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Evaluacin preoperatoria
en respiratorio
J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueas, J. Redel Montero, F. Santos Luna

INTRODUCCIN
Las complicaciones pulmonares tienen una
alta incidencia tras la ciruga y contribuyen de forma
significativa a la morbimortalidad del paciente quirrgico. Aunque se han equiparado en importancia a las complicaciones cardiacas, las complicaciones pulmonares tienen ms peso en la mortalidad a largo plazo, sobre todo en los pacientes ancianos(1). La evaluacin neumolgica preoperatoria pretende identificar factores de riesgo,
crear estrategias para su correccin y definir los
lmites de la operabilidad en pacientes candidatos a ciruga de reseccin pulmonar. Una vez sentada la indicacin quirrgica, el paciente debe recibir una informacin pronstica que le haga sopesar adecuadamente la relacin entre riesgos y
beneficios.
Nos centraremos en la evaluacin preoperatoria sin definir las estrategias de correccin de
los factores de riesgo, que creemos fuera del espritu de esta actualizacin.
Hemos dividido la exposicin en tres grandes
apartados:
Evaluacin preoperatoria de los pacientes sometidos a ciruga no cardiotorcica.
Evaluacin funcional de los candidatos a ciruga de reseccin pulmonar.
Particularidades en la evaluacin de candidatos a trasplante cardiaco y heptico.

EVALUACIN PREOPERATORIA
EN CIRUGA NO CARDIOTORCICA
Las complicaciones pulmonares ms frecuentes en estos pacientes son la presencia de atelectasias, derrame pleural, neumona, fallo respiratorio y la exacerbacin de una enfermedad pulmonar crnica subyacente. Todas ellas tienen mucho
peso en la morbimortalidad perioperatoria, por lo
que se hace imperiosa una estratificacin preoperatoria del riesgo de desarrollar estas complicaciones. Son mltiples las publicaciones en este campo,
pero la extrapolacin de conclusiones es difcil debido a que los trabajos presentan cohortes poblacionales no homogneas, diseos de estudios muy
diferentes, objetivos dispares, criterios variables de
definicin de complicaciones pulmonares y, finalmente, diferencias en el anlisis estadstico. Por
todo ello, este apartado recoger la evidencia vertida en la literatura y que ha sido recogida en unas
guas clnicas publicadas por el American College
of Physicians(2,3).
Los factores de riesgo que predicen las complicaciones pulmonares peri o postoperatorias y
la evidencia que los soporta estn recogidos en la
Tabla I. Algunas aclaraciones respecto al contenido
de la misma son:
La edad ha sido considerada histricamente
como un factor de riesgo menor, dependiente
fundamentalmente de la comorbilidad. Sin
199

200

J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueas, J. Redel Montero, F. Santos Luna

Tabla I. Valoracin del riesgo de complicaciones pulmonares para pacientes sometidos a ciruga no cardiotorcica
Factores de riesgo

Odds ratio

Grado de recomendacin

Relacionados con el paciente

Edad 60-69 aos

2,09

Edad 70-74 aos

3,04

EPOC

1,79

Fumador activo

1,26

Fallo cardiaco congestivo

2,93

Dependencia funcional total

2,51

Dependencia funcional parcial

1,65

Clasificacin ASA II

4,87

Otros*
Relacionados con el procedimiento
Tipo de ciruga

Duracin ciruga > 3-4 horas

2,14

Anestesia general

1,83

Ciruga de urgencias

2,21

Test de laboratorio
Niveles de albmina < 35 g/L
Otros*

2,53

*Vase texto. ASA: escala de riesgo anestsico de la American Society of Anesthesiologist; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. Modificado de referencias 2 y 3.

embargo, cuando se ajusta a ella, se revela como

un importante predictor independiente de complicaciones pulmonares postoperatorias.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) es el factor de riesgo ms frecuentemente encontrado en los pacientes que sufren
complicaciones pulmonares tras la ciruga. Por
el contrario, no hay evidencia definitiva sobre
el papel que juegan otras enfermedades pulmonares crnicas.
La obesidad no aumenta el riesgo quirrgico
en este tipo de ciruga.
No hay evidencia de que los pacientes con
apneas obstructivas durante el sueo sufran
un aumento de las complicaciones pulmonares, aunque hay una tendencia no significativa hacia la necesidad de reintubacin y la
presencia de hipoxemia e hipercapnia. En estos
pacientes s hay diferencias significativas en
estancias hospitalarias, necesidad de soporte
en unidades de cuidados intensivos y aumen-

to de la incidencia de otras complicaciones

graves.
Otras circunstancias clnicas que pueden tener
relevancia, pero de significado incierto, son la
presencia de dao neurosensorial, el abuso de
alcohol y la desnutricin preoperatoria.
El tipo de ciruga es un predictor muy importante. La ciruga de abdomen superior, ciruga
de cabeza y cuello y las intervenciones neuroquirrgicas son las de mayor riesgo para la
aparicin de complicaciones pulmonares.
Otros factores relacionados con el procedimiento, como la necesidad de transfusin perioperatoria, son de valor incierto.
La disfuncin renal con elevacin del nitrgeno ureico, junto a la hipoalbuminema, son datos
de laboratorio con importancia pronstica.
Una vez valorados todos ellos, es muy til la
creacin y aplicacin de ndices de riesgo pulmonar para la prediccin de complicaciones pulmonares postquirrgicas. Existe una gran variedad de

Evaluacin preoperatoria en respiratorio

ellos, como el ndice de Charlson (CCI), la escala

de riesgo anestsico de la American Society of Anesthesiologists (ASA), ndice de riesgo cardiopulmonar y la creacin de redes neuronales artificiales,
entre otros. Las diferencias estriban en los parmetros utilizados para su obtencin. Hoy da, se
acepta que los factores de riesgo derivados del procedimiento quirrgico tienen ms peso que los relacionados con el paciente(3). En este sentido, Arozullah y cols. han diseado dos ndices que han
sido validados para la prediccin del fallo respiratorio y neumona en pacientes sometidos a ciruga
mayor no cardiaca(4,5).
Llegado a este punto cabe contestar a la siguiente pregunta: qu papel juega la espirometra y la
radiografa de trax antes de la intervencin quirrgica de estos pacientes? O, dicho de otra manera: son necesarias/obligatorias estas exploraciones previas a la intervencin no cardiotorcica? La
respuesta es no. Si bien la espirometra puede identificar a pacientes de alto riesgo, los estudios avalan la falta de superioridad de esta exploracin frente a los datos obtenidos en la historia clnica(2,3). Por
otro lado, no hay puntos de corte por debajo de los
cuales la funcin pulmonar sea considerada prohibitiva para una intervencin quirrgica que puede
salvar la vida del paciente. Podra ser til en la deteccin de enfermos con EPOC, siempre y cuando exista una alta sospecha clnica. De la misma forma,
la informacin que puede derivarse de las pruebas
radiolgicas no es sustancialmente distinta de la
que se obtiene tras el estudio clnico(2,3) y raramente
aporta algn dato relevante que altere el manejo
preoperatorio del enfermo. Hay algunas evidencias
que apoyan su realizacin ante la existencia de enfermedad cardiopulmonar previa y en aquellos con
edades por encima de los 50 aos que vayan a ser
sometidos a ciruga torcica o abdominal superior(2).
EVALUACIN FUNCIONAL
DE CANDIDATOS A CIRUGA
DE RESECCIN PULMONAR
El objetivo global de cualquier terapia es conseguir la mxima ganancia posible en salud. Aunque la ciruga es la mejor opcin teraputica, evaluada en trminos de supervivencia, para el trata-

201

miento de las neoplasias pulmonares de clulas no

pequeas potencialmente resecables, los resultados derivados de la terapia deben ser cuantificados
tambin en morbimortalidad peri o postoperatoria
y en calidad de vida percibida(6). La valoracin por
un equipo multidisciplinar es la mejor garanta de
que la eleccin teraputica ser la ms acertada,
siendo imprescindible la participacin del paciente
en la asuncin de riesgos tras la informacin pronstica adecuada.
El objetivo de esta revisin ser la identificacin de factores de riesgo preoperatorios y la aplicacin de modelos de riesgo, definir los lmites funcionales de la operabilidad y el efecto de la reseccin pulmonar sobre la funcin pulmonar postoperatoria y la calidad de vida.
Factores pronsticos y modelos
de riesgo
La identificacin de factores pronsticos y su
inclusin en modelos de riesgo nos permitirn estimar la morbimortalidad perioperatoria, establecer
estrategias preventivas adecuadas y, finalmente,
elegir el tratamiento con el mximo beneficio global para la salud del paciente. Este beneficio en
salud debe valorarse en trminos de supervivencia, morbimortalidad perioperatoria y limitacin funcional a largo plazo.
Existen gran cantidad de sistemas de evaluacin, ms o menos complejos. Aquellos que proporcionan la informacin ms precisa deben incluir
variables clnicas, tipo tumoral y otros factores relacionados con el tratamiento. Como es lgico pensar, no existe un modelo de riesgo perfecto, ya que
es imposible abarcar todas las particularidades en
las interacciones paciente-enfermedad-tratamiento. Asumiendo estas limitaciones y que dichos
modelos son sistemas dinmicos, que cambian con
los conocimientos fisiopatolgicos y los avances
tcnicos, es innegable la utilidad de los mismos,
ayudando, que no reemplazando, al buen juicio clnico(6).
Los factores pronsticos han sido recogidos
en varias publicaciones; una revisin reciente con
la creacin de una gua clnica basada en la evidencia propuesta por el American College of Chest

202

J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueas, J. Redel Montero, F. Santos Luna

Tabla II. Factores pronsticos en la ciruga del cncer

de clulas no pequeas
Factores clnicos
Funcin pulmonar
DLCOpre
FEV1ppo y FEV1ppo%
DLCOppo y DLCOppo%

VO2max, P6MM, Pesc

Riesgo cardiovascular
Edad
Escalas de comorbilidad
Factores relacionados con el tumor
Estadiaje TNM
Histologa
Factores moleculares biolgicos

Factores relacionados con el tratamiento

Experiencia quirrgica
Tamao del hospital
Quimioterapia neoadyuvante
Tipo de reseccin pulmonar
Quimioterapia/radioterapia adyuvante
DLCOpre: difusin de monxido de carbono preoperatoria;
DLCOppo: difusin de monxido de carbono predicho
postoperatoria; FEV1ppo: volumen espiratorio forzado en el
primer segundo predicho postoperatorio; VO2max: consumo
mximo de oxgeno durante el test en cicloergmetro; P6MM:
prueba de caminar durante 6 minutos; Pesc: prueba de subir
escaleras. Tomado de referencia 8.

Physicians (ACCP)(7) y otra, probablemente ms

prctica y esquemtica, que recoge la evidencia disponible para la ciruga del cncer de clulas no
pequeas(8). Apoyados en esta ltima, los factores pronsticos (Tabla II) estn categorizados en:
Factores clnicos
Funcin pulmonar: el valor pronstico del volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1) preoperatorio es controvertido, pero s
se han considerado variables predictivas la capacidad de difusin del monxido de carbono
(DLCO), la valoracin de la capacidad de ejercicio con la medicin del consumo mximo de
oxgeno durante el test en cicloergmetro
(VO2max), la prueba de caminar durante 6 minutos (P6MM) y la prueba de subir escaleras

(Pesc). De cualquier forma, el test de funcin

pulmonar que se considera como mejor predictor es el clculo de los valores estimados
postoperatorios, tanto en valores absolutos
como relativos, de FEV1 y DLCO (FEV1ppo y
DLCOppo).
Riesgo cardiovascular: es fundamental su despistaje dado que los factores de riesgo para
la enfermedad pulmonar y la cardiovascular
son compartidos, sobre todo el tabaquismo.
Aquellos pacientes de alto riesgo deben ser
derivados para su valoracin precisa. sta ha
sido recientemente revisada(9) pero queda al
margen del objetivo de esta actualizacin.
Edad: aunque la edad avanzada puede incrementar los riesgos perioperatorios, no debe ser
un factor excluyente para la ciruga. La comorbilidad asociada a la edad avanzada es la responsable de ese incremento del riesgo. De
forma aadida, la dependencia para las actividades de la vida diaria y los defectos cognitivos son importantes predictores de complicaciones postquirrgicas(10).
Escalas de comorbilidad o escalas de riesgo: vase comentario ms abajo.

Factores relacionados con el tumor

Entre ellos destacan el estadio TNM, la histologa y factores moleculares biolgicos.
Factores relacionados con el tratamiento
Experiencia quirrgica y tamao del hospital.
Quimioterapia neoadyuvante: el riesgo de
sta parece derivado del deterioro funcional
que provoca, caracterizado por el descenso de
la DLCO(11). Esta afectacin se asocia con el
aumento de la incidencia de complicaciones
respiratorias postquirrgicas.
Tipo de reseccin: el riesgo de complicaciones y la mortalidad aumentan con la extensin
de la reseccin pulmonar. La mortalidad de la
neumonectoma vara entre un 6-12%, siendo
mayor la neumonectoma derecha, en comparacin con el 1-7% en las resecciones menores. Por otro lado, las resecciones segmentarias o atpicas se han visto directamente aso-

203

Evaluacin preoperatoria en respiratorio

Tabla III. Modelos de riesgo para reseccin pulmonar

Modelo 1

Modelo 2
p = exp(logit)/(1 + exp(logit))

logit1 = -6,68 + (0,036 x edad) + ASA + MRC + Tcnica

ASA

MRC

logit2 = -5,8858 + (0,0501 x edad) (0,0218 x FEV1 ppo%)

Tcnica quirrgica

-0,63

-1,25

CRV

-3,62

-0,13

-1,14

Sublobar

0,23

1,04

-0,54

Lobectoma

1,30

-0,28

2,94

Neumonectoma

2,08

ASA: escala del riesgo anestsico de la American Society of Anesthesiologists; MRC: grado de disnea de la Medical Research
Council; FEV1ppo%: porcentaje del volumen espiratorio forzado en el primer segundo postoperatorio predicho; CRV: ciruga de
reduccin de volumen. Tomados de referencias 12 y 13.

ciadas a un mayor nmero de recidivas locorregionales. Por tanto, habr que acondicionar el tratamiento quirrgico al estadiaje tumoral, la funcin pulmonar, la comorbilidad y la
expectativa de vida del paciente.
Quimioterapia y radioterapia adyuvante.
Como ya se ha nombrado, son mltiples los
modelos de riesgo publicados en la literatura: ASA,
CCI, escalas para poblacin geritrica, etc., lo cual
indica la multiplicidad de los factores contribuyentes al mismo, la variabilidad de la poblacin a estudio seleccionada y los diferentes mtodos estadsticos del anlisis. Por ello, algunos autores afirman
que estos modelos son realmente vlidos slo en
la poblacin de origen(6). Aun siendo cierto, es evidente que aquellas circunstancias clnicas que se
integran en mltiples modelos deben ser realmente
considerados como factores de riesgo aplicables a
toda la poblacin susceptible de ser intervenida(6).
La utilidad de estos modelos es la de servir como
predictores pronsticos. No deben ser utilizados
para identificar a pacientes de alto riesgo que puedan ser rechazados para ciruga en virtud de l(12).
Tambin aporta una informacin pronstica imparcial y objetiva que debe ser compartida con el
paciente para la toma adecuada de decisiones(12).
En la Tabla III se recogen dos modelos de riesgo
creados a partir de una base de datos europea en
pacientes sometidos a ciruga torcica(13).
La estratificacin del riesgo permite tambin
identificar los factores implicados en el fracaso del

alta precoz tras la ciruga de reseccin pulmonar.

En este sentido, una publicacin reciente asocia
este fenmeno con la presencia de un ndice de
masa corporal mayor de 38, edad por encima de
70 aos, FEV1 menor del 45%, DLCO menor del
50%, la necesidad de neumonectoma, el tabaquismo activo previo a la ciruga y la quimioterapia
neoadyuvante(14).
Lmites funcionales de la operabilidad
La identificacin de los factores de riesgo y su
correccin o mejora, la mejora en el tratamiento
de las complicaciones postquirrgicas y los avances anestsicos y tcnicos, nos han permitido
ampliar la oferta quirrgica a pacientes considerados hasta hace poco tiempo inoperables. Por ello,
la evaluacin funcional preoperatoria est en continua evolucin. Existen varios algoritmos publicados en la literatura(15,16), siendo actualmente el
ms aceptado el propuesto por el grupo de la
ACCP(7). Este algoritmo est reflejado en la Figura
1. En ella no se marcan, como en revisiones previas, los lmites funcionales en virtud del tipo de
ciruga que precisa, sino que el objetivo final es
la categorizacin del riesgo como estndar o incrementado.
Para el clculo de la funcin pulmonar postoperatoria, tanto en FEV1 como en DLCO, se utiliza
la frmula anatmica para las resecciones menores que neumonectoma y la frmula de estimacin por gammagrafa de perfusin para la neu-

204

J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueas, J. Redel Montero, F. Santos Luna

Espirometra
FEV1 > 1,5 l para lobectoma
FEV1 > 2 l para neumonectoma
FEV1 > 80% predicho

FEV1 < 1,5 l para lobectoma

FEV1 < 2 l para neumonectoma
FEV1 < 80% predicho

Disnea inexplicada o
enfermedad parenquimatosa
difusa en Rx/TAC
No

Medir DLCO
DLCO > 80%

Estimar FEV1ppo%
y DLCOppo%

DLCO < 80%

FEV1ppo% y
DLCOppo% > 40%

FEV1ppo% o
DLCOppo% < 40%

FEV1ppo% < 30% o

FEV1 ppo% x DLCOppo% > 1.650

Realizar test de ejercicio

cardiopulmonar

VO2mx > 15

VO2mx 10-15

Riesgo medio

VO2mx < 10
Riesgo incrementado

Figura 1. Algoritmo propuesto por el American College of Chest Physicians (ACCP) para la evaluacin fisiolgica del candidato a reseccin pulmonar (tomado de referencia 7). FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; DLCO: difusin
del monxido de carbono; FEV1ppo: FEV1 predicho postoperatorio; DLCOppo: DLCO predicho postoperatorio; VO2mx: consumo
mximo de oxgeno (ml/kg/min).

monectoma. Estos parmetros se calculan de la

siguiente forma:
FEV1ppo% = FEV1preop% x (n segmentos
funcionantes a resecar/n segmentos totales
funcionantes)
FEV1ppo%= FEV1preop x (1-contribucin
en perfusin de la zona a resecar)
Este algoritmo, segn el criterio de varios autores, presenta una serie de conceptos errneos o
insuficientemente considerados:
En el algoritmo de la ACCP(7) el papel de cribado inicial es conferido al FEV1. En este sentido, Brunelli y cols. han demostrado que el FEV1

slo es un buen predictor de complicaciones

cardiopulmonares en pacientes sin obstruccin
al flujo areo (FEV1 > 70%)(17). Esto se explicara por el efecto reduccin de volumen tras
la reseccin, con la mejora de la mecnica pulmonar y de la relacin ventilacin/perfusin. En
este mismo sentido, se ha comprobado que los
pacientes con EPOC sometidos a ciruga de
reseccin pulmonar tienen una menor prdida
funcional y de capacidad de esfuerzo que los
pacientes no obstruidos(18).
La DLCO es un predictor independiente de morbimortalidad postoperatoria, tanto de causa pulmonar como extrapulmonar. En el algoritmo de
la ACCP(7), la DLCO es el segundo punto de cri-

205

Evaluacin preoperatoria en respiratorio

Tabla IV. Correlacin aproximada entre test funcionales espiromtricos y de capacidad de ejercicio
VO2mx
Prueba de subir escaleras

Shuttle-test

(ml/kg/min)

FEV1 (l)

(shuttles)

Implicaciones teraputicas

< 10

< 0,8

< 25

Riesgo muy alto o inoperable

> 12-14 m 3 tramos

> 15

> 1.7

Riesgo estndar

> 22 m

> 20

>2

Riesgo estndar

<4m

1 tramo

5 tramos

VO2mx: consumo mximo de oxgeno en el test de ejercicio con cicloergmetro; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer
segundo.

bado, aconsejndose su realizacin en caso de

disnea inexplicable o alteraciones parenquimatosas en los estudios radiolgicos. La mayora de los artculos que versan sobre la evaluacin preoperatoria consideran que la DLCO
debe ser realizada en todos los pacientes(8,19,20),
ya que aporta una informacin complementaria al FEV1 (intercambio gaseoso versus obstruccin) y es un importante predictor de complicaciones, tanto si padecen EPOC o no(20).
El clculo de los valores estimados postoperatorios, sobre todo el FEV1ppo o FEV1ppo%, tambin pueden ser un punto de corte discutible. Estos parmetros infraestiman la funcin
pulmonar a largo plazo fundamentalmente en
pacientes obstruidos y sobreestiman la funcin
pulmonar inmediata tras la reseccin, momento en el cual ocurren la mayora de las complicaciones. Cuando se comparan los valores
funcionales estimados postoperatorios porcentuales de DLCO, VO2mx y FEV1, el predictor
ms til es la DLCOppo%.
En circunstancias funcionales lmite (DLCOppo% o FEV1ppo% entre 30 y 40%), el algoritmo de la ACCP(7) propone la valoracin de la
capacidad de esfuerzo medida en trminos de
VO2mx en el test en cicloergmetro, ignorando
otros test de ejercicio de mayor facilidad de
realizacin, reproducibles en sus resultados al
VO2mx y definidos como predictores vlidos de
morbimortalidad postoperatoria. Nos estamos
refiriendo a la prueba de caminar durante 6
minutos y la prueba de subir escaleras. El shuttle-walk test ha mostrado resultados contra-

dictorios en la reproductibilidad con el VO2mx.

En la prueba de subir escaleras es donde hay
mayor experiencia publicada y, junto a la cantidad de metros ascendidos o de tramos de
escaleras subidos, la velocidad de ascenso y la
desaturacin durante el ejercicio son variables
que definen el pronstico de los pacientes(19).
El subir al menos tres tramos de escaleras, con
una velocidad mayor de 15 m/min y una desaturacin menor del 4% sobre la basal definen una buena capacidad de ejercicio. Por otro
lado, hay que considerar que la miopata asociada a la EPOC o el descondicionamiento muscular pueden artefactar los resultados de estos
test, circunstancia que discrimina bien el test
en cicloergmetro. En la Tabla IV se recoge la
correlacin aproximada existente entre los test
funcionales espiromtricos y los que miden
capacidad de esfuerzo.
Por todas estas circunstancias el servicio de ciruga torcica de Ancona (Italia), encabezado por Brunelli, ha propuesto un algoritmo alternativo para
la evaluacin funcional de los pacientes subsidiarios de ciruga de reseccin pulmonar, el cual queda
reflejado en la Figura 2(19).
Reseccin pulmonar y calidad de vida
La decisin de la opcin quirrgica y el tipo de
reseccin pulmonar debe definirse por el estadio
tumoral, la situacin funcional y la opinin del
paciente una vez informado sobre riesgos y beneficios a largo plazo valorados en trminos de supervivencia y calidad de vida (CDV) postoperatoria. Tras
la reseccin, los pacientes habitualmente recupe-

206

J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueas, J. Redel Montero, F. Santos Luna

Evaluacin cardiaca

Inestable

Estable

Reevaluar tras tratamiento

Lobectoma

Neumonectoma
Gammagrafa de perfusin
Funcin pulmonar diferencial
Text de subir escaleras,
cicloergmetro

Funcin pulmonar diferencial

Test de subir escaleras

> 22 metros o
12-22 m + FEV1ppo% y DLCOppo% > 40%

Enfermo operable

> 12 metros o
12-22 m + FEV1ppo% o DLCOppo% < 40%
o desaturacin al esfuerzo > 4%
FEV1ppo% + DLCOppo% < 30% y
test de subir escaleras < 12 m y
VO2mx < 10 ml/kg/min

Test de esfuerzo
cardiopulmonar

VO2mx > 10 ml/kg/min

Enfermo operable

Enfermo inoperable

Figura 2. Algoritmo funcional para la evaluacin de candidatos a ciruga de reseccin pulmonar. FEV1 ppo: volumen espiratorio forzado en el primer segundo predicho postoperatorio; DLCOppo: difusin de monxido de carbono predicho postoperatorio; VO2mx: consumo mximo de oxgeno.

ran una capacidad de ejercicio ms prxima a la

preoperatoria que el intercambio gaseoso o la capacidad respiratoria. Al mes de la ciruga se produce
un deterioro de CDV que, en la mayora de los casos
excepto para la neumonectoma, retorna a los valores preoperatorios a los tres meses(21,22). Es interesante saber que los cambios fisiolgicos y del estado mental postintervencin no van parejos al grado
de afectacin funcional o la edad de los pacientes(21), reflejando la ausencia de correlacin entre
CDV y los parmetros estimados de funcin cardiorrespiratoria postoperatoria. Por ello, no es correcto rechazar a los pacientes argumentando que la
CDV se deteriorar significativamente tras la ciruga.
PARTICULARIDADES
EN LA EVALUACIN DE CANDIDATOS
A TRASPLANTE CARDIACO Y HEPTICO
En los candidatos a trasplante cardiaco es
imprescindible la realizacin de una radiografa sim-

ple de trax y una espirometra que incluya el estudio de la DLCO como despistaje de neumopata
subyacente. Esta aseveracin est apoyada en que
algunas enfermedades cardiovasculares subsidiarias de trasplante, sobre todo la cardiopata isqumica, comparten factores de riesgo con las enfermedades pulmonares, fundamentalmente el tabaquismo. De la misma forma, es imperiosa la valoracin hemodinmica de la hipertensin pulmonar
(presin media de la arteria pulmonar PmAP,
resistencias vasculares pulmonares y gradiente transpulmonar), la cual se constituye como una contraindicacin relativa para trasplante cardiaco(23) al
ser identificada como un factor predictor de mortalidad a los cinco aos(24).
En los candidatos a trasplante heptico (TxH)
es til la realizacin de una espirometra(25), sobre
todo cuando se sospeche una EPOC tras la realizacin de una historia clnica detallada. Otras pruebas complementarias necesarias son la gasometra

207

Evaluacin preoperatoria en respiratorio

y la ecocardiografa. Estos test nos definirn qu

pacientes presentan complicaciones vasculares pulmonares de la enfermedad heptica, las cuales van
desde el sndrome hepatopulmonar hasta la hipertensin portopulmonar.
El sndrome hepatopulmonar (SHP) est presente hasta en el 4-25% de los candidatos a TxH(26).
Se define como una diferencia alveolo-arterial de
oxgeno mayor de 20 mmHg, respirando aire
ambiente estando el paciente en supino y por la
identificacin de un shunt derecha-izquierda por la
presencia de dilataciones vasculares intrapulmonares(27). El shunt puede detectarse por tcnicas
ecocardiogrficas o de medicina nuclear. En ecocardiografa, se caracteriza por la aparicin precoz
de microburbujas en aurcula izquierda pasados
ms de 3-6 ciclos cardiacos de la opacificacin
de la aurcula derecha tras la inyeccin venosa perifrica de material de ecocontraste, generalmente
suero salino agitado. En medicina nuclear, tras la
inyeccin venosa perifrica de macroagregados de
albmina marcados con tecnecio99m, se hace un
rastreo corporal con la gammacmara y se cuantifica el shunt segn la rapidez de aparicin del trazador en territorios sistmicos. Se considerar positivo si el ndice del shunt es mayor o igual al 6%.
El SHP se clasifica en tres niveles segn el grado
de hipoxemia detectado en las gasometras realizadas en sedestacin; leve para presiones arteriales de oxgeno (PaO2) mayores de 80 mmHg,
moderado para valores de PaO2 entre 60 y 80 y
grave si la PaO2 es menor de 60 mmHg. Anormalidades leves no lastran los resultados del TxH, pero
la hipoxemia grave aumenta la mortalidad perioperatoria(25,26). Estas alteraciones son reversibles tras
el trasplante. La presencia de un SHP grave (PaO2
menor de 50 mmHg y shunt mayor del 20%) precisa de una priorizacin del TxH como nica medida curativa(25).
La hipertensin portopulmonar (HTPP) tiene
una incidencia variable, entre 2 y 4% de los pacientes con hepatopata crnica(25-28), siendo obligado el cribado ecocardiogrfico. Si se detectan cifras
de presin sistlica en arteria pulmonar por encima de 50 mmHg, es necesaria la confirmacin
diagnstica por estudio hemodinmico (cateteris-

mo cardiaco derecho)(25,27,28). El diagnstico de

HTPP requiere la identificacin de PmAP mayor de
25 mmHg en reposo, con una presin capilar pulmonar de enclavamiento menor de 15 mmHg y
un incremento de las resistencias vasculares pulmonares por encima de 240 dinas/seg/cm-5. Se
clasifica como leve si la PmAP est entre 25 y 34
mmHg, moderada entre 35 y 44 y grave si es
mayor o igual a 45 mmHg(27,28). La HTPP presenta un peor pronstico que la hipertensin arterial
pulmonar idioptica(29). Este proceso, a diferencia
del SHP, no es reversible tras el TxH y, si bien la
hipertensin leve no tiene influencia pronstica, la
hipertensin moderada o grave es una contraindicacin absoluta(25) salvo su control con terapia
especfica. La modalidad teraputica a utilizar
depender por tanto de la gravedad de la hipertensin pulmonar, la necesidad de inclusin del
paciente en lista activa de trasplante y el perfil de
seguridad de los frmacos a emplear.
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