUACIN
Anamnesis
Exploracin de la marcha
Exploracin de la movilidad
Exploracin del rendimiento muscular, el control
neuromuscular y la resistencia fsica
Exploracin del dolor y la inflamacin
Exploracin del equilibrio y la coordinacin
Pruebas especiales
INTERVENCIN CON EJERCICIO
TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES
MS HABITUALES
Dolor e inflamacin
Alteraciones del rendimiento muscular
Alteraciones de la movilidad
Alteraciones en el equilibrio y la coordinacin
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tamiento de los sndromes lumboplvicos. Este captulo presenta los principios de la prescripcin de ejercicio con los
cuales tomar decisiones sobre las intervenciones apropiadas
con ejercicio teraputico.
Cara superior
Columna lumbar
La columna lumbar consta de cinco vrtebras. Las primeras
cuatro vrtebras lumbares tienen una estructura similar (fig.
18.1) y la quinta vrtebra lumbar presenta variaciones estructurales (fig. 18.2).
ARTROLOGA
El segmento de movimiento lumbar presenta elementos posterior y anterior claramente distinguibles. Las principales caractersticas del elemento posterior son las articulaciones
cigapofisarias y las inserciones musculares. Los rasgos primarios del elemento anterior son los cuerpos de las vrtebras y
los discos intervertebrales (DIV).
Las articulaciones cigapofisarias tienen una forma y orientacin distintivas en la columna lumbar. El ngulo de cada
articulacin respecto al plano sagital determina el grado de
resistencia al movimiento en los planos sagital y transverso.
Cuanto ms se oriente la articulacin en el plano frontal, ms
resistencia opondr al movimiento en el plano sagital, pero
menor ser la resistencia al movimiento en el plano transver-
A
Apfisis articular inferior
Apfisis espinosa
Apfisis articular superior
Cara superior
FIGURA 18.1 (A) Vista lateral de una vrtebra lumbar. (B) La vista superior de una
vrtebra lumbar tpica muestra la orientacin en el plano sagital de las articulaciones cigapofisarias. La orientacin en el plano sagital opone resistencia a la
rotacin, pero no al desplazamiento antergrado.
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Captulo 18: Ejercicio teraputico para la regin lumboplvica
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pismo articular (es decir, alteracin por desarrollo de la forma
articular) en cierto porcentaje de la poblacin.14 Ciertos investigadores creen que el tropismo tal vez altere la biomecnica
y aumente las fuerzas sobre ciertas porciones de los DIV, con
lo cual los predisponen a sufrir lesiones.8,12,15
Otros dos cambios significativos relacionados con la edad
se producen en las articulaciones cigapofisarias.13 El cartlago
de la porcin anteromedial orientada en el plano frontal de la
articulacin cigapofisaria fibrila y el hueso subcondral se
esclerosa como respuesta a las fuerzas de carga durante la flexin. En la porcin posterior de la articulacin, orientada en
el plano sagital, se produce un tipo distinto de dao en el cartlago. El cartlago se divide o cizalla verticalmente, es probable que por la traccin directa de la cpsula (en parte gracias
a la accin del msculo multfido) sobre el cartlago.
La sincondrosis entre los cuerpos vertebrales de la
columna lumbar comprende porciones de los dos cuerpos
vertebrales y un DIV. Es una adaptacin que transmite la
carga vertical, permitiendo el movimiento y oponiendo resistencia a la torsin y el cizallamiento. El DIV se compone del
anillo fibroso (AF), un ncleo pulposo (NP) y una placa vertebral. Las fibras de cada laminilla del AF forman anillos concntricos dirigidos en un ngulo oblicuo de aproximadamente
30 grados respecto a la horizontal. Cada laminilla tiene una
orientacin alternante de fibras colgenas de modo que las
fibras de las laminillas adyacentes adoptan un ngulo de 90
grados respecto a las otras. Esta orientacin opone resistencia
eficaz a la compresin, mientras que a la traslacin horizontal
y la rotacin se oponen slo una porcin de las fibras.8
El NP se compone de un 70% al 90% de agua, dependiendo de la edad de la persona.8,16 Por su naturaleza lquida
y su inclusin completa en el AF y las placas vertebrales, el
NP ejerce una fuerza en todas direcciones contra el AF y la
placa vertebral cuando la presin aumenta por la compresin
o el peso en carga. Esta fuerza cie el anillo desde dentro,
reduciendo su tendencia a combarse bajo la carga compresiva. Esta estructura tambin facilita la transmisin de fuerzas por las placas vertebrales. La placa vertebral se asocia ms
con el DIV que con el cuerpo de la vrtebra. Se sita en la
porcin superior e inferior del DIV. Es la porcin ms dbil
del DIV durante la compresin.
Los cambios se producen dentro del DIV con la edad. El
ms significativo es la prdida de agua (sobre todo en el NP),
el aumento del contenido de colgeno y el parecido cada vez
mayor en la composicin del AF y el NP. El resultado es un
mecanismo hidrodinmico de sujecin menos eficaz, lo cual
aumenta la tensin sobre el AF.
El DIV es la estructura avascular mayor del cuerpo. Sin
embargo, es metablicamente activo con un ritmo relativamente lento.8 La nutricin del disco depende de la difusin.
Recibe su irrigacin de dos fuentes muy cercanas, que son los
vasos situados debajo de la placa vertebral y los sitos en la
periferia del AF.17 Aunque se cree que el mecanismo primario de transporte es la difusin,7 tal vez haya un segundo
mecanismo en el que los nutrientes se intercambian junto
con agua que se expulsa rutinariamente y entra en el DIV
durante la compresin y descompresin. Ciertos movimientos, posiblemente los de flexin y extensin, facilitan la nutricin del disco.18,19 Aunque el metabolismo es lento, provoca
el recambio metablico de ciertas estructuras constituyentes
del DIV. Cuando se produce una lesin en el DIV, la curacin
OSTEOCINEMTICA Y ARTROCINEMTICA
La amplitud del movimiento de la columna lumbar es diferente en los distintos niveles y depende de la orientacin de
las carillas de las articulaciones intervertebrales (ver figs. 18.1
y 18.2). El movimiento entre dos vrtebras es escaso y no se
produce con independencia, ya que todos los movimientos
vertebrales comprenden la accin combinada de varios segmentos mviles. Las estructuras esquelticas que influyen en
los movimientos de la columna son la caja torcica, que limita
el movimiento de la columna dorsal, y la pelvis y la cadera,
que incrementan el movimiento del tronco mediante la inclinacin de la pelvis sobre la cabeza del fmur.
Las carillas lumbares de L1 a L4 se hallan sobre todo en
el plano sagital y favorecen la flexin y extensin en detrimento de la flexin lateral y la rotacin. El grado de flexin
vara en cada interespacio de la columna lumbar, pero la
mayor parte de la flexin se produce entre los niveles de L4
y S1. La flexin lateral es mayor en los niveles lumbares superiores y mnima en el nivel lumbosacro, mientras que la rotacin es mnima de L1 a L4 y mxima a nivel lumbosacro.
La flexin es una combinacin de rotacin sagital anterior
(es decir, movimiento osteocinemtico) y un pequeo grado
de traslacin sagital anterior (es decir, movimiento artrocinemtico) (fig. 18.3). Vara entre 8 y 13 grados por segmento
lumbar21 y est limitada sobre todo por el sistema ligamentario posterior y los DIV posteriores, las cpsulas de las articulaciones cigapofisarias y la compresin de los DIV anteriores.
La extensin es una combinacin de rotacin sagital posterior
(es decir, movimiento artrocinemtico). Vara entre 1 y 5 grados por segmento lumbar21 y est limitada por el contacto
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Eje
sona y la vuelta a la posicin erecta. En cualquier fase de flexin total del cuerpo, la extensin de la flexin de la columna
lumbar debe acompaarse de un grado proporcional de rotacin plvica.23 Por el contrario, al volver a una posicin
erguida, la rotacin plvica debe llevar a la extensin lumbar
hasta conseguir que la rotacin completa de la pelvis vuelva a
una posicin neutra, producindose el resto del movimiento
para erguirse en la columna lumbar.23
INERVACIN
Eje
DINMICA
La columna lumbar es una regin que soporta en gran
medida el peso del cuerpo. Las cargas dinmicas suelen ser
superiores que las cargas estticas porque casi todos los movimientos corporales aumentan las cargas sobre la columna
lumbar, desde un ligero aumento al caminar lentamente
hasta incrementos significativos durante actividades fsicas
vigorosas. Aunque queda fuera del alcance de este libro pasar
revista a las cargas estticas y dinmicas sobre la columna
lumbar en todas las posiciones y movimientos, examinaremos
unas pocas posiciones y movimientos en las secciones
siguientes.
En esttica
En bipedestacin, la lnea de la gravedad del tronco se
extiende ventralmente al centro del cuerpo de la IV vrtebra
lumbar (fig. 18.5).25 Si se halla ventral al eje transverso del
movimiento de la columna, y los segmentos de movimiento
soportan el momento de inclinacin hacia delante, esto debe
contrarrestarse mediante fuerzas pasivas de los ligamentos y
el msculo erector de la columna, as como por las fuerzas
activas del msculo erector de la columna. Cualquier despla-
FIGURA 18.5 La lnea de la gravedad del tronco (lnea continua) suele ser ventral
al eje transverso de movimiento de la columna vertebral, y la columna est
sometida a un momento constante de flexin.
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Captulo 18: Ejercicio teraputico para la regin lumboplvica
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zamiento de la lnea de la gravedad altera la magnitud y
direccin del momento sobre la columna vertebral, lo cual
debe contrarrestarse mediante fuerzas activas o pasivas para
mantener el equilibrio. Para que el cuerpo vuelva al equilibrio, el momento debe contrarrestarse con un aumento de la
actividad muscular, lo cual causa balanceo ortosttico. Los
erectores de la columna, los abdominales y el psoas se activan
intermitentemente para mantener la posicin erguida del
tronco.26 No obstante, pequeos ajustes en la posicin de la
cabeza, los hombros, la pelvis, las rodillas o tobillos pueden
alterar o anular la necesidad de activar los msculos para restablecer el equilibrio. Una persona puede depender slo de
la tensin pasiva de los ligamentos o msculos para mantener
el equilibrio (p. ej., hiperlordosis).
La posicin del cuerpo afecta a la magnitud de las cargas
que soporta la columna. Estas cargas son mnimas durante
posiciones reclinadas y con buen apoyo; siguen siendo bajas
en bipedestacin sin apoyo pero relajados, y aumentan al
sentarnos. Cuando estamos sentados sin apoyo y relajados,
las cargas sobre la columna lumbar son mayores que en
bipedestacin y relajados.27 Durante la sedestacin erecta, la
anteversin de la pelvis y el aumento de la lordosis lumbar
reducen las cargas sobre la columna lumbar (fig. 18.6), si
bien estas cargas todava superan las que se producen
durante la bipedestacin erguida y relajada. Las cargas sobre
la columna lumbar son menores en sedestacin con apoyo
que en sedestacin sin apoyo. La inclinacin posterior del
respaldo del asiento y el empleo del apoyo lumbar reducen
las cargas (fig. 18.7).28
Las cargas sobre la columna son mnimas cuando una persona adopta una posicin en decbito supino con caderas y
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Cintura plvica
OSTEOLOGA Y ARTROLOGA
Se fusionan cinco vrtebras sacras para formar una estructura
triangular o cuneiforme llamada sacro. La base del tringulo,
formada por la primera vrtebra sacra, sostiene dos carillas
articulares que se orientan posteriormente para articularse
con la V vrtebra lumbar. Las dos articulaciones sacroilacas
(ASI) se componen de las articulaciones entre las superficies
articulares derecha e izquierda del sacro y el ilion derecho e
izquierdo.
La forma de la ASI es muy variable. En personas esquelticamente maduras, S1, S2 y S3 contribuyen a la formacin
de la superficie del sacro y cada porcin puede orientarse en
un plano vertical distinto. El sacro adopta forma de cua en
sentido anteroposterior. Estos factores ofrecen resistencia a
la traslacin vertical y horizontal. En los jvenes, la forma de
cua es incompleta y la ASI es plana en los tres niveles y vulnerable a las fuerzas de cizallamiento hasta que la osificacin
se completa durante la tercera dcada de vida.37
DEFINICIN
Nutacin
Contranutacin
ARTROCINEMTICA
El grado de movimiento disponible en la articulacin entre
los huesos coxales y el sacro es muy pequeo y no hay duda
de que es la base de la controversia histrica respecto a la
existencia de movimiento en esta articulacin. Se ha estudiado el movimiento con cadveres recientes y embalsamados mediante varios mtodos radiogrficos,42-48 en seres
humanos mediante la medicin con calibrador de las relaciones de las prominencias seas, y al menos una vez mediante
la insercin de agujas de Steinmann sobre el lado ilaco y del
sacro de la articulacin humana. El movimiento se produce
en la ASI, pero hay clculos controvertidos sobre el modelo
preciso de movimiento de la ASI y el eje en que se produce
el movimiento. Estas discrepancias reflejan la variabilidad
individual de la anatoma articular y la variacin que se produce en la amplitud inicial, media y final del movimiento.
Los movimientos de los huesos coxales respecto al sacro se
producen sobre todo en el plano sagital y se denominan rotacin anterior y rotacin iliosacra posterior.45 La rotacin iliosacra anterior se produce cuando el hueso coxal gira anteriormente respecto al sacro, mientras la espina ilaca anterosuperior (EIAS) se mueve en sentido anterior y caudal, y la
espina ilaca posterosuperior (EIPS) ipsolateral lo hace anterior y cranealmente. Durante la rotacin iliosacra posterior,
el hueso coxal gira posteriormente en relacin con el sacro,
mientras la EIAS homolateral se mueve en sentido posterior
y craneal, y la EIPS homolateral lo hace en sentido posterior
y caudal. Se produce un poco de traslacin anterosuperior
con la rotacin posterior. La rotacin anterior y posterior del
hueso coxal se produce durante los movimientos osteocinemticos normales del ciclo de la marcha (ver seccin sobre la
Marcha).
Dependiendo de la configuracin anatmica de las superficies coxal y sacra, se produce un poco de movimiento
traslatorio inferosuperior de cizallamiento.49-51 El movimiento vertical se produce al cargar la extremidad y es ms
pronunciado en apoyo monopodal, sobre todo si se mantiene
durante un perodo prolongado.43
Aunque la movilidad de la ASI est normalmente limitada,
el movimiento se produce durante toda la vida.7,32-34,53,54 El
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Captulo 18: Ejercicio teraputico para la regin lumboplvica
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Miologa
La funcin ptima de la regin lumboplvica requiere una
integracin de la musculatura de las caras posterior y anterior
de la columna, pelvis y caderas. Adems, el msculo dorsal
ancho influye en los mecanismos lumboplvicos. Como la
integracin de la musculatura abarca la regin lumboplvica,
se aborda el tema de la miologa en un formato integrado
para toda la regin.
FIGURA 18.8 La superficie articular del sacro tiene forma de bumern invertido.
Tambin se ha descrito como una L de forma auricular.
DINMICA
La estabilidad de la cintura plvica es importante porque
debe transmitir fuerzas generadas por el peso de la cabeza,
tronco y extremidades superiores, y fuerzas de las extremidades inferiores hacia arriba. La cintura plvica se divide en los
arcos anterior y posterior por el plano frontal que pasa por la
fosa acetabular. El peso del cuerpo se transfiere de la vrtebra L5 al primer segmento del sacro. A continuacin, el peso
se distribuye igualmente por los lados del sacro cruzando la
lnea arqueada hasta el acetbulo. Las fuerzas de reaccin
contra el suelo, que ascienden por la extremidad superior, se
transmiten en sentido superior por las mismas trabculas
seas y por las ramas del pubis para equilibrar las fuerzas
ascendentes de la extremidad contralateral.
El peso del cuerpo reclinado tiende a forzar la base del
sacro en sentido anteroinferior. Los componentes del arco
anterior actan como unin que impide la separacin de la
ASI. Si la snfisis del pubis es inestable, se aprecia una tendencia a que los dos huesos coxales se separen, permitiendo
la inclinacin del sacro en direccin anteroinferior.
El ngulo de inclinacin de la superficie articular del sacro
es un factor significativo de la estabilidad de la ASI.48 El deterioro anatmico de la ASI orientada verticalmente somete los
ligamentos a mayor tensin porque las estructuras seas del
arco posterior soportan menos carga. Puede haber cargas asimtricas cuando se aprecia asimetra en el ngulo de inclinacin o asimetra postural (p. ej., discrepancia en la longitud
de las extremidades).
Hoja posterior
AE
Rafe lateral
Tabique intermuscular
Erector de la columna
Cuadrado
lumbar
Hoja media
Dorsal
ancho
Psoas mayor
AC
L
CV
Hoja anterior
Transverso
del abdomen
Oblicuo
externo del
abdomen
Oblicuo
interno del
abdomen
FIGURA 18.9 Seccin transversal de la columna lumbar que muestra las hojas de
la fascia toracolumbar y los msculos que se insertan en ella y estn en su interior. La unin de las hojas posterior y media constituye el rafe lateral. AE= apfisis
espinosa; AC= apfisis costal; L= lmina; CV= cuerpo vertebral. (Adaptado de
Porterfield JA, DeRosa C, Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional
Anatomy, 2. ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998.)
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n
ci
ac
Tr
de
C
EP
Compresin
Cizallamiento posterior
FIGURA 18.10 En visin lateral, los erectores superficiales de la columna discurren en sentido superior de la insercin en la pelvis hasta las costillas. El
movimiento del lado derecho de la pelvis hacia delante o de la caja torcica hacia
atrs (respecto a la rotacin derecha de la columna) elonga el erector de la
columna por la derecha. Los movimientos inversos lo acortan. (Adaptado de
Porterfield JA, DeRosa C. Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional
Anatomy, 2. ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998.)
trolar el descenso del tronco durante la flexin e, isomtricamente, para controlar la posicin de la porcin inferior del
trax respecto a la pelvis durante los movimientos funcionales.62,63
La insercin de los msculos extensores superficiales de la
columna tambin influye en la mecnica de la ASI. Debido a
la insercin en el sacro de la aponeurosis de los erectores de la
columna, la traccin del tendn del erector de la columna
sobre la cara dorsal del sacro induce un movimiento de flexin
(es decir, nutacin) del sacro sobre el ilion (fig. 8.11).
Los msculos erectores profundos de la columna (es decir,
los longsimos) presentan un brazo de palanca peor para la
extensin de la columna, pero estn alineados para ofrecer
una contrafuerza dinmica a la fuerza anterior de cizallamiento ejercida sobre la columna lumbar por la fuerza de la
gravedad (fig. 18.12).
La insercin de los multfidos en las apfisis espinosas
ofrece un poderoso brazo de palanca para la extensin vertebral (fig. 18.13). Durante los movimientos de flexin, este
msculo contribuye a controlar el ritmo y magnitud de la flexin y el cizallamiento anteriores.64 Debido a su localizacin a
nivel profundo, la corta amplitud de las fibras y su orientacin
oblicua, se cree que los multfidos estabilizan ante las fuerzas
de flexin y rotacin sobre la columna lumbar.65,66 Varios estudios han arrojado luz sobre su relacin con el segmento vertebral.67-69 El efecto de la disfuncin de este msculo, que se
abordar en una seccin posterior, subraya an ms su importante papel en la estabilizacin de la columna. El msculo
multfido tambin contribuye a la estabilidad dinmica de la
ASI. Como se inserta en el ligamento sacrotuberoso, la tensin sobre el ligamento impartida como resultado de la contraccin del msculo multfido aumenta potencialmente los
mecanismos estabilizadores ligamentarios de la ASI (fig.
18.14).
FIGURA 18.13 El msculo multfido genera una fuerza dinmica poderosa (flechas) para la extensin lumbar. (Adaptado de Bogduk N, Twomey LT. Clinical
Anatomy of the Lumbar Spine. 1. ed. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1987.)
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Msculo
multfido
Ligamento
sacrotuberoso
Msculos oblicuos
del abdomen
ASI
Sacro
Ligamentos
limitadores
del movimiento
FIGURA 18.15 La contraccin de los msculos oblicuos del abdomen que actan
sobre el fulcro del ligamento interseo aumenta la compresin de la snfisis del
pubis y la articulacin sacroilaca (ASI). (Adaptado de Porterfield JA, DeRosa C.
Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional Anatomy. 2. ed.
Philadelphia: WB Saunders; 1998.)
recto del abdomen, oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. El recto del abdomen y los oblicuos
parecen desempear un papel relativamente ms dinmico
que el transverso del abdomen.
El msculo transverso del abdomen tiene forma de circunferencia, se haya situado a nivel profundo, y presenta inserciones en la FTL, la vaina del msculo recto del abdomen, el
diafragma, la cresta ilaca y la superficie de las seis costillas
inferiores.70 Dado el carcter nico de sus caractersticas anatmicas, como su localizacin a nivel profundo, su vinculacin
con los sistemas de sustentacin fascial, su distribucin de los
tipos de fibras y su posible actividad contra la carga gravitacional durante la bipedestacin y la marcha, el msculo transverso del abdomen es un msculo ortosttico importante para
la columna lumbar.71-77 El msculo transverso del abdomen se
activa antes de iniciarse el movimiento de la extremidad en
personas sin lumbalgia, aunque esta funcin se pierde cuando
las personas presentan lumbalgia.71 La teora actual manifiesta
que este msculo es un msculo ortosttico clave para la
columna lumbar y que el nfasis de los ejercicios especficos
para la pared abdominal debe conseguir el reclutamiento
especfico del msculo transverso del abdomen en vez del fortalecimiento o resistencia fsica generales.
Los msculos oblicuos del abdomen que trabajan sinrgicamente crean una banda oblicua anterior y, junto con la
banda oblicua posterior (es decir, la FTL y estructuras asociadas), ayudan a estabilizar la columna lumbar y la pelvis en
un sistema integrado de soporte miofascial.32,33 El msculo
oblicuo externo derecho trabaja sinrgicamente con el oblicuo interno izquierdo para generar rotacin a la izquierda
y prevenir una rotacin excesiva cuando es necesario. El
msculo multfido se contrae sinrgicamente para prevenir la
flexin impuesta por los msculos oblicuos, de modo que se
produzca una rotacin pura o una estabilizacin en el plano
transverso. La direccin medial e inferior de las fibras del
msculo oblicuo externo tiene por fin impedir la anteversin
y el cizallamiento plvico anterior. Con respecto a la ASI, los
msculos oblicuos del abdomen generan fuerzas compresivas
entre los dos huesos del pubis y en la ASI en sentido posterior (fig. 18.15).
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MARCHA
La marcha es una actividad funcional importante. En las secciones siguientes se describe la biomecnica y funcin
muscular del ciclo de la marcha como parte de la columna
lumbar y la cintura plvica.
Columna lumbar
Mientras la extremidad inferior derecha pasa del contacto
inicial y se produce la respuesta a la carga en el punto medio
de la fase ortosttica, la cadera y cresta ilaca derechas actan
como un poste, y la cadera izquierda desciende de modo
sinusoidal como preparacin para la fase de balanceo de ese
lado. Esta elevacin relativa de la cadera derecha crea flexin
hacia el lado derecho y rotacin a la izquierda de la columna
lumbar. Este movimiento doble se invierte durante la fase de
choque del taln de la extremidad izquierda.
Cintura plvica
En circunstancias fisiolgicas normales, la snfisis del pubis
sirve de eje para la rotacin posterior y anterior de los huesos
coxales. Se produce un pequeo grado de cizallamiento vertical craneocaudal en el lado en carga.
Durante el contacto inicial de la extremidad derecha, el
hueso coxal derecho gira posteriormente mientras el hueso
coxal izquierdo adopta rotacin anterior relativa. Durante la
fase media de la fase ortosttica de la extremidad derecha, el
hueso coxal derecho gira relativamente en sentido anterior
hacia la posicin neutra, y el hueso coxal izquierdo gira posteriormente hacia la posicin neutra. Durante la fase de despegue de los dedos del pie derecho, el hueso coxal derecho
comienza a girar en sentido anterior, pasa la posicin neutra,
como preparacin para la fase de balanceo, y el hueso coxal
izquierdo sigue para girar posteriormente como preparacin
para la fase de choque del taln. El movimiento del sacro
entre los dos huesos coxales y la V vrtebra lumbar adyacente
se ha descrito como un movimiento de torsin, poliaxial,
complejo que se produce sobre los ejes oblicuos.52,77
Actividad muscular
MSCULOS DE LA COLUMNA LUMBAR
DURANTE LA MARCHA
Los msculos erectores de la columna tienen dos perodos de
actividad que se producen en el contacto inicial y en la porcin terminal de la fase ortosttica, justo antes del prebalan-
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CUADRO 18.1
Exploracin lumboplvica
Observacin: Evaluacin de la postura en bipedestacin y sedestacin, signos locales del color de la piel, textura de las cicatrices, contorno del tejido blando.
Amplitud de movimiento activo (con sobrepresin si es lo indicado): En bipedestacin, flexin, extensin, flexin lateral; en
sedestacin, rotacin.
Pruebas de esfuerzo: Compresin y distraccin lumbares en
decbito supino, compresin y distraccin de la articulacin
sacroilaca en decbito supino; compresin de la articulacin
sacroilaca en decbito lateral; torsin lumbar en decbito
prono.
Prueba de provocacin: Presin posteroanterior en decbito
prono sobre la columna lumbar.
Palpacin: Se palpa la musculatura lumbar, plvica y coxal afn,
evaluando cambios de tono, lesiones y evocacin del dolor.
Pruebas de movilidad dural: Prueba de flexin del tronco, elevacin de la pierna recta, flexin de las rodillas en decbito
prono.
Pruebas neurolgicas: Msculos clave (ver tabla 18.2), reflejos,
dermatomas.
glteo mayor se considera clave para los mecanismos ortostticos de cierre de fuerza de la pelvis. La prdida funcional del
glteo mayor como resultado del desuso o deterioro puede
empeorar la estabilidad de la ASI.
EXPLORACIN Y EVALUACIN
Los sntomas que tienen su origen en la regin lumboplvica
se experimentan a menudo en otras reas del cuadrante inferior. Por este motivo se recomienda uno lumboplvico antes
de cualquier exploracin lumboplvica o del cuadrante inferior. El propsito es determinar si los sntomas experimentados en el cuadrante inferior se originan en la regin lumboplvica. Si se determina que los sntomas proceden de la
regin lumboplvica, lo indicado es una exploracin y evaluacin lumboplvicas ms exhaustivas. El cuadro 18.1 enumera las pruebas para cualquier exploracin lumboplvica.
Si el examinador determina que la regin lumboplvica
es al menos una de las fuentes de los signos y sntomas del
paciente, se practica una exploracin y evaluacin ms
exhaustivas de esta regin. El propsito de cualquier evaluacin es diagnosticar la causa de los signos, sntomas, limitaciones funcionales y discapacidad; no obstante, es difcil
establecer la causa especfica de los sntomas que se originan
en la regin lumboplvica. Es posible un diagnstico estructural para aproximadamente el 70% de los pacientes con
lumbalgia crnica, si se excluye a los pacientes con agravacin psicolgica documentada de los sntomas.85 Incluso
cuando se obtiene un diagnstico estructural, no puede dirigir las decisiones sobre la intervencin para el tratamiento
de las afecciones lumboplvicas. Los cambios estructurales
no guardan necesariamente una correlacin con los niveles
actuales o predichos de dolor o discapacidad.86 La eliminacin o correccin de las anomalas estructurales de la
columna lumbar pueden fracasar o incluso empeorar las
afecciones dolorosas.87 Sin un diagnstico capaz de encaminar el tratamiento del paciente, resulta limitado el empleo
de un modelo anatomopatolgico tradicional (es decir, uno
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2. Hay pruebas de afectacin neurolgica que represente una emergencia quirrgica (p. ej., sntomas de la
cola de caballo)?
3. Hay hallazgos mecnicos que determinen la intervencin con fisioterapia?
Los datos obtenidos de la anamnesis y la exploracin fsica
deben dar respuesta a estas tres preguntas.
Anamnesis
La anamnesis del paciente es un componente crtico de la
exploracin lumboplvica. La informacin se adquiere mediante un cuestionario para el paciente, mediante una entrevista, mediante la revisin de las hojas clnicas, o los tres
medios. La anamnesis tiene varios propsitos:
Establecer la comprensin del mecanismo de la lesin
(si una lesin desencaden la afeccin).
Establecer la localizacin y patrn del dolor.
Ayudar a determinar la naturaleza, gravedad e irritabilidad de la afeccin.
Evaluar el efecto de intervenciones previas.
Ayudar a determinar si los sntomas son producto de
una patologa musculoesqueltica o no.
Ayudar a determinar si hay presentes signos de una
conducta lgica no orgnica (ver la seccin de Pruebas
especiales).
Evaluar las limitaciones funcionales y discapacidad percibidas del paciente y su comprensin de la afeccin.
La informacin reunida con la anamnesis debe encaminar
al mdico al empleo de pruebas especficas que se incluirn
en la exploracin fsica.
EXPLORACIN DE LA ALINEACIN
El terapeuta debe practicar una evaluacin obligatoria de las
posiciones en bipedestacin y sedestacin del paciente
durante la anamnesis de la exploracin. La posicin tambin
se examina formalmente como parte del proceso de evaluacin. El paciente es consciente del escrutinio durante la
exploracin formal y tal vez asuma lo que considera una posicin correcta o una posicin que evoca el estado doloroso o
emocional que quiere mostrar. La posicin determinada
durante esta exploracin puede ser inconsciente o intencionada, y no siempre se discierne la motivacin. La observacin
de la posicin sin que de ello tenga conocimiento el paciente
puede ser ms reveladora sobre la contribucin real de la
posicin a los signos y sntomas.
Hay que observar varias cosas mientras el paciente est de
pie, como la posicin de la cabeza, la posicin de la cintura
escapular, las curvaturas de la columna en bipedestacin (es
decir, cervical, dorsal y lumbar), y se debe examinar en los
tres planos el alineamiento lumboplvico, de la cadera, rodilla y tobillo-pie. El examinador busca asimetras y posibles
relaciones entre regiones segmentales (p. ej., pronacin del
pie y genu valgo en el lado en que se observa una cresta ilaca baja y una extremidad corta aparente).
Se evalan los puntos anatmicos seos de referencia para
visualizar la posicin de la pelvis, como la cresta ilaca, la
EIPS, la EIAS y la snfisis del pubis. El alineamiento ideal de
la pelvis se visualiza mejor a travs de la EIAS y la snfisis del
pubis en el plano frontal.89
Puede establecerse una hiptesis sobre la contribucin del
alineamiento lumboplvico errneo a la causa mecanopatol-
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Es ste otro paso inicial para determinar una causa mecanopatolgica de limitaciones funcionales y discapacidades lumboplvicas.
Exploracin de la marcha
La marcha es un patrn complejo de movimiento que puede
manifestar factores mecanopatolgicos que contribuyen a los
signos y sntomas lumboplvicos, sobre todo si el paciente
refiere que la deambulacin agudiza o alivia los sntomas. El
anlisis de la marcha debe comprender la observacin de los
movimientos del complejo formado por tobillo y pie, la rodilla, la cadera, la pelvis, la columna y el cuadrante superior en
los tres planos de movimiento durante todas las fases de la
marcha. El anlisis de vdeos de la marcha es un medio eficaz para recabar esta informacin.
La relacin de otras regiones con la regin lumboplvica
es importante para determinar la tensin mecnica impuesta
sobre la columna lumbar. Por ejemplo, un pie rgido en supinacin que no se mueve en pronacin adecuadamente
durante la fase de apoyo de la marcha tal vez aumente la tensin compresiva sobre la columna lumbar. Un pie hipermvil
en pronacin tal vez genere tensin en el plano transverso
sobre la columna lumbar creando una extremidad corta
durante la fase de apoyo de la marcha. El balanceo asimtrico de los brazos puede favorecer la tensin en el plano
transverso de la regin lumboplvica. El acortamiento de los
flexores de la cadera limita la extensin de la misma durante
la fase final de la marcha y puede provocar una extensin o
rotacin lumbares compensatorias. La debilidad de los
abductores puede desembocar en tensin sobre la columna
lumbar, en el plano frontal o transversal, por un
Trendelenburg o por una marcha de Trendelenburg compensada (ver captulo 20). La extensin lumbar natural que
se produce durante la marcha puede reducir los sntomas
creados por la flexin excesiva durante una sedestacin prolongada.
Exploracin de la movilidad
Las pruebas que exploran deterioros de la movilidad durante
la exploracin lumboplvica atienden a la movilidad en un
continuo que va de la hipermovilidad a la hipomovilidad de
la columna lumbar, la pelvis y regiones adyacentes (p. ej., la
cintura escapular, otras regiones de la columna, la cadera,
rodilla y el complejo tobillo-pie). Con esta informacin, el
terapeuta puede entender mejor los deterioros fisiolgicos
que contribuyen a la tensin mecanopatolgica impuesta
sobre la columna lumbar. La prueba de la movilidad ayuda a
diagnosticar las estructuras afectadas y el estadio evolutivo de
la irritabilidad de la afeccin.
A
C
D
FIGURA 18.17 (A) La flexin pasiva de la cadera puede someter a tensin progresiva la articulacin coxofemoral, seguida de rotacin posterior del ilion y flexin vertebral. (B) La extensin pasiva de la cadera estira progresivamente la musculatura anterior de la cadera y la cpsula, seguida por rotacin anterior del ilion
y extensin de la columna lumbar. (C) La rotacin pasiva interna y externa (D) de
la cadera somete a tensin progresiva la musculatura y cpsula de la articulacin
coxofemoral, la articulacin sacroilaca, y la columna lumbar en direccin rotatoria.
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CL
D
CL
3)
4)
5)
Is
Is
B
Tejido flexible
Tejido tirante
MOVILIDAD OSTEOCINEMTICA
ACTIVA Y PASIVA DEL TRAX
La prueba de movilidad torcica aparece en el captulo 25. El
propsito de la prueba de movilidad torcica es determinar si
la hipomovilidad de la columna dorsal contribuye al movimiento compensatorio de la regin lumboplvica (p. ej., la
rotacin reducida o la rigidez de la columna dorsal puede
contribuir a una rotacin lumbar excesiva).
PRUEBA ARTROCINEMTICA
PASIVA LUMBOPLVICA
extensibilidad posterior, anterior y lateral del tronco, respectivamente. La evaluacin del alineamiento postural puede
apoyar la hiptesis de una longitud excesiva de la musculatura del tronco (ver la seccin sobre la Exploracin de la alineacin).
Todas las pruebas de movilidad deben evaluar el efecto
que la movilidad alterada de algunas estructuras tiene sobre
los movimientos segmentarios lumbares y de la ASI. La movilidad reducida o excesiva de otras regiones afecta a la movilidad de la columna lumbar y la pelvis. Por ejemplo, la extensin lumbar excesiva tal vez se concentre en el nivel del segmento L5 durante patrones de movimiento activo por la relativamente menor movilidad en extensin en L1 a L4, los
niveles segmentarios dorsales, o la cadera, o por la movilidad
relativamente menor en la flexin de las extremidades superiores. Al determinar los niveles segmentarios, las regiones
anatmicas y las fuentes de limitacin estructural (p. ej.,
msculos, cpsulas, huesos), puede desarrollarse un plan
especfico de intervencin para tratar los deterioros afines.
PRUEBA ISOCINTICA
Aunque pueda reunirse informacin objetiva sobre la produccin de fuerza o momento de los msculos mediante la
prueba isocintica, la prueba de fuerza macroscpica mediante este mtodo tal vez no sea sensible a la funcin de la
musculatura ms profunda que rodea la columna vertebral.
Mientras que muchos estudios demuestran una relacin inequvoca entre el deterioro de la funcin de los msculos
abdominales profundos y el multfido, y la lumbalgia, los
estudios que comparan la fuerza macroscpica del tronco en
pacientes normales o con lumbalgia no han demostrado de
modo consistente esa relacin.91-96 Esta diferencia quiz
refleje las limitaciones inherentes en las conclusiones que
pueden abstraerse de los estudios que examinan la fuerza
mxima del tronco en personas con lumbalgia. Por ejemplo,
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Dosificacin:
Series/repeticiones
_____________________
Frecuencia
_____________________
Nivel III: Se repite el nivel II, pero en vez de deslizar la pierna hacia
abajo y vuelta arriba, la pierna se extiende sin tocar el suelo y de vuelta
a la posicin inicial. La pierna inmvil debe permanecer flexionada sin
tocar el suelo. Es ms fcil la transicin de un abdomen plano a otro
distendido en este nivel. Se para tras completar dos extensiones de
pierna sin tocar el suelo, y se recomponen los msculos. Hay que estar
seguro de espirar con los movimientos de piernas.
Dosificacin:
Series/repeticiones
_____________________
Frecuencia
_____________________
B
A
Dosificacin:
Series/repeticiones
_____________________
Frecuencia
_____________________
B
Dosificacin:
Series/repeticiones
_____________________
Frecuencia
_____________________
(contina)
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Dosificacin:
Series/repeticiones
_____________________
Frecuencia
_____________________
CONTROL NEUROMUSCULAR
Las pruebas isocinticas y las pruebas musculares manuales
tradicionales tal vez no tengan sensibilidad suficiente para
PRUEBA RESISTIDA
Tabla 18.2. MSCULOS CLAVE Y RACES NERVIOSAS
Y NERVIOS PERIFRICOS CORRESPONDIENTES EN LA
REGIN LUMBOPLVICA
MSCULO CLAVE
Psoas
Cudriceps
Tibial anterior
Extensor del dedo gordo
Glteo medio
Peroneos
Isquiotibiales mediales
Gastrocnemio
Peroneos
Isquiotibiales laterales
Glteo mayor
Vejiga urinaria y recto
L2 (3)
L3 (4)
L4 (5)
L5 (S1)
L5 (S1)
L5 (S1)
L5 (S1)
S1
S1
S1
S2
S4
Femoral
Femoral
Peroneo profundo
Peroneo profundo
Glteo superior
Peroneo superficial
Citico
Tibial
Peroneo superficial
Citico
Glteo inferior
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1. Me quedo en casa la mayor parte del tiempo por culpa de la
espalda.
2. Cambio de posicin con frecuencia y trato de que la espalda est
cmoda.
3. Camino ms despacio de lo normal por culpa de la espalda.
4. Por culpa de la espalda no estoy haciendo ninguno de los trabajos que suelo hacer en casa.
5. Por culpa de la espalda, uso la barandilla para subir las escaleras.
6. Por culpa de la espalda, me tumbo a descansar con ms frecuencia.
7. Por culpa de la espalda, tengo que apoyarme en algo para levantarme del silln.
8. Por culpa de la espalda, intento que otras personas hagan cosas
por m.
9. Me visto ms despacio de lo normal por culpa de la espalda.
10. Slo permanezco de pie poco tiempo por culpa de la espalda.
11. Por culpa de la espalda, intento no inclinarme ni arrodillarme.
12. Me cuesta levantarme de las sillas por culpa de la espalda.
13. Me duele la espalda casi siempre.
14. Me cuesta darme la vuelta en la cama por culpa de la espalda.
15. He perdido el apetito por culpa de la espalda.
16. Tengo problemas para ponerme los calcetines (o medias) por
culpa del dolor de espalda.
17. Slo puedo caminar trechos cortos por culpa del dolor de
espalda.
18. Duermo menos por culpa de la espalda.
19. Por culpa del dolor de espalda, me visto con ayuda de alguien.
20. Me siento la mayor parte del da por culpa de la espalda.
21. Evito los trabajos pesados en casa por culpa de la espalda.
22. Por culpa del dolor de espalda, me siento ms irritable y de mal
humor de lo normal.
23. Por culpa del dolor de espalda, subo escaleras ms despacio de
lo normal.
24. Me paso en la cama la mayor parte del da por culpa de la
espalda.
Cuando le duele la espalda, tal vez tenga problemas para hacer
cosas que hace normalmente.
Esta lista contiene algunas frases que pacientes han usado para
hablar de s mismos cuando tienen dolor de espalda. Cuando las lea,
tal vez le parezca que algunas destacan porque describen su situacin hoy. Cuando lea la lista, piense en usted hoy. Cuando lea una
frase que le describa, escriba una seal. Si la frase no le describe,
deje el espacio en blanco y pase a la siguiente. Recuerde, slo seale
la frase si est seguro de que le describe a usted hoy.
FIGURA 18.19 Cuestionario de Discapacidad. (Adaptado de Roland M, Morris R. A study of the natural history of low back pain. Part II: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine. 1983;8:141-144.)
vica y, por tanto, contribuir al deterioro o a una patologa lumboplvicos. Los captulos 19 y 20, respectivamente, ofrecen
recomendaciones para la prueba de rendimiento muscular del
suelo de la pelvis y la cintura plvica.
PRUEBAS RESISTIDAS
PARA PATOLOGAS NEUROLGICAS
La prueba de la fuerza de la extremidad inferior puede manifestar la implicacin potencial de una raz nerviosa o un nervio perifrico (tabla 18.2). El patrn especfico de la debilidad muestra si el origen del problema es una raz nerviosa o
un nervio perifrico.
MEDICIN DE LA DISCAPACIDAD
La medicin de la discapacidad producto de la lumbalgia
puede conseguirse con variedad de cuestionarios de discapacidad autovalorada o mediante la observacin clnica de las
tareas. Se suele preferir el cuestionario a la observacin clnica por su fiabilidad, sensibilidad, facilidad y velocidad de
aplicacin.101 Una medida sensible del resultado puede ser de
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Determinar si la fuente del dolor se origina en la regin lumboplvica requiere una secuencia cuidadosa y lgica de las
tcnicas de exploracin para excluir otras posibles fuentes de
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dolor. A menudo no es posible diagnosticar la fuente especfica del dolor en la regin lumbar, si bien la determinacin
de que la regin lumboplvica es la fuente del dolor en vez
de la cadera o reas no musculoesquelticas (ver Apndice
1) es clave para elaborar el plan de asistencia. Aunque la
exploracin para descartar la columna lumbar est pensada
para incluir o excluir la implicacin vertebral, a menudo es
difcil determinar si el dolor se origina en la columna, la ASI
o la articulacin coxofemoral. Las pruebas adicionales realizadas durante la exploracin lumbar (p. ej., pruebas para
descartar la cadera, ver captulo 20) pueden validar la hiptesis.
Tabla 18.3.
Pruebas especiales
PRUEBAS NEURONALES DE EXTENSIBILIDAD
Las pruebas neuronales de extensibilidad suelen usarse para
la regin lumboplvica. Como el tejido neuronal (conjuntivo
y conductivo) puede ser origen de los sntomas, las pruebas
de neurodinmica deben incluirse en las exploraciones lumboplvicas. Son ejemplos de pruebas de neurodinmica la
elevacin de la pierna extendida, la flexin de las rodillas en
decbito prono y la maniobra de flexin de tronco.
El terapeuta que administra estas pruebas debe conocer
las caractersticas especializadas del manejo y secuencia de
los componentes de la prueba y debe saber lo que se considera una respuesta normal o aceptable. Otras fuentes105 pueden aportar ms informacin sobre los procedimientos de las
pruebas neurodinmicas.
SIGNOS DE WADDELL
PRUEBA
SIGNOS
Sensibilidad dolorosa
al tacto
Superficial: la piel del paciente es sensible a un ligero pellizco sobre un rea amplia de piel lumbar.
No anatmica: sensibilidad dolorosa profunda en un rea amplia, no localizada en una estructura.
Pruebas de simulacin
Carga axial: ligera carga vertical sobre el crneo del paciente en bipedestacin que causa dolor lumbar.
Rotacin acetabular: dolor de espalda cuando la pelvis y los hombros giran pasivamente en el mismo plano
en que el paciente permanece de pie; se considera que el resultado de la prueba es positivo si el dolor se
evoca durante los primeros 30 grados de movimiento
Pruebas de distraccin
Discrepancia en la elevacin de las piernas extendidas: mejora acusada en la ejecucin de este ejercicio en
su modalidad de distraccin si se compara con la prueba formal.
Elevacin de las dos piernas extendidas: cuando se elevan ambas piernas despus del ejercicio anterior, la
respuesta orgnica es un mayor grado de elevacin: los pacientes con un componente no orgnico
muestran una elevacin menor de las dos piernas si se compara con la elevacin de las piernas en alternancia
Trastornos regionales
Debilidad: muchos grupos de msculos ceden o ceden escalonadamente, lo cual no se explica sobre una
base neurolgica.
Trastorno sensorial: menor sensibilidad en calcetn, ms que siguiendo un patrn dermatolgico
Hiperreaccin
De Karas R, McIntosh G, Hall H, Wilson L, Melles T. The relationship between nonorgans signs and centralization of symptoms in the prediction of the return to work
for patients with low back pain. Phys Ther. 1997;77:356. Reproducido con autorizacin de la American Physical Therapy Association.
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un paciente obtiene una puntuacin alta en el test de
Waddell (es decir, 3, 4 5 de 5 signos no orgnicos positivos),
se cree que presenta un patrn clnico de comportamiento no
mecnico centrado en el dolor. El paciente tiene suficientes
deterioros psicolgicos significativos como para que la intervencin centrada en los deterioros fisiolgicos y anatmicos
por s sola pueda dar un resultado exitoso. Una puntuacin
alta en el test de Waddell puede usarse como indicador del
resultado funcional, como lo indica una tasa baja de vuelta al
trabajo.106 No obstante, el terapeuta debe interpretar estos
hallazgos con precaucin. Una puntuacin alta slo manifiesta un grado elevado de deterioros no orgnicos o psicolgicos. No significa simulacin de la enfermedad, que es un
juicio, ni un diagnstico mdico o psicolgico.108 Los pacientes con una puntuacin alta deben ser transferidos a un
mdico para su tratamiento antes o junto con nuevas intervenciones de fisioterapia.
Dolor e inflamacin
El dolor es la razn ms habitual por la que las personas con
sndromes lumboplvicos acuden al mdico. El dolor suele
percibirse como la causa de las limitaciones funcionales y de
la discapacidad por las personas con este tipo de sndromes.
Las fuentes del dolor en la regin lumboplvica son numerosas y con frecuencia son difciles de diagnosticar por la inte-
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receptores nociceptivos de los tejidos. No est claro si las tensiones mecnicas llevan a la irritacin qumica, lo cual sensibiliza el tejido, o si es la irritacin qumica la que vuelve el
tejido ms sensible a la tensin mecnica. Es probable que
los dos mecanismos coexistan.
En el conducto vertebral, la hernia del ncleo pulposo es
un poderoso candidato como causa de inflamacin e irritacin de las races y terminaciones nerviosas. Debido a la yuxtaposicin del disco y las races nerviosas en el conducto vertebral, es probable que haya citica (es decir, dolor que irradia de la regin lumbar por la nalga, cara posterior del muslo
y pierna) por la compresin del ganglio del nervio dorsal y las
races nerviosas inflamadas. Cuando se establezca una afec-
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Dosificacin:
Tcnica de
movimiento: El fisioterapeuta informar al paciente de los
niveles de este ejercicio en que se ejercitar y la duracin de
cada nivel.
Duracin:
_____________________
Series/repeticiones _____________________
Frecuencia
_____________________
_____________________
Frecuencia _____________________
Nivel II: El paciente se apoya sobre los antebrazos. La espalda
debe estar relajada.
Dosificacin:
_____________________
Series/repeticiones
_____________________
Frecuencia
_____________________
mente a su dolor debe ser capaz de tratarse l mismo la disfuncin articular en vez de depender del terapeuta para recuperar la funcin articular.125 Un ejemplo de ejercicio articular prescriptivo es el que aparece en Autotratamiento:
Automovilizacin para una disfuncin anterior del coxal. Para
que tenga xito este tipo de tcnica, el paciente debe aprender a evaluar esta disfuncin y a ejecutar la tcnica apropiada
con precisin slo hasta conseguir la correccin. Tambin
Cap. 18
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Automovilizacin
para una disfuncin anterior del hueso
coxal
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
pelvis.
Posicin
inicial:
Tcnica de
movimiento: Se mantienen la cadera y rodilla ______ flexionadas. Se empuja la rodilla _____ hacia el pecho hasta que
se sienta un obstculo leve.
Se aprietan suavemente los msculos glteos ____ con la
fuerza ejercida por las manos que mantiene la rodilla sobre
el pecho. Se mantiene la contraccin 8 a 10 segundos.
Dosificacin
Repeticiones_____________________
Frecuencia _____________________
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Captulo 18: Ejercicio teraputico para la regin lumboplvica
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Movilizacin neuromenngea
Movilizacin de la rodilla
Tcnica de movimiento:
Movilizacin de la rodilla: Manteniendo el tobillo relajado,
se extiende la rodilla hasta sentir una tensin leve en la corva.
Se relaja la pierna y se vuelve a la posicin inicial.
Dosificacin:
Repeticiones ______________________
Movilizacin del tobillo: Se extiende la rodilla casi tres
cuartos la distancia obtenida durante la evaluacin inicial. Se
flexiona y extiende el tobillo (ver fig.).
Dosificacin :
Repeticiones ______________________
Movilizacin del cuello: Se extiende la rodilla tres cuartos
de la distancia obtenida durante la evaluacin inicial. Se
flexiona el tobillo unos tres cuartos de la distancia de su
amplitud total de movimiento. Se flexiona activamente el
mentn hacia el pecho y se cede hasta la posicin
inicial (ver fig.).
Dosificacin:
Repeticiones ______________________
Se vuelve a evaluar la situacin despus del primer ciclo. Si se
ha tenido xito, se repite el ciclo _______ veces.
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Tcnica de
movimiento: Antes de mover las piernas, se mete el ombligo
hacia la columna separndolo de la mesa. Se mantiene esta
contraccin mientras se flexiona una rodilla todo lo posible
sin mover la pelvis o la columna
Incorrecto: la pelvis
se inclina o gira
Opciones: Se flexionan ambas rodillas al mismo tiempo mientras se mantienen rodillas y tobillos juntos.
Se tensan los msculos glteos para controlar la pelvis.
Dosificacin:
Series/repeticiones
_____________________
Frecuencia
_____________________
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Captulo 18: Ejercicio teraputico para la regin lumboplvica
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Estiramiento continuo y gradual (p. ej., msculos oblicuos externos en un caso de hiperlordosis o posicin
lordtica).
DISTENSIN MUSCULAR
Las distensiones musculares tienen muchas causas:
Un traumatismo (p. ej., los extensores de la columna y
el multfido tras un accidente de trfico y anteversin
plvica).
Uso excesivo (p. ej., msculos oblicuos del abdomen de
un jugador de un equipo de competicin).
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Msculo oblicuo
interno
Msculo recto
del abdomen
Msculo oblicuo
externo,
fibras laterales
Msculo psoaslico
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Abdominales
Propsito: Fortalecer los msculos abdominales y los msculos flexores de la cadera necesarios para ejecutar el ejercicio
en decbito supino.
Posicin inicial: Tumbado sobre la espalda con caderas y
rodillas extendidas. El terapeuta determinar si el paciente
debe empezar este ejercicio en decbito supino con caderas y
rodillas extendidas, o con almohadas bajo las rodillas. El fisioterapeuta tambin determinar si se requiere fijacin durante la
fase de sedestacin de este ejercicio.
Dosificacin:
Series/repeticiones _____________________
Frecuencia
_____________________
Nivel II: Igual que en el nivel I, pero con los brazos flexionados
sobre el pecho.
Tcnica de
movimiento: Para pasar a niveles superiores de este ejercicio
hay que ser capaz de:
Flexionar el tronco hasta el mismo nivel vertebral
con la posicin del brazo seleccionada y
Mantener la flexin lumbar y la inclinacin plvica
posterior durante la fase de flexin de las caderas.
Adems:
Si se requiere fijar los pies, no debe usarse
fijacin hasta la fase de sedestacin.
Si no se requiere fijacin para el nivel I, tampoco
se necesitar para los otros niveles del ejercicio.
Se debe consultar al fisioterapeuta si se tienen
problemas para mantener los pies abajo durante
la fase de sedestacin del nivel II o III. La elevacin prematura de los pies puede ser una indicacin de fatiga abdominal.
Nivel I: Con los brazos extendidos delante del cuerpo, se hunde
el mentn en el pecho, y se flexiona lentamente el tronco mientras se adopta una posicin de sedestacin completa. Se
invierte lentamente la flexin y se vuelve a la posicin inicial.
Dosificacin:
Series/repeticiones _____________________
Frecuencia
_____________________
Dosificacin:
Series/repeticiones _____________________
Frecuencia
_____________________
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Tabla 18.4. RESUMEN DE INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
PARA PRESCRIBIR EJERCICIOS DE ABDOMINALES Y VARIACIONES
EJERCICIO
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Lordosis
Cifosis dorsal
Uso temporal
de una cua
cer y acortar los msculos oblicuos externos (ver Autotratamiento: Progresin de los abdominales inferiores), y
atender a los hbitos posturales alterados (p. ej., evitar una
anteversin plvica y lordosis lumbar excesivas).
Una tendencia del fortalecimiento de los abdominales es
una flexin carpada sin la fase de flexin de las caderas. Si el
msculo oblicuo externo es dbil, lo cual vuelve vulnerable la
columna lumbar durante la fase de flexin de las caderas del
ejercicio, ejecutar slo la fase de flexin del tronco es un
medio seguro y eficaz para fortalecer los msculos abdominales. Hay menos presin intradiscal al realizar slo la flexin
del tronco que un movimiento completo.27 Sin embargo, la
flexin del tronco se centra sobre todo en producir torque
para el movimiento ms que fuerza o momento para la estabilizacin de los segmentos lumbares. Adems, la flexin del
tronco est contraindicada para personas con cifosis dorsal
por la tensin que la flexin dorsal ejerce sobre la cifosis. Hay
que ofrecer ejercicios alternativos para personas con poca
estabilizacin lumbar y con cifosis dorsal (ver Autotratamiento: Progresin de los abdominales inferiores).
Si se opta por las flexiones del tronco, el terapeuta debe
determinar la posicin en que empieza el paciente: con una
toallita enrollada bajo las rodillas, una almohada con forma
de cua debajo de la cabeza y los hombros, o una almohada
bajo las rodillas. Antes de iniciar la flexin, el paciente debe
activar los abdominales con una espiracin resistida. Es
importante iniciar una respiracin diafragmtica honda y,
durante la espiracin, emitir el sonido s. Mientras espira, el
paciente debe meter los abdominales para que el ombligo se
acerque a la columna vertebral. Con los brazos extendidos
hacia delante, el paciente debe elevar el mentn hacia el
pecho y seguir la flexin de la porcin superior del tronco
todo lo que permita la flexin de la espalda (ver Autotratamiento: Abdominales). El paciente no debe llegar a sentarse. Si el paciente no consigue completar la flexin de la
columna por debilidad abdominal, se puede poner una cua
detrs de la cabeza y los hombros para limitar la amplitud y
reducir el efecto de la gravedad. A medida que mejora la
fuerza de los msculos abdominales, pueden usarse almohadas cada vez ms pequeas. Si los msculos flexores de la
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FIGURA 18.26 (A) Empleo de los msculos oblicuos y transverso del abdomen en una amplitud corta. (B) Empleo de los msculos abdominales en una amplitud elongada.
Represe en la protrusin del ombligo.
Tabla 18.5.
las demandas impuestas (principio de las AEEI). Por ejemplo, aunque un abdominal sea una actividad funcional, no es
la funcin primaria de todos los msculos abdominales para
las AVD y las AVD instrumentales. Se ha propuesto que el
multfido, el transverso del abdomen, el oblicuo interno y el
oblicuo externo estn vinculados con el control de la estabilidad de la columna frente a la perturbacin producida por
el movimiento de las extremidades.66 El papel primario de
los msculos profundos del tronco es aportar estabilidad
al tronco durante los movimientos de las extremidades. Esto
se consigue realizando ejercicios pensados para mejorar
el control neuromuscular y la capacidad de fuerza o momento de los multfidos, como los que aparecen en el cuadro 18.3.
Un tercer principio gobierna la progresin del ejercicio.
Los estadios del control motor (es decir, movilidad, estabilidad, movilidad controlada y destreza) pueden usarse para
avanzar el ejercicio lumboplvico. La movilidad y estabilidad
suelen darse juntas en la regin lumboplvica. La estabilidad
es a menudo un problema del nivel segmentario disfuncional,
y es ms probable que la movilidad sea un problema en el
nivel lumbar adyacente o en alguna regin asociada (p. ej.,
cadera, columna dorsal, cintura escapular). Para que sea ms
eficaz, los deterioros de la movilidad y la estabilidad deben
tratarse simultneamente. Cuando se desarrolle un programa
centrado en la estabilidad, la direccin elegida de la fuerza
debe basarse en las direcciones en que la columna es ms
susceptible al movimiento y las direcciones que guardan
POSICIN DE
LA COLUMNA
DEFINICIN
Posicin neutra
de la columna
Posicin funcional
de la columna
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Captulo 18: Ejercicio teraputico para la regin lumboplvica
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mayor correlacin con la reproduccin de los sntomas.4
Despus de conseguir movilidad y estabilidad, el paciente
avanza a la movilidad controlada y luego a las actividades de
destreza.
Segn un estudio de Richardson y Jull,139 cuando los
pacientes siguieron un programa graduado de ejercicio para
mejorar la capacidad de fuerza o momento y el control neuromuscular de los msculos multfido y transverso del abdomen, el dolor remiti en 4 semanas, con una tasa de recidivas
del 29% al cabo de 9 meses. Estos resultados se compararon
con un grupo de control de pacientes con lumbalgia que practicaron ejercicio aerbico como footing y natacin. Tambin
dejaron de tener dolor a las 4 semanas, pero mostraron una
tasa de recidivas de la lumbalgia del 79% al cabo de 9 meses.
La especificidad parece ser la clave para la prescripcin
correcta de los ejercicios que responden con la mejora del
control neuromuscular y la produccin de fuerza o momento
de los msculos profundos del tronco. Este mtodo de tratamiento exige un nivel alto de destreza al instructor que
ensea el ejercicio y un nivel alto de cumplimiento del
paciente y atencin a los detalles. La reevaluacin continuada
de las capacidades de reclutamiento muscular y la produccin
de fuerza o momento es necesaria para avanzar o modificar el
ejercicio con el fin de obtener resultados ptimos.
Un ejemplo de ejercicio especfico y localizado es la progresin del fortalecimiento de los abdominales profundos
(ver Autotratamiento: Progresin de los abdominales inferiores). Este ejercicio favorece la especificidad del reclutamiento muscular, con nfasis en el oblicuo interno, el oblicuo
externo y el transverso del abdomen. El paciente puede recurrir a una exhalacin resistida durante los estadios iniciales
del aprendizaje para facilitar las contracciones localizadas de
los msculos transverso y oblicuo del abdomen. Se le pide
que inspire con una respiracin diafragmtica honda.
Durante la espiracin, se le pide que contraiga los msculos
abdominales para que el ombligo se desplace hacia la
columna. La contraccin debe aislarse en la regin abdominal desde el ombligo hacia la snfisis del pubis para localizar
la participacin del msculo transverso del abdomen y no del
ombligo hacia las costillas (como demuestra la depresin de
la caja torcica), lo que indica el dominio del msculo recto
del abdomen es un error habitual. Si el paciente tiene xito
en la localizacin del msculo transverso del abdomen, el
terapeuta puede observar lo siguiente:
El ombligo se mueve en sentido posterior hacia la
columna vertebral.
Se estrecha la lnea de la cintura, como si una faja
metiera la cintura hacia dentro.
La posicin de la caja torcica permanece inalterada (es
decir, la caja torcica no se ve afectada por la depresin
ejercida por el msculo recto del abdomen).
Estas claves tratan de mejorar la sinergia de la participacin abdominal y favorecer la ejercitacin con una relacin
ptima entre longitud y tensin de los msculos abdominales.
Se pide al paciente que recurra a la respiracin para aumentar el reclutamiento localizado de los msculos oblicuo y
transverso del abdomen durante los estadios de movilidad de
las piernas de los ejercicios. Es importante evitar la ejecucin
de los movimientos de miembros inferiores con los msculos
abdominales en una posicin elongada (fig. 18.26), sobre todo
cuando se produce el aumento de las cargas impuestas sobre
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Abduccin con la
rodilla flexionada
Propsito: Prepararse para mover el muslo con independencia de la pelvis, elongar los msculos internos del muslo,
fortalecer y acortar los abdominales dbiles y sobreestirados
y entrenar los msculos abdominales para estabilizarse
frente a las fuerzas rotatorias.
Posicin inicial: Tumbado boca arriba con una pierna
extendida y la otra con cadera y rodilla flexionadas con el pie
plano en el suelo. Se ponen ambas manos sobre la pelvis
como muestre el fisioterapeuta para monitorizar el movimiento plvico. El fisioterapeuta puede pedir que se coloquen ______ almohadas bajo la cara externa de la rodilla flexionada para que sta tenga algn apoyo.
Tcnica de
movimiento: Antes de mover la pierna, se inspira con una
respiracin diafragmtica honda. El fisioterapeuta ensear
al paciente a respirar con el diafragma. Al espirar, se emite el
sonido s, y se meten los msculos abdominales para que el
ombligo se acerque a la columna. Se deja que la rodilla flexionada caiga lateralmente. No hay que dejar que el movimiento se produzca en la pelvis.
Se relajan por completo los msculos internos del muslo
antes de volver a la posicin inicial.
Tal vez haya que recurrir a la respiracin con una contraccin abdominal al volver de la abduccin a la posicin inicial.
Repetir: _________ veces
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FIGURA 18.28 Pueden usarse tubos para aumentar la contrarresistencia a un ejercicio de estabilizacin. El objetivo es mantener la columna en una posicin neutra
mediante contracciones isomtricas de la musculatura del tronco mientras se
mueve el brazo (o pierna) en un plano sagital (A) o transverso (B), por ejemplo.
Como resultado, la mayor parte del movimiento se produce en las caderas.
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FIGURA 18.30 Una progresin respecto a la figura 18.28 es la movilidad controlada. En vez de mantener el tronco estable, la columna lumbar se incorpora en
patrones de movimientos combinados con el resto de la columna vertebral,
caderas, rodillas, tobillos y pies. Las actividades de movilidad controlada pueden
realizarse en planos separados de movimiento (p. ej., en el plano transversal).
Puede aplicarse resistencia con poleas, tubos elsticos o pelotas medicinales. El
paciente puede practicar estas actividades sobre una superficie inestable como
rodillos de gomaespuma o cuadrados de gomaespuma de alta densidad. Con los
ejercicios de movilidad controlada, el movimiento puede producirse en la columna
lumbar, pero la mayor parte debe producirse en la columna dorsal y las caderas,
siendo mnimo en la columna lumbar.
Alteraciones de la movilidad
Los deterioros de la movilidad de la regin lumboplvica
deben plantearse en relacin con el continuo de la movilidad
de un segmento o regin respecto a otro. Los deterioros de
la movilidad son hipomovilidad, hipermovilidad e inestabilidad (ver captulo 6).
Los cambios articulares degenerativos y los factores que
aumentan la rigidez de los tejidos miofasciales (ver captulo
6) contribuyen a la rigidez relativa de los segmentos hipomviles. La hipermovilidad o inestabilidad pueden estar causadas por traumatismos (p. ej., un accidente automovilstico
que provoca una lesin por aceleracin), patologas (p. ej.,
artritis reumatoide, cambios articulares degenerativos), un
deterioro anatmico (p. ej., espondilolistesis, hernia del
ncleo pulposo, cambios trficos asimtricos en la articulacin cigapofisaria) o movimientos repetitivos.
HIPERMOVILIDAD
El diagnstico de una hipermovilidad e inestabilidad puede
obtenerse con una cuidadosa exploracin. El examinador debe tratar de descubrir los deterioros que contribuyen a la
hipermovilidad.
Cuatro factores pueden ser responsables del desarrollo de
un segmento hipermvil: un traumatismo, una patologa, un
deterioro anatmico o movimientos repetitivos. En el caso de
movimientos repetitivos, la hipermovilidad puede desarrollarse en la regin lumboplvica como respuesta a un segmento o regin relativamente menos mvil. En un sistema de
mltiples articulaciones con direcciones habituales de movimiento, todo movimiento dado sigue los segmentos que
menos resistencia ofrecen. El movimiento anormal o excesivo se impone sobre los segmentos con menor grado de rigidez. Con el tiempo y estos movimientos repetidos, los segmentos menos rgidos aumentan su movilidad, y los segmentos ms rgidos pierden movilidad.
El lugar del movimiento anormal o excesivo se considera
el lugar de rigidez o flexibilidad relativas.4 El trmino relativo
es clave para este concepto. Por ejemplo, la V vrtebra lumbar, dadas sus propiedades biomecnicas y anatmicas, est
ms adaptada para producir rotacin que cualquier otro segmento lumbar. Por tanto, es relativamente ms flexible en la
direccin de la rotacin. Esto se convierte en un problema
clnico o deterioro slo si el movimiento es excesivo. Un factor concurrente es la rigidez relativa de otros segmentos vertebrales o las caderas en la direccin de la rotacin. Por ejemplo, jugar al golf implica una cantidad significativa de rotacin total del cuerpo para conseguir un swing correcto. Si las
caderas, rodillas o pies son relativamente ms rgidos durante
la rotacin, este patrn tal vez imponga rotacin excesiva
sobre la columna. Si la columna dorsal o los segmentos lumbares superiores son rgidos durante la rotacin, este patrn
tal vez imponga rotacin excesiva sobre el segmento L5. El
movimiento excesivo de rotacin se impone sobre el segmento L5 para producir la rotacin deseada de todo el
cuerpo. L5 es el lugar de flexibilidad relativa en la direccin
de la rotacin.
La relacin de causa y efecto de la flexibilidad relativa
puede abordarse mediante un programa integral para mejorar la movilidad de los segmentos o regiones relativamente
ms rgidos y aumentar la rigidez en el segmento relativamente ms mvil. Es importante mejorar la rigidez del segmento relativamente ms mvil porque el movimiento siempre sigue el curso de menor resistencia. La movilidad slo se
produce de forma natural en el segmento relativamente ms
rgido si ste tiene la misma o menor movilidad que otros
segmentos. La rigidez debe aumentar en el punto de flexibilidad relativa mediante la mejora del control neuromuscular,
el rendimiento muscular y las relaciones de longitud y tensin de los msculos estabilizadores (ver la seccin dedicada
al Deterioro del rendimiento muscular) en torno al lugar de
flexibilidad relativa junto con la formacin del paciente y el
aprendizaje de posturas y patrones de movimiento (ver la
seccin sobre Deterioro de la posicin y el movimiento) que
mejoran la distribucin de la movilidad entre regiones asociadas y la regin lumboplvica.
Un ejemplo clnico puede iluminar el aspecto de las relaciones complejas entre el desarrollo de la hipermovilidad y
otras alteraciones fisiolgicas en la regin lumboplvica. Un
paciente presenta lumbalgia; durante la exploracin, el fisioterapeuta repara en que la pelvis y la columna lumbar giran
durante el inicio de la flexin activa de las caderas y que este
movimiento provoca el lumbago. Cuando se dirige al
paciente para que reclute los msculos abdominales profundos, se reduce la rotacin de la pelvis y la columna, y desaparecen los sntomas. Otras pruebas realizadas durante la
exploracin confirman que el nivel segmental de L5-S1 es
hipermvil durante la rotacin.
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Captulo 18: Ejercicio teraputico para la regin lumboplvica
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Todos los deterioros concurrentes de la movilidad, el rendimiento muscular, el control neuromuscular, la resistencia fsica,
la posicin y el movimiento deben estar determinados al trmino de la exploracin. En este marco, es posible que el
paciente presente debilidad asimtrica, poco control neuromuscular y fatigabilidad de los msculos profundos del tronco.
El paciente puede presentar los msculos aductores unilateralmente cortos, excesiva pronacin unilateral del pie y discrepancia en la longitud funcional de las extremidades, as como una
historia de movimientos repetitivos de rotacin en el trabajo.
Para desarrollar un programa que mejore la rigidez en el lugar
de flexibilidad relativa, hay que tratar cada uno de los deterioros correlativos. El programa se centra en conseguir calidad en
el movimiento de todo el cuerpo y en el entrenamiento de la
conciencia cinestsica para controlar las posiciones y movimientos vertebrales en la direccin asociada con los sntomas.
Los ejercicios para reducir la hipermovilidad en un nivel segmental o en la pelvis pueden avanzar segn los estadios tradicionales del control motor: estabilidad, movilidad controlada y destreza. Debe considerarse el estadio de movilidad
como la mejora de la movilidad de los segmentos o relaciones
relativamente rgidos o hipomviles. Las actividades y tcnicas para mejorar la movilidad se presentan en la seccin
sobre Hipomovilidad.
El estadio de estabilidad debe atender a la mejora del control neuromuscular, el rendimiento muscular y las propiedades de longitud-tensin de los msculos afectados para
aumentar la rigidez en el punto de flexibilidad relativa. Las
actividades y tcnicas especficas elegidas para favorecer
la rigidez y estabilidad en un lugar de flexibilidad relativa
deben practicarse con la columna en posiciones funcionales
o neutras con los msculos en la longitud correspondiente.
El paciente debe aprender a evitar las posturas habituales
que someten a tensin y elongacin el msculo (p. ej., evitar
la bipedestacin con hiperlordosis en presencia del msculo
oblicuo externo elongado). En algunos casos, es necesario
inmovilizarlo en la amplitud corta (p. ej., con un vendaje
abdominal) para facilitar el acortamiento adaptativo.
La movilidad controlada se centra en la capacidad de la
regin lumboplvica para moverse dinmicamente en los tres
planos con distribucin apropiada del movimiento y las fuerzas en la regin lumbar y entre regiones asociadas de las
extremidades superiores, la columna dorsal, la ASI, la cadera,
la rodilla, el tobillo y el pie. La destreza se consigue cuando
los patrones de activacin muscular se vuelven automticos y
los asume el paciente durante las actividades funcionales. El
cuadro 18.3 ofrece recomendaciones para desarrollar la estabilidad durante los estadios del control motor.
Para que sea ms eficaz la reduccin de la hipermovilidad
con el ejercicio, el terapeuta debe ensear al paciente a
adoptar posiciones correctas con la columna durante todos
los ejercicios y actividades funcionales. No hay una posicin
funcional lumboplvica concreta que sea mejor para todos los
pacientes y todas las actividades. Aunque la norma sea la
posicin neutra (ver tabla 18.5), tal vez no consigan adoptarla
todos los pacientes y en todas las actividades, en cuyo caso
puede recurrirse a la posicin funcional de la columna. La
posicin funcional (ver tabla 18.5) vara con el estado fisiolgico y las tensiones de las AVD y las AVD instrumentales.
Vara segn las personas y las circunstancias. Por ejemplo,
para evitar los sntomas, los pacientes con espondilolistesis en
el conducto vertebral deben evitar la extensin. La posicin
HIPOMOVILIDAD
Para que sean ms eficaces, las actividades o tcnicas para
reducir la hipermovilidad deben producirse simultneamente con actividades o tcnicas para aumentar la movilidad.
Muchas actividades o tcnicas se usan para aumentar la
movilidad, como tcnicas manuales (p. ej., movilizacin
articular, tcnicas de energa muscular, movilizacin de los
tejidos blandos); autoestiramientos pasivos o automovilizacin; o ejercicio asistido activo, activo y resistido.
Hay que evitar la intervencin pasiva mediante terapia
manual o ejercicios manuales sin alguna forma de ejercicio
activo. Un peligro de las intervenciones pasivas es que el
paciente no participa de modo activo en el proceso de rehabilitacin. Esto tal vez impida que el paciente se recupere
por completo o puede contribuir a recidivas, ya que el
paciente es incapaz de tratar la afeccin sin ayuda. Siempre
que sea posible, hay que favorecer la participacin activa por
medio de formacin del paciente y ejercicio teraputico en
lugar de una intervencin pasiva.
La amplitud de movimiento activo asistido, amplitud de
movimiento activo, las tcnicas de facilitacin neuromuscular
propioceptiva (ver captulo 14) y los estiramientos pasivos
pueden usarse para aumentar la movilidad (ver captulo 6).
Este debate se centra en los ejercicios de autotratamiento,
que hacen hincapi en los estiramientos pasivos y activos.
A veces son necesarios los estiramientos pasivos, sobre todo
para grupos de msculos con acortamiento adaptativo. Las
pruebas para determinar la longitud muscular identifican los
msculos del tronco y la cintura plvica que requieren estiramiento. Los msculos del tronco, como el recto del abdomen,
el cuadrado lumbar y el erector de la columna lumbar, y los
msculos de la cadera, como el TFL o la cintilla iliotibial, el
semitendinoso o semimembranoso (isquiotibiales internos), el
bceps femoral (isquiotibial externo), los aductores de la
cadera, los rotadores de la cadera, el psoaslico, y el recto
femoral, son susceptibles de un acortamiento adaptativo.
Hay que tener cuidado al estirar los msculos que cruzan
la articulacin coxofemoral en personas con disfuncin lumboplvica, ya que a menudo la ASI o la columna lumbar se
convierten en el lugar de flexibilidad relativa cuando la
cadera se vuelve hipomvil. La estabilizacin de la insercin
plvica mientras se mueve la insercin distal requiere especial atencin en pacientes lumboplvicos, porque la columna
o la ASI se convierten en la va de resistencia mnima y, por
tanto, se mueven fcilmente antes de sentir un estiramiento.
Un ejemplo de estabilizacin correcta de un msculo biarticular con inserciones en la pelvis es el estiramiento pasivo
de los isquiotibiales en decbito supino. Los isquiotibiales se
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FIGURA 18.31 Estiramiento pasivo de los isquiotibiales en decbito supino. Tcnica incorrecta: (A) Flexin y rotacin de la columna. (B) Flexin de la cadera opuesta.
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por el msculo biarticular acortado de la cadera. El objetivo
ltimo es que el paciente consiga estabilizar la columna y elongar los msculos flexores de la cadera durante una actividad
funcional, como la fase de apoyo de la marcha.
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Instruccin del paciente
Ritmo lumboplvico
Cuando el paciente se incline para coger un objeto ligero del suelo,
como una camiseta o un lpiz, puede practicar movindose con la
relacin apropiada entre la regin lumbar y la pelvis. Ofrecemos a
continuacin los puntos clave que hay que recordar durante la flexin anterior del tronco.
Flexin antergrada (A a C)
1. El movimiento se inicia con la cabeza y se curva lentamente la
columna mientras se flexiona el tronco hacia delante.
2. Hay que pensar en relajar cada uno de los segmentos vertebrales.
3. Hay que intentar mantener las rodillas extendidas y reducir al
mnimo el desplazamiento posterior de las caderas.
Inversin
lumbar
Rotacin
plvica
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FIGURA 18.32 La destreza y la movilidad controlada deben reforzarse en la columna lumbar en todos los planos de movimiento y
durante todas las fases de la marcha. (A) He aqu unos pocos aspectos crticos necesarios para reducir la tensin o los movimientos
lumbares compensatorios: extensin de la cadera durante el perodo terminal de la fase ortosttica, rotacin dorsal durante la fase de
balanceo de la pierna, estabilizacin de los abductores de la cadera durante el contacto y carga iniciales. Se necesita estabilidad en
la columna lumbar para la ejecucin correcta de la subida de escalones. (B) Durante la fase de balanceo de la pierna, los msculos
flexores de la cadera deben contraerse con una base estable para prevenir la extensin lumbar y la inclinacin plvica lateral. Durante
la fase ortosttica, los msculos extensores y abductores de la columna deben contraerse con fuerza para prevenir la inclinacin
plvica lateral. Los msculos del tronco deben actuar previendo los movimientos vertebrales compensatorios en los planos frontal,
transverso y sagital.
TRATAMIENTO
No hay un mtodo nico para el tratamiento con ejercicio de
las lumbalgias, incluso cuando se ofrece un diagnstico
estructural especfico, como una HNP con irritacin de una
raz nerviosa. La determinacin de las intervenciones
depende de la informacin diagnstica sobre el proceso anatomopatolgico y los deterioros fisiolgicos que contribuyen
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Estadio agudo
Pe
lv
is
Lu
m
ba
r
A
Vuelta a
la lordosis
Dolor
No hay
derrotacin
plvica
Lu
m
ba
r
Pe
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Cap. 18
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El tratamiento para mantener o mejorar la movilidad de
los tejidos neuronales tambin es crtico durante los estadios
agudos. La tolerancia suele ser muy baja, y los ejercicios de
movilidad neuromenngea deben realizarse con cuidado, por
lo general acostados para prevenir exacerbar los sntomas.
Los ejercicios de movilidad neuromenngea realizados durante el estadio agudo tal vez prevengan complicaciones crnicas por el aumento de la tensin neuronal. Butler ofrece
ms directrices para la prescripcin de estos ejercicios.105
El terapeuta debe animar al paciente a mantener cierto
nivel de actividad, como nadar o caminar, durante el estadio
agudo. La natacin puede incorporarse con el uso de una
tabla para prevenir movimientos indeseados de la columna al
tiempo que favorece la capacidad aerbica y el movimiento
de las extremidades inferiores. Caminar con un cors, llevar
un calzado amortiguador y caminar por superficies blandas
(p. ej., gravilla) pueden reducir la presin discal lo bastante
para tolerar la tensin de caminar. Adems de los beneficios
del movimiento, se aaden los beneficios de un ejercicio aerbico suave.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la estenosis vertebral se basa en sntomas
relacionados con posiciones y movimientos. Si el paciente
presenta sntomas leves que fluctan con cambios mecnicos,
posturales y de inercia, puede mejorar con formacin adecuada, ejercicio con soporte lumbar externo (un cors) y
antiinflamatorios no esteroideos. Aunque las medidas conservadoras no puedan invertir un deterioro anatmico real,
pueden acomodarlo al aumentar el dimetro de los agujeros
intervertebrales o del conducto vertebral.
CUADRO 18.4
Estenosis vertebral
La estenosis vertebral se define como un estrechamiento
anormal del conducto vertebral (central) o del agujero intervertebral (lateral).165 La estenosis central puede ser producto
del engrosamiento osteoftico de la apfisis articular inferior
Afecciones inflamatorias
Espondilitis anquilosante
Sndrome de Reiter
Enfermedad inflamatoria intestinal
Sacroiletis psorisica
Artritis reumatoide
Poliartritis crnica juvenil
Fiebre mediterrnea familiar
Sndrome de Behet
Enfermedad de Whipple
Osteoartritis
Infeccin por pigenos
Sacroiletis por Brucella
Tuberculosis
Hiperparatiroidismo
Tumor metastsico
Enfermedad de Paget
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Espondillisis y espondilolistesis
La espondillisis, un defecto bilateral de la porcin interarticular, se da en el 58% de los adultos.170 Aproximadamente
en el 50% de stos nunca evoluciona a algn grado de espondilolistesis, una afeccin de subluxacin antergrada del
cuerpo de una vrtebra sobre la vrtebra inmediatamente
inferior.170 La espondilolistesis no se limita a ningn segmento especfico de la columna. Sin embargo, se produce
sobre todo a nivel segmental de L5-S1, principalmente por la
angulacin del segmento L5 respecto al plano vertical. Los
defectos o deterioros de cualquiera de las estructuras de estabilizacin pueden derivar en subluxacin del segmento superior sobre el segmento inferior. Se han determinado cinco
tipos de espondilolistesis:
1. Tipo I, stmica: Un defecto de la porcin interarticular
puede estar causado por una fractura o por una elongacin de la porcin sin separacin.
2. Tipo II, congnita: Los elementos posteriores son anatmicamente inadecuados por una deficiencia del desarrollo. Se produce en pocas ocasiones.
3. Tipo III, degenerativa: Las carillas o los ligamentos sustentantes soportan cambios degenerativos, que permiten listesis. No hay defecto parcial, y la afeccin empeora con la edad.
4. Tipo IV, pedculo elongado: La longitud del arco vertebral se elonga para permitir la listesis. Es esencialmente de tipo stmico. Las fuerzas de traccin son aparentemente de contribucin.
5. Tipo V, enfermedad destructiva: Una enfermedad metastsica, la tuberculosis u otra osteopata pueden cambiar la estructura de los tejidos sustentantes.
TRATAMIENTO
Por lo general, el tratamiento de la espondillisis o la espondilolistesis es conservador.174 Los tratamientos consisten en
sujecin ortopdica, ejercicios y antiinflamatorios no esteroideos. En nios y adolescentes, la inmovilizacin con una ortesis toracolumbosacra, modificacin de las actividades y
ejercicios aceleran la curacin del defecto.175,176
El ejercicio, el reentrenamiento de posiciones y movimientos y la modificacin de las actividades son las piedras
angulares del programa de rehabilitacin. En el caso de los
pacientes con estenosis vertebral, hay que evitar las fuerzas
de cizallamiento y extensin lumbares. Hay que prescribir
ejercicios centrados en resolver los deterioros asociados con
las fuerzas de extensin o cizallamiento y se debe hacer
mucho hincapi en el fortalecimiento abdominal y el reentrenamiento de posiciones y movimientos. Si se emplea una
ortesis junto con fisioterapia, el fisioterapeuta debe estar en
contacto con el mdico sobre el perodo de inmovilizacin
prescrito y el programa de adquisicin de independencia. En
la mayora de los casos, el paciente puede continuar practicando deportes durante el perodo de inmovilizacin y se le
anima a que lo haga. No obstante, tal vez se recomiende la
modificacin de las actividades. Actividades como el voleibol
y la gimnasia se asocian con movimientos significativos de
extensin y fuerzas de cizallamiento impuestas sobre la
columna lumbar. Si los patrones de movimiento no pueden
modificarse lo bastante para reducir los sntomas durante
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Tabla 18.6.
DIAGNSTICO
HNP
EDD/AD
Hipomovilidad
Flexin limitada
Extensin limitada
Compresin
cigapofisaria
POSICIN DEL
PACIENTE
TIPO DE
TRACCIN
DURACIN
Ininterrumpida
Intermitente
8-10 min
10-15 min
Intermitente
Intermitente
Ininterrumpida o
intermitente
10-15 min
10-15 min
10-15 min
TRATAMIENTO
El tratamiento de las disfunciones de la ASI requiere un conjunto de tcnicas de movilizacin articular o tcnicas para los
tejidos blandos acordes con la disfuncin presente. Estas tcnicas osteopticas requieren destrezas especializadas en el
diagnstico y tratamiento que quedan fuera del alcance de
este libro. Adems de las tcnicas osteopticas, los pacientes
pueden aprender tcnicas de automovilizacin, como se
muestran en el apartado de Autotratamiento: Automovilizacin para una disfuncin de la porcin anterior del
hueso coxal. Estas tcnicas ayudan al paciente a mantener la
alineacin y funcin articulares durante el proceso de curacin y restablecimiento.
Aunque la osteopata sea una intervencin importante
para pacientes con disfunciones de la ASI, ninguna tcnica
de osteopata puede mejorar la estabilidad de una articulacin hipermvil o inestable. Para mejorar la estabilidad de
una ASI hipermvil, el terapeuta debe centrarse en restablecer el equilibrio en la longitud de los msculos, en la produccin de fuerza o momento y en el control neuromuscular
de la musculatura implicada en el cierre de fuerza (es decir,
los msculos dorsal ancho, glteo mayor, grupo de oblicuos
del abdomen, aductores de la cadera y abductores de la
cadera). La hipomovilidad de la ASI contralateral, las articulaciones coxofemorales y el tronco tal vez impongan un movimiento excesivo sobre la ASI afectada. La dinmica de la
deambulacin puede afectar tambin a la ASI al imponer una
fuerza asimtrica y repetitiva que asciende por la cadena
cintica.
Con respecto al ejercicio teraputico, la normalizacin de la
movilizacin en la pelvis y entre el tronco, la cadera y las extremidades inferiores es la clave para resolver la disfuncin de la
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INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS
Ortesis
Tal vez se precise alguna forma de restriccin del movimiento cuando ste es excesivo a un nivel segmental en
pacientes con hipermovilidad o inestabilidad en la regin
lumboplvica.175,176 Las ortesis estn indicadas cuando el ejercicio solo, empleado para mejorar la estabilidad segmental y
la flexibilidad relativa, no ha conseguido producir el resultado
funcional deseado.
El sostn aportado a los niveles segmentales con una ortesis adecuada puede mejorar la rigidez a nivel local y favorecer
el movimiento de segmentos que requieran ms estabilidad
relativa. Por ejemplo, la utilizacin de un cors lumbosacro
puede estabilizar la regin lumbosacra al tiempo que favorece
el movimiento de las caderas. Las ortesis, tericamente, deberan mejorar las relaciones de longitud y tensin en la musculatura afectada del tronco y la cintura plvica. Por ejemplo, la
musculatura abdominal sobreestirada, que a menudo acompaa la lordosis lumbar y la anteversin plvica, est sustentada en la amplitud corta con un soporte lumbar bien ajustado. Con el uso prolongado de un soporte bien ajustado, la
musculatura sobreestirada tal vez se acorte adaptativamente.
Si se acompaa de ejercicio, la mejora de la capacidad de
generar fuerza o momento por parte de la musculatura sobreestirada puede darse a un ritmo ms rpido que slo aplicando ejercicios u ortesis. Si el soporte lumbar estabiliza la
columna durante el movimiento funcional, tambin puede
favorecerse el movimiento a travs de las articulaciones coxofemorales en las direcciones deseadas, que pueden afectar a la
extensibilidad de los tejidos que circundan la cintura plvica.
Las ortesis son una medida auxiliar de un mtodo integral
para el tratamiento de los sndromes lumboplvicos. La eleccin de la ortesis depende de la regin que requiera la restriccin del movimiento (es decir, regin lumbar superior,
lumbosacra o sacroilaca) y el grado de inmovilizacin requerida (es decir, un vendaje abdominal para un soporte mnimo
del abdomen frente a un cors toracolumbosacro con elementos de contencin rgidos para un soporte mximo). El
terapeuta debe animar al paciente a continuar con niveles
apropiados de actividad funcional y ejercicio prescrito mientras usa la sujecin ortopdica para mejorar las alteraciones
en la fuerza, la resistencia fsica y la movilidad, y para prevenir los efectos indeseables de la inmovilizacin.
Traccin
La traccin lumbar supone la aplicacin de fuerzas para esti-
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ACTIVIDADES DE LABORATORIO
Puntos clave
8.
9.
10.
11.
12.
Preguntas crticas
1. Elabora una lista de posiciones de mayor a menor tensin para la columna lumbar.
2. Describe los principios del uso de la mecnica ptima
del cuerpo durante el levantamiento de objetos.
3. Describe las diferencias biomecnicas entre las elevaciones con las piernas flexionadas y extendidas.
4. Qu impacto tiene el ejercicio sobre las causas qumicas del dolor?
5. Qu posiciones obligan al msculo oblicuo externo a
adoptar una posicin elongada, volvindolo propenso al
mecanismo de sobreestiramiento de la distensin?
6. Aporta un ejemplo de flexibilidad o rigidez relativas
entre la articulacin coxofemoral y la columna lumbar
durante los movimientos en el plano sagital, frontal y
transverso.
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Cap. 19
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CAPTULO
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19
El suelo de la pelvis
Beth Shelly
REVISIN DE LA ANATOMA
Y CINESIOLOGA
Msculos esquelticos
Msculos del diafragma plvico
Msculos relacionados
Funcin del suelo de la pelvis
Fisiologa de la miccin
ALTERACIONES ANATMICAS
Lesiones obsttricas
Disfuncin neurolgica
ALTERACIONES PSICOLGICAS
Motivacin
Abuso sexual
EVALUACIN Y EXPLORACIN
Factores de riesgo
Cuestionarios de deteccin sanitaria
Resultados de la exploracin interna
Pruebas de autoevaluacin del paciente
Los deterioros de los sistemas ginecolgico, urinario y gastrointestinal a menudo se tratan con medicamentos o ciruga,
si bien los terapeutas cada vez participan ms en la rehabilitacin de estos pacientes, probablemente por los resultados
positivos vistos con este tipo de tratamiento. La rehabilitacin de los msculos del suelo de la pelvis (MSP) comprende
los msculos esquelticos localizados en la base de la cavidad
abdominal. El suelo de la pelvis engloba los tejidos que se
extienden del pubis al cccix. El rea comprende los msculos esquelticos bajo control voluntario, que responden a las
mismas tcnicas de entrenamiento que otros msculos
esquelticos del cuerpo.
Este captulo pone en contacto a los estudiantes con la anatoma y cinesiologa del suelo de la pelvis, la fisiologa de la
miccin y las alteraciones anatmicas y psicolgicas del suelo
de la pelvis. Se describe el tratamiento de alteraciones fisiolgicas comunes y disfunciones, as como su impacto sobre otras
reas del cuerpo, adems de las aplicaciones clnicas.
Todos los fisioterapeutas deberan proceder a la deteccin
de pacientes con disfuncin del suelo de la pelvis y ofrecerles instruccin bsica para el fortalecimiento de estos msculos esquelticos. Este captulo informa sobre las herramientas para el examen discriminatorio y la evaluacin que no
requieren evaluacin vaginal o electromiografa (EMG) de
superficie del suelo de la pelvis, y explica cmo ensear ejercicios para fortalecer los msculos de esta rea y tratar especficamente deficiencias del rendimiento muscular. Los ejercicios para el suelo de la pelvis (ESP) son el trmino correcto
para las contracciones de los MSP sin un aparato u objeto
presente en la vagina. Arnold Kegel fue un toclogo pionero
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Cap. 19
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Cccix
Msculo
esfnter
interno
del ano
Vejiga
urinaria
Diafragma
plvico
Msculo
esfnter del ano
Ligamento
suspensorio
Msculo esfnter puborrectal
externo del ano
Tringulo
urogenital
Msculos esquelticos
Los msculos esquelticos del suelo de la pelvis (fig. 19.1)
pueden dividirse en cuatro capas de nivel superficial a profundo: (1) el msculo esfnter del ano; el tringulo urogenital, que comprende los (2) msculos superficiales del perin
y (3) el diafragma urogenital; y (4) el diafragma plvico.
El esfnter del ano (fig. 19.2) es el msculo esqueltico ms
superficial. El esfnter del ano se compone del esfnter interno
(de msculo liso) y del esfnter externo (de msculo esqueltico). Estos msculos se fusionan en sentido superior con el
ligamento suspensorio puborrectal del msculo del diafragma
plvico. Estos tres msculos funcionan juntos para conseguir la
continencia fecal. La inervacin neurolgica corresponde al IV
nervio sacro y a la rama inferior del nervio pudendo.
El tringulo urogenital se compone de los msculos
superficiales del perin (fig. 19.3), que colaboran en la funcin sexual del suelo de la pelvis, y el diafragma urogenital
(fig. 19.4), que forma parte del mecanismo de continencia
del suelo de la pelvis. Los tres msculos superficiales del
Ligamento
redondo
del tero
Snfisis
del pubis
Ramas
del pubis
Orificio
de la uretra
Esfnter
externo
del ano
Ligamento
suspensorio
puborrectal
Seccin transversal
perin son el bulbocavernoso, el isquiocavernoso y el transverso superficial del perin. Los tres msculos del diafragma
urogenital son el esfnter uretrovaginal, el compresor de la
uretra (antes reunidos en el llamado msculo transverso profundo del perin) y el esfnter de la uretra2-4 (tabla 19.1).
Orificio
de la vagina
Msculo
bulbocavernoso
Msculo
isquiocavernoso
Diafragma
urogenital
Centro
tendinoso
del perin
Msculo
transverso
del perin
Msculo
glteo
mayor
Diafragma plvico
Esfnter
interno
del ano
Ano
Cccix
Msculo esfnter
del ano
Cap. 19
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Captulo 19: El suelo de la pelvis
....................................................................................................................................................
Msculo
esfnter de
la uretra
Vagina
Ano
Msculo
esfnter
externo
del ano
A
Vagina
Msculo esfnter interno
Snfisis
del pubis
Msculo esfnter
de la uretra
Msculo esfnter uretrovaginal
FIGURA 19.4 Tringulo urogenital femenino: (A) Vista inferior. (B) Vista lateral.
(Schussler B, Laycock J, Norton P, Stanton S, eds. Pelvic Floor Re-education.
Principles and Practice. Nueva York: Springer-Verlag; 1994.)
Msculos relacionados
Los msculos piramidal y obturador interno se localizan en la
pelvis y pueden afectar a la funcin de los MSP. El piramidal
se origina en la superficie anterior de S1 a S45,6 (fig. 19.6). Su
borde inferior se cierra sobre el borde superior del msculo
coccgeo, y se inserta en el trocnter mayor del fmur (fig.
19.7).
El msculo obturador interno se origina en el borde
interno del agujero obturador, y se inserta en el trocnter
mayor. Los msculos elevadores del ano se insertan en una
extensin de la fascia del obturador interno (es decir, el arco
tendinoso, tambin llamada lnea blanca). Este msculo se
concibe mejor tridimensionalmente. Tal vez ayude observar
un modelo plvico con msculos para conocer mejor la relacin de estos dos msculos. Los deterioros de la longitud,
fuerza, resistencia fsica y patrones de reclutamiento de los
msculos piramidal y obturador interno a menudo contribuyen a los deterioros de los MSP y viceversa. Tal vez se tenga
que tener en cuenta la funcin de la cadera en los casos de
disfuncin del suelo de la pelvis, y de disfuncin del suelo de
la pelvis con disfuncin de la cadera.
El grupo de msculos aductores puede que tambin participe en el sndrome doloroso de los MSP. Cada uno de estos
msculos se origina en la rama del pubis y la tuberosidad
isquitica, y se inserta en la cara posterior del fmur y el cndilo medial del fmur. El msculo est inervado por los nervios obturador y citico. La fascia de los aductores en las
ramas del pubis est cerca de la fascia del msculo superficial
del perin.
Los msculos psoas mayor y menor nacen en los cuerpos y
discos de las vrtebras D12 a L5. El msculo ilaco se origina
Cap. 19
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Tabla 19.1.
MSCULO
Superficial del perin
Bulbocavernoso
Isquiocavernoso
Transverso superficial
del perin
Diafragma urogenital
Esfnter uretrovaginal
Esfnter de la uretra
Compresor de la uretra
ORIGEN
INSERCIN
INERVACIN
FUNCIN
Pared de la vagina
Uretra
Compresin de la uretra
Uretra
FUNCIN DE SUSTENTACIN
El suelo de la pelvis ofrece soporte a los rganos de la pelvis.
DeLancey y Richardson3 establecieron que el soporte normal
de los rganos de la pelvis se consigue con soporte ligamentario por arriba y la funcin de los MSP por abajo. Tambin
observaron que la recuperacin del sostn orgnico requiere
atencin para restablecer el soporte ligamentario (es decir,
ciruga) y restablecer la funcin del suelo de la pelvis (es
decir, rehabilitacin del suelo de la pelvis). En reposo, los
MSP mantienen un tono mnimo. La actividad muscular se
Uretra
Msculo pubovaginal
Vagina
Msculo
puborrectal
Recto
Msculo
coccgeo
Cccix
Msculo iliococcgeo
Compresin de la uretra
Compresin de la uretra
FUNCIN ESFINTERIANA
Los MSP permiten el cierre de la uretra y el recto para lograr
la continencia. Durante una funcin normal, el rpido cierre
de los orificios corresponde a fibras fsicas de contraccin
rpida del suelo de la pelvis. El cierre en reposo (es decir,
tono esttico en reposo) depende de las fibras musculares de
contraccin lenta. La continencia se preserva cuando la presin de la uretra (ejercida por varias estructuras como los
MSP) es mayor que la presin de la vejiga. La prdida de la
funcin esfinteriana deriva en incontinencia. La literatura
mdica suele destacar que la incontinencia es un sntoma y
no una enfermedad; basndose en la terminologa usada en
este libro, la incontinencia es producto del deterioro, y no
una afeccin patolgica. La intervencin debe encaminarse a
los deterioros que contribuyan al sndrome de incontinencia.
FUNCIN SEXUAL
La vagina tiene muy pocas fibras nerviosas sensoriales.8 Los
MSP proporcionan sensacin propioceptiva que contribuye a
la apreciacin sexual. Los MSP hipertrofiados vuelven la
vagina ms pequea y generan ms friccin contra el pene
durante el coito. Esto provoca la estimulacin de ms terminaciones nerviosas y genera sensaciones placenteras durante
el coito. Las poderosas contracciones del suelo se producen
durante el orgasmo. Con frecuencia, las pacientes con MSP
dbiles no experimentan orgasmos.8 En los hombres, los
MSP ayudan a conseguir y mantener la ereccin.
Fisiologa de la miccin
La miccin es el proceso fisiolgico de expulsin de la orina
del cuerpo y comprende una serie compleja de reflejos som-
Cap. 19
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365
Captulo 19: El suelo de la pelvis
....................................................................................................................................................
Tabla 19.2.
MSCULO
ORIGEN
INSERCIN
INERVACIN
FUNCIN
Msculo coccgeo
Espina citica
Ramas ventrales,
S4 y S5
Rama inferior del recto
del nervio pudendo, S2-S4,
ramas ventrales, S2-S4
Flexiona el cccix
Msculos elevadores
del ano
Pubococcgeo
Pubovaginal
Puborrectal
Iliococcgeo
Porcin posterior
del pubis
Pubis,
arco tendinoso
Ramas del pubis,
arco tendinoso
ticos y vegetativos. En el cuadro 19.1 se ofrece una explicacin de la miccin. Esta informacin se incluye para que los
terapeutas puedan explicar al paciente los conceptos bsicos
de la funcin normal de la vejiga urinaria y ayudar a su reeducacin bsica.
La orina se produce a un ritmo regular de 15 gotas por
minuto. El llenado de la vejiga es constante, excepto en presencia de irritantes, que aumentan la produccin de orina.
Siempre hay orina en la vejiga. La orina se recoge continuamente y la vejiga se expande de modo pasivo hasta que se
recogen aproximadamente 150 ml. Los receptores del estiramiento de la vejiga emiten la seal al cerebro de que hay que
acudir pronto al servicio. Se denomina primera sensacin de
retencin de orina. El msculo detrusor de la vejiga se mantiene inmvil, y los MSP mantienen un tono normal en
reposo. El llenado prosigue hasta alcanzar 200 a 300 ml,
cuando se siente una sensacin ms apremiante de orinar por
el aumento de la activacin de los receptores del estiramiento. El msculo detrusor de la vejiga y los MSP siguen sin
cambios. La urgencia por evacuar suele producirse al llegar a
los 400 a 550 ml.4 El cerebro termina obligando a ir al lavabo,
se baja la ropa y se sienta o permanece de pie en el retrete.
Los MSP se relajan, el detrusor de la vejiga se contrae y la
orina sale.2 Los MSP vuelven al tono en reposo cuando la
FIGURA 19.6 Porcin anterior del sacro. Origen de los msculos piramidal (A) y
coccgeo (B).
ALTERACIONES ANATMICAS
Muchos factores contribuyen al funcionamiento normal de
los MSP. Algunos de estos factores no cambian con las intervenciones de fisioterapia. Las dos causas principales de las
alteraciones anatmicas son las lesiones obsttricas y las disfunciones neurolgicas.
Lesiones obsttricas
El parto vaginal puede provocar desgarros, sobreestiramiento o lesiones por aplastamiento de los MSP (es decir,
entre la cabeza del nio y las ramas del pubis), o causar la
denervacin parcial o completa de los nervios pudendos unilaterales o bilaterales (es decir, lesin por estiramiento o desgarro del nervio).
Las lesiones obsttricas constituyen un porcentaje significativo de las disfunciones de los MSP. Las lesiones leves y
moderadas pueden tratarse eficazmente con intervenciones
sobre la conducta (ver la seccin sobre Alteraciones del rendimiento muscular). Sin embargo, los traumatismos graves
pueden provocar daos musculares graves (por lo general,
unilaterales) y reducen la inervacin sensorial o motora lo
bastante para que el msculo sea ineficaz. Este tipo de traumatismos se producen en un porcentaje muy bajo de los nacimientos. Los partos muy rpidos no dan tiempo a que los tejidos se estiren y pueden producir un efecto de estallido,
que desgarra ampliamente el tejido. Los partos con una fase
de expulsin de ms de 2 horas tal vez provoquen una lesin
por estiramiento de los nervios y msculos. El uso de frceps
para ayudar al parto puede aumentar el traumatismo que
Cap. 19
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Plexo lumbosacro
Msculo
coccgeo (corte)
Msculo piramidal
Msculo coccgeo
Msculo obturador
interno
Recto
Vagina
Porcin pubococcgea
del msculo elevador del ano
Vejiga
urinaria
Porcin iliococcgea
del msculo elevador del ano
esclerosis mltiple y la enfermedad de Parkinson tal vez afecten al control cognitivo de la vejiga y los MSP. Estas afecciones pueden afectar tambin a la capacidad del paciente para
ir al lavabo o para reconocerlo y pueden afectar a la conciencia social del paciente respecto a la continencia.
ALTERACIONES PSICOLGICAS
Motivacin
Disfuncin neurolgica
Muchas disfunciones del sistema nervioso central y perifrico
afectan a la funcin de los MSP. Las afecciones del sistema
nervioso perifrico, como una hernia de disco y una lesin
medular, provocan a veces la denervacin sensorial o motora
de los MSP. La diabetes puede provocar la denervacin sensorial o motora de los MSP y una neuropata vegetativa con
interrupcin de la funcin de la vejiga. El plexo nervioso
comprende muchos nervios pequeos que a menudo no son
visibles durante una operacin quirrgica. Estos nervios no se
localizan siguiendo un patrn constante en todos los pacientes. Las operaciones de pelvis radicales, como la histerectoma
total y la prostatectoma radical, pueden producir la disrupcin inadvertida de los nervios sensoriales y motores de la
vejiga y de los MSP. Los pacientes pueden fortalecer el msculo inervado restante para conseguir una funcin completa
de sustentacin y esfinteriana. Las enfermedades del sistema
nervioso central como los accidentes cerebrovasculares, la
El fortalecimiento de los MSP requiere motivacin y persistencia. La mejora de la funcin muscular con terapia para los
MSP puede ser rpida y espectacular, aunque con frecuencia
es lenta y gradual. Algunas pacientes no muestran suficiente
motivacin para completar el tratamiento y les resulta ms
fcil llevar salvaeslips. La incontinencia afecta de modo distinto a la vida de las pacientes. Algunas pacientes se ven desbordadas y gravemente limitadas por una pequea cantidad
de orina que se escapa dos a tres veces por semana. Otras
pacientes consideran las prdidas mayores que sufren dos o
tres veces al da como un inconveniente sin ms. La gravedad
percibida de la afeccin ayuda a determinar la motivacin. Se
pregunta a la paciente: En una escala de 0 a 10, en qu
grado afecta la entidad a su vida normal (0 = nada; 10 = muy
limitadora). Los terapeutas deben animar continuamente a
las pacientes durante el tratamiento para mantener la motivacin. La depresin y la falta de motivacin limitan el progreso de las pacientes con los ESP.
Cap. 19
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Captulo 19: El suelo de la pelvis
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CUADRO 19.1
CUADRO 19.2
Miccin
El trabajo de la vejiga es almacenar orina y vaciarse por completo en el momento y lugar adecuados.
Es necesario permitir el llenado normal de la vejiga para un funcionamiento normal. No se puede ir al lavabo por si acaso.
Es importante beber seis a ocho vasos de 250 g de agua a diario. La reduccin de la ingesta de lquidos no reduce la incontinencia y tal vez empeore la urgencia, porque la orina concentrada es un irritante de la vejiga.9
Es normal orinar seis a ocho veces al da en un perodo de 24
horas con una ingesta normal de lquidos. Ms de ocho veces
diarias se denomina frecuencia urinaria. En casos poco
corrientes, el mdico ensea a la paciente a evacuar con
mayor frecuencia.
El intervalo normal de retencin de orina es 2 a 5 horas.
La frecuencia de retencin nocturna de orina (despus de que
el paciente se vaya a la cama por la noche) es una o ninguna
vez en los nios y adultos de menos de 65 aos, y una a dos
veces por noche en adultos mayores de 65 aos.
La miccin debera durar de 8 a 10 segundos. Si la miccin se
completa en 2 a 3 segundos, el intervalo de la miccin podra
haber sido ms largo.
Agacharse en el vter puede provocar el vaciamiento incompleto de la vejiga. La transferencia de los msculos aductores
y glteos a los MSP aumenta el tono de los MSP y reduce el
flujo de orina.
Muchos lquidos irritan la vejiga, provocan urgencia para evacuar y aumentan la produccin de orina. Los irritantes de la
vejiga ms habituales son la cafena (p. ej., caf, t, colas,
medicamentos, chocolate), el alcohol, las bebidas carbonatadas y la nicotina. Muchas otras sustancias pueden ser irritantes, como los endulzantes artificiales, los ctricos y algunos
medicamentos de venta sin receta mdica. La eliminacin o
limitacin del consumo de irritantes de la vejiga reduce los
sntomas de urgencia para evacuar y la incontinencia.
Las mujeres deben limpiarse bien despus de ir al bao de
delante hacia atrs. Esto asegura que la materia fecal no se
introduzca en la uretra, y reduce la incidencia de infeccin.
Abuso sexual
Se calcula que una de cada tres chicas ha sufrido algn abuso
antes de los 14 aos de edad. Slo se denuncia uno de cada
cinco casos. Algunos estudios demuestran que la incidencia
de incontinencia, dolor plvico y fibromialgia es mayor en las
vctimas de abusos sexuales. Todos los terapeutas deben
conocer los sntomas de abuso sexual (cuadro 19.2) y tener
alguna prctica en tcnicas para facilitar la rehabilitacin de
estas pacientes (cuadro 19.3). Es especialmente importante
ser sensible a estos temas cuando se traten disfunciones de los
MSP y dolores plvicos. Se anima a los pacientes a buscar ms
informacin sobre las vctimas de abusos sexuales (ver
Lecturas recomendadas).
EVALUACIN Y EXPLORACIN
Hay que someter a todos los pacientes con disfuncin de los
MSP a una deteccin sanitaria. Conocer los factores de riesgo
de la disfuncin de los MSP ayuda a los terapeutas a identificar a los pacientes que necesiten un interrogatorio ms a
fondo sobre la funcin de los MSP. Las herramientas de
deteccin tienen por finalidad identificar deterioros y disfunciones de los MSP. Esta seccin tambin destaca la informacin reunida por terapeutas especializados a partir de tactos
vaginales y de las autoevaluaciones de las pacientes.
Factores de riesgo
Un cuestionario breve de deteccin sanitaria debe llegar a
todas las pacientes. Las pacientes con una historia mdica
que presente muchos de estos factores de riesgo deben ser
sometidas a deteccin usando el formato largo. Los factores
de riesgo se relacionan con las causas de distintas disfunciones (cuadro 19.4).
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CUESTIONARIO COMPLETO
DE DETECCIN TERAPUTICA
Los terapeutas deben conocer las disfunciones del suelo de la
pelvis y sus clasificaciones diagnsticas y los tipos de incontinencia para entender por completo la interpretacin de los
resultados de esta herramienta de deteccin. El cuestionario
completo de deteccin sanitaria debe emplearse si la
paciente responde afirmativamente a las preguntas del cuestionario breve. La versin larga debe emplearse para pacientes con dolor plvico, de tronco o espalda que se recuperen
con mayor lentitud de lo esperado. La paciente debe contestar con nunca, a veces o con frecuencia a las preguntas:
1. Tiene prdidas de orina cuando tose, re o estornuda?
2. Tiene prdidas de orina cuando levanta objetos pesados como una cesta con ropa hmeda o un mueble?
3. Tiene prdidas de orina cuando corre, salta o hace
ejercicio?
4. Ha tenido alguna vez una poderosa e incmoda necesidad de orinar que termina en una prdida si no llega
5.
6.
7.
8.
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18.
19.
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Captulo 19: El suelo de la pelvis
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Otros deterioros, como los puntos dolorosos del suelo de
la pelvis, la disminucin de la sensacin y las cicatrices o adherencias miofasciales pueden limitar el fortalecimiento.
La exploracin interna de los MSP es la evaluacin principal, si bien no puede ni debe realizarse en algunos casos (cuadro 19.5).
CUADRO 19.5
Embarazo.
En las 6 semanas siguientes a un parto vaginal o por cesrea.
En las 6 semanas siguientes a ciruga plvica.
Vaginitis atrfica, una afeccin de fragilidad de la piel que se
observa en la deficiencia de estrgeno.
Infeccin plvica activa.
Dolor plvico o vaginal intenso, especialmente durante la
penetracin o la relacin sexual.
Nios y adolescentes que no han tenido relaciones sexuales.
Falta de consentimiento informado.
Falta de entrenamiento del terapeuta (ste puede obtenerse
en cursos de posgraduado o mediante la instruccin individual proporcionada por una comadrona, un mdico, una
enfermera o un fisioterapeuta entrenado).
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de orina mantiene una correlacin con una buena funcin muscular (es decir,
no hay prdidas de orina en la mayora de los casos). No se trata de una
medida directa de la longitud de los msculos, pero da ciertos datos sobre
la funcin del msculo. No debe practicarse esta prueba durante la primera
miccin matutina. Hay que sentarse en el retrete y comenzar a orinar. Se
intenta detener el flujo de orina de modo brusco y por completo contrayendo
los msculos del suelo de la pelvis. Los hombres deben mantener el pene
bajo en el vter, porque la contraccin del suelo de la pelvis provoca la elevacin del pene. Si se consigue detener el flujo de orina de modo brusco y
repetido, se considera que la funcin muscular es buena (5/5). Si puede
detenerse el flujo de orina una vez, pero no se consigue repetir estando sentado, la funcin muscular es regular (3/5). En este caso, hay que practicar
los ejercicios del suelo de la pelvis en sedestacin erguida contra la fuerza
de la gravedad. Si la funcin de los msculos es mala (2/5), slo se enlentecer el flujo de orina. Si el tono muscular es muy malo (1/5), tal vez ni se
consiga detener el flujo de orina. Si no se consigue detener el flujo de orina,
se practicarn los ejercicios en decbito prono, se eliminarn los efectos de
la gravedad.
Esta tcnica es slo una prueba. No debe usarse como un ejercicio
regular. La prueba de retencin de orina no debe hacerse ms que una vez al
mes y se usa slo para determinar en qu posicin hacer el ejercicio. Si se
repite la contraccin del suelo de la pelvis durante la miccin puede interrumpir el complejo reteniendo reflejos y provocar la disfuncin de la vejiga.
GRADO DE
LA PRUEBA
DESCRIPCIN
DE LA FUNCIN
5/5
4/5
3/5
2/5
1/5
Buena
Bastante buena
Regular
Mala
Muy mala
Tacto vaginal
Se introduce el dedo en la vagina o recto hasta el nivel del segundo nudillo.
Se palpa el msculo a ambos lados de la vagina o recto mientras se contraen los msculos del suelo de la pelvis, subiendo y encogiendo los msculos. Hay que sentir la contraccin de los msculos en torno al dedo y se
introduce ms el dedo. Si se aprecia cmo los tejidos empujan o cobran vo-
MSCULOS ABDOMINALES
El deterioro del rendimiento de los msculos abdominales
suele derivar en abdomen pndulo y puede contribuir a la
disfuncin de los MSP, sobre todo de incontinencia. El restablecimiento de la longitud y fuerza de los msculos de la
pared abdominal y evitar maniobras de Valsalva son los objetivos del tratamiento de disfunciones de los MSP.
El tratamiento de deterioros del rendimiento de los
msculos abdominales se describe en el captulo 18. Los
MSCULOS DE LA CADERA
El deterioro de los msculos de la cadera suele ser un deterioro primario de las disfunciones por hipertona de los MSP.
El deterioro y tratamiento de un desequilibrio muscular en
torno a la cadera se exponen por extenso en el captulo 20. Los
msculos piramidal, obturador interno y aductores son los que
suelen verse afectados por su proximidad a los MSP. Cualquier
deterioro muscular que afecte a la articulacin sacroilaca tambin contribuye a una disfuncin por hipertona de los MSP.
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Captulo 19: El suelo de la pelvis
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Instruccin del paciente
Prueba de salto con apertura de brazos y piernas
Esta prueba se emplea slo para evaluar la fuerza de los msculos
del suelo de la pelvis bajo tensin fsica. No se realiza esta prueba
hasta que la paciente pueda interrumpir el flujo de orina al menos
una vez durante la miccin. Para empezar, se vaca la vejiga urinaria, y luego se practican cinco saltos con apertura de brazos y
piernas. Si no hay ninguna prdida de orina, se espera media hora,
y se procede a otra tanda de cinco saltos. Si de nuevo no hay prdida alguna, se espera otra media hora y se repite la operacin. La
prueba contina hasta que haya una prdida de orina. Se anota el
tiempo transcurrido y el nmero de tandas realizadas hasta que se
produce la prdida. No hay valores normativos para esta prueba,
pero hay terapeutas que creen que las pacientes deberan poder
realizar 10 saltos con apertura de brazos y piernas 2 a 3 horas
despus de haber orinado sin que haya prdidas.
Rodea con un crculo el nmero de saltos con apertura de brazos y piernas tras el cual se produjo la prdida de orina:
Inmediatamente: 1 2 3 4 5
media hora: 1 2 3 4 5
1 hora: 1 2 3 4 5
1 hora y media: 1 2 3 4 5
2 horas: 1 2 3 4 5
2 horas y media: 1 2 3 4 5
3 horas: 1 2 3 4 5
3 horas y media 1 2 3 4 5
4 horas: 1 2 3 4 5
mximo de 10 segundos.12 Este parmetro muestra la resistencia fsica de los msculos. Los deterioros de la resistencia
fsica de los MSP son corrientes.
Descanso
Cunto tiempo deben descansar las pacientes entre contracciones? El aumento del tono en reposo (es decir, la hipertona) y los msculos dbiles requieren intervalos de descanso ms largos. Se recomienda el doble de tiempo de descanso que el de contraccin para un msculo dbil (p. ej.,
contraccin de 3 segundos, 6 segundos de descanso, y repeticin). El tiempo de descanso disminuye a medida que
aumenta la fuerza (p. ej., contraccin de 10 segundos, 10
segundos de descanso y repeticin). Para que la contraccin
de los MSP sea de calidad se precisa relajacin completa al
trmino de cada ejercicio. Si la relajacin es incompleta, el
msculo no se entrena en su amplitud completa de movimiento y puede producirse hipertona y dolor. La relajacin
completa entre contracciones permite que el msculo sea
ms funcional.
Repeticiones con fibras de contraccin lenta
Cuntas repeticiones con fibras de contraccin lenta
debe hacer una paciente en una serie antes de sentir cansancio? En el caso de la paciente antes descrita, el terapeuta
tiene que determinar cuntas contracciones de 3 segundos
debe completar. Las pacientes normales con un deterioro de
su resistencia fsica slo terminan cuatro a cinco repeticiones
antes de cansarse. El programa de ejercicio debe individualizarse para que los beneficios sean mximos.
Repeticiones con fibras de contraccin rpida
Cuntas repeticiones con fibras de contraccin rpida
debe hacer la paciente en una serie? Un programa completo
de ESP comprende contracciones de las fibras de contraccin rpida y lenta. El terapeuta prescribe el nmero de contracciones con fibras de contraccin rpida basndose en
cuntas consigue hacer durante la evaluacin inicial. Las contracciones de los msculos de fibras de contraccin rpida
implican un rpido reclutamiento mximo de los MSP,
seguido por una relajacin rpida. Estas contracciones suelen
mantenerse menos de 2 segundos.
Series
Cuntas series debe practicar la paciente al da? Las
pacientes con los MSP dbiles hacen unas pocas contracciones (determinadas como se indic antes) varias veces al da.
Las series se espacian durante el da hasta un nmero de
cinco a seis diarias, con un total de 30 a 80 contracciones diarias del suelo de la pelvis.12
Posicin
La gravedad tira hacia abajo del suelo de la pelvis cuando
estamos erguidos. Las pacientes con los MSP muy dbiles
deben practicar los ejercicios en posicin horizontal (es decir,
con gravedad neutra). Las pacientes con los MSP moderadamente fuertes pueden hacer los ejercicios en sedestacin (es
decir, contra la fuerza de la gravedad) y avanzar hasta la bipedestacin cuando se sientan ms fuertes. Los resultados de la
prueba muscular manual (PMM) que usa una exploracin
interna de los MSP proporcionan la base de la prescripcin
de las posiciones precisas para el ejercicio. No obstante, la
prueba de retencin de orina puede aportar ciertas pautas
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Captulo 19: El suelo de la pelvis
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La debilidad o los espasmos de este grupo de msculos
pueden causar tensin en los msculos adyacentes de
la cadera y perpetuar las limitaciones funcionales. El
dolor de caderas, nalgas y piernas tal vez no se
resuelva a menos que este grupo de msculos funcione normalmente.
Claves verbales para una contraccin correcta de los
msculos. En torno al 49% de las pacientes que reciben instruccin verbal sobre los ESP los ejecutan incorrectamente.16
Aproximadamente el 25% empujan hacia abajo sobre el suelo
de la pelvis.16 Esto empeora la disfuncin. Los terapeutas
deben describir los ejercicios correctamente y animar a los
pacientes a aplicarlos en casa. Los ejemplos siguientes son formas de describirle a una paciente cmo ejecutar la contraccin
del suelo de la pelvis:
Se tensan y elevan los msculos en torno a la vagina, y se
contraen, como si se parara el flujo de la orina.
Se tensan los msculos que deberan usarse para impedir
que escapen gases en momentos embarazosos.
Se contraen e introducen los msculos, como si hubiera
urgencia para orinar y no se pudiera parar para ir al
lavabo.
Se expanden los msculos suavemente, como si pasara un
gas, y luego se vuelven a encoger y tensar.
Ejercicios de concienciacin en casa para el fortalecimiento de los msculos del suelo de la pelvis. Los ejercicios
en casa son un aspecto esencial del fortalecimiento de los
MSP. Antes de que las pacientes comiencen a realizar estos
ejercicios por s solas y en casa, deben tener un conocimiento
completo de sus msculos y cmo ejercitarlos. El terapeuta
debe ser consciente del conocimiento que las pacientes tienen de los siguientes ejercicios. Muchas pacientes asienten y
estn conformes al final de la explicacin de un tema embarazoso. El terapeuta debe enfrentarse a esta forma de ejercicio con el mismo profesionalismo y perfeccin con que se
ensea cualquier otro ejercicio. Este enfoque facilita las cosas
a las pacientes, y hace hincapi en la importancia de los ejercicios.
Es importante el seguimiento del programa de ejercicio
en casa. En sesiones posteriores, se pregunta a la paciente
cuntos, cunto tiempo y en qu posicin se hacen los ejercicios, si aprecian la contraccin, si los msculos se estn fortaleciendo y si los sntomas estn remitiendo. Para mejorar el
cumplimiento del programa, tal vez ayude a las pacientes llevar un diario de la rutina de ejercicios y una lista de las veces
al da en que se producen prdidas de orina.
Estos ejercicios en casa se emplean junto con pruebas de
autoevaluacin descritas en la seccin sobre Evaluacin de
este captulo (ver Autotratamiento: Ejercicios de concienciacin en casa). Despus de pasar por las pruebas de autoevaluacin y los ejercicios de concienciacin en casa con la
paciente, esta informacin se copia y se entrega a la paciente
para que se la lleve a casa. La paciente debe realizar las pruebas y ejercicios de concienciacin en casa y luego informar al
terapeuta para que tenga documentacin de los resultados y el
desarrollo de un programa individualizado de ESP.
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CUADRO 19.6
Ejercicio visual:
Mujeres. En decbito supino con las rodillas flexionadas y la cabeza
apoyada sobre varias almohadas. Se sostiene un espejo para poder
ver el centro tendinoso del perin y el recto. Se contraen los msculos del suelo de la pelvis hacia arriba y adentro, y observar cmo los
msculos perineales ascienden por dentro. Tal vez sea difcil ver el
movimiento si los msculos son muy dbiles. Hay que buscar ms
apoyo profesional si se observa algn movimiento del tejido hacia el
espejo o si sobresale.
Hombres. De pie delante de un espejo grande, se observa el pene
mientras se contraen los msculos del suelo de la pelvis hacia arriba
y adentro. El pene debe moverse ligeramente hacia arriba durante la
contraccin.
MSCULOS DE LA CADERA
Todo desequilibrio de las caderas y tronco puede contribuir
a disfunciones por hipertona de los MSP a travs de deterioros de la movilidad de la articulacin sacroilaca. A
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Pd2
Pd2
Pd1
Pd1
FIGURA 19.9 Puntos dolorosos (Pd) de los msculos aductores de la cadera (x) y
sus patrones de dolor referido (reas sombreadas).
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Alteraciones de la movilidad
Los espasmos de los MSP a menudo se relacionan con deterioros de la movilidad de las articulaciones sacroilaca, sacrococcgea, la snfisis del pubis y las articulaciones lumbares.
Estos deterioros pueden ser primarios o secundarios, y comprenden hipomovilidad o hipermovilidad (ver captulo 6). La
restriccin de la movilidad por parte del tejido cicatrizal y el
tejido conjuntivo en el perin y la ingle tambin puede afectar mucho a la funcin de los MSP.
DETERIOROS DE LA MOVILIDAD
QUE CAUSAN DISFUNCIN DE LOS MSCULOS
DEL SUELO DE LA PELVIS
La hipomovilidad o hipermovilidad de la articulacin sacroilaca, la snfisis del pubis o la articulacin sacrococcgea pueden causar el deterioro secundario por alteracin del tono de
los MSP (es decir, espasmos). El dolor de una disfuncin
articular tal vez genere un patrn tnico de los MSP similar
al apreciado en los msculos cervicales despus de una lesin
por aceleracin (es decir, el latigazo). Los deterioros de la
movilidad sacroilaca tambin pueden causar debilidad de los
MSP inducida por el dolor. Cualquier alineacin defectuosa
de la pelvis puede alterar la alineacin de origen e insercin
de los MSP y afectar a su funcin. Un ligero torque de la pelvis podra empeorar la funcin muscular al causar espasmos
o debilidad. Todos los deterioros articulares significativos en
las disfunciones de los MSP deben tratarse para conseguir
una curacin completa. Estos deterioros se tratan mediante
movilizacin articular, posicionamiento correcto, movilizacin de los tejidos blandos, ejercicio teraputico y otras
modalidades.
Otro ejemplo de deterioro de la movilidad que causa dolor
en los MSP es la vulvodinia. La vulvodinia es una afeccin
lgica compleja y a menudo idioptica presente en los genitales externos y el vestbulo de la vagina. Algunas pacientes
con sntomas de vulvodinia tambin presentan deterioros de
la movilidad articular de D12 a L2, y estos sntomas mejoran
con el tratamiento de los deterioros de la movilidad lumbar y
de las vrtebras dorsales inferiores. La conexin tal vez radique en la inervacin simptica de la regin plvica. La vulvodinia puede ser una disfuncin del sistema nervioso simptico, parecida a la distrofia simptica refleja. El plexo hipogstrico inferior o plvico (D10 a L2) proporciona inervacin
simptica al rea plvica y perineal. La movilidad articular
normal de la regin de D10 a L2 puede normalizar el eferente simptico del perin y reducir los sntomas. Estas hiptesis se basan en los hallazgos clnicos y no se han sometido a
estudio en ensayos experimentales. El tratamiento de las disfunciones lumbares suele combinarse con muchas otras
modalidades de tratamiento para la vulvodinia.
RESTRICCIONES DE LA MOVILIDAD
PRODUCTO DE LA DISFUNCIN
DE LOS MSCULOS DEL SUELO DE LA PELVIS
Los espasmos unilaterales de los MSP tal vez contribuyan a
generar y perpetuar los deterioros de la movilidad de las articulaciones de la pelvis. En algunos casos, los espasmos sin
DETERIOROS DE LA MOVILIDAD
PRODUCTO DE ADHERENCIAS
Las adherencias con las vsceras pueden causar deterioros de
la movilidad de la articulacin sacroilaca, sobre todo si las
adherencias unilaterales entre el rgano y el sacro son graves.
Los terapeutas especializados emplean tcnicas de movilizacin visceral para manipular los rganos y el tejido de la fascia abdominal. Estas tcnicas se emplean para estirar las
adherencias y restablecer el movimiento normal de las articulaciones lumboplvicas y los rganos plvicos. Por ejemplo, en una endometriosis, el tejido endometrial se implanta
en la cavidad abdominoplvica fuera del tero. Como el
tejido del interior del tero, el tejido explantado responde a
las hormonas durante el ciclo menstrual con dilatacin y
luego vertiendo el contenido (es decir, la hemorragia
durante la regla). La hemorragia de este tejido dentro de la
cavidad abdominal provoca irritacin, inflamacin y, finalmente, cicatrices y adherencias. Las adherencias por endometriosis pueden extenderse por el abdomen y a menudo se
tratan con laparoscopia por lser. Las adherencias pueden
ejercer traccin sobre el ilion, el cccix o el sacro y constreir el intestino o las trompas de Falopio, alterando la funcin
de rganos y articulaciones. La movilizacin de los tejidos
blandos de las adherencias abdominales y los rganos puede
mejorar la funcin orgnica y ser el vnculo necesario para el
mantenimiento de una movilidad normal en las articulaciones de la pelvis.
Coronilla de
la cabeza
fetal
Episiotoma
mesolateral
Episiotoma
en la lnea media
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Captulo 19: El suelo de la pelvis
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RESTRICCIONES DE LA MOVILIDAD
DE LAS CICATRICES
La episiotoma es un procedimiento obsttrico corriente que
consiste en practicar una incisin en el centro tendinoso del
perin inmediatamente antes del parto vaginal, por lo general para facilitar la expulsin (fig. 19.10). El tejido vaginal
puede desgarrarse como una extensin de la episiotoma en
lugar de una episiotoma en el momento del parto. Las episiotomas y desgarros pueden provocar adherencias y dolor
dondequiera que se forme el tejido cicatrizal; en el centro
tendinoso del perin, en el tejido interno de la vagina e
incluso hacia o dentro del recto. El dolor por una adherencia
suele producirse durante el puerperio inmediato y se reduce
pasadas 4 a 6 semanas. Sin embargo, este dolor persiste en
algunas mujeres y puede ser tan intenso que haga imposible
el coito y que duela todo movimiento del vientre. A veces es
imposible sentarse o limita la tolerancia a la sedestacin. Los
espasmos musculares y las adherencias son el deterioro ms
corriente. Por el contrario, algunas pacientes muestran debilidad de los MSP inhibidos por el dolor. El tratamiento comprende la manipulacin de los tejidos blandos y las fricciones
de las cicatrices a nivel interno y externo. Tambin se usan
modalidades como ultrasonidos, estimulacin elctrica interferencial y compresas calientes y fras. Los ESP y la
biorretroalimentacin muscular son importantes para
restablecer la contraccin y relajacin normales de los
msculos.
RESTRICCIONES DE LA MOVILIDAD
DEL TEJIDO CONJUNTIVO
Las distensiones musculares suelen provocar irritacin de los
tejidos conjuntivos, y acortar la fascia y los tendones. Las lesiones en la ingle suelen afectar a los aductores. Son un grupo de
msculos muy grandes que se insertan en la rama del pubis y
la tuberosidad isquitica. Los fisioterapeutas suelen tratar la
fascia y el msculo aductor a nivel distal, mientras que las restricciones de la movilidad del tejido conjuntivo y los espasmos
musculares a nivel proximal suelen dejarse sin tratar. El tejido
de la insercin de los msculos aductores en el arco del pubis
debe evaluarse y tratarse en pacientes con dolor en la ingle
persistente. Una afeccin parecida puede darse en los msculos isquiotibiales. El tendn de los isquiotibiales extiende una
cintilla de tejido conjuntivo al ligamento sacrotuberoso, que
termina fusionndose con los ligamentos sacroilacos posteriores. El deterioro de la movilidad del tejido conjuntivo en el
isquiotibial proximal tal vez se relacione con una disfuncin
persistente de la articulacin sacroilaca. Estas afecciones
pueden darse con espasmos de los MSP. El tratamiento de un
deterioro de la movilidad del tejido conjuntivo comprende la
movilizacin de los tejidos blandos, ejercicio teraputico y
modalidades (es decir, ultrasonidos, estimulacin elctrica,
compresas calientes).
Alteraciones de la postura
Las posiciones y mecnica corporal errneas suelen asociarse
con deterioros de la movilidad articular. La formacin sobre
posiciones y mecnica corporal correctas forma parte del tratamiento de todos los pacientes con disfuncin articular del
rea lumboplvica. La posicin sedente requiere especial
atencin sobre los deterioros de los MSP (ver Instruccin del
paciente: Posicin correcta en sedestacin).
Prdida
de la lordosis lumbar
Mala distribucin
del peso sobre
el cccix
Lordosis
correcta
Fmur
Cccix
Tuberosidad isquitica
Distribucin
correcta
del peso
Alteraciones de la coordinacin
El deterioro de la coordinacin se relaciona con patrones
inadecuados de sincronizacin y reclutamiento de los msculos abdominales y los MSP. Este deterioro comprende
descoordinacin de la contraccin de los MSP, descoordinacin de la contraccin de los abdominales, descoordinacin
de los MSP durante las AVD y descoordinacin de los MSP
y abdominales.
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Tabla 19.3.
MSCULOS ABDOMINALES
El deterioro de la coordinacin de los msculos abdominales
provoca incapacidad para contraerlos. Este deterioro debe
tratarse antes de considerar la sincronizacin de los MSP con
los abdominales. En el captulo 18 aparecen tcnicas de
entrenamiento especficas.
ACTIVIDAD
ACCIN DE MSP
NORMALES
ACCIN NORMAL
DE LOS ABDOMINALES
ACCIN DE MSP
DISFUNCIONALES
RESULTADOS DE LA
ACCIN DISFUNCIONAL
Elevacin
Contraccin
Relajacin
Relajacin o contraccin
dbil
Contraccin
Prdida de orina
En el entrenamiento funcional de los msculos del suelo de la pelvis (MSP), la paciente debe aprender las funciones coordinadas de elevacin y movimiento del intestino, y la contraccin aislada
de los MSP para el entrenamiento y fortalecimiento.
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Captulo 19: El suelo de la pelvis
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tico de fisioterapia para el paciente. Las disfunciones del
suelo de la pelvis tienen cuatro clasificaciones clnicas que
emplean a nivel nacional los fisioterapeutas especializados.
Las clasificaciones clnicas tienen como finalidad guiar al
terapeuta en la planificacin del tratamiento. Sin embargo,
el tipo y la gravedad de los deterioros fisiolgicos varan en
las disfunciones, y los tratamientos deben individualizarse.
Cada clasificacin comprende una breve descripcin del sndrome y una exposicin de la causa, deterioros corrientes y
limitaciones funcionales. Hay muchas posibles causas para
estas disfunciones, que a menudo son producto de una combinacin de afecciones patolgicas y comorbilidades. En
muchos casos, la causa primaria es desconocida. Los terapeutas deben tener conocimientos de las causas y comorbilidades de la disfuncin que estn tratando, aunque no siempre es necesario identificar la causa para que el tratamiento
sea eficaz. Es necesario identificar el deterioro correcto para
un tratamiento eficaz.
La mayor parte de la informacin sobre las disfunciones
de los MSP se basa en las observaciones clnicas de los fisioterapeutas ginecolgicos del pas. Por desgracia, se han realizado pocos estudios sobre el tratamiento con fisioterapia de
estas pacientes. Las cuatro clasificaciones clnicas aportan
una visin completa de las disfunciones que tratan los fisioterapeutas. Los diagnsticos mdicos asociados con disfunciones de la sustentacin y por hipertona se exponen despus
en este captulo.
Hay cuatro clasificaciones diagnsticas:
1. Disfuncin de la sustentacin
2. Disfuncin por hipertona
3. Disfuncin por descoordinacin
4. Disfuncin visceral
Ligamentos plvicos
MSP
Disfuncin de la sustentacin
La disfuncin de la sustentacin es producto de la prdida de
fuerza e integridad de los tejidos contrctiles y no contrctiles; esta disfuncin se traduce en debilidad y laxitud de los
MSP. Los diagnsticos mdicos habituales a menudo asociados con la disfuncin son incontinencia por esfuerzo, incontinencia mixta y prolapso de los rganos plvicos (ver
Instruccin del paciente: Barca en el muelle: Papel de los
msculos del suelo de la pelvis en casos de prolapso orgnico). El papel de sustentacin de los MSP en la continencia
ya se expuso antes en este captulo.
ETIOLOGA Y COMORBILIDADES
Las lesiones de parto graves pueden provocar deterioros
anatmicos de los MSP y los nervios del rea. Ms habitual es que el traumatismo del parto vaginal provoque
deterioros leves o moderados de la musculatura. La alteracin de la longitud o la tensin de los msculos puede
deberse al estiramiento que stos experimentan durante
el parto. El estiramiento del tejido conjuntivo o del msculo por encima de su capacidad elstica lo convierte en
elongado permanentemente. El aumento de la longitud
del tejido conjuntivo se traduce en que el msculo debe
generar ms fuerza para cumplir la misma funcin. Se
produce debilidad funcional y deterioro del rendimiento
muscular. La hipertrofia de los msculos restantes suele
producir el efecto deseado de mejorar la sustentacin de
los MSP.
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DETERIOROS CORRIENTES
Los deterioros fisiolgicos ms corrientes de una disfuncin
de la sustentacin son un peor rendimiento de los MSP, con
debilidad, aumento de la longitud de los MSP, aumento de la
longitud del tejido conjuntivo y atrofia muscular; deterioro
del rendimiento de los MSP, y deterioro del rendimiento de
los msculos abdominales, incluidos debilidad y aumento de
la longitud de los abdominales.
Los deterioros fisiolgicos menos habituales asociados con
una disfuncin de la sustentacin tambin deben tratarse
para que la recuperacin sea completa. A menudo existe
cierto deterioro de la coordinacin de los MSP durante las
AVD en el caso de disfunciones de la sustentacin; tambin
se producen deterioros de la coordinacin de los msculos
abdominales. Cuando los MSP tienen bastante fuerza y la
descoordinacin es significativa, se diagnostica a la paciente
una disfuncin por descoordinacin. El dolor de los MSP tal
vez concurra y derive en debilidad inducida por el dolor. En
este caso, el origen del dolor debe tratarse para conseguir
una fuerza muscular mxima. El deterioro de la movilidad de
las articulaciones plvicas tambin puede afectar a los MSP
(cuadro 19.7).
LIMITACIONES FUNCIONALES
Las pacientes tal vez presenten sntomas de incontinencia
por esfuerzo, incontinencia mixta y prolapso orgnico. La
prdida de orina al toser, estornudar, rer, levantar objetos o
CUADRO 19.7
hacer ejercicio suele requerir el uso de productos absorbentes (es decir, salvaeslips o paales). Algunas pacientes limitan
o modifican las actividades por miedo a sufrir prdidas de
orina. Las pacientes tal vez no vayan de tiendas ni hagan viajes con estancias fuera de casa, actividades al aire libre o
deporte por culpa de la incontinencia. La miccin es frecuente cuando se orina ms de siete veces cada 24 horas, y la
miccin se produce a veces cada 30 a 40 minutos. La frecuencia junto con la urgencia por orinar puede requerir la
modificacin de las AVD porque las pacientes no suelen
aventurarse a sitios lejos de un cuarto de bao. La falta de
sustentacin de los MSP puede ser dolorosa y reducir la
capacidad para andar o hacer ejercicio.
ETIOLOGA Y COMORBILIDADES
La causa de las disfunciones por hipertona es a menudo ms
difcil de identificar que la de otras disfunciones. Los deterioros de la movilidad de las articulaciones lumboplvicas y
otras patologas son uno de los deterioros ms corrientes en
pacientes con disfuncin por hipertona. Las lesiones, como
una cada sobre el cccix o la rama del pubis, son corrientes
en estas pacientes. La disfuncin de las articulaciones plvicas puede ser producto de una disfuncin de los MSP o ser
la causa directa o indirecta de espasmos de los MSP. Los
patrones tnicos de sustentacin y los espasmos pueden ser
producto de la proximidad de los msculos a las articulaciones plvicas traumatizadas.
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El desequilibrio de los msculos de la cadera con coordinacin, dolor, alteracin del tono y deterioros del rendimiento muscular contribuye a la disfuncin por hipertona
por su efecto sobre las articulaciones plvicas. Los espasmos
de los msculos asociados, sobre todo el obturador interno y
el piramidal, pueden irritar directamente los MSP, causando
tensin y espasmos. Las malas posiciones, el desuso y las
lesiones tal vez contribuyan a causar desequilibrios en los
msculos de las caderas.
Las cicatrices y adherencias perineales y abdominales pueden causar disfuncin por hipertona. Los rganos plvicos
deben deslizarse libremente durante las funciones fisiolgicas
como el peristaltismo, el movimiento del intestino o la penetracin vaginal durante el coito. Las adherencias abdominales
pueden restringir el movimiento de los rganos plvicos, y
causar dolor y espasmos de los MSP durante el movimiento
del intestino o el coito. Las adherencias graves a los pliegues
rectouterinos tal vez restrinjan la movilidad de las articulaciones sacroilacas. Las adherencias pueden deberse a una operacin abdominal o plvica, o a una afeccin inflamatoria del
abdomen, como una endometriosis. Las cicatrices perineales
(a menudo propias de episiotomas de tercer o cuarto grado)
pueden causar adherencias en el recto y las paredes de la
vagina. Estas cicatrices pueden ser tan dolorosas que los
pacientes teman cualquier movimiento del intestino. Otras
afecciones dolorosas como la cistitis intersticial, endometriosis, fisuras y fstulas tambin causan patrones de sustentacin
como respuesta al dolor. Los patrones de sustentacin de los
MSP pueden darse como una respuesta a una tensin generalizada excesiva o reflejar una conexin emocional al perin. La
sustentacin excesiva de los MSP por el dolor o la tensin a
menudo lleva a la aparicin de puntos dolorosos, cambios
isqumicos y acortamiento del tejido.
Las afecciones del tejido conjuntivo como la fibromialgia
se asocian con disfunciones por hipertona, en especial vulvodinia. El dolor plvico, como se expuso arriba, tal vez sea
un problema para las personas que han sufrido abusos sexuales. La conexin exacta es desconocida, si bien la sustentacin
emocional de los MSP y los traumatismos fsicos del perin
pueden desempear un papel en el desarrollo final de una
disfuncin por hipertona.
DETERIOROS CORRIENTES
Hay muchos posibles deterioros fisiolgicos primarios en las
disfunciones por hipertona. Se necesita una evaluacin cuidadosa para determinar los deterioros ms significativos de
cada paciente. Los deterioros ms corrientes de las disfunciones por hipertona son la alteracin del tono de los MSP,
como espasmos y puntos dolorosos; alteracin del tono (p. ej.,
puntos dolorosos, espasmos) de msculos asociados de las
caderas, nalgas y tronco; el deterioro del rendimiento muscular y los deterioros de la coordinacin de la cadera, que llevan a desequilibrios musculares en la cadera, deterioros de la
movilidad de las articulaciones plvicas, sobre todo la sacroilaca, la snfisis del pubis y las facetas articulares de las vrtebras lumbares inferiores; deterioros de la movilidad del
tejido cicatrizal y conjuntivo, y deterioros posturales, y que
contribuyen a causar disfunciones de las articulaciones plvicas. La agudizacin del dolor por hipersensibilidad de la piel
perineal es habitual en la vulvodinia, pero no es tpico de
otras disfunciones por hipertona (cuadro 19.8).
CUADRO 19.8
LIMITACIONES FUNCIONALES
Las disfunciones por hipertona de los MSP tienen limitaciones funcionales parecidas a otros sndromes lgicos de la pelvis, como la lumbalgia y el dolor de la cintura plvica. La
capacidad para trabajar (p. ej., levantar objetos, sentarse,
empujar, conducir, limpiar la casa), divertirse, caminar, dormir y realizar AVD puede estar limitada. Las limitaciones
funcionales nicas para la hipertona de los MSP pueden provocar una reduccin de la capacidad o incapacidad para sentarse por el intenso dolor perineal. Algunas pacientes no pueden llevar tejanos o montar en bicicleta. Los estudios de
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deteccin de cncer cervical pueden ser dolorosos o imposibles de practicar. La mujer afectada a menudo ve mermada
su capacidad o es incapaz de tener relaciones sexuales o contactos sexuales de ningn tipo.
Muchas mujeres y hombres se avergenzan de hablar con
mdicos, familiares y amigos de sus dolores plvicos, perineales y genitales. Resulta difcil explicar las razones de las limitaciones funcionales si el paciente no es capaz de hablar de la
localizacin o naturaleza del dolor. Esto genera tensin emocional. Los pacientes con dolor plvico crnico a menudo
sufren en silencio muchos aos antes de hallar un profesional
mdico capaz de tratarlos con eficacia.
LIMITACIONES FUNCIONALES
DE LAS DISFUNCIONES NO NEUROLGICAS
La limitacin funcional ms corriente de las disfunciones por
descoordinacin es la incontinencia por esfuerzo, en la que se
produce prdida de orina durante el aumento de la presin
intraabdominal, como al toser, estornudar o levantar pesos.
Los pacientes tal vez presenten defecacin obstruida con
estreimiento y dolor rectal.
Disfuncin visceral
Las disfunciones viscerales son una disfuncin pseudo-MSP.
Es una anomala de la movilidad o motilidad de los tejidos de
las vsceras abdominoplvicas. La inestabilidad del msculo
detrusor de la vejiga, a menudo hallada en pacientes con
incontinencia de urgencia, es la disfuncin visceral ms frecuente de las directamente relacionadas con los MSP. Se
caracteriza por contracciones del msculo detrusor irritado y
a menudo se relaciona con deterioros de los MSP. La incontinencia de urgencia responde bien a los tratamientos para
disfunciones de la sustentacin. Las causas, deterioros y tratamiento de la incontinencia de urgencia se expondrn ms
tarde en la Intervencin con ejercicio teraputico para diagnsticos corrientes.
ETIOLOGA Y COMORBILIDADES
Las disfunciones viscerales engloban varios diagnsticos
mdicos: endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica,
dismenorrea, cicatrices quirrgicas, sndrome del colon irritable y cistitis intersticial. Estas afecciones pueden provocar
deterioros cuyo origen primario es dolor abdominoplvico o
adherencias causadas por una enfermedad orgnica. El conocimiento de las causas y el tratamiento mdico de estas enfermedades son necesarios para tratar los deterioros resultantes.
Un mtodo multidisciplinario resulta ptimo cuando tratamos con disfunciones viscerales. El tratamiento de deterioros
musculares comrbidos suele mitigar el dolor y aumentar la
capacidad funcional.
DETERIOROS CORRIENTES
La debilidad de los msculos abdominales, sobre todo las
tnicas del oblicuo y el transverso, puede ser una respuesta
al dolor de abdomen, que causa abdomen pndulo con poca
sustentacin lumbar y de las vsceras. Se produce el deterioro
secundario de la movilidad de las articulaciones lumboplvicas y deterioros posturales. La alteracin del tono (p. ej.,
espasmos) y el deterioro del rendimiento muscular (p. ej.,
debilidad) de los MSP tambin pueden ser el resultado del
dolor de los rganos plvicos inferiores. Suelen adoptarse
posiciones plvicas que causan dolor crnico cuando se aprecia un dolor abdominoplvico duradero. Estas posiciones
causan deterioros ortostticos; deterioros de la movilidad de
las articulaciones plvicas y lumbares; alteracin del tono,
dolor y puntos dolorosos en los msculos del tronco y las
extremidades inferiores; y deterioro del rendimiento de los
msculos de la cadera con cambios en la longitud y tensin.
Las restricciones de la movilidad de las cicatrices y adherencias abdominales pueden derivar en reduccin de la movilidad o motilidad de los rganos abdominales y plvicos y las
articulaciones de la pelvis. Cuando se restringe la movilidad
de los rganos, pueden aparecer calambres, dolor y funcin
alterada de los rganos. Por ejemplo, las adherencias abdo-
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minales tal vez se formen en torno a porciones del intestino,
reduciendo el dimetro de la luz intestinal y causando defecacin dolorosa.
Los deterioros de la movilidad desempean un papel
mayor en las disfunciones viscerales. Los fisioterapeutas
emplean las tcnicas de movilizacin de las vsceras para restablecer la movilidad normal de los rganos.
LIMITACIONES FUNCIONALES
Las limitaciones funcionales varan mucho en los casos de
disfuncin visceral. En la dismenorrea (menstruacin dolorosa), las pacientes presentan 2 a 3 das al mes un intenso
dolor abdominal que las confina en la cama. Otras afecciones
causan dolor abdominoplvico constante y causan limitaciones funcionales como las de los pacientes con dolor de
espalda o de trax, que ven mermada su capacidad para trabajar, sentarse, caminar, levantar pesos, el coito, practicar
deportes, hacer ejercicio o realizar AVD. Las limitaciones
funcionales pueden estar directamente relacionadas con una
disfuncin orgnica. Por ejemplo, la cistitis intersticial provoca que se orine hasta cada 15 minutos. El sndrome del
colon irritable tal vez cause diarrea y estreimiento en alternancia, experimentando muchas pacientes incontinencia
fecal con episodios diarreicos. Estas funciones son impredecibles y a menudo obligan a las pacientes a permanecer cerca
de un lavabo por miedo a sufrir calambres intensos o incontinencia fecal.
Tabla 19.4.
ciones, las pruebas mdicas y el tratamiento de estas afecciones con el fin de mejorar su capacidad para ofrecer intervenciones eficaces de fisioterapia.
Los diagnsticos mdicos asociados expuestos aqu suelen
asociarse con disfunciones de la sustentacin y por hipertona. Los diagnsticos mdicos asociados con disfunciones de
la sustentacin suelen ubicarse en dos categoras: incontinencia y prolapso orgnico. Ambas son afecciones muy complejas con muchos deterioros y comorbilidades asociados.
Algunas afecciones asociadas con las disfunciones de la sustentacin son deterioros anatmicos y no pueden cambiarse
con intervenciones de fisioterapia.
Los diagnsticos mdicos ms corrientes asociados con
disfunciones por hipertona son el dolor plvico crnico, el
sndrome del msculo elevador del ano, coccigodinia, vulvodinia, vaginismo, anismo y dispareunia. Los deterioros fisiolgicos ms corrientes de cada diagnstico se exponen junto
con ste. Cualquier deterioro puede ser significativo, y si no
se tratan todos los deterioros importantes tal vez se limite el
progreso del paciente. Cualquiera o todas las combinaciones
de deterioros enumerados para la disfuncin por hipertona
pueden asociarse con estos diagnsticos. Hay que evaluar
exhaustivamente a todas las pacientes, identificar los deterioros y desarrollar planes de tratamiento basados en su gravedad e importancia.
Incontinencia
La incontinencia se define como una prdida de orina, heces
o gases en momentos inaceptables socialmente. Ms de trece
millones de personas en Estados Unidos padecen incontinencia urinaria. Esta cifra comprende casi el 50% de las
pacientes en residencias de ancianos. La evaluacin cuidadosa de estas pacientes suele revelar debilidad de los MSP y
comorbilidades tratables. Aproximadamente el 80% de estas
pacientes incontinentes se benefician de las tcnicas conductuales conservadoras de los fisioterapeutas, los ergoterapeutas y los enfermeros.12
TIPO DE INCONTINENCIA
SNTOMAS
CLASIFICACIN DIAGNSTICA
Disfuncin de la sustentacin,
debilidad de los MSP
Disfuncin visceral, tal vez haya
debilidad de los MSP
Incontinencia de urgencia
Incontinencia mixta
Incontinencia
por rebosamiento
Incontinencia funcional
POSIBLE TRATAMIENTO
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Tos
Estornudos
Risa
Saltos
Orina
Vejiga
INCONTINENCIA DE URGENCIA
La incontinencia de urgencia se define como la prdida de
orina asociada con una necesidad urgentsima de orinar. La
urgencia normal de orinar es el resultado de la activacin de
los receptores del estiramiento del msculo detrusor de la
vejiga. Durante esta urgencia, el msculo detrusor se mantiene estable y no se contrae. En algunas pacientes, la necesidad urgentsima de orinar se asocia con contracciones
inapropiadas del msculo detrusor. Las contracciones inestables del detrusor son contracciones del msculo en
momentos incorrectos (p. ej., cuando se est colocado sobre
la taza). Las contracciones poderosas e inestables del msculo detrusor, como se aprecia en los casos de inestabilidad
de este msculo, aumentan la presin de la vejiga y pueden
derivar en incontinencia. El volumen de orina vertida suele
ser mayor que en los casos de incontinencia por esfuerzo y
tal vez llegue a ser todo el contenido de la vejiga. En algunos casos, la incontinencia de urgencia puede darse sin
contracciones inestables del msculo detrusor (es decir,
urgencia sensorial).
A menudo, la causa subyacente de la incontinencia de
urgencia no est clara y tal vez conlleve daos en nervios del
SNC y SNP. Se sospecha que los malos hbitos vesicales
(sobre todo ir al bao con demasiada frecuencia) y los irritantes de la vejiga contribuyen a la afeccin. La debilidad de
los MSP con deterioro del rendimiento y la resistencia
musculares se halla a menudo en pacientes con incontinencia
de urgencia. Tal vez tambin se aprecie deterioro de la coordinacin de los MSP durante la contraccin del msculo
detrusor. En esta situacin, los MSP no se contraen como
respuesta a la necesidad de orinar, y el pequeo aumento de
la presin de la vejiga tal vez cause la prdida de orina. El tratamiento primario de la incontinencia de urgencia consiste
en el reentrenamiento de la vejiga, evitacin de los irritantes
de la vejiga, ESP, estimulacin elctrica de baja frecuencia y
medicamentos.
INCONTINENCIA MIXTA
MSP
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CUADRO 19.9
Recto
tero
Vejiga
urinaria
FIGURA 19.12 Tipos habituales de prolapso orgnico. (A) Posicin normal de los
rganos. (B) Cistocele. (C) Rectocele. (D) Prolapso uterino.
nacin neurolgica de los MSP o una disfuncin visceral primaria y requieren intervencin mdica. Es esencial una evaluacin mdica completa. El terapeuta debe transferir al
paciente a un mdico si sospecha incontinencia por rebosamiento. El tratamiento de fisioterapia a cargo de especialistas en el suelo de la pelvis comprende biorretroalimentacin
muscular, estimulacin elctrica, liberacin miofascial, ESP y
entrenamiento de la vejiga.
INCONTINENCIA FUNCIONAL
la sustentacin. Los MSP suelen ser dbiles. El tratamiento
se parece al de la incontinencia de urgencia: entrenamiento
de la vejiga, evitacin de irritantes vesicales, ejercicios para
los MSP, estimulacin elctrica, pesas vaginales y, en algunos
casos, medicacin.
Prolapso orgnico
El prolapso orgnico es la segunda categora de los diagnsticos mdicos asociados con disfunciones de la sustentacin.
La causa del prolapso puede ser compleja y a menudo se asocia con una disfuncin de la sustentacin de los MSP y un
aumento prolongado de la presin intraabdominal. Una
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explicacin sencilla del prolapso y la funcin de los MSP aparece en el apartado Instruccin del paciente: La barca en el
muelle. Los tipos ms corrientes de prolapso orgnico (fig.
19.12) son cistocele (es decir, protrusin de la vejiga urinaria
en la porcin posterior del frnix de la vagina), prolapso uterino (desplazamiento del tero dentro de la vagina) y rectocele (protrusin del recto en la porcin posterior del frnix
de la vagina).
Los sntomas corrientes son sensacin de descenso de
los rganos, dolor o presin en el perin que tal vez limite las
actividades funcionales en sedestacin, sensacin de que
algo forma un bulto en la vagina, sensaciones de estar sentado sobre una pelota, dificultad para defecar (rectocele),
dificultad para orinar (cistocele) o coito doloroso (prolapso
33 cm
44,5 cm
6,35 cm
FIGURA 19.13 Cojn para sentarse en casos de coccigodinia.
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Instruccin del paciente
Evitacin de irritantes perineales
Se evita la irritacin innecesaria del tejido vaginal para favorecer
la curacin del rea. El tejido vaginal es como el tejido bucal.
Necesita mantenerse hmedo y no debe limpiarse vigorosamente
con jabones agresivos. He aqu algunas sugerencias para reducir
la irritacin del tejido vaginal:
Vestimenta
Evitar llevar ropa muy ceida, sobre todo tejanos y pantis.
Tambin es til no montar en bicicleta, porque la presin y
friccin con el perin pueden aumentar las irritaciones.
Llevar bragas de algodn blanco y lavarlas por separado en agua
caliente con un detergente suave; evitar suavizantes y lejas.
Higiene
Emplear toallas blancas sin perfumar y dejar seca el rea
externa despus de orinar. Algunas mujeres pulverizan en el
rea vaginal agua y luego la secan.
Se lava el rea vaginal con un jabn suave (jabones de glicerina
natural sin desodorante ni fragancias). No hay que practicar
lavados vaginales a menos que lo sugiera el mdico.
Evitar que resbale champ u otros jabones por el rea vaginal
mientras nos duchamos.
Se limpia en la baera con agua limpia; nada de baos de burbujas, perlas de bao ni otras fragancias. No hay que lavarse
en el bao sino en la ducha.
Menstruacin
Evitar el uso de tampones si es posible.
Evitar salvaeslips con fragancias. Plantearse el probar compresas de algodn lavables.
No practicar lavados vaginales, a menos que lo recomiende el
mdico.
Medicamentos
Hablar con el mdico antes de comprar cremas sin receta
mdica para aplicarlas sobre el perin. Muchas cremas
pueden provocar irritacin y empeorar la situacin.
No automedicarse para candidiasis.
Algunas cremas anticonceptivas y lubricantes pueden provocar irritacin. Consultar al mdico sobre mtodos anticonceptivos apropiados. Muchas mujeres emplean aceite vegetal puro como lubricante vaginal sin sufrir irritaciones.
Coccigodinia
Coccigodinia significa dolor en el cccix. El dolor no suele
relacionarse con la articulacin sacrococcgea. Con mayor
frecuencia, se relaciona con puntos dolorosos de los MSP, el
obturador interno o el piramidal. Las pacientes suelen mostrar deterioro de la movilidad de la articulacin sacroilaca y,
con menos frecuencia, deterioro de la movilidad de la articulacin sacrococcgea. La coccigodinia es una secuela habitual
de cadas sobre las nalgas. Los pacientes refieren dolor
durante la transferencia de sedestacin a bipedestacin, posiblemente por la contraccin de los msculos glteos o por
disfuncin sacroilaca. Los pacientes con coccigodinia presentan dolor que limita la sedestacin.
Los deterioros ms habituales asociados con sndrome del
msculo elevador del ano, mialgia por tensin y coccigodinia
son la alteracin del tono de los MSP y msculos asociados;
los deterioros de la movilidad de cicatrices, tejido conjuntivo
y articulaciones de la pelvis, y posturas errneas, sobre todo
en sedestacin. Todos los pacientes con este diagnstico
deben aprender a sentarse con el peso equilibrado sobre las
tuberosidades isquiticas y no sobre el cccix (ver Instruccin
Vulvodinia
La vulvodinia es un diagnstico general para el dolor experimentado en los genitales externos y el vestbulo de la vagina.
Puede ser una afeccin grave, a menudo idioptica que
puede asociarse con disfunciones de los MSP. Las pacientes
refieren dolor lacerante en la vagina y, menos habitualmente,
en el recto. La miccin suele aumentar el dolor. Muchas
pacientes son totalmente incapaces de experimentar una
penetracin vaginal de cualquier tipo (p. ej., coito, examen
con espculo, insercin de un tampn). Los sntomas se agudizan al sentarse o al llevar ropa interior muy ceida.
Las causas de la vulvodinia son complejas e incluyen la disfuncin por hipertona; metabolismo del calcio, oxalato y otras
sustancias; infeccin por organismos bacterianos o vricos (las
infecciones por candidiasis); ciruga plvica; irritantes o reacciones medioambientales; afecciones dermatolgicas, y neoplasias. La vulvodinia es una afeccin difcil de tratar. Lo mejor
es un enfoque multidisciplinario. Hay que tener en cuenta
todos los deterioros, sobre todo los de la movilidad de las articulaciones plvicas y lumbares; los deterioros de la movilidad
de cicatrices, y la alteracin del tono de los MSP y msculos
asociados. Estas pacientes necesitan instrucciones especiales
para evitar irritantes perineales (ver Instruccin del paciente:
Evitacin de irritantes perineales) y tal vez se beneficien de
modalidades para reducir el dolor como estimulacin nerviosa
elctrica transcutnea en las races de los nervios sacros.
Vaginismo
El vaginismo se define como un espasmo del msculo en
torno a la vagina, por lo general la capa de msculo superficial o el diafragma urogenital. Puede asociarse con vulvodinia. Las pacientes refieren sntomas parecidos a los de la vulvodinia, aunque en un grado menor. La dispareunia (coito
doloroso) es un sntoma corriente del vaginismo. Los espasmos musculares tal vez sean un deterioro secundario como
respuesta a una afeccin mdica, como vaginismo atrfico o
fstula (es decir, un orificio pequeo en la piel parecido a un
corte en la comisura de la boca).
Anismo
El anismo es un espasmo del msculo esfnter del ano. Se
parece al vaginismo en que tal vez sea un deterioro secundario causado por un traumatismo, fisura, fstula o hemorroide
en el orificio del ano. Los pacientes refieren dolor intenso
durante la defecacin, que a menudo deriva en estreimiento
porque los pacientes difieren la defecacin. El msculo elevador del ano puede experimentar espasmos.
Dispareunia
La dispareunia es el sntoma de una penetracin dolorosa y
puede asociarse con todos los diagnsticos previamente des-
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critos. Puede dividirse en dos categoras: dolor en la penetracin inicial o dolor con una penetracin profunda. El dolor
en la penetracin inicial tal vez est causado por espasmos
musculares superficiales (vaginismo), irritacin cutnea (vulvodinia) o una episiotoma adherida y dolorosa. La dispareunia por penetracin profunda puede relacionarse con espasmos de los MSP (sndrome del msculo elevador del ano,
mialgia por tensin) o prolapso orgnico con adherencias a
vsceras. Los deterioros ms corrientes hallados en el vaginismo, anismo y dispareunia son la alteracin del tono de los
MSP y msculos asociados, y el deterioro de la movilidad del
tejido cicatrizal y conjuntivo.
EMG A _______
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500
Microvoltios
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2
1
120.0
Segundos
FIGURA 19.14 Grfica de un tratamiento electromiogrfico de superficie computarizado que muestra la elevacin del valor de referencia (De Shelly B., Herman,
H., Jenkins, T. Methodology for Evaluation and Treatment of Pelvic Floor
Dysfunction. The Prometheus Group; 1994.)
Entrenamiento de la vejiga.
Coordinacin de los MSP durante las AVD.
Para un grado de 3 a 5 en la PMM, el terapeuta puede
aadir conos lastrados insertados en la vagina y ESP a actividades de mayor esfuerzo, como el levantamiento de pesas.
Estas pacientes siguen beneficindose del entrenamiento de
la vejiga y la biorretroalimentacin, pero deben dejar la facilitacin, la transferencia y la estimulacin elctrica.
Se emplean muchos otros tratamientos junto con ejercicio
para el tratamiento de las disfunciones por hipertona (ver
cuadro 19.8). Los tratamientos para los espasmos musculares
en otras reas del cuerpo se emplean tambin para los espasmos de los MSP. Las secciones siguientes describen la movilizacin de cicatrices perineales y un mtodo para la palpacin externa de los MSP.
Biorretroalimentacin muscular
Es necesario procurar a todas las pacientes cierta forma de
retroalimentacin, sea con un dedo en la vagina, un espculo
o con mquinas de biorretroalimentacin durante los ESP.
Algunos terapeutas recurren a la evaluacin y tratamiento
con mquinas de biorretroalimentacin de todas las pacientes con disfuncin de los MSP. La EMG de superficie y la
biorretroalimentacin de presin son dos mtodos de biorretroalimentacin. Este tipo de biorretroalimentacin es especialmente til si la paciente pierde sensibilidad o motivacin.
La biorretroalimentacin de presin consiste en una
cmara de aire conectada a un manmetro, que registra los
cambios de presin. La cmara de aire se inserta, y la paciente
contrae los MSP. La contraccin de los MSP aumenta la presin de la vagina que se registra y es observada por el terapeuta y paciente. Algunos aparatos para medir la presin
recogen datos especficos sobre los cambios de presin; otros
se usan slo para la retroaccin inmediata de la paciente. Los
terapeutas deben ensear correctamente los ESP, porque
hacer fuerza hacia abajo aumenta la presin y tal vez se malinterprete como contracciones correctas de los MSP.
La EMG de superficie aporta incluso ms informacin
sobre la contraccin muscular, los patrones de reclutamiento
y el tono en reposo. Es una herramienta poderosa en el tratamiento de las disfunciones de los MSP. Se emplea una sonda
rectal o vaginal o electrodos de superficie para registrar la
actividad elctrica muscular de los MSP. Las unidades del
EMG de superficie aportan retroaccin en forma de un grfico de barras o una lnea de luces. Aportan informacin sobre
una porcin de la contraccin y en un momento dado. Las
unidades son tiles para entrenar en casa. Las unidades de
EMG de superficie computarizadas muestran la actividad
elctrica de los msculos de toda la contraccin o varias de los
MSP en fila sobre una pantalla (fig. 19.14). El terapeuta
puede as comparar el reclutamiento en momentos distintos
de la contraccin. La EMG de superficie es el mtodo ideal
de retroaccin en las actividades de recuperacin activa
(entrenamiento de relajacin) para pacientes con disfuncin
por hipertona de los MSP. A la terapia de biorretroalimentacin para pacientes con incontinencia por esfuerzo, de urgencia o mixta se le confiere el grado A segn las pautas de la
AHCPR en el tratamiento de la incontinencia urinaria.12 Esto
significa que los estudios de investigacin diseados correctamente respaldan la eficacia de la biorretroalimentacin para
el tratamiento de estas pacientes. Estos estudios y pautas han
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Columna # Direcciones
1 Miccin en el servicio: comprobar, medir o contar # segundos
2 Se comprueba si se producen escapes de orina, se repara si son grandes o pequeos
3 Represe en la razn del accidente (saltos, estornudar, levantar pesos, agua, urgencia)
4 Represe en el tipo y cantidad de consumo de lquidos
Se rellena el formulario y se pone la fecha en la parte superior de cada columna
Nombre
Act.#
DA
servicio
escape
razn
lquido
servicio
escape
razn
lquido
6 am
7 am
8 am
9 am
10 am
11 am
12 am
1 pm
2 pm
3 pm
4 pm
5 pm
6 pm
7 pm
8 pm
9 pm
10 pm
11 pm
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2 am
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4 am
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TOTAL
# de salvaeslips
servicio
escape
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lquido
Cap. 19
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Diferir la urgencia
Mano de la paciente
Se ejerce presin
descendente sobre
el espacio interdigital
dos del flujo de orina para tener cierta indicacin del volumen de orina), el tiempo que dura el escape de orina (incontinencia), y por qu se vierte la orina (tos, estornudos, levantamiento de pesos). Tambin ayuda a las pacientes registrar
el grado y tipo de ingesta de lquidos. Hay que recoger informacin durante 3 a 6 das. Este tipo de registros se llama diario de la vejiga (ver fig. 19.15). Los diarios de la vejiga pueden ser sencillos o complejos. El propsito de un diario sencillo es determinar las siguientes caractersticas:
MEDICIN
PROPSITO
Nmero de episodios
de incontinencia en 24 h
Causa de los accidentes
Ingesta total de lquidos
FIGURA 19.16 Descripcin de la automovilizacin de una cicatriz vaginal usando
el espacio interdigital entre el ndice y el pulgar de la mano de la paciente.
Cap. 19
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Captulo 19: El suelo de la pelvis
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Parte de la informacin reunida con el diario de la vejiga
tiene por fin mostrar la mejora de la paciente durante el tratamiento. La causa de los accidentes ayuda a identificar el
tipo de incontinencia. La ingesta total de lquidos y el
nmero de irritantes de la vejiga se usan para asesorar a las
pacientes sobre la ingesta apropiada de lquidos. Los irritantes vesicales deben limitarse para que el tratamiento de la
incontinencia de urgencia tenga xito.
El intervalo medio de retencin de orina (es decir,
tiempo medio entre una y otra miccin) es la informacin
ms importante recabada del diario de la vejiga para el
reentrenamiento vesical. Se pide a la paciente que orine en
el retrete no antes del intervalo medio determinado a travs
del diario, tenga la paciente ganas o no de orinar. Por ejemplo, si el intervalo medio de retencin de orina es una hora,
se pide a la paciente que vaya al servicio cada 60 minutos,
ni antes ni despus. Al final la vejiga se acostumbra al horario, y la urgencia no es tan acuciante. La mayora de las
pacientes aumentan el intervalo de retencin media hora
por semana. No se debe aumentar el intervalo de retencin
si la incontinencia o la urgencia empeoran o no cambian.
Movilizacin de cicatrices
La adherencia de las cicatrices perineales puede causar
dolor durante el coito (dispareunia), dolor con el movimiento del intestino y debilidad de los MSP. El objetivo de
la movilizacin de cicatrices es elongar el tejido conjuntivo y
CUADRO 19.10
Cap. 19
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ACTIVIDADES DE LABORATORIO
Palpacin externa
de los msculos del suelo de la pelvis
Es posible palpar externamente los MSP en la insercin en el
cccix y a lo largo del msculo en la tuberosidad isquitica
Puntos clave
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Captulo 19: El suelo de la pelvis
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rpidas, nmero de series por da, posicin para el ejercicio, la necesidad de facilitacin por transferencia de los
msculos accesorios y otros tratamientos que puedan ser
de utilidad.
Todos los fisioterapeutas deben ser conscientes de los
MSP y prepararse para dar instrucciones generalizadas de
fortalecimiento.
La enseanza de los ESP comprende ensear a las pacientes la localizacin y funcin de los MSP y la importancia
del funcionamiento normal de los MSP, aportando claves
verbales apropiadas y enseando a practicar la evaluacin
y los ejercicios de concienciacin en casa. Las claves verbales ms eficaces parecen ser meta los msculos de los
esfnteres como si no quisiera que saliera un gas. Muchas
pacientes se descorazonan y abandonan los ESP. Los terapeutas deben seguir monitorizando el progreso del
paciente y favorecer activamente la participacin en el
programa de los ESP.
Preguntas crticas
Cap. 19
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394
BIBLIOGRAFA
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Re-education Principals and Practice. Nueva York: SpringerVerlag; 1994.
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Benson T, ed. Female Pelvic Floor Disorders. Nueva York:
Norton Medical Books; 1992.
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Mosby-Year Book; 1993.
5. Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction: The
Trigger Point Manual, vol 2. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992.
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LECTURAS RECOMENDADAS
King P, Myers C, Ling F, Rosenthal R. Musculoskeletal factors in
chronic pelvic pain. J Psychosom Obstet Gynecol. 1991; 12
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Sahrmann SA. Diagnosis by the physical therapist. Phys Ther. 1988;
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LIBROS DE FISIOTERAPIA
Adams C, Frahm J. Genitourinary system. En: Myers R, ed.
Saunders Manual of physical Therapy. Philadelphia: WB
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American Physical Therapy Association. Womens Health
Gynecological Physical Therapy Manual 1997. 1-800-999APTA, ext. 3237.
Polden, Mantle. Physiotherapy in Obstetrics and Gynecology.
Stoneham, MA: Butterworth-Heinemann Publishers; 1990.
Schussler B, Laycock J, Norton P, Stanton S, eds. Pelvic Floor
Reeducation Principles and Practice. Nueva York: SpringerVerlag; 1994.
LIBROS DE MEDICINA
Benson T, ed. Female Pelvic Floor Disorders. Nueva York: Norton
Medical Books; 1992.
Wall L, Norton P, DeLancey J. Practical Urogynecology. Baltimore:
Williams & Wilkins; 1993.
Cap. 20
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CAPTULO
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20
La cadera
Carrie Hall
ANATOMA Y CINESIOLOGA
Osteologa y artrologa
Cinemtica
Msculos
Inervacin y riego sanguneo
Dinmica
Dinmica y cinemtica de la marcha
ALTERACIONES ANATMICAS
ngulos de inclinacin y torsin
ngulo del borde central y ngulo
de Wiberg
Dismetra en la longitud de las
extremidades inferiores
EXPLORACIN Y EVALUACIN
Anamnesis
ANATOMA Y CINESIOLOGA
La articulacin coxofemoral se compone de la cabeza del
fmur y el acetbulo de la pelvis (fig. 20.1). La construccin
de esta articulacin permite gran variedad de funciones
Alteraciones de la movilidad
Alteraciones de la resistencia fsica
Equilibrio
Dolor e inflamacin
Alteraciones de las posiciones y el movimiento
Dismetra en la longitud
de las extremidades inferiores
INTERVENCIONES CON EJERCICIO
TERAPUTICO PARA LOS DIAGNSTICOS
MS HABITUALES
Osteoartritis
Artroplastia total de cadera
Diagnsticos relacionados
con la cintilla iliotibial
Sndrome del msculo piramidal estirado
Osteologa y artrologa
El componente cncavo de la articulacin coxofemoral es el
acetbulo. El acetbulo se localiza en la cara lateral de la pelvis, est formado por la fusin del ilion, el isquion y el pubis
(ver fig. 20.1A). El acetbulo forma una semiesfera, aunque
slo una porcin con forma de herradura de la semiesfera
est recubierta de cartlago articular.1 Un anillo perifrico de
fibrocartlago y denominado rodete acetabular (ver fig. 201B) aumenta la profundidad de la concavidad. La cavidad del
acetbulo se orienta oblicuamente en sentido anterior, lateral
y caudal.
La cabeza del fmur es el componente convexo de la articulacin coxofemoral. La forma de la cabeza del fmur vara
segn la persona, desde slo un poco mayor que una semiesfera hasta casi dos tercios de una esfera.1 La cabeza del fmur
est unida al cuello, que a su vez lo est a la difisis del fmur
entre el trocnter mayor y el trocnter menor (fig. 20.2). El
cuello del fmur imprime un ngulo tal a la cabeza que sta
se orienta en sentido medial, superior y anterior.
La angulacin de la cabeza del fmur vara de una persona
a otra e incluso de uno a otro lado en la misma persona. El
cuello del fmur tiene dos relaciones angulares con la difisis
que son importantes para la funcin de la articulacin coxofemoral: El ngulo de inclinacin es el ngulo formado por el
cuello y la difisis en el plano frontal. El ngulo de inclinacin separa la difisis del fmur de la pelvis lateralmente y en
la mayora de los adultos tiene unos 125 grados (fig. 20.3).2 El
ngulo de torsin constituye una proyeccin del eje largo de
la cabeza del fmur y el eje transverso de los cndilos femo-
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Ilion
Acetbulo
Eje de la cabeza
y cuello
Cabeza
Rodete
Escotadura
citica mayor
Fosa
acetabular
Acetbulo
Escotadura
citica menor
Pubis
Isquion
ngulo de
inclinacin
Eje de la
difisis
del fmur
Cabeza
del fmur
FIGURA 20.1 (A) Superficie articular del acetbulo. (B) La vista lateral de la articulacin coxofemoral muestra la relacin del rodete acetabular y la cabeza del
fmur.
FIGURA 20.3 El eje de la cabeza y cuello del fmur forman un ngulo con el eje
de la difisis del fmur llamado ngulo de inclinacin. El dibujo muestra el ngulo
normal de inclinacin.
Cuello
Fosita
Trocnter
mayor
Cabeza
Cndilo lateral
Trocnter
menor
Difisis
FIGURA 20.2 Una vista anterior de la porcin proximal del fmur izquierdo muestra las relaciones normales de la cabeza, cuello y difisis del fmur.
Rtula
Trocnter
mayor
ngulo
de torsin
Cabeza
Eje de la
cabeza
y cuello
Eje de los
cndilos
del fmur
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Captulo 20: La cadera
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Ligamento
iliofemoral
Ligamento
iliofemoral
Ligamento
pubofemoral
Ligamento
isquiofemoral
FIGURA 20.5 (A) Vista anterior de la cadera que muestra los ligamentos iliofemoral y pubofemoral. (B) Vista posterior de la cadera que muestra el ligamento
isquiofemoral.
El trocnter mayor es una prominencia sea que se proyecta en sentido posterosuperior desde la unin del cuello y
la difisis del fmur (ver fig. 20.2). Los msculos glteo
medio y glteo menor se insertan respectivamente a lo largo
de las superficies lateral y anterior del trocnter mayor. El
trocnter menor (ver fig. 20.2) ocupa la unin posteromedial
del cuello y la difisis del fmur y es el punto de insercin del
msculo psoasilaco.
Cinemtica
Al plantearse la cinemtica de la articulacin coxofemoral, es
til concebir la articulacin como una enartrosis estable en la
que la cabeza del fmur y el acetbulo pueden moverse en
todas direcciones. La falta de movilidad de la articulacin
coxofemoral provoca un incremento compensador del movimiento proximal o distal de la cadena cintica, si bien los
lugares ms corrientes de compensacin por falta de movimiento de la articulacin coxofemoral son las articulaciones
sacroilacas, la columna lumbar y las rodillas.
OSTEOCINEMTICA
El movimiento de la cadera se produce en los tres planos:
sagital (flexin y extensin), frontal (abduccin y aduccin) y
transversal (rotacin medial y lateral).
Cuando no influye la tensin de los msculos coxales biarticulares (isquiotibiales, recto femoral), el movimiento es
Mediales
Laterales
FIGURA 20.6 Fmur que muestra los sistemas de trabculas mediales y trabculas laterales.
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ACTIVIDAD
Subir escaleras
Bajar escaleras
VALOR
PLANO DE REGISTRADO
MOVIMIENTO (GRADOS)
Sagital
Frontal
Transversal
Sagital
Frontal
Transversal
Sagital
Frontal
Transversal
Sagital
Frontal
Transversal
Sagital
Frontal
Transversal
Sagital
Frontal
Transversal
Sagital
124
19
15
110
23
33
104
20
17
117
21
18
122
28
26
67
16
18
36
Datos de Johnson, RC, Smidt, GL. Hip measurements for selected activities
of daily living. Clin Orthop. 1970;72:205-215.
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Captulo 20: La cadera
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Tabla 20.2. MSCULOS DE LA ARTICULACIN
COXOFEMORAL
ARTROCINEMTICA
Dada la estabilidad estructural inherente de la articulacin coxofemoral, el movimiento artrocinemtico que acompaa la flexin y extensin de la cadera es casi rotacin pura.
La cabeza del fmur gira posteriormente durante la flexin,
acompaada por un ligero deslizamiento posterior, y la
cabeza gira anteriormente en extensin, acompaada por un
ligero deslizamiento anterior. Los movimientos de abduccin
y aduccin, y de rotacin medial y lateral de la cadera tambin incluyen combinaciones de rotacin y deslizamiento,
que se producen en direccin contraria al movimiento del
extremo distal del fmur (cuando el fmur es el segmento
que se mueve).
Msculos
Son numerosos los msculos que cruzan la articulacin coxofemoral. La tabla 20.2 enumera los msculos segn su funcin en la cadera en cadena cintica abierta. La revisin de la
tabla 20.2 debe acompaarse de un atlas de anatoma que
ayude a visualizar las relaciones musculares. La funcin coordinada de los msculos en la cadena cintica se expone en la
seccin dedicada a la marcha.
Al considerar la musculatura que cruza la cadera, el practicante debe considerar la relacin de los msculos de la
cadera y los msculos del tronco, y el papel que desempean
en el movimiento y posicionamiento de la pelvis y la columna
vertebral. A nivel dinmico, los extensores de la cadera y los
abdominales giran la pelvis en sentido posterior. A nivel esttico, la postura en flexin de la cadera puede ser producto de
una combinacin de msculos flexores de la cadera cortos,
msculos anteriores del tronco elongados (porcin inferior
del recto del abdomen y oblicuos externos) y msculos posteriores del tronco acortados (erector lumbar espinal y dorsal
ancho).
La musculatura de la extremidad inferior que acta en la
rodilla, tobillo y pie afecta a la funcin de la cadera y viceversa. Por ejemplo, la hiperextensin crnica de la rodilla
debido a la debilidad del cudriceps y el acortamiento de los
flexores plantares del tobillo transmite una fuerza anterior
que asciende hasta la cabeza del fmur. Esta fuerza anterior
tal vez contribuya a una compresin anterior de la cabeza del
fmur dentro del acetbulo. Igualmente, los rotadores latera-
FLEXORES
EXTENSORES
Psoasilaco
Tensor de la fascia lata
Recto femoral
Glteo mayor
Isquiotibiales
Fibras posteriores del glteo
medio
Piramidal
Sartorio
Aductor mayor, largo, corto
Pectneo
Recto interno
Abductores
Glteo medio
Tensor de la fascia lata
Glteo mayor superior
Glteo menor
Rotadores mediales
Tensor de la fascia lata
Glteo menor
Fibras anteriores del glteo
medio
Aductor mayor/largo
Semimembranoso/semitendinoso
Aductores
Aductor mayor, largo, corto
Cuadrado femoral
Pectneo
Obturador externo/interno
Recto interno
Isquiotibiales mediales
Rotadores laterales
Piramidal
Obturador interno/externo
Gmino superior/inferior
Cuadrado femoral
Glteo mayor
Fibras posteriores del glteo
medio
Bceps femoral
les de la cadera dbiles y estirados pueden llevar al funcionamiento de la cadera en rotacin medial crnica, lo cual deriva
en la presencia de fuerzas excesivas de pronacin en el pie.
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Dinmica
Los estudios de cintica han demostrado que fuerzas sustanciales actan sobre la articulacin coxofemoral durante la ejecucin de actividades sencillas. Deben conocerse los factores
implicados en la produccin de esas fuerzas si se quiere elaborar programas de rehabilitacin para pacientes con limitaciones funcionales y discapacidad por deterioros y patologas
coxales.
EN ESTTICA
Durante la bipedestacin, la lnea de gravedad del cuerpo
discurre posterior a la articulacin coxofemoral, creando una
inercia en extensin. Como la extensin de la cadera es una
posicin estable, la bipedestacin erguida puede lograrse sin
actividad muscular. Cuando una persona pasa de apoyarse en
las dos piernas a hacerlo slo sobre una, la lnea de gravedad
se desplaza en los tres planos, produciendo inercias en torno
a la cadera que deben contrarrestarse con fuerza muscular.
La magnitud de estas fuerzas depende del alineamiento de la
columna, la posicin de la pierna descargada del peso, las
extremidades superiores y la pierna en carga, y sobre todo la
inclinacin de la pelvis.10 La figura 20.10 muestra cmo se
desplaza la lnea de la gravedad en el plano frontal con tres
posiciones distintas de la pelvis y el tren superior del cuerpo.
El desplazamiento de la lnea de la gravedad y el cambio
resultante en la longitud del brazo de palanca de la fuerza
gravitatoria (BPFG, la distancia perpendicular entre la lnea
EN MOVIMIENTO
Muchos investigadores han estudiado las cargas impuestas
sobre la articulacin coxofemoral durante actividades dinmicas.11-16 La fuerza de reaccin articular durante la marcha
en hombres y mujeres sin patologas coxales vara. En los
hombres, se producen dos picos de fuerza; uno, justo despus del contacto inicial, alcanza cuatro veces el peso corporal, y un pico an mayor, justo antes de la preoscilacin de la
pierna, es aproximadamente siete veces el peso corporal.17
En las mujeres, el patrn de fuerza es el mismo, pero las
magnitudes son algo menores, alcanzando un mximo de
cuatro veces el peso corporal durante la fase final de apoyo.17
Abductores
Abd = 5,08 cm
Abductores
CBC = 10,16 cm
Abd = 5,08 cm
CBC = 2,54 cm
A
B
Abductores
Abd = 5,08 cm
CBC = 7,62 cm
Derecha
Izquierda
C
FIGURA 20.10 (A) En apoyo monopodal sobre la pierna derecha, el peso de la
cabeza, los brazos y el tronco (CBC) acta a 10,16 cm de la cadera derecha, produciendo un torque de aduccin en torno a la articulacin coxofemoral derecha.
Los msculos abductores, que actan a 5,08 cm de la articulacin coxofemoral
derecha, generan una gran fuerza para producir un torque de abduccin suficiente
para contrarrestar el torque producido por cabeza, brazos y tronco. (B) Cuando el
tronco se flexiona lateralmente hacia la pierna en carga, el brazo de momento de
CBC se reduce sustancialmente, mientras que el de los abductores no cambia. El
resultado es un torque bastante disminuido de CBC y una reduccin correspondiente de la fuerza de los abductores de la cadera para contrarrestar el torque de
CBC. Se denomina signo de Trendelenburg positivo.
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Tabla 20.3.
AMPLITUD DEL
MOVIMIENTO
Contacto inicial
Preoscilacin
Oscilacin inicial
Oscilacin media
Oscilacin final
MOMENTO
ACTIVIDAD
MUSCULAR
TIPO DE CONTRACCIN
MUSCULAR
Isquiotibiales
Excntrica
Excntrica/isomtrica
El momento de extensin de
Aductor largo, recto femoral
la cadera disminuye a 0 grados
No medido
Ilaco, recto interno, sartorio,
aductor largo
No medido
Ilaco, recto interno, sartorio
cesan
Comienzan los isquiotibiales
No medido
Isquiotibiales
Fibras inferiores del glteo
mayor y los aductores
Excntrica
Isomtrica/excntrica
Isomtrica/excntrica
Excntrica
Concntrica en la cadera
Excntrica en la rodilla
Concntrica
Concntrica
Excntrica
Excntrica
Isomtrica/excntrica
Adaptado de Rancho Los Amigos Medical Center. Observational Gait Analysis. Downey, CA: Los Amigos Research and Education Institute; 1993.
Como los movimientos en el plano sagital del tobillo, rodilla y cadera son los ms importantes por su contribucin en
sucesos crticos que se producen durante la marcha, son el
centro de la informacin resumida en la tabla 20.3. Se producen otros movimientos ms sutiles en los tres planos del
pie, rodilla, cadera y pelvis. Estos movimientos deben ser
conocidos para analizar el ciclo de la marcha y tratar como
corresponde la marcha patolgica. Perry aporta informacin
cinesiolgica ms detallada sobre el ciclo de la marcha.18
ALTERACIONES ANATMICAS
Nos plantearemos cuatro deterioros anatmicos de la articulacin coxofemoral: ngulo de torsin, ngulo de inclinacin,
ngulo del borde central del acetbulo y dismetra en la longitud de las extremidades (DLE). Cada deterioro anatmico
solo o en combinacin con otros (anatmicos o fisiolgicos)
exige mucha atencin sobre el impacto en la funcin de la
articulacin coxofemoral y la funcin de otras articulaciones
proximales o distales a la cadera. Los deterioros anatmicos
del fmur pueden contribuir a la disfuncin de la rodilla y la
cadera.
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Eje de
la cabeza
Cndilo
lateral
ngulo
de torsin
Eje de
los cndilos
Anteversin
B
Retroversin
FIGURA 20.13 (A) El aumento patolgico del ngulo de torsin se llama anteversin. (B) La reduccin patolgica del ngulo de torsin se denomina retroversin.
(De Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure and Function: A Comprehensive
Analysis. 2. ed. Philadelphia: FA Davis; 1992:313.)
Eje de la
cabeza
y el cuello
ngulo de
inclinacin
ngulo de
inclinacin
Rodete acetabular
Fosa acetabular
Eje de la
difisis
del fmur
Eje de la
difisis
del fmur
B
Rodete acetabular
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Captulo 20: La cadera
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los tres ejes de movimiento. Por ejemplo, una persona de pie
en una posicin subastragalina neutra, medida bilateralmente de la punta del malolo medial hasta el plano horizontal (superficie plana), debe tener medidas iguales en
ambas extremidades. Si se permite al paciente que mueva un
pie en pronacin, el malolo medial del pie se acerca al suelo.
La diferencia de altura puede llegar a 1/4 a 3/4 de pulgada.
Se considera un deterioro fisiolgico, en vez de anatmico,
que deriva en una DLE.
Las DLE de carcter estructural y funcional son trminos
clnicos corrientes empleados para describir los dos tipos de
DLE. La tabla 20.4 resume las definiciones de los trminos
clnicos empleados para describir la DLE.
La DLE se ha asociado con dolor coxal, dolor de rodilla y
lumbalgia y con fracturas de estrs en las extremidades inferiores.24-26 Los estudios han demostrado el aumento de las
fuerzas sobre la articulacin coxofemoral de hasta el 12% en
las extremidades relativamente largas y cortas con DLE de
3,5 a 6,5 cm.27 Por lo general, una DLE de ms de 2 cm provoca asimetra en tiempo de contacto, los picos de fuerza primero y segundo, y las tasas de carga y descarga de la fuerza
de reaccin vertical contra el suelo durante la marcha.28
Debido a los cambios en las fuerzas cometidas en asimetras
de cadera y marcha, parece que ms de 2 cm de DLE puede
afectar a la dinmica y la cinemtica a travs de la cadena
cintica y, por tanto, debe abordarse. El tratamiento de las
DLE se expone en una seccin posterior.
EXPLORACIN Y EVALUACIN
La exploracin y evaluacin de la cadera puede aislarse en el
caso de patologas especficas (artritis reumatoide, osteoartritis, necrosis avascular de la cabeza del fmur), si bien incluso
en un diagnstico aislado de la cadera, la evaluacin de la
rodilla, pie y tobillo, y las regiones lumboplvicas tal vez
aporte informacin til. De forma similar, la cadera suele
incluirse en la exploracin y evaluacin de otras regiones para
determinar deterioros anatmicos o fisiolgicos de la cadera
que tal vez contribuyan a la disfuncin de la regin afectada
(p. ej., anquilosis coxal que contribuye a la hipermovilidad
lumbar).
La informacin descriptiva de la exploracin y la evaluacin que ofrecemos en esta seccin no tiene por fin ser integral ni reflejar ningn mtodo filosfico especfico; sencillamente, sirve de revisin general de las pruebas pertinentes
realizadas en la mayora de las exploraciones de cadera. Se
describen varias exploraciones de resolucin para llegar a un
conocimiento conceptual de un mtodo integrado para la
exploracin de la regin lumboplvica.
Anamnesis
La anamnesis, como en cualquier exploracin regional, debe
tratar de establecer varios hechos:
Comienzo y progresin de la afeccin actual.
Localizacin, naturaleza y comportamiento de los sntomas.
Estado actual y pasado de salud.
Efecto de las intervenciones intra y extraindividuales.
Efecto que la afeccin tiene sobre las AVD y los roles
sociales.
Tiene especial importancia una historia de disfuncin
coxal congnita (p. ej., displasia congnita de la cadera), afecciones infantiles de la cadera (p. ej., dislocacin de la epfisis
de la cabeza del fmur, anteversin grave tratada con ortesis),
o antecedentes familiares de osteoartritis y artritis reumatoide. La cadera pocas veces se lesiona como resultado de un
traumatismo, pero suele quedar afectada por tensiones anormales repetitivas. En el ltimo caso, es importante que el
terapeuta conozca las AVD, las actividades recreativas y laborales que el paciente practica de modo repetitivo y actividades que parecen provocar los sntomas. Gran parte de esta
informacin puede obtenerse mediante formularios autogestionados (cuadro 20.1) y la entrevista formal puede clarificar
la informacin subjetiva.
Tabla 20.4. DEFINICIONES DE LAS DISCREPANCIAS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES EN LA LONGITUD DE LAS PIERNAS
TRMINO
TIPO DE DETERIORO
DEFINICIN
TCNICA DE MEDICIN
Estructural
Anatmico
Funcional
Fisiolgico
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Formulario autogestionado
ndice funcional
CAMINAR
El dolor no me impide caminar cualquier distancia
El dolor me impide caminar ms de 1,5 km
El dolor me impide caminar ms de 800 m
El dolor me impide caminar ms de 400 m
Slo puedo caminar con bastn o muletas
Me paso en la cama la mayor parte del tiempo y tengo que ir a
gatas hasta el servicio
TRABAJO
(Se aplica al trabajo dentro y fuera de casa)
Puedo hacer todo el trabajo que quiero
Puedo hacer mi trabajo habitual, pero no ms
Puedo hacer la mayor parte de mi trabajo habitual, pero no ms
No puedo hacer mi trabajo habitual
Apenas si puedo hacer algn trabajo (slo tareas ligeras)
No puedo hacer ningn trabajo
CUIDADOS PERSONALES
(Lavarse, vestirse, etc.)
Puedo atender a todo mi aseo personal sin sntomas
Puedo atender a todo mi aseo personal con algn incremento
de los sntomas
El aseo personal requiere movimientos lentos y concisos debido
al incremento de los sntomas
Necesito ayuda para parte de mi aseo personal
Necesito ayuda para todo mi aseo personal
No puedo atender a mi aseo personal
SUELO IRREGULAR
Puedo caminar por terreno irregular sin perder el equilibrio ni
usar bastn o muletas
Puedo caminar por terreno irregular, pero con prdida del equilibrio o con un bastn o muletas
Puedo caminar por terreno irregular con mucho cuidado sin usar
bastn ni muletas
Puedo caminar por terreno irregular con mucho cuidado aunque
use bastn o muletas
Puedo caminar por terreno irregular con mucho cuidado y
requerir asistencia fsica para lograrlo
No puedo caminar por terreno irregular
BIPEDESTACIN
Puedo estar de pie lo que quiera sin dolor
Puedo estar de pie lo que quiera, pero sufro dolor adicional
El dolor me impide estar de pie ms de 1 hora
El dolor me impide estar de pie ms de 30 minutos
El dolor me impide estar de pie ms de 10 minutos
El dolor me impide estar de pie
EN CUCLILLAS
Puedo ponerme en cuclillas por completo sin apoyarme en los brazos
Puedo ponerme en cuclillas por completo, pero con dolor o apoyndome en los brazos
Puedo ponerme en cuclillas 3/4, pero nunca por completo
Puedo ponerme en cuclillas 1/2, pero menos de 3/4
Puedo ponerme en cuclillas 1/4, pero menos de 1/2
No puedo ponerme en cuclillas por el dolor o la debilidad
DORMIR
No tengo problemas para dormir
Sufro algn trastorno del sueo (menos de 1 hora de insomnio)
Sufro algn trastorno del sueo (1-2 horas de insomnio)
Sufro un trastorno moderado del sueo (2-3 horas de insomnio)
Sufro un trastorno grave del sueo (3-5 horas de insomnio)
Sufro un trastorno completo del sueo (5-7 horas de insomnio)
SEDESTACIN
Puedo estar sentado en una silla todo lo que quiera
Slo puedo sentarme en mi silla favorita todo lo que quiera
El dolor me impide sentarme ms de 1 hora
El dolor me impide sentarme ms de media hora
El dolor me impide sentarme ms de 10 minutos
El dolor me impide sentarme
RECREACIN/DEPORTE
(Indicar el deporte si es apropiado ______________________)
Puedo realizar todas mis actividades recreativas/deportivas sin
que se incrementen los sntomas
Puedo realizar todas mis actividades recreativas/deportivas
con algn incremento de los sntomas
Puedo realizar casi todas mis actividades recreativas/deportivas, pero no todas, por culpa del incremento de los sntomas
Puedo realizar algunas de mis actividades recreativas/deportivas habituales por el incremento de los sntomas
Apenas puedo realizar alguna de mis actividades recreativas/deportivas por el incremento de los sntomas
No puedo practicar ninguna actividad recreativa/deportiva
PRECISIN
(Se contesta durante la primera visita)
Cuntos das hace que se produjo el inicio/la lesin? ____ das
ESCALERAS
Puedo subir escaleras cmodamente sin la barandilla
Puedo subir escaleras cmodamente, pero con una muleta,
bastn o barandilla
Puedo subir ms de un tramo de escaleras, pero con dolor o
debilidad
Puedo subir menos de un tramo de escaleras
Puedo subir un solo escaln o bordillo
No puedo subir ni un escaln o bordillo
Sin dolor
Sin mejora
Recuperacin completa
ESTATUS LABORAL
1. Sin prdida de tiempo de trabajo
2. Vuelta al trabajo sin restriccin alguna
3. Vuelta al trabajo pero con modificaciones
4. No ha vuelto a trabajar
5. No se emplea fuera de casa
Das de trabajo perdidos por culpa de la afeccin: ______ das
Adaptado de Therapeutic Associates Outcome System. Therapeutic Associates, Inc. 15060 Ventura Blvd., Suite 240, Sherman Oaks, CA 91403-2426.
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Captulo 20: La cadera
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exploracin exhaustiva de todas las regiones afectadas permite
al mdico desarrollar un plan de asistencia integrado y general.
Por ejemplo, los deterioros del suelo de la pelvis tal vez afecten
a la funcin de la cadera. La deteccin de disfunciones del
suelo de la pelvis pueden alertar al terapeuta de cualquier afeccin asociada del suelo de la pelvis (ver captulo 19).
La afectacin visceral o las enfermedades o trastornos graves deben excluirse. El dolor coxal y el de la regin plvica
pueden ser tambin de origen visceral (ver apndice 1). Una
anamnesis exhaustiva y la exploracin y evaluacin fsicas
pueden alertar al terapeuta de la presencia de afectacin visceral o de una enfermedad o patologa graves.
Debe excluirse la cadera como fuente de los sntomas
experimentados en otras regiones. Como la cadera est muy
inervada a nivel de L3-L4, la patologa coxal provoca ocasionalmente dolor que tal vez sea referido a la rodilla. Un
paciente que refiera dolor de rodilla sin una patologa o deterioro aparente de la rodilla debe someter la cadera a exploracin como fuente potencial de dolor.
Alineacin en bipedestacin
Hay que examinar el alineamiento especfico lumboplvico y
del tren inferior en los tres planos de movimiento. Pueden
esbozarse hiptesis sobre la contribucin de los alineamientos errneos del tobillo, pie, rodilla y regiones lumboplvicas
al alineamiento de la cadera, y pueden elaborarse hiptesis
sobre los errores en la longitud de los msculos. El terapeuta
puede asumir que los msculos son demasiado largos basndose en la posicin articular, aunque lo indicado es la prueba
de la longitud muscular para determinar si son demasiado
cortos debido a la posicin articular. La deteccin inicial de
una DLE debe realizarse mediante la evaluacin de la altura
de la cresta ilaca y la cuidadosa observacin del alineamiento
de la columna vertebral, la regin plvica, el fmur, la tibia y
el pie y otros puntos anatmicos seos de referencia de la
pelvis, la rodilla y el tobillo en los tres planos de movimiento.
Marcha
La evaluacin de la marcha es un componente importante de
la exploracin de una persona con una disfuncin coxal. El
anlisis de la marcha debe incluir la observacin del pie, el
tobillo, la cadera, la pelvis, la columna lumbar y el tren superior en los planos frontal, transversal y sagital del movimiento
durante cada elemento crtico de la marcha (p. ej., contacto
inicial, respuesta a la carga, fase media de apoyo). Tiene
particular importancia la relacin del movimiento de la pelvis
y la cadera (es decir, el grado de inclinacin plvica lateral y
aduccin de la cadera [signo de Trendelenburg]) y la relacin
del movimiento coxal y la extremidad inferior (es decir, rotacin medial de la cadera, rotacin medial de la tibia y pronacin del pie). Como la cadera funciona con independencia de
otras regiones del cuerpo, la relacin de los segmentos distales
y proximales de la cadera tambin debe evaluarse.
El anlisis de vdeos puede ayudar a este complejo procedimiento exploratorio, ya que el vdeo puede tomarse desde
cualquier ngulo y verse a cmara lenta para practicar una
observacin precisa de los componentes de la marcha.
Pueden generarse hiptesis sobre la causa de cualquier desviacin observada en la marcha que pueda confirmarse o
negarse como resultado de los datos adicionales recogidos.
Movilidad
La prueba de la movilidad de la articulacin coxofemoral
incluye varias evaluaciones. Las pruebas rpidas son movimientos funcionales que se emplean para determinar la voluntad y capacidad del paciente para moverse y la extensin requerida de la exploracin. Tales pruebas para la cadera incluyen la
flexin de la cadera y la rodilla mientras se apoya el pie sobre
un escabel de altura estandarizada y cuando se coloca en cuclillas. Estas acciones se practican primero con los pies planos y
luego de puntillas para determinar la afectacin del tobillo.
Se evala la ADM osteocinemtico en cadena cintica
abierta activo y pasivo. Es importante determinar la movilidad osteocintica de la articulacin coxofemoral a lo largo del
continuo de la hipermovilidad a la hipomovilidad en los tres
ejes de movimiento mediante una cuidadosa estabilizacin
de la columna vertebral y la pelvis durante las tcnicas de
exploracin de la ADM pasivo.
Las pruebas artrocinemticas pasivas deben examinar la
movilidad de la cadera mediante deslizamientos caudal, anterior, posterior, medial y lateral, y mediante distraccin lateral.
La exploracin artrocinemtica debe comprender la prueba
de movilidad a lo largo del continuo de hipomovilidad e
hipermovilidad.
La evaluacin cualitativa de la ADM activo y pasivo combinada con el razonamiento clnico puede aportar informacin diagnstica especfica:
El empleo de una sobrepresin firme aplicada a un
movimiento se emplea para excluir o diagnosticar la
patologa articular. La sobrepresin tambin se usa
para determinar la percepcin final de la cadera y, por
tanto, de las estructuras que ofrecen una barrera al
movimiento.
La evaluacin de la secuencia del dolor y la limitacin
puede establecer la graduacin de la irritabilidad de la
afeccin y determinar la intensidad del tratamiento.29
El patrn de la restriccin indica la presencia de un
patrn capsular. Es una indicacin de la presencia de
inflamacin articular.29 Como la articulacin coxofemoral se sita a nivel profundo en la pelvis, resulta difcil
observar la inflamacin, y la presencia de un patrn capsular puede indicar signos de una inflamacin articular
presente o pasada. El patrn capsular de la cadera es la
limitacin macroscpica de la flexin, abduccin y rotacin medial, ligera limitacin de la extensin y poca o
ninguna limitacin de la rotacin lateral.29
Los resultados combinados de la prueba de movimiento activo y pasivo pueden implicar una estructura
inerte o contrctil.29 Por ejemplo, los hallazgos de
movimiento pasivo doloroso en una direccin y movimiento activo doloroso en otra implican la afectacin
de una estructura contrctil.
Las pruebas de extensibilidad muscular tambin son
importantes para evaluar la movilidad de la cadera. Las pruebas corrientes de extensibilidad comprenden la determinacin de la longitud de varios msculos:
Isquiotibiales mediales y laterales (hay que examinar la
longitud de los isquiotibiales como grupo e individualmente como isquiotibiales mediales y laterales).
Psoasilaco (hay que evaluar la longitud de los flexores
de la cadera a nivel individual para el psoasilaco, recto
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Rendimiento muscular
Los deterioros del rendimiento muscular pueden ser producto de muchas fuentes, y las pruebas de rendimiento
muscular combinadas con los resultados de otras pruebas
deben determinar la presencia y el origen de la reduccin del
rendimiento muscular. La exposicin siguiente arroja luz
sobre los tipos especficos de procedimientos para las pruebas de rendimiento muscular empleadas para diagnosticar la
presencia y fuente del deterioro.
La prueba muscular manual (PMM) especfica de los
msculos que rodean la articulacin coxofemoral aporta
informacin sobre el rendimiento muscular y la capacidad
generatriz de cada direccin muscular o fibrilar de un solo
msculo (p. ej., porcin anterior frente a la porcin posterior
del glteo medio).30,31 La PMM integral de la musculatura de
la cadera tambin puede determinar la relacin de la capacidad de rendimiento muscular de los msculos sinergistas y
antagonistas de la cadera (p. ej., porcin posterior del glteo
medio frente al TFL como abductores de la cadera).
La prueba de fuerza posicional determina las propiedades
de longitud y tensin del msculo relevante (ver captulo 4).
Si un msculo se muestra dbil en la amplitud corta (es decir,
3+/5 o menos en una escala de 1/5 a 5/5 30) pero fuerte en una
amplitud media (4/5 o ms), es ms probable que sea un
msculo elongado (es decir, elongacin adaptativa por
encima de su longitud normal). La prueba de fuerza posicional del glteo medio, glteo mayor, psoasilaco, aductores de
la cadera, rotadores de la cadera y TFL, combinada con
pruebas de movilidad y pruebas de movilidad funcional, pueden determinar las relaciones de longitud, fuerza y funcin
musculares en torno a la articulacin coxofemoral.
Las pruebas de tensin selectiva del tejido combinan ADM
activo y pasivo con pruebas resistidas de los msculos que
rodean el complejo de la articulacin coxofemoral. Los resultados de estas pruebas pueden ayudar al examinador en el
diagnstico diferencial de una lesin contrctil o no contrctil.29 Los grupos de msculos mayores (es decir, flexin,
extensin, abduccin, aduccin y rotacin de la cadera)
deben someterse a prueba uno a uno si se sospecha una
lesin contrctil. La colocacin cuidadosa para las pruebas
resistidas adicionales puede identificar qu msculo sinergista est mal. Por ejemplo, si est implicado el grupo de flexores de la cadera, es posible mediante una colocacin cuidadosa diferenciar an ms el TFL del psoasilaco.
Si la prueba de tensin selectiva del tejido es positiva, la
interpretacin de la prueba resistida puede manifestar la gravedad de la lesin hstica. La tabla 26.4 explica los hallazgos
diagnsticos respecto a las pruebas resistidas. Las pruebas
resistidas tambin pueden detectar una causa neurolgica de
la reduccin de la produccin de fuerza, sobre todo respecto
a la fatigabilidad del msculo que se somete a prueba. El
diagnstico de la causa de la debilidad neurolgica supone a
veces un reto. Los patrones de debilidad junto con los resultados de otras pruebas neurolgicas clnicas (p. ej., reflejos,
prueba sensorial) pueden ayudar al diagnstico diferencial de
la debilidad neurolgica (p. ej., enfermedad neuromuscular
de una raz nerviosa o de un nervio perifrico). Los estudios
electrodiagnsticos, radiolgicos y de laboratorio tal vez sean
necesarios para confirmar el diagnstico.
Dolor e inflamacin
La exploracin del dolor y la inflamacin se practica junto
con otras pruebas para determinar el origen. La inflamacin
es difcil de examinar en la articulacin coxofemoral, porque
se halla a nivel profundo de la pelvis y no puede palparse
directamente. Hallazgos positivos de un patrn capsular de
movilidad coxal y evaluacin de la percepcin final (es decir,
dolor antes de que el movimiento quede limitado) manifiestan una inflamacin antigua o activa.
La exploracin del nivel lgico debe incorporarse a la porcin subjetiva y objetiva de la exploracin. El paciente debe
contestar preguntas sobre el nivel lgico usando una escala
analgica visual, numrica o verbal en un ciclo de 24 horas
respecto a actividades especficas y en general.32 Durante la
exploracin fsica, el paciente debe responder preguntas
sobre el inicio, localizacin e intensidad del dolor respecto a
otras pruebas realizadas.
Hay que intentar diagnosticar la causa del dolor. A veces
no se diagnostica la fuente especfica de los sntomas sin
pruebas adicionales que quedan fuera del alcance de la fisioterapia (es decir, estudios radiolgicos, electrodiagnsticos y
de laboratorio). Sin embargo, en el caso de que los sntomas
no hayan sido inducidos por una lesin traumtica o una
enfermedad, la causa de los sntomas puede diagnosticarse
mediante una cuidadosa exploracin y determinacin de los
deterioros fisiolgicos que contribuyen a aumentar la tensin
biomecnica sobre la articulacin coxofemoral.
Equilibrio
Las pruebas de equilibrio suelen incluirse en las exploraciones de la cadera por la elevada incidencia de cadas que derivan en lesiones y fracturas de cadera. La prueba de equilibrio
debe identificar los factores intrnsecos (relacionados con el
individuo) y extrnsecos (asociados con factores medioambientales) relacionados con el riesgo de cadas.
Las evaluaciones del equilibrio poco tcnicas pueden
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Captulo 20: La cadera
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identificar factores de riesgo de cadas.33 Se han hallado slidas relaciones entre las medidas basadas en el rendimiento y
el riesgo de cadas, as como entre las medidas basadas en el
rendimiento y las medidas autogestionadas. Hay cinco variables relacionadas con el riesgo de cadas:33
1. Puntuacin de la escala de equilibrio de Berg (escala de
rendimiento funcional).
2. Puntuacin del ndice de marcha dinmica35.
3. Puntuacin de la prueba de autopercepciones del equilibrio.
4. Historia de un desequilibrio.
5. Tipo de aparato usado para deambulacin.
Los aparatos de equilibrio en una plataforma de fuerza,
computarizados y de alta tecnologa suelen medir la capacidad para mantener el centro de presin en la base de soporte
frente a perturbaciones progresivas. Esta informacin es muy
objetiva y suele usarse para trazar el progreso del desarrollo
del equilibrio postural.
Pruebas especiales
Se emplean numerosas pruebas especiales para confirmar o
descartar los sntomas de posibles diagnsticos de la cadera.
Para las pruebas especiales ms usadas expuestas en esta seccin, hallaremos informacin especfica sobre la tcnica de
aplicacin en la bibliografa.
La prueba de Trendelenburg se emplea para evaluar la
capacidad de fuerza o torque funcionales del grupo de
msculos abductores de la cadera. Durante la marcha, el
paciente puede mostrar un signo de Trendelenburg positivo
(ver fig. 20.10C) o compensado (ver fig. 20.10B).37 No obstante, otras desviaciones de la marca en la cadera manifiestan
un deterioro del torque de los abductores de la cadera, como
excesiva rotacin medial de la cadera, contrarrotacin plvica
o excesivo desplazamiento plvico lateral. stas y otras desviaciones de la marcha, aunque no se denominen tradicionalmente signos de Trendelenburg, tambin son indicadores de
una reduccin de la fuerza o torque de los abductores de la
cadera, y estn especialmente relacionadas con debilidad
posicional del msculo glteo medio.
Si el examinador sospecha que una de las piernas de un
paciente es ms corta que la otra, lo indicado son pruebas
especficas para determinar si hay DLE funcionales o estructurales. Se han desarrollado tcnicas ecogrficas para medir la
DLE. Esta tcnica es superior a los mtodos clnicos de medicin y las exploraciones radiolgicas.38 Sin embargo, el mtodo
ms aceptado para una medicin precisa de DLE estructurales es la radiografa anteroposterior en bipedestacin.
Las tcnicas clnicas corrientes para medir las DLE funcionales o estructurales son las mediciones en decbito
supino o prono de la longitud de las piernas desde puntos
anatmicos pares.37 En bipedestacin, la introduccin de calzas bajo el lado aparentemente corto hasta conseguir simetra
visual indica el grado de DLE que existe en carga. Sin un
traumatismo en los huesos largos de la extremidad inferior ni
trastornos de las superficies articulares, hay que sospechar
una DLE funcional como fuente de la asimetra.
La determinacin clnica del ngulo de torsin suele denominarse prueba de Craig y se emplea para diagnosticar anteversin o retroversin de las articulaciones coxofemorales.39
El paciente debe estar tumbado en decbito prono. Para
medir la cadera derecha, el examinador permanece de pie en
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Flexin permanente
(1) ____________
A. Flexin
(0-45)
(45-90)
(90-120)
(120-140)
Factor
ndice
Valor
ndice*
_______
1,0
0,6
0,3
0,0
_______
11
7
5
4
2
0
0
11
8
5
2
0
B. Abduccin
(0-15)
(15-30)
(30-60)
C. Aduccin
(0-15)
(15-60)
D. Rotacin externa
en extensin a
(0-30)
(30-60)
E. Rotacin interna
en extensin a
(0-60)
4
2
1
0
4
2
0
5
3
0
1
0
0,8
0,3
0,0
_______
0,2
0,0
_______
0,4
0,0
_______
0,0
*Valor ndice = Amplitud Factor ndice
_________
_________
Puntos de dolor:
Puntos de funcin:
Ausencia de puntos de deformidad:
Puntos de amplitud del movimiento:
Total
(mximo de 100 puntos)
Comentarios:
Modificado de Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and accetabular fracture; treatment by mold Arthroplasty. J Bone Surg. 1969; 51.737-755.
_________
_________
_________
_________
_________
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Captulo 20: La cadera
....................................................................................................................................................
Equilibrio alterado
Dolor
Inflamacin
Hbitos posturales errneos
Patrones errneos de movimiento
PATOLOGA NEUROLGICA
Una patologa neurolgica puede causar debilidad coxal.
Si se sospecha una patologa neurolgica, una exploracin y
evaluacin exhaustivas, combinadas con pruebas adicionales
que quedan fuera del alcance de la fisioterapia (es decir, estu-
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Nivel I
Posicin
inicial:
Tcnica de
movimiento: Se introduce el abdomen acercando el
ombligo a la columna.
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Nivel IV
Igual que en el nivel I, pero se rodean los tobillos
con banda elstica.
Posicin
inicial:
Dosificacin:
Series/repeticiones ____________
Frecuencia ___________________
Tcnica de
movimiento: Se gira la cadera sin permitir inclinacin antergrada o postergrada de la pelvis o columna
para lo cual se activan los msculos abdominales como en el nivel III.
Se levanta el muslo hacia arriba y un poco
hacia atrs en toda la amplitud del movimiento.
La pelvis se inclinar y la columna se doblar
cuando se llegue al final de la amplitud de la
cadera. No se movern la pelvis ni la columna.
Se mantiene esta posicin 10 segundos.
Manteniendo la cadera en giro hacia fuera, se
baja lentamente el muslo hasta la posicin incial.
Dosificacin:
Series/repeticiones ____________
Frecuencia ___________________
Nivel III
Posicin
inicial:
Tcnica de
movimiento: Se mantiene el tronco inmvil metiendo el
ombligo para activar los msculos abdominales. Se gira lentamente la cadera hacia fuera
(como si abriramos la concha de una almeja).
Se mantiene esta posicin 10 segundos.
Se vuelve lentamente a la posicin inicial.
Dosificacin:
Series/repeticiones ____________
Tcnica de
movimiento: Como en el nivel IV, pero se desliza el taln
por la pared hacia arriba en toda la amplitud de
movimiento de la cadera. No debe compensarse
el movimiento con inclinacin de la pelvis o flexin lateral de la columna. Se mantiene esta
posicin 10 segundos.
Manteniendo la cadera en giro hacia fuera, se
baja lentamente la pierna hasta la posicin incial.
Frecuencia ___________________
Frecuencia ___________________
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Captulo 20: La cadera
....................................................................................................................................................
A U T O T R ATA M I E N T O :
Progresin de la deambulacin
Tcnica de
movimiento: Se pasa de la posicin en bipedestacin a otra
en que se levanta el taln de la pierna atrasada
hacia delante mientras se endereza la cadera y
rodilla de la pierna adelantada (A).
Pies, rodillas, caderas, pelvis y columna deben
estar bien alineados.
Nivel II
Dosificacin:
Series/repeticiones ____________
Duracin ____________________
Frecuencia ___________________
Nivel III : Sentadilla partida
Posicin
inicial:
Nivel I
Dosificacin:
Series/repeticiones ____________
Frecuencia ___________________
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Nivel III
Dosificacin:
Series/repeticiones ____________
Frecuencia ___________________
Nivel IV
Dosificacin:
Series/repeticiones ____________
Frecuencia ___________________
DISTENSIN MUSCULAR
La capacidad para generar fuerza puede quedar comprometida por una lesin muscular como una distensin. Las distensiones musculares pueden ser el resultado de una fuerza
repentina y daina, como en el caso de las distensiones de
isquiotibiales o recto femoral, pero tambin puede ser producto de una tensin ininterrumpida y gradual, como en las
lesiones por uso excesivo de un sinergista o de un msculo
que acta en una posicin de estiramiento crnico.
Los isquiotibiales suelen sufrir distensiones por sobreuso.
Participan en pares de fuerzas en torno al complejo lumboplvico femoral, contribuyendo a la rotacin posterior de la
pelvis, la extensin de la cadera e, indirectamente, la rotacin
medial y lateral de la cadera. Durante la marcha, todas las
porciones de los isquiotibiales se activan desde la posicin
media de la fase de oscilacin hasta el comienzo de la fase de
respuesta a la carga (ver tabla 20.3). Desde el punto medio de
la fase de oscilacin hasta el contacto inicial, el papel de los
isquiotibiales es desacelerar la cadera. En el contacto inicial
y la respuesta a la carga, se cree que el bceps femoral desacelera la rotacin medial de la tibia que se produce con la
pronacin del pie.47 Debido a los mltiples papeles de los
isquiotibiales, stos son muy propensos a las distensiones por
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....................................................................................................................................................
FIGURA 20.15 Puede usarse un escabel para reproducir un salto de modo controlado. (A) Se salta del
escabel haciendo hincapi en la altura o la distancia.
(B) Aterrizaje con un alineamiento ptimo de la
columna, pelvis, rodillas, tobillos y pies.
uso excesivo. Las lesiones por uso excesivo de los isquiotibiales tienen varios mecanismos posibles:
Desequilibrios sutiles en la produccin de fuerza o torque y en la resistencia fsica entre los isquiotibiales y el
glteo mayor que llevan a una demanda excesiva sobre
los isquiotibiales para desacelerar la flexin de la cadera
durante el perodo final de la fase de oscilacin media,
y la rotacin medial de la cadera durante el contacto
inicial.
Un varo significativo del antepi (ver captulo 22), combinado con alteraciones en la longitud y tensin, y una
reduccin de la produccin de fuerza o torque de los
rotadores laterales profundos de la cadera, pueden producir una lesin por uso excesivo del msculo bceps
femoral. Sin una mecnica podal ptima y una buena
funcin de los msculos rotadores laterales de la cadera,
la carga sobre el bceps femoral se exagera por el papel
cada vez mayor en la desaceleracin de la rotacin
medial de la tibia y el fmur desde el contacto inicial
hasta la fase de oscilacin media de la marcha.
La infrautilizacin de los msculos oblicuos del abdomen tal vez provoque un sobreuso de los isquiotibiales
por el papel cada vez mayor que deben desempear
para ejercer una fuerza rotatoria posterior sobre la
regin lumboplvica.
El tratamiento de una distensin de los isquiotibiales debe
seguir las pautas para la curacin de tejidos del captulo 10.
No obstante, para que la recuperacin de los isquiotibiales
sea completa, el tratamiento debe centrarse en la causa de la
distensin. Si la causa es el uso excesivo, la carga debe reducirse sobre los isquiotibiales durante actividades funcionales
significativas. La mejora de la produccin de fuerza o torque,
de la resistencia y el control neuromuscular de los sinergistas
infrautilizados, as como la correccin de cualquier factor
biomecnico (p. ej., aparato ortopdico podal para corregir el
Extensin de la cadera
en decbito prono sobre el estmago
A U T O T R ATA M I E N T O :
Dosificacin:
Series/repeticiones ____________
Frecuencia ___________________
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ESCALN ARRIBA
Variacin: Tal vez haya que usar algn aparato para mantener el equilibrio.
___ Se ase con cada mano un bastn de esqu o una
escoba con la cabeza hacia arriba.
ESCALN ABAJO
Dosificacin:
Series/repeticiones ____________
Asistencia (cantidad de peso en la mano) ____________
Resistencia (altura del step) _________
Frecuencia ________________
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Captulo 20: La cadera
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Los rotadores laterales profundos de la cadera se reclutan para prevenir la rotacin medial de la cadera
durante todas las fases de cada ejercicio.
Los msculos tibial posterior y peroneo lateral largo
controlan la pronacin del pie durante la fase ortosttica de cada ejercicio, lo que ayuda a controlar la rotacin medial de la tibia y el fmur en cadena cintica
cerrada.
Hay que tener cuidado de asegurar el reclutamiento de los
msculos sinergistas infrautilizados durante cada ejercicio.
Sutiles cambios en los ngulos del tronco, cadera, rodilla y
tobillo y pie durante cualquier fase de la media sentadilla y la
actividad de escalones pueden disminuir la actividad de los
FIGURA 20.17 Vendaje funcional con esparadrapo para sostener el msculo glteo medio que ha sufrido una distensin.
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DESUSO Y DESENTRENAMIENTO
El desuso y descondicionamiento de los msculos de la articulacin coxofemoral, sobre todo de los msculos glteos y
rotadores laterales profundos de la cadera, es algo habitual.
El desuso o descondicionamiento pueden deberse a una
lesin o patologa que afecten la cadera y las estructuras circundantes, o a adquirir patrones de movimiento que favorez-
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Nivel II:
Posicin:
Sentados con los pies planos en una superficie
firme, la espalda recta, la pelvis erecta, y los brazos descansando a los lados.
Tcnica de
movimiento:
Nivel I:
Correcta
Incorrecta
Dosificacin:
Series/repeticiones_________
Duracin ____________
Frecuencia____________
FIGURA 20.20 (A) Las sentadillas en una silla son ms fciles con uso de almohadas. (B) La eliminacin gradual de las almohadas
aumenta la dificultad del ejercicio.
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Alteraciones de la movilidad
Los deterioros de la movilidad de la cadera abarcan el continuo entre la hipermovilidad y la hipomovilidad. La manifestacin clnica extrema de la hipomovilidad es la cadera artrtica con un patrn capsular de limitacin. La manifestacin
clnica extrema de la hipermovilidad es una displasia congnita de la cadera que crea inestabilidad crnica en la articulacin coxofemoral. Entre estas afecciones extremas, otros
deterioros ms sutiles de la movilidad pueden afectar a la
funcin de caderas, columna lumbar, articulacin sacroilaca,
rodillas, tobillos y pie.
HIPERMOVILIDAD
Debido a la estabilidad inherente a la cadera, no suele considerarse que la hipermovilidad sea un deterioro de la cadera
del adulto, sino ms bien un deterioro de la cadera en
desarrollo. El tratamiento de una cadera en desarrollo que
muestra inestabilidad suele consistir en colocacin, ortesis o
ciruga,52,53 mientras que el tratamiento de una cadera adulta
hipermvil (pocas veces inestable) suele consistir en ejercicio
teraputico y reaprendizaje del movimiento.
La hipermovilidad de la cadera adulta se define como el
movimiento que supera la ADM estndar aceptable en una
direccin dada. La hipermovilidad suele darse en la cadera
femenina, con una fuerte tendencia a la rotacin medial
excesiva de la ADM. La hipermovilidad en rotacin medial
durante la marcha puede predisponer a una persona a varios
diagnsticos relacionados con la cadera:
Bursitis trocantrea
Fascitis de la cintilla iliotibial
Distensin del TFL
Fascitis plantar
Esguince de rodilla inducido por rotacin
Disfuncin lumbar o de la articulacin sacroilaca
La exploracin revela en ocasiones una excesiva rotacin
medial respecto a la rotacin lateral bilateralmente y una
rotacin medial excesiva de la cadera afectada respecto a la
cadera sana. Cuando se diagnostique rotacin medial excesiva respecto a la rotacin lateral, hay que tener cuidado de
detectar una posible anteversin. Si se ha producido inflamacin de la cadera, los cambios capsulares tempranos tal vez se
reflejen en una ligera reduccin de la rotacin medial de la
cadera y de la movilidad en flexin de la cadera sobre el lado
afectado comparada con el lado sano. Un hallazgo corriente
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Captulo 20: La cadera
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Instruccin del paciente
De pie con las rodillas alineadas con los dedos de los pies
Cuando camine
Vista anterior
1. El peso debe distribuirse igualmente en ambos pies.
2. La pelvis debe estar nivelada de uno a otro lado.
3. El lado izquierdo de la pelvis debe estar alineado con el lado
derecho (es decir, un lado de la pelvis no debe estar delante
del otro).
4. Las rodillas deben estar alineadas con los pies; si se flexionan las rodillas, stas deben alinearse con la lnea media de
los pies.
5. Los pies deben estar separados la anchura de los hombros y
ligeramente orientados hacia fuera.
6. El arco plantar debe estar ligeramente elevado, con el dedo
gordo en el suelo.
1. No deje que la rodilla alcance un bloqueo retrgrado mientras el peso del cuerpo recae sobre el pie. La rodilla debe
estar ligeramente flexionada cuando el taln entra en contacto con el suelo y debe enderezarse un poco mientras el
peso del cuerpo se apoya en el pie.
2. En el momento en que el taln golpea el suelo, piense en
apretar las nalgas para impedir que la rodilla gire hacia dentro mientras el peso recae sobre el pie.
3. Piense en usar los msculos del pie para prevenir que el arco
plantar caiga demasiado bajo mientras el peso del cuerpo se
apoya en el pie.
4. Se mantiene el abdomen metido hacia dentro para prevenir
que la pelvis se incline hacia delante. Esto es especialmente
importante mientras el peso del cuerpo se desplaza sobre el
pie adelantado y la cadera debe extenderse. Si no se
mantienen tensos los msculos abdominales, la pelvis tal vez
se incline o gire en vez de extenderse la cadera.
Alineamiento ideal
Vista lateral
1. La pelvis debe estar en una posicin neutra, con los huesos
anteriores de la cadera en el mismo plano que el pubis.
2. Las rodillas no deben estar dobladas ni en posicin de bloqueo.
3. El ngulo debe caer ms all de la rodilla, con la parte inferior
de la pierna en un ngulo de 90 grados respecto al pie.
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zada a funcionar en rotacin lateral extrema para que la ejecucin de la actividad sea precisa. La cabeza del fmur se ve forzada a trasladarse en exceso en sentido anterior para conseguir
la posicin del fmur en giro lateral, lo cual a menudo provoca
dolor en la parte anterior de la ingle. La hipermovilidad de la
articulacin coxofemoral se desarrolla posteriormente en la
direccin de traslacin anterior y rotacin lateral. Para prevenir o aliviar el deterioro, el paciente debe aprender la biomecnica peculiar de sus extremidades inferiores, as como las
limitaciones para la ADM de la rotacin lateral.
Otro deterioro corriente del movimiento que sufren personas con anteversin de las caderas es alcanzar la rotacin
lateral mediante el giro lateral de la tibia sobre el fmur, lo
cual genera problemas tibiofemorales. Estas personas deben
aprender la biomecnica peculiar de sus extremidades inferiores, as como las limitaciones de la ADM de rotacin lateral de las caderas, con el fin de prevenir problemas por hipermovilidad rotacional en la articulacin femorotibial.
HIPOMOVILIDAD
Pueden hallarse deterioros de la hipomovilidad, sobre todo en
la direccin de la flexin y rotacin medial, en la cadera de
jvenes, personas de mediana edad y adultos. Prdidas sutiles
de la movilidad tal vez indiquen cambios artrticos tempranos29
o hipomovilidad causada por desuso crnico o como resultado
de patrones alterados de movimiento. La hipomovilidad acusada puede ser un hallazgo clave de la cadera artrtica.29
El dolor no tiene que ser un componente esencial de los
cambios artrticos tempranos y los hallazgos de hipomovilidad.
Por ejemplo, la osteoartritis (confirmada radiolgicamente)
que deriva en una restriccin considerable de la amplitud del
patrn capsular tal vez no cause dolor, aun cuando la cpsula
se estire mucho.29 Es un hallazgo tpico en hombres de
mediana edad con un patrn capsular de restriccin en la
cadera. Por lo general, no presentan sntomas de dolor coxal o
una limitacin funcional relacionada, pero pueden aquejar
lumbalgia por el movimiento impuesto sobre la espalda como
A U T O T R ATA M I E N T O :
Tcnica de
movimiento: Balanceo postergrado que se produce slo en
la articulacin coxofemoral. Se interrumpe con cualquier sensacin de movimiento en la espalda.
Dosificacin:
Series/repeticiones_________
Frecuencia ____________
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Variaciones:
___ Una vez que la rodilla se haya movido todo lo posible,
se mueve el tobillo para que el pie apunte hacia
arriba en direccin a la rodilla.
___ Se gira la cadera y la rodilla hacia fuera antes
de iniciar el estiramiento.
___ Se gira la cadera y la rodilla hacia dentro antes
de iniciar el estiramiento.
Dosisficacin:
Series/repeticiones_________
Frecuencia ____________
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FIGURA 20.23 Sentadilla. (A) Tcnica errnea practicada con aumento de la flexin lumbar para compensar la reduccin de la flexin coxofemoral.
(B) Tcnica errnea practicada con aumento de la flexin de las rodillas para compensar la reduccin de la flexin coxofemoral.
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Sentadillas progresivas
Nivel I
Nivel III
Nivel II: Sentadilla en una silla
Lo mismo que en el nivel I, pero se desciende
hasta una silla con ____ cojines.
Variacin:
Se ejecuta el nivel III con una barra de pesas para las sentadillas y su correspondiente percha.
Dosificacin:
Series/repeticiones_________
Frecuencia ____________
Peso____________
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Estiramiento
de los msculos flexores de la cadera
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Posicin
inicial:
Tcnica de
movimiento: Mientras se ase la corva con las manos, se
hace descender la otra pierna hacia el
suelo, manteniendo la otra rodilla flexionada
90 grados.
Se mantiene el muslo en la lnea media; no
dejaremos que se escore hacia los lados.
No hay que dejar que el muslo gire hacia
dentro.
Se mantiene la posicin _____ segundos.
Dosificacin:
Series/repeticiones_________
Frecuencia ____________
FIGURA 20.25 Los estiramientos tradicionales en apoyo monopodal de los msculos flexores de la cadera no estabilizan con eficacia la columna vertebral ni la
pelvis.
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Instruccin del paciente
Incorporacin tras flexin antergrada del tronco con la
pelvis en posicin neutra
Cuando se inicia la incorporacin
1. Se dirige el movimiento con la pelvis activando los msculos glteos.
2. No se arquea la espalda. Se evita activando los msculos
abdominales.
3. Se completa el movimiento retrasando la pelvis hasta una
posicin neutra antes de terminar el movimiento de la
columna vertebral.
CUADRO 20.3
Los deterioros de la resistencia fsica de la cadera deben considerarse a la luz de los tremendos requisitos de produccin
de fuerza que se exigen a los msculos glteos durante las
actividades funcionales. Se requiere resistencia fsica para
cubrir las demandas repetitivas de la deambulacin. Una
sinergia correcta entre todos los msculos implicados en el
ciclo de la marcha mantiene la intensidad de la accin muscular a nivel aerbico. Cuando un msculo de un grupo sinrgico reduce su funcin, impone mayores demandas sobre
otros msculos, causando que pasen potencialmente a una
actividad anaerbica y, por tanto, mucho menos eficaz desde
el punto de vista energtico,47 o dando paso a estrategias compensatorias, como la dependencia de la CIT para la estabilidad o un patrn compensatorio de Trendelenburg para reducir la necesidad de fuerza muscular y mantener el centro de
masa en la base de apoyo. Los parmetros de la dosis dependen del nivel de rendimiento deseado por el individuo (p. ej.,
caminar 15 metros sin dolor, correr un maratn en el mejor
tiempo posible), con nfasis en un nmero elevado de repeticiones en vez de en la produccin de fuerza mxima.
Equilibrio
fmur en la amplitud final de la flexin de rodilla y cadera
puede imponer tensin en el plano transverso sobre esta
estructura. El paciente debe tener cuidado de mantener el
alineamiento femorotibial. Puede haber rotacin lateral compensatoria de la tibia para evitar estirar el TFL.
Para asegurar que las ganancias en la movilidad de la
extensin de la cadera se usan en un contexto funcional, el
mdico debe confirmar que se usan patrones correctos de
movimiento durante las actividades funcionales:
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uso de un bastn en la mano no dominante ha reducido hasta
cuatro veces el ndice de cadas.68 La informacin cutnea
mediante contacto digital, con un bastn y en una superficie
estable es ms poderosa que la vista para estabilizar el balanceo ortosttico.68
La capacidad para tratar con eficacia a pacientes con trastornos de equilibrio puede mejorar con un mayor conocimiento de los problemas subyacentes del equilibrio. Los
mdicos dedicados a la rehabilitacin del equilibrio han
demostrado que el cumplimiento con un programa de ejercicio individualizado multidimensional, que trata los deterioros
y limitaciones funcionales asociados con los dficits de equilibrio, puede mejorar el equilibrio y la movilidad, y reducir la
posibilidad de cadas.36
Dolor e inflamacin
El dolor de la articulacin coxofemoral puede ser un dolor
referido anteriormente a la ingle, referido lateralmente a la
regin del trocnter mayor, o irradiado a la porcin anterior
y medial del muslo hasta la rodilla. Ocasionalmente, el dolor
referido a la rodilla puede darse con poco o sin dolor en
la cadera. Este patrn del dolor es tan habitual en los adolescentes que siempre debe practicarse una evaluacin de la
cadera junto con una exploracin de la rodilla para los sntomas de dolor de rodilla.
El dolor posterior en la cadera y la nalga suele asociarse
con una patologa de la columna lumbar, aunque tambin
puede proceder de la cadera. El dolor de la columna suele
irradiar a la porcin posterior del muslo, en ocasiones por
debajo de la rodilla, si bien el dolor coxal pocas veces irradia
por debajo de la rodilla. Los casos graves de sinovitis o artritis
aguda pueden generar dolor en toda la hemipelvis. El dolor
relacionado con fascitis de la CIT se experimenta en la porcin lateral del muslo y puede confundirse con una radiculopata lumbar. Como esta afeccin suele darse en ancianos,
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Dismetra en la longitud
de las extremidades inferiores
Aunque la DLE no se considere un deterioro ortosttico aislado de la cadera, se trata aqu por su implicacin como transmisor de fuerzas del suelo y las extremidades inferiores al
tronco y las extremidades superiores. La DLE funcional es la
forma ms difcil de diagnosticar y tratar. Casi cualquier movimiento de un segmento seo fuera de su plano normal de
referencia respecto a otros huesos puede crear una distancia
ms corta o larga entre los puntos de referencia proximales o
distales. Las posiciones seas alteradas pueden darse sobre
cualquier eje de movimiento y en cualquier segmento. Las
alteraciones menores en la posicin de cualquier segmento,
cuando se suman a alteraciones menores en la posicin de
otros segmentos, pueden derivar en una DLE sustancial.
Para complicar an ms las cosas, la DLE funcional puede
coexistir con DLE estructural, que a veces exagera y otras
compensa la DLE funcional. Por ejemplo, una extremidad
estructuralmente ms larga tal vez compense su longitud con
hiperextensin o flexin de la rodilla, rodilla valga o vara o
pronacin del pie. Despus de diagnosticar con precisin el
tipo de DLE y los segmentos afectados como funcional,
estructural o una combinacin de ambas, hay que determinar
la intervencin apropiada.
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apropiado es un calce de taln. El grado de elevacin
depende de la diferencia en la longitud de las extremidades y
en la tolerancia fisiolgica del paciente al cambio. Las personas con dismetras estructurales significativas de muy larga
duracin no suelen tolerar un cambio rpido y significativo
por las adaptaciones seas y de tejidos blandos que se han
producido a lo largo del tiempo. Deben introducirse ajustes
mnimos en la altura a intervalos duraderos hasta que se haya
producido el cambio mximo necesario.
Tabla 20.5.
CATEGORAS DE LA ARTRITIS
CATEGORA
TIPOS
ETIOLOGA
Osteoartritis
Osteoartritis
Idioptica
Congnita
De desarrollo
Necrosis avascular
Postraumtica
Autoinmune
Artritis
inflamatoria
Artritis infecciosa
Otras
Artritis reumatoide
Espondilitis anquilosante
Artritis psorisica
Lupus eritematoso
sistmico
Pigeno
Enfermedad por
depsito de cristales
Hemofilia
Bacteria
Gota, pseudogota
Deposicin de
hemosiderina
nea de desplazar el centro de masa sobre la base de apoyo utilizada en pacientes con DLE funcional no se altera necesariamente con un calce. El cuadro ms habitual es que la persona
siga la misma estrategia errnea, aumentando la DLE funcional. Por ejemplo, durante la fase de contacto inicial de la marcha, la extremidad corta tal vez sea funcionalmente corta
debido a que la cadera adopta aduccin con un desplazamiento mnimo del centro de masa sobre la base de apoyo (fig.
20.27). Despus de poner un calce, puede seguirse empleando
la misma estrategia deambulatoria, lo cual exagera ms la
DLE. A menudo, ensear al paciente a que la cadera adopte
la posicin correcta para desplazar adecuadamente el centro
de masa sobre la base de apoyo alivia la DLE (ver
Autotratamiento: Progresin de la deambulacin, niveles I y
II).
Osteoartritis
La artritis se define como cualquier afeccin que provoca
daos en el cartlago, generando dolor y limitacin del
movimiento en la cadera. La artritis de cadera se divide en
varias categoras amplias (tabla 20.5). Como hay una amplia
variacin en el tratamiento mdico de la artritis inflamatoria, slo se revisa el tratamiento de la osteoartritis. Los tipos
primario y secundario de osteoartritis se tratan de forma
parecida. El captulo 11 aporta informacin sobre la causa
de la osteoartritis.
DIAGNSTICO
El diagnstico correcto de un paciente con osteoartritis de
cadera requiere una cuidadosa anamnesis, exploracin fsica
y revisin de los estudios radiogrficos y de laboratorio adecuados. La presencia de cambios radiogrficos (p. ej., estenosis del espacio articular, alineamiento defectuoso moderado, ostefitos en las caras marginales de la articulacin)
debe establecer una correlacin con hallazgos positivos en la
exploracin de la articulacin coxofemoral para llegar a un
diagnstico de osteoartritis de cadera. Un hallazgo radiogrfico positivo por s solo no es indicador de que la osteoartritis
de cadera sea la fuente de los sntomas, ya que muchas otras
fuentes musculoesquelticas o no pueden reproducir el dolor
de cadera. La osteoartritis de cadera es una secuela corriente
del envejecimiento y no siempre es sintomtica.
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TRATAMIENTO
El tratamiento para la mayora de los pacientes con osteoartritis de cadera es conservador:
Antiinflamatorios no esteroideos
Fisioterapia
Inyeccin intraarticular de corticosteroides
Aparatos de asistencia
Modificacin de las actividades
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Captulo 20: La cadera
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sea posible. Los ejercicios activos mejoran la movilidad
articular y reclutan los msculos necesarios para mover la
articulacin en la direccin deseada durante la funcin.
Ejemplos de ejercicios activos para mejorar la movilidad de
la cadera en personas con osteoartritis de cadera aparecen en
Autotratamiento: Progresin de la fuerza del msculo glteo
medio; Autotratamiento: Balanceo a gatas; Autotratamiento:
Sentadillas progresivas, y en la figura 20.29. Otra tcnica til
que hay que ensear a los pacientes con osteoartritis de
cadera es la autotraccin (fig. 20.30). Esta tcnica ayuda a
descomprimir la articulacin y modular el dolor, y sirve como
estiramiento capsular.
El inters de este captulo es la intervencin con fisioterapia para la osteoartritis de cadera, con nfasis en el ejercicio
teraputico para el tratamiento de las limitaciones funcionales y deterioros fisiolgicos relacionados.
Dolor e inflamacin
El tratamiento del dolor y la inflamacin en la osteoartritis
de cadera puede seguir las pautas generales expuestas en una
seccin anterior. La modificacin de las actividades es uno de
los aspectos ms significativos del tratamiento del dolor y la
inflamacin. Los cambios consisten en la modificacin de las
AVD bsicas e instrumentales. El paciente debe aprender tcnicas para reducir la tensin articular durante las AVD. El
paciente puede aprender a proteger correctamente las articulaciones durante posiciones prolongadas (es decir, bipedestacin con la carga del peso sobre ambos pies) y patrones de
movimiento corrientes (es decir, acarrear cargas pesadas en la
mano del lado afecto o en ambas manos por igual).69 El
paciente realizar desde actividades en carga pesadas (p. ej.,
correr, jugar al tenis) hasta actividades sin carga (p. ej.,
ciclismo, natacin, aerbic acutico).
El tratamiento especfico para la osteoartritis de cadera
debe tratar la causa del dolor y centrarse en alterar la biomecnica de la cadera. En la osteoartritis la degeneracin se
debe a la destruccin de los condrocitos, un elemento esencial del cartlago articular. Se cree que esta destruccin se inicia con tensin biomecnica. Un objetivo primario de la
intervencin debe ser alterar las fuerzas biomecnicas que
actan sobre la articulacin. Restablecer la movilidad articular y la extensibilidad del tejido en movimientos de flexin,
extensin y rotacin medial, y restablecer la produccin de
fuerza o torque y la resistencia fsica de los msculos glteo
medio y mayor permiten que la articulacin funcione en un
alineamiento mejorado y con mejores patrones de movimiento.
Movilidad
Los ejercicios especficos para mejorar la movilidad
articular y la extensibilidad de los tejidos comprenden estiramientos pasivos en las direcciones afectadas (fig. 20.28). Sin
embargo, los ejercicios activos deben utilizarse siempre que
FIGURA 20.31 Vista lateral del ejercicio de subida de escalones con flexin
exagerada de cadera para centrarse en la movilidad de la flexin de la cadera y en
el reclutamiento del msculo glteo mayor.
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Componentes femoral y
acetabular cementados
Componentes femoral y
acetabular no cementados
Hbrido: componente
femoral cementado
y componente
acetabular sin cementar
RESTRICCIONES DEL
PESO EN CARGA
TASA DE
REVISIONES
Peso en carga
postoperatorio
inmediato
Peso en carga
restringido durante
6-12 semanas
Peso en carga
postoperatorio
inmediato
Mala
Regular
Excelente
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de cada componente y acceso quirrgico, si bien se exponen
las diferencias mayores porque afectan al tratamiento postoperatorio con ejercicio.
Tabla 20.7.
A diferencia de los hallazgos sobre componentes femorales sin cementar, los resultados clnicos de los componentes
acetabulares porosos sin cementar han sido excelentes. En
un estudio de control evolutivo a 10 aos para componentes
acetabulares sin cementar, el 95% de los componentes acetabulares se consideraron estables, y la escala de Harris ha
mejorado de una media preoperatoria de 52 puntos a una
media postoperatoria de 90 puntos.79
Dados los resultados excelentes de los componentes
femorales cementados, ha aparecido el concepto de ATC
hbrida. Incorpora lo mejor de ambos componentes, y permite cargar el peso del cuerpo inmediatamente despus de la
operacin, lo cual facilita la rehabilitacin. En 1994, un panel
de cirujanos ortopdicos de los National Institutes of Health
recomend el uso de la fijacin hbrida en la mayora de los
pacientes a los que se practicara una ATC.73 La tabla 20.6
muestra un resumen de los factores relacionados con la seleccin de componentes.
ACCESOS QUIRRGICOS
Los tres accesos quirrgicos bsicos para la ATC son posterior,
anterolateral y transtrocantreo. El acceso quirrgico en la
cadera debe lograr una exposicin adecuada para una cuidadosa preparacin del fmur y el acetbulo. El elemento crtico
de cada acceso es el tratamiento del msculo glteo medio y
del trocnter mayor, ya que afecta a las restricciones postoperatorias del ejercicio y el peso en carga. Cada uno de estos
accesos quirrgicos genera una debilidad diferente en la cpsula coxal y la deja vulnerable a luxaciones en esa direccin.
Acceso posterior
El acceso posterior es el ms usado para la ATC en
Estados Unidos. El msculo glteo medio queda totalmente
intacto, lo cual facilita una rehabilitacin ms temprana. Si
los componentes seleccionados permiten el peso en carga
inmediatamente despus de la operacin, muchos pacientes
progresan con rapidez del uso de un andador durante 3
semanas al uso de bastn. A las 6 semanas despus de la operacin, son muchos los que ya no necesitan bastn. La desventaja del acceso posterior es que es el ms vulnerable a las
luxaciones. Debe seguirse a rajatabla la restriccin de la flexin, aduccin y rotacin medial de la cadera durante un
mnimo de 6 semanas despus de la operacin.
Acceso anterolateral
En el caso del acceso anterolateral, la incisin se practica a
ACCESO
ESTADO POSTOP.
DEL PC
RESTRICCIONES
DE LA ADM
PRECAUCIONES PARA EL
MOVIMIENTO FUNCIONAL
Posterolateral
PC completo e inmediato
Sentarse/levantarse de una
silla/retrete, ponerse/quitarse
calcetines y zapatos
Anterolateral
PC restringido durante un
mnimo de 6 semanas
Extensin, aduccin,
rotacin lateral
Transtrocantreo
PC restringido durante un
mnimo de 6 semanas
Extensin, aduccin,
rotacin lateral
CONSIDERACIONES
ADICIONALES
Precaucin adicional
con los pacientes altos
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TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
El tratamiento del paciente debe comenzar antes de la operacin con el aprendizaje de ejercicios pulmonares postoperatorios, precauciones ante posibles luxaciones, empleo de
apoyo vascular, progresin en la deambulacin y progresiones en el ejercicio. Esta formacin preoperatoria es cada vez
ms importante, porque las polticas de contencin de gastos
han reducido a 4 das o menos la estancia hospitalaria de los
pacientes tras una ATC.
La estabilidad despus de una ATC es una precaucin primaria. Los factores que afectan a la estabilidad se dividen en
tres categoras principales:
1. Factores del paciente, como operaciones previas, altura
y cumplimiento de las precauciones postoperatorias en
relacin con la cadera.
2. Factores quirrgicos, como la seleccin de componentes, la posicin de los componentes y la tensin de los
tejidos blandos.
3. Factores postoperatorios, como la unin del trocnter
sometido a osteotoma, la reinsercin del msculo glteo medio y una ADM excesiva de la cadera.
Las precauciones para la cadera se resumen en la tabla
20.7. Las precauciones apropiadas para el acceso quirrgico
deben seguirse estrictamente durante las primeras 6 semanas
despus de la operacin.
El tratamiento postoperatorio de la ATC puede seguir un
protocolo general sabiendo que los casos individuales muestran ligeras variaciones durante la rehabilitacin postoperatoria. El cirujano es quien mejor conoce los detalles del procedimiento quirrgico para cada caso y, por tanto, debe guiar
la rehabilitacin postoperatoria si hay una desviacin del protocolo tradicional.
Tratamiento postoperatorio temprano
El tratamiento postoperatorio temprano comprende
muchos ejercicios y actividades. El paciente debe ser trasladado a una silla el da de la operacin, y comenzar la fisioterapia, que incluya ADM temprana con las precauciones del
acceso quirrgico para una ATC, el primer da despus de la
operacin (ver tabla 20.7).
Se practica bombeo dinmico de la musculatura del tobillo, como el ejercicio isomtrico para la musculatura de la
cadera. Hay que tener cuidado con las contracciones isomtricas del msculo glteo medio para los accesos anterolateral y transtrocantreo. Se recomiendan contracciones submximas para proteger el lugar de la operacin inmediatamente
despus de la ciruga. Se recomienda contar con la aprobacin del mdico para iniciar contracciones isomtricas mximas y ejercicio activo del msculo glteo medio para pacientes con estos accesos quirrgicos.
Los ejercicios para la fuerza o torque evolucionan a actividades dinmicas unos 4 das despus de la operacin si lo
tolera el paciente y el acceso quirrgico no supone una contraindicacin. He aqu ejemplos de ejercicios dinmicos:
La abduccin de la cadera en decbito prono (para
facilitar las contracciones concntricas y excntricas del
glteo medio frente al TFL) puede pasar de activa asistida a activa y a activa resistida (ver Autotratamiento:
Progresin del estiramiento del msculo glteo
medio). Este ejercicio debe diferirse hasta 6 semanas
despus de practicar accesos anterolateral y transtrocantreo.
Los ejercicios de extensin de la cadera en decbito
prono, con nfasis en el reclutamiento del glteo mayor
y la estabilizacin abdominal, pueden progresar de activos asistidos a activos y resistidos (ver Autotratamiento:
Extensin de la cadera en decbito prono).
Los ejercicios de rotacin de la cadera en decbito
prono, para facilitar el control concntrico y excntrico
de los msculos rotadores laterales de la cadera, pueden progresar de activos asistidos a activos y resistidos
con cinta elstica ligera (ver fig. 20.38).
La deambulacin asistida con un andador puede comenzar
incluso el primer da postoperatorio con restriccin adecuada
del peso en carga (ver tablas 20.6 y 20.7). La progresin del
empleo de andador a muletas se produce en el curso de 4 das
despus de la operacin. La progresin a la ascensin de escaleras debe ocurrir antes del alta hospitalaria.
Si un paciente no es apto para pasar del hospital al entorno
de una casa, se harn planes para conseguir la rehabilitacin a
corto plazo. El alta hospitalaria para ir a casa puede considerarse cuando se hayan logrado los siguientes objetivos a corto
plazo:
Deambulacin independiente con un patrn de marcha estable y adecuado.
Capacidad para actuar con independencia en el
ambiente del hogar.
El paciente debe recibir instrucciones, entre otras las
siguientes:
La ejecucin correcta de AVD y AVD instrumentales
necesarias para tener independencia en casa. Esto tal
vez requiera la transferencia a un ergoterapeuta que le
mostrar el equipamiento para AVD asistidas.
Precauciones para la cadera durante las AVD (p. ej., al
vestirse, al baarse, al estirarse para llegar a un sitio de
difcil acceso, al entrar y salir del coche). El terapeuta
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Captulo 20: La cadera
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debe hacer demostraciones de los movimientos que el
paciente y los cuidadores habrn de practicar.
Progresiones en el ejercicio.
Tratamiento postoperatorio intermedio
Entre 4 y 6 semanas despus de la operacin, el ejercicio
experimenta el progreso descrito. Los ejercicios para mejorar
la movilidad de la cadera comprenden estiramientos, con
aprendizaje de los lmites impuestos por el acceso quirrgico
(ver tabla 20.7). Tras un acceso posterior, no se iniciarn los
estiramientos en flexin coxal hasta pasadas 6 semanas o ms.
Los objetivos funcionales de los estiramientos son dejar que
el paciente se ponga y quite calcetines y zapatos. Esto debe
hacerse con una combinacin de flexin, abduccin y rotacin lateral de la cadera. Si se permite algn estiramiento
adicional, ste tendr un beneficio limitado y aumentar el
riesgo de inestabilidad posterior para el paciente.81
Los ejercicios para mejorar la produccin de fuerza o torque pueden hacer progresos. Despus de que se permita el
peso en carga, con o sin asistencia, pueden iniciarse los ejercicios siguientes:
El reclutamiento del msculo glteo medio puede facilitarse usando cintas elsticas ligeras para oponer resistencia a la abduccin de la extremidad sana en apoyo
monopodal sobre la extremidad afectada.82
Subida y bajada de escalones, y actividades de levantarse de una silla estimulan la actividad de los msculos
glteos medio y mayor, y se gradan alterando la altura
de los escalones y la silla. Es esencial prestar atencin a
las posiciones y los patrones de movimiento. No debe
quedar comprometida la forma; el ejercicio debe modificarse hasta que la forma sea precisa.
La deambulacin puede mejorar con el uso de un bastn a las 2 semanas despus de la operacin si el paciente no muestra restricciones de la marcha y muestra
fuerza y equilibrio adecuados.
Debe subrayarse la calidad de la marcha. A menudo, los
hbitos generados preoperatoriamente, como un patrn de
Trendelenburg, tienen que modificarse despus de la operacin. Los patrones errneos de la marcha deben corregirse
para minimizar las tensiones anormales que soportan las prtesis. Puede ser necesario utilizar un aparato de asistencia
despus de la operacin hasta que se reduzcan los patrones
errneos de la marcha.
Si se da el alta hospitalaria al paciente y se transfiere a un
centro de rehabilitacin, el alta definitiva para ir a casa requiere que el paciente sea completamente independiente
para las AVD bsicas e instrumentales en casa. Esto precisa a
veces la evaluacin del entorno domstico con la intervencin encaminada a eliminar o modificar los obstculos reconocidos. Tal vez sea necesaria la asistencia de un ergoterapeuta y un trabajador del servicio social para que el paciente
vuelva a un entorno domstico seguro.
Tratamiento avanzado
El objetivo a largo plazo ms crtico para la mayora de los
pacientes con ATC es mantener una calidad alta de vida con
el mnimo dolor posible. Esto puede requerir cierta restriccin de la actividad, como las cargas de alto impacto, a saber,
correr, deportes de raqueta y baloncesto. Estas actividades
reducen la vida funcional de la ATC. Hay que favorecer algunas actividades:
Caminar
Natacin
Ciclismo
Entrenamiento moderado con pesas
Uso de una mquina de esqu
Uso de una mquina de step
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
El fisioterapeuta debe ser consciente de las complicaciones
postoperatorias, como enfermedades tromboemblicas, luxacin de la prtesis, osificacin heterotpica y sepsis profunda.
La deteccin clnica de la trombosis venosa profunda es muy
imprecisa. Si el paciente presenta una hinchazn dolorosa de
la pantorrilla que no responde a la elevacin, es obligatoria la
transferencia a un mdico, ya que esta afeccin se considera
una urgencia mdica.
Luxacin de la prtesis
Hemos hablado de luxaciones en relacin con las precauciones postoperatorias. Deben subrayarse las precauciones
postoperatorias, dependiendo del acceso, durante un mnimo
de 6 semanas. Hay que prevenir al paciente de que la cadera
reconstruida siempre ser ms vulnerable a las luxaciones
que la cadera natural. Si se produce una luxacin, es necesario transferir al paciente a un mdico para tomar la decisin
quirrgica o conservadora de la cadera y ofrecer al paciente
un aparato ortopdico para la inmovilizacin despus de la
luxacin.
Osificacin heterotpica
La incidencia de formacin de hueso heterotpico en
torno a una ATC es del 5% al 25%.82 Con frecuencia, la afeccin no suele comprometer el resultado funcional. La prdida de movilidad es el indicador de esta complicacin. La
prdida rpida de movilidad despus de la operacin exige la
transferencia al cirujano para descartar o confirmar la presencia de hueso heterotpico. Algunas personas corren ms
riesgo de sufrir esta complicacin:82
Los pacientes con artritis hipertrfica.
Hombres mayores de 65 aos.
Personas con hueso heterotpico despus de una operacin previa.
Personas con espondilitis anquilosante.
Sepsis profunda
La complicacin ms devastadora despus de una ATC es
una sepsis profunda.83 La deteccin temprana es esencial
para un resultado ptimo. Si se detecta durante las primeras
2 semanas despus de la operacin, tal vez tenga xito el desbridamiento abierto y la sinovectoma combinados con antibiticos intravenosos. El peor caso es la presencia de un organismo patolgico muy virulento o resistente. En este caso,
habr que retirar todos los componentes de la prtesis y el
cemento. La reimplantacin puede diferirse hasta 12 meses.
Durante este tiempo, el paciente tal vez tenga movilidad para
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FIGURA 20.32 (A) Las fibras anteromediales del TFL tienen mayor ventaja
mecnica para la flexin de la cadera. (B) Las fibras posterolaterales del TFL tienen
mayor ventaja mecnica para la abduccin de la cadera y (C) la rotacin medial.
(De Pare EB, Stem JT, Schwartz JM. Functional differentiation within the tensor
fascia latae. J Bone Surg Am. 1981;63A:1457.)
Diagnsticos relacionados
con la cintilla iliotibial
La extensa fascia profunda que recubre la regin gltea y el
muslo como una vaina se denomina fascia lata. Se inserta proximalmente en el labio externo de la cresta ilaca, el sacro y el
cccix, el ligamento sacrotuberoso, la tuberosidad isquitica,
las ramas isquiopbicas y el ligamento inguinal. Distalmente,
se inserta en la rtula, los cndilos de la tibia y la cabeza del
peron. La porcin densa de la fascia lata situada lateralmente
se designa como cintilla iliotibial (CIT). El TFL y tres cuartos
del msculo glteo mayor se insertan en la CIT para que su
insercin distal sirva de tendn conjunto de estos msculos.
Para el propsito de esta exposicin, la disfuncin de la CIT
se presenta slo en su relacin con el complejo del TFL/CIT.
El TFL puede diferenciarse funcionalmente en las fibras
anteromediales y posterolaterales. Las fibras anteromediales
tienen mayor ventaja mecnica en la flexin de la cadera, y las
fibras posterolaterales tienen mayor ventaja mecnica para la
abduccin y rotacin medial de la cadera (fig. 20.32).84
Durante la deambulacin, las fibras anteromediales por lo
general estn quietas, mientras que las fibras posterolaterales
se activan casi durante la fase de contacto inicial.84 Con un
aumento secuencial de la velocidad locomotriz, la actividad
de las fibras anteromediales aumenta cerca de la fase de preoscilacin y el la oscilacin inicial, presumiblemente para
desacelerar la cadera extendida y acelerar la flexin del
muslo, y la actividad posterolateral aumenta durante el contacto inicial.84 Las fibras posterolaterales del complejo del
TFL/CIT se han implicado en aportar estabilidad frente a
una tensin en varo en la rodilla.84 Las fibras anteromediales
se activan durante la fase de flexin de la cadera de la subida
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Captulo 20: La cadera
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centra en los deterioros fisiolgicos asociados con el uso excesivo del TFL/CIT en la cadera. El cuadro 20.7 ofrece un
resumen de los signos y sntomas de los otros sndromes por
uso excesivo del TFL/CIT.
TRATAMIENTO
El tratamiento de estos diagnsticos debe relacionarse con
las limitaciones funcionales presentes, con los deterioros
relacionados y con el estadio de curacin.
Dolor e inflamacin
Durante la fase aguda, el tratamiento debe encaminarse a
aliviar el dolor y la inflamacin con medicamentos (es decir,
antiinflamatorios no esteroideos), agentes fsicos (crioterapia), modalidades electroterpicas y descarga del peso (p. ej.,
usar un bastn, un vendaje funcional adhesivo, colocacin
correcta durante la noche con almohadas entre las rodillas si
dormimos de lado). A medida que remitan los sntomas, los
tratamientos de xito deben dirigirse a resolver los deterioros
y limitaciones funcionales asociados con la afeccin.
Movilidad
Los deterioros de la movilidad suelen asociarse con rigidez
o acortamiento del complejo del TFL/CIT. El estiramiento
del complejo del TFL/CIT est indicado, pero puede ser un
reto para mdico y paciente. El complejo del TFL/CIT cumple muchas acciones en la cadera. Para que el estiramiento sea
ptimo, el TFL/CIT debe elongarse simultneamente en
todas las direcciones opuestas a sus acciones. Es esencial que
el estiramiento se dirija especficamente al rea que necesita
estirarse y algunos estiramientos del TFL/CIT que suelen
prescribirse no cumplen estos criterios (fig. 20.33).
En la figura 20.34 se muestra un estiramiento asistido que
se centra en las fibras posterolaterales. Este estiramiento asegura la posicin ms precisa para obtener los mejores resultados. Pocas veces el paciente puede practicar solo el estiramiento en esta posicin, aunque tal vez consiga dominar el
control requerido tras una serie de ejercicios de abduccin de
la cadera con nfasis en el control excntrico del msculo glteo medio (ver Autotratamiento: Progresin del estiramiento
del msculo glteo medio). Este ejercicio tambin se centra
en mejorar la capacidad para generar fuerza y en la conciencia cinestsica del glteo medio, un msculo sinergista infrauCUADRO 20.5
CUADRO 20.6
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Intervencin auxiliar
En el caso de una distensin del TFL/CIT debido a una
tensin continua, el uso de vendajes funcionales de esparadrapo como los que muestra Kendall30 (fig. 20.36A) puede
descargar la estructura distendida. Como el fmur no debe
funcionar en rotacin medial excesiva, lo indicado es el vendaje de la cadera en ligera rotacin lateral. Una tcnica de
vendaje alternativa se muestra en la figura 20.36B. La aplicacin de presin firme sobre el TFL mientras se pone un ven-
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En una posicin errnea en bipedestacin con el fmur en
aduccin y rotacin medial, y la pelvis en inclinacin plvica
anterior, el msculo piramidal se estira. El piramidal se tensa,
con la posibilidad de atrapar el nervio citico. La presin
sobre el nervio citico tal vez sea producto de la tensin del
msculo piramidal adyacente tenso. Si el nervio atraviesa
el msculo piramidal, puede imponer una tensin daina
sobre el nervio citico junto con el msculo estirado. Como
el piramidal se activa durante la marcha, los patrones anormales de deambulacin pueden imponer tensin sobre el
piriforme y el nervio citico. Con el piramidal estirado, los
movimientos repetitivos de la cadera en rotacin medial y
aduccin, y los movimientos de la pelvis en inclinacin plvica anterior pueden imponer friccin sobre el nervio, provocando inflamacin del tejido neuronal. La distensin del piramidal puede estar asegurada como resultado del msculo
que funciona en una posicin crnicamente estirada.
DIAGNSTICO
El dolor causado por la distensin del piramidal puede palparse a nivel profundo en la nalga. La prueba resistida, sobre
todo en la amplitud final, a menudo genera dolor y debilidad.
Los sntomas de lesin en el nervio citico se experimentan a
menudo por debajo del nivel de afectacin. Los sntomas de
citica relacionados con el estiramiento del piramidal pueden
experimentarse desde la porcin posterior de la nalga extendindose en sentido inferior hasta los pies. Tal vez haya sntomas de dolor u hormigueo en las reas cutneas inervadas
por el nervio citico antes de que los sntomas de entumecimiento o los signos de debilidad sean evidentes.
Las pruebas positivas en casos de sndrome de estiramiento del msculo piramidal aparecen resumidas en la tabla
20.8. Estas pruebas clave ayudan a establecer el diagnstico
diferencial que comprende el piramidal estirado, el piramidal
acortado, radiculopata lumbar o dolor referido.
CUADRO 20.8
Posicin y movimiento
Se favorecen cambios permanentes respecto a los hbitos
posturales, ms que cambios posturales extremos para aliviar
los sntomas. Por ejemplo, hay que brindar la posibilidad de
ensear a distribuir el peso del cuerpo por igual sobre ambos
pies con el fmur en posicin neutra (sobre todo respecto a la
rotacin medial) y las posiciones plvicas durante la bipedestacin relajada, al pasar de sedestacin a de pie, y durante la fase
de apoyo de la marcha. Las ortesis pueden ser necesarias para
corregir deterioros del pie que contribuyen a la tendencia a
posiciones y acciones en rotacin medial excesiva del fmur.
Rendimiento muscular
Ejercicios como flexiones de pies en decbito prono (fig.
20.37), extensin de la cadera en decbito prono con estabilizacin de la pelvis (ver Autotratamiento: Extensin de la
cadera en decbito prono) y la abduccin de la cadera en
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en las limitaciones funcionales, los
deterioros relacionados y el estadio de la afeccin. El problema subyacente del msculo piramidal estirado debe abordarse para la resolucin a largo plazo del problema. El sostn
del msculo en la longitud ptima es crtico para conseguir
cambios a largo plazo. Si este sostn se consigue mediante un
vendaje funcional de esparadrapo, una ortesis o con posiciones y ejercicio se decide caso por caso, pero debe abordarse
de algn modo y durante un perodo suficiente para que se
produzca la recuperacin. Las mediciones peridicas de la
ADM combinadas con la prueba de fuerza posicional y la
prueba funcional dinmica pueden mostrar el estado de
recuperacin de la longitud muscular y las propiedades
de longitud y tensin. Las secciones siguientes ofrecen pautas para el tratamiento del sndrome del msculo piramidal
estirado, con nfasis en el ejercicio teraputico.
Dolor
Los pacientes deben aprender posiciones que alivien el
dolor nervioso. Tal vez se consiga alivio colocando la pierna
afecta en rotacin lateral y abduccin en decbito supino y
bipedestacin. Sentarse con las caderas en rotacin lateral
(las piernas cruzadas por los tobillos) con ejercicios isomtricos peridicos de los glteos puede aliviar los sntomas.
A
FIGURA 20.36 Tcnicas de vendaje funcional de esparadrapo para descargar la
CIT. (A) La descarga del TFL/CIT con un vendaje funcional de esparadrapo lateral y
longitudinal mediante una tcnica desarrollada por Florecen Kendall. (B) La
descarga del TFL/CIT con bandas anteriores a posteriores colocadas proximalmente sobre el TFL y colocadas cada 5 a 8 cm distalmente. La articulacin femororrotuliana tal vez tenga que vendarse medialmente para impedir el desplazamiento lateral por el estiramiento ejercido distalmente sobre la CIT.
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SIGNOS
Alineamiento
en bipedestacin
decbito lateral (ver Autotratamiento: Progresin del estiramiento del msculo glteo medio), con nfasis en la rotacin
lateral, y la rotacin lateral de la cadera en decbito prono
en la amplitud corta (fig. 20.38) pueden mejorar las propiedades de longitud y tensin, y la fuerza posicional de los
rotadores laterales elongados. No obstante, hay que tener
cuidado con los parmetros de la dosis para el msculo piramidal estirado. Las capacidades de produccin de fuerza tal
vez queden comprometidas significativamente por la alteracin de las propiedades de longitud y tensin. La debilidad
posicional tal vez se potencie todava ms debido a debilidad
por desuso.
El fortalecimiento de los msculos abdominales (ver captulo 18) en la amplitud corta tal vez sea necesario para tratar
una inclinacin plvica anterior asociada. El fortalecimiento
del msculo glteo medio ipsolateral tal vez sea necesario
para mejorar el alineamiento de la cadera en el plano frontal.
Despus de que haya mejorado la capacidad de fuerza del
msculo piramidal para mantener el fmur en posicin neutra en carga, los ejercicios de fuerza y resistencia fsica progresan en bipedestacin para que el fmur funcione con
menos rotacin medial (ver Autotratamiento: Progresin de
FIGURA 20.37 Las flexiones de pies en decbito prono fortalecen isomtricamente el msculo piramidal en la amplitud corta.
la deambulacin; Autotratamiento: Subida y bajada de escalones; Autotratamiento: Sentadillas progresivas, y fig. 20.21).
Movilidad
Los estiramientos del msculo piramidal o el movimiento
en toda la ADM de rotacin medial estn contraindicados
durante el perodo de recuperacin, si bien tal vez sean necesarios los estiramientos de los msculos rotadores laterales
opuestos si la rigidez o el acortamiento contribuyen al funcionamiento de la cadera en rotacin medial e imponen tensin sobre el msculo piramidal elongado. El estiramiento de
los msculos rotadores mediales (p. ej., fibras posterolaterales del TFL, glteo menor, porcin anterior del glteo
medio) puede ser difcil de conseguir solo. El estiramiento
asistido con el paciente en decbito prono y en rotacin lateral, con cuidadosa estabilizacin de la pelvis y la tibia, asegura
el estiramiento ptimo de los rotadores mediales (ver fig.
20.28E). La pelvis debe estabilizarse activa o pasivamente
para prevenir la inclinacin plvica anterior y la extensin
lumbar mientras se estira el complejo del TFL/CIT.
Tal vez haya que estirar los msculos lumbares (ver
Autotratamiento: Balanceo del cuerpo a gatas) para tratar la
inclinacin plvica anterior. Tal vez sea necesario el estiramiento de los msculos abductores de la cadera para mejorar
el alineamiento de la cadera en el plano frontal (fig 20.39).
Equilibrio
Como el msculo piramidal tiene funciones importantes
de desaceleracin sobre todos los ejes de movimiento, las
actividades de equilibrio preparan el msculo para controlar
las fuerzas excesivas contra las perturbaciones en los planos
frontal (para prevenir la aduccin de la cadera), sagital (ayuda
a prevenir la inclinacin plvica anterior) y transversal (pre-
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amiento de la pelvis y el fmur en apoyo monopodal, se pueden prescribir ejercicios de equilibrio progresivo. La monitorizacin del control sobre la rotacin medial es probablemente la funcin ms importante de este msculo, y el objetivo de cualquier ejercicio de equilibrio debe ser prevenir la
rotacin medial excesiva del fmur. La determinacin de lo
que se considera excesivo debe hacerse caso por caso y tener
en cuenta factores como la irritabilidad, el estadio de curacin, la presencia de deterioros anatmicos (es decir, anteversin de la cadera) y el tipo y nivel de actividad al que el
paciente quiere llegar.
Intervenciones complementarias
Los vendajes funcionales de esparadrapo en la corva sirven de biorretroaccin para prevenir las tendencias de
rotacin medial excesiva durante los ejercicios en bipedestacin y la funcin (fig. 20.40).
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Puntos clave
La estructura de la articulacin coxofemoral est diseada para aportar estabilidad y soportar grandes fuerzas
cinticas.
Los ngulos de inclinacin y torsin son crticos para el
funcionamiento ideal de la articulacin coxofemoral.
Los ligamentos de la cadera aportan bastante estabilidad a
la cadera, sobre todo en extensin, aduccin y rotacin
medial.
La tensin de los ligamentos se corresponde con las posiciones de estabilidad e inestabilidad de la cadera.
La ADM osteocinemtica de la cadera est muy relacionada con la regin lumboplvica. La limitacin de la movilidad coxal tal vez se manifieste con movilidad lumboplvica compensatoria y en la rodilla, tobillo y pie, aunque en
menor grado.
Los movimientos artrocinemticos de la cadera siguen un
movimiento convexo sobre las reglas cncavas en el rodamiento y traslacin (aunque sea mnimo) que se mueven
en direccin opuesta al extremo distal del fmur.
Es importante conocer la funcin de los msculos que
cruzan la cadera, y las relaciones que mantienen con la
regin lumboplvica y con la articulacin de la rodilla.
Las fuerzas cinticas de la cadera pueden superar de cuatro a siete veces el peso corporal durante el ciclo de la
marcha.
Se necesita una exploracin exhaustiva para conocer los
deterioros anatmicos y fisiolgicos de la cadera, y los de
regiones relacionadas que afectan a las limitaciones funcionales y discapacidad del paciente.
Las alteraciones de la movilidad, la fuerza o torque, la
resistencia fsica, el equilibrio, el dolor y la posicin y
movimiento suelen producirse juntos en las afecciones
relacionadas con las caderas. El tratamiento debe centrarse en las alteraciones ms relacionadas con las limitaciones funcionales y discapacidad presentes. El inters
inicial debe centrarse en restablecer la capacidad funcional de cada deterioro relevante y la progresin gradual
hacia la actividad funcional.
El objetivo primario del tratamiento de la osteoartritis de
cadera es mejorar la carga articular. El restablecimiento
de la movilidad articular y la fuerza o torque son a menudo
requisitos para restablecer la resistencia fsica y mejorar la
posicin. Las destrezas de equilibrio son el elemento final
para restablecer patrones de movimiento y cargas articulares ms ptimos.
El tratamiento despus de una ATC debe seguir unas pautas estrictas para prevenir la complicacin de una luxacin
de cadera. Los protocolos postoperatorios deben centrarse
en restablecer la movilidad, la fuerza o torque, y las destrezas de la marcha. El terapeuta debe ensear al paciente
las precauciones y complicaciones postoperatorias.
Son numerosos los sndromes relacionados con la CIT. El
objetivo del tratamiento es mejorar la produccin de
fuerza o torque y el reclutamiento funcional de los msculos sinergistas infrautilizados en patrones de movimiento
funcional vlidos.
El sndrome del msculo piramidal estirado puede reproducir los sntomas de una radiculopata lumbar. Es obligatorio, para que el resultado tenga xito, un diagnstico
diferencial correcto para distinguirlo de una radiculopata
lumbar, de un sndrome del msculo piramidal corto y de
una distensin de los isquiotibiales. El tratamiento se centra en mejorar los patrones de movimiento y los deterioros
fisiolgicos asociados que contribuyen a la rotacin medial
y aduccin del fmur y sobre la inclinacin plvica anterior, todo lo cual contribuye a aumentar la tensin sobre el
msculo piramidal y el nervio citico.
Preguntas crticas
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Captulo 20: La cadera
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ACTIVIDADES DE LABORATORIO
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Captulo 20: La cadera
....................................................................................................................................................
77. Engh CA, Bobyn JD, Glassman A II. Porous coated hip replacement: the factors governing bone ingrowth, stress shielding,
and clinical results. J Bone Joint Surg. 1987; 69:45-55.
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anatomic medullary locking prosthesis in total hip arthroplasty.
J Bone Joint Surg. 1997; 79:177-184.
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Primary total hip arthroplasty with a porous-coated acetabular
component: seven to ten year results. J Bone Joint Surg. 1997;
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80. Daly PJ, Morrey BF. Operative reconstruction of an unstable
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81. Leiby KW, Neece PJ, Phipps SH, Hughs CJ. A comparison of
two methods of resistance training on ipsilateral/contralateral hip
abduction strength [abstract]. J Sports Phys Ther. 1995; 21:52.
82. Maloney WJ, Knushell RJ, Jasty M, y otros. Incidence of hete-
LECTURAS RECOMENDADAS
New perspectives on balance [special series]. J Am Phys Ther Assoc
1997; 77 and 77 [complete issues].
Cap. 21
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CAPTULO
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21
La rodilla
Lori Thein Brody y Linda Tremain
REVISIN DE LA ANATOMA Y
CINESIOLOGA
Anatoma
Cinemtica
Dinmica
ALTERACIONES ANATMICAS
Rodilla valga
Rodilla vara
EXPLORACIN Y EVALUACIN
Datos subjetivos
Datos objetivos
Anatoma
OSTEOLOGA
El componente femoral de la articulacin femorotibial se
compone de dos grandes cndilos separados por la escotadura intercondlea. El cndilo medial asimtrico se extiende
ms distal que lateralmente, y el cndilo lateral es un poco
ms ancho en el centro de la escotadura intercondlea.6-9
Visto desde la superficie tibial, el cndilo medial parece ser
ms corto, pero es como media 1,7 cm ms largo para acomodar la angulacin medial de la difisis del fmur.8,9 Esta
angulacin medial vara de una a otra persona y contribuye a
446
ARTROLOGA
La articulacin femorotibial, sinovial y bicondlea, se sostiene
con una cpsula articular fibrosa y est revestida de membrana sinovial. La estabilidad de la rodilla depende de la integridad de la cpsula y las estructuras ligamentarias y tendinosas sustentantes. En sentido posterior, la cpsula est
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Superficie
lateral de
la rtula
Superficie
medial de
la rtula
Cndilo
medial del
fmur
Cndilo
lateral del
fmur
Fosa
intercondlea
Lateral
Medial
FIGURA 21.1 (A) Vista de la superficie del fmur desde la superficie articular inferior. Represe en la prominencia ms anterior del cndilo lateral. (B) El cndilo
medial es ms largo que el lateral, y el cndilo lateral se haya ms directamente
alineado con la difisis del fmur que el medial. No obstante, la prominencia del
cndilo medial genera una superficie articular horizontal. (Adaptado de Norkin CC,
Levangie PK. Joint Structure and Function: A comprehensive Analysis. 2. ed.
Philadelphia: FA Davis; 1992:340.)
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Porcin posterior
de la cpsula
sinovial
Tendn del
cudriceps femoral
Bursa
suprarrotuliana
Cavidad sinovial
Menisco
medial
Menisco
lateral
Ligamento
colateral
peroneo
Ligamento
rotuliano
Bursa
infrarrotuliana
gues sinoviales. Los ms corrientes son los pliegues infrarrotulianos (es decir, pliegue sinovial), los pliegues suprarrotulianos y los pliegues mediorrotulianos.8,10 Estos pliegues pueden reproducir o contribuir a generar dolor femororrotuliano.
Varios ligamentos de la rodilla le confieren estabilidad
esttica. El LCM (tibial) es una estructura ancha y plana cuya
porcin superficial se localiza en la segunda capa de tejidos
mediales. Contiene fibras verticales (anteriores) y oblicuas
(posteriores) que se originan un poco posteriormente en el
epicndilo medial, y el ligamento discurre distalmente hasta
el menisco medial y la tibia.9,10 Debido a su insercin en el
menisco, el menisco medial est en peligro cuando se rompe
el LCM. El LCL (peroneo) es una estructura cordiforme ms
distinguible que el LCM, y discurre del epicndilo lateral
hasta la cabeza del peron, mezclndose con la insercin del
tendn del msculo bceps femoral. A diferencia del LCM, el
LCL no se inserta en su menisco respectivo, siendo su peligro menor cuando el LCL se lesiona.
Los ligamentos cruzados pueden hallarse en la articulacin de la rodilla, justo posteriores al centro articular.
Reciben el nombre de sus posiciones tibiales relativas y son
intracapsulares pero extrasinoviales. El ligamento cruzado
anterior (LCA) se inserta en la meseta anteromedial de la
tibia y discurre posterolateralmente, girando sobre s mismo
para insertarse en la cara posteromedial del cndilo lateral
del fmur. Se compone de fascculos agrupados en los haces
anteromedial y posterolateral, nombrados segn sus inserciones tibiales. El LCA atraviesa la escotadura intercondlea,
ejerciendo presin contra su techo en extensin completa.
Las personas con una escotadura pequea tal vez sean ms
propensas a las lesiones del LCA.13,14 Adems, la cicatriz en la
escotadura tras una reconstruccin del LCA o una mala
implantacin de un injerto pueden provocar compresin del
techo e impedir la extensin completa de la rodilla (fig. 21.4).
El ligamento cruzado posterior (LCP) se orienta ms verticalmente cerca del eje longitudinal de la rodilla. Su origen
tibial parte de una depresin en la porcin posterior de la
tibia entre las dos mesetas, y asciende anteromedialmente,
insertndose en la superficie lateral del cndilo medial del
fmur. Este origen es importante en la artroplastia total de
rodilla, donde el LCP puede dejarse intacto por su insercin
distal a la lnea articular. Como el LCA, el LCP se compone
de dos bandas funcionales, la anterolateral y la posteromedial, que confieren estabilidad en casi toda la amplitud del
movimiento (ADM).15
Los meniscos, o cartlagos semilunares, son dos estructuras fibrocartilaginosas con forma de media luna cuyos bordes
perifricos son gruesos, convexos y triangulares en una seccin transversal, y que se ahsan centralmente en un borde
mvil, cncavo y fino.10,16 Cada menisco cubre aproximadamente dos tercios de la superficie tibial. La superficie superior de cada menisco es cncava y se articula con los cndilos
del fmur; la superficie inferior es plana y descansa sobre la
superficie articular de la tibia. El menisco medial tiene forma
de media luna y es ms ancho en sentido posterior, y ms
estrecho en sentido anterior, donde se inserta en el rea
intercondlea anterior al LCA. En torno a su periferia, el
menisco medial se inserta en la cpsula y en la tibia mediante
el ligamento coronario de la rodilla. Se estabiliza aun ms por
su insercin en la infrasuperficie del LCM. El msculo semimembranoso tambin se inserta indirectamente en el
menisco medial a travs de su brazo capsular.16 El menisco
lateral es casi circular, constituye casi cuatro quintos de un
anillo y recubre una mayor porcin de la meseta tibial que el
menisco medial.10 Sus inserciones perifricas en una cpsula
laxa y la falta de insercin en el LCL explican en parte la
mayor movilidad del menisco lateral, Esta movilidad contribuye a una menor incidencia de roturas del menisco lateral.
MIOLOGA
Los msculos que cruzan la articulacin de la rodilla son
msculos mono y biarticulares que actan de agonistas, antagonistas y estabilizadores. Como las interacciones complejas
de la cadera, rodilla, tobillo y pie quedan fuera del alcance de
este captulo, la exposicin sobre la funcin muscular se
limita a las acciones que se producen en la articulacin de la
rodilla (ver captulos 20, 21 y 22).
Los msculos anteriores primarios constituyen el cudriceps femoral, que acta de principal extensor de la rodilla.
De los cuatro msculos que lo conforman, slo el recto femoral es un msculo biarticular. Tiene su origen proximal a la
articulacin coxofemoral en la espina ilaca anteroinferior.17
Dinmicamente, la longitud del recto femoral y del tendn
rotuliano son esenciales para el deslizamiento libre de la
rtula durante la flexin y extensin. El acortamiento del tendn rotuliano (es decir, rtula baja o patella infera) o el acor-
Ligamento
cruzado
anterior
Ligamento
cruzado
posterior
Medial
Lateral
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Captulo 21: La rodilla
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tamiento del msculo recto femoral contribuyen al aumento
de las fuerzas compresivas y la distribucin desigual de stas
sobre las carillas de la rtula. Los tres msculos vastos lateral, intermedio y medial se originan en el fmur, y slo cruzan la articulacin de la rodilla. Estos cuatro msculos convergen en una expansin tendinosa y se insertan en el borde
proximal de la rtula, y se extienden distalmente por el tendn rotuliano para insertarse en la tuberosidad tibial anterior.
Comparado con el vasto lateral, el msculo vasto medial
tiene mayor volumen, se inserta ms distalmente, tiene una
orientacin ms oblicua (unos 55 a 65 grados), tiene un tendn ms corto y su inervacin es independiente.12 Otro
msculo anterior, el sartorio, nace en la espina ilaca anterosuperior y la mitad proximal de la escotadura, justo distal a la
espina, y discurre en sentido inferior y lateral para insertarse
en la superficie medial de la tibia anterior a las inserciones de
los msculos recto interno y semitendinoso. El msculo sartorio flexiona, gira lateralmente y mueve en abduccin la
cadera, y ayuda a la flexin de la rodilla y la rotacin medial
de la tibia.
Los principales msculos posteriores son los isquiotibiales:
bceps femoral, semitendinoso y semimembranoso. La cabeza
larga del bceps se origina en la tuberosidad isquitica
mediante un tendn comn a ste y al semitendinoso, y la
cabeza corta tiene un origen alargado en la lnea spera lateral proximalmente casi al msculo glteo mayor y distalmente
cercano al cndilo lateral del fmur.10 A medida que la cabeza larga y fusiforme desciende, se une con las fibras de la
cabeza corta y forman un tendn comn que se inserta en la
cabeza del peron, en el cndilo lateral de la tibia y en la fascia profunda. Juntas, el bceps femoral flexiona y gira lateralmente la tibia, mientras que la cabeza larga ayuda a la extensin y rotacin lateral de la cadera. El msculo semitendinoso
tambin nace de la tuberosidad isquitica mediante un tendn comn con la cabeza larga del bceps, conocido por ser un
tendn excepcionalmente largo. El msculo fusiforme desciende a lo largo de la cara posteromedial del muslo y se
inserta en la metfisis medial de la tibia junto con el tendn
del msculo recto interno.10 El semitendinoso es un msculo
flexor y rotador medial de la tibia, y ayuda a la extensin y
rotacin medial de la cadera. El msculo semimembranoso se
origina en la tuberosidad isquitica, desciende posteromedialmente anterior al bceps femoral y el semitendinoso, y se
divide en varias inserciones distales. La ms notables de estas
inserciones son la cara posteromedial del cndilo medial de la
tibia y el brazo capsular, que se insertan indirectamente en el
menisco medial. Como el semitendinoso, las funciones del
msculo semimembranoso son la flexin y rotacin medial de
la tibia, y la asistencia a la extensin y rotacin medial de la
cadera.17 Despus de una lesin u operacin de rodilla, los
pacientes suelen usar los isquiotibiales como extensores de la
cadera para extender pasivamente la rodilla en vez de usar el
cudriceps. El terapeuta debe observar estrechamente la activacin del msculo para asegurarse de que la actividad del
cudriceps sea correcta.
Medialmente, el msculo recto interno y los aductores
largo, mayor y corto actan sobre todo en la cadera, aunque
aportan estabilidad dinmica a la articulacin de la rodilla. La
musculatura lateral acta ante todo en la cadera, sin accin
directa en la rodilla. El msculo tensor de la fascia lata nace
de la cara anterior de la cresta ilaca y la cara lateral de la
espina ilaca anterosuperior. Discurre distalmente entre las
Cinemtica
ARTICULACIN FEMOROTIBIAL
La rodilla se considera una articulacin compuesta por tres
compartimientos, medial, lateral y anterior (femororrotuliano). Los movimientos artrocinemticos y osteocinemticos
de la articulacin femorotibial generan seis grados de libertad, adems de tres rotaciones (flexin y extensin, medial y
lateral, valgo y varo) y tres traslaciones (anterior y posterior,
medial y lateral, distraccin y compresin).18 La ADM normal
en el plano sagital de extensin a flexin es aproximadamente
de 0 a 140 grados, estando limitada la extensin por el LCA y
el LCP, la cpsula posterior y los cuernos anteriores de los
meniscos. El movimiento puede quedar limitado por la longitud del cudriceps, los isquiotibiales y los gemelos. La extensin normal de la rodilla se acompaa de deslizamiento anterior de la tibia sobre el fmur, y el deslizamiento tibial posterior se asocia con flexin de la rodilla. Los movimientos de flexin y extensin en el plano sagital se acompaan de rotacin
en el plano transverso. El tamao diferencial de los cndilos
del fmur y los tejidos blandos estticos contribuyen al mecanismo de bloqueo de la extensin terminal de la rodilla.8,18,19
El movimiento en el plano frontal es mnimo cuando la
rodilla se mantiene en extensin completa. Por esta razn, es
ms probable que cualquier tensin en varo o en valgo dae
los ligamentos colaterales o cruzados mientras la rodilla
alcanza la extensin completa. Cuando se flexiona la rodilla
hasta 30 grados, el LCL, la cpsula articular posterolateral, el
complejo arqueado (arcuate complex) y los ligamentos cruzados ofrecen resistencia a las fuerzas en varo.19 En el lado
medial, el LCM, la cpsula posteromedial y los ligamentos
cruzados ofrecen resistencia a las fuerzas en valgo. Normalmente, se halla ms movimiento en varo que en valgo por la
mayor laxitud de las estructuras laterales y la anchura y orientacin del LCM.
En el plano transversal, la rotacin medial est limitada
por el LCA que gira sobre el LCP, el LCL, los meniscos y la
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Rodamiento
posterior
Flexin
Rodamiento
anterior
ARTICULACIN FEMORORROTULIANA
Deslizamiento
anterior
Fmur
Tibia
Deslizamiento
posterior
Tibia fija
FIGURA 21.5 (A) Rodamiento puro del fmur sobre la tibia. El fmur se separara
de la tibia si no hubiera tambin deslizamiento. (B) El rodamiento anterior y el deslizamiento posterior se producen durante la flexin, mientras (C) que el rodamiento
anterior y el deslizamiento posterior se producen durante la extensin. (Adaptado
de Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure and Function: A Comprehensive
Analysis. 2. ed. Philadelphia: FA Davis; 1992:355.)
Tabla 21.1.
CINEMTICA DE LA MARCHA
Una ADM de 0 a 60 grados en la rodilla es necesaria para que
la marcha sea normal, si bien se presupone que la movilidad
de la pelvis, cadera, tobillo y pie tambin es normal.
Cualquier limitacin requerir movimiento adicional de la
rodilla. Cuando el pie establece el contacto inicial con el
suelo, la rodilla est extendida por completo. La rodilla se flexiona a continuacin 15 grados durante la fase de respuesta a
la carga. Tras esta flexin inicial, la rodilla comienza a extenderse hasta el final durante la fase media de apoyo. Mientras
el peso del cuerpo se proyecta sobre la extremidad, la rodilla
se flexiona pasivamente 40 grados. Cuando la rodilla se
mueve durante la oscilacin inicial, la rodilla se flexiona hasta
60 grados para ayudar al pie a levantarse del suelo. La rodilla
AMPLITUD DEL
MOVIMIENTO ( )
MOMENTO
Contacto inicial
Flexin
Respuesta a la carga
Fase media de apoyo
Flexin de 0 a 15
Se extiende 5 flexin
Se extiende 0 grados
Flexin
Flexin hacia la
extensin
Extensin
Preoscilacin
Oscilacin inicial
Oscilacin media
Se flexiona 40 grados
Flexin de 40 a 60
Se extiende de 60 a 30
Oscilacin final
Se extiende de 30 a 0
Flexin
ACTIVIDAD
MUSCULAR
TIPO DE CONTRACCIN
MUSCULAR
Cudriceps
Isquiotibiales
Cudriceps
Cudriceps
Isomtrica
En la cadera, isomtrica
Excntrica
Concntrica
Mnima
Mnima
Isquiotibiales
Sobre todo pasiva en
algunos isquiotibiales
Isquiotibiales
Cudriceps
Concntrica
Excntrica
Excntrica
Concntrica
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Captulo 21: La rodilla
....................................................................................................................................................
contina extendindose durante la oscilacin media y la oscilacin final, hasta llegar a la extensin completa antes del
contacto inicial con el suelo (tabla 21.1).
Dinmica
ARTICULACIN FEMOROTIBIAL
Las fuerzas de reaccin con el suelo y la activacin muscular
se combinan para crear fuerzas significativas en torno a la
articulacin de la rodilla. El alineamiento defectuoso en cualquier plano puede provocar considerable aumento focal de la
fuerza. Los movimientos que se producen en el plano sagital
provocan sobre todo la activacin de los msculos flexores y
extensores de la rodilla. Durante la fase de respuesta a la
carga del ciclo de la marcha, el momento de flexin requiere
la activacin isomtrica y excntrica del cudriceps para contrarrestar el momento. Cuando la rodilla se acerca al punto
medio de la fase de apoyo, el momento de flexin cambia a
un momento de extensin, y el cudriceps se mantiene activo
hasta que la rodilla est completamente extendida. Con posterioridad, la actividad muscular en la rodilla es mnima por
la naturaleza pasiva del punto terminal de la fase de apoyo y
la fase de preoscilacin de la pierna a pesar de los momentos
respectivos de extensin y flexin. Cuando la pierna protagoniza la fase de oscilacin, los isquiotibiales se activan para flexionar la rodilla en la oscilacin inicial y para desacelerar la
pierna durante la oscilacin final, mientras que el cudriceps
se activa slo en la oscilacin final para extender la pierna
(ver tabla 21.1.).
Las fuerzas de reaccin con el suelo, las fuerzas musculares y el alineamiento normal de la extremidad inferior se
combinan para producir cargas importantes en el plano frontal. Durante la fase de apoyo, el momento en varo produce
una compresin relativa en el compartimiento medial, y distraccin en el compartimiento lateral de la rodilla. Esto
impone cargas mayores sobre las estructuras articulares
mediales (p. ej., cartlago articular, menisco) y sobre las
estructuras estabilizadoras laterales (p. ej., LCL, cpsula
articular). El anlisis en plataforma de equilibrio y contrarresistencia demuestra que la fuerza vertical de reaccin contra
el suelo pocas veces supera 115% a 120% de peso corporal
durante la deambulacin normal. Sin embargo, al trotar o
correr, las fuerzas de reaccin con el suelo se aproximan al
275% del peso corporal.18
ALTERACIONES ANATMICAS
Los deterioros anatmicos primarios de la rodilla se producen en el plano frontal. Las alineaciones de la cadera, rodilla
y tobillo se combinan para formar una cadena cintica integrada, lo cual debe considerarse en su totalidad. La posicin
de la cadera afecta a la posicin de la rodilla, y la posicin de
la rodilla dicta la posicin del pie. Los deterioros anatmicos
de la rodilla deben evaluarse a la luz de la posicin de las articulaciones lumboplvica, cadera, tobillo y pie.
Rodilla valga
El fmur desciende oblicuamente de la cadera en direccin
distal y medial. Esta angulacin medial con una tibia vertical
genera un ngulo valgo en la rodilla, o rodilla valga (fig.
21.6A). Este ngulo medial es de 5 a 10 grados. Cualquier
ngulo superior a ste se considera excesivo. Esta posicin en
valgo impone una carga mayor sobre el compartimiento lateral de la rodilla y descarga relativamente el compartimiento
medial. Con el tiempo, el desarrollo de una artropata degenerativa en el compartimiento lateral produce la elongacin
fisiolgica del LCM cuando el compartimiento lateral se
comprime y el compartimiento medial se descarga. El aumento de la angulacin incrementa la traccin lateral del
cudriceps, imponiendo cargas excesivas sobre la articulacin
femororrotuliana y aumentando el riesgo de luxacin rotuliana. Esta angulacin se mide en el ngulo del cudriceps
(ngulo Q), que se mide desde la tuberosidad tibial hasta la
espina ilaca anterosuperior, con el eje en el centro de la
rtula. La rodilla valga se asocia con coxa vara en la cadera y
pronacin excesiva en la articulacin subastragalina.
ARTICULACIN FEMORORROTULIANA
Adems de las fuerzas de reaccin con el suelo, las fuerzas de
reaccin articulares se crean en la articulacin femororrotuliana por la tensin en el cudriceps y el tendn rotuliano.
Cuando la rodilla se flexiona en carga, se requiere mayor torque del cudriceps, y aumentan las fuerzas de reaccin
articulares. Por ejemplo, el torque del cudriceps durante la
deambulacin es la mitad del peso corporal, al subir escaleras es tres a cuatro veces el peso corporal, y durante las sentadillas es siete a ocho veces el peso corporal.21 Estas fuerzas
compresivas pueden minimizarse mediante una rtula alineada adecuadamente, lo cual dispersa la fuerza sobre un rea
superficial mayor. El hueso subcondral de la rtula con una
disposicin trabecular fuerte y bien organizada tambin
minimiza las fuerzas de reaccin articulares.
El equilibrio entre los msculos VMO y VL parece ser crtico para mantener la trayectoria normal de la rtula. Los
FIGURA 21.6 (A) La reduccin del ngulo femorotibial asociado con coxa vara provoca rodilla valga. (B) El aumento del ngulo femorotibial asociado con coxa valga
provoca rodilla vara. (Adaptado de Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure and
Function: A Comprehensive Analysis. 2. ed. Philadelphia: FA Davis; 1992:344.)
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Rodilla vara
Cuando la angulacin del fmur y la tibia es vertical (0 grados) o se orienta lateralmente, la entidad se denomina rodilla vara (fig. 21.6B). La rodilla vara aumenta las cargas en el
compartimiento medial de la rodilla y descarga relativamente
el compartimiento lateral. La rodilla vara se asocia con coxa
valga y, como el contacto del taln se produce en una posicin vara del calcneo, se produce una pronacin excesiva
para orientar el calcneo verticalmente.
EXPLORACIN Y EVALUACIN
Como con todas las articulaciones de la extremidad inferior, la
exploracin exhaustiva de la rodilla incluye las articulaciones
adyacentes y la regin lumboplvica. La eleccin de pruebas
y medidas especficas para la exploracin depende de la situacin. Las secciones siguientes exponen aspectos clave de la
exploracin de la articulacin de la rodilla (cuadro 21.1).
Datos subjetivos
Los datos ms importantes que hay que reunir primero es la
informacin subjetiva, que encamina la exploracin objetiva
y aporta al mdico informacin importante sobre las limitaciones funcionales y discapacidades. Las preguntas clave se
centran en los sntomas ms discapacitadores para el
paciente, que tal vez refiera dolor, inestabilidad, prdida de
movilidad, debilidad, engatillamiento y otros sntomas agra-
CUADRO 21.1
Datos objetivos
La exploracin objetiva debe iniciarse con la observacin de
la postura y posicin de la extremidad. Deben practicarse
pruebas de diferenciales de las regiones lumboplvica y coxofemoral. Cualquiera de estas reas puede generar dolor referido al muslo, rodilla o pantorrilla. Son importantes varias
observaciones:
Puntos anatmicos de referencia con plomada en sentido anterior, posterior y lateral.
Hiperextensin de las rodillas, flexin o rodilla valga o
vara.
Anteversin o retroversin de la cadera.
ngulo Q.
Posicin de la rtula, incluidos deslizamiento, inclinacin y rotacin.
Tono muscular de las extremidades inferiores.
Torsin interna o externa de la tibia.
Posicin del pie, incluidos pronacin y supinacin.
Equimosis, hinchazn o enrojecimiento.
Capacidad para cargar el peso del cuerpo sobre la
extremidad.
EXPLORACIN DE LA MOVILIDAD
La exploracin de la movilidad de la rodilla comprende la
osteocinemtica y la artrocinemtica. La exploracin debe
comprender la articulacin femorotibial y la articulacin
femororrotuliana. Estas dos articulaciones funcionan al unsono para generar movimientos coordinados y armnicos en
la articulacin de la rodilla. Hay que practicar las pruebas
siguientes de movilidad:
Articulacin femorotibial
Sobrepresin de la ADM activo y pasivo durante la flexin
y extensin (es decir, movimiento osteocinemtico).
Distraccin, deslizamientos anterior y posterior (es
decir, movimiento artrocinemtico).
Articulacin femororrotuliana
Posicin durante la ADM activo, incluidos deslizamiento, inclinacin y rotacin.
Deslizamiento pasivo en sentido superior, inferior,
medial y lateral.
Extensibilidad muscular
Isquiotibiales mediales y laterales
Cudriceps
Cintilla iliotibial
Psoasilaco
Gemelos-sleo
Rotadores de la cadera
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Captulo 21: La rodilla
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fuerza es normal aunque haya dficits. Otras pruebas, como las
isocinticas o el uso de dinammetros manuales, pueden ser
ms adecuadas para la rodilla, si bien el mdico debe asegurarse de que la extremidad se coloque de modo que el msculo se pruebe en la longitud correcta. Estos msculos suelen
someterse a prueba en pacientes con sntomas en la rodilla:
Isquiotibiales mediales y laterales
Cudriceps
Msculos glteos
Psoasilaco
Gemelos-sleo
Rotadores de la cadera
Tibial posterior
PRUEBAS ESPECIALES
Se emplean pruebas especiales para evaluar la integridad de
estructuras en torno a la rodilla. Pueden usarse pruebas especficas para la laxitud ligamentaria, la prensin en el caso de
una luxacin de rtula y las pruebas de menisco. El libro
Orthopedic Physical Assessment de Magee25 ofrece una descripcin completa de pruebas especiales. Algunas de las pruebas especiales ms corrientes se enumeran en el cuadro 21.2.
Sin embargo, algunos deterioros deben mejorar antes de tratar las limitaciones funcionales o discapacidades asociadas.
Deterioro de la movilidad
HIPOMOVILIDAD
El primer paso para el tratamiento de deterioros de la movilidad de la rodilla es la determinacin de la causa. La movilidad decrece por acortamiento musculotendinoso o capsular.
La movilidad puede disminuir por anomalas patolgicas
como un injerto ligamentario mal implantado y una bursa
infrarrotuliana hipertrfica. La exploracin del patrn de
limitacin y la localizacin del dolor del paciente pueden
identificar la causa del deterioro de la movilidad. La hipomovilidad de la articulacin de la rodilla provoca la compensacin por parte de las articulaciones asociadas. Por ejemplo,
ponerse en cuclillas con movimiento limitado de las rodillas
requiere movimiento adicional de caderas, tobillos y regin
lumbar, y estas articulaciones corren el riesgo de lesionarse
por las demandas excesivas impuestas sobre ellas.
La restriccin capsular es corriente despus de un perodo
de inmovilizacin, despus de una artroplastia total de rodilla
y de operaciones mltiples. Las limitaciones capsulares pueden darse en la articulacin femorotibial, la articulacin femororrotuliana o ambas, y hay que determinar la fuente de la
limitacin. La extensin completa de la rodilla requiere deslizamiento superior de la rtula y el deslizamiento anterior de
la tibia sobre el fmur. Las restricciones capsulares se tratan
con los deslizamientos respectivos y con tcnicas de distraccin articular (fig. 21.7). Los ejercicios estticos para el cudriceps son excelentes para aumentar y mantener el deslizamiento rotuliano superior (ver Autotratamiento: Ejercicio
esttico para el cudriceps). No obstante, si las adherencias en
la bursa suprarrotuliana limitan la excursin del deslizamiento
FIGURA 21.7 Puede practicarse simultneamente la traccin articular y el deslizamiento posterior de la tibia sobre el fmur para aumentar la movilidad en flexin
de la articulacin de la rodilla.
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Movilizacin
de la rtula practicada por el paciente
A U T O T R ATA M I E N T O :
Ejercicio esttico
para el msculo cudriceps
A U T O T R ATA M I E N T O :
HIPERMOVILIDAD
Msculo relajado
Msculo tenso
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FIGURA 21.8 Estiramiento del msculo cudriceps en apoyo monopodal. (A) Slo la rodilla. (B) Rodilla y cadera.
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Propsito:
FIGURA 21.9 Estiramiento del msculo cudriceps en decbito prono con una
almohada debajo del abdomen. Estos ejercicios pueden realizarse con o sin pesas
en el tobillo para incrementar el estiramiento.
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FIGURA 21.11 Estiramiento lateral de la pierna y la cadera. Una cuidadosa observacin impide la sustitucin de la rotacin del tronco por aduccin de la cadera.
plvica, para subir escaleras y levantaros cuando estamos sentados. El desuso puede derivar en cambios profundos en la
ejecucin de actividades de la vida diaria (AVD). La incapacidad para realizar estas actividades con eficacia y de modo
continuado impone cargas adicionales sobre articulaciones
adyacentes.
FIGURA 21.13 (A) Subida de escaln con una tcnica correcta. (B) Subida de
escaln con los extensores de la cadera sustituyendo el msculo cudriceps dbil.
FIGURA 21.12 Ejercicio de extensin de la rodilla con una cinta elstica y centrado en la postura. Es un ejercicio en cadena cintica cerrada sobre el lado en
carga, y un ejercicio en cadena cintica abierta en el lado descargado. Requiere
considerable equilibrio y control postural.
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por su papel como anclaje primario contra la traslacin anterior de la tibia. La rotura del LCA provoca un aumento sustancial de la traslacin anterior, siendo mxima entre 15 y 45
grados de flexin.18 El cuerno posterior del menisco medial
ofrece un anclaje secundario frente a la traslacin anterior de
la tibia y corre el riesgo de lesionarse despus de una rotura
del LCA. El LCA aporta estabilidad frente a la rotacin medial
y lateral de la tibia y frente a las tensiones en varo y valgo.
Dado su papel en el control del centro instantneo de
rotacin, algunas personas experimentan episodios de inestabilidad despus de una lesin del LCA y el fracaso posterior
del tratamiento conservador. A veces son sometidas a una
operacin usando anclajes estticos para reconstruir el LCA.
Estos tejidos comprenden el tercio central del tendn rotuliano, el tendn de los isquiotibiales y la cintilla iliotibial. Es
difcil predecir qu personas puedan requerir reconstruccin
y cules sern capaces de continuar sus actividades normales
sin inestabilidad. Las personas implicadas en deportes de
gran exigencia suelen tener ms dificultad para reanudar
actividades sin sntomas. La actividad vigorosa continuada
con una rodilla inestable puede llevar a roturas de menisco,
sobre todo en el cuerno posterior del menisco medial.
Los procedimientos de exploracin clnica para detectar la
rotura del LCA comienzan con una anamnesis precisa, que
comprenda el mecanismo de la lesin y el momento del inicio del derrame. Las lesiones agudas del LCA se asocian con
un derrame tenso e inmediato. La prueba de Lachman sigue
siendo la regla de oro para evaluar una traslacin anterior
excesiva de la tibia.25 La prueba de laxitud instrumentada,
como con el KT-2000, se emplea rutinariamente para comparar la laxitud con la de la rodilla contralateral y con las normas de la poblacin. La prueba de la inestabilidad puede realizarse con varias pruebas especiales, como la prueba del
pivote, cajones y resalte.25
Los deterioros significativos, las limitaciones funcionales y
discapacidades se producen despus de roturas del LCA. La
rotura aguda del LCA se caracteriza por hemartrosis aguda,
dolor e inestabilidad. Los deterioros como derrames, prdida
de movimiento, incapacidad para cargar el peso del cuerpo,
la prdida de longitud, la falta de equilibrio y coordinacin, y
el dolor son evidentes al comienzo. Son limitaciones funcionales la incapacidad para deambular sin un aparato de asistencia, limitaciones en las AVD bsicas e instrumentales, y
dificultad para subir escaleras. En el caso de personas implicadas en actividades deportivas o de ocio o en trabajos que
requieran esfuerzo fsico, una lesin del LCA puede derivar
en discapacidad significativa. La incapacidad para levantar y
acarrear grandes pesos o para recorrer andando distancias
moderadas puede determinar la prdida de interacciones
funcionales y sociales en muchos niveles. Los deterioros crnicos incluyen inestabilidad, derrame, debilidad, poco equilibrio o coordinacin, y dolor. Estos deterioros pueden provocar limitaciones funcionales como incapacidad para recorrer
distancias moderadas sin un aparato ortopdico o un aparato
de asistencia, dificultad para subir o bajar escaleras, o imponer limitaciones en el levantamiento y traslado de objetos.
Las personas tal vez sufran discapacidades porque estas limitaciones impiden la vuelta al trabajo, las actividades de ocio o
las AVD bsicas o instrumentales.
Los temas respecto a la rehabilitacin cuando se trate a
una persona despus de una lesin del LCA comprenden los
deterioros, las limitaciones funcionales y discapacidades
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identificadas durante la evaluacin y cualquier lesin concomitante. Las lesiones asociadas del LCM o una pequea
rotura perifrica de menisco afectan al programa de rehabilitacin. Los cambios artrocinemticos y la posibilidad de
lesiones secundarias determinan la rehabilitacin. Los ejercicios resistidos del cudriceps en cadena cintica abierta entre
15 y 45 grados suelen evitarse por el aumento de la traslacin
anterior de la tibia con este tipo de ejercicio. Esta traslacin
se reduce al mnimo en un ejercicio en cadena cintica
cerrada, que suele elegirse despus de una lesin del LCA.
Dada la dificultad de volver a las maniobras de desaceleracin y recorte, el programa de rehabilitacin debe comprender estos tipos de movimientos junto con actividades resistidas, de equilibrio y coordinacin en mltiples planos. Los
ejercicios incluyen movimientos laterales resistidos, movimientos rotatorios resistidos y actividades sobre superficies
inestables.
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FIGURA 21.15 Los pasos laterales en piscina son una actividad temprana de
movimiento lateral.
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Los temas de la rehabilitacin son parecidos a los de las
lesiones del LCM. Hay que tener en cuenta la duracin de la
remodelacin del ligamento, junto con la importancia del
reentrenamiento de la persona y la carga del ligamento en los
planos frontal y sagital.
FIGURA 21.16 Los movimientos laterales ms exigentes comprenden pasos laterales sobre una barra de equilibrio o sobre rodillos de gomaespuma.
Las intervenciones deben apuntar a lograr objetivos especficos relacionados con deterioros, limitaciones funcionales y
discapacidades. Los deterioros deben tratarse si se asocian
con una limitacin funcional o discapacidad, o si el deterioro
continuo puede derivar en discapacidad en el futuro. El dolor
y el derrame pueden tratarse a corto plazo con agentes fsicos, modalidades mecnicas y electroterpicas, y ejercicio
teraputico suave. Las compresas fras, los masajes de hielo,
las terapias de compresin y la estimulacin elctrica suelen
usarse para reducir al mnimo el dolor y el derrame. El ejercicio teraputico debe consistir en actividades de ADM
activo y pasivo dentro una amplitud cmoda para ofrecer
lubricacin a las superficies articulares y ayudar a la reabsorcin del exceso de lquido articular. El paciente puede recibir instrucciones en la aplicacin de estos procedimientos en
casa, y asesoramiento para modificar las actividades con que
reducir el dolor y el derrame.
Las actividades tradicionales de estiramiento y ADM
activo y pasivo facilitan el restablecimiento del movimiento
articular previo a la lesin. En ocasiones, son necesarias las
tcnicas de movilizacin articular, aunque las lesiones ligamentarias suelen reducir mucho la movilidad. Sin embargo,
la prolongacin de la inmovilizacin o la incapacidad para
activar el cudriceps puede provocar prdida de ADM en
extensin de la rodilla. Los ejercicios de reeducacin neuromuscular como los ejercicios estticos para el cudriceps, los
isquiotibiales y otras tcnicas de activacin muscular restablecen la capacidad para activar los msculos, requisito para
la normalizacin de los patrones de movimiento. El programa en casa debe incluir ejercicios que faciliten el aumento
de la ADM y ejercicios de reeducacin neuromuscular que
acenten las mejoras obtenidas en el centro mdico (fig.
21.17) (ver Autotratamiento: Ejercicios de movilidad en flexin y extensin durante el da, y Autotratamiento: Extensin
de la rodilla en decbito prono con las piernas colgando).
Las piscinas son un mbito excelente para la prctica de
ejercicios de movilidad, normalizacin de la marcha, iniciacin del equilibrio y suave fortalecimiento. La flotabilidad
del agua reduce al mnimo el peso en carga mientras que la
presin hidrosttica controla el derrame. Es fcil dar paseos,
practicar estiramientos fisiolgicos, patadas, ponerse de puntillas, mantener el equilibrio en apoyo monopodal y hacer
mini sentadillas en la piscina (fig. 21.18).
A medida que el paciente vaya superando la fase aguda,
podrn iniciarse ms ejercicios funcionales. La continuacin
del entrenamiento de deambulacin y la progresin a la marcha sin aparato de asistencia son consideraciones primarias
para la vuelta a actividades normales. Los ejercicios en tierra
en cadena cintica cerrada como deslizamientos por una
pared, mini sentadillas, subida de escalones, steps y press de
piernas facilitan las actividades funcionales como la subida de
escaleras, levantarse de una silla y entrar y salir de un coche
(fig. 21.19). Los ejercicios de equilibrio y coordinacin como
la subida de escalones, las plataformas biomecnicas (BAPS),
las poleas de piernas y ponerse de puntillas sin apoyo sirven
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FIGURA 21.17 Amplitud del movimiento activo de la flexin de la rodilla. (A) Deslizamientos de talones. (B) Flexin de la rodilla en una silla.
para reestrenar las reacciones del equilibrio. Cualquier deterioro del movimiento, fuerza, dolor o derrame que se relacione con las limitaciones funcionales debe tratarse al mismo
tiempo. Pueden incorporarse ejercicios tradicionales de contrarresistencia progresiva, teniendo siempre presente los
aspectos artrocinemticos. Las mquinas de pesas, las pesas
libres, los aparatos isocinticos, poleas y peso corporal son
medios para aumentar la capacidad de produccin de torque.
Ejercicios de movilidad
en flexin y extensin durante el da
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Propsito:
Posicin:
Tcnica de
movimiento: Extender activamente la pierna todo lo posible
para luego flexionarla todo lo posible. Puede usarse la otra
pierna para elevarla en el ltimo tramo o para llevarla un
poco ms hacia atrs.
Repetir: _________ veces
Extensin de la rodilla
en decbito prono con las piernas colgando
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Propsito:
Posicin:
Tumbado boca abajo, con la rodilla colgando
del borde de la mesa; tal vez estemos ms cmodos con una
toalla debajo del muslo.
Tcnica de
movimiento: Dejamos que se extienda la rodilla colgando
sobre el borde de la mesa. El mdico tal vez quiera cargar
con peso el tobillo o usar la otra pierna para aumentar el
estiramiento. Se mantiene 1 a 2 minutos.
Repetir: _________ veces
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FIGURA 21.18 Las mini sentadillas en apoyo monopodal se ejecutan para aumentar la movilidad y la fuerza.
Fracturas
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Correcto
Incorrecto
FRACTURAS DE RTULA
Las fracturas de rtula ascienden a casi el 1% de todas las
lesiones esquelticas y se producen con mayor frecuencia en
personas entre 40 y 50 aos de edad.37 Las cadas suponen el
mayor porcentaje de fracturas de rtula, seguidas por los
accidentes en vehculo de motor. Las fracturas pueden ser
producto de una contraccin forzada del msculo cudriceps.
Las fracturas traumticas suelen manifestarse en fracturas
conminutas, y las fracturas transversas son el resultado de
contracciones del cudriceps. Sin embargo, el grado de flexin de la rodilla, la edad del paciente, la presencia de osteoporosis y la velocidad de la lesin afectan al tipo y localizacin
de la fractura.37
El tratamiento de las fracturas de rtula puede ser conservador, como llevar un yeso, o quirrgico, como la reduccin abierta con fijacin interna (RAFI), o la patelectoma
parcial. Dada la morbilidad asociada con la inmovilizacin, la
RAFI suele ser el tratamiento de eleccin para los candidatos seguros mdicamente. Una fractura transversa experimenta distraccin por la activacin del cudriceps y la mejor
forma de tratarla es con fijacin. Con frecuencia se usa alambre de cerclaje, sobre todo para fracturas conminutas y tranversas. Dada la naturaleza superficial de la rtula, el alambre
suele extraerse antes de que la curacin est asegurada. En
ocasiones, se extirpa un pequeo fragmento o fragmentos en
vez de fijarlos (es decir, patelectoma parcial). El pronstico
despus de una fractura de rtula es bueno si se trata el dolor
femororrotuliano, la atrofia muscular y la prdida de movimiento. Estos deterioros se producen con independencia del
mtodo de tratamiento. Con un tratamiento conservador, el
mdico tambin debe ser consciente de los efectos de la
inmovilizacin sobre los tejidos blandos.
FIGURA 21.21 (A) Carrera lateral cruzando las piernas en el estadio final de la rehabilitacin.
(B) Movimientos laterales sobre una tabla deslizante.
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que puede haber fracturas espiroideas en los ancianos como
resultado de una lesin por torsin. Los accidentes en
vehculo de motor y las cadas causan la mayora de las fracturas. Fracturas asociadas son comunes e incluyen la rtula,
la meseta de la tibia, el pie, el tobillo y la cadera. Las fracturas de la porcin distal del fmur pueden clasificarse como
supracondleas puras, supracondleas e intercondleas, monocondleas, cada una con subclasificaciones.37 Las fracturas de
las lminas epifisarias de crecimiento se producen en nios y
adolescentes y se clasifican como fracturas de grados I a V de
Salter.38
Como en el caso de fracturas de rtula, el tratamiento de
las fracturas de la porcin distal del fmur se clasifica como
conservador o quirrgico. Las fracturas no desplazadas, mnimamente desplazadas, estables, o con impacto, o las fracturas
en personas que no son candidatos quirrgicos pueden tratarse con inmovilizacin. Debido a la morbilidad asociada
con una inmovilizacin duradera, la RAFI quirrgica es el
tratamiento de eleccin en la mayora de los casos. La reduccin de las fracturas de la porcin distal del fmur requiere
el restablecimiento del alineamiento anatmico y los ejes
mecnicos en los planos sagital, frontal y transversal. El procedimiento quirrgico especfico y la eleccin de la fijacin
dependen de factores como el tipo y localizacin de la fractura, la calidad del hueso, las lesiones asociadas, y la edad y
estilo de vida del paciente. Son complicaciones despus de
una RAFI trombosis venosa profunda, infeccin, y retraso o
ausencia de consolidacin de la fractura.
TRATAMIENTO DE FRACTURAS
Los programas de tratamiento para personas con fracturas de
rodilla se inician pronto despus de la fractura o despus de
que se haya producido la curacin. Las personas con fracturas fijadas quirrgicamente por lo general comienzan con
ejercicios de movilidad y fortalecimiento poco despus de la
operacin (ver Autotratamiento: Elevaciones de las piernas
extendidas). La ADM activo y pasivo para la flexin y extensin, y los ejercicios de movilidad funcional para toda la
cadena cintica se inician pronto. Los ejercicios estticos
para el cudriceps y los isquiotibiales pueden iniciarse pronto
para volver a entrenar estos grupos de msculos. Cuando se
permita, se iniciarn los ejercicios en carga y en cadena cintica cerrada, aunque sea slo en carga parcial (ver Instruccin
del paciente: Caminar con muletas). Estas actividades mejoran la nutricin del cartlago articular de la cadena cintica y
aportan un estmulo para la activacin muscular. Una bicicleta con poca o ninguna resistencia puede mejorar la nutricin y la actividad muscular del rea al tiempo que mejora la
movilidad. Los ejercicios en la piscina son excelentes para las
personas con una pierna fracturada (fig. 21.22).
Lesiones de menisco
Al principio se pens que los meniscos eran restos inservibles
de msculos de las piernas.39 A medida que se fue conociendo la importancia de los meniscos para la salud de la
rodilla, la preservacin de los meniscos tras una lesin se con-
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FIGURA 21.22 Flexin de la rodilla asistida por la flotabilidad y usando una tobillera flotante. El movimiento de retorno (extensin) est resistido por la flotabilidad, lo cual genera una contraccin concntrica del msculo cudriceps.
TRATAMIENTO
Las roturas degenerativas asociadas con lesiones de cartlago
articular a menudo requieren ciruga para la exresis de los
fragmentos libres, y para estimular una respuesta curativa en
el cartlago articular. Las roturas traumticas agudas tal vez se
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curen sin intervencin si la rotura es longitudinal y perifrica.
Algunas roturas no se curan, pero permanecen asintomticas.43 Las roturas que producen sntomas mecnicos como
engatillamiento, bloqueo y derrame se tratan mediante
meniscectoma parcial o mediante una reparacin del
menisco. El tratamiento de eleccin depende del tipo y localizacin de la rotura y las lesiones asociadas. Por ejemplo, una
reparacin de menisco en el cuerno posterior del menisco
medial en una rodilla con deficiencia del LCA no cura bien.
Sin embargo, si el LCA se reconstruye simultneamente, la
reparacin de menisco tiene oportunidad de curarse si goza
de riego sanguneo. Las roturas degenerativas complejas son
casi imposibles de reparar y probablemente no se conseguir
detener la degeneracin del cartlago articular.
Las intervenciones elegidas para pacientes con meniscectoma parcial guardan correlacin con los cambios en la distribucin local y aumentan el pico de las tensiones locales
asociadas con este procedimiento. La rodilla ha distribuido y
dispersado cargas durante muchos aos en actividades normales basadas en la anatoma del paciente. De repente, cambia la distribucin de la carga, y son otras estructuras las que
deben aguantar la carga que antes soportaba el menisco
intacto. La capacidad de la articulacin para adaptarse a este
cambio en el patrn de carga depende de muchos factores
como la alineacin de la extremidad inferior, la funcin del
cudriceps, las comorbilidades y la respuesta a las tensiones
impuestas sobre ella (es decir, ley de Wolff). El cuerpo debe
tener tiempo para adaptarse al patrn cambiante de la carga
y, aunque algunas personas se adaptan con rapidez, otras tal
vez desarrollen sntomas de sobrecarga como inflamacin,
derrame o dolor. Cualquier actividad que produzca fuerzas
significativas de cizallamiento con cargas compresivas (p. ej.,
sentadillas, subida de escalones) puede superar la capacidad
de carga de algunas rodillas. Las personas con una alineacin
subptima, artropata degenerativa, funcin del cudriceps o
control neuromuscular deficientes, o ADM limitada, es probable que tengan ms dificultad.
Los temas asociados con la reparacin del menisco estn
relacionados con el movimiento normal del menisco durante
la flexin y extensin de la rodilla, las fuerzas de cizallamiento
que soporta la reparacin, y la localizacin y tipo de desgarro
reparado. El menisco se mueve en sentido posterior hasta 12
mm durante el paso de extensin a flexin de la rodilla, dndose la mayor parte del movimiento entre 0 y 15 grados, y por
encima de 45 grados.16,44 Aunque se permita el movimiento
hasta 80 a 90 grados durante la fase inicial activa y pasiva, hay
que evitar las actividades en carga de gran amplitud. La carga
parcial temprana o el peso en carga segn tolerancia suele
estar permitido dependiendo del tamao, tipo y localizacin
de la rotura. La rodilla se desplaza en una ADM limitada en
una posicin en carga durante la marcha normal. Las reparaciones de la zona blanca, las reparaciones con acceso vascular adicional o las reparaciones de las roturas complejas o
radiales se protegen ms tiempo, y la progresin est dictada
por el procedimiento.
de baja friccin sin paralelo.45 Son slo unas pocas de las propiedades que vuelven el cartlago articular tan difcil de
reproducir. A pesar de la prevalencia de las sustituciones de
articulaciones artificiales, la vida media de una articulacin
artificial es mucho ms corta que la del cartlago articular
natural. Esta comparacin arroja luz sobre las caractersticas
nicas de este material, cuya funcin es ptima en presencia
de una ADM adecuada, de la estabilidad articular y una distribucin equitativa de la carga.39
El cartlago articular se compone sobre todo de agua,
colgeno tipo II y proteoglicanos.45,46 El agua compone
aproximadamente el 60% al 85% del peso del cartlago articular y es responsable de sus propiedades bifsicas.39,45,46
El contenido en agua se reduce con la edad, aumenta la rigidez y deformacin del cartlago, disminuyen sus propiedades materiales bifsicas. Esta reduccin contribuye a los
cambios vistos en el proceso de envejecimiento normal. Toda articulacin presenta su propio patrn o impronta en la
superficie, reflejando las fuerzas de cizallamiento especficas
de la articulacin.39 El cartlago articular de los adultos recibe su nutricin por difusin, y el cartlago de los nios
recibe cierta nutricin del hueso subcondral subyacente.46
El cartlago articular responde a cargas de un modo
dependiente del tiempo como cualquier otro material viscoelstico; se desliza bajo una carga de aplicacin constante y se
relaja ante una deformacin constante. Cuando se aplica una
carga externa sobre la superficie cartilaginosa, se produce
una deformacin instantnea, y tal vez se desplace aproximadamente el 70% del agua que contiene el cartlago, hasta que
la tensin compresiva soportada por el cartlago articular se
ajuste a la tensin aplicada y se alcance un equilibrio.
Tambin se aprecia tensin y relajacin, dependiendo de la
duracin de la carga del cartlago. El cartlago tambin
aumenta la congruencia de las superficies distribuyendo las
cargas sobre un rea superficial mayor.45 La capacidad para
soportar cargas compresivas (segn estas propiedades) vara
de una a otra articulacin y en la misma superficie articular.46
Desde una perspectiva mecnica, los requisitos para una
buena salud articular son libertad de movimiento, estabilidad
y una distribucin equitativa de la carga.39 Estas necesidades
constituyen la base de algunos tratamientos para lesiones del
cartlago articular. La fuerza adecuada de la extremidad inferior para absorber cargas durante la respuesta a la carga del
ciclo de la marcha y los patrones de movimiento normales
reducen las cargas excesivas sobre el cartlago articular. Las
lesiones de espesor parcial del cartlago articular que sufren
los adultos no se curan, pero tal vez no empeoren si la articulacin cuenta con libertad de movimiento, estabilidad y una
distribucin equitativa de la carga. Sin embargo, en el caso de
una rodilla con deficiencia del LCA o con una alineacin significativa en varo, la lesin tal vez afecte al cartlago en todo
su espesor. Cuando esta lesin se degrada lo suficiente, se
produce una hemorragia y se inicia el proceso de curacin.
sta es la razn para la artroplastia por abrasin, en la que la
lesin del cartlago articular se trata con perforaciones, taladramiento o puncin del hueso subyacente para estimular
una respuesta curativa. No obstante, el tejido reemplazado es
fibrocartlago, un tejido de menor calidad que el cartlago
articular original. El fibrocartlago puede ser conveniente en
presencia de un movimiento adecuado, de estabilidad articular y de una distribucin equitativa de la carga.
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El programa de rehabilitacin debe considerar los requisitos fundamentales para la salud articular cuando se determine el modo y la progresin apropiados del ejercicio teraputico. Las actividades que reducen las fuerzas de cizallamiento al tiempo que aumentan la estabilidad y la movilidad
tambin sientan las bases del programa de ejercicio teraputico (ver Instruccin del paciente: Consejos para mantener la
salud a largo plazo de la rodilla).
OSTEOTOMA
La osteotoma tibial alta o en varo se practica en casos de
osteoartritis monocompartimental y alineacin en varo; la
osteotoma supracondlea (femoral) se usa para tratar osteoartritis monocompartimentales y alineacin en valgo.47,48 La
razn de la osteotoma tibial alta para la alineacin en varo es
que sta carga en exceso el compartimiento femorotibial
medial, lo cual favorece la osteoartritis.49 Por el contrario, la
alineacin en valgo carga el compartimiento femorotibial
lateral, derivando en esclerosis subcondral, prdida de espacio para el cartlago y formacin de ostefitos, todo lo cual es
indicativo de osteoartritis. La osteotoma tibial suele practicarse en pacientes que quieren retrasar la sustitucin total de
la articulacin. A pesar del xito a corto plazo de la osteotoma tibial, es de esperar que la mayora de los resultados se
deterioren con el tiempo.50
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mentales), el grado de restriccin (es decir, sin restriccin
articular, con restriccin articular parcial o con restriccin
articular total), y el tipo de fijacin (cementadas, sin cementar o hbridas). La eleccin de la prtesis depende del estado
del hueso y de la presencia de cualquier deformidad de los
tejidos blandos (p. ej., laxitud ligamentaria, ausencia del
LCP). La mayora de las prtesis son tricompartimentales,
con restriccin articular parcial y fijacin hbrida; si bien se
usan otras prtesis en casos especiales, y esta informacin
debe obtenerse antes de iniciar el tratamiento.
Varios factores afectan al mtodo de rehabilitacin tras
una ATR. El tipo de prtesis aporta una indicacin de la estabilidad subyacente, de la calidad del hueso y, por ltimo, del
pronstico. La eleccin de la fijacin tambin afecta a la
rehabilitacin, estando ms tiempo protegidos los componentes sin cementar para permitir la oseointegracin. La
inestabilidad rotuliana es un problema en el 5% al 30% de las
ATR y el mdico debe estar alerta ante cualquier signo de
subluxacin o luxacin de la rtula.56 La estabilidad ligamentaria, sobre todo la estabilidad en varo o valgo, debe evaluarse
despus de la ATR. La mayora de los diseos de prtesis dan
por supuesto la ausencia del LCA y que el LCP est intacto
en grado variable. Los ligamentos mediales y laterales y la
cpsula articular aportan la mayor parte de la estabilidad. El
estado global del paciente y la extremidad inferior pueden
afectar a la rehabilitacin. Las personas con osteoartritis en la
rodilla pueden presentar cambios concurrentes en otras articulaciones de la extremidad inferior. Las limitaciones de la
ADM de la cadera y el tobillo pueden afectar a la funcin y
el pronstico de la rodilla. Es razonable tratar de flexionar la
rodilla de 0 a 120 grados o ms. Los pacientes con menos de
120 grados de flexin tras una ATR recurren a movimientos
compensatorios de la cadera, tronco y tobillo durante las actividades cotidianas.57
TRATAMIENTO DE PROBLEMAS
POR ARTRITIS DEGENERATIVA
Las intervenciones a las que recurren los fisioterapeutas
deben tratar los deterioros, las limitaciones funcionales y discapacidades identificadas durante la evaluacin inicial y posteriores. Los deterioros deben tratarse si se asocian con una
limitacin funcional o una discapacidad, o si la continuidad
del deterioro puede derivar en discapacidad en el futuro. Por
ejemplo, aunque la ADM limitada despus de una artroplastia por abrasin no sea discapacitadora de inmediato, puede
provocar en el futuro limitaciones funcionales o discapacidad
al sobrecargar reas focales del cartlago articular, o al daar
otras articulaciones por los movimientos compensatorios. Las
personas con daos en el cartlago articular no pueden esperar curarse, sino que deben aprender a tratar los sntomas y
mantener la salud a largo plazo de la articulacin. Las personas con daos en la superficie articular deben adquirir conocimientos para el tratamiento en casa de deterioros como
inflamacin, dolor, prdida de fuerza y movilidad.
Despus de la operacin, las intervenciones con fisioterapia suelen encaminarse a tratar los deterioros inmediatos,
como el dolor, derrame y prdida de movimiento y control
neuromuscular. Los agentes fsicos, las modalidades mecnicas y electroterpicas y la movilidad suave reducen el dolor y
facilitan la reabsorcin del derrame. El ejercicio teraputico
en forma de movilidad activa y pasiva, estiramientos, o movilizacin articular facilitan la osteocinemtica y artrocinem-
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Todas las personas deben adecuarse a un programa de reentrenamiento funcional adaptado a las actividades que vaya a
volver a hacer. Adems, hay que dar justa propaganda a la
importancia de seguir un programa de ejercicio que incorpore actividades para mantener la salud a largo plazo de la
articulacin. La demostracin de la capacidad para tratar en
casa una exacerbacin de los sntomas es fundamental para
un tratamiento seguro, barato y eficaz de la rodilla.
Tendinopatas
Las tendinopatas en la rodilla se producen con mayor frecuencia en el tendn rotuliano, pero tambin pueden
hallarse en los tendones isquiotibiales y en el tendn de la
pata de ganso. El sndrome por friccin de la cintilla iliotibial
puede considerarse un tipo de tendinopata. Aunque las tendinopatas son producto de una lesin aguda, suelen estar
causadas por microtraumatismos o por uso excesivo. Las cargas repetitivas sin un tiempo adecuado de recuperacin impiden que haya las adaptaciones normales. Aunque las cargas
per se no excedan la fuerza del tendn, las cargas acumuladas
superan la capacidad de reparacin. Hay factores intrnsecos
que contribuyen a causar tendinopatas como una alineacin
defectuosa, las dismetras en la longitud de las extremidades,
y un desequilibrio o insuficiencia musculares. Son factores
extrnsecos los errores del entrenamiento, las superficies, las
condiciones medioambientales y el calzado.58
TENDINOPATAS ROTULIANAS
Las tendinopatas rotulianas se producen en el polo distal de
la rtula, y se diferencian de la enfermedad de SindingLarsen-Sven Johanssen, que no es sino una apofisitis del polo
distal de la rtula, as como de la enfermedad de OsgoodSchlatter, que es una apofisitis de la tuberosidad tibial anterior. Ambos sndromes se producen en adolescentes antes del
cierre de las lminas epifisarias de crecimiento. Las tendinopatas rotulianas tambin se han denominado rodilla del saltador por su gran prevalencia en los deportes de salto o alto
impacto. La naturaleza excntrica de los saltos impone cargas
tremendas sobre el tendn rotuliano, lo cual a menudo deriva
en uso excesivo. El tendn rotuliano inserta uno de los msculos ms poderosos del cuerpo, el cudriceps femoral, cuya
insercin emplea la rtula de balanza. Las cargas generadas
por el mecanismo del cudriceps se transmiten por el tendn
a sus inserciones seas. Las reas de mayor tensin como las
zonas de transicin son propensas al uso excesivo. En adultos
con las epfisis cerradas, la zona de transicin en la infrasuperficie del polo distal de la rtula es el rea ms vulnerable.
Las tendinopatas del tendn rotuliano adoptan varias formas. Todas tienden a mostrar un aspecto macroscpico normal sin ninguna degeneracin evidente del tendn, si bien en
la mayora de los casos existen anomalas microscpicas en la
unin del hueso y el tendn.59 La necrosis y los tejidos fragmentados con degeneracin mucoide suelen afectar a las
fibras centrales profundas en la insercin tendinosa, y pueden
palparse en la infrasuperficie del polo distal de la rtula.60
Las personas con tendinopatas rotulianas presentan distintos grados de deterioros, limitaciones funcionales y discapacidades. El paciente suele referir dolor y rigidez en la porcin anterior de la rodilla que mejora cuando est caliente,
duele ms cuando la actividad prosigue, y adquiere rigidez y
duele despus de acabar la actividad. El dolor puntual a la
CUADRO 21.3
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carse durante el proceso de exploracin para asegurar que el
tratamiento sea exhaustivo.
Las personas que presentan el sndrome de la cintilla iliotibial suelen referir un dolor intenso y lacerante en el epicndilo lateral que comienza al inicio de la actividad y se agudiza a medida que avanza la actividad. El dolor a la palpacin
sobre el epicndilo lateral puede confirmar el diagnstico.
Hay que identificar durante la exploracin el factor predisponente como malos hbitos ortostticos o desequilibrios
musculares. Se debe evaluar la flexibilidad de los isquiotibiales, glteos, cudriceps y cintilla iliotibial. Cualquier deterioro o limitacin funcional identificada durante la exploracin debe constituir la base del programa de rehabilitacin.
En muchos casos, convergen una combinacin de factores
predisponentes y actividades elegidas que producen el sndrome de la cintilla iliotibial.
Tratamiento
La rehabilitacin se centra en la identificacin y tratamiento de los factores predisponentes, deterioros y limitaciones funcionales. La formacin del paciente respecto a estos
factores y la participacin concienzuda en el autotratamiento
de este problema contribuyen a obtener un resultado exitoso.
La educacin postural y la identificacin de los deterioros
subyacentes (p. ej., debilidad de los msculos rotadores de la
cadera) aportan las bases para elegir ejercicios de estiramiento o fortalecimiento adecuados. El estiramiento de la
musculatura de la cadera y rodilla con nfasis en las posiciones correctas constituye el pilar del tratamiento. Estos estiramientos pueden practicarse en tierra o en una piscina (ver
figs. 21.8 a 21.11). A veces se recurre a iontoforesis y aplicacin de hielo para tratar el dolor y la inflamacin asociados
con este problema.
Dolor femororrotuliano
El origen del dolor femororrotuliano puede ser un traumatismo (p. ej., un golpe, una cada, una luxacin) o el uso excesivo (p. ej., una actividad continuada, la posicin arrodillada,
estar demasiado tiempo en cuclillas). La degeneracin condral verdadera, o condromalacia, puede producirse en las
superficies rotuliana o femoral. Esta degeneracin tal vez sea
resultado de la trayectoria lateral de la rtula y de las fuerzas
excesivas de compresin presentes en la articulacin
femororrotuliana. reas habituales en que no hay contacto,
como la carilla impar medial, son reas corrientes de degeneracin. La degeneracin temprana puede agudizarse por
una inmovilizacin o inactividad prolongadas. Las personas
activas corren el riesgo de sufrir daos en el cartlago cuando
pasan de niveles bajos a altos de tensin mecnica. La clave
para la rehabilitacin es una transicin gradual, ya que ejercer una tensin progresiva sobre el cartlago articular estimula su crecimiento. Hay que avisar a los pacientes de la
necesidad de modificar la actividad como preparacin para
los cambios en el nivel de actividad.
La trayectoria lateral de la rtula puede estar determinada
por fuerzas estticas o dinmicas. La trayectoria esttica de la
rtula corresponde a su posicin en reposo y durante la ADM
pasivo, y en ella influye sobre todo la longitud de las estructuras laterales, como los retinculos laterales y la cintilla iliotibial. En el caso de la trayectoria lateral esttica, la rtula se
inclina o desliza lateralmente en exceso en toda la ADM.
Debido a las relaciones dinmicas entre los tejidos blandos
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TRATAMIENTO
El tratamiento debe guardar correlacin con los hallazgos
significativos de la exploracin. Los componentes del ejercicio teraputico del programa de rehabilitacin suelen incluir
reeducacin del VMO mediante EMG de superficie, reeducacin de los msculos de cadera y pie, estiramientos, estimulacin elctrica desencadenada por EMG, y reentrenamiento especfico laboral, de AVD y deportivo. Otros componentes auxiliares del tratamiento son vendajes funcionales
con esparadrapo, movilizacin de los tejidos blandos, crioterapia y ortesis. Dada la naturaleza crnica del dolor
femororrotuliano, no se incluyen las fases (p. ej., aguda, subaguda) del tratamiento especfico en el programa.
MTODOS DE TRATAMIENTO
Reeducacin del msculo vasto medial (VMO)
La reeducacin del VMO constituye la base para progresar
en las actividades funcionales. La exploracin y tratamiento
de una insuficiencia del VMO se simplifican con el uso de
EMG de superficie. Emplear la relacin de 1:1 para las contribuciones de los msculos VMO y VL ayuda al entrenamiento y el establecimiento de objetivos del paciente. Las
posiciones para el entrenamiento varan segn los deterioros
o limitaciones funcionales especficos, segn los niveles de
actividad, y la irritabilidad de la afeccin. Como el propsito
de la actividad es la reeducacin muscular, se practican
pocas repeticiones varias veces durante el da. La escasa
duracin tambin reduce la fatiga del VMO y la dominancia
resultante del msculo VL. Un entrenamiento prolongado a
pesar del cansancio del msculo VMO favorece el desequilibrio muscular. A medida que aumenta la capacidad aerbica
muscular, el entrenamiento debe aumentar en intensidad y
duracin. El entrenamiento debe abordar las limitaciones
funcionales en lo posible, y los ejercicios con frecuencia se
practican en cadena cintica cerrada.
En sedestacin, el VMO se reentrena en mltiples posiciones de flexin de la rodilla con el pie fijo en el suelo en
todo momento. Los ejercicios isomtricos deben practicarse
con intervalos de 10 a 15 grados entre 5 y 90 grados de flexin. Como el VMO nace del msculo aductor mayor, la
aduccin simultnea de la cadera ayuda a algunas personas a
activar el VMO. Prestar mucha atencin a esta actividad
puede prevenir la sustitucin por los rotadores internos de la
cadera. Cadera, rtula y dedos del pie deben alinearse y responder a las rdenes verbales como suba y meta la rtula o
meta la rodilla hacia dentro sin moverla (fig. 21.24).
En bipedestacin, el entrenamiento del VMO se torna
ms difcil aunque tambin ms funcional. Con la rodilla en
extensin completa o casi completa, la rtula deja de apoyarse en el surco troclear. El msculo VL se muestra bastante
activo en esta posicin. El entrenamiento debe empezar con
una buena alineacin en carga, con la persona de pie con las
rodillas ligeramente desbloqueadas. Cadera, rodilla y pie
deben permanecer bien alineados, y se emplean las mismas
rdenes verbales que en sedestacin (fig. 21.25). Estos ejercicios isomtricos en bipedestacin deben practicarse con
frecuencia durante el da y con intervalos cortos.
La posicin en sentadilla parcial se emplea para entrenar
isomtricamente el msculo VMO a intervalos de 10 a 15
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grados. Las personas con dolor femororrotuliano suelen
hallar ms fcil esta posicin por la estabilidad sea aportada
por la rtula en el surco troclear. A medida que mejora el
control del VMO en distintos ngulos, el ejercicio deriva en
un movimiento dinmico fluido, empezando en extensin y
luego flexin. La actividad tambin puede iniciarse en una
posicin en la que producir una contraccin poderosa sea
fcil, para luego pasar a porciones ms difciles de la ADM
(fig. 21.26).
Los deslizamientos por la pared son tiles para personas
que tienen dificultad con la dominancia del VL en bipedestacin. El VL parece ser menos activo en esta posicin y, por
tanto, permite un mayor reclutamiento del VMO. Con la
espalda apoyada en la pared, los pies bien separados de sta,
y con la cadera, rodilla y pie bien alineados, se practican
movimientos isomtricos en mltiples ngulos o mediante
deslizamiento dinmico, como en el ejercicio de sentadillas
parciales. El paciente puede colocarse de modo que la tibia
se mantenga vertical y las rodillas se siten en posicin posterior a los pies. Tambin puede recurrirse a una compresin
de los aductores en esta posicin cuando los pacientes tengan
dificultad con el reclutamiento del VMO.
La fase de apoyo de la marcha o la bipedestacin con
apoyo monopodal se emplean para comenzar el reentrenamiento para la deambulacin. La carga total debe apoyarse
en la pierna afectada, y los dedos del pie se usan para mantener el equilibrio. La rodilla debe hallarse un poco flexionada,
si bien los conceptos del entrenamiento en la posicin de
sentadilla parcial pueden trasladarse a esta posicin. Este
ejercicio aumenta en dificultad balancendose adelante y
atrs en el plano sagital para practicar simultneamente el
reclutamiento del VMO con el peso en carga (fig. 21.27).
Los ejercicios de bajada de escalones son importantes porque las escaleras son un problema para la mayora de las personas con dolor femororrotuliano. Muchas personas presentan escaso control excntrico durante la bajada de escaleras y
cojean en el escaln y cargan el peso del cuerpo en la extremidad sana. Cuando se les pide que controlen el movimiento
de descenso, muchos no lo consiguen por el dolor o por un
control muscular inadecuado. Al principio, puede usarse un
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Intervenciones complementarias
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Estiramiento de los
msculos isquiotibiales y gemelos manteniendo una posicin lumbar neutra
A U T O T R ATA M I E N T O :
Rehabilitacin postoperatoria
Los tres tipos habituales de procedimiento quirrgico para la
articulacin femororrotuliana son condroplastia para el desbridamiento de la degeneracin rotuliana o condral femoral,
la liberacin del retinculo lateral cuando est muy restringido, y la realineacin para pacientes con problemas biomecnicos ms complicados. La rehabilitacin posterior a
cualquiera de estos procedimientos debe seguir el programa
expuesto arriba. En el caso de condroplastias sencillas, el
programa debe avanzar sin problemas a menos que haya
dolor o hinchazn significativos. Si los daos condrales han
avanzado ms, hay que tener ms cuidado con la reintroduccin gradual de la actividad y el ejercicio para permitir la
acomodacin de las superficies condrales. En el caso de la
liberacin del retinculo lateral, hay que tener cuidado de
Puntos clave
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ACTIVIDADES DE LABORATORIO
Preguntas crticas
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bica de sus msculos surales. No olvides las posiciones,
modo, movimientos y precauciones.
d. La paciente ya no siente fatiga muscular cuando ejecuta los ejercicios de las preguntas b y c. Describe la
forma en que aumentaras el grado de dificultad de
estos ejercicios. Incluye los parmetros de la dosis.
23.
24.
25.
BIBLIOGRAFA
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LECTURAS RECOMENDADAS
Buckwalter J, Rosenberg L, Coutts R, y otros. Articular cartilage:
injury and repair. En: Woo SL-Y, Buckwalter JA, eds. Injury
and Repair of the Musculoskeletal Soft Tissues. Park Ridge, IL:
American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1988:465-483.
Buckwalter JA. Mechanical injuries of articular cartilage. En:
Finerman GAM, Noyes FR, eds. Biology and Biomechanics of
the Traumatized Synovial Joint: The Knee as Model. Rosemont,
IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1992:83-95.
Mow VC, Ateshian GA, Ratcliffe A. Anatomic form and biomechanical properties of articular cartilage of the knee. En: Finerman
GAM, Noyas FR, eds. Biology and Biomechanics of the
Traumatized Synovial Joint: The Knee as Model. Rosemont, IL:
American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1992:185-202.
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CAPTULO
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El tobillo y el pie
Stan Smith, Carrie Hall y Lori Thein Brody
REVISIN DE LA ANATOMA
Y CINESIOLOGA
Osteologa
Artrologa
Miologa
Neurologa
Cinesiologa del pie y el tobillo
Dinmica de la marcha
Cinemtica de la marcha
Alineacin ideal
ALTERACIONES ANATMICAS
Alteraciones anatmicas intrnsecas
Alteraciones anatmicas extrnsecas
EXPLORACIN Y EVALUACIN
Anamnesis
Observacin general y pruebas
diferenciales
Exploracin de la movilidad
Exploracin de deterioros en el rendimiento
muscular
Exploracin del dolor y la inflamacin
Pruebas especiales
INTERVENCIN CON EJERCICIO
TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES
FISIOLGICAS MS HABITUALES
Dolor e inflamacin
Alteraciones de la movilidad
Alteraciones del rendimiento muscular
Alteraciones del equilibrio y la coordinacin
Alteraciones de la postura y el movimiento
Osteologa
La articulacin tibioastragalina se compone de la porcin distal del peron, la tibia y astrgalo. La porcin distal del
peron, o malolo externo, se proyecta distal y posteriormente. Se extiende ms distalmente que el malolo interno,
la proyeccin distal de la tibia. El extremo distal plano de la
tibia que se articula con el astrgalo es ms ancho en sentido
anterior, y permite la movilidad en dorsiflexin. De los siete
huesos del tarso, el astrgalo constituye el vnculo entre la
pierna y el pie. El astrgalo se compone de cabeza, cuello y
cuerpo (fig. 22.1). El hueso del tarso ms grande, el calcneo,
es un hueso cuboideo de forma irregular. Contiene varias
inserciones musculares y surcos para los tendones que discurren distalmente. Su superficie plantar sirve de insercin
de la fascia plantar. El astrgalo y el calcneo componen el
retropi.1 El mediopi se compone del escafoides, cuboides
y las tres cuas.1 El escafoides es el ms medial y se articula
con la cabeza del astrgalo proximalmente y distalmente con
las tres cuas. El escafoides desempea un importante papel
mecnico en el mantenimiento del arco longitudinal.
Contiene una tuberosidad para la insercin distal del msculo tibial posterior. El cuboides es el hueso ms lateral de la
fila distal del tarso, y se sita entre el calcneo proximalmente y los metatarsianos IV y V distalmente. Contiene un
surco para el tendn del msculo peroneo largo. Los tres
huesos cuneiformes tienen forma de cua y se articulan con
el escafoides proximalmente, y con las bases de los metatar-
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Tibia
Falange
Ligamento deltoideo
Hueso
trgono
Distal
Aponeurosis plantar
Ligamento
calcaneoescafoideo
Apfisis estiloides
Metatarsianos
Tibia
Huesos cuneiformes
Cuboides
Escafoides
Astrgalo
Calcneo
Calcneo
Tuberosidad
plantar interna
Ligamento
bifurcado
Peron
Astrgalo
Tuberosidad
plantar externa
FIGURA 22.1 Osteologa del pie y tobillo. (A) Vista superior. (B) Vista lateral.
(C) Vista posterior.
Artrologa
ARTICULACIN TIBIOASTRAGALINA
La cpsula de la articulacin del tobillo es bastante fina y
dbil en sentido anterior y posterior, y la estabilidad de dicha
articulacin depende de que la estructura ligamentaria est
intacta. Los dos ligamentos principales son el ligamento lateral externo y lateral interno.2
El ligamento lateral interno suele denominarse ligamento
deltoideo, un ligamento en forma de abanico con fibras profundas y superficiales (fig. 22.2A). Es un ligamento bastante
fuerte; la tensin sobre la lnea articular medial puede provocar la avulsin del malolo de la tibia antes de romper el
ligamento deltoideo. Este ligamento controla la estabilidad
medial de la articulacin y los lmites de la flexin plantar y la
dorsiflexin.
El ligamento lateral externo es bastante ms dbil que el
ligamento lateral interno y se compone de tres cintillas separadas: los ligamentos peroneoastragalinos anterior y posterior
y el ligamento peroneoclcaneo (fig. 22.2B). El ligamento
peroneoastragalino anterior es el ms dbil del complejo del
ligamento lateral externo. El ligamento lateral externo controla la estabilidad articular lateral y detiene los movimientos
extremos de la amplitud del movimiento (ADM). Los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcaneo son
los que se lesionan con mayor frecuencia cuando el tobillo
sufre un esguince, que suele ser una lesin por inversin
Peroneoastragalino anterior
Peroneocalcneo
Ligamento
plantar corto
Peroneoastragalino
posterior
Ligamento
plantar largo
Ligamento
calcaneocuboideo
dorsal
FIGURA 22.2 Ligamentos del tobillo. (A) Cara medial. (B) Cara lateral (De Norkin
CC, Levangie PK. Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis. 2. ed.
Philadelphia: FA Davis; 1992.)
ARTICULACIN SUBASTRAGALINA
La articulacin subastragalina es una articulacin estable que
pocas veces sufre luxacin. Su apoyo ligamentario se compone de los ligamentos lateral interno y externo, el ligamento
astragalocalcneo interseo y los ligamentos astragalocalcneo posterior y lateral (fig. 22.3).
ARTICULACIN MEDIOTARSIANA
La articulacin calcaneocuboidea tiene su propia cpsula que
se refuerza con varios ligamentos importantes: la banda lateral del ligamento bifurcado, el calcaneocuboideo dorsal, el
calcaneocuboideo plantar (plantar corto) y el ligamento plantar largo. El ligamento plantar largo es el ms importante de
stos, porque se extiende del calcneo y el cuboides a las
bases de los metatarsianos II a IV. Contribuye significativamente a la estabilidad de la articulacin transversa del tarso y
al soporte del arco longitudinal lateral del pie. Tambin aportan importante apoyo a la articulacin mediotarsiana los msculos extrnsecos que discurren medial y lateralmente, y los
msculos intrnsecos que pasan por debajo.
Ligamento interseo
tibioperoneo crural
Ligamento
deltoideo
Ligamento
peroneocalcneo
Ligamento
astragalocalcneo
interseo
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Captulo 22: El tobillo y el pie
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La articulacin astragalonavicular est encerrada en la
misma cpsula que las carillas anterior y media de la articulacin subastragalina. El sostn ligamentario de esta articulacin
corresponde a los ligamentos que sujetan la articulacin subastragalina, el ligamento calcaneonavicular, el fascculo medial
del ligamento bifurcado y el ligamento astragalonavicular. El
ligamento calcaneonavicular triangular nace en el sustentculo
y se inserta en el escafoides. La porcin central sostiene la
cabeza del astrgalo. Medialmente, es contigua al ligamento
deltoideo y, lateralmente, se une al fascculo medial del ligamento bifurcado. El ligamento calcaneonavicular es el principal sostn del arco longitudinal medial. Como se abre en abanico y sostiene la articulacin astragalocalcaneonavicular,
detiene el movimiento articular que contribuye a aplanar el
arco. Tambin recibe sostn adicional de los ligamentos que
refuerzan la articulacin calcaneocuboidea adyacente.
La aponeurosis plantar, tambin llamada fascia plantar, se
expande y sostiene el arco longitudinal (ver fig. 22.2).3 Tiene
su origen en sentido posterior en el calcneo y contina anteriormente para insertarse en la falange proximal de los dedos
del pie. Su estructura fibrosa resistente aporta proteccin a
los msculos, vasos y nervios subyacentes. La fascia plantar
participa en el soporte del arco longitudinal durante la fase
de propulsin de la marcha. La dorsiflexin de los dedos del
pie genera traccin en la fascia plantar, la cual eleva el arco
longitudinal mediante el mecanismo de rodillo (fig. 22.4).
Miologa
Neurologa
La inervacin sensorial y motora primaria del pie son los nervios peroneo comn y tibial. La porcin motora del nervio
tibial inerva los msculos gemelos, sleo, plantar, poplteo,
flexor largo del dedo gordo, flexor largo de los dedos y tibial
posterior. Se divide en los nervios plantares medial y lateral.
El nervio plantar medial inerva los msculos flexor corto de
los dedos, abductor del dedo gordo, flexor corto del dedo
gordo y el lumbrical I. El nervio plantar lateral inerva los
msculos plantar cuadrado, abductor del quinto dedo, flexor
corto del quinto dedo, aductor del dedo gordo, interseos
dorsales y plantares, y los lumbricales II y IV. La inervacin
sensorial del nervio tibial, el nervio cutneo sural medial, se
une al nervio cutneo sural lateral procedente del nervio
peroneo comn para formar el nervio sural, que inerva la piel
de la superficie dorsolateral de la porcin inferior de la
pierna y el lado lateral del pie. El nervio plantar medial
inerva el lado interno de la planta del pie, los tres dedos
internos y la mitad interna del cuarto dedo. El nervio plantar
lateral inerva el lado externo de la planta del pie, el dedo
externo y la mitad externa del cuarto dedo.
El nervio peroneo comn se divide en los nervios peroneo
superficial y profundo. El nervio peroneo profundo inerva los
msculos tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos, peroneo anterior y extensor corto de
los dedos. El nervio peroneo superficial inerva los msculos
peroneos lateral largo y corto. La porcin sensorial, el nervio
cutneo sural lateral, se une al nervio cutneo sural medial
procedente del nervio tibial como ya se dijo anteriormente. El
nervio peroneo profundo termina como una rama cutnea en
los lados adyacentes de los dedos II y gordo. El nervio peroneo superficial inerva la piel de la cara anterior de la porcin
inferior de la pierna, el dorso del pie, el lado medial del dedo
gordo, y los lados adyacentes de los dedos II a V.
FIGURA 22.4 Al extender los dedos, el efecto de rodillo de la fascia plantar colabora en la elevacin pasiva del taln. (De APRN. When the feet hit the ground
everything changes. En Program Outline and Prepared Notes-A Basic Manual.
Toledo, Ohio: 1984.)
Cap. 22
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Movimiento planar
Principios generales del movimiento planar
El movimiento articular se produce perpendicular a un eje.
El movimiento articular suele describirse mediante el plano
cardinal en el que se produce.
Los tres planos cardinales son frontal, sagital y transversal.
Un eje situado en dos planos genera un movimiento en un solo
plano en el tercer plano.
Movimiento planar del tobillo y el pie
En el pie y el tobillo, un eje situado en los planos frontal y
transversal genera flexin plantar y dorsiflexin en el plano
sagital.
Un eje situado en los planos sagital y transversal genera
inversin y eversin en el plano frontal.
Un eje que discurra por los planos frontal y sagital genera
abduccin y aduccin en el plano transversal.
Un eje que cruce en sentido oblicuo los tres planos cardinales
genera movimiento en los tres planos o movimiento triplanar.
Principios generales del movimiento triplanar
El movimiento triplanar suele describirse por los movimientos
de los componentes de cada plano cardinal.
La angulacin o avance de un eje determina el grado de movimiento de los componentes.
Un eje triplanar que avance de modo regular en los tres planos genera movimiento con los mismos componentes de cada
plano.
Si el eje se acerca a un plano, se produce el movimiento de los
componentes mayores o dominantes. Por ejemplo, si un eje
triplanar se halla cerca del plano sagital, el movimiento dominante es inversin o eversin. La abduccin o aduccin y la
flexin plantar o la dorsiflexin son menos significativos.
Movimiento triplanar del tobillo y el pie
El movimiento de las articulaciones tibioastragalina, subastragalina y mediotarsiana se produce en ejes triplanares.
Estos ejes discurren de una posicin plantar lateral posterior
a otra dorsal medial anterior.
El movimiento triplanar del pie y el tobillo que se produce en
torno a un eje en la angulacin descrita previamente se llama
pronacin y supinacin.
La pronacin es el movimiento en la direccin de eversin,
abduccin y dorsiflexin.
La supinacin es el movimiento hacia inversin, aduccin y
flexin plantar.
El eje de cada articulacin tiene un avance distinto y, por
tanto, tiene distintos grados de movimiento de los componentes en los planos cardinales.
El movimiento triplanar del pie y el tobillo durante el movimiento en cadena cintica abierta resulta evidente si observamos la superficie plantar del antepi.
Durante la funcin en cadena cintica cerrada, las fuerzas
generadas por el peso en carga aportan cierto grado de fijacin distal, que limita el movimiento distal al eje y favorece el
movimiento por encima del eje articular.
El movimiento triplanar bajo carga es menos aparente porque
el movimiento se produce distal y proximal al eje articular.
Es importante comprender el movimiento triplanar en cadena
cintica abierta y cerrada para duplicar la biomecnica ideal
durante el ejercicio de la amplitud del movimiento y el reentrenamiento funcional del complejo del tobillo y el pie y sus
relaciones con las articulaciones peroneoastragalina, femorotibial y coxofemoral.
ARTICULACIN TIBIOASTRAGALINA
El eje de la articulacin tibioastragalina se halla cerca del
plano frontal y transversal, con una angulacin mnima en el
plano sagital (fig. 22.5).6 Tcnicamente, la articulacin tibioastragalina genera pronacin y supinacin. Durante la pronacin, la dorsiflexin es el componente dominante, habiendo
otros componentes mnimos de eversin y abduccin. La
supinacin de la articulacin tibioastragalina est dominada
por la flexin plantar, habiendo componentes mnimos de
inversin y aduccin. Clnicamente, los componentes de dorsiflexin y flexin plantar son tan dominantes que pocas veces
se usan los trminos pronacin y supinacin para describir el
movimiento. Durante la funcin de la articulacin tibioastragalina en cadena cintica cerrada, el pie y el astrgalo se estabilizan con las fuerzas del peso en carga, y se produce movimiento de la tibia y el peron sobre el pie.7
ARTICULACIN SUBASTRAGALINA
El eje de la articulacin subastragalina se halla a medio
camino entre los planos sagital y transversal, con una angulacin menor en el plano frontal (fig. 22.6).8 Las fuerzas del
peso en carga en cadena cintica cerrada que se producen en
la articulacin subastragalina difieren de las fuerzas en
cadena cintica abierta; sin embargo, la articulacin sigue un
movimiento triplanar. Durante la pronacin en cadena cintica cerrada de la articulacin, el calcneo se mueve en eversin, pero, debido a las fuerzas del peso en carga, el pie no se
mueve en abduccin ni dorsiflexin. El astrgalo completa el
movimiento triplanar mediante aduccin y flexin plantar
(fig. 22.7).8 Este movimiento del astrgalo provoca el descenso del arco longitudinal medial, e influye en la rotacin
interna de la tibia y el peron. Durante la supinacin de la
articulacin en cadena cintica cerrada, el calcneo se mueve
en inversin, y el astrgalo en aduccin y dorsiflexin (fig.
22.8). La supinacin de la articulacin subastragalina eleva el
arco longitudinal medial e influye en la rotacin externa de la
tibia y el peron.5
ARTICULACIN MEDIOTARSIANA
La articulacin transversa del tarso presenta dos ejes independientes (fig. 22.9).1,7 El eje longitudinal de la articulacin
se sita cerca del plano sagital y, durante la pronacin, tiene
un componente importante de eversin y pequeos compo-
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Captulo 22: El tobillo y el pie
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Dinmica de la marcha
La deambulacin es un objetivo funcional primario para la
mayora de los pacientes. Un conocimiento profundo de la
FIGURA 22.7 Vista posterior del pie derecho que muestra la pronacin de la articulacin subastragalina. La pronacin es un movimiento triplanar compuesto de
eversin del calcneo, abduccin del astrgalo y dorsiflexin (De APRN. When the
feet hit the ground everything changes. En Program Outline and Prepared Notes-A
Basic Manual. Toledo, Ohio: 1984.)
FASE DE APOYO
Durante el contacto inicial, la articulacin tibioastragalina se
halla en posicin neutra, y la articulacin subastragalina est
en ligera supinacin. A medida que el pie asume la respuesta
a la carga del peso, la articulacin tibioastragalina se flexiona
de 0 a 15 grados mientras que la articulacin subastragalina
FIGURA 22.6 El eje de la articulacin subastragalina se inclina 42 grados en sentido anterosuperior del plano transversal, y se inclina 16 grados lateralmente del
plano sagital. (A) Vista superior. (B) Vista lateral.
FIGURA 22.8 Vista posterior del pie derecho que muestra la supinacin de la
articulacin subastragalina. La supinacin es un movimiento triplanar compuesto
de inversin del calcneo, aduccin del astrgalo y flexin plantar. (De APRN.
When the feet hit the ground everything changes. En Program Outline and
Prepared Notes-A Basic Manual. Toledo, Ohio: 1984.)
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FIGURA 22.9 Ejes de la articulacin mediotarsiana. Los dos ejes son (A) el eje longitudinal, y (B) el eje oblicuo.
se mueve en pronacin. Esta pronacin desbloquea la articulacin mediotarsiana, generando movimiento en todo el
pie. La absorcin del choque provoca una combinacin de
pronacin subastragalina, eversin del calcneo, flexin plantar del astrgalo, flexin de la rodilla y rotacin medial de la
tibia y el fmur. Biomecnicamente, la rodilla requiere rotacin medial de la tibia para que la flexin sea efectiva. La flexin y aduccin plantar del astrgalo durante la pronacin de
la articulacin subastragalina permiten que se produzca la
rotacin medial de la tibia requerida. En el mediopi, se produce pronacin de la articulacin mediotarsiana, y el antepi
adopta un giro compensatorio de supinacin. Este giro es
relativo a la posicin del retropi.4,5 A medida que la pierna
pasa al punto medio de la fase de apoyo, la extremidad inferior se desplaza hacia delante sobre el pie mediante dorsiflexin de la articulacin tibioastragalina. Idealmente, la articulacin tibioastragalina se mueve hasta una posicin de 10 grados de dorsiflexin antes de elevar el taln. La prdida de la
Tabla 22.1.
ARTICULACIN
AMPLITUD DEL
MOVIMIENTO
MOMENTO
ACTIVIDAD
MUSCULAR
TIPO DE CONTRACCIN
MUSCULAR
Contacto inicial
TA
SA
0 grados de dorsiflexin
Supinacin de la art. SA
Flexin plantar
En varo
Dorsiflexores
Eversores
Isomtrica
Isomtrica
Respuesta a la carga
TA
SA
Flexin plantar de 0 a 15
Inicia pronacin
Flexin plantar
Se mueve en valgo
Dorsiflexores
Inversores
Excntrica
Excntrica
TA
SA
Dorsiflexin hasta 10
Reinicia la supinacin
Se mueve a dorsiflexin
De valgo a varo
Flexores plantares
Inversores
Excntrica
Excntrica a concntrica
TA
SA
Dorsiflexin hasta 15
Sigue la supinacin
Dorsiflexin
En varo
Flexores plantares
Eversores
Excntrica a concntrica
Isomtrica
Preoscilacin
TA
SA
Dorsiflexin
En varo
Oscilacin inicial
TA
Dorsiflexin hasta 10
Dorsiflexores
Dorsiflexores
Oscilacin media
TA
Dorsiflexin a 0
Dorsiflexores
Dorsiflexores
Oscilacin final
TA
Permanece a 0
Dorsiflexores
Dorsiflexores
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Captulo 22: El tobillo y el pie
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Instruccin del paciente
Movilidad del tobillo y patrones de deambulacin
Para restablecer un patrn ideal de la marcha, se necesita movilidad adecuada del tobillo. Habr que practicar con frecuencia un
ejercicio o serie de ejercicios especficos durante el da para
mejorar la movilidad del tobillo Los dibujos muestran cmo debera ser el patrn de la marcha. A mitad de un paso, la movilidad del
tobillo tiene que ser mxima. Hay que asegurarse de que el pie
sigue orientado hacia delante y que los dedos no se abren (fig. A).
Hay que comprobar que no se aplane el arco plantar (fig. B).
A
Arco normal
Ligero aplanamiento
grados adicionales de dorsiflexin. A continuacin, la articulacin tibioastragalina adopta 20 grados de flexin plantar
durante este perodo final. Las articulaciones subastragalina
y mediotarsiana se mantienen en supinacin durante estas
fases, generando una palanca rgida en el pie. Se produce
una ligera torsin en pronacin del antepi. Al pasar a la fase
de oscilacin, la articulacin tibioastragalina adopta flexin
plantar, la rodilla se flexiona y la extremidad inferior sigue
girando lateralmente hasta que los dedos del pie dejan el
suelo.4,5
FASE DE OSCILACIN
Esta fase se inicia con la preoscilacin y termina con el contacto inicial del pie en el suelo. La fase de oscilacin de la
marcha es en parte responsable de la eficacia de la propulsin.
A medida que la extremidad inferior se desplaza hacia delante
durante la oscilacin, la inercia en crecimiento aporta gran
parte de la energa para la propulsin de la extremidad contraria. Si la biomecnica de la extremidad inferior es segura, la
deambulacin se practica con un gasto bajo de energa.
Durante la fase de balanceo, la extremidad inferior se prepara
para soportar el contacto inicial. Durante la oscilacin final, el
fmur ha girado medialmente hasta una posicin casi neutra,
la rodilla est casi extendida y el tobillo se ha movido en dorsiflexin hasta la posicin neutra. La articulacin subastragalina adopta ligera supinacin y se prepara para el contacto inicial justo lateral a la lnea media del calcneo.9
Cinemtica de la marcha
Se necesita conocer a fondo la funcin de los msculos
durante la marcha para lograr la especificidad de los ejercicios prescritos y el reentrenamiento funcional. Para que la
prescripcin de ejercicios sea eficaz y eficiente, es impor-
FASE DE APOYO
Durante el contacto inicial, el msculo tibial anterior y los
extensores de los dedos se activan para mantener la posicin
tibioastragalina neutra en oposicin a la inercia de la flexin
plantar.11 A medida que el pie se mueve como respuesta a la
carga, estos mismos msculos trabajan excntricamente para
hacer bajar el pie hasta el suelo en oposicin al movimiento
de flexin plantar. En la articulacin subastragalina, los
msculos peroneos laterales largo y corto se activan para
mover en eversin el calcneo e iniciar la pronacin.
A medida que el pie se mueve como respuesta a la carga
durante el punto medio de la fase de apoyo, la tibia avanza
por encima del pie esttico, necesitando la actividad excntrica de los msculos gemelos y sleo para desacelerar el
avance de la tibia. En la articulacin subastragalina, los
msculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor
largo del dedo gordo tambin trabajan excntricamente para
controlar la pronacin de pie. Este trabajo excntrico es
menor cuando se camina lentamente, pero aumenta significativamente cuando se camina con rapidez o al correr. El
msculo tibial posterior opera acelerando el reinicio de la
supinacin y aporta estabilidad al arco longitudinal medial
durante el punto medio de la fase de apoyo. Cuando se pasa
de este punto medio, el complejo del gemelo sigue activndose excntricamente hasta la preoscilacin, cuando el levantamiento del taln es una accin en parte pasiva. El msculo
peroneo lateral largo tambin acta para estabilizar plantarmente la 1 cua y el primer metatarsiano durante estas fases.
La estabilidad plantar del primer metatarsiano es importante
para el levantamiento normal y la distribucin del peso por
las cabezas de los metatarsianos durante el momento final del
punto medio de la fase de apoyo y la preoscilacin (ver
Instruccin del paciente: Mantenimiento del arco plantar
largo en bipedestacin y deambulacin.4,5
Alineacin ideal
La alineacin del tobillo y el pie es un componente funcional
importante por la relacin entre la alineacin y el movimiento, y por las relaciones entre los componentes de la
cadena cintica. La desviacin de la alineacin ideal se produce en forma de deterioros anatmicos o fisiolgicos.
Debe evaluarse la alineacin ideal del pie en una posicin
subastragalina neutra. La controversia persigue la idea de la
posicin neutra de la articulacin subastragalina. Se exponen
los conceptos tradicionales, seguidos de informaciones que
cuestionan la validez de esta posicin ideal. La posicin
subastragalina neutra es la posicin en que esta articulacin
no est en pronacin ni en supinacin, y es la posicin en que
la articulacin subastragalina funciona ptimamente. La
posicin neutra se evala en decbito prono y palpando la
congruencia de la articulacin astragaloescafoidea con una
mano y cargando el lado lateral del pie con la otra. La aline-
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Captulo 22: El tobillo y el pie
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Instruccin del paciente
Alineacin ideal de la extremidad inferior
Hay que practicar la buena alineacin de las caderas, piernas,
tobillos y pies. La buena alineacin de las extremidades inferiores
ayuda a conseguir un movimiento normal. El fisioterapeuta le
ensear ejercicios para superar problemas que dificultan conseguir una alineacin normal. El dibujo permite entender la alineacin ideal de caderas, rodillas, tobillos y pies. Hay que practicar
con frecuencia a lo largo del da. En poco tiempo, ser algo normal
y la postura antigua parecer anormal.
ALTERACIONES ANATMICAS
Los deterioros anatmicos de la extremidad inferior pueden
derivar en un alineamiento y patrones de movimiento anormales del pie y el tobillo. Por el contrario, los deterioros anatmicos del pie y tobillo pueden terminar en alineaciones y patrones de movimiento anormales en la cadena cintica de la rodilla, cadera, pelvis y columna vertebral. La alineacin y los
patrones de movimiento anormales (ver captulo 8) pueden
generar tensin excesiva y distensin de los tejidos blandos y
estructuras seas, lo cual deriva en microtraumatismos acumulativos y dolor musculoesqueltico. Si no se trata, el microtraumatismo puede causar patologa, evidenciada mediante pruebas radiolgicas o neurolgicas, del sistema musculoesqueltico con deterioro de la funcin y finalmente discapacidad.
Cuando la alineacin no sea ideal, el mdico debe decidir
si el error es producto de un deterioro anatmico o fisiolgico. Los deterioros anatmicos no pueden modificarse con
ejercicio, ya que se trata de anomalas estructurales fijas. No
obstante, pueden tratarse con ortesis y ejercicio para prevenir el desarrollo de deterioros fisiolgicos asociados intrnsecos o extrnsecos al pie. Un deterioro fisiolgico puede modificarse con una intervencin apropiada, como movilizacin
articular, estiramiento de los tejidos blandos, fortalecimiento
muscular. Queda fuera del alcance de este libro describir las
pruebas para diferenciar los deterioros anatmicos de los
fisiolgicos. Los deterioros siguientes se describen como
estructurales y, por tanto, se enumeran como deterioros ana-
ANTEPI VARO
El antepi varo es una desviacin de inversin del antepi
respecto a la biseccin de la porcin posterior del calcneo
(fig. 22.13).4 El deterioro fisiolgico resultante del antepi
B
A
FIGURA 22.12 Vista posterior del varo subastragalino del pie derecho. (A) Varo
subastragalino descompensado. (B) La compensacin de este deterioro suele ser
una pronacin excesiva. (De Gould JA. Orthopaedic and Sports Physical Therapy,
2. ed. St. Louis: CV Mosby; 1990:298-301.)
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ANTEPI VALGO
El antepi valgo es una desviacin de eversin del antepi
respecto a la biseccin de la porcin posterior del calcneo
(fig. 22.14).4 El deterioro fisiolgico tpico producto de un
antepi valgo es una supinacin temprana y excesiva durante
el punto medio de la fase de apoyo. Funcionalmente, esta
compensacin crea una palanca rgida para la propulsin y
puede quedar comprometida la adaptacin al terreno y la
absorcin de choques. Tal vez haya un desplazamiento lateral
del peso, que crea fuerzas mayores en el V metatarsiano e
inestabilidad externa potencial.
PIE EQUINO
El pie equino es la carencia de 10 grados de dorsiflexin de
la articulacin tibioastragalina. El pie equino no es un deterioro anatmico real; pocas veces es un fallo estructural. Esta
anomala puede ser producto del acortamiento de los gemelos o de la hipomovilidad de la articulacin tibioastragalina,
que puede tratarse con ejercicio o terapia manual. Sin
embargo, en el caso de falta de movilidad tibioastragalina
causada por inmovilizacin a largo plazo o estabilizacin quirrgica, el pie equino se considera un deterioro anatmico.
El deterioro fisiolgico producto del pie equino es la pronacin excesiva durante el punto medio de la fase de apoyo o
al comienzo de la fase final de apoyo. La posicin de la articulacin subastragalina y, por tanto, el grado de estabilidad
del pie en la amplitud final de la dorsiflexin tibioastragalina
determinan el tipo de compensacin que se produce. Si la
articulacin subastragalina est en pronacin, el pie se haya en
un estado de flexibilidad relativa. La inercia del cuerpo lleva
la tibia hasta la amplitud final de la dorsiflexin tibioastragalina y obliga la articulacin subastragalina a adoptar mayor
pronacin. La dorsiflexin compensatoria se produce en el eje
oblicuo de la articulacin mediotarsiana, lo cual produce rotacin medial de la extremidad inferior durante el trmino del
punto medio de la fase de apoyo y un pie mvil durante la preoscilacin. Si la articulacin subastragalina se halla en una
posicin casi neutra y la articulacin tibioastragalina es relativamente hipomvil, se produce una elevacin temprana del
taln, lo cual tal vez afecte a la cadena cintica proximalmente
debido a la elevacin repentina del centro de gravedad
durante el ciclo de la marcha.
FIGURA 22.13 Vista posterior del antepi varo del pie derecho. (A) Antepi varo
descompensado. (B) La compensacin de este deterioro suele ser una pronacin
excesiva. (De Gould JA. Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2. ed. St. Louis:
CV Mosby; 1990:298-301.)
FIGURA 22.14 Vista posterior del antepi valgo del pie derecho. (A) Antepi valgo
descompensado. (B) La compensacin de este deterioro suele ser una supinacin
excesiva. (De Gould JA. Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2. ed. St. Louis:
CV Mosby; 1990:298-301.)
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Captulo 22: El tobillo y el pie
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de la longitud y fuerza musculares, y los patrones de reclutamiento de la cintura plvica pueden mejorar la disfuncin de
la coxa vara-rodilla valga. El reclutamiento insuficiente de los
abdominales y los glteos puede derivar en inclinacin plvica anterior y rotacin medial del fmur. Esta orientacin
proximal tal vez derive en hiperextensin y valgo de la rodilla, fuerzas del peso en carga desplazadas medialmente, y
pronacin excesiva de la articulacin subastragalina.
TORSIN FEMORAL
La posicin de rotacin medial de la difisis del fmur respecto a la posicin de la cabeza y cuello crea una angulacin
en el plano transversal llamada ngulo de torsin. El ngulo
suele estar en torno a los 12 grados, pero puede oscilar entre
8 y 25 grados. Un aumento anormal del ngulo de torsin se
llama anteversin, y la reduccin se llama retroversin.20 La
anteversin puede derivar en pronacin excesiva de la articulacin subastragalina debido a las fuerzas mediales de la
cadera y rodilla impuestas por el aumento del ngulo de torsin. La compensacin de la anteversin suele consistir en
rotacin lateral de la tibia y, combinada con las fuerzas mediales proximales de la cadera, deriva en un aumento de las fuerzas de pronacin de la articulacin subastragalina.20 La retroversin genera fuerzas laterales de la cadera y la rodilla que tal
vez provoquen abduccin del pie. La abduccin del pie deriva
las fuerzas del peso en carga sobre el arco medial, y el pie se
ve sometido a fuerzas de pronacin durante el perodo final
del punto medio de la fase de apoyo de la marcha.
OBESIDAD
La obesidad se considera un deterioro anatmico casi extrnseco porque se trata de un error estructural. La diferencia
entre la obesidad y otros deterioros anatmicos es que la obesidad puede alterarse con la prescripcin de ejercicio individualizado y con la modificacin de la nutricin y la conducta.
El centro de la masa corporal se halla entre los pies y la obesidad tiene un efecto de pronacin excesiva sobre el pie. La
obesidad es un deterioro clave que hay que abordar al tratar
al paciente con problemas biomecnicos y debe tratarse a
nivel individual. Con frecuencia hay que remitir al paciente a
profesionales sanitarios para que el problema se trate con un
enfoque integral.
EXPLORACIN Y EVALUACIN
La exploracin y evaluacin del pie y el tobillo deben tener
en cuenta los hallazgos relacionados con el pie y el tobillo, y
las relaciones de la rodilla, cadera, pelvis y columna vertebral.
Las pruebas descritas en esta seccin corresponden sobre
todo al tobillo y el pie y deben tenerse en cuenta en cualquier
exploracin del pie y el tobillo. No obstante, la exploracin de
la rodilla y la cadera tal vez tenga que incluir la evaluacin de
los deterioros extrnsecos que contribuyen a la disfuncin del
pie y el tobillo. Las pruebas enumeradas tambin deben
incluirse en una exploracin de la rodilla o cadera para evaluar los deterioros del pie y tobillo que contribuyen a la disfuncin de la rodilla o cadera. Se asume que el mdico tiene
conocimientos y destrezas para realizar las pruebas necesarias con el fin de diagnosticar los deterioros y la prdida funcional del pie y el tobillo.
Anamnesis
Lo primero que se debe realizar es la anamnesis. Estos datos
guan la exploracin general y aportan al mdico informacin
importante sobre las limitaciones funcionales y discapacidad.
Adems de la anamnesis, las preguntas deben centrarse en
los signos y sntomas que llevan al paciente a acudir al
mdico. Las preguntas clave se centran en qu sntomas son
ms discapacitadores para el paciente, como dolor, inestabilidad, prdida de movilidad, debilidad, engatillamiento y otros
sntomas agravantes. El mdico puede preguntar sobre el
calzado y actividades diarias del paciente. Con esta informacin, el mdico elige pruebas acordes con los sntomas del
paciente y elabora un programa de tratamiento para tratar los
deterioros, limitaciones funcionales y discapacidades descritas por el paciente.
Observacin general
y pruebas diferenciales
La observacin de la postura y posicin de la extremidad y las
de las regiones lumboplvica y coxofemoral son aspectos
importantes de la exploracin y la evaluacin.19,21,22
Cualquiera de estas reas puede generar dolor referido a lo
largo de la cadena cintica. Enumeramos varios aspectos
importantes de esta parte de la evaluacin:
Puntos anatmicos de referencia determinados con
plomada en sentido anterior, posterior y lateral.
Hiperextensin de la rodilla, rodilla valga o vara.
Anteversin o retroversin de la cadera.
Posicin subastragalina neutra.
Alineacin del dedo gordo y los dedos del pie.
Integridad de los arcos longitudinal y transverso del pie.
Relacin del retropi y antepi en la posicin subastragalina neutra.
Posicin relajada del calcneo durante la fase de apoyo.
Tono muscular de las extremidades inferiores.
Equimosis, hinchazn o enrojecimiento.
Capacidad para cargar el peso del cuerpo sobre la
extremidad.
Evaluacin del calzado.
Exploracin de la movilidad
La exploracin de la movilidad del pie y tobillo comprende la
prueba osteocinemtica y artrocinemtica. La exploracin
debe incluir todas las articulaciones de la cadena cintica.
Estas articulaciones operan al unsono para generar movimientos coordinados y armnicos en la extremidad. Hay que
practicar las siguientes pruebas de movilidad:
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Amplitud de movimiento
activo de los dedos del pie y el tobillo
A U T O T R ATA M I E N T O :
Dolor e inflamacin
Exploracin de deterioros
en el rendimiento muscular
El funcionamiento muscular de la cadera, rodilla, pie y tobillo debe ponerse a prueba en un orden lgico y basado en la
informacin de la anamnesis y la impresin del mdico. El
funcionamiento de los msculos del tobillo y pie debe someterse a prueba. Tambin hay que someter a prueba cualquiera de los msculos proximales que tal vez afecten al pie
y el tobillo. La debilidad de los msculos proximales puede
contribuir a la aparicin de errores mecnicos distales.
Pruebas especiales
Se emplean distintas pruebas especiales para evaluar la integridad de las estructuras del pie y el tobillo. Muchas de las
pruebas especficas se emplean para evaluar ms en detalle la
mecnica del pie y el tobillo. Magee22 aporta una lista y descripcin completas de las pruebas especiales, de las cuales
stas son las ms corrientes:
Dismetra en la longitud de las extremidades
Posicin neutra de la articulacin subastragalina
Prueba de tensin ligamentaria
Prueba sensorial
Prueba de reflejos
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Captulo 22: El tobillo y el pie
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alto requiere menos dorsiflexin del tobillo, lo cual es acertado durante la fase aguda. La movilizacin de los tejidos
blandos, la crioterapia, la estimulacin elctrica y variedad de
otras modalidades teraputicas pueden ser beneficiosas junto
con el ejercicio para controlar el dolor y la hinchazn.
Alteraciones de la movilidad
ARTICULACIN TIBIOASTRAGALINA
Las articulaciones tibioastragalina, subastragalina y mediotarsiana presentan ejes triplanares y, por tanto, desarrollan
movimiento en tres planos. El ejercicio pasivo y activo asistido de la ADM para el tratamiento de la hipomovilidad est
obligado a seguir el concepto de los tres planos. Debe evaluarse la movilidad articular accesoria, y deben iniciarse las
tcnicas de movilizacin articular si fuera lo indicado. Los
estiramientos activos en cadena cintica abierta pueden pasar
a estiramientos pasivos y, finalmente, al uso de la nueva movilidad durante la funcin.
Hay que seguir ciertas pautas al tratar los deterioros de la
hipermovilidad:
Durante la fase aguda, el segmento hipermvil debe
protegerse de movimientos excesivos mediante vendajes funcionales con esparadrapo, aparatos ortopdicos,
yeso o un calzado ms estable.
Los segmentos adyacentes hipomviles deben movilizarse con terapia manual o ejercicios de movilidad para
prevenir que se impongan movimientos excesivos sobre
el segmento hipermvil.
El ejercicio de estabilizacin dinmica debe iniciarse
en el segmento hipermvil.
La dorsiflexin de la articulacin tibioastragalina es una limitacin corriente de la ADM despus de una lesin o inmovilizacin del pie y tobillo. Esta limitacin puede ser producto
del acortamiento o rigidez del msculo de los gemelos, de la
hipomovilidad de la articulacin tibioastragalina, o de ambas
afecciones. El mdico debe recurrir a la exploracin para
determinar la fuente de la hipomovilidad. Sntomas de
malestar en la porcin anterior del tobillo durante la dorsiflexin sugieren hipomovilidad de la articulacin tibioastragalina. El estiramiento de los gemelos puede practicarse en
sedestacin con las piernas extendidas con una toalla u objeto
parecido en torno al antepi. Se ensea al paciente a mover
en dorsiflexin activa la articulacin tibioastragalina para
luego aplicar sobrepresin graduada en la dorsiflexin
mediante el uso de la toalla (fig. 22.15A). Hay que tener cuidado de impedir la pronacin subastragalina mientras se
mueve en dorsiflexin la articulacin tibioastragalina. Si el
paciente est en sedestacin con las piernas extendidas, el
mdico debe asegurarse de que la posicin del paciente es
correcta, evitando la inclinacin plvica posterior y la flexin
lumbar debido al acortamiento de los isquiotibiales. Poner un
cojn debajo de la pelvis acorta los isquiotibiales y mejora la
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FIGURA 22.16 Los gemelos tambin pueden estirarse apoyndose en una pared
o usando una tabla de estiramiento. El apoyo del arco longitudinal puede prevenir
su compensacin con pronacin excesiva.
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Captulo 22: El tobillo y el pie
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tra y evitar una posicin en valgo de los dedos del pie (ver
Instruccin del paciente: Alineacin ideal durante la deambulacin). La progresin del ejercicio teraputico debe implicar
el reentrenamiento funcional de la nueva movilidad durante
la fase de oscilacin de la pierna y durante el final del punto
medio de la fase de apoyo, cuando se requiere dorsiflexin
mxima. Durante el final del punto medio de la fase de apoyo,
hay que tener cuidado y asegurar que se mantiene la posicin
subastragalina neutra y que el pie avanza sin que los dedos se
orienten hacia fuera. Estas compensaciones evitan la dorsiflexin de la articulacin tibioastragalina y producen pronacin
de la articulacin subastragalina y abduccin de la articulacin
mediotarsiana.
El entrenamiento con el ejercicio de bajada de escalones
se usa para facilitar la elongacin excntrica controlada del
grupo de msculos de la pantorrilla y los extensores de la
rodilla y cadera. El paciente se pone de pie sobre un step de
5 a 10 cm y se le ordena que mantenga el contacto con el
taln de la pierna afecta, mientras el taln de la pierna sana
toca el suelo (fig. 22.18). Este ejercicio progresa aumentando
la altura del escaln.
FIGURA 22.18 El ejercicio de bajada de escalones se emplea para mejorar la dorsiflexin funcional. El paciente debe poder controlar el componente de pronacin
de este movimiento.
ARTICULACIN SUBASTRAGALINA
La movilidad en supinacin de la articulacin subastragalina
puede tratarse con el paciente sentado con la porcin distal
de la pierna afecta sobre la rodilla contraria. Se practica la
supinacin activa completa, tras lo cual el paciente usa las
manos para tirar progresivamente del calcneo y el pie para
que adopten mayor supinacin (fig. 22.19A). Si se combina
con dorsiflexin, este ejercicio tambin estira la musculatura
peronea. La ADM en pronacin de la articulacin subastragalina puede completarse en una posicin parecida si el
paciente la mueve en pronacin activa y aplica sobrepresin
graduada (fig. 22.19B). Si se combina con dorsiflexin, este
ejercicio tambin estira el msculo tibial posterior. La progresin del ejercicio teraputico comprende el reentrenamiento funcional de la nueva movilidad en pronacin y supinacin durante la fase adecuada del ciclo de la marcha.
FIGURA 22.19 Estiramiento pasivo para el movimiento triplanar del pie. (A) Supinacin de la articulacin subastragalina. (B) Pronacin de la articulacin subastragalina.
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MSCULOS EXTRNSECOS
A U T O T R ATA M I E N T O :
MSCULOS INTRNSECOS
El fortalecimiento de los msculos intrnsecos se practica en
posicin de sedestacin con los pies del paciente sobre el
extremo de una toalla en el suelo. El paciente flexiona los
dedos del pie y trata de meter la toalla bajo el pie. Usar los
dedos del pie para coger canicas y otros objetos pequeos
tambin ejercita la musculatura intrnseca. Permanecer
en bipedestacin con una cinta elstica bajo el pie y extender
los dedos se utiliza para oponer resistencia a la flexin de los
dedos (ver Autotratamiento: Flexin resistida de los dedos del
pie). Estos ejercicios son de baja intensidad y requieren
muchas repeticiones para conseguir el efecto del entrenamiento. El mantenimiento de los arcos longitudinal y transversal del pie durante los ejercicios en cadena cintica cerrada
como pequeas flexiones de rodillas, bipedestacin esttica o
subida de escaleras o durante la marcha requiere el uso funcional de la musculatura intrnseca.
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Captulo 22: El tobillo y el pie
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impuestas (AEEI) presupone que las estructuras de la articulacin afecta deben prepararse lo bastante como para asumir las cargas requeridas para las actividades elegidas por el
paciente. Se necesita un tobillo bien preparado y entrenado
neurolgicamente para conseguir equilibrio y capacidad funcional en muy distintas direcciones a medida que cambia el
centro de gravedad. El paciente debe poder controlar el tobillo en los extremos del movimiento mientras practica actividades simultneas con otras extremidades. El nivel de actividad (p. ej., caminar hasta el buzn comparado con jugar al
baloncesto de competicin) debe tenerse en cuenta al disear actividades para el entrenamiento propioceptivo.
Un anciano que se recupere de una fractura de tobillo
debe poder mantener 30 segundos el equilibrio sobre una
pierna con los ojos cerrados mientras recibe una ligera perturbacin externa (sobre una tabla de equilibrio, una
mquina de equilibrio u otra persona que genera una fuerza
externa). Esto prepara al anciano para recuperar el equilibrio
si tropieza durante la noche. Otro paciente tal vez tenga que
volver a la prctica de la gimnasia de alto nivel, para lo cual
lo apropiado podran ser actividades en una barra baja de
equilibrios. Los ejercicios pliomtricos en forma de actividades de saltos progresivos desde una altura preparan el tobillo
para el equilibrio durante actividades de alto impacto.
El restablecimiento del equilibrio y la coordinacin
requiere sentido de la posicin o propiocepcin. Con un
esguince de tobillo o una distensin muscular, estas fibras
nerviosas propioceptivas suelen lesionarse. El sentido propioceptivo tambin puede empeorar tras un perodo de
inmovilizacin. Los propioceptores deben entrenarse de
modo progresivo y controlado en una posicin en carga. El
uso de una tabla de equilibrio aporta una tensin proporcionada y progresiva. La siguiente progresin de ejercicio puede
usarse en casa sin un equipamiento especial:
Equilibrio sobre una pierna con los ojos abiertos.
Equilibrio sobre una pierna con los ojos cerrados.
Equilibrio en apoyo monopodal sobre un cojn con los
ojos abiertos.
Equilibrio en apoyo monopodal sobre un cojn con los
ojos cerrados.
dentro de la cinta y rodea el tobillo con ella. Mientras mantiene el equilibrio sobre el pie afectado, el paciente extiende
la cadera a pesar de la resistencia de la cinta elstica. El
paciente practica un nmero predeterminado de repeticiones de oscilaciones de extensin-flexin antes de volver a
apoyarse en ambas extremidades. El paciente vuelve luego a
adoptar 90 grados con la pierna y practica oscilaciones de
aduccin-abduccin con la cinta elstica (fig. 22.24). La rotacin contina hasta que el paciente vuelve a la posicin inicial. El ejercicio aumenta en dificultad incrementando las
repeticiones de oscilaciones, o bien su velocidad, o aumentando el grado de tensin de la cinta elstica.
Los propioceptores son esenciales para prevenir recidivas
de la lesin, si bien a menudo se pasan por alto en muchos
programas de rehabilitacin del tobillo. Las prescripciones
creativas y la aceptacin del principio de las AEEI aseguran
un entrenamiento correcto de este elemento crucial del sistema de movimiento.
El equilibrio en apoyo monopodal tambin puede aumentar en dificultad balanceando la extremidad inferior sana primero en flexin y extensin, y luego en abduccin y aduccin
(ver Autotratamiento: Actividades de equilibrio). Cuanto ms
rpida y mayor sea la excursin del balanceo, ms se pone a
prueba la bipedestacin en apoyo monopodal esttica.
Pueden usarse cintas elsticas para pacientes avanzados.
Se rodea con la cinta la pata de una mesa o una estructura
parecida. De pie y cerca de la mesa, el paciente mete el pie
FIGURA 22.20 La flexin resistida de la planta del pie con una banda elstica
debe destacar la dorsiflexin excntrica controlada de los msculos flexores
plantares.
FIGURA 22.22 Ponerse de puntillas fortalece varios msculos del pie y tobillo al
mismo tiempo que los msculos mediales, laterales e intrnsecos estabilizan el pie
y el tobillo mientras los msculos gemelos y sleo proceden a la flexin plantar del
tobillo.
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A U T O T R ATA M I E N T O :
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Captulo 22: El tobillo y el pie
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distribuir el peso en un patrn circular lento, empezando por
la cabeza del V metatarsiano. El paciente debe moverse en
sentido posterior hasta la porcin lateral del taln, medialmente hasta la porcin medial del taln, y anteriormente
hasta la cabeza del I metatarsiano. La actividad puede practicarse en sentido horario o antihorario. Tal vez al paciente le
resulte ms fcil practicar esta actividad con ambas extremidades simultneamente. A medida que mejore la tolerancia
al peso en carga, la actividad puede aumentar en dificultad
incrementando el peso en carga sobre una sola pierna.
Actividades funcionales como la retroambulacin, los
pasos laterales, los pasos laterales cruzando las piernas, y la
deambulacin resistida tambin son beneficiosas para subir
el nivel funcional del paciente. Estas actividades aumentan
en distancia, velocidad y resistencia mediante tubos elsticos
o una polea y un sistema de pesas. Saltar desde una altura es
una actividad funcional muy exigente en deportistas y personas que vuelven a niveles medio a alto. Esta tarea puede iniciarse bilateralmente sobre una caja de 5 a 10 cm.
Finalmente, el ejercicio debe progresar a niveles funcionales superiores (p. ej., subida de escalones, correr, saltar, hacer
recortes) apropiados para los objetivos de cada paciente. Hay
que reforzar la alineacin y patrones de movimiento ideales
en cada repeticin. La prescripcin de ortesis o el consejo
sobre calzado adecuado pueden ser necesarios para favorecer
un funcionamiento ideal (ver Instruccin del paciente:
Compra de calzado). No obstante, el ejercicio con los pies
descalzos es adecuado para actividades de nivel bajo con el fin
de asegurar que la funcin de los msculos del pie aporta una
alineacin y patrn de movimiento ideales en vez del uso de
ortesis o calzado que ofrecen apoyo externo. Una excepcin
son los deterioros anatmicos graves (p. ej., antepi varo excesivo) para los cuales se recomienda el uso habitual de una
ortesis durante todo el ejercicio.
A U T O T R ATA M I E N T O :
Actividades de equilibrio
Propsito:
Posicin:
En bipedestacin con apoyo monopodal
cerca de una mesa o en el umbral de una puerta para tener
una superficie en que apoyarse si fuera necesario.
Tcnica de movimiento:
Nivel 1: Se practica en apoyo monopodal con los ojos abiertos durante perodos de 30 segundos.
Nivel 2: Con los ojos cerrados.
Nivel 3: En apoyo monopodal sobre un cojn con los ojos
abiertos.
Nivel 4: En apoyo monopodal sobre un cojn con los ojos
cerrados.
Repetir: _________ veces
FIGURA 22.24 La aduccin resistida de la cadera sirve para reentrenar el equilibrio y la propiocepcin de la extremidad en carga. Puede utilizarse una silla u otra
superficie estable para garantizar la seguridad del paciente.
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Pronacin
Las lesiones de la fascia plantar son producto de traumatismos como un paso en falso sobre el peldao de una escalerilla o un exceso de actividad deportiva. Lo ms corriente es
que el mecanismo de la lesin sea la tensin acumulativa por
un error en la biomecnica de la extremidad inferior. La traccin excesiva en el origen de la fascia sobre el calcneo puede
causar microdesgarros y provocar el sndrome del dolor de
taln (SDT). La pronacin subastragalina excesiva y las fuerzas con el peso del cuerpo desplazado medialmente fatigan
las estructuras de sustentacin y pueden provocar un
esguince de la fascia plantar o provocar fascitis plantar. Los
sntomas de SDT se asocian con tensin en la fascia plantar
donde nace de la tuberosidad medial del calcneo en la cara
anteromedial del taln. Un sntoma habitual es dolor agudo
en la cara medial del taln. Dada la proximidad de la tuberosidad medial del calcneo y el origen de la fascia plantar, no
es posible diferenciar clnicamente una fuente sea del dolor
de otra fascial. Ambas estructuras suelen estar implicadas, y
el trmino SDT se emplea para describir el dolor que se origina en este lugar. El SDT se parece a la fascitis plantar en
que los sntomas se agudizan por la maana durante la carga
inicial del peso del cuerpo, remitiendo gradualmente el dolor
al seguir cargando el peso, si bien el dolor se intensifica
cuando se hace deporte, sobre todo correr o saltar.
La sensibilidad dolorosa en la fascia plantar del mediopi
es un sntoma de una fascitis plantar verdadera. Esta afeccin
se manifiesta con dolor a la palpacin sobre la porcin medial
de la fascia plantar. La dorsiflexin de los dedos del pie siempre exacerba los sntomas del paciente debido al mecanismo
de rodillo que estira las fibras fasciales.
El diagnstico diferencial para distinguir la fascitis plantar
de una tendinopata del tendn del msculo flexor largo del
dedo gordo se consigue con la prueba de tensin selectiva de
los tejidos. La flexin resistida de los dedos del pie resulta
dolorosa cuando interviene el tendn del msculo flexor
largo del dedo gordo.
TRATAMIENTO
Supinacin
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Captulo 22: El tobillo y el pie
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de la dorsiflexin aumenta la tensin sobre la fascia plantar
en su origen. Sorprendentemente, no existe una correlacin
clara entre el SDT y el pie plano (es decir, alineamiento del
arco bajo del pie). Sin embargo, existe una correlacin positiva entre el SDT y la obesidad, y, por tanto, lo indicado es
una intervencin apropiada para la obesidad.
El tratamiento de una dismetra estructural o funcional en
la longitud de las piernas tambin est indicado. El SDT se
aprecia con mayor frecuencia en las piernas ms cortas. Una
pierna funcionalmente corta puede ser producto de correr
por la misma inclinacin de la calle o en la misma direccin
de la pista. Al usar ambos lados de la carretera o cambiar
intermitentemente de direccin sobre una pista, la tensin
entre ambos talones se iguala.
La resolucin a largo plazo de los sntomas del SDT y la
fascitis plantar slo pueden aliviarse tratando los deterioros
fisiolgicos que afectan directamente a la biomecnica de la
fascia plantar. Por ejemplo, si la pronacin est causando tensin sobre la fascia plantar y un msculo gemelo corto y la
rigidez de la articulacin tibioastragalina contribuye a la pronacin, el estiramiento de la pantorrilla debe practicarse con
regularidad durante el da. Si la debilidad de los msculos
intrnsecos contribuye a la prdida de la sustentacin del arco
longitudinal y transversal, el fortalecimiento de los msculos
intrnsecos puede iniciarse para favorecer la estabilidad dinmica contra la pronacin excesiva. La alineacin de las extremidades inferiores, la flexibilidad muscular, la fuerza y los
patrones de movimiento deben evaluarse por si son factores
de pronacin extrnseca. El ejercicio funcional y el entrenamiento propioceptivo deben iniciarse para reducir las fuerzas
de pronacin y mejorar la dorsiflexin tibioastragalina. Se
debe evaluar la alineacin intrnseca anormal del retropi y el
antepi para un tratamiento potencial con ortesis. Los pacientes con fascitis plantar no suelen tolerar el sostenimiento del
arco longitudinal, porque ejerce presin sobre la fascia plantar y aumenta la tensin sobre las fibras. Sin embargo, la prescripcin de una ortesis adecuada con colocacin correcta del
antepi y el retropi permite sostener la fascia plantar sin ejercer presin directa sobre el tejido blando situado debajo del
arco longitudinal. Un pequeo calce para el taln puede ser
beneficioso para el tratamiento de SDT resistentes a una
intervencin adecuada con ejercicio.
TRATAMIENTO
Como en los casos de fascitis plantar, un objetivo primario
durante el estadio agudo es controlar la inflamacin con apropiados medicamentos y modalidades teraputicas. Los vendajes funcionales con esparadrapo del arco plantar son beneficiosos para controlar la amplitud final de la pronacin, de
modo que se reduce la tensin continuada sobre el msculo
tibial posterior. Los ejercicios de inversin y flexin plantar de
muchas repeticiones, poca intensidad e indoloros en cadena
cintica abierta deben iniciarse pronto en el proceso de rehabilitacin para controlar el dolor y la inflamacin. Los ejercicios de fortalecimiento en cadena cintica abierta y cerrada se
inician segn la tolerancia durante la fase subaguda. Los factores intrnsecos y extrnsecos de la pronacin deben evaluarse y tratarse con ortesis y ejercicio funcional segn est
indicado para la resolucin a largo plazo de los sntomas.
Tendinopata Aqulea
ORIGEN Y DIAGNSTICO
La tendinopata Aqulea es una de las lesiones tendinosas
ms corrientes de la extremidad inferior. Es especialmente
Estiramiento de la fascia
plantar en un escaln
AUTOTRATAMIENTO:
Propsito:
Posicin:
En bipedestacin con los dedos del pie extendidos contra la porcin vertical de un escaln y el taln en
el suelo.
Tcnica de
movimiento: Se flexiona lentamente la rodilla por encima de
los dedos del pie que se estiran. Se evita que el arco plantar
ruede hacia dentro.
ORIGEN Y DIAGNSTICO
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con la rodilla extendida y flexionada, asegurando una posicin neutra del pie. Este estiramiento no debe producir
dolor; slo se nota un tirn. Los ejercicios de fortalecimiento
son una intervencin importante que se centra en la progresin a ejercicios excntricos. El descenso controlado de flexin plantar a dorsiflexin supone un reto para la accin
excntrica de los msculos flexores plantares. La velocidad
debe aumentar gradualmente para entrenar de forma gradual este grupo de msculos (ver Autotratamiento: Saltos
desde una altura). Las roturas del tendn de Aquiles reciben
tratamiento conservador con inmovilizacin con un yeso o
bota de yeso durante hasta 12 semanas, seguido por una
rehabilitacin progresiva como en el caso de la tendinopata
del Aquiles. Los efectos de la inmovilizacin y los daos en el
tendn de Aquiles deben tenerse en cuenta al planificar las
actividades. Son necesarias las actividades de movilidad para
restablecer la longitud del complejo gemelos-sleo y la movilidad de la articulacin tibioastragalina. El tratamiento quirrgico es habitual despus de la rotura y se expondr en la
seccin sobre Procedimientos quirrgicos.
Esguinces de ligamento
ORIGEN Y DIAGNSTICO
NIVEL 2
TRATAMIENTO
El tratamiento de la tendinopata del Aquiles debe seguir las
pautas establecidas en el captulo 10. Los estiramientos son
esenciales para aumentar la longitud sobre la cual las cargas
del tendn se dispersan. Los estiramientos deben practicarse
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Captulo 22: El tobillo y el pie
....................................................................................................................................................
nismo de la disrupcin de la sindesmosis es una rotacin
externa sobre el pie fijo o una dorsiflexin extrema. Estos
mecanismos fuerzan el astrgalo hacia la mortaja formada
por la tibia y el peron, separando este espacio e interrumpiendo la continuidad de los ligamentos tibioperoneos distales. Si se pasa por alto durante la evaluacin inicial, el
paciente tal vez refiera con posterioridad dolor de tobillo,
sobre todo cuando trata de iniciar la fase de despegue del
tobillo afectado. La incapacidad para reconocer y tratar un
esguince sindesmtico significativo puede provocar el ensanchamiento de la mortaja y una artropata degenerativa grave.
Son necesarias las radiografas en carga para evaluar la integridad de la articulacin tibioperonea en el caso de posibles
esguinces sindesmticos.
TRATAMIENTO
La curacin de un esguince de ligamento, como en el caso de
la mayora de lesiones de tejidos blandos, sigue un proceso de
inflamacin, reparacin y remodelacin. Estos acontecimientos son secuenciales, aunque las fases de la curacin se superponen. La tensin controlada favorece la curacin y deriva en
una reparacin ms fuerte, aunque una carga excesiva pueda
interrumpir la curacin y prolongar el proceso inflamatorio.
El tiempo necesario para la curacin depende del grado de la
lesin, y las decisiones clnicas deben basarse en signos, sntomas y en las evaluaciones funcionales.
Los objetivos del tratamiento inicial se centran en controlar la inflamacin y el dolor e hinchazn asociados. El tratamiento de los esguinces de tobillo de primer y segundo grado
durante los das 1 a 4 consiste en proteccin, descanso, hielo,
compresin y elevacin (PRICE). Se permite y favorece el
peso en carga temprano, si bien la lesin debe protegerse con
un soporte externo mediante ortesis o vendaje funcional con
esparadrapo. Los esguinces graves de primer y segundo grado
tal vez requieran el uso adicional de muletas para mayor proteccin durante la deambulacin. Se ensea a los pacientes a
elevar el pie por encima del nivel del corazn junto con la
aplicacin de hielo. La compresin con un vendaje elstico es
beneficiosa, sobre todo cuando el pie est en una posicin
dependiente. El masaje del edema con la pierna elevada y la
compresin vasoneumtica tambin ayudan a controlar el
dolor y la hinchazn. Los ejercicios activos de dorsiflexin y
flexin plantar dentro de la amplitud media se inician pronto,
teniendo cuidado de no elongar el ligamento daado.
La progresin del ejercicio se produce cuando se controla
el dolor y la hinchazn y aumenta la tolerancia al peso en
carga. La ADM del movimiento de inversin en cadena cintica abierta progresa segn tolerancia. La ADM del movimiento de dorsiflexin y la flexibilidad de la pantorrilla pueden tratarse con mayor intensidad. Las actividades de desplazamiento del peso en carga total o parcial y con soporte
externo ayudan a mantener el tono muscular y favorecen las
reacciones del equilibrio. Son tiles las tablas de propiocepcin, si bien el ejercicio debe controlarse para prevenir la
interrupcin del proceso de reparacin. La elevacin de los
dedos del pie de un escaln sirve para mantener la fuerza y
flexibilidad de la pantorrilla. Los ejercicios para el tronco,
cadera y rodilla ayudan a evitar los efectos obvios de la inactividad.
La remodelacin del colgeno nuevo est en proceso 3 a 6
semanas despus de la lesin. La restauracin de la propiocepcin y la fuerza es un objetivo clave del tratamiento para
Fracturas de tobillo
ORIGEN Y DIAGNSTICO
Las fracturas tibioastragalinas son las ms corrientes en la
extremidad inferior. La rotacin externa excesiva del astrgalo, la abduccin o aduccin hacia los malolos pueden provocar fracturas por cizallamiento o avulsin de los malolos.
Los esguinces de ligamento suelen asociarse con fracturas
maleolares. Las fracturas de la articulacin tibioastragalina
suelen clasificarse por la posicin del pie (pronacin o supinacin) y por la direccin de la fuerza ejercida sobre los
malolos por el astrgalo. Los sntomas son parecidos a los de
los esguinces de tobillo, aunque de naturaleza ms grave. He
aqu una descripcin de las fracturas tibioastragalinas
corrientes mediante el sistema de clasificacin de LaugeHansen.26
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TRATAMIENTO
El elemento clave del tratamiento inmediato de las fracturas
de la articulacin tibioastragalina es el restablecimiento de la
alineacin anatmica tibioastragalina. Las fracturas se tratan
con reduccin cerrada o con reduccin abierta y fijacin
interna (RAFI). Las fracturas de peron sin prdida de la alineacin tibioastragalina se suelen tratar con reduccin
cerrada. Las fracturas de ambos malolos o de uno solo y la
rotura de un ligamento suelen causar alineacin defectuosa y,
por tanto, requieren RAFI. Los pacientes suelen permanecer
inmovilizados con un yeso durante 6 a 10 semanas despus
de la RAFI.
La fase inicial de la rehabilitacin comprende aprender a
elevar la pierna y ejercicio activo de las articulaciones sanas.
El masaje del edema, la movilizacin de la cicatriz quirrgica,
y las modalidades para la reduccin del edema son beneficiosos. El movimiento accesorio de la articulacin tibioastragalina debe evaluarse y se inician las tcnicas de movilizacin
articular segn est indicado. La ADM activa comienza en la
amplitud media con baja intensidad y muchas repeticiones.
La deambulacin controlada en carga parcial con un aparato
de asistencia (un andador o muletas) suele preferirse a la
deambulacin sin asistencia. La deambulacin sin proteccin
puede aumentar el dolor y la hinchazn del pie y tobillo y
provocar tensin indebida de la regin lumboplvica y la
extremidad inferior opuesta. Montar pronto en bicicleta esttica supone un ejercicio suave para ambas extremidades infe-
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Captulo 22: El tobillo y el pie
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NERVIO TIBIAL
El nervio tibial se lesiona con menos frecuencia que el nervio peroneo comn por su profundidad y posicin protegida
dentro de la fosa popltea. Si se produce una lesin o atrapamiento en la fosa popltea, resultarn afectados todos los
msculos surales y plantares del pie. Una lesin completa en
la fosa popltea provoca marcha torpe y dificultad para elevar
el taln durante la propulsin debido a la prdida de los flexores plantares del tobillo. La accin libre de los msculos
inervados por el nervio peroneo comn tal vez aumenta la
concavidad del arco longitudinal del pie (pie cavo) y deformidad en garra de los dedos del pie. La prdida sensorial se
produce en la planta del pie y las superficies plantares de los
dedos del pie. Los trastornos dolorosos como la causalgia son
corrientes con las lesiones incompletas o irritativas.
Si se sospecha un atrapamiento, debe evaluarse la longitud
de los msculos que rodean la fosa popltea. Si los msculos
poplteos, plantares y gemelos son cortos, el nervio tibial tal
vez resulte comprimido. El estiramiento apropiado y los
cambios en la alineacin y los patrones de movimiento que
perpetan el acortamiento muscular alivian la presin y reducen la compresin nerviosa.
Un trastorno ms corriente que afecta al nervio tibial es el
sndrome del canal del tarso. El canal del tarso es un tnel
fibroseo formado por el retinculo de los msculos flexores,
la pared medial del calcneo y la porcin posterior del astrgalo, la porcin distal de la tibia y el malolo medial. El nervio tibial discurre por este canal y puede resultar comprimido
detrs del malolo medial debajo del ligamento retinacular.
La compresin causa debilidad en la flexin, abduccin y
aduccin de los dedos del pie, as como cambios sensoriales
de los lados medial y lateral de la planta del pie y los dedos.
En el caso de una articulacin subastragalina hipermvil,
el nervio tibial posterior queda estirado por una prominencia
de la porcin posteromedial del astrgalo. La intervencin
para la compresin o atrapamiento de esta regin debe
incluir el tratamiento de deterioros asociados con pronacin
subastragalina. Esto puede implicar el estiramiento de los
gemelos cortos, el fortalecimiento de un msculo tibial posterior dbil, y ensear al paciente a observar alteraciones de
los hbitos posturales, as como una biomecnica correcta del
pie durante las distintas fases de la marcha. La mejora de la
biomecnica durante la marcha y otras actividades funcionales es el objetivo. Adems del ejercicio, el uso nico de calzado adecuado o con ortesis para controlar la pronacin excesiva tal vez sea necesario para la completa resolucin de los
sntomas relacionados con la compresin de un nervio.
NERVIO PERONEO
El nervio peroneo comn es el nervio que ms resulta lesionado en la extremidad inferior, sobre todo por su posicin
expuesta mientras da vuelta en torno al cuello del peron. La
lesin provoca paresia o parlisis de todos los msculos inervados por los nervios peroneo profundo y superficial. El
resultado es una prdida de la dorsiflexin y eversin del pie
y extensin de los dedos del pie, lo cual provoca pie cado y
marcha de puntillas. Se produce una prdida de sensacin en
la cara anterior de la pierna, dorso del pie y lados adyacentes
de todos los dedos del pie. Los esguinces de tobillo recidivantes pueden ser producto de debilidad peronea. Se necesita un conocimiento profundo de la anatoma, patrones de
inervacin y funcin de los msculos afectados durante la
Procedimientos quirrgicos
Las intervenciones con ejercicio teraputico para diagnsticos postoperatorios seleccionados se expondrn en esta seccin. No ofrecemos una exposicin completa de la causa
y tratamiento de todos los diagnsticos, sino unas pautas para el tratamiento con ejercicio teraputico postoperatorio.
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
nivel.
Actividades de agilidad
Posicin:
Desplazarse lateralmente a lo largo de un gimnasio o vestbulo.
Tcnica de movimiento:
Nivel 1: Correr lateralmente entrecruzando las piernas.
Nivel 2: Aadir una actividad de destreza como atrapar una
pelota al vuelo.
Repetir: _________ veces
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PRINCIPIOS GENERALES
DE LA REHABILITACIN POSTOPERATORIA
Las primeras 72 horas despus de una operacin son crticas
para prevenir y reducir la hinchazn postoperatoria mediante
elevacin, compresin y aplicacin de hielo. La inmovilizacin
postoperatoria con yeso debe hacerse cuando est indicado, si
bien hay que reducir el tiempo de inmovilizacin para prevenir el anquilosamiento o atrofia de la extremidad. Los ejercicios isomtricos durante el perodo de inmovilizacin pueden
retardar la atrofia muscular. El uso de una frula o una proteccin ortopdica-yeso para permitir una movilidad y fortalecimiento tempranos se aplicar siempre que sea posible.
El entrenamiento alternativo de las extremidades o articulaciones sanas se iniciar pronto, incluso cuando el paciente
slo pueda hacer ejercicio con las extremidades superiores.
Hay que elaborar un plan general de rehabilitacin con
fechas para los cambios en el peso en carga, la eliminacin de
los puntos de sutura y la progresin del ejercicio, con el fin
de que el paciente y el terapeuta sepan qu esperar. El programa de ejercicio debe avanzar gradualmente con una
estrecha supervisin para aumentar las demandas de la actividad sin comprometer la curacin ni exponer al paciente a
complicaciones postoperatorias o recidivas.
CUADRO 22.3
234
56 7
D
6
5
4
3
2
1
D
ortesis para practicar ejercicios de flexin plantar sin restriccin y para ejercicios de patadas suaves y flexin plantar dentro de una piscina. Se evita la dorsiflexin ms all de la posicin neutra mediante el uso en la piscina de una frula de
bloqueo de la dorsiflexin con Plastizote. A las 4 semanas
se permite apoyar el peso en carga parcial. A las 6 semanas,
se permite el apoyo progresivo del peso en carga segn tolerancia con un calzado modificado y un calce para el taln. A
lo largo de las 6 semanas siguientes, se reduce el tamao del
calce a medida que la ADM de dorsiflexin vuelve a la normalidad. Se anima al paciente a practicar ciclismo y natacin
para recuperar la capacidad cardiovascular. A los 3 meses, se
permite jogging y entrenamiento especfico deportivo. La
vuelta a la prctica completa de deportes vigorosos puede llevar de 5 a 6 meses.
La intervencin con ejercicio teraputico debe centrarse
en el dolor y la hinchazn, la hipomovilidad, la prdida de
fuerza o torque, la prdida de equilibrio y coordinacin, y los
deterioros del alineamiento y el movimiento. Estos deterioros suelen estar presentes en cierto grado. Durante los esta-
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Captulo 22: El tobillo y el pie
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dios iniciales, el dolor, la inflamacin y la hipomovilidad suelen ser los deterioros ms crticos del tratamiento. A medida
que se resuelven, la fuerza, la propiocepcin y la recuperacin funcional se tornan ms importantes. Durante el estadio
final de la rehabilitacin, hay que prevenir una nueva rotura
del tendn. La progresin del ejercicio resistido debe decantarse por el lado conservador. La tentacin de acortar el
perodo de proteccin debe evitarse para reducir al mnimo
la posibilidad de que se repita la rotura.
Los procedimientos de trasplante del tendn se emplean
en las reparaciones tardas del tendn de Aquiles. Los tendones de los msculos flexor largo de los dedos y flexor del dedo
gordo son los ms usados. El trasplante se sutura al tendn de
Aquiles, con el tobillo en unos 5 a 10 grados de flexin plantar. La inmovilizacin postoperatoria de 6 a 10 semanas se
cumple mediante una progresin de yesos y ortesis-yeso,
seguida por un programa de rehabilitacin bien dirigido. El
trasplante del tendn requiere ms tiempo de recuperacin y
una progresin ms lenta de la rehabilitacin. La vuelta completa a una actividad vigorosa puede producirse en 3 a 6
meses. Hay que consultar al cirujano para desarrollar un programa a medida y apropiado, porque slo el mdico sabe el
grado del dao del tendn y la complejidad de la reparacin
o reconstruccin resultante.
a lo largo del lado medial del dedo gordo. Esta afeccin puede
producirse como resultado de los deterioros intrnsecos o
extrnsecos que contribuyen a la generacin de fuerzas de
pronacin en el pie. La resolucin a largo plazo del hallux valgus requiere tratamiento de los deterioros del tobillo y el pie
relacionados con la pronacin. Si no se trata adecuadamente
la pronacin, tal vez reaparezca la deformidad hallux valgus.
INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS
El programa de ejercicio teraputico para tobillo y pie puede
mejorar mediante el uso de aparatos de sustentacin. Los
vendajes funcionales adhesivos, las cuas y almohadillas, la
ortesis biomecnica podal y las plantillas o calces para el taln
ayudan a controlar la compensacin excesiva y favorecen una
vuelta ms rpida a la actividad funcional. Los aparatos de
sustentacin son una ayuda para un programa exhaustivo de
ejercicio, y, si se usan independientemente, tal vez tengan
menos xito. En muchas situaciones, lo contrario tambin es
cierto.
FIGURA 22.25 Se emplea un calce de taln para aumentar la amplitud de la dorsiflexin durante el punto medio de la fase de apoyo de la marcha.
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Cuas y almohadillas
Las cuas mediales para el taln, las almohadillas para el arco
longitudinal y las almohadillas para los metatarsianos se colocan en el zapato o en una plantilla plana para reducir la tensin sobre los tejidos blandos. Las cuas mediales para el
taln o cuas varas son gruesas en sentido medial y disminuyen de grosor lateralmente. Se fabrican con caucho firme y se
emplean con la idea de controlar la eversin del calcneo y,
por tanto, reducir el grado de pronacin de la articulacin
subastragalina. Las almohadillas para el arco longitudinal y
los metatarsianos se fabrican con gomaespuma o fieltro. La
almohadilla para los metatarsianos se coloca directamente
proximal a la cabeza del metatarsiano sintomtico. Las cuas
mediales, las almohadillas para el arco longitudinal y las
almohadillas para los metatarsianos tienen ms xito cuando
se usan junto con vendajes adhesivos. Las almohadillas para
el arco longitudinal y los metatarsianos pueden vendarse en
la parte superior del arco para lograr una posicin precisa. La
cua medial puede asegurarse al calzado con una cinta adhesiva de dos caras. Si los sntomas se alivian y mejora el rendimiento con el vendaje adhesivo y las almohadillas, tal vez lo
indicado sea una ortesis biomecnica.
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ACTIVIDADES DE LABORATORIO
sis estructural). Estas discrepancias funcionales en la longitud de las piernas a menudo se tratan con una intervencin
de ejercicio teraputico, que se centra sobre todo en la alineacin y los deterioros del movimiento en la cadena cintica.
El uso de un calce para dismetras funcionales en la longitud
de las piernas puede capturar y reforzar el deterioro de la alineacin en vez de resolver el deterioro.
Los calces de taln ayudan al tratamiento de disfunciones
del pie y tobillo relacionadas con la limitacin del movimiento de la articulacin tibioastragalina. Una falta de 10
grados de dorsiflexin de la articulacin tibioastragalina
puede provocar pronacin compensatoria de la articulacin
subastragalina durante el punto medio de la fase de apoyo y
durante la fase de propulsin. El calce para el taln obliga a
la articulacin tibioastragalina a adoptar unos pocos grados
de flexin plantar durante el punto medio de la fase de apoyo
(fig. 22.25). Esto aumenta la amplitud disponible de dorsiflexin y reduce la compensacin anormal.
Los calces de taln se usan durante la fase aguda para
reducir la tensin sobre el tendn de Aquiles, la articulacin
tibioastragalina y la articulacin subastragalina. La deambulacin temprana con menos dolor aumenta la funcin independiente y mejora los efectos de un programa de ejercicio.
El objetivo es normalizar el deterioro y eliminar el uso de calces de taln.
Si se necesita un calce de taln, la informacin siguiente
puede guiarte para determinar la cantidad adecuada de elevacin del calce prescrito. Un paciente con 0 grados de dorsiflexin tal vez requiera un calce de 2 cm a 2,5 cm. Las limitaciones menos graves se tratan con calces ms pequeos.
Puede colocarse un calce de 1 a 2 cm dentro del zapato. El
calce depende del tipo de zapato y su ajuste. Todo el calce o
una porcin pueden aadirse a la suela con ayuda de un zapatero. Debera aadirse un calce de la misma altura a la extremidad sana para evitar crear una discrepancia en la longitud
de las piernas.
Puntos clave
dad inferior:
a. Deslizamiento por la pared
b. Deslizamiento por la pared en apoyo monopodal
c. Descender un escaln
d. Permanecer de pie sobre una mini cama elstica
e. Utilizar una mquina de step, adelante y atrs
4. Estudia el caso clnico #1 de la unidad 7. Elabora un
programa de rehabilitacin para esta deportista durante
las fases inmediata, intermedia y final. Ensea a la
paciente el programa de ejercicio, y haz que ejecute
todos los ejercicios.
El ligamento colateral medial controla la estabilidad articular medial y los extremos de la flexin plantar y la dorsiflexin del tobillo y el pie. El ligamento lateral externo controla la estabilidad articular lateral y vigila los extremos de
la ADM junto con el ligamento lateral interno.
Los msculos extrnsecos conforman los grupos anterior,
lateral y posterior. El grupo anterior permite dorsiflexin;
el grupo lateral funciona como eversor, y el grupo posterior acta de flexor plantar. El grupo de msculos intrnsecos se compone de cuatro capas.
Las funciones del pie durante la marcha son la absorcin
de choques, la transmisin de cargas, la adaptacin a la
superficie y la propulsin.
La exploracin del pie y el tobillo debe incluir una historia y evaluacin subjetivas del pie en carga y sin carga. Hay
que evaluar las relaciones de las articulaciones de las
extremidades inferiores.
Las alteraciones anatmicas habituales de las extremidades inferiores son varo subastragalino, antepi varo y antepi valgo.
Las alteraciones fisiolgicas habituales del pie son la prdida de movilidad, la prdida de produccin de fuerza o
momento, el deterioro de la posicin y el movimiento, y el
deterioro del equilibrio y la coordinacin.
El programa de ejercicio teraputico debe tener en
cuenta la cintica y cinemtica del pie durante la marcha.
Tal vez se necesiten agentes complementarios para tratar
el deterioro estructural o prevenir problemas secundarios
asociados con alteraciones fisiolgicas.
Preguntas crticas
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Captulo 22: El tobillo y el pie
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UNIDAD
VI
La articulacin temporomandibular (ATM) no puede considerarse aisladamente. Sus relaciones con el crneo, la mandbula y la columna cervical son importantes para la funcin
y disfuncin, y deben tenerse en cuenta en la evaluacin y las
estrategias de tratamiento. La disfuncin de la ATM puede
ser el resultado de un problema a lo largo de esta cadena
cintica. La ATM es nica porque su funcin est directamente relacionada con la denticin y las superficies dentales
en contacto. Los problemas con la ATM pueden influir directamente en la oclusin y viceversa. Los mtodos integrales
para el tratamiento de la ATM tienen en cuenta a la persona
en conjunto abordando estas relaciones, la ejecucin de las
actividades funcionales y la influencia de la tensin fsica y
emocional sobre este sistema.
Este captulo ofrece una breve revisin de la anatoma y
cinesiologa de la ATM y aporta pautas para la exploracin y
evaluacin bsicas. Cubre las intervenciones de tratamiento
para las alteraciones fisiolgicas y diagnsticos ms habituales que afectan a la ATM.
Huesos
La mandbula, el hueso ms fuerte y grande de la cara, se
articula con los dos temporales y acomoda los dientes inferiores. Se compone de una porcin horizontal, llamada
cuerpo, y de dos porciones perpendiculares, llamadas ramas,
que se unen con el extremo del cuerpo casi en ngulo recto.
Cada rama cuenta con dos apfisis: la apfisis coronoides y la
apfisis condlea. La apfisis coronoides sirve de insercin
para los msculos temporal y masetero. La apfisis condlea
consta del cuello y el cndilo. El cndilo convexo se articula
con el disco (fig. 23.1). Los dos cndilos forman el suelo de
la ATM.
El techo de la ATM se compone en su totalidad de la porcin escamosa del temporal, y se divide en cuatro partes descriptivas:
1. Tubrculo articular
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Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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Fosa mandibular
Membrana
sinovial
Eminencia
articular
Hueso
temporal
Componente
articular superior
Disco articular
del menisco
Fibrocartlago
Componente
articular inferior
Apfisis condlea
Msculos
infrahioideos
2. Eminencia articular
3. Fosa mandibular
4. Espina suprametica
El hioides es un hueso con forma de herradura a nivel de
C3 que acta como insercin para los msculos suprahioideo
e infrahioideo (fig. 23.2). Las alas mayores del esfenoides se
unen con las lminas de la apfisis pterigoides que sirven de
insercin a los msculos pterigoideos medial y lateral
(fig. 23.3).
Osteocinemticamente, hay tres movimientos bsicos en
la mandbula: apertura y cierre, lateralidades, protrusin y
retrusin. Estos tres movimientos bsicos pueden combinarse
para producir infinita variedad de movimientos mandibulares.
Articulaciones
Hay dos ATM, una a cada lado de la mandbula. Ambas articulaciones deben concebirse junto con los dientes (es decir,
el complejo triarticular) durante la exploracin.1 La ATM es
una diartrosis condiloidea situada entre la fosa mandibular
del hueso temporal y la apfisis condlea de la mandbula (ver
fig. 23.1). Las dos superficies seas estn recubiertas ms por
fibrocartlago de colgeno que por cartlago hialino en la
mayora de las diartrosis del cuerpo. La presencia de fibrocartlago es significativa por su capacidad para repararse y
remodelarse.2
El disco articular o menisco tambin se compone de fibrocartlago de colgeno flexible, si bien carece de capacidad
para repararse o remodelarse. Este disco bicncavo divide
estas articulaciones en dos cavidades (una cavidad articular
superior y otra inferior) y compensa funcionalmente la incongruencia de las dos superficies articulares opuestas (ver fig.
23.1). Durante la apertura y oclusin, la superficie convexa
de la apfisis condlea de la mandbula debe moverse por la
superficie convexa de la eminencia articular.
Cinemticamente, la mandbula tal vez deba considerarse
un cuerpo libre que puede girar en direcciones angulares.
Cuenta con tres grados de libertad. Los movimientos accesorios bsicos requeridos para el movimiento funcional son
rotacin, traslacin, distraccin, compresin y deslizamiento
lateral.3 Los movimientos accesorios que se ven con frecuencia restringidos por la tirantez del tejido periarticular y el
desplazamiento discal son el deslizamiento lateral, la trasla-
Hioides
Msculo
tirohioideo
Msculo
omohioideo
Msculo
esternohioideo
Vientre anterior
del msculo digstrico
Msculo
pterigoideo
lateral
Cabeza
superior
Cabeza
inferior
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laterales del disco y la cpsula, se produce traslacin del disco
dentro de la cpsula. El ligamento posterior inserta el disco
en la cara posterior del cuello de la mandbula, en la zona
bilaminar, y en la porcin posterior de la ATM.1-6
Las inserciones ligamentarias ms fuertes se hallan en el
lado medial, como el ligamento de Tanaka.5,6 La ATM no presenta cpsula en la mitad medial de la cara anterior, lo cual permite una traslacin excesiva del cndilo, lo cual deriva en una
patologa articular.7 La ATM se puede desplazar de modo
activo en sentido anterior y desplazarse un poco lateralmente.2
La posicin en reposo, o posicin desbloqueada, de la
ATM es con la boca ligeramente abierta de modo que los
dientes no estn en contacto. La posicin en reposo de la lengua, a menudo denominada posicin postural, es con la primera mitad de la lengua contra la bveda del paladar de la
boca.8,9 La lengua alzada, los dientes separados y los labios
cerrados constituyen la posicin de reposo funcional que hay
que ensear al paciente.
Hay dos posiciones de bloqueo: la posicin anterior
mxima del cndilo con apertura mxima y retrusin mxima
en que los ligamentos estn tensos y el cndilo no puede ir
ms all. La boca est cerrada, y los dientes apretados. En la
restriccin bilateral, el patrn capsular de la restriccin produce una prdida significativa de los movimientos laterales y
limita la apertura de la boca y la protrusin. En los patrones
capsulares unilaterales de restriccin, las excursiones contralaterales estn ms limitadas. Durante la apertura de la boca,
la mandbula se desva hacia el lado restringido.
La amplitud normal de la apertura mandibular es 40 a 50
mm. La amplitud del movimiento (ADM) se considera funcional en la mayora de las actividades mandibulares si es
posible una apertura de 40 mm. Este movimiento debe componerse de 25 mm de rotacin y 15 mm de traslacin.10 Para
conseguir los 25 mm iniciales de apertura, la rotacin se produce entre el cndilo mandibular y la superficie inferior del
disco. Los ltimos 15 a 25 mm son el resultado de la traslacin anterior entre la superficie superior del disco y el hueso
temporal.
Msculos
La funcin de todos los msculos del tren superior tiene que
conocerse por su impacto sobre la funcin y disfuncin de la
ATM. Los movimientos de la mandbula son el resultado de
la accin de los msculos cervicales y mandibulares:
Elevacin
Depresin
Protraccin
Retraccin
Deslizamiento lateral
Todos estos movimientos se emplean en cierto grado
cuando masticamos. Como la ATM es bilateral, los msculos
de la masticacin deben activarse y relajarse segn un patrn
regular y en sincronizacin perfecta con los msculos del
lado contralateral. Con frecuencia, los msculos tienen que
reeducarse despus de un traumatismo, tras procedimientos
quirrgicos y una actividad parafuncional duradera, como
uso habitual excesivo de la fuerza masticatoria, como apretar
los dientes, morderse las uas y la apertura forzada de la
mandbula con una oclusin inestable. Los msculos se reeducan mediante ejercicio, biorretroalimentacin muscular y
estimulacin elctrica funcional.
Msculo temporal
Apfisis coronoides
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Tabla 23.1.
ORIGEN
INSERCIN
FUNCIN
Digstrico
N: trigmino y facial
Vientre anterior:
depresin sobre el lado interno
del borde inferior de la mandbula
Vientre posterior:
incisura mastoidea del temporal
Fosa temporal y superficie profunda
de la fascia temporal
Temporal
N: divisin mandibular
del nervio trigmino
Masetero
N: divisin mandibular
del nervio trigmino
Pterigoideo medial
N: divisin mandibular
del nervio trigmino
Pterigoideo lateral
N: divisin mandibular
del nervio trigmino
Milohioideo
N: nervio milohioideo
del nervio trigmino
Genihioideo
N: rama ventral de C1
al nervio hipogloso
Estilohioideo
N: Facial
deo lateral (ver fig. 23.3 y tabla 23.1) actan en concierto con
los msculos elevadores durante la oclusin. Su papel es
desacelerar y prevenir la invaginacin de la cpsula articular
durante la oclusin de la mandbula.5 Como la insercin de
las fibras superiores e inferiores es sobre todo medial, ejercen traccin sobre la apfisis condlea y el disco en direccin
medial.
LENGUA
La lengua se compone de varios msculos intrnsecos y
extrnsecos. El msculo geniogloso es el principal msculo
responsable de la posicin de la lengua en la cavidad oral.4 Es
el principal responsable de establecer y mantener la posicin
en reposo de la lengua y se activa durante la protraccin y
elevacin de la lengua. La posicin en reposo de la lengua
sienta las bases del tono muscular en reposo de los msculos
elevadores de la mandbula (es decir, temporal, masetero y
pterigoideo medial) y establece la actividad en reposo de la
musculatura de la lengua (reflejo maseterino).4,13-17
El hbito de interposicin lingual y otros hbitos parafuncionales suelen acompaarse de una posicin anormal de la
lengua contra la superficie lingual en vez de una posicin
palatal normal.14-16 Se cree que se produce una actividad
excesiva de los msculos masticatorios en pacientes que
adquieren una secuencia alterada de la deglucin en que se
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Msculo masetero
(profundo)
Msculo masetero
(superficial)
FIGURA 23.5 Capas superficial (A) y profunda (B) del msculo masetero.
Pars gracilis
Tejido retrodiscal
Estrato inferior
Pes
meniscus
Cabeza superior
del msculo
pterigoideo lateral
Msculo
genihioideo
Msculo
milohioideo
Hioides
FIGURA 23.7 Msculos milohioideo y genihioideo vistos desde arriba y detrs del
suelo de la boca.
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llo de la apfisis condlea de la mandbula en las arterias temporal superficial y maxilar. La arteria maxilar y sus ramas irrigan el maxilar y la mandbula, los dientes y los msculos de la
masticacin. La irrigacin arterial y venosa y el drenaje linftico pueden ser clnicamente significativos en pacientes con
dolor de cabeza y cuello. Estos sistemas circulatorios quedan
a veces comprometidos por traumatismos, enfermedades,
cambios de la posicin de cabeza y cuello, y espasmos musculares.
Temporal
Dinmica
Se incluyen una revisin del tratamiento de los desequilibrios
de los msculos de la columna cervical y la relacin de la postura de la cabeza y la posicin en reposo de la mandbula
debido a la frecuencia de la hiperactividad muscular asociada
y los sntomas concurrentes observados en las reas mandibular y de la columna cervical. Funcionalmente, la ATM, la
columna cervical y las articulaciones entre los dientes estn
ntimamente relacionadas (fig. 23.8). Los msculos insertan la
mandbula en el crneo, el hioides y la clavcula. La columna
cervical se halla, en esencia, entre las inserciones proximal y
distal de algunos msculos de la masticacin y los msculos
suprahioideos e infrahioideos.19 La disfuncin de los msculos de la masticacin o de la musculatura cervical puede alterar con facilidad este equilibrio. La neuromusculatura de las
regiones cervical y masticatoria influye activamente en la funcin del movimiento mandibular y la posicin cervical.20-22
El cambio de la postura cervical afecta al curso de oclusin de la mandbula, su posicin en reposo, la actividad de
los msculos masticatorios20,21,23 y los patrones de contacto en
oclusin. Una postura antergrada de la cabeza (PAC) es un
defecto postural corriente que aumenta las fuerzas gravitatorias sobre la cabeza y con frecuencia deriva en hiperextensin
de sta (es decir, rotacin posterior del crneo [RPC] sobre
el cuello) (fig. 23.9A). Cuando la cabeza se mantiene en sentido anterior, la lnea de visin se extiende hacia abajo si se
mantiene el ngulo normal en el que se encuentran cabeza y
cuello. Para corregirla por necesidades de visin, se inclina
la cabeza hacia atrs, el cuello se flexiona sobre el trax y la
mandbula migra posteriormente.24 Los msculos posteriores
del cuello se acortan y fuerzan para contraerse en exceso con
el fin de mantener la cabeza en esta posicin mientras los
msculos submandibulares anteriores se estiran, lo cual provoca una fuerza de retraccin sobre la mandbula y un patrn
de contacto oclusivo alterado. Los msculos posteriores del
cuello contrados pueden atrapar el nervio occipital mayor y
causar dolor referido a la cabeza.25 La amplitud excesiva de la
mandbula entre la apertura y oclusin, necesaria para actividades funcionales como la masticacin, puede derivar en
hipermovilidad de la ATM por sobreestiramiento de la cpsula.26
En presencia de una PAC sin RPC significativa (fig.
23.9B), los msculos suprahioideos se acortan y los infrahioideos se elongan, con lo cual se reduce o desaparece el espacio libre, un espacio que existe entre el arco superior e inferior de los dientes cuando la mandbula est en posicin de
reposo.27,28 El hioides se recoloca en sentido superior, y el
grado de elevacin es proporcional a la reduccin de la lordosis cervical o aumento de la PAC.27,28 La hiperactividad de
los msculos suprahioideos produce una fuerza de depresin
sobre la mandbula. Segn Mannheimer,28 cuando se com-
Masetero
Digstrico
Infrahioideos
FIGURA 23.8 Vista lateral de la cabeza, cuello y mandbula que muestra las fuerzas musculares que flexionan la cabeza. Los msculos infrahioideos ejercen traccin descendente sobre el hioides. Los msculos suprahioideos ejercen traccin
sobre la mandbula, y los msculos masticatorios la estabilizan.
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FIGURA 23.9 Tipos de cabeza antergrada: (A) Aumento de la lordosis cervical con rotacin posterior del crneo, y (B) Total achatamiento de la lordosis cervical sin rotacin posterior del crneo.
EXPLORACIN Y EVALUACIN
La evaluacin exhaustiva de la ATM comprende todos los
componentes del sistema estomatogntico. Esta evaluacin
inicial ayuda al terapeuta a determinar la causa de la disfuncin y la influencia de otros factores, as como en el diseo de
un plan eficaz de tratamiento.
Anamnesis
Es esencial una anamnesis global para dirigir la evaluacin
objetiva. El cliente debe aportar informacin detallada sobre
el inicio de los sntomas, incidencia del bloqueo articular,
presencia de ruido articular, antecedentes de una operacin
o traumatismo y los antecedentes personales patolgicos. El
dolor suele describirse por la localizacin, intensidad, frecuencia, momento del da y actividades que lo provocan. Hay
que abordar las limitaciones funcionales junto con los hbitos
parafuncionales. Hay que interrogar a los pacientes sobre su
nivel de estrs psicosocial, medioambiental y postural, reparando en si notan un aumento de la presin de los dientes u
otros hbitos parafuncionales cuando estn sometidos a
estrs. El tipo de trabajo del paciente puede aportar informacin sobre las posturas. El empleo de un cuestionario de
resultados funcionales ayuda a evaluar a estos pacientes.
Alteraciones en la movilidad
HIPOMOVILIDAD
Etiologa
La hipomovilidad mandibular (es decir, la limitacin de
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los movimientos funcionales) puede ser producto de trastornos de la mandbula o los huesos del crneo, lo cual incluye
aplasia, displasia, hipoplasia, hiperplasia, fracturas y neoplasias.31 Las disfunciones temporomandibulares que pueden
contribuir a la hipomovilidad mandibular son anquilosis
(fibrosa u sea); artritis, sobre todo poliartritis que afecta el
tejido periarticular (cpsula) y cambios seos estructurales;
desplazamiento discal (es decir, desplazamiento discal grave
que no puede reducirse), e inflamacin o derrame articulares. Tambin contribuyen a la hipomovilidad los trastornos
de los msculos masticatorios como dolor miofascial, rigidez
antlgica de la musculatura, miositis, espasmos, contracturas
y neoplasia.31
La hipomovilidad puede derivar en fibrosis capsular (un
resultado de las adherencias intermoleculares de enlaces cruzados de fibras de clageno). Por lo general, suele proceder
de una o alguna combinacin de tres situaciones:
1. Resolucin de un proceso inflamatorio articular agudo.
2. Respuesta inflamatoria articular moderada y crnica.
3. Inmovilizacin en la que la cpsula tal vez est parcial
o totalmente implicada.
Esta afeccin puede ser dolorosa. Si es dolorosa, el dolor
se aprecia en el lado afecto, con posible referencia a reas
inervadas por el V nervio craneal. El dolor se agudiza durante
los movimientos funcionales y parafuncionales de la mandbula. Si existe acortamiento capsular completo, la apertura de
la mandbula es menos que funcional, y el paciente presenta
un patrn capsular de restriccin. Los movimientos laterales
de la mandbula del lado opuesto se reducen. Con la restriccin bilateral, los movimientos laterales se ven ms restringidos; la apertura de la boca y su protrusin resultan limitadas,
pero la oclusin es libre.
Tratamiento
Modalidades teraputicas como la crioterapia y la termoterapia ayudan a reducir el dolor y la rigidez antlgica de la musculatura. Los ultrasonidos junto con el movimiento activo o
los estiramientos estticos prolongados se emplean para
aumentar la extensibilidad de los tejidos capsulares.32 Las
tcnicas de movilizacin articular se emplean para mejorar
an ms la extensibilidad capsular. Los procedimientos de
movilizacin articular para la ATM son entre otros distraccin, deslizamiento medial y traslacin (fig. 23.10).4,19,24,33 En
cada caso, la sustentacin manual se practica sobre la mand-
FIGURA 23.10 (A) Distraccin interoral. El pulgar del terapeuta aplica una fuerza de distraccin. (B) Deslizamiento. El pulgar del terapeuta aplica
una fuerza de deslizamiento lateral. (C) Traslacin intraoral (deslizamiento ventral). El ndice y tres dedos del terapeuta aplican traslacin.
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tica bilateralmente para evitar la compresin de una articulacin mientras se trata de estirar el otro lado.
Las tcnicas empleadas para la apertura mandibular son
tiles para las restricciones articulares causadas por un desplazamiento discal anterior con o sin reduccin. En el caso de
un disco no reducido, es importante limitar la apertura intracisal hasta unos 30 mm con el fin de proteger el tejido retrodiscal de un sobreestiramiento.13
Las tcnicas postisomtricas de relajacin (TPR) emplean
contracciones musculares activas con distintas intensidades
en una posicin controlada con precisin en una direccin
especfica con una contrafuerza para facilitar el movimiento.35 Para una TPR para la apertura mandibular, el paciente
se sienta a una mesa, con un codo sobre la mesa y la mano
sobre la frente; los dedos de la otra mano se posan sobre la
denticin mandibular.35 Despus de abrir la boca para llegar
al lmite articular, el paciente espira; durante la inhalacin,
abre la boca todo lo posible, como si bostezara (fig. 23.13). Le
sigue el cierre de la boca contra la resistencia isomtrica con
fuerza mnima, y el ejercicio se repite. La desviacin de la
mandbula hacia el lado durante la fase de relajacin puede
introducirse como un ejercicio separado.
En el caso de un autotratamiento con TPR para aliviar la
tensin del msculo pterigoideo lateral, el paciente adopta
una posicin en decbito supino. Usando los pulgares sobre
la mandbula, ejerce presin sobre el mentn hacia delante
contra la resistencia isomtrica de los pulgares y una fuerza
mnima mientras respira. A continuacin, aguanta la respiracin y espira mientras se relaja y deja que el mentn se
retraiga (fig. 23.14).35 El ejercicio debe practicarse con un
esfuerzo mnimo; la fase de relajacin es muy importante.
La tensin del msculo digstrico se diagnostica tratando
de desplazar el hioides de uno a otro lado. Cuando la tensin
o tirantez sean acusadas en un lado, la desviacin del cartlago tiroides hacia el lado ipsolateral tal vez sea evidente.
Para el autotratamiento usando TPR, el pulgar de una mano
se sita lateral al hioides sobre el lado tenso o con restriccin.
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FIGURA 23.15 Autoejercicio de relajacin postisomtrica para el msculo digstrico. En posicin sentada, se coloca una mano debajo de la barbilla, mientras el
pulgar de la otra mano contacta con la cara lateral del hueso hioides (lado tenso).
Despus de la fase de resistencia, el pulgar mueve el hioides medialmente con
suavidad.
HIPERMOVILIDAD
Etiologa
La causa de la hipermovilidad de la ATM es desconocida.
Los factores predisponentes potenciales van desde laxitud
articular hasta trastornos psiquitricos y trastornos esquelticos.39 Las investigaciones sugieren que la hipermovilidad sistmica (es decir, laxitud ligamentaria) est muy relacionada
con la hipermovilidad temporomandibular, mientras que
otras investigaciones apuntan al desplazamiento discal y la
osteoartrosis.39-41 Los hbitos parafuncionales que contribuyen a la hipermovilidad de la ATM son entre otros lactancia
artificial prolongada, chuparse el pulgar y el uso de chupete
en los nios.16 Muchos pacientes adultos presentan antecedentes de apertura habitual excesiva de la boca cuando bostezan o comen. Ambas articulaciones suelen estar implicadas,
si bien puede haber hipermovilidad unilateral como reaccin
compensatoria a la hipomovilidad del lado contralateral.
Considerado el trastorno mecnico ms corriente de la
ATM, la hipermovilidad de la ATM se caracteriza por una
traslacin anterior temprana o excesiva, o por una traslacin
anterior temprana y excesiva de la mandbula.42 En casos de
hipermovilidad, la traslacin se produce en los primeros 11
mm de apertura, ms que en los ltimos 15 a 25 mm. La traslacin anterior excesiva provoca laxitud de la cpsula y ligamentos circundantes. La destruccin de estas estructuras permite la alteracin discal en una o ambas ATM. Finalmente,
puede haber alteraciones como prdida funcional y cambios
artrticos.
Tratamiento
Las modalidades teraputicas como la crioterapia y la termoterapia son beneficiosas si la afeccin es dolorosa. Un paso
importante es ensear al paciente sobre el funcionamiento de
sus articulaciones, la razn de sus sntomas y cmo modular
los sntomas. Las secciones siguientes describen las opciones
de tratamiento para la alteracin de la hipermovilidad.
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FIGURA 23.16 Ejercicios cinticos funcionales usando la palanca proximal para (A) abrir la boca. Con la mandbula estabilizada, el paciente extiende la cabeza
(la punta de la nariz se mueve craneal y dorsalmente). Al abrir la boca, las articulaciones superiores de la columna cervical se extienden y la ATM se abre. (B) Cerrar
la boca. El paciente flexiona la cabeza (la punta de la nariz se mueve caudal y ventralmente) mientras cierra la boca; las articulaciones superiores de la columna
cervical se flexionan y se cierra la ATM. (C) Ejercicios cinticos funcionales usando la palanca proximal para movimientos laterales hacia la derecha. Con la mandbula estabilizada, los dientes superiores derechos se deslizan lateralmente a la derecha de la mandbula estabilizada y (D) a la izquierda (se aplica lo contrario
al movimiento hacia la izquierda). El movimiento consiste en rotacin de las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxial de la columna cervical y traslacin lateral de la ATM. (E) Ejercicios cinticos funcionales empleando la palanca proximal para la protrusin. Con la mandbula estabilizada, los dientes superiores se deslizan dorsalmente respecto a los dientes inferiores. (F) Retrusin. Con los dientes superiores movindose ventralmente hacia los inferiores. El movimiento es de
deslizamiento dorsal o ventral de la columna cervical y traslacin dorsal o ventral de la ATM.
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FIGURA 23.17 Ejercicio de apertura de la boca con el eje longitudinal del cuerpo
invertido.
Ejercicios isotnicos o dinmicos. Los ejercicios isotnicos se practican contra la resistencia manual de la mano del
paciente o el terapeuta sobre la mandbula. El grado de resistencia del mentn permite movimientos controlados de la
mandbula en una ADM restringida, permitiendo la actividad
completa de todos los msculos que actan sobre la articulacin. Son ejercicios la apertura y el cierre resistidos y los
movimientos laterales (fig. 23.20). Los movimientos de apertura y cierre se limitan a unos 15 mm de apertura (es decir,
la anchura de un nudillo). Hay que recordar al paciente
que no impulse la mandbula hacia delante durante el movimiento de apertura para dejar que la mandbula se abra
en un arco hacia el trax. La resistencia a la oclusin debe
ejercerse lentamente. Los movimientos laterales se limitan
a unos 5 mm. Estos ejercicios nunca deben practicarse de
modo que se aprecie dolor o chasquidos. La ADM debe
detenerse antes del inicio del dolor o los chasquidos.
TRATAMIENTO
Entrenamiento de relajacin neuromuscular
El entrenamiento eficaz de relajacin neuromuscular y
autorregulacin comprende el desarrollo de hbitos de atencin ms flexibles, que deben transferirse por completo a las
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Tcnica de
movimiento:
Se ensea al paciente a:
Mantener la lengua contra la bveda del paladar.
Colocar un dedo ndice sobre la ATM.
Colocar el pulgar y el ndice de la otra mano ligeramente sobre la punta del mentn.
FIGURA 23.18 Reeducacin neuromuscular para el control de la rotacin y traslacin. El paciente empieza con la lengua en el techo de la boca y los dedos ndices
en ambas ATM. Se deja que descienda la mandbula y se retraiga, la lengua desciende de la boca y se completa la apertura. Se usa un espejo para vigilar la apertura completa y asegurar una apertura directa.
actividades de cada da. Se han creado distintos procedimientos de relajacin que emplean ejercicios fsicos y mentales y otros denominados de conciencia teraputica.46-48 Los
tratamientos de relajacin se integrarn en el entrenamiento
de atencin asistida por biorretroalimentacin muscular.
La relajacin progresiva comprende un mtodo isomtrico estructurado que exige al paciente contraer los msculos y luego relajarlos.49,50 Otra forma de relajacin progresiva
recurre a un mtodo inverso en que los msculos se estiran
pasivamente y luego se relajan.51,52
El entrenamiento autgeno emplea visualizacin mental
adaptativa.53,54 El contenido verbal de los ejercicios estndar
se centra en el sistema neuromuscular (p. ej., pesadez de los
miembros), el sistema vasomotor (p. ej., extremidades calientes, frente fra) y el enlentecimiento del sistema cardiovascular y los mecanismos respiratorios.
El yoga, los mantras de meditacin y las tcnicas de respiracin diafragmtica se han adaptado de las disciplinas orientales.55-58 Especialmente valiosos, los mtodos que se centran
en las funciones integradas de la lengua, mandbula y respiracin son el uso de tcnicas de conciencia sensorial56,59-62 y
los ejercicios de aprendizaje sensoriomotor.
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Instruccin del paciente
Instrucciones para la estabilizacin mandibular
Los objetivos son fortalecer los msculos de la mandbula y establecer una posicin normal de sta en reposo y con la boca
abierta. Los ejercicios siguientes requieren la aplicacin de presin ligera sobre la mandbula con los dedos ndices. La intensidad
de la presin debe ser 2 en una escala de 1 a 10 (10 = fuerza
mxima). La mandbula no debe moverse durante la aplicacin de
presin. Se controla el ejercicio delante de un espejo.
Se mantiene la posicin siguiente de la boca y la mandbula:
1. Se mantienen los dientes separados. Se deja que la mandbula
y la boca se abran ligeramente y se mantiene esta posicin.
2. La punta de la lengua se mantiene sobre la bveda del paladar, justo detrs de los dos dientes anteriores superiores.
Se mantiene una postura correcta de la cabeza, cuello y espalda.
Es til pensar en dos cuerdas. Una cuerda tira desde arriba y
detrs de la cabeza hacia el techo; la segunda cuerda tira hacia
arriba desde el esternn.
1. Se colocan los ndices y los pulgares de ambas manos sobre
los costados de la mandbula.
FIGURA 23.20 Ejercicio isotnico de fortalecimiento. El ejercicio resistido fortalece los msculos pterigoideos laterales izquierdos contra una fuerza lateral derecha ejercida por la mano derecha del paciente. La resistencia se ofrece colocando
la palma de la mano en el mentn con el brazo estabilizado (es decir, el codo descansa sobre una superficie firme o con el brazo apoyado con firmeza en el trax).
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das hacia el techo, la postura de la cabeza se torna ms axial,
aumentando la abertura del espacio suboccipital. A medida
que se eleva el esternn, la cintura escapular se retrae y se
deprime ms. No obstante, debe evitarse el achatamiento de
la curva cervical. Segn Rocabodo,24 la flexin craneal no
debe superar 150 grados.
El esternn debe elevarse sin hiperextensin de la columna
dorsal o lumbar. El concepto de liberacin del cuello para que
la cabeza mantenga un equilibrio antergrado ascendente
debe usarse para favorecer la longitud correcta de la columna.59
La instruccin antergrada no significa que la cabeza se mueva
hacia delante respecto al resto del cuerpo; se ejecuta slo para
deshacer la traccin postergrada o la RPC sobre el cuello. En
un paciente con RPC, la distancia entre el occipucio y el atlas
se reduce, provocando estenosis de la regin suboccipital. Esto
ejerce traccin posterior e inferiormente sobre el occipucio, lo
cual genera un desplazamiento ascendente y postergrado de
la mandbula en su fosa. El empleo que Alexander hace de
ascendente significa desde la porcin superior de la columna,
con el fin de eliminar cualquier tensin muscular que ejerza
traccin sobre el cuello. El movimiento de cabeza antergrado
y ascendente se produce liberando la tensin de los msculos
posteriores del cuello (fig. 23.21).59
Ejercicios posturales para la mandbula y la lengua
La posicin correcta en reposo de la lengua, adems de
mantener la posicin normal de la mandbula y la columna
axial, mejora los patrones de deglucin normales y hace ms
difcil apretar los dientes durante el da.77 La posicin correcta en reposo de la lengua (es decir, cmodamente contra la
bveda del paladar) debe hablarse con el paciente y mostrarse cmo se hace. La punta ms anterosuperior de la lengua debe hallarse en un rea contra el paladar justo posterior
a la cara posterior de los incisivos superiores centrales.
Ensear al paciente PNRLM ayuda a conseguir la posicin
en reposo de la mandbula y la lengua, y superar la hiperactividad muscular funcional y parafuncional.16
FIGURA 23.21 Liberacin de cuello y cabeza. (A) Incorrecto: la cabeza se echa hacia atrs y abajo. (B) Correcto: la
liberacin de la cabeza se produce hacia delante y arriba.
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para tocar el vaso o taza cuando beben, es posible que muestren una actividad labial excesiva. Debido a la RPC, el hioides tal vez se eleve al deglutir y haya una contraccin anormal de la musculatura suboccipital.13 Uno de los mtodos,
segn Funt y colaboradores,15 para cambiar este patrn al
beber de una copa o vaso es ensear al paciente a juntar los
dientes anteriores, poner la lengua en el punto sobre la
porcin anterior del paladar directamente detrs de los incisivos superiores, hacer bajar el agua entre los dientes y tragar
(fig. 23.22).15 A medida que el agua desciende hacia la garganta durante la fase inicial de la deglucin, la punta de la
lengua debe volver a su posicin en reposo sin ejercer presin sobre la parte posterior de los dientes. Cuando esto se
consiga, se tomarn muchos sorbos de agua y se tragarn sin
movimiento alguno de los msculos faciales. Como el hbito
de interposicin lingual suele estar muy arraigado, este ejercicio debe practicarse varias veces al da. Una vez que el
paciente pueda usar el nuevo patrn de deglucin para
comer y beber y haya aprendido una posicin correcta,
deber aplicar (a nivel subconsciente) lo que haya aprendido
en todas las actividades de deglucin y ser consciente de la
posicin en reposo de la lengua a lo largo del da.
La respiracin diafragmtica correcta tambin es importante para una funcin normal de la ATM.55,59,61,78-80 Quienes
respiran por la boca, los pacientes con alergias o los pacientes con obstruccin nasal suelen respirar con mayor actividad
de los msculos accesorios de la respiracin (es decir, escalenos, esternocleidomastoideos y pectoral menor), lo cual lleva
a PAC con RPC.81 El paciente debe aprender la respiracin
nasodiafragmtica (ver Instruccin del paciente: Respiracin
diafragmtica). La respiracin diafragmtica se produce con
mayor facilidad si respiramos por la nariz y la posicin de la
lengua es correcta. Una posicin correcta en reposo de la lengua fuerza la respiracin nasodiafragmtica. La respiracin
nasodiafragmtica se aprende mejor en decbito supino,
seguida por prcticas en sedestacin, de pie y durante actividades. La respiracin diafragmtica controla la tensin, favorece la relajacin general del cuerpo, fortalece el diafragma,
mejora la oxigenacin al aumentar la profundidad de la respiracin, y reduce el uso de los msculos accesorios de la
respiracin. Es una tcnica importante que aprenden los
INTERVENCIONES
CON EJERCICIO TERAPUTICO
PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES
En los centros mdicos normales, el trastorno ms corriente
de la ATM es una disfuncin que afecta a la cpsula y las
estructuras intraarticulares. La disfuncin temporomandibular puede producirse como una entidad separada o ser una
complicacin de una enfermedad, traumatismo o anomala
del desarrollo. Algunos de los diagnsticos ms corrientes de
la ATM se revisarn en las secciones siguientes.
Capsulitis y retrodiscitis
SIGNOS Y SNTOMAS
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Instruccin del paciente
Respiracin diafragmtica
1 Inicialmente, se adopta una posicin cmoda en el suelo con
las manos sobre el estmago.
2 Se relaja el vientre todo lo posible.
3 Durante el primer tercio de inhalacin, el vientre debe expandirse ligeramente (por s solo) en una direccin hacia fuera
mientras el diafragma empuja hacia dentro el contenido del
abdomen.
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TRATAMIENTO
El tratamiento depende en gran medida de la causa. Si sta
es un solo evento traumtico, suele ser eficaz la aplicacin de
hielo, calor hmedo, ultrasonidos y analgsicos suaves. Para
mitigar el dolor y la rigidez antlgica de la musculatura, tal
vez lo indicado sea el empleo de fonoforesis, ionoforesis o
laserterapia.13 La crioterapia se emplea para reducir la inflamacin, los espasmos musculares y el edema. Se usan compresas fras, masajes de hielo o aerosoles de Vapocoolant. Los
masajes, la biorretroalimentacin muscular, las tcnicas de
relajacin y la estimulacin elctrica de los msculos elevadores de la mandbula pueden ayudar a favorecer la relajacin muscular. Si persiste la sensibilidad dolorosa a la palpacin, tal vez haya que recurrir a un empleo juicioso de
ultrasonidos con ejercicio para extender el movimiento traslatorio. Como puede haber hemartrosis en una articulacin
con afeccin traumtica aguda, hay que tomar medidas para
prevenir la anquilosis. Tan pronto como la oclusin se mantenga estabilizada, hay que favorecer movimientos cautos de
la articulacin hasta que se complete la resolucin.
Cuando la inflamacin est relacionada con un microtraumatismo crnico o desplazamiento discal, puede indicarse un
tratamiento ms definido. La colocacin de una frula para la
estabilizacin articular reduce el bruxismo y la presin sobre
la articulacin.85 La electromiografa de superficie suele ser
beneficiosa para el tratamiento de la parafuncin diurna.86,87
Cuando la retrodiscitis est causada por un desplazamiento
discal, lo indicado es un tratamiento de recolocacin anterior para restablecer la relacin normal entre el disco y la
apfisis condlea de la mandbula. El mantenimiento de la
posicin en reposo de la mandbula adaptndola a la posicin normal en reposo de la lengua contra el paladar con
oclusin normal de los labios tambin reduce la presin articular.
Despus de que estn bajo control la inflamacin, el dolor
y la rigidez antlgica de la musculatura, hay que instaurar un
programa de estiramientos y reeducacin musculares. Las
tcnicas de estiramiento y TPR expuestas en la seccin sobre
Hipomovilidad ayudan a aumentar la extensibilidad capsular
y a restablecer la longitud muscular. Los ejercicios cinticos
funcionales y los ejercicios de fortalecimiento y estabilizacin
ayudan a la reeducacin y relajacin musculares.
Artropata degenerativa
SIGNOS Y SNTOMAS
La osteoartritis, a menudo descrita como artropata degenerativa, de la ATM se considera sobre todo una enfermedad
de la mediana edad o la vejez. La osteoartritis altera las
superficies que soportan fuerza de la ATM, lo cual suele
derivar en inflamacin secundaria del tejido capsular. El
espacio articular mengua con la formacin de espolones
seos y la formacin anmala de un reborde seo en la articulacin. Con frecuencia se aprecia erosin del cndilo
TRATAMIENTO
El tratamiento primario se centra en los sntomas y puede
consistir en ciruga, farmacoterapia y fisioterapia. Los ejercicios de ADM activa, las tcnicas de movilizacin y los estiramientos, como se expuso en la seccin sobre Hipomovilidad,
se emplean durante la fase crnica. Los ejercicios graduados
consistentes en unos pocos movimientos sencillos practicados
con frecuencia durante el da suelen prescribirse como tratamiento para casa. Hay que ensear tcnicas de proteccin
articular, como evitar una apertura excesiva, los hbitos parafuncionales, as como la posicin correcta en reposo de
la lengua y la mandbula. Los cambios seos avanzados de la
articulacin pueden precisar artroplastia y desbridamiento
articular.
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Se cree que el chasquido inicial est causado por un desplazamiento anterior del disco, donde la apfisis condlea de
la mandbula se desplaza en sentido posterior y superior. Al
abrirse la mandbula, la apfisis condlea debe desplazarse
sobre la banda posterior del disco y ubicarse en su posicin
normal en la superficie articular cncava situada debajo del
disco (fig. 23.24).91 Los chasquidos durante las distintas partes de la apertura probablemente estn causados por roturas
o desgarros del disco o por un desplazamiento anteroposterior.92 Si el chasquido se produce al inicio de la apertura de la
mandbula, ello indica un pequeo grado de desplazamiento
anterior del disco; si el chasquido se produce cerca de la
apertura mxima, sugiere un desplazamiento anterior mayor.
Durante la oclusin, tal vez se detecte un chasquido suave
cuando la apfisis condlea se desliza por detrs del borde
posterior de la banda del disco, dejando el disco desplazado
anterior y medialmente. El chasquido inicial se produce
cuando el disco vuelve a su posicin normal, y el chasquido
final es producto del desplazamiento discal. El chasquido
puede empeorar con el tiempo a medida que las inserciones
ligamentarias posteriores se estiran cada vez ms y sufren
daos. Adems de los chasquidos causados durante la apertura mandibular, los chasquidos estn producidos a veces por
movimientos excntricos. Estos chasquidos son producto de
cambios estructurales en el disco o de la funcin descoordinada de las porciones de la articulacin.
ALTERACIONES ASOCIADAS
Los signos clsicos del tipo de luxacin discal anterior con
reduccin son un chasquido diferenciable, un tanto fuerte
que se produce durante la apertura, acompaado de una
vibracin palpable y coincidente de la articulacin. Esto significa que el disco se recoloca solo respecto a la apfisis condlea de la mandbula. Al chasquido inicial le sigue un chasquido ms sutil, que por lo general se produce durante la
oclusin y manifiesta que el disco se ha desplazado en sentido
anterior a la apfisis condlea de la mandbula. La ADM
mandibular suele ser normal en los casos de desplazamiento
discal con reduccin, y el grado de apertura vertical tal vez
sea mayor de lo normal.85
El signo de una luxacin anterior del disco que no se
reduce es la ausencia de ruidos articulares con una serie de
Click
FIGURA 23.24 Depresin mandibular con desplazamiento discal. (A) ATM con la
boca cerrada. (B) Al inicio del ciclo traslatorio, la apfisis condlea de la mandbula
no puede pasar por debajo de la cara posterior del disco. Se monta sobre la sustancia posterior del disco y produce un chasquido. (C y D) El movimiento articular
normal permite una apertura completa.
restricciones reproducibles durante los movimientos mandibulares. Estas restricciones estn causadas por el disco que
bloquea el deslizamiento traslatorio. Esto provoca una traslacin condlea limitada en la articulacin afecta, y el trastorno
suele denominarse bloqueo cerrado.93-95 Una apertura
mxima restringida a 20 o 25 mm es el signo ms evidente de
un desplazamiento discal anterior grave sin reduccin. La
mandbula se desva gravemente hacia el lado afecto al final
de la apertura. El desplazamiento lateral hacia el lado contralateral se ve limitado. Con el tiempo, se consigue una
amplitud ms normal debido a la elongacin de la insercin
posterior y a los estiramientos y desgarro continuados de las
inserciones discales.84,90,96
El dolor puede apreciarse en la regin de la ATM en el
lado afecto, con posible dolor referido a reas inervadas por
el nervio trigmino. El dolor se agudiza o altera durante los
movimientos funcionales y parafuncionales de la mandbula.
La mayora de los pacientes con desplazamiento discal anterior crnico sin reduccin refiere una historia de chasquidos
y bloqueo ocasional. El ruido ms habitual es una crepitacin, que representa cambios degenerativos en las superficies
articulares. Moffet y colaboradores demostraron que a la perforacin del disco suelen seguir cambios osteoartrticos sobre
la superficie condlea, a lo cual suceden alteraciones seas
parecidas en la superficie opuesta de la fosa mandibular.97
TRATAMIENTO
Luxacin anterior discal con reduccin
Un tratamiento habitual para los discos luxados en sentido
anterior con reduccin espontnea es usar un aparato de
ortodoncia de recolocacin anterior o un aparato de ortodoncia de no-recolocacin colocado por un odontlogo especializado en el tratamiento de la ATM. Modalidades de fisioterapia como termoterapia y crioterapia ayudan a reducir el dolor
y la rigidez antlgica de la musculatura, mejorando as la eficacia del aparato de ortodoncia. La institucin de un programa para casa con el fin de reducir la incidencia de actividad parafuncional es un primer paso del tratamiento.
Despus de identificar actividades parafuncionales como
mascar chicle, onicofagia, apretar los dientes, apertura excesiva de la boca y uso excesivo, se ensea al paciente a evitar
estos hbitos. Cuando se aprietan mucho los dientes, el
paciente debe aprender tcnicas para reducir la frecuencia
de este hbito. El paciente tiene que comprobar con frecuencia la posicin de la lengua y la mandbula a lo largo del
da. Una clave visual, como un reloj de pared puede usarse
como recordatorio. Cuando el paciente note que aprieta los
dientes, respirar hondo y la lengua y la mandbula volvern
a su posicin normal en reposo. La formacin del paciente y
los ejercicios para facilitar la relajacin del tono muscular de
los msculos mandibulares y cervicales suelen ser beneficiosos; estos ejercicios se expusieron en secciones previas.
Chasquido de la articulacin temporomandibular
En ausencia de una maloclusin evidente, se ha hallado que
practicar ejercicios sencillos pensados para permitir el movimiento controlado bajo carga con actividad simultnea de los
msculos extensores y flexores que actan en la articulacin alivia el problema enojoso de los chasquidos temporomandibulares. Gerschmann98 hall que ejercicios sencillos, como ejercicios de traccin de la mandbula en direccin antergrada, postergrada y anterior con los dientes separados por un lpiz, y
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Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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Procedimientos quirrgicos
La rehabilitacin postoperatoria puede llevar 6 meses a 1
ao. La evaluacin preoperatoria de fisioterapia comprende
la obtencin de una historia mdica completa y la prctica de
una evaluacin craneomandibular, que consiste en la evaluacin inicial de la postura, posicin de la lengua y la secuencia
de la deglucin. La formacin y participacin del paciente
son crticas para el xito del tratamiento postoperatorio.
Durante la visita preoperatoria, los pacientes deben ser conscientes del procedimiento quirrgico y han de saber lo que
pueden esperar despus de la operacin. Los pacientes
deben aprender tcnicas para controlar el dolor y reducir la
hinchazn (p. ej., crioterapia, estimulacin nerviosa elctrica
transcutnea, respiracin diafragmtica) que usarn inmediatamente despus de la operacin. Tal vez estn indicados
La ciruga artroscpica est indicada para el diagnstico y tratamiento de las alteraciones mecnicas intracapsulares y
adherencias articulares.99 Antes de la aparicin de la artroscopia temporomandibular, las derivaciones a fisioterapeutas
no se producan hasta transcurridas 2 semanas o lo ms tarde
6 semanas despus de la operacin.100 La artroscopia ha cambiado este proceso. Los pacientes acuden al fisioterapeuta 24
a 48 horas despus de la operacin.
Hay que volver a evaluar al paciente despus de la operacin. Hay que registrar los cambios en los patrones lgicos,
en la sensacin, la oclusin y los movimientos activos junto
con pruebas de inflamacin intracapsular o extracapsular. En
la mayora de los procedimientos postoperatorios, el objetivo
inmediato es mantener la abertura de la incisin conseguida
bajo anestesia por el cirujano.13 Tal vez aparezcan adherencias postoperatorias entre las superficies articulares y el disco
si no se mantiene la movilidad. Las tcnicas intraorales de
movilizacin articular comprenden distraccin y deslizamientos laterales (ver fig. 23.10). Estas tcnicas estn concebidas para inhibir la nueva formacin de adherencias, descomprimir la ATM, mejorar la lubricacin sinovial, favorecer
la relajacin muscular y restablecer la ADM funcional.4,101
Las tcnicas de movilizacin articular deben realizarse con
suavidad y lentamente dentro de la amplitud indolora y por
lo general con ambas ATM para prevenir la hipomovilidad
por una disfuncin duradera en el lado no intervenido.
Uno de los ejercicios ms importantes despus de la operacin es ensear al paciente a abrir la boca con la punta de
la lengua sobre la bveda del paladar para inhibir una temprana traslacin (ver Autotratamiento: Ejercicios concntricos
y excntricos). Los estudios de Osborne102,103 y Salter104 han
demostrado que la movilidad constante despus de un traumatismo u operacin articulares suele disolver los trombos,
anticipando la organizacin del tejido conjuntivo. Los ejercicios isomtricos e isotnicos activos se practican como se ha
descrito con anterioridad (ver Instruccin del paciente:
Estabilizacin mandibular y figs. 23.19 y 23.20). Hay que
invertir tiempo y esfuerzos en lograr una trayectoria normal y
equilibrio en los movimientos laterales. Hay que practicar sin
que cause dolor autodistraccin (fig. 23.26) y ejercicios de
apertura de mandbula activos-pasivos suaves (ver figs. 23.12
y 23.18 y Autotratamiento: Ejercicios concntricos y excntricos) y desviacin lateral de la mandbula (ver fig. 23.11).
Si aparece hipomovilidad a medida que progresa la curacin y el problema se atribuye a una constriccin capsular,
habr que plantearse el uso de ultrasonidos (bajo la fuerza
constante de depresores linguales o una unidad Therabite)
y tcnicas de movilizacin articular ms vigorosas. El nfasis
debe ponerse en el deslizamiento lateral y medial, y en los
movimientos de protrusin. Si la hipomovilidad se atribuye a
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CIRUGA POSTARTROTOMA
FIGURA 23.26 El paciente puede practicar una autodistraccin apretando suavemente la cara y tirando hacia delante y debajo de la mandbula. Los codos se apoyan en una superficie firme, o bien los apoya en el trax. Para mejorar las tcnicas
de movilizacin, se anima al paciente a que tenga una participacin activa. El
paciente abre o cierra la boca activamente con una contraccin muscular mnima
y, despus de relajarse, se aplica una distraccin adicional.
la restriccin fascial o a disfuncin muscular, se usarn tcnicas de liberacin miofascial, tcnicas de FNP (es decir, ejercicios de contraccin-relajacin, estabilizacin rtmica), TPR
(ver figs. 23.12 a 23.15) y ejercicios isotnicos para aumentar
el movimiento mandibular y favorecer la relajacin.
El terapeuta siempre debe tener en cuenta la columna
cervical y las fuerzas anormales que el ejercicio puede imponer sobre las ATM. El terapeuta debe tener presente la relacin longitud-tensin de los msculos suprahioideos e
infrahioideos y su influencia sobre la fisiologa de la lengua y
la posicin en reposo de la mandbula.17,105 El tratamiento de
la columna cervical, basado en los hallazgos de la evaluacin,
puede centrarse en los ejercicios correctores de la postura de
la cabeza y del cuello, en la liberacin de las restricciones
miofasciales, el restablecimiento de la movilidad articular o
en ejercicios de estabilizacin segmental para los segmentos
hipermviles.106 El paciente tpico sometido a artroscopia es
seguido durante 5 a 7 semanas.13
La indicacin ms corriente para una operacin postartrotoma es una alteracin mecnica del disco que no responde al
tratamiento conservador. Los procedimientos de artrotoma
(es decir, articulacin abierta) varan, dependiendo de la
patologa existente y de la tcnica del cirujano maxilofacial u
oral. Las opciones quirrgicas comprenden la plicacin del
disco y discectoma parcial o total con injertos o sin sustitucin. El grado de deformacin discal y la salud de las inserciones del disco intercapsular determinan la viabilidad de la
plicacin.
El paciente debe acudir al mdico 3 a 4 das despus de la
operacin para que le recete antiinflamatorios apropiados e
iniciar la ADM activa o pasiva.107 La mayora de los cirujanos
exigen que se use slo movimiento activo sin resistencia
durante los primeros 3 das despus de la operacin,13 pues
creen que la movilizacin pasiva puede interrumpir la curacin y causar el fracaso de la intervencin.
La fisioterapia despus de un procedimiento de plicacin
discal se basa en el conocimiento de la revascularizacin y
curacin de los tejidos. El mayor cambio en la vascularizacin y en la curacin se produce durante la segunda y tercera semanas despus de la intervencin quirrgica, y la
curacin completa finaliza a las 6 semanas.108 Si se ha
reconstruido un disco y se ha procedido a la reparacin del
tejido retrodiscal, el movimiento tal vez sea bastante limitado, permitiendo al principio slo rotacin condlea. El tratamiento con frula suele ser parte integral del tratamiento
general del paciente.
Pasadas cinco a seis semanas de la operacin, se permite
que haya rotacin condlea. Una movilizacin temprana y
cuidadosa previene la prdida potencial de movimiento mandibular asociado con la inmovilizacin. El mtodo de eleccin son deslizamientos mediales extraorales, protrusin (fig.
23.27) y distraccin, que tambin puede realizar el paciente
(ver fig. 23.26).13 El paciente debe aprender ejercicios mandibulares activos y pasivos (ver fig. 23.12; Autotratamiento:
Ejercicios concntricos y excntricos, e Instruccin del paciente: Respiracin diafragmtica). La reeducacin de los
msculos masticatorios suele iniciarse durante la tercera o
cuarta semanas. La apertura resistida (ver fig. 23.28) y el des-
FIGURA 23.27 Tcnicas extraorales para las articulaciones con el paciente en decbito lateral sobre el lado sano y la cabeza apoyada en una almohada. (A)
Deslizamiento medial extraoral. Se practica una movilizacin oscilatoria suave con los pulgares sobre el polo lateral de la apfisis condlea de la mandbula en una
direccin medial. (B) Protrusin extraoral. Se practican suaves movilizaciones oscilatorias sobre la cara posterior de la apfisis condlea de la mandbula en una direccin anterior.
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TERAPIA COMPLEMENTARIA
Algunos dentistas emplean habitualmente electromiografas
(EMG) de superficie de los msculos de la masticacin como
parte del diagnstico y tratamiento de los trastornos temporomandibulares. En la literatura mdica se han descrito la
hiperactividad muscular, los espasmos y desequilibrios
musculares como rasgos principales de los trastornos temporomandibulares, si bien se carece de pruebas que respalden
este concepto.118-120 El uso de EMG de superficie se basa en
asumir que los distintos estados patolgicos o disfuncionales
pueden discernirse a partir de los registros de la actividad
EMG de los msculos masticatorios, como desequilibrios
musculares,85,121-123 hiperactividad o hipoactividad funcionales,124-128 hiperactividad postural,85,126,129-131 espasmos musculares,125,126,132,133 fatiga134,135 y posiciones de oclusin anormal.123,136-139
Puntos clave
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ACTIVIDADES DE LABORATORIO
BIBLIOGRAFA
Preguntas crticas
1. Describe lo siguiente:
a. La posicin en reposo de la lengua.
b. Los movimientos disponibles de la ATM.
c. La relacin de la columna cervical y la ATM.
d. El control muscular necesario para un movimiento normal de la ATM.
2. Diferencia:
a. Los movimientos disponibles en los componentes articulares superiores e inferiores de la ATM.
b. El signo clsico de luxacin discal anterior con reduccin espontnea del de una luxacin discal anterior sin
reduccin.
3. Cules son los elementos principales de la prescripcin de
ejercicio despus de:
a. Ciruga artroscpica postoperatoria.
b. Ciruga postartrotoma.
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Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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Cap. 24
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24
La columna cervical
Carol N. Kennedy
REVISIN DE LA ANATOMA Y DE LA
CINESIOLOGA
Complejo craneovertebral
Porcin media de la columna cervical
Sistema vascular
Nervios
Msculos
EXPLORACIN Y EVALUACIN
Anamnesis y pruebas diferenciales
Las intervenciones mediante ejercicio teraputico son cruciales para la rehabilitacin de los trastornos de la columna cervical, sobre todo los de naturaleza crnica o recidivante. Sin
embargo, los programas de ejercicio pensados para el tratamiento de la columna cervical no se aplican nicamente en
esta zona. Dada la estrecha relacin entre el cuello, la
columna dorsal, la cintura escapular y la articulacin temporomandibular (ATM), los programas completos y exitosos de
ejercicio tambin deben tratar los deterioros hallados en estas
regiones. Este captulo revisa la anatoma y cinesiologa de la
columna cervical y aporta pautas para la exploracin y evaluacin. Las intervenciones con ejercicio se describen para las
alteraciones fisiolgicas y para los diagnsticos ms habituales
que afectan a la columna cervical.
Complejo craneovertebral
El complejo CV comprende las estructuras seas formadas por:
el occipucio, el atlas y el axis, y, por tanto, incluye a las articulaciones occipitoatlantoidea (OA) y atlantoaxoidea (AA). Son
ligamentos importantes del complejo CV los ligamentos alares,
el ligamento transverso del atlas, la membrana tectoria, las
membranas OA anterior y posterior, y el ligamento AA poste-
ARTICULACIN OCCIPITOATLANTOIDEA
La articulacin OA est formada por los cndilos convexos del
occipital que se articulan con las carillas superiores, recprocamente cncavas, de las masas laterales del atlas (fig. 24.1).
El eje largo de la articulacin discurre en sentido anteromedial. Los cndilos del occipital se orientan en sentido inferolateral para coincidir con la carilla del atlas situada lateralmente. La articulacin es inherentemente estable. La cpsula
articular se espesa en sentido anterior y lateral, pero es fina y
deficiente medialmente, donde puede comunicarse con la
articulacin AA mediana. Mercer y Bogduk1 describen dos
elementos intraarticulares en esta articulacin: las bolsas adiposas intraarticulares y los rebordes capsulares. Estas estructuras contribuyen a la estabilidad articular y, si resultan daadas, pueden ser una causa de dolor articular postraumtico.
La articulacin OA se clasifica como una articulacin
bicondlea ovoide, con dos grados de libertad de movimiento:
flexin y extensin, y rotacin-inclinacin combinadas. La flexin y extensin debe ser un movimiento puro y relativamente
libre en la articulacin OA (fig. 24.2). Su ADM es 20 a 30 grados y la amplitud de la extensin es mayor que la de flexin.
La ADM se produce sobre un eje transversal localizado aproximadamente a travs del conducto auditivo externo. Debido
a los cndilos convexos del occipital, el occipucio se desliza
posteriormente durante la flexin y, anteriormente, durante la
extensin. Si una de las dos articulaciones no tiene libertad
para moverse, el mentn se desva. Durante la extensin, se
desva hacia el lado de la restriccin, y, durante la flexin, se
desva alejndose del lado de la restriccin. Se crea mucha
tensin en la cpsula anterior durante la extensin y, en grado
mucho menor, en la cpsula posterior durante la flexin.2 La
inclinacin se produce sobre un eje sagital que discurre aproximadamente por la nariz. El occipucio se desliza hacia el lado
contralateral, y, debido a la arquitectura articular, la inclinacin se acompaa de una rotacin contralateral conjunta (ver
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Agujero
magno
Articulacin AA
mediana
anterior
Posterior
Anterior
Cndilo
del occipital
Superficie
articular
superior
Articulacin AA
lateral
izquierda
Apfisis odontoides
Ligamento
transverso del atlas
Articulacin mediana
posterior
FIGURA 24.3 Arquitectura de la articulacin atlantoaxoidea. (A) Articulacin lateral izquierda. (B) Complejo de las articulaciones medianas.
ARTICULACIN ATLANTOAXOIDEA
La articulacin AA se compone de dos articulaciones laterales y un complejo articular mediano (fig. 24.3). Las articulaciones laterales son las articulaciones entre las carillas inferiores del atlas y las carillas superiores de las masas laterales
del axis. Con el cartlago articular intacto, la superficie es
biconvexa en el plano anteroposterior.3 Esta arquitectura
produce la biomecnica nica de esta articulacin. En el
plano transversal, las superficies estn ms achatadas, formando una pendiente en sentido inferolateral. La congruencia de las superficies articulares mejora con la presencia de
meniscos fibroadiposos, que se extienden bien dentro de la
cavidad articular.1 Estas estructuras tal vez estn implicadas
en casos de restriccin aguda de la movilidad articular. El
magullamiento del menisco de la articulacin AA fue un
hallazgo habitual en el estudio de Schonstrom y colaboradores4 sobre casos de traumatismos de la columna cervical.
Aunque descrita como fina y laxa, la cpsula AA supone una
restriccin importante para la rotacin y contribuye a restringir ms la extensin que la flexin.2,5,6
El complejo de la articulacin mediana est formado por
la articulacin entre la apfisis odontoides del axis y el anillo
osteoligamentoso del atlas. La porcin anterior se encuentra
entre el arco del atlas y la apfisis odontoides. La porcin
posterior est formada por la apfisis odontoides que se articula con la superficie anterior recubierta de cartlago del ligamento transverso del atlas. Ambas porciones de la articulacin presentan una membrana sinovial y una cpsula, que a
menudo se comunican con la articulacin OA.
La articulacin AA es difcil de clasificar anatmicamente
porque es un complejo multiarticular. Presenta dos grados de
libertad de movimiento: flexin-extensin e inclinacin-rotacin combinadas. La flexin y la extensin (fig. 24.4A y B) se
producen en el eje transversal a travs del anillo osteoligamentoso. Presenta de 10 a 15 grados de libertad de movimiento. En las articulaciones biconvexas laterales, el movimiento de flexin-extensin es sobre todo un movimiento de
balanceo. Si el ligamento transverso del atlas est intacto,
debera haber un deslizamiento anteroposterior mnimo,
habiendo traslacin posterior durante la flexin, y traslacin
anterior durante la extensin.7 En la articulacin mediana, se
produce un deslizamiento superior del arco del atlas sobre la
apfisis odontoides durante la extensin, y un deslizamiento
inferior durante la flexin.
La rotacin (fig. 24.4C) es el movimiento primario de la
articulacin AA, y contribuye al 50% o 70% de la amplitud
rotacional de toda la columna cervical. El movimiento se produce sobre un eje vertical a travs de la apfisis odontoides y
se han registrado 35-45 grados en una direccin. En las articulaciones laterales, la carilla ipsolateral del atlas se desliza
posteriormente, y la carilla contralateral se desliza en sentido
anterior. El movimiento de la articulacin mediana es sobre
todo de rotacin. Debido a las superficies articulares laterales biconvexas, la traslacin vertical se asocia con rotacin,
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Flexin
Sobre todo en direccin
superior y ligeramente
posterior
Inferior
directo
Posterior directo
Direccin inferior
y posterior
Extensin
Direccin
superior y
anterior
Superior
directo
Sobre todo en
direccin inferior
y ligeramente
anterior
Anterior
directo
Rotacin izquierda
Inclinacin derecha
que puede reducir tensin de la cpsula articular de la articulacin lateral y permitir una mayor ADM.
Los estudios han demostrado la existencia de una inclinacin de hasta 11 grados en esta articulacin (fig. 24.4D).
Varios estudios8-10 han demostrado que la rotacin y la inclinacin conjuntas son contralaterales en esta articulacin.
Porcin atlantoidea
del ligamento alar
Ligamento apical
Membrana
tectoria
Ligamento
transverso
Membrana
occipitoatlantoidea
posterior
Porcin occipital
del ligamento alar
Ligamento nucal
ARTICULACIN CIGAPOFISARIA
Las articulaciones cigapofisarias se componen de la carilla
articular inferior de la vrtebra craneal y se articulan con la
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carilla superior de la vrtebra caudal. Las superficies son planas. La orientacin de la articulacin cambia gradualmente de
unos 60 grados en la vertical de los niveles superiores a 30 grados en la vertical de la porcin inferior de la columna, lo cual
afecta al grado relativo de movimiento angular y traslatorio
durante la flexin y extensin. La cpsula articular es relativamente laxa, permitiendo movilidad libre, pero tambin es
muy fuerte y controla el movimiento al final de la amplitud
articular. Est reforzada por el ligamento amarillo y por algunas fibras de los msculos profundos del cuello. Los meniscos
fibroadiposos suelen hallarse en las articulaciones cigapofisarias cervicales.1 Los daos en esta estructura que restringen el
deslizamiento articular pueden causar tortcolis agudo.
ARTICULACIONES UNCOVERTEBRALES
Las articulaciones UV estan formadas por hendiduras entre
las apfisis unciformes de cuerpos vertebrales adyacentes (fig.
24.6A) y carecen de sinovial. Se localizan en las esquinas posterolaterales de la cara superior de las vrtebras C3 a C7. La
apfisis unciforme se halla presente al final de la primera
dcada de vida, y se desarrolla por completo al final de la
segunda dcada. Las articulaciones UV limitan el componente de traslacin lateral de la inclinacin, limitan la traslacin posterior y dirigen el movimiento de flexin y extensin
en la columna cervical. En otros libros hallar el lector ms
detalles sobre el desarrollo y la funcin de estas articulaciones.17-19
Articulacin uncovertebral
Hendidura transversa
de la sincondrosis
entre cuerpos
vertebrales (disco)
B
FIGURA 24.6 (A) Articulacin uncovertebral. (B) Hendidura transversa de la sincondrosis (disco).
C
FIGURA 24.7 (A) Flexin mediocervical. (B) Extensin mediocervical. (C) Rotacin
mediocervical e inclinacin izquierda.
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Panjabi23 dividi la ADM completa de un segmento intervertebral en dos partes:
Zona neutra: porcin de la ADM que produce poca resistencia por parte de las estructuras articulares.
Zona elstica: porcin de la ADM desde el final de la zona
neutra hasta el lmite fisiolgico del movimiento.
Toda la columna cervical, sobre todo la regin CV, presenta una gran zona neutra de movimiento. Dada la falta de
tensin en el sistema capsular o ligamentario de esta porcin
de la amplitud, hay menos control pasivo de este movimiento
si se compara con otras regiones de la columna vertebral.
Hay que reclutar el sistema muscular para controlar de forma
activa el movimiento en la zona neutra. Si el sistema ligamentario est daado, lo cual aumenta la zona neutra, el control muscular se torna an ms importante (fig. 24.8).
Nervios
Las races de los nervios cervicales salen por el agujero intervertebral situado encima de la vrtebra. La raz del nervio C1
sale por el canal osteoligamentoso formado por la membrana
OA, que hace que corra riesgo de atrapamiento. Al salir las
races de los nervios cervicales por el agujero intervertebral,
estn rodeadas por varias estructuras:
Articulacin cigapofisaria
Articulacin UV
Disco cervical
Pedculo seo del arco vertebral
Los cambios degenerativos que afectan a estas estructuras
pueden reducir el tamao del agujero y alterar la funcin nerviosa. Las races cervicales IV a VI presentan poderosas inserciones en las apfisis transversas. La vaina dural a cada nivel
forma un tapn que protege el nervio y la mdula de las fuerzas de traccin. La tensin de las estructuras neuromenngeas
pueden producir traccin sobre las vrtebras cervicales.
Msculos
Sistema vascular
Un aspecto importante de la anatoma de la columna cervical
es la arteria vertebral. Aporta la irrigacin sangunea vital y
est cerca de distintas estructuras de la columna cervical que
pueden impedir su flujo.
La arteria vertebral irriga la mdula espinal a nivel cervical, la columna vertebral y la fosa craneal posterior. Factores
intrnsecos que afectan al riego arterial son la arterioesclerosis y la formacin de trombos. El riego de la arteria puede
quedar comprometido por distintas anomalas de la misma
arteria o de los msculos por los cuales discurre. La hinchazn, el espesamiento degenerativo y la formacin de ostefitos de las articulaciones UV y cigapofisarias pueden afectar a
ZN
ZN
ZE
la arteria. Estos procesos deben tenerse en cuenta en pacientes con una historia de discopata degenerativa, osteoartritis
cervical o traumatismo. La presencia de ADM excesiva en las
articulaciones CV, como en los casos de hipermovilidad,
puede torsionar la arteria durante los movimientos de rotacin. La reduccin del flujo arterial tal vez se produzca al
girar el cuello, y la adicin de extensin y traccin puede
reducir todava ms el flujo. Algunos de los signos y sntomas
de insuficiencia de la arteria vertebral son mareo, crisis con
cadas, diplopa, disartria, disfasia y nistagmo. Las pruebas de
la arteria vertebral deben realizarse en todos los pacientes
antes de usar estos movimientos durante el tratamiento.
ZE
ZE
ZE
ACCIN
Extensin de la articulacin
occipitoatlantoidea
Extensin del complejo craneovertebral
y rotacin ipsolateral
Extensin e inclinacin ipsolateral de la
articulacin occipitoatlantoidea
Rotacin ipsolateral de la articulacin
atlantoaxoidea
Inclinacin ipsolateral de la articulacin
occipitoatlantoidea
Flexin de la articulacin occipitoatlantoidea
Oblicuo inferior
ADM
ADM
FIGURA 24.8 Zona neutra. (A) Normal. (B) Hipermvil. ZN, zona neutra; ZE, zona
elstica; ADM, amplitud del movimiento.
Recto lateral
de la cabeza
Recto anterior
de la cabeza
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Msculo recto posterior menor
de la cabeza
Msculo oblicuo superior
Msculo recto posterior mayor
de la cabeza
Msculo oblicuo inferior
Anterior
Medio
Posterior
Primera
costilla
Msculo recto
anterior mayor
de la cabeza
los y estn implicados en la provocacin de mareos en pacientes con disfunciones en esta regin. Los msculos flexores superiores del cuello son cruciales para obtener y mantener un equilibrio postural ptimo de la cabeza y del cuello.
Varios msculos largos, como el esternocleidomastoideo,
unen la cabeza directamente con el tronco.
Los msculos de la columna cervical media, dispuestos
como en otras partes de la columna vertebral, constan de
fibras musculares que viajan a distintos segmentos. En la
tabla 24.2 se enumeran estos grupos de msculos y sus acciones. En personas con PAC, la musculatura anterior profunda
Tabla 24.2.
Msculos
escalenos
MSCULO
Flexin
Extensin
ACCIN
Rotacin
X
X
SA
SA
Ipsolateral
Ipsolateral: CM
CM
SA
X
CM
CM
X
SA
SA
SA
SA
SA
SA
SA
X
X
X
X
X
Contralateral: CM
Contralateral: CM
Contralateral
Contralateral
Contralateral
Ipsolateral
Ipsolateral
SA
X
X
X
X
X
X
X
SA
SA
SA
SA
SA
X
X
X
X
Contralateral
Ipsolateral
SA
SA
SA
X
X
SA
SA
SA
SA
X
X
SA
Contralateral
Ipsolateral
Contralateral
SA
UI
SA
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MSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
En el caso de PAC, el msculo esternocleidomastoideo tiende
a acortarse, aumentando la carga de compresin sobre la
columna cervical. Es el motor principal de la flexin de la
cabeza sobre el tronco, si bien el patrn de movimiento que
produce causa grados sustanciales de traslacin anterior.
Cuando se realiza una traslacin anterior de la cabeza
en relacin con el tronco, aumenta la lordosis cervical.
Un estudio de deSousa24 demuestra la implicacin del msculo esternocleidomastoideo en la flexin y extensin cervicales.
EXPLORACIN Y EVALUACIN
La exploracin de la columna cervical comprende la evaluacin de toda la columna vertebral, y en particular de la regin
dorsal, la ATM y el complejo de la cintura escapular. Estas
regiones influyen directamente sobre la postura y la movilidad de la columna cervical. El mdico debe tener los conocimientos y destreza necesarios para realizar todas las pruebas
apropiadas para diagnosticar deterioros y prdidas funcionales de la columna cervical.
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cuello. Estudios realizados en pacientes con sntomas de cefalea cervicognica han llegado a la conclusin de que existe
una reduccin de la fuerza isomtrica mxima y de la resistencia isomtrica de los msculos flexores superiores del cuello cortos en comparacin con las de las personas normales.28
Un grupo de pacientes con dolor mecnico en el cuello tambin mostr una debilidad significativa de los msculos flexores del cuello en comparacin con los grupos control.29 Un
estudio realizado en pacientes con osteoartritis mostr curvas
ms pronunciadas de fatiga en los msculos anteriores y posteriores del cuello que en los msculos de personas normales.30
Muchos artculos de la literatura mdica describen los
protocolos para el fortalecimiento del cuello, sobre todo para
la prevencin de lesiones deportivas,31-34 si bien pocos estudios controlados han medido la eficacia de los programas de
fortalecimiento del cuello para mejorar la fuerza y prevenir
lesiones, o como parte del tratamiento del dolor de cuello.
Todo programa que sea seguro para el entrenamiento de un
cuello sano de un deportista debera tener poca aplicacin
para cuellos lesionados y, sobre todo, para la columna cervical hipermvil. En un estudio realizado a 90 pacientes con
dolor cervical, los sujetos participaron en un programa de
fortalecimiento de 8 semanas que comprenda ejercicios concntricos-excntricos de extensin del cuello con resistencia
variable. En conjunto, los pacientes aumentaron en fuerza y
amplitud de movimiento, y experimentaron una reduccin
del dolor.35
La dosis del ejercicio debe estar determinada de forma
individual, dependiendo de las variables relacionadas con la
fuerza, la resistencia y la irritabilidad. Parece haber una
mejor respuesta cuando las cargas iniciales son muy bajas
(menores que el peso de la cabeza) y se progresa lentamente.
Se considera que un ejercicio es demasiado difcil o que debe
interrumpirse cuando genera dolor, temblores musculares
por fatiga, o si el ejercicio no puede ejecutarse correctamente. La funcin de resistencia de muchos de estos msculos posturales del cuello debe subrayarse favoreciendo contracciones ms largas y sostenidas.
TRATAMIENTO
Msculos flexores profundos del cuello cortos
Los msculos que se debilitan ms frecuentemente en
casos de disfuncin del cuello son los flexores cervicales profundos de un solo segmento, sobre todo de la columna cervical superior. El ejercicio para reclutar estos msculos es el
ejercicio de asentir con la cabeza mediante flexin CV, se contina descendiendo segmento por segmento realizando una
flexin de la zona cervical media. Es importante controlar la
tendencia a mover en exceso la cabeza en traslacin anterior
durante este ejercicio. Si se practica inicialmente en sedestacin, el ejercicio est facilitado por la gravedad. Puede realizarse una progresin pasando de la sedestacin apoyada contra una pared a sedestacin sin apoyo hasta sentarse sobre un
baln teraputico. Los efectos de la gravedad se reducen realizando el ejercicio en decbito supino sobre una tabla inclinada. La tabla se inclina cada vez ms hacia atrs.
Cuando se practica con el paciente en decbito supino, los
msculos trabajan contra la resistencia ofrecida por la gravedad, lo cual vuelve el ejercicio ms difcil. La cabeza se apoya
en una almohada y, al principio, el asentimiento con la cabeza
se practica sin levantarla de la almohada. Para aumentar la
FIGURA 24.12 Posicin a gatas que se usa en casa para reproducir la posicin en
decbito prono sobre un baln teraputico.
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En muchas de las posiciones anteriores, puede aplicarse
autorresistencia en el movimiento de asentimiento de la
cabeza para aumentar la carga sobre el msculo. La resistencia debe aplicarse en tal ngulo que ejerza contrarresistencia
apropiada al asentimiento de cabeza y no favorezca el movimiento antergrado de sta. El movimiento correcto se favorece ejerciendo la contrarresistencia ms sobre el mentn
que sobre la frente.
Msculos extensores del cuello
Pocos estudios han investigado los efectos de la disfuncin
de la columna cervical sobre el grupo de msculos extensores. Un estudio de pacientes con osteoartritis cervical hall
curvas de fatiga ms pronunciadas en los msculos flexores y
extensores del cuello en comparacin con las de los controles.30 Los estudios sobre la columna lumbar han mostrado
una tendencia a que el msculo multfido se atrofie en casos
de disfuncin vertebral, y tal vez se produzca un proceso
parecido en la columna cervical.36
El uso de estimulacin muscular elctrica es eficaz
durante los estadios iniciales del reentrenamiento, sobre todo
cuando el paciente presenta un nivel alto de dolor que
impide la ejecucin del ejercicio resistido. Con el paciente en
decbito supino con la cabeza apoyada, se colocan bilateralmente pequeos electrodos sobre los msculos extensores en
el nivel vertebral con poco reclutamiento segmental.
El paciente puede aprender a ejercer autorresistencia
sobre la contraccin de un msculo especfico cuya debilidad
se ha confirmado en la evaluacin. Por ejemplo, un msculo
oblicuo superior dbil puede reentrenarse aplicando autorresistencia sobre la flexin lateral de la articulacin OA en
extensin sobre el mismo lado (fig. 24.13). La contraccin del
msculo multfido a nivel de C4-C5 se obtiene aplicando presin sobre la lmina de C4 mientras el paciente intenta la flexin lateral y rotacin hacia el mismo lado en extensin.
Los ejercicios de extensin multisegmental para una debilidad ms generalizada pueden practicarse en decbito
supino con el apoyo de una almohada. La lordosis cervical
debe mantenerse con un rodillo de gomaespuma o una toalla
enrollada. Mientras el paciente aprieta el rodillo con el movimiento de extensin, el terapeuta debe asegurarse de que el
movimiento se mantenga angular y no haya cizallamiento. El
ejercicio puede ser mucho ms especfico en la debilidad asimtrica si se trabaja en el cuadrante de extensin (es decir,
extensin, inclinacin lateral y rotacin combinadas hacia el
mismo lado). El rodillo queda luego comprimido entre la
cabeza y el hombro del lado afecto (fig. 24.14).
En decbito prono sobre el baln teraputico, los ejercicios de extensin mediocervical se practican contra la gravedad. La posicin tiende a favorecer la postura del mentn en
extensin CV. El paciente debe aprender a controlar la flexin de la porcin superior del cuello mientras trabaja las
porciones media e inferior del cuello en extensin. El ejercicio puede hacerse en la posicin del cuadrante para trabajar
unilateralmente los msculos. El mismo ejercicio puede
practicarse en la posicin a gatas en casa.
En el caso de cualquier ejercicio en extensin cervical o en
un cuadrante de extensin, es importante tener en cuenta los
efectos siguientes:
Efectos sobre la arteria vertebral.
Carga de compresin sobre las articulaciones cigapofisarias.
Compresin de los agujeros intervertebrales y su efecto
sobre las estructuras neurolgicas.
Riesgo de favorecer la lordosis cervical de la PAC.
Componente de rotacin e inclinacin lateral
Al hacer ejercicio en una posicin cuadrante, los msculos
que son sobre todo flexores laterales y rotadores tambin se
reclutan. Puede usarse una cua de gomaespuma para aplicar resistencia a la flexin, inclinacin lateral y rotacin combinadas de la columna cervical. En decbito supino, la
cabeza se coloca justo en un lado del extremo superior de la
cua. A medida que el paciente gira la cabeza descendiendo
por la cua, la musculatura del lado contrario controla excntricamente el movimiento. El movimiento de vuelta al centro
emplea concntricamente el mismo grupo de msculos para
hacer subir de nuevo el peso de la cabeza por la cua (fig.
24.15). Luego, puede ponerse la cabeza en el otro lado de la
parte superior de la cua, y el mismo ejercicio se repite para
entrenar los msculos del otro lado del cuello. En decbito
lateral con la cabeza apoyada en una almohada y con un rodillo o toalla debajo del cuello, tambin pueden entrenarse
estos msculos de modo ms especfico e intenso. El rodillo
de gomaespuma se comprime entre la cabeza y el hombro
para aplicar resistencia a los msculos del mismo lado cuando
la cabeza se levanta de la almohada mientras la gravedad
colabora en el movimiento. Los msculos opuestos al lado
sobre el cual yace el paciente se contraen contra la gravedad.
El rodillo de gomaespuma se emplea como fulcro, y se hace
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concntricas se usan primero en movimientos de corta amplitud, pasando a movimientos de amplitud completa y luego a
contracciones excntricas (fig. 24.18).
Se usan sistemas de poleas para aplicar contrarresistencia
graduada. Las piezas capitales aplican contrarresistencia
sobre los msculos dbiles del cuello descubiertos durante la
evaluacin. La altura de las poleas es importante para conseguir un ngulo correcto de traccin que favorezca un patrn
ptimo de movimiento del cuello. Los pesos deben ser lo
bastante bajos como para que el paciente ejecute el movimiento de modo armonioso y sin sustitucin del trabajo por
otros msculos. Es importante la supervisin, porque hay
tendencia a usar un movimiento de traslacin contra la resistencia, lo cual a menudo exacerba el problema, sobre todo en
casos de hipermovilidad.
Alteraciones de la movilidad
El deterioro de la movilidad puede clasificarse como hipomovilidad (reduccin del movimiento) o hipermovilidad
(aumento del movimiento). En el caso de hipomovilidad, los
ejercicios sirven para recuperar y mantener el movimiento.
En el caso de hipermovilidad, se recurre a un programa de
ejercicios de estabilizacin para recuperar el control del
movimiento en el ejercicio.
HIPOMOVILIDAD
Etiologa
La movilidad cervical se reduce por varias razones:
Restriccin de la movilidad articular en un segmento
Espesamiento capsular y contractura
Cambios seos degenerativos
Espasmos de los msculos segmentarios
Extensibilidad miofascial
Tensin neuromenngea adversa
La movilidad del cuello tambin resulta afectada por sndromes de la cintura escapular, y el tratamiento debe comprender intervenciones para deterioros en esa regin.
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Tratamiento
Incluso en los estadios iniciales del tratamiento de un problema agudo cervical, pueden ensearse ejercicios para la
ADM en todos los planos de movimiento. Hay que tener cuidado al ensear estos ejercicios para asegurarse de que se
practica un patrn normal de movimientos y que este patrn
est reforzado con repeticiones. Con el paciente en decbito
supino y la cabeza apoyada en una almohada, se elimina el
peso de la cabeza y se reduce la carga compresiva. Esta posicin es til para pacientes con movilidad dolorosa del cuello.
El uso de respiracin rtmica durante el ejercicio ayuda a la
relajacin de los msculos escalenos y crea una accin de
bombeo de la musculatura que ayuda a reducir la hinchazn.
Esta actividad puede pasar a ejercicios de rotacin con la
cabeza apoyada en la parte superior de una cua de gomaespuma (fig. 24.19). La amplitud del movimiento obtenido se
reduce, y hay cierto grado de extensin incorporado al movimiento de rotacin y flexin al volver a la lnea media. Los
ejercicios de la ADM tambin pueden ejecutarse en posicin
erguida.
Si se plantea la posibilidad de practicar un ejercicio de
movilidad con mayor extensin o en el cuadrante de extensin, hay que evaluar los efectos sobre el tejido vascular y
neurolgico. Hay que tener presente que una parte considerable de la fuerza en carga corresponde a la carilla articular
en estas posiciones.
Restricciones de los segmentos articulares. Las restricciones de los segmentos articulares suelen responder bien a las
tcnicas de movilizacin con terapia manual a menos que
haya una degeneracin excesiva de las estructuras seas. Los
ejercicios de automovilizacin son una ayuda til para este
tratamiento. El paciente aprende a localizar el segmento
afecto con los dedos o el respaldo de una toalla y a realizar un
movimiento especfico en diferentes planos para movilizar la
restriccin articular detectada con la prueba de movilidad.
La fijacin de la articulacin OA se consigue entrelazando
las manos sobre la nuca, justo debajo del occipucio. Hay que
tener cuidado de no obligar al cuello a que la cabeza adopte
una posicin antergrada. Para aumentar la flexin unilateral,
se mete el mentn y se desva hacia el mismo lado. Para
aumentar la extensin unilateral, se echa el mentn hacia
delante y hacia el lado opuesto (fig. 24.20A y B).
La fijacin de la articulacin AA se consigue de la misma
manera que en el caso de la articulacin OA, si bien las
manos se deslizan hasta el nivel de C2. Para aumentar la rota-
cin, la cabeza gira sobre la fijacin manual con los ojos mantenidos al mismo nivel. Para favorecer el movimiento ipsolateral de la carilla articular, se aade un poco de flexin (fig.
24.20C). Para favorecer el movimiento contralateral de la
carilla articular, se aade un poco de extensin (fig. 24.20D).
Para el tratamiento de la articulacin mediocervical, el
paciente aprende a localizar la articulacin afecta, a veces
mediante palpacin de la sensibilidad dolorosa del msculo
segmentario. Para aumentar la flexin, el paciente fija la vrtebra caudal con presin inferior ejercida por los dedos, y
procede a la flexin, inclinacin lateral y rotacin en direccin contraria al lado afecto sobre el eje apropiado (fig.
24.20E). Para aumentar la extensin, el paciente fija la
lmina caudal con presin anterosuperior y practica extensin, inclinacin lateral y rotacin sobre el punto de fijacin
(fig. 24.20F).
Extensibilidad muscular. La evaluacin de la longitud de
los msculos es necesaria porque los desequilibrios musculares y asimetras posturales son nicos en cada persona.
Janda37 afirma que ciertos grupos de msculos de la columna
cervical presentan mayor tendencia a acortarse. Esto puede
estar relacionado con el efecto del sistema lmbico sobre
ellos, el gran porcentaje de fibras aferentes que los inervan,
as como sus propiedades ms tnicas que fsicas.
Algunos msculos tienden a acortarse:
Msculos suboccipitales posteriores
Msculos erectores de la columna cervical
Escalenos (anterior, medio y posterior)
Esternocleidomastoideo
Angular del omoplato
Trapecio, fibras superiores
Un estudio de la funcin musculoesqueltica cervical en
casos de cefalea postconmocional38 mostr una mayor incidencia de tirantez muscular moderada en comparacin con los
controles. Este hallazgo de tirantez no fue aislado en ninguno
de los msculos sometidos a prueba (p. ej., fibras superiores
del trapecio, angular del omoplato, escalenos, extensores superiores del cuello), pero se identific con mayor frecuencia en
los extensores superiores del cuello. Las alteraciones de la postura en reposo tal vez provoquen que un msculo de longitud
normal se vea sometido a tensin por el aumento de la distancia entre el origen y la insercin causada por la postura. Por
ejemplo, una posicin de descenso en reposo de la escpula
ejerce tensin sobre el msculo angular del omoplato, redu-
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dos del cuello para el patrn de movimiento habitual de flexin del cuello tambin reduce la tirantez por uso excesivo
del esternocleidomastoideo. Si este msculo se ha acortado
por adherencias postraumticas, tal vez haya que estirarlo,
para lo cual se recurre a extensin e inclinacin lateral y con
rotacin hacia el lado que se trata. Hay que controlar la lordosis, porque esa posicin acorta el msculo. Este efecto se
consigue adelantando la cabeza con el cuello recto por detrs
de la lnea del tronco (fig. 24.24). Cuando se intente elongar
el msculo angular del omoplato, es importante fijar la escpula en descenso, rotacin lateral o ambas posiciones. La
rotacin lateral de la escpula se consigue elevando el brazo,
si bien tal vez resulte difcil en pacientes con dolor al levantar el brazo. En posicin de sedestacin, el descenso se mantiene cogiendo la porcin inferior del asiento. El msculo se
estira a continuacin mediante inclinacin lateral del cuello y
rotacin hacia el lado opuesto, y se estira mediante flexin
del cuello (fig. 24.25).
Para estirar el trapecio, fibras superiores, hay que fijar la
escpula en descenso, rotacin lateral o ambas posiciones. El
descenso de la escpula se consigue en sedestacin cogiendo
la porcin inferior del asiento, as como extendiendo el brazo
hacia abajo y detrs de la espalda, con lo cual se obtiene una
posicin de rotacin interna. A continuacin, el estiramiento
se practica con flexin del cuello, con inclinacin lateral y con
rotacin hacia el lado afecto (fig. 24.26).
FIGURA 24.20 Ejercicios de automovilizacin. (A) Flexin unilateral de la articulacin OA derecha. (B) Extensin unilateral de la articulacin OA derecha.
(C) Movimiento posterior ipsolateral de la carilla de la articulacin AA derecha.
(D) Movimiento anterior contralateral de la carilla de la articulacin AA izquierda.
(E) Flexin de la articulacin mesocervical. (F) Extensin de la articulacin
mesocervical derecha.
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El problema con estos dos ltimos estiramientos son las
fuerzas resultantes sobre las articulaciones cigapofisarias irritables por los movimientos combinados en amplitud final.
Estos dos msculos y los msculos escalenos, debido al
ngulo de traccin, tambin producen una fuerza de traslacin lateral sobre las vrtebras cuando se estiran. Un ejercicio alternativo consiste en que el paciente mire una pared,
con el borde cubital de las manos y el antebrazo en contacto
por encima de la cabeza, para practicar un deslizamiento por
la pared. Los brazos descienden deslizndose y crean descenso de la escpula. Entonces puede flexionarse la columna
cervical. En esta posicin, la rotacin contralateral elonga
el msculo angular del omoplato, y la rotacin ipsolateral
elonga el trapecio, fibras superiores (fig. 24.27).
Tensin neuromenngea perjudicial. La tensin perjudicial
en las estructuras neuromenngeas de la columna cervical
puede afectar a la movilidad del cuello, columna dorsal, cintura escapular y extremidad superior.39 Los signos de reduccin de la extensibilidad de estas estructuras se hallan en las
pruebas de tensin de la extremidad superior, para los nervios mediano, radial y cubital. Cuando se prescriba un ejercicio pensado para mejorar la extensibilidad neuromenngea,
hay que tener presente el efecto sobre la columna cervical.
Debido a la insercin directa de las estructuras durales en las
vrtebras cervicales, la puesta en tensin del sistema neuromenngeo tal vez cause traslacin lateral de las vrtebras a
cada intento de estirar las estructuras, lo cual puede causar
hipermovilidad del segmento. Hay que fijar manualmente el
segmento afecto con la mano contraria por debajo del cuello
para que los dedos rodeen el lado afecto y prevengan la traslacin lateral (fig. 24.28).
El estiramiento se puede practicar con el paciente en
decbito supino y un cinturn rodeando el hombro y la rodilla para mantener el descenso de la escpula:
Para el sesgo del nervio mediano, el brazo, flexionado por
el codo, se mueve en abduccin hasta el punto de tensin y se gira externamente, con el antebrazo en supinacin y la mueca y dedos extendidos. El codo se
extiende con lentitud para generar el estiramiento
(fig. 24.29A).
Para el sesgo del nervio radial, el brazo, flexionado por el
codo, se mueve en rotacin interna, pronacin y abduccin con la mueca flexionada. El estiramiento se produce al extender lentamente el codo (fig. 24.29B).
Para el sesgo del nervio cubital, el brazo, flexionado en
ngulo recto por el codo, se mueve en abduccin, rotacin externa y supinacin con la mueca extendida. El
HIPERMOVILIDAD
Etiologa
La hipermovilidad es el movimiento excesivo del segmento intervertebral. Como se desprende de la hiptesis de
Panjabi,23 la estabilidad vertebral se consigue mediante tres
subsistemas:
Subsistema musculoesqueltico pasivo: columna osteoligamentaria inerte, que comprende vrtebra, disco,
cpsula y ligamento.
Subsistema musculoesqueltico activo: el msculo y las
unidades tendinosas.
Subsistema de control: mecanismos neuronal y de
retroalimentacin.
El papel del sistema de estabilidad vertebral es el de aportar suficiente estabilidad mediante los tres subsistemas para
cubrir las demandas impuestas a la columna vertebral. Las
deficiencias de un subsistema se compensan hasta ciertos
lmites. Los casos de inestabilidad macroscpica, documentados mediante radiografas funcionales, tal vez requieran fijacin quirrgica. Los casos de hipermovilidad se tratan mejor
con medidas conservadoras, como un programa de ejercicio
progresivo. Los programas de ejercicio se usan para mejorar
los subsistemas activo y de control.
La prueba especfica de estabilidad se practica para determinar el grado y los planos de laxitud. Se presta atencin
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FIGURA 24.25 Estiramiento del msculo angular del omoplato: el brazo flexionado
hacia el cuello (rotacin escapular lateral), descenso escapular, inclinacin lateral,
rotacin contraria al lado afecto, y flexin.
FIGURA 24.23 Estiramiento de los msculos escalenos: primera costilla fija, inclinacin lateral hacia el lado contrario y ligera rotacin hacia el lado afecto.
Tratamiento
En el caso de una columna cervical hipermvil, hay que
tener cuidado al prescribir ejercicios para la ADM o de estiramiento que exageren la traslacin excesiva. El cuello debe
fijarse de modo pasivo por el segmento afecto durante el estiramiento, o habr que optar por otro ejercicio que no incor-
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FIGURA 24.27 Ejercicio alternativo de deslizamiento de brazos por la pared. (A) La rotacin contralateral elonga el msculo angular del omoplato. (B) La rotacin ipsolateral elonga las fibras superiores del trapecio.
B
FIGURA 24.28 Estiramiento dural con estabilizacin y fijacin manuales del cizallamiento lateral.
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FIGURA 24.30 Palpacin de la estabilidad de los segmentos de la columna cervical durante el movimiento del brazo.
con la extensin de las vrtebras cervicales inferiores. La lordosis cervical debera aminorarse (ver fig. 24.12).
Estadio II. Despus de que el paciente sea capaz de mantener la contraccin de los msculos anteriores y posteriores
de la columna cervical, los ejercicios pueden aumentar en
dificultad integrando movimientos braquiales que aseguren
la estabilizacin cervical. Como la posicin ms estable es en
decbito supino, se emplea como posicin inicial. Distintos
movimientos de la extremidad superior (p. ej., flexin, abduccin, diagonales) se prueban mientras se palpa el segmento
afecto en traslacin para determinar el efecto del movimiento braquial (ver fig. 24.30).
Los movimientos bilaterales de brazos por debajo de 90
grados suelen ser los menos exigentes, mientras que los
movimientos unilaterales por encima de la cabeza son mucho
ms exigentes para el sistema de estabilizacin. Sin embargo,
estos efectos dependen de factores como el plano o la direccin de la hipermovilidad, la tensin dural y la movilidad
torcica o del hombro.
Los ejercicios consisten en la cocontraccin inicial de la
musculatura del cuello, que se mantiene mientras el paciente
practica el movimiento repetitivo de la extremidad superior
usando el patrn elegido durante la evaluacin inicial. La
amplitud del movimiento braquial depende del punto en que
el paciente ya no pueda mantener la estabilizacin del cuello.
La progresin comprende el uso de mancuernas, lo cual
incrementa la contrarresistencia, o tumbarse sobre un semicilindro, que ofrece una base menos estable (fig. 24.32).
Los mismos ejercicios pueden incrementar su dificultad si
el paciente los practica sentado o de pie. Estas posiciones
suponen un reto mayor para la estabilidad vertebral. El movimiento de la extremidad superior puede alterarse en direccin, amplitud y patrn. El movimiento puede ser bilateral o
unilateral, y se usan mancuernas para incrementar la exigencia sobre el sistema de estabilidad de la columna. Sentarse
sobre un baln y usar sistemas de poleas resulta beneficioso
durante este estadio (fig. 24.33). El empleo de patrones de
facilitacin neuromuscular propioceptiva o movimientos
especficos del trabajo o el deporte constituyen un mtodo
ms funcional.
El baln teraputico se usa en todos los niveles del programa de estabilizacin. En decbito prono luego supino,
sobre el baln, el paciente aprende a mantener una posicin
controlada de la columna cervical mientras practica sencillos
movimientos de balanceo. El aumento de la exigencia sobre
la columna cervical se consigue con movimientos braquiales
unilaterales o bilaterales, con o sin mancuernas. Aumenta la
FIGURA 24.31 Estiramiento del msculo angular del omoplato: con C4 fija para
prevenir la traslacin lateral derecha.
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dificultad si se usan patrones de movimiento braquiales y
crurales ms complicados (fig. 24.34).
Dada la importancia del papel de los msculos en la estabilidad dinmica de la columna vertebral, puede deducirse
que, a pesar de la presencia de hipermovilidad, la estabilidad
funcional se recupera mediante reentrenamiento neuromuscular. La clave est en exigir cada vez ms y gradualmente
a la musculatura del cuello a lo largo de varios meses mientras
se evitan movimientos excesivos del segmento implicado.
Alteraciones de la postura
ETIOLOGA
Aunque la postura resulta afectada por el conjunto del
esqueleto axial, la columna cervical desempea un papel
importante en su control. La numerosa presencia de mecanorreceptores en las cpsulas articulares y los msculos de la
columna cervical aportan aferencias propioceptivas que se
transmiten al sistema vestibular.41 Todo intento por alterar la
posicin de la columna cervical debe incluir una evaluacin
de la columna torcica, la cintura escapular y la pelvis.
Muchos de los msculos implicados son msculos poliarticulares, que abarcan las tres primeras de estas regiones relacionadas. Los cambios en la longitud de msculos como el
angular del omoplato, trapecio, pectorales mayor y menor o
romboides tienen profundos efectos sobre el complejo del
hombro y la columna cervical. Los cambios en la fuerza de
estos msculos estabilizadores escapulares tambin alteran
la posicin en reposo del cuello. Las alteraciones de la base
plvica en cualquier plano tienen efectos a travs de la
columna vertebral, incluida la columna cervical. La postura
ptima de la columna cervical es la posicin de extensin
axial (ver Instruccin del paciente: Postura ptima del cuello). Puede definirse como (fig. 24.35A):
Flexin CV
Columna cervical media neutra (ligera lordosis cervical)
Extensin cervicotorcica
Extensin torcica superior
TRATAMIENTO
El tratamiento de la PAC debe abordar el desequilibrio
muscular, la extensibilidad neuromenngea, la hipomovilidad
articular y la propiocepcin.
Desequilibrio muscular
Hay que elongar los siguientes msculos cortos:
Extensores posteriores del cuello
Msculos escalenos
Trapecio, fibras superiores
Angular del omoplato
Pectorales mayor y menor
Tambin es importante fortalecer los siguientes msculos
dbiles:
Flexores profundos del cuello cortos (superiores y
mediocervicales).
Estabilizadores de la escpula (fibras inferiores y
medias del trapecio, romboides y serrato anterior).
Porcin superior dorsal del msculo erector de la
columna.
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Extensibilidad neuromenngea
Las posturas anormales del cuello pueden estar causadas
por un intento de reducir el estiramiento de las estructuras
neuromenngeas acortadas. La inclinacin lateral de la columna cervical y la elevacin de la escpula reducen la tensin de estas estructuras. Los ejercicios pensados para alterar
estas posturas sin abordar primero la tensin neuronal perniciosa pueden exacerbar el dolor y, posiblemente, amplificar
los sntomas neurolgicos.
Hipomovilidad articular
Las tcnicas de terapia manual estn indicadas junto con
ejercicios de movilidad para recuperar los movimientos restringidos de:
Flexin de la porcin superior del cuello
Extensin de la unin cervicotorcica
Extensin de la porcin dorsal superior
Propiocepcin
El paciente debe aprender a mantener la postura mejorada del cuello durante distintas actividades, sobre todo
durante el movimiento de las extremidades superiores.
Muchos de los ejercicios empleados para tratar estos deterioros se han descrito en secciones precedentes. El ejercicio primario para conseguir muchos de los objetivos de la correccin postural es el ejercicio de asentir con la cabeza. Corrige
la extensin de las vrtebras superiores cervicales y, como
tambin tensa el ligamento nucal, reduce simultneamente la
lordosis cervical. En pacientes con excesiva lordosis de la
columna cervical media, seguir con el asentimiento de cabeza
aumentando la flexin cervical estira las estructuras posteriores que se han acortado por la posicin lordtica. El ejercicio
de asentimiento con la cabeza puede modificarse e incluir
desplazamiento posterior (retraccin) del complejo de la
cabeza y cuello para favorecer la extensin de las vrtebras
cervicales inferiores y de la unin cervicotorcica.
Un estudio sobre el efecto de las retracciones repetidas de
cuello en personas normales lleg a la conclusin de que
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posicin, el paciente controla la curva lumbar con una contraccin sostenida del msculo transverso del abdomen y
luego practica el ejercicio de asentimiento con la cabeza.
Sentarse o permanecer de pie contra una pared son progresiones naturales del ejercicio (fig. 24.37). El paciente debe
mantener una posicin neutra de la columna lumbar y puede
usar al principio una toalla detrs de la cabeza para mantener
la posicin antergrada de sta o, ms tarde, para mantener
una posicin neutra del cuello.
Hay que incluir ejercicios que ayuden a recuperar la
extensin dorsal. El captulo 25 muestra descripciones de
estos ejercicios.
El siguiente paso de la progresin consiste en mantener
esta postura de extensin axial mientras se incorporan movimientos de la extremidad superior; el ejercicio se practica
primero apoyados en una pared y luego de pie sin apoyo
alguno (fig. 24.38). Los ejercicios resistidos de extremidades
superiores se suman a los anteriores mediante el empleo de
mancuernas, tubos elsticos o sistemas de poleas. Se eligen
ejercicios que traten los deterioros de la fuerza hallados
durante la evaluacin inicial o para simular patrones de movimientos del trabajo o actividades de ocio (fig. 24.39). Se pueden usar varios sistemas de tablas oscilantes; esta base inestable es un reto mayor para el control de la posicin mientras
el paciente practica distintos movimientos con las extremidades superiores o inferiores. Como muchas actividades diarias
requieren una posicin inclinada hacia delante, mantener la
extensin axial correcta en decbito prono sobre el baln
teraputico puede reproducir esta posicin, y se incorporan
movimientos de la extremidad superior tal y como se describi previamente (ver fig. 24.34).
INTERVENCIONES
CON EJERCICIO TERAPUTICO
PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES
Algunos de los diagnsticos ms corrientes de trastornos de
la columna cervical se expondrn en las secciones siguientes.
Se identifican los deterioros que puede haber en los diagnsticos, y se aportan ejemplos de ejercicios para el tratamiento
de esas afecciones.
Disfuncin discal
ETIOLOGA
Aunque las hernias discales sean menos corrientes en la
columna cervical que en la columna lumbar, se producen distintas disfunciones de los discos cervicales. El trmino disfuncin discal puede usarse siempre que los cambios en el
disco alteren las propiedades biomecnicas e impidan un
funcionamiento normal. Se incluye en este grupo artropatas
degenerativas, hendidura discal excesiva y lesiones de los
bordes discales (es decir, separacin del disco de la placa vertebral).43,44 En los estadios agudos, la disfuncin discal puede
manifestarse como una afeccin irritable, con limitacin
dolorosa de la ADM activo en todos los planos, sobre todo el
de flexin: dolor al toser o estornudar; contraccin dolorosa
de los msculos del cuello debido a la carga de compresin,
y dificultad para mantener posturas erguidas por la carga de
compresin de la cabeza sobre el cuello. Tal vez haya signos
FIGURA 24.35 (A) Extensin axial. (B) Posicin antergrada de la cabeza: lordosis mesocervical mnima. (C) Posicin antergrada de la cabeza: lordosis mesocervical excesiva.
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FIGURA 24.38 Postura contra una pared con elevacin braquial unilateral.
TRATAMIENTO
Durante el estadio agudo de la inflamacin, el tratamiento
tiene como fin reducir el dolor y la inflamacin, y favorecer
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una curacin ptima. La formacin sobre posiciones correctas en reposo, la limitacin de la actividad y el uso de hielo
ayudan a alcanzar estos objetivos. Si se sospecha la presencia
de hipermovilidad segmental, habr que considerar la posibilidad del uso de ortesis para reducir la tensin sobre las
estructuras en curacin. En este momento el ejercicio consiste en ejercicios respiratorios y de ADM dentro de la amplitud indolora. La posicin en decbito supino es con frecuencia la mejor tolerada en este estadio, debido a que descarga el
peso de la cabeza. Los movimientos rtmicos de rotacin del
cuello en decbito supino junto con la respiracin aumentan
la movilidad y favorecen el flujo vascular. Modalidades teraputicas como hielo, corrientes interferenciales, ultrasonidos
o estimulacin nerviosa transcutnea elctrica son tambin
adecuadas en este estadio para reducir la inflamacin y los
espasmos musculares, y ayudar a controlar el dolor.
En el estadio subagudo es importante continuar protegiendo las estructuras daadas e introducir tensin que favorezca una curacin ptima. Las tcnicas de movilizacin de
terapia manual de los grados I y II son eficaces para aliviar el
dolor, mientras que las movilizaciones en los grados III y IV
ayudan a restablecer el movimiento de los segmentos implicados. El deterioro de la movilidad puede seguir siendo una disfuncin primaria. Los ejercicios de movilidad tal vez aumenten su dificultad con movimientos de amplitud mayor, ms
especficos para las restricciones articulares en diferentes planos halladas en la prueba de movilidad manual. Tal vez tambin las pruebas especficas de extensibilidad muscular indiquen que ciertos msculos estn estirados, si bien el efecto
sobre toda la columna vertebral (p. ej., estiramiento dural,
compresin discal) debe tenerse en cuenta al elegir los ejercicios. Tambin es prudente comenzar la reeducacin postural,
pasando de unos a otros ejercicios segn tolerancia. Los movimientos braquiales por encima de la cabeza suelen ser demasiado estresantes para la columna cervical en este estadio
debido al aumento de las fuerzas de traslacin y compresin.
Durante la fase de remodelacin o cuando la afeccin se
convierte en crnica, pueden tratarse otros deterioros. Los
msculos distendidos en el momento de la lesin y los msculos segmentarios relacionados con niveles de disfuncin articular suelen mostrar un deterioro en la produccin de fuerza. Se
puede prescribir un plan especfico de fortalecimiento para
mejorar la funcin muscular. Dependiendo del grado de lesin
ligamentaria o discal, puede haber un deterioro de la movilidad por hipermovilidad. El desarrollo de un programa de estabilizacin debe tener en cuenta la direccin, gravedad e irritabilidad de la hipermovilidad y avanzar con ejercicios segn
tolerancia (ver la seccin sobre Hipermovilidad). Los deterioros posturales siguen siendo motivo de preocupacin, y el tratamiento debe incluir ejercicios dinmicos que favorezcan
patrones de movimiento que incorporen posturas ptimas.
Compresin neural
ETIOLOGA
Las races de los nervios cervicales resultan atrapadas cuando
salen de los agujeros intervertebrales. Cada agujero est
rodeado por una articulacin cigapofisaria, la articulacin UV,
el disco y el pedculo del arco vertebral. Cualquier afeccin
patolgica que aumente el tamao de estas estructuras circundantes puede derivar en estenosis del agujero, con riesgo
potencial de atrapamiento de la raz nerviosa. El tamao de
los agujeros tambin se reduce por los movimientos de extensin e inclinacin lateral ipsolateral y rotacin. Todo desequilibrio muscular que produzca esta posicin en reposo de la
columna cervical agravar el problema. La PAC puede hacer
que las vrtebras mediocervicales superiores adopten una
postura de mayor lordosis cervical, reduciendo as el tamao
de los agujeros intervertebrales. Toda posicin escapular en
reposo que favorezca esta posicin cervical (p. ej., con la
escpula elevada) o estire la raz nerviosa (p. ej., descenso o
protraccin de la escpula) tambin agravar la afeccin. Los
cambios en la conduccin neuronal dependen del grado de
presin o traccin sobre la raz nerviosa.
El trmino sndrome del doble o mltiple aplastamiento
se ha empleado para describir el sndrome en que el nervio
se ve afectado en mltiples puntos a lo largo de su curso de
la columna cervical a la mano. Lugares corrientes de atrapamiento son el agujero intervertebral cervical, el desfiladero
torcico, el codo y el carpo. La presin aislada en cualquiera
de estos puntos tal vez sea insuficiente para producir los sntomas, pero hay un efecto de adicin cuando puntos sucesivos sufren el atrapamiento del nervio.
Un ejemplo corriente de sndrome de atrapamiento es el
sndrome del tnel carpiano. A veces est reducido el espacio a nivel local en el tnel carpiano, pero quizs no tan acusadamente como sugieren los sntomas. En la columna cervical puede haber algunos cambios degenerativos leves que
afectan a la articulacin cigapofisaria y la apfisis unciforme
y que reducen las dimensiones del agujero intervertebral. La
PAC sobrepuesta hace que la columna cervical media y superior adopte una posicin en reposo de extensin, lo cual
compromete ms el tamao del agujero intervertebral. Un
msculo escaleno corto en el mismo lado, debido a un patrn
respiratorio errneo o a hablar habitualmente por telfono
con ste sujeto entre la cabeza y el hombro, causa una postura de inclinacin lateral de la columna cervical que reduce
an ms el espacio del agujero intervertebral. En el desfiladero torcico, un msculo escaleno acortado tambin puede
elevar la primera costilla, reduciendo as el tamao del desfiladero torcico y creando otro punto potencial de atrapamiento neural. Una posicin en descenso de la escpula en
reposo ejerce una fuerza de traccin sobre el plexo braquial,
que tambin puede reducir la conduccin neural, y aumentar la tensin del sistema neuromenngeo en el tren superior,
que puede agravar la afeccin.
TRATAMIENTO
Mediante la evaluacin de los puntos de atrapamiento se
pueden identificar las deficiencias que contribuyen a esta
afeccin. Las intervenciones de tratamiento tratan los deterioros de la columna cervical, columna dorsal, cintura escapular y mueca. Si se trata aisladamente la disfuncin
de mueca, los sntomas tienden a recidivar o cambiar, a
menudo operando proximalmente. Las intervenciones con
ejercicio para el deterioro de la postura son de especial utilidad, ya que tratan los hallazgos de la hipomovilidad neuromenngea.
Cefalea cervicognica
ETIOLOGA
La cefalea cervicognica puede estar causada por dos mecanismos. Primero, la cara posterior del crneo, casi a la altura
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TRATAMIENTO
Las intervenciones del tratamiento deben dirigirse sobre
todo a los deterioros de la postura y la movilidad. Los ejercicios de movilidad tal vez se planteen como ejercicios generalizados de la ADM o se conciban como ejercicios especficos
de movilizacin articular para tratar las restricciones de la
movilidad segmental halladas en la prueba manual de movilidad, sobre todo en los niveles intervertebrales superiores de
la columna cervical (ver la seccin sobre Hipomovilidad). Los
estiramientos para msculos especficos, sobre todo para los
msculos extensores superiores del cuello, tratan la tensin
miofascial y los puntos neurlgicos que pueden contribuir
a la cefalea. Los ejercicios para aumentar el rendimiento
muscular y la resistencia de los msculos flexores superiores
profundos del cuello deben incluirse en el programa de ejercicio.
Puntos clave
El complejo craneocervical (CV) comprende las articulaciones occipitoatlantoidea (OA) y atlantoaxoidea (AA).
Contiene los ligamentos alares y transversos, la membrana
tectoria, las membranas occipitoatlantoideas anterior y
posterior y el ligamento AA posterior.
La articulacin OA es una articulacin ovoide modificada y
bicondlea. Presenta dos grados de movimiento: flexinextensin e inclinacin lateral-rotacin combinadas. La
articulacin AA es una articulacin compleja con dos gra-
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Pensemos en una enfermera de 35 aos con PAC y antecedentes de un traumatismo en la columna cervical y
que presenta signos y sntomas de menor conduccin de
la raz nerviosa derecha de C5, debilidad del deltoides,
reduccin del reflejo bicipital, reduccin de la sensacin
de la cara radial del antebrazo y menor ADM, sobre
todo de la rotacin derecha y la flexin y extensin del
lado derecho. El cuadrante derecho dio positivo en la
prueba de parestesia de la base del pulgar. Los resultados de la prueba de tensin de la extremidad superior
dieron positivo en la reduccin del movimiento a la
derecha en comparacin con el de la izquierda (parestesia en la base del pulgar). La traccin alivia y la compresin agrava los sntomas. Se detect un ligero aumento
de la traslacin lateral derecha a nivel intervertebral de
C4-C5 mediante pruebas de estabilidad.
a. Enumera algunas causas posibles de parlisis de la
raz de C5.
b. Identifica los deterioros fisiolgicos que tal vez contribuyan al problema.
c. Disea un programa de ejercicio teraputico que
mejore el deterioro por hipermovilidad descrito
sobre esta paciente. Ensea a un compaero estos
ejercicios.
d. Cules son los criterios para dar de alta a la
paciente?
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dos de movimiento: flexin-extensin y rotacin combinada con un pequeo grado de inclinacin lateral conjunta.
Las articulaciones de la columna mediocervical son las
articulaciones cigapofisarias pareadas, las articulaciones
uncovertebrales (UV) y las articulaciones entre cuerpos
vertebrales. Los ligamentos importantes de la columna
cervical media son los ligamentos longitudinales anteriores (LLA) y los ligamentos longitudinales posteriores
(LLP), el ligamento amarillo, los ligamentos interespinosos y el ligamento nucal.
El movimiento coordinado se produce entre las articulaciones de la columna cervical media. Cada segmento de la
columna cervical media tiene dos grados de movimiento:
flexin-extensin y rotacin-inclinacin lateral combinadas. Todas las articulaciones participan en los movimientos.
La exploracin y evaluacin de la columna cervical consta
de un informe del paciente (historia subjetiva) y la exploracin fsica (objetiva). El informe del paciente debe comprender informacin sobre el trabajo, posicin en sedestacin y tipo de ejercicio del paciente. La exploracin fsica
abarca la observacin visual: pruebas de movimiento
activo y pasivo, las pruebas de extensibilidad miofascial y
neuromenngea; pruebas musculares manuales; pruebas
neurolgicas; distintas pruebas especiales, y pruebas diferenciales del trax, cintura escapular y ATM.
Son alteraciones fisiolgicas corrientes que afectan a la
columna cervical la alteracin del rendimiento muscular,
de la postura y de la movilidad (es decir, hipomovilidad e
hipermovilidad).
Se desarrolla un programa de ejercicio teraputico para
tratar las alteraciones y mejorar la funcin general del
individuo.
Las disfunciones discales son un diagnstico habitual de la
columna cervical. Las alteraciones que a menudo se asocian con este diagnstico son la movilidad (hipomovilidad
e hipermovilidad) y la postura. Otro diagnstico son esguinces y distensiones. Las alteraciones asociadas con este
diagnstico incluyen la movilidad, la postura y el rendimiento muscular. El atrapamiento neural es otro diagnstico habitual de la columna cervical, y las alteraciones asociadas con este diagnstico son la movilidad y la postura.
La cefalea de origen cervical es otro diagnstico habitual
de la columna cervical, y son posibles alteraciones asociadas la movilidad, la postura y el rendimiento muscular,
sobre todo la resistencia fsica.
En el caso de pacientes que presentan un diagnstico concreto, se identifican alteraciones asociadas. Deben tener
un orden de prioridad segn su importancia relativa como
los que requieren atencin inmediata y los que ms probablemente sean tolerados por el paciente.
Preguntas crticas
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Cap. 24
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Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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Cap. 25
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CAPTULO
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La columna dorsal
Sandra Rusnak-Smith y Marilyn Moffat
ANATOMA
BIOMECNICA
Amplitud del movimiento
Osteocinemtica y artrocinemtica
del movimiento dorsal
Respiracin
EXPLORACIN Y EVALUACIN
Anamnesis
La columna dorsal (torcica) es nica en su estructura y funcin respecto al resto de la columna debido a sus articulaciones con el esternn y las costillas, as como por su papel crtico
en la ventilacin. Como la columna dorsal se localiza entre la
columna cervical y la lumbar, los deterioros de estas regiones
afectan a la funcin de la regin dorsal, y los deterioros de la
regin dorsal afectan a la funcin de las regiones vertebrales
circundantes. La columna dorsal es un eslabn bsico en la
cadena cintica. Como resultado, las funciones de otras regiones del cuerpo (p. ej., cintura escapular, cadera, pie, tobillo)
afectan a la funcin de la columna dorsal y viceversa. Este
captulo pasa revista a los rasgos anatmicos y biomecnicos
bsicos, y presenta los principios y ejemplos de la prescripcin
de ejercicio teraputico para las alteraciones y los diagnsticos
mdicos habituales que afectan a la regin dorsal.
ANATOMA
Como en las regiones cervical y lumbar, la columna dorsal est
formada de vrtebras en posicin central, cada una de las cuales se compone de un cuerpo, dos pedculos del arco vertebral,
dos lminas vertebrales, dos apfisis transversas y una apfisis
espinosa. Dos vrtebras se articulan por medio de dos articulaciones cigapofisarias y un disco intervertebral. La tabla 25.1
describe una vrtebra dorsal (D) tpica (fig. 25.1).1-5 En la
regin dorsal, 5 de las 12 vrtebras se consideran atpicas: D1
y D9 a D12. Cada una de estas vrtebras atpicas posee ciertas
caractersticas, como se enumera en la tabla 25.2.
El esternn es otro rasgo nico de la regin dorsal. Est
compuesto por el manubrio, el cuerpo y el apndice xifoides
(fig. 25.2). La horquilla supraesternal se localiza en el centro
del borde ms alto del manubrio. La escotadura clavicular a
ambos lados del manubrio es el punto donde el extremo
externo de la clavcula se une al manubrio. Inmediatamente
debajo de la escotadura clavicular, el cartlago costal de la primera costilla se fusiona con el manubrio. El punto donde el
manubrio se une al cuerpo es la articulacin manubrioesternal, y es en este nivel donde las costillas segundas se articulan
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Tabla 25.1.
PUNTO ANATMICO
DESCRIPCIN
Cuerpo
y articulacin
intervertebral
Apfisis espinosas
Apfisis transversas
Carillas
IMPORTANCIA CLNICA
de las costillas.6,7 Las costillas I a VII se llaman costillas verdaderas porque se articulan con el esternn mediante su cartlago costal. La longitud de las costillas aumenta de las costillas I a VII. Las costillas VIII a X se clasifican como costillas
falsas porque se insertan en el esternn mediante el cartlago
costal de la costilla inmediatamente por encima.8-10 La longitud de las costillas disminuye de las costillas VIII a X. Las
costillas XI y XII se clasifican como costillas flotantes porque
no se insertan en el esternn o los cartlagos costales en sus
extremos distales.
Numerosos ligamentos estabilizan el segmento de vrtebras dorsales y las articulaciones costales (ver fig. 25.4). Otras
fuentes pueden aportar ms informacin sobre la funcin de
Cuerpo
Agujero vertebral
Apfisis
transversa
Lmina vertebral
Carilla articular superior
Pedculo del
arco vertebral
Cuerpo
Carilla para el
tubrculo de la costilla
Apfisis
espinosa
cada estructura ligamentaria, que es bsica para la contribucin a la estabilidad de la articulacin respectiva.2,6,7,11
Numerosos msculos controlan el movimiento de la
columna dorsal y el proceso de la respiracin. Los movimientos que producen o a los que colaboran se categorizan
en la tabla 25.3.6,8,12
BIOMECNICA
La regin dorsal es menos flexible y ms estable que la regin
cervical debido a las limitaciones impuestas por elementos
estructurales como la caja torcica, las apfisis espinosas, las
articulaciones cigapofisarias y las dimensiones de los cuerpos
vertebrales (ver tabla 25.1). Las costillas I a X se articulan con
la columna vertebral mediante dos diartrosis en sentido posterior, la costovertebral y la costotransversa, y con el manubrio
del esternn en sentido anterior. Por tanto, las articulaciones
forman una cadena cinemtica cerrada. La relacin en cadena
cinemtica cerrada significa que los segmentos son interdependientes, y el movimiento est ms restringido. Las costillas
XI y XII forman una cadena cinemtica abierta y estn menos
restringidas. Estas costillas tienen libertad para moverse en
cualquier direccin porque no presentan articulaciones anteriores. Todos los movimientos son posibles en la regin dorsal,
pero su magnitud depende del nivel segmental.
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Captulo 25: La columna dorsal
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Tabla 25.2.
NIVEL VERTEBRAL
CARACTERSTICAS
Las carillas costales superiores son circulares para articularse con toda la cabeza de la primera costilla
La apfisis espinosa es horizontal y es tan larga y prominente como C7
Las carillas costales inferiores no existen, y no hay articulacin directa con la X costilla
Las carillas costales inferiores no existen, y no hay articulacin directa con la XI costilla
Se articula slo con la cabeza de la XI costilla
Las apfisis transversas son pequeas y no presentan carillas articulares para los tubrculos de las costillas
Posee slo dos carillas costales para la XII costilla
El cuerpo, apfisis transversas y carillas inferiores se parecen a los de las vrtebras lumbares
Osteocinemtica y artrocinemtica
del movimiento dorsal
La flexin se produce en el plano sagital durante la inclinacin
antergrada del tronco, y durante la fase espiratoria de la respiracin. La amplitud osteocinemtica total de la flexin es 20
a 45 grados.13 Durante la flexin, las carillas articulares de la
vrtebra superior se deslizan hacia arriba y adelante sobre la
vrtebra inferior.14 La flexin se acompaa de traslacin anterior. El ligamento longitudinal comn posterior, el ligamento
amarillo, el ligamento interespinoso, el ligamento supraespinoso y los ligamentos capsulares limitan la flexin.
La ADM de extensin en la columna dorsal es 20 a 45 grados.13 La extensin tambin se produce en el plano sagital,
pero con inclinacin postergrada, elevacin de ambos brazos, y durante la fase inspiratoria de la respiracin. La extensin se acompaa de traslacin posterior. Las apfisis articulares y espinosas limitan la extensin. Durante la extensin, el
ligamento longitudinal comn anterior est tenso, y el ligamento longitudinal comn posterior, el ligamento amarillo y
el ligamento interespinoso estn relajados.
Sincondrosis
manubrio del esternn
Clavculas
Articulacin
costocondral
Cuerpo del
esternn
Articulacin
xifoesternal
Apfisis
xifoides
VIII costilla
X costilla
Horquilla supraesternal
Manubrio
Articulacin
esternoclavicular
Segunda
articulacin
condroesternal
Articulaciones
condroesternales
V costilla
Articulaciones
intercondrales
Porcin no articular
del tubrculo
Cabeza
Cuello
ngulo
Cresta de la
cabeza de
la costilla
Cartlago
costal
Carilla articular del tubrculo
FIGURA 25.2 Vista anterior de las articulaciones de la caja torcica. Las reas
sombreadas sealan cartlagos costales. Los cartlagos costales unen las costillas
en las articulaciones costocondrales. Las articulaciones intercondrales tambin
existen entre los cartlagos costales V a IX. (De Norkin CC, Levangie PK. Joint
Structure and Function: A Comprehensive Analysis. 2. ed. Philadelphia: FA Davis;
1992.)
Surco de la costilla
Carilla
articular
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Ligamento radiado
(porcin superior)
Ligamento
intraarticular
Ligamento radiado
(porcin media)
Ligamento radiado
(porcin inferior)
Ligamento
longitudinal
anterior
Disco
intervertebral
Costillas
Anterior
Cuerpo
vertebral
Posterior
Respiracin
Los movimientos rtmicos de la respiracin causan cambios en
el tamao y forma del trax.6,16 La cavidad torcica puede
aumentar sus dimetros transversal, anteroposterior y vertical.
El dimetro anteroposterior de la cavidad torcica aumenta
por la elevacin de la difisis de las costillas, el empuje antergrado y ascendente de las costillas, y el movimiento mnimo
que se produce en el ngulo del esternn. El dimetro transversal se incrementa por la rotacin de las costillas y su elevacin en sentido posterior. La contraccin del diafragma
aumenta la dimensin vertical de la cavidad torcica.
Durante la inspiracin y espiracin, los movimientos costales primarios se han descrito como movimientos en asa
de bomba y en asa de cubo (fig. 25.5). El movimiento en
asa de bomba es el resultado del movimiento de la cara anterior de una costilla en sentido superior. El movimiento en asa
de cubo es el resultado del movimiento de la cara lateral de
la costilla en sentido superior. Durante la espiracin, la cara
anterior y lateral de la costilla se mueve en sentido inferior.
EXPLORACIN Y EVALUACIN
Se practica con todos los pacientes una exploracin integral
que comprende la anamnesis, la revisin de los sistemas, y
pruebas y mediciones; los hallazgos permiten al fisioterapeuta determinar el diagnstico (basado siempre que sea
posible en los deterioros, limitaciones funcionales y discapacidades), el pronstico y las intervenciones.2,17 El fisioterapeuta debe seguir un mtodo secuencial y organizado para
no omitir informacin crucial que pueda impedir una interpretacin precisa de los hallazgos.
Anamnesis
En el caso de pacientes con deterioros, limitaciones funcionales o discapacidades relacionados con la columna dorsal,
hay que practicar una anamnesis detallada para determinar la
naturaleza y extensin de la disfuncin. La informacin clni-
Pruebas y mediciones
El siguiente paso del proceso de la exploracin es la seleccin de una o ms pruebas y mediciones para determinar los
deterioros, limitaciones funcionales y discapacidades del
paciente. Esta determinacin lleva a la emisin del diagnstico y el pronstico, que guan al fisioterapeuta en la seleccin de sus intervenciones. Las pruebas y mediciones
siguientes dependen de los resultados de la anamnesis y la
revisin de sistemas.
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Tabla 25.3.
MOVIMIENTO
MSCULO
Extensin
Flexin
Inclinacin lateral
Rotacin
Depresin costal
Elevacin costal
Respiracin
Diafragma (inspiracin)
Intercostales (inspiracin y espiracin)
Recto del abdomen (espiracin)
Oblicuos internos/externos del abdomen (espiracin)
Transverso del abdomen (espiracin)
Espiracin
Iliocostal lumbar
Transverso del trax
Inspiracin/espiracin
Dorsal ancho
Cuadrado lumbar
Serrato posteroinferior
Mantenimiento de la forma
de la caja torcica
Intercostales
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Tabla 25.4.
INTERESPACIO
FLEXIN Y EXTENSIN
COMBINADAS (LMITES DE
LA AMPLITUD EN GRADOS)
INCLINACIN LATERAL
UNILATERAL (LMITES DE
LA AMPLITUD EN GRADOS)
3-5
3-5
2-5
2-5
3-5
2-7
3-8
3-8
3-8
4-14
6-20
6-20
5
5-7
3-7
5-6
5-6
6
3-8
4-7
4-7
3-10
4-13
5-10
14
4-12
5-11
5-11
5-11
4-11
4-11
6-7
3-5
2-3
2-3
2-3
D1-D2
D2-D3
D3-D4
D4-D5
D5-D6
D6-D7
D7-D8
D8-D9
D9-D10
D10-D11
D11-D12
D12-L1
Posterior
Eje comn de las
costillas superiores
Articulacin
costotransversa
Cuerpo vertebral
Articulacin
costovertebral
Anterior
Evaluacin de la postura
La evaluacin de la postura de la regin dorsal o torcica debe contemplar su relacin con la cabeza, el cuello y el complejo lumbar-plvico-femoral en bipedestacin, sedestacin y en decbito. Con frecuencia, la
mejora de la postura de las regiones asociadas mejora
la postura de la columna dorsal. Si se hace una correccin de la postura dorsal, y los sntomas cambian, esto
provoca un paso inicial en la determinacin de la mecnica patolgica relacionada con los sntomas.
Detectar signos de asimetra por la elevada incidencia
de escoliosis adquirida o estructural.
Evaluacin de la ergonoma del puesto de trabajo, que
puede aportar informacin vital sobre la mecnica
patolgica de la afeccin.
CUADRO 25.1
Esbozo de la exploracin
Posterior
Articulacin
costotransversa
Articulacin
costovertebral
Anterior
Cuerpo vertebral
Observacin
Amplitud del movimiento
Evaluacin motora
Evaluacin sensorial
Estado vascular
Reflejos
Palpacin
Pruebas diferenciales
Tren superior (ver captulos 24 y 26)
Invasin de los agujeros intervertebrales
Compresin o distraccin
Prueba de tensin de la extremidad superior (el sesgo
cubital tal vez manifieste una patologa de las vrtebras
dorsales superiores)
Pruebas del sndrome del plexo braquial
Tren inferior (ver captulos 18 y 20)
Flexin de rodilla en decbito prono (tal vez muestre una
patologa en las vrtebras dorsales inferiores)
Elevacin con la pierna en extensin
Slump test (bajada brusca)
Flexin, abduccin, rotacin externa de cadera
Scour test (prueba de fregar)
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Captulo 25: La columna dorsal
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Pruebas y mediciones de la capacidad aerbica
y la resistencia fsica
Tal vez sea necesaria la evaluacin de los signos vitales,
sobre todo cuando se trabaje con pacientes con un
diagnstico de enfermedad cardiopulmonar.
Tiene especial importancia la evaluacin de la respiracin en pacientes con alteracin en la columna dorsal.
Aunque la frecuencia respiratoria es importante, la calidad de la respiracin es crucial en pacientes con disfuncin de la columna dorsal. Adems de observar la
correccin de los movimientos en asa de bomba y de
cubo de la caja torcica, se puede evaluar con una
prueba especfica la funcin osteocinemtica de las costillas durante la inspiracin y la espiracin.2
Pruebas y mediciones de la marcha y el equilibrio
Evaluar el movimiento de la columna dorsal y la caja
torcica.
Evaluar cmo los movimientos de otras regiones de
la cadena cinemtica afectan al movimiento de la
columna dorsal y la caja torcica.
Pruebas y mediciones de la movilidad
Los movimientos osteocinemticos activos comprenden flexin, extensin, inclinacin lateral, rotacin y
movimientos combinados de rotacin con inclinacin
lateral ipsolateral e inclinacin lateral con rotacin contralateral. Se deben evaluar la cualidad y cantidad del
movimiento tanto general como segmentario.
La prueba de movimiento osteocinemtico pasivo
puede ser ms sensible en la evaluacin de las barreras
restrictivas al movimiento o la hipermovilidad y la inestabilidad. Adems, puede practicarse la prueba en el
plano cardinal, junto con el movimiento de inclinacinrotacin, y la prueba tridimensional (es decir, inclinacin lateral acompaada de rotacin contralateral en
flexin o extensin).
La prueba artrocinemtica pasiva de las articulaciones
cigapofisarias, costotransversa, esternocostales y esternocondrales se practica para detectar hipomovilidad o
hipermovilidad, y para evocar los sntomas.2
Las pruebas de extensibilidad muscular deben incluirse
segn necesidad. Por ejemplo, si la funcin de una articulacin especfica es normal, y la movilidad est limitada, la extensibilidad muscular puede afectar a la
movilidad de la columna dorsal. Un msculo oblicuo
interno izquierdo y externo derecho cortos o rgidos
pueden limitar la rotacin dorsal a la derecha.
La elevacin unilateral de la extremidad superior evala la movilidad de la regin dorsal superior. Por ejemplo, la extensin y rotacin dorsal superior hacia el lado
ipsolateral debe acompaar la elevacin de la extremidad superior.2
Hay que someter a prueba la columna cervical, la
columna lumbar y la movilidad coxal para buscar deterioros de la movilidad en regiones asociadas que tal vez
afecten a la funcin dorsal. Por ejemplo, la rigidez coxal
y la flexin lumbar favorecen la flexin excesiva de la
columna dorsal.
Pruebas y mediciones del rendimiento muscular
Exploracin de los trenes superior e inferior mediante
pruebas de la funcin motora o de los msculos cervi-
cotorcicos y toracolumbares pertinentes. Esta exploracin debe descartar o confirmar posibles disfunciones
articulares o disfunciones de las races nerviosas como
fuentes de deterioro del rendimiento muscular.
Se examina la funcin motora de los nervios intercostales mediante la observacin y palpacin de los msculos intercostales.
La evaluacin del rendimiento de los msculos extensores del raquis, abdominales y de la cintura escapular
debe formar parte de la exploracin torcica. Los captulos 18 y 26 examinan las pruebas de rendimiento de
los msculos del tronco y la cintura escapular. Las
pruebas deben buscar desequilibrios en el rendimiento
muscular entre sinergistas y agonistas-antagonistas. Se
establecen hiptesis sobre el impacto que los deterioros en el rendimiento de los msculos de estas regiones
pueden tener sobre la funcin de la regin dorsal.
Pruebas del dolor y mediciones de la discapacidad
Aunque no haya pruebas ni mediciones especficas
para el dolor o la discapacidad de la columna dorsal,
pueden usarse las propias para la columna cervical
y lumbar segn lo indicado (es decir, implicacin de
la regin torcica superior frente a la inferior) para
aumentar el conocimiento del efecto de la afeccin
sobre la vida del paciente (ver captulos 24 y 18).
Pruebas y mediciones de la integridad sensorial
La prueba sensorial para las regiones cervicotorcica y
toracolumbar relevantes se practica durante la exploracin de los trenes superior e inferior.
Se examina la funcin de los nervios intercostales
mediante la sensacin cutnea en los espacios intercostales. Tal vez se halle la sensacin alterada, aunque
pocas veces es un sntoma primario.
Se practican pruebas especiales como las propias para
el sndrome del plexo braquial durante la exploracin
de los trenes superior e inferior.
Una modificacin del slump test puede detectar disfuncin neuronal en los segmentos del trax. Al final
del slump, el paciente gira el trax hacia derecha e izquierda para aliviar o aumentar la tensin neural de la
regin torcica.2
Prueba del movimiento funcional
La observacin de las actividades de la vida diaria y los
patrones de movimiento laborales y recreativos del
paciente puede revelar deterioros del movimiento de
las regiones torcica y afines. Por ejemplo, una rotacin
coxal y torcica insuficiente puede favorecer una inclinacin lateral y flexin torcica excesivas como movimientos compensatorios cuando una persona extiende
el brazo cruzando el cuerpo.
La alteracin de los patrones de movimiento empeorados y el cambio asociado en los sntomas constituye
otro estadio para determinar la mecnica patolgica de
los sntomas. Por ejemplo, en el caso de la flexin torcica y la inclinacin lateral compensatorias por la
reduccin del movimiento coxal y torcico, el movimiento debe alterarse enseando al paciente a girar la
cadera y la columna dorsal hacia el lmite de la movilidad mientras se restringe la inclinacin lateral y torcica. Esto lo consigue manualmente el terapeuta o el
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paciente que introduce el cambio mediante instrucciones verbales. Si los sntomas se alivian, se asume que los
patrones de movimiento de flexin o inclinacin lateral
estn contribuyendo a generar los sntomas.
Otras pruebas y mediciones
Las pruebas y mediciones radiogrficas tal vez sean
necesarias para el diagnstico y las mediciones del
ngulo de la curva escolitica, la enfermedad de
Scheuermann y cifosis relacionada con osteoporosis.
Las pruebas radiogrficas son necesarias para el diagnstico de patologas discales. Los hallazgos de la
prueba radiogrfica deben guardar correlacin con los
hallazgos de la exploracin clnica para reconocer su
importancia.
Tal vez se requieran pruebas mdicas selectivas adicionales para descartar o confirmar posibles fuentes viscerales o sistmicas de los sntomas (ver Apndice 1).
Alteraciones de la movilidad
El deterioro de la movilidad de la columna dorsal comprende
un continuo que se extiende entre la hipomovilidad y la
hipermovilidad. Debido a la estructura nica de la columna
dorsal, numerosas articulaciones y tejidos blandos influyen
en la movilidad de esta regin. La regin dorsal difiere de las
regiones cervical y lumbar de la columna en que su mecnica
vertebral est directamente influida por la insercin de las
costillas y el esternn. En el movimiento disponible en una
regin concreta de la columna dorsal tambin influye el
cambio de orientacin de los planos de las carillas articulares.
Una orientacin ms coronal de las carillas de las vrtebras
superiores de la columna dorsal permite una mayor amplitud
de rotacin axial, y una orientacin ms sagital de la unin
toracolumbar permite mayor amplitud de movimiento y
extensin.
Los tejidos miofasciales de la porcin anterior y posterior
del tronco, la caja torcica, columna cervical y cintura escapular tambin influyen sobre la movilidad torcica.
Enfermedades y trastornos como osteoporosis, escoliosis, enfermedad de Scheuermann, espondilitis anquilosante y artropatas degenerativas influyen en la movilidad torcica. La
columna dorsal se localiza entre la columna cervical, la cintura escapular y la regin lumboplvica-femoral. La movilidad de estas regiones relacionadas influye en la movilidad de
la columna dorsal.
HIPERMOVILIDAD
Los macrotraumatismos en el trax, como una lesin rotacional o un golpe directo en el pecho, pueden provocar hipermovilidad o inestabilidad de las vrtebras dorsales o las articulaciones costales o ambas. Los deterioros de la postura
habitual y los movimientos repetitivos pueden causar hipermovilidad y, si no se tratan, inestabilidad de la columna
dorsal. La intervencin con ejercicio teraputico para la
hipermovilidad de la columna dorsal debe tener en cuenta el
mecanismo o causa de la hipermovilidad. Si la causa son deterioros de la postura habitual o movimientos repetitivos, el
mdico debe tener en cuenta la relacin integrada entre el pie
y el tobillo, la cintura escapular, el tronco y la extremidad
superior en el desarrollo de un plan de intervencin. Si la
causa es un macrotraumatismo y se ha sobrepasado el tiempo
esperado para la curacin, el mdico debe pensar en aspectos
que contribuyan al diferimiento o interrupcin de la curacin.
Con independencia del mecanismo o causa de la hipermovilidad, tiene importancia central para el xito de un programa para mejorar la estabilidad de la columna dorsal el
concepto de que los msculos del tronco deben mantener la
columna vertebral estable para que se produzca el movimiento independiente de las extremidades superiores e inferiores. Este papel debe ejecutarse con independencia de la
velocidad de movimiento y tal vez de la carga adicional que
el paciente est acarreando. Las cargas deben transferirse del
suelo hacia arriba de modo eficaz, y puede hacerse sin microtraumatismos acumulativos slo si las fuerzas se atenan a
travs de una cadena cinemtica eficaz del pie y tobillo hacia
arriba por la columna dorsal. Las funciones del pie, tobillo,
rodilla, cadera, cintura escapular y columna lumbar deben
tenerse en cuenta al optimizar las fuerzas de reaccin contra
el suelo transmitidas a la columna dorsal.
La intervencin para la hipermovilidad comienza en la fase
de estabilidad del control motor. Se pide al paciente que mantenga la columna en una alineacin ideal durante los movimientos de la extremidad superior e inferior. La actividad o
tcnica elegida depende en gran medida del nivel de intensidad que el paciente pueda conseguir mientras mantiene una
alineacin ideal con patrones correctos de reclutamiento. La
Descenso
lento
Descenso
lento
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Captulo 25: La columna dorsal
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Se mantiene plana
Balanceo postergrado
FIGURA 25.7 A gatas, se pide al paciente que mantenga la columna en una posicin neutra mientras practica un balanceo postergrado hacia los talones. (A) y (B) En
el punto de rigidez en la flexin coxal, la tendencia es a flexionar la columna lumbar o dorsal. Se ensea al paciente a detenerse en el inicio de la flexin de la columna.
FIGURA 25.8 (A) El sujeto en bipedestacin extiende el brazo hacia delante con flexin dorsal excesiva. (B) El patrn de movimiento se altera de modo
que la flexin se produce en caderas, rodillas y hombro, y la columna dorsal se mantiene en posicin neutra.
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HIPOMOVILIDAD
B
FIGURA 25.9 (A) Estos ejercicios usan la superficie lbil del baln gimnstico
para estimular las reacciones del equilibrio. (B) Los rodillos de gomaespuma
desestabilizan la base de apoyo.
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Posicin
inicial:
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A U T O T R ATA M I E N T O :
_______ veces
Series
_______
Frecuencia _______
Variaciones: _______ Cuando ya no se requiera la retroalimentacin de la pared, se puede usar una
polea o banda elstica para ofrecer resistencia
al patrn de movimiento.
_______ Aumento de la velocidad
del movimiento.
______ Se coge una mancuerna.
movilidad adquirida con las tcnicas de movilizacin articular, es importante ensear al paciente un ejercicio de autotratamiento que incluya un estiramiento pasivo, ejercicio
activo de la ADM, o ambos. Los patrones de movimiento
funcionales deben ensearse para reforzar la movilidad adquirida con la movilizacin y el ejercicio especfico.
Un ejemplo clnico tal vez ilustre mejor este punto. Un
paciente presenta restricciones de rotacin izquierda e inclinacin lateral izquierda en la columna dorsal a nivel del segmento D7. La exploracin determina esta restriccin como
articular. La tcnica apropiada de movilizacin articular se
practica para restablecer el deslizamiento artrocinemtico.2,17
Para mantener la movilidad adquirida, el paciente aprende a
realizar una flexin lateral mediodorsal especfica, el movi-
miento de bloqueo en los segmentos relativamente hipermviles por debajo de D7, para facilitar el movimiento al nivel
del segmento rgido (fig. 25.13). La repetida rotacin dorsal
hacia la izquierda tambin puede ensearse (fig. 25.14). El
paciente debe aprender a usar con frecuencia a lo largo del
da rotacin a la izquierda de la columna dorsal para mejorar
el mantenimiento de la movilidad articular. Todos los ejercicios deben contar con un nmero elevado de repeticiones
(hasta 20 veces) y con frecuencia a lo largo del da (hasta 10
veces) dentro de la amplitud indolora para evitar la agravacin de los sntomas.
Las restricciones en la longitud de la musculatura oblicua
abdominal pueden limitar la rotacin dorsal. En el caso de
restriccin miofascial en ausencia de hipomovilidad articular,
los deslizamientos articulares correlativos son normales, si
bien el movimiento osteocinemtico se ve limitado en rotacin. La restriccin de la rotacin a la derecha puede indicar
FIGURA 25.11 Puede usarse una ortesis postural para prevenir una flexin dorsal
excesiva.
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Bloqueo de movimiento
por debajo de D7
Prevencin
del desplazamiento
lateral de la pelvis
FIGURA 25.13 Se favorece la inclinacin lateral a la izquierda de la columna dorsal a nivel de D7 bloqueando la inclinacin lateral excesiva por debajo de D7.
tos en asa de bomba y asa de cubo. La respiracin diafragmtica correcta es esencial para el tratamiento de muchos
deterioros de la columna dorsal y regiones afines (ver captulos 18 y 23). Despus de dominar la respiracin diafragmtica
en decbito supino, el paciente debe pasar a sedestacin y
bipedestacin mientras se aplican las mismas tcnicas respiratorias.
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puede producirse una lesin de inicio insidioso en los msculos que rodean la regin dorsal. Posibles mecanismos de una
distensin muscular gradual de inicio insidioso son el
sobreuso o el sobreestiramiento.
Un ejemplo de sobreuso en la regin dorsal es el grupo de
msculos escalenos, sobre todo el escaleno anterior. Las
acciones del msculo escaleno anterior comprenden flexin
cervical, inclinacin lateral cervical ipsolateral, rotacin cervical contralateral y elevacin de la primera costilla (es decir,
que acta como un msculo accesorio de la respiracin). El
uso excesivo del msculo escaleno anterior puede ser producto de la infrautilizacin de los flexores profundos del cuello (es decir, msculo largo del cuello, largo de la cabeza y
recto anterior de la cabeza), otros rotadores contralaterales
del cuello (es decir, rotadores profundos del cuello, semiespinoso del cuello, esternocleidomastoideo o fibras superiores
del trapecio) o msculos primarios de la inspiracin (es decir,
diafragma, elevador de la costilla e intercostales). El uso
excesivo del msculo escaleno anterior puede derivar en rigidez o acortamiento adaptativo, lo cual contribuye a la elevacin de la primera costilla. La elevacin de la primera
costilla puede interrumpir la mecnica de las articulaciones
cervicotorcicas y contribuir al sndrome del plexo braquial
(ver captulo 26).
El tratamiento del uso excesivo del msculo escaleno
anterior debe abordar la mejora del rendimiento muscular
FIGURA 25.17 Apoyar el telfono sobre un hombro encogido con el cuello en inclinacin lateral y rotacin opuesta puede causar acortamiento y uso excesivo del
msculo escaleno anterior.
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FIGURA 25.18 (A) Estiramiento en inclinacin lateral del tronco asistido por la
gravedad sobre un baln gimnstico. (B) Inclinacin lateral del tronco en bipedestacin contra una pared y los brazos flexionados por encima de la cabeza. La pared
gua el movimiento en el plano frontal. La posicin con los brazos en alto facilita
el estiramiento de los msculos intercostales.
Dolor
El dolor de la regin dorsal tiene muchas posibles causas o
mecanismos. El inicio del dolor tal vez sea resultado de una
disfuncin articular (es decir, de las vrtebras dorsales o las
articulaciones costales), una lesin de los tejidos blandos o
una distensin o una enfermedad visceral o no visceral (p. ej.,
osteoporosis, espondilitis anquilosante, enfermedad de
Scheuermann) (ver Apndice 1).
El tratamiento debe centrarse en la causa o mecanismo
del dolor, y no slo en la fuente. Las secciones iniciales dedicadas a los deterioros individuales trataron las estrategias tericas y aportaron ejemplos clnicos de ejercicios para aliviar
deterioros que pudieran contribuir a las causas y mecanismos
del dolor de origen musculoesqueltico.
Como la regin dorsal es un lugar de muchas causas y
fuentes viscerales de dolor (p. ej., dolor torcico debido a un
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Hombro bajo
Pelvis alta
FIGURA 25.22 Sentarse sobre un pie (el izquierdo en el dibujo) hace que la pelvis
se incline hacia la izquierda y ascienda el lado derecho. Esto hace que la columna
adopte una curva convexa a la izquierda.
POSTURA
La cifosis es el deterioro ms habitual de la postura, seguido
por la escoliosis y la lordosis dorsal. Como la exposicin anterior fue sobre la cifosis, esta seccin se centra en los otros dos
errores posturales.
La escoliosis es una curvatura lateral de la columna vertebral. La escoliosis comprende inclinacin y rotacin laterales
FIGURA 25.21 Los nios adoptan a veces una posicin en decbito lateral en la
cama o en el suelo para hacer los deberes. Una persona diestra se tumba sobre el
costado izquierdo para que la mano derecha est libre para escribir o volver las
pginas de un libro. Esta postura hace que la columna adopte una curva convexa
a la izquierda.
FIGURA 25.23 Esta persona muestra una curva dorsal a la derecha y otra lumbar
a la izquierda.
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debera favorecer la desviacin lateral y corregir ambas curvas (fig. 25.26). Si se practica como un programa en casa,
alguien debera vigilar este movimiento para asegurar que se
produce la correccin apropiada de la columna.
Kendall2 describe un ejercicio en decbito supino para
tratar la debilidad del msculo oblicuo externo derecho:
En decbito supino, el sujeto pone la mano derecha sobre la
pared torcica del costado derecho y la mano izquierda sobre el
lado izquierdo de la pelvis. Manteniendo las manos en posicin,
el objetivo del ejercicio es acercar las manos mediante la contraccin de los msculos abdominales sin flexionar el tronco. Es
como si la porcin superior del cuerpo se desplazara a la
izquierda y la pelvis se desplazara a la derecha. Al no permitir la
flexin del tronco y contraer las fibras posterolaterales del
msculo oblicuo externo, habr una tendencia a que haya rotacin izquierda del trax en la direccin que corrige la rotacin
dorsal que acompaa una curva dorsal derecha.
La lordosis dorsal constituye una prdida de la curva posterior normal de la columna dorsal, y se asocia con estrategias
para la correccin de posturas anormales. Por ejemplo, en un
intento por corregir la postura cargada de hombros, el
paciente extiende la columna dorsal, Si se practica habitualmente, la columna dorsal se vuelve un punto de flexibilidad
B
A
FIGURA 25.27 (A) En una persona con lordosis lumbar, los intentos por practicar
ejercicios resistidos en las fibras medias e inferiores del trapecio favorecen la
extensin dorsal en vez de la aduccin escapular. (B) El empleo de un cilindro
rgido debajo del esternn permite estabilizar la columna dorsal durante la flexin,
dejando que la fuerza de las fibras medias e inferiores del trapecio mueva la escpula en aduccin en vez de extender la columna dorsal.
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CUADRO 25.2
FIGURA 25.28 Este ejercicio favorece simultneamente la flexin coxal y contrarrotacin del tronco con el fin de prepararse para el movimiento complejo
de la fase de oscilacin de la pierna izquierda de la marcha. (A) La posicin inicial es en decbito supino con flexin coxal y de rodilla. (B) La posicin final
es en decbito lateral con flexin de la cadera y la rodilla, y rotacin izquierda del tronco.
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INTERVENCIONES
CON EJERCICIO TERAPUTICO
PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES
Esta seccin contiene diagnsticos mdicos seleccionados
que se basan en los sistemas muscular, esqueltico y nervioso
en su relacin con la regin dorsal. Aunque haya numerosos
diagnsticos musculoesquelticos asociados con la regin
dorsal, slo se exponen unos pocos para aportar ejemplos de
prescripciones de ejercicio teraputico para las limitaciones
funcionales, discapacidades y deterioros relacionados.
Escoliosis
bin puede causar cambios patolgicos de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales (fig. 25.31).
CLASIFICACIN DE LA ESCOLIOSIS
La clasificacin de la escoliosis aparece en el cuadro 25.3.20
La escoliosis idioptica constituye en torno al 80% de todos
los casos de escoliosis y presenta una predileccin entre las
mujeres (7:1).20 Puede clasificarse en infantil, juvenil y del
adolescente, dependiendo de la edad del inicio. El tipo adolescente es la escoliosis idioptica ms corriente en Estados
Unidos. La escoliosis estructural tambin puede ser el resultado de anomalas vertebrales congnitas (fig. 25.32). El descubrimiento de estas anomalas debera impulsar pruebas de
CUADRO 25.3
La escoliosis es una deformidad complicada que se caracteriza por la curvatura lateral y la rotacin vertebral. En el lado
cncavo de la curva, las costillas se aproximan, y sobre el lado
convexo, se separan. A medida que giran los cuerpos vertebrales, las apfisis espinosas se desvan hacia el lado cncavo,
y las costillas siguen la rotacin de las vrtebras (fig. 25.30).
Las costillas posteriores del lado cncavo reciben un empuje
en sentido posterior, lo cual causa la gibosidad caracterstica
de las costillas apreciada en la escoliosis dorsal (ver fig.
25.30). Las costillas anteriores del lado cncavo reciben un
empuje en sentido anterior (ver fig. 25.30). La escoliosis tam-
La lmina es ms
fina y el conducto
vertebral es ms
estrecho en el lado
cncavo
Empuje lateral
y anterior
de la costilla
FIGURA 25.31 Vista coronal de una columna escolitica. La altura de las vrtebras y los discos intervertebrales se reduce en el lado cncavo.
Cuerpo
vertebral
distorsionado
hacia el lado
convexo
Lado convexo
FIGURA 25.30 Distorsin tpica de la vrtebra y las costillas en una escoliosis dorsal vista desde abajo.
Clasificacin de la escoliosis
Escoliosis no estructural
Escoliosis postural
Escoliosis compensatoria
Escoliosis estructural transitoria
Escoliosis citica
Escoliosis histrica
Escoliosis inflamatoria
Escoliosis estructural
Idioptica (70% al 80% de los casos)
Congnita
Neuromuscular
Poliomielitis
Parlisis cerebral
Siringomielia
Distrofia muscular
Amiotona congnita
Ataxia de Friedreich
Neurofibromatosis
Trastornos mesenquimales
Sndrome de Marfan
Sndrome de Morquio
Artritis reumatoide
Osteognesis imperfecta
Ciertos enanismos
Traumatismo
Fracturas
Irradiacin
Ciruga
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Insuficiencia
unilateral parcial
de la formacin
(vrtebras
cuneiformes)
Insuficiencia
unilateral
completa
de la formacin
(hemivrtebras)
Insuficiencia
unilateral de la
segmentacin
(columna
congnita)
Insuficiencia
bilateral de la
segmentacin
(bloque
vertebral)
FIGURA 25.34 Mtodo de Cobb para la medicin de una curva escolitica. (De
Richardson M [1994]. Approaches to Differential Diagnosis in Musculoskeletal
Imaging. [On line]. Disponible: http://www.rad.washington.edu/Books/
NewApproach/Scoliosis/CobbAngle7.gif.)
CLASIFICACIN DE LA CURVA
sar.20 Como las crestas ilacas suelen apreciarse en un estudio sobre escoliosis, aportan un ndice adecuado del crecimiento esqueltico. Cuando las apfisis de la cresta ilaca se
encuentran con la unin sacroilaca y sellan con firmeza el
ilion, la madurez es casi completa. Las caras terminales de
los cuerpos vertebrales tambin aportan pruebas sobre el
crecimiento esqueltico. Cuando las caras se mezclan con
los cuerpos vertebrales para formar una unin slida, la
maduracin es completa.
TRATAMIENTO
El desequilibrio muscular que existe como resultado de la
escoliosis no idioptica se trata con ejercicio para prevenir
que la escoliosis aumente y supere la creada por la enfermeCUADRO 25.4
Curva
dorsal
Curva
toracolumbar
Curva
lumbar
Curva mayor
doble
Movimiento
Inclinacin antergrada para determinar una curva estructural
y la localizacin de la curva.
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CUADRO 25.5
CUADRO 25.6
Principios de la prescripcin
de ejercicio para escoliosis
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Posicin
inicial:
la pared y con los ojos y nariz en posicin horizontal. Precaucin: No hay que dejar que suba el
mentn en un intento por acercar ms la cabeza a
la pared.
Se pondrn los pulgares en la pared con los
codos apuntando ligeramente hacia delante. Si se
aprecia una curva exagerada en las porciones
superior y media de la espalda, tal vez no se consiga poner los pulgares en la pared. (A)
Tcnica de
movimiento: Se mantienen los pulgares en contacto con la
pared, la cabeza y regin lumbar se quedan en
la posicin inicial, y los brazos se deslizan hasta
una posicin diagonal por encima de la cabeza.
Cuando la cabeza o la regin lumbar se desven
de la posicin inicial o los hombros se encojan en
exceso, se detendr el movimiento. (B)
Dosificacin:
Repetir ________ veces
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Frecuencia
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Cifosis
Aunque se considere que la cifosis es un deterioro de la postura y no un diagnstico mdico, dos diagnsticos mdicos
derivan en cifosis: la osteoporosis y la enfermedad de
Scheuermann. Las definiciones, diagnsticos y recomendaciones generales para el tratamiento de estas dos afecciones
se exponen en esta seccin, seguidos por las pautas del ejercicio para el tratamiento de la cifosis.
Osteoporosis
La osteoporosis es una causa inicial importante de las fracturas de hueso en mujeres postmenopusicas y ancianos en
general.23 Es una afeccin en la que se reduce la masa sea,
lo cual vuelve los huesos ms propensos a sufrir fracturas.
Una cada, un golpe, una accin de levantar un peso que no
magullara ni sometera a tensin a una persona normal
puede causar una fractura a personas con osteoporosis grave.
Los practicantes mdicos y los pacientes estn interesados
por el mtodo ptimo para el tratamiento y prevencin de la
osteoporosis. El momento apropiado y el uso correcto de
agentes como el calcio, la vitamina D, los estrgenos y los
fluoruros, y el papel del ejercicio son temas que han generado muchas investigaciones y han sido objeto de considerable controversia. Esta exposicin se centra en el efecto de la
osteoporosis sobre la columna dorsal, y en el papel del ejercicio en el tratamiento de la osteoporosis.
DIAGNSTICO
Las manifestaciones clnicas de la osteoporosis comprenden
fracturas de los cuerpos vertebrales, el cuello y la regin
intertrocantrea del fmur, y la porcin distal del radio.23 Las
fracturas vertebrales por compresin se producen con mayor
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frecuencia en mujeres que en hombres y suelen afectar a la
regin de D8-L3. Estas fracturas tal vez se produzcan
durante actividades rutinarias como doblar el tronco, levantar objetos de poco peso o levantarse de una silla. A la fractura por compresin puede acompaarle un dolor de espalda
intenso, inmediato y localizado. El dolor suele remitir al cabo
de varios meses. Hay pacientes que sufren un dolor persistente por la alteracin de la mecnica vertebral, si bien hay
fracturas vertebrales que no causan dolor. La compresin
gradual, asintomtica de la vrtebra slo se detecta mediante
exploracin radiogrfica. La prdida de altura o el desarrollo
de una cifosis tal vez sean los nicos signos de fracturas
vertebrales mltiples. Malestar, debilidad y, pocas veces, disfuncin pulmonar pueden acompaar la cifosis. Son posibles
sntomas abdominales saciedad temprana, sensacin de plenitud y estreimiento.
FACTORES DE RIESGO
Las mujeres corren un riesgo mayor que los hombres porque
tienen menos masa sea, y durante los aos posteriores a la
menopausia natural o inducida, el ndice de prdida de masa
sea se acelera. La menopausia precoz es uno de los elementos de prediccin ms tempranos del desarrollo de osteoporosis. Las mujeres y hombres blancos corren un riesgo mucho mayor que las mujeres y varones negros. Las mujeres
muy delgadas tambin sufren osteoporosis con mayor frecuencia que las mujeres con sobrepeso. El tabaquismo puede
ser un factor adicional de riesgo, y la deficiencia de calcio se
ha implicado en la patogenia de la enfermedad.
La inmovilizacin y el reposo prolongado en cama producen una prdida rpida de hueso, si bien el ejercicio en carga
reduce la prdida y aumenta la masa sea. El ejercicio que
sirve para inducir amenorrea en las mujeres jvenes puede
derivar en una reduccin de la masa sea.
La relacin de la osteoporosis con factores hereditarios y
dietticos como el alcohol, las vitaminas A y C, el magnesio
y las protenas est establecida con menos solidez. Algunos
de estos factores tal vez acten indirectamente mediante su
efecto sobre el metabolismo del calcio o el peso corporal.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
El nfasis debe ponerse en las medidas que prevengan, retrasen o detengan el progreso de la osteoporosis antes de que se
produzcan defectos estructurales irreversibles. La base de la
prevencin y tratamiento de la osteoporosis son los estrgenos y el calcio, mientras que el ejercicio y la nutricin se consideran ayudas importantes.
La inactividad provoca prdida de hueso, aunque el ejercicio en carga reduce la prdida y aumenta la masa sea. No
se han establecido el tipo y grado ptimos de actividad fsica
que pueden prevenir la osteoporosis, si bien se recomienda
un ejercicio suave en carga como caminar. El ejercicio resistido de las extremidades superiores tambin se recomienda
para inducir tensin en carga sobre la columna y las muecas.
Las estrategias para evitar cadas son importantes para los
ancianos con riesgo de osteoporosis, ya que una cada en esta
poblacin puede derivar en morbilidad o muerte por los
efectos secundarios de la inmovilizacin y la actividad reducida. Las tcnicas de los ejercicios especficos para el tratamiento de deterioros relacionados con el equilibrio se abordan en el captulo 7 y el captulo 20. Estn indicadas otras
intervenciones medioambientales para reducir al mnimo
algunos peligros que aumentan el riesgo de cada. Los mdicos que tratan fracturas de pacientes con osteoporosis deben
reconocer los beneficios de una rpida vuelta a la actividad
funcional y la evitacin de una inmovilizacin prolongada y el
reposo en cama.
Enfermedad de Scheuermann
En 1920, Scheuermann describi por vez primera los cambios radiogrficos de las vrtebras cuneiformes e irregularidad de la cara terminal vertebral de la columna dorsal asociados con cifosis en adolescentes y preadolescentes.24 La
enfermedad de Scheuermann tambin se conoce como cifosis juvenil, osteocondritis vertebral y osteocondritis deformante juvenil dorsal. La enfermedad de Scheuermann de la
columna dorsal se define como una cifosis dorsal excesiva,
con aplastamiento de 5 grados o ms en al menos tres vrtebras apicales adyacentes con irregularidades en las caras terminales.17 Una cifosis dorsal mayor de 45 a 50 grados suele
considerarse anormal, pero hay personas cuya forma de las
vrtebras supera normalmente este lmite.25
La enfermedad de Scheuermann es un trastorno hereditario que se transmite con carcter autosmico dominante.26
Este mecanismo es desconocido, pero los especmenes patolgicos muestran cartlago anormal con dficit del crecimiento seo bajo reas de lminas de crecimiento anormales.
Las herniaciones del ncleo pulposo de los discos en los
cuerpos vertebrales (es decir, ndulos de Schmorl) son un
hallazgo corriente.
CUADRO 25.7
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Tabla 25.5.
ESTIRAMIENTO
Cifosis
Extensores de la columna cervical
Intercostales (ver figs. 25.18, 25.19)
Extensores de la columna lumbar (ver fig. 25.7)
Pectoral menor, aductores del hombro (ver fig. 25.19)
FORTALECIMIENTO
Lordosis
Extensores de la columna lumbar (ver fig. 25.7)
Flexores de la cadera
Oblicuo externo
Extensores de la cadera
Oblicuo externo
Flexores de la cadera
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
El tratamiento suele limitarse a pacientes con deformidad
dolorosa, progresin documentada y al menos dos aos restantes de crecimiento. Los nios ms pequeos con una deformidad leve son tratados inicialmente con un programa de ejercicio para fortalecer los msculos extensores de la columna
(ver fig. 25.12) y estirar los msculos isquiotibiales (ver fig.
20.25), el pectoral mayor (ver fig. 26.28) y las fibras superiores
del msculo recto del abdomen y el ligamento longitudinal
comn anterior (ver Autotratamiento: Progresin de ejercicio
de trceps en decbito prono, nivel II, en el captulo 18).
En los adolescentes, la enfermedad de Scheuermann se
trata eficazmente con un cors hasta alcanzar la madurez
esqueltica (ver seccin sobre Escoliosis). Las contraindicaciones al tratamiento con cors son curvas superiores a 70
grados, aplastamiento apical grave y una curva rgida.
La posibilidad de una intervencin quirrgica se considera
una opcin para pacientes con una deformidad grave y dolor
discapacitante, y se considera como necesaria en casos de
compromiso neurolgico. La fusin de las vrtebras es la tcnica quirrgica recomendada.
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Captulo 25: La columna dorsal
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ACTIVIDADES DE LABORATORIO
Puntos clave
La rigidez y la estabilidad de la columna dorsal estn facilitadas por la caja torcica, la relacin baja entre la altura
del disco y la altura del cuerpo vertebral, la orientacin en
ngulo agudo de las lminas del anillo y el ncleo pulposo
relativamente pequeo, y la orientacin de las articulaciones cigapofisarias.
Muchos msculos funcionan en torno a la columna dorsal
para producir movimientos primarios de flexin, extensin, inclinacin lateral, rotacin, inspiracin y espiracin.
Los desequilibrios en la longitud y el rendimiento musculares pueden contribuir a los deterioros de la movilidad y
la postura de la columna dorsal.
Todos los movimientos son posibles en la regin dorsal,
pero la amplitud del movimiento de flexin y extensin
est limitada en la regin dorsal superior (D1-D6), donde
las carillas se hallan ms cerca del plano frontal. En la porcin inferior (D9-D12), las carillas se hallan ms en el
plano sagital, permitiendo un aumento del grado de flexin y extensin. La inclinacin lateral es libre en la regin
dorsal superior y aumenta en la regin inferior. La rotacin, que tambin est libre en la regin dorsal superior,
se reduce caudalmente.
Durante la inspiracin y la espiracin, los movimientos
primarios de las costillas se denominan en asa de bomba y
en asa de cubo. Para asegurar una mecnica correcta respiratoria, ambos movimientos deben producirse durante
la inspiracin y la espiracin.
Hay que proceder a una exploracin integral de todos los
pacientes, que debe comprender la anamnesis, la revisin
Preguntas crticas
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a. Cules son los posibles msculos acortados y elongados en la porcin anterior y posterior del tronco y la
cintura plvica?
b. Qu errores en el alineamiento del pie y el tobillo
podran contribuir a esta escoliosis?
4. Por qu estaran contraindicados los ejercicios de flexin del tronco para un paciente con enfermedad de
Scheuermann u osteoporosis?
5. Por qu los ejercicios de hiperextensin en decbito prono estn contraindicados para un paciente con enfermedad de Scheuermann u osteoporosis?
BIBLIOGRAFA
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LECTURAS RECOMENDADAS
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CAPTULO
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26
La cintura escapular
Carrie Hall
REVISIN DE LA ANATOMA
Y LA CINESIOLOGA
Articulacin esternoclavicular
Articulacin acromioclavicular
Articulacin escapulotorcica
Articulacin glenohumeral
Ritmo escapulohumeral
Miologa
EXPLORACIN Y EVALUACIN
Anamnesis
Exploracin diferencial del raquis cervical
Otras pruebas diferenciales
Movilidad
REVISIN DE LA ANATOMA
Y LA CINESIOLOGA
La anatoma y la cinesiologa de la cintura escapular son
intrincadas. Los movimientos coordinados combinados de las
cuatro articulaciones, los msculos implicados y las estructuras periarticulares permiten al brazo y la mano situarse en el
espacio para gran variedad de funciones. Los resultados son
una amplitud del movimiento (ADM) que supera la de cualquier otro complejo articular del cuerpo.
La cintura escapular se compone de cuatro articulaciones
diferenciables: esternoclavicular, acromioclavicular, escapulotorcica y glenohumeral. Estas articulaciones funcionan
con interdependencia y en sincrona.
Articulacin esternoclavicular
La articulacin esternoclavicular es una diartrosis en la que la
clavcula se articula con la horquilla del esternn y el cartlago de la primera costilla (fig. 26.1). Es la nica insercin
sea de toda la extremidad superior en el esqueleto axial. Un
disco articular divide la cavidad articular en dos compartimientos (ver fig. 26.1). El disco se mezcla con la cpsula
articular, se inserta en la clavcula por encima y con el esternn y la primera costilla por debajo.1
Al fijarse la clavcula, el disco impide el desplazamiento
medial y acta como una bisagra y amortiguador sobre el cual
se mueve la clavcula cuando el hombro sube y baja.2 Los
movimientos que permite la articulacin esternoclavicular
aparecen resumidos en la tabla 26.1.
Los ligamentos principales que rodean la articulacin
esternoclavicular son el costoclavicular, el esternoclavicular
anterior y posterior, y el interclavicular (ver fig. 26.1). La cpsula articular est reforzada por estos ligamentos.1 Aunque
cada uno de estos ligamentos tenga una funcin especfica,
actan juntos para aguantar el peso del hombro y el brazo.
Este apoyo es tan fuerte que, incluso en el caso de que se
paralice el msculo trapecio, la cintura escapular sigue contando con sostenimiento.3 Como el extremo esternal de la clavcula est bien anclado, y los ligamentos son ms fuertes que
el hueso, la porcin media de la clavcula se fractura con frecuencia antes de que se luxe la articulacin esternoclavicular.
Articulacin acromioclavicular
La articulacin acromioclavicular est formada por la articulacin del acromion de la escpula con el extremo acromial
de la clavcula. Las carillas articulares de la articulacin acromioclavicular son pequeas, permiten poco movimiento y
presentan gran variedad de diferencias individuales. Por
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Ligamento costoclavicular
Ligamento interclavicular
Extremo
esternal de
la clavcula
Disco
articular
Cartlago
costal
Ligamento
esternoclavicular
anterior
GRADOS
Elevacin
Descenso
Protraccin o retraccin
Rotacin
4-60
5-15
15 (en posicin de reposo)
30-50 (posteriormente sobre el eje
horizontal)
estos motivos, los estudios son inconsistentes en la identificacin del movimiento y los ejes de movimiento de esta articulacin. Este manual presenta una teora sobre la biomecnica
de la articulacin acromioclavicular descrita por Nordin y
Frankel.5 Los movimientos aparecen resumidos en la tabla
26.2 e ilustrados en la figura 26.2.
Los tres ligamentos principales e importantes para un funcionamiento correcto de la articulacin acromioclavicular son
los ligamentos acromioclaviculares superior e inferior y el
ligamento coracoclavicular (fig. 26.3). Los ligamentos acromioclaviculares superior e inferior recubren las caras superior e inferior de la articulacin acromioclavicular, ofrecen
cierta proteccin a la articulacin y colaboran en la estabilidad articular horizontal. El ligamento coracoclavicular aporta
gran parte de la estabilidad articular y acta de fuerza de
conexin entre la clavcula y la escpula. Este ligamento se
divide en una porcin lateral llamada ligamento trapezoide, y
una porcin medial llamada ligamento conoide (ver fig. 26.3).
El ligamento trapezoide se halla en el plano sagital, y el
conoide se extiende esencialmente en el plano frontal. El
papel ms importante desempeado por este ligamento es la
produccin de la rotacin longitudinal de la clavcula, lo cual
es necesario para la ADM completa de la escpula durante la
elevacin de la extremidad superior.6
La articulacin acromioclavicular es propensa a cambios
degenerativos,113 lo cual es significativo por varias razones.
Como la rotacin escapular es necesaria para el movimiento
funcional del hombro, la enfermedad o la osificacin de la
articulacin acromioclavicular tienden a favorecer la funcin
de la escpula y la clavcula como unidad. Este patrn altera
el curso escapular del centro instantneo de rotacin
(CECIR). Debido a su ntima asociacin con el manguito de
los rotadores y la bursa, los cambios en el CECIR de la esc-
Tabla 26.2.
Articulacin escapulotorcica
La articulacin escapulotorcica es una articulacin funcional
(es decir, no es una articulacin verdadera) entre la cara ventral cncava de la escpula y la caja torcica convexa. Rodean
esta articulacin los ligamentos coracoacromial y transverso
superior de la escpula (ver fig. 26.3). El ligamento coracoacromial forma un techo sobre la cabeza del hmero dispuesto
entre la apfisis coracoides y el acromion, ayudando a prevenir el desplazamiento superior de la cabeza del hmero. Este
ligamento ofrece un mecanismo protector a la bursa subyacente y al tendn del supraespinoso. Presenta un borde lateral afilado que tal vez comprima las estructuras subyacentes
cuando se eleva el brazo, sobre todo si el CECIR de la articulacin glenohumeral o escapulotorcica es errneo o los
tejidos estn inflamados.
El ligamento transverso superior de la escpula salva la
incisura menor de la escpula para formar un agujero para el
paso del nervio supraescapular (ver fig. 26.3). Bajo circunstancias ordinarias, el canal tal vez ofrezca proteccin al nervio,
pero si hay lesin, inflamacin o cicatriz de la regin, el rea
confinada se convierte en una fuente de atrapamiento.7-9
El movimiento escapulotorcico requiere el movimiento
de la clavcula sobre el trax en la articulacin esternoclavicular y el movimiento de la escpula respecto a la clavcula en la
MOVIMIENTO
EJE
DESCRIPCIN
Rotacin
Escpula alada
(rotacin medial)
Inclinacin
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Ligamento
coracoclavicular
Clavcula
Posterior
Ligamento
conoideo
Ligamento acromioclavicular
superior
Acromion
Acromion de la escpula
Ligamento
trapezoideo
Trapezoide
Medial
Ligamento
coracohumeral
Lateral
Borde
superior
Ligamento
transverso
superior de la
escpula
Cavidad
glenoidea
Articulacin
acromioclavicular
Ligamento
coracoacromial
Apfisis coracoides
Anterior
Ligamento
capsular
Tuberosidad
mayor
del hmero
Incisura
de la escpula
Tendn
del bceps
Apfisis coracoides
Escpula
Tuberosidad menor
del hmero
Cuello
de la escpula
Hmero
articulacin acromioclavicular. Tradicionalmente, los movimientos de la escpula se conocen como elevacin y descenso,
abduccin y aduccin, y rotacin ascendente (externa o lateral) y descendente (interna o medial). Estos movimientos se
describen como si se produjeran con independencia, aunque
el vnculo de la escpula con las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, y la forma de la caja torcica previenen que haya movimientos puros. Por ejemplo, la elevacin se
asocia con rotacin ascendente y bscula anterior (fig. 26.4).
Durante la elevacin del brazo, la escpula muestra un patrn
de rotacin progresiva hacia arriba, reduccin de la rotacin
medial (es decir, separacin exagerada de la escpula del
trax) y movimiento de bscula anterior a posterior.11
Un anlisis bidimensional del CECIR revela la existencia
de tendencias comunes con variabilidad considerable. El patrn de movimiento que ms se acepta muestra un CECIR
FIGURA 26.2 Vista superior de la escpula y la clavcula, que muestra los ejes de
movimiento en la articulacin acromioclavicular. (A) Eje vertical (lnea continua)
para la rotacin medial de la escpula (separacin exagerada de la escpula en
relacin con el trax) y la rotacin lateral. (B) Eje transversal en el plano sagital
(lnea de puntos) para la rotacin externa e interna de la escpula. (C) Eje transversal (horizontal) en el plano frontal (coronal) (lnea de puntos) para la bscula
anterior y posterior de la escpula. (De Nordin M, Frankel VH. Basic Biomechanics
of the Musculoskeletal System. 2. ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1989:232.)
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Articulacin glenohumeral
La articulacin glenohumeral es una diartrosis compuesta
por la cabeza del hmero, que se articula con la cavidad glenoidea de la escpula. Con una alineacin postural ideal, la
cabeza del hmero se orienta medial, posterior y cranealmente, y la cavidad glenoidea se orienta lateral, anterior y
cranealmente (fig. 26.5).12 Sin embargo, se producen variaciones en la alineacin de la cavidad glenoidea. Por ejemplo,
una persona con aumento de la cifosis dorsal no presenta una
alineacin ptima de la escpula. En la mayora de las personas, la cavidad se inclina un poco en sentido inferior, como se
esperara en el caso de aumento de la cifosis dorsal.13-18
La cavidad glenoidea es la mitad de larga y un tercio de
ancha que la cabeza del hmero, aunque adquiere algo de
profundidad mediante un reborde de fibrocartlago llamado
rodete glenoideo. El rodete glenoideo se inserta en los bordes de la cavidad glenoidea.19 La importancia funcional del
rodete glenoideo es cuestionable, porque la mayora de los
autores estn de acuerdo en que el rodete es una estructura
de sustentacin dbil.20,21 Matsen y colaboradores22 describieron la articulacin glenohumeral como un ctilo de succin debido al sellado del rodete y la cavidad glenoidea
sobre la cabeza del hmero. Estos investigadores muestran la
importancia de un rodete glenoideo intacto al estabilizar una
compresin de la concavidad. Los msculos del manguito de
los rotadores aportan la fuerza compresiva de este mecanismo de estabilizacin.
Ligamento
glenohumeral
medio
Ligamento
glenohumeral
superior
Ligamento
glenohumeral
inferior
FIGURA 26.5 Vista anterior de la orientacin de la cabeza del hmero y la cavidad glenoidea. (De Kessler, RM, Hertling, D. Management of Common
Musculoskeletal Disorders. Philadelphia; Harper & Row; 1983: 275.)
Bceps
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Acromion
Msculo supraespinoso
Cpsula articular
Bursa
Msculo
deltoides
Cpsula articular
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)
in lar
ac apu
v
le c
E o es
n
a
l
(p
Arco
funcional
Ritmo escapulohumeral
El intrincado juego de las cuatro articulaciones del complejo
del hombro generan un patrn de movimiento coordinado de
elevacin del brazo denominado ritmo escapulohumeral.31
Los movimientos implicados en cada articulacin son continuos, aunque se producen a distinto ritmo y durante distintas
fases de la elevacin braquial. La elevacin del brazo comprende los movimientos glenohumeral y escapulotorcico; el
movimiento escapulotorcico es el resultado de movimientos
de las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular.
Varios investigadores han tratado de establecer correlacin
entre el movimiento glenohumeral y el escapulotorcico
durante la elevacin del brazo en distintos planos, y tres de
estos estudios merecen una mencin especial.6,12,16,17,27,32-37
Inman y colaboradores6 han llegado a la conclusin de que
las contribuciones del hmero y la escpula a la elevacin del
brazo son aproximadamente 120 y 60 grados, respectivamente, y que tras una fase esttica corta, se produce una
relacin constante, durante la cual, por cada 2 grados de
movimiento glenohumeral, se produce 1 grado de movimiento escapular. Sin embargo, esta idea no cuenta con el
respaldo de investigaciones posteriores.12,16,17,27,37 Bagg12
informa de la existencia de tres patrones evidentes de ritmo
escapulohumeral y que cada patrn es ms complejo que la
relacin 2:1 propuesta por Inman y colaboradores.6 El patrn
ms corriente de los tres se caracteriza por tres fases dife-
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Miologa
FIGURA 26.9 Movimiento superficial de la articulacin glenohumeral. Se producen tres tipos de movimiento: rotacin, rodamiento y traslacin (deslizamiento).
(A) Durante la rotacin, el punto de contacto sobre la superficie glenoidea se mantiene constante, mientras cambia el punto de contacto sobre la cabeza del hmero
(anlogo al movimiento rotatorio de las ruedas traseras de un coche en la nieve).
(B) Durante el rodamiento, cambia el punto de contacto sobre las superficies (similar a las ruedas de un coche que desciende por una carretera). (C) Durante la traslacin (deslizamiento), el punto de contacto sobre la cabeza del hmero se mantiene constante, mientras cambia el punto de contacto sobre la superficie glenoidea (similar a las ruedas de un coche patinando sobre el hielo). (De Nordin M,
Frankel VH. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System. 2. ed.
Philadelphia: Lea & Febiger; 1989:231.)
renciables, cada una de las cuales presenta una relacin distinta de ritmo escapulohumeral. Durante la fase media, entre
unos 80 y 140 grados de abduccin, la rotacin escapular contribuye ms a la elevacin del brazo que al movimiento glenohumeral. Una posible explicacin del aumento relativo de
la contribucin escapular durante la amplitud media de la
elevacin braquial es que los brazos de momento de los msculos rotadores escapulares son mayores durante ese perodo
que los de los msculos deltoides y manguito de los rotadores.16,27 Parece razonable que la mayor cantidad relativa de
rotacin escapular se produce durante la amplitud ms difcil
de la abduccin braquial.12 La existencia de tres patrones de
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Tabla 26.3. CATEGORAS DE LA CINTURA ESCAPULAR Y FUNCIN DE LOS MSCULOS
MSCULO
Grupo escapulohumeral
Supraespinoso *
Infraespinoso *
Redondo menor *
Subescapular *
Deltoides
Fibras anteriores
Fibras medias
Fibras posteriores
Redondo mayor
Coracobraquial
Grupo axioescapular
Trapecio **
Fibras superiores
Fibras medias
Fibras inferiores
Serrato anterior **
Romboides mayor y menor ***
Angular del omoplato ***
Pectoral menor anterior
Grupo axiohumeral
Pectoral mayor
Dorsal ancho
FUNCIN
Elevacin escapular
Aduccin escapular
Descenso y aduccin escapulares
Abduccin escapular
Elevacin y aduccin escapulares
Elevacin escapular
Descenso e inclinacin escapulares
Extensin en RM y aduccin, las fibras claviculares
se flexionan 90 grados
RM y extensin
La participacin de la porcin media del trapecio, la porcin inferior del trapecio y el serrato anterior vara segn el
plano de movimiento en que se desplace el brazo.6 Las porciones media e inferior del msculo trapecio son el componente ms activo del par de fuerzas durante el movimiento
braquial en el plano frontal, y el serrato anterior es el componente ms activo del par de fuerzas durante el movimiento
braquial en el plano sagital.6 Las porciones media e inferior
del trapecio se relajan algo durante el movimiento en el plano
sagital, presumiblemente para que la escpula se mueva en
abduccin en torno a la caja torcica.6
Si se pudiera observar el inicio de la accin de cada
msculo escapular en el curso de la rotacin escapular lateral
en el plano escapular, se conseguira determinar el patrn
ptimo41 para generar el CECIR esperado (fig. 26.10). En la
porcin superior del trapecio, el aumento de la actividad se
produce en cuanto se inicia la elevacin del brazo. Comienza
una meseta entre 15 y 45 grados y sigue hasta un ngulo de
90 a 120 grados de elevacin del brazo. Cuando el brazo
supera este punto de elevacin, la actividad se incrementa,
siendo mxima al trmino de la elevacin braquial; este
patrn puede deberse a la funcin de sostener la escpula
frente a las fuerzas descendentes ejercidas por el peso del
brazo en elevacin completa (ver fig. 26.10A).41
Se produce una actividad mnima en la porcin inferior
del trapecio hasta unos 90 grados de elevacin braquial. La
temprana actividad de la porcin inferior del trapecio tal vez
interfiera con la elevacin de la escpula en la articulacin
esternoclavicular. Cuando la elevacin supera este punto, la
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Porcin superior del trapecio
100
100
75
50
25
30
A
60
90
120
75
50
25
30
150
C
75
50
25
60
90
120
90
120
150
Serrato anterior
100
30
B
60
100
Actividad EMG (% del mximo)
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75
50
25
150
30
D
60
90
120
150
FIGURA 26.10 Patrones habituales de actividad elctrica para el msculo trapecio y la porcin inferior del serrato anterior. (Adaptado de Bagg SD,
Forrest WJ. Electromiographic study of the scapular rotators during arm abduction in the scapular plane. Am J Phys Med. 1986; 65:3.)
actividad se incrementa con rapidez hasta completar la elevacin del brazo; este patrn es probable que se deba a la
mejora de la ventaja mecnica de la porcin inferior del trapecio cuando el CECIR migra hacia la articulacin acromioclavicular (ver fig. 26.10B).
Los patrones de actividad varan mucho en la porcin
media del trapecio. Hay un ligero incremento inicial en la
actividad, con una meseta entre 15 y 105 grados. Pasada esta
meseta, la actividad aumenta significativamente hasta completar la elevacin del brazo. Lo ms probable es que la porcin media del trapecio impida un movimiento excesivo de la
escpula en abduccin por fuerzas generadas por el serrato
anterior (ver fig. 26.10C).
La porcin inferior del msculo serrato anterior muestra
un aumento gradual inicial de la actividad, con una meseta
corta a unos 90 grados, a la cual sigue un aumento de la actividad hasta la terminacin de la elevacin del brazo. Se halla
una actividad relativamente constante en el msculo serrato
anterior durante la rotacin escapular lateral. La fuerza de
abduccin del serrato anterior se mantiene controlada por la
porcin media del trapecio (ver fig. 26.10D).
FUNCIONES INTEGRADAS DE
LOS PARES DE FUERZAS ESCAPULAR Y
DELTOIDES-MANGUITO DE LOS ROTADORES
Las funciones integradas de los pares de fuerza escapular y
deltoides-manguito de los rotadores son esenciales para un
funcionamiento ptimo de las articulaciones glenohumeral y
escapulotorcica. La rotacin escapular durante la elevacin
del brazo se suma a la ADM total y permite a la cabeza del
hmero separarse del acromion durante la elevacin del
brazo. Sin una rotacin adecuada de la escpula, el hmero
podra quedar atrapado contra el acromion (fig. 26.11). Ms
importancia se da a la rotacin escapular cuando se tiene en
cuenta la relacin de longitud-tensin del msculo deltoides.
Con el brazo a lo largo del cuerpo, el msculo deltoides est
en su longitud en reposo y es capaz de generar tensin
mxima cuando se contrae. Mientras se eleva el brazo, el deltoides se contrae y acorta. Si la escpula no gira lo bastante, el
deltoides funciona en una longitud relativamente acortada, lo
cual altera el par de fuerzas del deltoides-manguito de los
rotadores, con el riesgo potencial de crear un vector de fuerza
proximal excesiva en el deltoides. Esta alteracin provoca que
la cabeza del hmero se traslade en sentido superior, llevando
a la compresin de las estructuras subacromiales.
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Anamnesis
La anamnesis debe tratar de establecer varios tipos de informacin:
Inicio y progresin de la afeccin actual.
Localizacin, naturaleza y comportamiento de los sntomas.
Estado de salud pasado y presente.
Efecto de las intervenciones intraindividuales y extraindividuales.
Efecto que la afeccin tiene sobre las AVD y los roles
sociales.
Tambin se precisa un movimiento adecuado de la escpula para ayudar a la estabilizacin de la articulacin glenohumeral. El movimiento insuficiente de la escpula puede
contribuir al movimiento compensatorio excesivo de la articulacin glenohumeral para lograr la ADM deseada. Por
ejemplo, durante los movimientos de abduccin horizontal,
la aduccin escapular es necesaria para mover el brazo posterior al plano frontal. La incapacidad de la escpula para
moverse lo bastante en aduccin tal vez provoque la traslacin de la cabeza del hmero en sentido anterior para lograr
el movimiento deseado del brazo en direccin posterior. Este
movimiento es requerido durante la fase de armado de un
lanzamiento, durante el impulso hacia atrs del brazo para
dar un golpe de tenis o cuando nos tocamos la espalda con la
mano.
EXPLORACIN Y EVALUACIN
La exploracin y evaluacin de la cintura escapular debe
practicarse para el estudio de todas las limitaciones funcionales y deterioros asociados del hombro, aunque tambin se
plantear para cualquier disfuncin del tren superior. La funcin de la cintura escapular est muy relacionada con las funciones de la columna cervical y dorsal. La musculatura y articulaciones compartidas crean esta relacin tan estrecha.42
Las funciones del codo, antebrazo, mueca y mano se relacionan con la funcin de la cintura escapular, porque forman
parte de la cadena cintica del tren superior. La disfuncin
de un segmento de la cadena afecta a la funcin de otros segmentos. Un ejemplo de esta relacin es una persona con pronacin hipomvil del antebrazo. La compensacin de esta
restriccin durante las actividades de la vida diaria (AVD)
que requieren la pronacin del antebrazo consiste en la rotacin medial del hombro. Si se practica este patrn repetitivamente, sobre todo en posiciones con el brazo elevado orientadas hacia el plano frontal, tal vez se produzca compresin
de las estructuras subacromiales del hombro.
La informacin descriptiva de la exploracin y la evaluacin de esta seccin no pretende ser integral ni reflejar un
mtodo filosfico especfico. Sirve como una revisin de las
pruebas pertinentes practicadas en la mayora de las exploraciones de la cintura escapular.
Si fue una lesin la que precipit la afeccin, es importante determinar el mecanismo de la lesin para ayudar a
identificar las estructuras daadas. Una afeccin que se ha
desarrollado como resultado de la tensin repetitiva probablemente se caracterice por un inicio insidioso. En este caso,
el terapeuta debe tratar de identificar los movimientos repetitivos y las posturas prolongadas que el paciente adopta para
determinar factores que contribuyan a la afeccin actual.
Gran parte de esta informacin se obtiene mediante impresos autoadministrados, que dejan la entrevista formal para
aclarar los datos. El cuadro 26.1 muestra un ejemplo de cuestionario del ndice funcional.
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Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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CUADRO 26.1
AGUDEZA
(Se contesta en la visita inicial)
Cuntos das hace que se produjo la lesin/el inicio? _______
Parte II:
Elija la respuesta que mejor describa su estado en las secciones
designadas por el terapeuta.
TRABAJO
(Se aplica al trabajo en casa y fuera de ella)
Puedo hacer todo el trabajo que quiero
Slo puedo hacer mi trabajo habitual, pero no ms
Slo puedo hacer la mayor parte del trabajo habitual, pero no
ms
No puedo hacer el trabajo habitual
Apenas si puedo trabajar (slo tareas ligeras)
No puedo trabajar nada
A. Extremidad superior
TRASLADO DE PESOS
Puedo llevar cargas pesadas sin agudizacin de los sntomas
Puedo llevar cargas pesadas con cierta agudizacin de los sntomas
No puedo llevar cargas pesadas por encima de la cabeza, pero
s cargas ligeras a medias si las llevo cerca del cuerpo
Puedo llevar cargas muy ligeras con cierta agudizacin de los
sntomas
No puedo llevar ningn peso
ASEO PERSONAL
(Lavarse, vestirse, etc.)
Desarrollo todo el aseo personal sin sntomas
Desarrollo todo el aseo personal con cierta agudizacin de los
sntomas
El aseo personal requiere movimientos lentos y concisos por la
agudizacin de los sntomas
Necesito ayuda para ciertas actividades
Necesito ayuda para todas las actividades
No puedo realizar mi aseo personal
VESTIRSE
Puedo ponerme una camisa o blusa sin sntomas
Puedo ponerme una camisa o blusa con cierta agudizacin de
los sntomas
Me resulta doloroso ponerme una camisa o blusa y lo hago con
lentitud y cuidado
Necesito algo de ayuda pero casi puedo ponerme solo una
camisa o blusa
Necesito ayuda para casi todas las acciones de ponerme una
camisa o blusa
No puedo ponerme solo una camisa o blusa
SUEO
No tengo problemas para dormir
Sufro trastornos leves del sueo (menos de 1 hora de insomnio)
Sufro trastornos leves del sueo (1-2 h de insomnio)
Sufro trastornos moderados del sueo (2-3 h de insomnio)
Sufro trastornos graves del sueo (3-5 h de insomnio)
No puedo dormir (5-7 h de insomnio)
OCIO/DEPORTES
(Dgase el deporte si es pertinente ______________)
Puedo desarrollar todas las actividades recreativas/deportivas
sin agudizacin de los sntomas
Puedo desarrollar todas las actividades recreativas/deportivas
con cierta agudizacin de los sntomas
Puedo desarrollar casi todas las actividades recreativas/deportivas por la agudizacin de los sntomas
Adaptado con autorizacin de Therapeutic Associates Outcomes System, Therapeutic Associates, Inc. Sherman Oaks, CA.
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Captulo 26: La cintura escapular
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Movilidad
La prueba de movilidad de la cintura escapular comprende
los elementos siguientes:
ADM osteocinemtico activo y pasivo de las articulaciones escapulotorcica y glenohumeral, que comprende la prueba de movilidad a lo largo del continuo
de la hipomovilidad a la hipermovilidad.
Pruebas de movilidad artrocinemtica pasiva de las
articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y escapulotorcica, y de la columna dorsal,
como la prueba de movilidad a lo largo del continuo de
la hipomovilidad a la hipermovilidad.
Se obtiene informacin diagnstica especfica mediante
pruebas cuidadosas de la ADM activo y pasivo.43 El terapeuta
debe reparar en si se manifiesta el dolor y en qu punto de la
amplitud de la ADM activo lo hace (p. ej., arco doloroso,
amplitud final, o descenso tras la elevacin). La ADM pasivo
examina el estado de los tejidos no contrctiles, la presencia
de un patrn capsular de limitacin, la percepcin final y la
secuencia del dolor y la percepcin final.
La observacin visual y la palpacin del CECIR de las articulaciones escapulotorcica y glenohumeral pueden mejorar
mediante la electromiografa de superficie (EMGS). El uso de
la EMGS ayuda a determinar los patrones y sincronizacin
del reclutamiento de los msculos trapecio, serrato,
deltoides e infraespinoso; el infraespinoso es el nico msculo
del manguito de los rotadores que puede examinarse mediante
palpacin o EMGS. La EMGS es til para determinar patrones errneos de control motor responsables de muchos
diagnsticos del hombro. Este tipo de prueba cualitativa es
importante porque la ADM activo se halla a veces dentro de
los lmites normales con un CECIR anormal. Un CECIR
anormal puede contribuir a una disfuncin del hombro.
Tambin se practican pruebas de extensibilidad miofascial. La prueba de longitud muscular debe comprender los
msculos propensos a reducir su extensibilidad y los propensos a una elongacin adaptativa. Ejemplos de msculos en
estas categoras aparecen resumidos en el cuadro 26.2.
Sarhmann44 y Kendall45 han descrito los procedimientos
apropiados para las pruebas de longitud muscular.
Hay que examinar los movimientos funcionales, como
tocarse detrs de la espalda, tocarse la nuca y la parte posterior
de la cabeza, y tocarse con la mano el hombro contrario. Los
movimientos funcionales activos ponen a prueba la movilidad
articular, la extensibilidad de los msculos, la fuerza muscular
CUADRO 26.2
CUADRO 26.3
Acortamiento adaptativo
Romboides mayor y menor,
angular del omoplato.
Porcin superior del trapecio.
Subescapular.
Redondo mayor.
Dorsal ancho.
Pectorales mayor y menor.
Rotadores glenohumerales
laterales.
Elongacin adaptativa
Porcin media del trapecio.
Porcin inferior del trapecio.
Porcin superior del trapecio.
Subescapular.
Serrato anterior.
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Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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mdico debe interrogar al paciente sobre las actividades asociadas con el dolor. El dolor es con frecuencia latente (es
decir, se experimenta despus de la actividad), lo cual dificulta el relacionar la causa o fuente. La amplitud del dolor, de
mnimo a mximo, debe examinarse mediante algn mtodo
aceptado de evaluacin del dolor (p. ej., la escala visual analgica).49
El mdico debe tratar de determinar una causa mecnica
del dolor o la inflamacin durante el curso de la exploracin.
El reto suele ser importante pero necesario para asegurar la
recuperacin completa y la prevencin de recidivas. Por
ejemplo, aunque el tendn del supraespinoso pueda diagnosticarse como fuente del dolor mediante la prueba de tensin
hstica selectiva y con la palpacin, la causa del dolor tal
vez sea una insuficiente rotacin ascendente de la escpula.
La insuficiente rotacin escapular ascendente puede ser la
causa del dolor por la compresin mecnica del supraespinoso bajo el acromion. El tratamiento local del supraespinoso
quiz acabe con el dolor a corto plazo; sin embargo, el tratamiento de las posturas y movimientos errneos y los deterioros relacionados es esencial para solucionar el problema a
largo plazo.
Fuerte e indoloro
Fuerte y doloroso
Dbil y doloroso
Dbil e indoloro
LESIN
Normal
Lesin muscular menor
Lesin tendinosa menor
Lesin macrotraumtica como
una fractura
Rotura parcial de un msculo
o tendn
Rotura de un msculo o tendn
Disfuncin neurolgica
Pruebas especiales
Las pruebas siguientes se consideran especiales para confirmar o descartar posibles diagnsticos de la cintura escapular.
Los detalles de los procedimientos especficos de la exploracin se hallarn en la bibliografa.
Las pruebas de las unidades musculoesquelticas estn
pensadas para identificar la integridad de la unidad musculotendinosa. Las pruebas especficas para la tendinitis bicipital
comprenden las pruebas de Yergason50 y de Ludington.51 La
prueba del supraespinoso o la lata vaca examina la integridad de este msculo.52 El signo de Gilcrest53 y la prueba del
brazo cado51 evalan la integridad de mltiples msculos y
tendones. Donatelli54 ha realizado una descripcin exhaustiva
de cada una de estas pruebas.
Las pruebas del plexo braquial,55 la prueba de tensin
neuronal,56 las pruebas de estabilidad glenohumeral y las
pruebas de integridad del rodete glenoideo54 tambin pueden practicarse. Las pruebas del plexo braquial se abordarn
ms adelante, y en la bibliografa hallaremos detalles sobre
las otras pruebas.
Las pruebas de compresin estn pensadas para aproximar la tuberosidad mayor del hmero y los tejidos blandos
del espacio subacromial al acromion. Entre las pruebas especiales que ayudan a confirmar un diagnstico de sndrome
por compresin se hallan la prueba de bloqueo,57 la prueba
de Neer58 y las pruebas de compresin de Hawkins y
Kennedy.59 Donatelli54 ha realizado descripciones de estas
pruebas.
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Captulo 26: La cintura escapular
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CUADRO 26.4
Definiciones de trminos
Dimensin del dolor: Cul es la intensidad del dolor?
Al tocarse la nuca?
otra para las actividades funcionales, y requiere 5 a 10 minutos para completarlo. El cuadro 26.4 enumera los elementos
del IDDH. Roach y colaboradores60 y Williams y colaboradores61 han explicado la administracin de esta prueba.
Dolor
El dolor procedente de los tejidos de la cintura escapular tal
vez se experimente a nivel local o sea un dolor referido distalmente al brazo llegando hasta la mueca y la mano.62 La
cintura escapular es una regin donde llega habitualmente el
dolor referido de otras regiones musculoesquelticas como la
columna cervical y dorsal superior, o el codo. Las fuentes no
musculoesquelticas, como el corazn y el diafragma (ver
Apndice 1), tambin pueden causar dolor referido a la cintura escapular.
Si se determina que la fuente del dolor est en la cintura
escapular, el tratamiento tal vez implique una combinacin
de intervenciones, como la terapia manual (p. ej., movilizacin articular, movilizacin de los tejidos blandos), agentes
fsicos o electroterapia, y ejercicio teraputico. Un ejemplo
clnico puede ilustrar el uso e interaccin de las intervenciones con fisioterapia. Una fuente habitual de dolor que se origina en la cintura escapular es la inflamacin del tendn del
supraespinoso. El cuadro 26.5 enumera los hallazgos hipotticos de la exploracin y evaluacin de una persona a la que
se ha diagnosticado una tendinitis del supraespinoso. El tratamiento de la fuente de dolor tal vez incluya las tcnicas
siguientes:
Fricciones transversales profundas en la unin tendoperistica del supraespinoso para ayudar a la formacin
de una cicatriz fuerte y mvil.43
Roces (masaje superficial) del vientre del msculo para
mejorar el riego sanguneo general de la regin.
Ejercicio activo, estimulacin elctrica en amplitud
media o ambas tcnicas para ensanchar el msculo
(que sirve a un propsito parecido al de las fricciones
transversas).43
Agentes fsicos (p. ej., crioterapia) o modalidades electroterpicas (p. ej., fonoforesis, ultrasonidos) para tratar el proceso inflamatorio.
CUADRO 26.5
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Alteraciones de la movilidad
Los deterioros de la movilidad, como la hipomovilidad y la
hipermovilidad, son corrientes. Un ejemplo de hipomovilidad extrema es la capsulitis adhesiva, y un ejemplo de hipermovilidad extrema es la luxacin glenohumeral. La movilidad
es una caracterstica primordial de la cintura escapular.
Incluso una prdida menor de movilidad en cualquiera de las
cuatro articulaciones puede interrumpir la mecnica normal
de la cintura escapular.
La hipomovilidad puede afectar a los movimientos osteo-
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Posicin inicial:
El paciente se arrodilla cerca de un banco de
pesas; si est en casa, se tumbar boca abajo
junto al borde de la cama. Se colocan una o dos
toallas enrolladas debajo del hombro. Se desplaza el brazo hacia el costado fuera de la cama
con el codo flexionado 90 grados. Se mantiene
todo lo posible el hombro apoyado en el banco o
la cama. El brazo debe pender codo abajo, y no
del hombro.
Tcnica de movimiento:
Rotacin lateral (msculos objetivo: infraespinoso, redondo menor)
Rotacin medial
Dosificacin:
Dosificacin :
Peso ________
Series/repeticiones ________
Peso ________
Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
Frecuencia _________
Rotacin lateral
HIPOMOVILIDAD
Los deterioros por hipomovilidad e hipermovilidad pueden
coexistir en el complejo de la cintura escapular. Por ejemplo,
si la escpula no gira hacia arriba por completo durante la
elevacin braquial, la elevacin se consigue haciendo que el
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Posicin inicial:
El paciente yace boca abajo con una almohada
debajo del abdomen. Se entrelazan las manos en
la nuca. Se usa esta posicin para los niveles I a
III.
Posicin inicial
Tcnica de movimiento:
Nivel I: Elevaciones de codos tumbado boca
abajo (msculos: porcin media e inferior del trapecio)
Apenas se elevan los codos. Se mantienen
relajados los msculos del cuello (porcin
superior del trapecio) y se contrae la regin
situada entre los omoplatos (porcin inferior
del trapecio). Se mantiene la contraccin
lo suficiente como para elevar los codos sin
usar los romboides y mover los omoplatos en
aduccin.
Se mantiene la contraccin 5 segundos.
Nivel II
Dosificacin :
Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
Nivel III: Elevaciones de codos en decbito prono
con extensin de brazos por encima de la cabeza
(msculos: porcin media e inferior del trapecio)
Nivel I
Dosificacin :
Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
Apenas se elevan los codos. Se mantienen relajados los msculos del cuello (porcin superior
del trapecio) y se contrae la regin situada entre
los omoplatos (porcin inferior del trapecio). Se
mantiene la contraccin lo suficiente como para
elevar los codos sin usar los romboides y mover
los omoplatos en aduccin.
Al tiempo que se extienden los codos mientras
se elevan los brazos por encima de la cabeza,
hay que asegurarse de no tensar los msculos
del cuello (porcin superior del trapecio) en este
nivel. Si no se consigue mantener los msculos
del cuello relativamente relajados, tal vez no se
est listo para este nivel del ejercicio.
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Captulo 26: La cintura escapular
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Vuelven las manos a la cabeza, descienden
los codos y se relaja.
Nivel III
Nivel IV A
Dosificacin :
Series/repeticiones ________
Dosificacin:
Frecuencia _________
Pesas _______
Posicin inicial:
Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
Nivel IV B: Mariposas diagonales invertidas en
decbito prono (msculos: porcin inferior del
trapecio)
Se elevan los codos en un movimiento semicircular, diagonal ascendente hacia la cabeza
hasta justo por debajo de la altura de sta.
No hay que levantar los codos por encima
del nivel de la cabeza.
Se descienden los brazos hasta la posicin inicial usando la misma trayectoria.
Se espira al subir; se inspira al bajar.
Se repiten series de 10 repeticiones. Se
empieza con pesas ligeras cuando se completen dos series de 10 repeticiones mximas con
una tcnica correcta.
Nivel IV B
Dosificacin :
Pesas _______
Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
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Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Posicin inicial:
El paciente yace boca arriba con 1 a 2 almohadas colocadas por encima (no debajo) de la
cabeza.
Tcnica de movimiento:
Se levanta el brazo por encima de la cabeza,
cerca de la oreja, hasta tocar la almohada.
Se empuja con suavidad y firmeza el brazo
hacia atrs sobre la almohada y se mantiene
la posicin 10 segundos.
Tcnica de movimiento:
Se desliza el brazo hacia arriba en direccin a
la cabeza, mantenindolo en contacto con las
almohadas.
Se baja el brazo hasta la posicin inicial. No
hay que ejercer traccin descendente con el
brazo, sino bajarlo lentamente contra la resistencia de la banda elstica.
Nivel I
Dosificacin :
Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
Dosificacin :
Color de la banda elstica _______________
Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
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Captulo 26: La cintura escapular
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Nivel III: Elevaciones de brazos con el paciente
de pie apoyado contra la pared
Posicin inicial:
De pie con los pies separados unos centmetros
de la pared. La cabeza debe estar apoyada contra la pared. Si no se consigue, se colocarn 1 o
2 toallas de mano enrolladas. Se introduce el
estmago para girar la pelvis hacia atrs y reducir la curvatura de la espalda. Hay que poder
deslizar una mano entre la regin lumbar y la
pared. Si hay ms espacio entre la espalda y la
pared, se flexionan las caderas y rodillas un
poco para reducir la traccin de los msculos
flexores de la cadera. Hay que poder reducir la
curvatura de la espalda con mayor facilidad.
Tcnica de movimiento:
Se elevan los brazos por delante del cuerpo
con los codos extendidos.
Se intenta que los brazos vuelvan a la pared
con la misma trayectoria, pero se interrumpe
el ejercicio si se arquea la espalda o
se encogen los hombros.
Se bajan los brazos lentamente a los costados,
asegurndose de que los hombros estn
apoyados en la pared y no giren hacia delante.
Dosificacin :
Color de la banda elstica _______________
Nivel III: posicin inicial
Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
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Estiramiento
de la cpsula posterior y los msculos
rotadores laterales
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Posicin
inicial:
FIGURA 26.12 Estiramiento manual del msculo pectoral menor. La mano que
aplica la fuerza de estiramiento se sita sobre la apfisis coracoides. La mano
estabilizadora se apoya en la caja torcica. La fuerza que aplica el terapeuta
adopta una direccin posterior, superior y lateral.
Tcnica de
movimiento: Reljese y deje que gire la articulacin del
hombro, de modo que el antebrazo se dirija
hacia el suelo.
No deje que el hombro se levante del suelo
y se mueva hacia la mano mientras el antebrazo se acerca al suelo.
Se puede coger una mancuerna de 1 kg
para ayudar al estiramiento.
Dosificacin:
Se mantiene el estiramiento _________ segundos
Series/repeticiones _________
Frecuencia _____________
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Captulo 26: La cintura escapular
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FIGURA 26.14 Deslizamientos por una pared. (A) El paciente apoya las caras
cubitales de las manos en la pared y desliza las manos pared arriba en el plano
sagital o escapular, dependiendo de si el inters est en el serrato anterior o
las fibras inferiores del trapecio, respectivamente. (B) Con la espalda pegada
a la pared, los codos y el hmero deben estar en el plano escapular. Los pulgares pueden tocar la pared y asegurar que el hmero se mantenga en el plano
escapular. El paciente desliza las brazos pared arriba, y se detiene cuando la
escpula se desva del curso del centro instantneo de rotacin (CECIR) (es
decir, elevacin excesiva). El objetivo es lograr una elevacin completa en el
plano escapular con el CECIR ideal en las articulaciones glenohumeral y esternotorcica. (C) Sesgo de la rotacin medial. EL paciente coloca la palma de la
mano contra el marco de la puerta y desliza la mano arriba y abajo manteniendo una presin leve en rotacin medial contra el marco de la puerta. El
paciente no debe empujar con fuerza para no reclutar el msculo pectoral
mayor, el dorsal ancho y el redondo mayor. El objetivo es usar el msculo
subescapular para favorecer un incremento del vector de fuerza del manguito
de los rotadores durante la elevacin del brazo mediante facilitacin del msculo subescapular. (D) Sesgo de la rotacin lateral. El paciente pone el dorso
de la mano contra el marco de la puerta y desliza la mano arriba y abajo manteniendo una presin leve en rotacin lateral contra el marco de la puerta.
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Se trata de un ejemplo funcional de cmo el hmero compensa el movimiento con traslacin anterior excesiva, pero si
se repite durante las actividades de la vida diaria, la hipermovilidad desplaza la articulacin glenohumeral en direccin
anterior. El tratamiento debe centrarse en la causa de la
hipermovilidad mejorando la movilidad de los segmentos
hipomviles y, posteriormente, reduciendo la movilidad de
los segmentos hipermviles. La mejora de la capacidad de
produccin de fuerza o torque, las propiedades de longitudtensin y el control motor de los estabilizadores dinmicos en
la direccin hipermvil es el mtodo recomendado para
reducir la movilidad excesiva o anormal. Cabe incluir el ejercicio especfico para remediar los deterioros asociados con
patrones errneos de movimiento en el plan de asistencia.
Finalmente, hay que tratar los patrones de movimiento funcional que causan la hipermovilidad (p. ej., el reentrenamiento de la aduccin escapular en el momento apropiado en
el patrn de movimiento de aduccin horizontal coordinada).
Un deterioro comnmente asociado con un patrn errneo de movimiento que contribuye a una hipermovilidad glenohumeral anterior es la reduccin de la produccin de
fuerza o torque y la alteracin de las propiedades de longitud-tensin de los rotadores glenohumerales mediales. Sin
embargo, slo uno de los rotadores glenohumerales mediales
est en una posicin anatmica que aporta una restriccin
anterior dinmica a la articulacin glenohumeral: el msculo
subescapular. Para aislar la funcin del msculo subescapular
de los otros rotadores mediales (es decir, pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor), hay que favorecer su funcin
nica mediante la cuidadosa prescripcin de la postura y los
parmetros de movimiento de la actividad elegida. Debido a
su insercin anterior cerca del eje de rotacin, el msculo
subescapular puede prevenir tericamente la traslacin anterior durante actividades funcionales que requieren restriccin dinmica contra la traslacin glenohumeral anterior
excesiva (es decir, la fase de armado de un lanzamiento).
HIPERMOVILIDAD
Para tratar la hipermovilidad en ausencia de un inicio traumtico, hay que identificar los segmentos hipomviles. La
hipermovilidad no mejorar a pesar de los protocolos de ejercicio intenso si se produce como respuesta a un segmento
hipomvil. Por ejemplo, la articulacin glenohumeral se
vuelve hipermvil en direccin anterior como respuesta a
una escpula hipomvil en aduccin. Se consigue un patrn
funcional detrs de la espalda, que requiere una combinacin
de extensin glenohumeral, rotacin medial y aduccin, y
rotacin escapular medial y aduccin. Si la escpula no se
mueve en aduccin, se convierte en una barrera para la
cabeza del hmero. Si el objetivo es tocarse detrs de la
espalda, el hmero tal vez compense la accin trasladndose
a la cpsula anterior.
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Captulo 26: La cintura escapular
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AUTOTRATAMIENTO:
Propsito:
Posicin
inicial:
Tcnica de
movimiento: Elevar el brazo por encima de la cabeza y
mantener el brazo cerca de la oreja. Cuando
sienta que se arquea la espalda o que el
hombro se desliza hacia fuera, interrumpir
el movimiento.
Apoyar el brazo sobre un nmero apropiado
de almohadas para que se relaje en la posi cin determinada previamente.
Mantener el estiramiento el tiempo prescrito y bajar el brazo de vuelta junto al costado. Mantener el hombro hacia atrs mientras se baja el brazo, sin que ruede hacia
delante.
Dosificacin:
Se mantiene el estiramiento durante _________ segundos
Series/repeticiones _________
Frecuencia _____________
FIGURA 26.18 Estiramiento activo del msculo pectoral mayor. (A) El paciente apoya los brazos en abduccin y rotacin lateral sobre almohadas en el plano escapular. Las almohadas deben tener altura suficiente para impedir la traslacin anterior glenohumeral. (B) El paciente desliza los brazos hasta sentir un estiramiento
en la regin pectoral. Se mantiene un estiramiento esttico en la posicin final.
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FIGURA 26.19 Vendaje funcional con esparadrapo de la escpula en inclinacin posterior. Se emplea esta tcnica para corregir la inclinacin escapular anterior. (A) Se prende el esparadrapo en la apfisis coracoides. (B) Se tira del esparadrapo en sentido posterior, caudal y medial (opuesto a la
direccin de la traccin del msculo pectoral menor). Se fija el esparadrapo a la espina escapular.
PATOLOGA NEUROLGICA
Puede haber una patologa neurolgica en la raz nerviosa o en
la periferia. Mediante la exploracin y la evaluacin se puede
determinar el punto anatmico del dficit neurolgico.
Las alteraciones de la funcin neurolgica en una raz nerviosa por afectacin cervical pueden ser el origen de la reduccin de la produccin de fuerza o torque en la musculatura
de la cintura escapular. Por ejemplo, la lesin en el nivel de
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FIGURA 26.21 Vendaje funcional con esparadrapo sobre la escpula deprimida. Se emplea esta tcnica para corregir la elevacin de la escpula. (A) Se
fija el esparadrapo del borde anterior de las fibras superiores del trapecio. (B) Se tira del vendaje en sentido posterior, y se fija de la espina de la escpula.
DISTENSIN MUSCULAR
La distensin muscular se define como el efecto de una tensin lesiva. La distensin muscular puede ser producto de
una tensin repentina y excesiva o de una tensin gradual y
continua impuesta sobre un msculo. Ambos tipos de distensin muscular suelen producirse en la cintura escapular.
Un ejemplo de distensin muscular causada por una tensin repentina y excesiva impuesta a un msculo es una cada
repentina sobre el hombro o el brazo extendido, que provoca
una distensin o rotura completa del manguito de los rotadores. La exploracin tal vez rebele debilidad en alguna o todas
las porciones del manguito de los rotadores. Las pruebas de
tensin selectiva pueden tambin mostrar dolor con estiramientos o pruebas resistidas, dependiendo de la gravedad de
la distensin.
El tratamiento debe seguir las pautas para la curacin
mostradas en el captulo 10. Las contracciones musculares de
intensidad baja se introducen en la fase de reparacin-regeneracin para imponer una carga sobre el tejido en curacin
a lo largo de las lneas de tensin. Inicialmente, se prescriben
contracciones isomtricas submximas en distintas posiciones dentro de la amplitud indolora. Alternativamente o como
adicin, se prescriben ejercicios dinmicos concntricosexcntricos. Los parmetros de la dosis relacionados con la
carga, las posiciones inicial y final, y la ADM para el ejercicio
se prescriben dependiendo de la gravedad de la distensin.
Se pueden introducir gradualmente regmenes ms intensos
para la fuerza en los estadios finales de la fase de reparacinregeneracin para que el msculo se prepare para la fase
final de la curacin (fig. 26.24). El tipo de contraccin y el
patrn especfico de movimiento requerido deben practicarse lo antes posible. Por ejemplo, la prevencin de la traslacin superior excesiva de la cabeza del hmero es una funcin especfica y necesaria para el manguito de los rotadores
durante la elevacin (concntrica) y el descenso (excntrica)
del brazo. Esta funcin debe restablecerse durante la progresin a la actividad funcional (ver fig. 26.14A, C, D).
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Captulo 26: La cintura escapular
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Ejercicio isomtrico
del msculo subescapular
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Posicin
inicial:
Tcnica de
movimiento: Se eleva la mano 1 cm del taburete, y se
mantiene 10 segundos.
Hay que asegurarse de que el cndilo del
hmero no se desplace fuera de su cavidad.
Se desciende la mano y se vuelve a apoyar
en el taburete.
FIGURA 26.22 (A) El paciente debe inclinarse hacia delante flexionando las caderas unos 90 grados, y las rodillas se doblan un poco para permitir mayor flexin
coxal y reducir la tensin de la regin lumbar. El paciente debe poner la mano que
no use en el ejercicio sobre una superficie firme (p. ej., un taburete) y apoyar la
cabeza. As se permite un movimiento relajado y el paciente puede concentrarse
en el movimiento indicado del hombro implicado. El brazo implicado debe pender
libremente, y se puede sostener una mancuerna. En casa se sugiere tambin sostener una plancha. El peso aade traccin a la articulacin glenohumeral y ampla
el arco del pndulo, si bien hay que tener cuidado, ya que el peso tal vez tense la
musculatura y frustre el propsito del ejercicio. (B) y (C) Los ejercicios pendulares
se practican de modo pasivo; no se requiere ninguna accin muscular de la articulacin glenohumeral, sino que el esfuerzo muscular del tronco y las caderas genera
el balanceo del cuerpo y el brazo en los planos de movimiento sagital, frontal y
transversal. El ejercicio aumenta de dificultad cuando se practica de modo activo
balanceando el brazo en los mismos planos y arcos de movimiento. (De Cailliet R.
Shoulder Pain. Philadelphia: FA Davis; 1966: 45.)
26.18 y Autotratamiento: Estiramiento de los msculos dorsal ancho y escapulohumerales) antes de fortalecer las fibras
medias e inferiores del trapecio. El estiramiento permite
que estas fibras del trapecio se fortalezcan en una longitud
apropiada.
Los ejercicios para fortalecer las fibras medias e inferiores
del trapecio deben tener en cuenta la longitud en que se estiran los msculos. Hay que evitar la amplitud elongada para
prevenir nuevas distensiones en el msculo. Los msculos
elongados producen menos fuerza o momento en amplitud
corta, y los ejercicios iniciales se habrn de realizar en posiciones que reduzcan la gravedad. La posicin con gravedad
reducida reduce la carga sobre el msculo elongado para
producir suficiente fuerza o torque en la amplitud corta. La
Dosificacin:
Series/repeticiones _________
Frecuencia _____________
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FIGURA 26.23 Ejercicios progresivos para el msculo serrato anterior. (A) El paciente se coloca en cuadrupedia, con las caderas directamente sobre las rodillas y
los hombros directamente sobre las manos. La escpula debe mantenerse plana contra la caja torcica en posicin neutra. (B) El paciente levanta la mano contraria ligeramente del suelo. La cintura escapular del brazo de apoyo no debe mostrar ninguna alteracin en la posicin escapular. (C) El paciente, con las caderas ligeramente delante de las rodillas y los hombros directamente sobre las manos. La escpula debe mantenerse plana contra la caja torcica en posicin neutra. (D) El
paciente levanta la mano contraria ligeramente del suelo. La cintura escapular del brazo de apoyo no debe mostrar ninguna alteracin en la posicin escapular. (E)
El paciente adopta la posicin mostrada. Las caderas deben adoptar una posicin neutra respecto al plano sagital. Los codos deben mantenerse en el plano sagital
con el olcranon orientado posteriormente y el pliegue del codo en sentido anterior. Los dedos deben orientarse hacia delante con la mueca extendida; puede colocarse una toallita enrollada bajo la palma de la mano para reducir el grado de extensin de la mueca si la extensin total es incmoda. (F) El paciente baja lentamente el cuerpo hacia el suelo mientras mantiene la alineacin neutra de la pelvis y la columna. Los codos se flexionan en el plano sagital (a veces llamadas flexiones de trceps). La escpula se mueve en abduccin y aduccin durante el movimiento. Las pruebas de escpula alada o falta de abduccin muestran que la carga
es excesiva o que el msculo se ha fatigado. (G) El paciente se sita como en E y F, pero las piernas estn extendidas. (H) El ejercicio avanza como en E y F.
DESUSO, DESENTRENAMIENTO
Y PREPARACIN FSICA REDUCIDA
En algunos casos, los msculos se debilitan por desuso o
desentrenamiento, o tal vez no produzcan suficiente fuerza o
torque para que el paciente consiga niveles superiores de
rendimiento (es decir, preparacin fsica reducida). Los dficits de produccin de fuerza o torque por desuso o falta de
entrenamiento pueden manifestarse como alteraciones del
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FIGURA 26.24 Ejercicio del manguito de los rotadores de ms alto nivel que utiliza
un tubo elstico. (A) Rotacin medial. (B) Rotacin lateral. (C) Extensin. (D) Flexin.
rendimiento en las AVD, las AVD instrumentales, las actividades recreativas, las actividades de ocio o los deportes. Los
dficits de la fuerza pueden estar causados por muchas formas de desuso o desentrenamiento:
Desarrollo gradual de alteraciones sutiles en las relaciones agonistas-antagonistas causadas por hbitos posturales o patrones de movimiento estereotipados, lo
CUADRO 26.6
Lanzamientos
/metros
Lanzamientos
/metros
Lanzamientos
/metros
Uno
Dos
Tres
Cuatro
Cinco
Seis
Siete
Ocho
Nueve
7,5/7,5
7,5/7,5
7,5/7,5
7,5/7,5
7,5/7,5
7,5/7,5
7,5/7,5
7,5/7,5
7,5/7,5
7,5/18
15/18
75/18
15/60
15/18
15/18
15/18
15/18
15/18
7,5/27,5
7,5/36,5
7,5/46
7,5/55
7,5/64
7,5/73
* Este programa est pensado para que los deportistas trabajen a su propio ritmo y
desarrollen la fuerza braquial necesaria para empezar a lanzar. El deportista tiene que
practicar lanzamientos dos das seguidos y luego descansar uno. No es importante
avanzar al siguiente nivel de lanzamiento con cada prctica. Es preferible completar
varias prcticas al mismo nivel antes de pasar de nivel. Es importante practicar lanzamientos cmodos, que requieren a veces rebajar el nivel.
Datos procedentes de la referencia bibliogrfica 54.
cual puede crear problemas relacionados con el equilibrio muscular (p. ej., inicio insidioso de compresin del
hombro sin pruebas de deterioros anatmicos como
factor desencadenante).
Debilidad generalizada por un reposo prolongado en
cama o una reduccin de la actividad por enfermedad,
lo cual impide la ejecucin de AVD o AVD instrumentales (p. ej., vestirse, preparar la comida, labores del
hogar).
Reduccin de la produccin de potencia, lo cual
impide el rendimiento mximo en un deporte que
exige mucha fuerza como atletismo, tenis o patinaje
artstico.
La cintura escapular es todo un desafo para los terapeutas que prescriben un programa de entrenamiento general de
la fuerza por el riesgo potencial de crear desequilibrios
musculares. El programa de preparacin fsica debe incluir
ejercicios para todos los grupos de msculos principales. La
postura y movimiento de la tcnica son puntos claves para el
xito del programa. Por ejemplo, si se practica una flexin de
bceps con una mala tcnica (es decir, aumenta la bscula
anterior de la escpula durante el movimiento de flexin del
codo) en vez de ptima (es decir, la escpula se mantiene en
una posicin ptima en reposo durante el movimiento de flexin del codo), el paciente corre el riesgo de empeorar las
propiedades de extensibilidad de los msculos estabilizadores de la escpula, lo cual puede causar otros deterioros o
patologas (p. ej., sndrome por compresin por inclinacin
anterior de la escpula). Este riesgo aumenta si se emplea la
misma postura errnea durante variedad de tcnicas. El cuadro 26.7 muestra un resumen de los ejercicios recomendados
para su inclusin en un programa de preparacin fsica general de la cintura escapular.
En el caso de deportistas de alto nivel o de un obrero en
un trabajo industrial agotador, los ejercicios de preparacin
fsica general tal vez no mejoren el rendimiento en la actividad deseada. La eleccin del tipo de ejercicio (p. ej., din-
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FIGURA 26.26 Rotacin escapular lateral en decbito lateral. (A) El paciente se tumba en decbito lateral con todas las almohadas que sean necesarias para sostener el brazo en el plano sagital o escapular. El brazo reposa sobre una almohada con 90 grados de elevacin y el codo doblado. Para aplicar resistencia en un ejercicio de autotratamiento, se sostiene una cinta elstica en
la mano y se rodea con ella el pie. (B) Se desliza el brazo hacia arriba en elevacin completa y de vuelta abajo a la posicin en
reposo, manteniendo el brazo en contacto con las almohadas. Hay que vigilar el curso del centro instantneo de rotacin de las
articulaciones esternotorcica y glenohumeral por si presenta alguna desviacin.
o ninguna actividad muscular en los msculos del tren superior durante la bipedestacin relajada.64 El tratamiento de la
resistencia muscular para corregir un error postural tiene
poca utilidad. Los errores posturales suelen estar causados
por alteraciones de la longitud muscular, con lo cual algunos
msculos se elongan y otros se acortan adaptativamente. La
longitud alterada de los msculos no aporta un apoyo ptimo
a la estructura de la cintura escapular.
Los deterioros de la resistencia muscular se han relacionado con sntomas en el hombro y el cuello, si bien, a pesar
de los problemas metodolgicos asociados con la cuantificacin de la fatiga muscular,65 la mayora de las autoridades
estn de acuerdo en que la fatiga muscular no se asocia con
sntomas laborales en el cuello y los hombros.66-67
Las investigaciones indican que la prevencin y tratamiento de los sntomas en el cuello y hombros requieren un
enfoque multidimensional para reducir la carga de trabajo
sobre el msculo.71-74 Son intervenciones sugeridas cambios
ergonmicos en el puesto de trabajo y un ritmo apropiado de
actividad con reposo, combinado con medidas para reducir la
tensin y la ansiedad en el puesto de trabajo. En el caso de la
recuperacin de una lesin, iniciar un trabajo nuevo con
mayores cargas de trabajo.
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CUADRO 26.7
Press de banca
(contina)
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CUADRO 26.7
Flexin de bceps
POSTURA
La alineacin ptima en reposo de la cintura escapular se
describe en el captulo 8. Esta alineacin facilita las posiciones articulares y las longitudes en reposo ideales de los
msculos axioescapulares, escapulohumerales y axiohumerales. La longitud en reposo de un msculo puede ser un factor de su participacin en los pares de fuerzas activos.28,44 La
alineacin de cabeza, columna y pelvis afecta a la alineacin
de la cintura escapular. Por ejemplo, la postura antergrada
de la cabeza, la cifosis, lordosis y la inclinacin plvica anterior favorecen la abduccin y rotacin descendente de la
escpula. Una alineacin errnea habitual como sta causa la
elongacin adaptativa de las fibras medias e inferiores del
msculo trapecio. La elongacin adaptativa afecta a las propiedades de longitud-tensin de estos msculos y, por tanto,
afecta a su rendimiento en los pares de fuerzas escapulares.
La alineacin ptima de la cintura escapular requiere
ensear al paciente los patrones posturales preferidos en
bipedestacin, sedestacin y al dormir, as como aprender los
patrones posturales iniciando y acabando un movimiento
repetido con frecuencia. La postura est muy relacionada con
MOVIMIENTO
El restablecimiento del CECIR ptimo durante el movimiento activo requiere conocimientos sobre la cinesiologa
del complejo de la cintura escapular. Si se conoce el ideal, el
terapeuta puede concebir un programa de ejercicios para
remediar los deterioros y reentrenar los movimientos con el
fin de acercarse al ideal. El objetivo es lograr un movimiento
tan aproximado al CECIR ideal como sea posible para mejorar la salud y longevidad del sistema biomecnico. La bibliografa y la lista de lecturas al final del captulo aportan
fuentes de informacin sobre el anlisis electromiogrfico o
cinematogrfico de la cintura escapular durante patrones de
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Sndrome subacromial
Aunque el sndrome subacromial se ha asociado con frecuencia a los deportistas, tambin afecta a personas normales. La compresin en la regin avascular vulnerable de los
tendones del bceps y el supraespinoso76,77 se produce sobre
todo contra el borde anterior o lateral del acromion y el ligamento coracoacromial78 durante movimientos de elevacin
de la extremidad superior. Por ejemplo, la irritacin crnica
debido a compresin de la regin avascular del supraespinoso lleva a una respuesta inflamatoria inicial en forma de
tendinitis, afeccin de difcil curacin. La compresin tambin provoca inflamacin en el tendn del bceps y la articu-
DIAGNSTICO
La afeccin de la compresin mecnica del supraespinoso y
la porcin larga del bceps bajo el arco acromial suele clasificarse como un sndrome por compresin primario. Los factores patolgicos se dividen en intrnsecos y extrnsecos. Los
factores intrnsecos afectan directamente al espacio subacromial y comprenden alteraciones de la vascularizacin del
manguito de los rotadores,31 cambios degenerativos en la articulacin acromioclavicular80 y deterioros anatmicos de la
forma de la porcin anteroinferior del acromion.81 Son factores extrnsecos los deterioros de la postura y el movimiento
durante las AVD y las AVD instrumentales, y los deterioros
relacionados de la capacidad de produccin de fuerza muscular o torque, la resistencia fsica y la movilidad.
La causa de la compresin primaria es multifactorial y
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comprende varios factores intrnsecos y extrnsecos. El proceso patolgico progresivo de la compresin primaria suele
clasificarse82 en tres estadios:
1. Estadio I: edema y hemorragia
2. Estadio II: fibrosis y tendinitis
3. Estadio III: degeneracin y rotura del tendn
Como el sndrome subacromial primario tiene tres estadios patolgicos y puede afectar al supraespinoso, el tendn
del bceps, la bursa subacromial y la articulacin acromioclavicular, las limitaciones funcionales y deterioros de presentacin varan mucho. La tabla 26.5 describe la patologa, los
signos diagnsticos y de presentacin, los deterioros, los sntomas y las limitaciones funcionales basadas en el estadio de
la compresin.
El estadio I pasa a estadio II y luego a estadio III si la afeccin no se trata adecuadamente. Si la afeccin avanza a estadio III, una lesin menor del hombro (p. ej., uso excesivo del
hombro al rastrillar hojas en el jardn, prdida del equilibrio
que exige un movimiento repentino de la extremidad superior) puede derivar en una rotura degenerativa o parcial y en
una rotura completa. Si esto ocurre, el paciente experimenta
debilidad repentina con reduccin de la capacidad para elevar el brazo. En el estadio III, las radiografas y artrografas
suelen obtener hallazgos positivos de formacin de espolones
subacromiales, depsitos de calcio y rotura del manguito de
los rotadores.
La compresin producto de hipermovilidad o inestabilidad glenohumerales se conoce como compresin secundaria.
Diferenciar las primarias de las secundarias es crucial para el
tratamiento correcto de la afeccin. Jobe y Pink83 describen
una clasificacin de cuatro niveles del complejo de compresin-inestabilidad que se centra en la inestabilidad como proceso central. Esta clasificacin aparece resumida en el cuadro 26.8. El grupo I describe a la persona con compresin
Tabla 26.5.
Hipermovilidad y subluxacin
glenohumeral anterior
Los rasgos anatmicos y biomecnicos de la articulacin glenohumeral la predisponen a sufrir problemas de hipermovilidad e inestabilidad. Como no est dentro del alcance de
ESTADIO
PATOLOGA
DETERIOROS
LIMITACIONES FUNCIONALES
Edema, hemorragia
II
Fibrosis, tendinitis
III
Degeneracin o rotura
del tendn
AC, acromioclavicular; GH, glenohumeral; CECIR, curso del centro instantneo de rotacin; ET, esternotorcica.
Adaptado de Neer CS, Walsh RP. The Shoulder in Sports. Orthop Clin North Am. 1977;8:582-591.
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CUADRO 26.8
DIAGNSTICO
El diagnstico y tratamiento tempranos de la hipermovilidad
glenohumeral previenen patologas graves producto de una
luxacin o compresin; sin embargo, la hipermovilidad glenohumeral es difcil de diagnosticar, ya que est causada
por la traslacin excesiva de la cabeza del hmero durante
el movimiento activo sin los signos y sntomas asociados
con subluxacin o inestabilidad (es decir, signos positivos de
aprensin o recolocacin). La movilidad articular pasiva
excesiva en direcciones especficas combinada con el CECIR
desplazado de la articulacin glenohumeral durante la elevacin activa del brazo o la rotacin glenohumeral confirma el
diagnstico de hipermovilidad. Si hay signos positivos de
compresin que acompaan la hipermovilidad glenohumeral, se clasificar como de grupo II en la clasificacin del cuadro 26.8. Los movimientos glenohumerales anormales ms
corrientes son traslacin superior excesiva durante la elevacin del brazo, traslacin anterior excesiva durante la rotacin lateral y traslacin anterior anormal durante la rotacin
medial. La traslacin excesiva se confirma palpando la cabeza
del hmero durante movimientos activos y comparando el
movimiento con el del lado sano.
El diagnstico de la subluxacin glenohumeral se basa en
sntomas subjetivos de dolor o limitacin funcional y signos
positivos de aprensin y recolocacin.87,88 Una traslacin
excesiva de la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea
suele poderse demostrar clnicamente, sobre todo durante la
abduccin y la rotacin lateral.
TRATAMIENTO
El tratamiento del hombro hipermvil o el subluxado es
parecido. Las secciones siguientes arrojan luz sobre los deterioros fisiolgicos que hay que observar al tratar el hombro
hipermvil o subluxado.
Tratamiento de todos las alteraciones de la movilidad
El tratamiento de la hipermovilidad y la hipomovilidad
debe producirse simultneamente. Por ejemplo, un hallazgo
comn de la exploracin del hombro subluxado con hipermovilidad anterior es rigidez capsular posterior y desplazamiento anterior del hmero en reposo. La rigidez de
la cpsula posterior puede restringir la traslacin posterior,
producindose sobre todo durante los movimientos osteocinemticos de rotacin medial y flexin, y causando una
traslacin anterior anormal durante estos movimientos osteocinemticos. La rigidez capsular posterior tambin contribuye a una posicin de desplazamiento anterior en reposo de
la cabeza del hmero. Con la cabeza del hmero en posicin
de desplazamiento anterior en reposo, resulta vulnerable a
los movimientos de traslacin anterior excesiva durante la
rotacin lateral y la abduccin. La movilizacin articular
especfica de la cpsula posterior combinada con autoestiramientos pasivos es el mejor tratamiento para la hipomovili-
PATOLOGA
HALLAZGOS DE LA EXPLORACIN
II
III
IV
De Jobe FW, Pink M. Classification and treatment of shoulder dysfunction in the overhead athlete. J Orthop Sports Phys Ther.
1993;18:427-432.
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CUADRO 26.9
Pruebas resistidas
La abduccin general, la rotacin lateral en amplitud externa y el
supraespinoso son dbiles y dolorosos.
Palpacin
La sensibilidad dolorosa a la palpacin se aprecia en la unin tendoperistica y musculotendinosa del supraespinoso y la articulacin
AC.
Pruebas especiales
Signo de compresin positivo.
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Autoestiramiento de los rotadores GH laterales (ver Autotratamiento: Estiramiento de la cpsula posterior y los msculos
rotadores laterales).
Mejora de la resistencia fsica y la produccin de fuerza
o torque; alteracin de las propiedades de longitud-tensin
Se fortalecen las fibras media e inferior del trapecio en la
amplitud corta (ver Autotratamiento: Elevaciones de brazos en
decbito prono).
Se fortalece el msculo serrato anterior en la amplitud corta
(ver Autotratamiento: Progresin del msculo serrato anterior)
Se fortalece el manguito de los rotadores (ver Autotratamiento:
Rotacin del hombro en decbito prono).
Postura y movimiento
Modificaciones ergonmicas en el puesto de trabajo ante el
ordenador.
Ejercicios de transicin para mejorar el CECIR de las articulaciones GH y ET en elevacin (ver fig. 26.14).
Reentrenamiento funcional para las AVD.
Reentrenamiento funcional para AVD instrumentales (deportes
y recreacin).
Modificacin o adaptacin del entrenamiento especfico del deporte.
tructuras laxas. Las posiciones de abduccin y rotacin lateral deben evitarse para prevenir el estiramiento de la cpsula
anterior. El perodo de inmovilizacin debera durar no ms
de 3 semanas, y los ejercicios isomtricos indoloros deben
iniciarse lo ms pronto que se tolere para evitar los efectos de
la inmovilizacin prolongada. Cabe recurrir a ejercicios pendulares activos (ver fig. 26.22) inmediatamente despus de la
inmovilizacin para aumentar la ADM y estimular la contraccin de los msculos del manguito de los rotadores. Los
ejercicios de ADM activo pueden iniciarse contra la accin
de la gravedad mientras el paciente recupera la fuerza y el
CUADRO 26.10
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Inestable
Luxacin
No hay contacto de las
superficies articulares:
prdida de la congruencia
Estable
Subluxacin
Contacto parcial de las
superficies articulares: prdida de la congruencia
Laxitud/hipermovilidad
Mantenimiento de la congruencia, pero la articulacin
no soporta carga alguna
Normal
Congruencia y carga
normales
FIGURA 26.28 Continuo de la estabilidad del hombro. (De Strauss MB, Wroblel LJ, Beff RS, Cady GW. The shrugged-off shoulder:
a comparison of patients with recurrent shoulder subluxations and dislocations. Physician Sports Med. 1983;11:96.)
ETIOLOGA Y DIAGNSTICO
Las cuatro categoras de patologas del manguito de los rotadores aparecen resumidas en el cuadro 26.11.91 Neer afirma
que las roturas por compresin (impingement) constituyen
el 90% de todas las roturas del manguito.92 Como el diagns-
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FIGURA 26.29 Ejercicio especfico de un deporte para un paciente con hipermovilidad glenohumeral; lanzamiento ascendente de un baln para simular una
jugada de voleibol.
tipos: superficie superficial, superficie profunda e intratendinosa. Las roturas completas abarcan toda la seccin transversal del tendn o msculo. Una rotura masiva comprende la
rotura de ms de un tendn o msculo del manguito de los
rotadores.
Una historia de una lesin no es un requisito necesario
para el diagnstico de una rotura del manguito de los rotadores. Un incidente leve como tirar de un cable para poner en
marcha el cortacsped o poner una maleta en una estantera
elevada puede completar una rotura parcial de un tendn o
msculo degenerados. Los sntomas varan de leves e intermitentes a constantes e insoportables, dependiendo del uso
del brazo y de la gravedad de la rotura.
Las roturas incompletas pueden imitar los signos y sntomas de un sndrome primario o secundario por compresin.
Las pruebas resistidas revelan debilidad y dolor; la palpacin
evidencia sensibilidad dolorosa sobre la tuberosidad mayor
del hmero, y la ADM activo ofrece un arco doloroso. La
movilidad tal vez no quede interrumpida, pero se altera el
CECIR por una traslacin superior excesiva de la cabeza del
hmero.
Es tpico de los hombros con roturas completas del manguito que mantengan movilidad pasiva, si bien las personas
que evitan los movimientos glenohumerales durante mucho
tiempo, debido al dolor y la reduccin de la produccin de
fuerza o torque, a veces desarrollan rigidez. La rotura de la
cabeza larga del bceps sugiere la presencia de una gran
rotura en el manguito. Los grados progresivos de debilidad
causada por las roturas del manguito de los rotadores aparecen resumidos en el cuadro 26.12.
La diferenciacin de una rotura incompleta de una completa requiere una prueba radiolgica, como una artrografa,
una bursografa, una ecografa o una resonancia magntica.
Ninguna de estas pruebas radiolgicas se considera un
mtodo diagnstico infalible de las roturas incompletas, pero
son fiables para el diagnstico de las roturas completas.96
La artroscopia se emplea para inspeccionar el manguito de
los rotadores y documentar la localizacin y extensin de los
cambios patolgicos que no se aprecian con las tcnicas diagnsticas por la imagen.96
TRATAMIENTO
Roturas incompletas
Las roturas incompletas con frecuencia no se diagnostican
y se tratan como casos de sndrome subacromial. Una rotura
incompleta puede diagnosticarse mediante una artrografa.
CUADRO 26.12
Signo de
encogimiento**
Signo del
brazo cado ***
CUADRO 26.11
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DIAGNSTICO
La capsulitis adhesiva puede cursar en tres fases, cada una de
las cuales dura unos 4 meses. La fase inicial se denomina fase
de congelamiento (freezing) y se caracteriza por limitacin
dolorosa del movimiento. Le sigue la fase de congelacin
(frozen), que se caracteriza por la reduccin del dolor y una
mayor limitacin del movimiento. A medida que la articulacin glenohumeral pierde movilidad, la articulacin escapulotorcica suele compensarla para que el individuo pueda
elevar el brazo. La compensacin ms tpica es una elevacin
y abduccin escapulotorcicas excesivas. A medida que el
movimiento se vuelve ms limitado, el dolor suele ser
mnimo o nulo cuando el brazo est inmvil, si bien el dolor
de estiramiento acompaa los intentos por mover el brazo
alejndolo de la posicin dependiente. Hay distintos grados
de limitacin durante esta fase, pero el resultado final de una
capsulitis adhesiva sin tratar es hipomovilidad glenohumeral
significativa y movilidad limitada de la rotacin lateral escapulotorcica.
Como esta afeccin se considera de resolucin espontnea, la fase final se denomina deshielo (thawing), durante
la cual la fisioterapia es muy til para restablecer la movilidad
y la funcin del hombro afecto. La afeccin puede durar
hasta un ao; en casos menos habituales, tal vez dure 3 aos,
causando anquilosamiento, malestar y reduccin de la funcin durante todo el perodo. Por suerte, el trastorno pocas
veces recidiva.
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CUADRO 26.13
(A) Rotacin lateral asistida en decbito supino. Se coloca una toalla debajo del codo para mantener el hmero en posicin neutra y
prevenir el desplazamiento anterior excesivo. El paciente desplaza
el brazo afecto en rotacin lateral, usando el brazo sano para generar la potencia. (B) Extensin asistida. El paciente vuelve a mover el
brazo en extensin usando el brazo sano para realizar el movimiento. Hay que tener cuidado para prevenir la extensin glenohumeral (GH) excesiva y el desplazamiento anterior de la articulacin
GH. (C) Elevacin asistida con polea. El brazo sano genera la fuerza
para elevar el brazo afecto. Hay que tener cuidado y prevenir la elevacin escapular excesiva como compensacin por la falta de movilidad GH. El movimiento debe interrumpirse tan pronto como se
aprecie la desviacin del curso del centro instantneo de rotacin
de la articulacin GH o esternotorcica. Este ejercicio puede pasar
a elevacin asistida activa cuando est dirigida por el mdico.
Fase intermedia inicial (6 semanas-3 meses)
Se prescriben ejercicios adicionales autoasistidos de ADM 6
semanas despus de la operacin (D, E, F).
Si el movimiento se ve restringido en este perodo, lo indicado es
que el fisioterapeuta practique estiramientos pasivos suaves.
Fase intermedia final (3 meses-5 meses)
Se introduce ejercicio isomtrico 3 meses despus de la operacin.
El ejercicio isomtrico pasa a ser dinmico basndose en las
recomendaciones del mdico (K, L).
(D) Rotacin medial asistida. El paciente aprende a girar medialmente el brazo llevndolo hacia atrs, tirando luego de la mano
hacia arriba y hacia la escpula. Hay que tener cuidado y prevenir
la bscula anterior excesiva de la escpula y el desplazamiento GH
anterior. (E) Abduccin asistida. El paciente aprende a (1) tumbarse
sobre la espalda; (2) bloquear los dedos y estirar el brazo por
encima de la cabeza (el brazo sano mueve el brazo afecto); (3)
entrelazar las manos en la nuca; (4) achatar los codos (se invierte
deslizando las manos por encima y abajo). Hay que tener cuidado
durante la abduccin para que las escpulas estn en una posicin
neutra y se muevan en aduccin cuando el brazo lo haga en abduccin. (F) Rotacin lateral asistida en el marco de una puerta. El
paciente permanece de pie en el marco de una puerta de cara a
sta. Se flexiona el codo 90 grados. La palma se apoya en la pared.
El codo se mantiene en aduccin. El cuerpo gira gradualmente
hasta que el paciente est de cara a la habitacin. Hay que tener
cuidado de que la alineacin escapular sea correcta durante el pro-
(contina)
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CUADRO 26.13
J
L
(K) Ejercicio resistido para los msculos extensores del hombro. Hay
que tener cuidado de prevenir la flexin torcica o la bscula anterior de la escpula. La amplitud debe limitarse a la extensin en la
lnea axilar media para evitar contracciones del romboides en la
amplitud corta. (L) Ejercicio resistido para la flexin del hombro. El
movimiento es ascendente de flexin como si se lanzara un gancho Hay que tener cuidado y vigilar el CECIR de ET.
Los pacientes que presenten rotura completa del msculo supraespinoso no deben levantar ms de 7 kg durante el primer ao
despus de la operacin.
Actividades como esquiar, patinar sobre hielo o sobre ruedas y
otras actividades parecidas estn prohibidas el primer ao despus de la operacin para evitar volverse a lesionar por una cada.
TRATAMIENTO
El mejor tratamiento de la capsulitis adhesiva es la prevencin.
Aunque este sndrome se considera un proceso con remisin
espontnea, la recuperacin completa sin limitacin residual ni
discapacidad no est asegurada ni es frecuente. Elementos
como fibrosis, artritis secundaria, contractura miofascial, atrofia por desuso y patrones alterados de control motor pueden
ser permanentes. Slo el empleo activo del brazo y el mantenimiento completo de la movilidad activa glenohumeral y escapulotorcica con CECIR precisos de las cuatro articulaciones
de la cintura escapular pueden invertir estos cambios.
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Neurolgico
Musculoesqueltico
Vascular
DOLOR
Espasmo muscular
Vasoespasmo
Hipoxia
Vasoespasmo
secundario
Inmovilizacin
Retorno venoso
disminuido
Desuso
Congestin
Reaccin fibrosa
Discapacidad funcional
cin sobre Intervenciones complementarias: Vendajes funcionales de esparadrapo).103 El vendaje de la articulacin escapulotorcica puede transferir las mejoras de la movilidad y la
produccin de fuerza o torque con ejercicio especfico para
las AVD y las AVD instrumentales, que incluye patrones de
movimientos especficos necesarios para el deporte.
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DIAGNSTICO
Se necesita una evaluacin cuidadosa para diagnosticar el
SPB y para diferenciarlo de un tumor vertebral, esclerosis
mltiple, discopata cervical, sndrome del tunel carpiano,
angina, tendinopatas y otras lesiones del plexo braquial.
Tpicamente, los pacientes refieren dolor y parestesia (es
decir, entumecimiento y hormigueo) en el cuello, hombro,
brazo, antebrazo, o mueca y mano. La prdida motora y
sensorial ms corriente afecta a las regiones de inervacin
segmentaria de C8-D1. Debido a los cambios sensoriales y
motores de C8-D1, la coordinacin fina tal vez se vea afectada, y los pacientes pueden referir sntomas cuando sostienen el peridico, al peinarse o al abotonarse prendas de ropa.
El dolor suele empeorar ms despus de la actividad en el
brazo que cuando est en uso, que es sobre todo molesto por
la noche. Algunos pacientes refieren sntomas parecidos a los
de la claudicacin intermitente por compresin de la arteria
o vena subclavias, que comprenden dolor difuso, entumecimiento, frialdad y fatiga de la musculatura de la extremidad
superior. Los sntomas se alivian evitando actividades agravantes y mediante el soporte de la extremidad implicada,
como con un vendaje funcional o manteniendo la mano en el
bolsillo.
El diagnstico del SPB vascular se consigue mediante
ECO-Doppler (es decir, ecografa combinada con determinacin de la velocidad del flujo sanguneo mediante
Doppler), angiografa o flebografa. Las pruebas electrodiagnsticas pueden revelar plexopata crnica grave braquial y
de la porcin inferior del tronco. Muchos pacientes con SPB
presentan hallazgos normales en el estudio electrodiagnstico, posiblemente por el inicio de los sntomas especficos de
la posicin. Las pruebas realizadas con pacientes en las posiciones que causan los sntomas revelan signos positivos.
La reproduccin de los sntomas del paciente mediante la
colocacin sistemtica de la cabeza, cuello y extremidad
superior ayuda a diagnosticar SPB y a determinar en qu
puntos se produce la compresin. Aunque queda fuera del
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento del SPB, con independencia del
punto de compresin o la causa de la compresin, es aumentar el espacio de las regiones afectas del desfiladero torcico
y reducir la presin sobre el fascculo neurovascular.
Finalmente, el paciente debe aprender tcnicas de autotratamiento que traten el lugar y causa de la compresin y eviten
recidivas.109 La mayora de los autores respaldan el mtodo
conservador mediante intervenciones con fisioterapia. Slo
despus de que el paciente no haya respondido a las medidas
conservadoras y experimente sntomas persistentes discapacitadores, se plantear la posibilidad de la intervencin quirrgica.
El tratamiento requiere la participacin activa del
paciente y una estrecha atencin a la correccin de los factores que contribuyen a la compresin neurovascular. Se practica una exploracin cuidadosa y la evaluacin y diagnstico
para identificar los deterioros concurrentes. El mtodo de
tratamiento conservador se basa en los conceptos siguientes:
Correccin de los deterioros de la postura y el movimiento relevantes para la compresin neurovascular,
como la correccin de una escpula deprimida y con
bscula anterior en reposo, ya que tal vez provoque la
compresin de los msculos subclavio y pectoral menor
sobre el fascculo neurovascular.
El vendaje funcional de la escpula en elevacin (fig.
26.33) a menudo reduce la compresin y alivia los sntomas hasta remediar los deterioros relacionados.
Alterar los hbitos de sueo como dormir boca abajo
con el cuello en extensin y rotacin, ya que tal vez se
incremente la tensin sobre los msculos escalenos y la
regin pectoral.
Favorecer la respiracin diafragmtica. Los patrones
de respiracin accesoria que usan los escalenos y el
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FIGURA 26.33 Vendaje de esparadrapo para la escpula en elevacin. Se usa la tcnica siguiente para corregir la depresin
escapular. (A) Se prende el esparadrapo en el borde lateral del acromion. (B) Vendaje bilateral de la escpula para prevenir el
cizallamiento cervical.
INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS:
VENDAJES FUNCIONALES
Existen complejas relaciones musculares entre la escpula, el
hmero, las columnas cervical, dorsal y lumbar, y la pelvis. La
alineacin errnea de la escpula contribuye a varios sndromes que afectan al tren superior. El vendaje funcional de la
escpula mejora la alineacin en reposo de la escpula sobre
el trax, con lo cual mejora la alineacin articular de las articulaciones relacionadas y las propiedades de longitud-tensin
de la musculatura compartida por la escpula y otras regiones
del tren superior. El vendaje escapular es una intervencin
auxiliar til cuando se emplea junto con ejercicio teraputico
para el tratamiento de muchos diagnsticos del tren superior:
Sndrome de impingement del hombro110
SPB
Capsulitis adhesiva escapulohumeral
Hipermovilidad glenohumeral
Esguince o distensin cervicales
Distensin de las fibras medias o inferiores del trapecio
Dominancia de la porcin superior del trapecio104
Sndromes por atrapamiento nervioso que contribuyen
a neuropatas de la porcin distal de la extremidad
superior (p. ej., sndrome del tnel carpiano)
Los pacientes pueden realizar ejercicios y AVD o AVD instrumentales mientras llevan el vendaje con el beneficio aadido de mejorar la alineacin articular y las propiedades de
longitud-tensin de la musculatura escapular. El beneficio del
vendaje escapular sobre las ortesis es que el vendaje permite
la correccin tridimensional especfica de los errores de alineacin nicos de cada paciente. Los vendajes a corto plazo
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Correcciones escapulares
Si la escpula se halla deprimida en reposo, se aplica la primera serie de instrucciones antes que ninguna.
Correccin del descenso escapular y mejora
de la elevacin escapular
Se aplica el esparadrapo en el borde lateral del acromion, y se eleva pasivamente la escpula, asegurando
que el extremo del acromion gira hacia arriba (ver fig.
26.33A). Se tira del esparadrapo medialmente hacia
la columna cervical en el espacio supraescapular, siguiendo la direccin de las fibras superiores del trapecio.
FIGURA 26.34 Vendaje funcional de la escpula en aduccin. Se emplea esta tcnica para corregir la abduccin escapular.
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FIGURA 26.35 Tcnica alternativa o auxiliar para el vendaje funcional con esparadrapo
de la escpula en aduccin. (A) Se fija el esparadrapo proximalmente en la axila y justo
anterior al borde lateral de la escpula. (B) Se tira del esparadrapo en sentido inferior
mientras se tira de l en sentido medial para prevenir la rotacin medial inadvertida de
la escpula. (C) Cuando el paciente eleva el brazo, siente un tirn en la axila si la escpula inicia su abduccin.
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ACTIVIDADES DE LABORATORIO
Puntos clave
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de capacidad en un momento dado del proceso de rehabilitacin.
La postura ideal de todo el cuerpo es un requisito para el
movimiento ptimo del complejo de la cintura escapular.
El vendaje funcional de la escpula puede mejorar la postura en reposo y, por tanto, afectar al movimiento del complejo de la cintura escapular.
Preguntas crticas
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Codo, antebrazo, mueca y mano
Lori Thein Brody
ANATOMA
Codo y antebrazo
Mueca
Mano
Neurologa regional
CINESIOLOGA
Codo y antebrazo
Mueca
Mano
EXPLORACIN Y EVALUACIN
Anamnesis
ANATOMA*
Aunque la anatoma de una articulacin dada est muy relacionada con la anatoma de las articulaciones adyacentes, el
codo, la mueca y la mano se abordan por separado en las
secciones siguientes.
Codo y antebrazo
OSTEOLOGA
La articulacin del hmero con el cbito y el radio forma la
articulacin del codo, que es una trocleartrosis. La trclea del
hmero se articula con la cavidad sigmoidea mayor del cbito,
y la cabeza redonda del hmero (cndilo humeral) se articula
lateralmente con la cabeza del radio (fig. 27.1). Durante la
extensin del codo, la cavidad sigmoidea mayor entra en contacto con la cara inferoposterior de la trclea, y durante la flexin, la cavidad sigmoidea mayor se desliza por encima y se
articula con la porcin anterior de la trclea. Este movimiento
recubre la trclea posteriormente, volvindola vulnerable a
traumatismos por cadas o golpes. La porcin no articular del
hmero comprende los epicndilos lateral y medial y las fosas
radial, coronoidea y olecraniana. El epicndilo medial es una
proyeccin roma subcutnea que se palpa fcilmente durante
la flexin del codo.2 El nervio cubital discurre a lo largo de su
superficie posterior por un surco somero. La cresta supracondlea medial forma el borde medial del hmero. El epicndilo
lateral forma el extremo distal del borde humeral lateral, inferior a la cresta supracondlea lateral. El epicndilo lateral presenta una impresin sobre la superficie anterolateral para el
origen de los msculos extensores del antebrazo. En flexin
completa, la fosa radial acoge el borde de la cabeza del radio,
y la fosa coronoidea acoge el borde de la apfisis coronoides
del cbito.2
El radio es el hueso ms corto y lateral de los dos huesos
del antebrazo. Se estrecha en sentido proximal y distal, est
compuesto por la cabeza, el cuello cilndrico y la tuberosidad
oval del radio. La forma de la cabeza es discoide, y se articula con la cabeza del hmero y la escotadura radial del
cbito. La tuberosidad radial es distal y medial respecto al
cuello, y sirve de insercin distal al msculo bceps braquial.
La difisis del radio es convexa lateralmente y triangular. El
extremo distal presenta cuatro lados con la apfisis estiloides
lateral que se proyecta distalmente. Un tubrculo dorsal,
llamado tubrculo de Lister, se halla en el dorso distal del
radio.
El cbito es el ms largo de los dos huesos del antebrazo
y es el componente distal principal de la articulacin del
codo. La cavidad sigmoidea mayor comprende el extremo
proximal del cbito, su superficie articular es unciforme con
una concavidad anterior. En el extremo proximal del gan-
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Hmero
Cresta supracondlea
lateral
Fosa coronoidea
Epicndilo medial
Epicndilo lateral
Surco troclear
Fosa radial
Cndilo humeral
Cabeza del radio
Cuello del radio
Tuberosidad del radio
Radio
Trclea
Apfisis coronoides
Tuberosidad del cbito
Cbito
FIGURA 27.1 Osteologa del codo con puntos anatmicos seos significativos. (De
Stroyan, Wilk KE. The functional anatomy of the elbow complex. J of Orthop Sports
Phys Ther. 1993;17[6]:280.)
ARTROLOGA
La articulacin del codo contiene al menos otras dos, la
humerocubital y la humerorradial, y el cbito y el radio presentan dos articulaciones, las articulaciones radiocubitales
proximal y distal. El codo es una diartrosis compuesta debido
a la presencia de mltiples articulaciones. Las superficies
articulares primarias son la trclea y el cndilo humeral, la
cavidad sigmoidea mayor del cbito y la cabeza del radio.
La articulacin humerocubital es una trocleartrosis, aunque la artrocinemtica es ms compleja que la presencia
nica de deslizamiento. La articulacin humerorradial funciona como una trocleartrosis durante la flexin y extensin
del codo, pero funciona como una articulacin trocoidea
durante la pronacin y supinacin del antebrazo. La articulacin radiocubital proximal acta como una articulacin trocoidea permitiendo la rotacin del radio en torno al cbito.
El ligamento colateral cubital (LCC) es contiguo a la cpsula articular sobre la cara medial de la articulacin humerocubital (fig. 27.2). En sentido proximal, se inserta en el
epicndilo medial del hmero y desciende en sentido inferior
con forma flabeliforme triangular. La porcin anterior es una
estructura cordiforme poderosa que se inserta en la apfisis
coronoides del cbito.2 Esta porcin sirve de estabilizador
MIOLOGA
A pesar de que slo unos pocos msculos tienen una accin
directa en la articulacin humerocubital, numerosos msculos se insertan en torno al codo y pueden ser origen de dolor
y discapacidad. Aunque muchos msculos realizan acciones
mltiples, se clasifican por la articulacin en la que desarrollan su accin primaria.
Oblicuo anterior
Oblicuo
posterior
Oblicuo transverso
FIGURA 27.2 Ligamentos colaterales cubitales del codo (De Zarin B, Andrews J,
Carson W. Injuries to the Throwing Arm. Philadelphia: WB Saunders; 1985:196.)
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Msculos que actan en la articulacin humerocubital
El msculo bceps braquial se origina en dos cabezas, la
cabeza larga nace de la tuberosidad supraglenoidea en el
hombro, y la cabeza corta surge de la apfisis coracoides.
Distalmente, los vientres separados forman un tendn comn
que se inserta despus de girar hacia la cara posterior de la
tuberosidad radial. Este giro rota su superficie anterior ms
lateralmente hacia el punto de insercin distal. El tendn presenta una expansin medial ancha conocida como aponeurosis bicipital, que cursa distalmente para mezclarse con la fascia profunda de los msculos flexores del antebrazo.2 El
msculo bceps es el flexor primario en la articulacin humerocubital y un poderoso supinador en la porcin proximal de
la articulacin radiocubital. El bceps est inervado por el
msculo musculocutneo que se origina en C5 y C6.
Los msculos flexores secundarios en la articulacin
humerocubital comprenden el braquial anterior y el supinador largo. El msculo braquial anterior se origina en la mitad
distal de la superficie anterior del hmero y los tabiques
intermusculares laterales, y se inserta distalmente en la tuberosidad cubital y la apfisis coracoides. Su accin primaria es
la flexin del codo y, como el msculo bceps braquial, recibe
la inervacin del nervio musculocutneo que se origina en
C5-C6. El msculo supinador largo recibe su inervacin a
travs del nervio radial, que tambin se origina en C5-C6. Es
ms superficial que el msculo bceps braquial y forma el
borde lateral de la fosa del codo. El origen proximal del
msculo supinador largo lo constituyen los dos tercios proximales de la cresta supracondlea lateral del hmero y el tabique intermuscular lateral. La insercin distal se halla en la
base lateral de la apfisis estiloides radial.4 Flexiona el codo y
es ms eficaz cuando el antebrazo est en posicin neutra.
En la superficie posterior, el msculo trceps braquial se
compone de las cabezas larga, lateral y medial. La cabeza
larga se origina en un tendn plano inserto en la tuberosidad
subglenoidea y la cpsula glenohumeral. La cabeza lateral
nace de un tendn plano a lo largo de la cresta posterior
del hmero y el tabique intermuscular lateral. La cabeza
medial se halla a nivel profundo de las cabezas lateral y larga,
y se origina en los dos tercios distales de las caras posterior y
medial del hmero. Las tres cabezas convergen distalmente
para formar un tendn comn que desciende en sentido posterior para insertarse en la superficie posterior del olcranon.
El nervio radial inerva el msculo trceps braquial.
Con el msculo trceps se mezcla el pequeo y triangular
msculo ancneo. El msculo ancneo se origina en el epicndilo lateral del hmero y se inserta en la cara lateral del
olcranon y la superficie posterior del cbito. Ayuda al
msculo trceps en la extensin del codo.
Msculos que actan en las articulaciones radiocubitales
Los msculos primarios que actan en la articulacin
radiocubital proximal son el pronador y el supinador. El msculo supinador nace en el epicndilo lateral del hmero, el
ligamento colateral radial, el ligamento anular y la cresta del
msculo supinador. Distalmente, el msculo supinador se
inserta en la superficie lateral del tercio proximal del radio y
se extiende sobre las superficies anterior y posterior. El nervio interseo posterior inerva este msculo. El msculo
bceps es tambin un importante supinador del antebrazo.
El msculo pronador redondo proximalmente y el msculo pronador cuadrado distalmente sirven de pronadores pri-
Mueca
Las estructuras seas de los huesos del carpo muestran su
funcin. Los huesos externos suelen tener la mitad de su
superficie recubierta de cartlago articular (superficies internas) y las superficies externas son rugosas, sirviendo de insercin al tejido conjuntivo. Los huesos internos presentan dos
tercios de su superficie recubierta de cartlago articular, y
slo las superficies palmar y dorsal son irregulares, para la
insercin de los ligamentos.
OSTEOLOGA
La articulacin de la mueca es un rea compleja que contiene ocho huesos carpianos, las porciones distales del radio
y el cbito, y las bases de los huesos metacarpianos (fig. 27.3).
Proximalmente, la porcin distal del radio y el disco radiocubital se articulan con el escafoides, el semilunar y el piramidal. Lateralmente, el escafoides es el hueso ms grande de la
fila proximal del carpo. El escafoides abarca la articulacin
intercarpiana, uniendo las filas proximal y distal, y esta posicin lo hace propenso a las lesiones. Este hueso se divide en
segmentos, incluidos los polos proximal y distal y el rea
media o cintura. La superficie proximal se articula con el
radio y la superficie distal presenta dos carillas. Las cadas
sobre la mano estirada con la mueca extendida hacen que el
escafoides corra el riesgo de fracturarse. El escafoides recibe
la mayor parte de su riego sanguneo de un nico vaso, lo cual
vuelve el polo proximal susceptible a la necrosis avascular
despus de una fractura. Aproximadamente el 70% de las
Articulaciones
carpometacarpianas
Grande
Ganchoso
Ligamentos
interseos
Trapecio
Trapezoide
Piramidal
Articulacin
mediocarpiana
Pisiforme
Disco articular
Escafoides
Articulacin
radiocarpiana
Radio
Semilunar
Articulacin radiocubital
distal
Cbito
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TP
TZ
GA
Articulacin
mediocarpiana
GR
PI
ES
SE
Articulacin
radiocarpiana
Disco radiocubital
Radio
Cbito
Pisiforme
Menisco homlogo
Carilla lateral del radio
Carilla medial del radio
Fibrocartlago triangular
ARTROLOGA
La mueca suele dividirse en las articulaciones radiocarpiana, mediocarpiana e intercarpianas. La articulacin radiocarpiana es biaxial y elipsoide, y est formada por las articulaciones de la porcin distal del radio y el disco articular
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Ligamento colateral
cubital
Ligamento
colateral radial
Pisiforme
Ligamento
radiocarpiano
palmar
Ligamento
pisiganchoso
Ligamento
pisimetacarpiano
Cabeza del
hueso grande
A
Radio
Cbito
Ligamentos radiocarpianos
dorsal C5
Ligamento
colateral cubital
Ligamentos metacarpianos
tranversos profundos
Ligamento
pisimetacarpiano
B
FIGURA 27.6 (A) Cara palmar de los ligamentos de la mueca izquierda y el rea
metacarpiana. (B) Cara dorsal de los ligamentos de la mueca izquierda.
Interseos
Fila distal
Fila proximal
Mediocarpianos
Dorsales
Palmares
Trapecio-trapezoide
Trapezoide-hueso grande
Hueso grande-ganchoso
Escafoides-semilunar
Semilunar-piramidal
Escafoides-piramidal
Intercarpiano dorsal
Escafotrapeciotrapezoide
Escafoides-hueso grande
Piramidal-hueso grande
Piramidal-ganchoso
Los ligamentos mediocarpianos abarcan las filas proximal y distal en las superficies palmar o dorsal.
De Berger RA. The anatomy and basic biomechanics of the wrist joint. J Hand
Ther. 1996; 9:84-93.
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El msculo palmar mayor tiene su origen en la fascia antebraquial profunda y el tendn comn de los flexores.
Distalmente, el msculo se inserta en la base del II metacarpiano y en una cintilla de la base del III metacarpiano. Su
inervacin corresponde al nervio mediano. Junto con el cubital anterior, flexiona la mueca. En combinacin con el
msculo 2RE, mueve la mueca en abduccin.
La cabeza humeral del msculo cubital anterior tiene su
origen en el tendn comn de los flexores. La cabeza cubital
nace de una aponeurosis en el borde medial del olcranon y
en dos tercios del borde cubital posterior. Distalmente, se
inserta en el hueso pisiforme, y se inserta mediante ligamentos en el hueso ganchoso y el V metacarpiano. El msculo
cubital anterior flexiona la mueca, y, en combinacin con el
msculo CP, mueve la mueca en aduccin. El nervio cubital inerva este msculo.
El msculo palmar menor tiene su origen en el tendn
comn de los flexores, los tabiques intermusculares adyacentes y la fascia antebraquial. El tendn se extiende distalmente
y se inserta en el retinculo de los msculos flexores y la aponeurosis palmar. El msculo palmar largo tensa la fascia plantar y flexiona la mueca, y est inervado por el nervio
mediano.
Mano
OSTEOLOGA
Cuatro metacarpianos y catorce falanges componen la estructura sea de la mano. Cada metacarpiano cuenta con una
cabeza distal, una difisis y una base.2 Los cuatro metacarpianos mediales presentan cabezas redondeadas que se articulan con sus falanges proximales respectivas. La superficie
articular del metacarpiano es convexa, y forma los nudillos
redondeados en el dorso de la mano. Los cuatro metacarpianos mediales se articulan proximalmente entre s y con la fila
distal de los huesos del carpo. El I y II metacarpianos no se
articulan entre s. De los metacarpianos, el tercero tiene la
difisis y la base ms largas.2 El I metacarpiano tiene forma
de silla de montar en sentido proximal para articularse con el
trapecio, y su extremo distal tiene forma de polea, con dos
pequeos cndilos.
Hay tres falanges en cada dedo y dos en el pulgar. Cada
falange tiene una cabeza distal, una difisis y una base proximal. La base de los metacarpianos proximales contiene carillas cncavas para articularse con las cabezas convexas con
forma de polea de los metacarpianos. Igualmente, las bases
de las falanges medias tienen dos carillas cncavas separadas
por una cresta lisa que se articula con las cabezas de las falanges proximales. Las falanges proporcionan numerosas inserciones a ligamentos y msculos. El pulgar contiene dos huesos sesamoideos en la articulacin MCF.
ARTROLOGA
Las articulaciones MCF e interfalngicas (IF) tienen estructuras artrolgicas parecidas. Se componen de una cpsula
articular y un revestimiento sinovial. Las articulaciones MCF
contienen ligamentos volares, que son gruesos y fibrocartilaginosos, insertos laxamente en el metacarpiano, e insertos
con firmeza en las bases de las falanges.2 Debido a la incongruencia de las articulaciones MCF, el ligamento volar (placa
volar) no hace ms que reforzar la cpsula articular. Su
estructura fibrocartilaginosa aade rea de superficie a la
Primera falange
Porcin cordiforme
del ligamento colateral
Porcin flabeliforme
Los ligamentos
accesorios colateral
y volar de un dedo
tpico
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propio del ndice y el extensor propio del meique. El ECD
se origina en el epicndilo lateral del hmero mediante el
tendn comn de los extensores y los tabiques intermusculares adyacentes y la fascia antebraquial. En la insercin
median cuatro tendones, que se dividen en un fascculo
medial y dos laterales. El fascculo medial se inserta en la
base de la falange media, y los fascculos laterales se vuelven
a unir por encima de la falange media para terminar insertados en la base de la falange distal (fig. 27.8). El msculo ECD
est inervado por el nervio radial y tiene varias funciones, la
principal de las cuales es la extensin de la articulacin MCF.
Junto con los lumbricales e interseos, el ECD ayuda a
la extensin de la articulacin interfalngica.2,4 Al msculo
ECD le ayuda el msculo extensor propio del ndice en dicho
dedo. El msculo extensor propio del ndice nace de la
superficie posterior del cbito y la membrana intersea, y se
inserta distalmente en la expansin extensora del dedo ndice
junto con el ECD. Su funcin es la misma que la del ECD en
el dedo ndice, aunque permite la extensin independiente
de la articulacin MCF del ndice mientras los otros dedos
estn flexionados. Al ECD tambin le ayuda en el V dedo el
msculo extensor propio del meique. El extensor propio del
meique tiene su origen en el mismo tendn comn de los
extensores que el ECD y se inserta en la expansin extensora
del quinto dedo, junto con el ECD.4 Tambin permite la
extensin independiente del quinto dedo.
Como los msculos flexores extrnsecos, los extensores
extrnsecos se estabilizan mediante un retinculo llamado
retinculo de los msculos extensores. El retinculo de los
msculos extensores es una banda fibrosa y fuerte que discurre en sentido oblicuo del borde anterior del radio medialmente a los huesos piramidal y pisiforme.2 Este retinculo
contiene tabiques verticales que dividen la musculatura dorsal en seis compartimientos.
Los msculos intrnsecos primarios de la mano incluyen
los msculos lumbricales y los interseos dorsales y palmares
(fig. 27.9). Los interseos dorsales se originan en el borde
radial y cubital de los metacarpianos y se insertan en los bordes radial y cubital respectivos de la expansin extensora y la
base de las falanges proximales. Los msculos interseos dorsales mueven en abduccin y ayudan a la flexin MCF y a la
extensin IF de los dedos II, III y IV. El primer interseo
dorsal ayuda a la aduccin del pulgar.4 Los msculos interseos dorsales nacen de las difisis cubital y radial de los meta-
Expansin dorsal
Tendn del msculo
Insercin del msculo
extensor largo
extensor en la
Hueso
segunda falange
Cintillas del
metacarpiano
extensor largo
Msculo
a las bandas
interseo
Ligamento
laterales
triangular
Vista lateral,
dedo extendido
Insercin del
extensor en la
falange distal
Banda lateral
Insercin del extensor
en la segunda falange
Expansin dorsal
Hueso metacarpiano
Tendn del
extensor
largo
Ligamentos
colaterales
Vnculos Vnculos
cortos
largos
Tendn
del profundo
Msculo
interseo
Msculo
lumbrical
Tendn
del sublime
Msculo
interseo
Vista lateral,
dedo flexionado
Insercin de la porcin
profunda del tendn
extensor en la primera
falange
Msculo lumbrical
Insercin del msculo
interseo en la base
de la primera falange
y cpsula articular
Extremos
del tendn
aproximados
FIGURA 27.9 Anatoma de los msculos intrnsecos. (A) Posicin extendida. (B)
Posicin flexionada.
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Neurologa regional
Varios nervios importantes inervan el codo, la mueca y la
mano. Estos nervios tal vez resulten daados a nivel local por
traumatismos, o estirados durante ciertas actividades, o comprimidos en un espacio confinado. El conocimiento de la
anatoma del rea ayuda al mdico a determinar la fuente de
los sntomas.
El nervio mediano nace de dos races de los fascculos lateral (C5, C6, C7) y medial (C8, D1) del plexo braquial. Desciende a lo largo de la arteria braquial y entra en la porcin
distal del brazo de la fosa cubital. Pasa entre el msculo braquial posteriormente y la aponeurosis bicipital anteriormente.
En el codo, el nervio mediano discurre por debajo del ligamento de Struthers y la aponeurosis bicipital, y a continuacin
entra en el antebrazo entre las cabezas del msculo pronador
redondo. Este nervio puede daarse o quedar atrapado en
cualquiera de estas reas. Contina distalmente detrs y
pegado al msculo FCSD y anterior al FCPD. A su paso por
el borde distal del msculo pronador redondo, se divide en el
nervio mediano y el nervio interseo anterior.2 El nervio interseo anterior inerva los msculos FCPD, FLP de los dedos I
y II, y el msculo pronador cuadrado. Justo proximal al retinculo de los msculos flexores, el nervio mediano se vuelve
superficial y luego pasa a nivel profundo del retinculo hacia
la palma. A continuacin, discurre por el canal carpiano,
donde tal vez resulte comprimido. Despus de pasar por el
canal, el nervio mediano se divide en cinco o seis ramas, que
aportan inervacin sensorial y motora a la mano.
CINESIOLOGA
Codo y antebrazo
La ADM normal de la articulacin del codo es 0 a 135 grados
de modo activo, y 0 a 150 grados pasivamente. Mucha de esta
movilidad es necesaria para las actividades normales de la vida
diaria (AVD). Por ejemplo, ponerse una camiseta requiere
una amplitud de 15 a 140 grados, y beber de un vaso, de 72 a
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130 grados.13 La ADM de flexin est limitada por el volumen
de la musculatura anterior, y la ADM en extensin, por la articulacin sea del olcranon en la fosa olecraniana. La posicin
extendida de la articulacin humerocubital es la posicin de
bloqueo; se produce estabilidad inherente adicional en flexin
extrema. El movimiento se produce sobre todo por deslizamiento del cbito sobre la trclea.
Tcnicamente, la pronacin y supinacin se producen en
el antebrazo en las articulaciones radiocubitales proximal y
distal. La amplitud normal de pronacin y supinacin es 0 a
80 grados en cada direccin. La pronacin se produce mientras el radio cruza por encima al cbito en la articulacin
radiocubital proximal. Aunque la mayora de las AVD se producen con el antebrazo en una posicin media, algunas actividades, como aceptar el cambio con la palma de la mano,
requieren supinacin completa.
La resistencia a la tensin en valgo en extensin completa
est limitada igualmente por el LCC, la congruencia sea y la
cpsula anterior.9 Mientras se flexiona el codo, la mayor parte
de la resistencia a la tensin en valgo corresponde al fascculo
anterior del LCC. Morreo y An14 hallaron que el LCC contribuye con aproximadamente el 54% de la resistencia a la
tensin en valgo en flexin. La articulacin del codo contribuye con el 33% de la resistencia.
La resistencia a la tensin en varo en extensin completa
corresponde a la congruencia sea y al ligamento colateral
radial y la cpsula.9 La resistencia a la distraccin corresponde a los tejidos blandos, y la porcin anterior de la cpsula articular aporta la resistencia primaria al desplazamiento
anterior.
Un estudio con cadveres sobre el grupo de pronadores
flexores respecto al LCC en toda la ADM ofrece implicaciones significativas para la rehabilitacin de personas con lesiones mediales en el codo. Con 30 grados de flexin del codo,
los msculos pronador redondo y palmar mayor se hallan
completamente anteriores al LCC, y el msculo cubital anterior se encuentra sobre o posterior al LCC.15 El msculo
FCSD se halla por encima del LCC en la mayora de los
casos. Los hallazgos fueron parecidos a 90 grados de flexin,
excepto en que el msculo cubital anterior estaba completamente por encima del LCC, y que el msculo FCSD estaba
anterior al LCC en la mayora de los casos. Con 120 grados
de flexin, los msculos pronador redondo, palmar mayor y
FCSD estn anteriores al LCC, y slo el msculo cubital
anterior est encima del LCC. Este patrn sugiere que el flexor cubital del carpo es el estabilizador medial dinmico primario del codo en toda la ADM y sobre todo con 120 grados
de flexin.15
Mueca
La ADM normal de la mueca es de 80 grados de flexin a
70 grados de extensin. La posicin en reposo de la mueca
se halla entre 20 y 35 grados de extensin, y 10 a 15 grados
de desviacin cubital.16 La mueca acta sobre todo durante
una amplitud de 10 grados de flexin a 35 grados de extensin cuando se practican las AVD,17 si bien algunas actividades, como levantarse de una silla, requieren bastante ms
extensin.17 El movimiento en la articulacin radiocarpiana
es predominantemente deslizamiento de la porcin distal
cncava del radio y el disco articular sobre la fila proximal convexa de huesos del carpo. La fila proximal de huesos
del carpo se considera un segmento intercalado, un segmento medio relativamente desprendido de un vnculo de
tres segmentos, por su posicin entre el radio y la porcin
distal del carpo.9
Mecnicamente, el escafoides desempea un papel crtico en la estabilizacin de este segmento por medio de
su posicin de puente entre las filas proximal y distal
del carpo (articulacin mediocarpiana). Las articulaciones
radiocarpiana y mediocarpiana aportan proporciones variables de movimiento durante la extensin y flexin de la
mueca. Cuando la proporcin aportada por la articulacin
radiocarpiana supera la de las articulaciones mediocarpianas
en una direccin, este patrn se invierte en la otra direccin.9 La extensin de la mueca se inicia en la fila distal del
carpo, que se desliza sobre la fila proximal relativamente
estable. A medida que la mueca se extiende, estas filas
comienzan a moverse juntas, interviniendo el escafoides
como puente de este proceso.9 La extensin completa es la
posicin en bloque de la mueca.
Por lo general, la fila distal del carpo acta como una unidad por el bloqueo interno de las superficies articulares y las
conexiones ligamentarias entre la fila distal y los metacarpianos distalmente.10 La fila distal tiende a moverse al unsono
con el II y III metacarpianos, con flexin palmar cuando
estos metacarpianos adoptan flexin palmar, y con flexin
dorsal cuando se flexionan dorsalmente.
La fila proximal del carpo difiere en su patrn de movimiento de la fila distal. Por lo general, los huesos de la fila
proximal se mueven juntos, aunque se produce mayor movimiento entre los huesos de la fila proximal que en los de la
fila distal. Esto es cierto respecto a la direccin y magnitud
del movimiento entre los huesos de la fila proximal. La fila
proximal tiende a moverse en la misma direccin que la fila
distal y, por tanto, en la misma direccin que el II y III metacarpianos.10 Tambin se aprecia movimiento entre los huesos,
y durante la extensin de la mueca, el escafoides se mueve
en supinacin mientras el semilunar lo hace en pronacin,
separndose funcionalmente. Este movimiento es el causante de las inestabilidades perisemilunares como resultado
de la extensin forzada.
El movimiento en el plano frontal suele ser 15 grados de
desviacin radial y 30 grados de desviacin cubital. La apfisis estiloides del cbito suele ser ms corta que la del radio,
generando mayor amplitud de desviacin cubital que radial.
Es posible mayor desviacin radial y cubital cuando la
mueca est en una posicin de flexin-extensin neutra. El
movimiento artrocinemtico en la desviacin radial y cubital
es ms complejo que en flexin y extensin. Durante la desviacin radial, la fila proximal del carpo se desliza cubitalmente y se flexiona mientras la fila distal pivota radialmente.
Durante la desviacin cubital, la fila proximal se desliza
radialmente y se mueve en extensin mientras la fila distal se
mueve cubitalmente.10
La movilidad de la mueca depende de la posicin de los
dedos debido a la longitud de los tendones extrnsecos que
cruzan las articulaciones de la mueca y la mano. Por ejemplo, la flexin de la mueca se reduce cuando los dedos se
flexionan simultneamente por la extensin de los msculos
extrnsecos extensores de los dedos. De igual modo, la movilidad de los dedos depende de la posicin de la mueca,
como prueba la incapacidad para flexionar por completo los
dedos cuando la mueca est flexionada.
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Mano
ARTICULACIONES CARPOMETACARPIANAS
Las II a V articulaciones CMC son de estructura y funcin
parecidas, si bien la primera articulacin CMC es distinta.
Las II a IV articulaciones CMC permiten un grado de libertad en flexin y extensin, y la V tambin permite cierta
abduccin y aduccin. El movimiento de las articulaciones
CMC se ve limitado sobre todo por la estructura ligamentaria. El movimiento aumenta en las articulaciones CMC del
lado radial al cubital de la mano.9 Casi no hay movimiento en
las articulaciones CMC segunda y tercera; la cuarta es un
poco ms mvil, y la quinta se mueve en una amplitud de casi
10 a 20 grados.9
La primera articulacin CMC tiene forma de silla de montar y cuenta con dos grados de libertad y cierta rotacin axial.
Esta movilidad permite oposicin, una funcin clave del pulgar. El pulgar participa en casi todas las formas de prensin,
y la prdida del pulgar constituye la mayor proporcin de discapacidad de la mano.19 La ADM es aproximadamente de 20
grados de flexin a 45 grados de extensin, y de 0 grados de
aduccin a 40 grados de abduccin. La movilidad de la articulacin CMC est limitada por los tejidos ligamentarios y los
tejidos blandos interpuestos.
Un papel primario de las articulaciones CMC es la contribucin a ahuecar la mano, formando los arcos palmares. Este
ahuecamiento permite que la mano adopte la forma de los
objetos que se asen. Dos arcos son visibles: el arco longitudinal que abarca la mano, y el arco metacarpiano que cruza la
palma transversalmente.
ARTICULACIN METACARPOFALNGICA
Las cuatro articulaciones MCF mediales poseen dos grados
de libertad: flexin y extensin, y abduccin y aduccin. La
movilidad de estas articulaciones aumenta de los lados radial
a cubital de la mano, con una ADM activo de 90 grados de
flexin a 10 grados de extensin. A nivel pasivo, se dispone de
cantidades variables de extensin. La flexin funcional de la
articulacin MCF es unos 60 grados.16 La amplitud en abduccin y aduccin es unos 20 grados en cada direccin. La
amplitud en el plano frontal est limitada por la geometra de
las superficies articulares y por la cpsula, y la amplitud en
extensin se ve limitada por las placas volares.
La articulacin MCF del pulgar tambin posee dos grados
de libertad. La ADM es ms limitada aqu que en los dedos
II a V. Casi no hay hiperextensin en las manos normales, y
slo pueden obtenerse aproximadamente 50 grados de flexin. La extensin de esta articulacin est ms limitada por
ARTICULACIONES INTERFALNGICAS
Las articulaciones IF de los dedos y el pulgar son parecidas
en su funcin. Son trocleartrosis con un grado de libertad. La
ADM de las articulaciones IF, como la de otras articulaciones
de la mano, aumenta del lado radial al cubital de la mano.
Esto se observa fcilmente cuando cerramos el puo. La
ADM de la articulacin IFP es 0 grados de extensin a 100
grados de flexin en el lado radial de la mano, y casi 135 grados de flexin en el lado cubital. Es poca la hiperextensin
disponible debido a la presencia de las placas volares. La articulacin interfalngica distal (IFD) muestra menos ADM, de
10 grados de extensin a 80 grados de flexin. La flexin funcional de las articulaciones IFP es unos 60 grados, y la flexin
funcional de las articulaciones IFD es 40 grados.16
MECANISMO EXTENSOR
El mecanismo extensor de los dedos se compone del aparato extensor (expansin extensora o aponeurosis dorsal) y los
msculos ECD, interseos palmares, interseos dorsales y
lumbricales. Cada dedo posee un mecanismo parecido que
es necesario para extenderlo. A medida que el msculo
ECD cursa distalmente, se aplana convirtindose en una
banda aponeurtica por encima del metacarpiano, y, justo
distal a la articulacin MCF, al msculo ECD se le unen
fibras tendinosas de los msculos interseos. Los msculos
interseos surgen de los bordes laterales de los metacarpianos (ver fig. 27.9). Esta aponeurosis formada por el ECD y
los interseos sigue distalmente, donde, proximal a la articulacin IDP, la banda se divide en tres ramas. Las tres ramas
reciben fibras de los msculos interseos, y la rama medial
tambin recibe fibras de los msculos lumbricales. Un tendn central contina distalmente y cruza la articulacin IFP
para insertarse en la base de la falange media. Dos bandas
laterales a ambos lados continan distalmente, cruzan la articulacin IFP, y se renen en un solo tendn que termina en
la falange distal. Varios ligamentos locales se insertan en la
banda extensora y evitan el arqueamiento durante el movimiento. Los ligamentos retinaculares son importantes para
la extensin simultnea de las articulaciones IFP e IFD.
La descripcin completa de la mecnica del aparato extensor queda fuera del alcance de este libro, pero pueden hacerse unas pocas generalizaciones. En la articulacin MCF, la
contraccin del msculo ECD produce extensin mientras
la activacin de los msculos lumbricales e interseos produce flexin. El torque producido por el ECD supera al
de los otros, y se produce extensin. En la articulacin IFP,
los msculos ECD, interseos y lumbricales producen juntos
extensin. La contraccin aislada del ECD causa mano en
garra o produce hiperextensin MCF con flexin IF9 debido
a la traccin pasiva de los msculos flexores largos de los
dedos. La extensin de la articulacin IFP tambin produce
extensin IFD (y viceversa), y cuando la articulacin IFP se
mantiene en extensin, la articulacin IFD es incapaz de
extensin aislada. Este mecanismo se afina para producir
movimientos finos y una prensin fuerte. Cualquier desequilibrio en las cintillas laterales interrumpe este mecanismo y
altera significativamente la funcin de la mano.
Cap. 27
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Captulo 27: Codo, antebrazo, mueca y mano
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PRENSIN
La mano est preparada para la tarea primaria de la prensin.
La presin se divide en presin de fuerza y prensin de precisin, o pinzamiento. La prensin de fuerza se emplea para
un control firme, y la prensin de precisin se usa cuando se
necesita exactitud. Ejemplos de la primera son la prensin en
garfio, la prensin esfrica, la prensin cilndrica y la prensin palmar direccional, y ejemplos de la segunda son la oposicin subterminolateral, la oposicin terminal pulgar-ndice
y la oposicin de tres dedos.
La actividad de prensin se ha dividido en cuatro estadios.
Durante el primer paso, la mano se abre mediante la accin
simultnea de los msculos extensor largo e intrnseco de la
mano. Los dedos se cierran en torno a un objeto, lo cual
requiere la actividad de los msculos flexores intrnsecos y
extrnsecos y opositores. El tercer paso es un aumento de la
fuerza de estos mismos msculos hasta un nivel apropiado
para la tarea. La mano se abre de nuevo para soltar el
objeto.16 Mientras los msculos flexores asen el objeto, los
msculos extensores de la mueca deben activarse al mismo
tiempo para prevenir que los flexores largos provoquen flexin de la mueca.
La inervacin de la mano corresponde a dos tipos de prensin. El nervio cubital controla la distribucin sensorial y
motora de los dedos mediales, y estos dedos se usan ms para
la prensin de fuerza. El nervio mediano controla los dedos
laterales, que se usan ms para la prensin de precisin. La
musculatura del pulgar, usada para ambos tipos de prensin,
est inervada por ambos nervios.16
La prensin de fuerza se usa cuando la produccin de
fuerza es el objetivo primario (fig. 27.10A). Asir una maleta,
subir por una cuerda en el gimnasio, cerrar el puo y coger
una pelota de bisbol para un lanzamiento son ejemplos de
prensin de fuerza. En esta situacin, los dedos cubitales
estabilizan el objeto, sujetndolo contra la palma, con o sin la
asistencia del pulgar. Los dedos se flexionan por completo
mientras la mueca se extiende y desva cubitalmente.
La prensin de precisin se usa cuando el control fino es
necesario. Esta prensin se usa cuando se sujeta un instrumento para escribir, al meter una llave en la cerradura o al
aguantar una hoja de papel entre dos dedos (fig. 27.10B). La
prensin de precisin comprende sobre todo las articulaciones MCF y el lado radial de la mano. El ndice y el corazn
trabajan con el pulgar para crear un trpode. En contraste
con la prensin de potencia, el objeto asido en una prensin
de precisin tal vez nunca entre en contacto con la palma.
Anamnesis
La anamnesis y la informacin subjetiva comprenden el resto
de la exploracin. Adems de los antecedentes patolgicos
del paciente y la evaluacin del problema presente, tambin
es valiosa la informacin sobre los signos y sntomas despus
de la lesin. Se rene informacin sobre limitaciones funcionales (p. ej., incapacidad para manipular botones, cremalleras y otros objetos pequeos, incapacidad para desarrollar
otras actividades higinicas, dificultad para escribir o teclear,
problemas para abrir botes) y discapacidades (p. ej., incapacidad para trabajar tecleando, o para cuidar los nios por el
dolor y debilidad del codo) asociadas con el sntoma actual.
Esta informacin, junto con los datos reunidos durante la
exploracin objetiva, constituye la base de las intervenciones
elegidas. Hay que determinar la informacin para diferenciar
problemas primarios del codo, la mueca y la mano, y los
referidos de la columna cervical.
EXPLORACIN Y EVALUACIN
La exploracin y evaluacin del codo, mueca y mano debe
comprender una evaluacin exhaustiva del tren superior. Las
relaciones de la extremidad superior entre la columna cervical y las articulaciones distales requieren una exploracin
completa para asegurar la identificacin de la fuente del problema. Muchas de las tcnicas de exploracin dependen de la
situacin. La presencia de comorbilidades como diabetes y
artritis reumatoide necesitan tcnicas de exploracin distintas de las usadas para pacientes sin estas complicaciones. Las
secciones siguientes abordan aspectos clave de la exploracin
del codo, mueca y mano.
FIGURA 27.10 (A) Prensin de potencia. (B) Prensin de precisin para escribir.
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Exploracin de la movilidad
La exploracin de la movilidad del codo, mueca y mano
comprende la prueba de la osteocinemtica y la artrocinemtica, y pruebas de extensibilidad muscular. Es particularmente importante hallar las fuentes de prdida de la
movilidad de la mano, ya que este deterioro se asocia con
limitaciones funcionales significativas y discapacidad. Los
procedimientos exploratorios deben diferenciar entre tejidos contrctiles y no contrctiles, y entre limitaciones musculares intrnsecas y extrnsecas. En la mayora de los casos,
se practican las siguientes pruebas de movilidad:
Codo y antebrazo
Amplitud del movimiento activo (ADMA), amplitud
del movimiento pasivo (ADMP) y sobrepresin para la
flexin, extensin, pronacin y supinacin.
Distraccin y deslizamientos anterior, medial y lateral.
Mueca
ADMA, ADMP y sobrepresin para flexin, extensin
y desviacin radial y cubital.
Distraccin y deslizamientos anterior, posterior, radial y
cubital.
Evaluacin radiocarpiana, mediocarpiana, intercarpiana y carpometacarpiana.
Mano
ADMA, ADMP y sobrepresin para flexin, extensin,
CUADRO 27.1
Mueca y mano
Pruebas del tunel carpiano
Prueba de Phalen
Signo de Tinel
Prueba de oposicin terminal tridigital
Prueba de Allen
Prueba de Finkelstein
Prueba de Brunnel-Littler
Prueba retinacular
Signo de Froment
Prueba de inestabilidad ligamentaria de los dedos
Prueba del ligamento colateral cubital del pulgar
Prueba del peloteo semilunar-piramidal
Pruebas funcionales de la mano
Prueba de prensin de fuerza
Reflejos y sensaciones
Pruebas de tensin de la extremidad superior
Pruebas especiales
Muchas pruebas especiales evalan la integridad de los tejidos del tren superior. Estas pruebas examinan la estabilidad
ligamentaria, la movilidad de los tejidos blandos, el estado
neurolgico y las tareas funcionales. Magge16 ha aportado una
lista y descripcin completas de las pruebas especiales. En el
cuadro 27.1 aparecen algunas de las pruebas ms corrientes.
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ADM completa en los segmentos distales para mantener la
independencia en muchas tareas del hogar. El deterioro de
la movilidad en esta regin se trata con una combinacin de
modalidades teraputicas, ejercicio y ferulizacin.
HIPOMOVILIDAD
La hipomovilidad de esta regin se produce por varias razones. Las lesiones que necesitan un perodo de inmovilizacin
pueden causar una prdida profunda de movilidad. Operaciones, lesiones neurolgicas, quemaduras y cadas pueden
deteriorar significativamente la movilidad. Debido a la movilidad necesaria para el uso funcional de la extremidad superior, la prdida de movimiento en esta regin puede resultar
muy discapacitadora.
La intervencin para la prdida de movilidad requiere una
evaluacin exhaustiva con el fin de determinar las estructuras
responsables o que contribuyen a ella. La cpsula articular,
las estructuras musculotendinosas cortas, los tejidos fasciales
inmviles o las restricciones de los tejidos nerviosos son unos
pocos ejemplos de tejidos que tal vez tengan problemas. Las
tcnicas de evaluacin cuyo objetivo es diferenciar los tejidos
contrctiles de los no contrctiles, seguidas por pruebas especficas de tensin, pueden determinar la fuente de la limitacin. Slo entonces puede iniciarse una intervencin apropiada.
El deterioro de la movilidad del codo comprende la prdida
de flexin y extensin. La prdida de extensin del codo
se produce con frecuencia despus de fracturas o luxaciones.
La prdida de movimiento se produce con rapidez en el codo,
y, por tanto, la inmovilizacin se mantiene el tiempo mnimo
aceptable. Las artropatas degenerativas tienen un menor impacto sobre las articulaciones de la extremidad superior que
sobre las de la inferior, y la prdida de movimiento por cambios artrticos en el codo son menos corrientes que en la rodilla. La prdida de movimiento del codo suele compensarse
con movimientos del tronco, hombro y mueca, todo lo cual
aumenta la carga adicional sobre estas estructuras.
La prdida de movilidad en el antebrazo comprende la
prdida de pronacin y supinacin. El patrn capsular muestra una prdida igual de pronacin y supinacin. La prdida
de movimiento en el antebrazo es comn despus de la inmovilizacin en fracturas de la mano y mueca. La articulacin
radiocubital distal se ve afectada en personas con artritis reumatoide. La enfermedad provoca la subluxacin dorsal del
cbito sobre el radio en la articulacin radiocubital distal. La
prdida de pronacin y supinacin provoca dificultades al
girar pomos de puertas, al abrir botes, al recibir el cambio y
al girar una llave. Estos movimientos suelen transferirse al
hombro, practicndose rotacin interna y externa para compensar. La recuperacin del movimiento es importante para
prevenir lesiones secundarias en el hombro.
La prdida de movimiento en la mueca es corriente despus de cadas o fracturas que lesionan la mueca. La artritis
reumatoide tambin afecta a esta articulacin. El paciente
con artritis reumatoide suele presentar una deformidad de
flexin en la mueca, desviacin radial y subluxacin volar
de los huesos del carpo.19 La anquilosis tal vez se imponga,
restringiendo gravemente la movilidad de la mueca. Esta
prdida de movimiento es particularmente discapacitadora
en el caso de personas con artritis reumatoide, ya que las articulaciones adyacentes tambin resultan afectadas y son incapaces de compensar la inmovilidad de la mueca.
Flexin
de las articulaciones interfalngicas
proximales y distales
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Posicin
inicial:
Tcnica de
movimiento: Manteniendo las articulaciones de los nudillos
(MCF) extendidas, se doblan las articulaciones
distales y medias (IFP e IFD) todo lo posible. Se
vuelve a la posicin inicial.
Repetir: _________ veces
IFP
IFD
MCF
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FIGURA 27.11 Movimiento activo del antebrazo. (A) Pronacin. (B) Supinacin.
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Posicin
inicial:
Tcnica de
movimiento: Se flexionan los nudillos (MCF) y articulaciones
medias (IFP) mientras se mantienen rectas las
articulaciones distales (IFD). Se vuelve a la
posicin inicial.
Repetir: _________ veces
MCF
IFP
IFD
FIGURA 27.12 Ejercicio de pinzamiento activo.
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cas manuales como masaje y aplicacin de presin manual
profunda. Como con los estiramientos, a esta intervencin le
sigue el empleo activo de la extremidad (fig. 27.12) (ver
Autotratamiento: Flexin de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales con extensin de las articulaciones interfalngicas distales).
El tratamiento de la inmovilidad de la mano de un
paciente con artritis reumatoide depende de la gravedad de
la situacin y del grado de deformidad. La inmovilizacin tal
vez sea el tratamiento de eleccin en algunos estadios de este
proceso morboso (ver la seccin sobre Anquilosis de la mano
y restriccin del movimiento). Las tcnicas de deslizamiento
neural se emplean cuando la prueba de tensin neural revela
que la inmovilidad del tejido neural es el origen de los sntomas del paciente.
HIPERMOVILIDAD
La hipermovilidad es un problema poco corriente en el codo
y antebrazo; la hipomovilidad es un sntoma mucho ms habitual. La hiperextensin del codo es un criterio para diagnosticar hipermovilidad general, si bien la hipermovilidad en esta
articulacin pocas veces es sintomtica por el peso limitado en
carga que soportan las extremidades superiores. Las personas
que practican deportes con carga en los brazos como gimnasia o lucha libre tal vez presenten una dificultad asociada con
la hiperextensin del codo durante la prctica deportiva.
Igualmente, la hipermovilidad es poco corriente en la
mueca y mano. La hipermovilidad no debe confundirse con
inestabilidad. Los casos de inestabilidad se producen en la
mueca y la mano. La luxacin del semilunar con inestabilidad perisemilunar y disociacin escafosemilunar es corriente,
y la inestabilidad de los dedos es evidente en la mano del
paciente con artritis reumatoide. Sin embargo, pocas veces se
da hipermovilidad fisiolgica sin una patologa o lesin y, si se
aprecia hipermovilidad, pocas veces provoca sntomas.
CAUSAS NEUROLGICAS
Las patologas o lesiones neurolgicas son una fuente frecuente de deterioro de la funcin muscular en la porcin distal de la extremidad superior. Las artropatas degenerativas
cervicales, las lesiones discales degenerativas y las lesiones de
la columna cervical pueden generar sntomas en la distribucin de las races nerviosas respectivas distalmente. Despus
de salir de la columna cervical, los nervios pueden quedar
atrapados en cierto nmero de localizaciones del cuello y el
trax. El atrapamiento puede producir sntomas neurovasculares distales como sndrome del plexo braquial. En esta
situacin, el fascculo neurovascular se comprime en uno o
ms puntos (p. ej., costilla cervical, msculos escalenos) que
producen variedad de sntomas intermitentes o constantes.
Ms distalmente, el nervio radial puede quedar comprimido en el canal radial, el nervio cubital en la porcin medial
del codo o en el pisiforme, y el nervio mediano en el tnel
carpiano. El nervio cubital tambin sufre lesiones por traccin en la porcin medial del codo en lanzadores. De forma
parecida, tal vez se restringa la movilidad de cualquier nervio
en su vaina.
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CAUSAS MUSCULARES
Las lesiones musculares en esta regin van de tendinopatas
en el codo (epicondilitis medial y lateral) y mueca (tenosinovitis de De Quervain) a desgarros tendinosos en la mano.
La intervencin que aumente la capacidad para producir torque despus de una lesin en el msculo depende de la localizacin y gravedad de la lesin, el papel de ese msculo en
actividades funcionales, y los estadios de la curacin. La
capacidad del msculo para tolerar cargas, sean cargas de
estiramiento o isomtricas durante las contracciones del
msculo acortado o elongado, es el primer paso para determinar la aptitud de una persona ante los ejercicios de fortalecimiento.
Una vez determinado el nivel apropiado de carga, se inician ejercicios progresivos isomtricos a dinmicos para la
musculatura del codo (p. ej., extensores y flexores), la mus-
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Tcnica de
movimiento: Se pinza la masilla entre las yemas de los
dedos y el pulgar.
Repetir: _________ veces
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la capacidad de producir torque, hay que reentrenar la funcin motora fina de los msculos. Hay variedad de tareas de
destreza para entrenar estas capacidades (ver Autotratamiento: Prensin digital con masilla).
DESUSO Y DESENTRENAMIENTO
El desentrenamiento de los msculos proximales puede derivar en lesiones por uso excesivo de los msculos distales.
Esto se produce con el trabajo o actividades repetitivas y
refuerza la importancia de una exploracin exhaustiva del
tren superior. Las actividades repetitivas distales eficaces
requieren estabilizacin proximal y mantenimiento de la postura en una amplitud neutra. Cuando se fatigan los msculos
proximales, la postura queda comprometida y se impone una
carga mayor sobre los msculos distales. Por ejemplo, cuando
se fatiga el manguito de los rotadores durante levantamientos
repetitivos, la mayor parte del levantamiento se practica con
los flexores del codo y los extensores de la mueca, lo cual
predispone a sufrir epicondilitis lateral. Cuando un grupo de
msculos distales se fatiga, la carga se desplaza a grupos
de msculos alternativos, que se sobrecargan. Se necesita
Ejercicio de extensin
de la mueca con una bolsa de la compra
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Posicin
inicial:
Tcnica de
movimiento: Nivel 1: Se aguanta la bolsa y se cuenta 10.
Se descansa bajando la bolsa
o cogindola con la otra mano.
Nivel 2: Se sube y baja la bolsa
en una amplitud cmoda.
Repetir: _________ veces
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Instruccin del paciente
Postura en el trabajo ante el ordenador
La informacin siguiente puede ayudar a evaluar el puesto de trabajo ante el ordenador. Si tiene problemas mdicos especficos,
consulte a su terapeuta por cualquier necesidad especial que
pueda tener.
Ordenador
Corregir la posicin del teclado
1. Codos flexionados 90 grados.
2. Muecas rectas y un poco flexionadas hacia arriba.
3. Pruebe a colocar el teclado en una bandeja especial para
teclados con punto de apoyo para la mueca.
Corregir la posicin del monitor
1. Alejado unos 40 a 56 cm (en torno a la envergadura del brazo).
2. El punto superior de la pantalla debe coincidir con la parte
superior de la frente.
3. Se regular la altura del monitor.
Ratn
Corregir la posicin del ratn
1. Codos flexionados 90 grados.
2. Mueca recta o ligeramente flexionada hacia arriba.
3. Hombros relajados y los brazos en los costados.
4. Codos apoyados en los brazos de la silla si los tiene.
El trabajo
1. El documento y la pantalla deben estar a una altura parecida.
2. Emplear un atril o portadocumentos.
3. Sentarse frente al teclado, monitor y atril.
Postura de sedestacin
La mayora de las lesiones musculoesquelticas que se producen en el puesto de trabajo no estn causadas por accidentes
o lesiones agudas que provocan esguinces de ligamentos; son
producto del desgaste y la tensin sobre el sistema musculoesqueltico. Las lesiones por desgaste suelen denominarse
trastornos por microtraumatismos acumulativos (TMA). Ha
habido un incremento significativo en el nmero de casos de
TMA registrados en el puesto de trabajo (cuadro 27.2). Segn
CUADRO 27.2
Ritmo de trabajo
La misma tarea, poca variabilidad
Fuerzas concentradas o elementos fisiolgicos menores
Reduccin del tiempo de descanso
Aumento de las labores de servicio y alta tecnologa
Envejecimiento de la mano de obra
Reduccin de la movilidad del personal
Aumento de la conciencia del problema
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CUADRO 27.3
Lesiones nerviosas
Se producen variedad de lesiones nerviosas en el codo,
mueca y mano por las estructuras anatmicas de la extremidad superior y las exigencias funcionales de la regin. Un
conocimiento exhaustivo de la anatoma local aporta las bases
para entender los deterioros hallados en estas lesiones nerviosas.
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FIGURA 27.16 Se usa una frula para la mueca con el fin de que descanse la
musculatura del antebrazo y la mueca.
FIGURA 27.17 (A) Ejercicio de estiramiento para los msculos extensores de la mueca. (B) Flexin de las articulaciones metacarpianas
con extensin de las articulaciones interfalngicas que permite mantener la movilidad del tendn extensor comn de los dedos y los ligamentos colaterales.
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pacientes con sntomas transitorios y resultados negativos
en el estudio nervioso. Los pacientes que no mejoran con el
tratamiento conservador (por lo general, un ensayo de tres
meses) a menudo requieren una intervencin quirrgica de
liberacin del tnel carpiano. Los estudios han demostrado
que el tnel carpiano aumenta de tamao cuando se libera el
ligamento volar del carpo. Los sntomas suelen mejorar
inmediatamente despus de la operacin en los casos leves a
moderados.
El sndrome del surco del nervio cubital es la segunda neuropata por atrapamiento ms corriente en la extremidad
superior.26 Este sndrome se caracteriza por una patologa
del nervio cubital a la altura del codo en ausencia de un
traumatismo. El surco del nervio cubital est formado por
el epicndilo medial, el olcranon, el ligamento colateral
medial del codo, y una banda fibrosa llamada la arcada de
Struthers.27 Varios msculos de la mueca y la mano estn
inervados por el nervio cubital, y este nervio aporta sensacin
al lado dorsal y volar de la mano, V dedo y la mitad cubital del
dedo anular.
El atrapamiento del nervio cubital tal vez cause una lesin
nerviosa por isquemia o deformacin mecnica del nervio.
Estas fuerzas pueden producirse por un traumatismo en el
codo, por compresin externa, por movimiento repetitivo del
codo o por flexin prolongada del codo. Las posiciones ms
superficiales de las fibras sensoriales del nervio cubital en el
codo lo hacen propenso a la compresin. Con el movimiento
del codo, se ha registrado una excursin del nervio de hasta
10 mm. La traccin del nervio se produce a veces con actividades repetitivas como lanzamientos. El nervio puede soportar aumentos de las fuerzas de traccin cuando su excursin
est limitada por adherencias postraumticas.26 La presin
intraneural aumenta en el surco del nervio cubital de 7 a 24
mmHg cuando el codo pasa de extensin a flexin. Se ha llegado a registrar una presin de 209 mmHg en un paciente
con flexin del codo y contraccin del msculo cubital anterior.27
Los sntomas del sndrome del surco del nervio cubital
comprenden dolor en la porcin medial del antebrazo y el
lado cubital de la mano. El dolor puede irradiar proximal o
distalmente. El dolor se acompaa a menudo de parestesias
o anestesias en la distribucin del nervio cubital.27 La flexin
prolongada o repetida en amplitud final del codo tiende a
exacerbar los sntomas. Las actividades funcionales que provocan los sntomas son dormir con el codo flexionado, peinarse, conducir o coger el telfono. Apoyarse sobre la
porcin medial del codo puede comprimir directamente el
nervio cubital. Al comienzo del sndrome, los pacientes suelendescubrir que pueden controlar las parestesias recolocando el codo en una posicin ms extendida. A medida que
avanza el sndrome, las limitaciones funcionales causadas por
cambios motores generan limitaciones funcionales como dificultad para hacer girar llaves, debilidad en la prensin y
prensin en pinza, y dejar caer objetos sostenidos con el lado
cubital de la mano.
La exploracin fsica se centra en la prueba de Tinel sobre
el nervio cubital, la prueba provocativa de flexin del codo
(compresin directa del surco del nervio cubital), prueba de
tensin de la extremidad superior con sesgo del nervio cubital, observacin del volumen muscular y dedos IV y V en
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para prevenir recidivas del sndrome del canal radial consisten en el uso de la extremidad superior con el antebrazo en
posicin neutra que prevenga el estiramiento prolongado o el
uso excesivo del msculo supinador. Esta revisin es especialmente importante en las tareas de levantamiento. La rotacin o diversificacin puede prevenir el uso prolongado del
grupo de msculos extensores-supinadores.
Los resultados funcionales despus de un tratamiento
conservador del sndrome del canal radial son difciles de
determinar por el reto que supone identificar el diagnstico
correcto, por lo inusual del sndrome y por la frecuente intervencin quirrgica en los casos diagnosticados claramente. El
mdico debe tener presente el sndrome del canal radial
durante el diagnstico diferencial en casos de epicondilitis
lateral recalcitrante. Cuando se diagnostica correctamente
este sndrome, la ciruga suele ser el tratamiento de eleccin.
Los pacientes suelen pasar revisiones despus de la operacin para el tratamiento del dolor y la cicatriz, para estiramientos y programas de fortalecimiento.
Trastornos musculoesquelticos
EPICONDILITIS LATERAL
La epicondilitis lateral es el problema ms corriente apreciado
en la porcin lateral del codo. La incidencia de la epicondilitis lateral entre los tenistas recreativos y profesionales es un
39% a un 50%.28 Aunque el codo de tenista sea el nombre
habitual de este problema, la epicondilitis lateral se aprecia
con la misma frecuencia en personas que no juegan al tenis.
Cualquier persona que use herramientas manuales para trabajar u otras aficiones es susceptible de desarrollar sntomas.
La combinacin de una prensin continua junto con la actividad repetida de la mueca y el codo precipita los sntomas.
La extensin de la mueca depende de las acciones combinadas de los msculos 1erRE, 2RE y CP. Estos msculos
tienen su origen en el epicndilo lateral del hmero, incluida
la cresta supracondlea. Estos msculos extensores de la
mueca se insertan distales al carpo en los II, III y V metacarpianos, respectivamente. El epicndilo lateral tambin es
el punto de origen de los msculos extensor comn de los
dedos, y extensor del meique, que se insertan en el mecanismo extensor.
De los msculos extensores implicados en la epicondilitis
lateral, el msculo 2RE suele ser el principal contribuyente
a los sntomas.29 El 2RE tal vez est implicado en el 100% de
los casos, y el CP en el 30% de los casos.29 La mueca se estabiliza cuando los msculos extensores actan en sinergia con
los flexores. Los modelos biomecnicos han demostrado que
las tareas de prensin y prensin en pinza producen un
momento de flexin en la mueca que debe contrarrestarse
con los extensores de la mueca. Muchas tareas que requieren el uso de herramientas de mano o instrumentos de escritura requieren la actividad de los extensores de la mueca.
Como la funcin ptima de la mano se produce cuando sta
cierra el puo y la mueca se extiende 15 a 20 grados, el
tamao del objeto que se ase y la postura en reposo de la
mueca tienen un gran impacto en la produccin y alivio de
los sntomas.
Las personas con epicondilitis lateral refieren dolor en
cualquier actividad que requiera asir y levantar objetos, como
dar la mano, levantar un cartn de leche o girar pomos de
EPICONDILITIS MEDIAL
La epicondilitis medial es menos frecuente que la lateral
y suma el 10% al 20% de los casos de epicondilitis.27 Los
msculos implicados son el grupo de flexores y pronadores,
a saber, el palmar mayor, el palmar menor, el pronador
redondo y el cubital anterior. La flexin repetitiva de la
mueca en actividades recreativas como el golf y la pesca
con mosca o en el trabajo somete los msculos extensores
comunes de la mueca a uso excesivo. Las personas afectadas suelen referir dolor en el epicndilo medial durante la
flexin de la mueca y la pronacin del antebrazo resistidas.
El estiramiento pasivo en extensin y supinacin tambin
pueden reproducir los sntomas.
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SNDROME DE DE QUERVAIN
El sndrome de De Quervain, tambin llamado tenosinovitis estenosante, es una inflamacin de los tendones del primer compartimiento dorsal de la mueca. Los msculos de
este compartimiento son el ECP y el ALP. La causa ms
corriente es un uso excesivo de la mano y la mueca, sobre
todo en movimientos que requieran desviacin radial mientras el pulgar est estabilizado durante la prensin.30 Las
mujeres resultan afectadas 3 a 10 veces ms que los hombres.
Las personas con sndrome de De Quervain refieren dolor
en la cara radial de la mueca en la regin de la apfisis estiloides del radio. La flexin del pulgar sobre la palma es dolorosa, as como la extensin y abduccin resistidas. Tal vez se
aprecie sensibilidad dolorosa a la palpacin y edema difuso
sobre los tendones del primer compartimiento. La desviacin
radial y cubital tal vez produzca chasquidos o dolor. La
prueba de Finkelstein es la ms usada para diagnosticar el
sndrome de De Quervain. Las mediciones pueden mostrar
debilidad y dolor en las acciones de prensin y prensin en
pinza.
La intervencin con ejercicio teraputico para el sndrome
de De Quervain comprende estiramientos para los msculos
ECP y ELP y los flexores y extensores extrnsecos de la
mueca. El fortalecimiento debe iniciarse despus de lograr
una ADM completa e indolora. El fortalecimiento abarca
ejercicios para la musculatura del pulgar y la mueca y prensin completa. Para prevenir el uso excesivo de estos tendones durante la iniciacin del programa de rehabilitacin, tal
vez haya que aplicar una frula en espiga para el pulgar con
base en el antebrazo. La frula debe llevarse durante los perodos sintomticos o durante los perodos de gran actividad.
La frula se quita para hacer los ejercicios durante el da.
Otras medidas auxiliares son fricciones transversas profundas sobre el primer compartimiento dorsal. A veces hay
que introducir modificaciones en el trabajo, las aficiones o el
deporte para reducir la frecuencia y las fuerzas implicadas en
el movimiento de la mueca y el pulgar. Son tiles las modalidades teraputicas encaminadas a reducir la inflamacin
como el hielo y la iontoforesis. El mdico tal vez recete al
paciente antiinflamatorios, aplique inyecciones de esteroides
o analgsicos en el rea, o proceda a la liberacin quirrgica
del primer compartimiento dorsal. Es esencial la formacin
del paciente para evitar o limitar las situaciones que contribuyan a los sntomas con el fin de prevenir recidivas.
DEDO EN GATILLO
El dedo en gatillo, a saber, tenosinovitis estenosante digital,
es el resultado del espesamiento de la vaina tendinosa del
msculo flexor del dedo. El espesamiento provoca el engatillamiento del tendn cuando se flexiona el dedo activamente.16 Los tendones flexores de los dedos presentan una
anatoma intrincada que incluye una vaina sinovial que se
extiende del rea media metacarpiana a las articulaciones
IFD. Se superponen a la vaina una serie de bandas fibrosas
anulares y cruciformes cerca de los metacarpianos y las falanges, con lo cual mejora la eficacia del movimiento. El espe-
FIGURA 27.20 Ejercicios de extensin de la mueca. (A) Sin prensin. (B) Con prensin.
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samiento de la vaina en la polea A1 (es decir, banda fibrosa
que se superpone a la vaina sinovial a nivel de la articulacin
MCF) y atrofia de los tendones flexores son la base de los sntomas. Este espesamiento tal vez est causado por traumatismos repetitivos o por presin directa sobre la articulacin
MCF en la palma, como cuando asimos algo.
Son deterioros asociados con el dedo en gatillo dolor y
sensibilidad dolorosa en el dedo del nivel MCF volar al nivel
IFP y engatillamiento o resorte del dedo. El engatillamiento suele producirse con flexin, y tal vez requiera ayuda
pasiva para extender el dedo por completo.
La intervencin para el dedo en gatillo suele ser conservadora y comprende la flexin IF activa y ejercicios de deslizamiento del tendn cada hora. Se usan ultrasonidos, masaje e
hielo para aliviar los sntomas de dolor e hinchazn. El
empleo de frulas es corriente, y la frula con base en la
mano o la frula digital mantienen la articulacin MCF en
extensin completa mientras deja las otras articulaciones
libres. La frula se lleva durante perodos de 1 a 3 semanas.
De ah en adelante, se lleva durante perodos de gran actividad. La frula previene el engatillamiento de la polea A1 y
el descanso reduce la inflamacin. El mdico puede aplicar
inyecciones en la vaina sinovial a nivel de la polea A1 para
reducir la inflamacin local.
Si el tratamiento conservador no ha tenido xito, puede
practicarse una operacin para liberar la polea A1. La intervencin teraputica postoperatoria comprende el mismo programa de ejercicio activo y la ferulizacin potencial como tratamiento conservador. El fortalecimiento progresivo de la
prensin puede ser necesario para que el paciente recupere
el empleo funcional completo de la mano para trabajar y para
las AVD. Tambin es necesaria la formacin del paciente, la
modificacin del trabajo para evitar o limitar la prensin
repetitiva, y las actividades de liberacin de la mano.
DESGARRO TENDINOSO
Los desgarros tendinosos y su reparacin requieren una serie
compleja de tratamientos que deben comprender la curacin
de la herida, la curacin del tendn y tcnicas quirrgicas. El
tratamiento para la reparacin del tendn se complica por la
necesidad de excursin del tendn para prevenir adherencias
al tiempo que se garantiza la estabilidad y proteccin del tendn en proceso de curacin. El movimiento controlado previene la adherencia del tendn, que limita el movimiento y,
por tanto, la funcin. Un movimiento excesivo puede comprometer la reparacin. El mdico debe aportar un sistema
de movimiento controlado, basado en sus preferencias, en la
tcnica quirrgica, en el mecanismo de la lesin y en la adhesin del paciente al programa.
Los tendones extensores se dividen en ocho zonas, que
determinan el protocolo de tratamiento. Debido a la extensin de los protocolos, revisaremos slo los puntos destacables de cada zona (fig. 27.23).31 En las zonas I y II, el
desgarro provoca dedo en martillo. Se ajusta una frula especfica a la articulacin IFP del paciente en 0 a 15 grados de
hiperextensin desde el primer da despus de la operacin
hasta 6 semanas. La articulacin IFP queda libre para permitir el movimiento a nivel IFP y proximalmente. La articulacin IFD no debe flexionarse durante este perodo. Los
ejercicios de ADMA se inician a las 6 semanas, y los de
ADMP a las 7 u 8 semanas. El fortalecimiento se inicia des-
pus de 8 semanas con monitorizacin del retardo de la activacin de los extensores. Si se aprecia un retardo, el paciente
volver a llevar la frula y practicar ejercicios de ADMA.
En el caso de las zonas III y IV, se fabrica una frula adicional que abarca las articulaciones IFD e IFP (la articulacin MCF queda libre) a las 2 semanas despus de la operacin. A las 4 semanas, se inicia la ADMA y, a las 6 semanas,
se inicia la ADMP. El tratamiento debe modificarse si se
aprecia retardo de la activacin de los extensores. Se inicia un
fortalecimiento suave pasadas 8 semanas.
En el caso de las zonas V (proximal a las uniones tendinosas), VI, VII y VIII, se fabrica una frula volar para el antebrazo a los 3 a 5 das postoperatorios. Esta frula se extiende
justo proximal a la articulacin IFP, cruza la articulacin
MCF, y sigue dos tercios antebrazo arriba, con la mueca en
30 grados de extensin. Esto permite el movimiento controlado de los tendones extensores durante el movimiento de las
articulaciones IFP e IFD, lo cual previene las adherencias
tendinosas. Prosigue la ADMA, la ADMP y los ejercicios de
fortalecimiento como para las zonas ms distales.
Las reparaciones de los tendones flexores tambin depen-
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TI
TII
TIII
TIv
TV
I
II
TI
III
TII
IV
TIII
V
FIGURA 27.23 (A) Zonas de los tendones extensores de la mano. (B) Zonas de los
tendones flexores de la mano.
La inestabilidad medial del codo se observa en nios y adultos y se halla con mayor frecuencia en personas que practican
lanzamientos. Las grandes fuerzas que actan sobre las estructuras mediales del codo durante las fases de armado y
aceleracin pueden atenuar y romper las estructuras ligamentarias estticas. Con mayor frecuencia, la carga continua
en valgo y la prdida de sustentacin muscular dinmica imponen cargas sobre el LCC, lo cual provoca inestabilidad
gradual. La inestabilidad gradual puede derivar en la rotura
o tensin del nervio cubital.
En nios o adolescentes, la inestabilidad medial del codo
suele conocerse como codo de la Liga Menor. La lmina de
crecimiento y las estructuras tendinosas y ligamentarias asocia-
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das corren riesgo hasta que se completa la fusin de la lmina
de crecimiento. En los nios, la tensin en valgo sobre el lado
medial del codo se contrarresta con una fuerza compresiva en
el lado lateral de la articulacin de la cabeza del radio. Esto
puede derivar en compresin y cizallamiento de la cabeza del
radio sobre el cndilo humeral. Puede haber osteocondrosis
del cndilo humeral con formacin de cuerpos libres.
El tratamiento de nios o adultos con inestabilidad en
valgo depende del estadio patolgico. El reposo controlado
es esencial, junto con ejercicios de fortalecimiento para la
musculatura afecta. El soporte dinmico de la porcin medial
del codo con el fin de reducir las cargas sobre las estructuras
estticas es un componente crtico del programa de tratamiento. Este mtodo comprende el fortalecimiento de los
msculos del tronco, hombro, codo, antebrazo y mueca (fig.
27.24). La debilidad proximal puede transferir cargas distalmente, y un problema del manguito de los rotadores puede
producir problemas de inestabilidad en el codo. Adems del
fortalecimiento, es importante tener en cuenta la forma en
que se practican los lanzamientos y la frecuencia (nmero de
lanzamientos, partidos, turnos de entrada) para prevenir recidivas del problema.
LUXACIONES DE CODO
Las luxaciones de codo son las segundas en incidencia despus de las luxaciones de hombro entre la poblacin adulta.
El codo es la articulacin que se luxa con mayor frecuencia
en los jvenes menores de 10 aos.32 Las luxaciones de codo
se clasifican atendiendo a la direccin del movimiento del
radio y el cbito sobre el hmero, y la mayora son anteriores. Una cada sobre la mano extendida o la hiperextensin
son los mecanismos ms corrientes de la lesin. La luxacin
tambin puede lesionar el LCC, el ligamento colateral lateral, la cpsula anterior y los orgenes de los msculos extensores y flexores, o fracturar el epicndilo medial. Tal vez
resulten daados los nervios cubital, mediano y radial. Despus de la luxacin, se practica la reduccin del codo (y se
estabiliza si fuera necesario) y se inmoviliza 1 a 2 semanas.
Son posibles deterioros despus de la luxacin la prdida
de movimiento, dolor, incapacidad para producir torque y,
ocasionalmente, problemas neurovasculares. El restablecimiento del movimiento completo puede ser difcil y debe
ser una prioridad en el programa de tratamiento. Muchos
pacientes mantienen una prdida residual de extensin de 10
a 15 grados, y la recuperacin completa del movimiento y la
fuerza llevan 3 a 6 meses en la mayora de los pacientes.33
La intervencin tras una luxacin comprende ADM y
ADMA asistida que se inician 2 a 7 das despus de la luxacin, y ADMP 2 semanas despus de la luxacin. El movimiento se practica en variedad de posiciones del hombro. Tal
vez haya que proceder a la ferulizacin dinmica para restablecer el movimiento. Existen frulas prefabricadas para restablecer la flexin o extensin. Una frula esttica para la
noche puede mantener la amplitud actual si no se tolera una
frula dinmica por las noches. Hay que tener cuidado de
evitar ejercicios de ADMP agresivos, ya que contribuyen a
la formacin de hueso heterotpico. Las personas con lesiones en la cabeza o con una fractura-luxacin e inmovilizacin
prolongada corren el mayor riesgo de formacin de hueso
heterotpico.
Las contracciones musculares isomtricas se inician pronto y evolucionan a contracciones dinmicas segn tolerancia
INESTABILIDAD CARPIANA
El cuerpo y la anatoma ligamentaria de la mueca mantienen un complicado equilibrio para conseguir flexibilidad y
estabilidad. Williams2 observ que la disposicin de los huesos del carpo es como la de un resorte de muelles que se
mantienen bajo control mediante los ligamentos. Los ligamentos palmares son muy sustanciales si se comparan con los
ligamentos dorsales de la mueca. Un rea entre el hueso
grande y el semilunar donde no hay sostn ligamentario constituye un rea de debilidad potencial.
Existen muchos tipos y descripciones de patrones estticos y dinmicos del carpo. Los patrones de inestabilidad esttica muestran cambios radiogrficos como un vaco anormal
entre los huesos del carpo. Una inestabilidad esttica suele
manifestar una lesin significativa como una rotura completa
de ligamento. Los patrones de inestabilidad dinmica se
detectan durante la exploracin fsica o con tcnicas especiales de exploracin por la imagen. Los patrones de inestabilidad dinmica suelen indicar un aumento de la laxitud o roturas parciales de ligamento. La disociacin escafosemilunar es
la forma ms corriente de inestabilidad carpiana y se produce
cuando se rompen los ligamentos del polo proximal del escafoides. Esta lesin puede producirse por una cada sobre la
mueca extendida con desviacin cubital; una degeneracin
debida a artritis reumatoide; un golpe directo en la mueca;
o en asociacin con una fractura distal del radio, una fractura
del carpo o una luxacin del carpo.
Los deterioros asociados con una disociacin escafosemilunar son sensibilidad dolorosa puntual sobre el ligamento
afecto, hinchazn de la porcin dorsal de la mueca, dolor o
ADMA y ADMP limitadas de la mueca, un chasquido doloroso con desviacin radial, debilidad de prensin y reduccin
funcional de la mueca y la mano por el dolor. Adems de los
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procedimientos rutinarios de la exploracin como la documentacin del dolor con descanso o actividades funcionales,
ADM y la fuerza de la musculatura del antebrazo, mueca y
mano, el mdico debe evaluar la fuerza de prensin y prensin en pinza. La prueba de fuerza de prensin se practica
con un dinammetro en un marco estndar, con cinco pruebas para mostrar una curva acampanada y rpida prensin
alternante. Tambin se evala la fuerza de prensin en pinza
tridigital.
Las inestabilidades graves se tratan con reduccin quirrgica y reconstruccin ligamentaria. Tambin se practican fusiones para varios patrones de inestabilidad carpiana. Despus de
la operacin o para los casos leves de inestabilidad, el paciente
es transferido para que se someta al tratamiento de rehabilitacin.
Son ejercicios teraputicos para la inestabilidad del carpo
los ejercicios de fortalecimiento de la prensin y la prensin
en pinza. Los ejercicios con masilla y los ejercicios de fortalecimiento de msculos aislados se incorporan para restablecer la fuerza y funcin dinmica de la regin. Con una luxacin del semilunar y una lesin ligamentaria, una prensin
dolorosa puede mostrar inestabilidad que deriva a destruccin del semilunar. En esta situacin, hay que evitar el fortalecimiento de la prensin. Todo dficit de la movilidad se
trata con ADM activo, pasivo y activo asistido.
La intervencin para la inestabilidad carpiana comprende
ferulizacin protectora de la mueca. Se incluye la articulacin MCF del pulgar en los casos de afectacin del escafoides, como una disociacin escafosemilunar. Si la interrupcin
del ligamento se produce en el lado cubital de la mueca,
bastar con una frula de dorsiflexin para la mueca o una
frula cubital. Se usan modalidades teraputicas para el dolor
y la inflamacin, y la formacin del paciente es un componente crtico para el xito del tratamiento.
la flexin y extensin por la forma condiloidea de la superficie articular. Tambin se aprecian ligeros grados de abduccin, aduccin y rotacin. La tensin del LCC limita la abduccin y la extensin y aade estabilidad a la articulacin en
una posicin funcional. Sin embargo, esta posicin funcional
tambin somete el LCC al riesgo de lesionarse. Las lesiones
ms corrientes de la articulacin MCF del pulgar afectan al
LCC.
El pulgar del guardabosques o esguince del LCC de la articulacin MCF es el resultado de fuerzas de abduccin o hiperextensin. Esta lesin se produce con frecuencia al esquiar
cuando una cada atrapa el pulgar en la correa del bastn de
esqu, y ste se ve forzado en abduccin. Las roturas completas derivan en inestabilidad y discapacidad significativas. Hay
que practicar una exploracin exhaustiva, con tensin en valgo
realizada en extensin (ligamento colateral y placa volar) y flexin (ligamento colateral solo) con el fin de diferenciar las
roturas parciales de las completas. Los deterioros asociados
con el pulgar del guardabosques son sensibilidad dolorosa al
tacto a lo largo de la cara cubital de la articulacin MCF,
edema localizado e inestabilidad de la articulacin.
El tratamiento de las roturas parciales requiere inmovilizacin en un yeso en espiga para el pulgar durante 3 semanas, seguida por una frula en espiga (fig. 27.26). La frula se
quita durante el da para los ejercicios de mueca y mano.
Las lesiones agudas con inestabilidad macroscpica requieren estabilizacin quirrgica. El ejercicio teraputico despus de la inmovilizacin tras un tratamiento quirrgico y
conservador consiste en flexin y extensin indoloras de la
articulacin MCF del pulgar, y adicin gradual de rotacin
y oposicin indoloras. Pasadas 4 a 6 semanas, se inician los
ejercicios de fortalecimiento de prensin y prensin en pinza
con equipo especial o con masilla (ver Autotratamiento: Press
de pulgar). Se inicia la prensin lateral pulgar-ndice (coger
una llave), aunque se ensea al paciente a limitar o evitar la
prensin terminal pulgar-ndice hasta pasadas 6 a 8 semanas.
Los ejercicios avanzan a actividades pertinentes para el estilo
de vida del paciente todo lo rpido posible dentro de las restricciones impuestas por la curacin.
FRACTURAS DE OLCRANON
Las fracturas de olcranon suelen ser producto de un golpe
directo o de una cada. Un cada sobre la mano extendida con
el codo flexionado, seguida por una fuerte contraccin del
msculo trceps, puede causar una fractura de olcranon. Las
fracturas no desplazadas se inmovilizan durante un corto perodo en 45 a 90 grados de flexin. Las fracturas desplazadas
pueden tratarse con reduccin abierta y fijacin interna
(RAFI) mediante alambre de tensin o fijacin con tornillos
y placas. Las fracturas conminutas pequeas se extirpan con
reinsercin del tendn del trceps. La exresis de cuerpos
libres es necesaria durante la operacin para prevenir una
prdida de movilidad por estos fragmentos. Los deterioros
apreciados despus de una fractura u operacin son dolor,
ADM limitada y prdida de la capacidad para producir torque. La proximidad del nervio cubital lo vuelve vulnerable a
sufrir daos en casos de fractura de olcranon. Se necesita
una cuidadosa observacin para evaluar el estado del nervio.
La intervencin tras la fractura comienza con ADMA y el
antebrazo en posicin neutra. La ADMA y ADMA asistido se
inician pronto, incluso slo 2 das despus de la fractura.
Estas personas suelen estar inmovilizadas y la inmovilizacin
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se retira para practicar las actividades de la ADM. El perodo
de inmovilizacin se reduce en los ancianos y los ejercicios de
la ADM se inician antes.25,34 La ADM activo pasa a ADMA
asistido y ADMP.
El msculo bceps suele acortarse por la posicin flexionada del codo durante los perodos de inmovilizacin o proteccin. Formas sugeridas de ejercicio para restablecer la
longitud del msculo son extensin del codo y el hombro,
caminar con un balanceo normal de brazos y estiramientos de
contraccin-relajacin.
El acortamiento adaptativo tal vez genere debilidad, y la
fuerza debe tratarse al mismo tiempo. Son posibles ejercicios
de fortalecimiento contracciones isomtricas en la amplitud
disponible de todos los grupos de msculos principales, ejercicios con bandas elsticas para la musculatura del hombro,
flexin resistida del codo en distintas posiciones del antebrazo, extensin resistida del codo y ejercicios resistidos de
mueca y antebrazo. El uso de una bicicleta esttica combinada con movimientos de brazos o una mquina de esqu de
fondo que permita la flexin y extensin repetidas del codo
ayudan a restablecer el movimiento y la fuerza. Si la fuerza de
rotacin del antebrazo est limitada, puede usarse un martillo
ligero para entrenar la pronacin y supinacin (fig. 27.27).
Son intervenciones auxiliares el empleo de hielo, elevacin
y ejercicios activos de hombro, mueca y dedos para controlar
el edema. El masaje cicatrizal debe iniciarse pronto despus
de la estabilizacin quirrgica. Por lo general, la cicatriz es lo
bastante madura para tolerar masajes 10 a 14 das despus de
la operacin. El trceps puede formar adherencias con la cicatriz y debe tratarse con fricciones transversas profundas y ejercicios resistidos para el trceps. La movilizacin articular con
distraccin se inicia durante los estadios posteriores si la prdida de movimiento supone un problema. El pronstico tras
una fractura de olcranon es bueno, si bien la prdida de
extensin terminal es un deterioro residual frecuente.
fortalecimiento y uso funcional de la extremidad deben progresar como en otras lesiones de la extremidad superior.
FRACTURA DE COLLES
La porcin distal del radio se fractura con mayor frecuencia
que cualquier otro hueso del cuerpo.19 La fractura de Colles
es una fractura angulada dorsalmente de la porcin distal del
radio con o sin una fractura concurrente del cbito. Esta
fractura se produce con mayor frecuencia por una cada sobre la mano extendida. La fractura angulada volarmente de la
porcin distal del radio se conoce como fractura de Smith.
La fractura de Colles se trata inicialmente con reduccin
cerrada e inmovilizacin con yeso con una escayola por encima del codo para prevenir la pronacin y supinacin o con
RAFI. Si la curacin progresa bien, cabe aplicar un yeso
corto en el antebrazo pasadas 2 semanas.
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Posicin
inicial:
Press de pulgar
Tcnica de
movimiento: Se ejerce presin con el pulgar en la masilla
con toda la fuerza posible sin sentir malestar
hasta que el pulgar entre en contacto directo
con la mano. Se vuelve a dar forma a la masilla
y se repite el ejercicio.
Repetir: _________ veces
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FIGURA 27.27 Amplitud del movimiento del antebrazo usando un martillo. (A) Pronacin. (B) Supinacin.
FRACTURA DE ESCAFOIDES
El escafoides se fractura con frecuencia como resultado de
una cada sobre la mano extendida, pero suele pasarse por
alto. Las personas suelen tomar las fracturas por esguinces
debido a la falta de una deformidad evidente. El escafoides
es muy susceptible a las lesiones por su forma y posicin. Su
lnea media estrecha lo vuelve vulnerable a la tensin, y su
posicin cruza las dos filas de huesos del carpo, predisponindolo a lesiones ms frecuentes.
Las personas con fractura de escafoides refieren una historia de una cada u otro traumatismo en la mueca extendida, con dolor y prdida de movimiento. El dolor es especialmente evidente con cualquier sobrepresin en extensin,
como al empujar una puerta pesada. Los deportistas son
incapaces de practicar press de banca por la presin que
sufre la mueca en extensin. La sensibilidad dolorosa a la
palpacin sobre la tabaquera anatmica y la extensin dolorosa exige evaluacin mdica.
La intervencin mdica para las fracturas de escafoides
consiste en inmovilizacin durante 8 a 12 semanas. Como la
escasa vascularizacin predispone el escafoides al fracaso de
la consolidacin, estas fracturas reciben tratamiento conservador. Si la fractura es grave o desplazada, puede recurrirse a
RAFI con un tornillo de Herbert. Dada la importancia del
escafoides para la estabilidad de la mueca, es importante la
curacin de esta fractura. Puede usarse un estimulador seo
para facilitar la curacin del hueso. El pulgar se inmoviliza
junto con la mueca por su participacin en la movilidad del
pulgar.
La rehabilitacin despus de la inmovilizacin es parecida
a la de una fractura de Colles. El control del edema y el restablecimiento de la movilidad, la fuerza y la funcin respecto
a las necesidades de la persona son los objetivos primarios.
Los ejercicios de autoestiramiento, movilizacin y fortalecimiento estn indicados (fig. 27.29). Tambin hay que incluir
ejercicios especficos de ADMA y ADMP para el pulgar.
Los ejercicios de prensin y prensin en pinza especficos y
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FRACTURA DE METACARPIANOS
Estiramiento de los
msculos flexores de la mueca y dedos
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Posicin
inicial:
Tcnica de
movimiento: Usando la otra mano, se ejerce una presin
ligera sobre la mueca y los dedos hacia
el suelo. Se mantiene la posicin 15 a
30 segundos, se relaja la presin y se repite
el ejercicio.
Repetir: _________ veces
los ejercicios de fortalecimiento del pulgar en oposicin tambin son importantes despus de fracturas de escafoides.
Puede usarse masilla u otros productos caseros (p. ej., una
pelota pequea, pinzas de la ropa, cintas de goma). El
paciente debe descubrir objetos en casa o el trabajo que puedan usarse para cubrir los objetivos establecidos (fig. 27.30).
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Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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Extensin de
las articulaciones metacarpofalngicas
con flexin de las articulaciones
interfalngicas proximales y distales
A U T O T R ATA M I E N T O :
Propsito:
Posicin
inicial:
Tcnica de
movimiento: Manteniendo flexionadas estas articulaciones,
se extienden activamente los nudillos.
Repetir: _________ veces
FIGURA 27.30 Prensin terminal digital resistida con una pinza.
nes interfalngicas proximales y distales). Este ejercicio especfico previene las adherencias de los ligamentos colaterales y
favorece el deslizamiento de los tendones extensores con una
tensin mnima sobre el lugar de la fractura. Durante esta
fase tambin deben iniciarse estiramientos intensos de los
msculos lumbricales e interseos junto con estiramientos
del espacio interdigital del pulgar y el ndice. El estiramiento
de los msculos intrnsecos slo se consigue manteniendo la
articulacin MCF en posicin neutra o en hiperextensin
mientras se flexionan ambas articulaciones IF (fig. 27.31).
A las 2 semanas, se inicia la movilizacin de la cicatriz, y a
las 4 a 6 semanas despus de la operacin se inicia la flexin
MCF pasiva. A las 6 a 8 semanas despus de la operacin,
la intervencin tal vez se centre en la flexin MCF agresiva
(es decir, movilizaciones articulares), fortalecimiento de la
mueca, y fortalecimiento de la prensin y la prensin digital, incluidos los msculos intrnsecos (p. ej., ejercicios con
masilla para la abduccin y aduccin de los dedos).
El paciente tratado con inmovilizacin puede comenzar la
rehabilitacin despus de quitar el yeso a las 2 a 3 semanas
de la lesin. En este momento se inicia la ADMA suave de la
mueca y las articulaciones MCF. La ADMP se inicia despus de 4 a 6 semanas. Todas las otras articulaciones y dedos
no implicados deben completar los ejercicios de ADMA
desde el inicio de la inmovilizacin para prevenir la prdida
funcional. El programa avanza de modo parecido al del tratamiento quirrgico.
Son agentes auxiliares la instruccin del paciente, elevacin de la extremidad, aplicacin de hielo y uso de prendas
compresivas para controlar el edema. Se usa una frula dinmica para favorecer el estiramiento pasivo de las articulaciones MCF durante sesiones de 20 minutos 6 a 8 veces al da.
Se emplea masaje para tratar la formacin de cicatriz en los
casos operatorios.
FRACTURA DE FALANGES
Las fracturas de falanges suelen producirse debido a traumatismos. Aproximadamente el 45% al 50% de todas las fracturas de mano afectan a la falange distal, el 15% al 20% a la
falange proximal y el 8% al 12% a la falange media.35 Los
deterioros observados en el estadio agudo comprenden hinchazn localizada, dolor y sensibilidad dolorosa al tacto sobre
las fracturas; hipomovilidad de las articulaciones IF y posi-
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ajustable para permitir la extensin gradual de los dedos
hacia la frula.
Despus de la fijacin quirrgica interna, la intervencin
empieza a los 2 das despus de la operacin. Se inician ejercicios de ADMA suave de las articulaciones MCF, IFP e IFD,
con hincapi en el movimiento total de la articulacin IFP. Se
favorece el deslizamiento del tendn, el tratamiento de la
cicatriz y el control del edema. A las 8 semanas despus de
la operacin puede iniciarse la aplicacin de una frula dinmica con la articulacin IFP en extensin, junto con vendajes
funcionales con esparadrapo durante los ejercicios o las AVD.
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Tcnica de
movimiento: Nivel 1: Se flexiona la articulacin media,
manteniendo recta la porcin distal
del dedo.
Nivel 2: Se flexiona slo la porcin distal
del dedo.
Repetir: _________ veces
IFD
IFP
IFD
IFP
MP
MP
Nivel I
Nivel II
mano. La piel tiene aspecto brillante (liodermia), y hay pruebas de atrofia del tejido subcutneo. Tal vez se aprecie crecimiento excesivo de vello oscuro. Las uas pueden tener un
aspecto spero, rgido y curvo.37
La intervencin para el SARC debe abordarse con cuidado y prctica. Los ejercicios tradicionales para las restricciones articulares son a menudo dolorosos y exacerban el
ciclo lgico y la inestabilidad vasomotora. El dolor debe controlarse antes de avanzar a otras tcnicas de tratamiento.
Modalidades como termoterapia y crioterapia son tiles para
reducir el dolor, aunque no deben agravar el tono vasomotor.
La elevacin y las compresas calientes hmedas antes del
masaje del edema y del ejercicio mejoran la extensibilidad
del tejido y la tolerancia al ejercicio.
Las intervenciones con ejercicio teraputico consisten en
ADMA, tcnicas de movilizacin articular y aparatos de
movimiento pasivo continuado (MPC). El ejercicio se tolera
mejor si se inicia en las articulaciones proximales y menos
dolorosas. La flexin del hombro en decbito supino o la
correccin de posturas sencillas con la espalda del paciente
contra una pared favorecen el riego sanguneo de la extremidad superior y mejoran la alineacin de las articulaciones
proximales. El ejercicio activo de la mueca y la mano debe
realizarse en elevacin y dirigido a los movimientos y articulaciones individuales. Los ejercicios de flexin bloqueada de
los dedos favorecen un movimiento articular ms completo
y deslizamientos de tendones especficos (ver Autotratamiento: Extensin digital bloqueada). Asir una toallita o una
pelota blanda mejora la funcin motora mediante la ayuda de
la estimulacin sensorial de la palma (fig. 27.32). Se anima a
los pacientes a mantener la mueca en ligera extensin
durante los ejercicios de prensin para asegurar una mxima
eficiencia de los tendones flexores.
El programa de carga-tensin de tres componentes ha
tenido xito en el tratamiento de SARC. Sus componentes
son carga compresiva de la extremidad superior, distraccin y
otras modalidades, como ferulizacin.39 El objetivo es generar tensin en los tejidos mientras se reducen movimientos
articulares dolorosos. Las actividades de carga son balanceo
sobre las manos y rodillas o de pie con peso aplicado sobre la
extremidad superior estando inclinados en una mesa (fig.
27.33). La masilla teraputica o una pelota de gomaespuma
bajo la palma de la mano se emplean para ejercer retroalimentacin sobre la presin que se aplica en actividades en
carga. Los dedos se flexionan sobre el borde de la mesa si la
extensin digital compuesta es dolorosa. Los ejercicios con
bandas elsticas tambin se emplean para ejercer tensin
sobre las articulaciones de la extremidad superior sin introducir movimientos articulares dolorosos.
Otras intervenciones pueden reducir el dolor y el edema,
y mejorar la movilidad. Las tcnicas de movilizacin articular
especficas para controlar el dolor, como la distraccin articular y los deslizamientos volares-dorsales suelen tolerarse bien
y favorecen el aferente sensorial propioceptivo normal para
las articulaciones (fig. 27.34). Las tcnicas de amplitud final
tal vez causen dolor inicial con el aumento de la inflamacin
local y una prdida de movimiento articular. Estas tcnicas
deben introducirse gradualmente y ensearse para su aplicacin en casa cuando se toleren. Los aparatos CPM se usan
peridicamente, alternando con el uso activo y ejercicios. El
aparato puede ser ajustado y controlado por el paciente para
permitir un movimiento articular lento y repetitivo en ampli-
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FIGURA 27.33 Apoyarse en una mesa facilita la carga del peso sobre la mueca.
FIGURA 27.34 Movilizacin de la articulacin metacarpofalngica. (A) Deslizamientos dorsales. (B) Deslizamientos volares.
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ACTIVIDADES DE LABORATORIO
La restriccin extraarticular depende mucho de las actividades de deslizamiento de los tendones como el deslizamiento tendinoso diferencial o la flexin IF bloqueada.
Como con las restricciones articulares, las frulas estticas o
dinmicas desempean cierto papel en la mejora de la movilidad. Cuando los msculos intrnsecos se acortan o los tendones se adhieren a los tejidos circundantes, estiramientos,
deslizamientos y ferulizacin son los tratamientos de eleccin. Junto con el ejercicio y la ferulizacin, el edema se controla con guantes de compresin, bombas de compresin,
elevacin y gasas. El masaje cicatrizal es importante para el
tratamiento de los casos de quemaduras o quirrgicos.
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Puntos clave
Preguntas clave
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40.
41.
42.
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INTERVENCIN SELECCIONADA
Tren superior
Ver el caso clnico #8
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INTERVENCIN SELECCIONADA
Todo el cuerpo
Ver el caso clnico #10
Aunque este paciente requiere una intervencin general,
slo se describe un ejercicio especfico prescrito en el
estadio intermedio de la recuperacin.
ACTIVIDAD: Subida de escalones; fase de oscilacin de la
pierna, con contrarrotacin (ver fig. 25.29 del captulo 25).
PROPSITO: Se incorporan movimientos adecuados de
todo el cuerpo en un contexto funcional.
FACTORES DE RIESGO: Ninguno.
MOVIMIENTO: Se levanta la pierna derecha sobre el escaln con rotacin dorsal derecha simultnea y balanceo
hacia delante del brazo izquierdo.
CONSIDERACIONES ESPECIALES: Hay que asegurarse de
que el paciente no eleve la cadera derecha durante la fase
de flexin coxal y no deje caer el hombro derecho (flexin
lateral dorsal derecha), o mueva en aduccin la escpula
derecha en vez de proceder a rotacin dorsal derecha
durante la maniobra de contrabalanceo de la porcin
superior del cuerpo.
DOSIFICACIN
Consideraciones especiales
Anatmicas: Isquiotibiales y aductores derechos,
subescapular derecho, articulacin glenohumeral
derecha.
Fisiolgicas: Distensin moderada crnica y tendinopatas, inestabilidad cuestionable de la articulacin glenohumeral derecha.
Capacidad de aprendizaje: Un patrn de movimiento muy engranado por antecedentes muy
lejanos en carreras de gran kilometraje tal vez
requiera muchas repeticiones y retroalimentacin
significativa durante los estadios iniciales del
aprendizaje.
Apndices 1-2
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UNIDAD
VII
Casos clnicos
Dorothy Berg, Carrie Hall y Lori Thein Brody
CASO CLNICO #1
Lisa es una estudiante de instituto de 17 aos que refiere dolor
e hinchazn en el tobillo derecho (D). Describe cmo se lesion
durante un partido de baloncesto. Al caer tras saltar por un
rebote, cay sobre el pie de otra jugadora, se torci el tobillo y
termin en el suelo. Inmediatamente despus de la lesin, pudo
EXPLORACIN:
Dolor: 4/10 en reposo, de naturaleza constante sin cargar el peso del cuerpo; 6/10 con el peso en carga.
Marcha: Pie D plano, patrn de paso con el uso de muletas.
Amplitud del movimiento activo: 20-5 grados de flexin plantar/dorsiflexin; 3-5 grados de inversin/eversin del pie con amplitud
final dolorosa.
Amplitud del movimiento pasivo: 40-15 grados de flexin plantar/dorsiflexin; 3-8 grados de inversin/eversin del pie con rigidez
antlgica de la musculatura.
Movimiento accesorio: Distraccin hipomvil tibioastragalina y subastragalina; deslizamiento medial/lateral subastragalino hipomvil
con rigidez antlgica de la musculatura; articulaciones cuboides/navicular y cuneiformes/navicular hipomviles.
Palpacin: Hinchazn moderada localizada en la regin distal del malolo lateral D; sensibilidad dolorosa acusada al tacto y signos
tempranos de equimosis en la misma regin.
Prueba de fuerza: Tibial anterior 4/5 (dolor); tibial posterior 5/5; gemelos/sleo 5/5; peroneo lateral largo 4/5 (dolor).
Prueba resistida: Msculos dorsiflexores y eversores dbiles y dolorosos.
Equilibrio: Imposible de evaluar por el malestar de la paciente al apoyar el peso en carga.
Limitacin funcional
Peso en carga y tolerancia al movimiento
limitados en bipedestacin y al caminar;
necesidad de empleo de muletas
Incapaz de correr o saltar con el pie D
Discapacidad
Incapacidad para jugar al baloncesto
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Casos clnicos
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CASO CLNICO #2
Sarah es una catedrtica jubilada de 69 aos con diagnstico
mdico de osteoartritis en ambas rodillas. Es viuda y vive sola en
un tercer piso con ascensor. Ayer, Sarah se someti a una artroplastia bilateral (B) total de rodilla. La anamnesis comprende
EXPLORACIN:
Actividad neurolgica/cognicin: Alerta y orientada; sigue rdenes completas; motivada para abandonar el lecho.
Cardiovascular: Plida con sntomas de nuseas; respiracin entrecortada cuando hace esfuerzos; diafortica en sedestacin; signos vitales: pulso 96 en decbito supino; tensin arterial 144/66 mmHg en decbito supino, 126/54 mmHg en sedestacin.
Heridas: Vendada con gasa y esparadrapo claro, moderadamente empapado de sangre; regiones limtrofes a la herida calientes al tacto,
hipereritematosas e hinchadas.
Dolor: 3/10 en reposo, 8/10 en movimiento.
Amplitud del movimiento activo: 20-47 grados de extensin/flexin de la rodilla D (dolor); 15-52 grados de extensin/flexin de la rodilla
I (dolor).
Resistencia fsica: Mxima tolerancia a la sedestacin de 15 minutos; mxima tolerancia en bipedestacin de 20 segundos.
Prueba de fuerza: Psoasilaco (B) 2+/5; glteo mayor (B) 4/5; glteo medio (B) 2+/5; cudriceps (D) 2/5, (I) 3/5; isquiotibiales (D)
2+/5, (I) 3/5.
Prueba resistida: Extensin y depresin de la cintura escapular, extensin del codo = fuertes y sin dolor.
Postura: Ambas rodillas semi flexionadas, con deformidad de la rodilla en valgo I > D.
Marcha: Amplia base de apoyo, anquilosamiento de las rodillas, tronco flexionado, apoyo mximo de las extremidades superiores en el
andador.
EVALUACIN:
Deterioro
Reduccin bilateral de la amplitud
de movimiento activo de las rodillas
Debilidad bilateral del cudriceps
y los isquiotibiales
Dolor y respuesta inflamatoria postoperatorios
Tolerancia muy limitada a la actividad
Limitacin funcional
Requiere ayuda moderada para moverse
en la cama y para la transferencia bsica
de sedestacin a bipedestacin
Incapaz de sentarse > 15 minutos
Incapaz de permanecer de pie >20 minutos
Incapaz de caminar
Discapacidad
Incapaz de reanudar con independencia
las actividades instrumentales bsicas de
la vida diaria
Incapaz de recorrer la casa andando
Incapaz de volver a dar clases y escribir
Incapaz de ir a ver a la familia, a la iglesia
y a los clubes para mantener la interaccin
social
Apndices 1-2
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Casos clnicos
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CASO CLNICO #3
Cathy es una periodista de 61 aos con varios sntomas, como
debilidad en el tronco, debilidad en las piernas y fatiga generalizada. Presenta una historia de osteoporosis, osteoartritis, y un
brote reciente de diarrea de 2 semanas causado por la medicacin. Recientemente, ha tenido problemas para completar
EXPLORACIN:
Postura/alineacin: Cifosis con desplazamiento posterior de la porcin superior del tronco y posicin antergrada de la cabeza.
Achatamiento de la columna lumbar. Inclinacin plvica posterior. Caderas extendidas y con rotacin interna. Ambas rodillas hiperextendidas; rotacin tibial externa; abduccin y elevacin de las escpulas.
Longitud muscular: Isquiotibiales: elevacin pasiva de la pierna hasta 50 grados (B).
Prueba de fuerza: Flexin de tronco 3/5; descenso de piernas 2/5; psoasilaco (D) 3/5 grados, (I) 3/5; glteo medio (D) 3/5, (I)
2+/5; glteo mayor (B) 3+/5; cudriceps (D) 4/5; isquiotibiales (D) 4/5, (I) 3+/5.
Amplitud del movimiento activo y pasivo:
Columna toracolumbar: inclinacin dorsal antergrada > flexin lumbar con la columna lumbar en posicin neutra; inclinacin postergrada con extensin excesiva de la unin toracolumbar.
Cadera: rotacin interna (D) 0-20 grados, (I) 0-15 grados; rotacin externa (D) 0-35 grados, (I) 0-33 grados; flexin (rodilla flexionada) 0-85 grados; extensin de 0-25 grados.
Hombro: flexin en el plano escapular 0-140 grados, con temprana rotacin lateral de las escpulas y falta del componente de extensin dorsal en la amplitud final.
Resistencia fsica: Prueba estndar de deambulacin de 12 minutos con sntomas de respiracin entrecortada y fatiga muscular en las
extremidades inferiores; distancia, 900 metros; reposo en bipedestacin requerido a los 10 minutos, pico de la frecuencia cardaca de
132, tensin arterial de 153/88 mmHg.
EVALUACIN: Desentrenamiento generalizado con inicio gradual de una alineacin defectuosa por los cambios en la movilidad
articular y la fuerza y longitud de los msculos, junto con una enfermedad reciente.
Deterioro
Limitacin funcional
Debilidad muscular en la cintura plvica
Incapacidad para caminar >10 minutos
Alineacin errnea vertebral, plvica
sin respiracin entrecortada ni fatiga
y de la extremidad inferior
Subir escaleras con ayuda de un pasamanos
Acortamiento de los msculos isquiotibiales
Dificultad para levantarse de sillas bajas
y recto del abdomen
Descansos en cama durante el cuidado
Reduccin de la capacidad cardiovascular
personal por la maana y la tarde
Reduccin de la resistencia fsica
de los msculos de las extremidades inferiores
Restricciones en las articulaciones
intervertebrales de la columna toracolumbar
y las articulaciones costovertebrales
de la columna dorsal
Patrones errneos de movimiento
de la cintura escapular
Restricciones de la articulacin coxofemoral
Discapacidad
Incapacidad de tolerar el esfuerzo
de una semana de trabajo completa
Incapacidad de completar
las actividades bsicas e instrumentales
de la vida diaria de manera oportuna
Evitacin de las actividades sociales
por culpa de la fatiga
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Casos clnicos
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CASO CLNICO #4
Jack es un banquero jubilado de 58 aos con sntomas de dolor
en el hombro derecho ms acusados cuando sube el brazo por
encima de la cabeza o lo lleva a la espalda. El dolor lo despierta
ocasionalmente por la noche. La historia mdica de Jack es significativa por una lesin inespecfica en el hombro D sufrida
EXPLORACIN:
Postura/alineacin: Posicin antergrada de la cabeza con extensin de las vrtebras cervicales superiores, flexin de la unin cervicotorcica y achatamiento de la columna toracolumbar; escpulas elevadas, en abduccin y rotacin medial D > I; desplazamiento anterior del hmero en la articulacin glenohumeral.
Amplitud del movimiento activo: Flexin del hombro D 0-90 grados, 0-100 grados de abduccin, 0-25 grados de rotacin externa, 0-50
grados de rotacin interna; dolor durante la amplitud final en todas direcciones.
Amplitud del movimiento pasivo: 0-110 grados de flexin del hombro D, 0-33 grados de extensin, 0-110 grados de abduccin, 0-25
grados de rotacin externa, 0-55 grados de rotacin interna; dolor en amplitud final en todas direcciones.
Prueba de movimiento accesorio:
Glenohumeral: difusamente hipomvil, sobre todo los deslizamientos posteriores e inferiores.
Escapulotorcico: deslizamiento medial y rotacin lateral hipomviles; deslizamientos laterales/ceflicos hipermviles.
Porcin dorsal superior: deslizamientos segmentales anteriores/posteriores de D2-D8 hipomviles.
Prueba de fuerza: Trapecio fibras superiores/angular del omplato (D) 5/5, (I) 5/5; trapecio fibras medias (D) 2/5, (I) 3/5; trapecio
fibras inferiores (D) 1/5, (I) 3/5; romboides (D) 3/5, (I) 4/5; serrato anterior (D) 4/5, (I) 5/5.
Prueba resistida (posicin neutra): Flexin, extensin, rotacin interna, abduccin y aduccin del hombro D indoloras y fuertes; rotacin externa dbil e indolora.
Cualidad del movimiento: Flexin/abduccin glenohumerales logradas con 30 grados de movimiento glenohumeral, seguido por 1:1
ritmo escapulohumeral hasta unos 90 grados; el movimiento restante se consigue mediante la elevacin de la cintura escapular.
EVALUACIN: Reduccin del movimiento osteocinemtico y artrocinemtico de la cintura escapular y la columna cervicotorcica
D, lo cual crea patrones errneos de movimiento y dolor con la amplitud funcional final del hombro.
Deterioro
Limitacin funcional
Discapacidad
Reduccin del movimiento fisiolgico
Incapacidad para extender brazos y tronco, Dificultad para sacar la cartera
y accesorio
levantar pesos o ejercer traccin por encima
del bolsillo trasero del pantaln
Alineacin escapulotorcica, glenohumeral
de la cabeza
Dificultad para levantar el seguro de la
y cervicotorcica errneas
Sueo interrumpido
puerta del copiloto desde el asiento
Patrones errneos de movimiento
Incapacidad para completar la tarea
de la cintura escapular
moderada o pesada de reparar
Dolor durante la amplitud final de la cintura
el bote de vela
escapular, sobre todo durante la flexin
antergrada
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Casos clnicos
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CASO CLNICO #5
Irene es una mujer de 85 aos que sufri una cada en casa, que
le provoc lumbalgia, radiculopata ms en la extremidad inferior
derecha que en la izquierda (D >I) y necesidad de hacer reposo
en cama durante ms de 2 semanas. Est dbil, desentrenada,
insegura de pie y temerosa de volverse a caer. Usa ahora un anda-
dor para caminar. Le sigue doliendo la espalda, aunque ya no presenta sntomas en las extremidades inferiores. Irene vive sola en
un piso con cierta asistencia. Antes de la cada, realizaba sola las
actividades bsicas de la vida diaria y se mantena socialmente
activa con los vecinos.
EXPLORACIN:
Postura: Alineacin toracolumbar ciftica/lordtica; inclinacin plvica anterior; caderas ligeramente flexionadas.
Prueba de fuerza: Descenso de piernas 2/5; glteo mayor (D) 2+/5, (I) 3+/5; glteo medio (D) 2/5, (I) 3/5; psoasilaco (D) 3/5, (I)
4/5; cudriceps (D) 4/5, (I) 4+/5; isquiotibiales (D) 3/5, (I) 3+/5.
Longitud muscular: Acortamiento moderado del cudriceps > psoasilaco, D >I; (B) isquiotibiales normales.
Prueba de movimiento funcional: Dolor en bipedestacin o al caminar (4/10). Alivio del dolor al sentarse o tumbarse en decbito lateral. Sedestacin con inclinacin antergrada de 20 grados; de pie con inclinacin postergrada reproduce los sntomas.
Marcha: Trendelenburg positivo en bipedestacin D>I; base amplia de apoyo; caderas flexionadas con desplazamiento antergrado
del tronco sobre la pelvis; disminucin acusada del ritmo lumboplvico.
Equilibrio: Prueba estndar de alcanzar en bipedestacin 152 mm; la respuesta provocada del equilibrio muestra diferimiento de la
respuesta podal con estrategias de cadera > tobillo.
Reflejos: Reflejo rotuliano (B) 2+; reflejo aquleo (D) 1+, (I) 2+.
Sensorial: Tacto ligero intacto, leve reduccin de la propiocepcin D >I.
EVALUACIN: Alineacin defectuosa de cifosis y lordosis, con cambios correspondientes en la longitud y tensin de los msculos;
dolor durante la extensin activa o pasiva, que afecta al equilibrio esttico y dinmico en bipedestacin, y tolerancia a la bipedestacin.
Deterioro
Limitacin funcional
Discapacidad
Alineacin ciftica-lordtica fija
Asistencia requerida para levantarse
Prdida de independencia para realizar
de la columna toracolumbar
de la cama o de una silla
actividades bsicas de la vida diaria
Debilidad muscular, sobre todo del tronco
Incapacidad para permanecer
Prdida de independencia
y la musculatura proximal de las extremidades
de pie > 2 minutos
para caminar
inferiores
Incapacidad para caminar > 10 metros
Incapacidad para caminar hasta
Acortamiento de los msculos psoasilaco
Se evita la movilidad
el comedor
y cudriceps, D > I
Reacia a participar en actividades
Reduccin del equilibrio dinmico y esttico
sociales habituales (jugar a las cartas,
en bipedestacin
ir al cine, salir a cenar con la familia)
Miedo a caerse
Dolor con extensin lumbar
DIAGNSTICO: Estenosis de la columna lumbar exacerbada por la cada. Ahora dolor subagudo, condicionamiento fsico, dficits
del equilibrio y aumento del miedo a caerse.
PRONSTICO:
Objetivos a corto plazo (2 semanas)
1. Deambulacin independiente con andador, 25 metros
2. Transferencia independiente para levantarse de la cama
3. Bipedestacin independiente durante 10 minutos
para el aseo matutino
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Casos clnicos
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ESTUDIO DE CASO #6
Scott es un hombre de 32 aos que acude al fisioterapeuta
1 semana despus de una reconstruccin con autoinjerto del ligamento cruzado anterior. Est de baja en su trabajo de chfer y
EXPLORACIN:
Marcha: Patrn de marcha sobre el antepi con el uso de muletas; rodillas semi flexionadas.
Amplitud del movimiento activo: 15-60 grados de extensin/flexin de las rodillas con sensacin subjetiva de tensin en ambos extremos.
Amplitud del movimiento pasivo: 12-70 grados de extensin/flexin de las rodillas con percepcin final espasmdica.
Palpacin: Hinchazn suprarrotuliana moderada; distensin de la cpsula posterior; permetro (3 cm proximal al polo rotuliano superior) D = 44 cm; I = 38 cm; sensibilidad dolorosa moderada al tacto en la interlnea.
Prueba de fuerza: Prueba resistida contraindicada; la prueba electromiogrfica de superficie confirma una reduccin del 35% del
reclutamiento del msculo vasto medial respecto a la pierna no operada.
Movimiento accesorio: Deslizamientos rotulianos hipomviles, en todas direcciones.
EVALUACIN: Derrame postoperatorio en la rodilla D, dolor, reduccin de la amplitud del movimiento y alteracin de los patrones de reclutamiento muscular.
Deterioro
Hinchazn localizada en las regiones
suprarrotuliana y en la cpsula posterior
Dolor quirrgico agudo con movimiento
de la rodilla en amplitud final
Deterioro del reclutamiento del msculo
vasto medial
Reduccin de la movilidad accesoria
de la articulacin femororrotuliana
Prdida de la coordinacin de la extremidad
inferior D
Limitacin funcional
Incapacidad para tolerar la bipedestacin
con el pie derecho plano y en la fase
de apoyo
Necesidad de muletas secundaria a los
problemas de la marcha
Incapacidad para tolerar la extensin
esttica prolongada
Discapacidad
Incapacidad para levantarse del suelo
o para conducir, es decir, incapacidad
para trabajar
Incapacidad para participar en deportes
habituales al aire libre
DIAGNSTICO: Disfuncin de la rodilla D por una lesin estructural primaria y ciruga correctora.
PRONSTICO:
Objetivos a corto plazo (2-4 semanas)
1. Deambulacin sin aparatos de asistencia
2. Vuelta a la vida laboral modificada
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Casos clnicos
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CASO CLNICO #7
Mary es una esposa y madre de dos hijos, de 36 aos. Presenta
una historia de 6 meses de dolor crnico de espalda, de caderas,
cuello y hombro, diagnosticada recientemente como fibromialgia. Ahora no trabaja, aunque tiene estudios de tcnico de laboratorio. Mary refiere problemas para seguir el ritmo de su
marido e hijos y la dificultad cada vez mayor para cuidar de la
EXPLORACIN:
Postura y observacin: Alta y delgada; flexin plantar del tobillo en bipedestacin; hiperextensin de las rodillas; inclinacin plvica
anterior respecto al trax, inclinacin plvica posterior con flexin lumbar y cifosis dorsal. Columna cervical en inclinacin hacia el
lado D. Tensin muscular en reposo aparente en los msculos de la cara, cuello y hombros. Patrn respiratorio: porcin superior del
trax; ritmo respiratorio: 24 en reposo.
Amplitud del movimiento activo:
Cervical: 0-30 grados de flexin; 0-25 grados de extensin; 0-40 grados de rotacin (D), 0-28 grados (I); inclinacin lateral (D) 0-30
grados, (I) 0-22 grados.
Toracolumbar: Flexin hacia el suelo con movimiento lumbar > cadera, dolor en la amplitud inicial y final; reduccin leve de la extensin, rotacin e inclinacin lateral con rigidez antlgica de la musculatura.
Longitud muscular: Isquiotibiales acortados; gemelos/sleo acortados; flexores biarticulares coxofemorales acortados; pectorales mayor
y menor acortados; trapecio fibras medias e inferiores elongado; dorsal ancho acortado.
Prueba de fuerza: Trapecio fibras superiores (B) 5/5; trapecio fibras medias (D) 3/5; (I) 2/5; trapecio fibras inferiores (B) 2/5; esternocleidomastoideo (D) 2/5, (I) 2+/5; flexin de tronco 3/5; descenso de piernas 2/5; glteo mayor (B) 3+/5; glteo medio (D) 3/5,
(I) 3/5; psoasilaco (B) 3+/5; cudriceps (D) 4/5, (I) 4/5; isquiotibiales (D) 4+/5, (I) 4/5.
Electromiografa de superficie: Tensin muscular elevada en reposo y prevalente (temporal, porcin superior del trapecio, esternocleidomastoideo, paraespinales lumbares); los mismos grupos muestran un reclutamiento errtico y asimtrico en la prueba de amplitud
del movimiento activo y pasivo.
Palpacin: Sensibilidad dolorosa a una presin ligera en la regin suboccipital, porcin medial de las fibras superiores del trapecio,
origen e insercin del esternocleidomastoideo D > I, regin interescapular, porcin anterior del muslo y cresta ilaca posterior.
Limitacin funcional
Incapacidad para sentarse > 10 minutos
Incapacidad para permanecer
de pie >15 minutos
Incapacidad para caminar >media milla
Incapacidad para levantar 5 kg del suelo
Discapacidad
Incapacidad para jugar en el suelo
con sus hijos
Incapacidad para mantener relaciones
sexuales
Incapacidad para volver a trabajar
como tcnica de laboratorio
DIAGNSTICO: Dolor o fibromialgia crnicos con debilidad, fatiga, prdida de movimiento y reclutamiento motor anormal
secundarios.
PRONSTICO:
Objetivos a corto plazo (6-8 semanas)
1. Deambulacin de 15 minutos dos veces al da
sin sntomas residuales
2. Levantar 10 kg del suelo
3. Levantamiento esttico de 10 kg durante 3 minutos
Apndices 1-2
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Casos clnicos
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CASO CLNICO #8
George es un programador de ordenadores de 35 aos con una
historia de 9 meses de sntomas mltiples, como dolor interescapular, dolor de cuello y cabeza con cefaleas asociadas, y dolor
lateral en el antebrazo (D). Ningn episodio traumtico precedi
a estos sntomas, aunque han empeorado progresivamente
durante el ltimo par de meses de modo que interfieren su capacidad de trabajo. Su jefe ha practicado una evaluacin del puesto
EXPLORACIN:
Postura/alineacin: Inclinacin antergrada de la cabeza, hombros elevados I > D, lordosis lumbar excesiva con inclinacin plvica
anterior. Abduccin y rotacin medial excesivas de las escpulas I > D. Orientacin medial bilateral de la fosa del codo. Rotacin lateral de los fmures con rodillas zambas hiperextendidas.
Amplitud del movimiento activo:
Cervical: 0-25 grados de flexin; 0-60 grados de extensin; dolor; 0-55 grados de rotacin (D), (I) 0-60 grados; inclinacin lateral (D)
0-35 grados, (I) 0-45 grados.
Hombro: 0-120 grados de flexin antergrada (D), (I) 0-140 grados; 0-30 grados de extensin (D), (I) 0-45 grados; rotacin externa
(D) 0-35 grados, (I) 0-50 grados.
Cadera: 0-45 grados de rotacin externa (B); 0-10 grados de rotacin interna (B).
Longitud muscular: Dorsal ancho acortado; romboides y trapecio fibras medias-inferiores elongados; pectoral mayor acortado.
Prueba de fuerza: Serrato anterior 3/5; romboides mayor 4/5; trapecio fibras superiores 5/5; trapecio fibras medias e inferiores 1-2/5;
infraespinoso/redondo menor 4/5; porcin anterior/media del deltoides 5/5; bceps braquial (D) 4/5, (I) 45/5; trceps (D) 5/5; palmar
mayor/cubital anterior (D) 4/5, (I) 5/5; primer radial externo/segundo radial externo (D) 3+/5, dolor, (I) 5/5; pronador redondo/supinador (D) 4/5, (I) 5/5; flexin de tronco 3/5; descenso de piernas 2/5; psoasilaco (D) 3+/5, (I) 4/5.
Prueba de movimiento accesorio: Cervical I > D prueba segmental de rotacin y posterior/anterior hipomviles en C1/2 y C2/3; cintura escapular: reduccin de los deslizamientos glenohumerales anterior/inferior; reduccin del deslizamiento escapulotorcico inferior y la rotacin medial; excesivo deslizamiento lateral y rotacin lateral escapulotorcicos.
Palpacin: Regin suboccipital moderadamente sensible a la palpacin; sensibilidad dolorosa difusa interescapular I > D; epicndilo
lateral D doloroso a la palpacin.
Reflejos tendinosos profundos: Bceps (D) 1+, (I) 2+; trceps 2+ y simtrico.
Sensacin: Reduccin del tacto suave de la porcin lateral del antebrazo y pulgar D.
EVALUACIN: Alineacin postural defectuosa crnica que da lugar a una disfuncin multifocal del movimiento y la postura ms
evidente en los estabilizadores de la escpula sobreestirados y debilitados, e hipomovilidad segmental de las vrtebras cervicales superiores; dolor musculoesqueltico y cefaleas subsiguientes; lesin subaguda por uso excesivo del grupo de msculos extensores de la
mueca D.
Deterioro
Disfuncin del movimiento asimtrico
de las articulaciones cigapofisarias, vrtebras
cervicales superiores
Msculos extensores suboccipitales profundos
dolorosos y acortados
Alineacin defectuosa de la cintura escapular
Aductores, depresores y rotadores laterales
de la cintura escapular debilitados y sobreestirados
Debilidad y fatiga de los msculos posturales
Dolor e inflamacin del msculo primer radial
externo
Limitacin funcional
Incapaz de sentarse >30 minutos
Cefaleas diarias que limitan
la concentracin
Dificultad para teclear con la mano
derecha por el dolor de antebrazo
Discapacidad
Incapacidad para completar el trabajo
Prdida de la satisfaccin laboral
DIAGNSTICO: Distensin muscular crnica de primer grado de las fibras medias e inferiores del trapecio, disfuncin del movimiento de las articulaciones cigapofisarias de las vrtebras cervicales superiores y posible deformidad fija; tendinopata.
PRONSTICO:
Objetivos a corto plazo (2-4 semanas)
1. Reducir la frecuencia e intensidad de las cefaleas en un 50%
2. Aumentar la tolerancia a la sedestacin hasta 60 minutos,
incorporando ajustes posturales y breves descansos
Apndices 1-2
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Casos clnicos
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CASO CLNICO #9
Janet es una enfermera de 47 aos con sntomas primarios de
dolor posterolateral en el muslo derecho (D). El dolor se agudiza
con la pierna en carga por la maana, mejora con actividad limitada, pero empeora al final del da, sobre todo cuando ha estado
EXPLORACIN:
Postura/alineacin: Cifosis dorsal, lordosis lumbar, inclinacin plvica posterior con desplazamiento anterior de la pelvis sobre la base
de apoyo; cresta ilaca elevada D > I; fmures en rotacin medial D > I; tibias en rotacin lateral D > I; pronacin del pie D > L.
Amplitud del movimiento activo: 0-55 grados de rotacin interna de la cadera; 0-30 grados de rotacin externa; flexin toracolumbar
completa e indolora con inversin de la lordosis lumbar.
Longitud muscular: Tensor de la fascia lata/cintilla iliotibial (TFL/CIT) acortados con dolor en la amplitud final del estiramiento;
isquiotibiales acortados (medial > lateral); gemelos/sleo acortados.
Prueba de fuerza: Descenso de las piernas 2/5; flexin de tronco 4/5; glteo medio (D) 2+/5; glteo mayor (D) 3/5, (I) 3+/5; TFL (D)
3+/5 (dolor), (I) 4/5; psoasilaco (D) 2+/5, (I) 3+/5; cudriceps (D) 4/5, (I) 4+/5; isquiotibiales (D) 4+/5, (I) 4+/5; tibial posterior (B)
5/5 (D > I fatiga muscular).
Prueba de movimiento accesorio: Deslizamientos posteriores/anteriores hipermviles de D10-L2 con hipomovilidad relativa de los
segmentos lumbares inferiores; deslizamiento dorsal hipomvil del dedo gordo D > I.
Prueba de movimiento: Bipedestacin monopodal (D) con dolor y rotacin medial excesiva del fmur; reduccin del dolor cuando el
fmur adopta rotacin lateral.
Marcha: Trendelenburg positivo (D), rotacin medial del fmur en el punto medio de la fase de apoyo (D), pronacin excesiva del pie
al principio y final de la fase de apoyo D > I.
Palpacin: Sensibilidad dolorosa al tacto a lo largo de la CIT; ligera sensibilidad dolorosa a la palpacin profunda de la fascia plantar
en el origen en el calcneo.
EVALUACIN: Dolor agudo fcilmente irritable que nace de la CIT D por patrones compensatorios del TFL asociados con debilidad y desequilibrio entren longitud/tensin de los msculos sinergistas del TFL; crisis intermitentes de dolor podal que surge de la
fascia plantar, pronacin excesiva, hipomovilidad del dedo gordo, actualmente asintomtico.
Deterioro
Limitacin funcional
Alineacin postural errnea: inclinacin
Incapacidad para caminar 20 minutos
plvica posterior, rotacin medial del fmur,
sin que se inicie el dolor en la pierna D
pronacin del pie
Debilidad muscular de los sinergistas
del tensor de la fascia lata, como el glteo
medio, el psosilaco y el cudriceps
Cintilla del psoasilaco acortada
Msculo glteo medio elongado
Patrones errneos de movimiento
durante la marcha
Discapacidad
Incapacidad para realizar todo el trabajo
de una jornada de 8 horas
Incapacidad para caminar y ponerse
en forma
Dificultad para realizar las tareas
de casa por el dolor de pierna
Apndices 1-2
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Casos clnicos
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EXPLORACIN:
Alineacin: Ligera posicin antergrada de la cabeza hacia la izquierda (I). La cabeza del hmero derecho muestra ligero desplazamiento anterior; la escpula D presenta descenso moderado, inclinacin, rotacin medial, aduccin; la cresta ilaca D est elevada
respecto a la izquierda; el fmur D en aduccin y ligera rotacin medial respecto al I; la tibia D en ligera rotacin lateral; el pie D en
ligera abduccin y pronacin. La postura total del cuerpo es una postura relajada en bipedestacin. La alineacin en sedestacin es
con la pelvis en inclinacin posterior e inclinacin lateral D del tronco con la escpula D descendida, en rotacin medial e inclinada.
Marcha: Como respuesta a la carga, la porcin D del tronco est inclinada lateralmente a la derecha con la escpula D descendida, en
rotacin medial y aduccin; durante la fase de apoyo de la pierna D, la pelvis muestra un signo de Trendelenburg compensado a la
derecha; durante la fase de oscilacin de la pierna I, la pelvis adopta excesiva rotacin D antergrada (12 grados aproximados en el
sentido de las agujas del reloj); la mecnica podal parece poco interesante con excepcin de una ligera supinacin excesiva durante la
parte terminal de la fase de apoyo.
Exploracin lumbar y cervical: Negativa en la reproduccin de sntomas o signos neurolgicos.
Amplitud del movimiento:
Hombro derecho: 0-150 grados de flexin; 0-150 grados de abduccin en el plano de la escpula; 90-40 grados de rotacin
medial/rotacin lateral (con el brazo en 90 grados de abduccin).
Cadera derecha: 95-10 grados de flexin/extensin; 30-5 grados de abduccin/aduccin; 50-20 grados de rotacin lateral/medial (en
decbito prono).
Rotacin torcica: 25% de limitacin de la rotacin derecha.
Ritmo escapulohumeral: Durante la elevacin del brazo, la escpula gira lentamente hacia arriba; la mayor parte de la rotacin se produce durante la ltima fase de la elevacin del brazo; reduccin de la rotacin lateral escapulotorcica (ET) de la D respecto a la I;
escpula alada al volver de la elevacin.
Longitud muscular: Acortamiento moderado de los isquiotibiales mediales de la pierna D, tensor de la fascia lata/cintilla iliotibial
(TFL/CIT), longitud excesiva del psoasilaco D, acortamiento moderado del romboides D, acortamiento significativo del infraespinoso/redondo menor D, longitud excesiva del trapecio y serrato anterior D.
Prueba de fuerza (fuerza posicional en amplitud corta): Glteo medio (D) 3+/5, (I) 4+/5; glteo mayor (D) 4/5, (I) 4+/5; psoasilaco
(D) 3/5, (I) 4/5; isquiotibiales mediales (D) 4/5 (dolor), (I) 5/5; aductores (D) 4/5 (dolor), (I) 5/5; rotadores laterales de la cadera
(D) 3+/5, (I) 4+/5; subescapular (D) 3+/5, (I) 4+/5; infraespinoso/rendondo menor (D)/(I) 5/5; trapecio fibras superiores (D) 4/5, (I)
5/5; trapecio fibras medias (D) 3+/5, (I) 4/5; trapecio fibras inferiores (D) 3+/5, (I) 4/5; serrato anterior (D) 3+/5, (I) 4/5; flexin de
tronco 5/5; descenso de las piernas 3/5.
Movilidad articular: Restriccin moderada del deslizamiento glenohumeral (GH) posterior e inferior (percepcin final capsular, dolor
tras ejercer contrarresistencia), movilidad excesiva moderada en el deslizamiento GH anterior (percepcin final capsular); restriccin
moderada de la rotacin lateral ET (percepcin final muscular), y deslizamiento anterior de la articulacin acromioclavicular (percepcin final capsular); restriccin moderada del deslizamiento coxal posterior e inferior (percepcin final capsular, dolor despus de
ejercer contrarresistencia).
Pruebas resistidas: Debilidad y dolor en los isquiotibiales mediales, aductores y subescapular D.
Pruebas especiales: Signos positivos de prensin y recolocacin del hombro D, signo positivo de compresin del hombro D, slump
test positivo en la extremidad inferior D (dolor reproducido en la porcin posterior, superior y medial de la cadera).
Palpacin: Sensibilidad dolorosa en las inserciones del subescapular y supraespinoso; sensibilidad dolorosa en la regin medial de la
tuberosidad isquitica y la rama inferior del pubis.
Pruebas funcionales: Dolor y aprensin al llevar la mano D detrs de la espalda; arco doloroso al tocarse la cabeza con la mano D;
durante la maniobra con la mano detrs de la espalda, la escpula D no se mueve en aduccin, y la cabeza del hmero se traslada
excesivamente en sentido anterior cuando se compara con la D. La subida de escalones muestra la elevacin de la cadera durante la
fase de flexin de sta en el lado D y el signo de Trendelenburg D compensado con cojera durante la fase de apoyo de la pierna D;
las sentadillas revelan flexin asimtrica de la cadera con elevacin de la cadera D durante la amplitud final.
EVALUACIN: Distensin crnica de los msculos aductores e isquiotibiales D; distensin crnica del subescapular D; compresin del hombro D; inestabilidad cuestionable del hombro D.
(contina)
Apndices 1-2
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Casos clnicos
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Discapacidad
Incapacidad para sentarse ante
el ordenador ms de 45-60 minutos
seguidos en el trabajo
Incapacidad para participar al nivel
deseado en actividades recreativas
en las que se corra
DIAGNSTICO: Compresin del hombro D con hipermovilidad o inestabilidad; distensin del msculo subescapular D; distensin de los isquiotibiales derechos y el aductor mayor D secundaria a una lesin o atrapamiento del nervio citico. Hay que descartar
un desgarro del rodete glenoideo y una lesin del nervio torcico largo, lo cual tal vez haya ocurrido durante la cada.
PRONSTICO:
Objetivos a corto plazo (2-3 meses)
1. Elevar el brazo D en toda la amplitud del movimiento
y tocarse detrs de la espalda sin dolor ni inestabilidad
2. Sentarse 45 minutos sin dolor en la cadera D
3. Subir 4 tramos de escalera sin dolor en la cadera D
4. Correr 24 km semanales sin aumentar el dolor
en la cadera derecha
Apndices 1-2
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Casos clnicos
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EXPLORACIN:
Dolor: Cadera izquierda en reposo 2/10; despus de 18 hoyos jugando al golf 7/10; cadera derecha en reposo 1/10; despus del golf
3/10; Lumbalgia D en reposo 0/10; despus del golf 1/10.
Postura: En bipedestacin: pies en supinacin bilateral B; arqueamiento tibial B; rotacin interna femoral B; cresta ilaca D alta; inclinacin anterior de la pelvis; flexin leve de la cadera; pierna D aparentemente corta en decbito supino; cresta ilaca y tuberosidad
isquitica D altas en comparacin con I.
Marcha: Inclinacin lateral D acusada del tronco hacia el lado de la pierna de apoyo, reduccin de la flexin de cadera y rodilla; ligera
circunduccin B; reduccin de la pronacin B de los pies; reduccin del tiempo de la fase de apoyo de la pierna D en comparacin
con la I.
Amplitud de movimiento activo (cadena cintica abierta):
Cadera D
Cadera I
Extensin/flexin
5-110 grados
5-115 grados (dolor)
Rotacin interna/externa
20-25 grados
20-15 grados (dolor
Abduccin
30 grados
20 grados
Flexin/extensin de la rodilla
2-125 grados B
Flexin lumbar
Manos 10,16 cm por debajo de las rodillas
Extensin lumbar
25% de la amplitud normal (dolor)
Movimiento accesorio: Cadera I: hipomvil en deslizamiento distal, tensin capsular durante la rotacin pasiva interna y externa.
Columna lumbar: extensin e inclinacin lateral derecha con sobrepresin restringida y dolorosa comparada con la I.
Palpacin: Sensibilidad dolorosa/densidad de los msculos recto femoral D, aductores de la cadera y cuadrado lumbar D.
Prueba de fuerza: Recto femoral (B) 5/5; psoasilaco (D) 4/5, (I) 5/5; glteo mayor (D) 4/5, (I) 4/5; glteo medio (D) 4/5, I 3+/5;
cudriceps (B) 5/5; gemelos/sleo (B) 5/5; abdominales 4/5 en la prueba de descenso de piernas.
Equilibrio: Tiempo de la fase de apoyo en apoyo monopodal D: 5 segundos; tiempo de la fase de apoyo en apoyo monopodal I: 12
segundos.
Signos neurolgicos: Normal en el tacto ligero de L3-S1, reflejos tendones profundos, y fuerza muscular clave.
Prueba de movimiento activo (cadena cintica abierta): El dolor se manifiesta durante la flexin de la cadera I. Abduccin y rotacin
interna al final de la amplitud de cada movimiento. La inclinacin lateral lumbar en bipedestacin y la rotacin D resultan dolorosas.
La bipedestacin monopodal (D) causa dolor en la cadera D, y la prueba en cadena cintica cerrada se retras por la aprensin inicial
y los dficits de equilibrio.
EVALUACIN: Dficits de fuerza y amplitud de los msculos de la cadera relacionados con una AD, lo cual lleva a asimetra plvica y en la marcha y dolor en la articulacin coxofemoral, as como irritacin y compresin de L5/S1 D.
Deterioro
Restriccin de la amplitud del movimiento
de la cadera D
Debilidad de los msculos de la articulacin
coxofemoral D
Sobreestiramiento de los msculos
abdominales
Asimetra de la pelvis en el plano frontal
Asimetra lumboplvica en el plano sagital
Reduccin del equilibrio en bipedestacin
Anomalas de la marcha
Incapacidad para mantener la pelvis
en posicin neutra
Limitacin funcional
El dolor limita la resistencia fsica
al caminar
Discapacidad
Incapacidad para jugar al golf
Incapacidad para llevar vida social
y recuperarse mental y emocionalmente
para cuidar de su mujer
(contina)
Apndices 1-2
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Casos clnicos
....................................................................................................................................................
PRONSTICO:
Objetivos a corto plazo (14-21 das)
1. Recuperar la alineacin en los planos sagital y frontal
en bipedestacin y al caminar
2. Recuperar al menos 4/5 de la fuerza de los grupos
de msculos abdominales y coxofemorales
3. Igualar la amplitud del movimiento de la cadera I
con la de la D
4. Capacidad para mantener el equilibrio 30 segundos
en bipedestacin monopodal (B)
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APNDICE
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694
Apndices 1-2
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695
Seales de alarma: Reconocimiento de los signos y sntomas
....................................................................................................................................................
Tabla 1.
Fuentes somticas
Dolor cutneo somtico superficial
Localizado pero puede ser referido unos 15-30 cm
Fijo y continuo
Urente
Pulstil (p. ej., abscesos)
Cuello, cadera o codo con ganglios linfticos reactivos
El dolor de las glndulas linfticas reactivas se agrava por la presin o los estiramientos
Dolor somtico profundo *
Msculos
Localizado o con patrones de dolor referido
Aumenta con presin directa sobre un rea sensible o un punto de lesin, localmente o con un patrn referido
Articulaciones
Dolor profundo, fijo y continuo que es vago en el rea (ms habitual en articulaciones perifricas) y un patrn
referido que se aprecia ms distalmente del rea (sobre todo en articulaciones vertebrales)
Puede reducirse con descanso o cuando se haya interrumpido la accin estresante
Puede aumentar con la actividad
Aumenta con pruebas de esfuerzo o durante la palpacin
Ligamentos
Dolor profundo, fijo y continuo en la regin del ligamento, pero tambin puede percibirse distalmente
Aumenta con pruebas de esfuerzo o durante la palpacin
Dolor neurolgico
Patrones caractersticos de dolor referido basados en el lugar de la lesin
Puede asociarse con dolor seo si el origen de la compresin neurolgica es un hueso
Dolor seo
Percibido cerca del hueso (ver tabla 2)
Constante y que no se alivia con reposo
Tal vez se agudice al caminar, correr o con otro tipo de impactos
Si un tumor est creciendo en el hueso, el dolor aumentar gradualmente y puede empeorar de noche cuando el
paciente intenta dormir
Fuentes viscerales
Dolor vago
Dolor profundo
Dolor fijo y continuo
Dolor terebrante
Dolor desgarrador
Si est implicado un rgano hueco, el dolor tal vez sea ms espasmdico (es decir, creciente y decreciente)
Puede implicar sntomas viscerales (ver tabla 4)
Puede ser profundo o referido superficialmente a un lugar somtico (ver tabla 5)
* El dolor puede tener su origen en msculos, ligamentos, articulaciones, periostio, vasos, duramadre y fascia.
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Apndice: A
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Uso excesivo
Osteoporosis
Evaluar para trastornos de la conducta alimentaria
y menstruales en mujeres jvenes
Corticosteroides
Traumatismo
Osteomielitis
Enfermedad de Paget
Neuropatas craneales
Deformidades en las piernas
Huesos calientes durante la evaluacin
Tumor benigno
Fiebre
Escalofros
Malestar general
Fatiga
Sudor nocturno
Sntomas gastrointestinales
Erupcin cutnea
Prdida de peso
Disnea
Diaforesis en reposo o con un esfuerzo mnimo
Apndices 1-2
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697
Seales de alarma: Reconocimiento de los signos y sntomas
....................................................................................................................................................
Tabla 4.
Infeccin
Gastrointestinales
Fiebre
Escalofros
Malestar general
Fatiga
Sudor nocturno
Eritema
Hinchazn
Purulencia
Dolor constante
Ganglios linfticos dolorosos y agrandados
Sensibilidad dolorosa tras percusin o palpacin superficial
Compresin medular o de una raz nerviosa por una lesin ocupante de espacio en la columna
Pulmonares
Tos
Esputo
Estertores secos
Disnea
Dolor torcico
Dolor agudizado por una inspiracin profunda
Hemoptisis (expectoracin de sangre)
Reduccin de la capacidad aerbica
Cardacos
Tabla 5.
Endocrinos
Cambios de temperatura o energa
Cambio en el volumen de orina
Posible dolor seo
Neoplsicos
Ginecolgicos
Lumbalgia o dolor plvico
Anomalas menstruales
Masa plvica
Cefalea
Renales
Reumatolgicos
Vasculares
Nuseas
Emesis
Meteorismo
Prdida de peso
Prdida del apetito
Alteracin de las heces
Diarrea
Ausencia de peristaltismo
Dolor abdominal
Xantodermia o ictericia
La comida puede aliviar o agravar
Neumomediastino (U)
Pericarditis (U)
Diseccin del cayado de la aorta (U)
Tumor de Pancoast
Pleuritis
Origen infeccioso
Meningitis (U)
Absceso epidural (U)
Osteomielitis (U)
Infeccin del espacio discal (U)
(Contina)
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Apndice: A
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Tabla 5.
Dolor de hombro
Dolor referido visceral
Causas neoplsicas
Lesiones metastsicas
Mama
Prstata
Rin
Pulmn
Tiroides
Compresin raz nerviosa o medular cervical
Tumor de Pancoast
Cncer de pulmn
Origen cardaco (hombro izquierdo)
Angina de pecho o infarto de miocardio (U)
Pericarditis (U)
Aneurisma de la aorta (U)
Origen pulmonar
Empiema y absceso pulmonar
Tuberculosis pulmonar
Neumotrax espontneo (U)
Cncer de pulmn
Origen mamario
Mastodinia
Cncer primario o secundario
Origen abdominal
Hepatopata
Rotura de bazo (U)
Colecistopata
Absceso subfrnico
Enfermedad sistmica
Enfermedad vascular colgena
Gota
Sfilis, gonorrea
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Seales de alarma: Reconocimiento de los signos y sntomas
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Tabla 5.
I, infantil; U, urgente
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APNDICE
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CUADRO 1
SNTOMAS
PRUEBAS
Bronquios o pulmones
Estertores secos
Dolor pleurtico (dolor torcico aumentado por
respiracin profunda)
Tos
Disnea significativa
Pulso
Tensin arterial de ambos brazos para
determinar la tensin diferncial
Aturdimiento
Desvanecimiento
Bradicardia (frecuencia cardaca menor de 50)
Pausas entre latidos, sobre todo si se asocia
con aturdimiento
Pulso
Frecuencia respiratoria
Tensin arterial
Flujo inspiratorio mximo
Pulso
Frecuencia respiratoria
Tensin arterial
Reconocimiento cervical o
neurolgico completo
700
Pulsos perifricos
Elevacin de piernas rectas
Reconocimiento neurolgico
Prueba de Homans
Permetro de la pantorrilla
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Seales de alarma: Signos y sntomas potencialmente graves en pacientes que realizan ejercicios
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CUADRO 2
AFECCIN
Frecuencia cardaca
Menos de 50 latidos por minuto (a menos que sea una persona muy en forma)
Bradicardia
Fiebre
Compromiso pulmonar
Hipertiroidismo
Hipovolemia (por hemorragia o prdida
de otro lquido)
Posible infarto de miocardio
Fiebre
Hipertiroidismo
Arritmia (taquicardia)
Deplecin del volumen
Tensin arterial
Tensin arterial sistlica menor de 85 mmHg (ejercicio contraindicado)
Tensin arterial sistlica mayor de 140 (ejercicio no contraindicado a menos
que la sistlica alcance 170; ejercicio isomtrico contraindicado)
Hipotensin
Hipertensin
Frecuencia respiratoria
Mayor de 20 (ejercicio contraindicado a menos que haya
una neumopata crnica)
Asma
Infecciones pulmonares
Neumopatas crnicas
Dolor agudo
Fiebre
CUADRO 3
Afecciones mdicas habituales que producen signos y sntomas graves durante el ejercicio
Asma, neumopatas y disnea
Si un paciente presenta antecedentes de asma, neumopata crnica o una infeccin reciente de las vas respiratorias superiores con cualquiera de los sntomas enumerados abajo durante o despus del ejercicio, tal vez tenga una crisis asmtica, broncoespasmo temporal u
otro problema pulmonar (p. ej., bronquitis, neumona). Todo paciente con asma activo debe estar al cargo de un mdico y debe llevar un
inhalador y un medidor del flujo respiratorio mximo a la consulta de fisioterapia.
SIGNOS Y SNTOMAS
Tos
Estertores secos
Tensin subesternal
Disnea leve en reposo o precipitada por el ejercicio o el fro
Empleo de los msculos accesorios de la respiracin (p. ej., escalenos, pectoral menor, intercostales)
Frecuencia respiratoria alta (>18 inspiraciones por minuto) 5 minutos despus del cese del ejercicio
Nivel de flujo respiratorio bajo para la edad, sexo y altura
ACCIONES CLNICAS
Administrar al paciente un inhalador para los broncoespasmos. Debe administrarse una segunda inhalacin despus de 1 a 2 minutos.
Se vuelven a examinar los signos y sntomas en un plazo de 5 a 10 minutos.
Pico del flujo respiratorio de menos del 80% de lo predicho manifiesta asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), seal
para derivacin y evaluacin mdica.
Pico de flujo respiratorio menos de 250 manifiesta obstruccin grave de las vas respiratorias y es razn para derivacin a sala de
urgencias.
Frecuencia respiratoria mayor de 24, frecuencia cardaca en reposo superior a 100 y pico de flujo respiratorio menor de 200 a 250 son
signos de deterioro pulmonar o una exacerbacin grave y una respuesta clnica mala a la medicacin. Si el paciente no mejora significativamente despus de la inhalacin del medicamento, habr que llamar de inmediato al mdico. Si el paciente parece tener dificultad
respiratoria, ser derivado a la sala de urgencias.
El ejercicio puede proseguir si el paciente responde bien a la medicacin. El mdico deber ser informado sobre el uso de medicamentos para prevenir exacerbaciones futuras.
(contina)
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Apndice: B
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CUADRO 3 (continuacin)
Afecciones mdicas habituales que producen signos y sntomas graves durante el ejercicio
Tos
AFECCIONES ASOCIADAS
Infeccin pulmonar (acompaada de esputo coloreado, fiebre, escalofros)
Efectos secundarios de la medicacin
Trastorno pulmonar grave
Asma
Enfermedad reactiva de las vas respiratorias
Insuficiencia cardaca congestiva
Infeccin leve de las vas respiratorias
El aumento de la presin intraabdominal e intratorcica inducida por la tos puede exacerbar mucho el dolor vertebral de naturaleza mecnica. Los pacientes con trastornos vertebrales deben ser aconsejados sobre suprimir el consumo de medicamentos sin receta y consultar
al mdico para determinar la causa y recibir tratamiento definitivo. Los pacientes con tos persistente deben ser transferidos a un mdico.
Trastornos cardiovasculares
SNTOMAS
Dolor torcico, subesternal, brazo izquierdo, porcin anterior del cuello, mandbula y periescapular
Cefalea, visin borrosa, exacerbacin del dolor de cuello (sntomas de hipertensin grave)
Hipertensin incontrolada que exacerba la cefalea y el dolor de cuello
Dolor torcico, aturdimiento y percepciones de latidos fuertes o irregularidad (sntomas de anomalas del ritmo cardaco)
ACCIONES CLNICAS
Si la frecuencia cardaca es menor de 45 o mayor de 150 latidos despus del ejercicio y durante ms de 5 minutos, derivar al paciente de
inmediato o llamar a urgencias.
Si el paciente tiene una frecuencia cardaca mayor de 150 latidos y tiene menos de 50 aos, puede intentarse reducir la frecuencia cardaca ejerciendo ligera presin sobre el ganglio carotdeo masajeando el pulso carotdeo justo inferior al ngulo de la mandbula. El pulso
radial se monitoriza con otra mano, y si empieza a enlentecerse, puede retirarse la presin del cuerpo carotdeo. Si no hay efecto en 10 a
15 segundos, habr que interrumpir este procedimiento.
Si el paciente presenta sntomas de angina de pecho (dolor torcico constrictivo e intenso) con una enfermedad coronaria, se administra
su propia nitroglicerina en sedestacin o tumbado. Esto puede repetirse despus de 5 minutos. Si no se alivia despus de un total de 3 en
15 minutos, se llamar a urgencias.
Si la tensin arterial sistlica es mayor de 180 o la tensin diastlica es mayor de 110, el tratamiento se interrumpir y se derivar el
paciente a su mdico.
Si la tensin arterial sistlica es mayor de 220 y la tensin diastlica es mayor de 130, el paciente debe acudir a urgencias, y habr que llamar al mdico que ha enviado el enfermo.
Se derivar al paciente de inmediato si: hipertensin, dolor torcico en la lnea media, y diferencias en la tensin arterial entre los brazos
de 10 mmHg.
Todo paciente con enfermedad coronaria debe ser derivado de inmediato si experimenta arritmia y dolor torcico.
Si el paciente pierde el conocimiento, se llamar a urgencias y se iniciar la reanimacin cardiopulmonar.
Sncope
El sncope se define como una prdida repentina y reversible de la conciencia, y reduccin de la prdida del tono muscular postural. Puede
estar causado por isquemia cerebral transitoria (una prdida total del flujo cerebral de 10 segundos lleva a una tensin arterial <70) o una
alteracin de la composicin qumica del riego sanguneo del encfalo (las neuronas dependen de un nivel constante de glucosa).
SNTOMAS
Alteraciones de la visin
Nuseas
Sudacin
Sensacin de mareo
Sensacin de debilidad ortosttica de piernas o tronco
Palpitaciones o dolor torcico si hay taquicardia
Dolor maleolar o torcico si hay embolia pulmonar
Para determinar si el sncope est causado por cambios posturales, se miden la tensin arterial y la frecuencia cardaca en tres posiciones: decbito supino, sedestacin y bipedestacin. La tensin arterial se toma en todas las posiciones. Si la tensin sistlica baja ms de
20 puntos o la frecuencia cardaca se eleva ms de 20 puntos con cada cambio posicional, puede determinarse que el paciente tiene un
sncope relacionado con la postura.
ACCIONES CLNICAS
El paciente debe tumbarse en decbito supino con las piernas elevadas durante al menos 3 minutos para aumentar el retorno venoso.
Un paciente con sncope postural y antecedentes de vmitos o diarrea suele estar deshidratado y requiere rehidratacin con ms de 2 l
de lquido. El paciente debe ir a la consulta del mdico o al hospital. Tal vez el paciente pueda beber suficiente lquido por va oral. La rehidratacin puede iniciarse en la consulta, pero no se completar all.
(contina)
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Seales de alarma: Signos y sntomas potencialmente graves en pacientes que realizan ejercicios
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CUADRO 3 (continuacin)
Afecciones mdicas habituales que producen signos y sntomas graves durante el ejercicio
Cuando el sncope se produce ms de una vez, exige la conclusin del tratamiento y el traslado a urgencias (a menos que se trate claramente de un sncope vasovagal). Un sncope vasovagal es aquel en el que no hay una patologa en curso, y la tensin arterial y el pulso
recuperan la normalidad despus de 3-5 minutos en todas las posiciones. Un paciente que se desmaye ms de una vez no debe ir por su
propio pie al centro mdico.
Episodios hipoglucmicos
Los episodios hipoglucmicos se suelen dar en diabticos. Las causas varan, como un horario inapropiado de comidas, un exceso de insulina o dosis incorrectas o en perodos incorrectos, y ejercicio excesivo o sin planificar junto con una ingesta inadecuada de alimentos.
SIGNOS Y SNTOMAS
Temblores
Debilidad
Sudoracin
Visin borrosa
Ansiedad excesiva
Irritabilidad
Aturdimiento
Confusin
Reduccin de las capacidades cognitivas
Prdida de la conciencia
Niveles de azcar en sangre menores de 50 a 60
Todos los diabticos deben llevar medidores con cintas a cada sesin de tratamiento en caso de un episodio de hipoglucemia. Cualquiera
de los sntomas enumerados arriba debe iniciar la evaluacin de la glucemia.
ACCIONES CLNICAS
Si el nivel de glucosa es menor de 60 y el paciente est despierto, se le dar un suplemento de hidratos de carbono consistente en tres
pastillas de glucosa, un tubo de gel de Instaglucose o media taza de zumo. Se ordenar al paciente que se tome las pastillas que contienen hidratos de carbono y protenas o grasa.
No se iniciar ningn ejercicio aerbico.
Se volver a comprobar el nivel de glucosa pasados 30 minutos. Si el paciente se siente bastante mejor, podr reanudar el ejercicio.
Si el paciente ha perdido el conocimiento, se administrar de inmediato glucagn. Se mezcla el lquido de la jeringa con el polvo en la botella, y luego se inyecta toda la solucin de la jeringa en el msculo deltoides o cudriceps. Se coloca al paciente en decbito lateral para
proteger las vas respiratorias. Cuando se despierte y est plenamente consciente, dle una pastilla de glucosa y protenas, envelo a
urgencias, y llame al mdico.
INSTRUCCIONES PARA PACIENTES DIABTICOS ANTES DEL EJERCICIO
Si el nivel de glucosa es 100 a 180, se administran 15 g de hidratos de carbono
Si el nivel de glucosa es 180 a 250, no se necesita ingerir comida
Si el nivel de glucosa es mayor de 250, no se iniciar ejercicio aerbico
Reacciones alrgicas
Los pacientes tal vez desarrollen reacciones alrgicas al ejercicio que se manifiesten por vez primera en el departamento de fisioterapia:
Urticaria relacionada con el ejercicio (prurito, reas de piel elevada llenas de lquido).
Angioedema (hinchazn de los tejidos subcutneos en torno a ojos, labios, manos y pies, y posiblemente en la lengua, porcin posterior
de la faringe y vas respiratorias).
Choque anafilctico (asociado con descenso de la tensin arterial, aumento del pulso, sudoracin, palidez, angioedema y sntomas de
asma).
El choque anafilctico puede darse como reaccin a medicamentos como antibiticos, inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, aspirina o antiinflamatorios no esteroideos. La anafilaxis inducida por el ejercicio puede darse con ejercicio aerbico vigoroso
como nico factor desencadenante. Todo paciente con antecedentes de choque inducido por el ejercicio debe hacer siempre ejercicio con
otra persona y llevar consigo un kit de adrenalina.
Los pacientes tambin pueden tener cualquiera de estas reacciones como respuesta a guantes de ltex o cualquier otro alergeno presente
en el departamento de fisioterapia. Los pacientes tambin pueden tener una reaccin a sus medicamentos.
ACCIONES CLNICAS
La urticaria no suele causar problemas emergentes a menos que la afeccin derive en otra ms seria. Se interrumpe el ejercicio y se plantea la posibilidad de que el paciente tome un antihistamnico. Se llamar a su mdico de cabecera.
El angioedema es una emergencia si implica hinchazn de la lengua y vas respiratorias. Si el paciente presenta dificultad para controlar
la saliva o la respiracin, el tratamiento de eleccin consiste en administrar una dosis de adrenalina (0,3 ml de una solucin 1:1.000) en el
rea del deltoides. Si no hay presente una persona cualificada para administrar el tratamiento, se llamar a urgencias.
El choque anafilctico es una emergencia grave potencialmente mortal. Se toman la tensin arterial y el pulso, aunque tal vez sea difcil
de apreciar la tensin arterial. El paciente debe estar tumbado con las piernas elevadas. Debe administrrsele una dosis de adrenalina de
inmediato y llamar a urgencias.
(contina)
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Apndice: B
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CUADRO 3 (continuacin)
Afecciones mdicas corrientes que producen signos y sntomas graves durante el ejercicio
Trombosis venosa profunda
Las personas con riesgo de TVP son las que han sufrido un traumatismo local en un vaso, tienen un trastorno de hipercoagulacin, o han
permanecido inmovilizadas en cama o con un yeso. Los puntos ms habituales de TVP son la pantorrilla, muslo, brazos y pelvis.
SIGNOS Y SNTOMAS
Dolor en la pantorrilla o el muslo
Hinchazn de la pantorrilla (se toman mediciones con cinta del permetro de sta para verificar la tumefaccin)
Dolor en la pantorrilla al caminar
Sensibilidad dolorosa a la palpacin a nivel profundo de la pantorrilla a lo largo de la lnea media
Signo de Homans positivo (dolor durante la dorsiflexin del tobillo)
Todo paciente que refiera dolor o hinchazn de pantorrilla debe evaluarse por si tuviera TVP.
ACCIONES CLNICAS
La sospecha de una TVP requiere la derivacin a un mdico o urgencias en las siguientes horas
El paciente debe caminar lo mnimo, por el riesgo de que el trombo salga del vaso
ndice
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ndice alfabtico
Los nmeros de pgina seguidos por f sealan figuras; los nmeros seguidos por t indican tablas; los nmeros seguidos por c
pertenecen a cuadros.
A
Abdominales carpados, 334
Abduccin de la cadera
en decbito lateral, 25, 25c, 25f
en decbito prono, 138, 139c
y rotacin lateral, 330f
Abduccin del hombro, efecto de la flotabilidad, 295,
295f
Abduccin escapular, 131-132, 133f
Abertura concntrica de la boca, resistida, 531, 532f
Abertura mandibular, tcnicas de relajacin postisomtrica, 519, 520f
Abuso sexual, 367, 367c
Accin concntrica, 44, 45
Accin excntrica, 44, 45
Accin isocintica, 44
Accin muscular
dinmica, 44, 45
esttica, 44, 45
Acetbulo, 395, 396f
Acortamiento adaptativo, 88
ACP (analgesia controlada por el paciente), 165
Acroparestesia, durante el embarazo, 229
Actina, contraccin muscular, 45-46, 46f
Actividad de impacto, vuelta a la, 83c
Actividad, eleccin, 22c, 22-25, 23-25f, 24c, 25c
Actividades de agilidad, 503c, 505
Actividades de calentamiento, para el entrenamiento de
la capacidad cardiovascular, 84
Actividades de desplazamiento del peso, 496
Actividades de la vida diaria (AVD)
movimiento de las caderas, 398, 398t
msculos del suelo plvico durante, 378, 378c, 378t
Actividades de reeducacin postural, 104f, 105
Actividades de salto desde una altura, 500, 500c
Actividades funcionales, con artritis, 197, 197f
Adaptacin neurolgica, y rendimiento muscular, 50
Adaptaciones especficas, entrenamiento en cadena cintica cerrada, 261
Adherencia(s)
alteracin de la movilidad de los msculos del suelo
plvico debido a, 376
de la cicatriz perineal, 376f, 377, 390f, 390c, 391-392
Adhesin, al programa de ejercicio, 34-35
Adicin espacial, en la facilitacin neuromuscular propioceptiva, 249
Adicin temporal, en la facilitacin neuromuscular propioceptiva, 249
Adolescentes
entrenamiento de la capacidad cardiovascular, 85
entrenamiento de la resistencia muscular, 78
Aduccin de cadera, resistida, 463f, 495, 497f
Aduccin escapular, 131-132, 133f
Aduccin resistida de la cadera, 463f, 495, 497f
AF (anillo fibroso) 311, 312
Aferencia sensorial, modificacin de, 27c
Agentes fsicos, complementarios, 26-28
Agonista(s), 50
Agua
rea de superficie, 297-298, 297f
flotabilidad, 293-295, 295f, 296f
longitud del brazo de palanca, 295, 295f
material de flotabilidad, 295-296, 295f
Antebrazo, 639-675
alteracin de la movilidad, 650-653, 667f
alteracin de las posturas y el movimiento, 656, 656c
alteracin del rendimiento muscular, 653-655, 653f,
654f
alteracin del rendimiento, 653-654, 655c
amplitud del movimiento, 6647, 668f
anatoma, 639-641, 640f
cinesiologa, 646-647
dolor e inflamacin, 655-656
exploracin y evaluacin,
fractura, 666-667, 668f
hipermovilidad, 653
lesiones nerviosas, 657-661
lesiones seas y articulares, 664-671
movimiento activo, 652f
neurologa, 646
sndrome lgico regional complejo, 671-674
sndromes por sobreuso, 656-657, 656c, 657c
trastornos musculoesquelticos, 6661-664
Antepi valgo, 488, 488f
Antepi varo, 487-488, 488f
Anteversin, 489
cadera, 402-402f, 419-420
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en el tratamiento del dolor, 165
Aparato ortopdico. Ver Ortesis
Aparatos de sustentacin, para la postura, 1413-144f
Apfisis condlea, 511
Apfisis coronoides, 511, 639-640
Aprendizaje de movimientos, en el mtodo AstonPatterning, 286
Aproximacin, en la facilitacin neuromuscular propioceptiva, 248
Archivos, ejercicio en, 34
rea de superficie, en la terapia acutica, 297-298, 297f
Arteria vertebral, 541
Articulacin acromioclavicular 587-588, 589f, 588t
Articulacin astragaloescafoidea, 479
Articulacin atlantoaxoidea, 538-539, 538f, 539f
Articulacin calcaneocuboidea, 481
Articulacin costovertebral, 561, 564f
Articulacin escapulotorcica, 588-590, 589f
Articulacin esternoclavicular, 587, 588f, 588t
Articulacin femorotibial, 449-450, 450f, 451, 492-493,
492c
Articulacin femororrotuliana, 450, 451
Articulacin glenohumeral, 590-591, 590-591f
Articulacin intercarpiana, 642
Articulacin del manubrio esternal, 561
Articulacin mediocarpiana, 642,0 642f
Articulacin mediotarsiana, 480-481, 480f, 481f, 482-483,
484f
Articulacin occipitoatlantoidea, 537, 538f
Articulacin radiocarpiana, 642, 642f
Articulacin sacroilaca (ASI), 314-315
disfuncin, 329, 330c, 351c 353-354
miologa, 317
Articulacin subastragalina neutra, 485-486
Articulacin subastragalina
anatoma y cinesiologa, 480, 480f, 482, 483f
alteracin de la movilidad, 493, 493f
durante la marcha, 485
entrenamiento en cadena cintica cerrada, 262-263, 262f
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...................................................................................................................................................
movimiento, 264-265, 265f
Articulacin temporomandibular (ATM), 511-532
alteracin de la movilidad, 517-522, 518, 524f, 523c,
524c
alteraciones de la postura y el movimiento, 522-526,
525,527f, 527c
amplitud del movimiento, 513
anatoma, 511-516, 512-513f, 514t, 515f
articulaciones, 512-513
capsulitis y retrodisitis, 526-528
cintica, 516, 516f, 517f
control de la rotacin y la traslacin, 521-522, 523c,
523f
chasquidos, 529-530, 530f
dolor, 517
durante el embarazo, 230
ejercicios concntricos y excntricos, 522, 523c
ejercicios de estiramiento,518-520, 518-520f
ejercicios de fortalecimiento y estabilizacin, 522,
524c, 524f
ejercicios funcionales cinticos, 519, 521f, 522f
ejercicios isomtricos o estticos, 522, 524c, 524f
ejercicios isotnicos o dinmicos, 522, 524f
ejercicios posturales mandibulares y de la lengua,
525
ejercicios posturales para cabeza, cuello y hombro,
524-525, 525f
atropata degenerativa, 528
entrenamiento de relajacin neuromuscular, 522-523
exploracin y evaluacin, 517
huesos, 511-512, 512f
msculos, 513-515, 512f, 514t, 515t
nervios, 514t, 515-516
procedimientos quirrgicos, 530-532, 531f, 532f
secuencia de deglucin y patrones respiratorios disfuncionales, 525-526, 526f, 527c, 527f
tratamiento auxiliar, 532
trastorno mecnico discal, 529-530, 529f, 530f
vasos sanguneos, 515-516
Articulacin tibioastragalina
alteracin de la movilidad, 491-493, 491f
anatoma y cinesiologa, 480, 480f, 482, 483f
Articulacin(es) metacarpofalngica(s) (MCF), 644-648
movilizacin, 672-673f
Articulacin(es)
anatoma y cinesiologa, 187, 188f
"quemadas", 190
Articulaciones capometacarpianas (CMC), 641f, 643f,
642-643, 648, 650
Articulaciones cigapofisarias, 310, 310f, 539-540
Articulaciones costales, relajacin neuromuscular, 213c
Articulaciones costocondrales, 561
Articulaciones interfalngicas (IF), 644-648
estiramiento, 670-671f
Articulaciones uncovertebrales (UV), 540, 540f
Artritis, 187-200
alteracin de la capaacidad cardiovascular, 195-197,
196f, 197c
alteracin de la movilidad, 192-193, 193f, 193c
alteracin del rendimiento muscular, 193-194, 194f,
194c, 195c
anatoma y cinesiologa, 187, 188f
caderas, 429-432, 429t, 430f, 431f
categoras, 429t
con laxitud capsular o ligamentaria, 197-199, 197f
de la articulacin temporomandibular, 528
dolor, 192, 199
fatiga, 199
formacin del paciente, 200
implicaciones clnicas, 191
intervencin con ejercicio teraputico, 192-200
consideraciones especiales, 197-200
normalizacin de los patrones especficos de movimiento articular, 199
patologa, 188-191, 188t
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....................................................................................................................................................
dad, 6
Calor superficial, 110
Calzado, 498c
Cambios asociados con la longitud, 137
en la columna dorsal, 575
Capacidad cardiovascular, definicin, 71
Capacidad de aprendizaje, 25
Capsulitis
adhesiva escapulohumeral, 35c, 626-629, 629f, 630f
de la articulacin temporomandibular, 526-528
Caractersticas antropomtricas, y alteracin de las posturas y el movimiento, 140-141, 141f
Carga
del tejido conjuntivo, 168-170, 169-170f, 172, 172c,
171f, 172, 172c,
ptima, 171f, 172, 172c
para el sndrome lgico regional complejo, 672
respuesta a la, 168-170, 169-170f
Carga cclica, 169-170, 170f
Carga excntrica, y distensiones musculares, 54
Carga externa, modificacin, 27c
Carga, sobre la columna, 313-314
Carrera lateral cruzando las piernas, 464f
Cartlago
de la rodilla, 467-468, 468c
efecto de la inmovilizacin sobre, 91
efecto de la removilizacin sobre, 94
lesiones, 180
microestructura, 168
Cartlago articular
efecto de la inmovilizacin, 91
efecto de la removilizacin, 95
lesiones, 467-468, 468c
microestructura, 168
Cartlagos semilunares, 448
Cavidad sigmoidea mayor, 639
Cavidad torcica, 564
CDG (centro de gravedad), 114, 115f
CDM (cuestionario del Dolor de McGill), 150, 151f
CEA (ciclo de estiramiento acortamiento), 45, 61f, 62
en el entrenamiento en cadena cintica cerrada, 262
Cefalea
cervicgena, 557-558
conmocional, 547
Centralizacin, del dolor, 328-329
Centro de flotabilidad, 293
Centro de gravedad (CDG), 114-115f
Centro de masa, 264, 264f
Centro instantneo de rotacin, 133, 133f
de la rodilla, 450
Citica, 348
Cicatriz perineal, 376f, 377, 390c, 390f, 392
Cicatriz, episiotoma, 376, 377, 390c, 390f, 391-392
Ciclismo, 83, 83f, 84c
esttica en bipedestacin, 278c
para la artritis, 196
para la fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica,
209, 209f
Ciclo de estiramiento-acortamiento (CEA), 45, 61f, 62
en el entrenamiento en cadena cintica cerrada, 262
CIDDM (Clasificacin Internacional de Alteraciones,
Discapacidades y Minusvalas), 3, 3f, 4
Cierre de forma, 314
Cierre de fuerza, 314
Cifosis, 131, 131f
de Scheuermann, 583-584
dorsal, 561c, 582-585, 583c, 584t
con inclinacin anterior excesiva de la escpula, 20, 21f
durante el embarazo, 227f, 228
vendaje elstico, 143, 144f
Cinestesia, 115
Cintica, definicin, 44
Cintura escapular, 587-634
alineacin en bipedestacin y sedestacin, 596
alteracin del tono muscular, 598
neurologa, 646
sndrome lgico regional complejo, 671-674
sndrome del canal radial, 660-661
sndrome del surco del nervio cubital, 659-660, 660f
sndromes por sobreuso, 656-657, 656c, 657c
trastornos musculoesquelticos, 661-664, 662-664f
Columna cervical, 537-558
anatoma y cinesiologa, 537-543, 538-542f, 541t, 542c
articulacin atlantoaxoidea, 538-539, 538f, 539f,
articulacin cigapofisaria, 539-540
articulacin occipitoatlantoidea, 537, 538f
articulaciones de los intercuerpos, 540, 540f
articulaciones uncovertebrales, 540, 540f
cefalea relacionada, 557-558
complejo craneovertebral, 537-539, 538f, 539f
componente de rotacin e inclinacin lateral, 545-546,
546f,
compresin neuronal, 557
con cefalea conmocional, 547
alteracin de la movilidad, 546-552, 548-554f
alteracin de la postura, 552-555, 554c, 555-556f
alteracin del rendimiento muscular, 543-546, 544547f
disfuncin discal, 555
ejercicios de estiramiento, 548-549, 549-552f
esguince y distensin, 555-557
exploracin y evaluacin, 543
extensibilidad muscular, 547-549, 549-550f
extensin, 59c
flexores profundos cortos, 544, 544f
hipermovilidad, 549-552, 552-554f
hipomovilidad, 546-549, 548-551f
msculos extensores, 541-543, 542f, 541t, 542t
msculos, 541t, 541-543, 542f, 542t
nervios, 541
patrones de movimiento funcional, 546, 546f
postura ptima, 553, 554c
restricciones de los segmentos articulares, 547, 548f
sistema vascular, 541
tensin neuromenngena indeseable, 549, 551f
Columna dorsal, 561-585
amplitud del movimiento, 562-563, 566t
anatoma, 561-564, 562t, 562f, 563t, 563f, 564f, 565t
biomecnica, 562-564, 566t, 566f
cambios asociados con la longitud, 575
cifosis, 582-585, 583c, 584t
ortesis postural, 572f
desuso y desentrenamiento, 575
alteracin de la movilidad, 568-573, 568-570f, 571572c, 572-573f
alteracin de la postura, 576-578, 576-577f
alteracin del movimiento, 578, 578c, 578f, 579f
alteracin del rendimiento muscular, 573-575, 574575f
distensin o lesin muscular de la, 573-574, 574f
dolor, 575-576
ejercicios de estiramiento, 573, 573f
en la respiracin, 564, 566f
enfermedad de Scheuermann, 583-584
escoliosis, 579-582, 579-580f, 579-581c
exploracin y evaluacin, 564, 566-568, 566c
hipermovilidad, 568-570, 568-572f, 571-572c
lesin o patologa neurolgica, 574, 575f
lordosis, 577, 577f
miologa, 565t
osteoporosis, 582-583
uso excesivo, 574
vendaje funcional con esparadrapo, 572f
Columna lumbar
anatoma y cinesiologa, 310-318, 311-317, 314t
posiciones neutra y funcional, 338t, 340
Columna vertebral, 310-318, 311-317, 314t. Ver Columna
cervical; regin lumboplvica; columna dorsal
Complejo craneovertebral (CV), 538-539f
Complejo fibrocartilaginoso triangular, 642, 642f
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...................................................................................................................................................
Compresas calientes, 110
durante el embarazo, 224
en el tratamiento del dolor, 165
Compresas calientes, hmedas, 213
Compresin
de las races nerviosas, rendimiento muscular, 53
del nervio peroneo, durante el embarazo, 230
del nervio radial, 659
del nervio tibial posterior, durante el embarazo, 229
glenohumeral, 20, 21f
Comunicacin, entre paciente y mdico, 35-36, 36f, 37
Concepto de los eslabones, 258
Conceptos relacionales, en el modelo de Nagi, 4
Conciencia mediante el movimiento, 289-290
Cndilo lateral, 446
Cndilo medial, 446
Condroplastia por abrasin, 183, 183f
Conexin mental, en el mtodo de Trager, 285
Conmocin, cefaleas despus de una, 547
Cono de estabilidad, 114-115, 115f
Consulta ergonmica, en Aston-Patterning, 286
Consumo de oxgeno
durante el embarazo, 220
mximo, 81
Consumo mximo de oxgeno (VO2max), 81
Contactos manuales, en la facilitacin neuromuscular propioceptiva, 245, 245f
Continencia, 364
Contraccin del cudriceps, isomtrica, 194
Contraccin isomtrica, 44
del cudriceps, 194c
Contraccin isotnica, 44
Contraccin muscular
procesos que llevan a, 72t
procesos qumicos y mecnicos durante, 46, 47c
tipos, 44-45
Contracciones del suelo de la pelvis, 339
postparto, 233
Contracciones musculares excntricas, tendinopatas
debido a, 179f, 180
Contracciones repetidas, en la facilitacin neuromuscular
propioceptiva, 249, 251, 249c
Contractura, 88
Contranutacin, 314t
Control de la rotacin y las traslacin, de la articulacin
temporomandibular, 521-522, 523
Control de proaccin anticipadora, 117
Control del movimiento, estadios, 22c, 22-24, 23f,24c, 24f
Control excntrico, fibromialgia y sndrome de fatiga crnica, 208
Control neuromuscular, de la regin lumboplvica
ejercicios teraputicos, 334c, 337-342, 338f, 339c,
341-342f*
evaluacin, 322, 324, 323-324c
Contusiones, 172,174
Coordinacin, definicin, 114
Cordn espinotalmico, en la va del dolor,148
Corpsculos de Golgi y de Mazzoni, 115
Corpsculos de Pacini, 115
Correcciones escapulares, 631-633f, 632
Correr, en el agua, 299, 301
Cors postural, 572f, 615f
Corticosteroides, y rendimiento muscular, 53
Costilla(s), 561-562, 563f
Coverroll, 632
Coxa valga, 402, 402f
Coxa valga-rodilla valga, 488-489
Cbito, 639-640
Cuboides, 479
Cuestionario de discapacidad, 325f
Cuestionario del Dolor de McGill (CDM), 150, 151f
Cumplimiento, de un programa de ejercicio, 34-35
Cua de gomaespuma, para los ejercicios cervicales, 545,
545f
Cuas en varo, 506
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....................................................................................................................................................
de la articulacin temporomandibular, 522-526, 525527f, 527c
de la cintura escapular, 616-618
de la columna cervical, 546-552, 548-554f
de la columna dorsal, 578, 578c, 578-579f
de la columna lumbosacra, 345-347, 346-347c, 349f
del codo, brazo, mueca y mano, 656, 656c
del pie y el tobillo, 496-497, 498c
dolor y, 140
elementos del sistema de movimiento, 142-143, 143c
en la cadera, 428f, 428
en la osteoartritis, 431
factores de desarrollo, 141, 141f, 142c
factores del entorno, 141-142
factores que incluyen en, 131c, 137-142
intervencin para, 142-144, 143c, 143f
longitud muscular y, 137
movilidad articular y, 138
psicolgico, 141
resistencia fsica y, 138
Alteracin del rendimiento muscular, 494, 494c, 495f,
496f, 496c
Alteracin postural
anatmica, 140
capacidad de rendimiento muscular y, 137f, 137-138,
139-140c
caractersticas antropomtricas y, 140-141, 141f
de la articulacin temporomandibular, 522-526, 525527f, 527c
de la cadera, 427f, 428
de la cintura escapular, 616-618
de la columna cervical, 552-555, 554c, 5555-556f
de la columna dorsal, 576-578, 576-577f
de la columna lumbosacra
ejercicios teraputicos, 345-347, 346-347c, 349f
evaluacin, 320, 320f
definicin, 131
del codo, antebrazo, mueca y mano, 656, 656c
del pie y el tobillo, 496-497, 498c
dolor y, 140
elementos del sistema de movimiento, 142-143c
en la fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica, 207208, 208f
en la osteoartritis, 431
factores de desarrollo, 141, 141f, 142c
factores medioambientales, 141-142
factores que influyen en, 131c, 137-142
intervencin, 143c, 142-144, 143f
longitud muscular y, 137
movilidad articular y, 138
psicolgico, 141
resistencia fsica y, 138
Alteraciones de la extremidad superior, entrenamiento en
cadena cintica cerrada, 267
Alteraciones del tono, de los msculos del suelo de la pelvis, 374-376, 375c, 375f, 386
DG (diabetes gestacional), 217-218
Diabetes gestacional (DG), 217-218
Diafragma
plvico, 363, 3364f, 365t
urogenital, 362, 363f, 364t
Diagnstico, en el modelo de tratamiento de pacientes,
13-15, 14c
Diagonales de movimiento, 240, 241-242c, 243f
Diario de la vejiga, 389f, 390
Diartrosis, anatoma y cinesiologa, 187, 188f
Diastasis del rectoabdominal, 225, 226f, 226c
puerperal, 233
Diferencia arteriovenosa de oxgeno (a-VO2), 81
Diferir la urgencia, 390, 390c
Dinammetros isocinticos, 59
Direccin del movimiento, en la terapia acutica, 294,
294f
Direccin susceptible al movimiento (DSM), 107
Discapacidad
definicin, 2
en el modelo modificado de discapacidad, 6
en los modelos de discapacidad, 3-4
Discos intervertebrales (DIV), 310-311
Dismetra en la longitud de las extremidades (DLE),
402-403, 403t, 407, 428-429, 428f
Disfuncin anterior del hueso innominado, automovilizacin, 329, 330c
Disfuncin de sustentacin, de los msculos del suelo de
la pelvis, 379-380, 379c
Disfuncin discal, de la columna cervical, 555
Disfuncin femororrotuliana, 438c
durante el embarazo, 230
Disfuncin por descoordinacin, de los msculos del
suelo de la pelvis, 382
Disfuncin por hipertona, de los msculos del suelo de la
pelvis, 380-381, 381c
Disfuncin visceral, de los msculos del suelo de la pelvis, 382-383
Disinergia del msculo detrusor de la vejiga, 382
Disociacin, 367c
Dispareunia, 387-388
Distensin(es) muscular(es), 54, 54c, 55c, 173-174
cadera, 412-416, 411-414c, 415f
cintura escapular, 612-614, 615f, 615c, 616f
columna cervical, 555-557
columna dorsal, 573-574, 574f
cudriceps, 455-456
definicin, 173
isquiotibiales, 54, 412-416, 413c, 414c, 415f, 455-456,
458f
regin lumboplvica, 333
rodilla, 455-458f
tensor de la fascia lata (TFL), 437c
Distensiones tendinosas, 173-174, 177-179
Distraccin interoral, 518, 518f
Distrofia simptica refleja (DSR), 671
DIV. Ver Discos intervertebrales, 310-311
Dolor, 147, 166
agudo, 147
tratamiento, 155, 159f
articulacin temporomandibular, 517
cadera, 406, 427-428
cintura escapular
evaluacin 598
intervenciones con ejercicio teraputico, 599-600,
599c, 601-605c, 606-609f
codo, antebrazo, mueca y mano, 655-656
crnico, 147-148
razones del ejercicio con, 155-158, 159f
tratamiento, 155-156
durante el ejercicio, 40, 40t
en la fibromialgia, 159c
exploracin y evaluacin, 149-151, 150-157f
fisiologa, 147-149, 149f
fuentes, 147
msculos del suelo de la pelvis, 374-378, 375c, 375f,
386
neuromusculoesqueltico, 130
alteraciones anatmicas y, 140
plvico, durante el embarazo, 227-229, 227-228f, 228c
periferalizacin y centralizacin del, 328
pie y tobillo, 490
referido, 148
regin lumboplvica
ejercicio teraputico, 327-332, 328-332c, 329-330f,
333-334f
evaluacin, 325-326, 325f
regin torcica, 575-576
regional complejo, 671-674, 672-673f, 672c
rodilla, 452, 453, 471-472
taln, 497-499, 499c
teora, 149, 149f
tratamiento, 155, 158-163
actividad y modalidad, 158-163
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...................................................................................................................................................
cular, 59
Ejercicio isomtrico
breve, 193-194, 195f
especificidad del ngulo articular del, 58
para aumentar el rendimiento muscular, 58-59, 59c
para la articulacin temporomandibular, 522, 524c,
524f
para la artritis, 193-194, 194f, 194c
subescapular, 609, 613c
Ejercicio mandibular, activo-pasivo, 518, 519f
Ejercicio para el manguito de los rotadores, 625-626,
625c, 627-628c
Ejercicio para el msculo multfido, 331, 333f
Ejercicio postural en sedestacin contra una pared, 581c
Ejercicio prenatal. Ver Embarazo
Ejercicio resistido
adaptaciones fisiolgicas, 57-58, 57t, 58c
dosis, 62c, 62f, 62-66, 63f, 65-66t
efectos, 57-58, 57c, 58c
para la artritis, 194-195
para la regin lumboplvica, 333, 334c
precauciones y contraindicaciones, 66-67
progresivo ajustable a diario, 64
tipos, 6f, 59-61c, 59-62
Ejercicio(s)
ejecucin correcta, 37
equipamiento y medio ambiente, 37-38, 38f
modificacin, 26, 27-28c, 28f
nivel de, 40t, 40-41
Ejercicios "en fila", 105
Ejercicios activos asistidos de la amplitud de movimiento,
97-98, 97f, 97c
Ejercicios activos de la amplitud del movimiento, 98-99,
98c, 98f, 100c
Ejercicios balsticos, 100-101
Ejercicios cinticos funcionales, de la articulacin temporomandibular, 519, 521f, 522f
Ejercicios concntricos y excntricos, para la articulacin
temporomandibular, 522, 523c
Ejercicios de aislamiento articular, 259
Ejercicios de bajada de escalones
para el dolor femororrotuliano, 473
para pie y tobillo, 493, 493f
Ejercicios de estabilizacin, 107f, 108
para fibromialgia y sndrome de fatiga crnica, 208,
208f
para la articulacin temporomandibular, 522, 524c,
524f
Ejercicios de estiramiento
en el agua, 300-303, 302-303c, 305f, 306f
para la articulacin temporomandibular, 518-520, 518520f
para la cintura escapular, 605-607, 606-609f, 606c,
609c
para la columna cervical, 548-549, 549-552f
para la columna dorsal, 573, 573f
Ejercicios de extensin de mueca, 655, 655c, 661, 662f
Ejercicios de fortalecimiento del msculo serrato
anterior, 614f
Ejercicios de la amplitud del movimiento (ADM), 96
activo asistido, 97-98, 97f, 97c
activo, 98-99, 98c, 98f, 100c
en el agua, 299-300, 300f, 301c, 302c
laxitud ligamentaria durante, 197-198
para la artritis, 192-193, 193f
pasivo, 96-97, 96c, 97f
Ejercicios de movilidad, 94-109
agentes complementarios, 107-108
amplitud del movimiento, 96, 97-100c, 97-98f
definicin, 94
dosificacin, 104
estiramiento, 99-101, 100c
modalidad, 101
para la osteoartritis, 429, 430f, 431f
postura, 101
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....................................................................................................................................................
movimiento, 76-78
postura, 75
precauciones y contraindicaciones, 79, 80c
principio de la sobrecarga, 75
para la regin lumboplvica, 345
Entrenamiento de la resistencia muscular
adaptaciones fisiolgicas, 74
ancianos, 78, 80c
dosis, 76-78
jvenes, 78
modo, 75
movimiento, 76-78
postura, 75
precauciones y contraindicaciones, 79-80c
principio de la sobrecarga, 75
regin lumboplvica, 345
terapia acutica, 300-301, 303c
Entrenamiento de la vejiga, 389f, 390-391, 390c
Entrenamiento de los msculos isquiotibiales, 458f
Entrenamiento en cadena cintica abierta (CCA), 259
Entrenamiento en cadena cintica cerrada, 107, 258-278
adaptacin neuronal, 261
anamnesis, 258
caractersticas, 259
ciclo de estiramiento-acortamiento, 262
clasificacin, 258
consideraciones posturales, 264-265, 264-265f
contraccin muscular, 260
contraindicaciones y precauciones, 266
definicin, 259-260
ejemplos, 266, 267-278c
especificidad, 261
exploracin y evaluacin, 263
factores biomecnicos, 260
factores neurofisiolgicos, 260-261
formacin del paciente, 267
influencia del movimiento sobre la cadena cintica,
262-263, 262f
objetivos, 259-260
para alteraciones de las extremidades superiores, 267
para el fortalecimiento de la pantorrilla, 271, 275,
268c
para el fortalecimiento de los msculos intrnsecos del
pie, 268c
para el fortalecimiento de los isquiotibiales, 276
para el fortalecimiento de las caderas, 268, 269, 270c,
273, 274
para el fortalecimiento de la columna lumbar, 273
para el fortalecimiento del cudriceps, 270, 271, 272,
278
para la estabilizacin del primer radio del pie, 276
para la movilidad de la cadera, 268
para la pronacin de la articulacin mediotarsiana, 277
para la pronacin de la articulacin subastragalina,
277
pautas de las dosis, 266f, 265-266, 267f
principios fisiolgicos, 260-263, 262f
Entrenamiento en circuito, 83-84, 84c
Entrenamiento en pirmide, 65, 65t
Entrenamiento ininterrumpido, 83
Entrenamiento, y rendimiento muscular, 50
Envejecimiento, columna lumbar, 310-311
Epicondilitis
lateral, 661, 662, 663t
medial, 661-662, 662f
Epicndilo lateral, 640
Epicndilo medial, 640
Epimisio, 45
Equilibrio
definicin, 114, 261, 425c
en un sistema normal, 114-115, 115f
tareas progresivas, 426c
Equilibrio en la mini cama elstica, 122c
Equilibrio en sedestacin
sobre superficies estables, 120c
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...................................................................................................................................................
Extensin de la rodilla en sedestacin, 421c
Extensin de las articulaciones metacarpofalngicas, 670c
Extensin de las rodillas en decbito prono con las piernas colgando
Extensin de los dedos
bloqueada, 672, 672c
resistida, 670f
Extensin de rodilla
en la terapia acutica, 294f
en sedestacin, 421c
Extensin lumbar, con hipomovilidad coxal, 422, 424f
Extremidad superior, alineacin, 135c
F
Facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP), 239-256
actividad muscular, 240
aproximacin, 248
claves verbales, 247-248
combinacin de contracciones isotnicas, 254, 256,
256c
contactos manuales, 245-246, 247f
contracciones repetidas, 249, 251, 249c
definicin, 239
diagonales de movimiento, 240, 241-242t, 243f
empujes y elevaciones, 123f, 124
estiramiento, 99-101, 248
exploracin y evaluacin, 240-244
formacin del paciente, 256
iniciacin rtmica, 248-249, 249c
inversiones de los antagonistas, 251-252, 250-251c
irradiacin (transferencia), 247
objetivos, 239
para el tratamiento del dolor crnico, 158, 158c, 159c
para la articulacin temporomandibular, 522, 524c,
524f
patrones de facilitacin, 245, 246f
posicin del cuerpo, 245, 247f
principios neurofisiolgicos, 240, 241-242t, 243f, 243c
procedimientos, 245-246
proceso del plan del tratamiento, 245, 245c
resistencia manual y mxima, 246-247
sincronizacin, 248
tcnica de contraccin-relajacin, 253-254c
tcnica de sostn-relajacin, 253, 253c
tcnicas de facilitacin, 248-254
traccin, 248
Facilitacin sensorial, modificacin de, 28c
Factores de desarrollo, en la postura y el movimiento,
141, 141f, 142c
Factores de riesgo, en el modelo modificado de discapacidad, 6
Factores emocionales, en el alteracin de la postura y el
movimiento, 141
Factores del entorno, en el alteracin de las posturas y el movimiento, 141-142
Factores psicolgicos, en alteraciones de la postura y el
movimiento, 141
Falanges, 480, 644
Farmacoterapia
en el tratamiento del dolor, 165
en la fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica, 211
Fascia lata, 435
Fascia plantar, 480f, 481
Fascia toracolumbar (FTL), 315, 315f
Fascculos, 45
Fascitis de la cintilla iliotibial (CIT), 436, 436c
Fascitis plantar, 497-499, 499c
Fase de oscilacin de la pierna, marcha, 23, 23f
Fase de apoyo, caderas durante la, 400, 400f
Fase de apoyo, de la marcha, 23, 23f
Fatiga muscular, 50-51, 51f
central, 72t
fisiologa, 72
perifrica, 72t
Fatiga
Frmula de Karvonen, 81
Fortalecimiento de la columna lumbar, entrenamiento en
cadena cintica cerrada, 273c
Fortalecimiento de la pantorrilla, entrenamiento en
cadena cintica cerrada, 271c, 275c, 276c
Fortalecimiento de la prensin, 654f, 668, 669f
Fortalecimiento de las caderas, entrenamiento en cadena
cintica cerrada, 271c, 275c, 276c
Fortalecimiento de los msculos flexores de la mueca,
665, 665f
Fortalecimiento de los msculos isquiotibiales, entrenamiento en cadena cintica cerrada, 276c
Fortalecimiento del cudriceps, entrenamiento en cadena
cintica cerrada, 270-272c, 278c
Fosita del fmur, 396
Fractura abierta, 176
Fractura cerrada, 176
Fractura de la cabeza del radio, 667
Fractura en tallo verde, 176
Fracturas conminuta, 176
Fracturas epifisarias, 176
Fracturas patolgicas, 176
Fracturas por avulsin, 176
Fracturas por sobrecarga, 176, 177
Fracturas, 176-177
cabeza del radio, 667
de Colles, 667-668, 669c, 669f
de Smith, 667
escafoides, 668-669, 669f, 670f
falanges, 670-671
metacarpianos, 669-670, 670c, 671f
olcranon, 666-667, 668f
rodilla, 463-465, 465c, 466c
tobillo, 501-502
Frecuencia
ejercicio, 64-65
ejercicios de equilibrio, 126
ejercicios de movilidad, 105
ejercicios de resistencia muscular, 77
entrenamiento de la capacidad cardiovascular, 85, 85c
Frecuencia cardaca (FC), 81
con ejercicio, 298-299
durante el embarazo, 218-219
efecto de la inmersin sobre, 299
Frecuencia de miccin, 367c
Fro. Ver Hielo
FTL (fascia toracolumbar), 315, 315f
Fuerza
definicin, 43
torque frente a, 44
Fuerza de rotura, 169
Fuerza lmite, 168-169
Fuerza muscular
definicin, 43
y el alteracin de la postura y el movimiento, 137, 138,
139, 139c
Fuerza posicional, 138
Fuerza, definicin, 43-44
Funcin sexual, msculos del suelo de la pelvis, 364
Fusin, 184
G
Gasto cardaco, 80
durante el embarazo, 218
Golpes de tenis, 349f
Gradacin de la fuerza, 47
Guante de flexin, 673f, 675
Guantes antivibracin, 659, 659f
H
Hacer el puente, despus de una operacin de cesrea,
234
Hellerwork, 281-283, 282f, 283
Hematoma, 174
Hemoglobina, durante el embarazo, 218
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....................................................................................................................................................
Hernia discal, 328, 347-351
Hernia discal lumbar, 321, 340-343
Hernia del ncleo pulposo (HNP), 328, 347-351
Hidromasaje, 110
Hielo
como intervencin auxiliar, 29f
durante el embarazo, 224
en el tratamiento del dolor, 165
Hinchazn
del pie y el tobillo, 490-491, 490c
en el sndrome de dolor regional complejo, 671
Hioides, 512, 512f
Hiperextensin de la rodilla, 131, 132f, 427f
Hipermovilidad, 160-110, 107-108f
articulacin temporomandibular, 520-522, 523c, 523f,
524f, 524c
caderas, 418-420, 419c
cintura escapular, 608-610, 613c
codo, antebrazo, mueca y mano, 653
columna cervical, 549-552, 552-554f
columna dorsal, 568-570, 568-572f, 571-572c
frente a inestabilidad, 88
regin lumboplvica, 342-343
rodilla, 454-455, 457f
Hipermovilidad y subluxacin glenohumeral anterior,
620-624, 624f, 625f
Hiperventilacin, embarazo, 220
Hipoglucemia, en el embarazo, 218
Hipomovilidad, 88-106
articulacin temporomandibular, 518-520, 518-520f
caderas, 420-425, 420c, 421f, 423-425c, 422f, 424f
causas y efectos, 89-92, 90f
cintura escapular, 601-608, 602-605c, 606f
codo, antebrazo, mueca y mano, 651-653, 651-652c,
652f
columna cervical, 546-549, 548-551f
columna dorsal, 570-573, 573f
debido a artritis, 192-193, 193c, 193f
efectos de la removilizacin sobre la, 93f, 94-95
elementos del sistema de movimiento, 95-96
en la fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica, 207208, 208f
exploracin y evaluacin, 92-94, 92f, 93f
intervencin teraputica para, 94-105
msculos del suelo de la pelvis, 376-377, 376f
pie y tobillo, 491-494, 491-493f, 492c
regin lumboplvica, 320f, 321, 328c, 343-344, 344f
rodilla, 4553-455, 453f, 454c, 455f, 456f, 456c, 457f
terapia acutica, 299-300, 300f, 301c, 302c
Histresis, 169
HNP (hernia del ncleo pulposo), 328, 347-351
Horquilla suprasternal, 561
Hueso
carga del, 170f
desmineralizacin, en el sndrome de dolor regional
complejo, 671
efecto de la inmovilizacin, 92
efecto de la removilizacin, 95
efecto del ejercicio resistido sobre, 58
microestructura, 168
Hueso ganchoso, 642
Hueso grande, 642
Hueso piramidal, 642
Huesos cuneiformes, 479-480
Huesos metacarpianos, 479-480
Hmero, 639
Hundimientos del mentn sobre el pecho, durante el
embarazo, 224, 224f
I
IEP (ndice de esfuerzo percibido), 81t, 82
Inclinacin antergrada del tronco, 347c
vuelta, 347c
Anteversin, plvica, 131, 132f, 398, 398f
Retroversin plvica, 131, 132f, 332f, 398, 398f
tiva, 247
Irritabilidad del tejido, 39, 39c
Irritantes perineales, 387, 387c
J
Jogging, en el agua, 299, 301
Jvenes
entrenamiento de la capacidad cardiovascular, 85
entrenamiento de la resistencia muscular, 78
Julio, 44
L
Lactancia materna, 234
Laxitud capsular, 183
en la artritis reumatoide, 192-193, 197, 199, 197f
Laxitud ligamentaria, en la artritis reumatoide, 192-193,
197-199, 197f
LCA (Ligamento cruzado anterior), 448, 448f
lesiones, 458-459
LCL. Ver Ligamento colateral lateral
LCP (ligamento cruzado posterior), 448, 448f
lesiones, 459
Lengua, 514-515
Lesin muscular, 73-74
del codo, antebrazo, mueca y mano, 654-655, 654f,
654c
Lesin nerviosa perifrica, rendimiento muscular con, 53
Lesin obsttrica, de los msculos del suelo de la pelvis,
365-366
Lesiones de tejidos blandos
cartlago, 180
esguinces, distensiones y contusiones, 172-175, 173t,
173-176f, 175c
fracturas, 176-177
prevencin de complicaciones, 172
principio de las adaptaciones especficas a las demandas impuestas, 172
principios del tratamiento, 171f, 171-172, 172c
rehabilitacin quirrgica, 181-185, 181c, 183c
tendn, 177-180, 178t, 179f
Lesiones del tejido conjuntivo
cartlago, 180
esguinces, distensiones y contusiones, 172-175, 173t,
173-176, 175c
fracturas, 176-177
prevencin de complicaciones, 172
principio de las adaptaciones especficas a las demandas impuestas, 172
principios del tratamiento, 171f, 171-172
rehabilitacin quirrgica, 181-185, 181c, 183f
tendn, 177-180, 178t, 179f
Lesiones tendinosas, 177-180, 178t, 179f
Leukotape, 632, 634
Levantar pesos, 347c
Ley de Pascal, 296
Ley de Wolff, 260
Liberacin del cuello y la cabeza, 525, 525f
Ligamento alar, 539
Ligamento anular, 640
Ligamento lateral externo del tobillo, 480
Ligamento lateral interno del tobillo, 480
Ligamento colateral cubital (LCC), 640, 640f
Ligamento colateral lateral (LCL)
de la rodilla, 447
lesiones, 461
Ligamento colateral medial (LCM)
de la rodilla, 447
lesiones, 460, 460-461f
Ligamento colateral radial, 640
Ligamento conoideo, 588, 589f
Ligamento coracoacromial, 588, 589f
Ligamento coracoclavicular, 588, 589f
Ligamento cruzado anterior (LCA), 448, 448f
lesiones, 458-459
Ligamento cruzado posterior (LCP), 448, 448f
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...................................................................................................................................................
lesiones, 459
Ligamento deltoideo, 480, 480f
Ligamento iliofemoral, 396, 397f
Ligamento plantar, 480f
Ligamento pubofemoral, 396, 397f
Ligamento rotuliano, 448
Ligamento transverso superior, 558, 589f
Ligamento transverso, del complejo craneovertebral, 539,
539f
Ligamento(s)
carga, 169f
de la rodilla, 448, 448f
lesiones, 458-463, 461-464f, 462c, 463c
efecto de la inmovilizacin sobre los, 91
efecto de la remobilizacin sobre, 94-95
microestructura, 168
Ligamentos acromioclaviculares, 588, 590f
Ligamentos glenohumerales, 590, 5950f
Ligamentos redondos, durante el embarazo, 229, 229f
Limitaciones funcionales
definicin, 2
en el modelo modificado de discapacidad, 6, 6f
en los modelos de discapacidad, 3, 4
terapia acutica, 302-303, 305f, 307f
Lmite de la resistencia fsica, 169
Lmite, en el entrenamiento en cadena cintica cerrada,
259
Lnea blanca, 225
Lnea Z, 45
Longitud de los msculos
modificacin, 27c
pruebas, 136, 136c
Longitud del brazo de palanca, en la terapia acutica,
295, 295f
Lordosis cervical, 553, 555f
Lordosis, 131, 131f, 141f
cervical, 553, 555f
dorsal, 577, 577f
durante el embarazo, 227, 227f
retroversin plvica en sedestacin para la,
332f
Lumbalgia, 155, 158, 159f. Ver tambin Regin lumboplvica.
durante el embarazo, 227-229, 227-228f, 228c
evaluacin, 320, 325-326, 325f
Luxacin, de codo, 665, 665f
M
Macrotraumatismo, 147
Maduracin, en el proceso de curacin, 171
Malolo externo, 479
Malolo interno, 479
Malestar o disfuncin articulares, durante el embarazo,
230
Mandbula, 511-512. Ver Articulacin
temporomandibular
Manguito de los rotadores, 592
ejercicio pliomtrico, 619f
Maniobra de Valsalva, 66
durante embarazos de alto riesgo, 231c
e incontinencia, 380
Mano, 639-675
amplitud del movimiento, 648
anatoma, 644-646, 644-645f
cinesiologa, 648, 649f
dedo en gatillo, 662-663
desgarro tendinoso, 663-664, 663f
alteracin de la movilidad, 650-653, 651-652c, 652f
alteracin de la resistencia fsica, 655
alteracin de las posturas y el movimiento, 656, 656c
alteracin del rendimiento muscular, 653-655, 654c,
654f
alteracin por dolor e inflamacin, 655-656
exploracin y evaluacin, 649-650, 650c
fractura, 668-669, 669c, 669f, 370f
hipermovilidad, 653
lesiones nerviosas, 657-661, 658f
lesiones seas y articulares, 664-671
neurologa, 646
prensin, 649, 649f
pulgar del guardabosques, 666, 667c, 667f
rigidez, 674-675, 673f
sndrome de dolor regional complejo, 671-674, 673f
sndrome del tnel carpiano, 657-659, 658-659f
sndromes por sobreuso, 656-657, 656c, 657c
trastornos musculoesquelticos, 661-664, 662-664f
Mquinas de esqu de fondo, 82c
Marcha
cadera, 400, 401t, 405
columna dorsal, 578, 578c, 578-579f
estabilidad, 23, 23f
exploracin, 321
pies y tobillos, 483-485, 484t, 485c, 486c
regin lumboplvica, 318
rodillas, 450, 452t
Marcha en agua profunda con flotador, 163c
Masaje en elevacin, para el sndrome de dolor regional
complejo, 674
Masaje, para el sndrome de dolor regional complejo, 674
Masilla
fortalecimiento de la prensin con, 654f
prensin digital, 654c
Mecanismo de bloqueo, 446, 447f
Mecanismo de 276c
Mecanorreceptores, en el entrenamiento en cadena
cintica cerrada, 261
Medicacin
en el tratamiento del dolor, 165
en la fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica, 211
Medio ambiente, ejercicio, 37-38
Membraba tectoria, 539
Membrana intersea, 627
Membrana sinovial, de la rodilla, 447-448
Menisco lateral, 448
Menisco medial, 448
Menisco(s), 448
lesiones, 465-466
reparacin 182
Mentastics, en el mtodo de Trager, 285
Meralgia parestsica, durante el embarazo, 229
Meseta tibial
fracturas, 465
medial y lateral, 446
Metacarpiano(s), 644
Mtodo de Cobb, 580, 580t
Mtodo de Feldenkrais, 288-289, 288f
Mtodo de la repeticin mxima (RM), 56
Mtodo de Trager, 283-285, 284f
Mialgia por tensin del suelo de la pelvis, 386
Miccin, 364-365, 367c
Microtraumatismos, 147
Minisentadillas en bipedestacin monopodal, en la piscina, 463f
Minitijeras, 124, 124f
Minusvala, en el modelo del CIDDM, 4
Miofibrillas, 46, 46f
Miofilamentos, 45
Miosina ATPasa, en la contraccin muscular, 46
Miosina, en la contraccin muscular, 45-46, 46f
Miositis osificante, 174
Movimento, influencia en la cadena cintica del, 263
Modalidades electroteraputicas, auxiliares, 29t, 29-30
Modalidades mecnicas, auxiliares, 29
Modelo de discapacidad
evolucin, 3f, 3-4
modificado, 4-6f, 4-7, 5c
Modelo de Nagi, 3f, 3-4
Modelo de tratamiento de pacientes, 9-18, 10f, 18c
diagnstico, 13-15, 14c
evaluacin, 11-13, 12f
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....................................................................................................................................................
sndrome del tunel carpiano, 657-659, 658-659f
sndrome de dolor regional complejo, 671-674
trastornos musculoesquelticos, 661-664, 662-664f
trastornos por traumatismos acumulativos, 656-657,
656c, 657c
Msculo abductor del pulgar, 646
Msculo abductor largo del pulgar (ALP), 645
Msculo aductor del pulgar, 646
Msculo ancneo, 641
Msculo axioescapulares, 593t
Msculo bceps braquial, 641
Msculo bceps femoral, 399, 449
Msculo braquial, 641
Msculo coccgeo, 363, 364f, 365t
Msculo corto, 133
Msculo cudriceps femoral, 448
Msculo cubital posterior (ECC), 643
Msculo digstrico, 513, 512f, 514t
tcnicas de relajacin postisomtricas, 519, 520t
Msculo dorsal ancho, durante la marcha, 318
Msculo angular del omoplato, 543
Msculo elevador del ano, 363, 36364f, 365t
Msculo elongado, 133
Msculo erector de la columna superficial, 316, 316f
Msculo erector de la columna, 316, 316f
estiramiento, 548, 549f
Msculo esfnter del ano, 362, 362f
Msculo esqueltico
estructura macroscpica, 45, 45f
ultraestructura, 45-46, 46f
Msculo esternocleidomastoideo, 543, 542t
estiramiento, 548, 549f
Msculo estilohioideo, 514, 514t
Msculo extensor corto del pulgar (ECP), 645-646
Msculo extensor comn de los dedos (ECD), 643, 645f,
648
Msculo extensor propio del ndice, 645
Msculo extensor propio del meique, 645
Msculo extensor largo del pulgar, 645
Msculo extensor radial corto del carpo (ERCC), 643
Msculo extensor radial largo del carpo (ERLC), 643
Msculo flexor corto del pulgar, 646
Msculo flexor largo del pulgar (FLP), 644-646
Msculo flexor comn profundo de los dedos (FCPD), 644
Msculo flexor comn superficial de los dedos (FCSD),
644
Msculo fusiforme, 449
Msculo genihioideo, 514, 514t, 515t
Msculo glteo mayor, 318, 449
durante la marcha, 318
fortalecimiento, 417f, 418
Msculo ilaco, 317, 363-364
Msculo iliococcgeo, 363, 364f, 365t
Msculo masetero, 513, 514t, 515t
Msculo milohioideo, 514, 514t, 515t
Msculo multfido, 316, 316f, 317f
Msculo obturador interno, 363
Msculo oponente del pulgar, 646
Msculo palmar mayor, 644
Msculo pectoral menor, estiramiento manual, 606f
Msculo piramidal, 318, 363, 366f, 365f
estiramiento, 438-441, 439c, 440t, 440-441f
Msculo pronador cuadrado, 641
Msculo pronador redondo, 641
Msculo psoas mayor, 317
Msculo psoasilaco, 364
espasmo, 375-376
fortalecimiento, 417f, 418
Msculo pterigoideo lateral, 512f, 513, 514t
tcnicas postisomtricas de relajacin, 517, 520f
Msculo pteriogoideo medial, 512f, 513, 514t
Msculo pubococcgeo, 363, 364f, 365t
Msculo puborrectal, 363, 364f, 365t
Msculo pubovaginal, 363, 364f, 365t
Msculo recto femoral, 448-449
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...................................................................................................................................................
PAC (postura antergrada de la cabeza)
articulacin temporomandibular, 516, 517f, 522-526
columna cervical, 552-555, 555-556f
Paciente(s), definicin, 2
Palpacin externa, de los msculos del suelo de la pelvis,
391c, 392
Pannus, 189
Par de fuerza escapular, 593-595, 594f, 595f
Parafina, 110
Parmetros
afectivos, modificacin, 28c
cognitivos, modificacin, 28c
fisiolgicos, modificacin, 27c
neuromusculares, modificacin, 27-28c
Paratendinitis, 177, 178t
Pares de fuerzas, 134, 134f
manguito de los rotadores-deltoides y escapular, 592595, 594f, 595f
Paso arriba, paso abajo, 414c, 415, 415f, 416
Pasos laterales
en una piscina, 460f
sobre una barra de equilibrio, 461f
Patadas en decbito supino, para el tratamiento del dolor,
160c
Patadas en bipedestacin monopodal, en la piscina, 304c
Patella baja, 448
Patella infera, 448
Patologa
en el modelo de discapacidad, 3
en el modelo modificado de discapacidad, 5
Patologa activa, en el modelo de discapacidad, 3
Patologa neurolgica
de la cintura escapular, 610-612, 613c
de la columna dorsal, 574, 575f
de la regin lumboplvica, 324t, 325, 332-333, 334c
del codo, antebrazo, mueca y mano, 653, 657-661
Patrones de sustentacin, en el mtodo de Trager, 283284
Patrones funcionales de movimiento, de la columna
cervical, 546, 546f
Patrones respiratorios, y la funcin de la articulacin
temporomandibular,525-526, 525f, 527c, 527f
Periferalizacin, del dolor, 328-329
Perimisio, 45
Perineo, 233
Perodo de recuperacin activa, para el entrenamiento de
la capacidad cardiovascular, 83-84
Peron, porcin distal, 479
Pesas, libres, 60c, 60-61, 61c, 61f
Pie equino, 488
Piernas arqueadas. Ver Rodilla vara
Pies, 479-507
alineacin ideal, 485-487, 486f, 487c
anatoma, 479-481, 480-481f
calces para el taln y toda la planta del pie, 506-507,
505t
cinesiologa, 482-485, 482c, 483-484f
cuas y almohadillas, 506
alteracin de la movilidad, 491-494, 491-493f, 492c
alteracin de las posturas y el movimiento, 496-497,
498c
alteracin del equilibrio y la coordinacin, 494-496,
497f, 497c
alteracin del rendimiento muscular, 480, 484-486,
485c, 485f, 486c, 486f
alteraciones anatmicas, 487-489, 487f, 488f
dolor, 490
taln, 497-499, 499c
en la cintica y cinemtica de la marcha, 483-485,
484t, 485c, 486c
esguinces de ligamentos, 500-501
exploracin y evaluacin, 489-490
fascitis plantar, 497-499, 499c
fortalecimiento de los msculos intrnsecos, entrenamiento en cadena cintica cerrada, 268c
fracturas, 501-502
hinchazn, 490-490c
inflamacin, 490
ortesis, 506
procedimientos quirrgicos, 503-505, 503c
tendinopata Aquilea, 499-500, 500c
tendinopata del tibial posterior, 499
trastornos nerviosos funcionales, 502-503
vendaje adhesivo, 504c, 505
PIH (punto de indiferencia hidrosttica), 298
Piscina. Ver Terapia acutica
Pisiforme, 642
Plano frontal, reto, 266, 266f
Plano transverso, reto, 266, 266f
PMM (prueba manual muscular), 137, 137f
de la cintura escapular, 597, 597c
Poleas
ejercicio de estabilizacin lumboplvica, 340, 342f
flexin del hombro con, 102f
Ponerse de puntillas, 464, 495f
Posicin de lengua elevada, dientes separados, y labios
cerrados, 513
Posicin en decbito lateral, 143, 143f
Posicin, en la terapia acutica, 294, 294f, 295f
Postura(s)
de la actividad o tcnica, 24-25
definicin, 130-131
desviaciones de desarrollo, 141, 141f, 142c
durante el embarazo, 227, 227f, 228c
en ejercicios de equilibrio, 121-122, 123c
en ejercicios de movilidad, 101-013
en el ejercicio de resistencia muscular, 75
en el entrenamiento en cadena cintica cerrada, 264265, 264-265f
en sedestacin, 369c
estndar, 131, 134-135, 134f, 135c, 135t
exploracin y evaluacin, 135-137, 135f
facilitacin neuromuscular propioceptiva, 160c
msculos del suelo de la pelvis, 377, 377c
trminos usados para describir, 130-133, 131-133f
y especificidad del entrenamiento, 50
Postura a gatas, 544, 544f, 569, 569
Postura ante el ordenador en el puesto de trabajo, 656c
Postura antergrada de la cabeza (PAC)
articulacin temporomandibular, 516, 517f, 522-526
columna cervical, 552-555, 555-556f
Postura en sedestacin, 377c
Potencia, definicin, 44
Potenciacin elstica, 45
Prensin, 649, 649f
de fuerza, 649, 649f
de precisin, 649, 649f
digital, 649, 649f
con masilla, 654c
resistida, 670f
lumbrical, 245, 247f
Presin hidrosttica, 296, 298
Presin intraabdominal, reduccin, 386c
Press de pulgar, 667c
Principio de la sobrecarga, 75
Principio del tamao, 47
Problemas por uso excesivo, 54
Proceso de discapacidad, definicin, 2-3
Programa
de carga-tensin, para el sndrome de dolor regional
complejo, 672
de ejercicio en casa. Ver Autotratamiento.
de lanzamientos de bisbol, 605c
preparacin fsica, para la cintura escapular, 615, 617618c
Programacin
de la retencin de orina, 389f, 390-391, 390c
del programa de ejercicio, 34-35
Programas de periodizacin del entrenamiento, 65-66
Progresin
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....................................................................................................................................................
Q
Quality of Well-being (QWB) scale, 151
R
Radio, 639
Races nerviosas cervicales, atrapamiento, 557
Rama(s), 511
Realineamiento, tejidos blandos, 183
Receptores articulares, 115, 261
entrenamiento en cadena cintica cerrada, 260-261
Receptores polimodales, 148
Reconstrucciones ligamentarias, 157c, 181-182, 181c
Rectocele, msculos del suelo de la pelvis, 379c, 385-386,
385f, 386c
Reduccin abierta y fijacin interna, 184
Reduccin de peso, con artritis, 198
Reeducacin neuromuscular, para el control de la rotacin y traslacin, 521-522, 523c, 523f
Regeneracin, 171
Regin lumboplvica
alineacin, 320, 320f
control neuromuscular, 345-347, 346c, 347c, 349f
ejercicios teraputicos, 334c, 337-342, 338f, 339c,
341f, 342f
evaluacin, 322, 324, 323-324c
desuso y desentrenamiento, 333-337, 335f, 336c, 337t
alteraciones de la movilidad
ejercicios teraputicos, 342-345, 344f
evaluacin, 321-322, 321f, 322f
alteracin de la postura y movimiento
ejercicios teraputicos, 345-347, 346c, 347c, 349c
evaluacin, 320, 320f
alteracin del rendimiento muscular
evaluacin, 322-324
disfuncin de la articulacin sacroilaca, 351c, 353-354
distensin muscular, 333
dolor
ejercicio teraputico, 327-332, 328-329c, 329-330f,
330-332c, 333-334f
evaluacin, 325-326, 325f
ejercicios resistidos, 333, 334c
en la marcha, 318, 321
alteracin del equilibrio y coordinacin
ejercicios teraputicos, 345
evaluacin, 326
espondillisis y espondilolistesis, 352
estenosis, 351-352, 350f
exploracin y evaluacin, 319-327, 319c
anamnesis, 320, 320f
extensibilidad neuronal, 326
hernia discal, 347-351
inflamacin
ejercicio teraputico, 327-332, 328-332c, 329-330f,
333-334f
evaluacin,325-326, 325f
intervenciones auxiliares, 354, 353t
miologa, 315-319, 315-317f
patologa neurolgica
ejercicio teraputico, 332-33, 334c
evaluacin, 324t, 325
alteracin en la resistencia fsica
ejercicios teraputicos, 345
evaluacin, 322-3325
signos de Waddell, 326, 326t
sujecin ortopdica, 354
tensin neuronal indeseable, 345
traccin, 354, 353t
Rehabilitacin quirrgica, para lesiones del tejido conjuntivo, 181-185, 181c, 183f
Relacin de fuerza y velocidad, rendimiento muscular, 48,
48f
Relacin de longitud y tensin, y rendimiento muscular,
48f, 48-49, 49f
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...................................................................................................................................................
474, 473f, 474f
rehabilitacin postoperatoria, 475
tendinopatas, 470-471, 470c
trastornos neurolgicos, 455, 457f
zamba. Ver Rodilla vara
Rodillas sobre los dedos de los pies en bipedestacin,
419c
Rodillas zambas. Ver Rodilla vara
Rodillos de gomaespuma, 119f, 122f
bipedestacin sobre, 340, 341f
equilibrio sobre una sola pierna, 123c
para ejercicios de cuello, 545, 545f
Rolfing, 281
Rotacin lateral de la escpula
activa en decbito lateral, 616f
isomtrica alternativa, 629f
Rotacin del hombro, en decbito prono, 601c
Rotacin externa del hombro, isomtrica, 73c
Rotacin iliosacra anterior, 314
Rotacin iliosacra posterior, 314
Rotacin isomtrica externa del hombro, 73c
Rotacin lateral de la cadera, en decbito prono, 441f
Rutina partida, 66, 66t
S
Sacro, 314
Saltar con los pies juntos y pararse, 124, 126f
Saltos con aberturas laterales de brazos y piernas, para el
tratamiento del dolor, 161c
SARC (sndrome lgico regional complejo), 671-674,
672c, 672-673f
Sarcolema, 45
Sarcmeras, 45
nmero de, 48-49, 49f
STC (Sndrome del tnel carpiano), 557, 657-659, 658659f
durante el embarazo, 229
SDT (sndrome del dolor de taln), 497-499, 499c
Secuencia
ejercicios de capacidad cardiovascular, 83
ejercicios de equilibrio, 122-123c
ejercicios de movilidad, 104-105
ejercicios de resistencia muscular, 75-78
Secuencia
AC (contraccin agonista), 99
tcnica CRAC, 101
de contraccin agonista (CA), 99
de contraccin-relajacin (CR), 99
de la deglucin, disfuncional, 525-526, 526f
del ejercicio del puente, en la facilitacin neuromuscular propioceptiva, 254c
del ejercicio, 27c
Segmentos, nmero, 27c, 28c
Seguridad, 33
Semilunar, 629
Sensibilidad dolorosa, durante el entrenamiento resistido,
67
Sentadillas, 422, 422f, 423c
en una silla, 417f
espalda contra una pared, 270c
levantarse de una, 425c
partidas, 76c
postergradas, 274c
progresivas, 422, 423
Series, descanso entre, 27c
SFC. Ver Sndrome de fatiga crnica
Short Form-36 (SF-36), 151, 153, 152-155f
SHS (Sndrome de hipotensin supina), 218-220, 219t
Sickness Impact Profile (SIP), 151
Signo de Trendelenburg, 400f, 407
Signos de Waddell, 326, 326t
Sincondrosis entre cuerpos vertebrales, 540, 540f
Sincronizacin
del programa de ejercicio, 41
en la facilitacin neuromuscular propioceptiva, 248
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....................................................................................................................................................
Tensin pasiva, de msculos biarticulares, 27c
Tensin, definicin, 168-169
Tensor de la fascia lata (TFL),449
Teora de la puerta de entrada bajo control, del dolor,
149, 149f
Teora de los filamentos deslizantes, 46
Terapia acutica, 293-305
amplitud del movimiento, 299, 299c
rea de superficie, 297-298, 297f
contraindicaciones, 299
coordinacin con actividades en tierra, 303-304
definicin, 293
durante el embarazo, 222
entrenamiento del equilibrio, 124, 126f
material de flotabilidad, 295-296, 295f, 296f
exploracin o evaluacin, 299
flexin del hombro, 303c
flotabilidad, 293-296, 294-296f
formacin del paciente, 305
longitud del brazo de palanca, 295, 295f
mini sentadillas con una sola pierna, 463f
para la alteracin de la movilidad, 299-300, 300f, 301c,
302c
para el alteracin de la produccin de fuerza o torque,
301, 303c
para la alteracin del equilibrio, 301, 304c, 305c
para la alteracin del rendimiento fsico, 300-301,
303c
para el tratamiento del dolor, 160, 160c, 162, 162f,
163c, 164f, 164c
para fibromialgias y el sndrome de fatiga crnica, 210
para fracturas de rodilla, 465, 466f
para la artritis, 195, 196f
para lesiones ligamentarias de rodilla, 461, 463f
para limitaciones funcionales, 302-303, 305f, 307f
pasos laterales, 464f
patadas con una sola pierna, 304c
posicin y direccin del movimiento, 294-295, 294f
precauciones, 299
presin hidrosttica, 296-298
profundidad del agua, 295
propiedades fsicas del agua y, 293-298, 294c, 294-297f
respuestas fisiolgicas a la inmersin, 298-299
temperatura del agua, 298
Terapias alternativas relacionadas con el movimiento,
281-290
Aston-Patterning, 285-287, 286f
Hellerwork, 281-283, 282f, 283f
mtodo de Trager, 283-285, 288f
mtodo Feldenkrais, 288-289, 288f
tcnica Alexander, 287, 288, 288f
Terminaciones de Ruffini, 115
Terminaciones ligamentarias de Golgi, 115
Terminaciones nerviosas libres, 115
en la percepcin del dolor, 148
Termoterapia
como intervencin auxiliar, 164-165
en el tratamiento del dolor, 164-165
profunda, 110
superficial, 110
Therabite, 518
Tijeras, 124, 124f, 125f
postergradas, 268c
con tubos de resistencia, 273c
Timed Get Up and Go Test, 120
Toalla enrollada, para ejercicios cervicales, 544-545, 544546f
Tobillo(s), 479-507
alineacin ideal, 485-487, 486f, 487c
anatoma, 479-481, 480-481f
calces para el taln y toda la planta del pie, 506-507,
505f
cinesiologa, 482-485, 482c, 483-484f
cuas y almohadillas, 506
alteracin de la movilidad, 491-494, 491-493f, 492c
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