Aspectos metodolégicos del control de calidad intralaboratorio en Quimica Sanguinea ‘Wilma Téllez C., Rosario Pehaloza I. * INTRODUCCION Uno de los roles fundamentales del bloquimico clinico en el equipo de salud es el de propor- elonar datos confiables y garantizados de los diferentes examenes procesados en diversos liquidos biologicos con el fin de establecer un dlagndstco, pronéstico y prevencion del estado En efecto, el bloquimico clinico al realizar una valoracién de una determinada molécula pretende encontrar un equilibrio entre lo que Sucede en el interior del organismo y la sensibilidad de métodos quimicos in vitro, los cuales permiten detectar los cambios 0 transformaciones de ese mundo interior. Es asi, que la bloquimica clinica, ademas de un aspecto bloquimico - fisto-patolégico, comporta necesariamente un aspecto técnico que exige la manipulacién de equipos, reactivos, métodos sensibles, especfficos y reproducibles que permitan revelar los cambios internos traducldos por un mejoramiento o decaimlento del estado de salud del paciente; reconociendo sin embargo una Inevitable varlabilidad, debido a que todas las determinaciones estan basadas en una medida y la variacion es Inherente al proceso de medicién. El control de calidad es "El estudio de aquollas causas de variacién de las cuales es responsable el laboratorio y de los procedimientos utilizados para identificar minimizar dichas variaciones incluyendo todos los errores que se producen en el Iaboratorio entre el momento del recibo de In muestra y In entrega del resultado”. Sus objetivos consisten en asegurar que los productos finales, es decir los valores analiticos feportados por ‘el laboratorio clinico sean suficientemente conflables y adecuados a la finalidad que persiguen y en un sentido mas amplio, asegurar que todos los laboratorios produzean valores analiticos que cumplan en todo momento precisién y exactitud aceptables. En ausencia de un tal sistema de control, habria el riesgo de no detectar el exceso de varlabilidad 0 pasarlo desapercibido impl- diendo de esta manera la correccion del error ‘con repercusiones negativas y desventajosas tanto para el paciente (demora en su dlagnosice tratamiento, confusion de dates reales, etc.) como para el laboratorio (pérdida de credibiitdad y conflanza del médico y del paciente, gasto tnnecesario de reactivos). Para efectuar el control de calidad intralabo- ratorlo existen diversos sistemas y todos tienen por objeto controlar la precision ¥ la exactitud. Actualmente el sistema mas utllizado es el ‘concerniente a los sueros control. 2, METODOLOGIA 2.1, CONTROL DE PRECISION Representa el grado de concordancia entre medidas repetidas efectuadas sobre una misma muestra en condiciones constantes y determinadas. En el laboratorio rara vez se obtiene el mismo resultado en la misma muestra, mas bien, se obtienen valores dispersos y su distribucion es una medida de la precisién del método. + Instuto Boliviano de Biologia do Ata, Docentes dela Facultad de Ciencias Farmactuticas y Bloquimicas. atSu calidad se evalda estadisticamente mediante la desviacién standard (SD) y el Coeficiente de Vartacton (CV) y permite detectar errores fortuitos, es decir aquelllos errores producidos por diferentes causas y que afectan. Jrregularmente al valor anaitico ¥ son dficles de identificar. Para medir la precisién, generalmente se utiliza un sistema muy basico que consiste en la recoleccion de sueros humanos remanentes de aquéllos que han sido empleados en los dosages de mutina y que no presentan ictericta, hemolisis nt lipemia, conocido también como POOL DE SUEROS. Este sistema consta de 4 fases que son: Recoleccién de sueros, preparacion del pool de sueros, periodo de control (periodo previo y periodo de control propiamente dicho) & interpretacton de resultados. 2.1.1. - RECOLECCION ~ Colecar Jog sueros recolectados en el dia, a un frasco de plastico con tapa de rosea congelar a -20 0C. ae bl + Agregar diariamente sueros, directamente a la mezela congelada hasta reunir una cantidad aproximada de 500 ml. 2.1.2.- PREPARACION DEL POOL ~ Descongelar el pool de sueros a tempera- tura ambiente. + Mezclar el mismo con agitador magnético durante 30 minutes. ~ Centrifugar a 5000 rpm y 4oC durante 30 minutos. ~ Decantar el suero, hacer un sélo volumen y volver a agitar durante 30 minutos = Alicuotar en tubos pequeiios de plastica con tapa de rosca estimando el volumen en relacion a las necesidades de un dia de trabajo. - Congelar los mismos a -20 oC hasta el moniento del uso. (En nuestra expertencia, este pool es itil para el control de dcido urico, creatinina, glucosa, proteinas totales y urea). 2.1.8. PERIODOS DEL CONTROL DE PRE- CISION 2.1.8.1. Periodo Previo: Consiste en realizar determinaciones durante 20 dias consecutivos (descongelando tn tubo cada dia y mezelando por inversién) al cabo de este tiempo se calcula el promedio y la desviacién standar (SD), luego el coeficienie de variacién (CV) para evaluar la magnitud de la SD; st el valor hallado es alto se amplia este periodo a 30 dias y se vuelve a calcular el CV. SI la variabilidad es aceptable (hasta 5% para metabolitos) se establece la grifica de Control de Shewart Jennings que considera los limites de control a un nivel de probabilidad corres- pondiente a 95% que equivale a 28D (Fig. 1) 2.1.3.2. iodo de control propiamene dicho: Consiste en procesar el pool de sueros (proventente del mismo ote utilizado en el eriodo previo) junto con la serie de muestras de pacientes, de manera que pool y muestras sean afectados por todas y cada una las varlables a lo largo del proceso. Una vez obtenido el resultado del pool, dicho valor se coloca en la grafica de control, la misma que permite determinar el comporta- mlento del pool y a partir de una fecha permite determinar el momento en que, el método sale de control. 2.1.8.4. INTERPRETACION DE LAS GRAFTI- CAS DE CONTROL 1. Deaviactones del promedio: + Distribucién Normal: Los valores se encuentran por encima y por debajo del promedio y en forma regular. (Fig. 2). FIGURA 1 Gréfica de control de SHEWART - JENNINGS 98% Limite de control superior —ce«“s —— +28D -28D Limite de control inferior a2FIGURA 2 Distribucién Normal 3 +28 é z g : 3 290 5 8 Dias Andina + Desviaciones ascendentes: Valores hallados se encuentran fuera del limite superior en diferentes dias (Fig. 9). Las causas pueden ser: + Disminucién en la concentracién asignada al patron por error en la dilucion al preparar la solucton patron de trabajo a partir del patrén concentrado. ‘+ Impureza o deterioro de reactivos. + Mal ajuste de 1a longitud de onda o uso Incorreto de un filtro en el instrumento (error grosero) + Elevacion de la temperatura durante la incubacion + Error en el manejo del pool (pipeteo de la parte acuosa por no haber eliminado los Rradientes de concentracion al no haber mezclado despues de la descongelacién). + Otros Desviaciones descendentes: Valores hallados se encuentran fuera del limite inlerior en diferentes dias (Fig. 4) Las causas pueden ser: + Disminucion de la temperatura en el transcurso de la Incubacién. + Preparacion de una solucton de trabajo muy concentrado, * Error en el manejo del pool (pipeteo de la fase concentrada al no haber mezclado el momento de! 1180). + Otras. = Tendenclas del promedio: Se caracteriza porque los valores del control siguen en aumento o en disminucion durante 6 dias consecuitivos. Reflejan error sistematico. + Tendencia ascendente: Muestras sucesivas del control eaen por encima del promedio (Fig. 5) Las causas pueden ser: * Deterioro progresivo del patron debido a contaminacién, mala calidad del agua destilada, mal aliacenamiento, + Deterioro de reactivos que afecta al control y no al patron. ‘+ Evaporacién del control. + Otras. * Tendencia descendente: Muestras sucesivas del control caen por debajo del promedio (Fig. 6) Las causas pueden ser: * Ratron disuelta en un solvente de bajo punto de ebullicién lo cual facilita evaporacién de la solucién patrén. FIGURA 3 Desviacién Ascendente Error fortulte, > 3 +28D 3 = 8 _—_ 2. 8 rt Tha Dias de Anilisis 43FIGURA 4 Desviacién Descendente 3 +28D 3 x 3 -28D 8 TESTS TSS aah itd ot Dias de Andlisis Causas generalmente opuestas a las que provocan tendencias ascendentes, Desplazamientos. Se caracteriza por que sels 0 mas valores en dias consecutivos quedan distribuidos a un lado del valor del Promedio y se mantienen a nivel constante. Desplazamiento ascendente. Seis o mas valores consecutivos quedan por eneima del promedio en un nivel constante (Fig. 7) . Las causas pueden ser: + Patron deteriorado pero que se mantiene a nivel constante o que un patrén nuevo se ha prepa: rado a menos concentracién que la requerida. * El reactivo se ha desplazado a un nuevo nivel de sensibilidad. * Desplazamiento descendente.- Seis o mas valores consecutivos caen por debajo del promedio y se mantienen constantes (Fig. 8) FIGURA 5 Tendencia Ascendente 3 +28D 2 5 A iin & Dias de Anétisis FIGURA 6 Tondencia Descendente ? Jaa roc g = 5 -28D 8 TST Is Te ad a Dias de AndlisisFIGURA 7 Desplazamiento Ascendente Concentracién ma/dt -28p Dias de Anilisis Las causas pueden ser: + Generalmente condiciones opuestas a las que causan desplazamientos hacia arriba - ACCIONES CORRECTIVAS. Cuando la precision de un metodo demuestra las variaciones 0 desviaciones anterlormente mensionadas, pueden tomarse las siguientes acelones + Detener el andlisis de las muestras hasta encontrar el error. + Comprobar que no hayan errores en las lecturas ni en los ealculos. + Analizar las mismas muestras pero con oiros controles sueros de referencia. + Verificar la fecha en la cual se ha preparado el nuevo reactive, + Preparar nuevo patron. + Analizar las nuevas soluciones contra las vielas. + De manera general, verificar los procedimientos en las diferentes etapas del proceso de valoraci6n. 2.2.. CONTROL DE EXACTITUD Representa el grado de concordancia entre un valor medido y el valor verdadero en condi- clones libres de errores fortuitos, por lo tanto para efectuar esta medida debe haber un conocimtento previo del control de precision. Significa la medida correcta de una cantidad 0 una concentracion. Este control permite detectar errores sistematicos los que dependen siempre de un factor especifico. Para efectuar este control se utilizan sueros de referencia producidos y controlados por laboratorios de alto prestigio mundial. de composicién fisico-quimica similar al suero humano y con valores de concentracion conocidos tanto de metabolites como de enzimas en rangos de concentracién normal y patolégicos. Estos sueros generalmente se encuentran liofilizados y para trabajar se los, debe manipular con mucha precaucion (uso de pipeta volumétrica, agua destilada fresca, evitar proyeccion de particulas de polvo ai destapar ef frasco el momento de la restitucion, agitacién brusea, ete) Una vez reconstituido el suero control, se procesa en paralelo con la serie de muestras de Paciente y luego de haber obtenido el resuliado se efectua el siguiente calculo: (Valor Teérico - Valor Hallado/Valor Teérico) x 100. Un buen control de exactitud esta en el FIGURA 8 Concentracién mg/d rr a6 Desplazamiento Descendente +28D Error sistematico, x ES. Ss ee a Dias de Anélisis 45rango de 0 a 10%. Ademés del contro! de precisién y exactitud, es importante constderar en el control de calidad el estudio de ciertas condiciones de operacion y caracteristicas metodologico-instrumentales de los métodos analiticos debido a que ciertas constantes fisieo-cuimicas de la altura pueden modifi carlas considerando que la mayor parte de los métodos han sido estandarizados a nivel del 3. RECOMENDACIONES Para ejercer el control de calidad intra- laboratorlo en quimica sanguinea recomen- damos: - Ejercer el control de precision empleando "Pool” de sueros por que si bien presenta clerias desventajas como la inestabilidad de enzimas o la posible predisposicion del bloquimico al conocer el resultado, constituye un sistema un sistema simple, econémico, conflable y efectivo. Permite una informacion rapida y previene sobre deterioro de reactivos 0 instrumentos. Ejercer el control de exactitud paralela- mente al de precision porque ambos controles se complementan y facilitan la interpretacién de la grafica asi como la accian correctiva respectiva. Un desplazamtento ascendente o descen- dente refleja buena precision pero probablemente mala exactitud, en tal caso corresponde verificar la exactitud utilizando tun suero de control de valor declarado y un. patron primario correcto. Efectuar la cinética de reaccion y estabilidad del producto en cada método analitico y cada metabolito para determinar exactamente el Uiempo que transcurre una reaccion y el tiempo que permanece estable el producto, esto a su vez permitira programar en forma adecuada el trabajo de Taboratorio en funcion de éstas variables y el niimero de muestras a procesar en cada serie analitica = Determinar la linealidad en cada equipo fotométrico para determinar la proporcto: nalidad y los limites de sensibilidad. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS = Fernandez ©, Horrera J, Candau A. Practica del Control do Calidad intomo de Bioquimica Clinica on ol laboratorio. palvalonta, Tomo V N° 18 pag. 21-24. Espana = Fundacién CECC (1982) Estandarizacién y Control de Calidad, Guaitas Nt. Argentina = Marino N (1974) Revisién Actualizada de concepios bbdscos, Analica N¢14 pag. 1-1 6 Méxco. = Melais P.Agneray J, Ferard G (1977) Biochimie Cinique Eaitorial Simep, Francia, Rojas R. 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