INVESTIGACIN Y

ANLISIS DE LOS
ACCIDENTES DE
TRABAJO
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INVESTIGACION DEL
ACCIDENTE DE TRABAJO
OBJETIVOS
Comprender los fundamentos conceptuales en
la investigacin de los A T
Valorar la importancia de una poltica clara
para la notificacin e investigacin de los A T
Aplicar el mtodo de la cuatro P para recoger
evidencias despus de un accidente

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INVESTIGACION DEL
ACCIDENTE DE TRABAJO
Identificar las prdidas, las causas y la
relacin entre cada una de ellas para lograr
un anlisis integral de los accidentes e
incidentes crticos
Describir los elementos de un modelo bsico
para la toma de decisiones y el seguimiento a
las soluciones

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INVESTIGACIN DEL
ACCIDENTE DE TRABAJO
DEFINICIN

Tcnica de seguridad reactiva

que tiene como propsito
analizar los hechos y definir el
conjunto de causas que directa o
indirectamente intervinieron en
el accidente para priorizar y
aplicar las acciones correctivas y
preventivas ms efectivas
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POLTICAS

D
E
F
I
N
E

Tipo de incidentes/accidentes a
investigar y responsables.
Oportunidad en la notificacin.
Evaluacin del riesgo y
prioridades de intervencin.
Que hacer durante y despus de
un evento.
Recursos disponibles.

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DEFINICIONES
Accidente de trabajo a nivel legal y
Desde el Control total de prdidas:

Acontecimiento no deseado, resulta en dao

a las personas, dao a la propiedad o prdida
en el proceso.
Incidente: suceso no deseado que bajo
circunstancias ligeramente diferentes podra
haber resultado en una prdida, ya sea
lesiones a las personas, dao a la propiedad,
al proceso o al medio ambiente.
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CAUSAS INMEDIATAS

Y BASICAS

FALLAS
DE CONTROL

Las causas ?

ACCIDENTE

El Problema?

CONSECUENCIA

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES

Y SUS CONSECUENCIAS

PERDIDA

Las consecuencias?

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MODELO DE
MULTICAUSALIDAD
El accidente es una cadena de
condiciones y eventos.
Cadena de cinco factores: social, falla
del trabajador, acto inseguro VS riesgo
y el dao o lesin.
Los accidente se pueden prevenir si se
detiene la cadena causal eliminando
uno de estos factores.
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DEFINICIONES
Causa Inmediata: Circunstancias que se presentan
antes del contacto y que originaron directamente el
accidente. Se observan fcilmente y se refieren a
condiciones o comportamientos inseguros.

Causa Bsica: Son aquellos factores que

contribuyen a la existencia de las causas inmediatas.

Elementos administrativos. Son las causas raz o
indirectas.

Prdida: Daos a las personas, materiales o

ambientales.

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INVESTIGACIN DEL
ACCIDENTE DE TRABAJO
Ciclo PHVA: modelo para la toma de decisiones
ACTUAR

Estandarizar
Mejorar

VERIFICAR

Verificar la efectividad
de las soluciones

PLANEAR

Formular el problema
Analizar las causas
Planear las soluciones

HACER

Ejecutar las soluciones

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PLANEAR

Parta de la informacin que contiene el

formato de notificacin
Rena las evidencias y analice los hechos
(Modelo 4 P)

Analice las causas (Modelo de Causalidad, lluvia

de ideas, espina de pescado, rbol causal, 5W)
Planee las soluciones (Lluvia de ideas, espina
de pescado, cronograma y responsables)
Disee el formato

HACER

Ejecute las soluciones (Acciones correctivas y

preventivas)
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VERIFICAR

Verifique la efectividad de las soluciones

(Comparar indicadores antes y despus)

ACTUAR

Defina los estndares de seguridad y

haga seguimiento al comportamiento

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INVESTIGACION DE ACCIDENTES
INCIDENTES
En forma genrica se pueden definir los siguientes pasos en una investigacin:
IDENTIFIQUE EL FENOMENO
IDENTIFIQUE LAS CAUSAS RAICES
QUE LO GENERARON
DEFINA EL PLAN DE ACCION PARA
SU CONTROL
VERIFIQUE LOS RESULTADOS
ESTANDARICE Y REPLIQUE
(Garantice la mejora continua)

Investigacin de las causas de los accidentes y contaminacin.

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ELABORACIN DEL INFORME

DE INVESTIGACIN

Identificacin del informe

Descripcin del evento
Anlisis de causalidad.
Acciones correctivas

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VARIABLES PARA
LA INVESTIGACIN
DEMOGRFICAS
DEMOGRFICAS

ANLISIS
ANLISISDEL
DELACCIDENTE
ACCIDENTE

Persona
Persona
Tiempo
Tiempo
Lugar
Lugar

Naturalezade
delalalesin:
lesin:
Naturaleza
caractersticasfsicas
fsicasEJ.
EJ.herida.
herida.
caractersticas

Partedel
delcuerpo
cuerpoafectada:
afectada:
Parte
PRDIDAS
PRDIDAS

Propiedad
Propiedad
Procesos
Procesos
Materiales
Materiales

partedel
delcuerpo
cuerpodirectamente
directamenteafectada
afectada
parte
porlalalesin.
lesin.EJ.
EJ.Manos.
Manos.
por
Tipode
deaccidente:
accidente:suceso
sucesoque
que
Tipo
produjolalalesin.
lesin.Ej.
Ej.Contacto
Contactocon.
con.
produjo

Agentede
delalalesin:
lesin:objeto,
objeto,
Agente

sustancia,exposicin,
exposicin,movimiento.
movimiento.Ej.
Ej.
sustancia,
Mquina,escalera,
escalera,sustancia.
sustancia.
Mquina,

Causasdel
delaccidente
accidente::
Causas

Inmediatasyybsicas
bsicas(Modelo
(ModeloILCIILCIInmediatas

InstitutoInternacional
InternacionalDe
Decontrol
controlde
de
Instituto
prdidas)
prdidas)

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INFORME DE
INVESTIGACIN
Informacin general (persona,
fecha, lugar)
Informacin sobre las prdidas
Evaluacin del riesgo
Descripcin del suceso
Causas bsicas y directas
Medidas de prevencin y control

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ACCIONES INICIALES DEL

SUPERVISOR ANTES DE LA
INVESTIGACIN
Tome el control en el lugar de los hechos
Busque la atencin de primeros auxilios
solicite ayuda de emergencia
Identifique las fuentes de evidencias
en el lugar de los hechos
Evite que las evidencias se
alteren o sean retiradas
Determine el potencial de prdida
Notifique a quien corresponda
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Continuacin...Investigacin del
accidente de trabajo
Recoger evidencias y analizar los hechos

Posicin

Papeles

( Posicin )

( Papers )

Mtodo de las 4 P

Gente

Partes

( People )

( Parts )

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RECOGER EVIDENCIAS Y ANALIZAR

LOS HECHOS
POSICIN: La informacin que es necesario recoger en relacin con el lugar
de ocurrencia, la ubicacin del trabajador, las herramientas o los materiales.
se deben hacer diagramas o dibujos o tomar fotos.
PERSONAS : Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador
lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre
otros.
PARTES: Incluye el anlisis de la informacin proveniente de las
herramientas, equipos o mquinas, el diseo del puesto de trabajo y dems
materiales que el lesionado utilizaba en el momento del accidente.
DOCUMENTOS: Se refiere a los procedimientos documentados, normas de
seguridad, registros de mantenimiento, registros de entrenamientos y
capacitaciones del personal accidentado.

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DEFINICIN DE
RBOL CAUSAL

Son todas aquellas

conexiones cronolgicas y
lgicas entre los hechos
que precedieron la
ocurrencia del accidente.
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RBOL CAUSAL
No se identific como
tarea de alto riesgo

Diseo
inapropiado del
puesto

Planificacin y
evaluacin de riesgos
deficiente

Trabajo sobre
superficie lisa y
difcil acceso

Cada de altura

No existen objetivos
estratgicos de
intervencin segn
prioridades

Supervisin
deficiente

Ausencia de
normas para
trabajo en
altura

No uso de
elementos de
proteccin

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Accidente
mortal

CHEQUEAR
Aplicacin del 5W 1H:
What? Qu?

Los arrumadores de la Lnea A sufren accidentes.

When? Cundo?

En el desarrollo de su turno de trabajo.

Where? Dnde?

Estn teniendo los accidentes en las manos

Who? Quin?

No dependen de la habilidad del operario.

Which? Cul?

No hay tendencia en el tiempo.

Siempre en las labores de aseo.

How? Cmo?

Fenmeno

Presencia de heridas leves en las manos (incluidos dedos)

Los Arrumadores de la Lnea A se estn accidentando en las manos durante las labores de
aseo en toda la lnea, presentando heridas leves.

El CAP Do y la investigacin de Accidentes e Incidentes

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ANALIZAR
5 Por qu:

fenmeno
Verificacin!

1 por qu

Verificacin!

2 por qu

Verificacin!

3 por qu

Verificacin!

4 por qu

Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas

por qu? a partir del fenmeno
El CAP Do y la investigacin de Accidentes e
Incidentes

CAUSA RAIZ

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Verificacin!

5 por qu

MODELO DE CAUSALIDAD
EL EFECTO DOMINO

Prdida

Incidente

Causas inmediatas

Causas bsicas

Falta de control

Fuente: Bird y Germain. Liderazgo prctico en el control total de prdidas

Hay dos grandes causas de los accidentes: las personas y el medio ambiente de
Trabajo. Los Trabajadores causaran accidentes cuando lleven a cabo acciones
subestndares, el medio ambiente originara accidentes cuando existan
condiciones subestndares.
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SECUENCIA DEL ACCIDENTE

Causas
bsicas
y falta
de control

ENTRADA

Desviaciones
Desviaciones

Incidente

Vctima
absorbe
energa

PROCESO

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Perdidas
Personas
Medio
ambiente
Propiedad
Proceso
Materiales

SALIDA

Continuacin...Investigacin del
accidente de trabajo
METODO PARA EL ANLISIS DE LAS CAUSAS
(FALTA DE
CONTROL)
1. Programa
inadecuado
2. Estndares
inadecuados
3. Inadecuado
cumplimiento
de los
estndares

Promocin

(CAUSAS
BSICAS)

(CAUSAS
INMEDIATAS)

Factores del
trabajo
Factores
personales

Prevencin

Condiciones
subnormales
(Condicin
Ambiental
Peligrosa)

(EVENTO)

(PRDIDAS)

Contacto
con la
energa o
sustancia

Gente
propiedad
proceso

Actos
subnormales
(Acto
Inseguro)

Proteccin

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Reparacin

INVESTIGACION DE ACCIDENTES
INCIDENTES
Modelo de Causalidad de Prdidas REACTIVO

Incorrectos

Condicione s
Subestndares

Contacto con
Energa o
Sustancia

PERDIDA

Persona s
Propiedad
Proceso

Inesperados

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Ambiente

PERDIDAS

FALLAS CONTROL

Actos
Subestndares

INCIDENTE

INCIDENTE

No Implementados
Inadecuados
Incumplidos

Factores
Personales
Factores Trabajo

CAUSAS
INMEDIAT AS

CAUSAS INMEDIATAS

Programas
Estndares

CAUSAS
BASICAS

CAUSAS BASICAS

FALLAS
CONTROL

ESPINA DE PESCADO

1/2 AMBIENTE

MAQUINA

MTODO

INCIDENTE

MEDICIN

MANO DE OBRA

MATERIALES

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SEGUIMIENTO AL
PLAN DE ACCIN
ACCIONES
RESPONSABLE(S)
CORRECTIVAS.
Quien estara a
Qu se podra hacer cargo de coordinar
para que este hecho la implementacin
no se volviera a
de la accin
repetir
correctiva

FECHA DE
SOLUCION
(la empresa define
estas fechas)

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RESULTADOS
OBSERVADOS
(Verificacin de la
accin correctiva)

PRINCIPALES
INDICADORES
ndice de Frecuencia.

Impacto

ndice de Severidad.
Tasa de Accidentalidad.
Proporcin de accidentes de
trabajo con incapacidad.
Proporcin de AT investigados.

Proceso

Proporcin de informes de
investigacin bien diligenciados.
Proporcin de acciones de
prevencin y control ejecutadas.

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FORMATO

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EJEMPLO
Un operario de mantenimiento realizaba
labores de pintura de la tolva de altura
aproximada de 4 metros y ubicado sobre la
banda transportadora de dicho equipo.
Durante la operacin el trabajador perdi el
equilibrio cayendo al piso de una altura de 4
m causndole la muerte. Un compaero al
escuchar el silbido de la pistola de pintar, se
acerc al lugar encontrando el cuerpo del
trabajador sobre el piso.

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Continuacin...Investigacin del
accidente de trabajo
SOLUCIN AL TALLER EL ANLISIS DE LAS CAUSAS
FALTA DE
CONTROL

Sin poltica de
salud
Carencia de
objetivos
estratgicos
para
intervencin
segn
prioridades.

El sistema de
Promocin
evaluacin de
riesgos no
incluye todas
las tareas de
alto riesgo

CAUSAS
BSICAS
Supervisin
deficiente
Ausencia de
una norma
para trabajo
en altura.
Diseo
inapropiado
de puesto
para
Prevencin
garantizar
una
operacin
segura.

TIPO DE
ACCIDENTE
CAUSAS
INMEDIATAS

El
trabajador
se resbala y
cae de una
altura de 4
metros.

No uso de los
elementos de
proteccin
personal
(arns de
seguridad,
cuerda de
Proteccin
vida, casco.)

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PRDIDA
Muerte de
un
trabajador

La participacin de la
gente en el anlisis y
solucin de las causas de
los accidentes es el paso
ms importante para su
prevencin.
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