Cirugia Gnral y A. Digestivo

Seccin 27
CIRUGIA
GENERAL Y
DEL APARATO
DIGESTIVO
Autor
Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA
Facultativo Especialista de Area. Profesor Asociado de Ciruga
Ciruga General y del Aparato Digestivo
Universidad Complutense
Madrid
Jefe de Servicio: Prof. S. Tamames Escobar
INDICE
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARAT O DIGESTIVO
Captulo V. TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Captulo I. RESPUESTA ENDOCRINOMETABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA
Definicin
Fase de reaccin
Fase de crisis o de retirada corticoidea
Fase anablica
Fase de depsito de grasa
Captulo II. LA INFECCION EN CIRUGIA
Clasificacin de las heridas en funcin de
la infeccin
Infeccin de la herida quirrgica
Celulitis, flemones y abscesos
Profilaxis antibitica quirrgica
Pautas de profilaxis antibitica en ciruga
Pautas de profilaxis antimicrobiana en
la endocarditis infecciosa
Pautas de profilaxis antitetnica
Captulo VI. ABDOMEN AGUDO

Etiopatogenia
Causas ms frecuentes de abdomen agudo
segn la edad
Causas de dolor abdominal a diferenciar
con el sndrome de abdomen agudo
Exploracin
Diagnstico diferencial segn la localizacin del dolor
Tratamiento preoperatorio
Captulo VII. PATOLOGIA
Captulo III. CICATRIZACION
QUIRURGICA DEL
ESOFAGO
Definicin
Tipos de cicatrizacin
Factores que interfieren con la cicatrizacin
Patologa de la cicatriz
Captulo IV. PATOLOGIA QUIRURGICA
PARED ABDOMINAL. HERNIAS
Introduccion
Clasificacin y caractersticas
Asistencia al paciente con traumatismo abdominal
Indicaciones de laparotoma exploradora
Tratamiento quirrgico
DE LA
Concepto
Frecuencia
Clnica
Complicaciones
Factores predisponentes
Componentes de una hernia
Clasificacin topogrfica
Hernias inguinales
Hernias crurales
Hernias postoperatorias o incisionales
Perforaciones esofgicas
Acalasia
Espasmo esofgico difuso
Divertculos esofgicos
Divertculo de Zenker
Divertculo epifrnico
Tratamiento quirrgico de la esofagitis por
reflujo
Estenosis esofgica por custicos
Ciruga de los tumores de esfago
Hernia de hiato
Captulo VIII. PATOLOGIA
QUIRURGICA DEL
ESTOMAGO Y DUODENO
Vlvulo gstrico
Tratamiento quirrgico de la lcera gstrica
Tratamiento quirrgico de la lcera
duodenal
INDICE
Complicaciones postgastrectoma
Tumores gstricos
Captulo IX. PATOLOGIA QUIRURGICA DEL
INTESTINO DELGADO Y COLON
Intestino delgado
Intestino grueso
Captulo X. PATOLOGIA QUIRURGICA
RECTO-ANAL
Hemorroides
Fisura anal
Prolapso rectal
Quiste pilonidal
Abscesos anorrectales y Fstulas anales
Malformaciones congnitas anorrectales
Traumatismos anorrectales
Tumores benignos anorrectales
Tumores premalignos anorrectales
Carcinoma de canal anal y de ano
Adenocarcinoma de recto
Captulo XI. PATOLOGIA QUIRURGICA DEL
HIGADO
Abscesos hepticos
Quistes hepticos
Tumores hepticos
Captulo XII. PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA
VESICULA Y VIAS BILIARES
Colelitiasis
Anomalas congnitas de la va biliar
Coledocolitiasis
Tumores de va biliar
Carcinoma de ampolla de Vater
Captulo XIII. PATOLOGIA
QUIRURGICA DEL
BAZO Y PANCREAS
Patologa quirrgica del bazo

Patologa quirrgica del pncreas
BIBLIOGRAFIA
INDICE DE MATERIAS
Captulo I
RESPUESTA ENDOCRINOMETABOLICA A LA
AGRESION Q UIRURGICA
Indice
Definicin
Fase de reaccin
Fase de crisis o de retirada corticoidea
Fase anablica
Fase de depsito de grasa

Dra. MARIA RUIZ DE GOPEGUI
DEFINICION
El organismo ante la agresin responde no slo de forma local para restablecer la lesin, sino de forma generalizada, dando lugar a una serie de modificaciones endocrino-metablicas,
cuyo objeto es conservar la integridad del medio interno (homeostasis) (tabla I).
La respuesta, en esquema, se produce de la siguiente manera :
Estmulo lesivo, alteracin de la homeostasis, receptores
centrales o perifricos, seal aferente por va perifrica, integracin en el SNC, impulsos eferentes, activacin o inhibicin
de hormonas, cambio fisiolgico, correccin de las alteraciones de la homeostasis.
FASE DE REACCION
Estmulos que desencadenan la respuesta
Alteracin del volumen circulante eficaz.
Alteracin de la concentracin de O2, CO2 y H+ en

sangre y tejidos.
Dolor, angustia.
Alteracin de la disponibilidad de sustratos (glucosa).
Alteracin de la temperatura.
Sepsis.
Siendo la alteracin del volumen y el dolor los ms importantes.
Respuesta endocrino efectora (tabla II)
La respuesta es variable, en funcin del tipo de estmulos
desencadenantes.
Lesin grave, sepsis y ayuno prolongado aumentan el nmero de estmulos y la intensidad de la respuesta.
La respuesta va orientada fundamentalmente a:
Recuperar la estabilidad cardiovascular.
Conservar el aporte de O2 a las clulas.
Movilizar los sustratos de energa.
1753
RESPUESTA ENDOCRINO-METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA
TABLA I
Fases de la respuesta
endocrino-metablica
I
II
III
IV
Fase de reaccin.
Fase de crisis o de retirada conticoidea.
Fase anablica.
Fase de depsito de grasas
Mejorar el aporte de sustratos al lugar de la lesin.

Disminuir el dolor.
Se consideran moduladores de respuesta a :
La existencia de enfermedades asociadas.

La calidad y el volumen de los lquidos repuestos.
Los frmacos empleados.
El tipo de anestesia
La edad de sujeto.
La respuesta se suele traducir en un aumento de la presin

arterial, aumento del rendimiento cardiaco, disminucin de la
diuresis, dilatacin bronquial e inhibicin de la motilidad intestinal.
Alteraciones metablicas postraumticas

Metabolismo hidroelectroltico
El primer objetivo homeosttico postraumtico es el mantenimiento del volumen circulatorio.
Se retiene agua, sodio y cloro y se elimina potasio, tanto a
nivel del rin (oliguria) como del intestino y glndulas sudorparas.
El volumen extracelular (intersticial y plasmtico) aumenta a
expensas del intracelular.
Metabolismo de los hidratos de carbono
Glucogenlisis heptica y muscular (catecolaminas).
Neoglucognesis (corticoides) a partir de lpidos y protenas.
Finalidad: obtener la glucosa necesaria como fuente de
energa, ya que la ingesta en el perodo postraumtico suele
estar disminuida.
Metabolismo proteico
Protelisis muscular con balance nitrogenado negativo, aumento de la eliminacin de potasio, aumento de la creatinina
en orina.
Aminocidos, gluconeognesis.
Prdida ponderal.
Metabolismo de las grasas
Liplisis.
TABLA II
Hormonas que intervienen en la respuesta neuroendocrina
1754
Mayor liberacin
Liberacin normal
Liberacin menor
Adrenalina.
Noradrenalina.
Dopamina.
Glucagn.
Renina.
Angiotensina.
ADH
ACTH
Cortisol
Aldosterona.
Betaendorfina.
Somatotropina.
Prolactina.
Somatostatina.
Eicosanoides.
Histamina.
Cininas
Serotonina
Interleuquinas (1,6).
Caquectina
Insulina.
Estrgenos.
Testosterona.
Tiroxina.
T3,
TSH
FSH
LH
IGF

APARATO DIGESTIVO
Acidos grasos se orientan a la gluconeognesis.

Aumento del agua endgena producida -> aumento del volumen extracelular.
Prdida ponderal.
27
1
El objetivo fundamental de la respuesta endocrino-metablica a la agresin quirrgica es:
Otras modificaciones
1.
2.
3.
4.
5.
Modificacion de la temperatura corporal

Por aumento del metabolismo.
Favorecer la cicatrizacin de las heridas.

Conservar la integridad del medio interno u homeostasis.
Impedir la hemorragia.
Producir un balance nitrogenado negativo.
Favorecer la sntesis de catecolaminas.
Modificaciones sanguneas
2
De los estmulos que desencadenan la respuesta endocrino-metablica a
la agresin quirrgica, se considera que los ms importantes son:
1.
2.
3.
Modificaciones enzimticas
Aumento de CPK y LDH por destruccin muscular y protelisis.
Aumento de GOT y GPT por afectacin muscular y heptica.
FASE DE CRISIS O DE RETIRADA
CORTICOIDEA
Tras una agresin de mediana intensidad, se suele instaurar
entre el tercer y sptimo da.
Cesa la liberacin de catecolaminas, corticoides y aldosterona, que se suele traducir en un aumento de la diuresis y una
disminucin de la eliminacin de potasio y de nitrgeno. Suelen aparecer los eosinfilos que haban desaparecido de la frmula sangunea.
En esta fase se debe proporcionar el material energtico suficiente para que cese el catabolismo proteico y se inicie la fase anablica.
FASE ANABOLICA
Considerando una agresin de mediana intensidad, comienza sobre los ocho o diez das y persiste entre las dos y seis semanas (en ausencia de complicaciones).
Se produce una normalizacin de las hormonas anabolizantes (insulina, tiroxina, GH, andrgenos...).
Se reponen los depsitos de glucgeno en hgado y msculo
y se inicia la sntesis de protenas y grasas.
Balance nitrogenado positivo si la ingesta o el aporte es
adecuado.
Se normaliza el potasio.
Se gana peso (a expensas fundamentalmente de msculo).
FASE DE DEPOSITO DE GRASA
Suele durar varios meses.
Aumento del peso corporal por acmulo de grasa.
Aumento de la funcin de las hormonas sexuales.
4.
5.
La alteracin del volumen circulante y el dolor.

La fiebre y la sepsis.
La alteracin de la concentracin de O2, CO2 e hidrogeniones en
la sangre y tejidos.
El aumento del potasio y de la urea a nivel local.
La alteracin de la disponibilidad de sustratos.
3
Respecto a las alteraciones metablicas postraumticas producidas en la
fase de reaccin, todo lo siguiente es cierto, excepto:
1.
2.
3.
4.
5.
Se retiene agua, sodio y cloro y se elimina potasio.

Hay un aumento de la glucogenlisis heptica y muscular.
Se produce un aumento de la liplisis.
Disminucin del agua endgena producida.
Se produce un aumento de la neoglucognesis a partir de lpidos y protenas.
4
La fase de reaccin de la respuesta endocrino-metablica a la agresin se
suele traducir en lo siguiente, excepto:
1.
2.
3.
4.
5.
Aumento de la presin arterial.

Aumento del rendimiento cardaco.
Disminucin de la diuresis.
Broncoconstriccin.
Inhibicin de la motilidad intestinal.
5
En la fase de crisis o de retirada corticoidea de la respuesta endocrinometablica a la agresin quirrgica:
1.
2.
3.
4.
5.
Aumento de la diuresis.
Aumento de la eliminacin de potasio y de nitrgeno.
Eosinopenia.
Aumento de peso corporal por acumulacin de grasa.
Aumento de la funcin de las hormonas sexuales.
RESPUESTAS: 1: 2; 2: 1; 3: 4; 4: 4; 5: 1.
Alteraciones de la coagulacin-fibrinlisis.
Alteracion de la frmula sangunea: desaparicin de eosinfilos, disminucin de linfocitos y aumento de neutrfilos. Aumento de leucocitos y plaquetas.
1755
RESPUESTA ENDOCRINO-METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA
En resumen:
En toda lesin significativa se produce: catabolismo generalizado, hiperglucemia, gluconeognesis, produccin de calor y
disminucin ponderal.
1756
Gran parte de la energa en el perodo postraumtico se deriva de la oxidacin de lpidos.

La catabolia neta de 300-500 gr./da de masa celular de tejidos magros se precisa como fuente de aminocidos para la
gluconeognesis.
Captulo II
LA INFECCION
EN CIRUGIA
Indice
Clasificacin de las heridas en funcin de
la infeccin
Infeccin de la herida quirrgica
Celulitis, flemones y abscesos
Profilaxis antibitica quirrgica
Pautas de profilaxis antibitica en ciruga

Pautas de profilaxis antimicrobiana en la endocarditis infecciosa
Pautas de profilaxis antitetnica

Dr. LUIS PASTOR SIRERA
CLASIFICACION DE LAS HERIDAS EN

FUNCION DE LA INFECCION
de aparato digestivo. Heridas traumticas recientes. Intervencin en aparato genitourinario o vas biliares, con orina o bilis
infectadas.
Limpias
No traumticas. Sin inflamacin. Sin complicaciones tcnicas. Sin intervencin en aparato respiratorio, digestivo o genitourinario.
Limpias-contaminadas
Intervenciones en aparato digestivo o respiratorio sin siembra significativa. Apendicectoma no perforada, sin exudado
peritoneal opalescente. Intervencin de orofaringe o vagina
preparadas. Intervencin de aparato genitourinario o vas biliares en ausencia de orina o bilis infectadas. Complicaciones
tcnicas mnimas.
Contaminadas
Complicaciones tcnicas importantes. Siembra masiva des-
Sucias e infectadas
Intervencin del colon con siembra del contenido. Inflamacin bacteriana aguda o pus. Seccin del tejido limpio durante
el abordaje de una coleccin purulenta. Intervencin de vsceras perforadas. Heridas traumticas con retencin de tejido
desvitalizado, cuerpos extraos, contaminacin fecal y/o tratamiento tardo o producidas por fuentes sucias.
INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA
Constituyen el 20% de las infecciones nosocomiales.
Etiologa segn tiempo transcurrido desde intervencin:
24-48 horas: Streptococos del grupo A, Clostridium sp.
4-6 das: Stafilococus aureus.
1757
LA INFECCION EN CIRUGIA
1 semana: Bacilos gramnegativos y anaerobios.

CELULITIS, FLEMONES Y ABSCESOS
Celulitis: Infeccion difusa no supurada. Producida por
estreptococos. Con signos inflamatorios y sintomatologa general.
Flemn: Infeccin localizada no supurada. Masa dura
inflamatoria sin fluctuacin.
Absceso: Infeccin supurada bien localizada. Producida por estafilococos. Masa inflamatoria fluctuante.
PROFILAXIS ANTIBIOTICA QUIRURGICA
Indicaciones de la profilaxis:
Ciruga limpia: prtesis articulares, valvulares y vasculares.
Ciruga limpia-contaminada: siempre.
Profilaxis antibitica no indicada

Heridas penetrantes en trax.
Colocacin de tubos intraoperatorios.
Amigdalectoma y rinoplastia.
Ciruga urolgica con orina previamente no infectada.
PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Adultos que van a ser sometidos a
maniobras orales y del tracto respiratorio
Pauta habitual:
Amoxicilina 3 g. 1 h. antes y 1,5 g. 6 h. despus v.o.
Pacientes alrgicos a la penicilina: Eritromicina 1g. 1
h. antes y 500 mg. 6 h. despus.
Clindamicina 300 mg. 1 h. antes y 150 mg. 6 h. despus.
Efectos indeseables: Multirresistencias. Modificacin de

flora hospitalaria. Colitis pseudomembranosa. Efectos txicos.
Pacientes de alto riesgo:
PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA

EN CIRUGIA
Ampicilina 2 g. i.m. o i.v. Gentamicina 1,5 mg./k. i.m.

o i.v.
Pacientes alrgicos a la penicilina: vancomicina 1 g.
i.v.
Cefazolina 1 gr. i.v. antes de la ciruga

Lobectoma y neumonectoma (eficacia discutida).
Ciruga ortopdica con colocacin de prtesis.
Ciruga de cabeza y cuello (excepto rinoplastia y amigdalectoma).
Ciruga del tracto biliar en pacientes mayores de 70 aos,
colecistitis aguda, ictericia obstructiva, litiasis del coldoco,
ciruga biliar previa.
Ciruga gastroduodenal en casos de obstruccin, hemorragia, lcera gstrica, cncer gstrico, tratamiento prolongado
con anti-H2.
Histerectoma vaginal o abdominal.
Cesrea de alto riesgo.
Fracturas ortopdicas abiertas (1 gr. c/8 h., 10 das).
Ciruga cardaca: valvular, coronaria, colocacin de marcapasos.
Ciruga arterial sobre aorta abdominal o colocacin de prtesis.
Cefoxitina 1 gr. i.v. antes de la ciruga
Amputacin de una extremidad inferior por isquemia.
Apendicectoma no perforada.
Apendicectoma perforada (tratar con 1 gr./8 h., 5 das).
Ciruga colorrectal programada (1 gr./8 h. durante 24 horas).
Ciruga colorrectal urgente (2 gr. inicial, 1 gr./8 h., 24 h.).
Metronidazol 500 mg./8 h. y gentamicina
80 mg./8 h. durante 7 dias
Ciruga abdominal con vsceras perforadas.
1758
Adultos que van a ser sometidos a maniobras del aparato

genito-urinario y gastro-intestinal
Pauta habitual:
Ampicilina 2 g. i.m. o i.v. 1 h antes. Gentamicina 1,5
mg./k . 1 h. antes. Amoxicilina 1,5 gr. v.o. 6. h despus.
Pacientes alrgicos a la penicilina: Vancomicina 1 g.
1 h. antes. Gentamicina 1,5 mg./k. 1 h. antes.
Pacientes de bajo riesgo, va oral: Amoxicilina 3 g. 1
h. antes y 1,5 g. 6 h. despus.
Ciruga cardaca
Cefazolina 1-2 g i.v. antes de ciruga y cada 6 h. durante 2448. En centros hospitalarios con gran incidencia de estafilococo meticiln-resistente: Vancomicina + gentamicina.
PAUTAS DE PROFILAXIS ANTITETANICA
Heridas especialmente susceptibles de infectarse con el bacilo tetnico:
Fracturas conminutas y abiertas.

Heridas por armas de fuego.
Quemaduras.
Heridas por aplastamiento.
Lesiones con retencin de cuerpos extraos.
Heridas punzantes y profundas.

APARATO DIGESTIVO
27
Pauta de actuacin
Situacin de inmunizacin completa y menos de 5 aos desde ltima dosis de recuerdo de toxoide: no tratamiento profilctico.
Situacin de inmunizacin completa y ms de 5 aos desde
ltima dosis de recuerdo de toxoide: dosis de recuerdo + valoracin de gammaglobulina segn las caractersticas de la herida.
Situacin de inmunizacin incompleta o historia incierta: iniciar vacunacin + valoracin de gammaglobulina segn las caractersticas de la herida.
6
Las heridas traumticas recientes se clasifican como:
1.
2.
3.
4.
5.
Limpias.
Limpias-contaminadas.
Contaminadas.
Sucias e infectadas.
Supuradas.
7
Una infeccin localizada no supurada corresponde a:
1.
2.
3.
4.
5.
Celulitis.
Flemn.
Absceso.
Chancro.
Piodermitis.
8
Una infeccin de la herida quirrgica que aparece en el 5. dia postoperatorio, probablemente estar causada por:
1.
2.
3.
4.
5.
Streptococcus del grupo A.

Clostridium sp.
Stafilococcus aureus.
Bacilos gram negativos.
Anaerobios.
9
En cul de las siguientes intervenciones no indicara profilaxis antibitica:
1.
2.
3.
4.
5.
Histerectoma abdominal.
Ciruga urolgica con orina previamente no infectada.
Apendicectoma no perforada.
Colocacin de prtesis ortopdica.
Lobectoma pulmonar.
10
Paciente portador de prtesis cadaca metlica, alrgico a la penicilina, al
que se le va a realizar broncoscopia diagnstica. Qu profilaxis antibitica utilizara?:
1.
2.
3.
4.
5.
Ninguna.
Eritromicina.
Vancomicina.
Clindamicina.
Gentamicina.
RESPUESTAS: 6: 3; 7: 2; 8: 3; 9: 2; 10: 3.
Heridas contaminadas con tierra y/o heces.

Heridas con tejidos desvitalizados.
1759
Captulo III
CICATRIZACION
Indice
Definicin
Tipos de cicatrizacin
Factores que interfieren con la cicatrizacin

Patologa de la cicatriz

Dr. THOMAS WALTHER JORGENSEN
DEFINICION
Cicatriz es la masa de tejido conjuntivo joven que rellena
una herida, recubierto por epitelio neoformado. La cicatrizacin
es un proceso dinmico, no esttico, con varias fases evolutivas en el tiempo que se solapan.
TIPOS DE CICATRIZACION
Cicatrizacin por primera intencin
Se produce destruccin y eliminacin de tejidos afectados

por accin de enzimas liberadas por clulas daadas y por polimorfonucleares.
Fibrinlisis y fagocitosis.
Fase proliferativa o de reparacin
Entre 3. y 14. das.
Se produce neoformacin vascular y proliferacin fibroblstica, con formacin de sustancia fundamental y colgeno.
Aumenta resistencia a la traccin (por la hidroxiprolina).
Fase exudativa o inflamatoria

Dura los primeros 3-4 das.
Epidermis: Formacin de nuevo epitelio poliestratificado.
Dermis: Se produce la siguiente secuencia: Hemorragia inmediata, cogulo de fibrina. Aumento de permeabilidad vascular, migracin a herida de: leucocitos, agua, iones, albmina,
globulinas, fibringeno, glucoprotenas.
Resistencia a traccin es nula en esta fase.
Fase catablica o destructiva
Duracin entre 1. y 6. das.
1760
Fase de maduracin o remodelacin cicatricial

Desde 14. da hasta un ao o ms.
Se ha completado la cicatrizacin epidrmica, apareciendo
la cicatriz como capa lisa sin anejos cutneos.
En dermis hay disminucin de fibroblastos y van apareciendo fibras elsticas.
Remodelacin se produce por accin de colagenasa, correcta orientacin de fibras colgenas en funcin de necesidades
mecnicas, etc.
Cicatriz adquiere resistencia progresivamente mayor aunque
nunca se recupera totalmente.

APARATO DIGESTIVO
27
Cicatrizacin por segunda intencin
FACTORES QUE INTERFIEREN CON

LA CICATRIZACION
Generales
Edad: Enlentecida en ancianos.
Hipoproteinemia: Malnutricin, grandes prdidas proteicas.
Dficit factores coagulacion: F.VIII; F. XIII; fibringeno.
Dficit vitaminas: C, A.
Dficit oligoelementos: cinc, hierro, cobre.
Hormonas: Aumento corticoides, disminucin insulina.
Frmacos: Corticoides, citostticos, etc.
Enfermedades: Anemia, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, diabetes, coagulopatas, etc.
Locales
Infeccin: Estafilococos epidermidis y aureus, estreptococos.
Hipoxia tisular: Alteraciones de la microcirculacin, hipoperfusin tisular, anemia.
Cuerpos extraos.
Tamao y forma: Retraso de cicatrizacin si gran tamao y
forma irregular.
Tensin y movilidad excesivas.
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Cicatriz dolorosa
Aparicin tarda. Por neuromas de terminaciones nerviosas
seccionadas al producirse la herida.
Tratamiento: Infiltracin con anestsicos locales.
Cicatriz hipertrfica
Definicin: Cicatriz sobreelevada, ancha, roja, rgida, que no
sobrepasa los lmites de la herida y que provoca deformidades
y retracciones. Son secundarias sobre todo a cicatrizacin por
segunda intencin.
Etiologa: Desconocida.
Factores predisponentes: Infeccin persistente; cicatrizacin
retardada; localizacin en cara, cuello, hombros, trax, manos;
edad; raza.
Mecanismo fisiopatolgico: Persistencia de actividad fibroblstica da lugar a aumento de colgeno, fibroblastos activa-
11
Cul de los siguientes factores no interfiere con la cicatrizacin?:
1.
2.
3.
4.
5.
Corticoterapia.
Edad avanzada.
Tratamiento con hierro.
Diabetes.
Dficit de vitamina C.
12
Cul de las siguientes alteraciones no se presenta como complicacin de
una cicatriz?:
1.
2.
3.
4.
5.
Queratoacantoma.
lcera epitelial.
Atrofia cutnea crnica.
Necrosis cutnea.
lcera de Marjolin.
13
Cul de las siguientes localizaciones presenta una mayor predisposicin
para desarrollar una cicatriz queloide?:
1.
2.
3.
4.
5.
Pie.
Glteo.
Abdomen.
Trax.
Muslo.
14
El tratamiento de una cicatriz hipertrfica incluye todos los siguientes, excepto:
1.
2.
3.
4.
5.
Corticoides tpicos.
Plastias en Z.
Presoterapia.
Expansores tisulares mecnicos.
Corticoides intralesionales.
15
Las siguientes caractersticas se observan en una cicatriz hipertrfica, excepto:
1.
2.
3.
4.
5.
Enrrojecimiento.
Mayor anchura.
Sobrepasa los lmites de la herida.
Sobreelevacin.
Rigidez.
RESPUESTAS: 11: 3; 12: 1; 13: 4; 14: 1; 15: 3.
En heridas con grandes prdidas cutneas, sucias, infectadas o anfractuosas.

Presenta fases inflamatoria y catablica ms prolongadas, y
fase reparativa o anablica diferente con formacin de tejido
de granulacion, para rellenar prdida de sustancia y como barrera frente a infecciones, y contraccin de los bordes de la herida, favorecida por tejido de granulacin, accin de fibroblastos, desecacin de costra.
Variedad: cicatrizacin subcostrosa en heridas superficiales.
1761
CICATRIZACION
dos, miofibroblastos, aumento condroitn sulfato-A que disminuye flexibilidad de la cicatriz, etc.
Tratamiento: Presoterapia, corticoides intralesionales, no tpicos (Acetnido de triamcinolona), lminas de silstic, quirrgico (Plastias en Z, expansores tisulares mecnicos).
Cicatriz queloide
Definicin: Transformacin fibromatosa de una cicatriz que
la convierte en sobreelevada, ancha, profunda, que sobrepasa
los lmites de la herida. Puede ocurrir en cualquier cicatriz.
Factores predisponentes: Infeccin, raza negra, edad entre
1762
10 y 50 aos, localizacin en trax, cuello, hombros, miembros

superiores, etc.
Tratamiento: Similar al de cicatriz hipertrfica.
Alteraciones de piel cicatricial
Atrofia cutnea crnica.
Ulceras epiteliales: Secundarias a osteomielitis crnicas,
quemaduras, patologa vascular, diabetes, etc.
Ulcera de Marjolin: Degeneracin maligna de lceras epiteliales. Se tratan mediante exresis precoz.
Necrosis cutneas extensas.
Captulo IV
PAT OLOGIA Q UIRURGICA

DE LA PARED
ABDOMINAL. HERNIAS
Indice
Concepto
Frecuencia
Clnica
Complicaciones
Factores predisponentes
Componentes de una hernia

Clasificacin topogrfica
Hernias inguinales
Hernias crurales
Hernias postoperatorias o incisionales

CONCEPTO
Hernia es la protrusin temporal o permanente de un rgano
intraabdominal en un punto dbil de la pared abdominal o pelviana, previsible anatmicamente (orificio herniario).
FRECUENCIA
5% poblacin general. 90% son inguinales.
CLINICA
Tumoracin o bulto, doloroso a veces, que desaparece en
decbito supino o que se reduce manualmente.
COMPLICACIONES
Incarceracin: Irreductibilidad de la hernia.
Estrangulacin: Hernia irreductible con compromiso vascular. Ambas pueden cursar con dolor, obstruccin intestinal, etc.
FACTORES PREDISPONENTES
Aumento presin intraabdominal: Obesidad, tos crnica, prostatismo, estreimiento, etc.
Deficiencias de la pared abdominal: Traumatismos,
edad avanzada.
COMPONENTES DE UNA HERNIA
Saco herniano: Corresponde al peritoneo parietal.
Contenido herniario: Estructura intraabdominal: Epipln, intestino delgado y grueso, vejiga, etc. En ocasiones el contenido forma parte del saco herniario:
hernias por deslizamiento.
1763
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA PARED ABDOMINAL. HERNIAS
CLASIFICACION TOPOGRAFICA
Hernia umbilical.
Hernia epigstrica.
Hernia de Spiegel (pared abdominal anterior).
Hernia de Petit y Grynfelt (pared abdominal posterior).
Hernia inguinal (directa o indirecta).
Hernia crural o femoral.
Hernia obturatriz: Signo de Howship-Romberg (dolor irradiado a cara interna de muslo y rodilla).
Hernia isquitica: En regin gltea. Por orificios sacrociticos mayor y menor.
Hernias perineales: Anteriores, por delante del msculo
transverso del perin (labios mayores en la mujer). Posteriores,
en msculo elevador del ano o entre ste y coxis. Prolapso rectal completo.
Hernias internas: Retroperitoneales (hiato de Winslow, paraduodenales, paracecales, intersigmoideas), anteperitoneales
o a travs de brechas quirrgicas en mesenterio, epipln, ligamento ancho.
Hernias postoperatorias o incisionales: Eventracin: Sin solucin de continuidad en la piel. Evisceracin: Con solucin de
continuidad en la piel.
HERNIAS INGUINALES
Son las ms frecuentes. Aparecen en la regin inguinal, cuyas capas de superficial a profundo son:
Aponeurosis del msculo oblicuo mayor (forma ligamento inguinal en su parte inferior). Msculo oblicuo menor (fibras para
msculo cremster). Msculo transverso del abdomen (arco
aponeurtico transverso del abdomen). Fascia transversalis.
Grasa preperitoneal. Peritoneo.
Forman orificio inguinal profundo o interno por donde salen
estructuras del cordn espermtico (arteria y venas espermticas, conducto deferente) y orificio inguinal superficial o externo, localizado medial y superficial a ste. Ambos orificios se
encuentran por encima del ligamento inguinal.
cua externa. Saco herniario sale por orificio inguinal profundo

siguiendo trayecto del cordn espermtico. Pueden llegar al
testculo denominndose hernia inguinoescrotal.
H. Directa: Por debilidad de pared posterior del conducto inguinal.
H. Mixta: Hernia con componente directo e indirecto.
Tratamiento
Exclusivamente quirrgico.
Objetivos del tratamiento quirrgico:
Reposicin del contenido herniario.
Reseccin del saco herniario.
Reconstruccin de la pared:
Va anterior: Sin malla: Tcnica de Bassini y sus
variantes. Con malla: Tcnica de Lichestein.
Va posterior: Sin malla. Con malla: Tcnicas de
Nyhus, Stoppa, etc. Por laparoscopia: Preperitoneal o transperitoneal.
Empleo de mallas sobre todo en hernias recidivadas.
Si incarceracin o estrangulacin puede ser necesario asociar reseccin de estructura afectada.
Complicaciones del tratamiento quirrgico: Equimosis escrotal o inguinal, infeccin o seroma de herida quirrgica, recidiva
herniaria.
HERNIAS CRURALES
A travs del orificio crural o femoral, por debajo del ligamento inguinal, acompaando al paquete vasculonervioso femoral (Vena, Arteria, Nervio). Ms frecuentes en mujeres y
ms difcilmente reductibles que las inguinales.
Tratamiento: Quirrgico por abordaje crural o convirtiendo la
hernia en inguinal.
HERNIAS POSTOPERATORIAS O
INCISIONALES
Etiologa
Congnita: Persistencia del conducto peritoneo vaginal. Pueden asociarse a criptorquidia.
Adquirida: Por factores predisponentes ya citados.
Clasificacin
H. Indirecta: La ms frecuente. Tambin llamada hernia obli-
1764
Pueden ocurrir despus de cualquier laparotoma. Influyen

en su aparicin: Mal estado nutricional, existencia de infeccin
intraabdominal, obesidad, condiciones que aumenten la presin intraabdominal en postoperatorio inmediato, etc.
Tratamiento: Reposicin del contenido herniario, reseccin
del saco herniario, y reconstruccin de la pared abdominal con
o sin malla.

APARATO DIGESTIVO
27
16
1.
2.
3.
4.
5.
Obesidad.
Prostatismo.
Hipertensin arterial.
Tos crnica.
Estreimiento.
17
Cul de las siguientes afirmaciones es falsa?:
1.
2.
3.
4.
5.
En una hernia inguinal izquierda por deslizamiento, el sigma puede formar parte del saco herniario.
Las hernias crurales acompaan la salida del paquete vasculonervioso femoral por encima del ligamento inguinal.
Las hernias inguinales directas no salen por el orificio inguinal
profundo.
Las hernias inguinales oblicuas externas pueden descender hasta
el escroto, en cuyo caso se denominan hernias inguinoescrotales.
La hernia inguinal mixta es aquella que presenta un componente
directo y otro indirecto.
18
Con respecto a las hernias inguinales, seale la afirmacin falsa:
1.
2.
3.
4.
5.
Son ms frecuentes que las hernias crurales.

La hernia inguinal directa adquirida suele asociarse a criptorquidia.
La hernia inguinal indirecta sigue el recorrido del cordn espermtico por el conducto inguinal.
Las hernias inguinoescrotales son de tipo indirecto.
El tratamiento definitivo de una hernia inguinal es siempre quirrgico.
19
Cul de estos tipos de hernia no aparece en la pared abdominal anterior?:
1.
2.
3.
4.
5.
Hernia umbilical.
Hernia de Spiegel.
Hernia incisional.
Hernia de Petit.
Hernia epigstrica.
20
Seale la afirmacin incorrecta:
1.
2.
3.
4.
5.
La hernia inguinal primaria se suele reparar por va anterior sin

malla.
La hernia femoral se trata siempre con malla y por abordaje crural.
Las mallas se emplean sobre todo en el tratamiento de las recidivas herniarias.
En las hernias estranguladas puede ser necesaria la reseccin de
la estructura afectada.
El tratamiento definitivo de las hernias de la pared abdominal es
exclusivamente quirrgico.
RESPUESTAS: 16: 3; 17: 2; 18: 2; 19: 4; 20: 2.
Notas
Indique cul de estos factores no predispone a la aparicin de hernias:
1765
Captulo V
TRAUMATISMOS
ABDOMINALES
Indice
Introduccin
Clasificacin y caractersticas
Asistencia al paciente con traumatismo abdominal
Indicaciones de laparotoma exploradora

Tratamiento quirrgico

INTRODUCCION
Generalmente se producen en el contexto de pacientes politraumatizados, lo que retrasa el diagnstico y agrava el pronstico.
CLASIFICACION Y CARACTERISTICAS
Segn el estado de la piel
Abiertos (heridas) 35%: penetrantes (si afectan al peritoneo)
y perforantes (si adems hay lesin visceral). Incluyen los producidos por arma de fuego (90% son perforantes), arma blanca
(30% son perforantes) y asta de toro.
Cerrados (contusiones) 65%.
Segn el tipo de lesin
Del diafragma: tras una contusin violenta es ms frecuente

la lesin del hemidiafragma izquierdo. Pueden producir hernia
diafragmtica traumtica.
Viscerales
De vscera maciza: son las ms frecuentes. Rin
(30%), bazo (25%), hgado (15%). Si hay rotura capsular, dan lugar a hemoperitoneo y sndrome hemorrgico. Si la cpsula est ntegra se produce hematoma
subcapsular, que puede romperse tras un intervalo libre (rotura en dos tiempos).
De vscera hueca: vejiga (10%), intestino delgado, colon (ngulos esplnico y heptico), estmago (es el rgano que menos se lesiona). Da lugar al sndrome peritontico. Pueden tambin producirse roturas diferidas
por contusiones o hematomas intramurales.
Parietales
De la pared: lo ms frecuente es el hematoma del msculo
recto.
1766
Vasculares
En el caso de afectacin de rganos retroperitoneales (ri-

APARATO DIGESTIVO
ASISTENCIA AL PACIENTE CON

TRAUMATISMO ABDOMINAL
Resucitacin inicial
Tras una rpida historia clnica, se atender al mantenimiento de la va area, ventilacin, tratamiento del shock y
evaluacin neurolgica; posteriormente se proceder a una revisin secundaria completando el examen fsico.
Regla de los cuatro catteres: sonda nasal de respiracin,
va venosa, sonda nasogstrica y sonda urinaria. Teniendo en
cuenta que no debe colocarse sonda nasogstrica si se sospecha fractura de la base del crneo, ni sonda vesical si hay sangre en el meato, escroto o si no se palpa la prstata o est
desplazada al hacer tacto rectal.
Diagnstico de lesiones abdominales
Clnico
El 43% de los pacientes no presentan signos especficos de
lesin, y ms de 1/3 de los asintomticos presentan lesiones
abdominales que pueden ser graves.
Laboratorio: Hto y Hb seriados, leucocitos, transaminasas,
amilasa.
Lavado peritoneal: Es la prueba ms eficaz para diagnosticar
de forma precoz una hemorragia peritoneal. Ser positivo si
obtenemos lquido hemtico o bilioso, restos alimenticios, lquido de catteres urinarios o torcicos; si se obtienen ms de
500 leucocitos/ml., ms de 100.000 hemates/ml. o amilasa >
175 U./dl.
En estos casos estar indicado el tratamiento quirrgico. Si
es negativo, slo permite descartar lesiones importantes con
un 15-30% de falsos negativos.
Radiologa
Rx simple: En el trax podremos descartar lesiones diafragmticas y en el abdomen: fracturas de ltimas costillas (lesiones renales, de hgado o bazo), fracturas de pelvis (aportacin
ms importante de la radiografa simple), neumoperitoneo, colecciones lquidas, prdida de lneas renopsoas, desplazamientos, cuerpos extraos.
Rx con contraste: perforacin de vsceras huecas. Ms til
para diagnstico y control de hematomas intramurales.
Ecografa: rotura de vscera maciza, presencia de lquido libre en la cavidad abdominal. Util en el diagnstico y control de
hematomas retroperitoneales y subcapsulares.
TAC: si la ecografa plantea dudas podra estar indicado en
pacientes estables.
Angiografa: en casos no urgentes, puede indicar con exactitud algn punto de sangrado.
Otros: gammagrafa, urografa, cistografa y uretrografa.
27
21
Respecto a los traumatismos abdominales, seale la respuesta falsa:
1. Pueden clasificarse en abiertos y cerrados, siendo estos ltimos
los ms frecuentes.
2. Se denominan heridas penetrantes aquellas que afectan al peritoneo.
3. Tras una contusin violenta sobre el abdomen puede producirse
una hernia diafragmtica traumtica que suele afectar al hemidiafragma derecho.
4. Los dos grandes sndromes producidos son el s. hemorrgico
tras afectacin de vscera maciza y el s. peritontico tras afectacin de la vscera hueca.
5. La perforacin del duodeno puede no producir sndrome peritontico.
22
En cuanto a la puncin lavado peritoneal como prueba diagnstica de lesin abdominal tras un traumatismo, seale la respuesta falsa:
1. Es la prueba ms eficaz para diagnosticar de forma precoz una
hemorragia intrabdominal.
2. Si es negativa, el paciente no precisar ciruga abdominal urgente.
3. Ser positiva si se obtiene lquido hemtico o bilioso.
4. Permite descartar lesiones importantes, aunque con un 15-30%
de falsos negativos.
5. Ser indicativa, si es positiva, de tratamiento quirrgico en un
paciente inestable.
23
Referida a un paciente politraumatizado, seale la afirmacin correcta:
1. La ausencia de dolor abdominal permite descartar lesin grave.
2. La laparotoma suele ser prioritaria con ms frecuencia que otro
tipo de intervencin.
3. Antes de planear tratamiento quirrgico urgente en un paciente
inestable, se debe realizar una angiografa para localizar el punto exacto del sangrado.
4. Siguiendo la regla de los cuatro catteres, se debe colocar sonda nasogstrica aunque exista sospecha de lesin en la base
del crneo.
5. Todas las anteriores son correctas.
24
Se consideran indicaciones de urgencia absoluta para la realizacin de laparotoma exploratoria todas las siguientes situaciones, excepto:
1. Peritonitis.
2. Herida penetrante por arma de fuego.
3. Lavado peritoneal positivo en paciente estable.
4. Neumoperitoneo en traumatismo cerrado.
5. Rotura diafragmtica con compromiso respiratorio.
25
En cuanto al tratamiento quirrgico del paciente con traumatismo abdominal, indique la respuesta correcta:
1. Ante un desgarro superficial en el lbulo heptico izquierdo, se
debe realizar hepatectoma izquierda para asegurar el control de
la hemorragia.
2. Ante toda lesin del pncreas, debe realizarse duodenopancreatectoma.
3. Generalmente, las lesiones esplnicas se solucionan con sutura
simple y reseccin parcial.
4. Las lesiones pancreticas suelen llevar asociadas lesiones duodenales.
5. Todas son correctas.
RESPUESTAS: 21: 3; 22: 2; 23: 2; 24: 3; 25: 4.
n, duodeno, pncreas y vasos) no se produce irritacin peritoneal, por lo que la sintomatologa puede ser ms anodina.
1767
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Proctosigmoidoscopia.
Laparoscopia: con posibilidades teraputicas.
INDICACIONES DE LAPAROTOMIA
EXPLORADORA
Ante un politraumatizado la laparotoma suele ser prioritaria
con ms frecuencia que otro tipo de intervencin, ya que los
cuadros hemorrgicos constituyen una urgencia absoluta.
Urgencia absoluta
Shock que no se vence o hematcrito progresivamente bajo
a pesar de transfusiones, con lavado positivo o sin objetivar el
lugar de acumulacin de sangre.
Neumoperitoneo en traumatismos cerrados.
Peritonitis.
Gas libre en retroperitoneo.
Herida penetrante por arma de fuego.
Evisceracin.
Urgencia relativa
Lavado peritoneal positivo en paciente estable.
Herida penetrante en paciente estable por arma blanca.
Dolor abdominal persistente o que aumenta o se difunde
con o sin contractura y sin lesin aparente.
Masa palpable progresiva.
Rotura diafragmtica (urgente si hay compromiso respiratorio).
Evisceracin epiploica.
1768
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Laparotoma media supraumbilical.
Revisin meticulosa de la cavidad abdominal, incluyendo el
retroperitoneo y la transcavidad.
Reparacin de las lesiones tras control inicial de la posible
hemorragia:
Vscera hueca
Lesin limpia: sutura primaria.
Dislaceracin o afectacin vascular de delgado: reseccin
del asa.
Colon: resecciones, suturas, colostomas...
Va biliar: colecistectoma y tubo de Kehr.
Vejiga: sutura y sondaje vesical.
Vscera maciza
Hgado: si lesin superficial se puede realizar sutura primaria y medios hemostticos; si hay dislaceracin, resecciones
parciales o hepatectomas de uno u otro lbulo.
Bazo: esplenectoma si no se garantiza el control de la hemorragia o si hay gran destruccin. En alguna ocasin se puede realizar sutura simple o reseccin parcial.
Pncreas: suele asociar lesiones duodenales. Si es localizada se puede poner tubo de drenaje para dirigir la probable fstula pancretica. Si la lesin es grande: pancreatectoma izquierda o duodenopancreatectoma.
Rin: hemostasia local o reseccin parcial, aunque generalmente nefrectoma total.
Lavado de la cavidad abdominal, nueva revisin, drenaje y
cierre.
Captulo VI
ABDOMEN AGUDO
Indice
Etiopatogenia
Causas ms frecuentes de abdomen agudo
segn la edad
Causas de dolor abdominal a diferenciar con
el sndrome de abdomen agudo
Exploracin
Diagnstico diferencial segn la localizacin
del dolor
Tratamiento preoperatorio

ETIOPATOGENIA
Peritontico.
Traumtico.
Obstructivo.
Vascular mixto.
CAUSAS MAS FRECUENTES DE ABDOMEN

AGUDO SEGUN LA EDAD
Recin nacido: Peritonitis meconial. Enteritis necrotizante.
Anomalas congnitas intestinales.
Lactante: Invaginacin intestinal. Estrangulacin herniaria.
Infancia y adolescencia: Apendicitis aguda. Linfadenitis mesentrica. Divertculo de Meckel. Oclusin por cuerpos extraos.
Adulto: Ulcus pptico complicado. Colecistitis aguda. Pancreatitis aguda. Traumatismos abdominales. Estrangulacin
herniaria.
Mayores de 40 aos y ancianos: Causas anteriores del adulto. Obstruccin por cncer digestivo. Enfermedad diverticular
complicada. Isquemia intestinal aguda.
Mujeres frtiles: Sndrome de la fosa iliaca por folculo hemorrgico. Anexitis. Embarazo extrauterino. Quiste ovrico. Infeccin urinaria.
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL
A DIFERENCIAR CON EL SINDROME
DE ABDOMEN AGUDO
Afecciones sistmicas
Infecciosas: Fiebre tifoidea. Shigellosis. Mononucleosis infecciosa. SIDA.
Hematolgicas: Drepanocitosis. Leucosis agudas. Linfomas del tracto digestivo. Policitemia. Crioglobuline1769
ABDOMEN AGUDO
mia y gammapatas monoclonales. Ditesis hemorrgicas.

Vasculares: Infarto esplnico y renal. Vasculitis.
Endocrino y metabolopatas
Fracaso suprarrenal agudo. Hiper e hipotiroidismo. Porfirias.
Hiperlipidemias. Hiper e hipocalcemias. Acidosis metablica.
Hemocromatosis. Uremia.
Medicamentosas e intoxicaciones
Anticoagulantes. Anticonceptivos orales. Opiceos y su abstinencia. Antidepresivos. Gangliopljicos y anticolinrgicos. Ergotamina. Botulismo.
Afecciones abdominales
Clicos abdominales (Nefrolitiasis). Ulcus pptico no complicado. Gastroenteritis. Linfadenitis mesentrica. Hepatitis alcohlica. Enfermedad inflamatoria intestinal no complicada.
Procesos extraabdominales
Hematoma de la vaina de los rectos. Afecciones pleuropulmonares. Insuficiencia cardaca congestiva. Crisis coronaria.
Afecciones retroperitoneales. Lesiones vrtebro-medulares.
Neuralgias intercostales. Epilepsia.
EXPLORACION
Fsica
Contractura abdominal (vientre en tabla ) por irritacin peritoneal.
Signo de Murphy: dolor a la presin en punto biliar al inspirar.
Signo de Blumberg: dolor al rebote localizado (en FID) por
vscera inflamada que irrita el peritoneo.
Maniobra ano-parietal de Sanmartino: la dilatacin anal circunscribe la contractura parietal abdominal al rea lesionada.
Signo de Rovsing: la hiperpresin del colon izquierdo provoca dolor en FID si la zona cecal es patolgica.
1770
Radiolgica
Rx. simple, Rx. contrastada, ecografa y TAC.
Puncin-lavado peritoneal (se irriga cavidad peritoneal con
500 cc. de suero salino, aspirando posteriormente): ms de
100.000 hemates/mm.3: hemoperitoneo.
Ms de 500 leucocitos/mm.3: peritonitis.
Ms de 100 U Somogy Amilasa/100 cc.: lesin pancretica o fuga de contenido intestinal.
Laparotoma
Un 10 % son blancas (no se llega al diagnstico).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGUN
LA LOCALIZACION DEL DOLOR
Hemiabdomen inferior
Mujer: Salpingitis: Dolor postmenstrual. Leucorrea. Embarazo ectpico: Dolor sbito. Masa en anexos.
Dolor clico: Clico nefrtico: Dolor lumbar, irradiado a genitales, puopercusin positiva. Obstruccin: Dolor difuso, distensin abdominal, timpanismo, signos de lucha.
Dolor no clico: FID: Apendicitis. FII: Diverticulitis.
Hemiabdomen superior
Epigastrio: Ulcus perforado: Antecedentes ulcerosos, signos
de perforacin. Infarto de miocardio: Inquietud, sudoracin fra.
Hipocondrios: Izquierdo: Pancreatitis aguda. Derecho: Colecistitis aguda (Murphy positivo).
Dolor clico: Obstruccin del intestino delgado.
Respiratorios: Neumona.
TRATAMIENTO PREOPERATORIO
No dar analgsicos hasta llegar al diagnstico.
Buscar enfermedades asociadas extraabdominales.
Reposicin hidro-electroltica y control cido-bsico.
Remontar situacin de shock si precisa.
Sondaje nasogstrico si se precisa reposo digestivo.

APARATO DIGESTIVO
27
26
1.
2.
3.
4.
5.
Apendicitis aguda.
Linfadenitis mesentrica.
Invaginacin intestinal.
Divertculo de Meckel.
Oclusin por cuerpos extraos.
27
Cul de las siguientes situaciones endocrino-metablicas no suele ser
causa de abdomen agudo:
1.
2.
3.
4.
5.
Fracaso suprarrenal agudo.

Hipotiroidismo.
Porfiria.
Hiperlipemia.
Alcalosis metablica.
28
En qu porcentaje de laparotomas por abdomen agudo no suele llegarse a
un diagnstico del proceso causal ( laparotomas blancas ):
1.
2.
3.
4.
5.
2%.
5%.
10%.
15%.
20%.
29
En cul de las siguientes patologas productoras de abdomen agudo es
ms tpica su localizacin en hipocondrio izquierdo:
1.
2.
3.
4.
5.
Ulcus perforado.
Diverticulitis.
Pancreatitis aguda.
Infarto de miocardio.
Obstruccin intestinal.
30
Cual de las siguientes medidas se considera menos apropiada en el tratamiento preoperatorio del abdomen agudo:
1.
2.
3.
4.
5.
Bsqueda de enfermedades extraabdominales asociadas.

Analgesia.
Reposicin hidro-electroltica.
Correccin cido-bsica.
Correccin de situacin de shock.
RESPUESTAS: 26: 3; 27: 5; 28: 3; 29: 3; 30: 2.
Notas
Cul de las siguientes patologas es ms frecuentemente causa de abdomen agudo en el lactante:
1771
Captulo VII

DEL ESOFAGO
Indice
Perforaciones esofgicas
Acalasia
Espasmo esofgico difuso
Divertculos esofgicos
Divertculo de Zenker
Divertculo epifrnico
Tratamiento quirrgico de la esofagitis por reflujo
Estenosis esofgica por custicos
Ciruga de los tumores de esfago
Hernia de hiato

Dr. RODRIGO SANZ LOPEZ
PERFORACIONES ESOFAGICAS
Etiologa
Yatrognica, por manipulacin instrumental del esfago.
Cuerpos extraos, 8-12%.
Sndrome de Boerhaave o rotura espontnea de esfago.
Sndrome de Mallory-Weiss.
Traumatismos cerrados, puede asociarse con ruptura traqueal.
Origen extraluminal. Heridas de bala, arma blanca, osteofitos de columna cervical, neoplasias infiltrantes, etc.
Causas parietales, por enfermedades orgnicas del esfago.
Infeccin por inoculacin sptica: mediastinitis aguda y absceso mediastnico.

Otras: mediastinitis qumica, insuficiencia respiratoria, fstulas, extensin a cavidad pleural.
Clnica
Esfago cervical: dolor en cuello, tumefaccin, crepitacin
cervical. Taquicardia y taquipnea.
Esfago torcico: dolor agudo en trax anterior, disfagia,
disnea, fiebre, crepitacin en pared torcica. Cianosis y shock.
Diagnstico
Esfago cervical:
Fisiopatologa
Paso de aire y material lquido al mediastino.
1772
Radiologa simple: aire en regin cervical, imagen hidroarea.

APARATO DIGESTIVO
27
Radiologa con contraste hidrosoluble.
Auscultacin: signo de Hamman.

Radiologa simple: desplazamiento anterior de la trquea; mediastino superior ensanchado; signo de la V
(banda clara interpleurodiafragmtica).
Radiologa con contraste hidrosoluble.
31
Con respecto a las perforaciones esofgicas, seale la que considere
falsa :
1.
2.
3.
Tratamiento
Antibioterapia y de mantenimiento.
Esfago cervical: drenaje retrovisceral o pretraqueal y sutura.
Esfago torcico: drenaje mediastnico y sutura de la perforacin. Fistulizacin externa dirigida si han pasado ms de 24 h.
Otras: impedir reflujo (funduplicatura); esofagostoma lateral
o terminal, exclusin bipolar del esfago.
Pronstico
Mortalidad del 22-30%.
ACALASIA
Ausencia de peristaltismo en cuerpo esofgico y aumento
de la presin a nivel de esfnter esofgico inferior que no se
relaja en respuesta a las ondas peristlticas.
Etiopatogenia
Defecto de la inervacin colinrgica esofgica, con escasez
o ausencia de ondas peristlticas en el plexo de Auerbach. Por
degeneracin walleriana de los vagos y reduccin en el nmero de clulas nerviosas en los ncleos motor dorsal del vago y
ambiguo.
Clnica
Ms frecuente en cuarta y sexta dcadas. Incidencia de
1/100.000 habitantes y ao.
Disfagia, mnima en casos muy evolucionados.
Regurgitacin, puede provocar broncoaspiraciones.
Dolor, no muy frecuente.
Diagnstico
Esofagomanometra. Falta de peristaltismo de cuerpo esofgico, fracaso en la relajacin del EEI.
Radiologa contrastada. Dilatacin esofgica con estenosis
cnica en su porcin distal.
Respuesta hipersensible al Mecholil (parasimpaticomimtico).
Complicaciones
Esofagitis crnica. 1/3 de los pacientes.
Carcinoma escamoso. 7 veces ms frecuente.
Broncoaspiraciones.
4.
5.
La yatrognica es la causa ms frecuente de perforacin esofgica.

La posibilidad de coexistencia de perforacin de esfago y de
ruptura traqueal en un traumatismo cerrado es casi inexistente.
El sndrome de Boerhaave consiste en la ruptura espontnea del
esfago, tercio inferior.
La perforacin esofgica cervical puede dar crepitacin en dicha
zona.
La aparicin de una imagen hidroarea en trax debe sugerir
perforacin esofgica.
32
Seale la respuesta correcta en lo referente a las perforaciones esofgicas:
1.
2.
3.
4.
5.
La radiologa con contraste baritado es una buena tcnica para

el diagnstico.
El contraste hidrosoluble no debe usarse pues podra dar lugar a
una mediastinitis mortal.
El signo de la V es tpico de la perforacin de esfago cervical.
El tratamiento ser siempre la sutura directa de la perforacin.
Puede ser necesario asociar una tcnica antirreflujo al tratamiento quirrgico primario.
33
Respecto a la acalasia, seale la respuesta correcta :
1.
2.
3.
4.
5.
Hay un aumento de la presin del esfnter esofgico superior.

El peristaltismo est muy aumentado en el cuerpo esofgico.
Hay un defecto en la inervacin anticolinrgica esofgica.
Puede deberse a una degeneracin walleriana de los vagos.
Nunca se debe a trastornos de elementos del SNC.
34
Seale la respuesta correcta :
1.
2.
3.
4.
5.
La acalasia es ms frecuente a partir de la sexta dcada de la vida.

La disfagia es mnima en los casos muy evolucionados.
Al ser la presin de reposo del esfnter esofgico inferior muy
elevada, no hay peligro de broncoaspiraciones.
Las respuestas 2 y 3 son correctas.
Todas las respuestas son falsas.
35
Ante un paciente que acude a su consulta con un cuadro sintomtico compatible con una acalasia, qu prueba considera no estara indicado
solicitar :
1.
2.
3.
4.
5.
Radiografa simple de trax.

Esofagogastroscopia.
Esofagomanometra.
Test de estimulacin con simpaticomimticos.
Radiologa con contraste baritado.
RESPUESTAS: 31: 2; 32: 5; 33: 4; 34: 2; 35: 4.
Esfago torcico:
1773
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESOFAGO
Divertculos esofgicos.
Tratamiento
Tratamiento mdico. Dilatacin mecnica o neumtica (65%
xitos).
Tratamiento quirrgico. De eleccin. Miotoma extramucosa
de Heller. 85% de xitos.
ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO
Desorden severo de la actividad motora de los dos tercios
inferiores esofgicos con funcionamiento normal del EEI.
Clnica
Dolor, disfagia, reflujo.
Asociacin con hernia de hiato (45%) y con divertculos epifrnicos.
DIVERTICULO EPIFRENICO
En los ltimos 10 centmetros de esfago inferior. Mecanismo de traccin-pulsin. Consecuencia de afectacin esofgica,
funcional u orgnica (hernia de hiato, acalasia, esofagitis...).
Normalmente asintomticos. Disfagia y regurgitacin si crecen
mucho. Diagnstico por radiologa baritada. Manometra para
identificar patologa asociada. No precisa tratamiento si es
asintomtico. Si lo es: diverticulectoma y esofagomiotoma
longitudinal extensa.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE
LA ESOFAGITIS POR REFLUJO
Indicaciones quirrgicas
Radiologa baritada: Esfago en sacacorchos. Normal en

ms de la mitad de los enfermos.
Manometra: Aumentos de presin simultneos y repetitivos
de 2/3 inferiores esofgicos.
Fracaso del tratamiento mdico.

Hernia de hiato con reflujo gastroesofgico y esofagitis.
Esofagitis grave que no remite con tratamiento mdico en
breve.
Estenosis intensa, hemorragia masiva o anemia crnica.
Complicaciones pulmonares por aspiracin.
Divertculo de Zenker asociado a reflujo.
Esofagitis por reflujo biliopancretico postgastrectoma o
vagotoma con drenaje.
Tratamiento
Tcnicas quirrgicas
Miotoma amplia y tcnica antirreflujo asociada. 78% de

xitos.
Operacin antirreflujo con correccin de patologas causales

o asociadas.
La ms usada es la funduplicatura de Nissen de 360.
En casos de acortamiento esofgico puede usarse la gastropata de Collis con funduplicatura parcial o total.
Si hay estenosis pueden realizarse procedimientos plsticos
esofgicos (Thal) o bien de reseccin con interposicin (el ms
usado es el colon).
En esofagitis por reflujo biliopancretico se tratar mediante una reconstruccin en Y de Roux.
Diagnstico
DIVERTICULOS ESOFAGICOS
Por pulsin (mucosa a travs de la muscular).
Por traccin (por ganglios parabronquiales granulomatoso y
con inflamacin crnica).
DIVERTICULO DE ZENKER
Localizacin: Entre constrictor inferior de la faringe y cricofarngeo, en pared posterior.
Etiologa: Incremento de presin intraluminal por contraccin prematura del cricofarngeo en la deglucin. Por pulsin.
Clnica: Disfagia, regurgitacin de alimento no digerido, deglucin ruidosa, halitosis.
Complicaciones: Desnutricin, ronquera, neumonas por aspiracin, enfermedad pulmonar supurativa, carcinoma de clulas escamosas (0,4%).
Diagnstico: Radiologa baritada.
Tratamiento: Diverticulectoma, asociada o no a miotoma
cricofarngea. 93% de xitos.
Divertculo medioesofgico: Incidencia paralela a la incidencia de enfermedades granulomatosas. Tuberculosis es la causa
ms comn. Mecanismo de traccin. Orificio amplio y direccin
craneal. Buen vaciamiento y escasos sntomas. Disfagia y odinofagia en ocasiones. Complicaciones raras. Tratamiento: no
precisa ciruga salvo complicaciones.
1774
ESTENOSIS ESOFAGICA POR CAUSTICOS

Resultado de la ingesta de sustancias custicas. Ms frecuente en menores de 5 aos (80%), con carcter accidental y
en intentos de suicidio. Alcalino ms frecuente el NaOH, presente en la leja. Acidos ms frecuentes: sulfrico, ntrico y clorhdrico. Alcalis tienen mayor penetracin en capas profundas.
Clnica
Aguda: Dolor y disfagia. Dolor torcico, fiebre y shock en caso de complicaciones graves. Sntomas respiratorios como disnea y estridor por edema de epiglotis o lesin larngea.
Subaguda: si no hay complicaciones agudas los sntomas regresan a los 2-3 das.
Crnica o de estenosis: disfagia gradual a la 5.a-6.a semana,
incluso oclusin completa.

APARATO DIGESTIVO
27
Diagnstico
Objetivo: verificar agente etiolgico, constatar profundidad y
extensin de lesiones.
Radiografa de trax: mediastinitis o complicaciones pulmonares.
Radiologa baritada: precoz y cada tres meses para descartar estenosis.
Esofagoscopia, en las primeras doce horas y bajo anestesia
general (salvo en pacientes disneicos).
Tratamiento
Precoz: no inducir vmito, traqueostoma en quemaduras larngeas. Antibioterapia y corticoterapia.
De las estenosis:
Dilataciones.
Ciruga: reseccin del segmento estentico y reconstruccin
del trnsito o bien by-pass sin reseccin (riesgo aumentado de
neoplasias).
CIRUGIA DE LOS TUMORES DE ESOFAGO
Un tercio de los pacientes son rechazados para la intervencin y de los dos tercios restantes, slo un tercio pueden ser
resecados. Mortalidad quirrgica del 6-8%.
Tratamiento curativo
Radioterapia aislada, preoperatoria, postoperatoria o mixta.
Ciruga, tratamiento de eleccin. Extirpacin de la neoplasia
con linfadenectoma. Reconstruccin del trnsito mediante
plastias de diferentes segmentos intestinales (colon es la ms
utilizada).
Tratamiento paliativo
Radioterapia.
Ciruga:
Reseccin paliativa.
Gastrostoma o yeyunostoma de alimentacin.
Operaciones de by-pass. Mortalidad de 10-40%.
Intubacin transtumoral, endoscpica o quirrgica.
Pronstico : 12% de supervivencia a los 5 aos.
36
Seale la respuesta falsa en relacin a los divertculos esofgicos :
1. El mecanismo de produccin puede ser por traccin, por pulsin
o mixto.
2. El divertculo de Zenker se sita en posicin craneal al msculo
cricofarngeo.
3. La patologa respiratoria asociada al divertculo de Zenker es
frecuente.
4. En el divertculo de Zenker la ciruga slo es necesaria si se
diagnostica una degeneracin maligna del mismo.
5. El divertculo epifrnico es asintomtico en un alto porcentaje de
casos.
37
Ante un paciente que presenta reflujo gastroesofgico en el que encontramos en la intervencin quirrgica un intenso acortamiento debido a la
inflamacin crnica, qu tcnica quirrgica considerara ms adecuada :
1. Funduplicatura de Nissen.
2. Gastroplastia de Collis.
3. Operacin de Thal.
4. Plastia de colon.
5. Ninguna de las anteriores.
38
Estando usted atendiendo las Urgencias de un hospital, acude un paciente
con alta sospecha de ingesta de sustancias custicas; seale la respuesta correcta :
1. Intentara verificar la sustancia ingerida, ya que los cidos provocan lesiones ms profundas.
2. La esofagoscopia precoz est totalmente contraindicada por el
alto riesgo de perforacin.
3. Estara atento a la presencia de sntomas respiratorios que podran indicar la existencia de quemaduras larngeas.
4. Inducira el vmito para disminuir la cantidad de agentes lesivos
en el organismo.
5. Todas las anteriores son falsas.
39
Respecto a los tumores esofgicos, seale la respuesta falsa :
1. Solamente un tercio de los tumores son resecados durante la intervencin.
2. El tratamiento de eleccin es la extirpacin de la neoplasia.
3. El trnsito se reconstruye en la mayora de los casos con intestino delgado.
4. La ciruga es una opcin importante aun en los tumores no resecables, para paliar sntomas.
5. En las operaciones de by-pass la mortalidad puede ser muy elevada.
40
Indicaciones quirrgicas: Fracaso del tratamiento mdico.
Esofagitis. Estenosis y ulceracin. Hemorragia con anemia crnica. Complicaciones respiratorias. Episodios de incarceracin
con sntomas obstructivos.
Tcnicas quirrgicas: Cierre de pilares y reconstruccin del
ngulo de Hiss. Recidivas 40%, reflujo 20%.
Procedimientos antirreflujo:
Funduplicatura de Nissen. 360. Recidivas 10%.
Seale la respuesta correcta en relacin a las hernias de hiato :

1. La anemia crnica bien tolerada no es una indicacin quirrgica.
2. Una de las complicaciones de las hernias de hiato es la incarceracin.
3. La funduplicatura de Nissen se realiza por va torcica.
4. La operacin de Dor consiste en una funduplicatura posterior.
5. La funduplicatura de Nissen tiene una altsima tasa de recidivas.
RESPUESTAS: 36: 4; 37: 2; 38: 3; 39: 3; 40: 2
HERNIA DE HIATO
1775
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESOFAGO
Heminissen anterior (Dor) o posterior (Toupe).

Belsey-Mark IV. 240. Va torcica izquierda.
Collis. Sutura pilar derecho y fundopexia.
1776
Hill. Fijacin de unin cardioesofgica a ligamento arqueado mediano.

Empleo de prtesis (Angelchick).
Captulo VIII

DEL EST OMAGO Y
DUODENO
Indice
Vlvulo gstrico
Tratamiento quirrgico de la lcera gstrica
Tratamiento quirrgico de la lcera duodenal
Complicaciones postgastrectoma
Tumores gstricos

VOLVULO GASTRICO
Rotacin del estmago alrededor de uno de sus ejes. Raro
en nios, ms frecuente en adultos. Dos posibles ejes de rotacin: organoaxil (vertical) y mesentericoaxil (horizontal). El organoaxil casi siempre es completo, se desplaza la curvadura
mayor hacia la derecha. El mesentericoaxil es a menudo parcial, asciende la regin antropilrica hacia la cardioesofgica.
gastrio, nuseas intensas y vmitos que ceden a pesar de las

nuseas.
Crnica, en volvulaciones incompletas. Dolor y sensacin de
distensin, fundamentalmente postprandiales.
Diagnstico
Radiolgico: inversin de la cmara gstrica y signo de la
doble burbuja.
Etiologa
Tratamiento
Primarias.
Secundarias, 60-70%. En la mayora se aprecia una hernia
de hiato. Los defectos anatmicos de los elementos de fijacin
son la segunda causa en frecuencia.
Es una urgencia inmediata. Intentar descomprimir mediante

sonda nasogstrica. Tratamiento quirrgico:
Clnica
Aguda, en volvulaciones completas. Dolor intenso en epi-
Gastrectoma en lesiones irreversibles.

Reparacin y/o pliegue de los ligamentos suspensorios gstricos distendidos.
Gastropexia, fijacin del estmago a la cara anterior
de la pared abdominal.
1777
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESTOMAGO Y DUODENO
DE LA ULCERA GASTRICA
Indicaciones
Respuesta negativa al tratamiento mdico-diettico riguroso.
Respuesta radiolgica negativa al tratamiento mdico, con
una reduccin de la lcera, menor del 50%.
Recurrencia de la lcera al abandonar el tratamiento.
Ulcus gigante.
Signos de penetracin.
Ulcus gstrico asociado a ulcus duodenal o a deformidad
bulbar.
Ulcera prepilrica o de canal pilrico.
Ulcera gstrica con hipersecrecin.
Ulcera con complicaciones o sospecha de malignidad.
Tcnicas quirrgicas
Gastrectoma: De eleccin en el ulcus crnico. Reseccin de
2/3 gstricos. Reconstruccin del trnsito: Billroth I, Billroth II.
Mortalidad del 1-4%. Secuelas postgastrectoma del 17%.
DE LA ULCERA DUODENAL
Respuesta negativa al tratamiento mdico-diettico riguroso.
Recurrencia de la lcera al abandonar el tratamiento.
Deformidad bulbar importante.
Signos de penetracin.
Dumping tardo.
Sndrome de asa aferente.
Sndrome de asa eferente.
Cncer del mun gstrico, ms frecuente en el Billroth II.
TUMORES GASTRICOS
Epidemiologa
De origen epitelial, carcinomas, el 95%. Linfomas (4%) y
leiomiosarcomas (1%) constituyen el resto. Ms frecuente en
el varn. Ms frecuente en la quinta dcada de la vida. Factores dietticos: ahumados ricos en benzopirenos y alimentos ricos en nitrosaminas.
Anatoma patolgica
Regin antropilrica 50%, curvadura menor 20%, curvadura
mayor 5%, fundus gstrico 5%, regin cardial 10%. El 10%
restante afecta a todo el rgano.
Clnica
Asintomticos hasta que hay afeccin considerable.
Anorexia y prdida de peso.
Disfagia, cuando se origina en cardias.
Dolor, es tardo.
Masa abdominal palpable.
Ascitis masiva y afeccin ovrica por siembra peritoneal (tumor de Krukenberg).
Hematemesis o sangre oculta en heces.
Tcnicas quirrgicas
Diagnstico
Gastrectoma. Alta tasa de recidivas.

Antrectoma ms vagotoma. Tcnica con menor nmero de
recidivas.
Vagotoma. Puede ser: Troncular bilateral. Selectiva. Gstrica proximal.
Salvo en la gstrica proximal, hay que asociar un procedimiento de drenaje, que tambin se realizar, caso de asociarse
una estenosis pilrica.
Radiologa baritada: masas intraluminales, bordes irregulares, superficies ulceradas, rigidez de paredes adyacentes.
Gastroscopia con biopsia.
COMPLICACIONES POSTGASTRECTOMIA
Dumping precoz.
1778
Tratamiento
Gastrectoma subtotal paliativa o radical con fines curativos,
reconstruccin Billroth II.
Gastrectoma total, con esofagoyeyunostoma.
Se emplea una u otra en funcin de la localizacin de la lesin.
Supervivencia a los 5 aos menor del 10%.

APARATO DIGESTIVO
27
41
42
En cuanto al tratamiento de la lcera gstrica, seale la respuesta
correcta :
1. Al contar en la actualidad con potentes frmacos antisecretores,
el tratamiento diettico no es necesario.
2. La presencia de ulcus gigante no es indicacin quirrgica.
3. La vagotoma troncular es una excelente tcnica quirrgica en el
tratamiento de los ulcus crnicos.
4. Las complicaciones postgastrectoma tienen una frecuencia cercana al 20%.
5. El cncer de mun gstrico es ms frecuente en pacientes con
Billroth I.
43
Seale el procedimiento quirrgico para la lcera duodenal en el que es
preciso un drenaje gstrico :
1. Vagotoma troncular bilateral.
2. Vagotoma selectiva.
3. Vagotoma gstrica proximal con estenosis pilrica.
4. Vagotoma gstrica proximal.
5. Son correctas las respuestas 1, 2 y 3.
44
Respecto a la epidemiologa de los tumores de estmago y su origen histolgico, seale la respuesta que considere ms acertada :
1. Los adenocarcinomas gstricos son los segundos tumores en importancia por detrs de los linfomas.
2. Se dan con ms frecuencia en el sexo femenino.
3. Las nitrosaminas contenidas en algunos alimentos se consideran
elementos cancergenos, as como los benzopirenos se consideran sustancias anticancergenas.
4. El lugar de asiento mas frecuente de los tumores gstricos es la
regin antropilrica.
5. Siempre afectan a una regin determinada del estmago, no
afectando al resto del rgano.
45
Seale la respuesta correcta respecto a los tumores que asientan en el estmago :
1. Dan sntomas de forma temprana.
2. La disfagia es tpica de los tumores situados en la regin del antro pilrico.
3. El estudio por gastroscopia es fundamental para la visualizacin
de la lesin y la toma de biopsia.
4. El tratamiento quirrgico idneo es la realizacin de una gastrectoma subtotal, fundamentalmente en los tumores que afectan a
la regin del fundus gstrico.
5. La supervivencia es muy alta, dada la deteccin temprana de los
tumores, al dar sntomas de forma precoz.
RESPUESTAS: 41: 1; 42: 4; 43: 5; 44: 4; 45: 3.
Notas
En el vlvulo gstrico, seale la respuesta falsa :

1. Es ms frecuente en pacientes en edad peditrica.
2. Puede rotar en el eje vertical y en el horizontal.
3. En muchos casos se deben a hernias de hiato previas.
4. Se caracteriza por dolor epigstrico y vmitos que ceden a pesar
de las intensas nuseas.
5. Puede requerir gastrectoma.
1779
Captulo IX

DEL INTESTINO
DELGADO Y COLON
Indice
Intestino delgado
Intestino grueso

INTESTINO DELGADO
Isquemia mesentrica crnica
Etiologa
Causas orgnicas: arteriosclerosis, tromboangetis, hiperplasia parietal fibromuscular...
Causas funcionales: fstulas arteriovenosas de vasos mesentricos y sndrome de robo ileo-femoral.
Mesentrica inferior: colitis isqumica. Dolor hipogstrico

con diarrea y expulsin de sangre y moco. En formas cronificadas: estenosis segmentaria de colon, fundamentalmente en
ngulo esplnico y rectosigma.
Diagnstico
Arteriografa: ausencia de replecin del segmento vascular,
aumento del calibre de las arterias colaterales.
Enema opaco: signo de la huella dactilar.
Clnica
Mesentrica superior: angina intestinal, dolor postprandial.
Prdida de peso. Sndrome de malabsorcin. Soplos vasculares.
1780
Tratamiento
Quirrgico cuando la luz vascular est reducida en ms de
un 50% o hay lesiones vasculares dobles, fundamentalmente

APARATO DIGESTIVO
en la mesentrica superior. Se realizarn tromboendarterectoma, by-pass aortomesentrico o reimplantacin de la arteria

mesentrica.
En mesentrica inferior: reseccin quirrgica de las estenosis intestinales segmentarias. En formas subagudas, conducta
expectante.
Tumores benignos
En duodeno 15%, en yeyuno 25%, en leon 60%.
Tumores epiteliales, adenoma es el ms frecuente.
Tumores no epiteliales, leiomioma y lipoma.
Tumores malignos
Adenocarcinoma es el ms frecuente. Hemorragia y obstruccin. 50% presentan metstasis en el momento del diagnstico. Diagnstico por radiologa baritada, duodenografa hipotnica y duodenoscopia y laparotoma exploradora. Tratamiento:
reseccin intestinal. En los de duodeno: duodenopancreatectoma ceflica.
INTESTINO GRUESO
Enfermedad diverticular del colon
Enfermedad adquirida en la que el divertculo representa la
herniacin de la mucosa y la submucosa a travs de defectos
en la capa muscular de la pared del colon. Afecta a un tercio
de la poblacin mayor de 45 aos y aumenta su incidencia con
la edad.
Anatoma patolgica
Divertculos falsos, formados exclusivamente por mucosa y
submucosa. Salida por la zona de entrada de los vasos circunferenciales. Localizacin ms frecuente en el colon sigmoide.
Etiologa
Estreimiento crnico. Degeneracin de la pared colnica.
Obesidad. Secuela tarda del colon irritable.
27
46
Respecto a la isquemia mesentrica crnica, seale la respuesta falsa :
1. Suele ser bien tolerada debido a la circulacin colateral.
2. Puede ser debido a causas orgnicas y funcionales.
3. Dentro de las causas orgnicas, la ms frecuente es la tromboangetis, seguida por la arteriosclerosis.
4. En el territorio de la mesentrica superior suele dar un cuadro de
angina intestinal.
5. En el enema opaco es tpico el signo de la huella dactilar.
47
Seale la respuesta correcta respecto al tratamiento de la isquemia mesentrica crnica :
1. El tratamiento quirrgico est indicado cuando la luz del vaso
est reducida en un 30%.
2. Si hay lesiones vasculares dobles, el tratamiento quirrgico no
est indicado.
3. En lesiones de la arteria mesentrica superior la ciruga intenta
actuar directamente sobre los vasos; siendo en la mesentrica
inferior el tratamiento fundamentalmente resectivo.
4. En la formas subagudas el tratamiento quirrgico debe ser urgente.
5. Las respuestas 2 y 3 son correctas.
48
Respecto a los tumores de intestino delgado, seale la respuesta correcta :
1. Los tumores benignos ms frecuentes asientan en el duodeno.
2. Los tumores benignos ms frecuentes de estirpe epitelial son los
leiomiomas.
3. Los tumores malignos debutan fundamentalmente con hemorragias y obstruccin.
4. En un alto porcentaje de casos, los tumores malignos se detectan en etapas tempranas, por lo que tienen buen pronstico.
5. El diagnstico de los tumores malignos se hace de forma eficaz
y en todos los casos por radiologa baritada.
49
Seale la respuesta correcta en referencia a la enfermedad diverticular
del colon :
1. El saco diverticular est formado por mucosa, submucosa y muscular.
2. Suelen darse en el borde antimesentrico.
3. Su incidencia se mantiene estable con la edad.
4. Su localizacin ms frecuente es colon ascendente y transverso.
5. Todas son falsas.
Clnica
50
Diverticulosis: asintomtica. Estreimiento, flatulencia, dolorimiento en cuadrante inferior izquierdo.

Diverticulitis: en la tercera parte de los enfermos con diverticulosis. Clnica similar a la de la apendicitis aguda pero en
cuadrante inferior izquierdo. Nuseas y vmitos, defensa y rigidez abdominal. Hemorragia oculta en heces.
Evolucin de la diverticulitis: resolucin espontnea, peridiverticulitis, abscesos, fstulas internas o externas.
Seale la respuesta falsa :

1. En la aparicin de los divertculos juegan un importante papel el
estreimiento y la degeneracin de la pared colnica.
2. La diverticulosis es a menudo asintomtica.
3. En la diverticulitis hay un cuadro de dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, similar al de la apendicitis aguda.
4. La radiologa baritada es una buena prueba diagnstica para la
diverticulosis.
5. El mtodo diagnstico de eleccin para la diverticulitis aguda es
la sigmoidoscopia.
Diagnstico
RESPUESTAS: 46: 3; 47: 3; 48: 3; 49: 2; 50: 5.
Radiologa: Enema opaco postevacuacin.
1781
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL INTESTINO DELGADO Y COLON
Sigmoidoscopia: descarta neoplasia. No en diverticulitis por

riesgo de perforacin.
Ecografa.
TAC abdominal.
predileccin por el sexo femenino. Localizacin: 50% en sigma

y 25% en ciego y ascendente.
Tratamiento
Diseminacin: a lo largo de la pared intestinal; va linftica;

va hematgena (hgado, pulmn, suprarrenales, rin, huesos,
cerebro); diseminacin transperitoneal, metstasis por implantacin.
Diverticulosis: tratamiento mdico.

Indicaciones quirrgicas:
Ataques recurrentes de inflamacin local.
Masa sensible persistente.
Estrechamiento o deformidad de colon sigmoide.
Disuria asociada a diverticulitis.
Alteraciones funcionales del colon.
Progresin rpida de los sntomas.
Pacientes menores de 50 aos.
Signos de carcinoma.
Tcnicas: reseccin del segmento afectado y anastomosis.
Complicaciones
Hemorragia. 10-30%. Tratamiento conservador; si no cede:
intervencin urgente con reseccin.
Obstruccin. 10-25%. Importante diferenciarlo de una obstruccin por carcinoma. Inicialmente tratamiento mdico y una
vez descomprimido: Colostoma de descarga y reseccin posterior, o bien reseccin y anastomosis en un tiempo (no recomendable).
Perforacin. Absceso. Peritonitis. Tratamiento variable dependiendo de la evolucin. Inicialmente tratamiento mdico, y
si no cede: tratamiento quirrgico en dos o tres tiempos, colostoma de descarga inicial y drenaje del absceso; reseccion del
segmento afecto con cierre de la colostoma simultneo o en
una tercera intervencin. En perforacin libre, operacin de
Hartmann.
Fstulas. 5%. Colovesicales (las ms frecuentes), coloentricas, colovaginales, colouterinas y colocutneas (secundarias a
intervenciones previas).
Ciruga de los tumores de intestino grueso
Es el asiento ms frecuente del cncer en el tubo digestivo.
Epidemiologa
Entre 60 y 70 aos es la dcada de mayor incidencia. Mayor
1782
Evolucin
Clnica
Derivada de las complicaciones inducidas por el tumor: obstruccin, perforacin.
Dolor abdominal.
Anemia.
Cambios en el ritmo intestinal.
Astenia.
Sangre oculta en heces.
Masa abdominal palpable.
Tratamiento
Salvo en casos de obstruccin y perforacin, no es
una urgencia quirrgica.
Operaciones curativas:
Ciego o colon ascendente: hemicolectoma derecha.
Colon transverso proximal: hemicolectoma derecha ampliada hasta cerca del ngulo esplnico.
Angulo esplnico y colon descendente: hemicolectoma izquierda.
Unin rectosigmoidea: reseccin segmentaria.
Operaciones paliativas: extirpacin de masa tumoral y diversin de las heces.
Operaciones urgentes :
Obstruccin, reseccin primaria con anastomosis si es posible. Si no, en dos tiempos (operacin de Hartmann).
Perforacin, reseccin tumoral y operacin de Hartmann.
Resultados
Resecabilidad 90%; supervivencia a los 5 aos 25-30%.

APARATO DIGESTIVO
27
51
1.
2.
3.
4.
5.
Pacientes mayores de 50 aos.

Alteraciones funcionales del colon.
Sospecha de carcinoma.
Disuria asociada a diverticulitis.
Masa sensible y persistente en fosa iliaca izquierda.
52
Seale la respuesta correcta :
1.
2.
3.
4.
5.
Las complicaciones ms importantes en cuanto a compromiso vital, de la diverticulitis, son las fstulas internas.
En la hemorragia por diverticulitis el tratamiento siempre es la
ciruga urgente.
En la obstruccin por diverticulitis es importante hacer el diagnstico diferencial con carcinoma.
El tratamiento de la obstruccin por diverticulitis deber ser en
todos los casos reseccin del segmento afecto y anastomosis
primaria.
Las fstulas internas ms frecuentes como complicacin de la diverticulitis son las colocutneas.
53
Respecto a los tumores de intestino grueso, seale la respuesta correcta :
1.
2.
3.
4.
5.
Es el cncer ms frecuente del tubo digestivo.

A partir de los 80 aos, la incidencia aumenta.
Se da mas en el sexo femenino.
Est localizado en sigma en un 20% de los casos.
1 y 3 son correctas.
54
Seale los rganos afectados por metstasis de cncer de colon de mayor
a menor frecuencia :
1.
2.
3.
4.
5.
Pulmn, hgado, suprarrenales, rin.

Hgado, suprarrenales, rin, pulmn.
Hgado, pulmn, suprarrenales, rin.
Pulmn, suprarrenales, rin, hgado.
Suprarrenales, rin, pulmn, hgado.
55
Seale la opcin quirrgica adecuada para un paciente con una neoplasia
del ngulo esplnico del colon no complicada y con intencin
curativa :
1.
2.
3.
4.
5.
Operacin de Hartmann.
Hemicolectoma derecha ampliada.
Colectoma transversa.
Hemicolectoma izquierda.
Reseccin segmentaria.
RESPUESTAS: 51: 1; 52: 3; 53: 5; 54: 3; 55: 4.
Notas
En cuanto a las indicaciones quirrgicas de la enfermedad diverticular del

colon, seale la respuesta falsa :
1783
Captulo X

RECT O-ANAL
Indice
Hemorroides
Fisura anal
Prolapso rectal
Quiste pilonidal
Abscesos anorrectales y Fstulas anales
Malformaciones congnitas anorrectales
Traumatismos anorrectales
Tumores benignos anorrectales
Tumores premalignos anorrectales
Carcinoma de canal anal y de ano
Adenocarcinoma de recto

HEMORROIDES
Dilataciones venosas de plexos hemorroidales en el conducto anal.
Clasificacin
H. externas: por debajo de la lnea dentada. Recubiertas de
piel. Frecuentemente complicadas (trombosis o hematoma localizado y apndices cutneos).
H. internas: por encima de la lnea dentada. Recubiertas de
mucosa.
Grado I: mnimo abultamiento con la defecacin.
Grado II: protrusin a travs del ano con la defecacin y reduccin espontnea.
Grado III: protrusin espontnea y reduccin manual.
1784
Grado IV: prolapso hemorroidal con imposibilidad de reduccin manual.

Paquetes hemorroidales principales: lateral izquierdo, anterior derecho y posterior derecho. En otras localizaciones: h. accesorias.
Clnica
Hemorragia (es el sntoma principal), prolapso (sensacin de
masa), secrecin mucosa (prurito y escozor); el dolor intenso es
raro y suele ir asociado a trombosis hemorroidal (descartar fisura anal o absceso perianal o interesfinteriano asociado).
Diagnstico
Inspeccin, tacto rectal y anuscopia. Rectosigmoidoscopia y

APARATO DIGESTIVO
Complicaciones
Estrangulacin y trombosis, que puede evolucionar hacia la
resolucin, hacia la necrosis-ulceracin o infectarse.
Tratamiento
Hemorroidectoma: ligadura-extirpacin de Milligan y Morgan o tcnica cerrada de Ferguson o hemorroidectoma submucosa de Parks (en grado III y IV).
Otros tratamientos: mdico, escleroterapia (I y II), coagulacin por infrarrojos (en h. internas sangrantes no prolapsadas),
ligadura elstica (I, II), criociruga (I y II), dilatacin anal y esfinterotoma interna.
H. internas trombosadas: tratamiento mdico, dilatacin
anal o hemorroidectoma urgente.
H. externas trombosadas: extirpacin del trombo.
Apndices cutneos: extirpacin si dan clnica.
FISURA ANAL
Ulceracin del epitelio escamoso del canal anal, por debajo
de la lnea peptnea hasta el margen del ano. 85-95% en lnea
media, margen anal posterior. Suele ser nica.
Clasificacin
Primaria: asociada a un aumento del tono del esfnter y a
estreimiento.
Secundaria: en enf. de Crhn, rectocolitis inespecficas, tras
hemorroidectoma u operacin de fstula y en estenosis.
Aguda: lcera alargada, sangrante al roce.
Crnica: induracin de bordes y fibrosis del esfnter. Suele
asociarse a hemorroide centinela.
Clnica
Dolor, mnima hemorragia tras la deposicin, puede haber
prurito anal, escozor y tenesmo. Estreimiento.
Complicaciones
Infeccin, que puede dar lugar a absceso o trayecto fistuloso.
Diagnstico
Inspeccin, tacto rectal (muy doloroso, espasmo del esfnter), anuscopia y rectosigmoidoscopia (que precisa a veces
anestesia general).
Ante una fisura rebelde al tratamiento, a veces se hace necesaria la realizacin de biopsia (Crhn, carcinoma escamoso
del canal anal). Puede realizarse manometra.
27
56
La actitud ms correcta ante un paciente que acude a consulta refiriendo
que presenta hemorroides desde hace unos veinte aos, pero que ltimamente sangran, es:
1. Inspeccionar el ano, confirmar la presencia de las mismas y, si
son de grado I y II, recomendar ligadura elstica.
2. No dar importancia al problema, siempre que se confirme analticamente que el sangrado es mnimo.
3. Realizar inspeccin, tacto rectal y anuscopia para descartar
otras causas de sangrado.
4. Confirmar la presencia de hemorroides e indicar la realizacin de
rectocolonoscopia y/o enema opaco.
5. Indicar hemorroidectoma, si son de grado III y IV.
57
Respecto a la fisura anal, indique la respuesta falsa:
1. Con ms frecuencia se sita en la lnea media, margen anal posterior.
2. El sntoma principal es el dolor.
3. Suele asociarse a un espasmo del esfnter, por lo que puede hacerse necesario el empleo de anestesia general para su exploracin.
4. El tratamiento de eleccin de la fisura crnica es la dilatacin
anal y la esfinterotoma externa.
5. Suele venir asociada a estreimiento.
58
Slo una respuesta es correcta en relacin al prolapso rectal; indique cul:
1. El sntoma principal es el estreimiento producido por la protrusin del recto a travs del esfnter anal.
2. Es ms frecuente en el hombre.
3. Suele venir asociado a incontinencia anal.
4. Para confirmar la existencia de un prolapso completo grado III es
necesaria la realizacin de una rectosigmoidoscopia.
5. La reparacin quirrgica de un prolapso completo consiste en la
realizacin de mucosectoma.
59
La fase aguda de un quiste pilonidal debe tratarse:
1. Con antibiticos y antinflamatorios.
2. Con calor local.
3. Resecando el seno fistuloso y realizando cierre primario.
4. Resecando el seno fistuloso y permitiendo el cierre por segunda
intencin.
5. Mediante apertura del mismo y drenaje quirrgico.
60
Respecto a los abscesos anorrectales todas las respuestas son correctas,
excepto:
1. Los de localizacin ms frecuente son el perianal y el pelvirrectal.
2. Su tratamiento consiste en drenaje quirrgico urgente.
3. La complicacin ms temida es la gangrena de Fournier.
4. No siempre se aprecian signos externos de inflamacin.
5. Pueden cursar con alteracin del estado general y fiebre.
RESPUESTAS: 56: 4; 57: 4; 58: 3; 59: 5; 60: 1.
enema opaco para descartar otras causas, sobre todo en mayores de 45 aos con sangrado.
1785
PATOLOGIA QUIRURGICA
RECTO-ANAL
Tratamiento
Aguda: Medico (romper crculo vicioso heces duras-dolor-espasmo, anestsicos locales, dilatacin anal) y quirrgico (igual
a la crnica).
Crnica: esfinterotoma lateral interna: se suprime el espasmo y cicatriza la fisura en 2-3 semanas. Otros: dilatacin anal,
escisin de fisura con injerto cutneo o sin l.
PROLAPSO RECTAL
Protrusin del recto a travs del esfnter anal. Ms frecuente en la mujer.
Clnica: generalmente asintomtico, hasta que presenta infeccin y absceso. Suele drenar espontneamente.
Tratamiento: Fase aguda: apertura y drenaje. Fase crnica:
reseccin del seno fistuloso con sutura primaria o cierre por
segunda intencin. Otros procedimientos: legrado del trayecto
o cavidad con cierre primario o sin l, criociruga o marsupializacin uniendo los bordes de la herida a la pared del seno.
ABSCESOS ANORRECTALES Y FISTULAS
ANALES
I- prolapso incompleto o de mucosa.

II- prolapso rectal completo.
IIA- primer grado: alto, oculto o invisible.
IIB- segundo grado: visible externamente con los esfuerzos,
surco evidente entre la pared rectal y el canal anal.
III- tercer grado: visible externamente con protrusin del
rea anorrectal, sin apreciarse surco de delimitacin entre pared rectal y canal anal.
Se puede considerar que ambos constituyen dos momentos

diferentes de la misma enfermedad. El absceso sera la manifestacin aguda y la fstula la situacin crnica.
Etiopatogenia: Infeccin inespecfica: origen criptoglandular
y localizacin en el espacio interesfinteriano, pudiendo extenderse en mltiples direcciones. Otras etiologas: fisuras anales, trombosis hemorroidales, heridas anales y perianales, intervenciones obsttricas y ginecolgicas.
Infecciones especficas: Crhn, colitis ulcerosa, TB, linfogranuloma venreo, actinomicosis, c. extraos, carcinoma, EPI,
traumatismos, radioterapia, leucemia.
Clinica
Abscesos anorrectales
Sensacin de masa a nivel anal que aumenta con los esfuerzos. Erosiones y ulceraciones de la mucosa que dan lugar a secreciones seromucosas o hemorrgicas. En 2/3 incontinencia
anal. Puede existir antecedente de estreimiento.
Clasificacin
Clasificacin
Diagnstico
inspeccin y tacto rectal. Otros estudios complementarios:
enema opaco, rectosigmoidoscopia, pelvimetra, manometra
anorrectal, electromiografa y cinerradiografa.
Complicaciones
Ulceracin, hemorragia, estrangulacin, gangrena y rotura.
Tratamiento: quirrgico
Perianal, isquiorrectal, interesfinteriano, pelvirrectal, intermuscular alto y submucoso, y en herradura (extenso).

Clnica
Los ms frecuentes son el perianal e isquiorrectal (80-95%),
se manifiestan con dolor agudo y signos inflamatorios locales,
a veces alteracin del estado general y fiebre. Suelen presentar fluctuacin y pueden supurar espontneamente. El resto,
debido a su localizacin, se suelen manifestar con dolor ms
sordo, no siempre se pueden apreciar signos externos de inflamacin, producen ms alteracin del estado general y pueden
drenar por el recto. El tacto rectal suele ser doloroso y puede
palparse masa.
Prolapso incompleto: mucosectoma.

Prolapso completo: consiste en la reparacin de estructuras
plvicas y fijacin del recto tras reduccin del prolapso, bien
directamente o mediante prtesis. Hay muchas tcnicas disponibles que generalmente corrigen el prolapso, pero no siempre
la incontinencia.
Diagnstico
QUISTE PILONIDAL
Complicaciones
Trayecto fistuloso, generalmente situado en el pliegue interglteo, por encima del ano, revestido de epitelio escamoso y
que termina en un absceso o cavidad. Puede haber varios trayectos y contener pelos en su interior.
1786
Inspeccin, palpacin y tacto rectal.

Tratamiento
Drenaje quirrgico urgente.
Gangrena de Fournier.
Fstulas anales
Trayecto que une el orificio externo situado en la piel de los

APARATO DIGESTIVO
mrgenes del ano y el orificio interno de la piel o mucosa del

canal anal o parte distal del recto.
Clasificacin
Interesfinterianas (70%), transesfinterianas (23%), supraesfinterianas (5%), extraesfinterianas (2%) y en herradura.
Clnica
Supuracin crnica por uno o ms orificios de drenaje.
Diagnstico
Inspeccin, palpacin, tacto rectal, canalizacin de la fstula, anuscopia, rectoscopia, biopsia, fistulografa, manometra
del esfnter.
Tratamiento
Quirrgico exclusivamente: apertura, legrado y cierre secundario (respetando el esfnter interno para mantener la continencia).
MALFORMACIONES CONGENITAS
ANORRECTALES
1/4.000 nacidos vivos. Se clasifican en:
Altas (por encima del elevador del ano): Agenesia rectal con
o sin fstula y atresia rectal.
Bajas (por debajo del elevador): estenosis anal, imperforacin membranosa y agenesia anal.
Lo ms frecuente es la imperforacin anal (malformacin digestiva ms comn). Suele asociarse a anomalas urolgicas y
sacras, malformaciones cardiacas, atresia esofgica y malrotacin intestinal.
Suele cursar con estreimiento u obstruccin intestinal segn exista o no fstula que evite el leo mecnico.
El diagnstico es radiolgico. Conviene realizar pielografa.
El tratamiento quirrgico va desde la realizacin de anoplastia perineal tras el nacimiento a la colostoma provisional para
la reparacin definitiva posterior.
La consideracin ms importante a valorar es la conservacin de la continencia tras la reconstruccin.
TRAUMATISMOS ANORRECTALES
Intraperitoneales: dolor abdominal, hemorragia rectal,
shock, peritonitis, sepsis.
Extraperitoneales: pueden cursar asintomticas en principio,
hemorragia rectal, infeccin perirrectal, fstulas.
Anoperineales.
27
61
En cuanto al tratamiento de las fstulas anales, seale la respuesta correcta:
1.
2.
3.
4.
5.
Consiste en drenaje quirrgico urgente.

Curan con tratamiento antibitico.
Se debe realizar esfinterotoma lateral interna.
Consiste en apertura de la fstula, legrado y cierre secundario.
Todas las anteriores son falsas.
62
La malformacin congnita anorrectal ms frecuente es:
1.
2.
3.
4.
5.
La agenesia rectal sin fstula.

La agenesia rectal con fstula.
La atresia rectal.
La estenosis anal.
La imperforacin anal.
63
Se consideran tumores premalignos anorrectales los siguientes, excepto:
1.
2.
3.
4.
5.
Leucoplasia.
Adenoma velloso.
Adenoma polipoide.
Condiloma acuminado.
Poliposis mltiple.
64
Respecto al carcinoma de clulas escamosas del anal y del ano, seale la
respuesta correcta:
1.
2.
3.
4.
5.
No es un tumor muy maligno.

No produce metstasis ganglionares.
Suele asociarse a fstula, condiloma y prurito.
Independientemente del tamao y de la localizacin, se debe realizar amputacin abdominoperineal.
Todas son falsas.
65
Una de las siguientes respuestas no es correcta en relacin con el adenocarcinoma de recto:
1.
2.
3.
4.
5.
Es la neoplasia maligna ms frecuente del recto.

Se debe sospechar en pacientes mayores de 60 aos que presentan un cuadro de oclusin intestinal baja.
Si se localizan en el tercio inferior del recto est indicada la realizacin de una amputacin abdominoperineal y colostoma permanente.
Los localizados en el tercio inferior pueden tratarse mediante reseccin anterior de recto.
Se ha demostrado que la aplicacin de radioterapia perioperatoria aumenta la supervivencia.
Diagnstico
RESPUESTAS: 61: 4; 62: 5; 63: 4; 64: 3; 65: 5.
Historia clnica, exploracin fsica, radiologa simple, recto-
1787
PATOLOGIA QUIRURGICA
RECTO-ANAL
sigmoidoscopia, arteriografa selectiva, puncin-lavado peritoneal, colposcopia, cateterismo vesical, cistouretrograma.
ADENOCARCINOMA DE RECTO
Neoplasia maligna ms frecuente del recto.
Tratamiento
Reparacin de las lesiones (sutura, reseccin) con o sin colostoma y lavado, dejando drenaje. Reparacin de esfnteres,
plastias musculares.
Clnica
TUMORES BENIGNOS ANORRECTALES
Diagnstico
Papiloma anal, adenoma de glndulas anales, condiloma

acuminado, fibroma, lipoma, mioma, neuroma, angioma, plipo
linfoide, plipo juvenil, plipo hiperplsico, teratoma, endometriosis.
Inspeccin, tacto rectal, rectoscopia. Valorar invasin de

estructuras vecinas.
TUMORES PREMALIGNOS ANORRECTALES
Quirrgico
Kraurosis, leucoplasia, adenoma polipoide, poliposis mltiple, adenoma velloso.

CARCINOMA DE CANAL ANAL Y DE ANO
Adenocarcinoma que desciende del recto al canal
anal: Tratamiento: amputacin abdominoperineal. Diseminacin a regin inguinal.
Carcinoma de clulas escamosas: 50% de t. malignos
del ano. Suele asociarse a fstula, condiloma y prurito
anal. Clnica: hemorragia, dolor y prurito anal. Diagnstico: examen fsico y biopsia. Es un tumor muy maligno. Tratamiento: Escisin quirrgica (reseccin si
son menores de 2 cm., estn por debajo de la lnea
dentada y no invaden el plano muscular; el resto, amputacin abdominoperineal). 10% metstasis inguinal:
linfadenectoma inguinal o ilaca.
Enf. De Bowen: carcinoma in situ. Reseccin local
Carcinoma basocelular: poco frecuente. Reseccin local.
Melanoma maligno: Muy infrecuente, gran malignidad
(metstasis linftica y sangunea). Radiorresistente.
Reseccin abdominoperineal y linfadenectoma inguinal e ilaca.
Enf. perianal de Paget: El 85% asocian cnceres perineales.
1788
Tenesmo rectal, secrecin mucosa, sensacin de masa, rectorragias, obstruccin intestinal.
Tratamiento
Localizados en canal anal y 1/3 inferior de recto (hasta 7

cm. del margen anal): reseccin abdominoperineal y colostoma permanente.
T. del 1/3 superior y unin rectosigmoidea: reseccin anterior de recto.
T. del 1/3 medio: se puede realizar reseccin anterior, bajo
operacin de arrastre (pull-Trough). Se deben dar dos requisitos: que el remanente inferior del recto no sea menor de 7 cm.
y que exista una experiencia adecuada; si no es as, es preferible la amputacin abdominoperineal.
Operacin de Milles: extirpacin radical del canal anal, recto, parte de los elevadores, grasa perirrectal, sigma, vasos hemorroidales superiores y mesentricos inferiores y territorio
ganglionar hasta la mesentrica inferior. Est indicada en tumores anaplsicos, altamente malignos y cuando el tumor est
fijo a estructuras adyacentes. Tiene una gran morbimortalidad.
Cuando existe invasin de estructuras vecinas (tero, ovarios, vejiga, int. delgado, v. seminales), se deben extirpar junto
al tumor primitivo.
Otros tratamientos: Fulguracin (tratamiento paliativo, cuando la reseccin del tumor no es viable, o exista enf. avanzada),
radioterapia (mejor preoperatoria, disminuye la recidiva tumoral aunque no aumenta la supervivencia. Paliativa en enf. recurrente no resecable), quimioterapia (tratamiento coadyuvante),
inmunoterapia.
Captulo XI

DEL HIGADO
Indice
Abscesos hepticos
Quistes hepticos
Tumores hepticos

ABSCESOS HEPATICOS
A. Pigenos
Poco frecuentes. Mxima incidencia en 6.a -7.a dcadas.
Etiologa: Aerobios gramnegativos. Anaerobios: Bacteroides
(en aumento).
Secundarios a : Infeccin va biliar, E. coli (en aumento).
Infeccin sistmica: Staphilococcus aureus, Streptococcus
hemoliticus.
Factores predisponentes: Disminucin mecanismos de defensa: Edad avanzada, inmunosuprimidos, enfermedades concomitantes (diabetes, cirrosis, pancreatitis, tumores, toxicmanos).
Diagnstico: Clnica: Fiebre en agujas y escalofros, dolor hipocondrio derecho, nuseas y vmitos, anorexia, prdida de
peso, hepatomegalia (50%), ictericia (30%), ascitis (20%).
Analtica: Leucocitosis con desviacin izquierda, elevacin
fosfatasa alcalina y bilirrubina, hipoalbuminemia.
Radiologa: Ecografa: De eleccin. TAC: De eleccin si abscesos mltiples y pequeos.
Complicaciones: Son frecuentes y asociadas a elevada mortalidad. Destacan: Sepsis, abscesos subfrnicos, abscesos
subhepticos, alteraciones pleuropulmonares.

Tratamiento: Evolucin fatal sin tratamiento. Cobertura antibitica.
Drenaje del absceso:
Abierto: Quirrgico (ideal).
Cerrado: Puncin-drenaje percutneo por ecografa o
TAC.
Amebianos
Excepcional en pases no tropicales.
Etiologa: Entamoeba histolytica. Forma abscesos de contenido estril y aspecto patognomnico.
Diagnstico: Clnica: Fiebre y escalofros, dolor hipocondrio
derecho, nuseas y vmitos, diarrea, anorexia, prdida de peso, hepatomegalia dolorosa.
Serologa: Fijacin del complemento; hemaglutinacin indirecta.
Radiologa: Ecografa y TAC, no lo diferencian de absceso
pigeno.
Diagnstico definitivo: Aislamiento de amebas en heces.
Tratamiento: Inicialmente mdico: Metronidazol.
Si no resolucin: Aspiracin drenaje percutneo.
1789
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL HIGADO
Quirrgico slo si gran tamao o complicaciones.

QUISTES HEPATICOS
No parasitarios
Generalmente asintomticos, siendo hallazgos incidentales
en pruebas diagnsticas o laparotomas. Tambin en pacientes
con enfermedad poliqustica. Los sintomticos cursan con hepatomegalia o tumoracin sensible en epigastrio.
Diagnstico: Ecografa, de eleccin.
Tratamiento: Asintomticos: Controles ecogrficos peridicos.
Sintomticos: Extirpacin completa del quiste. Si no posible:
Vaciamiento del quiste, abierto a cavidad peritoneal si contenido estril y sin bilis, quistoyeyunostoma en Y de Roux si comunicacin biliar, y drenaje externo o marsupializacin si infeccin.
Parasitarios (hidatidosis heptica)
Espaa es rea endmica.
Etiologa: Echinococcus granulosus (ms frecuente). Echinococcus multilocularis.
Tratamiento mdico
Albendazol: Derivado benzoimidazlico. Ha reemplazado al
mebendazol por mejor absorcin intestinal y ms elevadas
concentraciones intraqusticas. Consigue negativizacin serolgica y desaparicin o involucin qustica en algunos casos.
Indicaciones: Tratamiento inicial de quistes no complicados,
preoperatorio, recidivas, rechazo a ciruga.
Quirrgico
Tratamiento de eleccin.
Objetivo es la eliminacin del quiste con mnimas complicaciones posibles.
Clasificacin: Segn se abra o no el quiste.
Tcnicas abiertas: Riesgo de diseminacin y recurrencia
(puncin aspiracin del contenido qustico). La cavidad residual
se trata mediante :
Marsupializacin (abierta o cerrada).
Capitonaje.
Drenajes internos (quistoyeyunostoma).
Delaminacin interna en capas (si calcificado).
Quistectomas parciales.
Quistoperiquistectoma total abierta (de eleccin).
Tcnicas cerradas: Mayor mortalidad, menor diseminacin y
recurrencia. (quistoperiquistectoma total cerrada, periquistorreseccin, hepatectomas regladas o atpicas). Estas tcnicas
tienen posibles complicaciones tales como: hemorragias, fugas biliares, infeccin cavidad residual, recurrencia qustica,
etc.
1790
TUMORES HEPATICOS
Clasificacin
Primarios: Benignos o malignos.
Secundarios o metastticos.
Primarios
Benignos
Tercera parte de tumores hepticos. Los ms frecuentes
son: hemangiomas, hiperplasia nodular focal y adenoma (Incidencia en aumento. Relacin con anticonceptivos orales).
Malignos
Frecuencia en aumento. 95% son carcinomas, y de stos,
90% son carcinomas hepatocelulares y 10% colangiocarcinomas.
Etiologa: Cirrosis (60%-75%), hemocromatosis, aflatoxina (aspergillus favus).
Diagnstico:
Clnica: Hepatomegalia dolorosa (lo ms frecuente).
Analtica: Elevacin alfa-fetoprotena y fosfatasa alcalina.
Radiologa: Ecografa, TAC, RNM.
Biopsia percutnea: Diagnstico definitivo.
Pronstico: Sin tratamiento, evolucin rpida y fatal
en pocos meses. Con tratamiento, supervivencia a 5
aos: 35%
Tratamiento:
Quirrgico si cumple criterios de resecabilidad (buen estado general; ausencia de metstasis; limitado a un lbulo; cirrosis poco severa; aceptable funcin heptica).
Hepatectomas derecha o izquierda.
Trasplante heptico (discutido).
Complicaciones: Hemorragia intra o postoperatoria,
fugas biliares, insuficiencia heptica, etc.
Mortalidad operatoria: 10% aproximadamente.
Tratamiento paliativo: Se han ensayado muchos sin
xito. Recientemente, quimioembolizacin selectiva
con adriamicina y lipiodol.
Secundarios o metastticos.
20 veces ms frecuentes que tumores malignos primarios.
Hgado es 2. rgano donde ms fecuentemente asientan
metstasis, tras ganglios linfticos.
Localizacin tumor primario: Tracto gastrointestinal, pulmn,
mama, melanoma, etc.
Diagnstico: Elevacin antgeno carcinoembrionario, ecografa, TAC, biopsia percutnea.
Tratamiento: Quirrgico: Hepatectomas, en casos potencialmente curativos de metstasis resecables (confinados a un lbulo, sin afectacin de vasos importantes).

APARATO DIGESTIVO
27
66
El procedimiento diagnstico de eleccin de un absceso heptico pigeno
es:
1.
2.
3.
4.
5.
T.A.C.
Radiografa simple de abdomen.
Resonancia nuclear magntica.
Gammagrafa heptica.
Ecografia.
67
Cul es el tratamiento quirrgico de eleccin de la hidatidosis heptica?:
1.
2.
3.
4.
5.
Quistoperiquistectoma total abierta.

Marsupializacin.
Hepatectoma reglada.
Periquistorreseccin.
Quistectoma parcial.
68
Cul de los siguientes tumores primarios presenta con menor frecuencia
metstasis hepticas?:
1.
2.
3.
4.
5.
Pulmn.
Cerebro.
Estmago.
Mama.
Colon.
69
Los anticonceptivos orales se relacionan con la aparicin en el hgado de:
1.
2.
3.
4.
5.
Poliquistosis heptica.
Hemangioma.
Hepatocarcinoma.
Hiperplasia nodular focal.
Adenoma.
70
Cul debe ser la actitud ante un quiste heptico simple diagnosticado de
forma casual al realizar una ecografa heptica?:
1.
2.
3.
4.
5.
Extirpacin completa del quiste.

Puncin percutnea.
Quistoyeyunostoma en Y de Roux.
Controles ecogrficos peridicos.
Aspiracin del quiste por laparoscopia.
RESPUESTAS: 66: 5; 67: 1; 68: 2; 69: 5; 70: 4.
Paliativo: Radioterapia, quimioterapia local o sistmica, etc.

con malos resultados.
Coadyuvante: Tras resecar tumor primario, para eliminar posibles focos microscpicos.
1791
Captulo XII

DE LA VESICULA Y VIAS
BILIARES
Indice
Colelitiasis
Anomalas congnitas de la va biliar
Coledocolitiasis
Tumores de va biliar
Carcinoma de ampolla de Vater

COLELITIASIS
Empiema, hidrops vesicular, gangrena, perforacin, fstulas

colecistoentricas, leo biliar.
Indicaciones de tratamiento quirrgico

Ciruga electiva
Clicos biliares de repeticin.
Complicacin previa: Colecistitis, pancreatitis, etc.
Clculos mayores de 2 cm.
Malformaciones congnitas de vescula biliar.
Vescula en porcelana o con calcificaciones.
Colesterolosis o adenomiomatosis.
Enfermedades que aumentan riesgo de complicaciones: Diabetes, etc.
Ciruga urgente
Colecistitis aguda, sobre todo si enfisematosa.
1792
Tipos de ciruga
Colecistostoma percutnea: En pacientes muy deteriorados.
Colecistectoma: Por abordaje laparotmico o laparoscpico.
Complicaciones de colecistectoma
Postoperatorio inmediato: Hemorragia, fuga biliar, atelectasias, absceso subheptico o subfrnico, fstula bilioentrica
Postoperatorio tardo: Sndromes postcolecistectomas: Persistencia de sntomas por enfermedad extrabiliar no diagnosticada: Esofagitis por reflujo, ulcus pptico, pancreatitis, S. colon irritable.
Estenosis de va biliar.
Coledocolitiasis residual.

APARATO DIGESTIVO
Estenosis o disquinesia del esfnter de Oddi.

Gastritis y/o diarrea inducida por sales biliares.
27
71
La colecistectoma urgente est indicada ante:
ANOMALIAS CONGENITAS DE LA VIA BILIAR

Atresia biliar
Corregible quirrgicamente: Hepaticoyeyunostoma en Y de
Roux.
No corregible quirrgicamente: Trasplante heptico.
Quistes de coldoco
Riesgo de degeneracin maligna.
Tipo I: Dilatacin qustica del coldoco. Tratamiento: Extirpacin o drenaje interno.
Tipo II: Divertculo congnito de coldoco. Tratamiento: Extirpacin.
Tipo III: Coledococele.Tratamiento: Extirpacin.
Tipo IV: Dilataciones qusticas mltiples de va biliar intra y
extraheptica.
1.
2.
3.
4.
5.
Malformacin congnita de vescula biliar.

Vescula en porcelana.
Colecistitis aguda enfisematosa.
Clicos biliares de repeticin.
Cncer de vescula.
72
Ante un paciente colecistectomizado hace 6 meses, que presenta dolor
abdominal localizado en hipocondrio derecho, ictericia, coluria y acolia, deber sospechar como primera posibilidad:
1.
2.
3.
4.
5.
Carcinoma de cabeza de pncreas.

Estenosis de la va biliar.
Hepatitis.
Colangitis esclerosante.
Enfermedad de Caroli
Dilatacin congnita de conductos biliares intrahepticos.
Tratamiento: Hepatectoma de la zona afectada (segmentaria, lobar).
Trasplante heptico en casos generalizados.
COLEDOCOLITIASIS
Presencia de clculos en va biliar principal.
73
Una de las siguientes no es una complicacin tarda de la colecistectoma:
1.
2.
3.
4.
5.
Absceso subfrnico.
Gastritis alcalina.
Estenosis de la va biliar.
Diarrea.
Clasificacin
Tratamiento
Secundarios y primario: Colecistectoma, coledocotoma, extraccin de clculos y drenaje por tubo en T Kehr. Tambien esfinterotoma o coledocoduodenostoma.
Coledocolitiasis residual:
Postoperatorio inmediato: Extraccin de clculos residuales
a travs de tubo en T con cestilla de Dormia.
Papilotoma endoscpica: efectiva en 85 % de los casos.
Ciruga: En casos no resueltos con tcnicas previas. Esfinteroplastia o coledocoduodenostoma.
TUMORES DE VIA BILIAR
Suelen ser adenocarcinomas: Medular, infiltrativo (ms comn), papilar.
Su tratamiento es quirrgico, aunque son resecables menos
del 20% de los casos.
74
Indique cul de estas enfermedades no se considera una anomala congnita de las vas biliares:
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad de Caroli.
Coledococele.
Atresia biliar.
Divertculo de coldoco.
Vescula en porcelana.
75
Con respecto a los tumores de vas biliares, indique la respuesta correcta.:
1.
2.
3.
4.
5.
El tratamiento quirrgico es curativo en el 80% de los casos.

Cursan siempre con ictericia.
Suelen ser de estirpe sarcomatosa.
La colocacin preoperatoria de endoprtesis autoexpandibles reduce la morbi-mortalidad.
El trasplante heptico es el tratamiento de eleccin en los tumores de coldoco proximal.
RESPUESTAS: 71: 3; 72: 5; 73: 1; 74: 5; 75: 4.
Primarios: Formados en coldoco.

Secundarios: Paso de clculos desde vescula biliar.
Coledocolitiasis residual: En 2 aos posteriores a colecistectoma.
1793
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES
Endoprtesis autoexpandibles de Stent, colocados preoperatoriamente en casos de ictericia reducen morbi-mortalidad

operatoria.
A) Curativo: Intraheptica: Hepatectomas derecha o izquierda.
Coldoco proximal: Extirpacin local y hepaticoyeyunostoma.
Coldoco distal: Duodenopancreatectoma ceflica.
B) Paliativo: Drenaje percutneo transheptico.
Anastomosis biliodigestivas (hepaticoyeyunostomas) de derivacin.
1794
Resecciones hepticas parciales y anastomosis hepaticoyeyunal.

Trasplante heptico: slo como posibilidad.
CARCINOMA DE AMPOLLA DE VATER
Tratamiento: Quirrgico. Resecabilidad en 15%-20% de casos.
Duodenopancreatectoma ceflica (Whipple).
Complicaciones postoperatorias: Fstulas pancreticas, fugas biliares, hemorragia.
Captulo XIII

DEL BAZO Y PANCREAS
Indice
Patologa quirrgica del bazo
Patologa quirrgica del pncreas

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL BAZO

Trastornos potencialmente
susceptibles de esplenectoma
Aquellos que cursan con hiperesplenismo: Citopenia perifrica de alguna o algunas series hematolgicas.
Hiperplasia en mdula sea de los precursores de la o las
series citopnicas.
Hiperesplenismo primario
Anemias hemolticas congnitas:
Esferocitosis
Eliptocitosis
Dficit de piruvato-cinasa
Drepanocitosis
Porfiria hematopoytica
Talasemia major
Anemias hemolticas adquiridas (Autoinmunes)
Prpura trombocitopnica idioptica
Prpura trombtica trombocitopnica
Hiperesplenismo secundario
Inflamatorio: Sndrome de Felty. Lupus eritematoso. Sarcoidosis.
Neoplsico: Sndrome mieloproliferativo. Leucemia y linfoma. Metstasis.

Infeccioso: Agudo (Viriasis, endocarditis bact. y sepsis). Crnico (TBC, malaria y micosis).
Infiltrativo: Tesaurismosis (Gaucher, Nieman-Pick). Amiloidosis
Congestivo: Cirrosis. Trombosis portal. Insuficiencia cardiaca.
Consecuencias de la esplenectoma
Reticulocitosis.
Leucocitosis (2-3 veces los valores normales).
Trombocitosis y aumento de la agregabilidad plaquetaria
Hemates con cuerpos de Hewell-Jolly (restos nucleares); su
ausencia indica esplenectoma incompleta.
Aumento susceptibilidad infecciones por neumococos.
Reduccin del gasto cardiaco por anulacin del shunt arterio-venoso.
1795
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL BAZO Y PANCREAS
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL PANCREAS
Con Wirsung no dilatado, intervenciones de reseccin (Operacin de Whipple o doudeno-pancreatectoma ceflica).
Pancreatitis aguda
Indicaciones para la intervencin quirrgica
Evolucin desfavorable segn los criterios de Ranson:
Pancreatitis posoperatoria.
Pancreatitis postraumtica.
Pancreatitis con obstculo al esfnter de Oddi
Quistes y pseudoquistes del pncreas

Etiologa
Obstruccin del ductus pancretico.
Necrosis del pncreas.
Congnita.
Complicaciones locales
Pseudoquiste
Coleccin de lquido y tejido necrtico no infectados con enzimas y sangre, sin revestimiento epitelial, ms frecuente en
cuerpo y cola, que necesita 3-4 semanas para formarse tras
una pancreatitis aguda.
Clnica: masa, fiebre, leucocitosis y aumento persistente de
amilasa.
Diagnstico de eleccin: ecografa.
Complicaciones: hemorragia, infeccin, crecimiento, rotura
(indican ciruga urgente).
Tratamiento: drenaje interno (quisto-yeyunostoma en Y de
Roux).
Urgentes: hemorragias del quiste. Perforaciones en cavidad

peritoneal. Abscesificacin.
Electivas: el resto, en 4-6 semanas.
Absceso pancretico
Flemn infectado del tejido pancretico con extensa rea de
necrosis.
Clnica: fiebre muy alta, leucocitosis con desviacin izquierda e leo.
Rx: imagen de burbuja en miga de pan.
Diagnstico de eleccin: TAC con contraste.
Tcnicas operatorias en la pancreatitis aguda
Pancreatectomas totales o parciales.
Necrosectomas.
Drenajes: cerrados (lavados) y abiertos.
Pancreatitis crnica
Indicaciones para el tratamiento quirrgico
Dolor frecuente e intenso.
Fracaso del tratamiento mdico pese a la abstinencia enlica.
Ictericia reiterativa o persistente.
Quistes o pseudoquistes por los riesgos de infeccin, abscesificacion, trombosis portal o compresin de la va biliar.
Tcnicas
Con Wirsung dilatado, intervenciones de derivacin (Operacin de Puestow o pancreatoyeyunostoma latero-lateral en Y
de Roux).
1796
Tcnicas segn localizacin

Cabeza: Whipple.
Cuerpo: cistoyeyunostoma en Y de Roux.
Cola: Pancreatectoma distal (si comprime vena esplnica).
Tumores del pncreas exocrino
El ms frecuente es el adenocarcinoma ductal.
Clnica
Cabeza: dolor en hipocondrio derecho, ictericia precoz, signo
de Courboisier-Terrier: vescula palpable distendida y no dolorosa.
Cuerpo y cola: dolor epigstrico y en hipocondrio izq., esplenomegalia, trombosis portal, tromboflebitis migratoria.
Estadios de las neoplasias pancreticas
I : lesin localizada.
II : Invasin periferica (duodeno, porta, vasos mesentricos).
III : Afectacin ganglios linfticos regionales.
IV : Metstasis (hepticas, peritoneales, epiploicas).
Tratamiento
Quirrgico.
Curativo: Duodenopancreatectoma ceflica. Pancreatectoma corporo-caudal.
Paliativo: Derivacin biliar y del tubo digestivo
Criterios de irresecabilidad: Tamao mayor de 6 cm. Invasin arterial.
Seguimiento con marcadores tumorales: Cea Ca19.9
Isoenzima II de la galactosil-transferasa.

APARATO DIGESTIVO
27
BIBLIOGRAFIA
76
No es consecuencia de la esplenectoma:
1.
2.
3.
4.
5.
Reticulocitosis.
Leucopenia.
Aumento de la agregabilidad plaquetaria.
Aumento de susceptibilidad a infecciones por neumococos.
Reduccin del gasto cardiaco por anulacin del shunt arterio-venoso.
77
La tcnica electiva de drenaje de un pseudoquiste pancretico es hacia:
1.
2.
3.
4.
5.
Estmago.
Duodeno.
Yeyuno.
Intestino grueso.
Drenaje externo.
78
La imagen caracterstica del absceso pancretico es:
1.
2.
3.
4.
5.
Doble burbuja.
Calcificaciones moteadas.
Grano de caf.
Burbuja en miga de pan.
Menisco invertido.
79
Una de las siguientes circunstancias no constituye indicacin para el tratamiento quirrgico en la pancreatitis crnica:
1.
2.
3.
4.
5.
Insuficiencia pancretica.
Dolor intratable mdicamente.
Ictericia persistente.
Pseudoquiste pancretico no resuelto en 4-6 semanas.
Fstula pancretica rebelde al tratamiento mdico.
80
La presencia de ictericia, anemia ferropnica y sangre oculta en heces son
hallazgos muy caractersticos de los tumores periampulares. El tratamiento de eleccin de estos tumores resecables es:
1.
2.
3.
4.
5.
Coledocoduodenostoma.
Operacin de Whipple.
Colecistoyeyunostoma.
Operacin de Puestow.
Hepaticoyeyunostoma.
RESPUESTAS: 76: 2; 77: 3; 78: 4; 79: 1; 80: 2.
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1797
Seccin 27
INDICE
DE
MATERIAS
Abdomen agudo,
Exploracin fsica, 1770
Exploracin Laparotoma, 1770
Exploracin Radiolgica, 1770
Absceso pancretico, 1796
Abscesos, 1758
anorrectales, 1786
anorrectales y fstulas anales, 1786
hepticos, 1789
Acalasia, 1773
Adenocarcinoma, 1788, 1793
de recto, 1788
Afecciones abdominales, 1770
Afecciones sistmicas, 1769
Albendazol, 1790
Alteraciones de piel cicatricial, 1762
Alteraciones metablicas postraumticas, 1754
Amebianos, 1789
Anomalas congnitas de la va biliar, 1793
Apndices cutneos, 1785
Asistencia al paciente con traumatismo abdominal, 1767
Atresia biliar, 1793
Atrofia cutnea crnica, 1762
Carcinoma,
basocelular, 1788
de ampolla de Vater, 1794
de canal anal y de ano, 1788
de clulas escamosas, 1788
hepatocelulares, 1790
Causas mas frecuentes de abdomen agudo segun,
la edad, 1769
la edad Adulto, 1769
la edad Infancia y adolescencia, 1769
la edad Lactante, 1769
la edad Mayores de 40 aos, 1769
la edad Mujeres frtiles, 1769
la edad Recin nacido, 1769
Celulitis, 1758
Cicatriz, 1760
dolorosa, 1761
hipertrfica, 1761
queloide, 1762
Cicatrizacin,
por primera intencin, 1760
por segunda intencin, 1761
Ciruga,
de los tumores de esfago, 1775
de los tumores de intestino grueso, 1782
electiva, 1792
urgente, 1792
Clasificacin de las heridas en funcin de la infeccin, 1757
Clasificacin tipogrfica, 1764
colangiocarcinomas, 1790
Colecistectoma, 1792
Complicaciones, 1792
Coledocolitiasis,
1799
INDICE DE MATERIAS
Primarios, 1793
residual, 1793
Secundarios, 1793
Colelitiasis, 1792
Complicaciones postgastrectoma, 1778
Diverticulo de Zenker, 1774
Divertculo epifrenico, 1774
Diverticulos esofgicos, 1774
Empiema, 1792
Endocrino y metabolopatas, 1770
Endoprtesis autoexpandibles, 1794
Enfermedad,
de Caroli, 1793
diverticular del colon, 1781
perianal de Paget, 1788
Esfago cervical, 1772
Esfago torcico, 1773
Espasmo esofgico difuso, 1774
Esplenectoma, consecuencias, 1795
Estenosis esofgica por causticos, 1774
extraesfinterianas, 1787
Factores,
de la cicatrizacin generales, 1761
de la cicatrizacin locales, 1761
predisponentes de una hernia, 1763
que interfieren con la cicatrizacin,
1761
Fase,
anablica, 1755
de crisis o de retirada corticoidea, 1755
de deposito de grasa, 1755
de reaccin, 1753
Fstulas, 1782
anales, 1786
Fisura anal, 1785
Clasificacin aguda, 1785
Clasificacin crnica, 1785
Clasificacin primaria, 1785
Clasificacin secundaria, 1785
Tratamiento agudo, 1786
Tratamiento crnico, 1786
Flemones, 1758
gangrena, 1792
Hemiabdomen inferior, 1770
Hemiabdomen superior, 1770
Hemorragia, 1782
Hemorroidectoma, 1785
Hemorroides, 1784
externas trombosadas, 1785
internas trombosadas, 1785
Heridas,
contaminadas, 1757
limpias, 1757
limpias-contaminadas, 1757
sucias e infectadas, 1757
Hernia/as, 1763
Componentes, 1763
de hiato, 1775
directa, 1764
indirecta, 1764
inguinoescrotal, 1764
1800
mixta, 1764
crurales, 1764
inguinales, 1764
por deslizamento, 1763
postoperatorias o incisionales, 1764
herradura, 1787
hidrops vesicular, 1792
Hiperesplenismo primario, 1795
Hiperesplenismo secundario, 1795
Incarceracin, 1763
Infeccin,
de la herida quirrgica, 1757
inespecfica, 1786
especficas, 1786
Interesfinterianas, 1787
Intestino delgado, 1780
Intestino grueso, 1781
Isquemia mesentrica crnica, 1780
Laparotomia exploradora, indicaccions, 1768
Lesiones abdominales,
Diagnstico, 1767
Laboratorio, 1767
Lavado peritoneal, 1767
Malformaciones congnitas anorrectales,
1787
Melanoma maligno, 1788
Metabolismo,
de las grasas, 1754
de los hidratos de carbono, 1754
hidroelectroltico, 1754
proteico, 1754
Modificaciones, 1755
enzimticas, 1755
sanguneas, 1755
Necrosis cutneas, 1762
Neoplasias pancreticas, estadios, 1796
Obstruccin, 1782
Pancreatitis aguda, 1796
Pancreatitis crnica, 1796
Parasitarios (hidatidosis heptica), 1790
Patologa,
de la cicatriz, 1761
quirrgica del bazo, 1795
quirrgica del pncreas, 1796
Pautas de profilaxis antibitica en ciruga,
1758
Pautas de profilaxis antimicrobiana en la endocarditis infeccisa, 1758
Pautas de profilaxis antitetanica, 1758
Perforacin, 1782
Perforaciones esofgicas, 1772
Pigenos, 1789
Postoperatorio inmediato, 1792
Postoperatorio tardio, 1792
Procedimientos antirreflujo, 1775
Procesos extraabdominales, 1770
Profilaxis antibitica quirrgica, 1758
Prolapso,
completo, 1786
incompleto, 1786
rectal, 1786
Pseudoquiste, 1796
Quiste pilonidal, 1786
Quistes,
de coldoco, 1793
hepticos, 1790
y pseudoquistes del pncreas, 1796
Quistoperiquistectoma total abierta (de eleccin), 1790
Radiologa, 1767
Respuesta endocrino efectora, 1753
Restrangulacin, 1763
Resucitacin inicial, 1767
Sndrome de abdomen agudo, 1769
Sndromes postcolecistectomas, 1792
supraesfinterianas, 1787
Tcnicas operatorias en la pancreatitis aguda, 1796
Temperatura corporal, modificacin, 1755
Tipos de cicatrizacin, 1760
transesfinterianas, 1787
Tratamiento,
preoperatorio, 1770
quirrgico de la esofagitis por reflujo,
1774
quirrgico de la ulcera duodenal, 1778
quirrgico de la lcera gastrica, 1778
Traumatismos abdominales ,
segn el estado,
de la piel, 1766
de la piel abiertos, 1766
de la piel cerrados, 1766
segn el tipo de lesin, 1766
Parietales, 1766
Vasculares, 1766
Viscerales, 1766
Traumatismos,
anorrectales, 1787
Anoperineales, 1787
Extraperitoneales, 1787
Intraperitoneales, 1787
Tumores,
benignos, 1781
anorrectales, 1788
de va biliar, 1793
del pncreas exocrino, 1796
gstricos, 1778
hepticos, 1790
metastticos, 1790
primarios benignos, 1790
primarios Malignos, 1790
secundarios o metastticos, 1790
malignos, 1781
premalignos anorrectales, 1788
Ulcera de Marjolin, 1762
Ulceras epiteliales, 1762
Vscera hueca, 1768
Vscera maciza, 1768
Volvulo gstrico, 1777

Cirugia Gnral y A. Digestivo

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Seccin 27

Captulo I. RESPUESTA ENDOCRINOMETABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA

Captulo VI. ABDOMEN AGUDO

Captulo III. CICATRIZACION

Patologa quirrgica del bazo

Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA

Alteracin de la concentracin de O2, CO2 y H+ en

RESPUESTA ENDOCRINO-METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA

Mejorar el aporte de sustratos al lugar de la lesin.

La existencia de enfermedades asociadas.

La respuesta se suele traducir en un aumento de la presin

Alteraciones metablicas postraumticas

CIRUGIA GENERAL Y DEL

Acidos grasos se orientan a la gluconeognesis.

Modificacion de la temperatura corporal

Favorecer la cicatrizacin de las heridas.

La alteracin del volumen circulante y el dolor.

Se retiene agua, sodio y cloro y se elimina potasio.

Aumento de la presin arterial.

RESPUESTA ENDOCRINO-METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA

Gran parte de la energa en el perodo postraumtico se deriva de la oxidacin de lpidos.

Pautas de profilaxis antibitica en ciruga

Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS EN

1 semana: Bacilos gramnegativos y anaerobios.

Profilaxis antibitica no indicada

Efectos indeseables: Multirresistencias. Modificacin de

Pacientes de alto riesgo:

PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA

Ampicilina 2 g. i.m. o i.v. Gentamicina 1,5 mg./k. i.m.

Cefazolina 1 gr. i.v. antes de la ciruga

Adultos que van a ser sometidos a maniobras del aparato

Fracturas conminutas y abiertas.

CIRUGIA GENERAL Y DEL

Streptococcus del grupo A.

Heridas contaminadas con tierra y/o heces.

Factores que interfieren con la cicatrizacin

Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA

Se produce destruccin y eliminacin de tejidos afectados

Fase exudativa o inflamatoria

Fase de maduracin o remodelacin cicatricial

CIRUGIA GENERAL Y DEL

Cicatrizacin por segunda intencin

FACTORES QUE INTERFIEREN CON

RESPUESTAS: 11: 3; 12: 1; 13: 4; 14: 1; 15: 3.

En heridas con grandes prdidas cutneas, sucias, infectadas o anfractuosas.

10 y 50 aos, localizacin en trax, cuello, hombros, miembros

PAT OLOGIA Q UIRURGICA

Componentes de una hernia

Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA

PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA PARED ABDOMINAL. HERNIAS

cua externa. Saco herniario sale por orificio inguinal profundo

Pueden ocurrir despus de cualquier laparotoma. Influyen

CIRUGIA GENERAL Y DEL

Son ms frecuentes que las hernias crurales.

La hernia inguinal primaria se suele reparar por va anterior sin

RESPUESTAS: 16: 3; 17: 2; 18: 2; 19: 4; 20: 2.

Indique cul de estos factores no predispone a la aparicin de hernias:

Indicaciones de laparotoma exploradora

Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA

Del diafragma: tras una contusin violenta es ms frecuente

CIRUGIA GENERAL Y DEL

ASISTENCIA AL PACIENTE CON