CAPTULO 8

ENFERMEDADES CRNICAS

GUA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y EL

MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
Mario Alberto Oviedo Mota. Medicina familiar
Francisco Espinosa Larraaga. Medicina interna
Roberto Olivares. Medicina familiar
Hortensia Reyes Morales. Medicina familiar
Juan Antonio Trejo y Prez. Medicina familiar

Objeti
vos
Objetiv
Esta gua presenta propuestas para las acciones en
la deteccin, el diagnstico y el manejo integral de la
hipertensin arterial (HTA), basadas en
recomendaciones para la modificacin de los estilos de
vida y la prescripcin de frmacos.

Usuarios de la gua
La gua est dirigida a los mdicos del primer
nivel de atencin.

Poblacin blanco
Adultos de ms de 25 aos de edad de cualquier
sexo, con y sin factores de riesgo para la HTA, e
individuos ambulatorios con diagnstico de HTA con y
sin las complicaciones de la enfermedad.

Definicin oper
ati
va
operati
ativ
Se considera como HTA a las cifras de presin
sistlica iguales o mayores a 140 mm de Hg y/o cifras
de presin diastlica iguales o mayores a 90 mm Hg, as
como a cifras de presin arterial normales en aquellas
personas que estn recibiendo medicacin
antihipertensiva.

El objetivo de identificar y tratar la HTA es reducir

el riesgo de enfermedad cardiovascular, as como la
morbilidad y la mortalidad asociada con la enfermedad.
La relacin positiva entre las cifras de presin arterial
sistlica y diastlica elevadas y el riesgo cardiovascular
ha sido reconocida; esta relacin es fuerte, consistente,
predictiva y significantemente etiolgica para aquellos
con y sin enfermedad coronaria. De aqu que, aunque la
clasificacin de la HTA puede ser considerada arbitraria,
es til a los clnicos para la toma de decisiones en el
manejo de la HTA, ya que considera la evaluacin de:
- El resultado de la medicin de las cifras de presin
arterial
- La presencia de factores de riesgo cardiovascular
- El diagnstico de lesin a rgano blanco.

Seleccin de las eevidencias.

videncias.
La seleccin de los artculos para la construccin
de esta gua se realiz de la siguiente manera:
Las palabras clave para la bsqueda fueron:
hypertension, blood pressure, high blood pressure
y hypertension therapy. La revisin fue realizada a
partir de los aos de 1990 a 2002.

Guas de prctica clnica para medicina familiar

1. Se consult la base de datos de Cochrane Library,
en donde se buscaron las revisiones sistemticas y
en el registro de investigaciones clnicas
controladas los estudios relacionados con
hipertensin.
2. En la base de datos de Medline fueron consultados
los ensayos clnicos controlados que fueron
publicados posterior a la fecha de las revisiones
sistemticas que fueron localizadas en la Cochrane
Library. Posteriormente se extrajeron todos los
artculos independientemente de la metodologa
seguida en el estudio.
3. Se realiz una bsqueda dirigida de las guas para
la prctica clnica que existieran publicadas en las
diferentes pginas electrnicas.
Se seleccion la revisin de noviembre de
1997 de la gua de The sixth report of the Joint
National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure1 como eje
del presente documento; los criterios fueron revisados
y confrontados con la literatura reciente. Las
recomendaciones de la gua consideran los recursos
del primer nivel de atencin del Instituto Mexicano del
Seguro Social; se reforzaron algunos puntos con
bsquedas dirigidas en la base de datos de Medline.
Se consult el proyecto de modificacin de la norma
oficial mexicana para la prevencin, tratamiento y
control de la hipertensin arterial2. Fueron utilizados
los criterios de las guas para los usuarios de la
literatura mdica que han sido publicados en JAMA
entre los aos de 1993 a 2000.

124

Clasificacin del nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin

La categora de evidencia de la literatura indica

al usuario el origen de las recomendaciones emitidas.
Categora de la evidencia
Ia.Evidencia para meta-anlisis de
estudios clnicos aleatorizados

Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en
evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un

estudio clnico controlado
aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un
estudio controlado sin
aleatorizacin

B. Directamente basada en
evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas
de evidencia I

IIb. Al menos otro tipo de estudio

cuasiexperimental o estudios de
cohorte
III. Evidencia de un estudio
descriptivo no experimental, tal
como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y
controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en
evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas
de evidencia categoras I o II

IV. Evidencia de comit de

expertos, reportes, opiniones o
experiencia clnica de
autoridades en la materia o
ambas

D. Directamente basadas en
evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas
de evidencias categoras II, III

Gua clnica para el diagnstico y el manejo de la hipertensin arterial

ALGORITMO 1. CLASIFICACIN Y MANEJO DEL PACIENTE CON

HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA)
Individuo > 25 aos de edad con dos tomas
adecuadas de las cifras de presin arterial 1
2

TA 129/84

TA 130-139/85-89

TA 140-159/90-99

TA 160-179/100-109

TA 180/110

Normal o
normotenso

Normal alto o
normotenso alto

HTA 1
(leve)

HTA 2
(moderada)

HTA 3
(severa)

Presencia
de factores de
riesgo
para HTA?

No

No

Con
factores de
riesgo cardiovascular
o dao a rgano
blanco?

Si

Si
Nueva
medicin de
presin arterial
en dos
aos

Orientacin para
la modificacin
de los estilos de vida
Inicio del manejo
farmacolgico,
pasa al algoritmo No. 2

Orientacin para
la modificacin
de los factores
de riesgo para HTA,
medicin de presin
arterial en cada
consulta

Nueva
medicin de
presin arterial
en un ao

No

Presencia
de factores de
riesgo
para HTA?

Si

Antes de iniciar el
manejo farmacolgico
dar orientacin para
la modificacin
de los estilos de vida,
Vigilancia del paciente con
medicin de la presin
arterial en cada consulta
por un ao*

*Habr condiciones en las que no se puede esperar un ao para la decisin del inicio del manejo farmacolgico
por ejemplo: Si el paciente desarrolla dao a rgano blanco, si existen elevaciones de las cifras de presin
arterial, si no existe adherencia a la modificacin de los estilos de vida

125

Guas de prctica clnica para medicina familiar

ALGORITMO 2. MANEJO FARMACOLGICO DEL PACIENTE

CON HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA)
HTA leve con factores de riesgo cardiovascular
y/o dao a rgano blanco
HTA moderada
HTA severa

Inicio de manejo farmacolgico

Seleccin del medicamento (Tablas 6 y 7)
Modificacin de los estilos de vida
Manejo de los factores de
riesgo cardiovascular modificables 5, 6 y 7

Se alcanzan
los objetivos de
control de HTA a las
4 semanas ?

Si

Continuar mismo manejo

Cita de control cada tres meses

No

Existe
adherencia a los
medicamentos y al
manejo no
farmacolgico?

No

Orientacin al paciente
sobre la importancia del
apego al tratamiento
Nueva valoracin en 4
semanas

Si
Incrementar la dosis del medicamento
y/o agregar un segundo
agente de otro grupo de
medicamentos (ver tablas 6 y 7)
Insistir en la modificacin de los
estilos de vida
Manejo de los factores de
riesgo cardiovascular modificables

Se alcanzan
los objetivos de
control de HTA a las
4 semanas ?

No
Envo a segundo nivel.
Criterio de referencia

126

Si

No

Existen
efectos adversos al
medicamento?
Tabla 7

Si

Continuar mismo manejo

Cita de control cada tres meses

Considerar el cambio a otro

grupo de medicamentos.
Verificar la modificacin de los
estilos de vida
Manejo de los factores de
riesgo cardiovascular modificables

Si

Se alcanzan
los objetivos de
control de HTA a las
4 semanas ?

No
Envo a segundo nivel.
Criterio de referencia

Gua clnica para el diagnstico y el manejo de la hipertensin arterial

Anotaciones al algoritmo
1. Deteccin de hipertensin arterial. El objetivo de
la deteccin es identificar a todos aquellos
individuos de ms de 25 aos de edad que cursen
con HTA no diagnosticada o presin arterial
normal alta. Esta actividad se debe llevar a cabo de
manera rutinaria con todos los pacientes que
acuden a las unidades del primer nivel de atencin,
en la poblacin general en el mbito comunitario y
en los sitios de trabajo. La deteccin de la HTA
inicia con una apropiada medicin de la presin
arterial. El mdico debe considerar los puntos que
son sealados en la Tabla 13 (III,C).
Las mediciones repetidas de la presin arterial
pueden determinar si las elevaciones son
persistentes y requieren atencin inmediata o han
retornado a cifras normales y slo se necesitan
mediciones peridicas. La presin arterial deber
ser medida en una forma estandarizada usando un
equipo que rena los criterios de certificacin3
(III,C).
Tabla 1. Procedimiento bsico para la toma correcta de la presin
arterial
1.

2.

3.
4.

5.

6.

7.

8.

Los pacientes debern estar sentados en una silla que les

permita apoyar la espalda; los brazos debern estar
descubier tos y apoyados a la altura del corazn. Los
pacientes debern abstenerse de fumar o haber ingerido
caf durante los 30 minutos previos a la medicin.
En circunstancias especiales, como en diabetes, la
medicin de la presin arter ial deber ser tomada adems
de la posicin sentado, con el paciente acostado.
La medicin deber ser realizada despus de al menos 5
minutos de reposo.
En la medicin de la presin arterial se deber utilizar un
brazalete de tamao apropiado. El brazalete deber
recircular al menos el 80% del brazo. Algunos adultos
pueden requerir un brazalete de adultos largo.
Las mediciones debern ser registradas preferentemente
con un esfignomanmetro de mercurio; de otra forma, puede
ser utilizado un manmetro anaeroide que haya sido
calibrado recientemente, o bien, puede ser usado un equipo
electrnico con una validacin reciente.
Tanto la cifra de presin ar terial sistlica como la diastlica
debern ser registradas. El pr imer sonido ( fase 1) es usado
para definir la presin sangunea sistlica y la desapar icin
del sonido ( fase 5) es usada para definir la presin arter ial
diastlica.
Debern realizarse dos o ms lecturas separadas por dos
minutos. Si las dos pr imeras lecturas difieren por ms de 5
mm de Hg, debern ser obtenidas y evaluadas lecturas
adicionales.
El mdico deber de explicar al paciente la interpretacin de
sus cifras de presin arter ial y advertir al paciente sobre la
importancia de realizar mediciones peridicas.

2. Diagnstico y clasificacin de hipertensin

arterial. El paciente que durante la deteccin sea
identificado con sospecha de HTA deber acudir a
la confirmacin diagnstica sin la toma de
medicacin antihipertensiva y sin cursar con
alguna enfermedad aguda en el momento de la
confirmacin diagnstica. En la Tabla 2 se presenta
la clasificacin de las cifras de presin arterial4
(IIb,B).
El diagnstico de HTA debe estar basado en el
promedio de por lo menos dos mediciones,
tomadas en dos visitas posteriores a la toma de
presin en la que fue identificado como
sospechoso de HTA o a travs de un periodo de
seguimiento ms prolongado, de acuerdo con el
criterio del mdico.
Cuando la presin arterial sistlica y diastlica
se ubican en diferentes etapas de HTA, se utilizar el
valor ms alto para su clasificacin.
Aquellos sujetos con sospecha de HTA en los
que no se confirme el diagnstico de HTA, sern
orientados para mantener estilos de vida saludables.
Las personas con presin arterial que caen en la
clasificacin de normal alta, debern recibir el manejo
no farmacolgico con la finalidad de reducir los
niveles de presin arterial a las cifras normales u
ptimas4 (IIb,B).
Tabla 2. Clasificacin de las cifras de presin arterialpara personas
de 18 y ms aos *
Categora
ptima**
Normal
Normal alta o
normotenso alto
Hipertensin***
Estado 1 (leve)
Estado 2 (moderada)
Estado 3 (severa)

Sistlica
(mm Hg)

Diastlica
(mm Hg)

< 120
< 130
130 139

< 80
< 85
85 89

140 159
160 179
180

90 99
100 109
110

* Sin tomar drogas antihipertensivas. Cuando las cifras de

presin arterial caen en diferentes categoras, la cifra ms alta
ser utilizada para la clasificacin de la presin arterial
** La presin arterial optima con respecto al riesgo
cardiovascular es 120/80 mm Hg
*** Basado en el promedio de dos o ms lecturas tomada en
dos o ms visitas despus de la deteccin inicial.

127

Guas de prctica clnica para medicina familiar

En los individuos con presin arterial ptima o
normal y sin factores de riesgo para el desarrollo de
HTA, la indicacin es repetir la deteccin cada dos
aos, con la observacin de adoptar y reforzar los
estilos de vida que contribuyen a prevenir la HTA; sin
embargo, se les podr tomar la presin arterial a
intervalos ms breves.
A los individuos con presin arterial normal alta
est indicado dar la orientacin para los cambios de
estilo de vida correspondientes para disminuir las
cifras de presin arterial y se indicar efectuarse
anualmente la toma de presin arterial.
En los sujetos cuyo resultado de la deteccin
sea 140 mm Hg y/o 90 mm Hg, debemos de
realizar una confirmacin diagnstica1 (III,C).
3. FFactor
actor
es de riesgo par
a el desarr
ollo de
actores
para
desarrollo
hipertensin arterial. Aquellos individuos que en la
deteccin de HTA fueron clasificados como
normotensos y como normotensos altos, se deben
realizar estrategias para la prevencin primaria de la
HTA en dos niveles:
- A la poblacin en general
- A individuos de alto riesgo para desarrollar HTA
Los dos niveles son complementarios y deben
enfatizar los puntos que son sealados en la Tabla 3.
Tabla 3. Recomendaciones para la modificacin de los factores de
riesgopara el desarrollo de HTA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Llevar a cabo un programa de actividad fsica moderada 5

(Ia,A)
Mantener un ndice de masa corporal nor mal 25 6,7, 8(Ib,AIb,A-IIb,B)
Limitar el consumo de alcohol9(Ia,A)
Reducir la ingesta de sal a menos de 6 g por da 10,1 1,1 2(Ia,AIa,A-Ia,A)
Mantener una ingesta adecuada de potasio 13(Ia,A)
Consumir una dieta rica en frutas, vegetales y baja en
grasas saturadas 14(Ib,A)

La realizacin de estas recomendaciones a la

poblacin general como parte de la educacin para la
salud, as como en la prctica clnica diaria del
mdico, puede ayudar a prevenir el incremento de las
cifras de la presin arterial en individuos normotensos,
as como ayudar a bajar los niveles de presin arterial
en aquellos individuos con cifras de normal alta a
hipertensin15,16 (III,C-IIb,B).
4. Clasificacin integr
al del paciente con HT
A.
integral
HTA.
En los pacientes con diagnstico de HTA, el clnico
deber identificar en la evaluacin inicial la presencia

128

de factores de riesgo cardiovascular a travs de la

historia clnica, con un examen fsico y estudios de
laboratorio de glucosa, de colesterol, de triglicridos y
cido rico. La presencia de dao a rgano blanco se
evaluar a travs estudios de laboratorio de urea y
creatinina, la medicin de electrolitos, estudio general
de orina y un electrocardiograma; adems de realizar
la exploracin de pulsos (Tabla 4)1 (III,C).
Tabla 4. Componentes a evaluar para la calificacin de riesgo
cardiovasculary dao a rgano blanco en pacientes con
hipertensin arterial
Factores modificables de riesgo cardiovascular17(III,C)
Hbito tabquico. cualquier grado de tabaquismo, incluso el ser fumador
pasivo
Hipertensin arterial: cifras de presin arterial >140/90 mmHgColesterol de
baja densidad: LDL-C >160 mg/dl
Colesterol de alta densidad: HDL-C <40 mg/dl
Diabetes mellitus
Obesidad: ndice de masa corporal >30 kg/m2
Sedentarismo

Factores no modificables de riesgo cardiovascular17 (III,C)

Edad: hombres >45, mujeres >55 aos
Sexo; los hombres presentan ms eventos cardiovasculares y ms
tempranamente que las mujeres; esta diferencia disminuye despus de la
menopausiaOtros factores de riesgo cardiovascular17 (III,C)
Cifras elevadas de triglicridos (> 150 mg/dl)
Antecedente de familiares en primer grado con enfermedad cardiovascular
Estados inflamatorios, niveles elevados de protena C reactiva

Dao a rgano blanco

Enfermedad cardiovascular

Hipertrofia v entricular izquierda

Angina posterior a infarto al miocardio
Revascularizacincoronaria
Falla cardiaca
Ataque is qumico transitorio

Nefropata
Enfermedad arterial perifrica
Retinopata

Una vez que el clnico identifica la presencia o

ausencia de factores de riesgo cardiovascular y/o dao
a rgano blanco, la toma de decisiones para el manejo
del paciente con HTA debe ser basada en la
clasificacin del paciente con HTA en uno de los
grupos de riesgo que son presentados en la Tabla 51
(III,C).

Gua clnica para el diagnstico y el manejo de la hipertensin arterial

Tabla 5. Clasificacin de grupos de riesgo

Grupo A

Se incluyen en este grupo los pacientes con cifras de

presin arterial de normal alta y los estados 1, 2 y 3 de
HTA que no tengan factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular o dao a rgano blanco. Los pacientes con
HTA leve son candidatos a estudio por un ao con
educacin para la modificacin de los estilos de vida y
monitoreo de las cifras de presin arterial. S los objetivos
de control de la presin arterial no son logrados, se deber
iniciar el manejo farmacolgico. En los pacientes con HTA
moderada y severa se deber iniciar el manejo
farmacolgico.

Grupo B

Se incluyen pacientes con HTA que no tienen enfermedad

cardiovascular clnica o dao en otro rgano blanco, pero
tienen uno o ms de los factores de riesgo cardiovascular.
En este grupo estn la mayora de los pacientes con HTA.
Si existen mltiples factores de riesgo, el clnico debe
considerar las drogas antihipertensivas como una terapia
inicial. La modificacin de los estilos de vida y el manejo
de los factores de riesgo modificables debern ser
recomendados.

Grupo C

Pacientes con hipertensin quienes tienen

manifestaciones clnicas de enfermedad cardiovascular o
dao a rgano blanco. Los pacientes con cifras de presin
arterial de normal alta junto con enfermedad renal, falla
cardiaca o diabetes mellitus, debern ser considerados
para el inicio inmediato del manejo farmacolgico. La
modificacin de los estilos de vida deber ser
recomendada siempre como parte del manejo integral.

5. Manejo de la hipertensin arterial. El

manejo de la HTA ser determinado por la presencia o
ausencia de dao a rgano blanco, de diabetes
mellitus y otros factores de riesgo cardiovascular, as
como otra comorbilidad1 (III,C). Todos los individuos
con HTA, excepto aquellos con diabetes o evidencia
de dao a rgano blanco, debern reducir sus cifras de
presin arterial a menos de 140/90 mm Hg; aquellos
con diabetes mellitus o enfermedad renal con proteinuria menor a 1 gr/da, debern reducir a cifras por
debajo o iguales a 130/80 mm Hg, y aquellos con
proteinuria mayor a 1 gr/da debern tener como
objetivo la reduccin a cifras menores o iguales a 125/
75 mm Hg1,18,19.(III,C-III,C-III,C). El logro de estos
objetivos requiere una combinacin en la
modificacin de los estilos de vida y el manejo
farmacolgico. A los pacientes con hipertensin
moderada y severa, as como a los que sean
considerados con factores de riesgo cardiovascular, se
les debern prescribir medicamentos
antihipertensivos1,20 (III,C-III,C).
6. Estilos de vida. La modificacin de los estilos
de vida es efectiva para la reduccin de las cifras de
presin arterial, as como para la disminucin de los
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular con

un costo bajo y con un riesgo mnimo para el

paciente14 (Ib,A). Los pacientes debern ser orientados
para realizar la modificacin de los estilos de vida,
particularmente aquellos con factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular, como las dislipidemias o
la diabetes mellitus. En algunos casos la modificacin
de los estilos de vida no es suficiente para controlar las
cifras de presin arterial; sin embargo, puede tener un
impacto al reducir las dosis necesaria de los
medicamentos para el control de la HTA21,22,23 (IIa,BIb,A-III,C).

Reduccin de peso
El exceso de peso corporal o un ndice de masa
corporal mayor a 25 est correlacionado con un
incremento en las cifras de presin arterial. En una
gran proporcin de personas con HTA y sobrepeso, la
reduccin de al menos 4.5 kg ha demostrado un
impacto en la reduccin de las cifras de presin
arterial24,25,26 (Ib,A-Ib,A-III,C). De la misma forma, en
sujetos con sobrepeso, la reduccin de peso mejora el
efecto hipotensor de los medicamentos y puede
reducir significativamente los factores de riesgo
cardiovasculares tales como la diabetes y las
dislipidemias21 (IIa,B). Aunque no existen estudios
prospectivos suficientes que fundamenten en forma
slida la relacin entre un decremento de la
enfermedad cardiovascular y una prdida de peso
intencionada, las modificaciones en el largo plazo de
los estilos de vida y la dieta pueden ser una estrategia
para la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular27 (IIb,B).

Ingesta de alcohol
La ingesta excesiva de alcohol es un factor de
riesgo importante para la elevacin de las cifras de
presin arterial28 (IIb,B). Se reconoce adems que
puede causar resistencia a la terapia antihipertensiva29
(Ib,A) y es un factor de riesgo para el infarto agudo al
miocardio30 (III,C). En los pacientes con HTA, la
historia clnica debe detallar el consumo comn de
alcohol. En los pacientes con un consumo excesivo de
alcohol, se debe limitar la ingesta a 30 ml de etanol
diarios, por ejemplo: 720 ml de cerveza, 300 ml de
vino de mesa 60 ml de licores como el whisky.
Debido a que las personas del sexo femenino y las
personas delgadas son ms susceptibles a los efectos
del alcohol, se debe limitar en ellos la ingesta de
alcohol a 15 ml por da31 (IIa,B).
Se ha sealado que individuos sanos con una
ingesta baja de alcohol (1 copa por semana) que
presentaron en siete aos de seguimiento un incre129

Guas de prctica clnica para medicina familiar

mento moderado de alcohol (de 1 a 6 copas por da),
con este consumo puede bajar el riesgo para
enfermedad cardiovascular; sin embargo esta
disminucin del riesgo no se aplica en hombres con
una ingesta mayor de alcohol (>1 copa por semana).
Por lo tanto, el consejo del mdico para los pacientes
debe ser individualizado en el contexto de la
prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular32
(IIb,B).

Actividad fsica
En diferentes grupos de edad y sexo, se ha
establecido una correlacin positiva entre el ser
sedentario con un incremento del riesgo para
enfermedad cardiovascular33,34 (Ib,A-Ib,A). La
recomendacin es que los pacientes con HTA inicien
con una actividad fsica moderada de 30 a 45 minutos
de caminata, de preferencia cuatro o ms das de la
semana. La mayora de las personas pueden
incrementar en forma progresiva el nivel de actividad
fsica sin un examen mdico exhaustivo. Los pacientes
con cardiopatas u otros problemas serios de salud
necesitarn una evaluacin ms precisa que incluya
una prueba de esfuerzo y pueden requerir la
valoracin del segundo nivel de atencin para un
programa de ejercicio con supervisin mdica1,17 (III,CIII,C).

Ingesta del sodio

Se ha sustentado una asociacin positiva entre
la ingestin excesiva de sal y los niveles elevados de
las cifras de presin arterial35 (III,C); de la misma
forma, se conoce que la reduccin en la ingesta de sal
por abajo de seis gramos por da reduce las cifras de
presin arterial36 (Ia,A). Las dietas con restriccin de
sodio han mostrado un impacto en la reduccin de las
cifras de presin arterial sistlicas y no se ha registrado
un decremento de las diastlicas. La magnitud de este
cambio fue mayor en estudios con personas ancianas
con HTA. No existe evidencia suficiente para apoyar la
restriccin de sal en la poblacin normotensa37 (Ia,A).

Tabaco
El hbito tabquico es un factor de riesgo para
el incremento de las enfermedades cardiovasculares38
(III,C). El tabaco eleva las cifras de presin arterial
durante los 90 minutos posteriores a su uso39 (III,C).
Las personas con HTA que continan el hbito
tabquico pueden no recibir completamente los
beneficios de proteccin contra las enfermedades
cardiovasculares de la terapia antihipertensiva40 (IIb,B).

130

Por el contrario, los beneficios de discontinuar el uso

del tabaco pueden ser vistos en todos los grupos de
edad41 (IV,D).
El suspender el hbito tabquico es un punto
que debe ser reforzado en cada consulta tanto en la
poblacin general, como en aquellos individuos que
ya cuentan con diagnstico de HTA1 (III,C).

Estrs
Las terapias de relajacin para el manejo de la
HTA han mostrado diferentes efectos. Un trabajo de
revisin concluy que las terapias de relajacin junto
al manejo farmacolgico tuvieron un impacto mayor
en la disminucin de las cifras de presin arterial que
el uso de placebo u otros mtodos de control; sin
embargo, se requiere una prctica regular de estas
tcnicas 42 (III,C). En los pacientes con HTA en que el
estrs sea considerado como un punto importante, su
manejo debe ser simultneo a las otras
recomendaciones de estilos de vida43 (III,C).
7. Manejo farmacolgico. La decisin del
inicio del manejo farmacolgico requiere la
consideracin de varios factores1 (III,C):
- El grado de elevacin de las cifras de la presin
arterial
- La presencia de dao a rgano blanco
- Existencia de factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular
Una vez que el clnico ha tomado la decisin
para el inicio del manejo farmacolgico, la seleccin
del medicamento deber estar basada en la capacidad
del frmaco para reducir la morbilidad y la
mortalidad. Ha sido demostrado que el manejo
farmacolgico es un factor de proteccin para infartos,
eventos coronarios, falla cardaca, progresin a
enfermedad renal y a hipertensin severa44,45 (Ia,AIIIC). La deteccin temprana de progresin a dao
renal requiere determinacin anual de creatinina y
bsqueda de proteinas en orina, y su presencia
amerita valoracin en 2 nivel.
En la terapia inicial para HTA no complicada es
apropiado el uso de un diurtico tiazdico o un beta
bloqueador. Los diurticos son especialmente tiles en
los ancianos, particularmente en aquellos con HTA
sistlica aislada. De la misma forma, los beneficios
cardiovasculares del tratamiento de un bloqueador de
los canales de calcio son claros en HTA sistlica
aislada en los pacientes de 60 a 80 aos.46,47,48 (Ia,AIa,A). En la Tabla 6 se presenta una gua para la
seleccin y combinacin de medicamentos; se
considera en esta Tabla la hipertensin sin y con

Gua clnica para el diagnstico y el manejo de la hipertensin arterial

comorbilidad.
La combinacin de medicamentos como es el
uso de un diurtico y un beta bloqueador, los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) o un bloqueador de los receptores de
angiotensina es efectiva y permite el manejo de los
pacientes con dosis bajas de los medicamentos
combinados, lo que permite una reduccin de los
efectos adversos a las drogas49,50 (III,C-III,C). Existen
justificaciones para el uso de drogas especficas de
acuerdo con las condiciones que coexistan con HTA.
Un ejemplo es el uso de IECA en pacientes con
enfermedad cardiovascular preexistente y/o nefropata

diabtica. La dosis inicial del medicamento

seleccionado debe ser la ms baja recomendada y
deber ser incrementada hasta obtener los objetivos de
control de las cifras de presin arterial49 (III,C). La tabla
7 presenta las dosis de inicio sugeridas para los
medicamentos seleccionados.
La opcin de la combinacin con otro
medicamento o bien el cambio a otro grupo de
medicamentos depender en gran medida del reporte
del paciente de efectos adversos al medicamento20
(III,C).

Tabla 6. Criterios para individualizar la terapia con antihipertensivos orales 20 (III,C)

Factor de riesgo o
enfermedad

Hipertensin no
complicada

Hipertensin sistlica
aislada

Terapia inicial

Dosis bajas de
diurticos tiazdicos,
beta bloqueadores,
inhibidores de la ECA,
calcio antagonistas

Tratamiento
alternativo por falla
teraputica

Combinacin de los
medicamentos de
primera lnea

Inhibidores de la ECA

Inhibidores de la ECA

Utilizar uno o ms de
diurticos tiazdicos,
beta bloqueadores,
calcio antagonistas

Angina

Beta bloqueadores,
considerar inhibidores
de la ECA

Calcio antagonistas

Enfermedad renal

Inhibidores de la ECA

Combinacin de otros
medicamentos

Diabetes mellitus con

nefropata

No son recomendados
como terapia inicial alfa
bloqueadores.
Evitar la hipocalemia
con el uso de agentes
ahorradores de potasio
en los pacientes que
reciben diurticos
Evitar la hipocalemia
con el uso de agentes
ahorradores de potasio
en los pacientes que
reciben diurticos

Dosis bajas de
diurticos tiazdicos,
calcio antagonistas
Dosis bajas de
diurticos tiazdicos,
beta bloqueadores,
calcio antagonistas

Diabetes mellitus sin

nefropata

Precauciones

Si la creatinina srica
es > 150 mol/L se
deber utilizar un
diurtico de asa

131

Guas de prctica clnica para medicina familiar

Tabla 7. Medicamentos antihipertensivos orales. 20(III,C

Medicamento

Rango de la
dosis
Mg/ da

Frecuencia
por da

Diurticos
Clortalidona

12.5 - 50

Hidroclorotiacida

12.5 - 25

Beta bloqueadores

Metoprolol

50-300

Inhibidores de la ECA
Captopril
Maleato de
enalapril

25 - 150

2-3

5 - 40

1-2

Efectos adversos
Accin de corta duracin,
aumento de los niveles de
colesterol y glucosa,
alteraciones bioqumicas
Broncoespasmo, bradicardia,
insuficiencia cardiaca, puede
enmascarar la hipoglucemia
inducida por insulina,
alteraciones de la circulacin
perifrica, insomnio, fatiga,
disminucin de la tolerancia al
ejercicio fsico,
hipertrigliceridemia
Aproximadamente el 20% de
los pacientes presentan tos.
Efectos adversos raros son:
angioedema, hipercalemia,
rash, prdida del sabor,
leucopenia

Vasodilatadores directos
Clorhidrato de
hidralacina

50-300

Calcio antagonistas
Nifedipina

132

30-120

Sndrome de Lupus
Alteraciones de la conduccin,
disfuncin sistlica, hiperplasia
gingival, constipacin, edema
de la rodilla, cefalea.

Gua clnica para el diagnstico y el manejo de la hipertensin arterial

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