HOJA DE INSCRIPCIÓN

NOMBRE y APELLIDOS DEL PARTICIPANTE:

FECHA de NACIMIENTO: EDAD:

Nº D.N.I DEL PARTICIPANTE: POBLACIÓN:

DIRECCIÓN: CÓDIGO POSTAL:

MAIL:

NOMBRE del PADRE- MADRE o TUTORES:

MÓBIL DE LA MADRE: MÓBIL DEL PADRE: TELÉFONO DE CASA:

OBSERVACIONES
¿SABE NADAR ?

¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD A DESTACAR?

(especificar en caso afirmativo)

¿JUEGA EN ALGÚN CLUB?

(en caso afirmativo, anotar el nombre del Club)

¿QUÉ DEMARCACIÓN OCUPA EN EL CAMPO?

¿HA PARTICIPADO ANTERIORMENTE EN ALGÚN CAMPUS?

(en caso afirmativo, anotar el nombre del Campus)

¿CÓMO NOS HAN CONOCIDO?

¿POR QUÉ SE HAN DECIDIDO POR NUESTRO CAMPUS?

OBSERVACIONES A DESTACAR (alergias,medicaciones, vacunas,...):

¿A QUÉ MODALIDAD DESEAN INSCRIBIRSE? ¿QUÉ TALLA DE ROPA UTILIZA? ¿CUÁNTAS PERSONAS, A PARTE DEL
PARTICIPANTE, ASISTIRÁN AL ALMUERZO DE LA
Redondee su opción S JORNADA DE CIERRE (Sábado 19 Julio)?
M
CASAL - de 10h a 19h - 320€ L
Les recordamos que el precio incluye 2 asistentes y el
XL
participante. El resto deberán abonar 6€, en el mismo
CAMPUS - Pensión Completa - 400€ XXL acto.

AUTORIZACIÓN
Yo Don/ña:_______________________________con DNI nº _________________autorizo como (Padre/Madre/Tutor/a)______________al
niño/a_____________________________ para poder asistir al Campus Muvit Summer Soccer (perteneciente al F.C Vilamalla), que se realizará en las
instalaciones del F.C. Vilamalla del 13 al 19 de Julio del 2008 y a participar en las actividades de los mismos. Acepto la normativa interna y, en caso de
precisar asistencia médica, que pueda ser trasladado/a, con comunicación de los datos de este impreso, a un centro médico por parte de la organización
del Campus, renunciando expresamente a exigir cualquier responsabilidad por lesiones originadas en consecuencia de las actividades que realice en los
mismos. Del mismo modo, doy fe de que no padece ninguna deficiencia médica que le imposibilite la práctica del deporte.
La Dirección del Campus dispone de una página Web (www.muvit.blogspot.com) en la cual se pueden publicar imágenes en las que aparezcan
individualmente o en grupo los participantes del Campus. Del mismo modo, también tiene previsto realizar un "Vídeo del Campus" y "Carteles" o "Trípticos"
para publicitar los siguientes Campus que realice. Debido a que el derecho a la propia imagen está reconocido en el artículo 18.1 de la Constitución y
regulado por la Ley Orgánica 1/1982 del 5 de Mayo, sobre el derecho a la propia imagen, la Dirección del Campus pide el consentimiento al padre, madre
o tutor legal, para poder publicar fotografías o filmaciones, donde aparezcan sus hijos/as, aún siendo éstos, claramente identificables.

FIRMA FECHA

PARA HACER EFECTIVA LA INSRIPCIÓN, ENVIAR POR FAX O MAIL, LOS SIGUIENTES REQUISITOS:
1-Esta Hoja de Inscripción.
2-Resguardo del banco, conforme se ha realizado el ingreso o transferencia, con el nombre del participante, en el Banco BBVA (Plaza de la
Palmera, Figueras), nº de cuenta: 01820263340201620433 BBVA.
3-Fotocopia Tarjeta Sanitaria del participante.
4-Fotocopia del D.N.I o del Libro de Familia, del Participante .
5-Fotocopia Foto tamaño D.N.I.
6-Hoja de Subvención, para aquellos alumnos pertenecientes al F.C Vilamlla o empadronados en Vilamalla facilitadas por el propio Club
o el Ajuntamiento
FAX: 940.460.460 MAIL: info.muvit@gmail.com TF. Info.: 691.544.951