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Puerperiommmm
Puerperiommmm
PUERPERIO
CONCEPTO: expulsin de la placenta, hasta un lmite variable, generalmente seis
semanas, en que ocurre la primera menstruacin y vuelve a la normalidad el organismo
femenino.Se puede dividir:
PUERPERIO NORMAL
PUERPERIO INMEDIATO.
CONDUCTA.
1) Vigilar la prdida sangunea: dos primeras horas. No ms de 400 cc en 24 h.
2) Vigilar la formacin del globo de seguridad de Pinard: hemostasia uterina
por retractilidad y contractilidad. El globo de seguridad se aprecia por la
palpacin abdominal. Tras la salida de la placenta , el fondo uterino queda a
mitad de distancia snfisis-ombligo, pero al cabo del primer dia sube casi a nivel
del ombligo. Despus ir bajando a razn de 1-2 cm/da hasta que tras los 10
das postparto se pierde tras la snfisis del pubis. Tras la vigilancia de 2 horas en
la sala de recuperacin, pasar a planta.
Parto prolongado, atona , hidramnios, gemelar, etc..hemorragias importantes
debindose limpiar el tero de cogulos mediante expresin del mismo, masaje y
bolsa de hielo . Si contina flcido administraremos uterotnicos ( Methergin i.v
ms Purpuripn 1 amp i.m. ) e incluso ocitcicos en perfusin i.v. ( Ocitocina 20-30
UI en 500 cc de suero glucosalino ). Evaluar TA, pulso y hematocrito.
3) Vigilar pulso, T y TA.
PUERPERIO PRECOZ.
- Primera semana postparto.
- Mxima involucin genital, coincidiendo con la expulsin de
loquios y la instauracin de la lactancia.
CAMBIOS ENDOCRINOS
Actividad hormonal de la placenta caida
placentario, estrgenos y progesterona.
-
TRACTO URINARIO.
-Vejiga puerperal: capacidad aumentada y relativa insensibilidad a la presin del
lquido intravesical. Vigilar la hiperdistensin, vaciamiento incompleto y orina residual.
Contribuyen al trastornoefecto inhibitorio de la anestesia y la alteracin temporal de
la funcin nerviosa de la vejiga
La orina residual y la bacteriuria en una vejiga traumatizada, junto con la pelvis renal y
los urteres dilatados condiciones ptimas para una ITU.
La cistitis perturbar la involucin uterina si no ha orinado, se aconseja el cateterismo
vesical a las pocas horas del parto y cuantas veces sea necesario. Se previenen mayor
parte de problemas urinarios.
Los urteres y la pelvis renal dilatadadimensiones normales entre 2-8 semanas.
Incontinencia tras parto duracin de 2 etapa de trabajo de parto,
2) ENTUERTOS
3) LOQUIOS
Son las secrecciones procedentes de la cavidad uterina ( hemates, restos de decidua,
clulas epiteliales y bacterias...). Cronolgicamente se dividen:
Loquios rojos o loquia rubra: 2-3 primeros dias ( hemates, vernix, lanugo, restos de
membranas ).
Loquios marrones o loquia fusca: 4-5 dias siguientes ( hemates, leucocitos, clulas
deciduales y exudado rico en protenas).
Loquios amarillos o loquia flava: 3-4 dias siguientes ( piocitos ).
Loquios blancos o loquia alba: hasta el da 20, serosidad blanquecina.
Es frecuente loquios rojos durante 14-15 dias, asi como al levantarse al 4-5 dia se
produzca recrudescencia de los loquios rojos ( partillo de los toclogos franceses )
- Cantidad: 225 gr, siendo menor en la mayora. La mxima eliminacin
entre las 17-90 horas postparto, caida de estrgenos.
- Si olor rojizo > 2 semanas retencin de restos de placenta, una
involucin imperfecta de la regin placentaria o ambos.
SANGRE
-
ORINA
-
PRDIDA DE PESO
-
ASISTENCIA EN EL PUERPERIO.
Se debe realizar al menos una visita al da y vigilar:
Constantes: pulso, T y TA. En la 1 hora, cada 15 minutos
Involucin de las heridas: episiotoma ( dehiscencias, hematomas y signos de
infeccin ) y heridas del canal del parto.
- Enfermera: 2 lavados/dia con antisptico desde la parte anterior a la posterior.
Contraindicadas las irrigaciones vaginales y los baos de inmersin. Debe hacerlo
enfermera y no la matroma. Calor hmedo con baos de asiento tibios.
Mamas y su excesiva ingurgitacin: puede ser indicacin para sacar leche,
poner bolsa de hielo y si no se desea lactar ( evitar succin+ inhibidor de PRL ).
).
- Pezones: limpieza y preocupacin contra las fisuras. Lavado de areolas con
agua y jabn antes y despus de lactar. Grietas ( rgades )gotitas de leche en
el pezn y limpiar con agua tibia. Vaselinaltima medida.
Involucin uterina: derivados de cornezuelo de centeno si retraso.
Cantidad y aspecto de los loquios
Entuertos: analgesia.
Diuresis: si no presente ( > 6-8 horas postparto ) sondaje c/6 horas o sonda
permanente.
Hbito intestinal: 2-3 da laxanteenema.
Profilaxis tromboemblica:
- Correcto tratamiento de varices durante el embarazo.
- Levantamiento precoz en puerperio, gimnasia y respiracin profunda.
- Ms frecuente en pierna izquierda.
- Anticoagulante profilctico: predisposicin, inmovilizacin, varices
acentuadas, trombosis previas o fiebre puerperal.
Depresin: transitoria. Acmulo de diversos factores:
- Reduccin de tensin emocional.
- Molestias del puerperio.
- Cansancio.
- Ansiedad ( dudas de capacidad de cuidar al nio al dejar el hospital ).
- Temor de dejar de ser atractiva
Importante anticiparse al diagnstico y dar confianza a la madre.
Otras
- Vendaje abdominal ( innecesario ).
- Cinturn ordinario: si abdomen demasiado flcido o pndulo.
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Lavados perineales: 1-2 veces al da. A partir del primer dia puede permitirse
la ducha, pero no el bao de inmersin ( hasta pasada la cuarentena, asi como
tampoco las relaciones sexuales ).
PUERPERIO PATOLGICO
INFECCIN PUERPERAL.
Definicin: proceso sptico localizado en el aparato genital femenino, localizado o
generalizado, y que se manifiesta en el puerperio.
Comit Norteamericano de Salud Materna: temperatura de 38C o ms , al menos
durante dos das, y desde 24 horas despus del parto hasta 10 das ( T determinada va
oral, y por lo menos cuatro veces al da ) .
FACTORES PREDISPONENTES
A) Locales:
-
Traumatismos del canal del parto: vas de penetracin para los grmenes.
para el
B) Generales:
-
Enfermedades coexistentes
Obesidad, diabetes y dficits nutricionales.
MICROBILOGA
-
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Hemocultivos pueden ser tiles, pero slo son positivos el 5-8% de casos.
Eficaces los cultivos obtenidos por punciones o aspiracin peritoneal.
PATOGENIA
FORMAS ANATOMOCLNICAS.
Condicionadas por la va de penetracin.
1)
desgarro
Endometritis:
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Generalmente unilateral.
Puede permanecer limitado a la base del ligamento ancho, pero si la reaccin es
ms intensa, el exudado tiende a seguir las lneas naturales de separacin y dar
lugar a supuracin, con formacin de abcesos que pueden fistulizarse o
fibrosarse.
6) Tromboflebitis sptica: extensin a travs de las venas pelvianas y/o
miembros inferiores ( flegmasia alba dolens ). Forma anatomopatolgica
grave, pero poco frecuente.
7) Septicemia : bacteriemia mantenida por un foco sptico que comunica
con el torrente circulatorio. Puede originar un shock bacteriano. La
pleuresa, neumona y el abceso pulmonar se desarrollan as.
PRESENTACIN CLNICA
Signos y sntomas comunes:
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
- Descartar causas extraplvicas.
Causas extragenitales:
TRATAMIENTO
A) Tratamiento antibitico: a partir de la revisin de la Cochrane, se puede
deducir que la combinacin de GENTAMICINA+CLINDAMICINA es la adecuada
para el tratamiento de la endometritis y que un rgimen con actividad contra
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B) Tratamientos complementarios:
-
PATOLOGA HEMORRGICA
1) Hemorragia puerperal precoz: primeras 12 horas. Alarmante por su
instauracin brusca y por el volumen de prdidas. La intervencin
facultativa debe ser rpida pues puede peligrar la vida. Las causas
principales son:
*Hemorragias por traumatismos en el canal del parto.
*Hemorragias por atona uterina.
*Hemorragias por alteraciones de la coagulacin.
*Retencin de restos ovulares intracavitarios.
2) Hemorragia puerperal tarda: pasadas las primeras 12 horas postparto
hasta finalizado el puerperio ( 6-7 semanas ). Se complican el 1% de
partos
CAUSAS:
-
Funcionales:
*Subinvolucin o atona uterina: ms frecuente ( 50-60% ).
*Dficits de regeneracin endometrial: puerperio ms all de los 40 das
tericos. Puede ser intrnseco ( disfuncin endometrial o del eje HipotlamoHipfisis-Ovario ) o extrnseco ( frmacos bloqueantes de la lactancia, ergticos,
anticoagulantes, etc..)
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Orgnicas:
*Acretismo placentario( 2 en fr )subinvolucin del lechp placentario. Ms
frecuente en la 2 semana. Cicatrizacin completa a las 6 semanas, si defectuoso
se produce.
*Persistencia de restos de anexos fetales: al final de la 1 semana e incluso
ms tarde.
*Desgarros del canal del parto
*Infecciones puerperales
Tratamiento
-
PATOLOGA VASCULAR
-
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TRATAMIENTO
-
Varicoflebitis
reposo con miembro inferior elevado, vendaje compresivo y
tratamiento antiinflamatorio.
TVP, TEP TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE debajo de fosa poplitea,
dudas, aunque la mayora de autores piensa que s. Si la localizacin es ms alta
es obligado anticoagular. Tres tipos de terapia:
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PARTO:
-
PUERPERIO:
-
Analgesia correcta.
Movilizacin precoz MMII.
MMII elevados.
Medias compresivas.
Vendaje compresivo.
Trendelemburg.
Deambulacin temprana.
Calor hmedo.
Medias elsticas.
Oxigenoterapia.
Mrficos.
Reposo.
Frmacos vasoactivos.
Frmacos inotrpicos.
Broncodilatadores.
PATOLOGA MAMARIA
MASTITIS PUERPERAL: Inflamacin del tejido mamario
-
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Clnica: dolor y fiebre, as como afectacin del estado general. Puede haber
afectacin hematolgicaleucocitosis, desviacin izquierda.
- Pruebas complementarias: no se recomienda la mamografa, ( compresin ).
Para saber si el proceso es difuso o localizado ecografa mamaria. La
mamografa despus de remitido el proceso, para descartar proceso maligno.
- Tratamiento: evacuacin espontnea ductal o fistulizando por piel. Calor
local acelera el proceso de fluctuacin. Si no ocurre, y se delimita una zona
eritematosa y fluctuanteapertura y desbridamiento quirrgico,lavado con
suero, curas locales con agua oxigenada y antispticos locales, cierre de la piel
por segunda intencin.
Si el pus no es evacuado, se espesa y se puede calcificar. El tejido cicatricial a
veces se retrae y puede ocasionar fveas o retracciones que dificultarn el screening.
- El mejor tratamiento es su profilaxis: higiene integral de la madre, trato
cuidadoso de la mama y pezn. Basta con la ducha corporal diaria, sin excesivo
frotamiento. Importante la proteccin del pezn con gasa estril al acabar la
tetada, as como la bsqueda de un ambiente.
- El mantenimiento de la lactancia no modifica el pronstico. En cuadros iniciales
sin abceso, no es necesario suprimir la lactancia, salvo dolor o rechazo de la
madre (desaconsejar unos das la succin por la mama afecta ). El tratamiento
antibitico es compatible con la lactancia, pero en casos rebeldes o con abceso
mamario suprimir la lactancia y/o extraer leche.
INGURGITACIN MAMARIA
-
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INHIBICIN DE LA LACTANCIA
Causas:
MATERNA:
- Voluntaria.
- Enfermedad crnica.
- Enfermedad transmisible: CMV, VHB crnico ( eliminados en la leche ) o VIH
(% muy bajo ).
- Drogadiccin.
- Uso de frmacos nocivos.
FETAL:
- Feto muerto.
- Gran prematuridad.
- Enfermedad o malformacin.
SOCIAL:
- Trabajo incompatible.
- Hijo de adopcin.
Mtodos no farmacolgicos:
a) Evitar la succin: bloquea el arco reflejo y el hipotlamo deja
de producir ocitocina. Aumenta el PIF y disminuye la
produccin hipofisaria de prolactina.
b) Compresin: vendaje o sujetador apretado.
c) Restriccin hdrica , dieta hiposdica y diurticos: pero no es
suficiente.
Mtodos farmacolgicos:
a) Andrgenos y estrgenos..
b) Bromocriptina: derivado del cornezuelo de centeno que acta a nivel
centralactivacin de los receptores dopaminrgicos ( agonistas
)aumento de la actividad de la dopamina ( potente inhibidor de la
prolactina )disminuye la produccin mamaria de leche. Ms usado, via
oral a 5 mg/da ( 2,5/12h ) durante 2 semanas. Nuseas, vmitos y cefaleas
son los efectos secundarios ms frecuentes. Si la tolerancia no es buena
va vaginal a doble de dosis. Graves efectos 2 en psicticos, enf
cardiovascular, insuficiencia heptica, HTA... Por ello auge de Lisuride,
Quinagolida o Cabergolina 1 dosis nica de 1 mg para la inhibicin
primaria de la lactancia ( preferentemente el primer da postparto. Si
queremos inhibir la lactancia ya establecida 1mg repartido en 4 tomas de
0,25 mg/12h. Estudios publicados hablan a favor de eficacia superior y una
incidencia inferior de efecto rebote tras la supresin del tratamiento as
como de efectos secundarios.
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PATOLOGA PSIQUITRICA
- Puerperio particular labilidad emocional, pude desencadenar procesos psiquitricos
nuevos o alterar el curso de patologas subyacentes.
A) Ansiedad o estrs postparto: 1%, primeras 48 horas, tras un parto
dificultoso o traumtico. Nerviosismo y dificultad en el sueo, e
imgenes recurrentes acerca de la experiencia traumtica. No
precisa tratamiento farmacolgico y se benefician del apoyo
psicolgico de los familiares y personal sanitario.
B) Tristeza postparto ( baby blues ): muy frecuente, 80%.
Sentimiento de tristeza leve que puede tener su origen en la
soledad en que se ve la paciente para afrontar la nueva carga.
Tercer o cuarto da postparto coincidiendo con la salida del
hospital, y su intensidad supone un valor predictivo de la depresin
postparto. No precisa tratamiento farmacolgico.
C) Psicosis puerperal: 0,2%. Trastorno manaco, psictico, en
mujeres con historia psiquitrica previa. Primera-tercera semana
postparto de forma aguda o subaguda. Factores hereditarios,
constitucionales, psicosociales ( problemas de adaptacin al
entorno ) y orgnicos ( agotamiento fsico y psquico tras embarazo
o parto dificultoso ). Se puede manifestar en forma de
esquizofrenia, pero en general, domina el componente depresivo,
que puede evolucionar hacia un cuadro melanclico, manaco, y de
psicosis peridica, o hacia la esquizofrenia y el delirio. En la
mayora de los casos, el tratamiento es psiquiatrico. El obstetra
identificar la paciente de riesgo y profilaxis de los factores
exgenos predisponentes ( embarazo complicado, parto traumtico,
patologa puerperal, .... )
D) Depresin postparto: prevalencia 20%, estado depresivo mayor
que suele iniciarse a partir de las 4-6 semanas. Se trata de la misma
enfermedad que la depresin en otro momento de la vida, pero con
algunos factores biolgicos y psicosociales propios del puerperio
que no son del todo conocidoscada rpida de algunas hormonas
tras el alumbramiento como el cortisol, la progesterona y la
gonadotrofina corinica.
FACTORES DE RIESGO PARA DEPRESIN POSTPARTO.
ASOCIADOS:
Prenatal:
- Historia de depresin postparto.
- Historia de alter emocional.
- Historia familiar de alter emocional.
- Ansiedad/depresin durante el embarazo.
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Postnatal:
- Tristeza postparto.
- Estrs relacionado con el neonato.
Ambos:
- Desavenencia matrimonial.
- Acontecimientos vitales adversos.
- Soporte social de baja calidad.
PROBABLEMENTE ASOCIADOS:
Prenatal.
- Historia de sndrome premenstrual.
- Edad materna.
- Complicaciones obsttricas.
- Paridad.
Postnatal:
- Mal control puerperal.
NO ASOCIADOS.
Prenatal:
- Nivel educacional.
- Grupo socioeconmico.
- Embarazo no deseado.
Postnatal:
- Sexo del neonato.
- Lactancia materna.
- Tipo de parto.
El DIAGNSTICO PRECOZ importante para el pronstico. Stowe y Nemeroff:
1) Identificar: grupos de alto riesgo.
2) Informacin: obstetra y matrona y foros de encuentro con madres gestantes.
Orientar acerca de los primeros sntomas y facilitar la comunicacin con el
personal sanitario.
3) Documentar bien todas las alteraciones emocionales que ocurren pasadas las 2
primeras semanas postparto, lo que sobrepasa la duracin de la tristeza
postparto.
4) Analizar cambios de humor en la primera revisin tras la cuarentena: cambios en
el sueo, energa, peso, apetito, lbido, etc... pueden ocultar una depresin
postparto subyacente.
TRATAMIENTO:
1) Apoyo psicolgico.
2) Frmacos: eleccin antidepresivos tricclicos ( amitriptilina, nortriptilina,
desipramina, clonipramina)no se excretan en la leche y no efectos adversos
importantes. Los nuevos ISRS fluoexetina y paroxetina tienen efectos
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BIBLIOGRAFA
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