EVALUACIN DE RIESGOS

Hoja 1 de 2

Localizacin:

Evaluacin:
Inicial
Peridica
Fecha de evaluacin:
____________________________
Fecha ltima evaluacin:
____________________________

Actividad/puesto de trabajo:

No. de trabajadores:
nominal
Pelig
ro
ident
ifica
do

Prob
abili
dad

Adjuntar relacin

Cons
ecue
ncias

Estimacin del riesgo

LD

ED

T
O

IN

1.2.3.4.5.6.7.-

Para los riesgos estimados M, I, IN, y utilizando el mismo nmero de

identificacin del peligro, completar la tabla:

Peligro
No.

Medidas
de
control

Procedimie
nto de
trabajo

Informaci
n

Formacin

Si el riesgo no est controlado, completar la siguiente tabla:

Riesgo
controlado?
S
No

EVALUACIN DE RIESGOS

Hoja 2 de 2

PLAN DE ACCIN
Peligr
o
No.

Accin requerida

Evaluacin realizada por:

Plan de accin realizada por:
FECHA PRXIMA EVALUACIN:

Responsab
le

Fecha
finalizacin

Firma:
Firma:

Comprobacin
eficacia de la
accin (firma y
fecha)

Fecha:
Fecha: