ESTENOSIS AORTICA

Definicin y etiologa
La Estenosis Artica se refiere a los cambios patolgicos, fisiopatolgicos y clnicos
que se asocian a la disminucin del area valvular artica. Su etiologa es variada, siendo las ms
frecuentes las de origen congnito, las secundarias a una enfermedad reumtica y las estenosis
calcificadas del adulto mayor.
Adems de las estenosis valvulares, que son la gran mayoria, existen las estenosis supra
y subvalvulares, de origen congnito y cuyo mecanismo fisiopatolgico es en todo similar al de
las estenosis valvulares.
Una situacin fisiopatolgicamente diferente la constituyen las llamadas
miocardiopatas hipertrficas obstructivas, las que son analizadas en otro captulo.
Fisiopatologia.
En general, el proceso de engrosamiento y fibrosis de los velos, con reduccin de su
apertura durante el sstole, es un proceso lento, de aos de evolucin, que impone al ventrculo
un aumento creciente de la resistencia a su vaciamiento ("post-carga"), sin aumentos del
volumen de eyeccin, lo que desencadena una hipertrofia que inicialmente no tiene dilatacin de
la cavidad : hipertrofia concntrica.
Este tipo de hipertrofia permite al ventrculo adaptarse adecuadamente al aumento de
resistencia a la eyeccin, manteniendo un gasto cardaco normal con volmenes ventriculares y
presiones diastlicas normales, mientras el rea valvular es mayor de 0,8-0,9 cm2 .
La expresin hemodinmica del aumento de resistencia al vaciamiento es una diferencia
de presin sistlica entre la Aorta y el ventrculo izquierdo o gradiente transartico, que en las
estenosis graves es mayor de 50 mmHg. Otra expresin de este aumento de la resistencia es el
aumento de la velocidad de flujo trans-artico sobre 3 m/seg
Sntomas.
Entre los pacientes adultos, la aparicin de los primeros sntomas se presenta
habitualmente despus de los 50 aos, cuando el orificio valvular se ha reducido a menos de
0,6-0,7 cm2. Los siguientes son los sntomas ms caractersticos:
- Angina, como manifestacin del desbalance entre la hipertrofia miocrdica y la irrigacin
coronaria. En un porcentaje de estos pacientes ( 20-30%) se demuestra que existe una
enfermedad coronaria agregada.
- Disnea de esfuerzos, por elevacin de la presin de AI, secundaria a hipertensin diastlica del
ventrculo izquierdo, por disminucin de la distensibilidad y deterioro de la capacidad contractil
del miocardio. En casos extremos se puede llegar a establecer una hipertensin pulmonar e
insuficiencia cardaca global.
- Sncope de esfuerzos, expresin del desajuste entre la disminucin de la resistencia vascular
que acompaa al ejercicio y la dificultad del ventrculo de aumentar el gasto en forma
instantnea.
- Algunos pacientes con estenosis artica importante pueden presentar muerte sbita, la que
podra deberse a hipotensin marcada y arritmias ventriculares.
Examen fsico:
En el examen fsico general, el elemento ms especfico es el pulso arterial que presenta
una disminucin de su amplitud y de la velocidad de ascenso ("tardus et parvus"), caracterstica
que disminuye en las personas mayores de 70 - 75 aos.
Cuello : pulso arterial de ascenso lento, con soplo sistlico y frmito. Es un muy buen
indicador del grado de estenosis. La existencia de hipertensin venosa es un signo tardo y de
mal pronstico.
Corazn: Existe hipertrofia ventricular izquierda, con un choque de la punta ms intenso
y sostenido. En las fases ms tardas puede haber desplazamiento como consecuencia de la
dilatacin ventricular. En la auscultacin puede aparecer un click de eyeccin, a continuacin

del 1 R. Tambin es frecuente la presencia de un 4 R y en casos de falla ventricular, de un 3 R

con galope. En pacientes con estenosis severa, con prolongacin del perodo de eyeccin, el 2
R artico puede ubicarse ms all del componente pulmonar, producindose un desdoblamiento
paradjico del 2 R. Incluso puede haber abolicin del 2R Ao. El soplo caracterstico es un
soplo sistlico de eyeccin, que se ausculta bin en el apex, borde esternal izquierdo y 2
espacio intercostal derecho, irradiado hacia los vasos del cuello. Su intensidad no guarda
necesaria relacin con la magnitud de la estenosis.

Estenosis artica
UBI CACI ON Y FORMA DE LOS SOPLOS
1 Ruido

2 Ruido

SS aortico

1 Ruido

click de apertura
Evolucin natural y complicaciones.
Tanto por la lentitud de instalacin del dao valvular como por lo eficaz de los
mecanismos de compensacin, los pacientes con una estenosis artica tienen largos perodos
asintomticos e incluso no es raro que fallezcan sin que hayan presentado nunca sntomas
significativos.
Pacientes asntomaticos
Los pacientes con estenosis artica asintomtica, tienen una sobrevida similar a las
personas de su mismo sexo y edad. Sin embargo la estenosis es progresiva ( el gradiente
aumenta aprox 7 mmHg/ao ) y la aparicin de sntomas en el tiempo es proporcional al grado
de estenosis medida por el gradiente artico medio, el rea valvular o la velocidad del jet.
En pacientes asntomaticos con estenosis artica moderada a severa, el 38% desarrollaron
sntomas en 3 aos; sin embargo el 79% de los pacientes con estenosis severa presentaron
sntomas a los 2 aos, comparado con slo el 21% de los con estenosis moderada. ( Tablas )
La muerte sbita es rara en pacientes asntomticos ( < 1% al ao )
Probabilidad de desarrollar sntomas segn grado de estenosis
Grado de estenosis (*)
Velocidad del jet artico
Libre de sntomas a 2 aos
Moderada
Grad medio < 40 mmHg,
84%
Severa
Grad medio > 64 mmHg.
21%
(*) seguimiento de 123 pacientes con estenosis artica moderada a severa.
Libre de sntomas (**)
1 ao
4 aos
Estenosis severa
Grad medio > 64 mmHg
67%
33%
(**) Seguimiento de 128 pacientes ( Grad mx > 64 mmHG o Jet Aortico vel > 4 m/seg )
( American College of Cardiology Guidelines, 2006 )
Pacientes sntomaticos
Si bin estos pacientes tienen un prolongado perodo asintomtico, el pronstico es
malo cuando aparecen los primeros sntomas: en promedio, la sobrevida es de 2 a 4 aos

despus de la aparicin de angina o sncope y de menos de 2 aos cuando presentan

insuficiencia cardaca congestiva, con un porcentaje importante de pacientes que fallecen en
forma sbita.
La fibrilacin auricular es una complicacin menos frecuente que en los pacientes
mitrales, pero cuando se presenta, produce una grave descompensacin de estos pacientes.
Diagnstico.
El diagnstico de estenosis artica se puede plantear frente a distintos hallazgos o
circunstancias: puede ser por los antecedentes de sncope o angina, o por los hallazgos del
examen fsico, incluso en pacientes asntomticos. Suele sospecharse ante la presencia de una
hipertrofia ventricular izquierda en el ECG o por la aparicin de insuficiencia cardaca sin causa
evidente en personas de edad avanzada.
Para el diagnstico y determinacin de la magnitud de la estenosis, son tiles los
siguientes exmenes de Laboratorio:
- Electrocardiograma: en los pacientes con estenosis artica significativa, es habitual la
presencia de hipertofia ventricular de tipo "sobrecarga sistlica". Sin embargo la HVI puede
estar oculta por la presencia, tambin frecuente, de Bloqueo de Rama Izquierda.
Hallazgos ECG habituales en Estenosis Ar tica - Radiografia de torax. Debido
a que la hipertrofia
Der ivaciones V5-V6
concentrica produce poca
dilatacin de cavidades, la
radiografia puede mostrar
pocas alteraciones de la
imagen cardaca : dilatacin
de la raiz artica y discretos
signos de crecimiento del
ventrculo izquierdo. Un signo
de utilidad es la presencia de
calcificaciones valvulares
articas en la radioscopia.
B
A
C
- Ecocardiograma: es de gran
utilidad. Permite apreciar el
A = Nor mal
grado
de
hipertrofia
B = Sobr ecar ga sistlica
ventricular y la presencia de
C = Bloqueo de r ama izquier da
engrosamiento y calcificacion
de los velos articos. Mediante el uso de dopler se puede calcular el gradiente valvular, con muy
buena correlacin con el estudio hemodinmico. Permite diferenciar las estenosis valvulares de
otras formas de obstruccin: estenosis sub o supra artica y miocardiopata.
- Estudio hemodinmico y angiogrfico: si bin el clculo de la severidad de las estenosis se
puede hacer con mtodos no invasivos, cuando existe angina la nica manera de conocer el
compromiso de las coronarias es a travs de una angiografa.
Tratamiento.
El tratamiento de los pacientes con estenosis artica, independiente de su grado de
severidad, debe incluir prevencin de endocarditis infecciosa, eventualmente de Fiebre
Reumtica y controles peridicos para un seguimiento del grado de repercusin sobre el
ventrculo izquierdo.
En los pacientes con una estenosis significativa ( gradiente medio > 40 mmHg.)
asintomtica, debe limitarse los esfuerzos fsicos, en particular los de tipo isomtrico y
establecerse un programa de controles cada 6 a 12 meses.
En los pacientes con estenosis artica significativa sintomtica, est indicada la cirugia
de reemplazo valvular. En algunos pacientes poco sintomticos puede plantearse la ciruga
cuando el gradiente transvalvular es muy importante ( gradiente medio > 64 mmHg ) en

particular si el paciente no quiere cumplir con las limitaciones de la actividad fsica o tiene
limitaciones para realizar controles mdicos peridicos.
La indicacin quirrgica es compleja cuando hay compromiso miocrdico y
disminucin del gasto cardaco. En estos casos es difcil evaluar la magnitud anatmica de la
estenosis y tampoco es fcil anticipar la recuperacin de la funcin ventricular post-operatoria.
La valvuloplasta artica es una opcin en nios. Ocasionalmente, se puede plantear la
Valvuloplasta con Baln en adultos, como medida paliativa en pacientes con insuficiencia
cardaca avanzada.

La estenosis artica es una valvulopata de evolucin crnica. Su diagnstico debe

sospecharse por los hallazgos del examen fsico.
Su evaluacin debe completarse con ecocardiograma.
Su tratamiento definitivo es quirrgico.
Su pronstico se relaciona con la aparicin de sntomas y con el grado de compromiso de la
funcin del VI