SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE

ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO

CON OCASIN DE VIAJE AL EXTERIOR

N SOLICITUD: 30287537

FORMACADIVI 014c-03
Fecha solicitud: 23/02/2015
Fecha de Impresin: 23/02/2015

CDIGO DE SEGURIDAD: 160a2de525989eec83d2de9dfdc1981c

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

VARGAS

GALLARDO

ROYER

JOSHUA

CDULA DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

N PASAPORTE

CIUDAD

ESTADO

V-21282578

SOLTERO(A)

079656003

CHARALLAVE

MIRANDA

N TELFONO

MONTO SOLICITADO
(USD)

CORREO ELECTRNICO

0424-2042643 / 0412-9832157 300

vargas_royer@hotmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE
N BOLETO DE IDA

EMISIN BOLETO
IDA

EMPRESA DE TRANSPORTE

MEDIO DE
TRANSPORTE

PAS DESTINO

VISA

7828198115204

13/02/2015

LASER

AREO

REPBLICA
DOMINICANA

NO POSEE

N BOLETO DE
VUELTA

EMISIN BOLETO
VUELTA

EMPRESA DE TRANSPORTE

MEDIO DE
TRANSPORTE

FECHA IDA VIAJE

FECHA VUELTA
VIAJE

7828198115204

13/02/2015

LASER

AREO

24/03/2015

31/03/2015

DECLARACIN JURADA
DEL SOLICITANTE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los

distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos

cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.

____________________
Firma del solicitante

____________________
Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

NOMBRE DEL OPERADOR

CDIGO DEL OPERADOR

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO

N DE TELFONO

CORREO ELECTRNICO

FECHA REC.

HORA REC.

NOMBRE DE LA AGENCIA

CDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
ROYER JOSHUA VARGAS GALLARDO
R.I.F. / C.I:

SOLICITUD N:

V-21282578

30287537

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /

CHEQUEO
USUARIO

CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS EN

EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014C-03)
PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.
Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios

_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

FORMACADIVI 357-04

_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
ROYER JOSHUA VARGAS GALLARDO
R.I.F. / C.I:

SOLICITUD N:

V-21282578

30287537

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /

CHEQUEO
USUARIO

CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS EN

EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014C-03)
PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.
Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios

_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

FORMACADIVI 357-04

_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario