Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

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No. DE INGRESO (USO EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS)

NO. RUPA

ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS.
LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MQUINA O COMPUTADORA

TIPO DE TRMITE A PRESENTAR:

AVISO

HOMOCLAVE DEL TRMITE:

SOLICITUD DE PERMISO
NOMBRE DEL TRMITE:

MODALIDAD DEL TRMITE:

DATOS DEL PROPIETARIO:

NOMBRE DEL PROPIETARIO (PERSONA FSICA) O RAZN SOCIAL (PERSONA MORAL)

R.F.C.

C.U.R.P.

CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIOR

COLONIA

LOCALIDAD

CDIGO POSTAL

ENTRE CALLE

(DATO OPCIONAL)

DELEGACIN O MUNICIPIO

Y CALLE

ENTIDAD FEDERATIVA

TELFONO (S)

FAX

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:

1) RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL ESTABLECIMIENTO

2) R.F.C.

3) CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIOR

4) COLONIA

6) LOCALIDAD

7) CDIGO POSTAL

9) ENTRE CALLE

5) DELEGACIN O MUNICIPIO

Y CALLE

8) ENTIDAD FEDERATIVA

10) TELFONO (S)

11) FAX

12) No. DE LICENCIA SANITARIA O INDIQUE SI PRESENT AVISO DE FUNCIONAMIENTO

13) R.F.C. DEL RESPONSABLE SANITARIO O DE OPERACIN

14) CLAVE S.C.I.A.N.

16) HORARIO:

15) DESCRIPCIN DEL S.C.I.A.N.

DE

DE

17) FECHA DE INICIO DE

ACTIVIDADES

DA

MES

18) INDIQUE NOMBRE COMPLETO , C.U.R.P. Y CORREO ELECTRNICO

REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE COMPLETO

C.U.R.P.

(DATO OPCIONAL)

CORREO ELECTRNICO

PERSONA AUTORIZADA

NOMBRE COMPLETO

C.U.R.P.

(DATO OPCIONAL)

CORREO ELECTRNICO

AO

IMPORTANTE: UTILICE UN FORMATO POR CADA TIPO DE TRMITE

A8:

NO LLENAR

A23:

Nombre completo sin abreviaturas (persona fsica o moral) bajo el cual se encuentra registrado el establecimiento ante la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico (SHyCP).

A27:

Nombre completo sin abreviaturas de la calle en la que se ubica el domicilio del propietario y su nmero exterior y en caso de contar con nmero o letra interior, tambin anotarlo (Domicilio
fiscal).

A29:

Localidad en donde se encuentra el domicilio del propietario, no aplica para el Distrito Federal.

A31:

Entre que calle se encuentra el domicilio del propietario.

J31:

Y que calle se encuentra el domicilio del propietario.

N27:

Nombre completo sin abreviaturas de la colonia en donde se ubica el domicilio del propietario.

N29:

Nmero completo del cdigo postal que corresponda al domicilio del propietario.

S29:

Entidad federativa sin abreviaturas en donde se encuentra el domicilio del propietario.

S31:

Clave lada, telfono y extensin. Ejemplo: 01 (55) + telfono local + extensin.

W8:

Registro nico de Personas Acreditadas (RUPA), es la interconexin y sistematizacin informtica de los Registros de Personas Acreditadas, que son una inscripcin que permite a los
particulares (personas fsicas y morales) la realizacin de trmites ante dependencias y organismos descentralizados, a travs de un nmero de identificacin nico basado en el Registro
Federal de Contribuyentes

W23:

Registro Federal de Contribuyentes bajo el cual est registrado el propietario ante la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico (SHyCP).

W25:

Clave nica de Registro de Poblacin, slo para personas fsicas (dato opcional).

W27:

Nombre completo sin abreviaturas de la delegacin poltica o municipio, en donde se ubica el domicilio del propietario.

Z31:

Clave lada, telfono y extensin.

DATOS DEL PRODUCTO:

Para llenar los campos 1 y 2 de esta seccin consulte la tablan 4A del

instructivo de llenado.

PRODUCTO

PRODUCTO

1) CLASIFICACIN DEL PRODUCTO O SERVICIO

2) ESPECIFICAR
3) DENOMINACIN GENRICA Y ESPECFICA DEL PRODUCTO
4) MARCA COMERCIAL
5) FORMA FARMACUTICA O ESTADO FSICO
6) No. DE REGISTRO O AUTORIZACIN SANITARIA O CLAVE ALFANUMRICA
7) PRESENTACIN O TIPO DE ENVASE

NOTA: PARA EL CASO DE MS DE DOS PRODUCTOS, REPRODUCIR ESTA HOJA, TANTAS VECES COMO SEA NECESARIO CONFORME A LO ESTABLECIDO POR TIPO DE TRMITE.

4A

CLASIFICACIN DE PRODUCTOS O SERVICIOS :

1.- MEDICAMENTOS

4.- PRODUCTOS BIOTECNOLGICOS

7.- PLAGUICIDAS

10.- ATENCIN MDICA

2.- REMEDIOS HERBOLARIOS

5.- PRODUCTOS COSMTICOS

8.- NUTRIENTES VEGETALES

11.- ALIMENTOS

3.- DISPOSITIVOS MDICOS

6.- SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS

9.- SUSTANCIAS TXICAS

12.- BEBIDAS NO ALCOHLICAS

13.- BEBIDAS ALCOHLICAS

14.- PROCEDIMIENTOS DE
EMBELLECIMIENTO

DATOS DE PUBLICIDAD:
POBLACIN EN GENERAL (MASIVA)

PROFESIONALES DE LA SALUD

1) MEDIO PUBLICITARIO

2) AGENCIA (Nombre o razn social)

4) COLONIA

3) CALLE, NMERO EXTERIOR Y NUMERO O LETRA INTERIOR

5) DELEGACIN O MUNICIPIO

6) LOCALIDAD

8) ENTIDAD FEDERATIVA

7) CDIGO POSTAL

9) TELFONO Y FAX

10) NMERO DE PRODUCTOS O TIPO DE SERVICIO

11) DURACIN O TAMAO (c)

DE

Y DE

DE

Y DE

12) HORARIO DE TRANSMISIN:

( c ) EXCEPTO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD.

DATOS DEL IMPORTADOR, DISTRIBUIDOR Y FABRICANTE:

Aplica solo para productos cosmticos

DATOS DEL IMPORTADOR

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL ESTABLECIMIENTO

R.F.C.

CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIOR

COLONIA

LOCALIDAD

CDIGO POSTAL

ENTRE CALLE

DELEGACIN O MUNICIPIO

ENTIDAD FEDERATIVA

Y CALLE

DATOS DEL DISTRIBUIDOR

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL ESTABLECIMIENTO

R.F.C.

CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIOR

COLONIA

LOCALIDAD

CDIGO POSTAL

ENTRE CALLE

DELEGACIN O MUNICIPIO

ENTIDAD FEDERATIVA

Y CALLE

DATOS DEL FABRICANTE

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL ESTABLECIMIENTO

R.F.C. (a)

CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIOR

COLONIA

LOCALIDAD (a)

CDIGO POSTAL (a)

ENTRE CALLE

DELEGACIN O MUNICIPIO

ENTIDAD FEDERATIVA (a)

Y CALLE

( a ) SLO CUANDO EL ESTABLECIMIENTO SEA NACIONAL.

RESPONSABLE DEL PRODUCTO:

NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PRODUCTO (PERSONA FSICA) O RAZN SOCIAL (PERSONA MORAL)

R.F.C.

C.U.R.P.

(DATO OPCIONAL)

RESPONSABLE DE LA PUBLICIDAD:

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA PUBLICIDAD (PERSONA FSICA) O RAZN SOCIAL (PERSONA MORAL)

R.F.C.

C.U.R.P.

(DATO OPCIONAL)

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE CUMPLO CON LOS REQUISITOS Y NORMATIVIDAD APLICABLE, SIN QUE ME EXIMAN DE QUE LA AUTORIDAD SANITARIA VERIFIQUE SU CUMPLIMIENTO, ESTO
SIN PERJUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDO INCURRIR POR FALSEDAD DE DECLARACIONES

LOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIN CONFIDENCIAL EST DE ACUERDO EN HACERLOS PBLICOS?

SI

NO

_________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL O
RESPONSABLE SANITARIO

PARA CUALQUIER ACLARACIN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRMITE, SRVASE LLAMAR AL CENTRO DE ATENCIN TELEFNICA DE LA COFEPRIS, EN EL D.F.
DE CUALQUIER PARTE DEL PAS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU TRMITE ENVIADO AL
REA DE TRAMITACIN FORNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.