TEST DE LOS CUENTOS DE HADAS.

CUESTIONARIO DE INFORMACIN SOCIODEMOGRFICA

Fecha: ___________
Marcar con una X
1. Gnero:
Masculino
Femenino
2. Edad:
entre 6 aos 6 aos 11 meses
7 7a11m
8 8a11m
9 9a11m
10 10a11m
11 12
3. Lugar y fecha de nacimiento:
Fecha: ___________ dia, mes y ao
Lugar:
4. Direccin y telfono del domicilio:
Direccin:
Telfono:
5. Nombre de la institucin educativa:
6. Tipo de institucin:
Pblica
Privada
7. Grado escolar:
Preescolar
Primer Grado
Segundo Grado
Tercero Grado
Cuarto Grado
Quinto Grado
Sexto Grado
Sptimo Grado
Octavo Grado
Noveno Grado
INFORMACION FAMILIAR:
8. Conformacin familiar:
_Familia conformada por pap y mam
_Familia con un solo padre:
Madre
Padre

A causa de:
Padres separados o divorciados
Padre fallecido
Madre fallecida
_Familia sin ninguno de los padres
9. Con qu otros familiares vive el nio en la casa?
10. Estrato Socio Econmico:
Bajo
Medio
Alto
11. INFORMACIN DEL PADRE:
Nombre completo:
Edad:
ltimo grado de estudios:
Lugar de trabajo:
Cargo que desempea:
12. INFORMACIN DE LA MADRE:
Nombre completo:
Edad:
ltimo grado de estudios:
Lugar de trabajo:
Cargo que desempea:
13. Lugar que ocupan los hermanos en la familia, nombres y edades:
(Tener en cuenta al nio que se est evaluando. Por favor, escribir con letra clara).
NOMBRE (Organizar de mayor a menor)

EDAD

1
2
3
4
5
6
7
14. Su hijo es adoptado?
SI
NO
INFORMACION DE SALUD:
15. El nio ha asistido a consulta con:
(Esta pregunta, seleccionar con una X)
_Neurlogo
_Psiclogo
_Psiquiatra
_Otro. Cul?

Especifique los motivos:

16. Actualmente el nio asiste al:

(Esta pregunta, seleccionar con una X)
_Neurlogo
_Psiclogo
_Psiquiatra
_Otro. Cul?
Especifique los motivos:

GRACIAS!