ACTA DE CONSENTIMIENTO FPJ-28Este formato ser utilizado por Polica Judicial

Departament
o

Versin 18/11/05

Municipi
o

Fech
a

Hora
:

USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente
CAD

Dpt
o

Mpio

Ent

U. Receptora

Ao

Consecutivo

En __________________ el da________ del mes________ de ______, siendo las______

horas, Yo _______________________________________________________________
(Nombre de la persona a examinar)

Identificado con

y/o

Nmero

Representante legal en caso de examen a menor o incapacitado

Identificado con

informado sobre los procedimientos que se llevaran a

Nmero

cabo; de la importancia de los mismos para la investigacin judicial y las consecuencias posibles
que se derivaran de no practicarlos, otorgo en forma libre y espontnea consentimiento para la
realizacin de:
1. Examen mdico legal realizado por_______________________________________________
Como parte de la realizacin de este examen medico legal autorizo efectuar:
Extraccin de sangre

Toma de radiografa

Extraccin de muestras biolgicas

Otro. Cul?

2. Inspeccin Corporal..
3. Registro Personal.
4. Entrega voluntaria de Prendas de Vestir.
5. Utilizacin de Luces Forenses para bsqueda de Evidencia Traza en el Cuerpo.
6. Toma de muestra para identificacin de voz.
7. Toma de muestra para anlisis de huellas de pisada...
8. Registro decadactilar para descartes
9. Obtencin de muestras para examen grafotcnico
10. Toma de impresiones dentales para moldeos, estudios y registro de mordida
11. Toma de muestras de residuos de disparo en mano..
12. Otro. Cul?_________________________________________________________________
Servidor responsable de examen o toma de muestra:

_____________________ ____________ ______________ _______________

Nombre de Servidor

No de identificacin

Firma

No KIT utilizado residuos disparo

El presente documento ha sido ledo y entendido por m en su integridad:

________________________
Nombre Examinado (a) o Repres. Legal

Versin 18/11/05

___________________________
Firma Examinado (a) o Repres. Legal

Huella ndice derecho