Hematuria, proteinuria y

ejercicio.
Escuela de Medicina
Deportiva
Hospital Clnic (UB)

Dr. Xavier Valle

Anatoma y fisiologa renal:

Unidad, la nefrona, se
compone de:
corpsculos,
tbulos renales.

El corpsculo renal se
compone a su vez
de:
cpsula de Bowman,
y ovillo capilar
(glomrulo).

Cpsula de Bowman:
Dos hojas epiteliales:
visceral,
y parietal, separadas
por el espacio urinario
de Bowman.

Ovillo capilar:
Su pared est formada
por tres capas:
Endotelio fenestrado,
MBG:
lmina rara interna,
lmina densa,
lmina rara externa.

Podocitos, clulas
epiteliales adheridas a los
capilares por los pedicelos,
capa visceral de CBslits.

Mesangio:
Clulas dentro del
ovillo que
desempean 3
funciones:
macrfagos
formacin de matriz
mesangial
regulado del filtrado
glomerular, (clulas
contrctiles).

Funciones renales:
Eliminacin de productos
de desecho del
metabolismo nitrogenado.
Regulacin del equilibrio
hidroelectroltico.
Regulacin del equilibrio
cido-base.
Funcin hormonal: EPO,
1-25-OH-D3, Eje RAA.

Presin de filtracin de orina

15-25 mmHg.
Pf = K x [P oh (Po +
Pcb)]
Pf = Presin de filtracin
K = Coeficiente de
ultrafiltracin
P oh = P hidrosttica de la
orina
P cb = P de la cpsula de
Bowman
P o = P onctica del
plasma

Presin de filtracin de orina

La P de filtracin se
mantiene constante
mediante un
mecanismo de
autorregulacin que
depende de:
SNA
Angiotensina II
PGE2 y F2

Patologa renal y deporte:

Es bsico demostrar la presencia y gravedad
del proceso y establecer el diagnstico correcto.
Anamnesis y EF son bsicos.
Pero el estudio clnico de la funcin renal
depende principalmente de las pruebas de
laboratorio:
valoracin de la tasa de filtracin glomerular (GFR),
anlisis de orina,
determinacin de las capacidades de conservacin
de sodio y concentracin de la orina.

El anlisis de orina:

Inspeccin:
Color

Tira reactiva:

pH,
densidad,
glucosuria,
proteinuria,
hemoglobinuria,
bilirrubinuria,
leucocituria.

Sedimento:

hemates,
leucocitos,
clulas epiteliales,
cilindros,
cristales.

Color:
Transparente y con
ligero color amarillo
(urocromos y
pigmentos).

pH:
Se suele medir con tiras
reactivas.
Un exceso de orina en la
tira produce que el buffer
cido del reactivo de
protenas contamina la
prueba de pH bajos.
El valor normal del pH
urinario vara de 4 a 9,
normalmente est
comprendido entre 5 y
6,5.

pH urinario y ejercicio:
Los cambios de pH urinario durante y despus
del ejercicio son importantes.
Produccin cida durante el ejercicio que ha de
neutralizarse:
neutralizados por los sistemas tampn, consumiendo
el bicarbonato CO2 + H20 respiracin,
rin recupera el equilibrio inicial produciendo
bicarbonato y eliminando H+.
ORINA CIDA POST-EJERCICIO.

Densidad:
Vara de 1003 a 1030.
Densidad vara con:
T,
macromolculas
(protenas, contrastes
yodados),
valores extremos de pH
medidos por medio de tiras
reactivas, (aadir 0,005 en
orinas con pH mayor o
igual a 6,5).

Las tiras no valoran la

densidad derivada de la
presencia de glucosa y
urea.

Osmolaridad:
La osmolaridad depende del nmero de
partculas en solucin, la densidad es
proporcional tanto al nmero como al peso
de las partculas presentes.
La osmolaridad urinaria est determinada
principalmente por la ADH modificando la
reabsorcin de agua en los tbulos
colectores.

Glucosuria:

En condiciones normales, no debe

aparecer glucosa en orina.
Glucemias > 180 mg. glucosuria al
superar el dintel mx. de
reabsorcin.
En las tiras reactivas el cido
ascrbico puede provocar falsos
positivos.
La glucosuria es frecuente en
individuos sanos tras ejercicios
intensos y prolongados.
Maratonianos (22%), presencia de
glucosuria, que desapareca a las
12-18h.

Leucocituria:

Los leucocitos aparecen en la

orina en procesos intersticiales
y de vas (cuadros infecciosos
e inflamatorios).
Leucocituria de poca cuanta
se ve con la hematuria y
proteinuria de las alt.
glomerulares.
Leucociturias de gran cantidad
Piuria, su procedencia es
de vas urinarias.
La leucocituria en deportistas
est poco estudiada.

Proteinuria:

Proteinuria:
Literalmente es la
aparicin de protenas en
la orina.
La pared capilar
glomerular es muy
permeable a los solutos
pequeos y al agua, pero
muestra una
permeabilidad selectiva
para molculas ms
grandes.

Factores que determinan la filtracin de protenas:

Tamao molecular: a menor
tamao mayor filtrado.
Carga elctrica molecular
(polianin molecular):
molculas con carga
negativa se filtran menos.
Hemodinmica renal: a
menor flujo renal, mayor
filtracin y excrecin de
protenas.

Protenas en orina < 150 mg/d:

st. albmina srica,
Ig (A y G),
cadenas ligeras kappa
y lambda,
B2 microglobulinas,
protenas de bajo PM
(isoenzimas de la
amilasa M, lisozimas,
ribonucleasa).

 La membrana basal
glomerular detiene la my
parte de protenas, una
pequea parte es filtrada
y posteriormente
reabsorbida en tbulo.
La excrecin aumenta
con:

Fiebre,
ejercicio,
fro,
embarazo.

 Siempre que la proteinuria sea positiva en

orina debe realizarse una determinacin
cuantitativa en orina de 24h. y la
clasificamos en:
leve, menos de 1g/d
moderada, 1-3,5 g/d
grave, ms de 3,5g/d.

La eliminacin de 30-300 mg/d de

albmina se denomina microalbuminuria.

Proteinurias glomerulares:
Las ms frecuentes.
Por aumento anormal de
la permeabilidad de la
membrana basal.
Con alto % de albmina.
Diferenciamos:
prot. selectivas (rica en
albmina),
prot. no selectivas (cuando
el glomrulo permite el
filtrado de protenas de alto
PM (Ig).

Proteinurias tubulares:
Por disminucin de la
reabsorcin de las
protenas filtradas.
Peq. cantidades de
albmina y st.
globulinas de bajo PM
(B2 microglobulinas),

Proteinuria por sobrecarga;

Se produce cuando
aumenta de modo
anormal la
concentracin
plasmtica de
cadenas ligeras de
protena ( prot. de
Bence-Jones,
mioglobinuria,
hemoglobinuria y
lisozimuria).

La proteinuria aislada se divide:

P. transitoria (4-7%).
P. Ortosttica (2-5%).
P. persistente.

Proteinuria transitoria (4-7%):

Reversible y no es una
evidencia de enfermedad renal.
Puede ser provocada por:
ejercicio intenso, (se ve en
esfuerzos mximos de duracin
corta y endurancia),
fiebre,
convulsiones,
infecciones,
IC.

Proteinuria transitoria (4-7%):

Patognesis:
Aumento de la permeabilidad
glomerular provocado por la
Angiotensina II y la Norepinefrina.
Relacin entre radicales libres y
lesin glomerular, se cree que la
disminucin de enzimas
eliminadoras de radicales libres
en algunas nefritis es motivo de
alteraciones glomerulares,
(ejercicio aumento produccin
de radicales libres).

Proteinuria ortosttica (2-5%):

Proteinuria en bipedestacin y
deambulacin que desaparece
en decbito (prot < 1g/d).
Diagnstico: coleccin de
orina separada en el periodo
de descanso nocturno y
durante la actividad diaria
normal.
Patogenia: desconocida y es
una condicin benigna a largo
plazo cuando se presenta de
forma aislada.

Proteinuria persistente:
Refleja un trastorno
renal sistmico. Debe
realizarse una biopsia
renal o indagar en
otras causas
extrarrenales.

Proteinuria y ejercicio fsico:

El ejercicio fsico induce
profundos cambios en la
hemodinmica renal y en la
excrecin de protenas.
En una maratn por ejemplo la
proteinuria puede alcanzar
niveles de 2mg/min.
La proteinuria postejercicio se
relaciona directamente con:
la intensidad,
[lactato] plasmtico.

Proteinuria y ejercicio fsico:

Se han realizado estudios con
sustancias de diferente PM,
para valorar las modificaciones
de filtracin glomerular as
como en la reabsorcin
tubular, para localizar el sitio
preciso de las alteraciones.

Proteinuria y ejercicio fsico:

Ejercicios intensos y
cortos alteran ms la
filtracin glomerular.
La endurancia altera tanto
el glomrulo como la
reabsorcin tubular.
Factor edad dependiente,
a mayor edad mayor
proteinuria.

Proteinuria y ejercicio fsico:

Algunos autores sugieren que
durante el ejercicio se
disminuye la barrera
electroesttica en la
membrana basal glomerular
(MBG), por aumento de cidos
orgnicos (lactato, piruvato) y
descenso del pH, facilitando la
permeabilidad de la MBG a
protenas de mayor PM.

Hematuria:

Hematuria:
La orina normal contiene
menos de 3 hemates por
campo.
Se define hematuria
como la presencia de 3 o
ms glbulos rojos por
campo, MO 40x (excepto
en pacientes
cateterizados y mujeres
menstruando).

Deteccin de hematuria:
Inspeccin.
Tiras reactivas.
Estudio microscpico
del sedimento
urinario.

Inspeccin:
Solo es detectable a
simple vista cuando
contiene ms de 5 ml de
sangre por litro de orina.
Puede confundirse con
pigmenturia, por lo que
es obligada su
confirmacin.
Para el estudio de la
microhematuria la
inspeccin no tiene valor.

Tiras reactivas:
Inconvenientes:
No dif.
hematuria/hemoglobinuria/
mioglobinuria, (hematuria
reaccin punteada).

El captopril disminuye la
sensibilidad de la tira
Falsos -.
Las peroxidasas
bacterianas y la povidona
yodada Falsos +.

Estudio microscpico:
Hematuria
macroscpica.
Hematuria
microscpica.

Hematuria macroscpica:
Hematuria macroscpica
> 500.000 hemates/min).
Importante diferenciar:
hematuria renal, (marrn
oscuro),
hematuria de vas, (color
rojo, con o sin cogulos).

La cuantificacin de la
hematuria (urocrito) es de
utilidad en el seguimiento
de una hematuria
macroscpica importante.

Hematuria microscpica:
Hematuria microscpica,
reaccin positiva a
sangre de la tira reactiva
o por la presencia de ms
de 3 hemates/campo
microscpico
Tira reactiva: sensibilidad
casi del 100% y
especificidad del 65-99%.

Hematuria microscpica:
Falsos negativos con
orinas de pH inferior a 5.
Falsos positivos por la
presencia de agentes
reductores en la orina:
contaminantes,
peroxidasas de origen
bacteriano.
La ausencia de hemates
en el sedimento urinario +
reaccin positiva a sangre
en la tira posible
diagnstico de
hemoglobinuria o
mioglobinuria.

Fisiopatolgicas de la hematuria
del atleta:
La intensa actividad fsica provoca
importantes cambios en el tracto
urinario.
Un 24.4% de maratonianos +
hemates en la orina, sin
dismorfismos y con VCM normal,
lo que sugiere un origen de vas
urinarias bajas.
Los cambios urinarios
desaparecen en la semana
siguiente. Y ocurre tanto de
deportes de contacto como de no
contacto.

Fisiopatolgicas de la hematuria
del atleta:
Factores potenciales
causantes:

isquemia renal,
traumas vesicales o renales,
AINES,
deshidratacin,
aumento del GC,
mioglobinuria,
y la peroxidacin de hemates.

Fisiopatolgicas de la hematuria
del atleta:
Traumticas
(renales y/o
vesicales):
microimpactos
repetidos. Teora
pared posterior-base
vesical.

Fisiopatolgicas de la hematuria
del atleta:
No traumticos:
Hipoxia renal: VC de
los vasos esplnicos y
renales por
redistribucin del
GC isquemia
lesin de la nefrona
aumento de la
permeabilidad
glomerular aumento
de eritrocitos y
protenas en orina.

Fisiopatolgicas de la hematuria
del atleta:
No traumticos:
Aumento de la P de
filtracin: VC de la
arteriola eferente
glomerular aumento
presin de filtracin
aumento de la
excrecin de protenas
y hemates en la orina.

Diagnstico:
Anamnesis y EF que oriente a
la causa de la hematuria.
Es obligado realizar un
despistaje para descartar otras
causas antes de atribuirla al
ejercicio.
La localizacin de la
hemorragia se basa
fundamentalmente en la H. Clx.
y en las pruebas analticas y
radiogrficas. Un estudio
adecuado de la orina evita
muchas veces exploraciones
invasivas innecesarias.

Diagnstico:

Hematurias parnquimatosas,
(hematuria alta):
hematuria de toda la miccin y sin
cogulos por accin de la uroquinasa,
con hemates dismrficos.
protena,
cilindros granuloso, hemticos. Esta
hematuria total y sin cogulos no se
acompaa de ningn signo funcional,
ni dolor, ni casi nunca molestias
urinarias.

Requiere descartar otras causas

mediante UIV o ECO, urocultivo y,
probablemente, biopsia renal.
La UIV suele ser normal.

Diagnstico:

La hematuria de los deportistas tiene

normalmente un curso autolimitado y
benigno.
Riesgo de anemia en los atletas de
competicin.
La hematuria y proteinuria
relacionadas con el ejercicio son
relativamente comunes y presentan
diagnstico de exclusin.
Atletas con hematuria o proteinuria
postejercicio no tienen una mayor
predisposicin a desarrollar
enfermedad renal pero deben
seguirse para excluir el desarrollo de
un problema subyacente significativo.

Hemoglobinuria:
La hemoglobinuria se
asocia generalmente a
hemoglobinemia y el
suero adquiere un color
rosado.
La hemoglobinuria de la
marcha: est en relacin
con microtraumatismos
de la planta del pie al
correr o caminar sobre
superficies duras. La
hemoglobina en orina
aparece de 1-3h. postejercicio.

Mioglobinuria:
No se acompaa de
coloracin del suero y
su diagnstico debe
ser sugerido por:

traumatismos.
ejercicio excesivo,
polimiositis,
venenos (mordedura
de vbora),
rabdomiolisis de
origen diverso.

Mioglobinuria:
Elevacin en sangre
de CPK y de otras
enzimas musculares
a las 24-48h, apoya la
sospecha diagnstica
de mioglobinuria.
Es ms frecuente en
sujetos no
entrenados.

Causas de pigmenturia que pueden confundirse con hematuria:

ENDGENAS:
Mioglobinuria
Hemoglobinuria
Bilirrubinuria
Porfirinas (porfirias)
Melanina (melanomas)
cido homogentsico
(alcaptonuria)

EXGENAS:
Alimentos: remolacha
(Betacianina), moras, ruibarbo.
Analgsicos: antipirina,
fenacetina.
Anticoagulantes: warfarina,
fenidiona
Anticonvulsivantes:
difenilhidantoina, fensuximida.
Sedantes: sulfonal
Antiparkinsoniano: levodopa
Relajantes musculares:
metocarbamol
Venenos

Y su
princesaaaaa
aaaaaaa!!!!!