Y I, Nombre y Cédigo CIE 10 de ta Patologia Fiebre sin foco evidente en nifios de 0-36 meses R509 I. Definiciones El manejo de los nifios menores de 36 meses con fiebre sin foco evidente (FSF) ha sido un t6pico debatido por décadas; Ia aproximacién diagnéstica y terapéutica a este problema ha tenido cambios significativos a lo largo del tiempo y se encuentran enfoques muy disimiles ‘entre diferentes médicos. Algunos pediatras son conservadores y prefieren hospitalizar al Pacieme y administrar antibiéticos cmpiricamente mientras otros prefieren el manejo ambulatorio, que segin informacién reciente, hia demostrado ser seguro para algunos de estos nifios, En 1993, Baraff y col. proponen una gufa para el manejo de la fiebre sin foco evidente en lactantes y nifios pequefios, donde definen términos que hasta ese momento no tenfan consenso: © Fiebre: Una temperatura mayor o igual a 38°C (100.4°F) medida rectalmente. * Flebre sin foco evidente (FSF): Enfermedad febril apuda (< 7 dias) en la cual ta etiologia de la fiebre no es evidente después de una historia y examen fisico minucioso. + Infecciém bacteriana severa (IBS): Infeccién bacteriana como Meningitis, Sepsis, Osteomiclitis, Artritis Séptica, Infeccién de Vias Urinarias (Pielonefritis), Neumonia, Enteritis Baoteriana y Celulitis. + Apariencia téxica: Presentacién clinica caracterizada por letargia, pobre perfusién periférica, cianosis, hipo o hiperventilacién. + Letargia: Contacto visual pobre o ausente, incapacidad del nilo para reconocer a sus padres o interactuar con personas u objetos en el ambiente, * Buena apariencia: El nifio sonric, juega, esta alerta, no sc encuentra irritable, se alimenta bien, tiene Unto enérgico pero se consuela répidamente. No tiene signos de deshidratacién, ni dificultad respiratoria, Tiene buena perfusién periférica. + Bacteriemia oculta: Presencia de bacterias en el hemocultivo de nifios con fiebre si foco y sin aspecto téxico. 2.1. Frecuencia - La fiebre es una de las causas mas frecuentes de consulta en los ser jos de emergertcia Pedidtricos, representando entre el 10 - 30%, segiin estudios en los Estados Unidos. En el Hospital de Emergencias Pedidtricas, representa entre el 8 y 13 % de las atencionesbasi aor cut cour cs ? realizadas en el Servicio de Emergencias de fos dltimos 4 afios (290 casos/mes en emergencia, 763 casos/mes en HEP). = Veinte por ciento de los nifias febriles tienen fibre sin foc evidente después de una historia y examen clinico minucioso. En Ja mayoria de los casos la FSF es producida por enfermedades virales autolimitadas que solamente requieren tratamiento sintomatico, sin ‘embargo en otros es la presentacién inicial de una IBS en la cual el uso de antibisticos y ‘otras medidas terapéuticas son necesarias para mejorar la salud del paciente y prevenir secuelas graves o muerte, = Los nifios menores de 2 meses presentan tasas mas altas de IBS debido a su menor inmunocompetencia y por estar expuestos a un grupo numeroso y particular de bacterias por su cercania al nacimiento. = Las causas més frecuentes de infeccién bacteriana oculta en menores de 3 afios son la [VU y Ja bacteremia, Esta tltima puede evolucionar a otras formes de IBS. En nifios con FSF, la TVU se presenta en 3-4% de los varones menores de 1 aflo y en 8.9% de las mujeres menores de 2 afios. La mayoria de IVU en varones ocurren en aquellos sin circuncisién = Después de Ia introduceién de la vacuna contra Haemophilus influenzae a fines de los 80, Streptococo pneumoniae se constituy6 de lejos en la primera causa de bacteremia oculta en nifios. La bucteriemia oculta por Streptococo pneumoniae ocurre en aproximadamente 3% de nifios menores de 3 afios con una temperatura 2 39°C y en aproximadamente 10% de nifios con temperatura 2 39.5°C y recnento leucocitario en sangre = 15,000/mm3. = El riesgo de meningitis en un niflo con bacteremia oculta por Streptoceco pneumoniae es aproximadamente 3%. 2.2. Btiologia A continuacién se presenta una lista de los principales patégenos bacterianos relacionados a IBS segin grupos etéreos. ‘NEONATOS LACTANTES Y PREESCOLARES. Escherichia coli ‘Sireprocoeo pneumoniae® Klebsiella Haemophilus influenzac* ‘Sueptococo Grupo B Neisseria meningitidis Enterococo Salmonella sp Enterobacter Estas son las principales bacterias relacionadas Listeria con bacteremia oculta, “También son afectados por los agentes que se + Estos patégenos han variado en aquellos pals observan en nifios mayores, pero en mucha menor | $¢ ba implementado ts inmunizacidn unives Haemophilus influenzae tip b y neumococo, frecuenciaere aK CoM, peu UI. Factores de Riesgo Asociados Ja prematuridad o el hecho de haber estado hospitalizado son Factores de riesgo para IBS, Los nifos con inmunizacién incompleta contra Haemophilus influenzae y neumoceco estén en riesgo para desarrollar IBS por estos patégenos. La enfermedad invasiva por neumococo es mas alta en menores de 2 aflos; el asistir a guarderias un factor predisponerte fuerte para enfermedad invasive por esta bacteria TV, Cuadro clinico Paciente febril (temperatura rectal >38°C), previamente sano. [La apariencia téxica es un factor muy importante para tomar decisiones en el manejo del paciente pedidtrico. Segiin su edad serén necesarios tomar muestras para exdmenes auxiliares 0 para decidir su hospitalizacién y tratamiento antibiético parenteral v. gndstico Evaluar Ia fiebre - La temperatura rectal es el Gold Standard para definir la ficbre, sin embargo fa mayoria de los padres prefieren que la toma de la temperatura sea axilar (T° > 37.5°C, es anormal). Algunos autores refieren que esta temperatura da una razonable aproximacién del calor corporal en neonatos, pero no en nifios y adultos. = Si los padres refieren haber determinado Ia fiebre mediante ef tacto (sensibilidad: 84%, especificidad: 76%), se debe considerar que el nifto tiene fiebre hasta que se demuestre lo contrario, mediante fa toma de la temperatura rectal = En caso que se sospeche fiebre por exceso de abrigo u otra causa fisiea, se deberé aligerar la ropa y controlar la temperatura 30 minutos después. + Sil nifio esta afebril, pero tiene historia documentada de fiebre debe ser considerado como febril. Determinar la causa de Ia fiebre Anamnesis detallada ‘Tomando en consideracién lo siguiente: ‘Tiempo de inicio y evolucién de fa fiebre, asi como cualquier otra manifestacién gg enfermedad focal: tos, vémitos, diarreas, etc. ( © Contacto con enformos. + Estado de inmunizaciones. ‘© Antecedentes perinatales, 10CTE ees Enfermedades crs 3's que comprometan la respuesta inmune. Uso de medicamentos recientes (inmunosupresores o antibisticos), Examen fisico complet Es importante reconocer signos y sintomas de toxicidad, Mientras més enfermo parezea el nifio. febril mas probablemente la flebre esté asociada con IBS: + Buena apariencia <3% de IBS ‘© Apariencia enferma 26% de IBS © Téxico 92% de IBS La valoracién del grado de toxicidad se realiza desde el momento que uno entra en contacto con cl paciente, Se pueden usar segiin la edad del paciente: «Escala de observacién de! lactante menor. + Escala de observacién de Yale (ver anexos) La auscncia de apariencia t5xica, parece ser mis stil on algunos estudios reportando valores predictivos negativos de 94-100%. Sin embargo, debemos recordar que en neonatos, estas escalas son menos eficientes, ya que un porcentaje significative de pacientes pueden tener scores favorables y estar desarrollando bacteriemia, IVU o incluso meningitis bacteriana, VI, Exdmenes Auxiliares Se deben solicitar con base en la valoracién clinica, los mas frecuentes son: © Hemogram: ;cuento leucocitario y férmula diferencia # Hemocuitivo, © Bxamen completo de orina. © Urocultivo. * Anilisis de liquide cefalorraquideo: = Citoquimico, gram, coaglutinaciones. - Cuhivo. * Leucocitos fecales y coprocultivo (si hay diarrea). © Radiografia de t6rax (si hay signos respiratorios respiratorios anormales 6 leucocitos > 20,000/mm*). * Estudios virales: pruebas rapidas de virus respiratorios 0 busqueda de herpes virus, de ser necesario por sospecha clinica. * Otros exdmenes de laboratorio o radiografias de acuerdo al criterio médico. VII, Manejo segiin Nivel de Complejidad y Capacidad Resolutiva Plan de Trabajoree oer CEST sae uaa FASEA: — Evaluacién inicial. OBJETIVO: Ideniificar la causa de ta fiebre. © Evaluar fa fiebre * Historia clinica completa y detallada ‘+ Examen fisico completo © Examenes auxiliares FASEB: ——_Valoracién del Riesgo para IBS OBJETIVO: Identificar el riesgo (alto 6 bajo). Se pueden usar segiin la edad del paciente y experiencia del evaluador: © Criterios de Rochester (& 60 dias) ‘+ Criterios de Boston (28-89 dias) (ver anexos) Baraff y col. en el aflo 2000, actualizan sus recomendaciones para el manejo de la FSF en infantes y nifios. Aqui, utilizan los Criterios de Rochester con algunos items de otros Criterios, estas recomendaciones se utilizaron con bastante aceptacién y resultados esperados desde su publicacién, siendo nego integrados y actualizados el 2006, los cuales se vienen aplicando en la actualidad. (Ver fluxogramas). El propésito de todos estos criterios es identificar niffios que pueden ser manejados ambulatoriamente y reducir asi el miimero de pacientes hospitalizados innecesariamente. FASEC: Conducta a seguir OBJETIVO: Decidir la forma de atencién y el uso o no de antibistico, a) Hospitalizacién + Todos los neonatos febriles (Temperatura>= 38 rectal) ‘© Lactantes de 1 a3 meses con criterios de alto riesgo y los que tengan apariencia téxica independientemente de los fuctores de riesgo. También se recomienda hospitalizar a los pacientes que requirieron hacer puncién lumbar o tienen Rx Térax patoldgica + Niflos de 3 a 36 meses con apariencia téxica 0 si requieren tratamiento endovenosg, © si no hay condiciones necesarias para asegurar un seguimiento ambulatd ‘cercano (24-48hs). + Nifios en tratamiento ambulatorio que cursen con: © Deteriore clinieo i2isterio Lao CEST Macca! © Hemocultivo 0 Cultivo de LCR positivos © Urocultivo positive con deteriore elinico b) Ambulatori © _Lactantes de 1 a3 meses con criterios de bajo ‘20 ‘© Nifios de 3 a 36 meses con apariencia no téxica © Esnecesario: Educar a los familiares en la identificacién de signos de alarma, 2. Informar a los familiares [a posibilidad de realizar procedimientos diagnésticos y/o terapéuticos invasivos si se presenta deterioro elinico. 3. Aceptacién de los familiares del plan de seguimiento, 4. Confianza del médico en la responsabilidad de los fami 5. Que el paciente viva cerca al establecimicnto de salud o contar con facilidades de transporte rapido. ea 6. Que el médico garantice la reevaluacién y seguimiento. FASED: —Seguimiento OBJETIVO: Detectar cualquier cambio desfavorable. Si hay deterioro clinico, hospitalizar y reevaluar para IBS. ‘* Reevaluacién eliniea con resultado de cultivos y decidir la forma de atencién (ver fluxogramas on Anexos). ‘Manejo racional de tratamiento antibiético. * Concluir con un diagnéstico causal del proceso febril. ‘Tratamiento convencional Antibiéticoterapia Dependerd del diagnéstico, Ia edad, la tolerancia oral y la sensibilidad antibiética de los Ty, ce fe “ gérmenes de la localidad. (Ver fluxogramas) 13hms Antiptréticos ee S Se usan para aliviar e! malestar del paciente, Estin indicados en aquellas Sasones Snes J que la deshidratacién y el consumo de las reservas metabélicas podrian agravar la patologia de fondo (anemia crénica, diabetes inipida, errores innatos del metabolismo, cardiopatis,fallarespiatori, et.) Los antipiréticos al bajar la fiebre reducen las pérdidas insensibles, el consumo de oxigeno, la produccién de CO, y el gasto cardiaco. No previenen las convulsiones febriles. PRINCIPIOT Accigy | VIDA MEDIA DOSIS FRECUENCIA ACTIVO) Goras) | MG/KG/DOsIS_| (VECES AL DIA) Paracetamol o AP, AG 1 10-15 46 Acetaminofen ‘Tbuprofeno | AP, AG, AT 2 0 a ‘Metamizor™ AP, AG 14 20-30 4 "ANTIPIRETICO, AP; ANALGESIC, AGy ANTFINFLAMATORIO, Al Usa eamagico™ Tratamiento coadyuvante Medios Fisicos + Aunque usado frecuentemente su eficacia es cuestionable, © Se recomienda: © Aligerar ropas, © Compresas de agua tibia, © Aumentar ingesta de liquidos. © Mantener en ambiente templado y ventilado (21-22°C). Se debe evitar: © Baflo con agua fifa, © Aplicacién de soluciones alcohélicas. © Bnemas de agua helads. Son efectivos slo por corta duracién, en los primeros 30 minutos. = Pueden causar Ilanto, incomodidad y escalofrios. VIII. Complicaciones Depence la patologia causante de la fiebre. Criterios de Referencia y Contrarreferencia = Falta de camas en hospitalizacién 0 Cuidados Intensivos. = Necesidad de manejo especializado por Cardiologia o Nefrologia, (Ej necesidad de X. — Fluxogramas 14or 7 LES (ie ese juxograma 1. Mancjo del neonato febril DAD Adan Tranastalicnr UFR WUFORUIMIGR TORAK( NT RMBTELOS De oreRa EXOMENOE-HEGES:y, COPRQERE AVR (SLHBY ARRED | BSTURIRS ROLES: 5; HERARSS WHOSmy ET SM ces ee Fluxogeama 2. Manejo del lactante de 28 -90 dias con fsf ” NECESASIOS: TR res ENON: NERS EA SOME AE Ewvrvescnvcaroaunca inabiaiivd pate HEMRSROWA, poianahebies FEST AORIROS MAAS i HE cumvayRamcrroauMico| eee RATAN HOSEITALZACION, ANTIBCTIROS EMmaura, exons, WERNER: aie Boe DAS SW FACS. SSR CRANES ero) EROS anal Bir,WEI oo Hi CSM Meu ca ee) XL 1 1 10. u 12, 13, 14. 16. cn Referencias Bbliograificas Ishimine P. The evolving approach to th young child who has fever and no obvius source. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087-115. Ishimine P. Fever without source in children 0 to 36 months of age. P (2006) 167-194 Clin N Am 53 Powell K. Fever without a focus. In: Kliogman R., Behrman R. et al: Nelson Textbook of Pediatrics. 2007, 18" Edition. Chapter 175. CraigIV, Lancaster GA, Williamson PR. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people: systematic review. BMJ 2000; 320 (7243): 1174-8. Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med 2000; 36: 602-14 Harper MB. Update on the management of febrile infant. Clin Ped Emerg Med 2004; 5:5-12 Baraff LJ, et al, Practice guideline for management of infants and children with fever without source 0 - 36 months of age. Pediatrics 1993; 92: 1-12, Finkelstein JA; Christiansen CL, Platt R, Fever in pediatric primary care: occurrence, management and outcomes. Pediatrics. 2000; 105: 260-5. Lee GM, Harper MP. Risk of bacteremia for febrile young children in the post haemophilus influenzae type b era. 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Enfoque diagnéstico y tratamiento de Ia fiebre aguda sin foco aparente en nifios entre 0 y 36 meses. En: Guias de pediatria practica basadas en Ia evidencia, Editorial Médica Panamericana, Bogota, 2003; pég, 263-71. 22, American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections. h the Committee of Infectious Diseases. 27" edition. 525-37. ed Book 2006 /report of XI, Anexos 12,1, Evaluacién del riesgo para infeccién bacteriana severa A. Criterios de Rochester 0-60 dias + Temperatura > 38.0°C + Sin impresién clinica de enfermedad: Apariencia sana + Previamente sano. + Nacido a término (2 37 sem. de gestacién) No haber estado hospitalizado mayor tiempo que la madre No antibioticoterapia perinatal. ‘No tratamiento para hiperbilirrubinemia inexplicable. ‘No antibioticoterapia previas. ‘No enfermedades cronicas previas. Valores normales de laboratorio: ~ Recuento de leucocitos: 5000 a 15000 / mm3 = Recuento absoluto de bandas < 1500 / mm3 ~ Leucocitos de orina < 10 / campo - Leucocitos fecales < $ / campo (si el lactante tiene diarrea) Jaskiewies JA, et al. Pediatrics 1994; 95: 390-6 ~ Sensibilidad: 98% (92 - 100%) Especificidad: 42% (38 ~ 48%) = VPP: (14% (11 - 17%) VPN. 98.9% (98 ~ 100%)rT 5 Tc CN ec ee) B. Criterios de Boston ene 28-90 DIAS Temperatura: >38 °C Sin impresién clinica de enfermedad. Apariencia sana Previamente sano - No inmunizaciones ni antibiéticos en las 48 h previas - No signos de deshidratacion Sin evidencia de infeccién en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, ofdo Valores normales de Laboratorio: - Leucocitos en sangre periférica < 20000 / mm? - < 10 leucocitos por campo en sedimento urinario - LER: <10 leucocitos / mm? ~ Rx de t6rax: no infiltrados ~ Sensibilidad: no disponible - VPP: no disponible Especificidad: 94,6 % YPN: no disponible Baskin MN, O'Rourke EJ, Fleisher GR. J Pediatr 1992; 120: 22-7. 12.2. Valoracién de toxicidad en Pediatria Escala Observacional de Yale Normal ‘Afectacién moderada Afectacién grave (1 punto) puntos) GS puntos) Calidad del Tlanto Fuerte Quejido 0 soliozs abil 6 tono agudo Reaceién al estimulo Estado vigilia-suefio. Color Hidratacién Respuesta social Respuesta enérgica Se mantiene despierto © se despierta de sibito Rosado Piel normal, ojos normales, mucosas himedas Sonrie Respuesta con llanto intermitente Leve cierre tos ojos. Despierta solo. Extremidades palidas © acrocianosis Piel normal, ojos normales, mucosa oral algo seca Sonrisa leve Llanto continuo 0 apenas perceptible Suefio profundo, No se despierta. Palido 0 ciandtico 0 moteado Piel pastosa, ojos hhundidos, mucosas secas No sonrie, cara con ansiedad expresiva ‘Normal: 7 puntos = Sensibilidad: 83-88% - VPP: 48-56% Dudioso: entre By 10 puntos Positive: 10 puntos Especificidad: 64-80% VPN: 97% Slater M, Krug SE. Emergency Medicine Clinics of NA 1999; 17(1): 97-126. 20mi wera ee doSalud | Emargentias Pedistricas rosadas, calientes extremidades frias de Observacion de Lactan uefios (<8 S ‘Normal ‘Afeciacion Moderada G) | Afectacion sovera ©) Aestivided Sonrie, no writable Trrltable, consolable Trial, no consolable Exada dela No presenta Tigers o moderada | Distress respira respiracion dificutad para dificultad para respirar ‘con esfuerzo respirar (Caquipnea,traje, quejide) | moderado, apnea, fallo respiratorio Perfusion pen Exiremidades Piel marmorea, Palidez extremidades Puntaje = 7, alto riesgo Bonadio WA, Hennes H, Smith D, er al. Pediatr Infect Dis J 1993;12:111-114 21