Si se consideran nicamente las urgencias

neurolgicas, las crisis convulsivas ocupan el

segundo lugar en frecuencia despus de los
accidentes cerebrovasculares.

Las crisis convulsivas, aunque generalmente no

constituyen un grave riesgo para la vida del
paciente, representan momentos de urgencia
en que una correcta y sencilla actuacin puede
evitar graves problemas.

Convulsin: Son contracciones musculares que se sucede como

consecuencia de una descarga anormal de las neuronas cerebrales y
puede expresarse de mltiples formas, dependiendo del sitio de
origen y formas de propagacin de la descarga bioelctrica anmala.
Crisis convulsiva es un conjunto de Convulsiones continas o
intermitentes que duran 30 minutos o ms, durante los cuales no
recupera la conciencia.
Epilepsia: Una afeccin crnica de etiologa diversa, caracterizada
por crisis recurrente debida a una descarga excesiva de las
neuronas cerebrales, asociada eventualmente con diversas
manifestaciones clnicas y paraclnicas.

 Un paciente que ha sufrido una crisis convulsiva,

no puede ser diagnosticado de epilptico hasta
que no se produzca una recurrencia de las
crisis.
Por otra parte, una crisis convulsiva puede no
tener ninguna significacin clnica, siendo una
forma de responder del sistema nervioso
central frente a unas condiciones desfavorables
como pueden ser la fiebre o la privacin de
sueo, o ser un sntoma de una grave
enfermedad neurolgica como es un tumor o
una hemorragia cerebral.

Genticos:
Algunos sndromes convulsivos tienen
un claro patrn gentico, si bien de
variable expresin fenotpica. Ejemplo de
ello son la Epilepsia Mioclnica Juvenil, la
Epilepsia Idioptica con puntas
Centrotemporales, etc.

Inapropiada vigilancia del embarazo y el

parto.:
Buena parte de las causas de Epilepsia
son pre y perinatales. Muchas de ellas
son prevenibles o controlables en etapas
tempranas, cuando an no han
desencadenado sus devastadores efectos
cerebrales, si la vigilancia del embarazo y
el parto son apropiadas.

Lesiones cerebrales definidas.

Los sufrimientos cerebrales definidos, cualquiera
sea su causa (infeccin, trauma, vascular, neoplasia)
tienen el potencial de desencadenar la crisis.

 Exponemos la clasificacin internacional de las

epilepsias y los tipos de crisis ms frecuentes, ya que
el reconocimiento de stas es la primera medida
para un correcto diagnstico y tratamiento. La
clasificacin internacional de las epilepsias distingue
cuatro grupos, de los cuales los dos primeros son los
fundamentales:

Crisis parciales o de inicio localizado

Crisis generalizadas o sin inicio localizado
Crisis unilaterales
No clasificadas.

CRISIS PARCIALES

 Sern aquellas en que la descarga se

origina en un sistema neuronal localizado
en una parte de un solo hemisferio
cerebral, mostrando en el EEG
alteraciones localizadas en una zona
determinada.
Corresponden al concepto antiguo de
aura.

TIPOS DE CRISIS PARCIALES

El conocimiento de la clnica de las crisis
parciales puede permitir, al personal de
enfermera, reconocer el tipo de crisis
que se trata y aportar valiosos datos para
el diagnstico y tratamiento.
Los tipos ms frecuentes de crisis
parciales los expondremos a
continuacin:

CRISIS FOCALES MOTORAS

Consistiran en contracciones
sucesivas de cualquier parte del
cuerpo, con predileccin de las
zonas ms representadas en la
corteza cerebral, como son el
pulgar, los labios, prpados y el
dedo gordo del pie.

CRISIS FOCALES MOTORAS CON

PROGRESIN
Comenzaran como las anteriores localizadas en
un rea determinada del cuerpo, sobre todo en
la mano, para propagarse a todo el miembro, a la
hemifacie correspondiente y al otro miembro,
pudiendo extenderse a los dos lados
posteriormente. Tanto stas como las anteriores
suelen ser producidas por lesiones cerca de la
representacin motora de la corteza cerebral
(homnculo motor) en la circunvolucin
prerrolndica del lbulo frontal.

CRISIS ADVERSIVAS O VERSIVAS

Consisten en una desviacin conjugada de los ojos, a
veces con rotacin de la cabeza y ocasionalmente del
tronco, hacia el lado contrario de la descarga
epilptica (adversiva) o hacia el mismo lado (versiva).
A veces se acompaan de una contractura tnica en
flexin del brazo contrario al que se produce el giro
de la mirada, adoptando una postura como de levantar
el puo en actitud desafiante. Constituyen uno de los
tipos ms frecuentes de crisis parciales simples y
suelen tener su origen en las estructuras profundas
del lbulo frontal o temporal.

CRISIS SOMATOSENSITIVAS
Consisten en una sensacin anormal localizada
en un rea determinada del cuerpo. Esta
sensacin anormal suele propagarse a todo el
miembro, a la cara y al otro miembro del
mismo lado. Se les denomina tambin crisis
Jacksonianas sensitivas y suelen tener su
origen en la cercana de la representacin
sensitiva de la corteza cerebral que
corresponde a la circunvolucin post-rolndica
del lbulo parietal.

CRISIS VISUALES

Consisten en fenmenos
visuales de tipo positivo
(fosfenos) o negativo
(escotomas, prdida de visin)
que aparecen y desaparecen de
forma brusca. Tienen su lugar
de origen en el lbulo occipital.

CRISIS OLFATORIAS

Consisten en la percepcin de
forma brusca de determinados
olores, que casi siempre tienen
carcter desagradable. Tienen
su origen en la cercana del
lbulo temporal.

CRISIS GUSTATIVAS

Consisten en la percepcin
de determinados sabores
(amargo, cido o salado) y
suelen estar relacionadas
con lesiones a nivel de la
nsula del lbulo temporal.

CRISIS GASTROINTESTINALES
Las ms conocidas consisten en dolores
abdominales de carcter paroxstico y de
corta duracin, se presentan en nios
acompaadas a veces de un despeo
diarreico. Son muy resistentes a todos los
tratamientos hasta que se les administran
antiepilpticos. Estas crisis cuando son
recurrentes han recibido el nombre de
epilepsia abdominal y suelen ser bastante
raras.

La descarga epilptica puede extenderse a las

estructuras centroenceflicas y posteriormente
propagarse a los dos hemisferios cerebrales
dando una crisis parcial secundariamente
generalizada. En este caso las primeras
manifestaciones les daran la descarga neuronal
focal, crisis parcial o aura, lo que indicara el
origen, propagndose posteriormente al
centroencfalo y producindose la generalizacin,
que se manifestar por una prdida de conciencia
y una crisis tonicoclnica.

CRISIS
GENERALIZADAS

Presentan como caractersticas comunes,

la afectacin de conciencia y la aparicin
de fenmenos vegetativos masivos,
asociados generalmente a signos
motores bilaterales y simtricos, bien de
tipo positivo (convulsiones) o negativo
(hipotona). Se piensa estn originadas en
regiones profundas del sistema nervioso
central que se agruparon por Penfleld
con el nombre de centroencfalo.

AUSENCIAS EPILPTICAS
Se caracterizan por una afectacin predominante del nivel
de conciencia, con nulos o escasos fenmenos motores.

El cuadro clnico ms tpico suele ser el de un nio que se

queda con la mirada fija varias veces al da durante unos
segundos, sin contestar ni darse cuenta de lo sucedido.

Otras veces se acompaan de prdida de tono y cada al

suelo, parpadeo continuo y otras manifestaciones.

CRISIS MIOCLONICAS
Contracciones musculares involuntarias,
bruscas y breves.

Pueden ser parcelares cuando interesan a un

grupo muscular pequeo, segmentarias si
afectan a un grupo muscular mayor y masivas
si lo hacen bilateralmente a varios
segmentos simtricos. En algunos casos
indica la presencia de encefalopatas graves.

CRISIS CLONICAS

Movimientos clnicos
generalizados. Son ms
frecuentes en la primera
infancia y suelen predominar
en la cara y las manos.

CRISIS TNICAS
Contraccin tnica bilateral de
grupos musculares. Son de breve
duracin, como promedio de 5-20 seg.
Si se prolonga (status), la apnea puede
ser importante. Suelen acompaar a
enfermedades graves infantiles y en
general responden mal al tratamiento.

CRISIS TONICO-CLONICAS
La crisis tonicoclnica suele comenzar con una prdida brusca de conciencia
acompaada de unas breves contracciones musculares.

A continuacin sucede una fase de contraccin tnica de unos 10 a 20 segundos

de duracin, que suele comenzar en los msculos de la cabeza y cuello, seguida
de una contraccin en semiflexin de los miembros superiores que desembocar
en una contraccin en extensin tanto de miembros superiores como inferiores.

Durante esta fase suele haber una potente espiracin, y al pasar el aire por la
glotis espasmodizada da lugar a un grito, que se conoce como grito epilptico,
que en ocasiones es el primer signo de alarma de la crisis.

Despus del periodo anterior la rigidez cede un poco y da

comienzo la fase clnica, que se manifiesta por violentas
sacudidas musculares de carcter simtrico durante unos 30
segundos, y en la cual hay peligro de mordedura de lengua.

Posteriormente hay una fase de relajacin muscular, durante la

cual puede producirse una miccin o una defecacin
involuntarias, entrando el enfermo en un sueo reparador del
cual se despertar quejndose de cefalea y amnesia de lo
sucedido, o bien quedar en un estado confusional que puede
dar lugar a distintos tipos de conducta automtica.

Hay una serie de manifestaciones de acompaamiento de la crisis tonicoclnica

que puede contribuir a su diagnstico.

Durante la crisis se produce un considerable aumento de la frecuencia cardiaca y

la tensin arterial.

Al comienzo de la crisis se produce una desviacin hacia arriba de los ojos y

durante la fase de clonias se producen movimientos intermitentes de contraccin
y dilatacin pupilar que se conocen como hippus pupilar.

Al final de la crisis se suele acompaar de hipersecrecin sudoral, salivar y

bronquial, con posterior cianosis y una apnea que a veces es muy prolongada.

CRISIS ATNICA
Existe disminucin o abolicin del tono
muscular postural, lo que ocasiona la cada
del paciente. Dura una fraccin de
segundo. A veces solo afecta los msculos
del cuello y la cabeza cae bruscamente.
Estas crisis suelen acompaar a sndromes
epilpticos de pronstico sombro o grave.

CRISIS INDETERMINADAS O NO
CLASIFICADAS

Incluye los que no pueden clasificarse

por falta de datos clnicos y
electroencefalogrficos, y las crisis que
son difciles de clasificar en las
categoras anteriores (crisis neonatales
como movimientos oculares rtmicos,
natatorios y masticatorios).

RESUMEN

Se basa en:
1. Interrogatorio
sobre las crisis:
edad de inicio de
las crisis,
descripcin
detallada de las
crisis, duracin
total, frecuencia,
horario y
circunstancias en
las cuales suelen
ocurrir las crisis
y respuesta a los
medicamentos
antiepilpticos.

2. Antecedentes
patolgicos
personales
(prenatales,
natales y
posnatales) y
familiares.

3. Examen fsico
general y
neurolgico.

4. Evolucin.

5.Exmenes complementarios:

a)
El EEG
crtico revela
las
alteraciones
propias de
las crisis y
ayuda a
definir el
origen focal
o
generalizado
de estas.

b)
TAC:
indicada en
los casos en
que se
sospeche
lesin
intracraneal.

c)
RMN: indicada
si a pesar de
una alta
sospecha de
lesin cerebral
no se ha
encontrado en
la TAC o
cuando esta
no sea
concluyente; y
en la
investigacin
para ciruga de
la epilepsia.

d)
Angiografa
cerebral:
cuando se
sospecha
lesin
intracraneal
y no se
dispone de
TAC o RMN
y en las
lesiones
vasculares.

e)
Hemograma,
enzimas
hepticas y
conteo de
plaquetas se
indican
previos al
tratamiento
con drogas
antiepilpticas,
y durante este
si se sospecha
algn efecto
adverso del
medicamento.

f)
Puncin
lumbar: si se
sospecha
una
infeccin
intracraneal
y para
estudio
inmunolgic
o del LCR.

1. De 0-10 min, medidas bsicas:

a) Asegurar la va area: posicionar adecuadamente la cabeza y aspirar
las secreciones. Intubacin endotraqueal eventual.

b) Evaluar funcin cardiovascular.

c) Establecer dos vas venosas. Una con solucin salina conteniendo

tiamina (1 mg/kg) y la otra para administrar los medicamentos.
d) Extraer sangre venosa para determinar glicemia, creatinina, urea,
electrlitos, conteo sanguneo, dosificacin de frmacos
antiepilpticos y exmenes toxicolgicos si se considera necesario.

e) Extraer sangre arterial para gasometra.

f) Administrar dextrosa en bolo: 1 g/kg/dosis.
g) Oxgeno por cnula nasal o mscara.
h) Monitorear respiracin, tensin arterial,
electrocardiograma y EEG (si es posible).
i) Obtener la historia clnica, realizar el examen fsico
general y neurolgico.

2. De 10-30 min, medidas para terminar la

crisis convulsiva:
A) Indicar Diazepam: Intravenoso (sin diluir) a razn
de 2 mg/min hasta detener las crisis o alcanzar los 2030 mg (0,2-0,3 mg/kg). Se necesita como mnimo una
concentracin de 0,5 g/mL obtenida en menos de 1
min para controlar las crisis.

B) Administrar simultneamente Difenilhidantoina

(i.v.) diluida en solucin salina. Dosis de 15-20 mg/kg
(media de 18 mg/kg) . Si se presenta hipotensin o
arritmia disminuir la velocidad de infusin.

c) Establecer monitoreo electroencefalogrfico: es

recomendable.

d) Tambin se utiliza Lorazepam como droga de

primera lnea. Tiene efectividad similar a la del
Diazepam, pero con una mayor duracin (12-16 h) lo
que permite disponer de ms tiempo para las
investigaciones etiolgicas y para tomar decisiones en
cuanto al tratamiento posterior. Se administra por va
i.v. una dosis de 0,05-0,2 mg/kg a razn de 2 mg/min y
hasta un mximo de 8-10 mg. Si falla el Lorazepam
entonces utilizan la Difenilhidantoina.

De 30-60 min, medidas si las crisis

persisten a pesar del tratamiento anterior:
a) Trasladar el paciente a la Unidad de Cuidados
Intensivos.
b) Realizar intubacin endotraqueal si no se haba
hecho y comenzar ventilacin mecnica.
c) Fenobarbital: infusin i.v. a razn de 50-100
mg/min hasta controlar las crisis o alcanzar la dosis
de 20 mg/kg.

Ms de 60 min indica crisis resistente:

a) Si continan las crisis es recomendable el uso de
bloqueadores de la unin neuromuscular y comenzar
induccin de coma barbitrico con pentobarbital o tiopental.
El uso de estos anestsicos para el control seguro y efectivo
de la crisis requiere inevitablemente de monitoreo EEG.
b) Monitorear presin en cua de capilar pulmonar
mediante catter de Swan-Ganz o en su defecto, presin
venosa central. Medir presin intracraneal de ser posible.

 Una vez que ha cedido la crisis se instaurar un

tratamiento medicamentoso por va oral.
Hay una serie de seis frmacos que solos o
combinados solucionan prcticamente la totalidad de
las crisis:

TRATAMIENTO SEGUN EL TIPO DE

CRISIS
Crisis
generalizadas
no convulsivas

Crisis
generalizadas
convulsivas

Valproato.

Fenobarbital.

Etosuximida.

Fenitona.

Clonazepn.

Carbamacepina.

Fenobarbital.

Valproato.

Crisis parciales
con o sin
generalizacin

Fenitona.

Carbamacepina

1. Felbamato:
til en crisis focales con generalizacin secundaria o sin ella.

2. Lamotrigina:
Indicado en crisis parciales con generalizacin secundaria o sin ella y crisis
tnico-clnicas generalizadas.

3. Gabapentin:

En crisis parciales simples y complejas con generalizacin secundaria o sin

ella, en adultos.

4. Oxcarbacepina:

Crisis parciales con generalizacin secundaria o sin ella y crisis tnicoclnicas generalizadas.

5.Vigabatrin:

Particularmente eficaz en crisis focales. Efectivo en las crisis generalizadas.

6.Topiramato:
Crisis focales con generalizacin secundarias o sin ella y crisis
generalizadas de inicio.

John Cardona 2009

BIBLIOGRAFIA
1. YURI TAKEUCHI, MD Guas para manejo de
urgencias captulo VII: Crisis convulsiva/estado de
mal epilptico. Unidad de Neurociencias.
Fundacin Clnica Valle de Lili Cali. Pg. 1215
1218.

2. Manejo de crisis convulsivas. Plan Andaluz de

Urgencias y emergencias. Febrero de 1999.
3. URIBE URIBE Carlos Santiago, Fundamentos de
Medicina Neurologa, sexta edicin, Pg.: 325-328,
editorial el Cib, Medelln Colombia 2002.