UNIDAD MDICA

CONSULTORIO

DATOS DE LA ENCUESTA
FECHA DE LLENADO ENCUESTADOR

STA
CASO NUEVO DE UNA SEMANA DE TX

A. PATERNO

A. MATERNO

NOMBRE

ID
AFILIACIN

ESTADO CIVIL

FECHA DE NACIMIENTO

LUGAR DE NACIMIENTO

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

SEXO DOMICILIO CP COLONIA MUNICIPIO

TELEFONO

TIEMPO DE RESIDENCIA

TIEMPO EN EL DOMICILIO ACTUAL

RESIDENCIA EN OTRAS CIUDADES

CULES

OCUPACION ACTUAL

ANTIGEDAD

HORARIO

ACTIVIDAD DEL CENTRO DE TRABAJO

OCUPACIONES PREVIAS RELEVANTES

LUGARES DONDE PASA MAS DE 6HRS DIARIAS

ANTECEDENTES PERSONALES
LUGAR DONDE PASA EL FIN DE SEMANA

ANTECEDENTES PERSONALES
VIAJES REGULARES EN LOS ULTIMOS 5 AOS

LUGARES CONTACTO C/CASO TB

MES Y AO

LUGAR EVOLUCION DEL CASO

CONTACTO CON TOSEDOR CRNICO

DURACIN DEL CONTACTO

LUGAR

QUIMIOPROFILAXIS

ANTI TB

DOSIS TIEMPO

FAMILIARES CON TB

BEBEDOR

TIPO DE BEBIDA

FRECUENCIA

TIEMPO

USO DE DROGAS

OTROS FACTORES DE RIESGO

FUMADOR

OTROS FACTORES DE RIESGO

NUMERO DE CIGARRILLOS/DIA

TIEMPO

ESTANCIA EN LA CRCEL

FECHA

NIVEL SOCI
TIEMPO

LUGAR ESCOLARIDAD

INGRESO FAMILIAR

VIVIENDA

NIVEL SOCIOECONMICO
NUM. DE HABITACIONES
TIPO DE PISO

NUM. DE HABITANTES

AGUA INTERIOR

ELECTRICIDAD

APLICACIN DE PRODUCTOS BIOLGICOS

GAS BGG PPD NO HAY DATO
FECHA TIEMPO LUGAR

DIABETES MELLITUS

FECHA DE DX EPOC FECHA DE DX

OTRA INFECCION RESPITATORIA

CUL FECHA DE DX INSUFICIENCIA RENAL

FECHA DE DX ENFERMEDAD AUTOINMUNE

FEHCA DE DXNEOPLASIA

CUL

ANTECEDENT
FECHA DE DIAGNSTICO

ENFERMEDAD HEPTICA

CUAL FECHA DE DX

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

USO DE UNMUNOSUPRESORES
TIPO OTROS PADECIMIENTOS

EMBARAZO ACTUAL

PRUEBA DE VIH

FEHCA

ESTARIA DISPUESTO A HACERSE EL EXAMEN

EN CASO DE LA EXISTENCIA DE VIH. LA ETAPA CLINICA AL MOMENTO DE DIAGNSTICO DE LA TBP A

LA TBP FUE LA PRIMERA MANIFESTACION DE LA INFECCION DEL VIH

DIAGNOSTICO PREVIO DE TUBERCULOSIS

LOCALIZACIN

FEHCA

DIAGNOTICO MEDIANTE

RESISTENCIA

PRIMER ESQUEMA DE TRATAMIENTO

SUPERVIZADO

ACORDADO

TX UTILIZADO

FECHA DE INICIO

DURACION D

CURACIN

ANTECEDENTES DE TUBERCULOSIS
FECHA DE ALTA ABANDONO
FECHA FRACASO CUASA

OTROS ESQUEMAS

SUPERVISADO

RETRATAMIENTO

TX UTILIZADO

OTROS FRMACOS

FECHA DE INICIO

ESQUEMA

DURACION

CURACION

FECHA DE ALTA

ABANDONO

FECHA FRACASO

CAUSA

ESQUEMAS ADICIONALES Y FECHAS

FECHA DE DIAGNSTICO

TIEMPO DE EVOLUCION PREVIO AL DX

PPD POSITIVO

DIAMETRO(mm)

TUBERCU
NEGATIVO

NO SE APLICO

HOSPITALIZACION A CAUSA DE LA TB

FEHCA

TUBERCULOSIS PULMONAR ACTUAL

DURACION TRATAMIENTO
SUPERVISADO

PRIMARIO ACORDADO

RETRATAMIENTO

PRIMARIO

ESTANDARIZADO

INDIVIDUALIZADO

MEDICAMENTOS

OTROS ESPECIFICAR

FECHA DE INICIO

ESQUEMA PROGRAMADO

FIEBRE DIAFORESIS

PRDIDA DE PESO

PESO ACTUAL

TALLA ACTUAL

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA TBP ACTUAL

ASTENIA ADINAMIA
HIPOREXIA

CAS DE LA TBP ACTUAL

MALESTAR GENERAL

TOS PRODUCTIVA

HEMOPTOSIS

DISNEA

HALLAZ
DOLOR PLEURTICO

NO HAY DATO

RX NORMAL

FOCO NEUMNICO NICO

HALLAZGOS RADIOLOGICOS DE LA TBP ACTUAL

FOCO NEUMNICO MULTIPLE
CAVITACIN
LOCALIZACIN BILATERAL

ATELECTASIAS

BRROQUIECTASEAS

BACILOSCOPIA DE EXPECTORACIN

FECHA RESULTADO

BACILOS CONTABLES

HALLAZGOS DE LABORATORIOS
BACILOSCOPIAS PREVIAS

HALLAZGOS DE LABORATORIOS ACTUALES

RESULTADOS BACILOS CONTABLES

FECHA CULTIVO

FECHA POSITIVO

MEDIO

ESPECIFICAR

RESULTADO

DROGOSENSIBILIDAD