UNIVERSIDAD

TCNICA DE
MACHALA
UNIDAD
ACADMICA
DE CIENCIAS
SOCIALES
PROYECTO
DE AULA
ESCUELA EN
CIENCIAS DE
ALUMNO:
LA
EDUCACIN
OCHOA ULLAGUARI
RONALD DAVID
PSICOLOGA
CLNICA
DOCENTE:

PSICOPATOLO
GA II

PSC. JOHANNA BATALLAS

TEMA:
INFORME CLNICO

CURSO:
CUARTO SEMESTRE

AO LECTIVO:
2014 - 2015

MACHALA

EL ORO

ECUADOR

UNIVERSIDAD TCNICA DE MACHALA

MISIN
La Universidad Tcnica de Machala es una institucin de educacin superior orientada
a la docencia, que forma y perfecciona profesionales en diversas reas del
conocimiento, competentes emprendedores y comprometidos con el desarrollo
humano, generando ciencia y tecnologa para el mejoramiento de la calidad de vida de
la poblacin en su rea de influencia.

VISIN
Ser lder del desarrollo educativo, cultural, territorial, socio-econmico, en la regin y el
pas.

FACULTAD EN CIENCIAS SOCIALES

MISION
Formar profesionales de excelencia en las reas de Ciencias Sociales y Educativas
para que se desempeen con propiedad, solvencia tcnica, eficiencia y sentido
humanstico; con capacidad de investigar
y producir conocimientos, promover
informacin sobre el pensamiento social, jurdico poltico y pedaggico que

contribuyan a fortalecer la identidad nacional y el desarrollo social, preservando la

armona ecolgico ambiental del pas.
VISION
La Facultad de Ciencias Sociales, lidera la produccin y el desarrollo del conocimiento
cientfico social, orientado a mejorar la calidad de vida de los pueblos, acorde a las
necesidades del medio social y a las exigencias del avance cientfico tecnolgico.

PSICOLOGA CLNICA
MISIN
Somos una unidad acadmica de psicologa clnica con alta competencia cientfica
profesional y actitud humana con capacidad de liderazgo y emprendimiento ante las
demandas y postulados del buen vivir que con impulsen el desarrollo de la salud mental
en la regin y el pas
VISIN
La carrera de psicologa clnica de la universidad tcnica de Machala trabaja para el
2015 convertirse en referente de formacin integral con experiencia profesional, espritu

emprendedor, promoviendo el buen vivir con impacto de la salud mental de la

comunidad.

INTRODUCCIN
El siguiente proyecto de aula realizado en la carrera de psicologa clnica, en la
asignatura de PSICOPATOLOGA II, dirigida por la docente Psc. Johanna Batallas.
Proyecto el cual ser detallado en un historial clnico con el uso de entrevistas y
reactivos psicolgicos los cuales nos ayudaran a detectar una problemtica u patologa
para a continuacin darle un posible solucin en si en la elaboracin del historial clnico
abarcaremos todo lo relacionado con nuestra materia de psicopatologa, Qu vamos a
investigar? Lgicamente el anlisis nos permitir adentrarnos a la situacin actual del
paciente, describiendo aspectos de su vida y posteriormente determinando factores que
nos ayudara a identificar variables sobre la problemtica actual y reprimida por el

paciente., los cuales ayudaran a tener el primer contacto con la comunidad como
futuros psiclogos.

JUSTIFICACIN

El siguiente proyecto de aula asignado por el nombre de estudio de caso clnico,

realizado en la asignatura de psicopatologa II se la realiza por pedido del syllabus
acadmico de la asignatura manejada por la docente Psicloga Johanna Batallas, este
proyecto es de magna importancia ya que ayudara en si a obtener ms experiencia no
solo en el mbito acadmico si no en un mbito prximamente profesional, estos
estudios de casos clnicos nos ayudaran a mejorar la visin de lo que es llevar un caso
dentro de una consulta con el fin de detectar cualquier patologa que presente la
persona ya sea en el mbito anmico, psicolgico, social; adems este proyecto nos
ayudara a descubrir cul es nuestro estilo al tratar una situacin.

OBJETIVOS

General
Realizar un informe clnico con un paciente infantil, joven o adulto

Especficos
Analizar y especificar las problemticas encontradas durante el proceso del
anlisis del caso de nuestro paciente.
Plantear un diagnstico y un plan teraputico que sirva al paciente.

HISTORIA CLNICA Y EXMEN DEL ESTADO MENTAL

I.

IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo: J.A.P.O

Edad: 17 aos
Fecha de nacimiento: 13 de abril de 1997
Estado civil: soltero
Ocupacin: estudiante
Nacionalidad: ecuatoriana
Religin: catlico
Direccin: Pasaje
Celular: 09845****
Persona que lo refiri: abuela materna
Nombre, direccin y telfono de la persona encargada: A. Ullaguari, Pasaje La Conaca
09796*****
II.

MOTIVO DE CONSULTA

De acorde al proyecto de aula: El paciente llega a consulta llevado por su abuela materna
refiriendo hace ya mucho tiempo desde la separacin de mi hija con el padre de mi nieto est muy
distanciado de todo y algo rebelde a comparacin de como era antes, le fastidia todo, es frio con
su padre y con su madre la cual est en el exterior l se ha distanciado afectivamente, quisiera
saber que le sucede, la abuela tambin manifiesta que su nieto ha tenido un desbalance en sus
notas del colegio alegando un tiempo baja mucho y en otro sube, pero no se mantiene estable en
notas.
III.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

A) Fecha de inicio y duracin del problema. El paciente refiere : estoy as
desde la entrada al colegio, no me siento bien, la relacin en mi familia decae
poco a poco, yo no hago nada bien todo lo hago mal
B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran). Cuando
inician problemas intrafamiliares, el paciente alega me siento mal cuando esto
pasa ya que no puedo hacer nada para ayudar

C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. La problemtica afecta al

sujeto de manera en que se inhibe socialmente, su madre y abuelos se sienten
preocupados al saber que sucede con J.P
IV.

HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patolgicos
1)

Historia prenatal. La abuela menciona que su nieto fue un

embarazo deseado, naci a los 9 meses y su desarrollo pre y post natal fue normal, sin presentar
complicaciones en el embarazo.
2)

Desarrollo psicomotriz. Durante el desarrollo motor tanto el

paciente y su abuela manifestaron que no le gustaba jugar con otros nios de su edad, J.P inicio a
caminar a los dos aos y medio (30 meses).
3)

Desenvolvimiento escolar. la abuela manifiesta el desde el

jardn obtena buenas calificaciones y hacia muchos amigos, en tercer grado de bsica el perdi el
ao y desde all tiene problemas al aprender ya que esa docente creaba miedo en los nios, era muy
terrible, les gritaba a todos y mi nieto siempre venia ms tmido
4)

Adolescencia. El paciente alega tener buenas relaciones

sociales, pero al contrario su abuela manifiesta que el joven es muy tmido y desde la separacin de
sus padres se presenta rebelde.
B) Personales Patolgicos
1)

Historia mdica. A la edad de 3 aos fue diagnosticado con

bronconeumona lo cual dificulto llevar una vida normal a su edad, ya que J.P solo pasaba internado
en hospitales y clnicas, su tratamiento fue farmacolgico y terapia de respiracin donde extraan su
flema acumulada, manifest su abuela

V.

2)

Desrdenes mentales anteriores. No presenta

3)

Otros desrdenes patolgicos. No presenta

HISTORIA FAMILIAR

Padres (separados), paciente, abuelos y tos; los padres del paciente estn separados hace ya
ms de un ao, su madre hace ya casi 6 meses viajo a Chile con un nuevo compromiso,
actualmente el paciente vive con su padre con el cual manifiesta no tener una buena relacin como
la que tena con su madre, la relacin con el nuevo compromiso de la madre es sumamente fra,
con los abuelos y tos refiere tener una relacin cercana y muy buena.
Su situacin econmica en la actualidad es media baja, J.P cumple con el rol de hijo y nieto, no
presenta ni un problema mental, aunque el problema mdico que se le presento estando de 3 aos
de edad repercute hasta la actualidad manifestando que le da tos y gripe muy frecuentes debido a
la flema que se le acumula en sus bronquios, teniendo que acudir a medicamentos.
VI.

GENOGRAMA
Ver anexos

VII.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

El paciente presenta buena apariencia fsica, es colaborador y amable con el examinador, aunque
en momentos prefera no contestar algunas preguntas desviando el tema. El tono de su voz es
bueno, aunque presenta un problema al pronunciar algunos fonemas con R (Dislalia), su abuela
aduce que se debe a un frenillo bajo la lengua que tuvo, pero que aun as presenta el problema.
El paciente al hablar del presenta una falta de autovaloracin ya que algunas veces manifestaba
si todo lo que hago, lo hago mal, a todos les parece mal, no presenta ni una alucinacin o ilusin,
la productividad de su pensamiento es media ya que demora al manifestar una idea, teniendo
inclusos bloqueos, las preocupaciones que J.P maneja son los problemas familiares.
Tiene buena orientacin alopsiquica, temporal, espacial y auto psquico, posee memoria remota,
pasado reciente, reciente e inmediata ya que lo comprob con preguntas tales como:

Qu hora son? 9:12

En dnde estamos? En la sala de la casa de mi abuela
Quin eres? Soy varn, mi nombre es J.P, tengo 17, esto en el colegio en 2 de

bachillerato.
Dime un recuerdo de hace aos que tengas: viaje a Quito a los 8 aos con mi madre

(respuesta afirmada por su abuela)

Hace que tiempo viajo tu madre: hace ya casi 6 meses
Algo que te compraste hace poco: mi celular hace 8 das
Disculpa, Qu te acabo de preguntar?: Algo que me compre hace poco

El paciente expresa sus impulsos de manera afectuosa, actualmente dice que para tomar alguna
decisin lo tiene que pensar muy bien, y en cuanto a la confiabilidad el paciente se denota
confiable en la informacin que proporciona.
VIII.

OTROS ESTUDIOS DIAGNSTICOS

En base a la entrevista, se necesit la colaboracin de su abuela, para complementar y verificar los

datos referidos por el paciente.
Los resultados de los reactivos proyectivos psicolgicos como el test de la familia, el test del H.T.P y el
test para detectar rasgos de la personalidad del SeaPsi, indican que el paciente presenta rasgos de
personalidad evitativa, con posibles rasgos de personalidad anacastica, en cuanto al test de la familia
el paciente presenta una baja comunicacin en cuanto a este entorno, y en base al HTP y al
interrogatorio posterior de este se concluye que el paciente tiene falta de afectividad y comunicacin
IX.

EVALUACIN MULTIAXIAL
EJE I. Trastornos clnicos.
Ninguno
EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.
Ninguno

EJE III. Problemas mdicos.

CIE-10 Captulo X: Enfermedades del sistema respiratorio (J18.0) Bronconeumona
EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.
Problema relativo al grupo primario de apoyo: separacin de sus padres, nuevo compromiso de
su madre
Problemas relativos a la enseanza: problemas acadmicos
EJE V. Evaluacin del funcionamiento global (GAF).
EEAG: 75 (actual)
X.

DIAGNTICO DIFERENCIAL

Ninguno
XI.

PRONSTICO

Favorable debido a la cooperacin e intereses que se ha tenido de parte de la paciente referente a

la cura de los problemas que la aquejan.
XII.

PLAN TERAPUTICO Y RECOMENDACIONES

Para tratar el caso de J.P el cual es un problema del rea familiar y personal se usara:
rea familiar:
PREGUNTAS ESTRATGICAS LINEALES:
Estas preguntas producen una "interaccin correctivo". Su efecto es constrictivo y, fcilmente, el
interlocutor expresar oposicin. Preguntas como las que siguen pertenecen a este grupo:
No le parece que la disciplina que emplea con su hijo es excesiva?
No cree que tiene algo abandonados a sus hijos?
Es posible que est intentando negar la realidad?
ESCULTURA FAMILIAR.
La "escultura familiar" es una tcnica por medio de la cual se recrean en el espacio las relaciones
entre los miembros de la familia, a travs de la formacin de un cuadro fsico.
La escultura familiar es un instrumento de diagnstico y una tcnica teraputica: se visualizan y se
experimentan, espacial y concretamente, las configuraciones relacionases de la familia. En la
escultura familiar queda simbolizada la posicin emocional de cada miembro de la familia respecto de
los otros.
NARRACIN DE CUENTOS METAFRICOS.

La tcnica de "narracin de cuentos" cumple una doble funcin, tanto si el cuento es narrado entre
todos los miembros de la familia, como si es el terapeuta quien lo cuenta a la familia. En el primer
caso, su funcin ser ms diagnostica que teraputica, y en el segundo caso, a la inversa.
La familia narra el cuento:
El terapeuta propone a todos los miembros de la familia que se coloquen en posicin relajada y se les
recomienda cerrar los ojos. Se les pide que uno de ellos empiece el cuento con la frase "Erase una
vez..." continuando con algo ms. El siguiente miembro deber continuar con otra frase, ms o menos
larga. As, sucesivamente, y entre todos irn construyendo un cuento en el que, sin salirse del tema,
cada miembro lo va enriqueciendo con nuevos personajes y situaciones.
Despus de varias vueltas, cada miembro habr aportado cinco o siete frases, dependiendo,
lgicamente del nmero de miembros que est compuesta la familia.
Es evidente la carga metafrica que tiene esta narracin. La metfora sirve al terapeuta como
obtencin de claves para entender algo ms de la familia, y a los miembros del sistema familiar como
aportacin de visiones nuevas sobre la situacin.
rea personal:
Asociacin libre de ideas: es el mtodo descrito por Sigmund Freud como la regla fundamental,
constitutiva de la tcnica y que consiste en que el analizado exprese, durante las sesiones de la cura
psicoanaltica, todas sus ocurrencias, ideas, imgenes, emociones, pensamientos, recuerdos o
sentimientos, tal cual como se le presentan, sin ningn tipo de seleccin, sin restriccin o filtro, aun
cuando el material le parezca incoherente, impdico, impertinente o desprovisto de inters.
El F.O.D.A de la personalidad el cual ayudara a convertir las debilidades de la paciente en fortalezas y
las amenazas en oportunidades con el fin de fortalecer su personalidad, lo cual tambin ayudara a
preparar mejor a la paciente en nuevos desafos para que tenga un mejor crecimiento personal de
forma ms independiente.
XIII.

FIRMAS

CONCLUSIONES

La aplicacin y desarrollo de historiales clnicos en etapas de formacin es fundamental

para as poder desarrollar estilo y mejor manejo en cuanto a casos clnicos, diagnsticos,

y plan teraputico.
Debemos tomar en cuenta que cada ser humano es un mundo y es por esto que con un
buen manejo de casos clnicos podramos manejar mejor y detectar mejor manuales
usados como el DSM CIE o reactivos psicolgicos.

RECOMENDACIONES
Se debera realizar vnculos entre clnicas o centros psicolgicos con la
universidad para as poder realizar una mejor practica en el entorno adecuado.
Se debe iniciar el uso de la cmara de Gesell con el fin de fomentar la atencin de
personas particulares inclusive de alumnos con el fin que la practica sea ms
factible.

BIBLIOGRAFA

 Test de la familia de Corman

Test de la personalidad de SeaPsi
Manual de diagnstico DSM IV y CIE 10

AN
EX
OS