Cirrosis heptica

CIRROSIS HEPATICA E HIPERTENSIN

PORTAL
DRA. PATRICIA PEA DIAZ
CHICHEN
ITZA

CIRROSIS HEPATICA GENERALIDADES

Enfermedad crnica y difusa

Ndulos de regeneracin, fibrosis
Insuficiencia hepatocelular
Trastorno de la arquitectura heptica y de la

circulacin intraheptica

Normal

Cirrosis

CLASIFICACIN
XOCHICALCO

Cirrosis heptica clasificacin

Etiologa
Morfolgica anatoma patolgica
Micronodular ( de Laenec) - alcohol
Macronodular inflamatorias o

inflitrativas
Mixta
Clasificacin funcional: Child-Pugh y
Meld

Cirrosis heptica clasificacin

etiolgica

Alcohol (30-50 %)
Virus C (35 %)
Virus B, D (10 %)
Inducida por farmacos o txinas
Biliar (Cirrosis Biliar Primaria, Colangitis Esclerosante
Primaria)
Hemocromatosis, Enfermedad de Wilson, A1-AT,
Autoinmune
Wilson, hemocromatosis, dficit de A1AT
obstruccin al flujo venoso-Vascular (Budd-Chiari, Enf.
Venooclusiva)
Fracaso cardiaco- insuficiencia crnica derecha o
insuficiencia tricuspidea.
Esteatohepatitis no alcohlica
de origen indeterminada (criptogenenica) (< 10 %)

Cirrosis heptica clasificacin

ALCOHOL
EN EL 90 A 95% de las personas el

consumo crnico del alcohol desarrolla

esteatosis heptica.
El 10 a 35% de los alcohlicos crnicos
presenta enfermedad heptica aguda,
que puede ser recurrente o crnica
El riesgo relativo para varones que
consumen 40 a 60g da en 6 veces
mayor que los que consumen 20gr.
La dosis media cirrogenica 40gr
etanol x da consumidos por 10 a 12
aos

Insuficiencia hepatocelular: Clasificacin

de Child-Pugh
1

Bi (mg/dl)

< 1.5

1.5-3

>3

AP(%)

>50

30-50

<30

Alb (mg/dl)

>3.5

2.8-3

< 2.8

Ascitis

No

Leve

Grave

Encp

No

1-2

3-4

A:5-6
B:7-9
C:>10

Cirrosis heptica - signos

Piel fina, menos tejido adiposo, masa muscular
Araas vasculares (spiders), telangiectasias,

eritema palmar, ictericia, lesiones por rascado,

prpura, hematomas, g
Abdomen: semiologa ascitis, estras, edema de
pared, circulacin colateral ( cabezas de
medusa), hernia umbilical, atrofia testicular
Hipertrofia parotdea, contractura Dupuytren, dedos
en palillo de tambor, ginecomastia
Edemas perifricos (miembros, escroto,...)
Osteoartropata (colestasis)
En la mayora aumento de tamao, palpable por
debajo del reborde costal, dura pequeo y retrado
en casos avanzados

Cirrosis heptica exploracin

Matidez cambiante y en flancos, timpanismo

central, signo oleada asctica, elevacin

diafragma, edema pared.
vientre en batracio
Grados 1 (< 3 l), 2 (3-6 l), 3 (>10 l)
Edemas perifricos: grado 1 (debajo rodillas), 2
(hasta rodillas), 3 (hasta raz de miembros,
escroto,...)
Estigmas de hepatopata crnica, desnutricin,
hernia umbilical, circulacin
colateral,...
Descartar hepatocarcinoma
(20 %),
trombosis portal y atrofa heptica
Descartar infeccin y diagnstico
diferencial (paracentesis diagnstica)

ictericia

Cirrosis heptica - signos

Cirrosis heptica - signos

Eritema palmar

Cirrosis heptica- signos

Cirrosis heptica complicaciones

HIPERTENSIN PORTAL
- Circulacin colateral y varices
- Ascitis
- Encefalopata heptica
- Esplenomegalia congestiva
INSUFICIENCIA

HEPATOCELULAR
HEPATOCARCINOMA

Cirrosis heptica- hipertensin portal

El hgado adulto normal es perfundido por 1500ml

sangre/ min, la vena porta proporciona 2/3 de este

flujo y en 1/3 la arteria heptica. Normal mente la
presin en la vena porta es baja , por baja resistencia
vascular en los Sinusoides. La elevacin de la presin
por arriba de su valor normal 6 a 10mmHg
se
denomina HIPERTENSIN PORTAL.
CLASIFICACIN
1. VENA PORTA ( PREHEPTICA)
2.
INTRAHEPATICA (PRESINUSOIDAL, SINUSOIDAL
POSTSINUSOIDAL)
3. VENAS HEPTICAS ( POSHEPTICA)

HIPERTENSIN PORTAL
Teora de la Vasodilatacin
Cirrosis

HT Po
Vasodilatacin esplcnica
Hipovolemia
SNS, SRAA
ADH
Vasoconstriccin Perifrica
RETENCIN DE Na y H20
RVP, GC

Varices EG (H.D)
Esplenomegalia
Hiperesplenismo
Encefalopata
Ascitis
Refractariedad
Sd Hepatorrenal

Cirrosis heptica- Varices

La circulacin venosa portosistmica colateral se desarrolla

como consecuencia directa de la hipertensin portal.

Estos vasos se forma a partir de los canales venosos
preexistentes dilatados para descomprimir el sistema venoso
portal de alta presin.
A. la vena gstrica izquierda y las venas gstricas cortas se
unen con las venas intercostales ,esofgicas diafragmticas y
cigos del sistema cava : forma varices esofgicas y gstricas.
B. las venas hemorroidales del sistema portal se unen a las
venas hemorroidales de sistema cava: grandes venas
hemorroidales.
C. los restos de la circulacin umbilical del feto, ligamento
falciforme forman la Gran vena paraumbilical (cabeza de
medusa).
D. otros: venas retroperitoenales, venas lumbares ,v.
epiploicas.

Hipertensin
portal Circulacin
colateral

Cirrosis heptica Hipertensin Portalvarices

1. Las varices de pared delgada en el esfago

inferior
o en el estmago proximal, pueden
sangrar copiosamente y constituye la principal
complicacin de la hipertensin porta
2. Generalmente puede presentarse sangrado con
una presin mayor a 12mmHg, ms probable en
las de gran tamao.
DIAGNSTICO:
1.En esofagograma varitado sensibilidad de 40%
2.En endoscopia, no solo se muestra la presencia y
tamao, sino los sitios de sangrado.
3.En el 40% de los cirroticos con sangrado el origen
no es variceal, sino gastropata congestiva.

Cirrosis heptica - varices

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
1.aunque la ligadura o la escleroterapia son el tratamiento
del eleccin en sangrado, el tratamiento farmacolgico puede
ser til.
Vasopresina: en aplicacin parenteral produce constriccin
del flujo sanguneo esplcnico y descenso secundario de
presin portas, en una infusin continua de 0.4U minuto
durante 4 a 14hr y con disminucin progresiva se utiliza
hasta por 48hr. La vasoconstriccin generalizada pude causar
infarto al miocardio, isquemia perifrica, acidosis lctica,
arritmia cardiaca.
NITROGLICERINA: Administracin transdrmica, sublinguial o
I:V, reduce los efectos perifricos de vasopresina y disminuye
la presin portal por vasodilatacin directa de las colaterales
portosistmicas.
Nitroparche 10mg cada 12hr

Cirrosis heptica - varices

TRATAMIENTO
1.

Transfusin: mantener un volumen adecuado

mediante uso de paquete globular, plasma fresco
congelado e incluso plaquetas. Actualmente el rango
de seguridad se considera Hb de 8.0. el uso
indiscriminado puede causar resangrado.
2. endoscopa : una vez estabilizado el paciente, debe
realizarse para establecer sitio y actividad.
3. En hemorragia activa existen varias opciones
escleroterapia endoscpica (80 a 90% efectividad ) o
ligadura con bandas, taponamiento con baln,
farmacolgico u obliteracin transhepatica. El manejo
quirrgico conlleva alta morbimortalidad, la derivacin
portosistmica instraheptica por va transyugular
(TIPS) tiene menor morbilidad.
4. las complicaciones de escleroterapia: ulceracin,
hemorragia, perforacin, estenosis, derrame pleural.

Cirrosis heptica- Hipertensin portalvarices

PRONSTICO:
1.Despus del diagnstico el riesgo de sangrado

de varices es de 25 a 35% en el ler ao.

2.2. los factores de riesgo para sangrado son: el
tamao de las varices, la gravedad de la
hepatopata y el consumo de alcohol.
3.La mortalidad total de la hemorraga por
varices es del 70 a 80%.

Cirrosis heptica - ascitis

Acmulo de liquido en cavidad peritoneal
Complicacin del cirrtico grave, muy frecuente y precoz
75 % de los cirrticos ingresados
40 % supervivencia en 2 aos
Precede complicaciones como Ascitis

Refractaria, peritonitis bacteriana espontanea

(PBE) y sindrome hepatorrenal.

DIAGNSTICO

Cirrosis heptica diagnstico

Criterios

anatmicos:
Biopsia heptica
Laparoscopia/lapar
otoma
Ecografa, TC, RM
Gastroscopia

Criterios clnicoanalticos

Laboratorio
Citopenias (plaquetopenia leucopenia )
Coagulopata
Hipergammaglobulinemia
Albmina, Bilirrubina, iones, ...
AST/ALT, GGT/FA
Alteraciones especficas segn etiologa

Tcnicas de imagn
Ecografa abdominal
Contorno (nodular); ecoestructura heptica
Esplenomegalia y circulacin colateral
Signos de hipertensin portal
Estudio doppler y contraste (Sonovue)
Despistaje CHC

Endoscopia digestiva alta

Varices esfago-gstricas y gastropata

Biopsia heptica (fibroscan)

TAC, RMN
Estudio vascular y del CHC

HISTORIA NATURAL

Historia natural
F. Riesgo

Supervivencia a los 5 aos:

Compensada: 90%
Descompensada: < 20%
Probabilidad de descompensacin:
A 1 ao: 10%
A 5 aos: 40%

Atrofia heptica
Malnutricin
Ascitis refractaria
Disfuncin renal
Encefalopata heptica
recurrente

A 10 aos: 60%

Hepatopata crnica

Cirrosis compensada

Descompensacin
MELD

TOH

Muerte

Complicaciones
Ictericia
ascitis
Hemorragia variceal
Disfuncin renal- sd

hepatorrenal
Encefalopata
Infecciones
Hepatocarcinoma

Factores precipitantes
Ingestin de alcohol
Reactivacin de una hepatitis crnica

(virus)
Procesos infecciosos
Hemorragia digestiva
Frmacos
Ciruga/anestesia
Hepatocarcinoma
Otros

Indicadores de mal
pronostico
Atrofia heptica
Malnutricin
Ascitis refractaria
Disfuncin renal
Encefalopata heptica

recurrente

Cirrosis heptica - Manejo

Tratamiento etiolgico (virus C, Virus B, CBP,

CEP, autoinmune, )
Nutricin: dieta, no alcohol
Vacunacin hepatitis
Evitar AINEs, sedantes y frmacos
hepatotxicos
Tratamiento correcto de las descompensaciones
(ascitis, encefalopata, hemorragia digestiva, )

Trasplante heptico

CIRROSIS HEPATICASeguimiento

Revisiones clnicas (6-12 meses)

Deteccin de hepatocarcinoma (6

meses)
Alfafetoprotena (poco sensible)
Ecografa abdominal

Deteccin de varices esofgicas (1-2

aos)