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PATOLOGA PLEURAL
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Dr. Ral Julio Collado

Introduccin
La patologa pleural es un problema clnico frecuente en el curso del fallo respiratorio
agudo y a menudo aparece en la evolucin de los enfermos ingresados en las Unidades
de Cuidados Intensivos y Urgencias.
Una clasificacin general de la patologa pleural est marcada por:
1.
2.
3.
4.
5.

Derrames Pleurales
Hemotrax
Quilotrax
Neumotrax
Tumores Pleurales

1. Derrames pleurales (DP)

Es la acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural; es el resultado de un
desequilibrio entre la formacin y la reabsorcin de lquido a este nivel. La mayora de las
veces se produce por enfermedad pleural o pulmonar, pero es una manifestacin
frecuente de enfermedades sistmicas.
Para Sahn existen seis mecanismos responsables de la acumulacin de lquido en el
espacio pleural:
1. Aumento de las presiones hidrostticas: Aunque hace algunos aos se pens que
podran producirse derrames pleurales a partir de elevaciones de la presin venosa
sistmica, en la actualidad parece demostrado que este mecanismo solo tiene
importancia cuando se elevan las presiones capilares en la circulacin pulmonar.
2. Descenso de la presin onctica en la microcirculacin: Este fenmeno es poco
habitual como causa de DP importante, debido a la gran reserva que posee la
circulacin linftica, que es capaz de reabsorber hasta 30 veces el volumen normal de
Lquido Pleural (LP) formado diariamente.
3. Descenso de la presin en el espacio pleural (o lo que es lo mismo, aumento de
la presin negativa): Este fenmeno ocurrira casi de forma exclusiva en presencia de
atelectasia pulmonar masiva, y parece dudoso que por s solo provoque una gran
acumulacin de LP, si no existe otro problema sobreaadido.
4. Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin: Este es un mecanismo
obvio, sobre todo cuando la pleura est directamente implicada en el proceso
patolgico (exudado). El aumento de permeabilidad podra iniciarse a travs de la
formacin de anafilotoxinas producidas a partir de inmunocomplejos fagocitados por
los polinucleares y macrfagos en el espacio pleural.
5. Deterioro del drenaje linftico: A la luz de lo que se ha expuesto sobre el
protagonismo del sistema linftico, en la actualidad parece claro que ste es uno de
los principales mecanismos responsables de la persistencia de derrame en la pleura. El
bloqueo linftico puede producirse en la misma zona subpleural, o en el mediastino, y
en ambos casos la reabsorcin de lquido se ver seriamente comprometida.
6. Llegada de lquido desde el espacio peritoneal: De forma casi invariable esto se
produce a travs de pequeas comunicaciones transdiafragmticas. Este parece ser el
1

Ctedra de Kinesiologa Mdica

Comentario [RJC1]:
Complementar con la lectura
Sistema Respiratorio, Parte I y I

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mecanismo habitual de produccin de DP en presencia de ascitis y tambin en
enfermedades pancreticas. Un problema distinto es el absceso subfrnico que podra
originar DP sin necesidad de que existiera una solucin de continuidad en el
diafragma. El mecanismo se debera a la produccin de citocinas por un mesotelio
pleural irritado a causa del proceso purulento vecino y explicara la presencia de un
exudado pleural no purulento, coexistiendo con un absceso localizado al otro lado del
diafragma.
La presencia de DP produce disminucin de la capacidad residual funcional, de la
capacidad pulmonar total y de la capacidad vital forzada, dando lugar a un trastorno
restrictivo. Tambin se produce un descenso de las presiones inspiratorias mximas por
la afectacin del diafragma. Puede haber incremento del gradiente alveolo-arterial de O2
y disminucin de la PaO2. Estos cambios fisiopatolgicos dependen del tamao del DP y
de la causa subyacente.
Tcnicas de diagnstico en el derrame pleural
Clnica y Exploracin fsica
Los sntomas de un paciente con DP son en gran medida los dependientes del proceso
subyacente causante del mismo. Los sntomas estn relacionados con el grado de
inflamacin de la pleura, del compromiso de la mecnica pulmonar y de las alteraciones
del intercambio de gases. Suele manifestarse como:
- Dolor pleurtico
- Tos no productiva
- Disnea
Como slo la pleura parietal tiene fibras dolorosas, el dolor implica afectacin de la
pleura parietal. Normalmente el dolor coincide con el rea pleural afectada. A veces
puede ser referido al abdomen debido a que los nervios intercostales tambin inervan al
abdomen. Cuando est afectada la parte central de la pleura diafragmtica el dolor es
referido al hombro del mismo lado por la inervacin que recibe del nervio frnico.
La tos no productiva podra estar relacionada con la inflamacin pleural o con la
compresin de los bronquios por el DP, que irritara las paredes bronquiales y estimulara
el reflejo de la tos.
La disnea es debida a que el DP se comporta como un proceso ocupante de espacio,
produciendo una reduccin de los volmenes pulmonares y a veces del gasto cardaco
(cuando el DP es muy grande). Aunque, no siempre el grado de disnea est en relacin
con el tamao del derrame. En la exploracin fsica podemos encontrar menor movilidad
del hemitrax afecto, matidez a la percusin, disminucin de las vibraciones vocales y
roce pleural.
Diagnstico
Las tcnicas de imagen son fundamentales a la hora del diagnstico de la patologa
pleural.
Radiografa de trax: permite detectar derrames muy pequeos de hasta 100
adoptando diferentes posiciones como el decbito lateral. Cuando el DP est libre
aprecia la lnea de Damoiseau; puede verse un nivel hidroareo en presencia
hidroneumotrax o lobulaciones en presencia de derrames tabicados o empiemas.
ocasiones es necesario recurrir a la ecografa para localizar un DP.

cc
se
de
En

Tomografa axial computada (TAC): til para diferenciar las lesiones

parenquimatosas de las pleurales; da informacin sobre las caractersticas de la pleura

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(engrosamiento, etc.); permite localizar colecciones pleurales de alta densidad y da
informacin sobre el pulmn subyacente.
Toracocentesis: mediante esta tcnica se obtiene LP para estudio o puede evacuarse
con fines teraputicos. Es una tcnica sencilla y poco agresiva. Consiste, una vez
localizado el DP, en pinchar a travs del espacio intercostal por el borde superior de la
costilla inferior. Se administra anestesia local mediante la aguja de puncin
(normalmente una aguja intramuscular) y se accede al espacio pleural obteniendo LP que
se procesar para:
-

Estudio bioqumico
Citolgico
Microbiolgico
Determinacin del pH

La muestra debe obtenerse y transportarse en condiciones anaerobias para el

procesamiento microbiolgico y determinacin de pH.
Biopsia pleural: puede hacerse de tres formas:
- Biopsia pleural ciega
- Toracoscopa
- Toracotoma
Clasificacin etiolgica de exudados y trasudados
Las posibilidades etiolgicas son mltiples y aunque algunas de ellas son frecuentes y
fciles de diagnosticar, otras exigen tcnicas diagnsticas complejas, alcanzndose el
diagnstico de certeza slo en el 75-80% de los casos.
Criterios de separacin entre exudados y trasudados
Los derrames pleurales se dividen en trasudados y exudados; es decir los que no tienen
afectacin directa de la pleura (trasudados) y los que si la tienen (exudados).
Los trasudados son derrames pleurales sin afectacin directa de la pleura. Se producen
por:
- Aumento de la presin hidrosttica capilar de los capilares de la pleura
- Disminucin de la presin onctica plasmtica
- Dificultad del drenaje linftico pulmonar, como sucede en las
pulmonares.

atelectasias

Los exudados son los que tienen afectacin directa de la pleura y se producen por:
- Aumento de la permeabilidad de los capilares
- Disminucin del aclaramiento linftico.
Mediante el anlisis del LP se pueden separar prcticamente todos los exudados de los
trasudados. Esta consideracin es de vital importancia para el mdico, teniendo menos
trascendencia para el kinesilogo, por lo que se excluir de su anlisis.
Tipos de derrames
a. Derrames pleurales infecciosos (primera causa)

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- Derrame Pleural Tuberculoso
- Derrames Pleurales Secundarios a Infecciones por Hongos, Parsitos y Virus
b. Derrames posteriores a embolismo pulmonar
c. Derrames pleurales posteriores a ciruga
- Ciruga Abdominal
o Absceso Subfrnico
- Sndrome de Injuria postcardaca
- Trasplante Heptico
- Trasplante Pulmonar
d. Derrames pleurales en las enfermedades gastrointestinales
-

Enfermedad Pancretica
Esclerosis de Varices Esofgicas
Perforacin Esofgica
Absceso Heptico y Esplnico

e. Derrame pleural neoplsico (segunda causa)

f. Derrame pleural en las enfermedades del colgeno
- Artritis Reumatoide
- Lupus Eritematoso Sistmico
g. Otras causas de derrame pleural
- Derrames Pleurales iatrognicos
o Derrame Pleural tras la colocacin de Catteres Venosos Centrales
o Derrame Pleural tras la colocacin de Sondas Finas de Alimentacin Enteral
o Derrame Pleural tras la realizacin de una Aortografa Translumbar
- Enfermedad Pericrdica
- Uremia
- Pulmn Atrapado

2. Hemotrax
Es la presencia de una cantidad importante de sangre en la cavidad pleural.
El lquido tiene aspecto de sangre y el hematocrito del LP debe ser igual o mayor del 15%
o al menos el 50% del sanguneo. La etiologa ms frecuente es la resultante de
traumatismos torcicos cerrados o penetrantes. La segunda causa es la iatrogenia, como
consecuencia de la perforacin de un vaso durante la colocacin de vas centrales
yugulares o subclavias, tras una aortografa, incluso tras toracocentesis o biopsia pleural.
El hemotrax espontneo es muy infrecuente, puede deberse a rotura de malformaciones
como fstulas arteriovenosas pulmonares o secuestros, en el curso de tratamiento
anticoagulante o ruptura de aneurismas de aorta. Es posible que la sangre coagule al
llegar al espacio pleural, pero el batido que provoca el movimiento del corazn y los
pulmones hace que se deposite la fibrina y parte quede lquida, dando lugar a un
derrame tabicado.
El diagnstico debe sospecharse en cualquier paciente con traumatismo torcico cerrado
(sobre todo si se acompaa de fracturas costales con desplazamiento) o penetrante que

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presenta DP radiogrfico. Inicialmente pueden pasar desapercibidas en una radiografa
de trax pequeas cantidades de sangre, por lo que se aconseja seguimiento radiogrfico
en las siguientes 3-6 h tras el incidente para valorar la aparicin o crecimiento del DP.
Una vez hecho el diagnstico, est indicada la colocacin de un drenaje torcico
permanente para evacuar la sangre de la cavidad pleural y para controlar el sangrado. La
consecuencia inmediata de la colocacin de un drenaje torcico es un ligero incremento
de la presin pleural negativa, pero esto tiene escasa repercusin en aumentar la cuanta
del sangrado. Los tubos deben ser de calibre grueso (36-40 F) para evitar la obstruccin
de los mismos por cogulos.
En caso de que no haya existido un drenaje y limpieza adecuados de la cavidad pleural
puede desarrollarse un fibrotrax con la consiguiente repercusin funcional que puede
precisar decorticacin. Antes de decidir la decorticacin es conveniente esperar varios
meses puesto que se ha comprobado disminucin del engrosamiento pleural de forma
espontnea.
El manejo de los hemotrax de etiologa diferente a la traumtica es similar al del
hemotrax traumtico, as como sus complicaciones.

Hemotrax derecho

3. Quilotrax
Es el acmulo de quilo en la cavidad pleural, generalmente por ruptura del conducto
torcico o de algn afluente. El quilo proviene de la absorcin intestinal de los cidos
grasos de cadena larga, de aqu van a la cisterna quilosa desde donde son transportados
por el conducto torcico que asciende cruzando el hiato artico del diafragma a nivel de
la superficie anterior del cuerpo vertebral, entre la aorta y la vena cigos en el
mediastino posterior. A nivel de la 5-7 vrtebra dorsal cruza a la izquierda de la
columna y desemboca en la base del cuello en la subclavia izquierda. El quilo tiene la
misma composicin electroltica que el suero, alto contenido de linfocitos y de grasas que
vara segn la ingesta de las mismas. Por ello su aspecto puede variar desde turbio a
francamente lechoso. El quilo tiene poder bacteriosttico y no es irritante de las
superficies pleurales. La mayor complicacin por la prdida de quilo en el espacio pleural
es la malnutricin y la linfopenia que se produce debido a las prdidas continuadas. La
causa ms frecuente de quilotrax en el 50% de los casos es neoplsica y el 75% de las
mismas son linfomas. La segunda causa son los traumatismos espontneos o quirrgicos
(en ciruga cardiovascular, por su proximidad a los grandes vasos, ciruga del esfago,
simpatectoma torcica y disecciones extensas del cuello). Tambin puede verse en casos
de obstruccin de vena cava superior o subclavia tras su canalizacin por catteres
empleados en la nutricin parenteral. Los traumatismos no quirrgicos pueden ser
heridas penetrantes en trax o bruscas hiperextensiones de la columna, fractura de
vrtebras o aplastamientos. Un 15% de los quilotrax se consideran idiopticos, aunque
antes hay que descartar la existencia de una neoplasia.

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El diagnstico es bastante fcil debido al aspecto lechoso del LP que solo puede simular
un lquido purulento, pero en este caso es debido a los leucocitos y por lo tanto tras
centrifugarlo se aclara, mientras que el del quilotrax no se aclara porque se debe al
contenido en grasas. A veces no tiene este aspecto tpico, sobre todo en postoperados
hasta que no se restablece la alimentacin pudiendo ser serofibrinoso o serohemtico.
El tratamiento va encaminado a mantener una buena nutricin y minimizar la formacin
de quilo. En los casos de quilotrax traumtico se prefiere una actitud conservadora
encaminada a aliviar la sintomatologa respiratoria mediante la colocacin de un drenaje
torcico que permita la reexpansin del pulmn y la posible snfisis pleural. En los casos
de quilotrax no traumtico, casi siempre debidos a neoplasias, el enfermo debe
evaluarse de forma individual, puesto que en los casos de linfoma la radioterapia y
quimioterapia pueden ser eficaces.

4. Neumotrax
a. Neumotrax espontneo
Es la presencia de aire dentro de la cavidad pleural. Las formas de llegar el aire a la
cavidad pleural son:
- Espontnea: cuando no hay un antecedente de traumatismo u otra causa conocida.
- Traumtica: como consecuencia directa o indirecta de un traumatismo abierto o
cerrado.
- Iatrognica: cuando se produce como consecuencia de una maniobra diagnsticoteraputica.
El Neumotrax espontneo primario (NEP) o idioptico es el resultado de la ruptura del
parnquima pulmonar y de la pleura visceral. Suele ser un "bleb" o pequea bulla
subpleural, raramente mayor de 1-2 cm de dimetro y que se encuentra en el pex del
pulmn. La causa de la formacin de los blebs es atribuida a la diseccin por el aire
desde un alvolo roto, a travs del tejido intersticial, hacia la capa fibrosa de la pleura
visceral donde se acumula en forma de quiste. Durante muchos aos, se ha considerado
errneamente que el esfuerzo fsico podra desencadenar la produccin del NE, a pesar
de mltiples observaciones sealando lo contrario; como han descrito otros autores, el
comienzo de los sntomas tiene un ritmo circadiano y est relacionado con la inactividad
fsica. La relacin con la meteorologa, se ha subestimado hasta que se demostr que
una cada de presin de al menos 10 milibares en 24 horas aumentaba significativamente
el nmero de admisiones por NE. La ruptura del tejido pulmonar sera debida a una
presin intrapulmonar ms elevada en una regin del pulmn comparada con otras
regiones pulmonares y con el espacio intrapleural. Esto es posible solo si el gas
intrapulmonar no encontrara una salida a travs de las vas areas o de la circulacin. As
pues, la presin en la regin intrapulmonar cerrada, no podra descender, sobre todo
cuando la presin atmosfrica disminuyera. Tambin se ha encontrado un descenso de la
perfusin pulmonar a nivel del pex en la fase aguda del NE, que inicialmente se atribuy
a la obstruccin. En ocasiones se ha invocado la existencia de un origen congnito de
estos quistes, al menos en algunos casos de incidencia familiar. Hay una incidencia entre
el 66% y 90% de fumadores entre los pacientes con NE; esto sugiere que el tabaco
podra ser un factor de riesgo para el desarrollo de un NE, posiblemente a travs de un
mecanismo obstructivo. Hay otros factores que pueden empeorar este mecanismo:
factores intraluminares (inflamacin, granulacin, cogulo de sangre, tumor, acmulo de
exudado, moco o meconio), factores parietales (engrosamiento de la pared bronquial
debido al tabaco, inflamacin, partculas de drogas administradas por va intravenosa o
inhalada) y factores peribronquiales como son neumopata intersticial o fibrosis
pulmonar. Otra teora es que los alvolos bullosos se romperan hacia el interior del
parnquima pulmonar pasando el aire por los espacios conectivos perivasculares al

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mediastino y de aqu, por ruptura de la pleura mediastnica, a la cavidad pleural libre.
Aunque en los NE de los adultos es raro observar la presencia de enfisema mediastnico;
sin embargo, esta teora explicara de donde proviene el aire de la cmara de
neumotrax, cuando no se encuentra lesin alguna que pueda considerarse como el
origen de la fuga. La principal consecuencia fisiolgica del neumotrax es el descenso de
la capacidad vital y de la PaO2, debida al shunt anatmico y al efecto shunt por
diferencias en la V/Q. Si el paciente tiene una buena situacin fisiolgica previa, este
descenso no modifica su situacin generalmente, pero si tiene una funcin pulmonar
previamente deteriorada, puede entrar en insuficiencia respiratoria con hipoventilacin
alveolar y acidosis respiratoria.
La forma habitual de presentacin del Neumotrax es con dolor torcico profundo,
opresivo, que se exacerba con los movimientos respiratorios, disnea y tos seca irritativa.
Otras formas de presentacin menos frecuentes son: forma asintomtica en el 1-2% de
NE. Forma atenuada, con sintomatologa escasa (sobre todo en los jvenes con buena
reserva respiratoria) y Neumotrax a tensin que describiremos aparte.
Existen dos grupos clnicos de NE:
1) pacientes jvenes, con buena reserva funcional respiratoria, sin patologa pulmonar
difusa, con una sintomatologa escasa o nula (salvo si es un N a tensin) y que son
consecuencia en el 85-95% de los casos de la ruptura de bullas o blebs apicales. Es lo
que se ha llamado NE Primario o Idiomtico
2) pacientes de edad avanzada, afectos de bronconeumopatas crnicas y difusas,
fundamentalmente del tipo del enfisema, con reserva funcional respiratoria escasa que
presentan clnica con disnea, con frecuente cianosis, aunque la fuga sea pequea y el
neumotrax no muy grande, que correspondera a los llamados NE Secundarios.
En la exploracin fsica se encuentra abolicin de vibraciones vocales, timpanismo en la
percusin y abolicin o disminucin del murmullo vesicular. Es importante la bsqueda de
signos de sufrimiento cardiocirculatorio o grave alteracin de la funcin respiratoria como
taquicardia, hipotensin arterial, cianosis o sudor fro. La principal herramienta para el
diagnstico es la radiografa de trax y el dato fundamental es el colapso pulmonar. Una
radiografa de trax en espiracin puede ayudar a poner de manifiesto pequeos
neumotrax. Hay ocasiones en que el neumotrax no produce colapso total del pulmn,
sino por reas, ya que ste se encuentra fijo a la pared costal por adherencias pleurales,
dndose en estos casos neumotrax parciales. La cuantificacin del N, se hace estimando
la cantidad de pulmn colapsado, basndose en la regla de que ste es proporcional al
cubo del radio. El N bilateral simultneo es raro, pero puede ser muy grave, con colapso
de ambos pulmones y su frecuencia oscila de un 2,5-4,5%. En un 10-20% se acompaa
de derrame pleural que suele ser de pequea cuanta. Poco frecuentemente, se produce
un hemoneumotrax. La hemorragia se debe a ruptura de una brida neumoparietal muy
vascularizada o por desgarro del parnquima pulmonar en la zona de implantacin de
una de estas bridas. La gravedad del cuadro depende de la cuanta de la hemorragia, ya
que los vasos de la brida sangran a presin sistmica. Es importante identificarlo por el
riesgo potencial para el paciente.
Tras un Neumotrax, la evolucin puede ser:
a) Rpidamente favorable: es lo ms frecuente en el NE de los jvenes. El aire se
reabsorbe a un ritmo de un 1,25% diario y suele resolverse en 2-6 semanas. No
quedan secuelas funcionales ni radiogrficas, pero no se crean adherencias pleurales,
lo que expone a las recidivas.
b) Evolucin grave: puede llevar a la muerte por insuficiencia cardio-respiratoria.
c) Paso a la cronicidad por fuga area persistente: el pulmn no se reexpande
apareciendo un derrame pleural; las pleuras se engruesan apareciendo paquipleuritis y
fibrotrax impidiendo la reexpansin pulmonar. Debido a la existencia de fstula
broncopleural puede supurar y dar lugar a un empiema produciendo una atelectasia

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pulmonar irrecuperable con bronquiectasias y/o absceso pulmonar en la zona
colapsada. Si a partir del 11-12 da de colocacin de un drenaje pleural correctamente
efectuado persiste la fuga area y no hay reexpansin pulmonar completa, el
Neumotrax ha pasado a la cronicidad.
Una vez resuelto el N, existe el riesgo de que se repita en un futuro. Esto va a depender
al menos de dos factores: presencia o no de lesiones pulmonares y tratamiento seguido
en el episodio actual. Pueden producirse episodios contralaterales con una frecuencia del
15-18%. Las complicaciones inmediatas ms frecuentes del NE son el enfisema
subcutneo y/o mediastnico y la supuracin pleuropulmonar. La mortalidad del N, casi
siempre es en pacientes con NES, cuya enfermedad de base es la EPOC y de edad
avanzada; oscila desde un 6% en pacientes con enfisema hasta un 0.32 y un 2% en una
serie de pacientes mayores de 70 aos.
La finalidad del tratamiento en cualquier tipo de N es la resolucin de los sntomas
mediante la evacuacin del aire del espacio pleural y conseguir la reexpansin del
pulmn; en los casos de NE se pretende tambin evitar las recidivas. Entre los factores
que influyen en las opciones teraputicas figuran, el tamao del neumotrax, los
sntomas clnicos, las posibilidades tcnicas, la morbilidad comprobada de cualquier
procedimiento a adoptar y si tal procedimiento influye en la recidiva. Aunque el N puede
resolverse espontneamente con el tiempo, esta conducta expectante es apropiada slo
en un nmero muy reducido de pacientes con rpido acceso a la asistencia mdica. La
aspiracin simple, con una cnula de tipo intravenoso, una llave de tres pasos y una
jeringa puede tratar de forma satisfactoria hasta el 70% de los NEP, pero no influye en
las recidivas. La mayor parte de neumlogos y cirujanos, se inclinan por el drenaje
torcico permanente conectado a un sistema cerrado subacutico. El tubo debe colocarse
con la punta dirigida hacia el vrtice, que es donde se acumula el aire. Aunque
clsicamente se han utilizado tubos de grueso calibre (20-40 F), no es necesario que el
tamao del tubo sea excesivamente grande; en un estudio comparativo de dos tipos de
drenaje de pequeo calibre, los resultados que se obtuvieron con ambos tipos fueron
similares a los obtenidos con un tubo de grueso calibre, sin complicaciones como la
obstruccin del catter. No es necesario conectar el drenaje a aspiracin inicialmente, si
se hace, debe ser tras varias horas desde la insercin del tubo y preferentemente tras
haber administrado oxgeno al paciente, con vistas a evitar el edema ex vacuo. Una vez
evacuado el aire, reexpandido el pulmn y cuando se ha comprobado la ausencia de fuga
area persistente o fstula broncopleural, puede retirarse el drenaje tras 24 horas de
permanecer pinzado sin evidencia de neumotrax. Con este tipo de tratamiento, la tasa
de recidivas es similar a la del reposo.
Por esto ltimo y aprovechando la insercin de un drenaje torcico permanente, puede
realizarse una pleurodesis qumica a travs del mismo drenaje que evitar las recidivas
posteriores. Las sustancias utilizadas actualmente para producir pleurodesis son talco y
tetraciclina (o minociclina
Todos los autores parecen estar de acuerdo en que ante un hemoneumotrax con
hemorragia grave, neumotrax bilateral, ausencia de reexpansin pulmonar, persistencia
de fuga area entre 5 y 10 das o recidiva, est indicado el tratamiento quirrgico. La
toracotoma con reseccin de bullas y pleurodesis mecnica resuelve el problema de
forma inmediata y evita las recidivas. En la serie de Deslauriers 87 tras practicar una
pleurectoma transaxilar, la tasa de recurrencia en un perodo de seguimiento medio de
4,5 aos fue de 0.6%. Debido a que los pacientes con NEP raramente fallecen por su
neumotrax y el 50% no tienen nuevas recurrencias, la toracotoma est indicada tras el
primer episodio, slo si hay una fuga area persistente o hay ausencia de reexpansin
pulmonar.
b. Neumotrax a tensin o hipertensivo
Se considera Neumotrax a tensin cuando la presin intrapleural excede a la presin
atmosfrica en la espiracin. Se produce cuando una rotura en la pleura provoca un
mecanismo valvular de una sola direccin que se abre en la inspiracin permitiendo el

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paso de aire y se cierra en la espiracin. En la inspiracin, por la accin de los msculos
respiratorios, la presin pleural se hace negativa y el aire sale desde los alvolos al
espacio pleural. Durante la espiracin, con los msculos respiratorios relajados, la
presin pleural se hace positiva. Esto debe ir acompaado del mecanismo valvular antes
mencionado, puesto que si no el aire pasara desde el espacio pleural a los alvolos.
Como el aire se sigue acumulando en el espacio pleural, el pulmn homolateral se
comprime y el hemidiafragma se desplaza hacia abajo, el mediastino se desplaza hacia el
lado contralateral y comprime el pulmn contralateral y el corazn. Estos cambios
comprometen la ventilacin dando lugar a una importante hipoxemia 88, debida a
grandes shunts a travs del pulmn colapsado, seguido de hipercapnia y acidosis
respiratoria, probablemente por hipoxia cerebral, adems hay dificultad en el retorno
venoso por la presin pleural positiva que conlleva un descenso en el gasto cardaco.
Es ms frecuente en pacientes sometidos a ventilacin mecnica con presin positiva al
final de la espiracin o tras resucitacin cardiopulmonar. En los pacientes conscientes se
manifiesta por intenso dolor que llega a hacerse sincopal con disnea extraordinariamente
intensa, taquipnea, taquicardia, sudoracin, cianosis y tos. Los pacientes pueden tener
ingurgitacin yugular que puede estar enmascarada si hay deplecin de volumen (sobre
todo en traumatizados). En pacientes bajo ventilacin mecnica es ms difcil el
diagnstico porque el paciente suele estar sedado y paralizado, puede sospecharse si las
presiones pico en la va area aumentan bruscamente. Tambin debe sospecharse en
pacientes que han sido resucitados y que tienen dificultades para ventilarse o estn en
disociacin electromecnica.
En el Neumotrax a tensin, el pulmn no mantiene su forma, sino que est convertido
en una masa informe aplastada contra el mediastino a lo largo de la columna; con
desplazamiento del mediastino al otro lado e inversin del hemidiafragma. Cuando se
produce sobre pulmn distrfico, afecto de neumopata difusa, o cuando el pulmn se
encuentra insuflado por bullas areas en su intersticio o presenta extensas adherencias
pleuropulmonares, los signos del Neumotrax a tensin no estn presentes en su
totalidad: el pulmn puede no colapsarse por completo pero s que existe desviacin
mediastnica y descenso del diafragma y con frecuencia se acompaa de enfisema
subcutneo.
El Neumotrax a tensin es una emergencia y ante su sospecha debe iniciarse la
administracin de oxgeno de forma inmediata y proceder a equilibrar las presiones sin
esperar la confirmacin radiogrfica. Para ello se inserta una aguja de calibre grueso en
el 2 espacio intercostal y linea medioclavicular, la salida de aire confirma el diagnstico
y debe dejarse abierta a la atmsfera hasta que se coloque un tubo de toracostoma
permanente conectado a un sistema cerrado subacutico.

Neumotrax hipertensivo
c. Neumotrax asociado a ventilacin mecnica

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El Neumotrax es una complicacin potencialmente letal de la ventilacin mecnica. Su
frecuencia oscila entre un 3-5% de pacientes que son ventilados con presin positiva. El
mecanismo implicado en la gnesis del aire extraalveolar est basado en las teoras de
Macklin, que considera que el sitio de ruptura alveolar est localizado en el alvolo y la
envoltura bronquiolo-vascular. Cuando la presin intraalveolar est aumentada o la
presin del intersticio perivascular est disminuida, se produce un gradiente que puede
hacer que se rompan los alvolos adyacentes. Al romperse, entra aire en el espacio
perivascular dando lugar a enfisema intersticial. Como en el mediastino la presin media
es ms baja que en el parnquima pulmonar perifrico, el aire disecciona de forma
proximal a lo largo de las cubiertas broncovasculares hacia el hilio o el mediastino; una
vez en el mediastino, el aire se descomprime hacia las zonas de menor resistencia, tejido
subcutneo, retroperitoneo, o peritoneo. Si la presin mediastnica aumenta
bruscamente, o la descompresin por estas vas no es suficiente, la pleura mediastnica
se rompe, dando lugar a neumotrax.
Hay algunas situaciones que aumentan la incidencia de Neumotrax durante la
ventilacin mecnica:
-

Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo (SDRA)

Neumona por aspiracin
Neumona necrotizante
EPOC
Fibrosis pulmonar
Asma

Cuando aparece, el paciente se presenta taquipneico, disneico y puede luchar con el

ventilador. Debe sospecharse cuando aparezca alguna de las siguientes situaciones en un
paciente sometido a ventilacin mecnica:
1) Cambio clnico brusco en un paciente (aparicin de hipotensin o shock, incremento
brusco o progresivo de las presiones pico en las vas areas, lucha con el ventilador);
2) Alteraciones radiogrficas (relativa hipertransparencia de un pulmn o parte del
mismo, aumento de volumen de un hemotrax, comparado con radiografas previas;
3) Desplazamiento caudal del hemidiafragma y/o del ngulo costodiafragmtico lateral).
Los signos radiogrficos de neumotrax en un paciente en posicin supina difieren de los
que se ven habitualmente en pacientes en bipedestacin. El aire no se acumula en los
vrtices sino que lo hace en otras localizaciones. La ms frecuente es cuando el aire se
acumula anteromedialmente, por encima del hilio delimita estructuras vasculares del
mediastino superior como son aorta ascendente, cava superior o zigos, si es por debajo
del hilio seala el borde cardiaco izquierdo y si es en el lado derecho puede introducirse
en la cisura menor. Ante cualquiera de estos signos hay que hacer una radiografa en
posicin erecta y si esto no es posible debe hacerse un TAC, puesto que hasta el 30% de
los neumotrax en estos pacientes pasa desapercibida en la radiografa torcica.
d. Neumotrax traumtico
Es el Neumotrax que ocurre como resultado de un traumatismo abierto o cerrado.
Pueden clasificarse como abiertos, cerrados, a tensin o hemoneumotrax. Los
Neumotrax a tensin, abiertos y hemotrax masivos son urgencias que amenazan la
vida del paciente y que necesitan ser reconocidas y tratados inmediatamente. El
mecanismo es variable, puede deberse a entrada directa de aire desde el exterior a la
cavidad pleural, o a travs de una herida penetrante. Otro mecanismo es la lesin directa
de la pleura visceral, que permite la salida de aire desde los alvolos.
El paciente con Neumotrax abierto tiene una sintomatologa variable que depende del
tamao de la herida torcica y de la presencia o ausencia de lesin pulmonar
concomitante. Si la herida torcica es de mayor dimetro que la trquea (3-4 cm), el aire
tiende a entrar por la zona de menor resistencia y no llega aire a los pulmones. El

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diagnstico se hace por examen fsico. La conducta inmediata debe ser colocar una gasa
con vaselina que cubra la herida y un vendaje que fije la gasa en tres de sus cuatro
caras, de esta forma se previene un neumotrax a tensin, ya que permite salir el aire
pero no entrar. Una vez se ha colocado un drenaje torcico, se cierra la herida por
completo.
En los casos de traumatismo cerrado, las fracturas de costillas acompaantes, pueden
lesionar la pleura visceral o bien la hiperpresin alveolar secundaria a la compresin
brusca torcica puede dar lugar a la ruptura de los alvolos y a la salida de aire
perivascular. Los sntomas son variables y dependen del tamao del neumotrax y de la
coexistencia de otras lesiones. En el contexto de un paciente politraumatizado, el
neumotrax puede pasar desapercibido en las primeras horas, por lo que hay que
reevaluar al paciente ante cualquier signo sugestivo de Neumotrax.
En general, el tratamiento se encuadra en la situacin general del paciente, que con
frecuencia es un politraumatizado. El drenaje debe realizarse con un tubo de
toracostoma de un dimetro suficiente que permita valorar la presencia de hemotrax
acompaante o la presencia de fuga area. Ante la presencia de fuga area o
neumotrax a tensin, hay que descartar la existencia de fractura de trquea o bronquios
principales.
e. Neumotrax iatrognico
Es el que se produce como consecuencia de procedimientos diagnstico- teraputicos. El
uso cada vez ms frecuente de tcnicas agresivas y la mayor supervivencia de enfermos
con graves patologas, hace que sea una etiologa tan importante casi como el NE. Los
procedimientos diagnstico- teraputicos ms relacionados con esta complicacin son:
-

Puncin aspirado transtorcica en el 24% de los casos

Cateterismo de la vena subclavia 22%
Toracocentesis 19%
Biopsia transbronquial 10%
Biopsia pleural 8%
Ventilacin mecnica a presin positiva en el 7%
Otras en el 10%.

Las manifestaciones clnicas dependen de la situacin global y funcional previa del

enfermo. En general suele manifestarse por un grado variable de disnea y dolor torcico
en pacientes con buena situacin previa y por deterioro de la insuficiencia respiratoria en
pacientes ventilados.
El tratamiento no contempla la prevencin de las recidivas y va encaminado a restaurar
la funcin y aliviar las molestias lo ms rpida y menos traumticamente posible. Los
pacientes que no estn en ventilacin mecnica, pueden tratarse con reposo (cuando
estn asintomticos), utilizar una aspiracin simple con aguja o evacuarlo mediante la
colocacin de drenajes de pequeo calibre.
La duracin del drenaje ha de prolongarse hasta que se re-expanda el pulmn y se
compruebe la ausencia de fuga area. Si el paciente est sometido a ventilacin
mecnica, es necesario utilizar tubos intercostales permanentes y mantenerlos el tiempo
suficiente para asegurarse que no exista una fstula broncopleural.

Drenajes pleurales
En algunos casos de derrames pleurales y de neumotrax, el tratamiento incluye el
drenaje de la cavidad pleural. Este puede hacerse mediante toracocentesis evacuadoras,
pero este sistema no siempre es suficiente por lo que en ocasiones es necesario dejar un
drenaje permanente de la cavidad pleural. Este drenaje se hace mediante la insercin de

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tubos torcicos flexibles que se conectan posteriormente a un sistema subacutico que
mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la entrada de aire desde el exterior
a la cavidad pleural. Cuando el drenaje se coloca por un DP, debe buscarse la zona ms
declive del trax con el paciente sentado. Si se pretende drenar un neumotrax el
drenaje se inserta en la parte anterior del trax (a nivel de la lnea medioclavicular) con
el paciente semi incorporado y si se quiere insertar el tubo en la lnea axilar, el paciente
debe estar en decbito lateral.
Tubos torcicos
Existen varias formas de colocar tubos torcicos:
1) Tubo torcico con gua: Utiliza la tcnica de Seldinger con gua y dilatadores. Estn
comercializados como kits y es la forma ms fcil de introducirlos; hay calibres desde
8.0 a 36.0 French, pero los menores de 12.0 French no tienen dilatadores. Se
anestesia la piel, el periostio y la pleura parietal, se hace una incisin segn el calibre
de tubo a usar. Se introduce una aguja de calibre 18 conectada a una jeringa y se
aspira obteniendo aire o lquido, con lo que se comprueba si se est en cavidad
pleural. Se retira la jeringa y se introduce una gua (con forma de J), se retira la aguja
y a travs de la gua se introduce un dilatador con un movimiento rotatorio, se retira
el primer dilatador y manteniendo la gua se introduce otro dilatador de mayor calibre
hasta llegar al espacio pleural. Por ltimo se introduce el tubo torcico definitivo a
travs del dilatador y luego se retiran ambos (la gua y el dilatador) dejando el tubo
torcico pinzado hasta que se conecte a un sistema subacutico. Posteriormente se
fija el tubo a la piel con una sutura y se cubre con un apsito.

2) Tubo torcico de toracostoma: Son los ms utilizados, consisten en un tubo

flexible de distintos calibres con una gua rgida metlica en su interior (Argylle). Hay
que colocarlos siempre sobre el borde inferior de la costilla superior. Se hace una
incisin de 2-4 cm en la piel y despus con una pinza mosquito de diseccin venosa,
se procede a la diseccin de la musculatura, hasta llegar a la pleura parietal que se
puede perforar con una hoja de bistur o con el mismo mosquito de diseccin. Despus
se introduce el tubo con la gua metlica en su interior que se va retirando
progresivamente cuando se ve salir lquido o empaarse el tubo. Antes de retirar la
gua totalmente se pinza el tubo, entonces se retira la gua por completo y se deja el
tubo pinzado hasta que se conecte a un sistema bajo agua.
3) Tubo torcico quirrgico: Es similar al anterior, pero se secciona la pleura parietal y
se introduce el dedo hasta el espacio pleural, lo que permite localizar bien la cmara e
incluso romper adherencias con los dedos. Una vez se ha llegado a la cavidad pleural,
con ayuda del disector se introduce el tubo sin gua, con su parte distal pinzada para
evitar la entrada de aire.
Es importante que el ltimo orificio de los tubos torcicos cualquiera que se use est al
menos unos 2 cm dentro del espacio pleural, para evitar que haya entrada de aire desde

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el exterior hacia el espacio pleural. La anestesia, sutura y fijacin del tubo a la piel y
cuidados de limpieza y apsito son comunes a todos ellos. Una vez insertado el tubo se
conecta a un sistema de drenaje bajo agua y se comprueba su correcta colocacin
corroborando que transmite las variaciones de presin pleural de los movimientos
respiratorios a la columna de agua del sistema.

Tubo torcico quirrgico

Sistemas de drenaje pleural
Tienen como finalidad permitir la salida de aire o lquido desde la cavidad pleural
evitando que entre aire desde la atmsfera y manteniendo la presin pleural negativa.

Cuidados de los tubos torcicos

El cuidado diario de un tubo de drenaje pleural radica en saber si ste est permeable,
conocer si hay fuga area y valorar las caractersticas y cantidad del drenaje pleural
obtenido.
Permeabilidad del tubo
Para saber ver si un tubo est permeable las variaciones de presin pleural que se
producen con los movimientos respiratorios han de transmitirse al sistema (a la cmara
subacutica). Para comprobar esto hay que desconectar siempre la aspiracin. El nivel
lquido de la cmara subacutica debe moverse con los movimientos respiratorios. Si no

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se mueve, hay que pedir al enfermo que haga una respiracin profunda. Si a pesar de
esto no oscila con los movimientos respiratorios, es que el tubo no est funcionando y
debe solucionarse. En los casos en que se ha colocado un tubo de pequeo calibre, las
variaciones con los movimientos respiratorios pueden ser muy difciles de apreciar y para
valorar la permeabilidad ha de aspirarse con una jeringa a travs del mismo. Cuando hay
cogulos en la porcin extratorcica, estos pueden hacerse avanzar mediante el ordeo
del tubo, comprimiendo el tubo desde la parte del enfermo hacia la parte distal del
sistema (nunca hacia el interior del trax). Si la obstruccin es intratorcica puede
aspirarse el cogulo o disolverse con fibrinolticos (estreptoquinasa 250.000 U). Si no se
consigue repermeabilizar el tubo, hay que retirarlo, puesto que es ineficaz y es una va
de entrada de grmenes al espacio pleural.
Valoracin de fuga area
Cuando, en ausencia de aspiracin, hay burbujeo a nivel de la cmara subacutica,
generalmente indica la existencia de una fuga area persistente desde el pulmn al
espacio pleural. Si no se aprecia con la respiracin espontnea hay que pedirle al
paciente que realice una espiracin forzada o una maniobra de Valsalva (glotis cerrada).
Si el paciente est con aspiracin, esta hay que desconectarla previamente. Para
asegurarnos de que la fuga proviene del pulmn y no de alguna conexin del sistema, se
va pinzando el tubo a distintos niveles y se ve si persiste el burbujeo. Tambin hay que
asegurarse de que el aire no proviene del exterior a travs de algn orificio distal del
tubo torcico que haya quedado fuera de la cavidad pleural, o desde el orificio de entrada
del tubo.
Retirada del drenaje
Para extraer el tubo, se le pide al enfermo que realice una maniobra de Valsalva, con lo
que la presin pleural llega a ser positiva, impidiendo la entrada de aire desde el exterior
e inmediatamente se le coloca una gasa impregnada en vaselina que sella el orificio,
despus se le pone un apsito compresivo. No suele ser necesario suturar el orificio.