PERMISO DE TRABAJO SEGURO

Fecha de aprobacin: 24/01/13

N Documento: SST-SEG-GRAL-REG-012

N de Versin: 1

1. DATOS DEL TRABAJO A REALIZAR

CIUDAD Y LOCAL:

REA DE TRABAJO:

FECHA DE TRABAJO:

EMPRESA QUE SOLICITA EL TRABAJO:

REA QUE SOLICITA EL TRABAJO:

ENCARGADO DEL AREA QUE SOLICITA EL TRABAJO:

RPM:

CONTRATA QUE EJECUTA EL TRABAJO:

SUPERVISOR DE SEGURIDAD DE LA CONTRATA:

TELEFONO DE CONTACTO:

SUB CONTRATA QUE EJECUTA EL TRABAJO:

SUPERVISOR DE SEGURIDAD DE LA SUB CONTRATA

TELEFONO DE CONTACTO:

TRABAJO DE ALTO RIESGO A REALIZAR

TRABAJO DE ALTURA

TRABAJO EN CALIENTE

TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO

TRABAJO ELECTRICO

BREVE DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

NOMBRES DE LAS PERSONAS QUE VAN REALIZAR EL TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDO

D.N.I.

FIRMA

NOMBRE Y APELLIDO

D.N.I.

FIRMA

2. INSPECCION DE MEDIDAS PREVENTIVAS

2.1. ANTES DE EMPEZAR LA LABOR
MEDIDA PREVENTIVA

CONFORME

OBSERVACIONES

Todos los trabajadores cuentan con su respectiva pliza de seguro SCTR (pensin y salud) vigente.
Todos los trabajadores han sido debidamente capacitados / entrenados para la labor a realizar
Todos los trabajadores han recibido la charla de 5 minutos
Todos los trabajadores se encuentran en buen estado fsico y emocional.
Cuenta con un plan de emergencia en caso de un accidente.
Se ha realizado y llenado formato de Anlisis de Trabajo Seguro (ATS)
Otras medidas:
Otras medidas:
Otras medidas:

MEDIDA PREVENTIVA ESPECIFICAS

TRABAJO EN
CALIENTE

CONFORMIDAD

TRABAJO EN
ALTURA

CONFORMIDAD

TRABAJO EN
ESPACIO
CONFINADO

TRABAJO ELECTRICO

CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON

BARBIQUEJO

CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO

CON BARBIQUEJO

CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO

CON BARBIQUEJO

CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO

CON BARBIQUEJO

CARETA PARA SOLDAR CON VISOR

REBATIBLE

BOTINES DE SEGURIDAD CON

PUNTERA DE ACERO

BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA

DE ACERO

LENTES DE SEGURIDAD

CARETA DE POLICARBONATO
(ESMERILADO O AMOLADO)

LENTES DE SEGURIDAD

SISTEMA DE VENTILACION

BOTINES DE SEGURIDAD DIELECTRICOS

RESPIRADOR CONTRA HUMOS METALICOS

DE SOLDADURA

SISTEMA ANTICAIDAS (ARNES,

DOBLE LINEA DE VIDA, ANCLAJES,
ETC.) EN BUEN ESTADO

ESCALERA NORMADA

CARETA DIELECTRICA

GUANTES DE CUERO CROMO

GUANTES DE SEGURIDAD

TRIPODE PARA DESCENSO CON

CUERDAS Y PLOEAS

GUANTES DIELECTRICOS

MANDIL DE CUERO CROMO

ANDAMIO NORMADO EN BUEN

ESTADO

SISTEMA ANTICAIDAS (ARNES, DOBLE

LINEA DE VIDA, ANCLAJES, ETC.) EN
BUEN ESTADO

SOBRE GUANTES DE BADANA

ESCARPINES DE CUERO CROMO

ESCALERAS PORTATILES
NORMADAS EN BUEN ESTADO

EQUIPOS DE COMUNICACIN (RADIOS)

HERRAMIENTAS DIELECTRICAS

BOTINES DE SEGURIDAD DIELECTRICOS

SEALIZACION Y DELIMITACION
DEL AREA DE TRABAJO

EQUIPO DETECTOR DE GASES

SISTEMA DE BLOQUEO

UNIFORME DE TRABAJO: PANTALON JEAN

GRUESO Y CAMISA JEAN MANGA LARGA

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN
BUEN ESTADO

SEALIZACION Y DELIMITACION DEL

AREA DE TRABAJO

REVELADOR DE TENSION

EXTINTOR DE PQS DE 6 KG

HERRAMIENTAS ASEGURADAS
CONTRA CAIDAS

AREA LIBRE DE GASES, HUMOS, ETC.

SISTEMA DE BLOQUEO Y SEALIZACION

(LOCK OUT/TAG OUT)

SEALIZACION Y DELIMITACION DEL

AREA DE TRABAJO

ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE,

COMBUSTIBLE?

SEALIZACION Y DELIMITACION DEL

AREA DE TRABAJO

ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE,

COMBUSTIBLE?

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN

ESTADO

EQUIPOS DESENERGIZADOS

CONFORMIDAD

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN

ESTADO

LEYENDA:

CONFORME:

EXTINTOR DE CO2 DE 6 KG

NO CONFORME:

NO APLICA: N.A.

2.2. PERMISO DE TRABAJO

Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementacin de las medidas de prevencin exigidas, se autoriza el inicio del trabajo para el da y horas indicadas:
FECHA:

HORA DE INICIO:
(Planificada)

HORA DE FINALIZACION:
(Planificada)

JEFE O SUPERVISOR :
NYA:
CIP O DNI:

2.3 DURANTE LA LABOR

REPORTE DE ACTOS / CONDICIONES INSEGURAS DETECTADAS Y ACCIONES DISPUESTAS
CONDICION /ACTO INSEGURO DETECTADA

ACCION CORRECTIVA / PREVENTIVA DISPUESTA

2.4 AL FINAL DEL DA / LABOR

CONDICIONES DE SEGURIDAD AL FINAL DE LA LABOR

CONFORME

rea qued limpia y ordenada?

rea se encuentra libre de condiciones inseguras?

Los residuos fueron dispuestos correctamente?

FECHA:

HORA DE FINALIZACION:
(Real)

JEFE O SUPERVISOR :
NYA:
CIP O DNI:

OBSERVACIONES