Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
48 Datos Laboratorio Pruebas Hepaticas Alteradas
48 Datos Laboratorio Pruebas Hepaticas Alteradas
HGADO
48
Datos de laboratorio:
pruebas hepticas alteradas
Luis Corts, Miguel A. Montoro*
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital de San Jorge, Huesca
*Departamento de Medicina y Psiquiatra
1.
2.
3.
H G A D O 701
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Circunstancias en las que suelen detectarse
pruebas hepticas alteradas.
Descubrimiento accidental en el curso de un anlisis
rutinario, una donacin de sangre o un estudio preoperatorio.
a errores conceptuales debido a que las PFH no reflejan con precisin la funcin del hgado, pueden
estar alteradas por enfermedades extrahepticas o
pueden ser normales en pacientes con hepatopata avanzada. A pesar de sus limitaciones son ampliamente utilizadas en la prctica clnica ya que:
1) Proporcionan un mtodo no invasivo para la
deteccin de enfermedades hepticas, 2) Pueden
ser utilizadas para valorar la eficacia de tratamientos (por ejemplo los inmunosupresores en la hepatitis autoinmune) o monitorizar la evolucin de
las enfermedades del hgado, 3) Pueden ayudar a
establecer valores pronsticos de hepatopatas crnicas como es el caso de la clasificacin de ChildPugh, la determinacin del MELD o los ndices de
fibrosis heptica.
702
Intervenciones quirrgicas.
Procedimientos endoscpicos.
Transfusin de sangre o hemoderivados.
Tatuajes, piercings o acupuntura.
Antecedentes familiares de hepatopata o enfermedad autoinmune
703
Seccin 6. Hgado
edades ms avanzadas. La cirrosis biliar primaria es mucho ms frecuente en la mujer. Otras
enfermedades causantes de colestasis crnica,
como la colangitis esclerosante primaria, inciden con mayor frecuencia en el sexo masculino.
Hbitos txicos y/o conductas de riesgo. El consumo crnico de alcohol se halla implicado en una
proporcin importante de pacientes en los que
se detectan anomalas biolgicas que reflejan
dao necroinflamatorio heptico. Un consumo
diario de 60-80 g de alcohol en el varn y de 2040 g en la mujer durante un perodo de 10-12
aos puede ser suficiente para producir un dao
heptico irreversible. Igualmente importante es
interrogar al paciente acerca del consumo ilcito
de drogas por va endovenosa o intranasal, as
como del antecedente de promiscuidad sexual,
a menudo implicados en la transmisin de virus
hepatotropos.
Profesin u ocupacin. Es importante consignar
cualquier detalle que pueda proporcionar pistas en relacin con posible toxicidad derivada
del contacto con metales pesados, tetracloruro
de carbono o disolventes orgnicos, a menudo
implicados en la etiopatogenia de las hepatitis
txicas.
Antecedentes mdico-quirrgicos. El antecedente de transfusin de sangre o hemoderivados,
hemodilisis, as como los antecedentes de procedimientos quirrgicos o endoscpicos, acupuntura, piercing o tatuajes a menudo se hallan
implicados en la inoculacin de virus causantes
de hepatitis crnica. Particular inters tiene el
conocimiento de enfermedades metablicas. La
obesidad y la diabetes, por ejemplo, son encontradas con frecuencia en el enfermo con esteatohepatitis no alcohlica (EHNA). La disfuncin
tiroidea o la insuficiencia suprarrenal pueden, a
su vez, explicar una elevacin de transaminasas
en el suero. La anamnesis debe consignar igualmente el padecimiento de cualquier enfermedad de naturaleza infecciosa o hematolgica,
miopatas o conectivopatas, as como la existencia de insuficiencia cardiaca. El conocimiento
de cualquiera de estas entidades debera centrar
la atencin del clnico sobre una posible relacin
patognica entre la enfermedad sistmica y las
alteraciones biolgicas detectadas (figs. 1 y 2).
Deben incluirse en este apartado las enfermedades autoinmunes, dada la frecuente asociacin
entre este tipo de entidades.
Frmacos. El listado de frmacos capaces de
provocar alteraciones en las pruebas de funcin heptica es muy amplio y casi la prctica
totalidad de los mismos puede alterar la biologa heptica, bien sea por un mecanismo de
toxicidad directa (dosis dependiente) o por un
mecanismo de hipersensibilidad o idiosincrasia
metablica (dosis independiente). Es muy importante, por tanto, reflejar en el expediente
clnico del enfermo cualquier medicamento de
uso frecuente o continuado, especificando el
momento en que se inici la toma del frmaco,
la dosis, principio activo y va de administracin.
En este apartado deben incluirse los productos
de herboristera, cuya inocuidad debe ser
cuestionada dada la creciente incidencia de casos de hepatotoxicidad, a menudo grave, comunicados en la literatura mdica3.
El conocimiento de cualquier enfermedad sistmica debera centrar la atencin del clnico sobre una posible relacin patognica
entre la enfermedad padecida y las alteraciones en el perfil heptico.
Figura 1. Sarcoidosis: granulomas epitelioides intralobulillares
(cortesa de la Dra. Morandeira).
704
Examen fsico
La exploracin fsica puede mostrar signos que revelan tanto la presencia de una enfermedad hepatocelular como de una enfermedad sistmica que
altera la biologa heptica.
Especial inters tienen las siguientes consideraciones:
La presencia de emaciacin muscular o signos
de malnutricin sugiere siempre malignidad o
705
Seccin 6. Hgado
una enfermedad degenerativa del hgado en un
estado avanzado (por ej., cirrosis) (captulo 50).
Los denominados estigmas de hepatopata crnica, incluyendo la presencia de ginecomastia,
eritema palmar, telangiectasias y spiders o araas
vasculares (dilataciones vasculares a partir de una
arteriola central que adopta la forma de una araa), as como el signo de Cruveilhier-Baumgarten
permiten sospechar el padecimiento de una hepatopata crnica con hipertensin portal (fig. 5).
Otros signos, como la contractura de Dupuytren, la hipertrofia de partida o la atrofia testicular pueden orientar a la cirrosis heptica de
etiologa alcohlica (fig 6).
La presencia de ictericia es compatible tanto
con la presencia de una enfermedad que llega a
comprometer la funcin hepatocelular (por ej.,
hepatitis alcohlica o cirrosis avanzada), como
con cualquier enfermedad que deteriora los
mecanismos de excrecin o drenaje biliar, bien
se trate de entidades puramente parenquimatosas (por ej., cirrosis biliar primaria), como de
procesos que afectan a las vas biliares extrahepticas (por ej., cncer de cabeza de pncreas).
En el ltimo caso, resulta muy orientativa la
palpacin de una vescula distendida e indolora
que se desplaza bien con los movimientos respiratorios (signo de Courvoisier-Terrier). Este
signo puede no aparecer si las paredes de la
vescula han perdido su elasticidad como ocurre
en los casos de escleroatrofia, que acompaa a
la colecistitis crnica secundaria a litiasis biliar.
En las colestasis de curso crnico es caracterstica la presencia de lesiones de rascado y la aparicin de depsitos lipdicos en el ngulo interno
de los ojos (xantomas y xantelasmas).
Es esencial la bsqueda intencionada de adenopatas, especialmente cuando el perfil heptico
alterado es consistente con una colestasis anictrica (elevacin de fosfatasa alcalina y GGT con
bilirrubina normal). Este patrn puede aparecer, entre otras circunstancias, en el hgado metastsico. La presencia de una adenopata supraclavicular izquierda (ganglio de Virchov) o de
un ganglio periumbilical (ndulo de la hermana
Mara Jos) sugieren la presencia de un cncer
gstrico avanzado como primera posibilidad.
La exploracin del abdomen puede aportar informacin de gran valor para descifrar la etiologa de las alteraciones del perfil heptico. El
706
clnico debe centrar su atencin sobre el tamao y caractersticas del hgado, la presencia o
ausencia de esplenomegalia y la coexistencia de
masas abdominales, semiologa de ascitis y/o
circulacin colateral.
La palpacin de una hepatomegalia difusamente
dolorosa de superficie lisa y consistencia turgente sugiere la presencia de un hgado congestivo.
En tal caso, la presencia de un reflujo hepatoyugular positivo (marcada ingurgitacin yugular al
comprimir el rea heptica) debe sugerir insuficiencia cardiaca derecha o congestiva (por ej.,
pericarditis constrictiva). La ausencia de reflujo
hepatoyugular en un paciente con hepatomegalia sensible y congestiva es compatible con un
bloqueo del drenaje de las venas suprahepticas
por trombosis (sndrome de Budd-Chiari). Ello
puede ocurrir con mayor probabilidad en el paciente con policitemia vera o hemoglobinuria
paroxstica nocturna, as como en la mujer embarazada o que toma anovulatorios.
La presencia de una hepatomegalia dolorosa
de superficie nodular o irregular debe sugerir la
Pruebas de laboratorio
Despus de la historia clnica y el examen fsico, el
clnico debe centrar su atencin en el tipo de anomala biolgica detectada en las determinaciones
707
Seccin 6. Hgado
analticas. Desde un punto de vista didctico y tambin desde un punto de vista acadmico, resulta
til clasificar el caso en cinco categoras en funcin
de la magnitud de la alteracin y del patrn bioqumico dominante:
Patrn predominante de citlisis en el rango de
necrosis hepatocelular aguda.
Elevacin moderada de transaminasas de curso
crnico y recurrente.
Elevacin aislada de bilirrubina.
Hepatitis txica
En este epgrafe deberan incluirse, no solamente
los frmacos capaces de provocar dao hepatocelular por un mecanismo de toxicidad directa, dependiente de la dosis (por ej., paracetamol), o por
un mecanismo idiosincrsico, independiente de la
dosis (por ej., tuberculostticos, antiepilpticos,
AINEs)4 , sino tambin determinados productos de
herboristera que contienen alcaloides de pirrolicina (t de Jamaica), txicos industriales como el cloruro de vinilo o amatoxinas altamente hepatotxicas como las contenidas en la Amanita phalloides.
Hepatitis alcohlica
708
cuente, por tanto, observar una elevacin transitoria de los enzimas de citlisis, en un rango de
hepatitis aguda despus de un episodio agudo de
impactacin litisica de la va biliar principal. Este
hecho es ms notable cuando existe un componente colangtico asociado. Ordinariamente se trata
de elevaciones transitorias que oscilan entre 10-25
veces el rango normal y que tienden a normalizarse en poco tiempo, una vez resuelto el episodio de
oclusin (fig. 10).
Hepatitis autoinmune
La hepatitis autoinmune es una entidad infrecuente
en nuestro medio, que afecta predominantemente
a la mujer y que puede manifestarse con signos de
necrosis hepatocelular aguda. Su diagnstico exige
un alto ndice de sospecha y debe fundamentarse
en la existencia de marcada hipergammaglobulinemia, autoanticuerpos (ANA, ASMA, anti-LKM1;
anti-LC1) y la exclusin de otras etiologas. Siempre
debe considerarse esta etiologa ante un cuadro de
hepatitis fulminante en la que no llegan a identificarse marcadores virales, frmacos o toxinas.
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson debe ser considerada dentro del espectro de entidades capaces de
provocar una hepatitis aguda. La probabilidad aumenta cuando se trata de enfermos de menos de
40 aos de edad y existe una anemia hemoltica
asociada. Algunos casos evolucionan hacia la insuficiencia heptica aguda grave (IHAG).
Colangitis aguda
La impactacin brusca de un clculo en el coldoco
distal genera un incremento de la presin endoluminal en las vas biliares que, adems de comprometer el flujo biliar, elevando la concentracin
plasmtica de los enzimas de colestasis (F. alcalina
y GGT), incrementa la permeabilidad de la membrana de los hepatocitos permitiendo el escape de
enzimas intrahepatocitarios (AST/ALT). No es infre-
709
Seccin 6. Hgado
Algoritmo de actuacin ante hipertransaminasemia crnica (< 250 ui/L > 6 meses)
NIVEL 1
Revisar consumo de
frmacos, txicos o
drogas, incluyendo
enolismo
Evaluar posible
hgado graso
Solicitar marcadores
de VHB y VHC
Cribado general de
hematocromatosis
Anamnesis
Exploracin fsica
Hallazgos en los anlisis
(AST/ALT, GGT,VCM)
ECO abdominal
HBsAg, Ac HBc,
Ac VHC
Metabolismo
del hierro
NIVEL 2
Enfermedades
musculares
Patologa
tiroidea
Aldolasa
CPK
TSH
T3, T4
NIVEL 3
Hepatopata autoinmune
Inmunoglobulinas
Autoanticuerpos (ANA,
ASMA, Anti-LKM)
NIVEL 4
Insuficiencia
suprarrenal
Cribado de
enfermedad celaca
Cortisol plasmtico
basal
Estimulacin rpida
ACTH
Determinacin
IgA total
Ac antitransglutaminasa
Enfermedad de Wilsom
Ceruloplasmina
Excreccin urinaria de cobre
Anillo de Kayser-Fleischer
Determinacin de cobre en el
tejido heptico?
Dficit de alfa-1-antitripsina
Niveles fenotipo de
alfa-1-antitripsina
Figura 11. Pasos a seguir en la evaluacin de un paciente con elevacin moderada de transaminasas (< 250 ui/l) de curso prolongado (> 6 meses).
710
711
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. Patrones serolgicos hepatitis B.
Ag HBs
+
+
+
+
Ac-HBs
+
+
+
Ac-HBc
IgM
IgM
IgG
IgG
+
IgG
IgG
Ag HBe
+/-
+
+
+/-
Ac- HBe
+/-
+
+/-
+/-
+/-
712
Hemocromatosis hereditaria
La hemocromatosis hereditaria (HH) engloba varios
trastornos hereditarios del metabolismo que provocan una absorcin inapropiadamente alta de hierro, conduciendo a un anormal depsito de hierro
en los tejidos y al desarrollo progresivo de complicaciones que incluyen el desarrollo de artropata,
diabetes, hipogonadismo, hiperpigmentacin cutnea, miocardiopata y cirrosis heptica (presentando un mayor riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma). Estas manifestaciones suelen debutar a partir
de los 40 aos en el varn y algn tiempo despus
en la mujer (la absorcin inapropiada de hierro es
parcialmente compensada por las prdidas menstruales, los embarazos y la lactancia en la mujer).
La forma ms frecuente de HH es la hemocromatosis asociada a mutaciones del gen HFE (HH-HFE)
que presentan una herencia autonmica recesiva,
siendo el trastorno gentico ms frecuentemente
observado entre la poblacin caucasiana. No obstante dichas mutaciones tienen una penetrancia
inferior al 33%, por lo que es necesario documen-
713
Seccin 6. Hgado
tar la existencia de un aumento de los depsitos
de hierro para poder establecer el diagnstico de
HH-HFE.
La bases fisiopatolgicas de dicha enfermedad se
basan en el desarrollo de una mutacin del gen de
una protena (HFE) localizado en el cromosoma 6
que, en condiciones normales, frena la incorporacin del hierro transportado por la transferrina a
las clulas, producindose por lo tanto una disfuncin que condiciona un aumento en los depsitos
de hierro del organismo. Bsicamente existen dos
variantes genticas de este trastorno: 1) el estado
homocigoto para la mutacin C282Y de los dos alelos del cromosoma 6 (C282Y +/+), que constituye
la variante gentica ms frecuentemente asociada
(representa ms del 80% de las HH-HFE). 2) El estado heterocigoto en el que uno de los componentes
se ve afectado por la mutacin C282Y y el otro por
la mutacin H63D (dobles heterocigotos); no obstante la asociacin con la HH-HFE es menor y deben
considerarse otras causas de hiperferritinemia ms
exhaustivamente antes de establecer el diagnstico
de HH10.
El diagnstico de la HH-HFE se basa en la presencia
de variantes genticas compatibles (especialmente
homocigosidad para C282Y) en el contexto de un
aumento de los depsitos de hierro del organismo,
independientemente de la existencia o ausencia de
manifestaciones clnicas. En la actualidad pueden
utilizarse diferentes estrategias diagnsticas y teraputicas que han quedado expuestas con mayor
detalle en el captulo 57 de esta obra.
Desde el mbito de la atencin primaria de la salud
hay que tener en cuenta diversas consideraciones
de gran importancia:
La elevada prevalencia de este trastorno en la
poblacin general.
La probabilidad de diagnosticar el problema
en un estado subclnico, cuando el enfermo se
halla todava asintomtico y la nica manifestacin de la enfermedad es una elevacin moderada de las transaminasas. La hemocromatosis
representa el 3% de las causas de una elevacin
sostenida y moderada de las transaminasas.
El tratamiento de dicho trastorno se basa habitualmente en la realizacin de flebotomas o en
determinados casos en la utilizacin de quelantes del hierro, de manera que su indicacin precoz puede evitar el desarrollo de la enfermedad
y de los sntomas asociados.
714
Pacientes asintomticos
Conocimiento de un pariente de primer grado
con hemocromatosis confirmada.
Personas que presentan alteraciones en el
metabolismo del hierro descubiertas de modo
casual o accidental.
Personas con elevacin inexplicada de los
enzimas hepticos, hepatomegalia de causa
no aclarada o ausencia de realce adecuado del
parnquima heptico en el curso de una TAC
abdominal despus de la administracin de
contraste.
American Association for the Study of Liver Diseases.
Tavil AS, ed. Hepatology 2001, 33: 1321.
debe realizarse un cribado de los familiares de primer grado, especialmente en los hermanos e hijos
dado el riesgo de padecer dicho trastorno gentico
Segundo nivel
Las causas ms frecuentes de hipertransaminasemia moderada (ALT < 250 ui/L) incluyen, como ya se
ha mencionado, el alcoholismo, la toxicidad farmacolgica o por drogas, los virus de las hepatitis B y
C, la esteatosis y la hemocromatosis. Una vez exploradas estas posibilidades, se plantea la disyuntiva
de si evaluar otras enfermedades hepatocelulares
infrecuentes o investigar otras fuentes insospechadas de elevacin de transaminasas. stas incluiran
bsicamente algunas enfermedades frecuentes del
msculo estriado y del tiroides y, menos frecuentemente, la enfermedad celaca y la insuficiencia
suprarrenal2. Todas estas entidades pueden elevar
la actividad aminotransferasa, por distintos mecanismos, y podran pasar desapercibidas, incluso en
un medio especializado en que la atencin suele
centrarse exclusivamente en la deteccin de enfermedades especficas del hgado (vase ms adelante). El mdico de familia, que posee una visin
de conjunto del problema (y de los antecedentes
del enfermo) sera, por tanto, el ms idneo para
considerar las siguientes posibilidades, antes de derivar el caso a una consulta de hepatologa.
Enfermedades que afectan al msculo. El msculo
estriado es una fuente, a menudo insospechada, de elevacin de transaminasas, especialmente de la AST, motivo por el cual suele acompaarse de una relacin AST/ALT > 1. As ocurre
715
Seccin 6. Hgado
Tercer nivel
Una vez excluidas las causas frecuentes de hepatopata crnica y las causas de hipertransaminasemia
no heptica, el siguiente paso en la investigacin es
considerar la posibilidad de una enfermedad autoinmune y algunas causas de hepatitis crnica de
base gentica, la enfermedad de Wilson y el dficit
de alfa-1-antitripisina. Esta fase de la investigacin
debe llevarse a cabo en un medio especializado.
Hepatitis autoinmune
La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad
inflamatoria crnica del hgado de causa desconocida en la que se postula que la conjuncin de
desencadenantes ambientales, la alteracin de
mecanismos de inmunotolerancia y una predisposicin gentica inducen una respuesta mediada por
linfocitos T contra antgenos hepticos, producien-
716
Pruebas hepticas alteradas con un patrn predominante de citlisis y una elevacin policlonal
de gammaglobulinas (o de IgG) > 1,5 veces el
valor normal.
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson es una entidad genticamente determinada (mutaciones del gen ATP7B)
que provoca un dficit en la excrecin biliar de cobre conduciendo a un acmulo progresivo de cobre
en el hgado y en otros rganos. Clnicamente puede manifestarse como una hepatopata (con un amplio espectro clnico), una enfermedad neurolgica
progresiva o una enfermedad psiquitrica. Aunque
su prevalencia es baja (30 casos por milln de habitantes), debe ser sospechada en todo paciente
de edad inferior a 55 aos que presenta elevacin
crnica de transaminasas sin otra causa aparente.
El diagnstico viene sugerido por la presencia de
niveles de ceruloplasmina inferiores a 20 mg/dL
(85% de los casos), la demostracin de una excrecin urinaria de cobre superior a 100 g (> 40 g
comienza a resultar sospechoso) y la existencia del
anillo corneal de Kayser-Fleischer (su ausencia no
excluye la enfermedad). La determinacin de cobre
en el tejido heptico es la prueba ms fiable, por
lo que debe practicarse en todos los casos en que
el diagnstico no sea incuestionable y en todos los
pacientes jvenes, siguiendo las recomendaciones
de la Asociacin Americana para el Estudio de las
Enfermedades del Hgado14. Los pacientes con enfermedad de Wilson presentan una concentracin
de cobre superior a 250 g/g de tejido heptico. Algunas enfermedades, como la cirrosis biliar primaria (c.b.p), pueden provocar un acmulo de cobre
en el parnquima heptico similar al observado en
la enfermedad de Wilson (habitualmente entre 50
y 250 g/g de tejido heptico). En estos casos pueden ser necesario el estudio de mutaciones del gen
ATP7B. No obstante, en la c.b.p. suele existe una
colestasis crnica que constituye un claro rasgo diferencial.
Dficit de alfa-1-antitripsina
El dficit de alfa-1-antitripsina (1-AT) es una causa
inusual de enfermedad heptica crnica. Sin embargo, debe ser incluida entre las enfermedades
a considerar entre los pacientes que presentan
pruebas hepticas alteradas de causa no aclarada.
Se trata de un trastorno hereditario que determina la presencia de niveles descendidos de 1-AT,
un inhibidor de la elastasa polimorfonuclear cuyo
dficit permite a esta ltima la destruccin de la
elastina en el pulmn, siendo causa de enfisema.
Se estima que una proporcin no despreciable de
717
Seccin 6. Hgado
enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica padecen este trastorno sin haber sido diagnosticados. Entre las manifestaciones extrapulmonares de la enfermedad se incluyen la afectacin
del hgado, de la piel (paniculitis) y del rin (glomerulonefritis). La enfermedad heptica no tiene
la misma patogenia que la enfermedad pulmonar y
no depende de la ausencia del efecto inhibidor de
la 1-AT sobre proteasas, sino de su acmulo intrahepatocitario. ste puede abocar a distintas formas
de expresin clnica, incluyendo hepatitis neonatal,
cirrosis y hepatocarcinoma. Aunque la mayora de
los casos inciden en la poblacin infantil y en adultos jvenes, se han llegado a diagnosticar casos en
edades ms avanzadas (fig. 17). El diagnstico debe
sospecharse ante las siguientes situaciones: 1) personas con enfisema pulmonar de menos de 45 aos,
especialmente si no existe una historia de abuso de
tabaco (o su consumo es mnimo); 2) historia familiar de enfisema y/o enfermedad heptica, especialmente cirrosis o hepatoma, sin una etiologa clara,
y 3) signos o sntomas de hepatopata crnica sin
causa aparente. Ante la presuncin diagnstica deben solicitarse niveles de 1-AT: su concentracin
plasmtica habitual oscila entre 20 y 53 mol (150350 mg/dl). Niveles por debajo de 11 mol (80 mg/
dL) son compatibles con un dficit severo de 1-AT
con riesgo elevado de originar enfisema pulmonar.
En los casos en los que se detecte un descenso de
los niveles de 1-AT debe estudiarse el fenotipo
para poder establecer un diagnstico si se detecta
un fenotipo PiZZ 15. La realizacin de una biopsia
heptica, aunque no se recomienda de manera universal, proporciona informacin de gran valor para
conocer el estadio de la enfermedad, pudiendo observarse el acmulo de alfa-1-AT en forma de inclusiones globulares PAS-positivas (fig. 17).
718
Biopsia heptica
Con alguna frecuencia se plantea la disyuntiva de
recurrir a una biopsia heptica o seguir una conducta expectante ante un paciente con alteracin
de las pruebas hepticas de causa no aclarada tras
la realizacin una historia clnica y un examen fsico detallado, estudios bioqumicos, serolgicos y
pruebas de imagen que no han logrado esclarecer
el diagnstico. Aunque resulta admisible mantener
una conducta expectante en aquellos pacientes con
elevaciones muy discretas de las transaminasas (< 2
veces), a menudo el mdico acaba por indicar una
biopsia heptica para descartar otras causas insospechadas de enfermedad heptica. No es infrecuente, en este contexto, descubrir una alteracin
sistmica que altera el perfil heptico o entidades
inusuales como la dilatacin aislada de los sinusoides hepticos, a menudo asociada al consumo de
anovulatorios (fig. 18), la hiperplasia nodular regenerativa (frecuentemente asociada a una elevacin
de fosfatasa alcalina), e incluso una EHNA no detectada con anterioridad. No obstante deben sopesarse cuidadosamente los riesgos y beneficios de
una biopsia heptica, indicando su realizacin de
manera individualizada16.
Sarcoidosis.
Enfermedad de Hodgkin.
Tuberculosis.
Brucelosis.
Fiebre Q.
Tularemia.
Infeccin por Salmonella.
Sfilis.
Histoplasmosis.
Mononucleosis infecciosa.
Infeccin por CMV.
Candidiasis.
719
Seccin 6. Hgado
con ultrasonidos puede informar de la presencia de
una dilatacin del rbol biliar. En tal caso deben indicarse otras pruebas de imagen (TC, colangio-RMN
o CPRE, segn los casos) para discernir la naturaleza y nivel de la obstruccin. Cuando el origen del
problema es un clculo coledocal, puede llevarse
a cabo su extraccin a travs de una esfinterotoma endoscpica. A menudo, la obstruccin del
coldoco es suficiente para reflejar cambios enzimticos en el plasma, pero no para provocar una
dilatacin visible por US. Por tanto, la ausencia de
dilatacin de las vas biliares no excluye al 100% la
presencia de un obstculo en las mismas y, a menudo, se requiere comprobar su permeabilidad
mediante colangio-RMN o colangiografa endoscpica, antes de sugerir la realizacin de una biopsia
heptica. En otras ocasiones, el examen con US
indica la presencia de un proceso infiltrativo (por
ej., metstasis hepticas) que justifican la elevacin
de FA. Otros procesos infiltrativos de naturaleza
granulomatosa (por ej., sarcoidosis, enfermedad de
Hodgkin o TBC) pueden demostrarse por el examen
histolgico del hgado. En definitiva, la biopsia del
hgado slo debe plantearse ante la presencia de
AMA positivos, para confirmar el padecimiento de
cirrosis biliar primaria, y en aquellos casos en los
que el contexto clnico y el examen ecogrfico no
apoyan la presencia de un obstculo mecnico en
el rbol biliar (por ej., litiasis coledocal o cncer de
pncreas).
Gammaglutamiltranspeptidasa
La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) es una
enzima que se encuentra en los hepatocitos y en
las clulas epiteliales de los conductos biliares. De
ah su elevada sensibilidad para la deteccin de
problemas hepatobiliares. Sin embargo carece de
especificidad, no siendo infrecuente encontrar elevaciones moderadas de esta enzima en otras condiciones clnicas (tabla 6). A menudo, la elevacin de
GGT constituye un signo de induccin enzimtica
que aparece en respuesta a la administracin de
determinados frmacos, entre ellos algunos barbitricos y antiepilpticos como fenitona. Igualmente, la elevacin de GGT permite sospechar abuso
de alcohol, en un contexto apropiado. Ciertamente,
la ingesta alcohlica es ms probable si el enfermo
muestra otros marcadores positivos como una elevacin concomitante de AST o una relacin AST/ALT
> 1,5. Ya se ha mencionado la importancia de una
elevacin de la GGT para confirmar el origen heptico de una elevacin de fosfatasa alcalina. Fuera
720
Resumen
La alteracin de las pruebas de laboratorio relacionadas con el perfil heptico es un hecho muy
comn tanto en el mbito de la atencin primaria
como en el mbito hospitalario. La probabilidad de
obtener un diagnstico preciso aumenta con la realizacin de una historia clnica bien documentada y
la consideracin de las circunstancias que acompaan a su descubrimiento. La magnitud de la alteracin, as como la duracin del problema y el patrn
bioqumico predominante (citlisis o colestasis),
son esenciales para orientar la estrategia a seguir
en cada caso. La hepatitis vrica, la toxicidad por frmacos, el abuso de alcohol y la esteatohepatitis no
alcohlica constituyen, hoy en da, las causas ms
Revisar frmacos
Ecografa
Vas biliares
no dilatadas
Vas biliares
dilatadas
Anticuerpos antimitocondriales
(AMA)
Biopsia heptica
No
721
Seccin 6. Hgado
frecuentes de pruebas hepticas alteradas en el
mbito de la atencin primaria de salud 17,18.
Bibliografa
1. Snchez Tapias JM. El enfermo con hipertransaminasemia. Interpretacin y actitud a seguir.
En: Montoro M, Bruguera M, Gomolln F, Santolaria S, Vilardell F (eds). Principios Bsicos de
Gastroenterologa para Mdicos de Familia. 2
edicin. Jarpyo editores. Madrid, 2002: 511-26.
2. Kaplan MM. Approach to the patient with abnormal liver function tests. UpToDate 2010.
3. Larrey D. Hepatotoxicity of herbal remedies.
J Hepatol 1997; 26 Suppl 1:47-51.
4. Lewis JH. Drug Induced Liver Disease. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24: 739-1094.
5. Strassburg CP. Shock liver. Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 2003;17: 36981.
6. Pratt DS, Kaplan MM. Exmenes bsicos de laboratorio. En: Montoro M, Bruguera M, Gomolln F, Santolaria S, Vilardell F (eds). Principios
Bsicos de Gastroenterologa para Mdicos de
Familia. 2 edicin. Jarpyo Editores. Madrid,
2002:57- 70.
7. Arteel G, Marsano L, Mndez C, Bentley F, McClain CJ. Advances in alcoholic liver disease.
Best Practice and Research. Clinical Gastroenterology 2003: 17: 625-47.
8. Alberti A, Benvegn L. Management of hepatitis C. Journal of Hepatology 2003; 38: S104S118.
9. American Gastroenterological Association medical position statement: nonalcoholic fatty liver
disease. Gastroenterology 2002;123:1702-4.
10. European Association for the Study of the Liver.
EASL Clinical Practice Guidelines for HFE Hemo-
722