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ACTUALIZACIN

Endocarditis
bacteriana
A. Alegra Barrero, P.M. Azcrate
y S. Castao Rodrguez
Departamento de Cardiologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

Concepto de endocarditis bacteriana

La endocarditis bacteriana, o ms comnmente denominada
endocarditis infecciosa (EI), es la infeccin microbiana endovascular de estructuras cardiovasculares (vlvulas nativas, endocardio auricular o ventricular, etc.), endarteritis de grandes vasos intratorcicos (como en los pacientes con ductus arterioso
persistente, shunts arteriovenosos, coartacin de aorta, etc.) o
bien de cuerpos extraos intracardiacos (vlvulas protsicas,
cables de marcapasos, tubos quirrgicos, etc.)1,2. En sentido estricto, las infecciones de los dispositivos alojados en el corazn,
pero no unidos a estructuras endocrdicas, deben clasificarse
como infecciones asociadas a polmeros; sin embargo, esta distincin tiene poca importancia pronstica y teraputica.
La lesin caracterstica de la EI es la vegetacin (fig. 1),
una estructura compuesta por plaquetas, fibrina y abundante
contenido de microorganismos y clulas inflamatorias. Las
vlvulas son las estructuras endocrdicas que ms comnmente se infectan; sin embargo, la EI puede afectar a un defecto
septal, a una cuerda tendinosa, al endocardio mural, etc1.
Actualmente, la EI es una infeccin poco comn, pero
contina asocindose a una alta morbilidad y mortalidad.
Hasta finales de los aos setenta los factores predisponentes
ms importantes eran las valvulopatas reumticas y las cardiopatas congnitas cianticas. Tras la erradicacin de la
fiebre reumtica fueron emergiendo nuevos factores predisponentes, tales como el consumo de drogas por va intravenosa, las prtesis valvulares, la esclerosis valvular degenerativa y los procedimientos invasivos con riesgo de bacteriemia;
muchos de estos factores han sido fundamentales para el desarrollo de la denominada endocarditis nosocomial y/o asociada a
procedimientos mdicos.

PUNTOS CLAVE
Introduccin. La lesin caracterstica de la
endocarditis infecciosa (EI) es la vegetacin.
Las vlvulas son las estructuras endocrdicas
ms comnmente afectadas.
Los factores predisponentes son las prtesis
valvulares, la valvulopata degenerativa, el hecho
de ser adicto a drogas por va parenteral (ADVP)
y los procedimientos invasivos.
Clasificacin. La antigua clasificacin de aguda,
subaguda y crnica ha dado paso a una
diferenciacin ms completa, que se refiere a
actividad (activa/curada), recurrencia (recurrente
frente a persitente), estado diagnstico (cierta/
sospecha/posible), patognesis (nativa/protsica/
ADVP), localizacin anatmica (derecha/
izquierda) y microbiologa.
Manifestaciones clnicas y complicaciones. Las
manifestaciones clnicas de la EI se deben tanto
a los sntomas constitucionales de infeccin
como a la embolizacin de fragmentos spticos, a
la bacteriemia con diseminacin hematgena y al
depsito de inmunocomplejos.
Estrategia diagnstica. El diagnstico de la EI se
basa en dos aspectos fundamentales: el
hemocultivo positivo y el hallazgo de
vegetaciones por ecocardiografa.
Estrategia preventiva. La profilaxis antibitica
slo debe realizarse en pacientes con vlvulas
protsicas, con antecedentes de EI, con ciertos
tipos de cardiopatas congnitas y sujetos
trasplantados que desarrollan valvulopatas. Slo
se recomienda profilaxis en los procedimientos
dentales.
Tratamiento. El tratamiento antibitico es
fundamental y debe iniciarse inmediatamente por
va intravenosa, tras obtener los hemocultivos
pertinentes, debiendo individualizar la duracin y
el tipo de tratamiento.

Clasificacin
Hoy en da la antigua clasificacin de aguda, subaguda y crnica ha dado paso a una caracterizacin ms completa; la
diferenciacin actual se refiere a la actividad de la enfermedad y recurrencia, diagnstico, patognesis, localizacin anatmica y microbiologa.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)

Localizacin anatmica
Clnicamente, la EI debe dividirse en derecha o izquierda
(mitral, artica, tricspide o pulmonar), ya que habitualmente ambos tipos difieren considerablemente en su forma de
presentacin, sus manifestaciones clnicas y complicaciones.

Microbiologa

Fig. 1. Vegetacin endocrdica en la vlvula mitral por ecocardiograma.

Actividad
La endocarditis se divide en enfermedad activa o curada. Esta
distincin es especialmente importante para los pacientes
que van a someterse a ciruga cardiaca. Se dice que la EI est
activa si existen cultivos positivos y fiebre en el momento de
la ciruga, si se evidencia un estado inflamatorio durante la
misma, o si esta se realiza antes de haber finalizado una pauta completa de antibiticos3.

Recurrencia
Se denomina EI recurrente a aquella que se desarrolla antes
de la erradicacin de una EI previa; por el contrario, la EI es
persistente cuando no se haba erradicado del todo. A veces
slo es posible diferenciar ambas entidades cuando los dos
episodios de EI estn producidos por microorganismos diferentes. Una endocarditis que se produce tras ms de un ao
de la ciruga se considera recurrente. La EI recurrente es una
complicacin asociada a una elevada mortalidad4.

Diagnstico

Por ltimo, la caracterizacin microbiolgica es fundamental, por lo que debe incluirse siempre en la clasificacin7, ya
que tiene consecuencias teraputicas y pronsticas importantes. Casi todas las bacterias pueden producir esta enfermedad. Sin embargo, conviene repasar los agentes que en la
prctica revisten mayor importancia.
Estreptococos
El subtipo viridans es el responsable del 30-65% de los casos
de EI sobre vlvula nativa y contina siendo altamente sensible a la penicilina. Los estreptococos producen tpicamente
endocarditis subaguda prolongada y suelen colonizar la orofaringe. La infeccin por S. bovis se relaciona con la presencia
de un adenocarcinoma de colon.
Estafilococos
Es el segundo agente ms importante de EI sobre vlvula
nativa8. S. aureus es un patgeno muy agresivo y es el responsable del 90% de los casos de infeccin estafiloccica. El S.
epidermidis es el organismo responsable de la mayora de casos de endocarditis precoz sobre vlvula protsica. Este grupo de patgenos es con frecuencia resistente a betalactmicos (muchos de ellos producen beta-lactamasas) pero
sensibles a vancomicina y teicoplanina.
Endocarditis por fiebre Q
La fiebre Q es una zoonosis causada por la Rickettsia intracelular Coxiella burnetti; es endmica en todo el mundo y especialmente frecuente en Francia. Su fuente natural es el ganado. Afecta al corazn un 10% de los casos. El tratamiento se
realiza con doxiciclina y rifampicina.

El diagnstico de EI se establece como cierto si puede demostrarse afectacin endocrdica tras septicemia o infeccin
sistmica, preferiblemente mediante ecocardiograma transesofgico (ETE). La EI es de sospecha si existe una fuerte
sospecha clnica, pero no ha podido demostrarse. Se denomina EI posible cuando esta entidad entra dentro de un diagnstico diferencial ms amplio.

Enterococos
Enterococcus faecalis y faecium son los microorganismos ms
frecuentes de este grupo, que es sensible a la combinacin de
un betalactmico asociado a un aminoglucsido.

Patognesis

Bacterias gramnegativas
Pseudomonas aeruginosa es el bacilo gramnegativo que ms
frecuentemente produce endocarditis. Los microorganismos
del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus
aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae), que forman
parte del tracto respiratorio, producen EI subagudas en vl-

La EI se clasifica en aquella que asienta sobre vlvula nativa,

sobre vlvula protsica (suele diferenciarse en precoz [< 1
ao] si es nosocomial y tarda [> 1 ao]5,6 si es adquirida en la
comunidad) y en EI asociada a adiccin a drogas por va parenteral (ADVP).
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Hongos
Las infecciones por hongos son tpicas de pacientes inmunodeprimidos. Requieren ciruga en la mayora de los casos.

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ENDOCARDITIS BACTERIANA

vulas nativas y EI tardas en vlvulas protsicas (un ao tras

la ciruga).

Manifestaciones clnicas y complicaciones

Las manifestaciones clnicas de la EI dependen fundamentalmente de la velocidad de instauracin, del microorganismo
implicado y de la zona afectada. Los sntomas generales habituales son fiebre, escalofros, malestar, sudoracin nocturna y anorexia y prdida de peso9; estos sntomas son frecuentes en la endocarditis subaguda, y pueden aparecer de forma
ms larvada, o incluso estar ausentes, en ancianos o pacientes
inmunodeprimidos. Otros sntomas habituales, consecuencia
de la inflamacin sistmica, son la taquicardia y la esplenomegalia10. Adems de los sntomas constitucionales de infeccin,
que estn mediados probablemente por la liberacin de citoquinas, las manifestaciones clnicas de la EI se derivan de:

Fig. 2. Complicaciones emblicas de la endocarditis infecciosa.

Efectos destructores de la infeccin

intracardiaca
La lesin intracardiaca puede variar desde una vegetacin
infectada sin dao tisular adyacente, a una infeccin que destruye la vlvula y las estructuras adyacentes. El dao en dichas estructuras o la desestructuracin de las valvas, cuerdas
tendinosas o la produccin de fstulas o perforaciones entre
los grandes vasos y las cmaras cardiacas pueden producir
insuficiencia cardiaca aguda. La infeccin puede extenderse
al tejido paravalvular y producir abscesos y fiebre persistente.
Tambin pueden ocurrir eventos arrtmicos por deterioro
del sistema de conduccin. Las vegetaciones grandes, concretamente las localizadas en la vlvula mitral, pueden producir obstruccin del flujo. En general, las complicaciones
intracardiacas que afectan a la vlvula artica tienen una evolucin ms rpida y trpida que las asociadas con la vlvula
mitral11.

Embolizacin de fragmentos spticos de las

vegetaciones a distancia

Fig. 3. Imagen macroscpica de una verruga endocrdica (A) y embolismo arterial de una vegetacin por angiografa (B).

Lado derecho
Produce habitualmente embolia pulmonar sptica y sntomas tpicos de neumona o pleuritis.

Diseminacin hematgena a distancia

por bacteriemia continua

Tiene lugar en el 10-40% de pacientes; el porcentaje es mayor en las autopsias12,13 (fig. 2).

Produccin de anticuerpos contra el organismo

infectante

Lado izquierdo
Es frecuente en infecciones por S. aureus y estreptococos
beta-hemolticos. Puede ser el primer signo clnico evidente
de endocarditis y se manifiestan como alteraciones neurolgicas, que varan desde sntomas transitorios a permanentes
(ictus) e isquemia de extremidades, abdominal (esplnica, renal) o coronaria, por mbolos spticos (fig. 3).
En general, las manifestaciones neurolgicas tienen un
mal pronstico y presentan una alta mortalidad. Otras formas
clnicas de alteracin neurolgica son la hemorragia intracraneal, que aparece en el 5% de los pacientes y suele deberse a
la ruptura de un aneurisma mictico o de un vaso por arteritis sptica, o a una hemorragia secundaria a un ictus.

Produce dao tisular por el depsito de complejos inmunes preformados o por interaccin antgeno-anticuerpo
con antgenos depositados en los tejidos. Esta alteracin
puede producir glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos, que ocurre hasta en el 15% de los pacientes con
endocarditis, y suele mejorar con un tratamiento antibitico eficaz. Sin embargo, la causa ms frecuente de alteracin renal en los pacientes con EI es la insuficiencia renal
por bajo gasto y la nefropata txica por aminoglucsidos,
que desencadena nefritis intersticial. Otras formas de dao
renal en pacientes con EI son la glomerulonefritis focal y
los infartos renales emblicos, que suelen manifestarse en
forma de hematuria.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)

Adems de las manifestaciones clnicas descritas, con frecuencia se producen alteraciones del sistema musculoesqueltico. Los sntomas son relativamente frecuentes e incluyen
artralgias, mialgias, lumbalgia intensa sin evidencia de infeccin vertebral, discal o epidural o de la articulacin sacroilaca y ocasionalmente artritis asptica. Es importante excluir la
presencia de infecciones locales en dichas ubicaciones, ya
que podran requerir tratamientos especficos.

Hemorragias en astilla

Exploracin fsica

Petequias (vasculitis y embolismo)

Sntomas cutneos
Hemorragias retininanas con centro plido (manchas de Roth),
petequias (las ms frecuentes, localizadas en la conjuntiva palpebral, mucosa bucal o del paladar y de las extremidades). Hemorragias subungueales rojas, lineales y localizadas en el lecho
proximal. Ndulos de Osler pequeos, subcutneos en los pulpejos de los dedos. Lesiones de Janeway maculares eritematosas o hemorrgicas en palmas y plantas, consecuencia de eventos emblicos. Los infartos emblicos en los dedos son
frecuentes en EI izquierda por S. aureus (fig. 4).

Auscultacin cardiaca
Afectacin mitral
Caractersticamente se escucha un soplo holosistlico tpico
de insuficiencia mitral de nueva aparicin o de mayor intensidad que antes, que se ausculta mejor sobre la zona apical,
irradiado a axila izquierda.
Afectacin artica
Soplo diastlico tpico de insuficiencia artica, localizado en
el borde esternal izquierdo14.
Afectacin tricuspdea
Se escucha un soplo sistlico paraesternal musical tpico de
insuficiencia tricuspdea que aumenta con la inspiracin1.

Estrategia diagnstica
Respecto al diagnstico es importante destacar que habitualmente los sntomas y signos de la endocarditis son inespecficos y constitucionales, y que los sntomas especficos son
debidos a la presencia de complicaciones de la enfermedad.
Por este motivo, es importante sospechar esta entidad cuando un
paciente presenta fiebre o sntomas constitucionales acompaados de
uno de los elementos cardinales de la EI: una lesin cardiaca predisponente, la presencia de bacteriemia, un fenmeno emblico o la
evidencia de un proceso endocrdico activo. En la tabla 1 se resumen los criterios de Duke modificados para el diagnstico de
EI, que divide la enfermedad en definitiva, posible o rechazada, y establece los criterios mayores y menores para el
diagnstico de la misma. Estos criterios facilitan la evaluacin de la endocarditis.
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Ndulos de Osler
Lesiones de Janeway

Fig. 4. Manifestaciones perifricas de la endocarditis infecciosa.

TABLA 1

Criterios de Duke modificados para el diagnstico de la endocarditis

infecciosa
Endocarditis infecciosa definitiva
Criterios patolgicos (datos histopatolgicos de endocarditis activa en una lesin
endocardtica, en un mbolo o en un absceso intracardiaco)
Criterios clnicos (dos criterios mayores, o un criterio mayor y tres menores, o 5
criterios menores)
Criterios mayores
Hemocultivo positivo: microorganismos tpicos de endocarditis infecciosa de dos
cultivos separados:
S. viridans, S. bovis, grupo HACEK o S. aureus o enterococos adquiridos en la
comunidad en ausencia de un foco primario o
Cultivo persistentemente positivo, definido como recuperacin de un microorganismo
consistente con endocarditis infecciosa de:
2 cultivos recogidos con 12 horas de diferencia
3 o la mayora de 4 o ms cultivos separados, con al menos una hora de diferencia
entre el primero y el ltimo
Cultivo positivo nico para Coxiella burnetti o ttulo de anticuerpos antifase I IgG
> 1:800. Braunwald despus del cuadro
Evidencia de afectacin endocrdica
Ecocardiograma positivo (preferentemente ETE, sobre todo en prtesis y endocarditis
complicada)
Masa intracardiaca mvil sobre una vlvula o estructuras adyacentes o en la va
de un jet regurgitante o en material protsico, en ausencia de explicacin
anatmica o abscesos o dehiscencia de la vlvula protsica
Insuficiencia valvular de nueva aparicin (aumento o cambio en un soplo
preexistente no es suficiente)
Criterios menores:
Predisposicin: lesin cardiaca predisponente o adictos a drogas por va parenteral
Fiebre 38,5 C
Fenmenos vasculares: embolismo arterial mayor, infartos pulmonares spticos,
aneurisma mictico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesiones de
Janeway
Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, Manchas de Roth,
factor reumatoide
Evidencia microbiolgica: cultivo positivo que no llega a cumplir los requisitos para
ser criterio mayor o evidencia serolgica de infeccin activa con microorganismos
congruentes con endocarditis infecciosa
ETE: ecocardiograma transesofgico.

La EI se basa en dos aspectos fundamentales: el hemocultivo positivo y el hallazgo de vegetaciones por ecocardiografa.

Datos de laboratorio
No existen indicadores especficos de EI. Las alteraciones
analticas habituales son leucocitosis con desviacin izquier-

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ENDOCARDITIS BACTERIANA

da o leucopenia cuando existe sepsis manifiesta con aumento

de los parmetros inflamatorios. La anemia es un dato frecuente, as como la presencia de complejos inmunes en la
circulacin o la presencia de factor reumatoide.
La EI habitualmente produce bacteriemia persistente,
por lo que los hemocultivos son muy sensibles para detectar la enfermedad. El 98% de los pacientes que no han
comenzado tratamiento presentan al menos un hemocultivo positivo. Las posibilidades de diagnstico por hemocultivos disminuyen considerablemente cuando se inicia el
tratamiento antibitico. Clsicamente estos se recogen en
el momento en el que la fiebre comienza a elevarse, aunque la bacteriemia constante tpica de la EI permite la
toma en cualquier momento. Deben tomarse tres hemocultivos con una hora de espacio y comenzar el tratamiento antibitico.

Ecocardiograma
La ecocardiografa es el estudio de imagen de eleccin en la
EI. La ecocardiografa transesofgica presenta una mayor
sensibilidad para identificar vegetaciones endocrdicas de
menor tamao y sus complicaciones, ya que presenta una
mejor resolucin espacial, siendo la sensibilidad del ETE
y del ecocardiograma transtorcico (ETT) del 65 y del
85-90% respectivamente. Aunque es aconsejable realizar
siempre que sea posible un ETE ante la sospecha de EI, esta
tcnica resulta obligada en pacientes con ETT subptimos,
en aquellos en los que sospechamos afectacin de la vlvula
pulmonar y en sujetos con sospecha de endocarditis sobre
vlvula protsica. En estos ltimos, la sensibilidad diagnstica del ETT es baja, en torno al 20%. Si es alta la sospecha
clnica, no puede excluirse la enfermedad, aunque la prueba
de imagen sea negativa. Por este motivo, si persistieran los
sntomas o la sospecha clnica es aconsejable repetir el ETE
a los 7-10 das del primero.
Por el contrario, esta prueba no debe utilizarse como cribado en pacientes no seleccionados con baja probabilidad de
que tengan cultivos positivos, o en pacientes con fiebre de
origen desconocido con poca probabilidad pretest de EI. En
la figura 5 se presenta un algoritmo diagnstico que se ha
demostrado coste-efectivo a este respecto15.

Signos ecocardiogrficos
Estructuras adicionales causadas por la enfermedad: vegetaciones, abscesos, pseudoaneurismas. El dato distintivo
de la endocarditis es la identificacin de la vegetacin. Tpicamente es una masa irregular, mvil, de bordes irregulares, que se
adhiere a una estructura valvular. El tamao es variable (desde unos milmetros a varios centmetros). Habitualmente
asientan en el lado de menor presin de la vlvula, lo que
hace que sean ssiles y muy mviles. Suelen ser hipoecognicas al inicio y volverse ms ecognicas con el tiempo, ya que
el tejido se torna fibroso y tiende a calcificarse. Los problemas fundamentales de dicha estructura son la embolizacin
distal, y si son muy grandes pueden producir obstruccin del
flujo sanguneo. La formacin de abscesos paravalvulares y
pseudoaneurismas no es infrecuente, y se relaciona habitualmente con afectacin artica, prtesis valvulares mecnicas e
infeccin por estafilococos. Se visualizan mejor mediante
ETE y es importante descartarlos cuando no existe una adecuada respuesta al tratamiento antibitico.
Lesiones que daan estructuras cardiacas: insuficiencias
valvulares, perforaciones y fstulas. Tpicamente las lesiones
endocardticas producen insuficiencia valvular. Suele ser moderada o severa y est causada por varios mecanismos: lesin
del tejido valvular, desgarro de las cuerdas tendinosas o por
situacin de las vegetaciones entre las cspides valvulares.
Prtesis valvulares. La EI en pacientes portadores de prtesis
valvulares se clasifica en precoz (menor de un ao) y tarda (mayor
de un ao). La incidencia de este tipo de EI ha disminuido drsticamente gracias a la mejora progresiva de las condiciones de
asepsia y la optimizacin del tratamiento antibitico. El germen
responsable de EI precoz es, con mucho, Staphylococcus epidermidis,
y no existen diferencias en cuanto a grmenes responsables en la
EI tarda. Es importante destacar que este tipo de infecciones son
habitualmente ms graves, ms difciles de diagnosticar, a menudo requieren reintervencin quirrgica y presentan una elevadsima mortalidad, a pesar del tratamiento agresivo16.
Pacientes adictos a drogas por va parenteral. Frecuentemente producidas por S. aureus y tienen especial predileccin por la vlvula tricspide, aunque raramente se afecta
slo esta.

Estrategia preventiva y teraputica

ETT sin retraso
+ Existe material protsico

ETE

Imagen de buena calidad

ETT positivo
+ Sospecha o documentacin
de complicaciones o ciruga
durante endocarditis activa
Sospecha alta

Fig. 5. Algoritmo diagnstico de endocarditis infecciosa. ETE: ecocardiograma transesofgico; ETT: ecocardiograma transtorcico.

Prevencin de la endocarditis infecciosa

Las guas de prevencin de endocarditis han experimentado
variaciones importantes a lo largo de los aos, ya que existen
pocos datos basados en la evidencia para apoyar un rgimen
de prevencin u otro. A lo largo de los aos se han experimentado importantes cambios, tanto con respecto a los procedimientos en los que est recomendado como en el tipo,
duracin, va y dosis de antibitico. Las ltimas revisiones de
las guas de la American Heart Association (AHA) concluyen
los siguientes aspectos17:
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)

TABLA 2

Tratamiento antibitico de endocarditis infecciosa de la European Society

of Cardiology2
Endocarditis sobre vlvula nativa por estreptococos sensibles a penicilina. Penicilina
G: 3 a 6 MU cada 6 horas iv durante 4 semanas+gentamicina: 1 mg/kg cada 8 horas iv
durante dos semanas
Tratamiento emprico de endocarditis sobre vlvula nativa con hemocultivo negativo.
Vancomicina: 15 mg/ kg cada 12 horas iv durante 4 a 6 semanas + gentamicina:
1 mg/kg cada 8 horas iv durante dos semanas; algunas recomendaciones aaden
ampicilina o amoxicilina iv a esta pauta
Tratamiento emprico de endocarditis sobre prtesis valvular con cultivo negativo:
igual que los previos+rifampicina: 300 a 450 mg cada 8 horas vo durante 4 a 6
semanas
Endocarditis estafiloccica sobre vlvula nativa
Cepas sensibles a meticilina. Oxacilina: 2 a 3 g cada 6 horas iv durante 4
semanas+gentamicina: 1 mg/kg cada 8 horas iv durante 3 a 5 das
Cepas resistentes a meticilina. Vancomicina: 15 mg/kg cada 12 horas iv durante 6
semanas
Endocarditis estafiloccica sobre prtesis valvular
Cepas sensibles a meticilina. Oxacilina: 2 a 3 g cada 6 horas iv durante 6 semanas+
gentamicina: 1 mg/kg cada 8 horas iv durante dos semanas+rifampicina: 300 mg
cada 8 horas iv durante 6 semanas
Cepas resistentes a meticilina. Vancomicina: 15 mg/kg cada 12 horas iv durante
6 semanas+gentamicina: 1 mg/kg cada 8 horas iv durante 6 semanas+rifampicina:
300 mg cada 8 horas iv durante 6 semanas
Es importante tener en cuenta que en la endocarditis sobre prtesis valvulares se
recomienda tratamiento quirrgico. Vancomicina puede sustituirse por teicoplanina; iv:
intravenoso; vo: va oral.

1. Los pacientes de ms alto riesgo en los que la profilaxis est

recomendada, tanto por la severidad de la EI que podran adquirir como por el riesgo en s, incluyen aquellos con vlvulas protsicas, con antecedentes de EI, ciertos tipos de
cardiopatas congnitas (cardiopata congnita ciantica no
corregida o corregida con material protsico quirrgicamente o por cateterismo slo los 6 primeros meses tras el procedimiento, cardiopata congnita corregida con defectos
residuales) y pacientes trasplantados que desarrollan cardiopata.
2. La profilaxis antibitica est recomendada para estos
pacientes de mayor riesgo a los que se les va a realizar un
procedimiento dental que implique manipulacin del tejido
gingival, la regin periapical de los dientes o perforacin de
la mucosa oral. La profilaxis antibitica para prevenir la aparicin de EI no se recomienda actualmente para procedimientos genitourinarios o del tracto gastrointestinal, segn
las ltimas guas de la AHA. Los antibiticos recomendados
son: amoxicilina (2 g/50 mg/kg en nios) va oral o ampicilina (2 g intramuscular [im] o intravenosa [iv] / 50 mg/kg im
o iv en nios) o cefazolina o ceftriaxona (1 g im o IV/50
mg/kg en nios im o iv). En pacientes alrgicos a la penicilina se utilizar cefalexina, clindamicina o azitromicina. Debe
establecerse la necesidad y las consideraciones ticas de realizar un ensayo aleatorizado controlado con placebo para
determinar la eficacia y seguridad de la administracin antibitica profilctica para la EI.

Tratamiento
Tratamiento antibitico
El tratamiento antibitico es fundamental y debe iniciarse
inmediatamente por va intravenosa tras obtener los hemocultivos pertinentes, encaminados a clasificar el cuadro clni2780

co como de certeza o probable. La monitorizacin de la respuesta al tratamiento se basa en criterios clnicos y en la

normalizacin progresiva de los parmetros inflamatorios.
Es importante una monitorizacin ecocardiogrfica peridica para comparaciones sucesivas y con el fin de detectar posibles complicaciones (tabla 2).
Tratamiento quirrgico: indicaciones, programacin y tipo
Tradicionalmente la EI se consideraba una enfermedad que
en la mayora de los casos se resolva con tratamiento antibitico y en pocas ocasiones era necesaria la intervencin
quirrgica. Esto era debido a que la mayora de EI asentaban
sobre vlvulas nativas, eran de evolucin subaguda y estaban
causadas por infeccin estreptoccica, que responda favorablemente al tratamiento antibitico. Hoy en da, debido al
aumento de pacientes inmunodeprimidos, con prtesis valvulares u otros dispositivos intracardiacos, y la tendencia a la
prevencin precoz de complicaciones, es muy frecuente tratar quirrgicamente esta patologa18. Las indicaciones para el
tratamiento quirrgico actuales son: insuficiencia cardiaca congestiva por insuficiencia valvular, sepsis no tratable o tratamiento antibitico ineficaz (endocarditis fngicas), vegetaciones mviles de gran tamao (> 10 mm de dimetro
mximo, que presentan mucho riesgo de embolia), embolia
recidivante, absceso endocrdico o fstulas e infeccin de
prtesis valvular u otro cuerpo extrao.
Sin embargo, es importante tomar la decisin de tratamiento quirrgico de forma individualizada para cada caso
concreto. Es difcil establecer el riesgo/beneficio del tratamiento quirrgico tras un evento embolgeno, ya que el tratamiento anticoagulante tiene un alto riesgo hemorrgico los
primeros momentos (sobre todo las primeras 72 horas) tras
el evento agudo. En general, se recomienda tratamiento quirrgico una vez se ha descartado mediante tcnicas de imagen la hemorragia cerebral19. Es importante realizar cateterismo cardiaco, excepto si se observan vegetaciones articas
mviles. Casi por norma general el tratamiento quirrgico
de la EI requiere el recambio valvular con una prtesis20.
Tratamiento anticoagulante
No hay evidencia que apoye el uso de tratamiento anticoagulante o antiagregante como tratamiento para disminuir el
tamao de las vegetaciones. Adems, este puede favorecer las
complicaciones hemorrgicas tras el embolismo cerebral.
Por lo tanto, slo est indicado en pacientes en los que se
recomiende por otros motivos ajenos a la infeccin endocrdica21.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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ENDOCARDITIS BACTERIANA

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