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Revista

Mexicana de

Anestesiologa

Artemisa
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CANA DE A

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Vol. 32. Supl. 1, Abril-Junio 2009
pp S44-S47

Directrices para la seleccin de analgesia obsttrica

Dra. Ma. Rosario Patricia Ledesma-Ramrez*
* Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.

INTRODUCCIN
El control del dolor durante el trabajo de parto es una responsabilidad exclusiva del anestesilogo(1); el dolor obsttrico afecta a todas las pacientes embarazadas en diversos
grados y su complejidad involucra alteraciones bioqumicas y fisiolgicas que afectan no solamente a la madre sino
tambin al feto, e interactan interfiriendo con la evolucin
normal del trabajo de parto; estos cambios pueden originar
un trabajo de parto disfuncional y prolongacin del mismo.
Posterior al parto, la experiencia dolorosa puede desencadenar alteraciones emocionales, como depresin, ansiedad
y disfuncin sexual. La importancia radica en la correcta
seleccin, aplicacin, vigilancia y recuperacin de los procedimientos de analgesia obsttrica, ya que de ello depende
el bienestar de la madre, del feto y del recin nacido. Los
errores u omisiones en la tcnica, son causa de morbilidadmortalidad en uno o ambos componentes del binomio y de
secuelas neurolgicas permanentes en el recin nacido.
Melzack, desde 1954, demostr que la intensidad del dolor
obsttrico es importante, severa e intolerable. El dolor es el
pasado, presente y futuro del anestesilogo y el alivio es un
derecho humano fundamental(2). Para proporcionar alivio
del dolor, actualmente se dispone de varias alternativas analgsicas durante el trabajo de parto, parto vaginal y puerperio; desde tcnicas intravenosas con narcticos, inhalatorias, bloqueos regionales, tcnicas peridurales, espinales y
combinadas. Analgesia brindada siempre en condiciones de
seguridad para la madre, el feto y el recin nacido.
QU ES EL DOLOR OBSTTRICO?

perodo caracterizado por la fase prodrmica y borramiento

del crvix, seguida de la fase de aceleracin y dilatacin
completa del cuello uterino. El segundo perodo comprende el descenso de la presentacin fetal por el canal del parto
y termina con el nacimiento del feto. El tercer perodo del
TP, alumbramiento, ligado con la expulsin de la placenta
y membranas ovulares(1).
El dolor durante el trabajo de parto tiene un componente
somtico y visceral, relacionado con la activacin de nociceptores y reflejos espinales desencadenados en rganos
como: tero, crvix, msculos abdominales, perin y estructuras osteoarticulares de la pelvis. La nocicepcin es
variable, dependiendo de mltiples factores como: edad,
paridad, raza, nivel socioeconmico, estadio del parto y complicaciones del mismo. El estmulo doloroso es transmitido
a los segmentos espinales torcicos T10-12 y lumbares L1,
en la primera fase, responsable del dolor por dilatacin del
crvix durante el 1er perodo del trabajo de parto (dolor
visceral) e involucra las fibras sacras S2-S4 en la segunda
fase (perodo expulsivo) del 2do perodo del trabajo de parto (dolor somtico).
Mecanismo fisiopatolgico del dolor obsttrico. La lesin tisular desencadenada por la isquemia de la contractilidad uterina, lleva a la sensibilizacin de los nociceptores
tisulares perifricos y sus fibras nerviosas aferentes, con liberacin de neurotransmisores excitatorios e inhibitorios
como sustancia P (polipptidos), neurotensina, encefalinas,
Gaba (cido gamma-aminobutrico), prostaglandinas, serotonina y otras. Las vas del dolor efectan su primera sinapsis en interneuronas del cuerno posterior de la mdula espinal, donde se realiza la neuromodulacin del estmulo
nociceptivo e interactan con otras neuronas en el asta anterior medular y en segmentos localizados en zonas adyacentes, activando vas ascendentes a nivel del tallo y la
corteza, desencadenando mltiples respuestas reflejas, de
tipo psicolgico, sensorial, cognitivo, afectivo y autonmico. La estimulacin autonmica especialmente de tipo sim-

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De forma general se define el dolor como una experiencia

no placentera, sensitiva y emocional, asociada con dao
tisular real o potencial o descrita en trminos de dicho
dao(1). El trabajo de parto, TP, es un proceso fisiolgico
mecnico y dinmico; comprende tres perodos, el primer

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ptico, aumenta la actividad respiratoria y circulatoria y

origina mecanismos psicodinmicos como aprensin y ansiedad. Estos cambios pueden alterar el flujo sanguneo uteroplacentario, lo que incide sobre el intercambio gaseoso y
la oxigenacin fetal del recin nacido. Se genera alcalosis
respiratoria y posteriormente acidosis metablica por el incremento en la ventilacin durante la contraccin y los perodos de hipoventilacin e hipoxemia durante la relajacin uterina respectivamente. Aumentan la presin sistlica
y la frecuencia cardaca, as como el gasto cardaco, el trabajo ventricular izquierdo, y el consumo de oxgeno. La actividad metablica aumentada se manifiesta por niveles elevados de lactato y cidos grasos libres. La motilidad
intestinal, y el vaciamiento gstrico disminuyen y los niveles de gastrina se incrementan. Como mecanismos desencadenantes de esta respuesta estn las catecolaminas, el cortisol, los corticosteroides y la ACTH, liberados como
manifestacin neuroendocrina(3).

QU DIRECTRICES PARA LA SELECCIN DE

ANALGESIA OBSTTRICA?
Al elegir una modalidad de analgesia obsttrica debe considerarse que existe una interaccin de tres factores, las
tres P de Bromage: fuerzas, pasajes y pasajero. Las fuerzas originadas en el tero contrado expulsan gradualmente al feto del tero al exterior; los pasajes estn representados por el canal de parto y el pasajero es el feto(1).
La valoracin preanestsica es individualizada: estado
clnico de la embarazada, patologa asociada, caractersticas del trabajo de parto (parto inducido o espontneo,
dilatacin cervical), estado fetal, duracin de la analgesia (farmacodinamia y farmacocintica de los AL y analgsicos), disponibilidad de bomba de infusin, agujas,
catteres y medicamentos.
Con frecuencia el anestesilogo se enfrenta a situaciones de emergencia y/ o embarazos de alto riesgo; la buena prctica de la anestesia obsttrica demanda el conocer
y aplicar los diversos procedimientos de analgesia y anestsicos existentes.
La fisiologa del embarazo altera la respuesta en la paciente a los frmacos y procedimientos de anestesia. Hay
una sensibilidad aumentada al efecto de los anestsicos
locales, tanto en gestantes a trmino como en el primer
trimestre, debido a la progesterona, que puede sensibilizar las membranas de las fibras nerviosas, respuesta hiperalgsica e hiperestsica.
Los diversos procedimientos de analgesia pueden alterar
la actividad y el flujo uterino por: a) Mtodo analgsico
y tcnica de anestesia, frmacos administrados, dosis,
momento de inicio, lquidos infundidos, complicaciones como hipotensin arterial. b) Manejo obsttrico, al-

tura y presentacin del feto, tipo de pelvis, condiciones

del crvix. c) Mecanismo fisiopatolgico del dolor obsttrico, fisiologa de la transmisin nerviosa, mecanismo
de accin y relacin entre estructura y caractersticas fsico-qumicas y clnicas de los AL.
Transferencia placentaria: los AL atraviesan rpidamente la placenta; esto depende de varios factores: a) Maternos: dosis, grado de unin a protenas y pH sanguneo. b)
Fetales: metabolismo heptico fetal, redistribucin del
rendimiento cardaco en hipoxia y gradiente pH materno-fetal. c) Placentarios: superficie de intercambio y
espesor de la placenta. Estos factores pueden deprimir al
feto y al recin nacido(3).
Absorcin. En la embarazada una proporcin de la dosis
de AL atraviesa la placenta y llega al feto. Se espera un
aumento en la absorcin en el bloqueo epidural, debido
a la ingurgitacin de las venas vertebrales y a la circulacin hipercintica. En las mujeres con preeclampsia se
observan concentraciones plasmticas de lidocana superiores tras la anestesia epidural como resultado de una
menor aclaracin sistmica de la lidocana ms que la
consecuencia de una absorcin aumentada(3).
Adicin de vasoconstrictor, disminuye la vasodilatacin,
la absorcin vascular y aumenta la duracin de accin del
AL. Dosis ptima de adrenalina g/mL, a concentracin de
1:200,000. Debemos considerar que los efectos -adrenrgicos disminuyen el flujo sanguneo de la arteria uterina, hacen ms lento el trabajo de parto, por lo cual se puede requerir oxitocina. Fenilefrina tiene un efecto vasoconstrictor
bastante menor que la epinefrina, se usa a una concentracin 1:2,500. Tiene 5% del efecto de la epinefrina(3).
Distribucin. Depende de la forma unida a las protenas: la albmina y la 1-glicoprotena cida; sta disminuye en neonatos, embarazo y ciruga, favorece la forma
libre (efecto farmacolgico) e incrementa la toxicidad.
La forma no ionizada, atraviesa las membranas. La acidosis aumenta la fraccin libre no unida a protenas, por
lo que favorece la toxicidad.
Biodisponibilidad neonatal de los AL. En el recin nacido la aclaracin depende de la capacidad heptica y renal inmaduras. La prolongacin de la vida media de los
AL es tres veces mayor que en el adulto (mayor volumen
y menor unin a protenas plasmticas). La eliminacin
renal es 8 a 9 veces mayor que en el adulto (ndice urinario superior y pH bajo)(3).
El anestesilogo respeta y aplica principios bsicos de
la analgesia obsttrica: a) Monitoreo materno-fetal del
bienestar fetal. b) Evitar la hipotensin supina, por compresin de la aorta y la cava, por medio de posicin en
decbito lateral izquierdo o un cojn debajo del lado
derecho de la embarazada, para desviar el tero hacia la
izquierda. c) Prevenir la aspiracin de contenido gstri-

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co con bloqueadores H2, antiemticos y otros. d) Aumentar la fraccin inspirada de oxgeno, FiO2 1. e) Administrar lquidos en calidad y cantidad, precarga de 500 a
1,000 mL antes de analgesia obsttrica. f) Proporcionar
realmente analgesia con mtodo y tcnica adecuados. g)
Valorar el uso de AL con metabolismo rpido, vida media corta y sin metabolitos txicos o activos(4).
Alternativas de analgesia obsttrica. a) Mtodos no farmacolgicos, de empleo y utilidad limitados como TENS,
hipnosis, psicoprofilaxis y acupuntura. b) Analgesia sistmica, con efectos indeseables en el binomio madre-feto. c)
Anestesia inhalatoria. Agentes inhalados: enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano, riesgos para el binomio,
uso limitado en analgesia insuficiente por bloqueo neuroaxial. d) Analgesia regional: Infiltracin, bloqueo de nervios pudendos, bloqueo paracervical. e) Analgesia neuroaxial: Epidural, espinal y epidural-espinal combinada.
Ventajas: disminuye la concentracin plasmtica de catecolaminas y permite el control parcial de la respuesta neuroendocrina al dolor. La analgesia combinada tiene gran
calidad analgsica, no prolonga el trabajo de parto ni incrementa el riesgo de parto instrumentado. f) Analgesia neuroaxial con opioides y AL: Analgesia adecuada sin bloqueo
simptico y motor(4-6).
CMO ASEGURAR UN BLOQUEO EPIDURAL
EXITOSO?
Adecuada posicin de la paciente; como medida de precaucin hacer una inyeccin de prueba; uso de volmenes y
concentraciones adecuadas; alcalinizacin del AL; la epinefrina 1:200,000 mejora la analgesia y duracin; la adicin
de un opioide (fentanyl) acorta la latencia, incrementa la
duracin, bloquea el dolor visceral y permite bajar las concentraciones del AL(7-9).
Bloqueo diferencial sensitivo-motor. Hay algunos AL
con capacidad de producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o escasa afectacin motora. El ejemplo
clsico es la bupivacana, utilizada a bajas concentraciones
(< 0.25%), mientras que a concentraciones del 0.5% pierde
esta caracterstica. Alto pKa, pocas molculas en forma no
inica para atravesar las gruesas membranas lipdicas de las
fibras mielinizadas, mientras que es suficiente para atravesar la membrana de las fibras amielnicas.
CUNDO SE DEBE INICIAR LA ANALGESIA
OBSTTRICA?

partir de 6 cm), el nmero de gestacin y paridad de la

embarazada.
Estructura. Todos los AL responden a una estructura qumica, son molculas antipticas, tienen un lado polar y uno
no polar, se pueden dividir en cuatro subunidades (Figura 1):
Ncleo aromtico

Unin
CO

Cadena
hidrocarbonada
(CH2)n

Amina
R1
N
R1

ster

R1
MM CO

(CH2)n

Amida

N
R1

Figura 1. Estructura qumica de los AL.

Subunidad 1: ncleo aromtico, anillo bencnico, grupo lipoflico. Responsable de la liposolubilidad y paso a
travs de la membrana celular. Relacin directamente proporcional con la potencia. Formada por anillo bencnico
sustituido, en los steres el precursor es el c. benzoico, en
los amidas es la anilina. La adicin de ms grupos aumentar la liposolubilidad. Representado por RN, base anestsica. Subunidad 2: unin ster o amida. Unin del ncleo
aromtico con cadena hidrocarbonada (ster COOH o amida NH2). Determina sitio y tipo de degradacin:amino-steESTE
DOCUMENTO
ELABORADO POR
MEDIGRAres
metabolizados
por ES
pseudocolinesterasa
plasmtica
y amiPHIC
no-amidas
a nivel heptico, resistentes a variaciones
trmicas. Subunidad 3: cadena hidrocarbonada, cadena
intermedia. Alineacin del grupo amino con canal de sodio, la porcin lipoflica es mantenida dentro de la membrana. Longitud de 3-7 tomos de carbono (6-7nm). Influye en la liposolubilidad que aumenta con tamao de la
cadena, en duracin de accin y en toxicidad (ms de 8
carbonos pierde potencia, menos de 3 carbonos pierde actividad). Subunidad 4: grupo amino, grupo hidroflico.
Determina hidrosolubilidad y unin a protenas plasmticas, lo forma una amina terciaria o cuaternaria derivada
del amonio. Segn los sustituyentes del tomo de nitrgeno variar el carcter hidrosoluble de la molcula. Corresponde a una base dbil, tiene formas neutras (base) y cargadas (catin). Representada por RNH+, se le conoce como
catin. La hidrosolubilidad est directamente relacionada
con el grado de ionizacin e inversamente relacionada con
la liposolubilidad.
Reacciones adversas a anestsicos locales. Son relativamente frecuentes, las verdaderas reacciones alrgicas son
excepcionales, representando menos del 1% de todas las
reacciones adversas(10). Se han descrito reacciones alrgicas
a los conservadores antioxidantes (parabenos: metil, etil y

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Cuando la embarazada tenga dolor obsttrico y existan

cambios en el crvix uterino. Ajustando las dosis del frmaco de acuerdo a la evolucin del trabajo de parto, sin
importar los centmetros de dilatacin (anteriormente a

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propilparabenos; y metabisulfitos), desde erupciones cutneas pruriginosas, eritema, edema facial, broncoespasmo

hasta shock anafilctico. No se ha demostrado que los AL

sean liberadores inespecficos de histamina(10,11).

REFERENCIAS
1.

2.
3.

4.

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