HISTORIA CLNICA

ORIENTADA AL
PROBLEMA
Dra. Denissa Pajuelo Garca
Facultad de Ciencias Mdicas
UNPRG

El estudiante de medicina ser el medico del maana, y por esta razn

debe saber que su tarea ser de un detective mdico. Obtendr
informacin de toda fuente posible, que le permita desentraar el misterio
de la enfermedad de un sujeto determinado.
estar a la caza del delincuente, que es la enfermedadDespus que
el testigo , en este caso el enfermo, a su manera a relatado su historia,
formular preguntas intencionadas para obtener informacin que podra
pasar inadvertidaincluir informacin de la familia y amigos
El cuerpo del delito en este caso el mismo paciente, ser sometido a un
examen minucioso en todas las formas posibles con que cuenta el
mdicoexamenes auxiliares etc
Slo despus que ha reunido todos los datos puede comenzar el
anlisis. Con un claro raciocinio basado en la informacion acumulada
puede identificar
en forma precisa la enfermedad, el origen del
problema y recurrir al remedio mas eficaz posible.

John A. Prior (1972)

LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

Llamada tambin:
Registro medico orientado al problema
Sistema POR (problem oriented record)

Sistema POMR (problem oriented medical

record)
Sistema Weed.
Fue creado por Lawrence Weed.1969.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

ORIENTADA AL PROBLEMA
Comunicarnos entre nosotros
Organizar y recordar la informacin
Documentar las molestias del paciente y los
hallazgos fsicos

Documentar el razonamiento clnico

Documentar el curso de la enfermedad.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

ORIENTADA AL PROBLEMA
Comunicarnos con otros profesionales de la salud
Miembros del equipo involucrados en le cuidado del
paciente
Consultantes
Asesores
Transferencia de paciente a otros mdicos.
Usado para garantizar la calidad del cuidado del sistema
de salud

Usado en la investigacin
El paciente puede desear ver su historia
Usado como documento legal.

LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL

PROBLEMA
Es un sistema destinado a organizar y
desplegar la informacin , ideas y acciones
pertenecientes a la atencin mdica.
Consiste esencialmente en: Identificar, listar
y numerar todos los problemas del paciente
y luego estructurar la informacin clnica
alrededor de los mismos.

LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL

PROBLEMA (HCOP)
Estructura:

1.Informacin bsica
2.Lista de problemas

3.Planes para cada problema

4.Anotaciones sobre la evolucin de paciente.

LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA (HCOP)

1. La Informacin Bsica : incluye
Anamnesis: sntoma principal, perfil del paciente y sus
datos sociales, enfermedad actual, antecedentes
patolgicos y revisin de sistemas.
Examen clnico completo
Datos bsicos de laboratorio.
2. Lista de Problemas : tanto presentes como pasados
3. Planes Iniciales para cada problema encaminados a:
Precisar el diagnstico
Decidir la terapia apropiada y

Educar al paciente acerca de sus problemas de salud.

///

LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

(HCOP)
4. Anotaciones sobre la evolucin del paciente:
Son de tres tipos.
Notas narrativas : representa la parte mas crucial del
registro. El mdico describe los resultados de sus acciones
en forma estructurada: Subjetiva, Objetiva, de Anlisis y de
Plan (SOAP) para cada problema.
Hojas volantes : contienen los parmetros
predeterminados en constante cambio sobre problemas en
los que el curso es rpido y se necesita relacionar
mltiples variables.

Resumen de alta : Nota retrospectiva sobre cada uno de

los problemas del paciente previa al alta.

LA LISTA DE PROBLEMAS
QU ES UNA LISTA DE PROBLEMAS?
Es el registro de todos los problemas del paciente,
incluyendo los diagnsticos claramente establecidos como
los hallazgos inexplicados que son una manifestacin no
clara de un diagnostico especifico tal como un hallazgo
fsico o sntoma anormal.
La lista de problemas no es esttica en su composicin,
si no mas bien tiene un contenido dinmico, que debe ser
actualizado en el tiempo.
Inherente al HCOP, la organizacin de los datos va
seguido del anlisis cuidadoso y el respectivo seguimiento
de cada problema, como queda revelado en las notas de
evolucin, requiriendo propiedad en la recoleccin y las
conclusiones as como lgica y relevancia.

QU DEBE IR EN LA LISTA DE PROBLEMAS?

Los problemas incluir puede ser:

Mdicos
Psicolgicos
Sociales
Demogrficos.

CMO SON IDENTIFICADOS LOS PROBLEMAS?

Los problemas son identificados cualquiera sea su

nivel de refinamiento de los datos obtenidos .
As los problemas pueden ser definidos en
cualquiera de los siguientes niveles:
Diagnstico:
Adenocarcinoma de colon
Enfermedad de arteria coronaria
Hallazgos Fsicos:
Obstruccin intestinal
Insuficiencia cardiaca congestiva

CMO SON IDENTIFICADOS LOS PROBLEMAS?

Sntoma:
Constipacin y dolor abdominal
Dolor torxico y fatiga

Hallazgos fsicos anormales:

Masa abdominal
Sonido cardiaco S3 y rales pulmonares

CMO SON IDENTIFICADOS LOS PROBLEMAS?

Hallazgo de laboratorio anormal:

Anemia y sangre oculta en heces

EKG y Rx de trax anormal

Problema social:
Orfandad

Violencia domstica

CMO SON IDENTIFICADOS LOS PROBLEMAS?

Problema demogrfico:
Factores de riesgo especficos

Mantenimiento para cuidado de salud

En el tiempo la definicin de
un problema puede moverse
de uno ms general y
pobremente definido a otro
ms especfico en trminos de
diagnstico.

CMO ES ORGANIZADA LA LISTA DE PROBLEMAS?

A.Una lista de problemas maestra vs una lista

de problemas de trabajo.
A cada problema se asigna un nmero que es
usado en la historia.

En la prctica es mas probable tener una lista

de problemas maestra que contenga los
principales problemas.

B. Problemas inactivos o resueltos, problemas

temporales.
Los problemas inactivos o temporales , estn
inactivos en el momento de construir la base de
datos, pero son potencialmente activos y pueden
requerir un plan de trabajo.
Ejemplo: mastectoma, colecistectoma, apendicectoma .
La lista de problemas debe ser fluida de ser activos
pueden pasar a ser inactivos o resolverse.

Fecha de
inicio del
Problema
2 / 27 /
76
2 / 27 /
76

Problemas Activos
N1: Cardiopata coronaria ateroesclertica
a) Angina de pecho estable
N2: Anemia 2 / 28 / 76 Anemia Microctica
Hipocrmica 3 / 5 / 76 Ca de colon
N3: Derrame pleural derecho

2 / 27 /
76
2 / 27 /
76

2 / 27 /
76

N4: Diabetes Mellitus tipo2

a)Arteriopata
b)Neuropeta
N5: Alergia a PNC

Problemas
Inactivos

BASES DEL PROCESO DIAGNOSTICO

Elementos del proceso diagnstico:

Recoleccin de datos
Anamnesis

Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Observacin del curso de la enfermedad

///

Elementos del proceso diagnostico

Recoleccin de datos

Vigilancia de la evolucin
Modificacin del
tratamiento

Planteamiento de
una lista Problema
final

Evaluacin crtica
de los datos

Informacin
mdica

Seleccin y
agrupamiento de
claves

Estudios adicionales
y tratamiento inicial
Planteamiento de una
lista problema inicial

cortocircuitos

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL DATO

La Sensibilidad

de una manifestacin (dato)

para una
enfermedad viene dada por la frecuencia en porcentaje con la
que dicha manifestacin est presente en esa enfermedad.
En otras palabras:
Prevalencia de un sntoma dentro de una enfermedad o
positividad de un examen complementario en una entidad
concreta.
Ejemplo:
Si asumimos que
prcticamente todos (99%) los pacientes
con pancreatitis aguda presentan dolor abdominal , concluimos
que este sntoma es altamente sensible para esta enfermedad.
Sin embargo, es evidente que se trata de una manifestacin
escasamente especfica, ya que puede deberse
a otras
mltiples causas.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL DATO

La Especificidad de una manifestacin (dato) para una
enfermedad viene dada por la frecuencia en porcentaje
con la que dicha manifestacin est ausente en el resto de
las enfermedades.
Ejemplo:
La presencia de tofos en los pabellones
auriculares
puede considerarse
una
manifestacin altamente especifica de gota
puesto que en el 100% de los casos no se
observan tofos en otras enfermedades que
no sea la gota ( a pesar de ser un signo
poco frecuente en los enfermos gotosos y
por tanto poco sensible)

JUICIO O RAZONAMIENTO CLINICO

NOTAS DE
EVOLUCION

BASE DE
DATOS
1. Historia
medica
subjetiva
2. Hallazgos
del examen
fsico
3. Datos de
laboratorio

LISTA DE
PROBLEMAS

1. ----------------2. ----------------3. ----------------4. -----------------

PLAN PARA
CADA

Notas
narrativas:

PROBLEMA

Problema
#1

Problema #1
Diagnostico
Teraputico

Educacin.

Problema # 2

S
O
A
P

Hojas
volantes
Notas de
alta.

RETROALIMENTACION

Valor de los datos para el

diagnstico
Los trabajos de Sandler, en 1979; de Young y
colaboradores, en 1983 y de Rich y colaboradores en 1987,
concluyeron que :

Interrogatorio ACUCIOSO :
56 al 62 %
El examen fsico: 17 %
Exmenes
complementarios:20 al 23 %

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

EXAMEN
FSICO

ANAMNESIS

Qu reglas y preceptos exige el arte

del interrogatorio?
1.

2.

3.

Primero: saber escuchar. "El mdico, -deca Oslertiene 2 odos y una boca para escuchar el doble de lo
que habla".
Segundo: individualizar al enfermo. La enfermedad es
lo general y como tal se aprende tericamente en los
libros de patologa mdica, pero slo podemos verla
y estudiarla en un enfermo particular
Tercero : buena comunicacin, mostrar un inters
real por su problema, generar un ambiente de
confianza y respeto mutuo, tratarlo con humanidad y
no hacer iatrogenia mala.

Preceptos del arte en la anamnesis

1.

2.
3.
4.
5.

Dejar al enfermo expresarse libremente y slo

despus dirigir el interrogatorio, comprensible y
pertinente.
Definir todos los sntomas y signos de la
enfermedad.
Obtener la mayor semiografa posible de stos.
Ordenarlos cronolgicamente (cronopatograma),
precisando en el tiempo los hitos fundamentales.
Determinar las condiciones de aparicin del
padecimiento.

Preceptos del arte en la anamnesis que

constituyen una especie de declogo
Duracin total del cuadro clnico.
7. Consultas mdicas, anlisis y tratamientos
recibidos.
8. Conocer a qu atribuye el enfermo sus
molestias.
9. Relacin del cuadro clnico con funciones
fisiolgicas.
10. Relacin del cuadro clnico con actividades,
hbitos, situaciones afectivas y sociofamiliares.
6.

Problemas comunes en la HC

Se interroga poco y se interroga mal.

La relacin mdico-paciente est signada por un
paternalismo.
"La mayor parte de las historias tienen 2
defectos : demasiado cortas y no se insiste
lo suficiente en los puntos principales".
Anamnesis son telegrficas, agravado porque
su redaccin es muy deficiente, con faltas de
ortografa, letras ilegibles, exagerado uso de
abreviaturas y ausencia o mal uso de los signos
de puntuacin.

Lugar dnde se desarrolla la

entrevista?
El

lugar y las circunstancias donde se

desarrolla la entrevista mdica deben ser
adecuados. Es necesario disponer de
algn grado de comodidad, privacidad,
silencio, e iluminacin.

Actitud y preparacin profesional.

Actitud

de servicio y tener la serenidad y

tranquilidad necesarias para ofrecer su
atencin en las mejores condiciones.
Integridad y honestidad deben ser para
un mdico aspectos muy importantes en
su persona.

ANAMNESIS
a)

Filiacin y perfil del paciente

b)

Sntoma o molestia principal

c)

Enfermedad actual

d)

Antecedentes patolgicos

e)

Antecedentes personales y familiares

f)

Revisin por aparatos y sistemas

Regla nemotcnica para tener describir un guin

para sntomas o signos

(Seidel. Manual de exploracin fsica. Quinta edicin 2003)

ALGUNOS CONSEJOS TILES

1.

Nada sustituye lo que se asimila en el

contacto directo con el paciente: una
buena anamnesis, un examen clnico
minucioso y la perspicacia clnica que
resulta de la experiencia.

2. La buena prctica mdica es trabajosa y

exige dedicacin. No es posible atender
apresuradamente a nuestros pacientes
siguiendo horarios rgidos. Exponga
claramente la realidad al paciente o a la
familia durante el tiempo que sea
necesario.

3. Sea optimista: muchas enfermedades son

autolimitadas y aliviadas sin mucha
interferencia del mdico (el resfro comn
es un buen ejemplo, frecuentemente
tratado de forma exagerada).

4. Sea paciente. Un perodo de

observacin es, en ciertas ocasiones, el
nico camino para un diagnstico
correcto. No trate de impresionar a su
paciente o a s mismo con una cantidad
innecesaria de exmenes
complementarios.

5.

No sea demasiado sabio. Recuerde

que las enfermedades ms comunes
ocurren con mayor frecuencia, piense
primero en ellas.

6.

No realice en sus pacientes ningn

examen que usted no hara en s mismo,
o en sus familiares en idnticas
circunstancias. No indique exceso de
exmenes que eventualmente puedan
colocar a su paciente en riesgo de
complicaciones iatrognicas.

7.

Conzcase a s mismo: sus fortalezas y

debilidades,
extraiga frutos
de
su
insatisfaccin con el trabajo, cultive su
curiosidad acerca de las enfermedades,
pero trate tan bien al enfermo como a la
enfermedad. Cuando tenga dudas, consulte
a los ms experimentados, cultive el
sentido del humor y el verdadero sentido de
la humildad. No permita que la admiracin
de los pacientes influya en su raciocinio y
conducta.

8. Cultive la discrecin en relacin

con nombres de enfermedades
delante de pacientes, familiares y
sus amigos.

9. Saque una leccin a partir de sus

errores: equivocarse ocasionalmente es
humano, pero cada error deber
transformarse en una enseanza, y
obviamente jams ser repetido.

Gracias