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Trauma Craneo 14
Trauma Craneo 14
Trauma de crneo en
pediatra Conceptos, guas,
controversias y futuro
Pediatric brain trauma
Concepts, guidelines, controversies and future
RESUMEN
La siguiente es una revisin de los aspectos ms importantes
del conocimiento actual y las proyecciones futuras del manejo
del trauma craneano en la edad peditrica. El trauma craneano
es una de las causas ms importantes de muerte y discapacidad en nios, adolescentes y adultos jvenes. Desde un punto
de vista fisiopatolgico se realizar una descripcin de los tipos
de lesin cerebral, clasificndola como primaria y secundaria.
Se describirn los distintos tipos de trauma clasificados segn
su gravedad y se abordarn los aspectos ms relevantes de su
manejo. Luego se abordarn temas considerados controvertidos en el manejo del trauma grave con acento en monitorizacin, presin intra craneana, presin de perfusin cerebral,
presin tisular de oxgeno, manitol, solucin de sodio hipertnico e hipotermia. Finalmente, se comentarn desafos futuros
como la evaluacin de las lesiones con resonancia magntica,
el monitoreo y medicin de metabolitos intra-cerebrales, el uso
de doppler para la evaluacin de la regulacin del flujo sanguneo cerebral, la medicin de un ndice de reactividad vascular
y el uso de EEG continuo.
Palabras clave: TEC, lesin cerebral, trauma crneo, maltrato
infantil, imagenologa, tratamiento.
Summary
A review of the current knowledge and management as well
as future projections of pediatric head trauma is presented.
Head trauma is one of the most important causes of death
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INTRODUCCIN
El trauma craneano en la edad peditrica es un problema de enormes
proporciones en salud pblica. Presenta desafos diagnsticos, teraputicos y pronsticos heterogneos y de alta complejidad (1).
Epidemiologa
El trauma craneano es una de las causas ms importantes de muerte y
discapacidad en nios, adolecentes y adultos jvenes. Se estima que en
pases desarrollados son hospitalizados por esta causa 185 por 100.000
nios entre 0 y14 aos y que esta cifra se puede triplicar en poblacin
adolescente (2).
[Trauma de crneo en pediatra Conceptos, guas, controversias y futuro - dr. Fernando Bobenrieth K.]
En Chile no se tienen estadsticas oficiales de los ltimos aos, en comunicaciones del Hospital Roberto del Ro es la principal causa de hospitalizacin
por trauma. Segn Otaiza (3) la causa ms frecuente en los menores de 2
aos son las cadas de altura y las lesiones ms graves se ven en pasajeros
involucrados en accidentes de trnsito que van sin sujecin en el momento
del accidente. Entre los 2 y los 12 aos, las cadas de altura siguen siendo la
primera causa y los accidentes de trnsito los que producen mayores daos.
El Traumatismo Encfalo Craneano (TEC) severo se presenta con una distribucin por edad bimodal, un primer peak en la primera infancia relacionado
con accidentes del hogar y un segundo peak en la adolescencia que se relaciona con accidentes vehiculares. En zonas en que la construccin en altura
ha reemplazado a las construcciones de un piso, las cadas por las ventanas
y por la caja de escalera han tomado un papel preponderante. As como
las cadas predominan en los nios en edad pre-escolar y escolar, mientras
que en adolecentes los deportes de riesgo suelen ser la principal causa. En
lactantes las lesiones no accidentales (maltrato) deben tenerse presentes
por su alta frecuencia relativa en esta edad. En una reciente comunicacin
de Cerda y cols.(4) informan que en pacientes con lesiones intracraneanas,
la primera causa son las cadas de altura, seguidas por atropellos y en tercer
lugar accidentes vehiculares que involucran a los pasajeros. Las lesiones por
maltrato en esta comunicacin alcanzan al 9%. Destacan que en nuestra
poblacin la incidencia de los hematomas extradurales (43%) es equivalente a la de hematomas subdurales (45%) a diferencia de lo sealado en
la literatura, en la que los extradurales slo alcanzan al 4%. El nmero de
casos en nios varones dobla al de las nias y habitualmente sus lesiones
son de mayor severidad. De manera similar a la poblacin adulta, el 86% de
los TEC en nios son leves, 8% moderado y 6% severo(3).
La clasificacin del TEC puede analizarse desde varias perspectivas (5):
I.- Segn tipo de lesin intracraneana pueden ser:
Con lesin Focal
Contusin: lesin localizada, necrtica o hemorrgica, causada por
transmisin directa de la energa de un trauma craneal a la regin cortical y a la sustancia blanca subcortical. Caractersticamente se ve en
las regiones temporal y/o frontal por contacto directo del encfalo con
protuberancias seas.
Hematomas:
a) Epidural, coleccin de sangre entre la duramadre y el crneo. Puede
ser de origen venoso o arterial y generalmente no sobrepasa las lneas
de las suturas, a menos que coexista con fractura. En la Tomografa
Computada (TC) aparece como una imagen localizada, lenticular, de
alta densidad, con evidente efecto de masa.
b) Subdural, coleccin de sangre localizada sobre la superficie de la
corteza, bajo la duramadre. Generalmente est asociada a dao cortical
por vasos lacerados o contusin cortical directa. La apariencia en la TAC
es la de una imagen crescntica, hiperdensa, localizada a lo largo de las
convexidades cerebrales.
c) Intracerebral, cogulo slido de sangre dentro del parnquima cerebral.
Lesiones Hemorrgicas:
a) Intraventriculares, sangre al interior de los ventrculos.
b) subaracnoidea: sangre en el espacio subaracnoideo.
Con lesin Difusa
Dao Axonal Difuso: disrupcin de pequeas vas axonales como
resultado de una rpida aceleracin y desaceleracin craneal. Generalmente compromete a los ncleos hemisfricos profundos, tlamo y
ganglios basales y a los tractos de sustancia blanca (cuerpo calloso).
II.-Segn indemnidad menngea se clasifican en:
TEC abierto, lesin con solucin de continuidad de las envolturas menngeas y comunicacin del encfalo con el medio externo.
TEC cerrado, lesin sin comunicacin del encfalo con el exterior.
III.-Segn tipo de fractura pueden clasificarse como:
TEC con Fractura de base de crneo.
TEC con Fractura bveda craneal: lineal, conminuta, deprimida o con
hundimiento, diasttica.
IV. Segn compromiso neurolgico basado en la escala de
GLASGOW (GCS)
Leve, con puntaje GCS de 15 a 13.
Moderado, con puntaje GCS de 12 a 9.
Severo, con puntaje GCS igual o menor a 8.
Estas clasificaciones no son excluyentes sino complementarias. De la I a
la III tienen especial utilidad para planear conductas neuroquirrgicas.
La IV es ms til para la toma de decisiones clnicas y ser abordada con
mayor detalle ms adelante en el texto.
Fisiopatologa
La lesin cerebral se clasifica como primaria y secundaria, esta distincin
es cronolgica y fisiopatolgica pero es de suma utilidad prctica para
entender el manejo de la injuria cerebral (6).
Lesin cerebral primaria: es causada por las fuerzas involucradas
durante el trauma propiamente tal. Las rpidas desaceleraciones y fuerzas angulares aplicadas a la cabeza permiten movimientos de rotacin
de la masa enceflica en torno a su propio centro de gravedad, los
cuales producen cambios de posicin de regiones con distinta densidad
producindose un cizallamiento a travs de planos como la unin entre
sustancias gris y blanca, cuerpo calloso y tronco cerebral. Este fenmeno implica la desconexin efectiva corteza- tronco con el consecuente
compromiso de conciencia. Las fuerzas de traslacin (desaceleracin en
lnea recta) por otro lado permiten la liberacin de energa en los puntos
de contacto provocando lesiones focales en cuero cabelludo, huesos
del crneo y cerebro como laceraciones, fracturas de crneo, contusiones cerebrales y hematomas epidurales. Los hematomas subdurales se
producen por disrupcin de puentes venosos entre la duramadre y la
aracnoides.
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pre deben considerarse con lesin cervical y estmago lleno para este
procedimiento. Aunque estn comprometidos de conciencia, la sedoanalgesia y relajacin son fundamentales para evitar alzas de la presin
intracraneana. La intubacin debe ser hecha por dos operadores, uno
de ellos protegiendo la columna cervical en todo momento. No usar
sonda naso gstrica para aliviar la distencin abdominal. En caso de
usar tiopental se debe asegurar una buena hemodinamia control de
lesiones exanguinantes y estar preparado para reposicin de volumen,
de manera de evitar episodios de hipotensin.
La ventilacin en la reanimacin debe ser idealmente controlada con
capnografia, monitorizada una vez estable y cotejada con la gasometra arterial. La hiperventilacin con PCO2 de entre 26 y 30mmHg
slo ser utilizada en caso de sospechar enclavamiento y para dar
tiempo a una intervencin neuroquirrgica con el fin de aliviar la
presin en forma ms definitiva. Los beneficios de la hiperventilacin
son muy variables y transitorios (de 1 a 24 h) y con mayor frecuencia
producen dao isqumico provocado por la vasoconstriccin que incrementa la lesin secundaria. La recomendacin actual es mantener
normocapnia. Las medidas habituales de la reanimacin deben ser
observadas en todo momento, con especial preocupacin en mantener
una buena oxigenacin y perfusin con control estricto de la presin
arterial, mantener una volemia adecuada y ser agresivos en el manejo
del shock. El control de lesiones secundarias (hemorragias, neumotrax, etc.) es muy importante para evitar descompensaciones y evitar lo
que hemos denominado la injuria cerebral secundaria. En la atencin
inmediata se deben tomar exmenes, hemograma con recuento de
plaquetas, pruebas de coagulacin, clasificacin de grupo y RH, perfil
bioqumico, electrolitos y gases arteriales. Dependiendo de la edad y
circunstancias del trauma, la alcoholemia y un screening toxicolgico
pueden ser necesarios. El monitoreo de la glicemia con muestras de
sangre capilar permite evitar hipoglicemia.
Como se ha mencionado, la mantencin de un buen estado hemodinmico guiado por las presiones sanguneas es fundamental; para nios
menores de un ao presiones arteriales sistlicas menores de 70mmHg
deben ser consideradas como hipotensin, para nios mayores de un
ao el lmite es de 90 + (2 x Edad). Adems del uso de expansores, la
reposicin con glbulos rojos en casos de prdida sangunea debe ser
considerada para mantener un eficiente transporte de oxgeno.
Si a pesar de haber controlado las prdidas sanguneas secundarias y
realizado una agresiva reanimacin, se observa la persistencia de hipotensin, se debe reevaluar la posibilidad de lesin medular.
El contacto y derivacin oportuna a la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) donde se realizar el manejo ms especfico es tambin fundamental. Estos pacientes requieren de regla TC de crneo, con imgenes
de columna cervical y evaluacin por neurocirujano, quien decidir el
momento oportuno del tratamiento quirrgico de ser necesario y/o la
instalacin de monitoreo intra-craneano. Antes del traslado a TC el paciente debe estar con va area asegurada, con control de la ventilacin,
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