UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

Cdigo: FO-GF001-09
VICERRECTORA DE EXTENSIN
Versin 003
Formato para solicitud de apoyos econmicos
Fecha de aprobacin: 27/07/2010
Antes de diligenciar el formato lea el instructivo
Pgina 1 de 2
Fecha solicitud
Da
Mes
Ao
Nmero Solicitud
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
Nombre y apellidos completos
Documento
Nmero
Tipo Vinculacin U de A
CC
Estudiante
Docente
Pregrado
CE
Estudiante
Administrativo
Posgrado
DEPENDENCIA SOLICITANTE
Departamento
Telfono

Nombre

Unidad ejecutora

e-mail
INFORMACIN DE LA ACTIVIDAD DE EXTENSIN
La actividad es programada por la dependencia Si
No
Cdigo consecutivo REUNE
Se suscribi un convenio, contrato carta de intencin Si
Nmero
con otra institucin para el desarrollo de la actividad?
No
No. Identificador SICC
La actividad est dentro del PAI de la dependencia?
Si
No. Objetivo estratgico
No
Nombre indicador clave
FORMA DE EXTENSIN
Educacin
Prcticas
Prestacin de
Consultora
Actividades
no formal
acadmicas
servicios
Profesional
artsticas, culturales
o deportivas
Diploma
Asistencial
Administrativos
Asesora
Cine
Congreso
Educativa
Jurdicos
Consultora
Concierto
Seminario
De Empresa
Artsticos
Asistencia Tcnica
Exposicin
Curso
Comunitaria
Culturales
Interventora
Presentacin teatral
Conferencia
De Servicio
Salud humana
Veedura
Actividades ldicas
Semillero
Deportiva
Veterinarios
Concursos
Taller
Diagnstico e
Laboratorio
Competencias
Intervencin
Otro
Cul?

Gestin
Tecnolgica
Generacin
Innovacin
Adecuacin
Innovacin
Transferencia
Difusin
Comercializacin

Nombre de la Actividad
Breve descripcin
actividad

de

la

Fecha de inicio
Fecha finalizacin

Pas
Depto
Municipio

Lugar de realizacin
VALOR SOLICITADO
Valor
$
$

Concepto

Total solicitado
COFINANCIACIN
Indique el aporte recibido por su dependencia, otros organismos o recursos propios
Dependencia u organismo
Concepto
Valor
$
$
$

VoBo Coordinador de
Extensin
VoBo Coordinador de
Prcticas

si

no

Observaciones
Unidad Ejecutora Saliente
8822
9007
TRANSFERENCIA INTRAUNIVERSITARIA
No.
Fecha
Valor
Visto Bueno Vicerrectora de Extensin

Total
PRODUCTOS ENTREGABLES O CONTRAPRESTACIN

Realiz entrega de compromisos

Espacio para la Vicerrectora de Extensin

Aprobado
si
no
Valor aprobado
$
Respuesta de la Vicerrectora
Fecha
Oficio No

Fecha

revis

Nombre

Firma

Fecha

Nombre

Firma

Fecha

Instrucciones diligenciamiento formato de solicitud de estudios econmicos

Pgina 2 de 2

Respetado usuario, antes de diligenciar el formato por favor lea las instrucciones.
Todos los campos deben ser diligenciados, solicitud que presente tachaduras, o enmendaduras o espacios no
diligenciados carece de validez.
Datos del solicitante: Diligencia nombre completo, tipo de identificacin, nmero y tipo de vinculacin con la U de A.
Nombre Unidad Ejecutora: Diligencie el nombre de la Facultad, Escuela, Instituto o Dependencia Administrativa
Departamento: Diligencia el nombre del departamento adscrito a la Unidad Ejecutora
Unidad ejecutora: Es el cdigo del centro de costos que recibir el dinero de la cofinanciacin por parte de la
Vicerrectora de Extensin
Telfono: Diligencie el telfono de contacto
La actividad es programada por la dependencia: En caso que la actividad de extensin sea programada por la
dependencia de la Universidad debe registrase previamente en REUNE antes de solicitar el apoyo econmico
Cdigo Consecutivo REUNE: Es el consecutivo generado por el sistema REUNE despus que se ha realizado la
programacin en la actividad.
Se suscribi un convenio, contrato carta de intencin con otra institucin para el desarrollo de la actividad: Algunas
actividades de extensin se derivan de un contrato, convenio o carta de intencin, en ese caso es necesario registrarlo
en el Sistema de Informacin de Convenios y Contratos SICCNota: Las prcticas acadmicas deben estar respaldadas por un convenio, contrato o carta de intencin.
Nmero: Es el nmero de convenio, contrato o carta de intencin para la realizacin de la actividad.
Nmero Identificador SICC: Es el nmero que genera el SICC, cuando diligencia lo referente a lo precontractual, es el
campo IDENTIFICADOR.
La actividad est dentro del PAI de Extensin: La cofinanciacin por parte de la Vicerrectora de Extensin tiene
prioridad para aquellas actividades de extensin enmarcadas dentro del Plan de Accin Institucional
No. Objetivo estratgico: En caso que la actividad est enmarcada dentro del PAI de Extensin debe especificar el
nmero del objetivo estratgico.
Nombre indicador clave (KPI): Cada objetivo estratgico del PAI tiene asociado un indicador clave KPI, debe registrar
el nombre en el cual se enmarca la actividad de extensin para la cual est solicitando el apoyo econmico
Forma de extensin: Seleccione la forma de extensin en la cual se enmarca la actividad que se va a cofinanciar.
Nombre de la actividad: Escriba el nombre de la actividad
Breve descripcin de la actividad: Realice una breve descripcin de la actividad, como objetivo, pblico a la que est
dirigida, entre otros elementos que considere pertinentes
Fecha de inicio y fecha de finalizacin: Establezca el perodo en el cual se va a desarrollar la actividad.
Lugar de realizacin: Escriba el lugar de realizacin del evento: Pas, Departamento (provincia o estado) y municipio.
Valor solicitado: Digite el concepto para el cual solicita apoyo econmico y el valor para cada rubro. En caso de
solicitar ms tems de financiacin puede anexarlos en una hoja aparte.
Cofinanciacin: Tendr prioridad el apoyo econmico aquellas actividades que tengan cofinanciacin por parte de
otras unidades de la Universidad, entidades externas o recursos propios. Diligencia cada una de las fuentes de
cofinanciacin con su valor respectivo. En caso de solicitar ms tems de financiacin puede anexarlos en una hoja
aparte.
Productos entregables o contraprestacin: El solicitante debe expresar el tipo de producto o contraprestacin que le
dar a la Vicerrectora de Extensin por la cofinanciacin recibida para el desarrollo de la actividad.
Nota 1: En caso que la Facultad, Escuela o Instituto tenga contraprestaciones pendientes por entregar, la
Vicerrectora de Extensin condicionar el apoyo econmico en caso de aprobarse hasta que la dependencia
solicitante no se encuentre al da con la Vicerrectora de Extensin.
Vistos buenos: Todas las solicitudes deben contar con el visto bueno del Coordinador de Extensin, las solicitudes
para prcticas acadmicas o pasantas, deben tener adicionalmente el visto bueno del Coordinador de Prcticas.
Nota 2: La Vicerrectora de Extensin podr aprobar o no la solicitud presentada.
Nota 3: El solicitante autoriza a la Universidad de Antioquia para realizar retencin de pagos o cobro en la matrcula
para los estudiantes en caso de no cumplir con los compromisos o entregables.
DOCUMENTOS ANEXOS
Las solicitudes realizadas por los estudiantes deben ser presentadas con la respectiva constancia de matrcula. Deben
presentarse la documentacin necesaria que respalde la solicitud, tales como cartas de aceptacin, actas de la
dependencia que avala la realizacin de la actividad.
He ledo y acepto las condiciones para el apoyo econmico
Firma Solicitante______________________________
c.c

Nombre del Decano____________________

Firma del Decano_______________________