CAPTULO 9

TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

GUA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL SNDROME

DOLOROSO LUMBAR
Vernica Lpez Roldan. Medicina fsica y rehabilitacin
Mario Alberto Oviedo Mota. Medicina familiar
Juan Manuel Guzmn Gonzlez. Medicina fsica y rehabilitacin
Zoila Ayala Garca. Medicina familiar
Guillermo Ricardez Santos. Ortopedia y traumatologa
Mara Elena Burillo Bauret. Jefatura de departamento clnico
Jos de la Torre Rosas. Medicina fsica y rehabilitacin
Susana Gonzlez Ramrez. Medicina fsica y rehabilitacin
Rubn Jurez Guerrero. Medicina familiar
Alfonso Servn Alvarez. Medicina fsica y rehabilitacin

Intr
oduccin
Introduccin

Definicin oper
ati
va
operati
ativ

Se estima que el 90% de las personas adultas

presenta un episodio de sndrome doloroso lumbar
(SDL) a lo largo de su vida.1 El SDL es la principal causa
de limitacin fsica en sujetos menores de 45 aos, con
la consiguiente prdida de das laborables que implica.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social los trastornos
del dorso y lumbares ocupan el sptimo lugar de los
motivos de consulta en el primer nivel de atencin2. Se
registr como la quinta causa de accidentes de trabajo
en el ao 20003.

El sndrome doloroso lumbar es el dolor que se

localiza en la regin lumbar, regin que est
comprendida entre la parrilla costal y la regin gltea
inferior, acompaado generalmente de tensin muscular
y que se presenta a partir de mltiples etiologas4.
Consideramos como fase aguda a aquel cuadro
con un tiempo menor o igual a seis semanas5.

Objeti
vo
Objetiv
Proporcionar recomendaciones para el
diagnstico y el manejo de los pacientes adultos
ambulatorios portadores de sndrome doloroso lumbar
en fase aguda.

Usuarios de la gua
La gua est dirigida a los mdicos del primer
nivel de atencin.

Poblacin blanco
Adolescentes y adultos de cualquier sexo.

Seleccin de las eevidencias

videncias
La seleccin de los artculos para la construccin
de esta gua se realiz de la siguiente manera:
Las palabras clave para la bsqueda fueron:
backache, acute low back pain, chronic low back
pain, lumbar pain, acute sciatica, chronic sciatica
y primary care. La revisin fue realizada a partir del
ao de 1990 hasta la fecha.
1. Se consult la base de datos de Cochrane Library, en
donde se buscaron las revisiones sistemticas y en el
registro de investigaciones controladas los ensayos
clnicos relacionados con el sndrome doloroso
lumbar.
2. En la base de datos de Medline fueron consultados

Guas de prctica clnica para medicina familiar

los ensayos clnicos controlados que fueron
publicados posterior a la fecha de las revisiones
sistemticas que fueron localizadas en la Cochrane
Library. Posteriormente se extrajeron todos los
artculos independientemente de la metodologa
seguida en el estudio.
3. Se realiz una bsqueda dirigida de las guas para
la prctica clnica que existieran publicadas en las
diferentes pginas electrnicas.
Se identificaron nueve revisiones sistemticas
en la Cochrane Library; cincuenta y tres ensayos
clnicos en el registro de investigaciones controladas y
cincuenta y cuatro artculos en la base de datos de
Medline (las palabras clave estaban en el ttulo del
artculo). Fueron identificadas tres guas clnicas para
el manejo del dolor bajo de espalda.
El material localizado fue reproducido y
entregado para su lectura individual a cada uno de los
elementos del equipo constructor de la gua. La
seleccin de los artculos para la decisin de su
inclusin final fue realizada por discusin entre los
elementos del grupo, fueron utilizados los criterios de
las guas para los usuarios de la literatura mdica que
han sido publicados en JAMA entre los aos de 1993 y
2000.

162

Clasificacin del nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin

La categora de la evidencia de la literatura

indica al usuario el origen de las recomendaciones
emitidas.
Categora de la evidencia
Ia.Evidencia para meta-anlisis de
estudios clnicos aleatorizados

Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en
evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un

estudio clnico controlado
aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un
estudio controlado sin
aleatorizacin

B. Directamente basada en
evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas
de evidencia I

IIb. Al menos otro tipo de estudio

cuasiexperimental o estudios de
cohorte
III. Evidencia de un estudio
descriptivo no experimental, tal
como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y
controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en
evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas
de evidencia categoras I o II

IV. Evidencia de comit de

expertos, reportes, opiniones o
experiencia clnica de
autoridades en la materia o
ambas

D. Directamente basadas en
evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas
de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical

guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-59.

Gua clnica para la atencin del sndrome doloroso lumbar

Gua clnica para la atencin del sndrome doloroso lumbar

Dolor localizado en
la regin lumbar?

Realice
interrogatorio y
examen fsico
1
Edad 50 aos ms:
Historia de cncer
Prdida de peso
injustificada
Fiebre
2

No

Existe dficit
neurolgico? 3

Envo del paciente al

servicio de traumatologa
y ortopedia

No

El paciente rene
criterios para estudio
radiolgico?
4

Realice estudio de
rayos x: anteroposterior
y lateral de columna
lumbar

No

Manejo del sndrome

doloroso lumbar por
el mdico familiar

El inicio del dolor

es menor a 48 hs?

No

No

Hallazgos
radiogrficos
positivos?

Realice
diagnstico
diferencial y
valore el
envo al 2 nivel de atencin

Compresas hmedo
calientes en regin lumbar
Manejo farmacolgico
Valore la evolucin
c/semana 6

Compresas fras en regin

lumbar
Manejo farmacolgico
Valore la evolucin
c/semana 5
No

Criterio de
referencia al servicio de medicina
fsica y rehabilitacin

Existe mejora a la
tercer semana?

Incorporacin a las
actividades de la
vida diaria

163

Guas de prctica clnica para medicina familiar

Anotaciones a los algoritmos

1. Evaluacin inicial.. La evaluacin inicial de los
pacientes con SDL debe contemplar un
interrogatorio y examen fsico dirigido; en la Tabla
1 se presentan los elementos mnimos iniciales que
el clnico debe obtener para la integracin del
diagnstico1.
Tabla 1. Aspectos claves del interrogatorio yexamen fsico del
paciente con SDL
Interrogatorio
Inicio del dolor
Localizacin del dolor
Tipo y caractersticas del dolor
Factores que lo aumentan y disminuyen
Traumatismos previos
Factores psicosociales de estrs en el hogar o en el trabajo
Factores ergonmicos, movimientos repetidos y sobrecarga
Es el primer cuadro doloroso?
Presencia de signos de alarma (ver Tabla 2)
Examen fsico

Hbitus exterior: postura del paciente, facies, conducta

dolorosa
Exploracin fsica dirigida a los datos positivos obtenidos en
el interrogatorio
Evaluacin neurolgica
Examen de columna
Movilidad y arcos dolorosos
Postura

Marcha
Elevacin de la pierna en extensin (Lassage)

2. Identificacin de signos de alarma.. Su presencia se

traduce en enfermedades sistmicas y en la
necesidad de referencia al segundo nivel de
atencin para inicio de un protocolo de estudio
(Tabla2).
Tabla 2. Signos de alarma; su presencia es un indicador de
enfermedad sistmica o patologa sea
Edad mayor de 50 aos o
menor a 20 aos

Incrementa el riesgo de
enfermedad sistmica o fracturas

Historia personal de cncer

Se considera que el dolor lumbar

es causado por cncer hasta
probar otra causa

Prdida de peso
inexplicable

Traduce cncer, infeccin o

desrdenes endocrinos

Fiebre mayor de 38C por

ms de 48 horas

Infeccin, considera diagnsticos

de infeccin de vas urinarias,
shigelosis, salmonelosis, etc.

Traumatismo grave
reciente

Sospecha de fractura, considere

toma de rayos X.

Dficit neuromotor sbito

con prdida del control de
esfinteres, alteraciones de
la sensibilidad o la fuerza
de las extremidades
inferiores

Sospecha de sndrome de cauda

equina o lesin medular,
secundaria a lesin
traumatolgica u oncolgica

164

3. Dficit neurolgico.. El examen neurolgico debe

comprender la fuerza muscular por miotoma
(representacin muscular de una raz nerviosa), la
sensibilidad por dermatoma (representacin
cutnea de una raz nerviosa) y los reflejos
miotticos profundos (osteo-tendinosos). La
correlacin de estos tres nos identifica lesiones
radiculares representativas para las races L4, L5 y
S1. La prueba de la elevacin de la pierna en
extensin (Lassage) complementa los datos
obtenidos de la exploracin neurolgica que en
conjunto traducen lesin radicular1,6 (IV,D).
4. Criterios para estudio de rayos X.. El clnico debe
evaluar la justificacin para la toma del estudio de
rayos X1,5 (IV,D) (Tabla 3). La evidencia muestra
que la toma del estudio en los pacientes atendidos
en el primer nivel de atencin con dolor lumbar no
est asociada con mejora de la funcionalidad de
los pacientes, la severidad del dolor o del estado de
salud general; sin embargo, est asociado con un
incremento en las cargas de trabajo del mdico. El
estudio radiolgico no es recomendado a menos
que exista la indicacin, aun cuando el cuadro
tenga una evolucin de seis semanas o ms de
evolucin7 (Ib,A).
Tabla 3. Indicaciones para estudio de rayos X en los pacientes con
sndrome doloroso lumbar

Historia de traumatismo severo

Dficit neurolgico
Temperatura mayor a 38C
Prdida de peso inexplicable
Historia personal de cncer
Uso de corticosteroides
Abuso de drogas o alcohol
Sospecha de espondilitis anquilosante

5. Tratamiento del SDL con un inicio del dolor menor

a 48 horas.
Fro local. En general el uso de compresas
fras es recomendado en las primeras 24 a 48
horas del inicio del dolor; su aplicacin
reduce la inflamacin y el dolor. El fro ayuda
a reducir la inflamacin por producir
vasoconstriccin local. Asimismo, el fro
ayuda al manejo del dolor por la reduccin
del espasmo muscular y bloqueo de los
impulsos nerviosos que llevan el mensaje del
dolor al sistema nervioso central. La
indicacin es poner en una bolsa de plstico
hielo y aplicar en la regin lumbar, por
periodos de 10 minutos 3 4 veces al da; la

Gua clnica para la atencin del sndrome doloroso lumbar

colocacin de la bolsa de hielo no debe ser
esttica, sino que debe mantenerse en
movimiento en la regin afectada8 (III,C).
6. Tratamiento del SDL con inicio del dolor mayor a
48 horas
Calor local
local. La aplicacin de calor en el rea
dolorosa es frecuentemente utilizada despus
de las primeras 24 a 48 horas para reducir el
dolor; alivia el espasmo muscular y mejora el
flujo sanguneo. El calor superficial acta
como un analgsico (moderador del dolor)
por producir vasodilatacin. De la misma
forma, el incremento del flujo sanguneo
ayuda a remover productos metablicos que
pueden estimular los receptores del dolor;
tambin refuerzan la entrada de nutrientes
para la reparacin de los tejidos. El calor
disminuye el espasmo y la tensin muscular;
adems, incrementa la elasticidad de los
tejidos que ayuda a incrementar el rango de
los movimientos y da una mayor comodidad
durante las actividades de la vida diaria. La
recomendacin es aplicar calor hmedo por
aproximadamente 15 a 20 minutos; esta
aplicacin debe ser cada 2 horas y se debe
evitar aplicar el calor directamente a la piel,
ya que se pueden producir lesiones por
quemaduras8 (III,C).

Reposo en cama

Medicamentos

Masajes

La evidencia establece que los antiinflamatorios

no esteroideos (AINE), al ser comparados con
analgsicos simples y otras drogas, son ms efectivos
en la mejora de los pacientes con SDL, pero los
efectos son modestos. Existe evidencia slida que los
AINE, al ser comparados entre s, son igualmente
efectivos en el manejo del SDL9 (Ia, A); sin embargo,
en su eleccin se debe considerar el riesgo de
producir efectos secundarios principalmente en tubo
digestivo. En la Tabla 4 se presentan los AINE de
acuerdo con su riesgo potencial de producir efectos
adversos gastrointestinales10(Ib,A).
Tabla 4. Riesgo de efectos adversos gastrointestinales de acuerdo
con el tipo de AINE
Bajo

Ibuprofen
Diclofenaco

200 mg cada 4 6 horas

100 mg cada 12 24 horas

Intermedio

Naproxen
Indometacina
Aspirina
Sulindac

500 a 1500 mg en 24 horas

25 a 50 mg cada 8 horas
500 mg cada 4 u 8 horas
400 mg en 24 horas (1 2 tomas)

Alto

Piroxicam
Ketoprofeno

20 mg despus del desayuno

100 mg cada 8 horas

El paciente debe ser evaluado cada semana; en

caso de no existir mejora a la tercera semana, est
indicado su envo al servicio de medicina fsica y
rehabilitacin del segundo nivel de atencin.
Respecto al tiempo en que se debe administrar
el medicamento en el SDL, existe una diversidad en
los tiempos en que se administr el medicamento en
los diferentes estudios; estos tiempos van de 2 a 14
das, de aqu que no podemos realizar una
recomendacin basada en la evidencia; los das en
que el paciente reciba el medicamento depender de
la evolucin del cuadro y del juicio del mdico (IV,D).

El reposo en cama no es efectivo en la fase

aguda del cuadro y puede retrasar la recuperacin del
paciente. La recomendacin es continuar con las
actividades habituales; sin embargo, los movimientos
corporales tales como la flexin, el giro, el
estiramiento y las actividades vigorosas deben ser
evitadas11(Ia, A). La actividad acelera la recuperacin
y el retorno a las actividades laborales. Basado en la
evidencia, no existe una diferencia importante en los
efectos del reposo en cama comparado con la
recomendacin de permanecer activo en el
tratamiento del SDL12 (Ia,A). Se debe valorar la
aplicacin de esta recomendacin a los pacientes con
dficit neurolgico.

No existe evidencia convincente de que el

masaje como una terapia nica y de primera eleccin
sea efectiva en el SDL. Su beneficio puede ser
asociado con otras modalidades teraputicas, en cuyo
caso deben considerarse las contraindicaciones para
su aplicacin, tales como el aplicar el masaje sobre
reas con inflamacin aguda, infecciones en la piel,
fracturas no consolidadas, reas con quemaduras,
trombosis venosa profunda o sobre sitios con tumores
cancerosos. Existen otras modalidades teraputicas
como la electroterapia con resultados comparables o
mejores en el alivio del dolor y mejora de la funcin.
No se recomienda como terapia nica o de primera
eleccin13 (Ia, A).

Ejer
cicios ter
aputicos en el SDL
Ejercicios
teraputicos
No se recomienda el ejercicio para el alivio del
dolor en los casos de SDL agudo. El ejercicio puede
ser til en el manejo del SDL crnico; su prctica
mejora el dolor y el estado funcional del paciente.
Existe conflicto de evidencia sobre qu tipo de

165

Guas de prctica clnica para medicina familiar

ejercicio (flexin, extensin y estiramiento) es ms
efectivo en el SDL crnico14 (Ia, A).
Los ejercicios de flexin (Williams) son
recomendados en los pacientes con SDL crnico (IV,
D).

Uso de cintur
ones, fajas o soportes lumbar
es
cinturones,
lumbares
La revisin sistematizada de la investigacin
muestra que hay limitada evidencia en el manejo del
SDL que apoye que el uso de soportes lumbares es
ms efectivo que el no usarlos. Este punto no es claro
y existe la necesidad de plantearlo en futuras
investigaciones15 (Ia, A).

BIBLIOGRAFA

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