COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD

Avda. Barber, 30. 45004. Toledo. Telfono 925 269200

Fisiopatologa de la corteza
suprarrenal
Laura Rodelgo Jimnez
FIR 4 Ao Anlisis Clnicos

Aspectos anatmicos e histolgicos

CORTEZA

MDULA

Zona glomerular

ALDOSTERONA

Zona fascicular

CORTISOL

Zona reticular

ANDRGENOS
SUPRARRENALES
CATECOLAMINAS

Bioqumica
Corticoesteroides:
Glucocorticoides.
Mineralocorticoides.

Andrgenos
suprarrenales.25 mg/da

200 g/da
Efectos
andrognicos

Efectos
glucocorticoides y
mineralocorticoides

Esteroidognesis
Mineralocorticoides

Glucocorticoides
COLESTEROL
StAR
Pregnenolona

3-deshidrogenasa

17- hidroxilasa

Andrgenos

17-hidroxipregnenolona
Progesterona

3-deshidrogenasa

17- hidroxilasa

21- hidroxilasa

Desoxicorticosterona
Aldosterona
sintetasa

DHEA
Androstendiona

17-hidroxiprogesterona
21- hidroxilasa

Testosterona

11- Desoxicortisol

Corticosterona
Aldosterona
sintetasa

ALDOSTERONA

Dihidrotestosterona
CORTISOL

Bioqumica
TRANSPORTE

MECANISMO DE ACCIN

Glucocorticoides:
Transcortina o CBG.
Albmina.
Menos del 5% libre en
plasma.
Aldosterona:
Transcortina.
50% libre en plasma.
Koolman, Color Atlas of Biochemistry, 2nd edition 2005 Thieme

Metabolismo y eliminacin
Hgado
Rin
Tracto gastrointestinal
Citocromo p-450.
Conjugacin con
cido glucurnico.

FISIOLOGA

Eje CRH-ACTH-Cortisol

Curso Fisiopatologa. Consejo general de colegios oficiales de Farmacuticos.

Fisiologa de la ACTH

Lehninger Principles of Biochemistry Fourth Edition

Efectos metablicos

Curso Fisiopatologa. Consejo general de colegios oficiales de Farmacuticos.

Efectos sistmicos generales

Tejido conjuntivo

Inhibicin de fibroblastos.
Prdida de colgeno.

Tejido seo

Inhibicin de la formacin del

hueso.

Crecimiento y desarrollo Inhibe el crecimiento en nios.

Acciones mineralocorticoides a
Volemia
altas dosis

SNC
Aparato cardiovascular

Euforia seguida de depresin

Sistema inmunolgico

Antiinflamatorios e
inmunosupresores

volumen plasmtico, del GC y de

las resistencias perifricas.

Ritmo biolgico

Regulacin CRH-ACTH-Cortisol

Harrison: Principios de Medicina Interna 16 edicin

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Fisiologa de la aldosterona

Regulacin renina-angiotensinaaldosterona

Harrison: Principios de Medicina Interna 16 edicin

Hiperfuncin de la corteza
suprarrenal

Hiperproduccin
Aporte exgeno

Aporte endgeno

Sndrome de Cushing
Descrito en 1912 por
H. Cushing.
Incidencia: 0,7 2,4
casos/milln de
habitantes/ao
Proporcin
mujeres/hombres 8:1.

Cara de luna llena

Hematomas

Estras

osteoporosis

Dificultad de
cicatrizacin

Diagnstico y Tratamiento
Cribado:
Medida del cortisol en suero a ltima hora del da.
Cortisol en orina de 24 horas.
Prueba de supresin nocturna con dexametasona.

Diagnstico diferencial:
Pruebas de supresin con dosis mltiples de
dexametasona.
Tcnicas de imagen.

Adenoma
Hiperplasia

Ciruga

Glucocorticoide

Adrenalectoma

Glucocorticoide +
mineralocorticoide

Hiperaldosteronismo
Secrecin excesiva de aldosterona:
PRIMARIO: glndula suprarrenal.
SECUNDARIO: estmulo extrasuprarrenal.

Harrison: Principios de Medicina Interna 16 edicin

Etiologa Hiperaldosteronismo
PRIMARIO

Adenoma adrenal:
Enfermedad de
Conn.
Hiperplasia bilateral
idioptica.
Carcinoma.

SECUNDARIO

Reninismo primario o
tumor de clulas
yuxtaglomerulares.
Secundaria:
Disminucin del flujo
sanguneo.
Disminucin de la
presin de perfusin.

Sndrome de Liddle y
Sndrome de Bartter

Signos y sntomas
Signos y sntomas
Debilidad muscular

Poliuria y polidipsia

Hipertensin diastlica

Datos de laboratorio:
HIPOPOTASEMIA
Alcalosis metablica

H2CO3
HIPERNATREMIA

Diagnstico:
K+ srico con K+ en orina.
Aldosterona y Actividad Plasmtica de Renina
perifrica.

Hipofuncin de la corteza
suprarrenal

Hipoproduccin
Retirada
tratamiento
prolongado con
glucocorticoides

Defectos
enzimticos

Insuficiencia
Adrenal

Enfermedad de Addison
Prevalencia 4 -11 casos/100.000
habitantes.
Afecta por igual a hombres que a mujeres.
DESTRUCCIN PROGRESIVA DE
LAS SUPRARRENALES

90 % GLNDULA AFECTADA

Etiologa
ADRENALITIS AUTOINMUNE

Espordica (40%): Ac frente 21-hidroxilasa y 17-hidroxilasa.

Asociada al Sndrome Pluriglandular Autoinmune
(SPA) tipo I y II ( 60%).
ADRENALITIS TUBERCULOSA (20%)
Infecciones
: fngicas,
VIH, etc.

OTRAS CAUSAS
Trastornos de
base gentica
Frmacos
Invasin:
metstasis.

Hemorragia
suprarrenal

J.M. Gmez Sez. Hipofuncin de la corteza suprarrenal. Medicine 2004; 9(15): 930-936

Silbernalg/Lang. Color Atlas of Pathophysiology 2000 Thieme

Diagnstico
Prueba de estimulacin con ACTH.
Hipoglucemia insulnica.
Diagnstico diferencial:
PRIMARIA

Aldosterona
Na+
K+

SECUNDARIA
GLUCOCORTICOIDES
Aldosterona
normal
MINERALOCORTICOIDES

Insuficiencia
renal

Niveles :
ACTH y cortisol

Cortisol

ACTH

Cortisol
orina 24 h

Estudios de laboratorio
Actividad
plasmtica
de renina
perifrica

PRUEBAS DINMICAS
Aldosterona

Cortisol y ACTH
CORTISOL:
Inmunoensayos.
HPLC y GC/MS o
LC/MS.

ACTH:
Radioinmunoensayo.
Congelar hasta el
anlisis.

8:00 h

5-23 g/dl

8:00 h

<120 pg/ml

20:00 h

< 50 %

24:00 h

<85 pg/ml

LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO:

Ritmo circadiano.
Dificultad en la interpretacin de una determinacin
aislada.

Cortisol en orina de 24 horas

Cribado de hiperadrenocortisolismo.
Medir
Alto rendimiento diagnstico (90%). creatinina
urinaria
Cortisol libre filtrado por el glomrulo - Cortisol reabsorbido

Inmunoensayo y HPLC, GC/MS LC/MS

Intervalo de referencia

20-90 g/24 h

Falsos positivos: ingesta elevada de lquidos, estrs/depresin y

reacciones cruzadas
Falsos negativos: aclaramiento creatinina < 60 ml/min

Test de estimulacin con CRH

CRH

ACTH

Respuesta normal: aumento

de los niveles de cortisol.
Ratio seno petroso/vena
perifrica:

30, y 60
seno petroso
y de vena
perifrica

>3

Enfermedad de Cushing
Sndrome de ACTH ectpica

CORTISOL

Insuficiencia suprarrenal
secundaria

<3

Tumor adrenal

Valores bajos de
ACTH y cortisol.

Test de estimulacin con ACTH

CRH

Synacthen
ACTH

Respuesta normal:
Valores de 2-3 superiores del
valor basal de cortisol

Respuesta alterada:
Atrofia adrenal

CORTISOL
60

Destruccin primaria de
la corteza suprarrenal

Test de estimulacin con

Metirapona
30 mg/Kg
peso

24:00 h

Respuesta normal:
Valores 4-8 superiores de
11-desoxicortisol basal

Inhibicin
11-hidroxilasa

Disminucin del cortisol

Aumento de ACTH

8:00 da siguiente
ACTH

Respuesta alterada:

CORTISOL

11-desoxicortisol

Fallo hipotalmico o hipofisario

Fallo adrenal primario

Prueba de supresin nocturna con

dexametasona
1 mg Dexametasona
23:00-24:00 h

8:00-9:00 da
siguiente
CORTISOL

Prueba de cribado para

los estados de
hipersecrecin de cortisol.
Diagnstico diferencial.
Necesita confirmacin.
Resultado normal:
< 2 g/dl

FALSOS POSITIVOS

Sndrome de
Cushing

> 10 g/dl

Prueba de supresin con dosis

bajas de dexametasona
0.5 mg/ 6 horas de
Dexametasona

CORTISOL
A las 2 6 horas tras
ltima dosis
ACTH

Elevada o moderadamente elevada:

PRODUCCIN ECTPICA DE ACTH
Normal: Enfermedad de Cushing
Indetectable: Tumores adrenales

Supresin de
>50% de cortisol
respecto al valor
basal

Eje renina-angiotensinaaldosterona
Recogida de muestras: 7:00-10:00 h.
Factores a tener en cuenta:
Cantidad de sodio en la dieta.
Modifican la
concentracin
Postura en la extraccin.
de aldosterona
Uso de diurticos.
ALDOSTERONA

ORINA:
3-19 g/da

Radioinmunoensayo
SUERO:
Posicin ortosttica: 5-30 ng/dL
Posicin supina: 3-16 ng/dL

Actividad plasmtica de renina

perifrica: ARP
RENINA

ANGIOTENSINGENO

Inmunoensayo

FRMACOS QUE INTERFIEREN:

Espironolactona
IECAs
Antiinflamatorios no esteroideos

Aldosterona ng/dL
ARP ng/mL/hora

ANGIOTENSINA I

ADULTOS: 0.7- 3.3 ng/mL/hora

Cociente > 30
Aldosterona > 20 ng/dL
NORMAL: 1.5- 11

Hiperaldosteronismo
primario

Pruebas de estimulacin
Deplecin
programada de la
volemia

Restriccin ingesta de sodio

Diurticos

Niveles de aldosterona: 2 a 3 veces superiores que el valor basal.

TEST DE ESTIMULACIN CON FUROSEMIDA

Niveles de aldosterona: 2 a 4 veces
superiores que el valor basal.
40-80 mg
furosemida

4 HORAS

Pruebas de supresin
Expansin del volumen
del lquido extracelular
Test de la Fludrocortisona

Incremento ingesta de sodio

Test de supresin salina

0.1 mg/ 6 horas/ 3 das

RESPUESTA NORMAL
Reduccin de la actividad de la renina
Niveles de aldosterona <5 ng/dl

2 litros suero salino/ 4 horas

CASO CLNICO

 Mujer 44 aos.
Antecedentes patolgicos:
No alergias conocidas.
Sensacin de hinchazn en miembros
inferiores.
Labilidad emocional.
Fragilidad capilar y hematomas espontneos
desde hace 2-3 aos.

 Valorada en Consulta de Endocrinologa

por bocio simple.
Realiza el cribado de Sndrome de
Cushing por fragilidad capilar.
CORTISOL URINARIO:
1207 g/da

Supresin nocturna
con dexametasona

Cortisol suero: 693 g/dL

 JUICIO DIAGNSTICO
Adenoma hipofisario.
Adenoma suprarrenal.
Secrecin ectpica de ACTH.
Cortisol Cortisol Cortisol ACTH 9
urinario
9h
23 h
h

ACTH
23 h

1207

23

24.1

0.4

974

23.1

22.6

0.8

0.2

 Supresin con dosis bajas de dexametasona

Cortisol urinario

Cortisol basal

ACTH basal

1135

24.5

0.2

Supresin con dosis altas de dexametasona

Cortisol urinario

Cortisol basal

ACTH basal

1135

24.5

0.2

TAC abdominal: ndulo suprarrenal derecho

de aproximadamente 2 cm.

 Tratamiento:
Suprarrenalectoma laparoscpica.

Insuficiencia suprarrenal secundaria:

Hidroaltesona.