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en el nio
Reanimacin cardiopulmonar
en el nio
Arstides de Jess Luna Gonzlez
Luis Alberto Regeiferos Prego
La Habana, 2008
3
RESUCITACIN CARDIOPULMONAR
URGENCIAS MDICAS
Autores
Dr. Arstides de Jess Luna Gonzlez
Especialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin
Instructor
Dr. Luis Alberto Regeiferos Prego
Especialista de II Grado en Neonatologa
Profesor Titular
P rlogo
Desde hace varios aos, la necesidad de revisar el comportamiento de la
reanimacin cardiopulmonar en el nio, condujo a que a partir de la
organizacin de los cuidados intensivos, se evaluasen sus resultados, por
lo que al encontrar esta posibilidad se uni el pensamiento cientfico de
dos profesionales, uno dedicado por ms de 30 aos a los cuidados avanzados del recin nacido y el otro especializado en los cuidados de la
anestesia y reanimacin para llevar de esta forma amena y didctica la
integracin de esta obra que hoy se presenta.
Los autores no han perdido un instante en conducir por un proceso
metodolgico y sencillo la interrelacin a obtener desde el concepto de
reanimacin cardiopulmonar, pasando por las etapas anatomofuncionales
y de soporte vital; lo que al lector le beneficiarn estas observaciones
oportunas y ejemplificadas.
A partir de una evaluacin este libro, se puede catalogar como una obra
cientfica, orientada de forma objetiva a la preparacin y entrenamiento
de los mdicos generales integrales, que con su labor estn presto en las
comunidades para la atencin de la emergencia y urgencia del grupo
infantil, as como para el entrenamiento de neonatlogos y pediatras que
se dedican a los cuidados progresivos e intensivos.
En este sentido los aspectos del apoyo avanzado tanto en el recin nacido
como en el nio mayor permitirn identificar los elementos de mayor
relevancia en este proceso, lo que al avanzar en la temtica introducen la
relacin entre las acciones comunitarias y los cuidados especializados, lo
que a su vez favorece la comprensin en materia docente para los alumnos de medicina, as como los que cursen la etapa de posgrado para estas
especialidades.
Por tal razn en el enfoque de este se logra una conduccin sistemtica
que da respuesta para cada captulo, hilvana las ideas de los autores,
transita por captulos tales como obstruccin de las vas areas, patologa de gran riesgo para el nio y finaliza la obra en un tema de gran
inters como lo es la atencin a la post-reanimacin, as como el transporte y sus medios.
Se espera que esta obra pueda cubrir las expectativas para aquellos
lectores a quien va dirigida, y al mismo tiempo sirva de motivacin en el
proceso instructivo educativo de dichas especialidades, tanto como para
los cuidados progresivos, como los intensivos, en el recin nacido y el
nio mayor.
Se ofrece las gracias a estos colegas, que han sabido cohesionar el pensamiento en una obra de tal magnitud, por lo que se les invita a su lectura
seguros que al final de esta, todos sern complacidos.
Dr. Miguel Estrada Romero
Especialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin
Profesor Auxiliar .
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Contenido
Captulo I
Reanimacin cardiopulmonar/ 1
Criterios de reanimacin cardiopulmonar/ 2
Pronstico en infantes sometidos a reanimacin cardiopulmonar/ 4
Captulo II
Aspectos anatomofisiolgicos de la reanimacin
cardiopulmonar en el nio/ 5
Cambios fisiolgicos al nacer/ 5
Ausencia de la respiracin al nacer/ 7
Respuesta respiratoria fetal y patolgica/ 8
Regulacin de la respiracin/ 8
Preparacin para la reanimacin/ 9
Captulo III
Soporte bsico de vida/ 10
Manejo del soporte bsico de vida/ 11
Apertura de la va area / 12
Respiracin/ 13
Circulacin/ 17
Compresiones cardacas. Coordinacin de las compresiones y de la ventilacin/ 17
Posicin de recuperacin/ 21
Captulo IV
Medicamentos de uso frecuente en la reanimacin
cardiopulmonar/ 23
Medicamentos para la reanimacin de primer orden/ 23
Oxgeno/ 23
Epinefrina/ 24
Efecto del uso del calcio parenteral/ 26
Atropina/ 27
Lidocana/ 28
Medicamentos complementarios para la reanimacin cardiopulmonar/ 29
Medicamentos de urgencia administrados por infusin continua/ 29
Captulo V
Fundamentos y consideraciones sobre la reanimacin
en el recin nacido/ 32
10
Captulo VI
Va area/ 40
Manejo de la va area/ 40
Diferencias anatmicas entre la va area del lactante y del adulto/ 40
Intubacin endotraqueal/ 42
Captulo VII
Obstruccin de la va area/ 50
Caractersticas clnicas. Manejo de la ingestin de cuerpo extrao/ 50
Mtodos prcticos de la solucin de la obstruccin de la va area/ 51
Manejo quirrgico de la obstruccin de la va area/ 54
Captulo VIII
Apoyo vital avanzado del recin nacido/ 55
Va area/ 57
Circulacin/ 57
Reanimacin en situaciones especiales/ 58
Prematuridad/ 59
Partos mltiples/ 60
Hernia diafragmtica/ 60
Captulo IX
Apoyo vital avanzado en pediatra/ 61
Va area/ 61
Intubacin traqueal/ 63
Oxigenacin/ 64
Circulacin/ 66
Vas de infusin/ 66
Apoyo vital avanzado/ 70
Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular/ 70
Captulo X
Posreanimacin/ 77
Evaluacin del neonato despus de la reanimacin/ 77
Modificaciones en el sistema nervioso central/ 78
Modificaciones en el miocardio/ 79
Modificaciones en la actividad respiratoria/ 80
Modificaciones del equilibrio cido-base/ 80
Acciones que se mantendrn/ 81
11
Captulo XI
Medios y transporte en la reanimacin
cardiopulmonar/ 87
Carro de parada o mesa de reanimacin/ 88
Transporte/ 88
Bibliografa/ 91
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Captulo I
Reanimacin cardiopulmonar
Una de las acciones decisivas en la atencin al infante de riesgo es la
reanimacin cardiopulmonar. A pesar de que es bien conocida la resistencia del feto y del recin nacido a los estados asfcticos; una de las
referencias tempranas relacionadas con este tpico fueron expuestas por
Boyle en el ao 1670; sobre esta base el modelo neurofisiolgico alcanzado para su definicin identific esta resistencia y con ello la respuesta
adaptativa que presentan tanto el feto, en la etapa intrauterina como en
el neonato, al momento de nacer.
La necesidad de aplicar una tcnica que proporcione respuesta a este
hecho implica accionar en el rea cardiorrespiratoria; por lo que esto
representa una urgencia, tanto para el perodo del nacer, como para aquellos infantes que requieren su revitalizacin, por la aparicin de afecciones que justifican el fallo cardiorrespiratorio y con este el desequilibrio
hidroelectroltico y cido-base.
Muchos autores, entre ellos Persianinov (1970), plantearon que de 3 a 5
de cada 100 nios son capaces de experimentar un fallo
cardiorrespiratorio al nacer, los que de una u otra manera experimentan
un estado asfctico temprano, por tanto, la respuesta y adaptacin se
evidencian de acuerdo con el momento en que se logra su recuperacin.
Durante un perodo determinado estas modificaciones son de mayor
riesgo y esto depende si se trata de infantes con edad inferior al quinto
ao de vida, por ser su estado neurolgico ms susceptible al efecto de la
hipoxia. En la actualidad, la evaluacin temprana de la circulacin, la
actividad respiratoria, el equilibrio hidroelectroltico y los cambios
metablicos, constituyen los principios fundamentales en los que se basa
la atencin a este grupo, con el objetivo de reducir la lesin hipxicoisqumica, responsable en gran parte de las alteraciones del sistema nervioso central.
Esto, unido a factores de riesgo perinatal en el perodo neonatal temprano y la aparicin de entidades crticas tales como las infecciones del
sistema nervioso central, miocardiopata, hemorragias y alteraciones respiratorias con compromiso perfusivo/difusivo (Q/T), son los que pueden
favorecer el deterioro del infante y ensombrecer la calidad de vida de este.
Uno de los factores de mayor incidencia se corresponde con la madurez del infante, por lo que los accidentes catastrficos en esta etapa se
convierten en un hecho de gran repercusin.
1
Durante tres aos (1997-1999) se siguieron en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Ginecoobsttrico Sur de Santiago de Cuba, 87 neonatos, en los cuales se evaluaron los cambios
neurofisiolgicos, as como los cambios de la esfera renal y pulmonar, de
forma especfica en los fallecidos, en que la base patognica fue la asfixia
al nacer, y evidente dao multiorgnico. Se observaron las modificaciones respiratorias, as como la necesidad de la prctica de tcnicas intensivas, cuando su estado se vio afectado, y que pudieron incidir en
discapacidad.
Otro aspecto de inters, fue la relacin encontrada entre el tiempo
de reanimacin y el estado pronstico (Tabla 1.1).
TABLA 1.1. Relacin entre tiempo de reanimacin cardiopulmonar y pronstico
del infante
Tiempo de reanimacin
8 min
<5
5-10
10
Sin compromiso
neurolgico
92,0
90,0
85,0
Con compromiso
neurolgico
8,0
10,0
15,0
Criterios de reanimacin
cardiopulmonar
De 1 a 3 de cada 100 infantes atendidos en las unidades de cuidados
intensivos neonatales requieren de reanimacin cardiopulmonar, en algn momento de su estada, y en 40 % de estos se utiliz la intubacin
orotraqueal para la asistencia respiratoria.
En el cuadro 1.1 se exponen cuando es aplicable la reanimacin
cardiopulmonar a nios en edades tempranas con aparente estado de
muerte, para alcanzar la estabilidad y mantenimiento de las funciones
cardiorrespiratorias.
2
Captulo II
Aspectos anatomofisiolgicos
de la reanimacin
cardiopulmonar en el nio
En la reanimacin cardiopulmonar el conocimiento de las bases
anatomofuncionales contribuyen a una adecuada y correcta aplicacin
del proceder. En este va implcita la participacin de las estructuras
cardiorrespiratorias donde de forma especial estn involucradas las funciones del aparato respiratorio, determinantes, porque a partir de este se
logra estabilizar la mecnica adaptativa ante la noxa que afecta al nio.
Es por eso que en la informacin que se ofrece en este captulo, se
abordarn:
1. Los mecanismos tempranos de tipo respiratorio.
2. La preparacin de los mecanismos de regulacin de la respiracin.
Regulacin de la respiracin
La necesaria familiarizacin con los principios bsicos de la regulacin de la respiracin contribuyen a una mejor atencin al nio con
disfuncin respiratoria. A continuacin se expone un grupo de razonamientos que lo justifican:
1. Las situaciones clnicas en las que intervienen uno o ms elementos
del sistema de control de la respiracin, estn presentes, especialmente en los pacientes graves; tales como: apnea, obstruccin de las
vas areas superiores, asma severa, hipoventilacin e insuficiencia
cardaca o hipoxmica secundaria a diversos procesos.
2. El paso de la vida fetal a la de recin nacido es un proceso sumamente
complejo, durante el cual se producen cambios importantes en casi
todos los aspectos de regulacin respiratoria.
3. El pronstico futuro dado el incremento del conocimiento sobre la
regulacin nerviosa de la respiracin, permitir establecer consideraciones fisiolgicas en las que sern beneficiados los aspectos de la
asistencia respiratoria, como la atencin al infante crtico con afeccin
cerebrovascular.
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Captulo III
Apertura de la va area
Un nio inconsciente suele ser incapaz de mantener permeable la va
area (comunicacin entre el aire ambiente y 1os alvolos pulmonares),
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por lo que la medida bsica inicial debe ser la apertura de dicha va area,
lo que puede conseguirse con las siguientes maniobras:
1. Maniobra frente mentn: si es posible con el nio en la posicin
encontrada, ponga la mano en su frente y suavemente incline la cabeza
(Fig. 3.1), aplique extensin gentil del cuello. Levante la barbilla,
con sus yemas de los dedos debajo de la punta de la mandbula, durante
esta maniobra se debe poner especial cuidado en evitar cerrar la
boca o empujar los tejidos blandos debajo del mentn, ya que tal
maniobra puede obstruir la va area, sobre todo en lactantes. Si
existe una lesin en la columna cervical: no aplicar inclinacin de la
cabeza, sino traccionar la mandbula para abrir va area.
2. Traccin de la mandbula o triple-maniobra: se efectuar en caso de
traumatismo craneal en que la maniobra frentementn est
contraindicada. Debe mantenerse inmovilizada la columna cervical
con alineacin de la cabeza y cuello. Efectuar traccin de la mandbula
hacia arriba y hacia adelante, colocando los dedos a cada lado
de la mandbula y levantando el ngulo mandibular. Al mismo
tiempo se puede tratar de abrir la boca, deprimiendo la barbilla
con los pulgares (triple maniobra). Si se tiene evidencia o sospecha
que existe obstruccin de la va area por cuerpo extrao, se
proceder de inmediato a su extraccin para abrir la va area.
Respiracin
Se debe detectar la ausencia de movimientos respiratorios mirando
el trax, y la ausencia de flujo de aire a travs de la boca o nariz del nio;
13
14
2. Nios:
a) Mantenga la va area abierta: inclinacin de cabeza y alzamiento
de la barbilla.
b) Mantenga la nariz del nio cerrada con el dedo ndice y dedo
pulgar de la mano que sostiene la frente.
c) Abra la boca con la otra mano, manteniendo la barbilla elevada.
d) Tome una respiracin profunda y cubra la boca del nio con su
boca.
e) Ventile de forma suave de 1 a 1 s, observando que el pecho del
nio se expanda.
f) Mantenga la inclinacin de la cabeza y alzamiento de la barbilla,
mantenga su boca fuera del nio observando descender el pecho
de este.
g) Repita esta secuencia y administre 5 respiraciones de rescate (un
mnimo de dos ventilaciones eficaces deben administrarse).
h) Si el nio solo requiere ventilacin, ajuste la proporcin al tamao
del nio. Neonatos de 20 a 30 respiraciones por minuto; nios de
15 a 20 respiraciones por minuto y adolescentes de 10 a 15
respiraciones por minuto.
i) Volumen: puede ser ajustado observando el movimiento del pecho
del nio.
j) Cualquier aumento en la ventilacin debe ser logrado incrementado
la proporcin de entrega de aire expirado mayor que la presin en
la va area y volumen tidal que puedan causar neumotrax.
k) Si existe dificultad en lograr una respiracin eficaz, la va area
puede estar obstruida, por tanto: verifique nuevamente la boca
del nio y quite cualquier obstruccin, reajuste nuevamente la
inclinacin de la cabeza y alzamiento de la barbilla, haga cinco
intentos para lograr dos respiraciones eficaces, si a pesar de ello
todava es infructuoso, maneje como obstruccin de la va area
(ver captulo VII).
En los lactantes, debido a la estrechez de las vas areas, es necesario
efectuar una presin relativamente alta para conseguir la entrada de un
volumen de aire que produzca una expansin torcica adecuada. Si el
trax no se eleva nada o muy poco, se debe reajustar la apertura de la va
area y, si a pesar de ello no se consigue mejora alguna, pensar en una
obstruccin por cuerpo extrao (ver captulo VII).
Frecuencia respiratoria. Inicialmente se realizarn 5 respiraciones
lentas de 1 a 1,5 s por respiracin, con una pausa entre ellas; el reanimador
debe coger aire entre cada insuflacin para mejorar el contenido de oxgeno del aire espirado. Posteriormente se efectuarn 20 respiraciones
por minuto.
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Circulacin
Una vez que se ha efectuado la apertura de la va area y se ha iniciado la ventilacin, se valorar si el paciente est en parada cardaca, procediendo a la palpacin de los pulsos centrales; el no realizar un chequeo
del pulso antes de comenzar las compresiones cardacas ha sido difcil de
aceptar por algunos autores, cuando puede parecer ilgico no establecer
el diagnstico de dao cardaco formalmente antes de comenzar las compresiones del pecho. Por consiguiente, las pautas incluyen la afirmacin
de que las compresiones cardacas deben ser consideradas sin demora en
el nio que no muestra seales obvias de recuperacin, cuando la respiracin ha caducado.
Preferentemente para realizar la tcnica de las compresiones cardacas se utiliza en el nio pequeo de 1 a 8 aos, una mano, el taln de la
mano, o dos manos (taln de una y la otra por encima de ella). Mientras
que en el nio mayor (ms de 8 aos) la tcnica de una mano resulta
inadecuada y la tcnica de compresiones con ambas manos (como en la
resucitacin del adulto) logra una profundidad eficaz de las compresiones del trax.
A partir de lo antes expuesto se describen las particularidades de las
compresiones cardacas y la coordinacin de estas con la ventilacin.
Compresiones cardacas.
Coordinacin de las compresiones
y de la ventilacin
Consiste en comprimir continua y rtmicamente el trax, para impulsar la sangre hacia los rganos. Esta maniobra debe ir acompaada siempre de respiracin artificial. La compresin ser suave y firme, pero no
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brusca. Cada cierto tiempo insistir pidiendo ayuda, sin detener la reanimacin.
El chequeo del pulso ya haba sido dejado de lado en la evaluacin
inicial por parte de los reanimadores legos en las guas 2000, ya que esta
maniobra les tomaba mucho tiempo y no aseguraba la presencia o ausencia de pulso.
Las nuevas recomendaciones para chequeo de pulso incluyen:
1. Reanimadores legos: iniciar MCE ante un lactante o nio que no
respira o no se mueve.
2. Personal de salud: chequear el pulso durante 10 segundos; si despus
de este perodo no detecta pulso o si tiene dudas de su presencia,
iniciar MCE.
Asimismo se han plantado nuevas recomendaciones en relacin al
masaje cardaco circunferencial en relacin con las compresiones con
dos dedos.
El MCE en lactantes mediante la maniobra de tomar el trax con
ambas manos en forma circunferencial y realizar las compresiones
torcicas con los dos pulgares sobre el esternn produce una mayor presin de perfusin coronaria, con mejor fuerza y profundidad del MCE
que la maniobra de MCE con dos dedos perpendiculares sobre el trax.
Sin embargo, cuando la RCP la est llevando a cabo un solo reanimador,
el MCE en forma circunferencial determina prdida de tiempo al cambiar de posicin para realizar la ventilacin, en tanto que la maniobra de
dos dedos facilita una rpida transicin entre las compresiones y las ventilaciones, minimizando las interrupciones del MCE.
Recomendaciones para masaje cardaco externo en lactantes:
1. Dos reanimadores: MCE circunferencial.
2. Un reanimador: MCE con dos dedos.
ner esta relacin en todas las edades, con uno o dos reanimadores, esto
no debe interrumpir la ventilacin artificial ni las compresiones
cardacas.Se ha determinado que el suceso ms determinante en el xito
de la RCP es lograr una adecuada perfusin coronaria, la que disminuye
cuando el MCE se interrumpe o este se realiza mal. Los expertos han
jerarquizado que la realizacin de un correcto MCE es uno de los aspectos ms importantes de la RCP. A tal efecto debe evitarse al mximo la
interrupcin del MCE durante la RCP (chequeo de pulso, auscultacin y
maniobras).
Otro aspecto del MCE a tener en cuenta es el nmero necesario de
compresiones para lograr efectos favorables. La relacin compresiones/
ventilaciones de 5/1 resulta inadecuada, ya que el tiempo necesario para
realizar la ventilacin con esta relacin imposibilita matemticamente
que se llegue al nmero necesario de compresiones torcicas por minuto.
Adems, se recomienda realizar compresiones torcicas ms fuertes
y ms rpidas, esperando la recuperacin de la posicin de la pared
torcica despus de cada compresin para realizar la siguiente.
Recomendaciones en relacin compresin/ventilacin para lactantes,
nios y adultos (excluye recin nacidos):
1. Para un reanimador, relacin 30/2.
2. Para dos reanimadores, relacin 15/2.
3. Cuando la va area est asegurada (tubo traqueal, combitubo esfagotraqueal o mascarilla larngea), las ventilaciones se realizan sin
interrumpir el MCE con una frecuencia de 8 a 10 por minuto; cuando
la vctima retoma ritmo de perfusin pero el esfuerzo respiratorio
est ausente o es dbil, realizar 12 a 20 ventilaciones/minuto.
Si se logra reanimar al paciente, trasladarlo al centro asistencial adecuado manteniendo la permeabilidad de la va area (posicin de la cabeza), vigilando la respiracin y el latido cardaco; si el nio no se ha
recuperado, se deben mantener las maniobras descritas hasta la llegada
al servicio de urgencias por la persona que la inici a menos que en el
equipo de rescate o traslado exista un experto. Si se dispone de oxgeno,
administrar de inmediato (Tabla 3.1).
Las compresiones cardacas variarn segn la edad, por ejemplo en
nios de 1 a 8 aos de edad, la tcnica incluye: compresin en el 1/3
inferior del trax, dos grosores de dedo, sobre el borde inferir del trax
(en la boca del estmago) utilizando el taln de la mano, hasta una profundidad de 2,5 a 3,8 cm, con frecuencia de 80 a 100 por minutos, dichas
compresiones sern suaves y firmes (Fig. 3.4).
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Cheque el pulso
Compresiones
Mtodo de
compresin
Profundidad
de la compresin
Proporcin de
la compresin
Relacin
compresin/
ventilacin
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Tcnica
En nios mayores de 8 aos, es necesario usar el mtodo de dos manos como en el adulto para lograr una profundidad adecuada de compresin. Localice el ngulo xifoesternal con el ndice y dedo medio de una
mano, por debajo de los mrgenes de la jaula de las costillas en el punto
donde se unen estas. La accin se ejecuta de la manera siguiente:
1. Con su dedo medio encima del ngulo xifoesternal, ponga la punta
de su dedo ndice en el esternn.
2. Ponga el taln de su otra mano en el esternn superior y lo desliza
hacia debajo de la primera mano hasta que toque el dedo ndice.
Esto debe ser en el medio de la mitad ms baja del esternn.
3. El taln de la primera mano debe ponerse entonces encima de la
otra mano para que la presin no sea aplicada encima de las costillas.
4. Inclnese bien sobre el paciente para que sus hombros se posicionen
directamente encima de las manos, con los brazos en posicin recta
con los codos.
5. Presione firme y verticalmente hacia abajo en el esternn usando
suficiente fuerza para deprimirlo de 1,5 a 2 pulgadas (4 o 5 centmetros)
sin flexionar sus codos. El movimiento debe ser bien controlado. La
accin errtica o violenta es peligrosa y puede causar lesin
innecesaria al nio.
6. Libere una presin manteniendo su mano encima del nio y repita el
procedimiento a una velocidad de aproximadamente 100
compresiones por minuto.
7. Combine las compresiones y ventilaciones del pecho a una
proporcin de 30:2.
Posicin de recuperacin
Un nio inconsciente que tiene una va area clara y est respirando
espontneamente, debe ser volteado sobre un lado en la posicin de recuperacin (Fig. 3.5). Esto impide la cada de la lengua hacia atrs y que
obstruya la va area y reduce el riesgo de inhalacin de contenido del
estmago.
Existen varios tipos de posicin de recuperacin. Los principios importantes que se seguirn son:
1. El nio debe estar en una verdadera posicin lateral como sea posible,
con la boca dependiente para permitir un libre drenaje de fluidos
desde esta.
2. La posicin debe ser estable. El infante puede necesitar ser apoyado
por una almohada pequea detrs de su espalda para mantenerlo en
una posicin correcta.
21
22
Captulo IV
Oxgeno
Es de suma importancia utilizar el oxgeno, su ausencia contribuye a
la parada cardiorrespiratoria, lo que a su vez incide en el deterioro del
23
Epinefrina
Conocida como adrenalina, es una catecolamina endgena que estimula los receptores beta-adrenrgicos y en cierto grado los receptores
alfa. Dentro de sus efectos farmacolgicos se sealan:
1. Aumento de la presin de perfusin generada durante la compresin
cardaca.
2. Mejora la contractilidad del miocardio.
24
Uso y dosificacin
La dosis de epinefrina es de 0,1 mL/kg de una solucin de 1:10 000 y
es de suma utilidad en la reanimacin cardiopulmonar, la administracin
por va endovenosa central, puede repetirse la dosis a intervalo de 5 min
por su accin breve.
La utilizacin por sonda endotraqueal es til en el rbol traqueobronquial, o no se permita la va venosa, que posibilita una respuesta
rpida y accin directa en el corazn.
No se recomienda su administracin intracardaca por los siguientes
peligros:
1. Interrupcin de la compresin cardaca y la ventilacin.
2. Taponamiento cardaco.
3. Desgarro de una arteria coronaria.
4. Neumotrax.
5. Favorece la aparicin de fibrilacin o paro ventricular que no cede.
Solo se utilizar la va intracardaca como ltimo recurso, cuando el
paciente no responde a otras modalidades.
Una infusin continua con dosis baja de epinefrina se inicia con 0,02
hasta 0,05 g/kg/min; la mayora de los pacientes responde a dosis menores de 0,20 g/kg/min, mientras que las dosis mayores de 0,50 g/kg/
min suele causar vasoconstriccin perifrica excesiva y riego perifrico
deficiente. Se dispone adems de la epinefrina al 1:1000, la cual se recomienda para tratamiento por va s.c. en pacientes con broncoespasmo y
la de 1:10 000 de franca utilidad en la reanimacin cardiopulmonar.
25
Toxicidad
La infusin continua con dosis bajas de epinefrina provoca taquicardia,
taquiarritmias, vasoconstriccin perifrica, puede favorecer la aparicin
de gangrena en la regin aplicada, hipoglucemia, glucosuria y dilatacin
pupilar. No deben emplearse otros vasopresores por la misma va venosa,
pues se sobredosifica el frmaco. Se suspende su administracin durante
2 o 3 min por la toma de la tensin arterial, lo cual no modifica su efecto.
Bicarbonato de sodio
La utilizacin de este frmaco en neonatos como medida temprana
en la reanimacin cardiopulmonar ha sido eficaz, y en algunos casos no
lo ha sido, como en aquellos cuyo peso es inferior a 1 500 g, al actuar
sobre los cambios osmticos y repercutir sobre la circulacin cerebral,
lo que favorece la aparicin de cuadros hemorrgicos catastrficos, razn por la cual requiere una evaluacin cuidadosa. En otro sentido se
precisa que la parada cardiorrespiratoria causa acidosis respiratoria y
metablica; el riego deficiente da por resultado la produccin de cido
lctico y la presencia de acidosis metablica, y la insuficiencia de la ventilacin causa la retencin de C02 ms acidosis respiratoria; es por eso
que es necesario ventilar con rapidez y eficacia los pulmones para eliminar el C02 y oxigenar al nio. Se indica en acidosis metablica, en especial cuando haya acidosis lctica debida a parada cardiorrespiratoria.
Dosis
Las dosis de bicarbonato de sodio son variables y deben determinarse mediante el pH arterial. En una parada cardiorrespiratoria se recomienda 1 meq/kg como dosis inicial, a partir de esta, toda dosis que se va
a suministrar requiere de una evaluacin del estado gaseoso del infante.
La dosis calcul a partir de la siguiente formula: si es bicarbonato de
sodio a 4 % (0,3 x kg x BE).
1.
2.
3.
4.
Atropina
Es un antagonista por competencia de la acetilcolina y se considera
como una droga parasimpaticoltica. Dentro de sus efectos ms evidentes se encuentran:
1. Aumento en la rapidez de descarga del ndulo sinoauricular (NSA)
2. Incremento en la conduccin a travs del ndulo auriculoventricular
(NAV).
3. A dosis bajas estimula los ncleos vagales bulbares, disminuye la
frecuencia cardaca y hace ms lenta la conduccin auriculoventricular.
Se orienta administrarla en:
a) Bradicardia que causa hipotensin.
b) Ectopia ventricular.
c) Sntoma de isquemia del miocardio.
27
Lidocana
Poco frecuente su utilizacin, se debe administrar en:
1. La disminucin de la automaticidad y los marcapasos ectpicos de
los ventrculos.
2. La terminacin de taquicardia ventricular de reingreso.
3. Aumento del umbral de fibrilacin, en especial en el miocardio
isqumico.
La lidocana se metaboliza en el hgado, de ah que en aquellos pacientes afectos, bien por compromiso como en hepatitis, as como en el
curso de la insuficiencia cardaca congestiva su uso ser mnimo. Los
sntomas inherentes al estado de toxicidad por lidocana se presentan en
el cuadro 4.1
28
Medicamentos complementarios
para la reanimacin cardiopulmonar
Tambin conocidas como de segundo orden, pueden ser tiles en la
reanimacin (Tabla 4.1).
29
Va
Dosis
Precauciones y toxicidad
Furosemida
i.v.
0,5-1 mg/kg/da
Deshidratacin, ototoxicidad,
precauciones ante afecciones
hepticas y medir diuresis
Nalaxona
i.v.
5-10 g/kg/d c/
2-3 min
Diazepam
i.v.
0,5 mg/kg/da
para detener
convulsiones,
con incrementos
de 1-3 mg c/
3-5 min
Depresin respiratoria, parocardaco, usarla con precaucin en el choque o en pacientes con depresin
Difenilhidantona
i.v.
15 mg/kg
despus de
una dosis de 5-7
mg/kg
Hipotensin, bradicardia,
ataxia y discrasia sangunea, no
debe administrarse por va i.m.
Fenobarbital
i.v.
10-15 mg/kg
para detener
las convulsiones
Propranolol
i.v.
0,01-0,15 mg/kg
c/ 6-8 h
Hipotensin, bradicardia,
hipoglucemia y
bronco espasmo
Manitol
i.v.
1,0 g/kg
para disminuir
PIC inicialmente,
despus 0,25-0,5 g/kg
segn necesidades
Sobrecarga circulatoria,
alteraciones electrolticas
y deshidratacin
30
Dosis
Indicaciones
Dopamina
DB 1-7 g/kg/min
DM 7-20 g/kg/min
DA + 20-30 g/kg/min
Aumenta el FS renal
Aumenta el gasto cardaco
Vasoconstriccin sistmica
Dobutamina
0,5-20 g/kg/min
Choque cardiognico
Isoproterenol
Di 0,02 g/kg/min,
rara vez se necesita
exceder 0,5 g/kg/min
Adrenalina
DI 0,02-0, g/kg/min
Responde a dosis menor
0,2 g/kg/min
Dosis mayor 0,5 g/
kg/min
Noradrenalina
0,02-0,1 g/kg/min
Aminofilina
6 mg/kg durante ms
de 15 min como dosis
de carga, seguido de
1mg/kg por infusin
continua
Broncoespasmo
Insulina
0,1-0,2 U/kg/h
Cetoacidosis diabtica e
hiperglucemia
Heparina
25 U/kg/h inicialmente
31
Captulo V
Fundamentos y consideraciones
sobre la reanimacin en el recin
nacido
Durante los ltimos 30 aos ha sido motivo de discusin la valoracin temprana de los estados asfcticos en el recin nacido, mucho ms
cuando hasta la dcada del 70 del pasado siglo, los logros alcanzados en
la reanimacin neonatal exponan resultados pocos satisfactorios; de ah
que el viraje alcanzado a partir de la dcada del 90 haya podido satisfacer
el inters de los perinatlogos y neonatlogos entregados a la recuperacin prenatal y posnatal del producto al nacer.
La asfixia repercute en aparatos y sistemas esenciales en los primeros momentos de la vida; con ella se afecta tanto el aparato respiratorio
como el circulatorio, con su mxima expresin en el sistema nervioso
central, que como es conocido recibe los mayores efectos negativos que
el dficit de oxgeno desencadena en el neonato. De igual forma, las
disfunciones de la esfera renal y hematolgica ocasionan fallo
multiorgnico.
Durante el perodo de 1996-2000 estudios practicados en Cuba, en
una muestra de 29 287 neonatos, definieron que 0,65 % de ellos presentaron asfixia intrauterina, diagnosticada con el criterio de puntuacin de
Apgar menos de 3 a 5 min acompaado de un pH menor de 7,15; de
estos 105 fueron catalogados con signos de disfuncin respiratoria al
nacer.
Desde 1993, la Academia Norteamericana de Pediatra defini la asfixia al nacer a todo neonato con Apgar menor de 3 al minuto, menos de
3 al 5to. minuto, asociado a hipercapnia, acidosis metablica y alteraciones neurolgicas. De igual forma se conoce que la incidencia del Apgar
menor de 7 es ms frecuente en neonatos a trmino (15,0 %) y peso de
ms de 2 500 g, por lo que tambin se ha identificado que en orden de
frecuencia, 48,7 % debutan con alteraciones respiratorias, mientras que
16 % presentan compromiso neurolgico, lo que al evaluar el pronstico
ms grave 11,9 % lo hacen con manifestaciones ms tempranas.
Al conocer estas informaciones, se propone en este captulo exponer
algunas reflexiones relacionadas con la reanimacin neonatal sobre la
base de atencin de la reanimacin cardiopulmonar en el nio.
32
Respuestas fisiolgicas
La repercusin presente en el componente circulatorio a partir de la
asfixia, justifica la aparicin de un estado de hipercapnia y acidosis que
modifica el estado vascular del feto con la reduccin del flujo sanguneo,
expresin del estado isqumico presente.
En este orden el enlentecimiento de la actividad cardaca, expresada
por la bradicardia, favorece la aparicin inicial de un aumento de la tensin arterial, seguido de un descenso de esta, elementos descritos por
Dawer en 1968, al evaluar el modelo biolgico estudiado por l sobre la
asfixia total.
Estas modificaciones influyen en la redistribucin del flujo sanguneo, y ocasionan en etapas posteriores depresin del sistema nervioso
central, como resultado de la disminucin del flujo sanguneo cerebral
debido al efecto que provocan los cambios de la respiracin.
Respuesta hormonal
Unido a los cambios referidos aparecen variaciones bioqumicas en
las cuales el papel potencializador de las catecolaminas favorece la
vasoconstriccin; esta acompaada de la arginina y vasopresina con participacin de las betaendorfinas, se asocia a los cambios en los niveles de
ACTH, cortisol, eritropoyetina y hormonas tiroideas, y actan como elementos agravantes para la produccin de estados hipxicos.
Herramientas ms usadas
para el diagnstico de la asfixia
y evaluacin del pronstico
neurolgico neonatal
La incidencia de discapacidad infantil a partir de efecto de la hipoxia
en el presente siglo constituye un problema sanitario de repercusin
socioeconmica; durante los ltimos 30 aos los estudios practicados
en Cuba plantean que 2 de cada 100 infantes con asfixia al nacer,
presentan un tipo determinado de discapacidad, de tipo sensitivo o
34
Frecuencia cardaca
Ausente
Esfuerzo respiratorio
Ausente
Bradipnea
irregular
Llanto
vigoroso
Respuesta
reflexgena
al catter
Sin respuesta
Muecas
Llanto y
retirada de
los pies
Tono muscular
Flaccidez
Semiflexin de
extremidades
Coloracin
Azul plido
Rosado con
extremidades
azules
Flexin de
extremidades
Rosado
Un elemento que contribuye como herramienta, son las observaciones practicadas en el neonato a partir del uso y abuso de la puntuacin de
Apgar, emitidas por la Academia de Pediatra, las que se han interpretado y se sugiere su evaluacin.
Se ha llegado a las siguientes reflexiones:
1. Los resultados del desarrollo futuro del nio no dependen de la
presencia de una puntuacin de Apgar bajo al 1er. minuto.
35
Apgar
5to. minuto
Mortalidad
%
Secuelas
%
< 2 000
0-3
9-10
77,9
5,9
2 001 2 500
0-3
9-10
29,6
0,5
Hipoventilacin pulmonar
Hipoxia posnatal
36
Alteracin
Color
Respuesta respiratoria
Tono muscular
Respuesta al catter
Actividad cardaca
No obstante, el valor de acidemia, obtenido de la muestra del cordn, puede facilitar un diagnstico cercano; Sykes plantea que 1/5 de los
neonatos que presenta un Apgar bajo al 5to. minuto, el pH es menor de
7,10; no obstante, en este estudio muchos tuvieron Apgar normal al minuto con acidemia severa. Vineta Ruth, en su estudio sobre el valor
predictivo de los bajos niveles de pH para identificar dao neurolgico al
ao de vida, solo le fue factible en 8 % de la muestra; sin embargo, se
identific que la asociacin de acidemia ms Apgar bajo al 5to. minuto
favorece el valor predictivo de dao neurolgico en 27 % de los estudiados.
La fundamentacin de los estados asfcticos que de forma obligada
requieren reanimacin al nacimiento, indica la posibilidad de evaluar
indicadores bioqumicos, tales como la arginina, vasopresina, hipoxantina,
los cuales establecen relacin con la asfixia y el pH al nacer, lo que adems, precisa que no guardan relacin con el pronstico neurolgico; sin
embargo, se ha encontrado valor elevado de CPK-BB en fallecidos con
dao neurolgico sin diferencias con los que tienen un desarrollo normal, lo mismo ocurre con la dosificacin de betaendorfinas, la cual es
elevada en neonatos asfcticos con dao neurolgico.
Existen evidencias de que la eritropoyetina aumentada seala ms
riesgo de disfuncin motora o muerte, aunque no exista enfermedad
hipertensiva inducida por el embarazo, lo cual est relacionado con la
densidad eritrocitaria, la cual depende del nivel de eritropoyetina, que
correlaciona el dao neurolgico a los 6 meses de vida, no as con la baja
puntuacin de Apgar o el sufrimiento fetal.
Durante el perodo anteparto o intraparto existen igualmente mtodos que permiten diagnosticar la asfixia; y desde la dcada de los 70,
autores como Caldeyro Barcia y Hon identificaron trazados
cardiotocogrficos que determinan el estrs fetal, donde las compresiones del cordn se identifican con las desaceleraciones variables, durante
la contraccin. Las desaceleraciones tardas son las ms graves puesto
que se asocian a hipoxemia, acidemia e hipotensin (Fig. 5.1).
De esta forma la posibilidad de aparecer factores o condiciones que
precisan la identificacin de la asfixia, justifica la temprana asistencia del
recin nacido con una prctica adecuada en su atencin y la asistencia de
este sobre la base de la reanimacin, a la que se referirn otros temas de
esta obra. Las buenas prcticas en la reanimacin reducen los efectos
negativos que favorecen la aparicin de la discapacidad infantil, provocan el consiguiente deterioro del infante y el empeoramiento de la calidad de vida de la poblacin.
38
39
Captulo VI
Va area
Manejo de la va area
El manejo adecuado de la va area es determinante en la evolucin
de nios gravemente enfermos. En los aspectos bsicos de la reanimacin cardiopulmonar en estos, la A de la secuencia del ABC representa
esta va. Para desarrollar un mejor tratamiento de esta va entre lactantes
y nios resulta necesario conocer las diferencias entre la va area en
lactantes y adultos.
Fig. 6.1. A. Laringe del infante: forma de U de la epiglotis aritenoides grandes. B. Laringe
del adulto: epiglotis llana.
Intubacin endotraqueal
La anatoma del infante puede causar dificultades en la intubacin
traqueal, es por ello que toma gran valor el conocimiento de las diferencias anatmicas entre los lactantes y el adulto, de las cuales se desprenden diversas consecuencias clnicas que se muestran en el cuadro 6.1.
CUADRO 6.1. Consecuencias clnicas de las diferencias anatmicas
Pequeas disminuciones del dimetro, por edema o moco, incrementan la resistencia al flujo y por lo tanto el trabajo respiratorio
El desplazamiento posterior de la lengua puede causar obstruccin de la va
area y es difcil controlar esta durante la intubacin
El ngulo entre la lengua y la laringe es ms cerrado y por ello el laringoscopio
de rama recta permite una mejor visualizacin de la glotis
Es ms difcil controlar la epiglotis durante la intubacin
En la intubacin a ciegas el tubo puede trabarse en la comisura anterior
El tamao del tubo endotraqueal se debe elegir por tamao del cricoides y no
por la glotis
Peso
< 26 semanas
26-34 semanas
< 750 g
750-2 000g
34 + semanas
42
Tamao
2,0-2,5
2,5-3,0
> 2 000 g 3,0-3,5
El coff en el tubo traqueal del nio es innecesario si el tamao correcto se ha seleccionado. As, en nios de 5-6 aos de edad, un tubo del
mismo dimetro puede usarse para intubacin nasotraqueal u orotraqueal.
El laringoscopio debe ser de pala recta (del nmero 0 para prematuros y del 1 para nios a trmino) y conviene verificar que las pilas estn
incorporadas y en buen uso. La intubacin se realizar preferiblemente
por va oral. La correcta posicin del tubo en la trquea se confirma
observando el desplazamiento simtrico del trax, por auscultacin, o
por la mejora de la frecuencia cardaca, el color y el tono muscular. La
monitorizacin de CO2 exhalado es un mtodo que puede usarse para
confirmar la correcta posicin del tubo, si bien su uso no est muy extendido.
El proceder de intubacin solo debe ser intentado por un personal experimentado en un hospital que disponga de un equipamiento necesario, esta se realiza
cuando se quiere mantener la ventilacin asistida, o cuando no se consiga mantener una ventilacin adecuada con mascarilla y amb. En la situacin fuera
del hospital, se prefiere la cricotirotoma, la cual puede salvar vidas.
Indicaciones
Cabe afirmar que la indicacin de intubacin endotraqueal, se formula hoy con un criterio ms abierto que en aos pasados, esto se debe a
una mejor formacin profesional no solo de anestesilogos e intensivistas,
sino tambin de neonatlogos, pediatras y al mismo tiempo al perfeccionamiento de los aparatos e instrumental, que hacen que los peligros que
entraa la intubacin endotraqueal se han hecho insignificantes, por lo
que de esta forma se presentan en el cuadro 6.2 las indicaciones inherentes a la intubacin endotraqueal.
CUADRO 6.2. Indicaciones de la intubacin endotraqueal
Aspiracin de meconio
Fallo de la ventilacin con bolsa y mscara
Hernia diafragmtica
Prematuridad extrema
Parada cardiorrespiratoria
Apnea
Obstruccin de la va area superior
Insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin con presin negativa
Riesgo de regurgitacin gstrica o entrada de sangre al pulmn
Operaciones de la cabeza, odo, nariz, cuello, ciruga dental y nasotraqueal
Para facilitar la succin del tracto respiratorio
43
Tcnica
La intubacin endotraqueal tiene por objeto mantener libres las vas
respiratorias superiores y permitir la respiracin artificial. Varios autores experimentaron mantener la insuflacin endotraqueal de los pulmones durante largo tiempo como medio de reanimacin de los ahogados y
asfixiados, pero el verdadero mtodo de intubacin endotraqueal, utilizado en la actualidad, es el perfeccionado por Magill y Rowbotham en
Inglaterra, y por Guedel y Water en los EE.UU. Hoy en da ello pertenece al arsenal usual del anestesilogo y no se puede prescindir de este
mtodo en la prctica diaria de la anestesia.
Los objetivos para un adecuado manejo de la va area mediante la
intubacin endotraqueal son: anticipar y reconocer los problemas respiratorios del nio, as como apoyar o reemplazar las funciones que estn
comprometidas, para ello se debe administrar O2 en la ms alta concentracin posible y lo ms rpido posible siempre que se enfrenten pacientes con insuficiencia respiratoria, choque o trauma.
Es importante recordar que los nios que mantienen la conciencia
suelen adoptar la posicin que permite una ventilacin ms eficaz con el
menor trabajo posible, por eso siempre que sea posible se debe respetar
la posicin que el adopte.
Los nios con alteraciones de la conciencia tienen alto riesgo de presentar apneas obstructivas, por ello antes de la intubacin endotraqueal
se deben realizar inicialmente maniobras no invasivas que permitan un
mejor control de la va area, como: posicin correcta de la cabeza (lnea
media y ligera extensin), aspiracin de secreciones, propulsin de la
mandbula teniendo siempre cuidado por sospecha de lesin en la columna cervical en el politrauma, as como la colocacin de una cnula de
Guedel; de no lograrse una adecuada ventilacin, se debe iniciar el apoyo
ventilatorio con bolsa y mscara. Este va aparejado con la intubacin
endotraqueal, por lo que se describen a continuacin su tcnica, con la
salvedad de que este proceder es utilizado tanto para el beb como para
el nio; pero en este ltimo se emplea una esptula curva.
Se procede como sigue:
1. Ponga al infante en una superficie dura, cubierta con paos tibios,
manteniendo la cabeza en el centro, en una posicin neutra
(Fig. 6.2). Resulta importante la posicin correcta del nio, si se
coloca una almohadilla plana debajo de su cabeza, la columna cervical
presenta una ligera anteflexin, a la vez que su cabeza est
sobredistendida al nivel de la articulacin atlantooccipital; esta
posicin, denominada por Magill posicin de olfateo, acorta la
distancia entre la entrada de la laringe y la arcada dentaria.
44
45
Fig. 6.4. Insercin del tubo traqueal entre las cuerdas vocales.
46
Ventajas y desventajas
La aplicacin correcta del mtodo de intubacin endotraqueal requiere de un personal calificado y experimentado para dicho proceder;
esta tcnica tiene una serie de ventajas, dadas en la ausencia casi ideal de
obstruccin de las vas respiratorias, control de la respiracin del enfermo, etc., lo cual depende primordialmente de la destreza y experiencia
de quien lo realice, por lo que la nica y verdadera contraindicacin prctica es la ausencia del mdico experto en las unidades de cuidados intensivos neonatales.
Ventajas. Proporciona y asegura una va area al paciente a travs de
la ventilacin con presin positiva que pueda ser aplicada; proporciona
una va area para la aspiracin, en especial de contenido gstrico; permite el acceso a la succin de la trquea y permite la liberacin del personal experimentado para otras tareas.
Desventajas. La insercin correcta es muy difcil de realizar por un
personal no experimentado, esto requiere de una prctica regular; no
debe ser realizada en pacientes conscientes sin anestesia, por ejemplo en
quemaduras faciales severas; intubacin accidental esofgica o del bronquio principal derecho; trauma local durante la insercin; aspiracin de
contenido gstrico y si el paciente no est anestesiado durante la insercin puede causar aumento de la presin intracraneal y bradicardia.
47
48
Si se emplea una cnula demasiado grande o se coloca incorrectamente puede desplazar la lengua hacia atrs y obstruir la va area, y si es
demasiado corta no se conseguir el fin que se persigue. Este dispositivo,
mantiene la va area permeable, deprimiendo la parte posterior de la
lengua. La tcnica de colocacin es igual que en el adulto, se introduce
con la concavidad hacia arriba hasta que la punta llegue al paladar blando, en ese momento se rota 180 y se desliza detrs de la lengua. En los
lactantes pequeos se introduce con la convexidad hacia arriba, con ayuda de un depresor y laringoscopio para desplazar la lengua; no debe ser
utilizadas en pacientes conscientes puesto que pueden inducir el vmito
con riesgo de aspiracin, o laringoespasmo.
La cnula nasofarngea. Es un dispositivo muy til y simple, est
indicada en nios conscientes o semiconscientes, y cuando la intubacin
orotraqueal no es posible. No debe ser usada si hay una posible fractura
de la base del crneo; se seleccionar el tamao ms grande que pase
fcilmente a travs de la nariz externa, su inconveniente radica en ser
relativamente difcil de insertar, con un riesgo alto de colocacin en esfago y riesgo de causar hemorragia nasal, as como la posibilidad de introducir infeccin del tracto respiratorio superior al inferior (Fig. 6.6).
49
Captulo VII
Obstruccin de la va area
La obstruccin aguda de la va area superior constituye una emergencia mdica que requiere una actuacin inmediata, puesto que puede
conducir a una asfixia que lleva con rapidez a la hipoxia y, por ende,
ocasionar la muerte o dejar secuelas neurolgicas permanentes. El riesgo de una obstruccin aguda de la va area superior grave en lactantes y
nios es ms frecuente que en el adulto, no solamente por el mayor nmero de procesos que la provocan, sino por las propias caractersticas de
las estructuras anatmicas de la va area.
El manejo inicial de la va area basado en una correcta valoracin,
diagnstico y teraputica de inicio debe ser no solo rpido, sino tambin
adecuado, puesto que se pueden cometer errores que compliquen la clnica, e incluso tener el riesgo de una parada cardiorrespiratoria.
52
Fig. 7.4. Algoritmo para el manejo de la obstruccin de la va area en nios mayores de 1 ao.
de un ao, puesto que pueden causar lesin intraabdominal severa incluso la ruptura de hgado y bazo. Si no hay todava mejora: repita el ciclo
anterior, pero ms enrgicamente, considere el manejo de la va area
avanzada: laringoscopia, cricotirotoma y ventilacin.
54
Captulo VIII
56
Va area
En la reanimacin neonatal la intubacin traqueal es una tcnica de
destreza que requiere entrenamiento y prctica. Esta se realiza con un
laringoscopio de hoja recta y un tamao apropiado para el tubo traqueal:
cuando se ha pasado a travs de las cuerdas vocales, su posicin debe ser
chequeada con cuidado y hay que asegurarse si la ventilacin es igual en
ambos campos pulmonares y luego se debe fijar firmemente en posicin.
Si existe alguna duda sobre la posicin del tubo endotraqueal se debe
quitar de inmediato y reintubar despus de un perodo breve de oxigenacin con mscara facial.
Circulacin
Si el recin nacido no responde a la ventilacin por mscara o mediante la intubacin endotraqueal, deben establecerse las compresiones
cardacas si la frecuencia cardaca es < 60 latidos/min y si la frecuencia
cardaca es < 100 latidos/min a pesar de una ventilacin adecuada.
El pulso debe verificarse peridicamente y las compresiones cardacas solo se descontinuarn cuando la frecuencia cardaca espontnea se
establezca por encima de 100 latidos/min.
Una respuesta inadecuada del recin nacido es el resultado de una
ventilacin no bien establecida, por lo que es esencial verificar el cierre
de la mscara facial o la posicin del tubo endotraqueal. Cuando el control ptimo de la va area ha sido confirmado y no existe mejora se hace
necesario establecer el acceso venoso mediante la cateterizacin de la
vena umbilical.
Una dosis inicial de epinefrina de 10-30 g /kg i.v (0,1-0,3 mL/kg de
1:10 000 solucin) debe de ser administrada por medio de un catter
venoso umbilical, con solucin salina 2 mL. Cuando el acceso venoso
falla, una aguja intrasea debe de ser insertada en la tibia proximal y esta
ruta puede usarse temporalmente en lugar del catter umbilical venoso.
Si hay demora en establecer la cateterizacin de la vena umbilical o
acceso intraseo, la misma dosis de epinefrina (10-30 g/kg) puede darse por va del tubo endotraqueal. Esto ser menos eficaz si es administrada antes de que los pulmones sean totalmente inflados. Dosis ms grandes subsecuentes de epinefrina, a 100 g/kg pueden ser consideradas; no
obstante, hay evidencias de que esta durante la reanimacin, est asociada con un pobre pronstico.
En el caso de que el recin nacido no responda a la dosis inicial de
epinefrina, o exista evidencia de acidosis severa, el bicarbonato de sodio
57
(solucin hiperosmolar) debe ser administrado de 1-2 mmol/kg i.v. lentamente. En el beb prematuro menor de 32 semanas debe ser por infusin lenta por el riesgo de inducir sangrado intracerebral.
La hipovolemia en el recin nacido requiere reemplazo de volumen
activo. Las indicaciones para la terapia de fluidos i.v son: la evidencia de
prdida de sangre fetal aguda, la palidez que persiste despus de la oxigenacin y los pulsos dbiles con una buena frecuencia cardaca y pobre
respuesta a la reanimacin, incluyendo una ventilacin adecuada. El reemplazo de fluidos de 10-20 mL/kg puede administrarse como albmina
al 4,5 %, sangre entera o plasma.
La fluidoterapia recomendada son las soluciones cristaloides
isotnicas: suero fisiolgico o lactato de ringer.
La nalaxona a 100 g/kg i.m. debe ser considerada en el recin nacido que permanece apnico, a pesar de que pueda ponerse rpidamente
rosado y en aquellos en los que se ha establecido una circulacin satisfactoria. La nalaxona es un antagonista de los opioides y est indicada
especficamente cuando exista antecedente de reciente administracin
teraputica de opiodes a la madre.
aspiracin incorporado y se conectar directamente a la fuente de aspiracin; a la vez que se efecta la succin se va retirando el tubo
endotraqueal. Puede repetirse esta operacin hasta que no salga meconio (2 o 3 veces). Si no se dispone de estos dispositivos, como alternativa
se puede usar una sonda de aspiracin gruesa (12 o 14) para aspirar
directamente la trquea. Si el nio est muy deprimido, tras la primera o
segunda aspiracin hay que iniciar ventilacin con presin positiva, aunque haya algn resto de meconio en la va area. El estmago se debe
aspirar cuando la reanimacin haya concluido.
Si al nacer el nio est vigoroso, no se debe realizar aspiracin de
trquea, ya que esto no mejora la evolucin y puede producir complicaciones.
Prematuridad
La prematuridad es una causa frecuente por la que un recin nacido
puede necesitar reanimacin. Estos nios requieren habitualmente soporte respiratorio con relacin a la menor compliancia, al escaso desarrollo de la musculatura que interviene en la respiracin y a que presentan un esfuerzo respiratorio dbil, lo que dificulta el inicio y el mantenimiento de esta. En este momento se cuestiona la intubacin selectiva de
los prematuros extremos (edad de gestacin = 28 semanas) o iniciar el
tratamiento; segn otros autores se administra oxgeno con mascarilla o
catter nasal: presin positiva continua en va area. Se estn valorando
otras alternativas como la insuflacin durante unos segundos con presiones de 20-25 cm H2O y posterior estabilizacin con presin positiva continua en va area nasal. Otra posible actuacin es la intubacin selectiva
para la administracin de surfactante profilctico y la extubacin precoz
a la presin positiva continua en va area. Con cualquiera de estos mtodos el objetivo es reclutar un mayor nmero de alvolos e impedir el
colapso de estos al final de la espiracin y evitar la posible lesin por
volutrauma o barotrauma. Actualmente las pautas internacionales no
recogen estos procedimientos de forma generalizada y lo recomiendan
en prematuros de edad gestacional inferior a 31 o 32 semanas, si el nio
no inicia el llanto a los 15 s o el patrn respiratorio no es adecuado a los
30 s, iniciar la ventilacin con bolsa-mascarilla y valorar la intubacin.
Un factor que debe tenerse en cuenta en la reanimacin del nio
prematuro es el mayor riesgo de enfriamiento debido a su escaso contenido de grasa y al elevado cociente superficie/masa corporal, por lo que se
deben extremar las medidas que eviten la prdida de calor.
59
Partos mltiples
Las complicaciones en el momento del nacimiento pueden surgir por
anomalas en la implantacin de la placenta, compromiso del flujo sanguneo por el cordn umbilical o complicaciones mecnicas durante el
parto, es por ello que para cada feto debe haber un resucitador y un
equipo de reanimacin.
Hernia diafragmtica
En este caso, hay que evitar la ventilacin con bolsa y mascarilla facial. Si el diagnstico ha sido prenatal y el nio est en apnea o tiene una
respiracin ineficaz tras el nacimiento, se intuba de inmediato. Adems,
se debe introducir una sonda nasogstrica lo antes posible, para evitar la
distensin gstrica.
60
Captulo IX
Va area
Durante el apoyo vital bsico, la va area es abierta por la inclinacin de cabeza y levantamiento del mentn. La insercin de una cnula
orofarngea (Guedel) y nasofarngea (ver captulo VI) correctamente
clasificadas segn el tamao mejorar la respiracin.
La mascara facial debe ser del tamao adecuado, para que una vez
colocada sobre la cara del nio no se apoye sobre los ojos ni sobrepase el
mentn. En las figuras 9.1 y 9.2 se representa la pocin incorrecta y
correcta para la colocacin de la mascara facial. Su forma puede ser
redonda u ovalada, esta ltima es mejor en los nios ms grandes. Lleva
un rodete almohadillado que favorece el sellado y evite lesiones en la
cara por la presin, y es transparente, para ver la coloracin labial
(Fig. 9.3). Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se prolonga ms all de 2 min
conviene colocar una sonda orogstrica para evitar la distensin gstrica.
61
Intubacin traqueal
El mtodo ms eficaz de establecer la va area de un nio es la
intubacin traqueal, la cual debe lograrse rpidamente, con precisin y
sin un retraso prolongado vida. La oxigenacin del nio debe mantenerse durante la intubacin. El nio debe ser preoxigenado antes de la misma y una vez realizada la intubacin la posicin del tubo en la va area
debe ser verificada por auscultacin por lo que los riesgos de que la sonda endotraqueal quede mal emplazada, se desplace o se obstruya, son
63
Oxigenacin
La concentracin de oxgeno inspirado de hasta 90 % puede ser administrada a travs de un sistema de bolsa-vlvula-mscara autoinflable
fijada con un reservorio de oxgeno. Antes de la intubacin, una mscara
facial plstica, clara, circular debe ser ajustada a la bolsa de resucitacin
64
Circulacin
El acceso circulatorio en infantes y nios son de mayor dificultad que
cualquiera otro procedimiento de la reanimacin y todava es de primera
importancia para el xito del apoyo de vida avanzado. El acceso venoso
directo es la ruta preferida en la reanimacin peditrica, al mismo tiempo puede ser difcil de realizar durante la RCP. La evidencia muestra
aumento de la experiencia en el acceso intraseo lo que ha determinado
una declinacin en el uso de la va endotraqueal. La evaluacin de la
evidencia sobre las drogas utilizadas en la RCP peditrica es limitada.
Las drogas centralmente administradas actan ms rpidamente que
aquellas dadas por una ruta perifrica. La seleccin de ruta debe reflejar
las dificultades del proceder, complicaciones de la tcnica y la habilidad
del equipo de la reanimacin. La canulacin de una va venosa perifrica
puede ser especialmente difcil en el paciente peditrico y su fragilidad
excesiva. Por ello es preferible en este tipo de pacientes el abordaje central realizado por va percutnea.
Vas de infusin
Canalizacin de vena perifrica:
1. En la prctica cualquier vena visible puede ser canalizada.
2. Las venas perifricas probablemente son cerradas, aunque las venas
centrales, tales como la femoral y yugular externa se dilatan a menudo
y puede ser de ms fcil canalizacin.
3. Si no puede lograrse la canalizacin de la va perifrica dentro de 3
min, otra ruta de acceso venoso necesita ser establecida.
66
Va intracardaca. La va intracardaca debe evitarse, ya que presenta mltiples inconvenientes: precisa interrumpir el masaje cardaco y
puede producir laceracin miocrdica, dao en los vasos coronarios o
taponamiento. Tan solo estara indicada, mediante acceso subxifoideo,
en los casos en los que no sea posible la canalizacin de ninguna otra va.
De forma excepcional, se puede tener que recurrir a la puncin
intracardaca en los casos en que resulte imposible conseguir otra va de
administracin y dadas las dificultades asociadas en el paciente peditrico.
Va endotraqueal. La administracin de medicamentos por va
endotraqueal solamente debe usarse cuando el acceso venoso o intraseo
han fallado.
Es una buena alternativa en la reanimacin neonatal para la medicacin (excepto para administracin de bicarbonato y lquidos que estn
contraindicados por esta va). Se realiza mediante instilacin directa o
por sonda introducida en el tubo endotraqueal; despus deben realizarse
algunas insuflaciones con presin positiva para que la medicacin alcance la circulacin pulmonar. La dosis empleada es la misma que por va
intravenosa pero para los medicamentos es considerada inestable. Adems, se han reportado hipertensin posresucitacin y taquicardia como
resultado del efecto de almacenamiento de depsito de la epinefrina dado
por esta va en el pulmn. Esta va debe ser considerada nicamente
cuando hay un retraso significante en la administracin de las drogas en
la resucitacin central. La simplicidad de la tcnica y la velocidad de
acceso a esta va han llevado a autoridades para defenderla mientras el
acceso venoso directo est asegurado.
Administracin de los medicamentos por va endotraqueal:
1. Se utiliza epinefrina, lidocana y atropina (nunca el bicarbonato).
2. La dosis debe ser el doble de la dosis i.v. (epinefrina 10 veces la
dosis i.v.) y la droga se diluye en 2 o 3 mL de solucin del cloruro de
sodio a 0,9 %.
3. Despus de la administracin de droga el nio debe ser hiperventilado
(5 inflaciones) para ayudar a su distribucin y absorcin.
La American Heart Association recomienda que:
1. Es preferible la administracin de frmacos por va i/v o IO. De
utilizarse la va endotraqueal las dosis son ms elevadas:
2. Adrenalina: 0,1 mg/kg.
3. Lidocana 2 a 3 mg/kg.
4. Atropina 0,03 mg/kg.
5. La dosis ptima de naloxona o vasopresina no est establecida.
Medicamentos. Aunque muchos medicamentos han sido probados en
nios, pocos han conservado su lugar en los protocolos de la reanimacin (Captulo IV).
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Estrategias previas
a la desfibrilacin
Golpe precordial. No figura en las recomendaciones peditricas.
No hay estudios prospectivos sobre la efectividad de esta maniobra.
Algunas series de casos o estudios observacionales indican resultados
favorables en transformar una FV o TV sin pulso en un ritmo con pulso,
as como en casos de TSV. Esta maniobra presenta riesgos potenciales:
deterioro del ritmo, bloqueo cardaco completo y asstole. Es por ello
que la American Heart Asociation recomienda el golpe precordial inmediato, en pacientes adultos, el cual es considerado despus de confirmar
un paro cardaco si no hay un desfibrilador inmediatamente disponible.
Taquicardia supraventricular. Es recomendable, en todos los casos de Taquicardia supraventricular con estabilidad hemodinmica, la
consulta temprana con cardilogo pediatra u otros expertos en este tema,
las maniobras vagales pueden ser realizadas en casos de estabilidad
hemodinmica, tanto en lactantes como en nios. Por lo que la AHA
recomienda la maniobra de Valsalva. Y reflejo de zambullida (aplicacin
de hielo en la cara), la amiodarona en Taquicardia supraventricular con
estabilidad hemodinmica puede ser considerada cuando las maniobras
vagales o la adenosina no han sido efectivas, as mismo la procainamida
en taquicardia supraventricular con estabilidad hemodinmica puede
ser considerada de igual forma.
Taquicardia con complejo QRS ancho con estabilidad hemodinmica. En todos los nios con taquicardia de complejo QRS ancho con
estabilidad hemodinmica es recomendable la consulta con cardilogo
pediatra u otros expertos en el tema. La amiodarona y la procainamida,
no deben ser administradas en forma conjunta por el riesgo de desarrollar hipotensin o arritmias ventriculares. Las taquicardias de complejo
QRS ancho, en nios que estn estables, deben tratarse como las TSV. Si
se confirma el diagnstico de taquicardia ventricular (TV), la amiodarona
debe ser considerada. La procainamida puede ser considerada para el
tratamiento de la TV con estabilidad hemodinmica.
Taquicardia ventricular con inestabilidad hemodinmica. La
amiodarona ha mostrado ser segura y eficaz para el tratamiento de la TV
con inestabilidad hemodinmica. La cardioversin sincronizada es el tratamiento de eleccin para la TV con inestabilidad hemodinmica. La
amiodarona debe administrarse si no hay respuesta a la cardioversin.
CAPTULO X
Posreanimacin
Concluido el proceso de la reanimacin cardiopulmonar, las circunstancias inmediatas y mediatas debern ser de estricta observacin. Durante el perodo neonatal, la evaluacin del tiempo de recuperacin
constituye el nivel de estabilizacin y pronstico que puede favorecer un
resultado feliz o la aparicin de cuadros neurosomticos de gran repercusin psicosocial tanto para el nio como para la familia; cuando se
trata, sobre todo, de un menor de 5 aos el restablecimiento de las funciones significa recuperacin. Durante un perodo de 10 aos, se han
observado neonatos sometidos a reanimacin cardiopulmonar en los cuales se han identificado complicaciones de suma importancia tal como el
sndrome hipxico-isqumico, en 10 y 15 % de los asistidos, que favoreci la aparicin de discapacidad entre 1 y 2 % de estos.
Los cuidados posreanimacin tendrn como objetivo optimizar las
funciones de los diversos sistemas orgnicos que pueden estar comprometidos primariamente o secundariamente a la hipoxia, especialmente la
encefalopata posanxica. Por ello los cuidados comprendern: la valoracin de la recuperabilidad del paciente y de la causa que ha provocado la
PCR.
La valoracin neurolgica y tratamiento especfico de la encefalopata
posanxica.
Control de los diversos rganos y sistemas, con optimizacin del tratamiento de estos.
Por ello en el presente captulo se resumen aquellos aspectos considerados de sumo inters en las unidades de cuidados intensivos (Fig.
10.1), para as mejorar el pronstico de estos infantes.
Modificaciones en el sistema
nervioso central
La reduccin del flujo sanguneo cerebral provoca un dficit de irrigacin en la estructura neuronal; estas modificaciones influyen en la capacidad y funcin de la estructura citoplasmtica de esta y provoca alteraciones en las estructuras mitocondriales donde se realiza la verdadera
respiracin. Tanto los cambios bioqumicos como los fsicos, modifican
la constante dielctrica de la clula y alteran la actividad de la membrana
celular.
De los cambios ms comunes se encuentran:
1. La irritabilidad neuronal con descarga paroxismal del conjunto del
tcnico afecto, con prevalencia de los cambios en las reas
frontoparietales, lo que desencadena crisis convulsivas en el nio.
2. Las modificaciones que se presentan en el metabolismo de los hidratos
de carbono que ante el dao presente exacerba el mecanismo de
regulacin de la sntesis de glucgeno intercelular, favorece la
aparicin de estados de hiperglucemia temprana que contribuyen a
modificaciones osmticas en la clula.
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Modificaciones en el miocardio
La disfuncin circulatoria resultado de la vasoconstriccin que aparece en el curso del compromiso hipxico mejora luego de la reanimacin cardiopulmonar; no obstante, la falta de restablecimiento del volumen
sistlico favorece la inhibicin del Ca +, el cual participa en la contractilidad miocrdica que acelera el compromiso isqumico en este, cuyo
resultado conduce a una disminucin del gasto cardaco, lo que favorece
la isquemia en la circulacin coronaria y propicia tempranamente los
signos de infarto miocrdico (Cuadro 10.2).
CUADRO 10.2. Modificaciones en miocardio
Disfuncin circulatoria
Disminuye el volumen sistlico
Inhibe la produccin de calcio
Disminuye la contractilidad miocrdica
Disminuye la circulacin coronaria
Diminuye el gasto cardaco
Infarto agudo
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Modificaciones en la actividad
respiratoria
El estmulo sostenido de los niveles de PCO2 + 60 mm Hg favorece
a su vez la tendencia a la hiperventilacin como elemento conservador
utilizado para la eliminacin de este estado, lo que ayuda a la respiracin
infantil (Cuadro 10.3).
CUADRO 10.3. Modificaciones de la actividad respiratoria
Hipercapnia (PC02 > 60 mm Hg)
Hiperventilacin
Aumenta el trabajo respiratorio (P02 > 80 mm Hg)
Volumen respiratorio normal
hipercaliemia, por lo que una correccin oportuna ayuda a su estabilizacin, as como la conservacin de los valores de glucemia en el nio.
No se pretende con estas observaciones, agotar esta temtica, por lo
que se remite al lector a consultar otras obras que orienten los mtodos
teraputicos ms efectivos (Cuadro 10.4).
CUADRO 10.4. Modificaciones del equilibrio cido-base
Acidosis respiratoria (efecto pulmonar)
Acidosis metablica (efecto renal)
Hipocalcemia
Hipoglucemia
Recomendacin:
La hiperventilacin despus de un PCR puede ser peligrosa y debe
evitarse. La finalidad es mantener normocapnia. Pueden utilizarse periodos breves de hiperventilacin como medida temporaria de control de
herniacin cerebral.
Temperatura. Hipotermia teraputica. Inmediatamente despus de la
resucitacin los nios desarrollan frecuentemente hipotermia seguida posteriormente de hipertermia. La hipotermia puede ser beneficiosa para la
injuria cerebral. Aunque no hay estudios peditricos sobre hipotermia
inducida despus de un PCR, se pueden extrapolar datos de otros estudios que soportan esta conducta. No est definido el mejor mtodo de
enfriamiento ni de recalentamiento. Deben evitarse los temblores por
medio de sedacin, y si es necesario por bloqueo muscular (puede enmascarar convulsiones)
Recomendacin. La induccin de hipotermia (32 a 34C) por un
perodo de 12 a 24 h debe ser considerada en los nios que persisten en
coma despus de la resucitacin.
Tratamiento de la hipertermia
La fiebre es un evento frecuente despus de la resucitacin y se ha
demostrado que tiene efectos deletreos influenciando negativamente en
la recuperacin de la injuria cerebral isqumica.
Recomendacin: a hipertermia debe prevenirse y, de estar presente,
tratarse agresivamente por medio de frmacos antipirticos y por medio
de medidas fsicas.
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Valoracin de la asistencia
respiratoria mecnica en el perodo
neonatal e infantil
Kattwinkel y otros han planteado el uso de la asistencia respiratoria
mecnica como uno de los elementos teraputicos de gran connotacin
en la recuperacin de infantes reanimados En Cuba desde 1987 hasta el
2004 las unidades de cuidados intensivos neonatales han reportado un
incremento de 1,8 a 2 % de neonatos ventilados (Fig. 10.3); de estos, de
35 a 40 % tienen en su antecedente la reanimacin cardiopulmonar; resultados que unidos a las acciones coordinadas de los servicios peditricos
han hecho posible que la mortalidad infantil en Cuba pas haya descendido para exhibir al cierre de 2004 una tasa de 5,8.
Contraindicaciones
Recin nacido con esfuerzo
respiratorio pobre
Recin nacido con peso
< 1 000 g
Afecciones gastrointestinales
Estado de shock
Hipoxemia ms hipercapnia
(PC02 < 60 mm Hg)
Contraindicaciones
Apnea frecuente que no mejora
Disminucin del trabajo
respiratorio en pacientes con SDR
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Captulo XI
Medios y transporte
en la reanimacin
cardiopulmonar
La necesidad de realizar una reanimacin cardiopulmonar en una
parada cardiorrespiratoria. se puede presentar en cualquier lugar, tanto
en el medio extrahospitalario como intrahospitalario. En el primero, en
muchas ocasiones la nica posibilidad es realizar inicialmente una reanimacin cardiopulmonar bsica, para la cual no se precisa de ningn material, hasta que lleguen los servicios de emergencia mdica. Por ello,
constituye un objetivo primordial en Cuba que todos los centros sanitarios, tanto de la atencin primaria, hospitalarios y los servicios de emergencias extrahospitalarias, deben estar preparados para emprender una
reanimacin cardiopulmonar peditrica, as como iniciar el tratamiento
inicial o completo de otras urgencias vitales. Por lo que es necesario disponer de los medios materiales adecuados, de su conocimiento y conocer su plena utilizacin (Fig. 11.1).
Asimismo el personal que atiende al neonato debe observar estrictamente las normas de proteccin (uso de bata, guantes y mascarilla), que
eviten el contacto con sangre o fluidos, ya que se consideran potencialmente contagiosos.
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Transporte
Tras la reanimacin cardiopulmonar inicial hay que realizar el traslado a una unidad de cuidado intensivo peditrico y debe realizarse con un
soporte mximo, puesto que un traslado precipitado puede condicionar
un nuevo episodio de parada cardiorrespiratoria tal vez irreversible, por
lo que hay que tomar medidas para garantizar la estabilidad hemodinmica,
respiratoria y neurolgica.
Un paciente no debe trasladarse en situacin de parada
cardiorrespiratoria, hay que continuar la reanimacin en el sitio de la
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