Encuentro Preparatorio Mujeres indgenas y Beijing +20: avances y desafos

Lima Per, 02 al 04 marzo 2014

FICHA DE INSCRIPCIN
La presente Ficha de Inscripcin para participar en el Encuentro Preparatorio Mujeres
Indgenas y Beijing +20: avances y desafos debe ser enviada debidamente llenada antes del
01 febrero del 2015 a los correos ecmia.ecmia@gmail.com
Tener en cuenta que la ficha debe estar completamente llena, si falta informacin no se tomar en
cuenta.
DATOS PERSONALES
I.I. INFORMACION
DE LA ORGANIZACIN
Nombre
y
Apellidos:
Nombre de la organizacin a la que pertenece:
Pueblo Indgena:
Lugardey organizacin:
fecha de nacimiento:
Tipo
( )Nacional ( ) Regional ( )Internacional
Nacionalidad:
Nombre
de la presidenta o coordinadora de su organizacin:
N de pasaporte/Carnet de identidad:
Fecha que
de emisin
y vencimiento
de pasaporte:
Cargo
desempea
en la organizacin
Mencionar si requiere visa para ingresar a Per
Direccin de
Mencionar
loscasa:
temas en los que trabaja la organizacin:
Pas/Regin/Ciudad:
Cdigo Postal
Direccin
de la organizacin:
Telfonos fijos y Celular (incluir el cdigo de pas):
Correo electrnico:
Pas/Regin/Ciudad:
Telfonos fijos:
Correo electrnico de la organizacin:
Web/Blog/Facebook/Twitter:
II. FORMACION, EXPERIENCIA, INTERESAS Y OTROS
Describa su experiencia dentro y fuera de la organizacin en relacin a los doce temas de trabajo
de la Plataforma de Accin de Beijing:

Mencionar los espacios o eventos en los que particip en relacin a los temas de la Plataforma de
Accin de Beijing y cules han sido sus aportes durante estas reuniones, si tiene documentos
escritos por favor adjuntarlos:

Mencione si ha asistido a alguna de las Conferencias de Beijing y su revisin (fecha, lugar y nombre
de la conferencia)

Cules
seran
sus aportes al encuentro preparatorio y cmo devolvera la informacin hacia su organizacin y
comunidad:

Mencionar si ha realizado procesos de socializacin o devolucin de informacin:

III.
OTROS
Por favor,
seale el
nombre, cargo que desempea, telfono y correo electrnico de dos personas como referencias
que conozcan su experiencia:

Firmar:

Otros:
-

Deber adjuntar una carta de acreditacin de su organizacin.

Deber adjuntar una fotografa y su hoja de vida actualizada.