Obstetricia.

Embarazo.
Fecundacin e implantacin.
En la mpula de la trompa sucede la fecundacin,
de ah el vulo fecundado se transporta a su lugar
de implantacin en el endometrio, sucede en la
fase de blastocisto. La implantacin sucede 6-7
das despus de la ovulacin.

Fecundacin
El blastocisto es esfrico, est cubierto por
el trofoblasto que tiene la misin de horadar

el endometrio para efectuar la implantacin.

Despus de la implantacin el endometrio se
modifica transformndose en decidua.
La zona embrionaria que est en contacto con la
decidua uterina se modifica y se llama corion,
que evolucionar hasta formar la placenta.

De izquierda a derecha: vulo fecundado,

primera divisin, cuarto da, quinto da, sexto
da.
El proceso de fecundacin se inicia con el
contacto entre los gametos en las trompas de
falopio. Primero el espermatozoide penetra la
corona radiada del ovocito II, hasta entrar en
contacto con la zona pelcida. Esto da origen
a la reaccin acrosmica en la cabeza del
espermatozoide, que le permite entrar a la zona
pelcida.

Tanto la cola del espermatozoide, as como

enzimas de la mucosa tubrica contribuyen con
la hialuronidasa acrosmica para abrirle el paso
al espermatozoide por la zona pelcida.
Otras enzimas del acrosoma, adems de la
hialuronidasa, que pueden tener un papel en
la penetracin de la zona pelcida incluyen
ciertas esterasas, acrosinas como la arrocina y la
neuroaminidasa.
Finalmente el proceso culmina con la singamia y
la fusin de las membranas celulares del ovocito
y el espermatozoide o proncleos.
Una vez que el primer espermatozoide penetra
a travs de la zona pelcida, hay una reaccin
que cambia las propiedades de la superficie
del huevo que la torna impermeable a otros
espermatozoides.
Es notable la capacidad que tienen los zooides
para levantar el segundo bloqueo meitico, que
imposibilitaba al ovocito II a continuar con el
proceso de meiosis.
Una vez que el zooide penetra la zona pelcida
y toma contacto con la membrana plasmtica
del ovocito II, se produce una intensificacin
del metabolismo respiratorio de esta clula, se
forma el segundo cuerpo polar, que es una clula

mas pequea y sin material gentico, producto

de la conclusin del proceso meitico.
A partir del momento de la fecundacin se
restablece el numero cromosmico y se define
el sexo del embrin, dependiendo de si el
espermatozoide porta un cromosoma X o un
cromosoma Y (los ovocitos slo pueden llevar
un cromosoma X).
La placenta tiene como funcin la nutricin,
crecimiento y metabolismo del feto, posee adems
una actividad endocrina muy importante.
La placenta inicia su formacin a partir del
noveno da de la fecundacin siendo entonces
trofoblasto, alcanzando su estructura definitiva,
con divisin en cotiledones, hasta el quinto
mes.
Estas clulas trofoblsticas tienen un
comportamiento biolgico nico con capacidad
de infiltrar o invadir el endometrio. El trofoblasto
va formando mltiples ramificaciones o
arborescencias llamadas vellosidades coriales
que se infiltran en el endometrio. Alrededor
de cada una de estas vellosidades llegan las
arterias maternas y forman lagos sanguneos
que regresan, por las venas, a la circulacin
materna.

Esto implica que la membrana que rodea las

vellosidades coriales (membrana placentaria) es
la frontera entre la madre y el feto. La sangre
materna llega hasta los lagos sanguneos que
rodean las vellosidades coriales, pero nunca
pasa al feto.
La sangre del feto circula por el cordn umbilical
y llega a la placenta, a sus vellosidades, donde
queda en contacto con la sangre materna, slo
a travs de la membrana placentaria, que nunca
rebasa. La placenta humana es hemocorial; esto
quiere decir que la sangre materna y fetal nunca
se mezclan.
La placenta queda firmemente adherida a la
pared interna de la cavidad uterina, mediante las
vellosidades coriales que infiltran el endometrio
sin llegar hasta la pared muscular, en condiciones
normales. A sta, se le conoce como cara
materna.
La cara opuesta de la placenta o cara fetal,
est cubierta por las membranas fetales o
corioamniticas que son atravesadas por
el cordn umbilical que, al trmino, mide
aproximadamente 50 cm, siendo esto variable.
Su dimetro es de 2.5 cm y tiene dos arterias
umbilicales y una vena.

Vasos del feto

vasos maternos

Son funciones de la placenta actuar como barrera,

ser lugar de intercambio materno-fetal, y formar
sustancias con funciones endocrinas.
Como barrera evita la comunicacin directa
entre la circulacin materna y la fetal, as como
el paso de determinadas sustancias.
La placenta permite la llegada de nutrientes
maternos al feto por diversos mecanismos,

como la difusin simple u smosis al pasar por

gradiente de concentracin, al encontrarse en
mayor concentracin en sangre materna. Es el
mecanismo usado por los gases (O2, CO2), agua,
y la mayora de electrlitos. ste mecanismo no
consume oxgeno.
La difusin facilitada es caracterstica de la
glucosa. Aunque la cantidad de glucosa es mayor
en sangre materna que en la fetal, el transporte al
feto se asegura por medio de difusin facilitada.
Por medio del transporte activo el feto recibe
hierro, aminocidos y vitaminas hidrosolubles.
Estas sustancias estn a mayor concentracin en
sangre fetal y por ello se necesita luchar contra
gradiente para pasar al feto.
La pinocitosis es un proceso biolgico que
permite a determinadas clulas y organismos
unicelulares obtener lquidos orgnicos del
exterior para alimentarse o para otro fin, la
placenta lo utiliza para proveer al feto de
molculas de gran tamao como lipoprotenas,
fosfolpidos, anticuerpos IgG, entre otros.
La existencia de pequeas roturas placentarias,
soluciones de continuidad, puede permitir el
paso de clulas intactas como hemates.

Es necesario recordar que algunas sustancias

como la insulina o heparina no pueden atravesar
la placenta.
La gonadotropina corinica humana (HCG),
producida por la placenta es la encargada de
mantener el cuerpo lteo, su funcin biolgica es
parecida a la LH. Se detecta en sangre materna
tras la implantacin. Sus niveles aumentan a lo
largo del primer trimestre alcanzando el mximo
alrededor de la semana 10 (50.000 mUI/ml),
para disminuir posteriormente.
La funcin luteotrfica mantiene el cuerpo lteo
las primeras semanas hasta que la placenta es
capaz de sintetizar progesterona.
La placenta adems interviene en la sntesis
de gestgenos y de andrgenos, al estimular
la secrecin de testosterona por el testculo
fetal, y de deidroepiandrosterona (DHEA)
por la suprarrenal. Tambin tiene una accin
tirotrpica.
La HCG se detecta en sangre materna a partir de
la implantacin, y en orina a partir de la quinta
semana de amenorrea. Se utiliza en el diagnstico
de la gestacin.
El lactgeno placentario (HPL) asegura el
suministro de glucosa fetal. Se detecta en sangre

en los 5-6 das despus de la implantacin,

aumenta progresivamente sus niveles a lo largo
de la gestacin (meseta a las 34-36 semanas), ya
que su produccin guarda relacin directa con el
tamao placentario.
El lactgeno placentario asegura el suministro
de glucosa al estimular la liplisis, y los cidos
grasos formados disminuyen la accin de la
insulina, sobre todo a partir de la segunda mitad
del embarazo. Tambin prepara la glndula
mamaria para la lactancia, aunque su importancia
es muy inferior a la de la prolactina. Finalmente
posee una pequea accin como hormona de
crecimiento fetal.
La placenta carece de precursores esteroides,
que si poseen la madre y el feto.
La progesterona la sintetiza el cuerpo lteo
materno durante las 7-10 primeras semanas y es
fundamental para el comienzo de la gestacin,
a partir de la 10-12 semana la produccin
de progesterona es fundamentalmente de la
placenta.
Los estrgenos, estradiol y estrona, son formados
a partir de DHEA (dehydroepiandrosterona) de
las suprarrenales maternas y fetales.

Para la biosntesis del estriol es necesario un

precursor, que es 90% fetal, que posteriormente
es sulfatado y aromatizado en la placenta; para
ello se requiere la integridad del hgado y las
suprarrenales fetales, de ah su utilidad como
marcador de bienestar fetal. El estriol disminuye
en cromosomopatas y est ausente en la mola.

Modificaciones maternas.
Los cambios gestacionales en el organismo
materno son amplios, intensos y duraderos
y persisten hasta seis semanas posparto, su
finalidad es crear un ambiente adecuado al
desarrollo de la gestacin.

Cambios cardiovasculares.
En el embarazo se produce una sobrecarga
circulatoria que no representa ningn riesgo
en una mujer sana, pero que puede suponer un
peligro en caso de pacientes cardipatas:
El volumen total y el plasmtico crece durante la
gestacin, alcanzando valores mximos de 40%
superior a lo previo normal, ello sucede hacia la
semana 28-32.
La presin arterial disminuye los dos primeros
trimestres, para elevarse progresivamente en
la 28 semana, y hacerlo de nuevo en el tercer

trimestre, situndose en los niveles normales

para la poblacin general (<140/90).
La presin venosa se mantiene constante, salvo
en extremidades inferiores y pelvis, donde se ve
incrementada.
La resistencia vascular disminuye debido a la
accin relajante de la progesterona sobre el
msculo liso.
La posicin cardiaca se afecta por la
progresiva elevacin del diafragma, lo que
produce un desplazamiento hacia delante,
una horizontalizacin y desviacin del eje a
la izquierda. Todo esto desplaza el latido de la
punta por fuera de la lnea medioclavicular y por
encima del cuarto espacio intercostal.
Aumenta el gasto cardaco sobre todo a partir
del segundo trimestre y durante el parto, lo que
puede producir la aparicin de un soplo sistlico
funcional y un refuerzo del segundo ruido
pulmonar, o galope R3. Estos hallazgos son
normales, no as un desdoblamiento amplio del
primer ruido ni un soplo diastlico.
En el ECG se encuentran signos de hipertrofia,
sobrecarga, desviacin del eje a la izquierda y
algunas extrasstoles.

La frecuencia cardiaca se eleva hasta un 1520% pero rara vez sobrepasa los 100 latidos por
minuto.

Cambios hematolgicos.
Aumenta la masa eritrocitaria (33%), pero el
volumen plasmtico tambin lo hace en forma
proporcional ms que la masa de hemates, por
lo que se produce una anemia relativa fisiolgica
con cifras promedio de Hb 11 g/dl, y Hto 34%.
Se produce una leucocitosis leve de hasta 12.000
que se acenta durante el parto y el puerperio
inmediato. No suele ir acompaada de desviacin
izquierda o neutrofilia.
Aumentan la mayora de los factores de la
coagulacin, como plaquetas, los factores I, III,
VII, VIII, IX y X.
El fibringeno y la velocidad de sedimentacin,
se ven incrementados.

Cambios pulmonares.
Aumento el consumo de oxgeno as como la
ventilacin pulmonar, ocasionando una leve
alcalosis respiratoria.

Cambios en el aparato urinario.

Los riones aumentan de tamao ligeramente;
se dilatan de la pelvicilla y urteres.
Se retrasa la eliminacin urinaria, lo que
facilita las infecciones, y disminuye la eficacia
del esfnter uretral y puede sobrevenir cierta
incontinencia.
Se incrementa del flujo plasmtico renal y del
filtrado glomerular de hasta en un 40%, que
ocasiona aumento de la eliminacin de creatinina
y urea
El cido rico disminuye ligeramente al aumentar
su excrecin.
La glucosa satura el sistema de transporte tubular
y puede presentarse una glucosuria al final de la
gestacin sin que exista hiperglucemia.

Cambios en el aparato digestivo.

En la cavidad bucal, las encas estn hipermicas e
hipertrficas con sangrados frecuentes, pudiendo
existir pulis o angiogranuloma gingival, que
es una forma de gingivitis hiperplsica del
embarazo que sangra fcilmente.
Aunque la hipertrofia de las encas suele regresar
espontneamente tras el parto, con frecuencia el

pulis requiere ser extirpado quirrgicamente;

la salivacin es ms abundante y ms cida. La
progesterona produce relajacin de la musculatura
lisa intestinal: disminuye la motilidad intestinal,
favoreciendo el reflujo gastroesofgico, pirosis,
estreimiento e hipotona vesicular que favorece
la litiasis.
Aumenta del flujo sanguneo heptico aunque
los cambios fundamentales se producen a
nivel de la funcin heptica con incremento
de la fosfatasa alcalina hasta 1,5-2 veces lo
normal, aumenta el colesterol y triglicridos con
aumento concomitante del cociente LDL/HDL;
disminuyen las protenas plasmticas, albmina
y gammaglobulinas y la colinesterasa. No se
modifican las transaminasas.

Cambios metablicos.
Se incrementa en un 20% el metabolismo basal
y el consumo de oxgeno.
En la primera mitad del embarazo hay anabolismo
por la accin de las hormonas esteroideas que
facilitan la lipognesis y la sntesis proteica.
La glucemia, sobre todo en ayunas, puede ser
algo inferior en este perodo ya que la glucosa
emigra del torrente circulatorio a los tejidos.

En la segunda mitad del embarazo hay

catabolismo mediado fundamentalmente por la
accin antiinsulnica del lactgeno placentario,
que favorece la liplisis y la hiperglucemia,
ya que la glucosa de los tejidos se vierte en el
torrente circulatorio para que llegue al feto por
difusin facilitada.
Disminuye el calcio plasmtico aunque aumenta
al final de la gestacin; disminuyen tambin el
magnesio, el fsforo y el hierro, ste ltimo a
pesar que su absorcin se ve multiplicada.
A lo largo de la gestacin los estrgenos y la
progesterona preparan las glndulas mamarias
para su funcin. La cada de estrgenos y
progesterona tras el parto permite el comienzo
de la secrecin lctea.
La mayor parte del aumento de peso durante un
embarazo normal es atribuible al aumento del
tamao uterino y su contenido. Se acepta como
incremento de peso ideal 1 Kg. por mes.

Cambios del sistema endocrino.

Se produce hiperplasia e hipertrofia de la
hipfisis, con el consecuente aumento de la
vascularizacin. Se incrementan las hormonas
GH, TSH y ACTH.

La prolactina se eleva progresivamente hasta el

parto, en el que se produce un descenso brusco,
para volver a incrementarse durante la lactancia
con cada succin al seno materno.
Los niveles de oxitocina tambin aumentan
gradualmente alcanzando niveles mximos
durante el parto. La secrecin de las
gonadotropinas FSH y LH est muy disminuida,
debido a la retroalimentacin negativa.
Se produce un aumento de tamao de la glndula
tiroides.
Hay hipertrofia e hiperplasia de los islotes de
clulas beta del pncreas. Tras la ingestin de
alimentos, se produce una hiperglucemia con
hiperinsulinemia prolongada que asegura el
aporte posprandial al feto.
El cortisol srico se duplica. Se produce aumento
de la actividad de la aldosterona al incrementarse
la actividad de la renina plasmtica, y hay un
incremento total de sodio en el organismo..
Tambin se encuentra elevada la testosterona.
En los cambios de la piel son comunes las estras
gravdicas y las araas vasculares. Es frecuente
la hiperpigmentacin en vulva, pubis, ombligo,
lnea alba, y arolas.

La hiperpigmentacin en cara y cuello da lugar

al cloasma gravdico, debido a la estimulacin
de la MSH (hormona estimulante de los
melanocitos) mediada por la progesterona. Es
frecuente observar la hiperplasia glandular
sebcea mamaria (tubrculos de Montgomery).

Cambios uterinos.
Al inicio de la gestacin el tero mide 7.5 por 5
por 2.5 cm y al trmino mide aproximadamente
34 por 24 por 21 cm.
Un embarazo normal contiene entre 1000 y
1500 cc de lquido amnitico, pudiendo llegar
hasta 2000 cc o ms en caso de polihidramios, y
a menos de 300 cc en oligohidramios.
El tero grvido adquiere la forma del producto
de la concepcin aunque su forma hasta la semana
seis semana siendo piriforme, en la ltima parte
del segundo mes es ovoide, para ser esfrico en
el segundo trimestre.
La gestacin causa ablandamiento progresivo
del tero, que se vuelve globular y blando, es
el signo de Noble; al inicio el ablandamiento es
uniforme, conforme avanza el embarazo el istmo
se alarga y ablanda, aumenta la compresibilidad
del segmento uterino inferior y aparece el signo
de Hegar entre la semana 6-8 de la gestacin.

Hay contracciones intermitentes uterinas durante

la ovulacin y menstruacin, se presentan en
intervalos regulares y duran aproximadamente 30
segundos; durante el embarazo las contracciones
se tornan ms frecuentes e intensas y son
causadas por los estrgenos y atenuadas por la
progesterona.
Despus del cuarto mes de embarazo las
contracciones pueden palparse a travs de la
pared abdominal, difieren de las del parto porque
son indoloras, suceden a intervalos irregulares
y no producen cambios en el segmento uterino
inferior.
El miometrio se hiperplasia durante los primeros
meses de gestacin.
El istmo uterino es la porcin que une el cuello
con el cuerpo del tero, triplica su longitud
durante el primer trimestre de la gestacin, al
mismo tiempo se hace blanda y compresible.
El crvix uterino durante la gestacin aumenta
su vascularizacin, se hiperplasia su tejido
muscular y conectivo y sufre cambios notables
de la mucosa.
La vagina sufre hiperplasia de la mucosa y a
medida que avanza el embarazo se engruesa

notablemente; se reproduce en abundancia

el bacilo de Dderlein y el pH vaginal se
acidifica.
Los vasos sanguneos de la vagina se alargan
y aumentan de calibre, el color de la vagina se
torna ciantico o prpura entre la semana 6-8, es
el signo de Chadwick.
La pared abdominal de la embarazada inicia
su distensin al cuarto mes con el consiguiente
aumento de la circunferencia del abdomen,
sucede cuando el tero sale de la pelvis; la piel
de la lnea media del abdomen se pigmenta y
forma la lnea morena.
La distensin excesiva de la piel abdominal
hace que se formen en ella lneas irregulares,
onduladas, rosas o purpreas llamadas estras
gravdicas; son ms comunes en la porcin
inferior del abdomen, a los lados del ombligo,
glteos y porcin superior de los muslos; despus
del parto las lneas adquieren un color plateado
con el aspecto de cicatrz antiguo.
La distensin excesiva de la pared abdominal
puede producir separacin amplia entre si, o
distasis, de los msculos rectos anteriores del
abdomen, tambin es frecuente la dilatacin del
anillo umbilical y la consecuente hernia.

Diagnstico de gestacin.
Las manifestaciones de embarazo se agrupan
desde el punto de vista diagnstico en la siguiente
forma:
*
*
*

Manifestaciones de presuncin
De probabilidad
De certeza

Manifestaciones de presuncin.
Se denominan manifestaciones de presuncin
a las que hacen presumir el embarazo pero
no su diagnstico, entre ellas se considera la
amenorrea, nuseas y vmitos, mastodnia y
parestesias mamarias, poliaquiuria, constipacin
intestinal, aumento del volumen del abdomen,
percepcin de movimientos presuntamente
fetales por parte de la mujer y elevacin de la
temperatura corporal.

Amenorrea.
Se define la amenorrea como la ausencia
temporal o permanente del flujo menstrual.
Puede ser normal o fisiolgica o ser indicativo
de patologa.
La falta de menstruacin es fisiolgica antes de
la pubertad hasta la llegada de la menarquia o

primera menstruacin que suele tener lugar entre

los 10 y 14 aos de edad.
La amenorrea siempre est presente en el
embarazo. Por ello, una mujer joven, hasta
entonces con menstruaciones normales, con
amenorrea de pocos meses y que mantiene
actividad sexual heterosexual sin anticoncepcin,
debe ser considerado el embarazo como posible
causa hasta no demostrar lo contrario.
La amenorrea, denominada secundaria, que
se produce durante la lactancia es de origen
hipotlamo hipofisiario y tiene duracin variable;
podra ser patolgica si se prolonga al terminar
la lactancia.
La amenorrea en la menopausia se debe a la
prdida de funcin del ovario, se inicia cuando
la secrecin estrognica deja de ser rtmica.
Se considera amenorrea primaria a todos los
casos en que la menarquia no haya tenido lugar
antes de los 16 aos (el 97% de las mujeres tienen
la menarquia antes de los 15 aos y medio). La
causa ms frecuente de amenorrea primaria es
la disgenesia gonadal y de ellas el sndrome de
Turner.
Se considera amenorrea secundaria a la
ausencia de la menstruacin en una mujer que

previamente ha menstruado. Se ha convenido

que la ausencia de la menstruacin deba ser por
los menos de tres meses consecutivos.
Hay un nmero de condiciones o problemas
de salud que producen amenorrea secundaria,
aunque el embarazo es la causa ms frecuente;
es comn durante la lactancia, al descontinuar
la ingestin de pldoras anticonceptivas,
en la menopausia, en el stress emocional o
alteraciones psicolgicas, en la histerectoma
u ooferectoma, en los trastornos del sistema
endocrino, incluyendo la pituitaria, hipotlamo,
tiroides, paratiroides, glndula adrenal y los
ovarios. Tambin en el desbalance hormonal,
en enfermedades crnicas, tales como diabetes
o tuberculosis, en la obesidad o trastornos
nutricionales (anorexia o bulimia), en programa
extenuante de ejercicio fsico, tales como correr
larga distancia, gimnasia o ballet; es comn en
enfermedades crnicas como el VIH y anemia.

Sntomas digestivos.
Casi la mitad de las embarazadas experimentan
alteraciones digestivas durante el primer
trimestre, como pica (la pica es la perversin
del apetito que se caracteriza por la ingestin
de alimentos extraos, como tierra, ceniza,
entre otros), nuseas y vmitos; las nuseas y

vmitos suelen se por la maana, se piensa que

se relaciona con la actividad hormonal de las
gonadotropinas que modifican el metabolismo
de los carbohidratos.
En ocasiones hay modificaciones muy
caractersticas del olfato y del gusto, as
ciertos olores que antes se toleraban se hacen
inaceptables y repugnantes. Estas molestias
por lo general desaparecen despus del primer
trimestre.
En algunas embarazadas aparece constipacin
intestinal precoz y puede ser secundaria a
los cambios de la alimentacin; ms tarde la
constipacin es secundaria a la compresin y
desplazamiento de los intestinos por el tero
crecido.

Mastodinia y parestesia mamaria.

Las mamas se congestionan durante las primeras
semanas del embarazo por accin de los
estrgenos y ello produce congestin mamaria
y mastodinia.

Polaquiuria y vejiga irritable.

La polaquiuria se manifiesta de ordinario durante
el segundo y tercer mes de embarazo. Durante
el tercer trimestre aparecen molestias vesicales

por la presin que ejerce el producto sobre la

capacidad vesical.

Aumento de volumen del abdomen.

El aumento progresivo del abdomen sucede
durante todo el embarazo; tambin puede
observarse en la pseudociesis.

Percepcin de movimientos fetales por

la paciente.
La percepcin de verdaderos movimientos fetales
ocurre en las primparas entre la semana 16 y 20
de embarazo, en las multparas entre la semana
14 y 16; la percepcin de los pseudomovientos
fetales ocurre en las mujeres en cualquier
momento del presunto del embarazo.

Elevacin de la temperatura.
Durante el embarazo la temperatura corporal
aumenta progresivamente 0.5 C por la accin
termgena de la progesterona; al inicio la
elevacin de la temperatura es evidencia si
la molestia persiste por ms de tres semanas
continuadas.

Manifestaciones probables de
embarazo.
Los signos plvicos de embarazo son el de Noble,
Goodell, Hegar, McDonald, de Osianer y Von
Ferwald.
El signo de Noble es el crecimiento uterino que
se vuelve globular y blando.
El de Goodell es el reblandecimiento del cuello
uterino, se hace manifiesto en la semana 6 de
embarazo.
El signo de Hegar es el reblandecimiento del
segmento inferior del tero, se hace manifiesto
desde la semana 6 de embarazo; para la semana
8 de gestacin todo el cuerpo uterino esta
reblandecido, se conoce como signo de Hegar.
El de McDonald se reconoce mediante la
palpacin bimanual y consiste en la flexin fcil
del fondo uterino sobre el crvix, ocurre entre la
semana 7 y 8 de embarazo.
El de Osianer es la palpacin vaginal del pulso
de las arterias uterinas en los fondos de sacos
laterales.
El signo de Von Ferwald se refiere al
reblandecimiento y crecimiento irregular

del fondo uterino en el sitio o a un lado de la

implantacin del huevo, se obtiene mediante la
palpacin bimanual y aparece alrededor de la
semana 6 de la gestacin.
El signo de Chadwick es la coloracin azulada
prpura del crvix uterino, vagina y vulva a
consecuencia de congestin venosa; puede
observarse en las semanas 6-8 despus de
la concepcin, se considera signo temprano
de embarazo. Los cambios de color fueron
descubiertos aproximadamente en 1836 por el
mdico francs Etienne Joseph Jacquemin.
Los signos mamarios probables de embarazo
son el crecimiento y la dilatacin de las venas
superficiales mamarias, denominadas de Haller,
aparece en la semana 8 de la gestacin; otro
signo mamario es la pigmentacin de la arela y
la aparicin de los tubrculos de Montgomery
(glndulas sebceas hipertrficas) aparecen en
la semana 8 de la gestacin.
El aumento en la erectibilidad del pezn mamario
aparece al final del segundo mes de embarazo.
La expulsin provocada de secrecin mamaria al
exprimir los conductos que desembocan en los
pezones, ocurre en la semana 16 del embarazo.

Son signos abdominales probables de embarazo

el crecimiento del hemiabdomen inferior
que se reconoce a la semana 16, as como la
pigmentacin de la lnea media abdominal.
La pigmentacin cutnea o melanosis facial
ocurre en algunas mujeres en direferentes grados,
a partir de la la semana 16 del embarazo.
El pulis y la hipertrofia de las papilas gingivales
suele ocurrir despus del primer trimestre del
embarazo.
Las contracciones uterinas de Braxton Hicks
se consideran manifestaciones de embarazo,
ocurren a intervalos irregulares y son indoloras;
mediante la palpacin bimanual se perciben
antes de la semana 16 de embarazo; al salir el
tero de la pelvis se palpan a travs de la pared
abdominal.
La palpacin del tero crecido se considera
manifestacin
probable
de
embarazo;
en el embarazo normal el tero se palpa
inmediatamente arriba de la snfisis pbica desde
la semana 11 de embarazo, en la semana 16 el
fondo uterino se localiza entre el ombligo y la
snfisis del pubis; en la semana 20 se encuentra
a la altura de la cicatriz umbilical; en la semana
24 de embarazo el fondo uterino se localiza a 4.5
cm arriba del ombligo, en la semana 28 a 29 cm

arriba del ombligo, en la semana 36 a 32-34 cm

por encima del pubis y entre la semana 34-40 el
fondo uterino baja aproximadamente 2 cm de la
ltima posicin.
El crecimiento uterino se considera manifestacin
probable ya que otras condiciones patolgicas
pueden ocasionarlo.

Manifestaciones de certeza de
embarazo.
Se consideran manifestaciones de certeza de
embarazo a la auscultacin del latido cardiaco
fetal, la auscultacin del soplo folicular,
la palpacin del contorno fetal y la de los
movimientos fetales activos.
Tambin son manifestaciones de certeza los
hallazgos con tcnicas de imagen y los de
electrocardiografa fetal; las pruebas inmunitarias
no son necesariamente de certeza, por sus falsos
negativos, aunque de ordinario de ser positivo
significa embarazo.
El latido cardiaco fetal puede auscultarse con
el estetoscopio ordinario a travs de la pared
abdominal a partir de la semana 14 de la gestacin;
con el estetoscopio Doppler se percibe desde la
semana 12 de embarazo.

Despus de la semana 24 de embarazo se puede

palpar con facilidad el contorno fetal a travs
de la pared abdominal, obviamente despus la
identificacin es ms definida.
Los movimientos fetales activos se perciben a
travs de la pared abdominal aproximadamente
a partir de la semana 20 de embarazo
El soplo uterino aparece aproximadamente
en la semana 16 del embarazo, se escucha
inmediatamente por arriba del pubis como un
sonido intenso sincrnico con el pulso materno,
se produce al aumentar el flujo en las arterias
uterinas dilatadas.
El peloteo externo, tambin denominado
movimiento fetal pasivo, se obtiene al golpear
suavemente al feto a travs de la pared abdominal,
con la maniobra el producto asciende en el
lquido amnitico para volver a chocar con los
dedos que palpan, el signo se obtiene alrededor
de la semana 22 de embarazo.
El peloteo interno se explora de manera similar
al externo, la maniobra se realiza mediante la
palpacin vaginal; el signo es positivo a partir
de la semana 16.

Regla de Ngele.
Un embarazo dura aproximadamente 280 das
(40 semanas), aunque se considera a trmino a
partir de las 37 semanas.
Ngele desarroll su regla en 1850 al determinar
la duracin del embarazo en la mujer en 266
das desde la concepcin o de 280 das (cuarenta
semanas) a partir del primer da de la ltima
menstruacin normal (FUMN). Para calcular
la fecha probable del parto (FPP) Ngele parta
del primer da de la ltima menstruacin y le
agregaba 7 das y le restaba tres meses, a esa
fecha, se le denomina fecha central probable de
parto (FCPP), y para mejorar su probabilidad
se le quitan o agrega una semana; por ejemplo:
primer da del FUMN= 8 de agosto, mas 7 das
= a 15 de agosto (FCPP), menos tres meses=
Mayo 15, menos o mas una semana=8 de Mayo
o 22 de Mayo .
Ngele no tom en cuenta que muchas mujeres
no recuerdan con exactitud la fecha de su ltima
menstruacin, que no todas tienen ciclos de 28
das y que no todas ovulan el da 14 del ciclo.
En 1990 Mittendorf reexamin el tema en mujeres
americanas caucsicas y encontr que tenan un
promedio de duracin de embarazo de 274 das

desde la concepcin y de aproximadamente 288

das contando desde el ltimo periodo menstrual.
Hizo notar que otros factores tienen influencia
en la duracin del embarazo, incluyendo edad
de la madre, peso corporal, etnia, nutricin y
tabaquismo, entre otros.
Mittendorf public que la duracin promedio del
embarazo en las caucsicas multigestas era de
269 das, y las no caucsicas la duracin era ms
corta, tenan embarazos de duracin mas corta,
por ejemplo los embarazos en frico americanas
duraban en promedio 266 das.
Por ello la regla de Mittendorf inicia el conteo
el primer da de la ltima menstruacin normal,
agrega 15 das a las primigestas caucsicas y
10 das a las no caucsicas o multigestas, y resta
tres meses, mas menos una semana.
El ultrasonido se utiliza entre otras cosas para
determinar el desarrollo y edad del beb; en el
primer trimestre el estudio indica la edad fetal con
un rango de error de 3-5 das; posteriormente es
menos preciso as para la semana 20 el margen
de error es de 70 das. En el tercer semestre
puede fallar hasta en tres semanas, por lo que
un producto que parece de trmino (40 semanas)
puede tener en realidad entre 37- 3 semanas.

Con todo y conocer la exacta fecha de la

concepcin, la edad gestacional exacta y la
duracin promedio del embarazo, es difcil
predecir con exactitud cuando ser el nacimiento,
ya que un embarazo normal puede durar entre
37 a 42 semanas. Slo el 4% de los nios nacen
en la fecha calculada, de 6-10% nacen mas
temprano (antes de la semana 37) y 4-14% de
los embarazos duran mas de 42 semanas.

Pruebas biolgicas.
La mayor parte de las pruebas inmunolgicas se
basan en la presencia de la subunidad beta de
la gonadotropina corinica humana (HCG) en la
sangre o en la orina. El HCG se puede detectar
en la orina o la sangre despus de la implantacin
del producto en la matriz, que ocurre de seis a
doce das despus de la fertilizicacin.
Los mtodos cuantitativos detectan niveles de
HCG tan pequeos como 1 mIU/mL, mientras
que las pruebas de orina requieren de 20 a 100
mIU/mL, dependiendo de la marca. Las pruebas
cualitativas de sangre generalmente tienen un
umbral de 25 mIU/mL, as que tienen menos
sensibilidad que algunas pruebas de orina
caseras.
La combinacin del empleo de los anticuerpos
monoclonales contra la subunidad beta de la HCG

(beta HCG) y los inmunoensayo enzimtico, ha

posibilitado el auge de mtodos semicuantitativos
y cualitativos rpidos, sensibles y especficos con
valores de sensibilidad de 50 UI/L que pueden
ejecutarse en los propios consultorios y donde el
resultado se ofrece en menos de una hora.
Una prueba reciente para diagnosticar embarazo
detecta la inhibicin del factor de preez
temprana (EPF). El EPF se puede detectar en la
sangre en las 48 horas siguientes a la fertilizacin.
Las pruebas del EPF son caras y toman mucho
tiempo.

Ecografa.
La ecografa transvaginal permite hacer el
diagnstico de embarazo de certeza y precoz.
Es el mtodo precoz ms preciso y constituye
el mtodo diagnstico de eleccin durante el
embarazo.
Con el ultrasonido obsttrico el saco gestacional
puede algunas veces visualizarse tan temprano
como a las cuatro y media semanas de gestacin
(aproximadamente dos semanas y media despus
de la ovulacin) y el saco gestacional unas cinco
semanas despus de la gestacin. El embrin
puede ser observado y medido a las 5 semanas
y media.

El latido del corazn puede detectarse a las 7

semanas de gestacin, y en ocasiones se ha
observado desde la semana 6.

Resumen del diagnstico de embarazo.

El diagnstico de embarazo se realiza utilizando
tres herramientas diagnsticas: la historia clnica
y el examen fsico, ensayos hormonales, y el
ultrasonido.
Los signos y sntomas del primer trimestre, se
consideran como de sospecha de embarazo, son
los siguientes:
Amenorrea: la ausencia de la menstruacin
previamente regular tiene gran valor, aunque es
de valor relativo en las mujeres con antecedentes
de irregularidades menstruales, uso previo de
anticonceptivos hormonales o lactando.
Molestias matutinas: la nusea con o sin
vmito que ocurre en la maana es un sntoma
caracterstico del embarazo. Generalmente
aparece cerca de las 6 semanas de retraso
menstrual y desaparece 6 a 12 semanas
despus.
Polaquiuria: ocurre debido a la congestin y
presin sobre la vejiga.

Cambios mamarios: mastalgia, congestin

mamaria, pigmentacin y tubrculos de
Montgomery.
Secrecin a travs del pezn (10-12 semanas).
Cambios uterinos:
El tero crece y se vuelve globular y blando
(signo de Noble).
Rebladecimiento del cuerpo y cuello uterinos
(signo de Goodell).
Zona blanda entre cuerpo y cuello (signo de
Hegar).
A las 12 semanas el tero es palpable sobre la
snfisis del pubis.
Cambios en el crvix: blando, hipertrfico, color
violeta (signo de Chadwick).
Cambios en vagina: color violeta, aumenta la
humedad y la acidez.
Las pruebas biolgicas detectan la HCG en la
orina inmediatamente despus de la fertilizacin.
Los mtodos semicuantitativos y cualitativos
rpidos son sensibles y especficos con valores
de sensibilidad de 50 UI/L.

Con el ultrasonido obsttrico el saco gestacional

puede algunas veces visualizarse tan temprano
como a las cuatro y media semanas de
gestacin.

Historia clnica.
La historia clnica tiene particularidades
especficas de acuerdo a la temporalidad de la
gestacin, en trminos generales se divide en:
*
Historia clnica en la atencin prenatal
*
Historia clnica en el trabajo de parto
*
Historia clnica en la expulsin o parto
verdadero
*
Historia clnica en el puerperio

Atencin prenatal.
Definicin.
Es el conjunto de acciones mdicas y
asistenciales, realizadas de manera sistemtica
y peridica, destinadas a controlar la evolucin
del embarazo, lo que permite prevenir y detectar
los factores que puedan afectarlo, con el fin de
disminuir los riesgos y obtener una adecuada
preparacin para el parto y optimizar la salud
del recin nacido.
El control prenatal idealmente debe iniciarse
desde 2 a 3 meses antes del embarazo y

posteriormente en el primer trimestre del

embarazo, para establecer con seguridad la edad
gestacional, realizar acciones de prevencin
y promocin de la salud y detectar factores de
riesgo.
La frecuencia de las visitas depender del nivel
de riesgo mdico, social y psicolgico.
En las consultas se debe evaluar el estado general
de la madre, la evolucin del embarazo y realizar
los estudios y controles requeridos segn la edad
gestacional.
Son objetivos del control prenatal:
*
*
*
*
*

Identificar factores de riesgo.

Diagnosticar la edad gestacional.
Diagnosticar la condicin fetal.
Diagnosticar la condicin materna.
Educar a la madre.

La consulta antes de la concepcin tiene como

objetivo evaluar e informar a la pareja acerca
de los potenciales riesgos, como infecciones,
enfermedades metablicas, ingestin de
medicamentos, prevencin de malformaciones
fetales, asesora gentica, nutricin, malos
hbitos en intervalo ideal intergensico.
La pareja debe estar informada de la importancia
de conocer respecto al HIV; as como la utilidad

de vacunas, en toda mujer en edad frtil, contra

la Hepatitis B y contra la rubola, en caso de
que no haya tenido la infeccin. Se establece el
riesgo de haber padecido Toxoplasmosis antes
del embarazo, y en caso contrario instruirla
sobre los cuidados para evitarla. Investigar
sobre posibles infecciones de transmisin sexual
(sfilis, gonorrea, Chlamydia, Gardenella, entre
otras) as como infecciones odontolgicas.
Las mujeres con enfermedad metablica
(diabetes mellitus, enfermedades tiroideas),
deben conocer los riesgos que pueden ocasionar
en el embarazo. Asimismo la forma en que los
riesgos pueden ser disminuidos o llevados a
control.
Cuando la mujer est en tratamiento de otras
enfermedades, debe evaluarse la efectividad
del mismo, el tipo de drogas que ingiere, los
posibles efectos que pudieran tener en el feto
(teratgenos) y el eventual reemplazo de los
tratamientos antes de planificar un embarazo.
Toda mujer que planee un embarazo, debe tomar
1 mg de cido flico diario desde antes de la
concepcin hasta la semana 12 de embarazo para
disminuir el riesgo de defecto de tubo neural. La
dosis es de 4 mg en mujeres con el antecedente
de esta malformacin en hijos anteriores.

Asesoramiento gentico.
El embarazo antes de los 17 aos y despus de
los 35, se asocia con mayor riesgo de patologas
y malformaciones. La pareja debe ser informada
del riesgo antes de decidir el embarazo.
Se debe advertir la conveniencia de que el
espacio ideal intergensico (entre embarazo
y embarazo) no sea menor de 12 a 18 meses
desde el ltimo parto, por los posibles efectos
perinatales adversos.
Aumentan la morbilidad maternofetal y neonatal
la malnutricin previa con peso bajo o sobrepeso,
la poca o excesiva ganancia de peso durante el
embarazo, as como la inadecuada calidad de las
ingestas para las necesidades del embarazo.
Se debe advertir a la mujer acerca de los riesgos
en el desarrollo del beb a consecuencia del
tabaquismo y/o del consumo de alcohol y
drogas.

Control del embarazo.

Primera visita.
Realizar historia clnica completa.
Determinar el retraso menstrual por medio de la
regla de Ngele, que consiste en sumar siete das

a la FUMN y restarle tres meses, mas menos una

semana.
Interrogar sobre sntomas recientes.
Despus de las 18 semanas se explora buscando
la percepcin de movimientos fetales.
Cuestionar sobre enfermedades sufridas
en este embarazo, as como la ingestin de
medicamentos.
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Antecedentes ginecoobsttricos
Interrogatorio por aparatos y sistemas, en
particular lo siguiente:
Cefalea, lipotimias
Sintomatologa digestiva (dispesia, constipacin,
acidez, nuseas, vmitos, pica)
Sintomatologa urinaria (disuria, hematuria,
orina con mal olor, entre otros).
Sntomas vulvovaginales (flujos anormales,
irritacin, prurito).
Edema de miembros inferiores y vrices.

En PEEA preguntar especficamente sobre

enfermedades intercurrentes en el embarazo,
accidentes e ingestin de medicamentos.
Determinar si la edad gestacional es confiable o
dudosa.
Irregularidad menstrual.
Falta de correlacin clnica entre las medidas del
fondo uterino y la amenorrea.
Desconocimiento de la FUMN.
Toma de anticoceptivos el mes previo a la
amenorrea.
Consignar peso, talla y tensin arterial
Evaluar el estado nutricional materno.
Exploracin fsica general.
Examen de las mamas.
En abdomen.
Medicin de la altura uterina.

Altura del tero por trimestres y al

nacimiento
Es la medicin del tamao uterino y su relacin
con la edad gestacional y el desarrollo del
producto.

Tcnica para la medicin del fondo

uterino.
Se realiza con una cita mtrica flexible (de
costurera)

Se determina la distancia situada entre el borde

superior de la snfisis y del pubis y el fondo
uterino.
El extremo de la cinta mtrica se coloca sobre el
borde superior del pubis, mantenindola fija en
esta posicin con una mano.

Con la otra mano se toma la cinta entre los dedos

ndice y medio y se tensa sobre la lnea media del
abdomen de la paciente siguiendo la superficie
del tero.

Al llegar al fondo uterino se coloca la mano en

posicin perpendicular al abdomen materno.
La altura uterina corresponde a la cifra que se
observa entre los dedos ndice y medio que
sostienen la cinta.
El tero gestante crece del cuarto al sptimo mes
cuatro centmetros por mes, en el octavo y noveno
crece de dos a cuatro cm, ejemplo, a una mujer
con amenorrea de seis meses le corresponde un
tero de 24 cm.
Cuarto mes es igual a 16 cm
Quinto mes: 20 cm
Sexto mes: 24 cm
Sptimo mes: 28 cm
Octavo mes: 30-32 cm
Noveno mes: 32-34 cm
Si una gestante tiene un tero de 30 cm y fecha
de amenorrea de seis meses (debe de medir 24
cm), puede ser por alguno de los cuatro factores
siguientes:
*
No hay precisin en la fecha de la ltima
menstruacin
*
Embarazo gemelar
*
Produccin exagerada de lquido
amnitico (polihidramnios)

*
Macrosomia
diabticas)

fetal

(frecuente

en

Un tero con medidas menores a lo que le

corresponde por la fecha de amenorrea, pudiera
ser por alguna de estas tres causas.
El producto est muerto
Ausencia o poca cantidad de lquido amnitico
(oligohidramnios)
Producto muy pequeo (se observa en pacientes
hipertensas)

Maniobras de Leopold.
Las maniobras de Leopold consignan informacin
sobre situacin, presentacin, posicin y actitud
fetal.
Primera maniobra: la mujer en decbito dorsal
y con el abdomen descubierto, el explorado al
lado derecho de la explorada y viendo hacia su
cara, se colocan ambas manos sobre el fondo
uterino y se trata de identificar la parte fetal que
la ocupa, si lo que se palpa es redondo, resistente,
regular y adems pelotea entre las manos, muy
posiblemente se trata de la cabeza fetal, si lo que
se percibe es una superficie irregular, con partes
blandas y partes duras, ello corresponde a la
pelvis del producto, en el primer caso la

Primera maniobra
situacin es longitudinal, en el segundo podlica,
en la situacin transversa el fondo del tero est
completamente libre y no se percibe superficie
alguna regular o resistente. Es conveniente en
este momento medir el fondo uterino.
Segunda maniobra: con las manos en las
caras laterales del tero y mediante palpacin
descendente y comprimiendo suavemente se
trata de identificar el dorso fetal que se palpa
como una resistencia uniforme y regular a lo
largo de una de las caras laterales del tero; si lo
que se percibe son las pequeas partes fetales

Segunda maniobra
la superficie es irregular. Con esta maniobra se
precisa la posicin y situacin del producto.
Tercer maniobra: el explorador a la derecha de
la mujer mirando de frente (no a los pies, no a
la cara), y con los dedos pulgar, ndice y medio
de la mano derecha por encima de la snfisis
pbica hace ligera presin con movimientos
de la mueca y trata de identificar la parte fetal
que ocupa el estrecho superior de la pelvis, si es
redondo, resistente y regular lo que se palpa es
la cabeza fetal. Con esta maniobra se identifica
la presentacin.

Tercera maniobra
A partir de la semana treinta y seis, en la
primigesta, la cabeza fetal empieza a descender
en la pelvis materna y se fija, es decir no se puede
movilizar, en la multpara es habitual que la
cabeza est libre hasta antes del trabajo de parto.
La tercera maniobra corrobora si la presentacin
est libre o fija en la pelvis.
Cuarta maniobra: de frente a los pies
de la embarazada y con las manos a cada
lado, y por encima de las ramas transversas
del pubis y, haciendo presin, se trata

Cuarta maniobra
de identificar la parte fetal que ah se encuentra,
al descender las manos se identifican dos
prominencias en las presentaciones ceflicas,
una corresponde a la frente y la otra al occipucio,
para determinar cul es cul se debe recordar que
ya por la segunda maniobra se defini el lado del
dorso del producto, por lo que del mismo lado
del dorso est el occipucio y en lado contrario al
dorso est la frente.

La frente tambin se identifica por se ms alta

que el occipucio, de ser as es debido a que la
presentacin est bien flexionada, ello constituye
la actitud normal de flexin. En la hiperextensin
de la cabeza fetal la parte que se palpa es la cara y
durante la maniobra una de las manos se desliza
hacia el lado contrario como si no existiese
la cabeza (signo del hachazo positivo). Esta
maniobra determina la actitud fetal y corrobora
la presentacin y la fijacin en la pelvis.
Al trmino de las maniobras y conociendo el
lado de dorso y el de la cabeza fetal se deduce
la situacin del hombro fetal ms prximo a la
pared abdominal anterior, en este sitio se ausculta
con mayor precisin el foco fetal. La frecuencia
cardiaca fetal normal en un embarazo a trmino
es de 110-150X (promedio de 140X).
La situacin fetal es la relacin entre el eje
mayor del feto y el eje de la madre, puede ser:
longitudinal, transversa y algunos incluyen la
oblicua.
La presentacin fetal es la parte feto que se aboca
sobre el hueco de la pelvis y pueden ser: ceflicas,
podlicas, de hombro y mixtas. La presentacin
puede variar de posicin de acuerdo a la relacin
que guarde el punto toconmico con las mitades
derecha o izquierda de la pelvis y puede ser:

anterior izquierda, posterior izquierda, anterior

derecha y posterior derecha.
El punto toconmico es la referencia que se
toma mediante el tacto vaginal para identificar la
parte del producto que se presenta y su posicin,
y puede ser de occipucio, nasion (nariz), mentn,
sacro y acromin.
La presentacin de occipucio es cuando la
cabeza se aboca en el canal de parto en flexin
completa.
La presentacin de cara es una presentacin
ceflica en la que la cabeza esta en actitud de
extensin completa.
La presentacin de frente es cuando la cabeza
del feto esta en posicin de semiextendida, en
esta presentacin el punto toconmico es la
nariz, por ello se denomina de nasion (nariz).

Presentaciones. Observar los grados de

extensin de la cabeza.

La presentacin de hombro o acromion es

cuando el feto se presenta en situacin transversa
en relacin al eje longitudinal de la madre; casi
siempre es indicacin de cesrea.

OIA
La presentacin de mentn es cuando la cabeza
del feto est en mxima hiperextensin, por lo
que es una presentacin de cara hiperextendida.
Comoya se dijo en la presentaciones de vrtex el
punto toconmico es el occipucio, cuando ste
se encuentra dirigido hacia el lado izquierdo
y adelante se llama occipito izquierda anterior
(OIA), si se dirige hacia atrs y a la izquierda de
la embarazada, se denomina occipito izquierda
posterior (OIP), si se encuentra en una situacin

media, no hacia atrs, no hacia delante y a la

izquierda, es occipito izquierda transversa
(OIT).
O.D.A

La actitud o postura fetal es la relacin que guardan

entre s las partes fetales. En la presentacin
ceflica hay tres variedades: de occipucio, vrtex
y cara, y tres podlicas, completa, incompleta y
con procidencia de pie.
La posicin es la relacin que tiene el dorso
con el lado derecho o izquierdo del abdomen
materno.

Se determina el foco cardaco fetal detallando

sitio de auscultacin en el abdomen y frecuencia
de los latidos.
Laboratorio
Biometra hemtica
Qumica sangunea
Prueba serolgica de sfilis (VDRL, RPR)
Grupo sanguneo y Rh
Coombs indirecto, si se conoce a la madre como
Rh negativa
Examen general de orina en bsqueda de
infeccin urinaria o de albuminuria.
Urocultivo en casos de infeccin urinaria de
repeticin, o enfermedad activa.
Determinacin anticuerpos anti-HIV (con
explicacin y consentimiento de la paciente).
Papanicolaou, si no cuenta con uno reciente (<
6 meses), o si ha tenido alguno con resultado
anormal.
Otros exmenes se solicitan de acuerdo a los
hallazgos en la historia clnica y el criterio
mdico.

En interconsultas complementarias se hace

valoracin odontolgica, despus de las 12
semanas y se valora la nutricin en las madres
con bajo peso, peso excesivo o enfermedad
especfica.

Control prenatal ecogrfico.

En las gestaciones normales se recomiendan tres

exploraciones ecogrficas: la primera entre las
semanas 8 y 12, la segunda de la 18 a la 20 y la
tercera de la 34 a las 36 semanas.

La ecografa del primer trimestre (8-12

semanas) tiene los siguientes objetivos:
*
Confirmar de qu se trata de una gestacin
intratero.
*
Determinar la edad gestacional con
la mxima precisin. La medicin del CRL
(longitud crneo raqudea o crneo caudal) es
el parmetro ms fiable para calcular la edad
gestacional. Ante una discordancia del tiempo
de gestacin entre la fecha de la ltima regla y
la ecografa del primer trimestre, se considera
correcto el tiempo de amenorrea segn la
ecografa.

*
Auscultar el latido cardaco que se logra a
partir de la semana 7 con la sonda abdominal y
en la semana 6 con la sonda vaginal.
*
Detectar gestaciones mltiples y gestacin
molar.
*
Valorar la morfologa del tero y anexos.
*
Detectar marcadores de cromosomopata,
como son translucencia nucal > 3 mm., higroma
qustico, caracterstico del sndrome de Turner,
y alteraciones del flujo sanguneo en el ductus
venoso de Arancio (vaso venoso que conecta la
vena porta con la vena cava inferior en el feto).
*
Valorar la presencia de hueso nasal ya
que su ausencia es frecuente en el sndrome de
Down.
*
Visualizar morfologa alterada de la
vescula vitelina.
Ecografa del segundo trimestre (1820 semanas), dado el tamao fetal y por la
abundancia de lquido amnitico, se considera
el mejor momento para hacer un diagnstico
morfolgico. Son objetivos:
*
Confirmacin de vida fetal y de embarazo
nico/mltiple.
*
Confirmar los parmetros fundamentales
como el DBP (dimetro biparietal), longitud
femoral y dimetros abdominales (transverso,
longitudinal y circunferencia abdominal).

*
Ver la anatoma fetal y reconocer
las malformaciones mas frecuentemente
identificadas, como las del SNC, renales,
respiratorias y digestivas; son de mas difcil
diagnstico las cardacas y las malformaciones
faciales.
*
Visualizar los anexos, identificar patologa
del cordn, de placenta y del volumen de lquido
amnitico.
La ecografa del tercer trimestre (32-36
semanas) valora las alteraciones del crecimiento
fetal. El retraso del crecimiento que aparece en
las ltimas semanas del embarazo se denomina
crecimiento intrauterino retardado asimtrico
(CIR) o tipo II, y se caracteriza en primer lugar
por un adelgazamiento (estancamiento de los
dimetros abdominales).
Si persiste la causa del retardo de crecimiento, lo
siguiente en afectarse sern los parmetros seos,
que suele ir acompaado de oligohidramnios. En
el caso de CIR tipo II, el parmetro ecogrfico
que ofrece mayor fiabilidad y precocidad para el
diagnstico es el de los dimetros abdominales.
Si el retraso se produce desde el inicio de la
gestacin, y los parmetros son armnicos entre
s, hay una disminucin de todos los parmetros
desde el principio y se denomina CIR simtrico

o tipo I y es frecuente en cromosomopatas,

enfermedades constitucionales, infecciones,
entre otros.

Visitas subsecuentes prenatales.

Se debe estar muy atento en detectar cualquier
variacin de la evolucin del embarazo para actuar
de inmediato, y combinando la programacin de
las citas de acuerdo a cada caso en particular.
Las citas se programan:
Cada mes hasta las 32 semanas.
Cada 2 a 3 semanas hasta las 36 semanas.
Cada 1 a 2 semanas hasta las 41 semanas.
Notas de evolucin
Se consigna:
Fecha y hora de la consulta.
La edad gestacional estimada.
Tribuna libre para los sntomas que la paciente
aqueja.
Interrogar especficamente sobre:
Movimientos fetales.

Cefalea.
Sntomas digestivos.
Sntomas urinarios.
Sntomas en vulva y vagina.
En caso de flujo y sntomas vaginales, realizar
un examen ginecolgico y determinar la causa
de la vaginitis para tratamiento especfico.
Presencia de edema y su localizacin.
En la exploracin:
Consignar peso y TA.
Medir la altura uterina.
Determinar mediante las maniobras de Leopold,
la situacin, posicin, presentacin y actitud
fetal.
Evaluar edema de miembros inferiores.
Laboratorio
BH y EGO a las 28 y 36 semanas (antes si as se
considera necesario)
Prueba de O`Sullivan entre las 24 y 28 semanas.

El test de O`Sullivan consiste en la valoracin de

la glucosa plasmtica venosa una hora despus
de la ingesta oral de 50gr de glucosa, en cualquier
hora del da e independientemente de la ingesta o
no de alimentos previos. La intencin es valorar
la diabetes gestacional.
Prueba de Coombs indirecto si la paciente es Rh
(-).
Otros exmenes de acuerdo al caso y el criterio
mdico.
Historia clnica del trabajo del parto.
El parto es la expulsin de un feto a travs de los
rganos genitales.
Atencin en admisin
La paciente es recibida y se realiza la revisin
inicial
Mediante el examen se define si el motivo de
consulta es el trabajo de parto, para ello se
valoran las contracciones uterinas, en particular
lo siguiente:
*
*
*

Tiempo de evolucin.
Intensidad, frecuencia y duracin.
Regularidad y progresin.

Otros sntomas acompaantes.

Prdidas vaginales.
Tapn mucoso.
Lquido amnitico.
Sangrado.
Meconio.
Son caractersticas del trabajo de parto verdadero
las contracciones regulares y progresivas, tanto
en intensidad como duracin y que ocasionan
dilatacin cervical.
La exploracin fsica obsttrica valora:
Signos vitales.
Altura del fondo uterino
Exploracin abdominal con las maniobras de
Leopold para determinar:
Nmero de productos.
Situacin fetal.
Posicin fetal.
Actitud fetal.
Presentacin fetal.

Altura de la presentacin.
Examen vaginal
Evitar contaminacin externa.
Determinar posicin y consistencia del crvix.
Dilatacin y borramiento del crvix.
Estado de las membranas.
Las membranas pueden estar rotas o ntegras, si
estn ntegras se palpa a travs de la dilatacin
cervical una superficie lisa y renitente y en el
fondo se percibe la presentacin (la renitencia
es por lquido entre las membranas y la
presentacin).
Cuando las membranas estn rotas se palpa
directamente la presentacin, si la ruptura es
una puntura por arriba de la dilatacin cervical
se pueden palpar las membranas aparentemente
ntegras.

Lquido amnitico.
Al lquido amnitico se le estudian sus
caractersticas, el color puede ser claro, con
presencia de grumos o sin ellos (los grumos
representan madurez fetal); el color verde es
por meconio, lo que significa que hay o hubo

sufrimiento fetal; el color rojo lo imprime la

sangre, por ejemplo, en el desprendimiento
prematuro de placenta; el rojo-vinoso en la
muerte fetal y amarillento en la isoinmunizacin
materno-fetal por Rh.
La temperatura del lquido se eleva en las
infecciones (corioamnionitis). La cantidad es una
apreciacin subjetiva al momento de la ruptura
espontnea o artificial de las membranas, est en
relacin directa con el tamao del tero y con la
fecha de amenorrea. En la corioamnionitis severa
la cantidad es escasa y el aspecto purulento.

Caractersticas del lquido amnitico y

su significado.
Normal: claro con o sin grumos
Verde: por meconio, sufrimiento fetal
Rojo: sangre; desprendimiento de placenta, entre
otras.
Rojo-vinoso: muerte fetal
Amarillento;
materno-fetal.

hemlisis;

isoinmunizacin

Purulento: infecciones.
Temperatura: aumentada en infecciones

Cantidad: normal 1,000 a 2,000 cc,

oligohidramnios menos de 300 cc, polihidramnios
ms de 2,000 cc.
Olor: normal: sui generis
Ftido: corioamnioitis (infeccin)
Se contnua la exploracin plvica confirmando
la presentacin y la variedad de presentacin.
Identificar si existe asinclitismo (presentacin
durante el parto de la regin parietal de la
cabeza fetal en el orificio de salida de la pelvis,
hallndose la sutura sagital paralela al dimetro
transverso de la pelvis, pero en situacin
anterior o posterior al mismo. En el asinclitismo
anterior el parietal se presenta hacia delante, y se
denomina oblicuidad de Ngele. El asinclitismo
posterior se denomina oblicuidad de Litzmann.
Moldeamiento de parietales o caput succedaneum
(inflamacin hemorrgica subcutnea en la
parte de la cabeza que se presenta en la labor
obsttrica).
La altura de la presentacin se diagnstica de
acuerdo con los planos de Hodge:
Primer plano, es una lnea que se traza del borde
superior del pubis a la primera vrtebra sacra.

Segundo plano la lnea va del borde inferior del

pubis a la segunda vrtebra sacra.
Tercer plano es a nivel de espinas citicas.
Cuarto plano a nivel del perineo.
Observar si existe salida del lquido amnitico o
sangrado y sus caractersticas.

Asistencia e historia clnica del

primer periodo del parto.
Generalidades.
Canal del parto.
La pelvis sea se divide en pelvis mayor, o
falsa pelvis, por su escasa relevancia en el
parto, y pelvis menor que es la verdadera pelvis
obsttrica; es un cilindro seo acodado hacia
delante, por lo que la cara anterior es mucho
ms corta y los planos de la abertura superior
(estrecho superior) e inferior (estrecho inferior)
no son paralelos. En la cara posterior hay un
resalte llamado promontorio que hace que el
estrecho superior sea elptico, con el dimetro
mayor en sentido transverso.

El dimetro conjugado obsttrico o verdadero

(del promontorio al punto ms posterior del
pubis) mide 10,5 cm., mientras que el dimetro
transverso obsttrico mide 12 cm., por lo que el
estrecho superior es una elipse transversa.
El estrecho inferior es el nico que es elstico,
tiene forma de rombo con el dimetro mayor
en anteroposterior. Est limitado lateralmente
por las tuberosidades isquiticas, y en la regin
anteroposterior por el cccix y el borde inferior
del pubis.
El dimetro longitudinal subsacropubiano, mide
9 a 12 cm., pues el cccix puede rechazarse. El
dimetro transverso interespinoso mide 11 cm.
Los planos de Hodge son imaginarios, y sirven
para localizar la cabeza fetal con respecto a
la pelvis. El primer plano pasa por el borde
superior del pubis hasta el promontorio (es el
plano superior del estrecho superior).
El segundo plano es paralelo al anterior, pero
por debajo del borde inferior pubiano. El tercer
plano pasa por las espinas citicas, y el cuarto,
por el extremo del cccix.

Elementos fetales.
La cabeza del feto a trmino es un ovoide, de 9
cm. por 13 cm. de dimetro. Entre los parietales
y los frontales se encuentra la fontanela mayor
(bregmtica) y entre los parietales y el occipital,
la fontanela menor (lambdoidea), que es el otro
vrtice del ovoide. Los dimetros transversos
(biparietal: 9,5 cm y bitemporal: 8,5 cm) son el
obstculo habitual.
Rotura de membranas. Se denomina rotura
prematura de membranas a la que ocurre antes
del inicio del trabajo de parto. Desde el momento
del inicio del trabajo de parto, hasta la dilatacin
completa, la rotura se llama precoz. En dilatacin
completa recibe el nombre de tempestiva. Si la
bolsa est ntegra en el momento de la expulsin
fetal se llama tarda. La rotura oportuna sera la
que ocurre en el periodo de dilatacin, es decir,
englobara a la precoz y a la tempestiva.
Induccin. Se llama induccin al conjunto de
mtodos que consiguen que el crvix alcance
las condiciones ideales del parto. Se llama
maduracin cervical al proceso por el que se
mejora la inducibilidad cervical.

Condiciones generales del parto.

Se considera que el parto comienza cuando se
alcanzan 2 cm. de dilatacin, cuello borrado
un 50%, y la dinmica activa, o contracciones
uterinas, de al menos 2 contracciones cada 10
minutos. El perodo de dilatacin termina con la
dilatacin completa.
El perodo de expulsin comienza con la
dilatacin completa, y termina con la expulsin
fetal. Tras la expulsin fetal comienza el
alumbramiento o expulsin de la placenta.
El trabajo de parto se caracteriza por las
contracciones uterinas, reconocidas por la
embarazada como dolor clico en hipograstrio
irradiado a la regin lumbar, que se hacen
progresivas en intensidad y frecuencia, y cuando
son efectivas de parto tienen duracin mnima
de 45 segundos y mxima de un minuto, este
momento corresponde al inicio del primer
periodo del parto que termina cuando el cuello
uterino se dilata por completo.
Es el periodo ms prolongado, dura en promedio
en la primigrvida trece horas y en la multpara
alrededor de ocho.
Cada contraccin uterina causa constriccin y
acortamiento de la cavidad uterina, se oponen a
esta fuerza el lquido amnitico incompresible

y el feto, la fuerza de la contraccin aplicada

a las membranas ntegras y con lquido acta
segn las leyes de la hidrosttica: al contraerse
el segmento superior del tero la fuerza se
transmite al lquido amnitico y se distribuye
por igual en todas direcciones y concluye en el
segmento uterino inferior y cuello que son los
puntos de menor resistencia.
En cada contraccin las fibras musculares
del segmento superior del tero se acortan
progresiva y irreversiblemente, la retraccin
produce elevacin de la zona que separa el
segmento superior del inferior del tero (anillo
fisiolgico de retraccin o anillo de Braun), el
cual en etapas avanzadas del parto se encuentra
de siete a diez cm por arriba del orificio externo
del crvix. En caso de obstruccin del canal del
parto el anillo se eleva pudiendo llegar a nivel del
ombligo, cuando esto sucede recibe el nombre
de anillo patolgico de Bandl, signo de ruptura
uterina inminente.
La finalidad de las contracciones es el
borramiento y dilatacin del crvix uterino. En
las primparas primero ocurre el borramiento
del crvix (inclusin del conducto cervical
en el segmento uterino inferior) y despus la
dilatacin a medida que se distiende el segmento
uterino inferior hasta alcanzar el orificio cervical
externo un dimetro aproximado de diez cm.

En las multparas el conducto cervical est un

poco dilatado al iniciar el parto y en ellas primero
se dilata el crvix y despus se borra.
La longitud del crvix normalmente es de 3.5
cm (de orificio interno a orificio externo) y con
un espesor aproximado de 0.5 a 1 cm, empieza a
acortarse y a adelgazarse a medida que progresa
la contractilidad uterina. Si el cuello se ha

acortado y adelgazado a la mitad, se habla de un

borramiento del 50%, si mide 1 cm de longitud
el borramiento es de un 70% y es de 85% si mide
0.5 cm.
Al borrarse el crvix se integra al segmento
uterino que es la parte ms inferior del tero.
La dilatacin del orificio cervical se investiga
fijando los dedos en el orificio cervical en
posicin 12-6 de las manecillas del reloj, la
distancia que separa los dedos es la dilatacin.
La dilatacin empieza con el inicio de las
contracciones uterinas, por ello deben vigilarse
las caractersticas de sta actividad; a los dolores
uterinos se les investiga, frecuencia, intensidad
y duracin.
Se ausculta la frecuencia cardiaca fetal cada 15
a 30 minutos por 30 segundos, antes y despus
de la contraccin uterina; se anota la frecuencia
cardiaca del feto y se anota el sitio del abdomen
de la embarazada en el cual el fenmeno es
mejor auscultado.
Se registran los signos vitales cada hora.
Se valoran la posicin, consistencia, dilatacin
y borramiento cervical. As como el estado de la
bolsa amnitica y la altura de la presentacin se
valora segn los planos de Hodge.

Si la paciente tiene menos de 2 cm de dilatacin

est en la fase de latencia de la curva de Friedman
(es la grfica del trabajo de parto en cuanto a
dilatacin cervical y descenso de la presentacin
fetal), es habitual que el tiempo de espera tenga
una duracin de 8 horas en las primparas y 5
horas en multparas.
Si la paciente tiene ms de 3 cm de dilatacin, es
que est en la fase activa de la curva de Friedman
y se puede esperar una velocidad de dilatacin
de 1 cm/hora en las primparas y de 1.2 cm/hora
en las multparas.
Se registra de la hora de la rotura de las membranas,
y si esta fue espontnea o provocada.
Se toma nota de todos los medicamentos que la
paciente haya utilizado, va de administracin,
dosis y frecuencia; la informacin se incluye a
los medicamentos que la paciente utiliz durante
todo el embarazo.

Asistencia e historia clnica del

segundo periodo del parto.
Este periodo se inicia con la dilatacin completa
del crvix y termina con la expulsin del
producto.
La multpara debe ser llevada a la sala de

expulsin cuando el cuello uterino tenga de 7 a

8 cm de dilatacin, en ellas el segundo periodo
suele ser muy breve, durando en ocasiones
diez minutos o menos. Las primparas pueden
se llevan a la sala de expulsin una vez que la
dilatacin es completa, pues en ellas el segundo
periodo suele durar aproximadamente una hora.
El mecanismo de parto ms sencillo ocurre en
la variedad de presentacin occipito anterior
izquierda.
Se considera normal que la duracin de este
periodo sea de 60 minutos en las primparas y
de 30 minutos en las multparas.
La paciente se coloca en posicin ginecolgica,
con el perin al nivel del borde de la mesa.
Se practica antisepsia y asepsia de la regin que
incluye hipograstrio, pubis, la cara interna de los
muslos, la vulva, y finalmente perineo y regin
anal.
En caso de anestesia epidural, se debe orientar
a la paciente a realizar los esfuerzos de pujo
al momento del acm de la contraccin. El
pujo debe ser intenso y de la mayor duracin
posible.
Entre las contracciones se debe dejar descansar
a la paciente y procurar que se relaje.

La episiotoma, si se requiere, se hace cuando la

presentacin est coronando y sean visibles 4 a
5 cm del occipucio en el introito.
Se debe dejar salir la cabeza lentamente con la
mano derecha para presentaciones izquierdas y
con la izquierda para presentaciones derechas,
con el fin de evitar una descompresin brusca.
La maniobra de Ritgen modificada, permite la
deflexin de la cabeza, con una mano en el vrtice
de la cabeza para controlar el movimiento hacia
delante y la otra retrayendo el perin hacia atrs
entre una contraccin y otra.
Al momento mismo del nacimiento de la cabeza
fetal se limpian las secreciones de nasofaringe
del recin nacido; tambin se realiza, de estar
presentes, liberacin de circulares del cordn.
Una vez que la cabeza hizo el movimiento de
rotacin externa, se toma con ambas manos,
colocando atrs la mano que va a permitir
sostener el feto del cuello, mientras la otra, al
deslizarse sobre el dorso permite asir los tobillos
(la mano izquierda se aplica atrs en la variedad
de presentacin izquierda y la mano derecha en
las variedades derechas). Luego se realiza un
movimiento de flexin lateral hacia abajo, hasta
que se asoma el hombro anterior por debajo de
la snfisis del pubis.

Una vez que naci el hombro anterior, se

efecta suavemente un movimiento hacia arriba
de la cabeza, para el nacimiento del hombro
posterior.
La salida del tronco se logra tirando suavemente
del producto hacia fuera. Se completa el
nacimiento tomando al producto por la nuca (con
la mano izquierda para variedades izquierdas
y viceversa) y con la otra mano se sujeta de
los tobillos para pasarlo al pediatra para su
atencin.

Asistencia e historia clnica del tercer

periodo del parto.
Tambin
llamado
placentario
o
de
alumbramiento, es el ms breve y peligroso,
incluye desde la expulsin del producto hasta la
expulsin completa de la placenta con todas las
membranas. Se considera que si la placenta no ha
sido expulsada espontneamente en los quince
minutos siguientes al nacimiento del producto,
se procede a la extraccin manual.

El tercer periodo del parto normal tiene tres

estadios:
*
Desprendimiento de la placenta.
*
Expulsin de la placenta.
*
Cesacin de la hemorragia del sitio
placentario.
Se mantiene al producto al nivel de la pelvis
materna y se pinza el cordn a unos 8 a 10 cm
del extremo fetal.
Se pasa el recin nacido para su asistencia por
el pediatra.
Deben tomarse muestras de sangre de la parte
materna del cordn, si existe alguna indicacin
para ello.
Signos de desprendimiento placentario:
*
El fondo uterino cambia de forma ovoide
a redondo (signo de Calkins).
*
Hay sangrado abundante.
*
El cordn al desprenderse la placenta da
la impresin de alargarse.
*
Se eleva el tero.
*
Prdida de la tensin en el cordn umbilical
al empujar el fondo uterino.
Se debe mantener una ligera tensin sobre el
cordn umbilical, efectuando con la otra mano
presin inmediatamente por encima de la

snfisis del pubis para rechazar el fondo uterino

y mantenerlo en su posicin (maniobra de
Brandt).
La extraccin manual de la placenta se realiza
solo si existe hemorragia abundante, ruptura del
cordn o retraso en la salida de la placenta.
Al salir la placenta, se indicarn 10 a 20 U de
oxitocina en 500 cc de suero glucosado al 5% y se
pasan a una velocidad de 10 cc por minuto hasta
alcanzar una contraccin uterina satisfactoria,
para disminuir el goteo a 1 cc por minuto.
Se comprueba que disminuya el sangrado y que
el tero se contraiga adecuadamente.
La revisin del canal del parto y la sutura de la
episiotoma (la episiotoma es una incisin simple
que se lleva a cabo con carcter profilctico
para ensanchar la entrada de la vagina y evitar
desgarros e hiperdistensin del perin, vagina
y en particular los msculos de aponeurosis del
suelo de la pelvis) en este momento se lleva a
cabo.
La placenta y las membranas ovulares deben ser
observadas por sus dos caras para comprobar su
integridad.

Puerperio.
Puerperio es el perodo en el que se producen
transformaciones
progresivas de orden
anatmico y funcional, que hacen involucionar
paulatinamente todas las modificaciones
gravdicas, esto se logra mediante un proceso
que tiene como fin restituir los cambios
experimentados durante el embarazo al
estado pregrvido. Este perodo se extiende
convencionalmente desde la finalizacin del
perodo de post alumbramiento hasta 45-60 das
del posparto.

Las cuatro etapas clnicas del

puerperio.
Puerperio inmediato: comprende las primeras
24 Hs. y en el se ponen en juego los mecanismos
hemostticos uterinos.
Puerperio mediato o propiamente dicho:
abarca del segundo al dcimo da, en el actan
los mecanismos involutivos, e inicio de la
lactancia.
Puerperio alejado: se extiende aproximadamente
hasta los 45 das despus del parto, la nueva
menstruacin indica su final.

Puerperio tardo: puede llegar hasta los 6

meses posparto, sobre todo si se acompaa de
una lactancia prolongada y activa.

Fisiologa y clnica.
En el puerperio inmediato el esfuerzo orgnico
est destinado a lograr la hemostasia uterina.
En el alumbramiento se produce el
desprendimiento y expulsin de la placenta
y membranas ovulares, se sucede a nivel del
lmite entre decidua compacta y esponjosa;
quedando en el tero un lecho esponjoso con
vasos sangrantes, es la capa basal del endometrio
que tiene una irrigacin propia que evita los
procesos necrobiticos que experimentan las
capas superiores.
Para lograr la hemostasia el organismo pone en
juego dos mecanismos, uno es la retractilidad
que es un fenmeno permanente y pasivo que
consiste en un acortamiento definitivo de la fibra
muscular uterina; el otro es la contractilidad,
fenmeno intermitente y activo, que consiste en
el acortamiento tempopral de la fibra muscular
uterina. Ambos fenmenos en conjunto
provocan la compresin y oclusin vascular que
se denominan ligaduras de Pinard.

En este momento se palpa un tero de

consistencia dura elstica, de limites bien
definidos que peridicamente adquiere una
consistencia dura leosa que provoca dolor,
denominados entuertos, el fondo uterino se
ubica aproximadamente a nivel umbilical.
Como la hemostasia lograda no es total, se pierden
pequeas cantidades de sangre rojo rutilante,
acompaada de restos de decidua esponjosa, lo
que se elimina por genitales luego del parto, se
denominan loquios, en las primeras 24 horas son
hemticos, y se pierden aproximadamente 500
CC de sangre.
En este perodo aparecen episodios de
escalofros y palidez cutnea generalizada,
pueden durar minutos o prolongarse; se supone
que son consecuencia de alguno o la suma de los
siguientes tres mecanismos:
*
1) La disminucin del aporte sanguneo a
nivel perifrico, que provoca palidez y fro.
*
2) Los vasos sangrantes de la decidua
esponjosa, que son puertas de entrada para
grmenes, provocan una bacteriemia con
los consecuentes temblores y escalofros y,
finalmente.
*
3) El paso al torrente sanguneo de tejido
trofoblstico y sangre fetal provocando temblores
y escalofros.

Entre las complicaciones que pueden aparecer

en este perodo destacan la hemorragia uterina,
la atona uterina, las lesiones del canal del parto,
la rotura uterina, los desgarros cervicales, de la
vulva y vagina, la retencin de restos placentarios
y las coagulopatas.
La hemorragia posparto se define como el
sangrado vaginal excesivo (>500-700 ml.)
y se divide en hemorragia posparto precoz
(antes de las 24 hs) y tarda (de 24 hs hasta 6
semanas posparto). Aparece en el 5-8% de los
partos, siendo la primera causa de transfusin
obsttrica.
Puede producir el sndrome de Sheehan que
es la necrosis hipofisaria posparto, y que se
manifiesta en el tiempo con hipogalactia,
amenorrea, disminucin del vello pubiano y
axilar, hipotiroidismo y otras manifestaciones
de insuficiencia suprarrenal.
La atona uterina (50%) es la causa ms frecuente
de hemorragia posparto temprana. El miometrio
no se contrae, y no forma las ligaduras de Pinard.
Los factores predisponentes de la atona uterina
incluyen la sobredistensin uterina (embarazo
mltiple, polihidramnios, macrosoma fetal),
gran multiparidad, uso prolongado de oxitocina,
parto prolongado, manipulacin uterina, tero
miomatoso, tero de Couvelaire (extravasacin

de sangre al miometrio), infeccin amnitica,

uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio,
agentes anestsicos halogenados), entre otros.
Las lesiones del canal del parto (20%)
constituyen la segunda causa de hemorragia en
el posparto. Suelen estar relacionados con partos
instrumentales que lesionan el canal blando del
parto aunque tambin pueden aparecer en partos
espontneos muy rpidos o por macrosoma
fetal.
Es rara la rotura uterina, siendo la dehiscencia
de la cesrea su causa ms frecuente, cursa con
mala contraccin uterina.
El desgarro y laceraciones cervicales causan
hemorragias tras la expulsin fetal, persisten
an con buena contraccin uterina.
Las hemorragias en el ligamento ancho precisan
laparotoma.
Son de peligro los hematomas de la vulva que
no se diagnostican y producen sangrado con
hipovolemia silenciosa, sucede en el perodo
posparto.
La retencin placentaria (5-10%) aparece ms
en placenta creta (apoyada sobre el miometrio),
succenturiata (cotiledn en islote). Si se ve tejido

intrauterino (restos placentarios) en la ecografa,

debe realizarse legrado uterino.
Coagulopatas. Abruptio, aborto diferido,
embolia de lquido amnitico, sepsis,
preeclampsia y grandes transfusiones. A veces
aparece en la enfermedad de von Willebrand o
en la trombocitopenia autoinmune.
A nivel cardiovascular, en el puerperio normal,
hay disminucin del retorno venoso con
disminucin de la frecuencia y gasto cardaco,
esto se debe a la importante dilatacin de la
red venosa abdominal; otra explicacin para
la bradicardia es una estimulacin vagal por
deplecin brusca del abdomen; la presencia
de taquicardia debe hacer pensar en alguna
patologa. La tensin arterial se maneja dentro
de lmites normales.
La temperatura corporal puede ser normal o
existir una elevacin brusca que llega hasta los
38 C, ello obedece a los mismos mecanismos
que los temblores y escalofros y sucede sobre
todos en partos distcicos.
En el puerperio se ponen en juego mecanismos
involutivos:
Aparato genital: la cavidad uterina esta
cubierta por restos de decidua esponjosa con

vasos escasamente sangrantes, los loquios en

los primeros das de este periodo mantienen
caractersticas hemticas.
El lecho cruento, que cubre la cavidad uterina,
comienza a secretar un material serofibrionoso
formando una capa, y en el limite entre la
decidua esponjosa y basal aparece un infiltrado
leucocitario con predominio de neutrfilos y un
infiltrado perivascular, hay hialinizacin de las
paredes de los vasos y trombos endoluminales,
todo ello contribuye a disminuir las prdidas
sanguneas. Paulatinamente
aumenta el
contenido seroso de los loquios, a consecuencia
del trasudado de la superficie endometrial y al
disminuir el edema del crvix y vagina.
Al cuarto o quinto da los loquios se convierten
en serohemticos con contenido leucocitario
y clulas descamadas de crvix y vagina, los
loquios, en una evolucin normal, nunca deben
presentar olor ftido.
En el miometrio las fibras musculares
hipertrofiadas vuelven a su tamao normal, las
fibras neoformadas sufren una degeneracin
hialina, esto se manifiesta con una disminucin
de la altura uterina a una velocidad de 1 2 cm.
/ da.

Se vigila la involucin uterina, anotando

volumen, consistencia y posicin del tero, el
cual inmediatamente despus de la expulsin de
la placenta se palpa a mitad de la distancia entre
el ombligo y la snfisis del pubis, despus de
veinticuatro horas a la altura del ombligo o algo
por debajo del mismo, y en los diez das siguientes
desciende, cada da, a travs del dedo; as, en el
quinto da de puerperio est aproximadamente
a la mitad de la distancia entre el ombligo y la
snfisis, y en el dcimo da a nivel de la snfisis
o uno o dos travs de dedo por encima; al final
de la segunda semana el tero ya no se puede
palpar a travs de la pared abdominal.
El segmento uterino adelgazado y plegado le
da al cuerpo uterino gran movilidad y sufre un
proceso involutivo que lo lleva a desaparecer
al final de este periodo. Las contracciones
disminuyen en intensidad y frecuencia.
El cuello uterino al tercer da, al disminuir el
edema, recupera su forma, longitud y consistencia
y se restablece el canal cervical, ello sucede al
cuarto o quinto da del puerperio.
La vagina al perder el edema, reaparecen los
pliegues vaginales y recupera su tonicidad, lo
mismo sucede en la vulva.

Al aumentar el flujo y volumen vascular renal

se provoca diuresis, considerada fisiolgica del
puerperio. Aumenta el catabolismo proteico con
consecuente aumento de la urea plasmtica.
El hematocrito y la hemoglobina disminuyen
por dilucin. La leucocitosis se normaliza en
este perodo.
La hipercoagulabilidad sangunea exagerada
durante el embarazo y el parto se mantiene,
aumentan las plaquetas, la agregacin plaquetaria
y el fibringeno plasmtico.
La velocidad de sedimentacin globular se
acelera pudiendo llegar en la primera hora hasta
50 milmetros.
Signos vitales: la tensin arterial y la frecuencia
cardiaca se mantienen dentro de parmetros
normales. La temperatura al tercer o cuarto
da experimenta una elevacin por aumento
del metabolismo mamario bajada de la leche
este aumento no debe durar ms de 24 hs., con
disociacin axilorectal con predominio de la
axilar, de durar mas tiempo debe descartarse
otro factor infeccioso.
Otros aparatos:
Piel y mucosas: desaparece la hiperpigmentacin
cutnea, las estras pasan de un color rojizo a

un tinte nacarado definitivo, desaparecen los

hematomas subconjutivales, las petequias y
las hemorragias capilares originadas por los
esfuerzos abdominales (pujadas o esfuerzo
abdominal).
Tejido muscular y conjuntivo: la pared abdominal
presenta un estado de flacidez, los msculos
rectos del abdomen experimentan distintos
grados de distasis.
Aparato urinario: la vejiga y la uretra tienen
resolucin del edema, ello facilita la miccin;
en los partos difciles, con distensin excesiva
de la musculatura pelviana y traumatismos
vesicales, se puede inhibir el reflejo de la miccin
favoreciendo la retencin urinaria.
Aparato digestivo: los rganos digestivos vuelven
a su posicin normal, durante los primeros
das suele haber una distensin intestinal con
disminucin del peristaltismo, apareciendo
cuadros de constipacin que deben involucionar
mas tarde.
Aparato respiratorio: la respiracin se normaliza,
vuelve a ser abdominal y desaparece la alcalosis
respiratoria.
Puerperio alejado: a partir de las clulas
endometriales se produce la reepitelizacin

endometrial. Los loquios serohemticos pasan

a ser serosos y tienden a desaparecer hacia la
tercera semana posparto.
Hacia el da 12, el orificio cervical interno esta
totalmente cerrado. Entre los das 10 y 14, el
tero es totalmente intraplvico.
Entre los 30 y 45 das puede reaparecer la
ovulacin y en caso de no haber fecundacin
reaparece la menstruacin.
Puerperio tardo: se extiende desde los 45 das y
continuarse si la lactancia se prolonga, ello puede
evitar el retorno al ciclo hormonal normal.

Atencin del puerperio.

Se aplican las medidas necesarias para una
adecuada involucin, se detectan los factores
de riesgo potenciales para complicaciones
y se implementan las medidas profilcticas
necesarias.
En el puerperio inmediato la complicacin
mas temida es la hemorragia, son factores
de riesgo la multiparidad, edad mayor a 35
aos, embarazo mal controlado, macrosoma
fetal, embarazo mltiple, polihidramnios,
coagulopata, miomatosis uterina, cirugas
uterinas previas, hiperestimulacin uterina,

parto precipitado, parto instrumental, distocia

de hombros, alumbramiento patolgico, parto
no institucional, por ser las mas frecuentes.
Despus de permanecer dos horas en la sala
de recuperacin la paciente pasa a la sala de
puerperio donde se le efectuar durante este
periodo, al menos tres controles por da.
En cada control se revisa la presencia de sntomas
relacionados o no al parto. Se lleva control de
la frecuencia cardiaca, pulso, tensin arterial,
frecuencia respiratoria y temperatura.
Piel y mucosas: se investigan signos relacionados
con sangrado agudo.
El abdomen se explora en busca de dolor anormal,
signos de irritacin peritoneal y sobre todo se
palpa el fondo uterino, evaluando su ubicacin,
tamao y consistencia, y si es doloroso o no. Se
evaluar la herida quirrgica en caso de cesrea
abdominal.
Genitales externos: se investigan sobre los
loquios, cantidad, color y olor,
Se revisa la regin de la vulva y la episiotoma.
En los miembros inferiores se investiga
sobre edema y varices, y signos asociados a
tromboflebitis venosa profunda.

La purpera deber orinar antes de las 12 hrs. de

culminado el trabajo de parto. En caso de que no
hacerlo espontneamente se la invita a levantarse
e intentar la miccin por si sola, si no lo hace se
investiga retencin urinaria (globo vesical), de
ser as es necesario colocar una sonda vesical.
En pacientes anestesiadas la prdida de
sensibilidad puede ocasionar que no sienta deseo
de orinar, en esos casos se sugerir la miccin
aunque no tenga deseos de hacerlo. En las
primeras 24 hs. no es necesario que la paciente
evacue sus intestinos.
Se recomienda guardar reposo en cama durante
todo el da, aunque se permite ir al sanitario o
al bao. Durante el segundo da se le permite
caminar las veces que desee, si es necesario con
ayuda, y para el tercer da puede deambular.
Las contracciones uterinas dolorosas (entuertos)
pueden aliviarse con la aplicacin de bolsas de
hielo sobre el abdomen o con analgsicos.
Tan pronto como la madre tenga apetito se
le indica dieta blanda durante el primer da,
despus dieta normal. Hay que evitar la
sobrealimentacin; las madres que quieran o
estn amamantando requieren entre 2,600 a
2,800 cal/da.
Laboratorio. Se solicita hemograma, VDRL y
grupo y RH sanguneo.